Для чего нужен витамин Д3 женщине? Чем грозит дефицит Д3? Витамин Д или гормон? Витамин д стероидный гормон

Есть три важных элемента, регулирующие кальциевый обмен – витамин D₃, паратгормон и кальцитонин, при этом наиболее сильным из них является паратгормон. Чтобы разобраться, что это такое, необходимо рассмотреть характеристики, механизм воздействия, причины отклонения от нормы.

Продуцирование паратиреоидного гормона

За выработку паратиреоидного гормона отвечают паращитовидные (околощитовидные) железы, которых в норме должно быть четыре. Располагаются они симметрично - по паре сверху и снизу на щитовидной железе (внутри или на задней поверхности). Количество паращитовидных желез не является стабильным. Иногда встречается три (примерно у 3% людей) или больше четырех желез (их может быть даже одиннадцать).

Основное предназначение паратиреоидного гормона – это повышение в крови концентрации кальция. Осуществляется этот процесс благодаря деятельности рецепторов клеток паращитовидных желез, очень чувствительных к понижению концентрации в крови катионов кальция. Сигнал поступает в железу, стимулируя ее к выработке гормонов.

Характеристики и функции

Целая молекула интактного паратгормона, являющегося активной формой, содержит 84 аминокислоты. Через 2–4 минуты жизнедеятельности он распадается с образованием N- и C-терминальных ферментов.

Среди функций паратгормона можно отметить следующие направления:

• снижение выводимого с мочой количества кальция с одновременным повышением содержания в ней фосфора;
• увеличение уровня витамина D₃, содействующего усилению всасывания кальция в кровь;
• проникновение в клетки костных структур с целью выведения кальция или фосфора при дефиците этих элементов в крови;
• если кальций в плазме находится в избытке, то паратгормон стимулирует отложение его в костях.

Таким образом, паратгормон регулирует обмен кальция и контролирует уровень фосфора в плазме крови. Результатом становится подъем уровня кальция и снижение количества фосфора.

Причины повышения или понижения

В норме колебания уровня паратгормона имеют суточный биоритм, при этом кальций достигает максимальной концентрации в 15 часов, а минимальной – в 7 часов.

Нарушения в продуцировании паратиреоидного гормона приводят в серьезным патологиям.

• При повышенном паратгормоне снижается скорость формирования тканей костей. При этом уже имеющиеся костные структуры начинают активно рассасываться и размягчаться, вызывая остеопороз. В такой ситуации учащаются переломы. В крови кальций остается высоким из-за деятельности гормона, проникающего на клеточный уровень костей и поставляющего его оттуда. Проявляющийся кальциноз сосудов приводит к нарушению кровообращения и образованию язв желудка, кишечника. Растущая концентрация солей фосфора в почках может спровоцировать камнеобразование.
• Если выявляется низкий паратгормон (гипопаратиреоз), то начинаются нарушения мышечной деятельности, проблемы с кишечником, сердцем. Изменяется психика человека.

Выявлены следующие причины, вызывающие увеличение уровня паратгормона на первом этапе:

• гиперплазия;
• аденома;
• карцинома.

Вторичный гиперпаратиреоз может быть обусловлен следующими заболеваниями:

• ослабление способности кишечника к всасыванию кальция;
• патологические изменения в функционировании почек;
• появляющаяся с возрастом деминерализация костей;
• миелома;
• хронический дефицит витамина D.

Есть еще третичный гиперпаратиреоз с развитием аденомы околощитовидной железы.

Причины гипопаратиреоза:

• удаление железы по медицинским показаниям или ее механическое повреждение;
• врожденные пороки;
• недостаточное кровоснабжение железы;
• инфекционное поражение.

Медикаменты, провоцирующие отклонения

На повышение концентрации паратгормона влияет прием некоторых медикаментов:

• стероидов;
• тиазидных диуретиков;
• противосудорожных веществ;
• витамина D;
• фосфатов;
• рифампицина;
• изониазида;
• лития.

Симптомы

Среди признаков начинающегося гиперпаратиреоза – чрезмерного продуцирования паратгормона можно выделить следующие показатели:

• постоянная жажда;
• участившиеся позывы к мочеиспусканию.

Впоследствии при повышенном паратгормоне наблюдаются более серьезные симптомы:

• мышечная слабость, приводящая к неуверенности в движениях, падениям;
• появление боли в мышцах при движениях, приводящей к развитию «утиной походки»;
• ослабление здоровых зубов с последующим выпадением;
• развитие из-за образования камней почечной недостаточности;
• деформация скелета, частые переломы;
• отставание в росте у детей.

Понять, что паратгормон понижен, можно по следующим симптомам:

• мышечные судороги, неконтролируемые подергивания, идентичные эпилептическим приступам;
• спазматические проявления в трахее, бронхах, кишечнике;
• появление то озноба, то сильного жара;
• боль в сердце;
• тахикардия;
• депрессивные состояния;
• бессонница;
• ухудшение памяти.

Диагностика и анализ крови на паратгормон

Показаниями к сдаче анализа крови на паратгормон с целью начать необходимое лечение служат следующие признаки:

• повышенный или пониженный кальций, выявленный при обследовании плазмы крови;
• остеопороз, переломы;
• кистовидные изменения костей;
• склероз позвоночника;
• подозрения на наличие опухлей паращитовидных желез;
• образование кальциево-фосфатных камней в почках.

Берется анализ на паратгормон утром натощак, поэтому накануне вечером после 20 часов прием пищи исключается. В течение трех дней, предшествующих сдаче анализов, рекомендуется не употреблять алкоголь, снизить физическую активность. Накануне не курить. Для исследования необходимо сдавать венозную кровь.

Норма, отклонения от нормы

Для уровня паратгормона норма имеет следующие показатели (в пг/мл) у женщин и мужчин, различаясь в зависимости от возраста:

• 20 – 22 года – норма гормона составляет 12 – 95;
• 23 – 70 лет – этот показатель находится в пределах 9,5 – 75;
• свыше 71 года – нормальный уровень колеблется в диапазоне 4,7 – 117.

Общий кальций у женщин и у мужчин в норме составляет 2,1 – 2,55 ммоль/л, ионизированный колеблется в диапазоне от 1,05 до 1,30 ммоль/л. При беременности у женщин концентрация паратгормона изменяется в пределах 9,5 – 75 пг/мл.

Если какой-то показатель понижен или чрезмерно высокий, эти отклонения свидетельствуют о наличии патологических нарушений.

Способы коррекции

По результатам анализов и после установления причин, вызвавших нарушения в выработке паратгормона, назначается лечение, призванное повысить его концентрацию, если выявлен дефицит. В этом случае обычно назначается заместительная гормонотерапия, продолжительность которой зависит от многих факторов и может составлять несколько месяцев, лет, или быть пожизненной.

При повышенном паратгормоне может понадобиться лечение с использованием методик хирургического удаления необходимого количества паращитовидных желез, чтобы достичь нормального уровня.

Наиболее серьезное лечение, когда повышен паратгормон, потребуется при наличии злокачественных новообразований в околощитовидных железах. В такой ситуации они полностью удаляются, и назначается заместительная гормонотерапия.

Если паратгормон повышен, то наряду с медикаментами даются рекомендации об организации оптимального рациона, позволяющего регулировать его концентрацию. Только в этом случае лечение будет эффективным. Назначается диета с применением продуктов с минимальным содержанием фосфатов. Ограничивается употребление соли.

В рационе должны быть полиненасыщенные жиры, содержащиеся в растительных маслах, и сложные углеводы, находящиеся в овощах. Ограничиваются при повышенном паратгормоне маринованные, копченые, соленые, мясные блюда.

Чтобы восстановить механизм, регулирующий кальциевый обмен, в качестве заместительной гормонотерапии используются препараты паратгормона.

При недостаточности паращитовидных желез назначается Паратиреоидин, призванный активировать их функционирование, чтобы устранить гипокальциемию. Чтобы не возникло возможного привыкания, препарат отменияется при появлении прогнозируемого эффекта с назначением витамина D и питания продуктами, богатыми кальцием с минимальным содержанием фосфора.

Еще одно средство – Терипаратид, содержащий паратгормон, назначается для лечения остеопороза у женщин, возникающего в постменопаузальном периоде. Эффективно активирует процессы минерализации костной ткани препарат Форстео, влияющий на регулирование кальциевого и фосфорного метаболизма, происходящего в почках и костной ткани. Принимается этот препарат длительное время.

Наблюдается активация функционирования паращитовидных желез при введении Преотакта, назначаемого при остеопорозе. Концентрация кальция в плазме через сутки после инъекции принимает исходное значение. Одновременно народный опыт рекомендует употреблять чай, заваренный с березовыми почками, листьями черной смородины или толокнянки.

