Ивр сердца. Установка кардиостимулятора - имплантация искусственного водителя ритма сердца Установка кардиостимулятора через подключичный доступ

Тело человека неизменно становится старше, многие внутренние органы стареют и изнашиваются. Именно поэтому поступают болевые сигналы, которые предупреждают о том, что какой-то орган даёт сбой в работе. Однако сердцу человек уделяет особое внимание. При сердечных болях или тяжести в груди создаётся тревога по поводу своего здоровья. Ведь, как известно, здоровое сердце - долгая жизнь.

В нынешнее время медицина делает всё новые прорывы в сфере медицины, поэтому теперь каждый может проверить своё сердце и выявить определённые патологии. Высокоточные приборы для исследования обнаружат механизм, который дал сбой, поэтому врач подберёт оптимальное и правильное лечение. Одним из лучших вариантов коррекции, который помогает восстановить утраченную сердечную функцию, является кардиостимулятор сердца. Операция, отзывы о которой самые положительные, позволяет бывшим пациентам забыть, что такое сердечные боли. Они живут полноценной жизнью. Кардиология в Москве находится на высочайшем уровне. В год вылечиваются десятки тысяч взрослых и детей, а лучшие врачи дарят жителям страны новую полноценную жизнь.

Но, прежде чем разобраться, что такое кардиостимулятор сердца (стоимость операции может быть различной) и как он работает, требуется знать анатомию и физиологию такого органа, как сердце.

Сердце: его строение и функции

Сердце - это мышечный орган, который способен перекачивать кровь по всему организму. В нём находится перегородка, состоящая из мышечной ткани, которая делит сердце на правую и левую часть. Две эти части также разделены перегородкой, верхние половины называются предсердиями, а нижние - желудочками. Предсердия и желудочки соединены физиологическими клапанами, через которые благодаря мышечному сокращению продвигается кровь.

Кровь, находясь в правой половине предсердия, поступает в лёгкие, где активно насыщается кислородом. Далее эта кровь поступает в после чего вливается в аорту, которая делится на артерии. Благодаря такому механизму насыщенная кислородом кровь поступает по всему организму через артерии и тем самым обогащает все ткани и органы кислородом. После того как функция отдачи кислорода выполнена, кровь собирается в вены и поступает обратно в сердце, попадая сначала в правое предсердие, а потом в правый желудочек. Артериальная кровь, которая насыщена кислородам, будет светлее, чем венозная.

Благодаря тому, что сердце человека работает бесперебойно, кровь способна постоянно обогащать полезными веществами и кислородом все ткани и органы. Естественный механизм, который заводит сердце и заставляет его перекачивать кровь, основан на работе подачи специальных электрических импульсов. В медицине такая функция называется синусовый узел, или естественный водитель сердца. Он располагается в сердце, а именно в правой половине его части, в предсердии.

Синусовый узел играет важную роль в работе сердца. Он контролирует сердечный ритм, и в зависимости от ситуации и различных условий ускоряет частоту сердечных сокращений или наоборот, замедляет их. К примеру, при физических нагрузках сердце бьётся быстрее, чем при пассивном состоянии организма. Естественный водитель сердца чувствует, что присутствует необходимость быстрее перекачивать кровь, поэтому перестраивает сердечную мышцу на более ускоренный темп работы.

Путь передачи электроимпульсов

Распространение электрических импульсов осуществляется благодаря тому, что в сердце расположены проводящие волокна, и именно они заставляют предсердия и желудочки сокращаться до следующего импульса. Благодаря паузе между сокращениями, которое выдерживает сердце, происходит «отдых» сердечной мышцы.

При некоторых физиологических и патологических состояниях наблюдается замедление сердечного ритма. Причины, из-за которых замедляется сердцебиение:

• головокружение;
• гипертония;
• головная боль;
• усталость, апатия;
• обморок;
• нарушение частоты дыхания.

В медицине такое состояние называется брадикардией. Причина её появления состоит в том, что происходит поражение синусового узла, далее идут изменения в проводящей системе. Такое состояние приводит к уменьшению частоты ритма сердца, что отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой системе и на организме в целом, так как снижается поступление кислорода к тканям и органам. В дальнейшем развивается кислородное голодание, и такое состояние приводит к сбою в работе многих жизненно важных органов. В первую очередь начинает страдать само сердце. Больной может чувствовать боли в грудной клетке, а также тяжесть в области сердца. Если человек не обращает внимания на симптомы и не лечит болезнь, то далее начинает страдать головной мозг, точнее клетки головного мозга, которые постоянно требуют оптимального кислородного насыщения.

При развитии импульсы, которые подаёт синусовый узел, не всегда доходят к желудочкам, а иногда вообще не доходят, что приводит к нарушению синхронности работы предсердий и желудочков.

Патология работы сердечного ритма

Врождённое нарушение сердечного ритма связано с патологией сердечно-сосудистой системы ребёнка, то есть в момент закладки органа произошли необратимые изменения Очень часто такое нарушение определяется на ультразвуковом исследовании плода, но иногда болезнь обнаруживается только после рождения малыша.

Детская кардиология занимается лечением малышей, у которых обнаружены сердечные пороки, иногда для спасения детской жизни необходимо внедрять в организм кардиостимулятор.

Приобретённое нарушение частоты сердцебиения может возникнуть вследствие многих причин:

• возрастные изменения;
• после инфаркта сердечной мышцы;
• инфекционные заболевания, которые дают осложнение на сердце;
• наследственная предрасположенность;
• ожирение;
• курение и злоупотребление алкоголем.

Восстановление работы сердечного ритма

Такая болезнь медикаментозно не лечится, лекарствами снимается только лишь симптоматика, однако здоровье пациента всё равно находится в опасности. При таком состоянии целесообразно применить искусственный водитель ритма.

Он представляет собой специальный прибор - кардиостимулятор, который бесперебойно стимулирует сердечные импульсы, заставляя желудочки и предсердия синхронно сокращаться. Для того чтобы установить кардиостимулятор сердца, стоимость операции будет выше, и будет более сложным восстановительный период, если заболевание не лечить вовремя, а пустить его на самотёк.

Состав системы электрического кардиостимулятора

Строение прибора очень сложное, он располагается в герметичном корпусе и состоит из импульсного генератора и электрода. Корпус состоит из специального медицинского сплава (титан), благодаря которому повышается приживаемость стимулятора в человеческом организме.

Работа прибора осуществляется только в те моменты, когда начинается замедление сердечного ритма, или появляются паузы в работе сердца. В таком случае в приборе срабатывает механизм, который посылает собственные электрические импульсы сердечной мышце, приводя её в нормальное состояние. Это примерная схема того, как работает кардиостимулятор. Операция отзывы больных, имеющих сердечную патологию, получила положительные. Они сводятся к тому, что пациенты больше не страдают нарушением сердечного ритма, возвращаясь к полноценной жизни.

Виды

На данный момент существует три вида приборов, которые являются искусственным водителем ритма.

1. Однокамерный кардиостимулятор. Имеет всего один электрод, который располагается в желудочке, те есть только в одной сердечной камере. Сокращение предсердий при этом осуществляется естественным путём. Такой вид аппаратов имеет серьёзные недостатки, так как контролирует только один сердечный отсек. Иногда случается так, что из-за этого совпадает ритм работы желудочка и предсердий, что ведёт к патологии оттока крови из сердца. Вследствие неправильной работы предсердий кровь не сможет полноценно циркулировать из желудочка в предсердие, а значит не поступит далее в кровеносное русло.
2. Двухкамерный кардиостимулятор. Имеет два электрода, один расположен в желудочке, а второй - в предсердии. Данный прибор имеет преимущества над однокамерным водителем ритма. В данном случае идёт полный контроль над правильной работой и полнейшая синхронизация предсердия и желудочка. Благодаря этому отток крови из сердца будет происходить без каких-либо нарушений, кровь при этом будет поступать в кровеносное русло по прежним правилам, как и было при здоровой сердечной деятельности.
3. Трёхкамерный кардиостимулятор. Этот прибор является самым современным искусственным водителем сердечного ритма. Он имеет три электрода, которые расположились в трёх сердечных отсеках: предсердии, левом и правом желудочке. Благодаря такому удачному расположению кровь физиологически правильно проходит все этапы поступления из одного сердечного отсека в другой, попадая бесперебойно в кровеносные сосуды. Ритм при этом такой же, как и у здорового сердца.

Что такое электрод и принцип его работы в кардиостимуляторе

Благодаря высокой гибкости электрода он может легко сгибаться и скручиваться, что очень важно для такого прибора, так как происходят разные физические движения человека, а также сердечные сокращения.

Проводник способен передавать миокарду импульсы, благодаря которым генерирует информацию о сердечном ритме. Электрод имеет специальную сверхчувствительную головку, которая создаёт контакт с сердечной мышцей.

Кардиостимулятор сердца: операция, отзывы

На данный момент операция по внедрению кардиостимулятора является простой и доступной процедурой. Длится она не более двух часов, проводится опытными врачами, отделение - кардиология. Отзывы пациентов в послеоперационном периоде хорошие, так как восстановление происходит относительно быстро, и больных в скором времени выписывают домой. Кардиостимулятор вшивают в область грудной клетки в подключичную зону так, чтобы он находился между кожей и мышечной тканью.

Электрод, прежде чем попасть в полость сердца, проходит путь через вену. Весь процесс размещения электрода проходит под ультразвуковым наблюдением. К внешней части сердечного сегмента фиксируется сам прибор - кардиостимулятор сердца. Операция отзывы пациентов, которые имеют искусственный водитель ритма, получает положительные. Благодаря проведённой имплантации они в скором времени могут войти в прежний образ жизни. Однако всё же неудобства и ограничения остаются. Все же в организм внедряется очень серьезный аппарат - кардиостимулятор сердца. Стоимость операции зависит от фирмы-производителя прибора и материала электрода.

Правила эксплуатации

Чтобы не произошёл сбой в системе автоматического кардиостимулятора, необходимо придерживаться следующих правил:

• не находиться возле высоковольтных электрических линий;
• запрещается находиться около различных силовых трансляторов, вышек передачи телесигналов и радиосигналов;
• ни в коем случае нельзя проходить осмотр с помощью металлодетектора (в аэропорту, в магазинах).

При наличии внедрённого кардиостимулятора запрещается проходить некоторые медицинские исследования:

• УЗИ грудной клетки;
• МРТ (исследование);
• лечение в физиокабинете различным диапазоном волн: магнитотерапия, электролечение;
• электрокоагуляция только с разрешения лечащего врача.

