Для цитирования:
Эффективная защита слизистой оболочки рта // РМЖ. 2000. №1. С. 53
Слизистая оболочка полости рта, заселенная множеством микроорганизмов, является местом хрупкого равновесия между местной бактериальной флорой и защитными силами организма. При ослаблении защитных сил организма вследствие чрезмерной пролиферации бактерий или при снижении общей и особенно местной иммунной защиты, равновесие нарушается, что способствует развитию очага инфекции в слизистой оболочке полости рта. Слизистая оболочка рта чрезвычайно интенсивно кровоснабжается, имеет относительно большую поверхность, поэтому она образует входные ворота для проникновения инфекций в организм и служит местом колонизации и инфицирования потенциально патогенными микроорганизмами в случае перенапряжения природных защитных сил организма. К защитным силам организма относятся общие и местные факторы. Местную защиту обеспечивают целостность слизистой оболочки полости рта, состав слюны и лимфоидная ткань. Целостность слизистой полости рта является лучшей гарантией хорошего состояния физиологического барьера на пути инфекции. Благодаря высокому содержанию иммуноглобулинов классов IgG, IgM и IgА, доставляемых вместе с кровотоком или образующихся на месте, слизистая оболочка участвует в создании специфического гуморального иммунитета полости рта. Защитные факторы слюны определяются не только ее механическими свойствами, но также зависят и от растворенных в ней биологических соединений, способных вызывать лизис клеток. К таким веществам относится лизоцим, обладающий бактерицидным действием. Кроме того, в слюне содержатся полиморфно-ядерные нейтрофилы, обладающие высокой бактерицидной активностью против микрофлоры полости рта. Наконец, мощным фактором местной защиты являются содержащиеся в слюне секреторные IgA. Лимфоидная ткань полости рта включает: небные, язычную и носоглоточную миндалины; лимфоциты и плазматические клетки слюнных желез, принимающие участие в синтезе секреторных IgA; скопления лимфоидной ткани на деснах; лимфоидные клетки собственной пластинки слизистой оболочки. Основные воспалительные заболевания полости рта Гингивит, пародонтит и стоматит относятся к числу наиболее распространенных заболеваний полости рта. Гингивит – воспалительное заболевание десен, характеризуется гиперемией, отеком и кровоточивостью десен при минимальной травме. Основной причиной заболевания является несоблюдение гигиены полости рта, в результате образуется зубная бляшка (колонии микроорганизмов, тесно связанные с поверхностью зуба). Немалое значение имеют и местные факторы: неправильно наложенные пломбы и протезы, ротовое дыхание, остатки пищи, зубной камень. Гингивит часто встречается при системных заболеваниях, сахарном диабете и других эндокринных расстройствах, у подростков и беременных. Без лечения гингивит часто переходит в пародонтит. Пародонтит – воспалительное заболевание тканей, окружающих и поддерживающих зубы, прогрессирующее вплоть до деструкции ткани межзубных перегородок. Пародонтит развивается под влиянием тех же местных и общих факторов, что и гингивит. Для поздних стадий заболевания характерно выпадение зубов, причем считается, что пародонтит является наиболее частой причиной потери зубов у взрослых. Стоматит – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта. Стоматит часто бывает признаком системного заболевания. Возможные причины стоматита – инфекция, травма, раздражающие и токсические вещества, аллергические и аутоиммунные заболевания, авитаминоз, лейкозы и агранулоцитоз. К основным симптомам заболевания относятся гиперемия и отек, зуд, жжение и сухость слизистой полости рта. Язвенные стоматиты могут сопровождаться дурным запахом изо рта и слюной с примесью крови. Стойкость и рецидивирующий характер таких воспалительных поражений требует проведения не только обычных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта и зубами, но соответствующей, обоснованной терапией, направленной на стимуляцию защитных сил слизистой оболочки полости рта. Терапия воспалительных заболеваний слизистых полости рта В свете приведенных патофизиологических данных, иммунологический путь решения проблемы позволяет предложить лечение, обладающее двумя основными эффектами – лечение активного воспалительного заболевания полости рта и предупреждение его рецидивов. Одним из наиболее эффективных препаратов для терапии воспалительных поражений слизистой оболочки полости рта является иммуностимулятор биологического происхождения Имудон. В основе препарата лежит поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят бактериальные лизаты микроорганизмов, наиболее часто вызывающих инфекционные процессы в полости рта: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus fermentatum, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus lactis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus sanguis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphteriticum, Fusiformis fusiformis, Candida albicans. Механизмы действия и клиническая эффективность Имудона Основными механизмами действия Имудона являются: усиление фагоцитарной активности за счет качественного и количественного улучшения фагоцитоза; повышение содержания в слюне лизоцима; стимуляция и увеличение числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител; стимуляция и увеличение количества секреторных иммуноглобулинов IgA; замедление окислительного метаболизма полиморфно-ядерных клеток. Исследования, проведенные G.Jeanniard в клинике Лаэннек (Париж), показали достоверное увеличение содержания лизоцима и иммуноглобулинов в слюне при лечении Имудоном (табл. 1). В недавно проведенном исследовании на базе кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ (зав.каф.- проф. В.М. Елизарова) изучалась эффективность терапии Имудоном острого герпетического стоматита у 80 детей в возрасте от 1 до 4,5 лет. Наряду с противовирусной терапией больным назначали Имудон по 6- 8 драже в течение 5-7 дней при легком течении заболевания, 8-10 дней – при средней тяжести заболевания, 15 дней – при тяжелом течении. Имудон уменьшал такие клинические симптомы, как боль и кровоточивость десен, кроме того, наблюдалась положительная динамика показателей лизоцима и секреторного IgA в слюне (табл. 2). Добавление Имудона к стандартной терапии сокращало сроки эпителизации герпетических элементов и выздоровления (табл. 2). Благодаря приятному мятному вкусу дети с удовольствием его принимали, осложнений и побочного действия препарата не отмечено. Таким образом, Имудон за счет противовоспалительного действия и коррекции местного иммунитета высокоэффективен при лечении острого герпетического стоматита у детей. В Институте аллергологии и клинической иммунологии (Москва) Имудон исследовали у 88 больных с различными заболеваниями полости рта (см. табл. 4). Клинический эффект проявлялся на 3-4 день приема препарата в виде уменьшения воспалительных явлений и болезненности слизистой оболочки полости рта. Клиническое выздоровление наступило у 24% пациентов, значительное улучшение и улучшение – у 71%, наилучшие результаты получены при стоматитах. Повторные курсы терапии Имудоном при хронических заболеваниях (рецидивирующем орофарингеальном кандидозе, гингивитах) удлиняли сроки ремиссии и уменьшали число рецидивов. Основные показания к назначению Имудона: пародонтит; пародонтоз; гингивит; стоматит; глоссит; изъязвления, вызванные зубными протезами; инфекции после удаления зубов, имплантации искусственных зубных корней; фарингит, ларингит; хронический тонзиллит. Дозировка и способ назначения Имудона При острых воспалительных заболеваниях полости рта Имудон принимают до 8 таблеток в сутки. Продолжительность курса терапии составляет до 10 дней. При хронических заболеваниях препарат назначают по 6 таблеток в течение 20 дней. Рекомендуется проводить курсовую терапию 2- 3 раза в год. Препарат следует полностью рассасывать в полости рта, необходимо воздержаться от полоскания рта в течение 1-го часа. Побочное действие и меры предосторожности при назначении Имудона Случаев передозировки и побочных эффектов при назначении Имудона в рекомендуемых дозах не описано. Имудон не взаимодействует с другими фармакологическими препаратами. Возможно использование препарата у женщин во время беременности и во время лактации. При назначении препарата некоторым пациентам с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени и др. следует учитывать, что в одной таблетке Имудона содержится 15 мг натрия. Заключение Имудон является высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения заболеваний пародонта и воспалительных заболеваний полости рта. Имудон восстанавливает местный иммунитет слизистых, облегчает состояние больных и обладает лечебным и профилактическим действием.
