Зондирование пазух
Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. Зондирование делается при откинутой назад голове больного. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием. (1)
Рис. 16. Зондирование основной пазухи. 1 - отверстие евстахиевой трубы; 2 - основная пазуха; 3 - ситовидная пластинка; а - правильное положение зонда; б и в - неправильные положения.
При очень широкой обонятельной щели, как это бывает, например, при атрофическом процессе в носу, можно при передней риноскопии видеть естественное отверстие основной пазухи и зондировать ее непосредственно под контролем глаза. Однако в большинстве случаев эта щель слишком узка, а отверстие скрыто в recessus sphenoethmoidalis; тогда даже после тщательной анемизации кокаин-адреналином отверстие пазухи увидеть не удается. В некоторых случаях отверстие пазухи становится доступным для зондирования после насильственного расширения обонятельной щели удлиненным носорасширителем. В большинстве случаев, однако, приходится зондировать пазуху на ощупь. Зонд вводится по линии Цукеркандля, которая в преддверии проходит у нижнего края ноздри в полости носа по средине свободного края средней раковины, упираясь в переднюю стенку основной пазухи, а иногда и в ее отверстие. Достигнув передней стенки пазухи, ее осторожно ощупывают зондом, пока он не войдет в пазуху. Если зондирование сделано правильно, получается ощущение, что зонд попал в пространство, в котором фиксируется. Для выяснения положения зонда делается задняя риноскопия. (7) Так как отверстие пазухи находится почти у самой крыши носа, то зонд должен быть у конца несколько отогнут вниз. Расстояние от заднего края носового отверстия (т.е. от spina nasalis anterior) до передней стенки основной пазухи у взрослых составляет 6-7 см. Следовательно, чтобы быть уверенным, что зонд действительно введен в пазуху, необходимо, чтобы длина введенной в нос части зонда была не менее 7,5-8 см. (от преддверия носа до передней стенки основной пазухи у мужчин 8 см, у женщин 7,5 см). При больших пазухах и правильном положении изгиба зонда он может проникнуть вглубь пазухи до задней ее стенки еще на 2-3 см. Чтобы достигнуть передней стенки основной пазухи, необходимо, чтобы зонд, упираясь в spina nasalis, anterior, касался середины нижнего края вредней раковины. Если зонд поднимают выше, т. е. держатся ближе к переднему краю средней раковины, то конец зонда упрется в ситовидную пластинку; при опускании зонда ниже он попадет в глотку (рис. 16). Достигнув передней стенки пазухи, мы осторожно ощупываем эту стенку зондом, поднимая и опуская его, а также поворачивая кнаружи (в recessus sphenoethmoidalis), пока не получим ощущения, что он прошел через отверстие в пазуху. После этого можно через соответствующую канюлю произвести и промывание пазухи. При значительной гипертрофии средней раковины, деформации носовой перегородки и полипозе зондирование основной пазухи без соответствующих предварительных оперативных мероприятий невозможно.
Многие авторы считают, что зондирование основной пазухи эффективно лишь при контроле зрением. При отсутствии зрительного контроля легко попасть в задние клетки решетчатого лабиринта. С.А. Проскуряков указывает, что выводное отверстие основной пазухи находится не дальше 3 мм от носовой перегородки, в связи с чем при зондировании латерально отходить не следует.(7)
Промывание основной пазухи (рис. 17), как и зондирование, делается при поверхностном обезболивании слизистой. В ряде случаев промыванию предшествует зондирование. Для промывания основной пазухи пользуются канюлями, на которых имеются деления. При отсутствии специальной канюли употребляют тонкий ушной катетер с делениями. Необходимым условием является придание катетеру формы, представленной на рисунке. Толщина катетера должна быть не больше 2 мм. Техника введения та же, что и при зондировании. Промывание полости осуществляется теплым раствором (рис. 17). Раствор вводится под небольшим давлением. После промывания пазухи в нее могут быть введены лекарственные вещества. (7)
Рис. 17 Промывание основной пазухи через естественное отверстие.
С целью усовершенствования методики зондирования существуют модификации канюль для промывания аттика. Длина указанной канюли 12,5 см; этого достаточно для зондирования клиновидной пазухи, так как расстояние от передней носовой ости до передней стенки пазухи не превышает 8,5 см [Гольдберг Б.Е., 1963]. Через канюлю производятся аспирация содержимого пазухи, промывание, введение лекарственных и рентгеноконтрастных веществ. Основными препятствиями для зондирования клиновидной пазухи являются искривление носовой перегородки и гипертрофия средних носовых раковин. Особенно затруднено в этих случаях зондирование при варианте более латерального положения естественного отверстия на передней стенке клиновидной пазухи. (2)
Пункция пазух
Более сложной в техническом отношении является пункция клиновидной пазухи. Однако некоторые авторы отдают предпочтение пункции, а не зондированию и считают, что содержимое пазухи, полученное при пункции, менее «загрязнено», чем при зондировании. Недостатком пункции является относительно большая по сравнению с зондированием опасность, так как при ней приходится руководствоваться только линией Цуккеркандля. Некоторые авторы рекомендуют руководствоваться ощущением попадания в полость при пункции, что, учитывая варианты строения пазухи и различную толщину ее костной стенки в разных отделах, является критерием уверенности в правильном выборе места пункции. Особенно велика вероятность пункции вместо передней стенки клиновидной пазухи граничащей с ней ситовидной пластинки решетчатой кости Частично избежать этой опасности можно при изгибе иглы, который позволяет при пункции направлять конец ее книзу от ситовидной пластинки [Мальцев А.Г. 1974; Tremble G., 1970].
