1. Синдром Рейно представляет эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.
3. Характер и объем терапии зависит от интенсивности атак Рейно (частота, длительность и распространенность эпизодов вазоспазма) и осложнений.
4. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.
5. При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным следует проводить длительную лекарственную терапию.
7. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы дигидропиридина, главным образом нифедипин, является препаратом первой линии для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной склеродермией. (Уровень доказательности А ).
8. Простаноиды для внутривенного применения (илопрост, алпростадил ) назначаются для лечения выраженного синдрома Рейно при неэффективности антагонистов кальция. (Уровень доказательности В ).
9. Простаноиды (илопрост и алпростадил) эффективны в заживлении дигитальных язв и уменьшают число рецидивов. (Уровень доказательности В ).
10. Бозентан в дозе 125 мг/сут в 2 раза уменьшает частоту и длительность атак Рейно, и частоту появления новых или рецидивов дигитальных язв, но не влияет на заживление имеющихся язв. (Уровень доказательности В/A ). Бозентан рекомендуется для лечения множественных и рецидивирующих дигитальных язв у больных с диффузной ССД при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов.
11. Силденафил - ингибитор фосфодиэстеразы (25-100 мг в день) применяется в лечении выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов. (Уровень доказательности В ).
13. Инфицированные дигитальные язвы требуют местного и/или системного применения антибиотиков широкoго спектра.
Противовоспалительные и цитотоксические препараты.
Применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстропрогрессирующем течении заболевания:
НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).
Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15-20 мг/сут) дозах. Приём более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного склеродермического почечного криза.
Циклофосфамид в дозе до 2 мг/кг в день в течение 12 месяцев. Уменьшает кожный зуд только у больных диффузной формой ССД. Пульс-терапия в комбинации с высокими дозами глюкокортикостероидов при сочетании диффузного поражения кожи и фиброзирующего альвеолита.
Метотрексат способен уменьшить распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.
СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил) – современный цитостатический иммунодепрессант, способствующий угнетению иммунных механизмов, индуцирующих развитие системного фиброза при ССД.
Применяется в начальной дозе – 2000 мг в сутки; поддерживающая доза 1000 мг в сутки под динамическим наблюдением врача.
Микофенолата мофетил достоверно уменьшает кожный зуд у больных с ранней диффузной ССД после индукции иммуносупрессии антитимоцитарным иммуноглобулином.
Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения серьёзно ограничивает применение препарата при ССД
Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы ССД.
Д-пеницилламин - основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут. Лечение пеницилламином приводит к достоверно большему уменьшению выраженности и распространённости уплотнения кожи и повышает 5-летнюю выживаемость по сравнению с больными, которым это лечение не проводилось. Приём высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не ведёт к существенному увеличению эффективности терапии, но значительно чаще вызывает побочные эффекты, требующие прерывания лечения.
Лечение висцеральных проявлений ССД.
Поражение пищевода и желудка . Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.
Пантопразол - ингибитор протонной помпы, является наиболее эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочно-кишечного рефлюкса. В большинстве случаев однократный приём 20 мг купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза препарата повышается до 40 мг в день.
Метоклопрамид - прокинетик; длительное назначение метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга.
Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется приём полужидкой пищи.
Поражение кожи - распространенный клинический признак системных васкулитов с поражением сосудов малого и среднего калибра. Характер дерматологических проявлений в значительной степени зависит от размеров сосудов, привлеченных к патологическому процессу, и иммунологической специфики васкулитов. Гистологическое исследование кожи является важным для подтверждения диагноза выскулита, помогает в ранней дифференцированной диагностике и своевременном назначении адекватной терапии. Важным заданием врача является заподозрить, когда с дерматологическими проявлениями скрывается тяжелый системный васкулит с полиорганным поражением. В данной статье представлены клинические и гистологические данные о поражениях кожи при разных системных васкулитах, а также существующие алгоритмы проведения дифференцированной диагностики.