В быту также следует придерживаться определённых правил:

• избегать касаний к источникам электричества;
• не перемещать самостоятельно аппарат, не ударять его;
• разговаривая по мобильному телефону, прикладывать его к правому уху;
• при использовании перфоратора, дрели необходимо быть крайне осторожным;
• не напрягать грудные мышцы;
• в ограничить нагрузку на эту группу мышц.

Стоимость операции и цена кардиостимулятора

Обычно при стоимость включает и сам кардиостимулятор. В итоге в конечную цену складывается целый комплекс процедур и мероприятий. К ним относятся:

• операция на открытом сердце;
• стоимость кардиостимулятора;
• цена электродов;
• период пребывания в кардиологии, реабилитация.

Важно определить, каков тип кардиостимулятора, сколько он имеет электродов, какая фирма-производитель. В зависимости от этого при проведении операции на сердце стоимость может колебаться от самой минимальной до определённо высокой. Ценовая политика на кардиостимуляторы:

• однокамерный вид прибора (отечественного производства) от 10 500 до 55 000 рублей, импортный - 80 000 рублей;
• двухкамерный - от 80 000 до 250 000 рублей; импортный аналог - от 250 000 рублей;
• трёхкамерный - от 300 000 рублей и выше, а импортного производства в среднем от 450 000 рублей.

Однако следует уточнить, что сюда не входит цена электродов. Цена на отечественный электрод будет составлять от 2000 до 4500 рублей, импортный - от 6 000 рублей. Поэтому несложно рассчитать, сколько будет стоить кардиостимулятор сердца, стоимость операции будет от 15 000 до 500 000.

Установка кардиостимулятора

Центр кардиологии расположен в столице, поэтому в нём проводят лечение жители разных городов страны.

Этот центр производит лечение взрослых и детей. Примечательно, что имеется в нём и специализированная детская кардиология. При лечении пациентов и постановке диагнозов используется современное оборудование. Также различными усовершенствованными аппаратами снабжено отделение «кардиология». Диагнозы ставят квалифицированные специалисты. Лечение может осуществляться медикаментозно и инструментально. После выздоровления пациентам предоставляется прохождение реабилитации. Кардиология в Москве находится на высочайшем уровне, поэтому вы можете не бояться за свое здоровье.

Стоимость лечения в кардиологическом центре

В зависимости от того, насколько критичен диагноз, цены могут варьироваться. Если пациент проходит по квоте, он может рассчитывать на бесплатное обслуживание в любой области медицины: хирургия, кардиология. Цены в таком случае уже не будут вас волновать, что очень выгодно и в то же время надёжно.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний одна из самых высоких. Современная кардиология предлагает пациентам много методов для сохранения качества жизни. Установка кардиостимулятора сердца (ЭКС) – один из таких инструментов.

Похожий на небольшую лёгкую коробочку с двумя проводами, он помогает контролировать сердцебиение, используя электрические импульсы.

Принципы действия аппарата

Сердце, по сути, электроприбор, управляющий скоростью и ритмом сокращений. При каждом биении ток проходит через миокард, заставляя его сжиматься и качать кровь.

Электрический импульс появляется в группе клеток под названием «синоатриальный узел» и распространяется по миокарду от верхней части к нижней.

Сначала предсердия, сокращаясь, закачивают кровь в желудочки. После их сократительного движения кровь поступает к остальным органам.

Нарушение в образовании или проведении сигнала вызывает аритмию (замедленное или ускоренное биение), что приводит к неравномерному поступлению крови к клеткам организма.

В этом случае ЭКС способен:

• ускорить замедленный ритм,
• замедлить слишком быстрый,
• обеспечить нормальные сокращения нижних камер, если верхние сокращаются слабо (фибрилляция предсердия),
• согласовывать электрические сигналы между верхними и нижними камерами,
• координировать прохождение импульсов между нижними камерами,
• предотвратить опасную аритмию, вызванную синдромом удлинённого интервала QT.

Прибор включает в себя:

• аккумуляторную батарею и генератор с микропроцессором, заключённые в титановый корпус,
• провода с сенсорами на концах (электроды).

Гибкие электроды соединяют микрокомпьютер с миокардом через вены и фиксируются в правом предсердии и в правом желудочке. Электроды следят за сокращениями, посылая данные через провода в микропроцессор. При нарушении ритма компьютер подаёт команду генератору отправлять электрические импульсы к миокарду.

При плановом осмотре врач считывает сведения о работе органа, записанные электрокардиостимулятором, с помощью программатора и может изменять настройки без хирургического вмешательства.

Состояния, требующие имплантации устройства

Искусственный водитель ритма (ИВР) ставится людям с тяжелыми сердечными патологиями и показания к установке могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным относятся:

• брадикардия (замедление сердечных сокращений), при которой пульс не выше 40 ударов в минуту при нагрузке;
• синдром Морганьи-Адам-Стокса (обмороки из-за ишемии мозга, развивающейся вследствие резкого нарушения сердцебиения);
• атриовентрикулярная (АВ) блокада сердца 2 и 3 степени (только часть электрических сигналов проходит внутри миокарда или они отсутствуют);
• атриовентрикулярная блокада 2, 3 степени после инфаркта.

Относительные показания:

• бессимптомная АВ блокада 2 степени,
• атриовентрикулярная блокада 1 степени (замедленное проведение токов из верхних камер в нижние) или 2 степени с симптоматикой синдрома пейсмекера (утомляемость, слабость, боль в груди, затрудненное дыхание),
• некоторые разновидности АВ блокады 1 степени,
• тяжёлая сердечная недостаточность.

Типы ИВР

В зависимости от поставленного диагноза кардиолог подбирает модель, которая наилучшим образом будет работать в организме данного человека.

Основные виды - наружный, временный и имплантируемый.

Временный ставят при необходимости выровнять пульс очень быстро (при инфаркте миокарда, при определённых разновидностях брадикардии). Используется также для проведения диагностических процедур и до имплантации постоянного ИВР.

Кардиологи устанавливают наружный кардиостимулятор для восстановления ритма при различных состояниях без хирургического вмешательства. Крупные электроды крепятся на кожу груди и на спине.

Имплантируемые ЭКС бывают однокамерными, двухкамерными, трёхкамерными.

1. Провода однокамерной модели проводят импульс от генератора к правому желудочку.
2. В двухкамерном приборе импульс идёт в правое предсердие и правый желудочек.
3. В трёхкамерных моделях сигнал проводится в предсердие и оба желудочка.

Расходы на установку ИВР включают его стоимость, затраты на операцию и пребывание в клинике. Для людей, проходящих лечение вне квоты, выбирающих дорогие модели, цена колеблется от 60 до 800 тысяч рублей.

Имплантация устройства

Операция по установке кардиостимулятора осуществляется хирургом-кардиологом под рентгеновским контролем. После проведения полного обследования врач скорректирует медикаментозную терапию, анестезиолог выберет анестетик. Процедура проводится под местным обезболиванием, длится от 30 минут до двух часов и включает несколько этапов:

1. Вводится анестетик.
2. Под правой ключицей у левшей или под левой у правшей делается небольшой разрез. Затем прокалывается вена. Через неё хирург вводит трубку, через которую в предсердия и желудочки опускаются электроды, где фиксируются под контролем рентгеновского аппарата и ЭКГ.
3. Электроды прикрепляются к корпусу, который помещается под мышцами груди.
4. Разрез зашивается.
5. Назначается курс антибиотиков для предотвращения сепсиса.

Возможные осложнения после операции

Несмотря на то, что процедуру выполняет опытный специалист в стерильных условиях с соблюдением всех правил, в пяти процентах случаев организм может отреагировать на вмешательство отрицательно.

Осложнения после установки имплантируемых ЭКС делятся на ранние и поздние.

К ранним относятся:

• аллергическая реакция на препарат для анестезии,
• коллапс лёгкого (появление кармана с воздухом в полости),
• кровотечение,
• повреждение нервных окончаний,
• отеки тканей в области манипуляций,
• тромбоэмболия.

Поздние осложнения включают в себя:

• гематомы.
• инфекции и нагноение шва,
• синдром пейсмекера (одышка, обмороки, головокружение, слабость и т. п.),
• тахикардию.

Восстановление после имплантации

Реабилитация после установки кардиостимулятора занимает от нескольких недель до восьми месяцев. Длительность периода зависит от возраста, состояния здоровья и психологического настроя.

В клинике

Сразу по окончании процедуры пациенту на место разреза помещают лёд, затем переводят в реанимацию, где он находится несколько часов. В это время медики следят за самочувствием, а также начинают вводить антибиотики. Лежать нужно неподвижно на спине. После снятия показаний и рентгеновского снимка пациент помещается в общую палату. Через несколько часов он может посетить туалет.

В течение суток после хирургического вмешательства не рекомендуется вставать и ходить из-за возможной слабости и обморока . При болях в месте операции вводят обезболивающие препараты с седативным компонентом. Рука со стороны вживления устройства должна оставаться неподвижной в течение трёх суток.

На второй день можно ходить, лежать не только на спине. Медицинские сестры продолжают делать инъекции обезболивающих препаратов. Утром берут кровь и мочу на анализ. Кардиолог проверяет работу ИВР.

На третий день делается первая перевязка, и сестра последний раз вводит обезболивающее. Если у пациента достаточно сил, ему разрешают спускаться и подниматься по лестнице. Можно принять душ. Недоступные для воды части тела (грудь и руку) придётся обтереть влажными салфетками.

На восьмой день снимают повязку и швы. Если рана в месте разреза не нагноилась, и не возникли другие осложнения, выписка происходит на девятый или десятый день после операции. Собирается материал на анализ, записывается ЭКГ, проводится УЗИ. Выдается паспорт ЭКС, в котором указаны все сведения о приборе и срок его службы до замены (6-9 лет).

После выписки

Больничный выдаётся на один месяц, и в течение этого периода необходимо каждую неделю посещать участкового кардиолога.

Последующие визиты происходят через шесть месяцев и затем один или два раза в год. Внеплановое посещение врача необходимо при появлении недомогания, головокружения, боли в груди.

Срочная медицинская помощь нужна, если опухла рука или появились выделения из шва, повысилась температура тела, которая не понижается в течение трёх дней.

Три недели после имплантации и в последующие месяцы приходится ограничивать движения руки, рядом с которой установлен аппарат.

В первый месяц не следует поднимать предметы весом более 5 кг во избежание расхождения швов. Целесообразно отложить тяжёлую домашнюю работу, особенно требующую интенсивных движений руками.

Одежда должна быть свободной и не натирать шов.

Образ жизни

Прибор, к сожалению, не избавляет от основного заболевания, поэтому лечение продолжается. Врач проводит его корректировку после вживления ИВР, отменяя и назначая медикаменты или иные процедуры.