Для того чтобы обеспечить безопасность пункции за счет точности попадания в полость пазухи, Г,М. Перегуд (1966) предложил прицельный способ ее осуществления, По этому способу с помощью специального прибора на боковой рентгенограмме определяются линия и угол хирургического действия по отношению к прицельной точке на передней стенке клиновидной пазухи и на основании вычисленного угла хирургического действия производится пункция пазухи. С.М. Мостовой и соавт. (1974) разработали для прицельной пункции модификацию прибора, который более надежно фиксируется на голове больного, а следовательно, увеличивается точность пункции.
Несмотря на несомненные достоинства, способ прицельной пункции клиновидной пазухи пока не получил широкого применения в практике, так как техническое выполнение его сравнительно сложно [Потапов И.И. и др., 1968]. Главным недостатком используемых для этого приборов является то, что они не обеспечивают возможность визуального контроля. Необходимость же такого контроля обусловлена тем, что проведение иглы по линии хирургического действия может быть затруднено как анатомическими, так и патологическими образованиями в носовой полости (носовые раковины, деформации носовой перегородки, полипы). Отсутствие возможности обходить препятствия в полости носа на пути к прицельной точке затрудняет выполнение манипуляции и повышает ее травматичность, В связи с этим также возможны, как отмечает Н.С. Благовещенская (1972), небольшие отклонения иглы, достаточные для того, чтобы она не попала в пазуху.
Наиболее точно и атравматично пункция клиновидной пазухи может быть произведена при использовании электронно-оптического преобразователя (ЭОП), позволяющего корректировать правильность положения проведенной при передней риноскопии к передней стенке пазухи иглы и контролировать сам прокол. Вначале этот способ был применен в нейрохирургической практике при введении в полость клиновидной пазухи радиоактивных изотопов [Благовещенская Н.С. и др., 1968], а затем в оториноларингологической [Счастливова Г.П., 1972, 1975]. Однако необходимость использования дорогостоящей сложной аппаратуры (ЭОП) и рентгеновское облучение во время пункции, особенно при многократном ее выполнении, ограничивают широкое применение этого способа.
При неблагоприятных анатомо-топографических условиях в полости носа, не позволяющих произвести зондирование, или при рубцовом заращении естественного отверстия клиновидной пазухи, некоторые авторы (1) рекомендуют производить ее пункцию. С целью точности, безопасности и технического облегчения выполнения Пальчун Е.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. разработали способ пункции клиновидной пазухи, при котором игла в полости носа проводится под визуальным контролем при передней риноскопии, а сама пункция передней стенки пазухи производится прицельно на основании рентгенологических данных. Способ назван нами визуально-прицельным [Лапченко С.Н., Устьянов Ю.А., 1973].
Доступ к передней стенке клиновидной пазухи облегчает расширение верхнего носового хода путем отжатия с помощью носорасширителя с удлиненными губками средней носовой раковины латерально. Однако хотя визуальный контроль при передней риноскопии, а также расширение верхнего носового хода и улучшают возможности метода, у больных с резко выраженным искривлением носовой перегородки и буллезной гипертрофией средней носовой раковины пункция клиновидной пазухи, возможна только после предварительной хирургической коррекции.
Перед пункцией обязательна рентгенограмма клиновидной пазухи в аксиальной или полуаксиальной проекции. Эти рентгенограммы совместно с производимой, в боковой проекции при вычислении прицельного угла позволяют определить не только патологию пазух, но и анатомическое их строение (величина, толщина стенок, положение межпазушной перегородки и др.). Для обеспечения безопасности и облегчения прокола пазухи важное значение имеет правильный выбор точки пункции. По мнению G. Tremble (1970), во избежание травмы боковой стенки пазухи и прилежащих кавернозного синуса и глазного нерва необходимо пунктировать пазуху у носовой перегородки, отступя от нее на 3--4 мм, так как участок передней стенки непосредственно у перегородки утолщен. Точка пункции должна располагаться на 10-- 12 мм ниже уровня ситовидной пластинки решетчатой кости. Таким образом, эта точка примерно должна соответствовать положению естественного отверстия пазухи. В этом месте костная стенка пазухи наиболее тонка или имеет вид мембраны. Б.Е. Гольдберг (1963) на основании рентгенологических данных установил, что высота передней стенки клиновидной пазухи колеблется в пределах 9--30 мм, ширина -- 6--22 мм, а естественное ее отверстие располагается не дальше 1--2 мм от межпазушной перегородки и на 5--10 мм ниже верхней стенки полости носа. На боковой рентгенограмме естественное отверстие пазухи примерно соответствует границе верхней и средней третей передней стенки пазухи.