Системные васкулиты - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Заболеваемость васкулитами с поражениями кожи колеблется от 15,4 до 29,7 случаев на миллион населения в год. Чаще болеют женщины, чем мужчины, взрослые, исключением является геморрагический васкулит, который встречается почти исключительно (90%) у детей. Кожные проявления могут быть первыми клиническими симптомами васкулитов, но как правило они возникают на фоне других системных признаков. Клинически васкулит с поражением кожи может быть представлен целым арсеналом неспецифических или малоспецифических дерматологических симптомов, которые включают подкожные узлы, пурпуру, которая пальпируется, везикулы, папули, ливедо, язвы, дигитальные инфаркты и гангрену. Поражение кожи у больных системными васкулитами не влияет на прогноз заболевания, однако может иметь рецидивное течение и тяжело поддаваться лечению. Учитывая широкий спектр проявлений поражений кожи при системных васкулитах и значительное количество заболеваний, которые могут имитировать васкулит, не удивительно, что в клинической практике часто возникают трудности с диагностикой и правильной классификацией больных с кожным васкулитом. Сегодня наиболее приемлемой является патогистологическая классификация системных васкулитов Международной согласительной конференции в Chapel Hill, 2012 г (табл. 1).
|
Васкулит сосудов большого калибра |
Гигантоклеточный артериит (ГКА) |
|
|
Артериит Такаясу |
||
|
Васкулит сосудов среднего калибра |
Узелковый полиартериит (УП) |
|
|
Болезнь Кавасаки |
||
|
Васкулит мелких сосудов |
АНЦА-ассоциированные васкулиты |
Микроскопический полиангиит (МПА) |
|
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) (ГПА) |
||
|
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга-Стросса) (ЭГПА) |
||
|
Иммунокомплексные васкулиты |
Криоглобулинемический васкулит |
|
|
IgA-ассоциированный васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха) |
||
|
Гипокомплементный уртикарный васкулит |
||
|
Васкулит, ассоциированный с аутоантителами к базальным мембранам клубочковых капилляров почек |
||
|
Васкулиты с вариабельным поражением сосудов |
Болезнь бехчета |
|
|
Синдром Когана |
||
|
Васкулиты с поражением одного органа |
Кожный лейкоцитокластический васкулит |
|
|
Кожный артериит |
||
|
Первичный васкулит центральной нервной системы |
||
|
Изолированный аортит |
||
|
Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями |
Васкулит, ассоциированный с системной красной волчанкой (СКВ) |
|
|
Васкулит, ассоциированный с ревматоидным артритом (РА) |
||
|
Васкулит, ассоциированный с саркоидозом |
||
|
Васкулиты известной (предполагаемой) этиологии |
HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит |
|
|
Медикаментозно индуцированный иммунокомплексный васкулит |
||
|
Медикаментозно индуцированный АНЦА-васкулит |
||
|
Паранеопластический васкулит |
||
Другой часто использованной классификацией васкулитов является классификация Американской коллегии ревматологов (ACR), которая базируется преимущественно на клинических данных. Однако обе классификации были разработаны для сравнения групп больных васкулитом, а не как диагностические критерии для отдельного больного.
Только некоторые васкулиты имеют патогномонические клинические, инструментальные (ПЭТ-ангиография) и лабораторные проявления, что еще раз подтверждает необходимость биопсии кожи как наиболее точного метода постановки диагноза (рис. 1). С другой стороны, гистологическое подтверждение васкулита не может стоять в стороне от данных истории болезни, клинических и лабораторных обследований и/или ангиографических особенностей.