В иммунной системе слизистой оболочки полости рта можно выделить два участка: индуткивный (лимфоидная ткань) и эффекторный (непосредственно слизистая оболочка). В первом протекают процессы иммунологического распознавания, презентации Ag и формируется популяция Ag-специфических лимфоидных клеток. В эффекторном участке накапливаются Т-лимфоциты, которые обеспечивают клеточноопосредованные формы защиты слизистых оболочек.
Кроме того, пищеварительный и дыхательный тракты, содержат множественные лимфатические фолликулы и их скопления, которые составляют лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками. К числу лимфоидных элементов этих трактов относятся миндалины – небные, глоточная, язычная и трубные, образующие лимфатическое глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. В эпителии данных лимфоидных образований находятся специализированные адсорбирующие эпителиальные М-клетки, которые представляют Ag лимфоцитам.
Барьерная функция слизистой оболочки осуществляется с помощью:
Механизма колонизационной резистентности, который обеспечивает нормальная микрофлора;
Механических факторов (секреции слизи, мукоцилиарный аппарат);
Химических факторов (в том числе антиоксидантов), антител.
Функциями миндалин являются:
Защитная (наработка иммуноглобулинов основных классов и разрушение патогенных микроорганзмов активированными лимфоцитами);
Информационная (антигенная стимуляция из полости глотки);
Поддержание состава микрофлоры верхних дыхательных путей (P.Brandtzaeg (1996) указывает на ведущую роль небных миндалин в обеспечении мукозального иммунитета слизистых оболочек респираторного тракта).
Лимфоциты из кровотока диффундируют в лимфоидную ткань миндалин (Т-зависимую зону) и инфильтрируют криптальный эпителий над лимфатическими фолликулами (они являются В-зависимой зоной, где осуществляется пролиферация, первичная стимуляция и дифференцировка эффекторных В-клеток).
Ротовая жидкость
Полость рта постоянно омывается двумя важными физиологическими жидкостями - слюной и жидкостью десневых щелей. Они важны для ротовых экосистем, обеспечивают их водой, питательными веществами, адгезивными и антимикробными факторами. Наддесневая среда омывается слюной, в то время как поддесневая - главным образом жидкостью десневых щелей.
Слюна - сложная смесь, которая проникает в ротовую полость через протоки трех главных слюнных желез (околоушной, подчелюстной, подъязычной) и малых слюнных желез. В ней содержится 94-99% воды, а также гликопротеины, протеины, гормоны, витамины, мочевина и различные ионы. Концентрация этих компонентов может варьировать в зависимости от притока слюны. Обычно слабое нарастание уровня секреции приводит к повышению содержания бикарбоната и рН, при этом наблюдается снижение уровня натрия, калия, кальция, фосфата, хлорида, мочевины и протеинов. Когда уровень секреции высок, концентрация натрия, кальция, хлорида, бикарбоната и протеинов возрастает, в то время как концентрация фосфата падает. Слюна помогает сохранять зубам целостность, обеспечивая их ионами кальция, магния, фтора и фосфатами для реминерализации эмали.
Десневая жидкость - экссудат плазмы, который проходит через десну (соединительный эпителий), заполняет десневую щель и течет вдоль зубов. Диффузия десневой жидкости в здоровую десну медленная, но этот процесс возрастает при воспалении. Состав десневой жидкости подобен составу плазмы: она содержит белки, в том числе альбумины, лейкоциты, sIgA и комплемент.
Рис. 1 Механизмы местного иммунитета ротовой полости (Зеленова Е.Г., Заславская М.И. 2004 г.)
МЕХАНИЗМЫ ИММУНИТЕТА ПОЛОСТИ РТА
1. Ротовая полость - «входные ворота» для патогенов .
Вместе с пищей, дыханием, при разговоре в полость рта поступает богатая микрофлора, которая может содержать различные по своей патогенности микроорганизмы. Таким образом, ротовая полость является «входными воротами», а ее слизистая - одним из внешних барьеров, через которые возможно поступление патогенных агентов в организм. Являясь входными воротами для множества антигенов и аллергенов, она представляет собой арену гуморальных и клеточных реакций иммунитета. Эти реакции влекут за собой первичные и вторичные повреждения. Важнейшим свойством этого барьера является его структурная целостность. Заболевания слизистой полости рта возникают значительно реже, чем этого можно было бы ожидать. Это обусловлено, с одной стороны, особенностями строения слизистой оболочки: обильное кровоснабжение, богатая иннервация, С другой стороны, в полости рта действуют мощные механизмы, препятствующие развитию воспалительного процесса. В полости рта постоянно находятся вещества животного, растительного и бактериального происхождения. Они могут адсорбироваться на различных участках слизистой и связываться со специфическими антигенами макроорганизма, вызывая изоиммунизацию. Специфические антигены обнаружены в слюне, тканях зуба, зубных бляшках, эпителии языка и щек; антигены групп крови АВО - в эпителии щек, языка, пищевода. Антигенный спектр нормальной слизистой оболочки полости рта сложен. Он включает набор видовых и органоспецифических антигенов. В антигенной структуре разных отделов слизистой оболочки полости рта выявлены существенные различия: антигены, присутствуют в области мягкого неба, отсутствуют в слизистой твердого неба, щек,языка, десны. Антигенный спектр нормальной слизистой оболочки полости рта сложен. Он включает набор видовых и органоспецифических антигенов. В антигенной структуре разных отделов слизистой оболочки полости рта выявлены существенные различия: антигены, присутствуют в области мягкого неба, отсутствуют в слизистой твердого неба, щек,языка, десны
2. Местный иммунитет, его значение в поддержании внутреннего гомеостаза.
Местный иммунитет (колонизационная резистентность) - это сложный комплекс защитных приспособлений различной природы, сформировавшийся в процессе эволюционного развития и обеспечивающий защиту слизистых тех органов, которые непосредственно сообщаются с внешней средой. Основная его функция - сохранение гомеостаза внутренней среды макроорганизма, т.е. он является первым барьером на пути микроорганизма и любого антигена. Местная защитная система слизистой оболочки полости рта слагается из факторов неспецифической защиты и специфических механизмов иммунитета; антител и Т-лимфоцитов, направленных против определенного антигена.
