Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Заболеваемость ССД составляет примерно 20 человек на 1 млн в год. Среди больных преобладают женщины (приблизительное соотношение женщин и мужчин — 6:1). Пик заболеваемости приходится на 4-6-ю декады жизни.
Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных.
Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость.
Характерным ранним признаком ССД является синдром Рейно (СР) — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически СР проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа вазоспазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает реактивная гиперемия и кожа становится интенсивно розового цвета. У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или парестезией. В фазе реактивной гиперемии пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей. На ранних этапах заболевания указанные признаки могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения распространяется на все пальцы кистей и, возможно, стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными. Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами. У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма.
Интенсивность СР колеблется как у разных больных, так и у одних и тех же людей в разное время года (зимой более интенсивнее, чем летом). Трехфазная смена окраски кожи (побеление-посинение-покраснение) выявляется не во всех случаях: у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета. В зависимости от числа фаз изменения цвета кожи выделяют трехфазный, двухфазный и однофазный СР.
Такие признаки СР, как чувство замерзания конечностей, онемение и покалывание, могут наблюдаться при заболеваниях периферических сосудов, сопровождающихся снижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока.
Наиболее специфичным признаком ССД является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных ССД. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при ССД всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться на проксимальные отделы конечностей и туловище. Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки, уменьшается ротовая апертура (симптом кисета). При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. Уплотнение кожи имеет тенденцию к прогрессированию в первые 3-5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей.
Часто признаком ССД служит гиперпигментация, ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»). Характерным симптомом являются ишемические дигитальные язвы (названные так из-за типичной локализации на дистальных фалангах кистей), которые могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью в процессе лечения и рецидивирующим течением. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток. Как результат ишемических нарушений появляются дигитальные рубчики, точечные участки атрофии кожи («крысиный укус»). Дигитальные рубчики могут возникать и после заживления дигитальных язв. Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова. Телеангиэктазии с характерной локализацией на пальцах кистей и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни. Подкожные кальцинаты небольших размеров обычно появляются на поздних стадиях болезни на участках, часто подвергающихся микротравмам. Кальцинаты обычно безболезненные, но могут вызывать локальное воспаление и вскрываться с выделением творожистой массы.
Артралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних этапах болезни, но артриты выявляются у небольшого числа больных. Вследствие уплотнения кожи пальцев развиваются сгибательные контрактуры мелких суставов кистей, а при распространенном уплотнении кожи — и крупных суставов. Иногда полиартрит может напоминать поражение суставов при ревматоидном артрите (РА), но в отличие от последнего он характеризуется преобладанием фиброзных периартикулярных изменений. Теносиновит может приводить к синдрому запястного канала и своеобразному, определяемому пальпаторно при активных движениях кистей симптому трения сухожилий дистальных отделов предплечий. Результатом ишемии является остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук. В некоторых случаях наблюдается остеолиз дистальных отделов лучевой и локтевой костей и отростков ветвей нижней челюсти.
Поражение мышц может приводить к развитию клинических проявлений воспалительной миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение креатинкиназы, характерные изменения при электромиографии и в мышечных биоптатах). Более распространенной формой поражения мышц при ССД является невоспалительная, непрогрессирующая фиброзная миопатия.
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) развивается у 90% больных ССД и является клинически манифестным у половины из них. Дисфункция дистальных отделов пищевода — наиболее часто встречающееся проявление поражения ЖКТ — наблюдается у 80-90% больных и нередко служит одним из первых симптомов заболевания. Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Дисфагия может быть следствием как гипотонии, так и стриктуры пищевода. Наиболее чувствительным методом выявления гипотонии пищевода является манометрия. При ССД отмечается снижение амплитуды перистальтических волн и давления нижнего пищеводного сфинктера. Гипотония пищевода проявляется расширением просвета и увеличением времени пассажа бариевой массы по пищеводу при рентгенологическом исследовании. Хронический эзофагит часто осложняется эрозивным поражением слизистой пищевода. При эндоскопическом исследовании возможно выявление метаплазии Баретта. Замедление эвакуации пищи из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто вызывает тошноту и рвоту. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром мальабсорбции с диареей, метеоризмом и потерей веса, а также возникают явления псевдообструкции. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры и несостоятельность анального сфинктера.
Поражение легких развивается более чем у 70% больных ССД и проявляется в двух клинико-морфологических вариантах: интерстициальным фиброзом легких и легочной гипертензией (первичной или вторичной). Фиброз легких развивается на ранних стадиях ССД у большинства больных и обычно ограничивается базальными отделами (базальный пневмофиброз). У части пациентов фиброз легких имеет распространенный характер, приводит к значительному уменьшению легочных объемов, развитию выраженной дыхательной недостаточности и фиброзирующего альвеолита. Как фиброз легких, так и легочная гипертензия проявляются нарастающей одышкой и стойким непродуктивным кашлем. Высокочувствительным методом выявления фиброза легких является компьютерная томография в режиме высокого разрешения. На ранней, экссудативной, стадии фиброза легких определяются изменения так называемого типа матового стекла, а на поздней фиброзной стадии выявляются изменения ретикулярного типа. При рентгенологическом исследовании определяются изменения легочного рисунка за счет интерстициальных фиброзных изменений базальных и параплевральных отделов легких. Исследование функции внешнего дыхания показывает изолированное снижение форсированной жизненной емкости легких, т. е. рестриктивный тип нарушений, который сопровождается снижением диффузионной способности легких вследствие утолщения межальвеолярных перегородок. Характерным аускультативным феноменом при фиброзе легких служит крепитация, прослушиваемая на высоте вдоха и напоминающая похрустывание целлофана.
Легочная гипертензия выявляется приблизительно у 10% больных и может быть первичной или вторичной. Первичная легочная гипертензия развивается на поздних стадиях болезни (через 10-15 лет) без клинических и инструментальных признаков выраженного фиброза легких. Вторичная легочная гипертензия ассоциируется с выраженным фиброзом легких, появляется в первые годы болезни и по своему генезу отличается от первичной. Единственной жалобой больных является одышка, выраженность которой коррелирует со степенью повышения давления в легочной артерии. Вместе с тем приблизительно у 1/3 больных легочная гипертензия протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Скрининговым методом выявления легочной гипертензии служит ЭхоКГ. Достоверным способом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца и измерение давления в легочной артерии. О наличии легочной гипертензии свидетельствует снижение диффузионной способности легких при неизмененной форсированной жизненной емкости легких, т. е. в отсутствии рестриктивных нарушений. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенографии грудной клетки видны расширение легочной артерии и ослабление сосудистого компонента легочного рисунка. В редких случаях развития плеврита у больных ССД наблюдаются боли при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры. В настоящее время поражение легких выступает в качестве основной причины летальных исходов при ССД.
Клинические признаки поражения сердца в виде дисфункции левого желудочка, нарушения проводимости и ритма, адгезивного или экссудативного перикардита при целенаправленном исследовании выявляются у большинства больных. Приблизительно у 10% больных на ЭКГ определяется очаговый фиброз миокарда, который не связан с коронарной болезнью и является следствием вазоспазма малых сосудов (так называемого висцерального синдрома Рейно). На ЭКГ также могут определяться признаки очаговой ишемии, которые имеют устойчивый характер и часто протекают без клинических симптомов. Поражения сердца проявляются жалобами на дискомфорт или длительные тупые боли в прекордиальной области, сердцебиение и аритмии. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита. Сердечная недостаточность развивается редко, отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом. К редким проявлениям поражения сердца относят эндокардит с формированием пороков сердца. Наряду с поражением легких поражение сердца занимает значительное место в структуре смертности больных ССД.