Жизнь с кардиостимулятором предполагает некоторые ограничения.

Электроприборы

Так как аппарат реагирует на электрические сигналы, следует избегать длительных контактов с приборами, производящими сильное магнитное поле:

• мобильными телефонами и МP3 плеерами (их нельзя носить в кармане рядом с местом имплантации),
• микроволновыми печами,
• высоковольтными проводами,
• металлодетекторами,
• промышленным сварочным оборудованием,
• электрогенераторами.

Перечисленные приборы вызывают помехи при прохождении тока от водителя ритма к сердцу. Поэтому мобильный телефон следует держать у противоположного уха и не стоять рядом с рамками в аэропортах, метро, близко от микроволновых печей, линий электропередач и т. п.

Помехи в устройстве создают некоторые медицинские процедуры:

• ударно-волновая литотрипсия (дробление камней в почках),
• электрокоагуляция,
• магнитотерапия,
• УЗИ с ведением датчика в области шва.

Нужно всегда иметь при себе паспорт устройства и предъявлять при каждом посещении поликлиники, при поступлении в стационар, службе безопасности в аэропорту, вокзалах и т. п.

Физическая активность и питание

В реабилитационном периоде и в последующие годы запрещено:

• заниматься контактными и травмоопасными видами спорта: хоккеем, борьбой, футболом, боксом, бодибилдингом, тяжёлой атлетикой и дайвингом, прыжками с парашютом;
• стрелять из ружья из-за сильной отдачи в плечо.

С разрешения врача допускается:

• купаться в водоёмах,
• заниматься фитнесом с ограничением времени упражнений на мышцы плечевого пояса,
• недолго находиться на солнце,
• плавать,
• париться в банях и саунах при средних температурах,
• заниматься бегом,
• танцевать.

Ограничения в питании связаны с основным заболеванием. Всем «сердечникам» показаны богатые полезными веществами продукты: нежирное мясо, рыба, фрукты и овощи. Соль, алкоголь, кофеин, острые блюда, копчёности и шоколад полностью исключаются из рациона. Питание частое, небольшими порциями.

Трудовая деятельность

Если пациент до хирургического вмешательства трудился в сферах, где требуется поднимать груз, выполнять тяжёлую физическую работу, контактировать с мощными электроприборами, то ему придётся сменить профессию.

В остальных случаях противопоказаний к труду нет. После окончания срока действия больничного человек возвращается к своим обязанностям.

ЭКС вносит изменение в образ жизни, но это незначительный недостаток по сравнению с достоинствами. Аппарат ежегодно спасает 300 тысяч человек, позволяя им вернуться к работе и сохранить приемлемое качество жизни.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Патология сердца чрезвычайно распространена. Это не только стенокардия, инфаркты, гипертрофия его отделов, но и серьезные нарушения ритма, которые возникают даже при минимальных структурных изменениях органа, плохо поддаются медикаментозному лечению и могут привести к гибели. В таких случаях установка кардиостимулятора (электрокардиостимулятора, КС, ЭКС) – единственная возможность сохранить и здоровье, и жизнь пациента.

Различного рода аритмии приводят к нарушению движения крови по камерам сердца и сосудам тела, а особую опасность составляют брадикардии, блокады, дисфункция водителей ритма, поскольку отсутствие импульсов вызовет и отсутствие сокращений камер сердца, а возможна его полная остановка.

Аритмии могут возникнуть спонтанно, без явных морфологических изменений в сердце, не исключаются и генетические механизмы этих аномалий. В ряде случаев они сопутствуют другой патологии – порокам, ишемической болезни, кардиомиопатиям и т. д.

Необходимость в установке кардиостимулятора возникает при критически низкой частоте сердечных сокращений, когда нужное количество электрических импульсов не поступает к сердечной мышце. Показания определяются врачом-кардиологом после детального обследования пациента.

Ежегодно в мире устанавливают более 300 тысяч устройств, стимулирующих миокард. Операции в буквальном смысле «поставлены на поток» в кардиологических центрах, персонал которых имеет большой опыт в проведении этих манипуляций. После лечения пациенты возвращаются к привычной жизни, проявления аритмии устраняются, значительно облегчая самочувствие.

Установку кардиостимулятора считают относительно безопасной процедурой, поэтому противопоказаний к ней не так уж много, и при кажущейся простоте и самого устройства, и его имплантации, она очень эффективна и, без преувеличения, спасает миллионы жизней больных кардиологического профиля.

Показания и противопоказания к имплантации кардиостимулятора

Показаниями к установке кардиостимулятора считают такие виды аритмий, при которых частота сердечных сокращений (ЧСС) недопустимо мала. Редкие сокращения сердца, длительные промежутки между ними, «выпадение» отдельных сердцебиений, низкая активность водителей ритма создают угрозу возникновения острой сердечной недостаточности, самым опасным последствием которой может стать смерть больного. Эти явления могут возникнуть внезапно – на работе, дома, на улице, поэтому профилактика осложнений и восстановление приемлемого ритма – основная цель установки искусственного стимулятора сердца.

Показания к операции могут быть абсолютными и относительными. К первой группе относят:

• Выраженную брадикардию, проявляющуюся рядом признаков (обмороки, головокружение, синкопе);
• Пульс менее 40 биений сердца в минуту при физической нагрузке;
• Периоды остановки сердца в течение 3 секунд и более, зафиксированные на ЭКГ;
• Стойкая АВ-блокада, начиная со второй степени, особенно, в комбинации с затруднением проведения по всем трем пучкам проводящей системы, после инфаркта сердца;
• Любой тип брадикардии, когда ЧСС становится ниже 60 ударов в минуту.

Синдром слабости синусового узла – одно из абсолютных показаний к вживлению искусственного водителя ритма, сопровождающееся брадикардией и обмороками, но при бессимптомном течении аритмии либо если она появляется при назначении лекарственных препаратов, экстренной операции не требуется, ее можно отложить на несколько лет, хотя рано или поздно все равно придется ее провести, это дело времени, и больного об этом информирует кардиолог.

При некоторых видах аритмий кардиостимулятор устанавливают с целью профилактики внезапной смерти. К таковым относят желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий. Последняя при сочетании тахи- и брадикардии не позволяет скорректировать ритм при помощи медикаментов, поэтому показана экстренная операция.

Приступы потери сознания и ишемии головного мозга на фоне кратковременной остановки сердца или аритмии тоже требуют профилактической имплантации кардиостимулятора, хотя риск внезапной гибели относительно низок.

Полная поперечная блокада сердца, когда полностью нарушается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, сопровождается крайне высоким риском гибели больного, поэтому установка кардиостимулятора необходима по жизненным показаниям и проводится экстренно.

При врожденных формах брадикардии, обусловленных генетическими мутациями, аритмия проявляется уже в эмбриональном периоде, а примерно к 30-летнему возрасту достигает своего пика, когда пульс падает до 30 и менее. Это критически низкий уровень работы сердца, требующий обязательной операции, но лучше, если она будет произведена еще в детском или подростковом возрасте, чтобы минимизировать риски для жизни ребенка. В части случаев лечение показано и младенцам в первые дни и месяцы жизни.

При выявлении абсолютных показаний к имплантации КС, операция может быть назначена планово или экстренно, в зависимости от состояния больного. Если требуется экстренное вмешательство, противопоказаний не существует.

Относительные показания к вживлению кардиостимулятора дают возможность определить, действительно ли больной нуждается в такой операции, установить оптимальный срок ее проведения, провести тщательное обследование. Необходимость вмешательства определяется индивидуально.

К относительным показаниям относятся:

1. Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени, тип 2, когда симптоматика отсутствует;
2. Бессимптомная АВ-блокада третьей степени, при которой сохраняется пульс при нагрузке свыше 40 ударов в минуту;
3. Приступы потери сознания и остановки сердца при трехпучковых блокадах, когда не удается точно установить их причину.

Противопоказания к операции практически отсутствуют, если сама она обоснована и целесообразна при данном типе аритмии. Имплантация КС не показана при АВ-блокаде первой степени и второй степени типа 2, протекающих бессимптомно, а также при медикаментозных нарушениях проведения импульса, которые могут быть устранены консервативным путем.

Виды кардиостимуляторов

Кардиостимулятор представляет собой небольшое устройство, генерирующее импульсы, которые по электродам идут к тканям сердца. Внутри корпуса есть батарейка и микропроцессор, внешняя «оболочка» изготавливается из титана, поэтому аллергических реакций на металл не возникает.

В современных кардиостимуляторах процессор сам контролирует сердечный ритм. Если ЧСС достаточна, то прибор не посылает импульсы, а в случае затянувшейся свыше пороговой величины паузы между сокращениями стимулятор подает сигнал миокарду. Этот тип работы называют «по требованию».

В зависимости от количества электродов, стимулирующих камеры сердца, КС бывают:

• Однокамерными , когда импульс идет только к одной камере – желудочку, существенным недостатком которых можно считать нарушение физиологической последовательности сокращений отделов сердца;
• Двухкамерными – электрод помещается в предсердие и желудочек, обеспечивая физиологичное сокращение всего органа;
• Трехкамерными – самые современные устройства с тремя электродами, идущими к предсердию и отдельно к каждому желудочку.

Устройство кардиостимулятора отражается на его цене. Самые дорогие аппараты, стоимость которых достигает нескольких тысяч долларов, имеют множество дополнительных настроек, обеспечивают физиологическую последовательность сокращений камер органа, надежны и безопасны, но высокая стоимость не позволяет широко применять их. Другим недостатком этих приборов считают высокое энергопотребление, из-за чего сокращается срок службы батареи.

Оптимальными считаются КС средней ценовой категории (около 1000 долларов), они устанавливаются основной массе больных. Несомненное преимущество – цена, а недостаток – срок службы около 3 лет.

Устаревшие модели стоят дешево, и это, пожалуй, единственное их преимущество, по остальным параметрам работы они сильно уступают первым двум типам приборов.

Техника имплантации ЭКС

Операция по установке кардиостимулятора проводится под местной анестезией и занимает от получаса до 2,5 часов. Быстрее всего устанавливаются однокамерные аппараты, примерно час потребуется для имплантации двухкамерного ЭКС и до 2,5 часов – при трекхамерном.

Технически операция не представляет больших трудностей и включает несколько этапов:

1. Подготовка операционного поля, обезболивание;
2. Введение электродов в полости сердца;
3. Установка корпуса устройства;
4. Программирование аппарата и ушивание раны.