3. Функции секрета ротовой полости и его состав . Ротовая жидкость (смешанная слюна) состоит из секрета, выделяемого слюнными железами, и кревикулярной (щелевой) десневой жидкости, которая составляет до 0,5% объема смешанной слюны. Этот процент может увеличиваться у пациентов с гингивитом. Защитные факторы слюны формируются в ходе активных процессов, протекающих местно.Смешанная слюна имеет целый комплекс функций: пищеварительную, защитную, трофическую, буферную. Слюна обладает бактериостатическими и бактерицидными свойствами благодаря наличию различных факторов: лизоцима, лактоферрина, пероксидазы и т.д. Защитные функции слюны определяются неспецифическими факторами и некоторыми показателями специфического иммунитета.
5. Значение комплемента, калликреина и лейкоцитов в поддержании колонизационной резистентности ротовой полости.
Комплемент представляет собой сложную многокомпонентную систему белков, включающую 9 фракций. В слюне в незначительных количествах находится лишь фракция СЗ системы комплемента. Остальные отсутствуют или выявляются в следовых количествах. Ее активация происходит лишь при наличии воспалительных процессов в слизистых оболочках.
Весьма существенным компонентом слюны являются лейкоциты, которые в большом количестве поступают из десневых щелей и миндалин; причем 80% их состава представлены полиморфно-ядерными нейтрофилами и моноцитами. Часть их, попадая в ротовую полость, погибает, выделяя лизосомальные ферменты (лизоцим, пероксидазу и др.), способствующие обезвреживанию патогенной и условно-патогенной флоры. Оставшиеся лейкоциты в слизистой, обладая фагоцитарной активностью, создают мощный защитный барьер на пути развития инфекционного процесса. Незначительная фагоцитарная активность необходима и достаточна для того, чтобы захватить оставшиеся в ротовой полости пищевые частицы, попавшие вместе с ними микроорганизмы и тем самым очистить ротовую полость. Вместе с тем при возникновении в полости рта очагов воспаления местная активность лейкоцитов слюны может значительно возрастать, осуществляя таким образом защитное действие, направленное непосредственно против возбудителя. Так, известно, что фагоциты и система комплемента вовлекаются в защитные механизмы при таких заболеваниях, как пульпит, периодонтит.
В слюне обнаружены тромбопластин, идентичный тканевому, антигепариновая субстанция, факторы, вхо-дящие в протромбиновый комплекс, фибриназа и др. Они играют важную роль в обеспечении местного
гомеостаза, участвуя в развитии воспалительных, регенеративных процессов. При травмах, местных аллергических и воспалительных реакциях происходит поступление из сыворотки различных классов иммуноглобулинов, что поддерживает местный иммунитет.
6. Специфические защитные факторы слюны и слизистой оболочки.
Специфическим фактором антибактериальной и антивирусной защиты являются антитела - иммуноглобулины. Наиболее значимыми в специфическом иммунитете ротовой полости из известных пяти классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, IgD, IgE) являются антитела класса А, причем в секреторной форме (slgA). Секреторный IgA в отличие от сывороточного IgA является димером. Он имеет две молекулы мономера IgA, соединенные J-цепью и гликопротеином SC (секреторный компонент), который обеспечивает устойчивость slgA к протеолитическим ферментам слюны, так как блокирует точки их приложения, экранируя уязвимые участки. Ведущую роль в образовании sIgA играют подcлизистые скопления лимфоидных клеток типа пейеровых бляшек, покрытых особым кубоидальным эпителием. Показано, что sIgA и SC присутствуют в слюне у детей с момента рождения. Концентрация sIgA отчетливо нарастает в раннем постнатальном периоде. К 6-7 дню жизни уровень sIgA в слюне увеличивается почти в 7 раз. Нормальный уровень синтеза sIgA является одним из условий достаточной устойчивости детей первых месяцев жизни к инфекциям, поражающим слизистую полости рта. К факторам, способным стимулировать синтез slgA, следует отнести лизоцим, витамин А, полноценное сбалансированное питание (витамины, микроэлементы и т.д.).
IgG и IgA, проникающие из кровяного русла в секрет ротовой полости, быстро инактивируются под действием протеаз слюны и, таким образом, не способны выполнить свою защитную функцию, а антитела классов М, Е и D выявляются в незначительных количествах. Уровень IgE отражает аллергическую настроенность организма, повышаясь в основном при аллергических заболеваниях.
Подавляющее большинство плазматических клеток слизистых оболочек и всех желез внешней секреции продуцируют IgA, так как в клетках слизистых преобладают Т-хелперы, которые получают информацию для В-лимфоцитов, предназначенных для синтеза slgA. SC-гликопротеин синтезируется в аппарате Гольджи эпителиальных клеток слизистой оболочки органов, сообщающихся с внешней средой. На базальной мембране этих клеток происходит связывание SC-компонента с двумя молекулами IgA. J-цепь инициирует процесс дальнейшей миграции, а гликопротеин способствует транспорту антител через слой эпителиальных клеток и последующей секреции slgA на поверхность слизистой. Секреторный иммуноглобулин А в секрете ротовой полости может находиться в свободной форме (связывает антиген Fab-фрагментом) или быть зафиксированным
Секреторный IgA обладает следующими защитными функциями:
1) связывает антигены и вызывает их лизис;
2) подавляет адгезию бактерий и вирусов к клеткам СОПР, что препятствует возникновению воспалительного процесса, а также их адгезию к зубной эмали (т.е. оказывает противокариозное действие)
3)препятствует проникновению аллергенов через слизистую. slgA, связанные со слизистой, образуют с антигеном иммунные комплексы, которые при участии макрофагов элиминируются.
Благодаря этим функциям sIgA являются ведущими факторами первой линии защиты организма от инфекционных и других чужеродных агентов. Антитела этого класса препятствуют возникновению патологических процессов на слизистой оболочке, не вызывая ее травматизации.
Из защитных функций sIgA вытекает перспективность мeтодов создания местного пассивного иммунитета, в том числе, против кариеса.