Заболевание почек в виде острой склеродермической почки в европейской популяции встречается у 4-5% больных. Характерными проявлениями склеродермической почки являются внезапное развитие и быстрое прогрессирование олигоурической почечной недостаточности, злокачественной гипертензии с высоким уровнем ренина, тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Этот вид поражения развивается обычно в первые пять лет болезни. Чаще встречается латентная нефропатия, проявляющаяся нарушением концентрационной функции почек, умеренной протеинурией и снижением почечного функционального резерва. При морфологическом исследовании поражение почек выявляется у более чем 80% больных и характеризуется в первую очередь изменениями почечных сосудов. Примерно у 10% пациентов почечный криз развивается на фоне нормального артериального давления. В последнее время появились описания случаев нормотензивной нефропатии, ассоциированной с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, индуцированной D-пеницилламином. Несмотря на определенные успехи в лечении этого заболевания, острая склеродермическая почка остается потенциально фатальным осложнением ССД, отличающимся высокой летальностью (до 50% в течение первого года).
Поражение нервной системы проявляется у больных ССД преимущественно полиневритическим синдромом, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. У 10% больных наблюдается тригеминальная сенсорная невропатия, которая проявляется одно- или двусторонним онемением лица, часто в сочетании с болью или парестезиями. В редких случаях возникает поражение лицевого, языкоглоточного или слухового нервов. При выраженном уплотнении кожи предплечий часто развивается синдром запястного канала.
К другим распространенным проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или тиреодит Де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза.
Основу классификации ССД составляет распространенность поражения кожи, которая коррелирует с течением болезни и характером висцеральной патологии.
Согласно данной классификации, выделяют две основные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70-80% больных); дилятация капилляров без значительных аваскулярных участков.
Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.
При обеих формах наблюдается уплотнение кожи лица. Обычно в течение первого года болезни можно определить тип поражения кожи. Клинические наблюдения показали, что течение болезни, частота и выраженность висцеральных поражений при ССД коррелируют с распространенностью поражения кожи.
Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и значительным поражением внутренних органов в течение первых пяти лет болезни и выраженными конституциональными проявлениями. Для лимитированной формы ССД, наоборот, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений.
В некоторых случаях при очевидных признаках, специфических для ССД висцеральных поражений, уплотнение кожи отсутствует, т. е. наблюдается так называемая склеродермия без склеродермы. Для этой формы заболевания характерны: клинические признаки фиброза легких, поражения почек, сердца и ЖКТ; отсутствие поражения кожи; возможность проявления синдрома Рейно; возможное выявление антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.
Некоторые авторы выделяют как особую клиническую форму пресклеродермию, диагностируемую на основании капилляроскопических изменений, выявления аутоантител к топоизомеразе-1, центромерным протеинам и РНК-полимеразам, у больных с изолированным синдромом Рейно.
Возможны клинические признаки ССД в сочетании с признаками других аутоиммунных ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, васкулиты).
Обычные лабораторные показатели малоинформативны и их изменения неспецифичны для ССД. Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч. С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при ССД: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка.
У 10-20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек (микроангиопатическая гемолитическая анемия) или непосредственно костного мозга (гипопластическая анемия). Большое значение имеет выявление специфичных для ССД аутоантител.
Среди множества инструментальных методов исследования, использующихся для ранней и дифференциальной диагностики ССД, трудно переоценить роль капилляроскопии ногтевого ложа. Характерные структурные изменения в виде дилятации и редукции капилляров выявляются на начальных этапах заболевания, до развития основных клинических признаков, что позволяет четко дифференцировать ССД и многие другие системные заболевания соединительной ткани. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике ССД ввиду значительной вариабельности результатов.
Лечение ССДТерапию всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболевания, характера и степени ишемических и висцеральных поражений. Перед началом лечения следует убедить больного в необходимости длительной терапии, строгого соблюдения рекомендаций, ознакомить с возможными побочными эффектами от применяемых лекарств. Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.
Терапия проводится с целью: профилактики и лечения сосудистых осложнений; подавления прогрессирования фиброза кожи и внутренних органов; воздействия на иммуновоспалительные механизмы ССД; профилактики и лечения поражений внутренних органов.
Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток). С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков.
Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, антифиброзная и иммуносупрессивная терапия. Сосудистая терапия проводится с целью уменьшения частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма (синдрома Рейно) и улучшения текучести крови и включает применение вазодилятаторов, а также препаратов, влияющих на вязкость крови и агрегацию тромбоцитов. Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются блокаторы кальциевых каналов. По химической структуре они подразделяются на четыре основные группы: фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), бензотиазепины (дилтиазем и др.) и производные пиперазина (циннаризин, флунаризин).
Среди всех групп блокаторов кальциевых каналов производные дигидропиридина проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных клеток сосудов и соответственно вазодилятационный эффект. Препаратом выбора является нифедипин (кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), эффективная суточная доза которого составляет 30-60 мг в три или четыре приема. Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов вазоспазма. Эффективность нифедипина различается у отдельных больных и при вторичном синдроме Рейно выражена в меньшей степени по сравнению с пациентами с первичным синдромом Рейно. Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются характерные для большинства производных дигидропиридина побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица и отеки голеней (претибиальная микседема). Развитие побочных эффектов связано с системной артериальной гипотензией и негативным хронотропным действием препарата. В последнее время все шире используются ретардные формы нифедипина (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания артериального давления и связанные с этим побочные воздействия.
При непереносимости нифедипина возможно назначение других производных дигидропиридина. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5-10 мг. Амлодипин значительно уменьшает частоту и выраженность вазоспастических атак, а также нивелирует изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией. Наиболее частым побочным воздействием амлодипина является отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных. Исрадипин (ломир) назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются головная боль и гиперемия лица. Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 10-20 мг уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с действием нифедипина степени.
Дилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтазем СР) в терапевтической дозе 180 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью. Дилтиазем не оказывает существенного влияния на артериальное давление и пульс при их нормальных исходных значениях и уменьшает тахикардию. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и головной боли. Верапамил не обладает сосудорасширяющим действием. При длительном применении блокаторов кальциевых каналов необходимо учитывать возможность развития рефрактерности.
При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют вазоактивные препараты других групп. Патогенетически обоснованным является назначение блокаторов α 2 -адренорецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан — таблетки 40 мг 3 раза в день). В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют синтетический простагландин Е1 (алпростадил) в дозе 20-40 мкг внутривенно капельно в течение 15-20 дней или аналоги простациклина (илопрост).
Эффективность лечения сосудистых проявлений ССД повышается при включении в терапию антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, гинкго билоба, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) и при необходимости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, этил бискумацетат). Комбинация вазодилятаторов и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе 600-1200 мг. Пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также оказывает сосудорасширяющее действие, блокируя фосфодиэстеразу. В случаях множественных и торпидных к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10-15 дней) антикоагулянтной терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.
Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме ССД. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Пеницилламин (артамин, купренил) воздействует на различные звенья иммунной системы (селективная ингибиция активности и подавление синтеза интерлейкина-2 CD4+T-лимфоцитами), оказывает антипролиферативное действие на фибробласты. Эффективная доза препарата составляет 250-500 мг/сут. Пеницилламин принимают исключительно натощак. Ранее практиковавшийся прием высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не позволяет существенно повысить эффективность терапии, но значительно чаще вызывает осложнения, из-за которых приходится прерывать лечение. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата. Основанием для отмены пеницилламина является протеинурия выше 2 г/сут. В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, делать анализы крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес лечения, а в дальнейшем — 1 раз в месяц.