Обработка операционного поля проводится обычным способом, обычно область для имплантации – справа или слева под ключицей, затем проводится местная анестезия одним из доступных средств – новокаином, тримекаином, лидокаином.

После того, как кожа с клетчаткой рассечены, хирург отыскивает подключичную вену и через нее достигает электродом нужных камер сердца. Вслепую эти манипуляции не проводят, обязателен контроль при помощи рентгена.

Когда врач убедится, что электроды установлены правильно, он приступает к фиксации корпуса КС в клетчатке или под грудной мышцей. Для удобства использования, у правшей его ставят слева, у левшей – наоборот, справа.

На завершающем этапе хирург устанавливает базовую частоту генерации импульсов при нагрузках и в спокойном состоянии, затем ушивает ткани. На этом операция завершается.

Современные КС довольно маленькие, поэтому внешне почти незаметны, но их можно увидеть у худых пациентов, хотя этот косметический дефект вполне приемлем и обычно не вызывает каких-либо психологических переживаний.

Аппараты для кардиостимуляции очень надежны, они проходят тщательную проверку на каждом этапе их изготовления, брак исключен, ведь любая неисправность может стоить жизни человеку. Срок службы батарейки длителен, но рассчитать его заранее сложно, так как он зависит от настроек аппарата и интенсивности его работы.

Пациент не должен бояться, что КС внезапно перестанет работать. Состояние батарейки оценивается устройством автоматически два раза в сутки, информацию об этом может получить лечащий врач, и после того, как появятся признаки изнашивания батареи, еще будет время до полной остановки прибора, в течение которого можно запланировать смену КС.

При замене может быть переустановлен новый кардиостимулятор полностью либо только его корпус. В последнем случае электроды остаются на месте, если после проверки не выявится никакого дефекта в их работе.

Видео: установка кардиостимулятора

Жизнь с кардиостимулятором – противопоказания и особенности

Послеоперационный период протекает обычно благоприятно, и к концу первой недели пациент отправляется домой. К 5 дню после вмешательства разрешается принимать душ, а через неделю можно приступать к трудовой деятельности.

В первые недели после операции лучше не поднимать тяжести более пяти килограмм из-за риска расхождения швов, тяжелую домашнюю работу стоит доверить родственникам или временно отложить ее. Обычные бытовые хлопоты (мытье посуды, легкая уборка, приготовление пищи) не запрещены, но при этом первое время по возвращению домой стоит прислушиваться к своему сердцу, а при ухудшении самочувствия – обязательно обратиться к кардиологу.

На протяжении месяца после операции самым лучшим видом физической нагрузки будет ходьба, с остальными занятиями лучше повременить, пока врач не разрешит расширить активность до оптимального уровня.

Первое контрольное посещение кардиолога и оценка работы прибора проводится спустя 3 месяца после имплантации, затем – через полгода. При нормальной работе КС контроль необходим один-два раза в год. Если внезапно возникают симптомы неблагополучия, то не стоит ждать очередного визита к врачу, а лучше попасть к нему как можно раньше.

Большинство больных после операции возвращаются к привычной жизни с минимумом ограничений, могут путешествовать, работать и даже заниматься некоторыми видами спорта.

Однако не стоит забывать, что в организме присутствует прибор, чувствительный к некоторым внешним условиям, поэтому есть ряд противопоказаний после установки КС:

Пациенты с кардиостимуляторами могут нуждаться в определенных обследованиях, поэтому МРТ заменяется на КТ или другой вид рентгенодиагностики, безопасно УЗИ без непосредственного контакта с корпусом аппарата.

Множество вопросов возникает у больных в быту, ведь мы окружены разнообразной бытовой техникой, работающей от электричества. Существенных ограничений в этом плане нет, но меры предосторожности соблюдать нужно. Так, выключать электроприбор лучше рукой, противоположной месту имплантации КС, мобильный телефон стоит держать на расстоянии не менее 30 см от прибора кардиостимуляции.

Тяжелая физическая работа , при которой возможно смещение корпуса КС, должна быть исключена, равно как и самостоятельное смещение аппарата под кожей или удары в эту область. Газонокосилки, дрели, перфораторы лучше доверить специалистам, а если есть острая необходимость их использования, то электропровода должны быть хорошо изолированы.

Занятия спортом при патологии сердца приветствуются, но это не касается тех видов, при которых есть риск травм или сильных перегрузок. Возможны легкий бег, ходьба, плавание, общеукрепляющая гимнастика, от тяжелой атлетики, штанги, футбола и других популярных занятий лучше отказаться.

Для многих современная жизнь немыслима без компьютерной техники. Пациенты с кардиостимулятором могут быть спокойны: использование как стационарного компьютера, так и ноутбука безопасно для их сердца.

Операции по установке кардиостимуляторов могут быть проведены бесплатно или на платной основе. Бесплатные имплантации осуществляются по квоте. Пациент проходит необходимые обследования, кардиолог устанавливает наличие показаний и примерные сроки операции, после чего возможно придется подождать своей очереди. Возмещение затрат берет на себя государство.

Платное лечение включает стоимость самого стимулятора, электродов, оплату пребывания в стационаре и операции. Цена на кардиостимулятор зависит от его устройства и технических особенностей и колеблется в пределах 10000-650000 рублей, электроды стоят от 2000 рублей, а проведение операции – 7500-10000 рублей. Дополнительно оплачивается каждый день нахождения в клинике в зависимости от комфортности палаты.

Средняя стоимость операции с установкой дешевого стимулятора в больнице провинциального уровня обойдется в 25000 рублей минимум, в крупном центре федерального уровня цена достигает 300000, но при этом пациенту будет установлен современный импортный аппарат. Понятно, что столь дорогостоящее лечение может потянуть далеко не каждый больной, поэтому основная масса ждет своей очереди на бесплатную установку кардиостимулятора средней ценовой категории.

Пациентов, перенесших операцию по имплантации кардиостимулятора, интересует, положена ли им группа инвалидности. Четкого ответа не этот вопрос дать невозможно. Во-первых, такое лечение направлено на коррекцию аритмии, значит, при его эффективности пациент не может стать инвалидом, наоборот, его самочувствие улучшится, а трудоспособность повысится.

Понятие «инвалидность» подразумевает ограничение жизнедеятельности и труда в связи с тяжелой болезнью, нарушающей функционирование организма. Если после установки КС больной не может вернуться на прежнюю работу, и ему нужен перевод на другое место или должность, то вопрос инвалидности стоит особенно остро, отказать в этом теоретически не могут.

Важно понимать, что само по себе наличие кардиостимулятора, работающего эффективно, не требует признания человека инвалидом какой бы то ни было группы. В этом случае при хорошем самочувствии в таком статусе будет отказано.

Определенные группы пациентов направляются к специалистам медико-социальной экспертизы, которые, исходя из диагноза, данных обследований, профессиональной деятельности могут установить инвалидность. Причинами могут стать:

1. Невозможность выполнения прежней трудовой деятельности по медицинским противопоказаниям, необходимость смены места работы, квалификации, профессии в связи с основным заболеванием;
2. Отсутствие эффекта от проведенной операции, то есть сохраняющаяся аритмия при наличии кардиостимулятора;
3. Осложнения, предполагающие длительную терапию;
4. Ухудшение течения основной патологии сердца с его недостаточностью.

Решение о присвоении инвалидности может принять только комиссия специалистов. Если выяснится, что нет абсолютной зависимости жизни от имплантированного устройства, то отказ в инвалидности будет логичным и законным. Особо настойчивые пациенты сами собирают все необходимые документы, берут направление у своего кардиолога, привлекают юристов и даже обжалуют заключения МСЭ в суде.

В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.

Электрокардиостимуля́тор (ЭКС ; иску́сственный води́тель ри́тма (ИВР)) — медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада).

В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции - наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.

Показания

Инфаркт миокарда: при инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ВЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада. Помимо этого ВЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС.

Брадикардия: ВЭКС показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.

Купирование тахикардии: у чащающая предсердная ВЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.

Имплантация постоянного кардиостимулятора: ВЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.

Желудочковые тахикардии: ВЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.

АВ-блокада при миокардите: например при болезни Лайма.

Профилактическая установка электрода для ВЭКС: профилактическая установка электрода для ВЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.

Противопоказания

• Отсутствие хорошего венозного доступа

• Геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии. При MHO более 1, 8 и количестве тромбоцитов менее 50 000 мкл -1 плановую временную эндокардиальную ЭКС проводят после коррекции нарушений гемостаза.

Методика

Подготовка пациента: получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС. Если ВЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.
ВЭКС проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.

Место пункции

Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-
ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую. В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.

Положение больного

Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.

Катетеризация

Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС.
Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода.
После того как электрод прошел в правый желудочек, его поворачивают так, чтобы его кончик был направлен к верхушке правого желудочка, а смещение в систолу было минимальным. Некоторое систолическое выгибание электрода допустимо, но выраженное выгибание повышает риск перфорации правого желудочка. Идеальное положение кончика электрода — ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Расположение кончика электрода на более проксимальной части диафрагмальной стенки также вполне допустимо. Кончик электрода не должен упираться в самую верхушку правого желудочка. Комплекс QRS при расположении кончика электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка, но это положение намного менее устойчиво. Комплекс QRS при таком расположении электрода также выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса, но электрическая ось сердца расположена вертикально. Порог стимуляции при этом может быть выше, чем при расположении электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка.
Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Для предсердной стимуляции используют зонд-электрод 5 F с J-образным кончиком. Ушко правого предсердия располагается спереди, над трехстворчатым клапаном. Для того чтобы подтвердить положение электрода, делают съемку в нескольких проекциях. При этом в левой передней косой проекции кончик электрода должен иметь вид буквы J, а в правой передней косой проекции — буквы L.
Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ.

Проверка

После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин-1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.

Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.
Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.

При двухкамерной стимуляции выставляют время АВ-задержки. Стандартное время АВ-задержки — 150 мс, наиболее подходящую АВ-задержку подбирают индивидуально. При выраженной диастолической дисфункции увеличение АВ-задержки может улучшить наполнение левого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности время АВ-задержки и ЧСС лучше подбирать, ориентируясь на сердечный выброс.

Купирование тахикардии при помощи временной электрокардистимуляции

Реципрокные тахикардии можно купировать с помощью учащающей стимуляции. Проводят стимуляцию той камеры, в которой расположен контур повторного входа возбуждения. Учащающую стимуляцию начинают с частоты на 10—15 мин-1 выше частоты самой тахикардии. Стимуляцию проводят в течение 10— 15 с, при этом должно навязаться несколько комплексов, а затем резко прекращают. Если тахикардия не купировалась, стимуляцию повторяют с частотой на 10 мин-1 выше. Главное осложнение учащающей стимуляции — возникновение более тяжелых тахикардий. Основное преимущество — возможность сразу начать временную ЭКС, если после купирования тахикардии развивается брадикардия или асистолия. Во многих случаях учащающая стимуляция позволяет избежать электрической кардиоверсии.