Неспецифические факторы защиты полости рта от кариесогенных и других бактерий включают антимикробные свойства слюны и барьерную функцию клеток слизистой оболочки и подслизистого слоя. Слюна - это жидкий секрет, продуцируемый парными околоушными, подъязычными и подчелюстными железами, а также мелкими железами слизистой оболочки щек, языка и губ. Состав слюны неодинаков у разных людей и может изменяться в зависимости от возраста, питания, состояния нервной системы и других факторов. Она имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, богата неорганическими солями(хлориды, фосфаты, бикарбонаты и другие) и органическими веществами белковой природы (муцин, амилаза, лизоцим и другие). За сутки слюнные железы продуцируют от 0,5 до 2,0 л слюны, которая обладает выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами благодаря содержащимся в ней гуморальным факторам: лизоциму, лактоферрину, лактопероксидазе, компонентам системы комплемента, иммуноглобулинам. Лизоцим - муколитический фермент продуцентами которого являются,в основном,мононуклеарные фагоциты. Лизоцим присутствует у человека и животных в слюне,слезной жидкости. лимфоидной ткани, материнском молоке и других секретах. Он оказывает бактериолитическое действие на грамположительные бактерии за счет расщепления гликозидных связей полимерных N-глюкозаминов, входящих в состав бактериальных клеточных стенок. В качестве тест-бактерий при изучении активности лизоцима используется культура Micrococcus lysodellrticus. Лизоцим состоит из полипептидной цепи, включающей 129 аминокислот, из которых С-терминальная - лейцин, a N-терминальная - лизин. Его молекулярная масса около 14000 Д. В секрете околоушной железы содержание лизоцима составляет около 0,5 мг в 100 мл. В слюну, также как в сыворотку крови и другие жидкости лизоцим может попасть либо в результате активной секреции мононуклеарными фагоцитами, либо в результате разрушения депонирующих этот фермент полиморфноядерных лейкоцитов. Выраженная антимикробная активность лизоцима обеспечивает его участие в неспецифической защите. О важной роли лизоцима в местном иммунитете может свидетельствовать учащение инфекционных, и воспалительных процессов, развивающихся в полости рта при снижении его активности в слюне. Кроме того, лизоцим усиливает фагоцитоз и потенцирует литическую активность комплекса sIgA с СЗ-фракцией комплемента в отношении грамотрицательных бактерий (E.coli), Лактоферрин - железосодержащий транспортный белок, бактериостатическое действие которого связано с его способностью конкурировать с бактериями за железо. Отмечен синергизм лактоферрина с антителами. Его роль в местном иммунитете полости рта наиболее демонстративна в условиях грудного вскармливания, когда новорожденные получают с молоком матери высокие концентраций этого балка в сочетании с секреторными иммуноглобулинами (sIgA) . Лактоферрин синтезируется в гранулоцитах.Лактопероксидаза - термостабильный фермент, который в комплексе с тиоционатом и перекисью водорода проявляет бактерицидное действие. Он устойчив к действию пищеварительных ферментов, активен в широком диапазоне рН от 3,0 до 7,0,в полости рта блокирует адгезию S.mutans. Лактопероксидаза обнаружена в слюне детей уже в первые месяцы жизни. Фракция С3 системы комплемента выявлена в слюнных железах. Она синтезируется и секретируется макрофагами. Условия для активации литического действия системы комплемента на слизистых оболочках полости рта менее благоприятны, чем в кровяном русле. Агрегированный sIgA может активироваться и присоединять комплемент по альтернативному пути через С3. IgG u IgM обеспечивают активацию комплемента по классическому пути через CIg - СЗ - С5 - С9 -мембранатакующий комплекс. Фракция C3 участвует в реализации эффекторных функций активированной системы комплемента.Слюна содержит тетрапептид сиалин. В его состав входят глицил - глицил-лизин - аргинин. Сиалин способен нейтрализовать кислые продукты, которые образуются в результате жизнедеятельности микрофлоры зубных бляшек и благодаря этому обладает сильным противокариозным действием.В слюне здоровых людей всегда обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, лимфоциты, которые попадают в нее из десневых карманов. В местном иммунитете полости рта большую роль играют клетки соединительной ткани слизистой оболочки. Основную массу этих клеток составляют фибробласты и тканевые макрофаги, которые легко мигрируют в очаг воспаления. Фагоцитоз на поверхности слизистой оболочки и в подслизистой осуществляют фагоцитирующие клетки (гранулоциты и макрофаги). Они способствуют очищению очага от патогенных бактерий. Кроме того, между коллагеновыми волокнами и вокруг сосудов располагаются тучные клетки - потенциальные участники аллергических реакций анафилактического типа. Плазматические клетки соединительной ткани обеспечивают местный синтез антител, главным образом - иммуноглобулинов класса sIgA .
47 Специфические факторы защиты полости рта
Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием новой области клинической иммунологии - иммунологии полости рта. Этот раздел развивается на основе учения о местном иммунитете слизистых оболочек рта.
И первые теория местного иммунитета была сформулрована и теоретически обоснована А. М. Безредкой в 1925 г. В своих работах А. М. Безредка подчеркивал независимость местного иммунитета от системного и значение местных
ммунных механизмов в резистентности организма к инфекции, попадающей на слизистую оболочку. Однако длительное время продолжали считать, что антитела слизистой оболочки появляются вследствие транссудации сывороточных антител. И только в 70-е годы появились работы, в которых было показано, что так называемый иммунитет слизистых оболочек не является простым отражением общего иммунитета, а обусловлен функцией самостоятельной системы, оказывающей важное воздействие на формирование общего иммунитета и течение заболевания в полости рта.
Специфическим иммунитетом называется способность макроорганизма избирательно реагировать на попавшие
него антигены. Главным фактором специфической антимикробной защиты являются иммунные гамма-глобулины (иммуноглобулины).
Иммуноглобулины - защитные белки сыворотки крови или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся к глобулиновой фракции. Различают б классов иммуноглобулинов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных классов в полости рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке крови человека в основном представлены IgG, a IgM содержатся в небольшом количестве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. Эти данные позволяют предположить, что основная роль в специфической защите в слюне принадлежит иммуноглобулинам класса А. IgA представлены в организме двумя разновидностями: сывороточным и секреторным. Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями. Секреторный IgA устойчив к действию различных протеолитических ферментов. Существует предположение о том, что чувствительные к действию ферментов пептидные связи в молекулах секреторного IgA закрыты вследствие присоединения секреторного компонента. Эта устойчивость к протеолизу имеет важное биологическое значение.
В происхождении секреторных иммуноглобулинов значительная роль отводится местному синтезу. Подтверждением правильности такого заключения служат различия в структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, отсутствие корреляции между уровнем сывороточных иммуноглобулинов и содержанием их в секретах. Кроме того, описаны отдельные случаи, когда при нарушении продукции сывороточного IgA (например, резкое увеличение его уровня при А-миеломе, диссеминированной красной волчанке) уровень IgA в секретах оставался нормальным.
Иммуноглобулин класса А синтезируется в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки и в слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преобладает над IgG (в сыворотке соотношение обратное). Имеется механизм избирательного транспорта IgM через эпителиальный барьер, поэтому при дефиците секреторного IgA уровень IgM в слюне возрастает. Уровень IgG в слюне низок и не изменяется в зависимости от степени дефицита IgA или IgM. В выяснении вопроса о механизме синтеза секреторных важное значение имели исследования с помощью люминесцирующих антисывороток. Они позволили установить, что IgA и секреторный компонент синтезируются в разных клетках: IgA - в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки рта и других полостей организма, а секреторный компонент - в эпителиальных клетках. Для попадания в секреты IgA должен преодолевать плотный эпителиальный слой, выстилающий слизистые оболочки. Опыты с люминесцирующими антиглобулиновыми сыворотками позволили проследить процесс секреции иммуноглобулина. Оказалось, что молекула IgA может проходить этот путь как по межклеточным пространствам, так и через цитоплазму эпителиальных клеток. Секреторный IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусными и антитоксическими свойствами, активирует комплемент, стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализации резистентности к инфекции.
Один из важных механизмов антибактериальной защиты полости рта состоит и предотвращении с помощью IgA прилипания бактерий к поверхности клеток слизистых оболочек и эмали зубов. Обоснованием указанного предположения служит то, что и эксперименте добавление антисыворотки к S. mutans в среде с сахарозой препятствовало их фиксации на гладкой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на поверхности бактерий при этом были выявлены IgA. Из этого следует, что ингибирование фиксации бактерий на гладкой поверхности зуба и слизистой оболочке рта может бить важной функцией секреторных IgA-антител, предупреждающих возникновение патологического процесса (кариеса зубов). Таким образом, секреторные IgA защищают внутреннюю среду организма от различных агентов, попадающих на слизистые оболочки.
Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах - поступление их из сыворотки крови: IgA поступает в слюну из сыворотки в результате транссудации через воспаленную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как пассивное молекулярное сито, особо благоприятствующее проникновению IgG. В норме этот путь поступления ограничен. Установлено, что сывороточные IgM в наименьшей степени способны проникать в слюну.
Факторами, усиливающими поступление сывороточных иммуноглобулинов в секреты, являются воспалительные процессы слизистой оболочки рта, ее травма, местные аллергические реакции, возникающие при взаимодействии IgE-антител (реагины) с соответствующими антигенами. В подобных ситуациях поступление большого количества сывороточных антител к месту действия антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета.
ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ КАРИЕСА
Слизистая оболочка полости рта является "шоковым" органом, местом реакций антиген-антитело, которые способны вызывать первичные и вторичные повреждения слизистой. В системе «наружных барьеров» слизистая оболочка полости рта представляет собой первую линию защиты организма против разнообразных патогенных факторов окружающей среды.
Устойчивость анатомических образований и слизистой оболочки полости рта к повреждающим факторам микробного происхождения зависит от состояния защитных систем. Согласно концепции местного иммунитета, слизистые оболочки как покровы, обращенные во внешнюю среду, защищают внутреннюю среду организма и сохраняют постоянство внутренней среды путем тесного взаимодействия эволюционно выработанного комплекса неспецифических и специфических механизмов защиты. Недостаточность или извращенных характер защитных реакций в сочетании с длительной персистенцией в полости рта микробных ассоциаций, вызывающих повреждения ее тканей, может приводить к развитию многих патологических процессов: кариеса, гингивита, стоматита, пародонтопатий и других заболеваний.
Специфические антигены – вещества животного, растительного и бактериального происхождения – обнаружены в слюне, тканях зуба, зубных бляшках, эпителии языка и щек; антигены групп крови АВО – в эпителии щек, языка, пищевода. Наиболее значительная часть антигенов – структуры микроорганизменной природы. В настоящее время известны сотни видов микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы и простейшие), формирующих нормальную микрофлору полости рта, на которую во многом влияет состав пищи: например, повышенное количество сахарозы приводит к увеличению в ней доли стрептококков и лактобактерий. Распад пищевых продуктов способствует накоплению в слюне и десневой жидкости углеводов, аминокислот, витаминов и других веществ, которые создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, использующих их в качестве питательных субстратов. При воспалительных процессах в полости рта (кариес, гингивит, стоматиты и другие) чаще встречаются смешанные инфекции, вызванные асоциациями бактерий, спирохет, грибов, вирусов.
Эффективность местной защиты от инфекционных агентов обеспечивается специфическими и неспецифическими механизмами (следует помнить о достаточной условности в иммунологии определения «неспецифические»), причем последние в полости рта имеют значение более важное, чем во многих других органах. Первоначально под местным иммунитетом подразумевался комплекс клеточных и секреторных неспецифических и специфических реакций, включающий барьерные функции клеток слизистой оболочки, фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, Т-клеточный иммунитет, антитела, антимикробные белки внешних секретов, ингибиторы ферментов. Местный иммунитет не отождествлялся с секреторным иммунитетом, но в качестве его центрального звена рассматривался В-клеточный ответ лимфоидной ткани слизистых оболочек с участием железистого эпителия, поставляющего секреторный компонент. Позднее понятие местного иммунитета расширилось и в настоящее время включает совокупность реагирования всех клеток лимфоидного ряда, заселяющих слизистые оболочки, в кооперации с макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, тучными клетками и другими клетками соединительной ткани и эпителия.
Неспецифическая защита полости рта от кариесогенных и других бактерий в первую очередь обусловлена антимикробными свойствами слюны, содержащей гуморальные (растворимые) факторы, и барьерной функцией клеток слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также клеточных элементов, мигрировавших в слюну. За сутки слюнные железы продуцируют до 2,0 л слюны, которая обладает выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами за счет большого числа содержащихся в ней растворимых компонентов; наиболее важными из них считаются следующие:
Лизоцим – фермент, растворяющий клеточные стенки инфекционных микроорганизмов; обладает бактерицидной активностью и присутствует во многих клетках, тканях и секреторных жидкостях организма человека, например в лейкоцитах, слюне и слезной жидкости. Вместе с другими компонентами слюны, (например, секреторным иммуноглобулином A – sIgA), он способствует уничтожению микроорганизмов в полости рта, что позволяет ограничить их количество. О важной роли лизоцима в местном иммунитете свидетельствует учащение инфекционных и воспалительных процессов, развивающихся в полости рта при снижении его активности в слюне.
Лактоферрин – железосодержащий транспортный белок, способный связывать железо делать его недоступным для бактериального метаболизма. За счет конкуренции с микроорганизмами за железо ограничивается их жизнеспособность, в чем и проявляется бактериостатическая активность лактоферрина. Он содержится в выделениях десневой борозды и местно секретируется полиморфноядерными нейтрофилами. Отмечен синергизм в защитном действии лактоферрина с антителами. Его роль в местном иммунитете полости рта четко проявляется в условиях грудного вскармливания, когда новорожденные получают с молоком матери высокие концентрации этого белка.
Подобными защитными свойствами обладает и трансферрин, также относящийся к группе сидерофилинов. Он, как и лактоферрин, ограничивает доступность железа бактериям, прочно связывая этот микроэлемент. Поэтому эти два соединения группы сидерофилинов и представляют собой самостоятельную систему естественного иммунитета, снижающую вирулентность патогенов посредством связывания железа, необходимого микроорганизмам для синтеза цитохромов и других жизненно важных соединений.
Лактопероксидаза – термостабильный фермент, который проявляет свое бактерицидное действие в комплексе с тиоционатом и перекисью водорода. Устойчив к действию пищеварительных ферментов, активен в широком диапазоне рН от 3,0 до 7,0. В полости рта блокирует адгезию S.mutans. Лактопероксидаза обнаруживается в слюне детей с первых месяцев жизни.
Различные ферменты , которые содержатся в слюне, могут продуцироваться как слюнными железами, так и выделяться клетками и/или микроорганизмами, содержащимися в слюне. Функция этих ферментов – участие в местном механизме клеточного лизиса и защиты от патогенов (кислая фосфатаза, эстеразы, альдолаза, глюкуронидаза, дегидрогеназа, пероксидаза, карбоангидраза, камикреин ).
Следующий защитный фактор полости рта – это белки системы комплемента. Они приобретают иммунологическую активность под воздействием других факторов иммунитета, однако условия для активации литического действия системы комплемента на слизистых оболочках рта менее благоприятны, чем, например, в кровяном русле. Фракция СЗ системы комплемента участвует в реализации эффекторных функций активированной системы комплемента, она выявлена в слюнных железах.
Также к гуморальным факторам неспецифической защиты полости рта относятся:
– циркулирующие в крови интерфероны – они повышают устойчивость клеток к действию вирусов, препятствуют их размножению в клетках;
– С-реактивный белок крови – образует комплексы с возбудителями инфекции, вызывая тем самым активизацию системы комплемента, а также некоторых клеток иммунной системы (фагоциты и другие).