Противовоспалительная (иммуносупрессивная) терапия . НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, пироксикам, целикоксиб) в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД). Глюкокортикоиды (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон — не более 15-20 мг/сут) назначаются при явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в ранней (отечной) стадии ССД, но не влияют на прогрессирование фиброза. Прием более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.
Симптоматическая терапия . При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для купирования дисфагии короткими курсами назначают прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлюкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, рабепрозол и др.). Длительное применение метоклопрамида недопустимо, так как оно сопряжено с развитием неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.
При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные препараты: эритромицин (синэрит, эритромицин, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол). Антибиотики необходимо заменять каждые 4 нед во избежание рефрактерности. В раннюю стадию назначают прокинетики, при развитии псевдообструкции рекомендуется синтетичес-кий аналог соматостатина октреотид (100-250 мг 3 раза в день подкожно).
При интерстициальном легочном фиброзе назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Эффективность пеницилламина при интерстициальном фиброзе легких не доказана. Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при внутривенной пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м 2 /мес в сочетании с преднизолоном в дозе 10-20 мг в день. О действенности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — 3 мес. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления легочной гипертензии.
Лечение легочной гипертензии традиционно включает применение вазодилятаторов (блокаторов кальциевых каналов) и непрямых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин) в терапевтических дозах. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) показаны только при зафиксированном с помощью катетеризации правых отделов сердца уменьшении давления в легочной артерии после приема разовой дозы препарата. Целенаправленные исследования показали, что нифедипин снижает давление в легочной артерии лишь у 25% больных ССД, осложненной легочной гипертензией. Большие успехи достигнуты в лечении легочной гипертензии после применения эпопростенола (простациклин) и неселективного блокатора рецепторов эндотелина-1 типа А и В бозентана.
Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам. Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.
При склеродермическом почечном кризе препаратами выбора являются ингибиторы АПФ каптоприл (капотен, каптоприл) — в дозе 12,5-50 мг 3 раза в сут, эналаприл (берлиприл 5, инворил, рениприл, энаренал, энвас) — 10-40 мг/сут, которые следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) с момента появления первых признаков поражения почек. Менее эффективны блокаторы кальциевых каналов. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов, противопоказано, так как они не влияют на прогрессирование почечной патологии, а, напротив, могут способствовать обострению процесса.
ССД и беременность . У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может наблюдаться развитие органной патологии, что требует регулярного обследования их функционального состояния. Противопоказаниями к беременности при ССД являются диффузная форма болезни, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, легких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.
Прогноз при ССД остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от клинической формы и течения заболевания. По результатам метаанализа 11 исследований, 5-летняя выживаемость больных ССД колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. Предикторами неблагоприятного прогноза являются: диффузная форма; возраст начала болезни старше 45 лет; мужской пол; фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни; анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.
Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, для своевременного выявления органной патологии и при показаниях коррекции терапии. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3-6 мес в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений. Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценки динамики синдрома Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре пациента следует обращать внимание на распространенность и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации легких, на повышение артериального давления, наличие дигитальных язв и отеков. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ. У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 мес.
Р. Т. Алекперов
, кандидат медицинских наук
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
В нашей стране принят термин «язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки». Однако в подростковом возрасте локализация язвы в желудке практически не встречается, поэтому используется термин «дуоденальная язва».
Дуоденальная язва – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвы в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства механизмов нервной и гуморальной регуляции гастродуоденальной системы.
Этиология . Основное значение имеет отягощенная наследственность, которая реализуется через следующие факторы:
§ лейкоцитарные антигены гистосовместимости, некоторые из них часто встречаются у больных;
§ группа крови 0 (I), Rh (+);
§ общее количество и реактивность обкладочных клеток, определяющих продукцию соляной кислоты;
§ количество и реактивность главных клеток, продуцирующих пепсиноген;
§ количество и реактивность добавочных клеток (слизь);
§ характер кровоснабжения слизистой оболочки;
§ наличие Helicobacter pylori – бактерии, которая поддерживает, а возможно, вызывает обострение болезни. Она локализуется в подслизистом слое препилорического отдела, поражает слизистую оболочку, изменяя ее эпителий, устойчива к соляной кислоте. Ее токсины блокируют торможение секреции соляной кислоты.
При наличии отягощенной наследственности развитию заболевания способствуют патогенные типы воспитания – эмоциональное отвержение родителями и отношение как к кумиру семьи. Часто дуоденальная язва развивается на фоне хроническонго дуоденита.
Такие факторы, как нерегулярный прием пищи, т.н. «нервные переживания», отклонения от здорового образа жизни, нерациональная диета, курение, злоупотребление алкоголем считаются вызывающими обострения болезни.
Таким образом, язва формируется в результате нарушения равновесия между факторами защиты и факторами агрессии.
К факторам агрессии относят: высокое кислотообразование, его непрерывность, включая ночное время, высокую протеолитическую активность желудочного сока, ускоренное опорожнение желудка, сниженную резистентность слизистой оболочки 12-перстной кишки.
Клиника.
Жалобы больных:
§ Боль – продолжительная, длится часами, часто носит грызущий характер, интенсивность ее индивидуальна. Боли может не быть, тогда ее эквивалентом служит изжога, тошнота . Боль исчезает после еды и теплого питья, приема щелочей или кровотечения. Локализация боли: чаще в эпигастрии по средней линии или в так называемой гастродуоденальной зоне, иногда в правом подреберье. Боли ритмичны, возникают через 1,5 – 2 часа после еды, т.е. на высоте пищеварения («поздние»), при длительных перерывах между приемами пищи (голодные, ночные и натощак). Обострения чаще возникают весной и осенью. Характер боли меняется при сопутствующих поражениях других отделов пищеварительной системы.
§ Диспепсические жалобы – тошнота и рвота как результат гипертонуса блуждающего нерва. Рвота приносит облегчение, устраняет боль и легко закрепляется в виде синдрома «привычной рвоты». Аппетит сохранен или повышен.
Особенности дуоденальной язвы у подростков.
Заболевание нередко начинается в подростковом возрасте. Клинические проявления заболевания у детей атипичны , в начальном периоде преобладают астенические жалобы. Кроме того, подростки меньше обращают внимание на свою болезнь, им редко проводится рентгенологическое и эндоскопическое обследование, что способствует поздней диагностике заболевания. Характерно быстрое вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения (желчные пути, поджелудочная железа, толстая кишка), у девушек нарушается овариально-менструальная функция.
М.В.Лукашева (1976) выделяет латентную и острую формы.
При латентной форме отмечается смазанное начало, боли аритмичны, не связаны с приемом пищи; мучительная тошнота и обильная рвота возникают в любое время суток. Характерны изжога, икота, отрыжка воздухом и гиперсаливация. Аппетит снижен, имеется дефицит массы тела. Резко выражены утомляемость, возбудимость и раздражительность.
Острая форма начала болезни проявляется после нервно-эмоциональных стрессов или при становлении менструального цикла у девушек. Боли ритмичны, связаны с приемом пищи, часто ночные с типичной локализацией. Имеется изжога, рвота на высоте болей, запоры.
Подъем заболеваемости совпадает с пубертатным периодом. После наступления половой зрелости частота заболеваемости в несколько раз выше у юношей, чем у девушек.
Диагностика.
Выявление отягощенной наследственности.
Определение типа акцентуации характера (эмоционально-лабильный и лабильно-истероидный), психологических особенностей со склонностью к фиксации тревоги.