В соответствии с изложенным была избрана точка пункции, расположенная на границе верхней и средней третей передней стенки пазухи, отступя на 3 мм от носовой перегородки, т. е. примерно на месте естественного ее отверстия. Однако, учитывая вариабельность положения естественного отверстия, и в тех случаях, когда в указанной точке отмечается затруднение при проколе кости, мы считаем возможным с целью обнаружения более податливого участка передней стенки пазухи сместить место прокола на 1--2 мм латерально или медиально и на 3--4 мм вверх или вниз. При этом необходимо учитывать выявленные на рентгенограммах форму и объем пазух. При определении точки прокола важно помнить, что нижний отдел пазухи более глубокий и пункция через соответствующую часть передней стенки более безопасная, однако и толщина кости сверху вниз увеличивается.
Подводя итоги исследования придаточных пазух носа, нужно отметить, что зондирование и пункция практически являются универсальными способами диагностики синуситов. Непосредственно зондированием или пункцией устанавливаются экссудативные формы синусита. Пролиферативные формы диагностируются чаще после введения контрастных веществ в пазухи. Одновременное зондирование или пункция нескольких пазух позволяет выявить распространенность процесса. Содержимое, полученное при пункции или зондировании, дает возможность определить флору, вегетирующую в пазухах и установить ее чувствительность к антибиотикам. (1)
Описаны осложнения во время пункций пазух клиновидной кости:
Больная 37 лет, врач по профессии, находилась на лечении в ЛОР отделении областной больницы по поводу обострения хронического гнойно-полипозного гаймороэтмоидита и гнойного сфеноидита. На протяжении многих лет страдала часто рецидивирующим гнойно-полипозным гаймороэтмоидитом, многократно производились оперативные вмешательства (удалялись многократно полипы из носа, была двусторонняя гайморотомия). Кроме того, больная страдала тяжелой формой бронхиальной астмы, была гормонозависимой.
В очередной раз поступила на лечение в ЛОР отделение с жалобами на гнойные выделения из носа, головные боли, отдающие в затылок.
При мезафарингоскопии четко определялось стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки.
На рентгенограмме околоносовых пазух в 2-х проекциях имелось интенсивное затемнение в проекции пазухи клиновидной кости, кроме того, было интенсивное затемнение в верхнечелюстных пазухах с обеих сторон. Решено было в комплексе лечебных мероприятий включить и пункцию пазухи клиновидной кости.
Опытным врачом уже ранее дважды производилась пункция клиновидной пазухи этой больной и всегда вымывался гной. Данную манипуляцию больная переносила удовлетворительно. При выполнении в третий раз пункции клиновидной пазухи и при промывании ее раствором фурацилина 1:5000 больная почувствовала внезапно ухудшение зрения, а через несколько секунд наступила слепота обоих глаз. Манипуляция была сразу прекращена.
Сразу больную осмотрел окулист, отметил изменения сосудов на глазном дне. Решено срочно перевести ее в реанимационное отделение для назначения интенсивной терапии. Под контролем реаниматолога, невропатолога, офтальмолога, терапевта и оториноларинголога больной проводилась интенсивная терапия: противовоспалительная, дегидратационная, антигистаминная, кортикостероидная и др.
Зрение постепенно стало восстанавливаться и к 10 дню, после случившегося, полностью восстановилось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: во время манипуляции промывания пазухи клиновидной кости раствором фурациллина, раствор в небольшом количестве, очевидно, попал в полость черепа, что вызвало отек в области хиазмы, в результате чего больная ослепла.
Своевременное назначенное реанимационное лечение предупредило дальнейшее развитие осложнения и привело к восстановлению зрения в полном объеме.» (4)
УДК 616.216 - 002 - 06
В. Н. Бузычкин, С. В. Сергеев, С. Ю. Калашникова
ЗОНДИРОВАНИЕ КЛИНОВИДНЫХ ПАЗУХ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННОЕ СОУСТЬЕ
В статье обосновано значение эндоназального зондирования клиновидной пазухи через естественное соустье как основного и щадящего метода консервативного лечения гнойного сфеноидита, приведены показания для применения данного метода, необходимый инструментарий, техника проведения зондирования.
Эндоназальное зондирование клиновидной пазухи через естественное соустье в настоящее время по-прежнему не утратило своей актуальности и значения в ринологии.
Появление и техническое развитие эндоскопии околоносовых пазух (ОНП) позволяет непосредственно осмотреть и оценить состояние слизистой носа, наличие воспалительных изменений в носовом ходе, функциональное состояние естественного соустья и оболочки пазух. Однако эндоскопия естественного выводного отверстия клиновидной пазухи возможна, но не всегда осуществима вследствие его труднодоступности, особенно у детей .