– слюна содержит тетрапептид сиалин, который нейтрализует кислые продукты, образующиеся в результате жизнедеятельности микрофлоры зубных бляшек, вследствие чего обладает сильным противокариозным действием.
В неспецифической защите полости рта, в первую очередь от патогенов, участвуют не только гуморальные, но и клеточные механизмы. Клетки, обеспечивающие их функционирование – в основном полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги (моноциты), причем в слюне обнаруживаются оба типа клеток. Подсчитано, что каждую минуту в слюну попадает примерно 1 млн лейкоцитов, при этом 90% всех лейкоцитов слюны составляют полиморфноядерные нейтрофилы. В то же время, в слюне здоровых людей всегда обнаруживаются не только полиморфноядерные лейкоциты и моноциты, но и лимфоциты; все перечисленные клетки способны попадать в нее из десневых карманов.
Эффективность защитных функций макрофагов и нейтрофилов (микрофагов) обеспечивается не только их способностью к прямому уничтожению патогенов – фагоцитозу, но и широким набором биологически активных веществ с бактерицидными свойствами, которые данные клетки способны синтезировать.
Например, макрофаги продуцируют некоторые факторы стимуляции воспалительного процесса или хемотаксиса (нтерлейкин-1, лейкотриены, свободные радикалы и другие). Полиморфноядерные нейтрофилы запускают цепочку окислительно-восстановительных реакций (окислительный метаболизм). В слюне обнаружены супероксид ионы, гидроксидные радикалы и атомарный кислород, которые выделяются клетками в ходе иммунных конфликтов и поступают непосредственно в полость рта, где приводят к гибели захваченной фагоцитами чужеродной клетки. При этом может обостриться местный воспалительный процесс, вызванный агрессивным влиянием свободных радикалов на клеточные мембраны десен и пародонта.
В местном иммунитете полости рта значительную роль играют и клетки соединительной ткани слизистой оболочки. Основную массу этих клеток составляют фибробласты и тканевые макрофаги, которые легко мигрируют в очаг воспаления. Фагоцитоз на поверхности слизистой оболочки и в подслизистой соединительной ткани осуществляют гранулоциты и макрофаги, способствуя их очищению от патогенных бактерий.
Специфическая защита полости рта обеспечивается в первую очередь гуморальными факторами – белками, которые выделяются клетками иммунной системы при ее антигенной активации: интерлейкинами, специфическими антителами (иммуноглобулинами) разных классов и другими продуктами активированных иммунокомпетентных клеток. Решающую роль в обеспечении местного иммунитета слизистой оболочки рта играют антитела класса А (IgA), особенно его секреторная форма – sIgA, которая у здоровых людей продуцируется плазматическими клетками в строме слюнных желез и слизистых оболочек. Секреторный IgA способен образовываться и в результате ассоциации имеющегося «обычного» димера IgA, с особым белком, получившим название секреторного комплекса SC, который синтезируется в эпителиальных клетках. Молекула IgA проникает в эпителиальную клетку, где соединяется с SC и выходит на поверхность эпителиального покрова в виде sIgA. В слюне содержится гораздо больше sIgA, чем других иммуноглобулинов: например, в слюне, выделяемой околоушными железами, соотношение IgA/lgG в 400 раз превышает таковое в сыворотке крови. Известно, что sIgA и SC присутствуют в слюне у детей с момента рождения. Концентрация sIgA отчетливо нарастает в раннем постнатальном периоде. К 6-7 дню жизни уровень sIgA в слюне увеличивается почти в 7 раз. Нормальный уровень синтеза sIgA является одним из условий достаточной устойчивости детей первых месяцев жизни к инфекциям, поражающим слизистую полости рта.
Ведущую роль в образовании sIgA играют подcлизистые скопления лимфоидных клеток типа пейеровых бляшек. Антигенная стимуляция ведет к селекции клонов предшественников В-лимфоцитов, синтезирующих IgA. Одновременно это антигенное воздействие активирует регуляторные субпопуляции Т-клеток, контролирующие пролиферацию В-лимфоцитов. Далее возможен выход В-лимфоцитов за пределы пейеровых бляшек с последующей циркуляцией и расселением в различные слизистые оболочки и железы внешней секреции, в том числе и слюнные.
Секреторные IgA выполняют самые разнообразные защитные функции:
– ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта, не давая патогенам попасть в организм;
– нейтрализуют вирусы и предотвращают развитие некоторых вирусных инфекций в полости рта (например, герпетической инфекции), sIgA-антитела также способствуют элиминации вируса после его нейтрализации;
– препятствуют всасыванию через слизистые оболочки антигенов и аллергенов;
– принимают участие в регуляции иммунного ответа, усиливая антибактериальную активность фагоцитов;
– способны подавлять адгезию к эмали зуба кариесогенного стрептококка (s.mutans), препятствуя развитию кариеса;
– sIgA-антитела образуют с чужеродными антигенами и аллергенами, попавшими на слизистую оболочку полости рта иммунные комплексы, которые при участии неспецифических факторов (макрофагов и системы комплемента) выводятся из организма. У лиц с дефицитом sIgA антигены могут адсорбироваться на слизистой и поступать в кровь, что приводит к аллергизации.
Благодаря перечисленным выше функциям sIgA можно считать ведущим фактором первой линии защиты организма от инфекционных и других чужеродных агентов. Антитела этого класса препятствуют возникновению патологических процессов на слизистой оболочке, не вызывая ее травматизации. Это обусловлено тем, что взаимодействие sIgA-антител с антигенами, в отличие от взаимодействия с ними антител классов IgG и IgM, не сопровождается активацией системы комплемента (однако следует учитывать, что sIgA в определенных ситуациях может активировать систему комплемента по альтернативному пути через С3-компонент этой системы).
Необходимо отметить, что эффект sIgA в значительной степени зависит от состояния микрофлоры, колонизирующей поверхность слизистой оболочки полости рта. Так, на уровень этого секреторного иммуноглобулина могут оказывать влияние микробные протеазы, способные ращеплять его, как, например, протеазы, секретируемые Str.sangvis и Str.mutans.
Влияет на эффективность участия sIgA в защите полости рта и содержание во внешних секретах антимикробных веществ, таких как упоминавшиеся выше лактоферрин, лактопероксидаза, лизоцим, а также других факторов, в комплексе с которыми иммуноглобулин осуществляет свои защитные функции.
Также следует отметить менее заметную, но достаточно важную роль несекреторных IgA, которые вырабатываются плазматическими клетками и попадают с током крови на место иммунного конфликта, где включаются в иммунные механизмы защиты анатомических образований полости рта.
Иммуноглобулины других классов, содержащиеся в сыворотке крови человека, и при защите полости рта выполняют свойственные им функции. IgM и IgG попадают в полость рта с током крови, но они могут также синтезироваться непосредственно в ней плазмоцитами после специфической (антигенной) стимуляции. Затем они поступают в место иммунного конфликта – в слизистый или подслизистый слой, другие образования полости рта.