Инструментальные методы – фиброгастродуоденоскопия, которая выявляет изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рентгенография желудка и 12-перстной кишки используется как вспомогательный метод диагностики.
Осложнения. Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз.
Лечение.
1. Постельный режим при обострении, способствует снижению тонуса и моторики желудка, уменьшению боли и быстрому заживлению язвы;
2. Создание физического и психического покоя;
3. Питание – традиционно назначается диета №1, но последнее время от ее применения отказываются. Рекомендуется регулярный 4-5 кратный прием пищи при термическом, механическом и химическом щажении ЖКТ. Пища обогащается белками, жирами, витаминами и железом.
4. Стационарное лечение для подростков обязательно, в отношении взрослых возможна схема прерывистого стационарного лечения.
5. Психотерапия.
6. Медикаментозное лечение предусматривает минимум препаратов, направленных на снижение агрессивных свойств желудочного сока, подавление Н. pylori, устранение нарушений моторики, избыточного кислото- и ферментообразования, защиту слизистой оболочки, стимуляцию восстановительных процессов:
§ Невсасывающиеся антациды, которые нейтрализуют HCl, оказывают обволакивающее действие (содержат трисиликат магния или гидроокись алюминия) – алмагель по 1 ст. ложке 4 раза в день через 1 час после еды; альфогель, анацид, гелюсил, маалокс .
§ Обволакивающие антациды – сукралфат, вентер, андапсин, улькогант. Эти препараты создают защитную пленку на слизистой оболочке и адсорбируют пепсин, HCl и желчные кислоты.
§ Периферические М-холиноблокаторы – гастроцепин (гастрозем) подавляет секрецию HCl и выработку пепсиногена, замедляет эвакуацию из желудка, назначается по 50-75 мг внутрь 2 раза в день.
§ Блокаторы Н 2 -рецепторов – снижают секрецию соляной кислоты и пепсиногена, повышают секрецию слизи, нормализуют моторику желудка и 12-перстной кишки, способствуя ускорению заживления язвы.
На рынке имеются Н 2 –блокаторы пяти поколений:
1-е поколение – циметидин (гистодил) – применять не следует;
2-е поколение – ранитидин (ранисан, зантак), в 4-5 раз сильнее циметидина, не поражает печень и гонады;
3-е поколение – фамотидин (гастростдин, квамател) .Побочные явления очень редки;
4-е и 5-е поколение – низатидин и роксатидин.
§ Блокатор протонного насоса – омепразол (лосек, омепрол, омез).
Блокирует синтез соляной кислоты.
§ Уничтожение H. Pylori – Де-Нол (трибимол, вентрисол).
Этот препарат подавляет H. Pylori, защищает слизистую в области язвенного дефекта, адсорбирует пепсин и соляную кислоту, ускоряет заживление язвы. Применяется по 1-2 таблетки или по 1-2 чайные ложки 3 раза в день за 30 минут до еды, а также на ночь.
С этой же целью используется бисмофальк.
Антибактериальная терапия проводится также:
v полусинтетическими пенициллинами –ампициллин, ампиокс по 0,5г 4 раза в день 10-14 дней. Более эффективен амоксициллин и его более стойкое производное аугментин.
v Препаратами эритромицинового ряда – кларитромицином.
Применяются комбинации препаратов: метронидазол, Де-Нол, тетрациклин или амоксициллин; омепразол, Де-Нол, аугментин.
§ Репаранты – даларгин,- способствует регенерации слизистой оболочки.
К репарантам нового поколения относятся простагландиныЕ 2 и I –энпростил, мизопростол, сайтотек, риопростил.
После курса лечения необходима вторичная профилактика, особенно больным с высоким риском рецидивов и осложнений: злостным курильщикам, при длительном язвенном анамнезе, при гиперацидном состоянии.
Хирургическое лечение необходимо при осложнениях или их угрозе. Неосложненная язва лечится консервативно.
Местное лечение – лазеротерапия, УФЛ, обкалывание гепарином или лидазой.
Диспансерное наблюдение предусматривает регулярный осмотр гастроэнтеролога, консультация хирурга, ЛОР-врача по показаниям, контроль за массой тела, физическим и половым развитием, ФГДС не реже 1 раза в год.
Щадящая диета на 1 месяц после обострения, затем свободная при 4-5 кратном приеме пищи. Запрещены прием алкоголя и курение. Санация очагов инфекции. Противорецидивное лечение.
Занятия физической культурой в спец. группе не ранее, чем через год после окончания лечения, то есть при стойкой ремиссии.
Школьники освобождаются от выпускных экзаменов.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит относится к распространенным заболеваниям слизистой оболочки полости рта и характеризуется развитием болезненных рецидивирующих одиночных или множественных изъязвлений слизистой оболочки полости рта. Заболевание впервые описано в 1884 году Miculicz Kummel, а затем в 1888 году Я.И.Трусевичем.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС):
ХРАС, фибринозная форма. Третий день после возникновения.
Этиология хронического рецидивирующего афтозного стоматитаБактериальная инфекция (L-форма α-гемолитического стрептококка Streptococcus Sangvis)
Этот микроорганизм всегда выделяется с элементов поражения у пациентов с типичными афтозными поражениями. Его введение экспериментальным животным вызывает появление элементов поражения. Отмечается повышение кожной чувствительности на введение стрептококкового антигена.
Аутоиммунная реакция
Рассматривается как проявление аутоиммунной реакции ротового эпителия. Однако нормальный уровень антиядерных антител и комплемента не позволяет рассматривать ХРАС как аутоиммунное заболевание, связанное с центральными иммунными механизмами. При ХРАСе возникает локальный иммунный ответ на антигенно измененную слизистую оболочку полости рта.
Предрасполагающие факторы:
Язвенный колит
Болезнь Крона
Синдром Рейтера
Циклическая нейтропения
Мегалобластная анемия
Железодефицитная анемия
Т-иммунодефицит
Локальная травма
Гормональные расстройства
Психогенные факторы
Аллергические реакции
Патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматитаL-форма α-гемолитического стрептококка StreptococcusSangvis инфицирует эпителий протоков мелких слюнных желез, приводя к развитию хронического воспаления. При размножении микроорганизмов накапливается избыточное количество антигенов и стимулируется гуморальное звено иммунитета. В избытке антигена образуется комплекс антиген-антитело, который преципитирует на стенках сосудов, активирует систему комплемента, свертывающую систему крови, что приводит к образованию тромбоза, ишемии и некроза (реакция Артюса – иммунокомплексный тип повреждения, возникающий в избытке антигена, с образованием растворимых иммунных комплексов, которые могут распространяться с током крови, приводя к возникновению васкулитов и поражению различных органов и систем).
Процесс осложняется присоединением аутоиммунных реакций на освобождающиеся в результате некроза тканей антигены. Образующиеся аутоантитела приклеиваются эпителиальными клетками шиповатого слоя и стимулируют аутоиммунокомплексное поражение.
Гистология фибринозной формы ХРАСНеглубокая язва, покрытая фибринозным налетом. Интенсивная инфильтрация нейтрофилами в собственной пластинке слизистой оболочки под зоной поверхностного некроза. Глубже доминируют мононуклеарные клетки, преимущественно лимфоциты. В основании поражения отмечается рост грануляционной ткани.
Мелкие слюнные железы с явлениями периальвеолярного и перитубулярного фиброза, хроническое воспаление, расширение протоков слюнных желез. (Острому воспалению предшествует хроническое воспаление. Такие изменения слюнных желез отмечаются и при отсутствии язв). Повреждение эпителия протоков мелких слюнных желез.