Рисунок 1. Гистологическая классификация (выбор оптимального метода биопсии) васкулитов с поражением кожи (по Carlson J.A., 2010)
При болезни Шенлейна-Геноха и кожном лейкоцитокластическом васкулите страдают поверхностные сосуды кожи, тогда как узелковый полиартериит и гигантоклеточный артериит поражают глубокие сосуды мышечного типа, которые находятся в подкожно-жировой клетчатке. Большинство других форм васкулитов, таких как криоглобулинемический и АНЦА-ассоциированные васкулиты, могут поражать как мелкие, так и крупные сосдуды. Диагностическая ценность биопсии кожи в значительной степени зависит от глубины биопсии. Для точной диагностики всех васкулитов, за исключением лейкоцитокластического и болезни Шенлейн-Геноха, необходимо проводить инцизионную (разрезание ткани) или эксцизионную (вырезание кусочка ткани) биопсию подкожно-жировой клетчатки.
Характерным признаком поражения кожи у больных с васкулитом сосудов мелкого калибра является пурпура, которая пальпируется. Данный элемент кожного высыпания является результатом экстравазации эритроцитов через сосудистую стенку в дерму. Преимущественной локализацией пурпуры являются симметрические участки нижних конечностей и спины (фото 1). При лейкоцитокластическом васкулите на верхушке пурпуры могут образовываться асептические пустулезные элементы (фото 2), обусловленные большим количеством разрушенных лейкоцитов. Пурпура может протекать бессимптомно, иногда вызывает зуд или жжение, и оставляет после себя гиперпигментацию.
Фото 1. Пурпура разной давности на голенях при геморрагическом васкулите
Фото 2. Пурпура с пустулезными элементами на голени при лейкоцитокластическом васкулите
Данные про ассоциацию определенных вариантов кожной сыпи с разными типами васкулитов приведены в таблице 2.
|
Тип васкулита |
Пурпура, которая пальпируется |
Папулы |
Везикулы |
Подкожные узелки |
Ливедо |
Язвы |
Дигитальные некрозы |
|
Болезнь Шенлейн-Геноха |
++++ |
||||||
|
Криоглобулинемический васкулит |
++++ |
||||||
|
Гипокомплементный уртикарный васкулит |
|||||||
|
Кожный лейкоцитокластический васкулит |
++++ |
||||||
|
Узелковый полиартериит |
++++ |
++++ |
|||||
|
Микроскопический полиангиит |
++++ |
||||||
|
Гранулематоз с полиангиитом |
++++ |
||||||
В 2009 году японский дерматолог T. Kawakami создал диагностический алгоритм кожных васкулитов, который базируется на иммунологических (АНЦА, криоглобулин, IgA) и гистологических данных (рис. 2).
Рисунок 2. Диагностический алгоритм первичных кожных васкулитов (по T. Kawakami, 2010)
Недостатками данного алгоритма является то, что не учитывается клиническая картина заболевания и известных иммунологических особенностей (24% больных с ГПА позитивные на МПО-АНЦА, 26% больных с МПА и менее 5% больных с ЕГПА позитивные на ПР-3-АНЦА), что еще раз доказывает важность комплексного подхода к диагностике системных васкулитов.
Узелковый полиартериитУзелковый полиартериит (УП) - это системный некротизированный васкулит, который характеризуется поражением средних и мелких артерий с формированием микроаневризм, что приводит к развитию тканевой ишемии и инфарктов.
Кожные проявления по данным литературы наблюдаются у 26-60% больных узелковым полиартериитом. Поражение кожи, как правило, сопровождается другими системными проявлениями УП (лихорадка, похудение, миалгия, артралгия, периферической нейропатия). По данным исследований Agard C. и соавт, поражение кожи (пурпура, подкожные узлы) были первыми симптомами у 11% больных узелковым полиартериитом. Системные проявления могут появляться только через 1-20 лет после появления кожного высыпания. Наиболее частыми дерматологическими проявлениями узелкового полиартрита являются инфаркты, язвы, сетчатое ливедо, подкожные узлы и ишемические изменения дистальных фаланг пальцев (фото 3). Наиболее распространенная локализация кожного высыпания - нижние конечности (95%). Подкожные узлы от ярко-красного до цианотического цвета имеют размеры 0,5-2 см, как правило двусторонние, локализируются на голенях и бедрах, реже - руках, туловище, голове, шее, ягодицах. В связи с ишемией узлов, появляются язвы (фото 4). Сетчатое ливедо может возникать самостоятельно или одновременно с подкожными узелками. Наиболее распространенная локализация ливедо - нижние и верхние конечности, реже - туловище. Ливедо представляет собой макулярное кольцеобразное высыпание цианотической окраски, что образует сетку. Патогномоническим симптомом УП является появление так называемого «звездчатого» или древовидного ливедо, которое отличается от сетчатого ливедо формой сыпи (древовидное ливедо состоит из разорванных или нерегулярных колец) (фото 5). Несмотря на клинические отличия, в литературе термин «сетчатое ливедо» очень часто употребляют для обозначения любого ливедо. У некоторых больных узелковым полиартериитом возникают атрофической, звездчатой формы рубцы (белая атрофия кожи).