Рентгенография грудной клетки

После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.
При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника.

При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.

Наблюдение

Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку.
Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях.

Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.

Осложнения

Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.
Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.

Перфорация и тампонада сердца: в норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.

Дисфункция кардиостимулятора: поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.

Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Наружная электрокардиостимуляция

При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальнои ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.

В нашем отделении накоплен богатый опыт проведения ВЭКС у пациентов с различными заболеваниями. Тщательность отбора пациентов и проведения самой манипуляции позволили улучшить состояние больных, а в ряде случаев спасти им жизнь, а также избежать возможных осложнений.

Уважаемые коллеги! Эта публикация предназначена для того, чтобы напомнить Вам о том, что в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) нуждаются не только те пациенты, которые ежедневно теряют сознание. Для определения показаний к имплантации искусственных водителей ритма и антиаритмических устройств существует Руководство*, которым пользуются врачи всего мира.

Мы постараемся представить Вашему вниманию самое главное из этого Руководства, сознательно оставив за рамками данной публикации менее значимые, по нашему мнению, показания. Так, например, мы не будем рассказывать о показаниях к имплантации ЭКС детям, поскольку эта публикация адресована терапевтам и кардиологам. Нет смысла рассказывать об электрокардиостимуляции (ЭКС) после трансплантации сердца, поскольку Вам хорошо известно, сколько таких операций выполняется в России. Не будем обсуждать также показания к ЭКС, основанные на данных внутрисердечных электрофизиологических исследований (ЭФИ): проводят эти исследования и имплантируют стимуляторы одни и те же люди, которые и без нас с Вами хорошо знакомы с проблемой. Впрочем, о тех больных, которых необходимо направить на ЭФИ, поговорим обязательно.

Прежде чем перейти к показаниям к ЭКС, стоит остановиться на принципах изложения материала, которых придерживаются Американский кардиологический колледж и Американская ассоциация сердца (American College of Cardiology and American Heart Association). В соответствии с этими принципами показания к любому обследованию и лечению, в частности - к ЭКС, делятся на классы.

Класс I: состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение благотворны, полезны и эффективны.

Для нас с Вами это означает то, что если Вы выявили у больного показания к ЭКС, относящиеся к этому классу, то никаких дополнительных консультаций или обследований не требуется. Вы просто направляете своего пациента в стационар, на кардиохирургическое отделение для выполнения соответствующей операции, так как показания к ней являются абсолютными.

Класс II: состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Класс IIA: доказательства/мнения указывают в пользу полезности/эффективности. Класс IIB: полезность/эффективность хуже подтверждена доказательствами/мнениями.

Если симптоматика или данные обследования Вашего больного относятся к этому классу показаний, то такого пациента целесообразно направить на консультацию к специалисту-аритмологу. Во-первых потому, что определение показаний к ЭКС - одна из основных его задач, во-вторых потому, что для окончательного решения вопроса могут потребоваться дополнительные исследования (многосуточное или полифункциональное холтеровское мониторирование, пассивная ортостатическая проба (тилт-тест), чреспищеводное или эндокардиальное ЭФИ, фармакологические пробы и др.), имеющиеся в его распоряжении.

Класс III: состояния, при которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что процедура/лечение не является полезным/эффективным и в некоторых случаях может быть вредным.

Симптомы или данные обследования Вашего пациента, относящиеся к этому классу, свидетельствуют о том, что он не нуждается в ЭКС. Однако Вам необходимо быть уверенными в том, что Ваши диагностические возможности отвечают современным требованиям и при дополнительном обследовании не будут выявлены показания к операции.

Итак, прочтем вместе Руководство по имплантации ЭКС и антиаритмических устройств, распространяемое благодаря образовательному гранту компании Medtronic. Комментарий и интерпретация показаний к ЭКС будут выделены курсивом. Авторы сознательно идут на то, что для некоторых врачей, особенно - специалистов-кардиологов, комментарий самых простых терминов может быть несколько избыточным. Однако публикация ориентирована в первую очередь на терапевтов, да и студентов медицинских ВУЗ’ов тоже. Поэтому начнем с того, что ЭКС - это имплантируемое устройство, предназначенное для лечения нарушений ритма и/или проводимости путем ЭКС предсердий и/или желудочков сердца.

ЭКС ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЕ У ВЗРОСЛЫХ

Атриовентрикулярная (АВ) блокада считается приобретенной, если является следствием органического заболевания сердца (атеросклеротический, постинфарктный или миокардитический кардиосклероз, дистрофические изменения миокарда, пороки сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.) и/или оперативного вмешательства (коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, трансвенозная катетерная радиочастотная аблация и др.). Лечебная тактика при приобретенной АВ блокаде может существенно отличаться от тактики при врожденных, идиопатических блокадах, а также при преходящих блокадах: медикаментозных (влияние гликозидов, антиаритмических препаратов, бета-блокаторов, кальциевых антагонистов бензотиазепинового или фенилалкиламинового ряда и т.д.) и функциональных (влияние парасимпатической нервной системы).

Класс I.

1. АВ блокада III степени и далекозашедшая АВ блокада II степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любыми из нижеперечисленных состояний.

При АВ блокаде III степени (полной АВ блокаде) - проведение возбуждения от предсердий к желудочкам полностью отсутствует, предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, в своем ритме. При этом функцию водителя ритма для желудочков берет на себя АВ узел, если блокада проведения возбуждения расположена высоко, на уровне АВ узла (проксимальная блокада), или сами желудочки, если блокада проведения расположена низко, на уровне ствола пучка Гиса (дистальная блокада). Чем выше расположен водитель ритма, тем с большей частотой он способен генерировать импульсы. Поэтому при проксимальных блокадах с узким QRS-комплексом частота желудочковых сокращений обычно 40-60 в 1 мин, при дистальных блокадах с широким QRS-комплексом - обычно 20-40 в 1 мин.

Полная АВ блокада может возникать на фоне фибрилляции (ФП) или трепетания предсердий и в этом случае называется синдромом Фредерика. Под далекозашедшей АВ блокадой II степени (мы выбрали для перевода с английского «advanced» именно этот термин, хотя нередко используются термины «прогрессирующая» и «субтотальная» АВ блокада) понимают выпадение двух и более следующих подряд QRS-комплексов синусового или предсердного ритма при сохраненном АВ проведении в других комплексах P-QRS-T.

а) Брадикардия с симптомами (включая сердечную недостаточность), предположительно обусловленными АВ блокадой.

Симптомами, предположительно обусловленными брадикардией на фоне АВ блокады, могут быть синдром Морганьи-Адамса-Стокса (эпизоды полной утраты сознания на фоне выраженной брадикардии или периодов асистолии), а также эквиваленты этого синдрома: внезапное потемнение в глазах, резкая слабость, головокружение и др. К симптомам, обусловленным брадикардией, могут быть также отнесены появление или прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Для того, чтобы не перечислять все эти симптомы или их часть, часто используется термин «симптомная брадикардия».

b) Аритмии или другие медицинские состояния, требующие применения препаратов, которые приводят к симптомной брадикардии.

Ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы и их осложнений требует применения препаратов, вызывающих брадикардию, в том числе - симптомную брадикардию. В качестве примера можно привести назначение сердечных гликозидов или бета-блокаторов при хронической ФП, антиаритмических средств при пароксизмальной ФП. Если состояние пациента требует их применения, несмотря на появление симптомной брадикардии, необходима имплантация ЭКС.

с) Документированные периоды асистолии не менее 3 секунд или частота любого выскальзывающего ритма 40 в 1 минуту и менее у бодрствующих бессимптомных пациентов.

Периоды асистолии продолжительностью не менее 3 сек или замещающий ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 в 1 мин могут быть зарегистрированы на ЭКГ или при холтеровском мониторировании. При этом необходимо помнить, что диагностически значимыми в данном случае являются паузы или ритм, зарегистрированные в дневное, а не в ночное время (во время сна). В этом случае имплантация ЭКС показана даже в отсутствие жалоб у пациента.

d) После катетерной аблации АВ соединения.

Имплантация ЭКС может быть необходима после искусственно вызванной полной АВ блокады (например, в связи с неподдающейся медикаментозной коррекции тахисистолической ФП). В некоторых (редких) случаях артефициальная АВ блокада может быть осложнением трансвенозной катетерной аблации медленной части АВ узла по поводу пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии.

e) Послеоперационная блокада без надежды на ее прекращение.

Выполнение некоторых хирургических вмешательств (по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, протезирование клапанов и др.), проводимых в условиях искусственного кровообращения, может быть осложнено появлением АВ блокады вплоть до АВ блокады III степени. При этом нарушения проводимости могут носить обратимый или отчасти обратимый характер. Однако в тех случаях, когда полная АВ блокада сохраняется после операции в течение 7 дней и более, принято считать, что она необратима и пациент нуждается в имплантации ЭКС.

f) Нервно-мышечные заболевания с АВ блокадой, такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Прогрессирующие мышечные дистрофии - миотоническая мышечная дистрофия (болезнь Штейнерта-Баттена), синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (Эрба-Рота) и перонеальная мышечная атрофия (болезнь Шарко-Мари-Тута) - группа генетически детерминированных заболеваний, находящихся в поле зрения невропатологов, характеризующихся множественными миопатиями, в частности - кардиомиопатией (КМП), сопровождающейся нарушениями проводимости вплоть до полной АВ блокады. Заболевания выявляются, как правило, в детском или юношеском возрасте. Имплантация ЭКС показана даже в отсутствие симптомов брадикардии в связи с неуклонным прогрессированием заболевания в целом и нарушений АВ проводимости в частности.

2. АВ блокада II степени в сочетании с симптомной брадикардией вне зависимости от типа и локализации блокады.

Выделяют два основных варианта АВ блокады II степени. При первом из них АВ проведение постепенно ухудшается (PQ-интервал плавно увеличивается) до тех пор, пока очередное предсердное возбуждение (P-зубец) не заблокируется на уровне АВ узла, то есть возбуждения желудочков (QRS-комплекса) за ним не последует. После такого выпадения QRS-комплекса АВ проведение восстанавливается. Такая блокада называется АВ блокадой II степени 1 типа (Мебиц 1), или АВ блокадой с периодикой Самойлова-Венкебаха. Второй вариант представляет собой периодические выпадения QRS-комплексов при неизменном PQ-интервале - АВ блокада II степени 2 типа (Мебиц 2). При АВ блокаде II степени с проведением возбуждения на желудочки 2:1 «выпадает» каждый 2-й QRS-комплекс.