Применение препаратов с витамином Д

От депрессии до рака

Современные витаминно-минеральные комплексы содержат в себе витамин Д, поэтому отдельно его можно не приобретать. Принимать этот витамин показано всем, кто имеет нарушения сердечно-сосудистой системы, а также риск образования и роста раковых клеток по причине наследственности.

На данный момент можно встретить различные исследования ученых, которые утверждают, что применение активных биологических веществ, включая и витамин Д, могут снизить вероятность образования старческого слабоумия, болезни Альцгеймера, а также устранить депрессию и иные невралгические расстройства. Витамин Д блокирует образование аутоиммунных заболеваний и дерматологических патологий в виде псориаза.

Наиболее активными медицинскими препаратами, содержащими витамин Д, являются: кальцитриол, эргокальциферол, а также альфа-д3-тева и вигантол. Препарат альфа-д3-тева назначают при остеопорозе, почечной недостаточности, рахите. Вигантол – это лекарственное средство, изготовленное из натурального сырья, и рекомендовано к применению недоношенным детям, а также новорожденным. Действие препарата направлено на формирование опорно-двигательного аппарата. Используется с профилактической целью при рахите и спазмофилии.

Если вести речь о мультивитаминных комплексах, то хорошо себя зарекомендовали такие, как кальций д3- никомед, витрум кальциум + витамин д3 и препарат кальций седико. Применять витамин Д необходимо только по назначению врача, так как его избыток может привести к гипервитаминозу.

Избыток витамина Д провоцирует гиперкальциемию, которая влияет на умственное и физическое развитие ребенка, а также может спровоцировать аритмию и нарушение работы желудочно-кишечного тракта у детей.

Заболевания щитовидной железы

Лечение гипотиреоза (гормональной недостаточности) щитовидной железы проводят с помощью заместительной медикаментозной терапии. Очень важно в этом процессе привести гормональный фон человека в норму.

При гипотиреозе проводят восполнение недостающих гормонов их синтетическими аналогами. Если у женщины, которая планирует в будущем беременность, зафиксирован субклинический гипотиреоз, то ей в 99% необходимо принимать синтетические препараты, повышающие гормоны щитовидной железы и женский гормон прогестерон.

Врач-эндокринолог исходя из анализов крови на гормоны, должен подобрать наиболее верную дозировку синтетических аналогов гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе применяют L-тироксин и трийодтиронин. Женщина может не переживать и не верить домыслам по поводу того, что подобное гормональное лечение ведет за собой стремительное увеличение веса. Это не так! Вес увеличивается только из-за неправильного питания.

Если девушка находится в периоде лактации (кормлении грудью), то прекращать прием тироксина не стоит, так как препарат абсолютно безопасен как для ребенка, так и для молодой матери.

При гипотиреозе дозу гормона нужно увеличивать постепенно, так как организм должен привыкнуть к такому гормональному сдвигу. Иначе, есть риск нарушения сердечно-сосудистой системы, а также появление слабости, одышка, увеличение давления.

Для женщин дозировка тироксина при гипотиреозе составляет 100 мкг, для мужчин – 150 мкг. Для молодой мамы лечение нужно начинать с дозировки в 25 мкг. Принимают тироксин только раз в сутки в утреннее время. Спустя 2 месяца после начала лечения необходимо сдать повторный анализ крови на ТТГ. Применение гормонозаместительной терапии при гипотиреозе может длиться несколько лет или же всю жизнь пациента – в зависимости от характера заболевания и его первопричины.

Лечение бесплодия

При гипотиреозе у молодой женщины чаще всего сопутствующими заболеваниями могут быть:

• Нарушение менструального цикла;
• Воспалительные процессы органов малого таза;
• Аменорея – отсутствие менструации более года;
• Боли в молочных железах;
• Кровотечения матки;
• Снижение функции желтого тела, вырабатывающего прогестерон;
• Бесплодие, обусловленное эндокринными нарушениями (при гипотиреозе).

Эти изменения в организме женщины происходят в результате гормонального сбоя. Как правило, прогестерон в крови значительно понижен, а уровень тестостерона находится на нижнем пределе.

Но, необходимо понимать, что самолечение в этом случае запрещается и не допускается. Прежде всего, женщине нужно сдать анализ крови на прогестерон, тестостерон и тиреотропный гормон (при гипотиреозе).

Прогестерон в норме должен быть на уровне от 0,2 до 3,0 нг/моль. Показатели нормы варьируются в зависимости от лаборатории, в которой человек будет сдавать анализы. Предварительно необходимо получить консультацию гинеколога.

Препараты женского гормона

Сдать анализ на прогестерон и тестостерон необходимо каждой женщине, которая планирует беременность в ближайшем времени. Иначе, есть риск того, что наступившая беременность прервется на ранних сроках или же образуется маточный гипертонус. Чтобы не допустить отслоение плодного яйца и плаценты, женщине потребуется принимать синтетический прогестерон и периодически на протяжении всей беременности сдавать анализ на определение уровня женского гормона.

К препаратам, повышающим прогестерон и снижающим уровень тестостерона, можно отнести:

• Прогестерон натуральный, который вводят внутримышечно по 10 мг ежедневно;
• Утрожестан в дозировке 100 мг или 200 мг – в зависимости от назначения врача-гинеколога;
• Дюфастон, являющийся синтетическим аналогом натурального прогестерона;
• Препарат назначают при угрожающем выкидыше и бесплодии;
• Вагинальный кринон гель, содержащий 90 мг женского гормона;
• Инжеста;
• Эндометрин.

Препараты, содержащие прогестерон, отпускаются без рецепта, поэтому приобрести их сможет любая женщина. Но, все же делать этого не стоит без назначения врача.

Влияние мужского гормона на женский организм

Если женщина в течение долгого времени не может забеременеть, то возможно виной тому избыток тестостерона – мужского полового гормона. В подобной клинической ситуации гормон прогестерон, отвечающий за зачатие снижается, и в женщине начинают преобладать андрогены.

Избыток или же дефицит тестостерона может оказать патологическое влияние на плод еще до его рождения. Это означает, что половые органы и репродуктивная система как мальчика, так и девочки, может быть заложена неправильно.

Повышение тестостерона у женщины ведет к повышенному оволосению тела, снижению сексуальной активности, нарушению менструального и овуляторного цикла, а также к бесплодию. Это касается и мужчин. Если после полной диагностики органов малого таза и организма женщины в целом не было выявлено нарушений, но при этом она не может забеременеть, то необходимо и партнеру (мужчине) пройти обследование.

Пониженный тестостерон у лиц мужского пола проявляется в лице таких симптомов, как:

• Депрессии, нервном расстройстве;
• Гинекомастии – увеличение молочных желез по женскому типу;
• Снижение эрекции;
• Нарушение репродуктивной функции;
• Снижение либидо;

Если результаты анализа крови на уровень тестостерона у мужчины покажут его дефицит, то необходимо будет пройти курс заместительной гормональной терапии. Для этого используют такие лекарственные препараты, как андиол, андрогель, небидо, сустанон 250, омнадрен, тестостерон пропионат, ариматест, витрикс, паритет. Помните, что абсолютно любой гормональный препарат, содержащий тестостерон, прогестерон и тиреотропный гормон необходимо принимать только по назначению врача.

Для цитирования: Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция // РМЖ. 2009. №7. С. 477

Нарушение образования гормонов и их дефицит являются важными причинами многих заболеваний человека. Дефицит одного из них – D–гормона (чаще обозначаемый, как дефицит витамина D), обладающего широким спектром биологических свойств и участвующего в регуляции многих важных физиологических функций, также имеет негативные последствия и лежит в основе ряда видов патологических состояний и заболеваний . Ниже рассматриваются как характеристика витамина D, его дефицита, роль последнего в возникновении и развитии ряда распространенных заболеваний, так и современные возможности фармакологической коррекции D–дефицитных состояний.

Характеристика витамина D, D–гормона и D–эндокринной системы

Термином «витамин D» объединяют группу сходных по химическому строению (секостероиды) и существующих в природе нескольких форм витамина D:

– Витамин D1 (так было названо открытое в 1913 г. E.V. McCollum в жире из печени трески вещество, представляющее собой соединение эргокальциферола и люмистерола в соотношении 1:1);

– Витамин D2 – эргокальциферол, образующийся из эргостерола под действием солнечного света главным образом в растениях; представляет собой наряду с витамином D3, одну из двух наиболее распространенных природных форм витамина D;

– Витамин D3 – холекальциферол, образующийся в организме животных и человека под действием солнечного света из 7–дегидрохолестерина; именно его рассматривают, как «истинный» витамин D, тогда как другие представители этой группы считают модифицированными производными витамина D;

– Витамин D4 – дигидротахистерол или 22,23–ди­гид­роэргокальциферол;

– Витамин D5 – ситокальциферол (образуется из 7–дегидроситостерола).