С. В. Рязанцев отметил, что в связи с эволюционным переходом человека в прямоходящее состояние, соустье верхнечелюстной пазухи оказалось расположено не в середине медиальной стенки пазухи, а в самых ее верхних отделах. Мы должны отметить, что это в значительной степени отразилось и на клиновидной пазухе. Соустье данного синуса оказалось также высоко в верхних отделах, что делает невозможным самопроизвольный отток патологического отделяемого и поэтому оказывает дополнительную нагрузку на функцию мерцательного эпителия.
Таким образом, целью нашего исследования является доказательство необходимости широкого и эффективного применения зондирования основной пазухи через естественное соустье.
Материалы и методы исследования
Более 110 лет существует метод эндоназального зондирования клиновидной пазухи, но он по-прежнему остается редкой манипуляцией практикующего врача-оториноларинголога. Это связано с недостаточным знанием анатомо-топографических вариантов строения полости носа и боязнью повреждения жизненно важных структур черепа. Эти факторы сдерживают внедрение метода зондирования в практику врача-оториноларинголога.
Большое клиническое значение имеет естественное соустье клиновидной пазухи, которое, по данным многих авторов, располагается в верхней трети передней стенки, ниже уровня ситовидной пластинки решетчатой кости.
По данным С. А. Проскурякова , естественное выводное отверстие клиновидной пазухи находится на 3-4 мм латеральнее перегородки носа и на 10-15 мм выше края хоаны.
Для проведения безопасного зондирования клиновидной пазухи большое практическое значение имеет знание расстояния от передней носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи, этот размер является одним из
Форма и величина естественного отверстия весьма разнообразна. Наиболее часто выделяют четыре вида естественных отверстий клиновидной пазухи: круглое, овальное, полулунное, щелевидное. По мнению многих авторов, размеры естественного отверстия варьируют от 0,5 до 7 мм, а средней размер составляет 3-4 мм .
В преобладающем большинстве случаев увидеть естественное соустье при передней риноскопии не представляется возможным, за редким исключением - при выраженной атрофии слизистой оболочки носовой полости.
Таким образом, несмотря на большую вариабельность месторасположения, формы, величины естественного соустья, оно всегда располагается на передней стенке пазухи, и его размеры позволяют в большинстве случаев свободно проводить зондирование клиновидной пазухи через естественное соустье (рис. 1).
Рис. 1 Клиновидно-решетчатое углубление (эндоскопическая фотография).
Определяется отверстие клиновидной пазухи (указано стрелкой)
Показания к зондированию клиновидной пазухи
1. Клинические признаки сфеноидита или различные нейроофтальмо-логические осложнения, которые требуют исключить патологию клиновидных пазух.
2. Понижение прозрачности, затемнение клиновидных пазух или наличие уровня жидкости на рентгенограмме или компьютерной томографии.
3. Различные патологические состояния клиновидных пазух, требующие введения лекарственных или рентгеноконтрастных веществ.
4. Необходимость взятия патологического материала из пазухи на бактериологическое с определением чувствительности флоры к антибиотикам или цитологическое исследования.
5. Определение и улучшение дренажной функции естественного соустья клиновидной пазухи.
Инструментарий для зондирования клиновидных пазух
Зонд-канюля 9-10 см длиной с отклоненным рабочим концом на 5-10° от оси. Наружный диаметр канюли от 1,5 до 3 мм.
На рисунке 2 приведены канюли для эндоназального зондирования клиновидных пазух через естественное соустье.
Рис. 2 Канюли для эндоназального зондирования клиновидных пазух: а) аттиковая канюля для больных молодого возраста; б) канюля для больных среднего возраста; в) канюля предложенная С. С. Лиманским; г) канюля для больных пожилого возраста
Техника эндоназального зондирования клиновидной пазухи
Зондирование клиновидной пазухи производится в положении больного сидя с незначительным разгибанием головы назад. Манипуляция проводится под местной анестезией. Первым этапом проводится анестезия 10% раствором лидокаина аэрозольно, далее между носовой перегородкой и поверхностью средней носовой раковины вводится зонд с ватной наверткой, смоченной 0,1% раствором адреналина и 1% раствором дикаина. Основным ориентиром для продвижения канюли является линия Цукеркандля (она определяется двумя точками: передняя носовая ость и середина свободного края средней носовой раковины). Зонд продвигается по этой линии вдоль носовой перегородки, при таком положении зонда в большинстве случаев мы достигаем передней стенки клиновидной пазухи. Аккуратными движениями, не прибегая к грубому проталкиванию, мы производим вращательные действия, пока не возникает ощущение «проваливания» в полость через узкое отверстие (рис. 3).