Элементом поражения при ХРАСе является или эрозия, или язва. Поверхностная эрозия представляющая собой дефект эпителия округлой формы, размером от 2 до 10 мм, покрытая фибринозным налетом, окруженная ярко-красным ободком гиперемии получила название АФТА.
Существует много классификаций ХРАС. Выделяют большие и малые формы ХРАС; по тяжести – легкую, среднюю и тяжелую формы.
И.М. Рабинович (1998) выделяет следующие формы:
Фибринозная
Некротическая
Гландулярная
Деформирующая
Недостатком этих классификаций является выделение не самостоятельных форм, которые клинически не отличаются друг от друга.
Фибринозная форма ХРАС (афта Микулича);
Некротический периаденит (афта Сеттона) (рецидивирующие рубцующие глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты);
Герпетиформный афтозный стоматит;
Симптом при болезни Бехчета.
Фибринозная форма ХРАСЧаще у женщин.
– 10-30 лет.
Частота рецидивов – от 1-2 атак в год, до нескольких рецидивов в течение месяца, вплоть до перманентного течения.
Предвестники
Клиническое течение – одиночные или множественные изъязвления (афты), резко болезненные. Появлению могут предшествовать узелки, воспаление мелких слюнных желез.
Количество элементов – от 1 до 100. В большинстве случаев 1-6 элементов.
Размер – от 2-3 мм до 1 см.
Локализация – слизистая оболочка полости рта, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием.
Течение – заживление происходит в течение 7-14 дней. Заживление происходит с образованием нежного рубца или без видимого рубцевания.
Чаще у женщин.
Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет. Заболевание может начинаться как глубокая язва, но чаще ей предшествует фибринозная форма ХРАС.
Частота рецидивов – постоянно; нет периода, когда во рту нет хотя бы одной язвы.
Предвестники – чаще парестезия слизистой оболочки, иногда субфебрильная температура, локализованная лимфаденопатия, отек слизистой, чаще языка.
Клиническое течение – волнообразное, длительное течение, приводит к существенной деформации слизистой оболочки.
Количество элементов – от 2 до 10, редко больше. Ползущая язва характеризуется заживлением на одном полюсе, с ростом на другом.
Размер – от 1 см вплоть до поражения значительных участков слизистой оболочки.
Локализация – слизистая оболочка, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием, однако при росте язва может распространяться и на зоны с ороговевающим эпителием.
Течение – до полутора месяцев. Заживление происходит с образованием деформирующего рубца.
Чаще у женщин.
Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет.
Частота рецидивов – поражения находятся почти постоянно в течение 1-3 лет с относительно короткими ремиссиями.
Клиническое течение – множественные мелкие неглубокие изъязвления (афты), резко болезненные. Начинается как маленькие эрозии (1-2 мм), которые затем увеличиваются и сливаются с образованием обширных эрозивных поверхностей.
Локализация – элементы поражения могут располагаться на любом участке полости рта.
Болезнь БехчетаВ основе заболевания лежит системное поражение сосудов – васкулиты.
Главные симптомы:
Рецидивирующий афтозный стоматит;
Поражение гениталий;
Поражение глаз (светобоязнь, ирит, конъюнктивит, гипопион)
Глазное дно поражается значительно чаще, чем диагностируется.
Второстепенные симптомы
Кожные поражения (пиодермия, пустулезные высыпания, папулезные высыпания, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема);
Арталгии, моноартриты крупных суставов;
Поражение ЦНС;
Поражение почек;
Поражение ССС.
Второстепенные симптомы , имеющие решающее значение для прогноза, однако, в силу отсутствия специфичности для постановки диагноза носят второстепенный характер
Лабораторная диагностика – гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.
Дифференциальная диагностика ХРАСДифференциальная диагностика фибринозной формы ХРАС
С травматической эрозией (наличие травмирующего фактора, неправильные очертания эрозии, незначительная болезненность);
С вторичным сифилисом (папулы располагаются на любых участках СО, в том числе с ороговевающим эпителием, безболезненные, имеют инфильтрированное основание, при поскабливании налет легко снимается с образованием мясо-красной эрозии, регионарный склераденит, в очагах поражения всегда обнаруживаются возбудители, серологическая реакция положительная).
С герпетическим стоматитом (сопровождается гингивитом, поражением красной каймы губ; поражается преимущественно слизистая, покрытая ороговевающим эпителием, первичный элемент поражения – пузырек, с герпетиформным расположением, с тенденцией к слиянию с образованием полициклические очертаний)
С многоформной экссудативной эритемой (полиморфизм высыпаний, общая интоксикация)
Дифференциальная диагностика афт Сеттона:
С язвенно-некротическим стоматитом Венсана (кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом, язва сильно кровоточит, зловонный запах, возникает на фоне интоксикации, в очаге определяются возбудители).
Со слизисто-синехиальным буллезным дерматитом Лорта-Жакоба (первичный элемент – пузырь, вторичный – эрозия, отсутствует инфильтрация, часто имеется поражение глаз).
С травматической язвой
С раковой язвой
Со специфическими язвами
Лечение ХРАСМестное лечение:
Устранение травматических факторов;
Полоскание раствором тетрациклина (250 мг на 5 мл воды 4 раза в день 5-7 дней);
Аппликации кортикостероидов и антибиотиков;
Обезболивающие по показаниям.
При глубоких язвах – применение протеолитических ферментов.
Общее лечение:
Антибиотики внутрь
Тетрациклин
Рифампицин (по 2 капс. 2 р/с)
Таривид (по 1 табл. 2 р/с 20 дней)
Тиосульфат натрия (10 мл 30% р-ра в/в 1 р/д или 1,5-3 г внутрь)
Продигиозан (по схеме начиная с 15 мкг 1раз в 5 дней, увеличивая дозу до 100 мкг).
Пирогенал по схеме
Левамизол (по 50мг×3 р/с 2 дня подряд в неделю или 150 мг однократно)
Делагил (по 1 табл. 1 р/д)
Колхицин (по 1 табл×2 р/д 2 мес.)
Аевит (по 1 мл 1 р/д в/м 20 дней)
Гистаглобулин (2,0 мл п/к 1 раз в 3 дня)
Гастродуоденальная язва – общее хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нейроэндокринной регуляции секреторио-эвакуаторных и трофических процессов в гастродуоденальной зоне, в двенадцатиперстной кишке и желудке образуются язвы. Основным признаком обострения является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего, в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий), в подслизистый слой.
Различают острые эрозии, острые язвы, хронические язвы, рубцовоязвенную деформацию.
В этиологии и патогенезе следует выделить основные и предрасполагающие факторы.
Основные факторы.
- особая роль отводится инфекционному фактору;
- нарушениям нервно-гормональных механизмов, регулирующих пищеварение;
- расстройствам местных механизмов пищеварения с изменением структуры слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
- центральное место принадлежит нарушениям со стороны ЦНС.
Предрасполагающие факторы:
- наследственная предрасположенность;
- условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает ведущее место;
- нарушение режима питания, преобладание в рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и долго перевариваемых продуктов;
- нерегулярный прием пищи и "быстрое питание".
Ведущим симптомом является боль, особенно "голодные" боли, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, нарастающим характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи или щелочей, применения тепла. Ранние боли типичны для локализации язвы в желудке, поздние, ночные, голодные – для язв, расположенных у привратника и в двенадцатиперстной кишке. Отмечается закономерная связь болей с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.
Сезонность болей (весенние и осенние обострения) настолько типична для гастродуоденальной язвы, что позволяет отличить их от болей при других заболеваниях. Периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Причина связана с сезонными изменениями общей реактивности организма, а весной в какой-то степени может играть роль и нарушение витаминного баланса в организме.