Брадикардия может являться следствием АВ блокады II степени любого типа. При этом она должна быть симптомной (см. выше).

Класс IIA.

1. Бессимптомная АВ блокада III степени любой локализации со средней ЧСС в состоянии бодрствования 40 в 1 минуту и более, особенно при наличии кардиомегалии или дисфункции ЛЖ.

У больных с кардиомегалией или дисфункцией ЛЖ любая АВ блокада III степени, даже с достаточно высокой ЧСС и в отсутствие симптомов, является показанием к ЭКС, так как увеличение размеров сердца и снижение его насосной функции могут оказаться следствием этой АВ блокады.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени 2 типа с узкими QRS-комплексами. В тех случаях, когда при АВ блокаде II степени 2 типа комплексы QRS широкие, показания к ЭКС соответствуют классу I следующего раздела рекомендаций (ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокадах).

АВ блокада II степени 2 типа даже в отсутствие жалоб пациента является показанием к ЭКС, так как является прогностически неблагоприятной: риск ее трансформации в АВ блокаду III степени весьма высок. Риск является высоким даже при наличии узких (не более 100 мс) комплексов QRS, т.е. при проксимальной (см. выше) АВ блокаде.

3. АВ блокада I степени или II степени с симптомами, напоминающими синдром пейсмекера.

Синдромом пейсмекера называется симптомокомплекс, включающий повышенную утомляемость, слабость, постоянное недомогание, ощущение тяжести в груди, головокружение, сердцебиение, одышку, головную боль, снижение артериального давления и др. Пациенты с синдромом кардиостимулятора обычно предъявляют некоторые (не все!) из вышеперечисленных жалоб. Основной их причиной считается наличие ретроградного (вентрикулоатриального) проведения возбуждения при стимуляции желудочков.

Аналогичные жалобы могут появляться у пациентов с АВ блокадой I или II степени с PQ-интервалом более 0,30 сек из-за тесной близости систолы предсердий к предшествующей систоле желудочков. АВ блокада I степени с таким продолжительным PQ-интервалом может возникать, в частности, после катетерной аблации быстрой части АВ узла в связи с сохранением проведения возбуждения исключительно по медленной его части.

Класс IIB.

1. Выраженная АВ блокада I степени (более 0,30 сек) у пациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых укорочение АВ интервала приводит к улучшению гемодинамики вероятно за счет снижения давления заполнения левого предсердия.

При выраженной АВ блокаде I степени сокращение предсердий начинается до полного завершения наполнения предсердий. Это в свою очередь приводит к нарушению наполнения желудочков, повышению давления заклинивания в легочных капиллярах и снижению сердечного выброса. У больных с застойной сердечной недостаточностью, имеющих значительное увеличение PQ-интервала, клинический эффект может быть получен от двухкамерной ЭКС с нормальной или даже укороченной АВ задержкой.

2. Нервно-мышечные заболевания с любой степенью АВ блокады (включая первую), такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Больные с прогрессирующими мышечными дистрофиями, по мнению многих авторов, нуждаются в имплантации ЭКС не только при АВ блокаде III степени, но и при менее выраженных нарушениях АВ проводимости в связи с высокой вероятностью дальнейшего быстрого усугубления блокады.

Класс III.

1. Бессимптомная АВ блокада I степени (см. также «ЭКС при хронической двухпучковой или трехпучковой блокаде»).

АВ блокада I степени в отсутствие жалоб пациента не требует имплантации ЭКС, так как сама по себе не снижает качества жизни и может не прогрессировать многие годы.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени 1 типа на уровне выше пучка Гиса (в АВ узле) или когда не известно, что блокада развилась на уровне или ниже пучка Гиса.

Проксимальная АВ блокада II степени 1 типа также является прогностически благоприятной.

3.АВ блокада с вероятностью ее прекращения и/или отсутствия рецидивирования (например, вследствие токсического действия лекарств, болезни Лайма или на фоне гипоксии при синдроме апноэ сна в отсутствие симптоматики).

При АВ блокаде любой степени нет необходимости в имплантации ЭКС, если она является временной, а ее причина - обратимой. Так, нарушения АВ проводимости могут быть следствием антиаритмических и некоторых других препаратов, острого миокардита. Транзиторная АВ блокада может возникать у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (чаще у пожилых тучных мужчин) и т.д. Болезнь Лайма (по названию города в штате Коннектикут, США) - инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi. Переносчиком является клещ. Нередко при боррелиозе поражается сердце, в частности - проводящая система (вплоть до полной АВ блокады).

ЭКС ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДВУХПУЧКОВОЙ ИЛИ ТРЕХПУЧКОВОЙ БЛОКАДАХ

Двухпучковой блокадой называется блокада проведения возбуждения по двум из трех основных ветвей пучка Гиса: чаще всего это полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Такую блокаду нередко называют также билатеральной. Присоединение АВ блокады I степени означает, что и по третьей ветви (заднее-нижнему разветвлению левой ножки пучка Гиса) проведение нарушено. Такая блокада называется трехпучковой.

Класс I.

1. Преходящая АВ блокада III степени.

2. АВ блокада II степени 2 типа.

3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

Эту группу абсолютных показаний к имплантации ЭКС объединяет высокая вероятность развития постоянной полной дистальной АВ блокады, опасной для жизни ввиду низкой ЧСС. Эта вероятность является весьма высокой для транзиторной АВ блокады III степени и для АВ блокады II степени 2 типа. Столь же очевидно, что при чередовании полной блокады правой ножки и левой ножки пучка Гиса две эти блокады могут наступить одновременно.

Класс IIA.

Синкопальные состояния, когда не продемонстрирована их связь с АВ блокадой, но другие возможные причины, особенно ЖТ, исключены.

Известно, что синкопальные состояния - достаточно частое явление у пациентов с двухпучковой блокадой. При этом доказано, что в таком случае они сопряжены с высоким риском внезапной смерти. Поэтому, если причина синкопальных состояний при двухпучковой или трехпучковой блокадах не может быть с уверенностью определена, показана профилактическая постоянная ЭКС.

Класс IIB.

Нервно-мышечные заболевания, такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с любой блокадой ножки пучка Гиса, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Как уже упоминалось выше, больные с прогрессирующими мышечными дистрофиями, по мнению многих авторов, нуждаются в имплантации ЭКС не только при АВ блокадах, но и при других нарушениях проводимости в связи с высокой вероятностью дальнейшего быстрого усугубления этих нарушений.

Класс III.

1. Блокада ножек пучка Гиса без АВ блокады и симптомов.

2. Блокада ножек пучка Гиса в сочетании с бессимптомной АВ блокадой I степени.

Известно, что двухпучковая и трехпучковая блокады прогрессируют весьма медленно. Поэтому, в отсутствие симптомов, необходимости в имплантации ЭКС не возникает. Отметим, что еще сравнительно недавно считалось, что больным с трехпучковой блокадой показана имплантация ЭКС.

ЭКС ПРИ АВ БЛОКАДЕ, СВЯЗАННОЙ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

При АВ блокаде, связанной с острым ИМ, отсутствие симптоматики, как правило, не влияет на показания к ЭКС. Постоянной в данном случае называется АВ блокада, возникшая в остром периоде ИМ и продолжающаяся более 7 дней.

Класс I.

1. Постоянная АВ блокада II степени в системе Гиса-Пуркинье с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или дистальная АВ блокада III степени после острого ИМ.

2. Преходящая далекозашедшая инфранодальная АВ блокада (II или III степени) в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса. Если местоположение блокады неопределенно, может быть показано проведение ЭФИ.

Билатеральная (см. выше) и инфранодальная блокады - дистальные (см. выше). Дистальные АВ блокады высокой степени после ИМ даже в отсутствии симптоматики ассоциируются с высокой летальностью, поэтому требуют имплантации ЭКС.

3. Постоянная АВ блокада II или III степени с клинической симптоматикой.

АВ блокада II или III степени продолжительностью более недели при наличии синкопальных (пресинкопальных) состояний и/или прогрессирующей ХСН на фоне брадикардии требует имплантации ЭКС вне зависимости от того, проксимальной или дистальной эта блокада является.

Класс IIB.

Постоянная АВ блокада II или III степени на уровне АВ узла.

Проксимальная АВ блокада II или даже III степени без клинических проявлений не является абсолютным показанием к ЭКС. Вопрос о целесообразности последней должен решаться индивидуально.

Класс III.

1. Преходящая АВ блокада без нарушений внутрижелудочкового проведения.

2. Преходящая АВ блокада в сочетании с изолированной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

3. Приобретенная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при отсутствии АВ блокады.

4. Постоянная АВ блокада I степени при наличии длительно существующей или неизвестной давности блокады ножки пучка Гиса.

Перечисленные нарушения проводимости не ухудшают прогноза заболевания, не ассоциируются с более высокой летальностью и не требуют имплантации ЭКС.

ЭКС ПРИ ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА

Класс I.

1. Дисфункция СУ с документированной симптомной брадикардией, включая частые синусовые паузы, приводящие к клиническим симптомам. У некоторых больных с ятрогенной брадикардией, развившейся вследствие необходимой длительной лекарственной терапии препаратами и в дозировках без приемлемых альтернатив.

Нарушения функции СУ могут проявляться СБ, а также паузами, обусловленными остановкой СУ и сино-атриальной блокадой (нарушением проведения возбуждения от СУ к предсердиям). Клиническими симптомами в данном случае могут быть обмороки, головокружения, внезапное потемнение в глазах, слабость и др. Описанные нарушения функции СУ могут оказаться следствием приема некоторых препаратов, в частности, бета-адреноблокаторов и других антиаритмиков, кальциевых антагонистов. Больные, которым абсолютно показан прием этих препаратов в дозах, вызывающих симптомную СБ, нуждаются в имплантации ЭКС.

2. Симптомная хронотропная недостаточность.

Хронотропной недостаточностью называется неспособность СУ (или нижележащих водителей ритма) обеспечивать прирост ЧСС, адекватный потребностям пациента. Наиболее частыми проявлениями хронотропной недостаточности являются слабость, повышенная утомляемость, ограничение физических нагрузок, признаки ХСН.

Класс IIA.

1. Дисфункция СУ, возникающая спонтанно или в результате необходимой лекарственной терапии, с частотой ритма менее 40 в 1 мин, когда не документирована явная связь между симптомами, характерными для брадикардии, и фактическим наличием брадикардии.