Антитела IgG и IgM обеспечивают активацию комплемента по классическому пути через его С1-СЗ-С5-С9-мембранатакующий комплекс. В результате реакции этих иммуноглобулинов с антигенами образуются комплексы «антиген-антитело», которые и способны активировать систему комплемента. Ее активация иммунным комплексом вызывает каскад взаимодействия протеинов. Промежуточные или окончательные продукты этого взаимодействия могут повышать проницаемость сосудов (фактор С1), вызывать хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, способствовать опсонизации и фагоцитозу бактерий (СЗв, С5в), влиять на другие защитные факторы в полости рта.
IgM способен нейтрализовать инородные частицы, вызывать агглютинацию и лизис клеток; считается, что эти иммуноглобулины менее эффективны, чем IgG, при осуществлении взаимодействия их с антигенами, но способны оказывать важное иммуностимулирующее действие на местную лимфатическую систему.
Иммуноглобулины G не только активируют систему комплемента, но и связываются с некоторыми антигенами поверхности клеток (опсонизация), делая тем самым эти клетки более доступными для фагоцитоза.
Реакции клеточного иммунного ответа в полости рта осуществляются при участии CD3-лимфоцитов (Т-лимфоцитов), среди которых выделяют так называемые «регуляторные» субпопуляции клеток – CD4- и CD8-клетки. Участие Т-лимфоцитов в обеспечении местного иммунитета во многом связано со способностью этих клеток секретировать гуморальные факторы, влияющие не только на специфические, но и на неспецифические реакции защиты. Так, например, лимфоциты-хелперы CD4 являются фактором специфического клеточного иммунитета и стимулируют активность иммунокомпетентных клеток, но в то же время они стимулируют и неспецифический иммунитет полости рта, выделяя ряд веществ, главными из которых являются: интерферон-гамма – активный воспалительный агент, способствующий образованию на мембранах антигенов система НLA, необходимых для взаимодействия иммунокомпетентных клеток; интерлейкин-2 - стимулятор местного иммунного ответа, действующий как на В лимфоциты (повышает секрецию иммуноглобулинов), так и на CD4-лимфоциты хелперы и цитотоксины (усиливает местные клеточные защитные реакции). Кроме того, Т-лимфоциты выделяют лимфокины, которые способны:
– усиливать хемотаксис полиморфоядерных лейкоцитов и моноцитов,
– стимулировать дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические
– повышать проницаемость сосудов,
– активизировать проколлагеназу,
– стимулировать деятельность остеокластов,
Лимфоциты, относящиеся к Т-цитотоксическим/супрессорным клеткам (CD8-лимфоциты), находясь в полости рта тормозят активность В- и Т-лимфоцитов и предупреждают тем самым чрезмерные иммунные реакции.
КАРИЕС
Современная полиэтиологическая теория возникновения кариеса учитывает множество факторов, участвующих в возникновении этого заболевания, среди которых выделяют общие и местные кариесогенные факторы. К общим относят: неполноценную диету и питьевую воду, соматические заболевания, экстремальные воздействия на организм, наследственно обусловленные неполноценность структуры и химического состава тканей зуба, неблагоприятный генетический код. Из числа местных кариесогенных факторов наиболее важными считаются следующие: микрофлора полости рта, зубная бляшка и зубной налёт, нарушения состава и свойств ротовой жидкости, углеводистые пищевые остатки полости рта, состояние пульпы зуба и состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов.
Микробиологические исследования показали наибольшую причастность к развитию кариеса двух видов бактерий, обитающих в полости рта: кислотообразующих, которые в процессе жизнедеятельности вырабатывают кислоты, и протеолитических, способных продуцировать ферменты. Так как эмаль зуба состоит из органической матрицы, пропитанной солями, то кислоты способствуют растворению минерального компонента эмали зуба, в то время как ферменты разрушают его органическую субстанцию. В процессе взаимодействия белков зуба с пищей вновь образуются углеводы и кислоты, которые способствуют дальнейшему растворению минеральной основы эмали. Деятельность кислотопродуцирующих микроорганизмов, находящихся в полости рта, неразрывно связана с водородным показателем (рН) ротовой жидкости. Видимый деминерализующий эффект эмали наблюдается при рН ниже 5,7 на ее поверхности. Наиболее значимым фактором, дестабилизирующим величину рН ротовой жидкости и связанным с жизнедеятельностью микрофлоры зубного налета, является именно деятельность микрофлоры полости рта и влияние продуктов ее жизнедеятельности на ткани зуба определяет возможность возникновения и развития кариеса. Подтверждением этому служат результаты исследования, показавшие, что наиболее выражены сдвиги рН ротовой жидкости у профессиональных спортсменов – лиц с существенными нарушениями иммунной системы, к которым приводят тренировочные нагрузки, нередко превышающими компенсаторные возможности организма спортсмена. Сдвиги рН ротовой жидкости в кислую сторону коррелируют с интенсивностью кариеса у спортсменов и они тем больше, чем выше тренировочные нагрузки, а наиболее кислая реакция ротовой жидкости приходится на пик тренировочного сезона.
Так как контроль над жизнедеятельностью всех микроорганизмов, их активностью и размножением осуществляется специфическими и неспецифическими защитными механизмами, невозможно представить себе развитие кариозного процесса без участия в патогенезе кариеса этих механизмов и иммунной системы макроорганизма в частности. Поскольку типичный кариес начинается с поражения эмали зубов, возникает вопрос об ее иммунологических свойствах, а также о возможности реагирования иммунной системы на этот вид ткани. Часто эмаль зубов относят к так называемым «забарьерным» тканям, обладающим относительной иммунологической «привилегированностью». Эти ткани при повреждении теряют способность к репаративной регенерации, что характерно и для эмали. При ее повреждении регенерации не происходит, а известный эффект реминерализации подповерхностного слоя эмали при начальном кариесе либо после повреждения поверхности кислотами не является собственно регенерацией. В определенных ситуациях, например, при введении в организм эмульсии эмали зубов вместе с адъювантом – веществом, стимулирующим иммунный ответ, – возможно взаимодействие иммунной системы с эмалью в виде аутоиммунной реакции, то есть агрессивного иммунного ответа на эту ткань собственного организма.
Белки эмали обладают иммуногенными свойствами (впервые описаны в 1971 году G.Nikiforuk и M.Gruca); проведенные затем исследования установили, что иммуногенные протеины эмали присутствуют как во вновь образующихся энамелобластах, так и в преэнамелобластах. При этом иммуногенность и специфичность протеинов сохраняются в начальный период энамелогенеза до минерализации эмали; иммуногенность же белков сформированной эмали нельзя считать доказанной. По-видимому, учитывая вышеизложенное, эмаль зуба следует расценивать как ткань, не в полной мере "забарьерную", но в то же время она является собственно барьером, обеспечивающим относительную изолированность слоев дентина от воздействия иммунных реакций.
Важное значение, с точки зрения формирования микрофлоры полости рта, имеет зубной налет , содержащий в себе различные микроорганизмы и иммунные компоненты. При употреблении углеводов и недостаточном уходе за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. Липкая пища и остатки её способны затвердевать в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах), где подвергаются брожению и гниению.