Фото 3. Гангрена дистальных фаланг пальцев у больного узелковым полиартериитом
Фото 4. Язвы голеней у больного узелковым полиартериитом
Фото 5. Древовидное ливедо у больного узелковым полиартериитом
Другими проявлениями узелкового полиартрита могут быть крапивница, транзиторная эритема, поверхностный флебит, синдром Рейно и подногтевые кровоизлияния. Пустклезные изменения характерны для УП и как правило возникают в результате вторичного инфицирования некротических изменений.
По данным одного ретроспективного исследования, поражение кожи наблюдали у половины (52%) больных узелковым полиартериитом (n=112). Типичными проявлениями были подкожные узелки и язвенно-некротические изменения (у 20,7% больных), ливедо (у 15,5% больных) и полиморфное высыпание (13,8%). Реже встречались другие элементы поражения кожи (рис 3).
Рисунок 3. Структура кожных проявлений у больных узелковым полиартериитом в дебюте заболевания
Классическим гистологическим признаком узелкового полиартериита является наличие некротизированного воспаления сосудов среднего диаметра (фото 6). Существует четыре гистолигические стадии в развитии узелкового полиартериита: дегенеративная, стадия острого воспаления, развития грануляционной ткани и терминальная. Дегенеративная стадия включает коагуляционный некроз средней оболочки сосудов, фибринозные эксудаты вокруг внешней эластичной мембраны, нейтрофильную инфильтрацию и частичную диструкцию внешней и внутренней эластичной мембраны. Стадия острого воспаления характеризуется нейтрофильной, лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрацией, полной диструкцией внутренней эластичной мембраны, фибринозными эксудатами всей сосудистой стенки с полной диструкцией средней оболочки, пролиферацией фибробластов, отечными изменениями окружающей соединительной ткани и тотальной облитерацией просвета сосудов с формированием фибринового тромба. В стадии развития грануляционной ткани лимфоциты замещают нейтрофилы, отделяя грануляционную ткань, что охватывает среднюю и внешнюю оболочку сосуда и может проникать через дефекты во внутренней эластичной мембране в просвет сосудов и способствовать утолщению интимы. Терминальная стадия включает образование в сосудистой стенке рубцовой ткани и периваскулярную пролиферацию фибробластов.
Фото 6. Узелковый полиартериит. Некротизивный васкулит сосудов среднего калибра (по Carlson J.A., 2010)
При язвенных поражениях гистологическое исследование выявляет выскулит сосудов среднего диаметра подкожно-жировой клетчатки с нейтрофильной инфильтрацией, лейкоцитоклазией, отеком эндотелия и фиброзом с некрозом дермы и язвенным дефектом эпидермиса. Подкожные узлы гистологически представлены нейтрофильными васкулитами сосудов мышечного типа с преимущественной локализацией в областях бифуркаций.