Больным с СБ менее 40 в 1 мин, документированной при ЭКГ или ХМ, имплантация ЭКС показана даже в тех случаях, когда имеющиеся у них характерные для брадикардии жалобы (см. выше) и выявленная у них СБ не совпадают по времени. Это касается и случаев ятрогенной СБ, если терапия, ее вызывающая, абсолютно необходима.

2. Синкопальные состояния неясного происхождения, когда серьезные нарушения функции СУ были обнаружены или вызваны в ходе ЭФИ.

СБ не является обязательным атрибутом дисфункции СУ. У пациентов без выраженной СБ, но тем не менее с развернутой картиной слабости СУ, включая обмороки, большие клинически значимые синусовые паузы могут быть выявлены при проведении ЭФИ. Именно таким образом могут быть определены показания для ЭКС.

Класс IIB.

У пациентов с минимальной клинической симптоматикой, хронической ЧСС менее 40 в 1 мин в состоянии бодрствования.

Вопрос о целесообразности имплантации ЭКС у пациента с брадикардией в отсутствие очевидных клинических симптомов может обсуждаться только в том случае, если при ХМ в дневное время у него выявлена средняя ЧСС менее 40 в 1 мин.

Класс III.

1. Дисфункция СУ у бессимптомных пациентов, включая тех, у которых выраженная СБ (менее 40 в 1 мин) - следствие длительной лекарственной терапии.

2. Дисфункция СУ у пациентов с симптомами, напоминающими брадикардитические, которые четко документированы как не связанные с редкой ЧСС.

3. Дисфункция СУ с симптомной брадикардией вследствие лекарственной терапии, не являющейся необходимой.

В тех случаях, когда дисфункция СУ вызвана лекарственными препаратами, нет необходимости в имплантации ЭКС, если эти лекарства можно отменить или заменить другими, а также тогда, когда СБ (даже менее 40 в 1 мин) не снижает качества жизни.

В тех случаях, когда доказано, что описанные выше характерные для СБ жалобы обусловлены другими (чаще всего - неврологическими) причинами, выявленная дополнительно дисфункция СУ не является показанием к ЭКС.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И КУПИРОВАНИЕ ТАХИАРИТМИЙ ПУТЕМ ЭКС

Помимо электротерапии брадиаритмий, ЭКС может быть использована также для профилактики или лечения пароксизмальных тахиаритмий. При некоторых пароксизмальных тахиаритмиях (вагозависимая пароксизмальная ФП, пауза-зависимая пароксизмальная ЖТ) приступы возникают на фоне редкого ритма или им предшествует достаточно продолжительная синусовая пауза. В этих случаях лечебный (профилактический) эффект может быть достигнут путем учащающей ЭКС.

Для лечения (купирования) некоторых пароксизмальных тахиаритмий могут быть использованы т.н. антиаритмические устройства. Они способны детектировать (распознавать) тахиаритмию и восстанавливать СР с помощью частой стимуляции предсердий (при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях) или желудочков (при пароксизмальной ЖТ). Параметры такой стимуляции программируются в ходе имплантации устройства.

Антиаритмическое устройство для восстановления синусового ритма при ЖТ с помощью стимуляции желудочков обычно является частью ИКД, предназначенного для купирования ФЖ энергетическим разрядом довольно большой мощности.

Показания к имплантации постоянных ЭКС с функциями автоматической детекции и стимуляции с целью купирования тахикардий

Класс IIA.

Симптомная возвратная суправентрикулярная тахикардия, которая воспроизводимо купируется ЭКС, в случаях когда лекарственная терапия и/или катетерная аблация не в состоянии обеспечить контроль аритмии или приводящих к непереносимым побочным эффектам.

В редких случаях при пароксизмальной ре-ентри или фокусной тахикардии трансвенозная катетерная аблация может оказаться безуспешной. Антиаритмическая терапия также может оказаться неэффективной или непереносимой, например, в связи с поливалентной аллергией. Таким больным (если в ходе ЭФИ доказано, что тахикардия купируется стимуляцией предсердий), показана имплантация антитахикардитического стимулятора.

Класс IIB.

Рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия или трепетание предсердий, которые воспроизводимо купируются ЭКС как альтернатива лекарственной терапии или аблации.

Гораздо более спорной является целесообразность имплантации антитахикардитического устройства в тех случаях, когда возможности медикаментозной терапии или катетерного лечения не исчерпаны.

Класс III.

1. Тахикардии, часто ускоряемые или переводимые в фибрилляцию при ЭКС.

Если в ходе ЭФИ доказано, что при стимуляции предсердий высока вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП, имплантация антитахикардитического кардиостимулятора противопоказана.

2. Наличие ДПП со способностью к быстрому антероградному проведению вне зависимости от того, участвуют ли они в механизме формирования тахикардии.

Наличие у пациента аномального пути проведения возбуждения, обладающего коротким эффективным рефрактерным периодом и высокой скоростью проведения возбуждения от предсердий к желудочкам является противопоказанием к имплантации антитахикардитического устройства: при стимуляции предсердий у таких больных высока вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП с высокой (до 300 в 1 мин и более) ЧСС с возможной последующей трансформацией в ФЖ.

Показания к ЭКС для предотвращения тахикардии

Класс I.

Устойчивая пауза-зависимая ЖТ с наличием или отсутствием удлиненного QT, для которой эффективность ЭКС полностью документирована.

В некоторых случаях пароксизмальная ЖТ возникает после синусовой паузы той или иной продолжительности, обычно на фоне СБ. Если в ходе динамического наблюдения удается заметить, что на фоне временной ЭКС ЖТ не рецидивирует, показания к постоянной ЭКС являются абсолютными.

Класс IIA.

1. Пациенты с врожденным синдромом удлиненного QT из группы высокого риска.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT - генетически детерминированное заболевание, представляющее собой рецидивирующую пароксизмальную полиморфную ЖТ и/или ФЖ у больных с увеличением продолжительности QT-интервала на ЭКГ, связанную (синдром Джервела - Ланге-Нильсен) или не связанную (синдром Романо-Уорда) с врожденной глухотой. Описано много вариантов синдрома удлиненного QT, большинство из которых характеризуется пароксизмами ЖТ в вечернее и ночное время, на фоне СБ. Поэтому ЭКС с большей ЧСС считается для них методом профилактики ЖТ. В группу высокого риска входят больные с синдромом удлиненного QT и синкопальными состояниями в анамнезе (даже если желудочковые тахиаритмии у них не были документированы), а также те из них, у кого ближайшие родственники умерли внезапно.

Класс IIB.

1. АВ re-entry или АВ узловая re-entry суправентрикулярная тахикардия, не поддающаяся медикаментозной терапии или лечению путем аблации.

Эффективность трансвенозных катетерных аблаций при этих тахикардиях превышает 95%. Весьма эффективной является и антиаритмическая терапия. Таким образом, лишь очень небольшому числу пациентов может потребоваться ЭКС.

2. Предотвращение симптомной пароксизмальной ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с сопутствующей дисфункцией СУ.

Как известно, при «вагусном» типе ФП приступы обычно возникают в вечернее и ночное время на фоне СБ. Особенно актуально это для больных с дисфункцией СУ. У этих пациентов ЭКС с большей частотой может существенно сократить количество пароксизмов ФП. Существуют также данные, свидетельствующие о том, что ЭКС межпредсердной перегородки или одновременная ЭКС левого и правого предсердий способствуют устранению нарушений межпредсердной проводимости, являющихся в ряде случаев причиной ФП.

Класс III.

1. Частая или сложная эктопическая активность желудочков без устойчивой ЖТ в отсутствии синдрома удлиненного QT.

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B.Lown (частая, парная, групповая, полиморфная, неустойчивая ЖТ) не является показанием для ЭКС.

2. Веретенообразная ЖТ вследствие обратимых причин.

Обратимой причиной веретенообразной (типа «пируэт») ЖТ может быть, например, аритмогенное действие антиаритмиков, гликозидов и ряда других препаратов. В таких случаях необходимости в постоянной ЭКС нет.

ЭКС ПРИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАРОТИДНОГО СИНУСА И НЕЙРОКАРДИОГЕННЫХ ОБМОРОКАХ

Нейрокардиогенные (нейрокардиальные, нейроопосредованные) обмороки - синкопальные или пресинкопальные состояния, возникающие в ответ на рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему. Выделяют кардиоингибиторный (выраженная СБ и/или паузы за счет угнетения функции СУ или АВ проведения), вазодепрессорный (выраженная гипотензия вследствие падения периферического сосудистого сопротивления без брадикардии и пауз) и смешанный варианты реакций. При гиперчувствительности каротидного синуса (синдроме каротидного синуса, каротидном синдроме) причиной рефлекторных влияний является массаж каротидной зоны (место бифуркации общих сонных артерий), воздействующий на каротидные барорецепторы.

Класс I.

Рецидивирующие синкопальные состояния, обусловленные стимуляцией каротидного синуса; минимальное давление на каротидный синус вызывает асистолию желудочков продолжительностью более 3 сек при отсутствии любых медикаментозных воздействий, подавляющих функцию СУ или АВ проведение.

Асистолия желудочков при стимуляции каротидного синуса может быть обусловлена как арестом СУ, так и полной (или далекозашедшей) АВ блокадой.

Класс IIA.

1. Рецидивирующие синкопальные состояния без ясной провоцирующей причины и с гиперчувствительной кардиоингибиторной реакцией.

В данном случае речь идет о показаниях к ЭКС у пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе и выраженной СБ (не обязательно асистолией!) в ответ на массаж каротидного синуса.

2. Значимая симптоматика и повторные нейрокардиальные обмороки, связанные с брадикардией (документированной), возникающей спонтанно или во время проведения тилт-тестов.

Кардиоингибиторная реакция может быть воспроизведена (спровоцирована) при проведении тилт-теста (пассивной ортостатической пробы). В ходе проведения тилт-теста оценивается ответ сердечно-сосудистой системы (ритм и артериальное давление) на перевод специального ортостатического стола с лежащим на нем пациентом в полувертикальное положение. В некоторых случаях проводят дополнительно лекарственную пробу с изопротеренолом.

Класс III.

1. Чрезмерная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса в отсутствие клинических симптомов или на фоне вагусных симптомов, таких, как головокружения различного типа.

Даже при наличии кардиоингибиторной реакции в ответ на массаж каротидного синуса имплантация ЭКС не показана, если клиническая симптоматика отсутствует или исчерпывается головокружением.

2. Рецидивирующие синкопальные состояния, головокружения различного типа в отсутствие чрезмерной кардиоингибиторной реакции.