Если имеется ощущение, что зонд упирается в плотную ткань, грубые продвижения его вперед недопустимы. На удачное проникновение зонда в полость указывает признак Грюнвальда - его фиксация в соустье. Таким образом, эндоназальное зондирование, как правило, осуществляется тактильно. При выполнении манипуляции, как указывают большинство исследователей, необходимо помнить о недопустимости насильственного продвижения канюли.
Рис. 3 Левое клиновидно-решетчатое углубление (эндоскопическая фотография). Зонд (указано стрелкой) в соустье клиновидного синуса
Иногда перед введением зонда в клиновидную пазуху первым этапом осуществляется поиск соустья ушным пуговчатым зондом, далее, после его определения, вводится канюля. При введении жидкости в пазуху большинство больных ощущают боль и давление в затылочной области.
При первом зондировании возможно проведение контрольной рентгенографии в двух проекциях (рис. 4).
Рис. 4 На рентгенограммах ОНП в двух проекциях (правой боковой и прямой) определяется канюля в правой основной пазухе
Основным препятствием для успешного проведения зондирования клиновидной пазухи является «синдром обструкции среднего носового хода» (Е. Н. Ншгш§), который возникает из-за наличия искривленной носовой перегородки, полипоза полости носа, гиперплазии или смещения средней носовой раковины к перегородке носа.
Через зонд-канюлю проводят промывание клиновидной пазухи, введение лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ.
Для улучшения качества диагностики сфеноидита нами применялось контрастное рентгенологическое исследование основных пазух (сфеногра-фия). Данное исследование является ценным вспомогательным методом и дает возможность определить объем и контуры пазухи, а также помогает оценить характер и степень патологического процесса, а также определить дренажную функцию естественного соустья.
Контрастное рентгенологическое исследование основных пазух нами использовалось, когда имелось расхождение между клиникой и отсутствием рентгенологического проявления сфеноидита. Сфенография также применялась для контроля за эффективностью проведенного лечения. Контрастное вещество (водорастворимое или масляное) в клиновидную пазуху мы вводили при помощи эндоназального зондирования полым зондом через естественное соустье. Контрастное исследование клиновидной пазухи мы проводили по общепринятой методике: после аппликационной анестезии раствором 1% дикаина и 0,1% адреналина между носовой перегородкой и поверхностью средней носовой раковины мы вводили полую канюлю, проводили эндона-зальное зондирование клиновидной пазухи. В рентгеновском кабинете больному в положении с запрокинутой назад головой в пазуху медленно вводили около 5-10 мл подогретого контрастного вещества. Введение контрастного вещества прекращали в момент его поступления в глотку, затем производили рентгенографию в двух проекциях: носоподбородочной и боковой (рис. 5).
Рис. 5 На рентгенограммах ОНП в двух проекциях (левой боковой и прямой) определяется контраст в левой клиновидной пазухе
Эффективность метода
В Пензенской областной больнице им. Н. Н. Бурденко за период 19992007 г. зондирование клиновидной пазухи нами удалось осуществить у 92 пациентов. У 5 (5,4%) больных манипуляцию провести не удалось. Технические трудности были связаны с искривлением задне-верхней части носовой перегородки. Осложнений после проведенных манипуляций не было.
Наш опыт подтверждает мнение авторов , что при определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и является надежным и основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия и дает возможность предотвратить хирургическое вмешательство на последующих этапах лечения.
Для подтверждения данного заключения представляем одно из наших наблюдений.
Больная С., 64 года. В 2006 г. госпитализирована в лор-отделение с жалобами на головную боль в затылочной области слева, нарушение сна, понижение зрения на левый глаз. Считает себя больной в течение 3-4 лет, данное заболевание ни с чем не связывает, неоднократно обращалась и лечилась у врача-невролога, окулиста.
На основании жалоб и данных анамнеза была произведена компьютерная томография околоносовых пазухах. На серии томограмм (рис. 6) определялось тотальное затемнение левой клиновидной пазухи и пазухи решетчатого лабиринта.
Поставлен диагноз: хронический левосторонний гнойный сфеноэтмоидит.
Рис. 6 На компьютерной томограмме ОНП. Тотальное затемнение левой клиновидной пазухи. Затемнение левых клеток решетчатого лабиринта
При нахождении в отделении оториноларингологии больной неоднократно проводилось зондирование левой основной пазухи через естественное соустье (при промывании получено гнойное отделяемое). При выписке состояние пациентки значительно улучшилось. При осмотре через год состояние удовлетворительное, головные боли не беспокоят. На рисунке 7 приведена контрольная компьютерная томография околоносовых пазух - пневмати-зация основных пазух достаточная.
Рис. 7 На компьютерной томограмме ОНП. Пневматизация клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта достаточная
На данном примере показано, что зондирование основной пазухи через естественное соустье является щадящим и наиболее эффективным методом консервативного лечения, предотвратившим хирургическое вмешательство у данной пациентки.