Микроскопический полиангиитМикроскопический полиангиит (МПА) - системный васкулит с поражением мелких сосудов (артериол, капилляров и венул) без формирования внесосудистых гранулем. Для микроскопического полиангиита является характерным развитие сегментарного некротизированного гломерулонефрита, кровохарканье и ассоциация с АНЦА (26% больных позитивные на антитела к ПР-3 и 58% больных - на антитела к МПО). У большинства больных микроскопическим полиангиитом развитию пульмологических и нефрологических симптомов предшествуют артралгии, миалгии и конституционные (лихорадка, снижение массы тела).
Дерматологические проявления выявляются у 15% больных в дебюте МПА и до 65% больных в разгаре заболевания. Наиболее характерным дерматологическим признаком микроскопического полиангиита является пурпура, которая пальпируется и обнаруживается у примерно 50% больных, и локализируется на нижних конечностях. Другие дерматологические проявления включают подногтевые кровоизлияния, подкожные узелки, пальмарную эритему, ливедо, геморрагические буллы, везикулы, инфаркты, кольцеобразную эритему, язвы и телеангиэктазии. По некоторым данным, среди кожных проявлений микроскопического полиангиита (n=14) чаще встречается пурпура, которая пальпируется, язвенно-некротические изменения, ливедо.
Классическими гистологическими признаками МПА по данным биопсии кожи является нейтрофильный васкулит мелких сосудов дермы и подкожно-жировой клетчатки. Редко встречается привлечение к патологическому процессу сосудов среднего диаметра. Другие гистологические признаки включают лимфоцитарную периваскулярную инфильтрацию верхних слоев дермы, смешанную лимфоцитарную и нейтрофильную периваскулярную инфильтрацию средних и глубоких слоев дермы и смешанную лимфоцитарную и гистиоцитарную инфильтрацию средних слоев дермы. Древообразное ливедо гистологически представлено васкулитом сосудов глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Поражение сосудов мелкого калибра является диагностическим критерием МПА, который включает диагноз узелкового полиартериита. Гистологическим дифференцированным признаком между ГПА и МПА является отсутствие формирования при МПА гранулем.
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) - системный васкулит, который согласно с классификацией Международной согласительной конференции в Chapel Hill включает такую триаду: гранулематозное воспаление респираторного тракта, некротизированный васкулит сосудов среднего и мелкого диаметра, некротизированный гломерулонефрит. Однако только у 16% больных с ГПА выявляют все три классификационных критерия. Характерными лабораторными проявлениями ГПА являются позитивность на антитела к ПР-3 (66%) и на антитела к МПО (24%). Клинической течение ГПА часто сопровождается конституционными проявлениями (лихорадка, потеря массы тела), артралгиями, миалгиями и поражением верхних дыхательных путей (ринит, синусит, язвы слизистой носовой полости и рта, перфорация носовой перегородки, седлоподобная деформация носа, гранулематозное воспаление трахеи с формированием собглоточного стеноза).
Поражение кожи у больных ГПА встречаются, по данным разных исследований, с частотой от 14 до 77% и у 10% больных являются первыми симптомами заболевания. Наиболее частым элементом кожного высыпания при ГПА является пурпура, которая пальпируется, с локализацией на нижних конечностях.
Папуло-некротические изменения встречаются у больных с ГПА реже, но являются более специфическим симптомом в сравнении с пурпурой, которая пальпируется. Кожные внесосудистые некротизированные гранулемы или папуло-некротические изменения могут появлятся в местах типичной локализации ревматоидных узлов (фото 7). Учитывая позитивность одной трети больных на ГПА по ревматоидному фактору и присутствие в дебюте суставного синдрома, часто таким больным устанавливают диагноз ревматоидный артрит. В таких случаях важное значение в проведении дифференцированного диагноза имеет определение антител к циклическому цитруллиновому белку, которые не выявляются у больных ГПА.
Фото 7. Папуло-некротическая сыпь на локте у больной ГПА
К другим проявлениям поражений кожи у больных ГПА являются подкожные узелки, везикулы, дигитальные инфаркты, подногтевые кровоизлияния, язвы, которые напоминают гангренозную пиодермию, и полиморфное высыпание. В отличии от узелкового полиартериита, ГПА не характерно наличие ливедо. У больных ГПА, которые пребывали под наблюдением (n=25), поражения кожи встречались у 52% случаев, в том числе некротические папулы - в 28%, дигитальные инфаркты - в 16%, полиморфная сыпь - в 12%.