В отсутствие кардиоингибиторной реакции у пациента с синкопальными состояниями необходимо искать другую причину этих состояний.

3. Ситуационно обусловленные вазовагальные синкопальные состояния при эффективности избегания ситуаций.

В тех случаях, когда можно изменить образ жизни таким образом, чтобы синкопальные состояния не возникали (например, избегать пребывания в душном помещении или транспорте и др.), имплантация ЭКС не требуется.

ЭКС ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КМП

ЭКС при гипертрофической КМП

Класс I.

Абсолютные показания к ЭКС при гипертрофической КМП не отличаются от таковых для всех прочих больных.

Класс IIB.

Симптомная, устойчивая к медикаментозной терапии, гипертрофическая КМП со значительной обструкцией выходного тракта ЛЖ, в покое или индуцированной.

Существует мнение (подвергаемое в последнее время серьезной критике), что при клинически значимой обструкции выходного тракта ЛЖ двухкамерная ЭКС с укороченной АВ задержкой уменьшает обструкцию и улучшает симптоматику. Однако целесообразность ЭКС нельзя считать доказанной.

Класс III.

1. Бессимптомные пациенты или пациенты с хорошим эффектом медикаментозной терапии.

2. Пациенты с клиническими симптомами без признаков обструкции выходного тракта ЛЖ.

ЭКС у пациентов с гипертрофической КМП без признаков обструкции и без симптомов (в том числе на фоне лечения) не улучшает прогноза и не может быть рекомендована.

ЭКС при дилатационной КМП

Класс I.

Вышеописанные показания класса I для дисфункции СУ и АВ блокады.

Абсолютные показания к ЭКС при дилатационной КМП не отличаются от таковых для всех прочих больных.

Класс IIА.

Бивентрикулярная стимуляция у рефрактерных к терапии симптомных пациентов с ХСН III-IV ф.кл. (NYHA) с идиопатической дилатационной или ишемической КМП, с расширенным QRS (130 мс и более), конечно-диастолическим размером ЛЖ 55 мм и более и фракцией выброса 35% и менее.

Доказано, что ресинхронизация деятельности левого и правого желудочков с помощью бивентрикулярной стимуляции у пациентов с блокадой ножки пучка Гиса и низкой фракцией выброса изменяет последовательность возбуждения желудочков, улучшает насосную функцию сердца, уменьшает симптоматику ХСН и увеличивает продолжительность жизни.

Класс III.

1. Бессимптомная дилатационная КМП.

2. Дилатационная КМП с клинической симптоматикой, когда симптоматика прекратилась на фоне лекарственной терапии.

3. Ишемическая КМП с клинической симптоматикой, когда ишемия подвержена интервенционному лечению.

К настоящему времени не доказано, что ЭКС, в частности - бивентрикулярная ЭКС может дать какие-либо преимущества пациентам с бессимптомной или компенсированной медикаментозно дилатационной и ишемической КМП. Не показана ЭКС также тем больным с ишемической КМП, клиническая симптоматика которых может быть уменьшена с помощью реваскуляризации миокарда.

ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

Класс I.

1. Остановка сердца вследствие ФЖ или ЖТ, не связанных с преходящей или обратимой причиной.

Доказано, что при ФЖ или ЖТ в анамнезе у пациентов с органическим заболеванием сердца (чаще всего ИБС) ИКД имеет преимущества в сравнении с любой антиаритмической терапией. Сочетание ИКД и медикаментозной терапии еще более улучшает прогноз заболевания.

2. Спонтанная устойчивая ЖТ, связанная со структурными изменениями сердца.

При пароксизмальной ЖТ у пациентов со структурными изменениями сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, КМП и др.) ИКД является более эффективной, чем медикаментозная терапия или катетерная аблация аритмогенного субстрата.

3. Синкопальные состояния неустановленной природы при наличии клинически соответствующих и гемодинамически значимых устойчивых ЖТ или ФЖ, вызываемых при ЭФИ, в случаях, когда лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не является предпочтительной.

В тех случаях, когда имеются веские основания предполагать кардиологическую причину синкопальных состояний, после исключения значимых брадиаритмий (ХМ, тилт-тест) проводят ЭФИ, в ходе которого могут быть спровоцированы ЖТ и/или ФЖ, сходные по клинической картине и субъективным ощущениям со «спонтанными» обмороками. Если медикаментозная терапия по тем или иным причинам оказывается неприемлемой, показана ИКД.

4. Неустойчивая ЖТ у пациентов ИБС, с ИМ в анамнезе, дисфункцией ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых при ЭФИ, которые не поддаются лечению антиаритмиками I класса.

Больным, перенесшим ИМ, имеющим дисфункцию ЛЖ и неустойчивую ЖТ по данным ЭКГ или ХМ, показано ЭФИ для оценки риска внезапной смерти. Если в ходе исследования вызывается устойчивая ЖТ или ФЖ, оценивается протекторная эффективность препаратов I класса (прокаинамида, хинидина). При их неэффективности показана ИКД.

5. Спонтанная устойчивая ЖТ у пациентов без структурных изменений сердца, не поддающаяся другому лечению.

При пароксизмальной ЖТ у больных без структурных изменений сердца («фасцикулярная» ЖТ, ЖТ, обусловленная цАМФ-триггерной активностью из выходного тракта правого желудочка и др.) в тех случаях, когда неэффективна антиаритмическая терапия и трансвенозная катетерная радиочастотная аблация аритмогенного субстрата, показана ИКД.

Класс IIА.

Пациенты с ФВ 30% или менее спустя 1 месяц после ИМ или 3 месяца после операции реваскуляризации миокарда.

Более половины всех случаев смерти больных, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса, ассоциируются с ЖТ и ФЖ. То же касается пациентов, у которых фракция выброса остается низкой после реваскуляризации миокарда. Оптимальной для снижения риска внезапной смерти в этой группе больных является ИКД.

Класс IIB.

1. Остановка сердца, предположительно связанная с ФЖ, когда ЭФИ исключено по другим медицинским показаниям.

Можно обсуждать целесообразность ИКД больным с внезапной остановкой кровообращения в анамнезе, если есть веские основания полагать, что причиной этой остановки является ФЖ: синдром длинного QT, синдром Бругада и др.

2. Наследственные или врожденные состояния с высоким риском жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, такие, как синдром длинного QT или гипертрофическая КМП.

Целесообразность превентивной ИКД пациентам с высоким риском жизнеопасных тахиаритмий, но не имеющим таковых, к настоящему времени трудно считать доказанной. Возможно, ИКД может быть показана, например, больным с синдромом длинного QT, имеющим ближайших родственников с той же патологией, умерших внезапно.

3. Неустойчивая ЖТ при наличии ИБС, ИМ в анамнезе, дисфункции ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых при ЭФИ.

Если преимущества ИКД для больных с ИМ и внезапной остановкой кровообращения в анамнезе не вызывают сомнений, то для данной группы больных они не столь очевидны. Альтернативой является индивидуально (в ходе ЭФИ) подобранная терапия антиаритмиками I класса или терапия амиодароном.

4. Рецидивирующие синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при ЭФИ желудочковых аритмий, когда иные причины синкопальных состояний исключены.

Одной из наиболее вероятных причин синкопальных состояний у больных с дисфункцией желудочков являются жизнеопасные желудочковые аритмии. Если при обследовании не выявлены иные причины обмороков, а при проведении ЭФИ желудочковые аритмии (необязательно устойчивые) индуцируются, то можно думать о целесообразности ИКД несмотря на то, что наличие спонтанных желудочковых аритмий не документировано.

5. Обмороки неясной этиологии или необъяснимая внезапная сердечная смерть у родственников при наличии типичной или атипичной блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с элевацией сегмента ST (синдром Бругада).

Синдром Бругада - наследуемое по аутосомно-доминантному типу заболевание, характеризующееся повторными эпизодами полиморфной ЖТ и/или ФЖ у больных с характерными особенностями ЭКГ: блокадой правой ножки пучка Гиса и элевацией ST в правых грудных отведениях. Впервые описан в 1992 г. братьями P. и J.Brugada.

6. Синкопальные состояния у пациентов с выраженными структурными изменениями сердца, у которых инвазивные и неинвазивные методы обследования не позволяют выявить причину обмороков.

Доказано, что у пациентов с органическими заболеваниями сердца наличие синкопальных состояний неустановленной причины ассоциируется с высоким риском внезапной смерти. Поэтому при определении лечебной тактики для этих больных может обсуждаться вопрос о целесообразности ИКД.

Класс III.

1. Синкопальные состояния неустановленного генеза у пациентов без индуцируемых желудочковых аритмий и структурных изменений сердца.

Вероятность «аритмического» происхождения обмороков у пациентов без органических заболеваний сердечно-сосудистой системы невелика, тем более если они не вызываются при ЭФИ.

2. Непрерывные ЖТ или ФЖ.

Непрерывные ЖТ и ФЖ являются показанием для ургентных реанимационных мероприятий, при окончании которых определяются показания к ИКД.

3. ФЖ или ЖТ в результате причин, поддающихся устранению путем хирургической или катетерной аблации (наджелудочковые тахиаритмии при синдроме WPW, ЖТ из выходного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная ЖТ).

В настоящее время многие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии с помощью трансвенозной катетерной радиочастотной аблации лечатся радикально.

4. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящего или обратимого расстройства (ИМ, нарушения электролитного баланса, действие медикаментозных средств, травмы), если коррекция этих расстройств может быть осуществлена и возможно устойчивое снижение риска рецидива аритмии.

ИКД не показана при жизнеопасных желудочковых аритмиях вследствие обратимых причин, однако не всегда просто определить, насколько надежно снижен риск желудочковых тахиаритмий в результате коррекции причин, их вызывающих.

5. Выраженные психические заболевания, которые могут усугубиться после имплантации устройства или помешать долговременному наблюдению.

Сопутствующая ИКД, а также возможным последующим кардиоверсиям высокая эмоциональная нагрузка может способствовать усугублению имеющегося психического заболевания.

6. Заболевания в терминальной стадии при ожидаемой продолжительности жизни 6 месяцев и менее.

ИКД в этой группе больных не улучшит прогноза для жизни.

7. Пациенты ИБС с дисфункцией ЛЖ и уширением QRS при отсутствии спонтанной или индуцированной устойчивой или неустойчивой ЖТ, подвергающиеся АКШ.

Показано, что больные этой группы после АКШ в сочетании с ИКД не имеют преимуществ в сравнении с теми пациентами, которым выполнено только АКШ.

8. Резистентная к лекарственной терапии ХСН IV ф.кл. у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию сердца.

ИКД у этих больных не улучшит качества жизни и ее продолжительности.