Витамин D традиционно относят к группе жирорастворимых витаминов. Однако в отличие от всех других витаминов витамин D не является собственно витамином в классическом смысле этого термина, так как он: а) биологически не активен; б) за счет двухступенчатой метаболизации в организме превращается в активную – гормональную форму и в) оказывает многообразные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов. В этом отношении активный метаболит витамина D ведет себя, как истинный гормон, в связи с чем и получил название D–гормон. При этом, следуя исторической традиции, в научной литературе его называют витамином D.

В организм человека витамин D2 поступает в относительно небольших количествах – не более 20–30% от потребности. Основными его поставщиками являются продукты из злаковых растений, рыбий жир, сливочное масло, маргарин, молоко, яичный желток и др. (табл. 1). Витамин D2 метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с метаболитами витамина D3 действием.

Вторая природная форма витамина D – витамин D3, или холекальциферол, является малозависящим от поступления извне ближайшим аналогом витамина D2. Холекальциферол образуется в организме позвоночных животных, в том числе амфибий, рептилий, птиц и млекопитающих, в связи с чем играет значительно большую роль в процессах жизнедеятельности человека, чем поступающий в небольших количествах с пищей витамин D2. В организме витамин D3 образуется из находящегося в дермальном слое кожи предшественника – провитамина D3 (7–дегидрохолестерина) под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения спектра В (УФ–В/солнечного света, длина волны 290–315 нм) при температуре тела в результате фотохимической реакции раскрытия В кольца стероидного ядра и термоизомеризации, характерной для секостероидов.

Витамин D (поступающий с пищей или образующийся в организме в процессе эндогенного синтеза) в результате двух последовательных реакций гидроксилирования биологически малоактивных прегормональных форм подвергается превращению в активные гормональные формы: наиболее важную, качественно и количественно значимую – 1a,25–дигидроксивитамин D3 (1a,25(ОН)2D3; называемый также D–гормоном, кальцитриолом) и минорную – 24,25(ОН)2D3 (рис. 1).

Уровень образования D–гормона в организме взрослого здорового человека составляет около 0,3–1,0 мкг/сут. Первая реакция гидроксилирования осуществляется преимущественно в печени (до 90%) и около 10% – внепеченочно при участии микросомального фермента 25–гидроксилазы с образованием промежуточной биологически малоактивной транспортной формы – 25(ОН)D (кальцидол).

Гидроксилирование витамина D3 в печени не является объектом каких–либо внепеченочных регулирующих влияний и представляет собой полностью субстратзависимый процесс. Реакция 25–гидроксилирования протекает весьма быстро и ведет к повышению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Уровень этого вещества отражает как образование витамина D в коже, так и его поступление с пищей, в связи с чем может использоваться как маркер статуса витамина D. Частично транспортная форма 25(ОН)D поступает в жировую и мышечную ткани, где может создавать тканевые депо с неопределенным сроком существования. Последующая реакция 1a–гидроксилирования 25(ОН)D протекает в основном в клетках проксимальных отделов канальцев коры почек при участии фермента 1a–гидроксилазы (25–гидроксивитамин D–1–a–гидроксилаза, CYP27В1). В меньшем, чем в почках, объеме 1a–гидро­ксили­ро­вание осуществляется и клетками лимфогемопоэтической системы, в костной ткани и, как установлено в последнее время, клетками некоторых других тканей, содержащими как 25(ОН)D, так и 1a–гидроксилазу. Как 25–гидроксилаза (СYP27В1 и ее другие изоформы), так и 1a–гидроксилаза представляют собой классические митохондриальные и микросомальные оксидазы со смешанными функциями и участвуют в переносе электронов от НАДФ через флавопротеины и ферродоксин в цитохром Р450 . Образование в почках 1,25–дигидроксивитамина D3 строго регулируется рядом эндогенных и экзогенных факторов.

В частности, регуляция синтеза 1a,25(ОН)2D3 в почках является непосредственной функцией паратиреоидного гормона (ПТГ), на концентрацию которого в крови, в свою очередь, по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина D3, так и концентрация кальция и фосфора в плазме крови. Кроме того, активирующее влияние на 1a–гидро­ксилазу и процесс 1a–гидрокси­ли­ро­вания оказывают и другие факторы, к числу которых относятся половые гормоны (эстрогены и андрогены), кальцитонин, пролактин, гормон роста (через ИПФР–1) и др.; ингибиторами 1a–гидроксилазы являются 1a,25(ОН)2D3 и ряд его синтетических аналогов, глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны и др. Фактор роста из фибробластов (FGF23), секретируемый в клетках кости, вызывает образование натрий–фос­фат–ко­тран­спортера, который действует в клетках почек и тонкого кишечника, оказывает тормозящее влияние на синтез 1,25–дигидроксивитамина D3. На метаболизм ви­тамина D оказывают влияние и некоторые лекарственные средства (ЛС, например, противоэпилептические средства).

1α,25–дигидроксивитамин D3 повышает экспрессию 25–гидроксивитамин D–24–гидроксилазы (24–ОНазы) – фермента, катализирующего его дальнейший метаболизм, что приводит к образованию водорастворимой биологически неактивной кальцитроевой кислоты, которая выделяется с желчью.

Все перечисленные компоненты метаболизма витамина D, а также тканевые ядерные рецепторы к 1α,25–дигидроксивитамин D3 (D–гормону), получившие название рецепторы к витамину D (РВD), объединяют в эндокринную систему витамина D, функции которой состоят в способности генерировать биологические реакции более чем в 40 тканях–мишенях за счет регуляции РВD’ми транскрипции генов (геномный механизм) и быстрых внегеномных реакций, осуществляемых при взаимодействии с РВD, локализованными на поверхности ряда клеток. За счет геномных и внегеномных механизмов D–эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза (прежде всего в рамках кальций–фосфорного обмена), концентрации электролитов и обмена энергии. Кроме того, она принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизме липидов, регуляции уровня АД, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибировании клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (иммунодепрессивное действие).

При этом лишь сам D–гормон и гидроксилирующие ферменты являются активными компонентами D–эндо­кринной системы (табл. 2).

Важнейшими реакциями, в которых 1α,25(ОН)2D3 участвует как кальцемический гормон, являются абсорбция кальция в ЖКТ и его реабсорбция в почках. D–гормон усиливает кишечную абсорбцию кальция в тонком кишечнике за счет взаимодействия со специфическими РВD – представляющими собой Х–рецеп­торный комплекс ретиноевой кислоты (РВD–ХРК), ведущего к экспрессии в кишечном эпителии кальциевых каналов . Эти временные (т.е. существующие непостоянно) потенциал–зависимые катионные каналы относятся к 6–му члену подсемейства V (TRPV6). В кишечных энтероцитах активация РВД сопровождается анаболическим эффектом – повышением синтеза кальбидина 9К – кальций–связывающего белка (СаСБ), который выходит в просвет кишечника, связывает Са2+ и транспортирует их через кишечную стенку в лимфатические сосуды и затем в сосудистую систему. Об эффективности данного механизма свидетельствует тот факт, что без участия витамина D лишь 10–15% пищевого кальция и 60% фосфора абсорбируются в кишечнике. Взаимо­действие между 1α,25–дигидроксивитамином D3 и РВD повышает эффективность кишечной абсорбции Са2+ до 30–40%, т.е. в 2–4 раза, а фосфора – до 80%. Сходные механизмы действия D–гормона лежат в основе осуществляемой под его влиянием реабсорбции Са2+ в почках.

В костях 1α,25(ОН)2D3 связывается с рецепторами на кость–формирующих клетках – остеобластах (ОБ), вызывая повышение экспрессии ими лиганда рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL) . Рецеп­тор активатор ядерного фактора кВ (RANK), являющийся рецептором для RANKL, локализованным на преостеокластах (преОК), связывает RANKL, что вызывает быстрое созревание преОК и их превращение в зрелые ОК. В процессах костного ремоделирования зрелые ОК резорбируют кость, что сопровождается выделением кальция и фосфора из минерального компонента (гидроксиапатита) и обеспечивает поддержание уровня кальция и фосфора в крови. В свою очередь, адекватный уровень кальция (Са2+) и фосфора (в виде фосфата (НРО42–) необходим для нормальной минерализации скелета.

D–дефицит

В физиологических условиях потребность в витамине D варьирует от 200 МЕ (у взрослых) до 400 МЕ (у детей) в сутки. Считается, что кратковременное (в течение 10–30 мин.) солнечное облучение лица и открытых рук эквивалентно приему примерно 200 МЕ витамина D, тогда как повторное пребывание на солнце в обнаженном виде с появлением умеренной кожной эритемы вызывает повышение уровня 25(ОН)D, выше наблюдаемого при многократном его введении в дозе 10 000 МЕ (250 мкг) в день .