Существует четыре гистологических изменений биопсии кожи у больных ГПА:
Биопсия поражений кожи у больных ГПА часто демонстрирует гранулематозные изменения и редко выявляет признаки васкулита.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга-Стросса)Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) - системный васкулит, который характеризуется наличием бронхиальной астмы (как правило с поздним дебютом), аллергических симптомов (аллергический ринит, полипы носовой полости), периферической и тканевой эозинофилии и некротизированного васкулита сосудов мелкого и среднего диаметра. У 40% больных ЭГПА обнаруживаются антитела к МПО, у 5% больных - АТ к ПР-3. Поражение кожи, которое сопровождается периферической нейропатией - характерный признак синдрома Чарга-Стросса. Другие клинические признаки включают легочные инфильтраты, абдоменальную боль, кишечную непроходимость, артралгии, миалгии и конституционные симптомы. Поражение кожи отмечается у 40-75% больных с ЭГПА и у 6% больных являются первыми симптомами заболевания. Как и для других АНЦА-ассоциированных васкулитов, для ЭГПА характерным поражением кожи является пурпура, которая пальпируется, с типичной локализацией на нижних конечностях, которая выявляется у половины больных с кожными проявлениями. Подкожные узелки и папуло-некротические изменения нижних конечностей, разгибательной локтевой поверхности, пальцев и волосистой части головы выявляют у трети больных. К другим дерматологическим проявлениям ЭГПА относятся сетчатое ливедо, язвы, везикулы, мультиформная эритема, дигитальный артериит, панникулит и отек лица. Среди больных ЭГПА кожные поражения обнаруживались в 36% случаев, преимущественно язвенно-некротические изменения, дигитальные артерииты, пурпура, которая пальпируется, панникулит. Сравнительно низкая частота дерматологических проявлений может быть связана с тем, что большинство больных с этим васкулитом попадали в поле зрения ревматолога, уже получая лечение глюкокортикоидами, назначенное врачем-пульманологом.
Биопсия кожи показывает три основные гистологические особенности ЭГПА:
Фото 8. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Васкулит сосудов среднего диаметра с эозинофильными инфильтратами (по Carlson J.A., 2010)
Поражение кожи у больных системными васкулитами относится к частым клиническим признакам этого заболевания. Спектр кожных поражений является достаточно широким, при этом некоторые варианты дерматологических изменений являются специфическими для отдельных форм системных васкулитов (например, для узелкового полиартрита - древовидное ливедо, гангрена дистальных отделов пальцев, для ГПА и ЭГПА - папуло-некротические изменения). Для ранней диагностики и назначения адекватной терапии системного васкулита с дерматологическими проявлениями, кроме клинической симптоматики и иммунологических данных, важное значение имеет проведение гистологического исследования кожи и подкожной клетчатки.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Прогрессирующий системный склероз (M34.0)
Ревматология
Общая информация Краткое описаниеУтвержден
протоколом заседания экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
Определение: Системная склеродермия (ССД) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
М 34.0 Прогрессирующий системный склероз
М 34.1 Синдром CREST
М 34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями
М 34.8 Другие формы системного склероза
J 99.1с поражением легких
G 73.7 с миопатией
М 34.9 Системный склероз неуточненный
М 35.0 Сухой синдром (Шегрена)
М 35.1 Другие перекрестные синдромы
Сокращения, используемые в протоколе:
АТ- антитела
ГК-глюкокортикостероиды
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт
ИЗЛ- интерстициальное заболевание легких
КТ - компьютерная томография
МКБ- международная классификация болезней
НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК- общий анализ крови
ОАМ- общий анализ мочи
РНК- рибонуклеиновая кислота
ССД- системная склеродермия
CREST- calcinosis, Raynaud’s syndrome, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia.