Рвота возникает обычно без предшествующей тошноты, на высоте болей, принося облегчение. Рвотные массы имеют кислый запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой.
Изжога наблюдается не только в период обострения, но может ему предшествовать в течение ряда лет и носить сезонный характер. Частыми симптомами являются отрыжка, срыгивание.
Аппетит обычно повышен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой.
Осложнения гастродуоденальной язвы:
1. Кровотечение может проявляться кровавой рвотой и черным стулом. При язвенном поражении двенадцатиперстной кишки рвота может отсутствовать, и первым признаком кровотечения является внезапное чувство слабости, головокружение, еще до появления дегтеобразного стула.
Первая помощь:
- строгий постельный режим и абсолютный покой (пузырь со льдом – на 30 мин, перерыв 30 мин, снова – пузырь со льдом);
- голодание;
- введение коагулянтов (в стационаре).
- 2. Перфорация (прободение) язвы – чаще бывает при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Характерны сильные "кинжальные" боли в животе, симптомы коллапса, рвота с примесью крови или "кофейной гущей", дегтеобразный стул (мелена).
Первая помощь:
- полное ограничение физической подвижности (покой);
- экстренная транспортировка в хирургическое отделение;
- нельзя кормить больного и промывать желудок;
- пузырь со льдом на область живота.
- 3. Стеноз пилорического отдела желудка (стеноз привратника). В результате заживления язвенного процесса в нисходящем, пилорическом отделе желудка образуются рубцы. Это может приводить к затруднению эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Пищевые массы задерживаются в желудке дольше, что приводит к гниению и брожению.
Кроме боли постоянного характера отмечается отрыжка с тухлым запахом, обильная рвота пищей, съеденной накануне, чередование запоров и поносов, истощение больного.
Из других осложнений следует отметить пенетрацию – прорастание язвы в другие органы (чаще в поджелудочную железу) – появление симптомов, характерных для панкреатита. Тяжелым осложнением является малигнизация язвы – превращение ее в рак. Малигнизация язвы чаще протекает на фоне пониженной, а иногда и нулевой кислотности желудочного сока у пациента.
Лечение гастродуоденальной язвы предполагает ограничение физических нагрузок, психологического (эмоционального напряжения), освобождение от командировок, исключение употребления алкоголя, отказ от курения, освобождение от ночных смен, соблюдение диеты в пределах стола № 1, исключение жирных и острых блюд, а также сладостей.
Консервативное лечение проводится при неосложненной гастродуоденальной язве. Оно включает: режим, лечебное питание, медикаментозное лечение, физиолечение, са-
11аторпо-курортпое лечение.
В настоящее время для лечения гастродуоденальной язвы применяются следующие препараты:
- а) базисные препараты:
- антисекреторные средства – омепразол, лансонразол, пантопразол, рабепразол; циметидии, ранитидин, фамотидин, нпзотидин, роксатидин; антациды;
- гастроцитопротекторы – мизопростол, энпростил;
- антихеликобактерные средства – амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин и др.;
- б) вспомогательные средства, влияющие на моторную функцию желудка:
- церукал, мотилиум, цизаприд;
- спазмолитики – бускоиан папаверин, дротаверин и др.;
- средства центрального регуляторного действия – транквилизаторы, снотворные, нейролептики, антидепрессанты, аналоги регуляторных пептидов;
- средства, регулирующие репаративные процессы, – солкосерил, актовегин, этаден, гастрофарм и др.
01.10.2017
Системная склеродермия (ССД) – это системное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется фиброзом, повреждением сосудов и иммунологическими отклонениями с различной степенью вовлеченности внутренних органов. Несмотря на то что часто ССД клинически подразделяются на два подтипа по степени поражения кожи – диффузный и ограниченный (лимитированный), феномен Рейно и его осложнения являются универсальными признаками заболевания, которые встречаются более чем у 95% пациентов . Хорошо известно, что ангиопатия при ССД вызывает нарушения микроциркуляции с ишемией органов, активацией фибробластов и последующим развитием обширного фиброза . В связи с этим феномен Рейно является потенциально опасным симптомом, поскольку он довольно часто прогрессирует вплоть до изъязвлений (у 50% пациентов), приводя к гангрене конечности .
Серьезность ситуации связана с формированием структурных нарушений и функциональных сосудистых аномалий при феномене Рейно в рамках ССД в отличие от первичных (идиопатических) форм данного феномена, когда сосудистые отклонения являются полностью обратимыми и никогда не прогрессируют до необратимой травмы тканей. Таким образом, дигитальная васкулопатия является одним из факторов, приводящих к хронической ишемической боли и инвалидности у пациентов с ССД.
Первичный феномен Рейно является временным обратимым вазоспастическим явлением. Феномен Рейно представляет собой эпизоды преходящей ишемии вследствие вазоспазма артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных анастомозов под влиянием холода и эмоционального стресса . Чаще всего он затрагивает пальцы рук и ног, кончики ушей, нос и соски . Как правило, изменения цвета кожи претерпевают три фазы: начальная бледность, цианоз и эритема как выражение компенсаторной вазодилатации. Клинические проявления феномена Рейно можно сгруппировать следующим образом :
- наиболее часто изменения окраски наблюдаются на пальцах кистей;
- изменения начинаются на одном пальце, в дальнейшем распространяются на другие пальцы и становятся симметричными на обеих кистях;
- наиболее часто вовлекаются II-IV пальцы кистей, большой палец обычно остается нетронутым;
- изменение окраски кожи может отмечаться и на других участках – ушные раковины, кончик носа, лицо, над коленями;
- во время атак Рейно возможно появление сетчатого ливедо на конечностях, которое проходит после завершения вазоспазма;
- в редких случаях наблюдается поражение языка, что проявляется его онемением и преходящими нарушениями речи (речь становится невнятной, смазанной);
- значительная часть больных предъявляют жалобы на сенсорные нарушения (онемение, покалывание, боль) во время атаки.
Распространенность феномена Рейно составляет менее 10% в общей популяции . N.A. Flavahan (2015) в недавнем обзоре акцентирует внимание на терморегуляторных механизмах как основе для понимания феномена Рейно, подчеркивая роль артериовенозных анастомозов и повышенной активности α2-адреноблокаторов в снижении кровотока.
Феномен Рейно при ССД является следствием структурных и функциональных сосудистых нарушений с выраженной пролиферацией интимы дистальных артерий конечностей (дигитальных артерий). Сосудистые изменения имеют двоякий характер. С одной стороны, значительная пролиферация и фиброз интимы, эндотелиальное повреждение приводят к усилению высвобождения сосудосуживающих медиаторов и одновременному снижению уровней сосудорасширяющих молекул. С другой стороны, частые эпизоды вазоспазма приводят в конечном итоге к прогрессирующей ишемии тканей, продукции свободных супероксидных радикалов и еще больше усиливают патологические изменения в тканях . Патофизиология феномена Рейно связана со сложными механизмами и предполагает взаимодействие между сосудистыми, внутрисосудистыми факторами и механизмами нервного контроля.
Диагноз феномена Рейно устанавливается в первую очередь на основании жалоб и клинических симптомов и считается достоверным при положительном ответе на три следующих вопроса :
При положительном ответе на все три вопроса диагноз феномена Рейно является достоверным.
Вторичный феномен Рейно наиболее часто встречается при системных заболеваниях соединительной ткани с наибольшей распространенностью при ССД (до 95% случаев), а также при системной красной волчанке (около 40%), дерматомиозите в рамках антисинтетазного синдрома (около 25%), ревматоидном артрите (10%). Диагностические критерии первичного и вторичного феномена Рейно представлены в таблице 1 .