Зубной налёт содержит, например, стрептококки Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. Микроорганизмы зубного налёта способны фиксироваться и размножаться на твёрдых тканях зуба, металле, пластмассе. При этом они продуцируют полисахариды, содержащие различные углеводы, которые в свою очередь способствуют развитию процесса поражения тканей зуба: гликаны (обеспечивают адгезию, прилипание микробов, к поверхностью зуба), леваны (источник энергии и органических кислот), декстраны (продуценты органических кислот), оказывающих деминерализующее влияние на эмаль зуба. Деминерализация и разрушение твердых тканей зуба под воздействием кариесогенной микрофлоры приводит к образованию дефекта в виде полости, что способствует проникновению микробов в нижележащие слои и их разрушению. Характер кариесогенной микрофлоры и степень обсемененности зубного налета зависят от состояния и функциональных возможностей защитных механизмов организма. Например, при иммунодефицитных состояниях в зубном налете больных более часто встречаются Str.Mutans, микроорганизмы рода Cabdida и Staphylococcus. К иммунным компонентам зубного налета, в формировании которого одно из ведущих значений принадлежит слюне и содержащегося в ней sIgA, относят альбумин, фибриноген, иммуноглобулины и другие белки. Наряду с sIgA в составе зубного налета включаются сывороточные иммуноглобулины, в частности IgA, IgG, a иногда и небольшие количества IgM. Общее содержание иммуноглобулинов в мягком зубном налете составляет около 0,5% от массы сухого вещества. Лизоцим, амилаза и sIgA, поступают в зубной налет из слюны, а сывороточные иммуноглобулины - из кревикулярной жидкости.
Антитела sIgA, безусловно, влияют на формирование зубного налета: стрептококки и другие бактерии, содержащиеся в слюнном осадке и в зубном налете, покрыты этими иммуноглобулинами, которые могут смываться с бактерий при низком значении рН; также они могут быть связаны с белковыми компонентами налета, обладающими свойствами антиген. Бактерии в слюне и бляшке покрыты не только IgA, но и альбумином, амилазой, а довольно часто – и IgM. При этом ферментативная активность амилазы и лизоцима в бляшке сохраняется. Мягкий зубной налёт – это аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности зуба, а накопление в налёте продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей приводит к его преобразованию в зубную бляшку.
Зубные бляшки (над- и поддесневые) – это скопления бактерий в матриксе органических веществ, главным образом протеинов и полисахаридов, приносимых туда слюной и продуцируемых самими микроорганизмами. Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот, которым принадлежит основная роль в появлении на эмали деминерализованного участка – молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и других, являющихся продуктами сбраживания сахаров бактерями.
Микрофлора бляшек на зубах верхней и нижней челюстей различается по составу, что объясняется различными значениями рН среды, однако актиномицеты выделяются из бляшек обеих челюстей с одинаковой частотой. Анализ аминокислотного состава бляшки показал, что в ней содержится в небольших количествах аспарагиновая кислота, серии, пролин, глицин, цистеиновая кислота, гистидин и аргинин. В целом в пелликуле зуба и бляшке содержится одни и те же белковые компоненты, оказывающие защитное действие.
Как уже указывалось, механизмы защиты зубов и мягких тканей полости рта достаточно разнообразны и основаны как на неспецифических, так специфичских реакциях. Особенность же защиты полости рта, в отличие от других образований организма человека, заключается в том, что ее эффективность в более существенной степени зависит от полноценного функционирования именно неспецифических реакций, что отражено в начале этого раздела.
Важнейшим из специфических факторов защиты зубов, уровень которого определяет риск возникновения и развития кариеса, считается секреторный иммуноглобулин A (sIgA), на долю которого приходится 85% от количества всех иммуноглобулинов в слюне. Его активность в защите зубов от кариеса связывают с ингибированием ферментной активности кариесогенных стрептококков и с антиадгезивной активностью слюны и другими антибактериальными свойствами. Наиболее эффективно sIgA проявляет свои возможности при взаимодействии с факторами неспецифической защиты, например, комплементом и лизоцимом, который способен активировать этот иммуноглобулин.
Лизоцим – фермент, упоминавшийся в начале этого раздела, в значительном количестве содержится в слюне. При отсутствии лизоцима в слюне невозможна полноценная реализация sIgA иммунного ответа; также отмечено, что активность кариозного процесса усиливается по мере снижения содержание лизоцима в слюне. Однако наличие корреляционной связи между характером течения кариеса зубов и титром лизоцима в слюне подтверждается не всеми исследователями.
К местным факторам защиты, влияющим на возникновение и развитие кариеса, относят и так называемый антибактериальный фактор слюны. В присутствии его лактобациллы и стрептококки утрачивают свою жизнеспособность. У лиц, устойчивых к кариесу, активность антибактериального фактора слюны более высокая, чем у лиц, подверженных этому заболеванию. Альбумин сыворотки крови способен угнетать активность этого фактора слюны.
Данные литературы, которые приводят различные исследователи, изучавшие содержание иммуноглобулинов у больных кариесом, неоднозначны. В ней можно встретить указания на то, что концентрация IgA в слюне детей с различной интенсивностью кариеса зубов снижена, и этот местный дефицит иммуноглобулина является причиной развития заболевания; у лиц, же устойчивых к кариесу, выявлялся высокий уровень IgA. Другие исследователи отмечали, что титр sIgA в слюне при обследовании больных с активным кариесом определялся выше, чем у здоровых лиц, причем степень повышения коррелировала со степенью поражения зубов кариесом. Вероятно, эти различия в уровне показателя, определявшегося разными авторами, могут быть обусловлены несколькими причинами. Например, тем, что исследования проведены на клинически не равноценных группах, не всегда учитывалось состояние иммунной системы больных и, в том числе, ее способность к антителообразованию: известно, что селективный иммунодефицит по IgA – одно из наиболее часто встречающихся нарушений иммунитета, а также использованием разных методов определения концентрации иммуноглобулина.
Кроме иммуноглобулина А в защите полости рта от инфекционных агентов, а, значит и в патогенезе кариеса, участвуют иммуноглобулины и других классов. Например, иммуноглобулин класса G, поступающий в слюну с кревикулярной жидкостью. Отмечено, что развитие кариеса происходит на фоне снижения содержания в слюне IgG. Однако некоторые специалисты считают, что противокариозное действие IgG проявляется лишь при дефиците в слюне sIgA. Развитие кариеса сопровождается и снижением концентрации в слюне больных IgM, при этом он может вообще не определяться в слюне здоровых лиц, устойчивых к заболеванию.
Таким образом, можно заключить, что приведенная информация подтверждает активное участие специфических и неспецифических защитных механизмов в развитии кариеса. Мнение о том, что один из важнейших механизмов возникновения и развития кариеса зубов связан с угнетением иммунологической реактивности организма высказывался достаточно давно (например, в 1976 году Г. Д. Овруцким с соавторами). Дальнейшие исследования подтвердили и детализировали роль нарушений механизмов защиты в патогенезе кариеса. Результатами этих исследований удалось доказать, что кариес зубов и особенно его острые формы, как правило, развиваются на фоне угнетенной неспецифической реактивности организма и при нарушениях в работе иммунной системы, что необходимо учитывать при лечении больных, включая в терапию и необходимые иммунокорригирующие препараты.
Загрузка...