Заключение
Таким образом, метод зондирования является главным методом в лечении гнойного сфеноидита, поскольку высоко расположенное соустье клиновидной пазухи делает невозможным самопроизвольный отток патологического отделяемого даже в случае, когда соустье является достаточно широким и, по нашим наблюдениям, в большинстве случаев не было полностью обтурировано.
Поэтому основным принципом в лечении является эвакуация гнойного отделяемого и терапия, направленная на восстановление функции мукоцилиарного транспорта. Наиболее эффективным методом при гнойном сфеноиди-те во всех возрастных группах необходимо считать зондирование основной пазухи через естественное соустье. Зондирование необходимо проводить, предварительно изучив индивидуальную и возрастную анатомию носа и клиновидного синуса.
Список литературы
1. Пискунов, Г. З. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: пособие для врачей / Г. З. Пискунов, А. С. Лопатин. - М., 1992. - 34 с.
2. Рязанцев, С. В. Острый синусит подходы к терапии: метод. рекомендации / С. В. Рязанцев. - М., 2003. - 16 с.
3. Про скуряков, С. А. Основная пазуха. / С. А. Проскуряков // Труды Новосибирского института усовершенствования врачей. - Новосибирск, 1939. - Т. 13. -С. 202.
4. Кариев, И. В. Определение расстояния от передней носовой ости и корня носа до середины передней стенки клиновидной пазухи при различных формах черепа / И. В. Кариев // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1990. - № 6. - С. 33-34.
5. Kohn, K. H. Die Nasennebenhohlen Anatomische vatiationen. Die Schilddriise G. Floboese Mediastinum / K. H. Kohn, Hrgs. Von B. Walthard // Nase und Nasennben-hohlen Kehlkopf und Luftrohre. - Berlin ; Heidelberg ; New York, 1969. -
6. Счастливова, Г. П. Клиника, диагностика и лечение сфеноидитов: метод. рекомендации / Г. П. Счастливова. - М., 1972. - 17 с.
7. Onodi, A. Topographishe Anatomie der Nasenhohle und ihren Nebenhohlen / A. Onodi // Handbuch I Band. - Vatz, 1922.
8. Калина, В. О. Клиническая анатомия придаточных пазух носа / В. О. Калина // Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. - М, 1949. -С. 179-232.
9. Нейман, Л. В. Значение морфологических особенностей в патологии и хирургии основной пазухи / Л. В. Нейман // Вестн. оторинолар. - 1948. - № 3. - С. 29-39.
10. Лиманский, С. С. Дренирование придаточных пазух носа через естественные соустья / С. С. Лиманский, С. А. Лапина, М. А. Решетов // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. - 2001. - С. 611-615.
11. Плужников, М. С. Диагностика и щадящее лечение сфеноидитов: метод. рекомендации / М. С. Плужников, А. А. Усанов. - Л., 1989. - 15 с.
12. Плужников, М. С. О зондировании и пункции клиновидных пазух / М. С. Плужников, А. А. Усанов // Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей: тез. докл. науч.-практ. конф. - Курск, 1987. - 49 с.
13. Пискунов, С. З. Изолированные поражения клиновидной пазухи / С. З. Пискунов, И. С. Пискунов, А. М. Лудин. - Курск, 2004. - 152 с.
Зондирование пазух предполагает осмотр носовых пазух через специальный эндоскоп, в некоторых случаях дополняется применением синус-катетера.
Зондирование пазух носа - это диагностический метод осмотра синусов эндоскопом, при необходимости дополняется введением лекарственных веществ через синус-катетер.
Основная задача исследования - выделение патологического содержимого синуса для проведения бактериологического, цитологического анализа.
В рамках процедуры удается также определить объем синусов, что важно при наличии отечности и инфильтративных изменениях.
Показания
Показания к исследованию:
- хронические воспалительные процессы ();
- киста;
- опухоли и опухолеподобные новообразования;
- врожденная ;
- (трещины, и пр).
К диагностике при помощи зонда прибегают после визуальной оценки состояния полости носа. Это вспомогательный метод, который обычно сочетается с пункцией, дренированием, и магнитно-резонансной томографией.
Как проходит процедура?
Зондирование гайморовой пазухи не представляет технических трудностей.
Оно проводится пуговчатым зондом через средний носовой ход. Его конец загибается под прямым углом. Изогнутая часть должна быть обращена в латеральном направлении, кверху. Врач выполняет плавные движения таким образом, чтобы зонд скользил по слизистой оболочке до полного проникновения в пазуху.
Диагностическая ценность метода достигается только при условии стекания отделяемого синусов мимо зонда, поэтому сейчас показания для этого метода были значительно сокращены. К преимуществам данного способа относится простота проведения и атравматичность, поэтому его активно применяют в детской .
а - 1. крючковидный отросток на нижней стенке лабиринта, 2. впадина, 3. гайморова пазуха
б - 1. крючковидный отросток на нижней стенке лабиринта, 2. воронка, 3. лобная пазуха, 4. впадина, 5. клиновидная пазуха
в - 1,2,3 позиции катетера
При исследовании лобной пазухи путем зондирования врач должен обладать высокой квалификацией. Манипуляции в области лобно-носового канала не всегда оказываются безопасны, а в некоторых случаях вообще отсутствует техническая возможность для их проведения.