Принято считать, что изъязвление кончиков (подушечек) пальцев является следствием ишемии, тогда как изъязвление на разгибательной поверхности пальцев имеет «травматический» характер. До сегодняшнего дня мы не обладали достаточным количеством доказательств данной теории . Однако исследование B. Ruaro и соавт. (2015) , включившее 20 пациентов с ССД и язвами пальцев, продемонстрировало достоверное снижение кровотока в месте образования язв пальцев и улучшение его при заживлении. Ишемизация тканей также лежит в основе развития остеолиза, преимущественно ногтевых фаланг .
Возможности прогнозирования развития дигитальных язв имеют огромное клиническое значение, поскольку это позволит выделить группу пациентов, требующих целенаправленных профилактических воздействий. За последнее время в ходе нескольких исследований были описаны предикторы изъязвлений при ССД и прогностические факторы. В большом проспективном исследовании (n=623) с участием пациентов с ССД было установлено, что к наиболее сильным факторам риска развития новых дигитальных язв в течение последующих 6 мес относятся: плотность капилляров на среднем пальце доминирующей руки (анормальная капилляроскопическая картина), число язв пищеварительного тракта и наличие исходной критической ишемии . К другим предикторам изъязвлений кончиков пальцев следует относить наличие антител к топоизомеразе (anti-Scl-70) , наличие антител к рецептору типа А эндотелина-1 (ЭТ-1) , увеличение циркулирующих уровней ЭТ-1, а также тяжесть изменений термографии . В систематическом обзоре PRISMA I. Silva и соавт. (2015) суммировали факторы риска развития дигитальных язв, которыми являются: подтип диффузного поражения кожи при ССД, ранний дебют феномена Рейно, наличие антител к топоизомеразе (anti-Scl-70), анормальная картина капилляроскопии, повышение уровней ЭT-1 и низкий уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).
Одновременно признается, что наличие дигитальных язв связано с тяжелым течением болезни и даже повышенной смертностью. В многофакторном анализе 3196 пациентов из базы данных EUSTAR история дигитальных язв была достоверным прогностическим фактором смерти .
Механизм развития дигитальных язв при ССД объясняется несколькими факторами, которые включают повторяющиеся микротравмы, истончение кожи, ее сухость и наличие кальциноза. Считается, что 8-12% язв возникают на основе кальциноза кожи и подкожной клетчатки. Однако длительная ишемия вследствие феномена Рейно является наиболее важным механизмом . Дигитальные язвы различаются размерами и границами, наличием обнаженных тканей (кость, сухожилие), кальциноза тканей. Язвы считаются острыми до 3 мес, хроническими – более 6 мес. Клинические исходы язв зависят от многочисленных факторов. Потеря мягких тканей и костей наблюдается примерно у 30% пациентов с ССД и дигитальными язвами. В ходе 7-летнего мониторинга осложнений у больных с язвами в 11% случаев выявлена гангрена; при неэффективности или отсутствии лечения, наличии рецидивирующих ишемических атак развитие гангрены впоследствии наблюдалось у 100% больных ; 12% пациентов с дигитальными язвами требовали госпитализации и хирургического вмешательства.
Критическая ишемия конечностей при ССД является ургентным состоянием и требует неотложных мероприятий. Поскольку в основе развития критической ишемии лежит необратимая ишемия (в отличие от феномена Рейно), то этот процесс может быстро привести к гангрене конечности и возможной потере пальцев. На рисунке 1 (а, б, в) представлены фотографии пациентов с дигитальными язвами и развившейся критической ишемией на фоне ССД.
Возникновение критической ишемии сопровождается сильной болью, что иногда даже требует применения наркотических аналгетиков. Малейшие прикосновения и движения вызывают боль. Появлению критической ишемии предшествуют изменения окраски пальцев, стойкое побеление, позже посинение, возникает граница между «синей» и «белой» зонами пальцев. Обычное согревание рук не оказывает никакого положительного воздействия (что, возможно, было эффективно ранее). Обычно критическая ишемия развивается во II-IV пальцах рук. Несмотря на то что в основе васкулопатии при ССД лежит вазоокклюзионная болезнь, быстрые и решительные действия обладают реверсионным потенциалом и способны предупредить потерю мягких тканей и даже пальцев.
Ведение пациентов с феноменом Рейно, дигитальными язвами / некрозами при ССД включает нефармакологические, фармакологические подходы и хирургическое вмешательство (табл. 2). Используемые нефармакологические модальности включают избегание триггеров, провоцирующих эпизоды ишемии, в том числе холодовой контакт, эмоциональный стресс или лекарства, способствующие сужению сосудов, включая β-адреноблокаторы, антимигренозные препараты (такие как суматриптан и эрготамин), пероральные контрацептивы, некоторые химиотерапевтические агенты (такие как цисплатин, винбластин, таргетные блокаторы тирозинкиназы, др.) и амфетамины. Прекращение курения абсолютно необходимо для предотвращения дальнейшего сосудистого повреждения уже уязвимой ишемизированной ткани.
Вазоактивные методы терапии являются центральными в фармакологическом лечении сосудистых осложнений ССД. Е. Hachulla и соавт. (2007) сообщают, что вазодилатационная терапия значительно задерживает развитие дистальных изъязвлений (отношение рисков, ОР 0,17; 95% доверительный интервал, ДИ 0,09-0,32).
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) мало изучены в лечении/профилактике дигитальных язв, хотя многие клиницисты используют препараты этой группы (чаще всего нифедипин) в лечении тяжелого феномена Рейно . В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали пероральный нифедипин (30 мг ежедневно в течение 4 нед, а затем 60 мг ежедневно в течение 12 нед) и внутривенное введение илопроста для лечения тяжелого феномена Рейно. Согласно полученным результатам среднее количество дигитальных язв было уменьшено с 4,3 до 1,4 после 16 нед лечения нифедипином. При применении илопроста число дигитальных поврежений уменьшилось с 3,5 до 0,6. Повышение температуры рук и улучшение микроциркуляции было отмечено только при применении илопроста.
Несмотря на то что существует достаточно сильное терапевтическое обоснование роли ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) при ССД и сосудистых осложнениях в качестве агентов ремоделирования сосудов (как и у пациентов с ишемической болезнью сердца), в настоящее время отсутствует доказательная база, подтверждающая эффективность этого вмешательства. В многоцентровом двойном слепом рандомизированном клиническом испытании, включавшем 210 пациентов с лимитированной ССД или аутоиммунным феноменом Рейно (с наличием специфических склеродермических аутоантител), трехлетнее лечение квинаприлом не ассоциировалось со значительным уменьшением числа новых дигитальных язв (ОР -0,08; 95% ДИ от -0,23 до 0,06) .
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) ингибируют деградацию (и, следовательно, увеличивают биодоступность) циклического гуанозинмонофосфата (ГМФ) с последующей вазодилатацией. В метаанализе эффективности терапии дигитальных язв, включавшем 31 рандомизированное контролируемое исследование, применение ингибиторов ФДЭ-5 (на основе трех рандомизированных клинических исследований, n=85) ассоциировалось с заживлением язв и улучшением состояния пациентов.