Хотя консенсус относительно оптимального уровня 25(ОН)D, измеряемого в сыворотке крови, и отсутствует, дефицит витамина D (ДВD), по мнению большинства экспертов, имеет место тогда, когда 25(ОН)D ниже 20 нг/мл (т.е. ниже 50 нмол/л). Уровень 25(ОН)D обратно пропорционален уровню ПТГ в пределах, когда уровень последнего (ПТГ) достигает интервала между 30 и 40 нг/мл (т.е. от 75 до 100 нмол/л), при указанных значениях которого концентрация ПТГ начинает снижаться (от максимальной). Более того, кишечный транспорт Са2+ повышался до 45–65% у женщин, когда уровень 25(ОН)D увеличивался в среднем от 20 до 32 нг/мл (от 50 до 80 нмол/л). На основании этих данных уровень 25(ОН)D от 21 до 29 нг/мл (т.е. 52 до 72 нмол/л) может рассматриваться, как индикатор относительной недостаточности витамина D, а уровень 30 нг/мл и выше – как достаточный (т.е. близкий к нормальному). Инто­кси­кация витамином D наблюдается, когда уровень 25(ОН)D выше, чем 150 нг/мл (374 нмол/л).

С использованием полученных в многочисленных исследованиях результатов определения 25(ОН)D и их экстраполяцией можно говорить о том, что согласно имеющимся рассчетам около 1 млрд. жителей Земли имеют ДВD или недостаточность витамина D, что отражает как демографические (постарение населения), так и экологические (изменения климата, снижение инсоляции) изменения, происходящие на планете в последние годы. По данным нескольких исследований, от 40 до 100% пожилых людей в США и Европе, живущих в обычных условиях (не в домах престарелых), имеют ДВD. Более 50% постменопаузальных женщин, принимающих препараты для лечения ОП, имеют субоптимальный (недостаточный) уровень 25(ОН)D, т.е. ниже 30 нг/мл (75 нмол/л).

У значительного числа детей и молодых взрослых также имеется потенциальный риск ДВD. Например, 52% латиноамериканских и негритянских (афро–амери­канских) подростков в проведенном в Бостоне (США) исследовании и 48% белых девочек младшего подросткового возраста в исследовании, проведенном в Майне (США), имели уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл. В других исследованиях, выполненных в конце зимы, 42% живущих на территории США негритянских девочек и женщин в возрасте от 15 до 49 лет имели уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл, а у 32% здоровых студентов и врачей в Бостонском госпитале был выявлен ДВD, несмотря на ежедневное потребление ими 1 стакана молока и препаратов мультивитаминов, а также включение в пищу лосося не менее 1 раза в неделю.

В Европе, где очень редкие виды пищевых продуктов искусственно обогащаются витамином D, дети и взрослые подвержены особенно высокому риску ДВD. Люди, живущие в экваториальной области с высоким уровнем природной инсоляции, имеют близкий к нормальному уровень 25(ОН)D – выше 30 нг/мл. Однако в наиболее солнечных регионах Земли ДВD нередок из–за ношения полностью закрывающей тело одежды. В исследованиях, проведенных в Саудовской Аравии, ОАЭ, Австралии, Турции, Индии и Ливане от 30 до 50% детей и взрослых имеют уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл. В таблице 3 суммированы основные причины и последствия ДВD.

Дефицит D–гормона (чаще представленный D–ги­по­витаминозом либо D–витаминной недостаточностью, т.к. в отличие от драматического снижения уровня эстрогенов в постменопаузе этим термином обозначают преимущественно снижение уровня образования в организме 25(ОН)D и 1a,25(ОН)2D3), а также нарушения его рецепции играют существенную роль в патогенезе не только заболеваний скелета (рахит, остеомаляция, остеопороз), но и значительного числа распространенных внескелетных заболеваний (сердечно–сосудистая патология, опухоли, аутоиммунные заболевания и др.).

Различают два основных типа дефицита D–гормона , иногда называемого также «синдромом D–не­до­статочности». Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 – природной прогормональной формы, из которой образуется активный(е) метаболит(ы) . Этот тип дефицита витамина D связывают с недостаточным пребыванием на солнце, а также с недостаточным поступлением этого витамина с пищей, постоянным ношением закрывающей тело одежды, что снижает образование природного витамина в коже и ведет к снижению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Подобная ситуация наблюдалась ранее, главным образом у детей, и являлась, по сути, синонимом рахита. В настоящее время в большинстве индустриальных стран мира благодаря искусственному обогащению продуктов детского питания витамином D его дефицит/недостаточность у детей наблюдается относительно редко. Однако из–за изменившейся во второй половине ХХ века демографической ситуации дефицит витамина D нередко имеет место у лиц пожилого возраста, особенно проживающих в странах и на территориях с низкой естественной инсоляцией (севернее или южнее 40° долготы в Северном и Южном полушариях соответственно), имеющих неполноценный или несбалансированный пищевой рацион и с низкой физической активностью. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4–кратное снижение способности образовывать витамин D в коже. В связи с тем, что 25(ОН)D является субстратом для фермента 1a–гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя <30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2D3. Именно такой уровень снижения 25(ОН)D в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в ходе исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН)2D3, неизвестен, его пороговые значения, по–видимому, составляют от 12 до 15 нг/мл (30–35 нмол/л).

Наряду с приведенными выше данными, в последние годы появились и более четкие количественные критерии D–дефицита. Со­глас­но авторам гиповитаминоз D определяется при уровне 25(ОН)D в сыворотке крови 100 нмол/л (40 нг/мл), D–витаминная недостаточность – при 50 нмол/л, а D–дефицит – при <25 нмол/л (10 нг/мл). Послед­стви­ем этого типа дефицита витамина D являются снижение абсорбции и уровня Са2+, а также повышение уровня ПТГ в сыворотке крови (вторичный гиперпаратиреоидизм), нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани. Дефицит 25(ОН)D рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек и возрастом, в том числе с количеством лет, прожитых после наступления менопаузы. При этом отмечены как географические и возрастные различия в уровне этого показателя, так и его зависимость от времени года, т.е. от уровня солнечной инсоляции/количества солнечных дней (УФ), что необходимо принимать во внимание при проведении соответствующих исследований и анализе полученных данных.

Дефицит 25(ОН)D выявлен также и при синдроме мальабсорбции, болезни Крона, состояниях после субтотальной гастрэктомии или при обходных операциях на кишечнике, недостаточной секреции панкреатического сока, циррозе печени, врожденной атрезии желчного протока, длительном применении противосудорожных (антиэпилептических) ЛС, нефрозах.

Другой тип дефицита витамина D не всегда определяется снижением продукции D–гормона в почках (при этом типе дефицита может наблюдаться либо нормальный, либо слегка повышенный его уровень в сыворотке крови), но характеризуется снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста. Тем не менее снижение уровня 1a,25(ОН)2D3 в плазме крови при старении, особенно в возрастной группе старше 65 лет, отмечается многими авторами. Снижение почечной продукции 1a,25(ОН)2D3 нередко наблюдается при ОП, заболеваниях почек (ХПН и др.), у лиц пожилого возраста (>65 лет), при дефиците половых гормонов, гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, при ПТГ–дефицитном и ПТГ–ре­зистентном гипопаратиреозе, сахарном диабете, под влиянием применения препаратов ГКС и др. Развитие резистентности к 1a,25(ОН)2D3 обусловлено, как полагают, снижением числа РВD в тканях–мишенях, и прежде всего в кишечнике, почках и скелетных мышцах. Оба варианта дефицита витамина D являются существенными звеньями патогенеза ОП, падений и переломов.

Проведенные в последние годы масштабные исследования позволили выявить статистически значимую корреляцию между ДВD и распространенностью ряда заболеваний. При этом важная информация, в частности, была получена при исследовании связей между ДВD и сердечно–сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

Два проспективных когортных исследования вклю­чали 613 мужчин из Health Professionals Follow–Up Study и 1198 женщин из Nurses Health Study с измеренным уровнем 25(ОН)D и последующим наблюдением в течение от 4 до 8 лет. Кроме того, 2 проспективных когортных исследования включали 38 338 мужчин и 77 531 женщину с предсказанным уровнем 25(ОН)D в течение периода от 16 до 18 лет. Во время 4 лет последующего наблюдения мультивариантный относительный риск случаев артериальной гипертензии среди мужчин, у которых измеряемый уровень 25(ОН)D составлял <15 нг/мл (т.е. состояние D–дефицита), в сравнении с теми, у кого этот уровень составлял ³30 нг/мл был определен в 6,13 (!) (95% ДИ 1,00 до 37,8). Среди женщин такое же сравнение выявило показатель относительного риска, равный 2,67 (95% ДИ от 1,05 до 6,79). Группировка данных, касающихся общего относительного риска у мужчин и у женщин, у которых был измерен уровень 25(ОН)D, проведенная с использованием модели дисперсии случайных процессов, позволила получить значение этого риска, близкое к 3,18 (95% ДИ от 1,39 до 7,29). Используя данные об уровне 25(ОН)D в больших когортах, многовариантный и относительные риски сравнивали по наиболее низким и наиболее высоким децилям среди мужчин, где он составил 2,31 (95% ДИ от 2,03 до 2,63) и среди женщин – 1,57 (95% ДИ 1,44 до 1,72). Таким ообразом, уровень 25(ОН)D в плазме крови обратно пропорционален риску развития артериальной гипертензии.