СОЭ- скорость оседания эритроцитов
СКВ- системная красная волчанка
УЗДГ- ультразвуковая допплерография
ФГДС -фиброгастродуоденоскопия
ЭМГ- электромиография
Дата разработки протокола: 2012 год
Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.
Указание на отсутствие конфликта интересов.
Классификация
Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
Клинические формы
- Диффузная форма. Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Ранее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием васкулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа). Выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70).
- Лимитированная форма. Длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телангиэктазии, кальциноз(CREST-синдром). Выявление антицентромерных АТ. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.
- Склеродермия без склеродермы. Для склеродермии без склеродермы (sclerodermasinescleroderma) характерно: нет уплотнения кожи, феномен Рейно, признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ, выявление антинуклеарных АТ (Scl-70,ACA,нуклеолярных).
- Перекрестные формы. Для перекрестных форм (overlap-syndromes) характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани.
- Ювенильная склеродермия. Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании).
- Пресклеродермия. Выделяют также так называемуюпресклеродермию, к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.
Варианты течения
— начальная, когда выявляются 1—3 локализации болезни.
— стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса.
— поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек).
Все 3 параметра классификации ССД рекомендуется использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.
Диагностика
Диагностические критерии:
Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации.
А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии.
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
2. Дигитальные рубчики - участки западения кожи на кончиках пальцев
или потеря вещества подушек пальцев.
3. Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких.
Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильнымфасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерий, или по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность - 97%, специфичность - 98%. Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральную ССД.
Жалобы: слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдаются в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появления характерных кожных и висцеральных признаков ССД.
Физикальное обследование:
Конституциональные симптомы - сла-бость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдают-ся в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появле-ния характерных кожных и висцераль-ных признаков ССД.
Поражение сосудов:
- Феномен Рейно - симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением пальцев и болью. У многих больных ССД атаки Рейно имеют пролонгированный характер вследствие структурных изменений сосудов и перманентно сниженного кровотока.
- Телангиэктазии - расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни.
- Поражение кожи:
Уплотнение кожи (склеродерма) всегда начинается с пальцев кистей (склеродактилия). Выраженность уплотнения кожи оценивается пальпаторно по 4-балльной системе: 0 — уплотнения нет; 1 — незначительное уплотнение; 2 — умеренное уплотнение; 3 — выраженное уплотнение (невозможно собрать в складку). Для объективизации поражения кожи определяется кожный счёт, который представляет сумму балльной оценки выраженности уплотнения кожи в 17 анатомических областях: на лице, груди, животе и на симметричных отделах конечностей — пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бёдрах, голенях и стопах. При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия.
Выраженность уплотнения кожи различается между отдельными больными и достигает максимума в первые 3-4 года болезни. Кожный счёт коррелирует с висцеральной патологией и является одним из предикторов неблагоприятного исхода ССД.
· Симптом «кисета» — уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.
· Дигитальные язвы - характерный признак ССД (включён в классификационные критерии), развивается на дистальных фалангах пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением.
· Язвенные поражения кожи наблюдаются и на участках, подвергающихся механическим воздействиям, - над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.
· Сухая гангрена - некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.
· Гиперпигментация — ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).
- Дигитальные рубчики — точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).
- Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз, кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, исчезает волосяной покров.
- Кальцинаты - небольших размеров подкожные отложения солей кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы.
- Поражение слизистых оболочек, характерным признаком ССД является утолщение и укорочение уздечки языка.
Поражение суставов и костей
- Полиартралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних стадиях болезни.
- Артриты нехарактерны для ССД, в то же время у 20% больных выявляется эрозивнаяартропатия.
- Акроостеолиз — резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии, проявляется укорочением и деформацией пальцев. - В некоторых случаях наблюдается рассасывание дистального отдела лучевых костей и отростков нижней челюсти.