При благоприятных анатомических условиях процедуру дополняют промыванием. В этом случае используют зонды с другой длиной и кривизной. Они вводятся под передним концом средней раковины кончиком слегка кверху и вперед. В случае успешного проведения исследования удается получить данные о состоянии лобной пазухи, не прибегая к травматичным методам диагностики, предполагающим ее вскрытие.
Зондирование пазух решетчатой кости
К зондированию пазух решетчатой кости прибегают сравнительно редко. Это объясняется трудностями, которые связаны с проникновением зонда через верхний носовой ход. Чтобы обеспечить доступ, приходится смещать среднюю носовую раковину в сторону перегородочного хряща, а в некоторых случаях и прибегать к дополнительной резекции тканей. Такие действия не всегда оказываются оправданы, поэтому в последнее время все чаще заменяются отсасыванием.
Зондирование клиновидной пазухи
Клиновидная пазуха также трудно поддается зондированию. Процедура сопряжена с серьезными рисками, касающимися повреждений важных полостей черепа, поэтому она не получила особого распространения в отоларингологической практике. Если зондирование всё же оказывается необходимо, предварительно выполняется рентгенография, которая позволяет судить о её размерах и форме. Предпочтение отдается пуговчатому носовому зонду, который вводится по линии Цукеркандля до входа в пазуху. Последний обнаруживается на ощупь.
Общим для всех процедур является использование местной аппликационной анестезии.
Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья, чем объясняется большой интерес к этому методу исследования в диагностике поражений придаточных пазух носа. Впервые ввел зонд на ощупь через естественное соустье в верхнечелюстную пазуху французский дантист J. Jourdain (1761). В дальнейшем он с успехом производил систематическое промывание пазухи у больных гнойным синуитом. В 1883 г. V. Hartmarm сообщил об излечении 3 больных гнойным гайморитом после повторных промываний пазухи через естественное соустье. В дальнейшем Л. И. Свержевским (1927) было установлено, что в 65% случаев имеется узкая полулунная щель, что препятствует катетеризации естественного соустья пазухи.
Постепенно промывание верхнечелюстной пазухи через естественное соустье стало вытесняться пункцией пазухи через средний и нижний носовые ходы. В настоящее время зондирование верхнечелюстной пазухи применяется редко, в основном в детской практике [Шадыев X. Д., 1973; Rutten E., 1969, и др.]. Это связано с тем, что пункционный способ диагностики и лечения заболеваний верхнечелюстных пазух весьма эффективен, достаточно прост и применим практически у любого больного.
Метод зондирования лобных пазух через естественное соустье, разработанный Е. А. Лансбергом (1966), с визуальным контролем положения зонда-канюли в полости носа и лобной пазухе с помощью электронно-оптического преобразователя является надежным и достаточно эффективным. Успешное зондирование лобной пазухи, по данным Е. А. Лансберга (1966), А. Г. Мальцева (1974), Л. Б. Дайняк и А. Г. Мальцева (1974), Э. И. Косяковой (1980), возможно в 94-95% случаев. Затруднение зондирования чаще бывает обусловлено искривлением носовой перегородки, гипертрофией средней носовой раковины, полипами. После устранения этой внутриносовой патологии зондирование лобной пазухи успешно осуществляется.
Зонд-канюля Лансберга сделан из мягкой легкогнущейся нержавеющей стали с тупым концом и отверстиями по бокам конца канюли. Такая форма дает возможность пользоваться одним и тем же зондом-канюлей при различных вариантах положений лобно-носового соустья. Наружный диаметр канюли 3 мм. В своей практике мы пользуемся методикой Лансберга, однако часто зондируем без применения электронно-оптического преобразователя. При зондировании используются следующие ориентиры. Зонд вводят между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой полости носа, направляя его кверху, кпереди и слегка кнаружи. Необходимо соблюдать основное правило - зонд должен вводиться без насилия. При правильном введении зонда в соустье он свободно продвигается, а нижний конец его ложится на нижнюю губу. Если зонд встречает препятствие, его нужно удалить и произвести новую попытку, смещая конец зонда ближе или дальше от места типичного расположения лобно-носового отверстия в среднем носовом ходе, которое находится у самого переднего конца полулунной щели.
Зондирование производится после местной аппликационной анестезии 5% раствором кокаина с адреналином, которые вводятся на турунде в средний носовой ход или с помощью зонда с нарезкой, на который навернута вата. Положение больного может быть лежа на спине или сидя с запрокинутой головой. В сомнительных случаях для контроля положения зонда-канюли можно провести рентгенологическое исследование под экраном в прямой и боковой проекциях. После того как достоверно установлено положение зонда-канюли в пазухе, производят отсасывание и промывание лобной пазухи. Таким образом, зондирование является диагностическим и лечебным мероприятием. А. Г. Мальцев (1974) с лечебной Целью больным острым и хроническим фронтитом вводил в пазуху через лобно-носовое Соустье дренажную трубку Из фторопласта для многократных промываний. Трубку вводят при помощи стержня-проводника, имеющего форму канюли, и оставляют на весь период лечения.
Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот Метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и" совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием.
Технически более просто проводится зондирование верхнечелюстной пазухи. Впервые введение зонда в верхнечелюстную пазуху было описано J. Jourdain (1761), в дальнейшем метод получил широкое распространение, и только внедрение в практику ринологии пункции отодвинуло его на второй план. Зондирование верхнечелюстной пазухи проводится через средний носовой ход в области полулунной щели на границе средней и задней трети средней носовой раковины.
Манипуляция совершается пуговчатым носовым зондом, конец которого на расстоянии 5 - 7 мм загибают под прямым углом. Изогнутой частью, обращенной латерально и кверху, скользят по слизистой оболочке указанной области, и при благоприятных условиях зонд проникает через соустье в пазуху. Метод зондирования верхнечелюстной пазухи имеет диагностическую ценность только при положительном результате - стекании отделяемого из пазухи мимо зонда. В последнее время показания к его применению значительно ограничили ввиду недостаточной информативности.
Однако метод в достаточной степени прост и атравматичен, поэтому распространен в детской оториноларингологии [Шадыев X. Д., 1973].
Зондирование лобной пазухи требует от врача высокой квалификацией и большого опыта.
Манипуляция вследствие непостоянства анатомо-топографических соотношений в полости носа и разнообразия вариантов строения лобноносового канала не всегда безопасна, а порой и технически невыполнима. Однако при благоприятных условиях, по данным А. Г. Мальцева (1974), Л. Б. Дайняк и А. Г. Мальцева, Э. И. Косяковой (1980), зондирование лобной пазухи успешно осуществляется у 94 - 95 % больных.
В детской ринологии метод зондирования лобных пазух в значительной степени ограничен возрастными особенностями строения придаточных пазух носа. Указанная манипуляция становится возможной при достаточном развитии лобной пазухи, которое наблюдается не ранее 7-летнего возраста.
Для зондирования, а часто и одновременного промывания лобных пазух был предложен ряд зондов и канюль. Однако большинство из модификаций отличались длиной, кривизной или изогнутостью канюли и зонда.
Зондирование лобной пазухи производится под передним концом средней носовой раковины.
При этом зонд направляется между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой носа, придерживаясь направления кончика зонда кверху, кпереди и слегка кнаружи.
1 - зондирование клиновидной пазухи;
2 - зондирование верхнечелюстной пазухи;
3 - зондирование лобной пазухи.
Некоторые специалисты рекомендуют в целях облегчения процедуры зондирования пазухи вывихнуть среднюю раковину, сместив ее передний конец в сторону перегородки носа. Успешно проведенное зондирование лобной пазухи представляет возможность топической диагностики изолированного поражения одной лобной пазухи, не прибегая к более травматичным методам.
Зондирование пазух решетчатой кости
Зондирование пазух не получило широкого распространения. Описаны многочисленные способы зондирования как передних, так и задних пазух. Анатомотопографически выходное отверстие передних пазух решетчатой кости находится почти посередине между естественными отверстиями лобной и верхнечелюстной пазух.
Зондирование задних пазух решетчатой кости проводится через верхний носовой ход. Однако у большинства больных проникнуть зондом в выходное отверстие передних пазух удается только после смещения средней носовой раковины к перегородке носа или предварительной резекции части средней носовой раковины, что не всегда оправдано.
Учитывая сложность манипуляции и недостаточную дифференциально-диагностическую ценность метода, в последние годы зондирование пазух решетчатой кости производится довольно редко, а большинство ринологов предпочитают метод отсасывания.
Методика зондирования клиновидной пазухи предложена давно, но не получила должного распространения ввиду ее относительной сложности. Глубокое расположение клиновидной пазухи, узость носовых ходов и вследствие этого недостаточный визуальный контроль во время манипуляции создают трудности в ее проведении; есть опасность повреждения жизненно важных образований полости черепа.
Зондирование клиновидной пазухи проводится после предварительного рентгенографического исследования, показывающего размеры и форму пазухи. Тонкий пуговчатый носовой зонд вводят по линии, соединяющей переднюю носовую ость с серединой нижнего края средней носовой раковины (линия Цуккеркандля). Как правило, вход в пазуху после проведения зонда до передней стенки клиновидной пазухи обнаруживается на ощупь.
Вследствие того, что формирование клиновидной пазухи происходит с 7 - 8-летнего возраста, а полное развитие - не ранее чем в 18 - 20 лет, это зондирование в практике детских ринологов применяется очень редко.
«Воспаление придаточных пазух носа у детей»,
М.Я. Козлов
Загрузка...