Описано 16 различных видов злокачественных опухолей, развитие которых коррелирует с низкой инсоляцией/УФ–облучением, а их распространенность повышается при D–дефиците/недостаточности . Среди них: рак молочной железы, толстой и прямой кишки, матки, пищевода, яичников, ходжкинская и неходжкинская лимфома, рак мочевого пузыря, желчного пузыря, желудка, поджелудочной и предстательной желез, почек, яичек и влагалища. Данные, касающиеся связи между D–дефици­том/недостаточностью и отдельными видами онкологической патологии, получены в ряде когортных исследований или с использованием методологии случай–контроль.

Эти исследования подтвердили наличие корреляции между распространенностью и смертностью от злокачественных опухолей молочной железы, толстой кишки, яичников и предстательной железы и интенсивностью солнечной радиации в месте постоянного проживания пациентов, продолжительностью их пребывания на солнце и уровнем витамина D в сыворотке крови .

В проведенном в США исследовании определяли уровень 25(ОН)D в плазме у 1095 мужчин в рамках участия в «Health Professionals Follow–Up Study» и использовали модель линейной регрессии для оценки 6 индивидуальных характеристик (поступление витамина D с пищей и содержащими его добавками, раса, индекс массы тела, место географического проживания, физическая активность) в качестве предикторов уровня 25(ОН)D в плазме крови. При анализе результатов использовали компьютерную статистическую модель, с расчетом уровня 25(ОН)D у 47 800 мужчин в когорте и его связь с риском рака любой локализации. Согласно полученным данным повышение или увеличение на 25 нмол/л (10 нг/мл) в рассчитанном уровне 25(ОН)D связано с 17% снижением общего числа случаев рака (ОР=0,83, 95% ДИ =0,73 до 0,94) и на 29% снижением общей смертности, обусловленной злокачественными опухолями (ОР=0,71, 95%ДИ 0,60 до 0,83) с преобладающим влиянием на случаи рака органов ЖКТ. Сходные данные были получены и в ряде других исследований, установивших наличие корреляции между ДВD и риском развития сахарного диабета I типа, другими аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз, ревматоидный артрит), смертностью при ХПН и др., болезнями ЦНС (эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.), туберкулезе.

Все эти данные как специалисты, так и органы здравоохранения США и стран Западной Европы рассматривают, как «эпидемию ДВD», имеющую серьезные медицинские и медико–социальные последствия.

Фармакологическая коррекция D–дефицита

Как показано выше, ДВD является одним из существенных факторов риска ряда хронических заболеваний человека. Восполнение этого дефицита за счет адекватного пребывания на солнце либо при искусственном УФ–облучении является важным элементом профилактики этих заболеваний. Использование препаратов витамина D, особенно его активных метаболи­тов – перспективное направление в лечении распространенных видов патологии: наряду с традиционными методами терапии они открывают новые возможности для практической медицины .

По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую из них объе­динены обладающие умеренной активностью нативные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 – ди­гидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 000 МЕ витамина D. Обычно витамин D2 выпускают в капсулах или таблетках по 50 000 МЕ (1,25 мг) или в масляном растворе для инъекций по 500 000 МЕ/мл (12,5 мг) в ампулах. Безре­цептурные препараты для приема внутрь (растворы) содержат 8000 МЕ/мл (0,2 мг) витамина D2. В соответствии с содержанием действующих веществ препараты этой группы относят к микронутриентам (пищевым добавкам).

Во вторую группу входят активный метаболит витамина D3 и его аналоги: кальцитриол, альфакальцидол и др. .

Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен таковому природного витамина D и заключается в связывании с РВD в органах–мишенях и обусловленными их активацией фармакологическими эффектами (усиление всасывания кальция в кишечнике и др.). Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты нативных витаминов D2 и D3 подвергаются в печени 25–гидроксилированию с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. В этой связи и в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизации этих препаратов, как правило, снижаются у лиц пожилого возраста, при разных типах и формах первичного и вторичного ОП, у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы и почек (ХПН), а также на фоне приема, например, противосудорожных и других ЛС, усиливающих метаболизм 25(ОН)D до неактивных производных. Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (как правило, близкие к физиологическим потребностям в витамине D – 200–800 МЕ/сут.) способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике, но не позволяют преодолеть его мальабсорбцию при разных формах ОП, вызывающих подавление секреции ПТГ, и не оказывают отчетливого положительного влияния на костную ткань .

Этих недостатков лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 (в последние годы их применяют с лечебными целями значительно шире, чем препараты нативного витамина): 1a,25(ОН)2D3 (МНН – кальцитриол; химически идентичен собственно D–гормону) и его синтетическое 1a–производное – 1a(ОН)D3 (МНН – альфакальцидол). Оба препарата сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам .

В фармакокинетике препаратов на основе нативных форм витамина D, их активных метаболитов и производных имеются существенные различия, во многом определяющие их практическое использование. Нативные витамины D2 и D3 всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника, поступая в составе хиломикронов в его лимфатическую систему, печень и далее в кровеносное русло. Их максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается в среднем через 12 ч после приема однократной дозы и возвращается к исходному уровню через 72 ч. На фоне длительного применения этих препаратов (особенно в больших дозах) их выведение из циркуляции значительно замедляется и может достигать месяцев, что связывают с возможностью депонирования витаминов D2 и D3 в жировой и мышечной тканях .

Витамин D экскретируется с желчью в виде более полярных метаболитов. Подробно изучена фармакокинетика активного метаболита витамина D – кальцитриола . После приема внутрь он быстро всасывается в тонком кишечнике. Максимальная концентрация кальцитриола в сыворотке крови достигается через 2–6 ч и существенно снижается через 4–8 ч. Период полувыведения составляет 3–6 ч. При повторном приеме равновесные концентрации достигаются в пределах 7 сут. В отличие от природного витамина D3, кальцитриол, не требующий дальнейшей метаболизации для превращения в активную форму, после приема внутрь в дозах 0,25–0,5 мкг благодаря взаимодействию с внеядерными рецепторами энтероцитов слизистой оболочки кишечника вызывает уже через 2–6 ч повышение кишечной абсорбции кальция. Предполагают, что экзогенный кальцитриол проникает из крови матери в кровоток плода, выделяется с грудным молоком. Выводится с желчью и подвергается энтерогепатической циркуляции. Идентифицировано несколько метаболитов кальцитриола, которые обладают в разной степени выраженными свойствами витамина D; к их числу относятся 1a,25–дигидрокси–24–ок­со­холе­кальци­фе­рол, 1a,23,25–тригидрокси–24–оксо­хо­ле­каль­цифе­рол и др.

При значительном сходстве в свойствах и механизмах действия между препаратами активных метаболитов витамина D существуют и заметные различия. Особенностью альфакальцидола как пролекарства является то, что он, как уже отмечалось, превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1a,25(ОН)2D3, и в отличие от препаратов нативного витамина D не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной почечной функцией. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем у альфакальцидола (наиболее широко применяемым в России препаратом альфакальцидола является «Альфа Д3–Тева»), тогда как последний оказывает лучший эффект на костную ткань. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов определяют режим их дозирования и кратность назначения. Так, поскольку период полувыведения кальцитриола относительно короток, то для поддержания стабильной терапевтической концентрации его следует назначать не менее 2–3 раз в сутки. Действие альфакальцидола развивается медленнее, однако после однократного введения оно более продолжительно, что определяет его назначение в дозах 0,25–1 мкг 1–2 раза в сутки .

Препараты нативных витаминов D2 и D3, а также их активных метаболитов относятся к числу наиболее хорошо переносимых и безопасных ЛС, применяемых для профилактики и лечения ОП. Данное положение имеет большое практическое значение в связи с тем, что их применение обычно достаточно продолжительно (в течение многих месяцев и даже лет). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален . Связано это с присущей этим препаратам большой широтой терапевтического действия. Тем не менее при применении активных метаболитов витамина D примерно у 2–4% пациентов возможно развитие ряда побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются гиперкальциемия и гиперфосфатемия, что связано с одним из основных механизмов их действия – усилением кишечной абсорбции кальция и фосфора. Оба эти эффекта могут проявляться недомоганием, слабостью, сонливостью, головными болями, тошнотой, сухостью во рту, запором или поносом, дискомфортом в эпигастральной области, болями в мышцах и суставах, кожным зудом, сердцебиениями. При индивидуально подобранной дозе указанные побочные эффекты наблюдаются достаточно редко.