В недавнем многоцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, в которое включили 84 пациента, лечение силденафилом в течение 12 нед сопровождалось значительным сокращением числа новых дигитальных язв (0,86 против 1,51). Тем не менее время заживления этих язв (основная конечная точка исследования) не уменьшалось . Три коммерчески доступных ингибитора ФДЭ-5 включают силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и варденафил имеют более короткий период полураспада – около 4 ч, в то время как период полувыведения тадалафила намного дольше – в течение 18 ч. Дозы оральных вазодилатирующих препаратов, которые наиболее часто используются в терапии феномена Рейно и его осложнений, представлены в таблице 3.
Простаноиды являются мощными вазодилататорами, а также ингибируют агрегацию тромбоцитов и пролиферацию клеток гладких мышц сосудов. Илопрост, одобренный в Европе для лечения дигитальных язв, связанных с ССД, представляет собой химически стабильный аналог простациклина с двойным вазодилататорным и тромбоцитарным эффектами . Илопрост является синтетическим аналогом простациклина, вызывает подавление агрегации и активации тромбоцитов, дилатацию артериол и венул, повышает плотность капилляров и снижает повышенную сосудистую проницаемость, обусловленную медиаторами, такими как серотонин и гистамин, в системе микроциркуляции; активирует эндогенный фибринолиз, обеспечивает противовоспалительный эффект, подавляет адгезию и миграцию лейкоцитов после повреждения эндотелия, а также накопление лейкоцитов в ишемизированных тканях.
При внутривенном введении простаноидов отмечается достаточно высокая частота побочных эффектов и плохая переносимость препаратов, включая системную гипотензию, головокружение, приливы, желудочно-кишечные расстройства, боль в челюсти и миалгию, что отмечается у 92% пациентов.
Внутривенную терапию простаноидами следует рассматривать при рефрактерном течении феномена Рейно, особенно у пациентов с генерализованной формой ССД и в холодное время года. Наиболее часто используется внутривенный илопрост (3-5 дней лечения со скоростью 0,5-2 нг/кг/мин в течение 6 ч, повторные курсы каждые 4/6/8 нед в течение 52 нед) и эпопростенол.
Сообщалось также о внутривенной терапии простаноидами для улучшения заживления дигитальных язв и сокращения количества новых. В двух мультицентровых двойных слепых рандомизированных исследованиях внутривенная терапия простаноидами (илопрост 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 ч в течение 5 дней подряд) была связана со значительно большим заживлением дигитальных язв, чем в группе плацебо .
В тяжелых случаях течения васкулопатий, при рецидивирующих незаживающих язвах пациенты должны получать повторные курсы простаноидов; непрерывные или расширенные курсы внутривенной терапии следует рассматривать в клинически тупиковых ситуациях .
Необходимо отметить, что пероральные препараты простаноидов (илопрост, а также новые препараты – берапрост, цизапрост, трепростинил) не продемонстрировали какого-либо улучшения в заживлении дигитальных язв . Другие аналоги простагландина – алпростадил – реже применяются в лечении феномена Рейно и дигитальных язв.
Празозин как антагонист α1-адренергического рецептора в двух рандомизированных исследованиях продемонстрировал благоприятное влияние на течение феномена Рейно . Сообщалось, что применение празозина в дозе 1 мг 3 раза в сутки способствует улучшению течения заболевания и прогноза по сравнению с плацебо и сопряжено с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с использованием более высоких доз. К сожалению, опубликованных данных о его влиянии на дигитальные изъязвления очень мало.
Местные нитраты использовались для улучшения локального кровотока, однако относительно сложное применение и потенциальные побочные эффекты уменьшили энтузиазм в отношении их регулярного использования.
ЭТ-1 является не только мощным вазоконстриктором, но и оказывает выраженное пролиферативное действие на гладкомышечные клетки и фибробласты, действуя через два рецептора (ЭТA и ЭТB) . В целом ЭТA и ЭТB, обнаруженные в клетках гладких мышц, способствуют вазоконстрикции и гиперплазии, в то время как ЭTB, который также находится на эндотелиальных клетках, способствует вазодилатации.
Бозентан является двойным антагонистом рецепторов ЭТ-1, лицензированным в Европе для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) и профилактики рецидивирующих дигитальных язв. Два крупных многоцентровых двойных слепых рандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали, что лечение бозентаном значительно сократило количество новых изъязвлений . В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании влияния бозентана на заживление и профилактику ишемических дигитальных язв у пациентов с ССД, включившем 188 пациентов с ССД, 24-недельное применение бозентана (62,5 мг 2 раза в сутки 4 нед и 125 мг 2 раза в сутки) ассоциировалось с 30% снижением количества новых дигитальных язв . Бозентан одобрен в Европе для профилактики дигитальных язв при склеродермии, однако Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) после тщательного анализа одобрен не был. Бозентан может быть важным методом лечения, учитывая его пероральное применение и потенциально уникальную способность предотвращать образование новых дигитальных изъязвлений.
У пациентов с некурабельными упорными дигитальными язвами, рефрактерными к терапии ингибиторами ФДЭ-5 и внутривенным инфузиям простаноидов, антагонисты рецепторов ЭТ-1 могут быть особенно полезными.
На сегодняшний день для лечения ЛАГ в Европе утверждены два новых антагониста рецепторов ЭТ-1: мацитентан и амбризентан, которые проходят исследования в лечении дигитальных язв при ССД.
Кальциноз тканей, окружающих язву, может потребовать хирургической обработки, если другие меры по ее заживлению не увенчались успехом. Дигитальная (ладонная) симпатэктомия может принести значимую пользу пациентам, не ответившим на консервативные методы терапии . Безусловным ограничением является то, что данная методика выполняется в отдельных специализированных хирургических центрах.
На рисунках 2, 3 и 4 представлены адаптированные рекомендации по ведению пациентов с феноменом Рейно, дигитальными изъязвлениями и критической ишемией. Они представляют ступенчатый вариант усиления терапии в зависимости от эффективности или неэффективности ранее проводимых мероприятий, основанных на передовой клинической практике.
Таким образом, ССД-ассоциированная васкулопатия является серьезной и актуальной проблемой, которая значительно усугубляет течение ССД. В связи с этим поиск и разработка хорошо переносимых, недорогих, доступных терапевтических вариантов лечения феномена Рейно и его осложнений в виде дигитальных язв остается приоритетным направлением. Использование предложенного многогранного терапевтического подхода для оптимизации ведения пациентов с феноменом Рейно и дигитальными изъязвлениями позволит адекватно курировать таких пациентов и предотвратить образование новых повреждений для обеспечения пациентам достойного качества жизни.
Литература
Фібриляція передсердь (ФП) асоційована з підвищенням ризику смерті, інсульту й інших тромбоемболічних ускладнень, серцевої недостатності та госпіталізацій, погіршенням якості життя, зниженням переносимості фізичного навантаження і дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) (Camm et al., 2010). ФП на тлі перенесеного гострого коронарного синдрому (ГКС) є поширеною та складною клінічною ситуацією, що потребує коригування антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії (Kirchhof et al., 2016; Steffel et al., 2018)....
13.01.2020 Кардіологія Ревматологія Інфаркт міокарда при вузликовому поліартеріїті
Незважаючи на значне вдосконалення стратегій лікування пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) за останні десятиліття, цей недуг все ще лишається однією із провідних причин захворюваності та смертності у всьому світі . Більш ніж у 80% випадків ІМ є наслідком стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій (КА), а у 5% випадків причиною фатального ІМ є неатеросклеротичне ураження КА . Однак за даними дослідження J. Saw et al., у жінок з ІМ віком ≤50 років за допомогою коронарографії (КГ) у 28,8% відзначали незмінені артерії, у 36,4% – атеросклеротичне, у 30,3% – неатеросклеротичне ураження КА та у 4,5% – етіологію не встановлено . ...
Загрузка...