- Симптом трения сухожилий — крепитация, определяемая пальпаторно у больных диффузной формой ССД при активных сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей; является предиктором последующего диффузного поражения кожи.
- Сгибательные контрактуры, преимущественно суставов кистей, являются следствием локального уплотнения кожи с вовлечением сухожилий и их оболочек. - Встречаются чаще у больных с диффузной формой ССД, при которой могут выявляться контрактуры и крупных суставов конечностей. Усиление контрактур ассоциируется с активностью и прогрессирующим течением заболевания.
Поражение мышц:
- Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами миопатии:
Не воспалительная, не прогрессирующая фиброзная миопатия — является более частой формой поражения мышц при ССД, характеризуется незначительной слабостью проксимальных групп мышц и минимальным повышением уровня КФК.
Воспалительная миопатия — проявляется миалгиями, проксимальной мышечной слабостью, значительным (в 2 и более раза) повышением КФК, воспалительными изменениями ЭМГ и биоптатов.
- При диффузной форме ССД может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
- Гипотония пищевода - наиболее частая форма поражения пищевода и ЖКТ в целом; проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
- Стриктура — сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие чего становится невозможным приём твердой пищи. Формирование стриктур приводит к значительному уменьшению выраженности изжоги.
- Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются выраженной изжогой и болью за грудиной.
- Гипотония желудка - боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка.
- Желудочное кровотечение - редкое, но серьёзное осложнение, может появиться при множественныхтелангиэктазиях слизистой желудка.
- Синдром мальабсорбции — проявляется метеоризмом, стеатореей, чередованием запоров и диареи, потерей веса.
- Интестинальнаяпсевдообструкция — редкое осложнение, проявляется симптоматикой паралитическогоилеуса.
- Поражение толстой кишки приводит к запорам (менее 2 спонтанных дефекаций в неделю) и недержанию кала; встречается с такой же частотой, как и гипотония пищевода.
Поражение легких:
Вовлечение лёгких наблюдается у 70% больных ССД и по частоте уступает только поражению пищевода. Основными клинико-морфологическими видами поражения лёгких при ССД являются интерстициальное заболевание лёгких (фиброз лёгких) и лёгочная гипертензия.
- Интерстициальное заболевание лёгких (ИЗЛ) развивается преимущественно в первые 5 лет болезни и более выражено при диффузной форме ССД. Клинические проявления ИЗЛ неспецифичны и включают одышку, сухой кашель и слабость. Характерным аускультативным признаком ИЗЛ является двухсторонняя базальная крепитация, которую часто описывают как «треск целлофана». Факторами риска ИЗЛ являются: диффузная форма ССД, снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких в дебюте болезни и наличие Scl-70 AT. На прогрессирование лёгочного фиброза указывают уменьшение форсированной жизненной ёмкости лёгких и диффузионной способности СО в течение предшествующих 6—12 мес; распространение изменений типа матового стекла и картина «сотового» лёгкого при КТВР; увеличение числа нейтрофилов и/или эозинофилов в лаважной жидкости. Клиническим эквивалентом прогрессирующего ИЗЛ является усиление одышки.
Лёгочная гипертензия определяется как повышение давления в лёгочной артерии выше 25 мм Hg в покое или 30 мм Hg при физических нагрузках. Лёгочная гипертензия может быть первичной (изолированной) — вследствие поражения сосудов или вторичной — в результате поражения интерстициальной ткани лёгких, развивается в среднем у 10% больных, преимущественно на поздних стадиях болезни и при лимитированной форме ССД. Основным клиническим признаком лёгочной гипертензии, так же как и при ИЗЛ, является одышка, которая имеет тенденцию к быстрому прогрессированию в течение нескольких месяцев. Аускультативным признаком лёгочной гипертензии являются акцент и раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трёхстворчатом клапане, особенно явное на высоте вдоха. Предиктором лёгочной гипертензии является изолированное уменьшение диффузионной способности СО (
Загрузка...