Международный и отечественный опыт применения препаратов активного метаболита витамина D – кальцитриола и альфакальцидола для профилактики и лечения разных типов и форм ОП, а также профилактики падений и переломов суммирован в Клинических рекомендациях «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение» 2008 г., подготовленных Российской ассоциацией по остеопорозу . Заключение и рекомендации, касающиеся использования лекарственных препаратов на основе активных метаболитов витамина D при лечении остеопороза, содержащиеся в указанном документе, представлены в таблицах 4 и 5.

Таким образом, препараты витамина D представляют собой группу эффективных и безопасных ЛС, применяемых главным образом при заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играет D–дефи­цит/не­достаточность и связанные с ним нарушения минерального обмена. Препараты нативного витамина D, особенно в физиологических дозах, за счет коррекции эндогенного D–дефицита/недостаточности оказывают профилактическое действие при рахите, а также в отношении остеопоретического процесса, могут снижать его интенсивность и предупреждать развитие переломов. Применение препаратов нативного витамина D целесообразно главным образом при 1–м типе D–дефицита, обусловленном недостатком инсоляции и поступления витамина D с пищей. Препараты активных метаболитов витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) показаны как при 1–м, так и 2–м типе D–дефицита. За счет значительно более высокой, чем у препаратов нативного витамина D, фармакологической активности, они способны преодолевать резистентность тканевых РВD к агонисту, не нуждаются для превращения в активную форму в метаболизации в почках. Препараты активных метаболитов витамина D оказывают профилактический и лечебный эффекты при разных типах и формах ОП, снижают риск падений; они могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоретическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами ЗГТ) и солями кальция. Индиви­ду­альный подбор дозировок кальцитриола и альфакальцидола позволяет свести к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов, прежде всего пожилого и старческого возраста.

Высокий уровень D–дефицита в популяции и установление его ассоциации с рядом распространенных внескелетных заболеваний (сердечно–сосудистых, онкологических, неврологических и др.) обусловливает целесообразность дальнейших исследований по установлению возможностей их лечения с помощью лекарственных средств из группы активного метаболита витамина D.

Литература

1. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: мысли, которые приходят в голову. Eular Publishers, Basel, 1996 – 139 p.
2. Марова Е.И., Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Шварц Г.Я. Альфакальцидол (Альфа–Д3) в профилактике и лечении остеопороза. Метод. рекомендации. М., 1998. – 35 с.
3. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство. 2–е изд. М.: Издатель Мокеев, 2000, –196 с.
4. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии, М.: Стин, 1997. – 429 с.
5. Остеопороз. /Под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневоленской – 2–е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 272 с. (Серия «Клинические рекомендации»).
6. Шварц Г.Я. Витамин Д, Д–гормон и альфакальцидол:молекулярно–биологические и фармакологические аспекты.//Остеопороз и остеопатии, 1998, – №3, – С.2–7.
7. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 368 с.
8. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д–гормон. М.:Анахарсис, 2005. – 152 с.
9. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль Д–эндокринной системы. //РМЖ, 2008 – т.17, №10. – С. 660–669.
10. Autier P., Gaudini S. Vitamin D supplementation and total mortality. //Arch Intern Med, 2007, 167 (16): 1730–1737.
11. Holik M.F. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. //Am J Clin Nutr., 2004; 79 (3): 362–371.
12. Holik M.F. Vitamin D deficiency. // New Engl J Med., 2007; 357: 266–281.
13. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. et al. Plasma 25–hydroxyvitamin D level and risk of incidents hypertension. //Hypertension, 2007; 49:1063–1069.
14. Vervloet M.G., Twisk J.W.R. Mortality reduction by vitamin D receptor activation in end–stage renal disease: a commentary on the robustness of current data. //Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:703–706.

I. Витамин D - король всех витаминов

Представьте себе, что участник забега, который все время бежал последним, вдруг вырвался вперед и выиграл гонку! Вообразите удивление судей и реакцию публики. Эта картинка - история витамина Д в 21 веке и она только началась!

Витамин D, так же известный как солнечный витамин, - жирорастворимый нутриент, выполняющий функции стероидного гормона . Синтезируется в эпидермисе из холестерина под воздействием солнечных лучей диапазона UVB.

С тех пор как была решена проблема рахита, подавляющее большинство медиков потеряло интерес к витамину Д и не следит за исследованиями, результаты которых не перестают удивлять научное сообщество. Рядовые доктора, как это было много лет назад, полагают, что витамин D способствует образованию кальция в костях - и все. Но это совсем не так, это лишь малая толика того потенциала, которым он обладает!

Витамин D является одним из самых сильных нутриентов, воздействие которого уникально и многогранно . Сегодня учеными установлено, что он служит профилактикой болезней сердца, рака, сердечно-сосудистых заболеваний, аутоиммунных расстройств, псориаза, диабета, депрессии, психоза и респираторных инфекций - простуд и гриппа.
Исследования доказали, что люди с высоким уровнем витамина D на 43 % реже страдают заболеваниями сердца, на 77 % - раком, практически не подвержены простудным заболеваниям, а риск смерти от любых болезней у них уменьшается почти на 50%!

Оптимальная концентрация витамина Д - обязательное условие для крепкого иммунитета, стабильного гормонального фона, эффективной работы практически всех систем организма. Кроме того, солнечный витамин повышает интерес к жизни и ее изучению, стимулирует познавательные рефлексы у детей и взрослых.

Эта статья - наш посильный вклад в движение, организованное по всему миру и направленное на повышение осведомленности людей о важности витамина D и его глобальном влиянии на человеческую жизнь.

II. Витамин D - стероидный гормон:

В организме около 30"000 генов, 3"000 из которых находятся под влиянием витамина Д. Его классификация в качестве стероидного гормона означает, что он управляет процессами жизнедеятельности практически всех органов и систем. Рецепторы витамина D найдены почти в каждой клетке нашего тела.

Оказывает влияние на гормональный баланс организма. Первое, что следует сделать при возникновении проблем с гормонами, это проверить уровень витамина D в организме.

. необходим для сексуального здоровья как женщин, так и мужчин. В частности, установлена прямая зависимость между витамином Д и уровнем тестостерона у мужчин. Специалисты утверждают, что солнечный витамин нормализует выработку тестостерона при его дефиците, улучшает общий внешний вид и самочувствие.

Управляя экспрессией генов, способен предотвратить целый спектр проблем, начиная от гриппа и заканчивая такими серьезными вещами как аутизм, рак, диабет, артрит и т.д.,

. способен останавливать хронические воспалительные процессы , которые, собственно, являются причиной около 80% всех заболеваний, которым подвержен человек,

Необходим для усвоения кальция и других минералов,

Внимание! В контексте усвоения питательных веществ необходимо знать: если уровень витамина D ниже 35 нг/мл, то минералы просто не усваиваются! Так что если вы принимаете какие-либо витаминные комплексы и не получаете обещанных результатов, одной из возможных причин, помимо качества выбранного препарата, может быть низкий уровень витамина Д в вашем организме.

Укрепляет иммунитет и является лучшей профилактикой от гриппа, простуды, различных вирусов, бактерий и инфекций . Способствует синтезу антимикробных пептидов, которые разрушают вирусные и бактериальные клетки. Это самый мощный стимулятор иммунитета из известных человечеству на данный момент времени.

Свыше 100 научных докладов, сделанных за последние 70 лет, говорят о существовании связи между витамином Д и устойчивостью организма к инфекциям. В частности, исследование, проведенное учеными в Сингапуре, доказало положительное влияние оптимальных уровней витамина Д в профилактике и лечении кандидоза, или молочницы (Journal of Infectious Diseases, 2014 г).

Существенно снижает риски возникновения осложнений во время беременности и родов​,

. защищает от развития 16 видов рака и на 90 % предотвращает возникновение рака груди . Влияя на структуру раковых клеток, витамин Д не дает им возможности выживать и размножаться. Аналогов не существует и никакое другое средство не дает подобных результатов!

По данным д-ра Дж.Меркола тесная связь между дефицитом витамина D и раковыми заболеваниями подтверждена более чем 2500 лабораторными и 200 эпидемиологическими исследованиями.

III. Источники витамина D

1. Естественный природный источник — солнечный свет, а если точнее, то ультрафиолетовые волны диапазона UVB (УФБ). Подробнее читайте об этом ниже.
2. Витамин D мы получаем также с пищей: грибы, яйца, молоко. Лучшим источником является жирная рыба: скумбрия, тунец, семга. Однако получить адекватную норму витамина Д из продуктов питания практически невозможно: даже максимальные показатели по содержанию солнечного витамина в отдельных продуктах являются не достаточными для того, чтобы поднять концентрацию его в крови до оптимального уровня.
3. Добавки витамина D.

IV. Нарушение синтеза витамина D

Какие источники мы бы ни выбрали, уровень концентрации витамина Д в крови полностью зависит от способности конкретно нашего организма к его усвоению. Существует ряд факторов, которые могут мешать синтезу солнечного витамина, требовать дополнительного времени воздействия солнца или приема добавок:

1. недостаток магния в организме . Проблема решается добавлением в рацион богатых на содержание этого минерала продуктов питания ( , натуральный шоколад с высоким содержанием какао) или приемом дополнительных добавок магния.

   Важно учесть:
   — минеральные комплексы из аптеки нельзя принимать постоянно, поскольку они имеют синтетическое присхождение. Их следует употреблять в соответствии с инструкцией от производителя.

2. низкий уровень витамина K2 , который при благоприятных условиях в достаточном количестве производится полезной микрофлорой кишечника.
   Некоторые источники рекомендуют использовать дополнительные добавки с этим витамином. Существует более изящное и функциональное решение данного вопроса — употребление . Поддерживать полезную микрофлору кишечника в любом случае необходимо в течение всей жизни, так почему бы не начать прямо сейчас.

   Соблюдение пунктов 1 и 2 очень важно для правильного усвоения витамина Д из добавок, поэтому заранее, за одну-две недели до начала приема холекальциферола - натуральной версии витамина D, вводим в рацион дополнительные источники магния и витамина К2.

3. использование солнцезащитных средств;
4. низкожировые диеты, а также нарушение усвоения холестерина, из которого и синтезируется витамин Д;
5. тип кожи: от ее природного оттенка зависит чувствительность к солнечным лучам и скорость усвоения витамина D;
6. проблемы функционирования печени или почек;
7. лишний вес, ожирение;
8. возраст: по результатам исследований к 70 годам почти на 70% снижается способность организма к синтезу витамина D;
9. прием некоторых лекарств.

V. Солнечные ванны

Грамотное принятие солнечных ванн — идеальный способ повысить уровень витамина D в организме. Однако, необходимо учитывать следующие нюансы:

. UVB-лучи, под воздействием которых происходит синтез витамина D , не проходят через стекло: нет никакой возможности получить солнечную терапию через окно, загорая на застекленной террасе или балконе;

Лучи данного диапазона наиболее активны с 12 до 16 часов. Это время, которое обычно проводится в помещении;

Пасмурная погода, смог, выхлопные газы рассеивают часть лучей;

. витамин продуцируется только на открытых участках кожи, не покрытых одеждой .

Руки, грудная клетка, спина — те части тела, через которые солнечные лучи легче всего проникают в тело.

Лицо и шею, обладающие повышенной чувствительностью к факторам внешней среды, лучше защищать, нанося натуральные средства, такие как ;

Чем темнее оттенок кожи, тем больше времени требуется провести на солнце для усвоения нужного количества витамина Д. Чувствительная и детская кожа наиболее восприимчивы к солнечным лучам;

. организм должен получать витамин D на регулярной основе , а не один-два раза в год во время отпуска. Невозможно впрок запастись витамином от солнца: исследования показали, что после 30 минут нахождения под прямыми солнечными лучами наше тело достигает равновесия и блокирует дальнейшее всасывание витамина;

Условия, необходимые для синтеза витамина D, с другой стороны являются факторами риска раковых заболеваний кожи. Чтобы избежать опасений и получать удовольствие от солнца, кожу необходимо заранее подготовить: с ранней весны регулярно бывать на солнце, постепенно увеличивая время воздействия солнечных лучей от нескольких минут до 15-30. Это позволит клеткам кожи адаптироваться к солнцу и активизировать внутренний барьер от ультрафиолета - выработку защитного пигмента, а также избежать возможного обгорания в летнее время;

Солнцезащитные средства, гели, крема, масла и т.д., практически полностью, на 95%, блокируют воздействие солнечных лучей, препятствуя образованию витамина Д и лишая тех огромных преимуществ, которые он несет для нашего здоровья. Плюс ко всему такая косметика щедро отравляет организм химическими соединениями, попадающими в кровь практически сразу после нанесения;

. принимая солнечные ванны, следите за цветом кожи и не допускайте обгорания . Ярко выраженное покраснение говорит о повреждении кожи на клеточном уровне, а его, конечно, стоит избегать.
Чтобы увеличить защиту от избыточного ультрафиолета, стоит добавить антиоксиданты: зеленые смузи и соки, ягоды, кислые фрукты, овощи. Дополнительную поддержку оказывают жирные кислоты Омега-3, о которых есть смысл помнить всегда.
В случае, если кожа все-таки обгорела, рекомендуется смазать ее соком алоэ вера, он ускорит заживление. так же смягчит и увлажнит поврежденную кожу.

. после контакта кожи с солнечными лучами стоит избегать использования мыла и других моющих средств . Поскольку витамин D синтезируется в наружном слое кожного покрова в течение 48 часов после солнечной ванны и только затем всасывается в кровь, то средства гигиены просто смывают этот жирорастворимый витамин с поверхности кожи!

V. Добавки витамина D:

Решение о приеме добавки витамина Д и выбор дозировки должны опираться на результаты анализа крови. Это действительно важно! Не пренебрегайте этой простой рекомендацией. Тому есть несколько причин:

1. В случае с витамином D больше - не значит лучше. Передозировка может быть токсична и ведет к не менее печальным последствиям, как и недостаток этого нутриента.
2. Слишком малые дозы витамина, несоблюдение прочих условий для его усвоения, упомянутых выше, и/или пренебрежение индивидуальными особенностями вашего организма может привести к тому, что вы никогда не сможете поднять уровень витамина до оптимального уровня.
3. Даже регулярное нахождение под солнечными лучами не гарантирует того, что в вашем организме хорошая концентрация витамина Д. Этот показатель всегда следует держать под контролем и периодически проверять. Все больше современных специалистов называют такую диагностику одной из лучших инвестиций в долгосрочное здоровье.
4. Раньше анализ крови на содержание витамина D был достаточно редким и стоил значительно дороже, чем в настоящее время. Сейчас ситуация меняется в лучшую сторону. Не ищите оправданий и не спешите следовать рекомендациям по ежедневному приему, не получив собственных результатов.
   Стоимость анализа в адекватных лабораториях колеблется в диапазоне 1000 - 1500 рублей (данные на 2015г. - апрель 2016 г.). Контакты лаборатории в Москве мы сможем подсказать, пишите.

Нужный анализ может называться 25-ОН vitamin D (или витамин D), 25(OH)D или 25-hydroxycalciferol.

— результат ниже 20 нг/мл свидетельствует о значительном дефиците витамина D. Организм находится в зоне риска для многих болезней цивилизации.

— при концентрации менее 35 нг/мл не происходит эффективного усвоения минералов и сохраняется низкая способность организма к самовосстановлению и запуску защитных механизмов.

— оптимальным считается результат в 50-70 нг/мл.

. Натуральная версия витамина Д называется D3, или холекальциферол . Всегда следует выбирать именно ее, а не D2, которая усваивается во много раз хуже.
Как бы самонадеянно это ни звучало, проверяйте рецепты, выписанные врачом. Назначение препарата D2 говорит не в пользу этого специалиста.

Рекомендованная дневная дозировка витамина Д составляет, судя по последним публикациям, от 2000 до 8000 МЕ для взрослого здорового человека. Учитывая, что общепринятые утвержденные нормы существенно ниже, а скорость повышения уровня витамина Д в крови у всех индивидуальна, призываем вас ориентироваться на регулирование концентрации витамина D с помощью анализа. Как минимум, стоит сдать анализ дважды: перед началом приема добавки D3 и спустя 3 месяца, чтобы проконтролировать скорость повышения уровня витамина именно в вашем организме.

Судя по текущему состоянию здоровья, для некоторых людей будет нелишним прием витамина Д под наблюдением врача.

Если, скажем, сегодня вы не планируете провести время днем под солнечными лучами, то рассмотрите возможность приема поддерживающей дозировки D3. Она равняется 2000 МЕ. Такую норму предлагают принимать , Алехандро Юнгер, Доктор Кейт Скотт-Мамби. Эта дозировка не влияет на увеличение уровня витамина D в организме, а расходуется на текущие нужды тела.

На форуме Оксаны Зубковой модераторы, прошедшие обучение по ее программам, дают индивидуальные рекомендации по дозировке витамина D3 на основании результатов анализа. Если необходимо, к ним можно обратиться, всегда помогут и подскажут - проверено!

Факты таковы, что в мире наблюдается катастрофический дефицит витамина D. Согласно научным данным низкий уровень диагностируется у 75 - 85 % населения земного шара. Исследователи, изучающие статистику по всему миру, утверждают, что недостаток витамина Д уносит жизни миллионов людей, но большинство из нас об этом даже не подозревает. Например, довольно известный в нашей стране доктор Алехандро Юнгер, на страницах своего блога пишет, что 9 из 10 пациентов, приходящих в его офис, испытывают дефицит этого витамина.

Неравнодушные ученые и доктора, заинтересованные в здоровье людей, все чаще упоминают об этом важнейшем элементе и привлекают к нему внимание общественности. Так, на страницах сайта доктора Дж.Меркола много интересного материала, а на русскоязычном пространстве никто не смог написать о витамине D лучше, чем это сделала в своей книге "Обнаженная красота". Книга посвящена женскому здоровью, но все, что касается солнечного витамина, в полной мере справедливо для мужчин и детей.

Для написания данной статьи изучено несколько книг и интернет-ресурсов. Суть всех отражают слова: Не позволяйте себе испытывать недостаток витамина D, возьмите под контроль его содержание в организме.

Солнечной погоды и яркого настроения!

Основные выбранные источники :

1. , "Обнаженная красота. Курс пробуждения здоровья, красоты и женственности", форум Оксаны Зубковой ;
2. Доктор Кейт Скотт-Мамби, профессор медицины;
3. Доктор Алехандро Юнгер (http://blog.cleanprogram.com/take-vitamin-d3-summer/);
4. Доктор Дж. Меркола (www.mercola.com);
5. собственный опыт повышения витамина D с 20 до 80 нг/мл.

Еще в 1936 г. Г. А. Хаин, а затем В. В. Хворов, А. В. Русаков (1937) и другие установили влияние витамина Д на функцию паращитовидных желез. Дальнейшими исследованиями было обнаружено его влияние и на ряд других эндокринных желез (надпочечники, гипофиз и др.). В связи с этим в литературе появились сообщения, что витамин Д в организме проявляет себя как гормон (антагонист паратгормона). Впервые механизм действия витамина Д был связан с реализацией наследственной информации, заложенной в структуре гена, т. е. был поставлен вопрос о гормональной природе механизма его действия (Zull a. oth., 1966).

Открытие метаболита 1,25-дигидроксихолекальцифе-рола, образующегося в почках и проявляющего свое специфическое действие по всасыванию в кишечнике через систему ДНК - РНК (с образованием в рибосомах кальцийсвязывающего белка), внесло ясность в изучение этого вопроса. Известно, что гормоны - это активные биологические вещества, действующие через генетический аппарат клетки в ничтожно малых количествах. Кроме того, для гормонов характерно, что они вырабатываются в одних органах, поступают в кровь и затем специфически действуют в других органах, которые являются для них физиологическими мишенями. Всем этим условиям отвечает 1,25-ДГХК, что позволило некоторым авторам отнести данное соединение к гормонам стероидной природы, регулирующим обмен кальция в организме (Dambacher, Girarg, 1972; Foradori, 1972). В настоящее время витамины группы Д можно отнести в группу стероидных гормонов, что подтверждается следующими данными.

1. Синтез витамина Д происходит из ацетата и холестерина подобно синтезу стероидных гормонов.
2. Витамин Д превращается в организме в активные метаболиты, как и стероидные гормоны.
3. Механизм действия его весьма сходен с таковым стероидных гормонов. Витамин Д влияет на биологические мембраны и генетический аппарат клеток органов мишеней, регулирующих синтез кальцийсвязывающего белка. Из организма выводится в форме конъюгатов стероидов.
4. Как и стероидные гормоны, витамин Д оказывает свое действие на расстоянии от места синтеза, имеет свои органы-мишени, рецепторные молекулы. Распределяется в организме подобно стероидным гормонам.
5. Недостаток или избыток витамина Д приводят к сдвигу метаболизма других стероидов. Таким образом, витамин Д, синтезируемый в организме или введенный извне, претерпевает ряд сложных преобразований. Наиболее интенсивно поглощается витамин Д2 в двенадцатиперстной кишке, причем для всасывания обязательно присутствие желчи. Первоначально витамин Д поступает в лимфатическую систему, затем связывается с хиломикронами и липопротеидами крови. Через воротную вену поступает в печень, где связывается с α2-глобулиновой фракцией. Эта связь предохраняет молекулу витамина Д от разрушающего воздействия ферментативных систем. Кроме того, это играет важную роль в транспорте витамина к рецепторам органов-мишеней. В печени под влиянием 25-гидроксилазы в молекуле витамина Д присоединяется одна гидроксильная группа с образованием 25-гидроксихолекальциферола. Последний поступает в почки, где при участии 1-гидроксилазы присоединяется вторая гидроксильная группа с образованием 1,25-дигид-роксихолекальциферола. Затем большая часть вновь образованного метаболита с током крови поступает в тонкий кишечник (12-перстную кишку), где и проявляется основное назначение витамина Д по абсорбции кальция (Струков, 1974).

Большинство исследователей считают, что ядра клеток слизистой тонкого кишечника сосредоточивают основную массу метаболитов витамина Д. Однако точная локализация метаболитов в ядре окончательно не выяснена. По данным одних авторов, большая часть витамина Д связывается непосредственно с хроматином, по сведениям других - с ядерной мембраной, содержащей специфические рецепторы связывания этого витамина. Можно полагать, что дальнейшее изучение внутриклеточного распределения витамина Д окончательно выявит молекулярные механизмы его действия.

22/12/2016

Потенциальный дефицит витамина D часто недооценивается. По данным статистики, дефицит или недостаточность витамина D имеют около 1 млрд жителей Земли, что отражает как демографические (старение населения), так и экологические изменения, происходящие на планете в последние десятилетия

D-гормон или D-витамин?

Витамин D относится к группе жирорастворимых, но не является витамином в классическом понимании этого термина, так как он биологически не активен. В результате двухступенчатого метаболизма витамин D превращается в организме в активную - гормональную форму и оказывает различные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток тканей и органов. В этом отношении активный метаболит витамина D - кальцитриол - проявляет себя как истинный гормон, в связи с чем и получил название «D-гормон». Именно он вместе с гидроксилирующими ферментами является активным компонентом D-эндокринной системы.

D-дефицит

Потребность в витамине D варьирует от 200 МЕ/сут у взрослых до 400 МЕ/сут у детей. В организм человека витамин D2 поступает в относительно небольших количествах - не более 20–30% от потребности. По данным ряда исследований, от 40 до 100% пожилых людей в США и Европе, живущих в обычных условиях (не в домах престарелых), имеют дефицит витамина D.

В Европе, где немногие пищевые продукты искусственно обогащаются витамином D, дети и взрослые подвержены особенно высокому риску дефицита витамина D.

Считается, что кратковременное (в течение 10–30 мин) солнечное облучение лица и рук эквивалентно приему примерно 200 МЕ витамина D. Повторное пребывание на солнце с появлением умеренной кожной эритемы способствует возрастанию концентрации витамина D до уровня выше, чем при многократном его введении в дозе 10 000 МЕ в день. Этот факт позволяет утверждать, что D-гормон-витамин нам «подарен» солнцем. В организме взрослого здорового человека образуется 0,3–1 мкг витамина в сутки.

Различают два основных типа дефицита D-гормона, иногда называемого также синдромом D-недостаточности. Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 - природной прогормональной формы, из которой образуются активные метаболиты. Этот тип дефицита витамина D связывают с недостаточным пребыванием на солнце, а также с низким его поступлением с пищей, постоянным ношением закрывающей тело одежды, что уменьшает образование природного витамина в коже. Подобная ситуация наблюдалась ранее, главным образом у детей, и являлась по сути синонимом рахита.

Другой тип дефицита витамина D характеризуется нормальной либо слегка повышенной продукцией D-гормона в почках, но при этом наблюдается снижение его рецепции в тканях (резистентность к D-гормону), что часто встречается у людей в возрасте старше 65 лет.

Кроме того, дефицит D-гормона выявлен при синдроме мальабсорбции, болезни Крона, состояниях после субтотальной резекции желудка и операции на кишечнике, при недостаточной секреции панкреатического сока, циррозе печени, врожденной патологии желчного протока, длительном применении противосудорожных препаратов, нефрозе.

Высокий уровень D-дефицита также связан с рядом заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, неврологических и др.). В настоящее время проводятся активные исследования по определению возможностей лечения этих заболеваний с помощью препаратов группы активного метаболита витамина D. Эти препараты оказывают профилактический и лечебный эффект при разных типах и формах остеопороза, снижают риск переломов при падениях. Их можно применять как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими средствами, например, с бисфосфонатами, средствами для заместительной гормональной терапии и солями кальция.