К счастью, патология зрительного нерва, - проводника электрохимических сигналов от сетчатки к зрительной коре мозга, - в офтальмологической практике встречается относительно редко; согласно медико-статистическим данным, доля такой патологии в общем потоке глазных болезней не превышает 1-1,5%. Однако каждый пятый (по другим источникам, каждый четвертый) из таких случаев заканчивается необратимой слепотой вследствие атрофии зрительного нерва.
Атрофия, - «оптическая нейропатия», органическая дегенерация нейронных волокон зрительного нерва из-за выраженного дефицита его питания и кровоснабжения, - может быть как полной, так и частичной. В последнем случае наблюдается глубокое снижение всех зрительных функций, включая нарушения цветовосприятия, сужение полей зрения и пр.; при офтальмоскопии выходящий в макулярную область сетчатки («желтое пятно», наиболее чувствительное к свету) диск зрительного нерва выглядит бледнее обычного.
Причины атрофии зрительного нерва
Этиологическими причинами оптической нейропатии могут быть различные хронические или острые заболевания глаз, патология центральной нервной системы, офтальмотравмы, общие интоксикации, тяжелые системные заболевания (эндокринные, аутоиммунные и т.п.).
Среди собственно офтальмопатических факторов, под влиянием которых может начаться атрофия зрительного нерва, лидируют глаукома различных форм; пигментная ретинальная (сетчаточная) дистрофия; всевозможные закупорки питающих сетчатку артерий и отводящих вен (например, окклюзия ЦАС, центральной артерии сетчатки); близорукость в сильной степени; увеиты, ретиниты, невриты, орбитальные васкулиты и другие воспаления. Кроме того, зрительный нерв может вовлекаться и атрофироваться в процессе развития онкопатологии, - в частности, при первичном орбитальном раке, менингиоме или глиоме зрительного нерва, невриноме или нейрофиброме, остеосаркоме, саркоидозе.
К заболеваниям ЦНС, провоцирующим или «запускающим» атрофические процессы в зрительном нерве, относятся, в основном, опухоли гипофиза, хиазмы (сдавливающие перекресты зрительных нервов), инфекционно-воспалительные процессы мозговых оболочек (энцефалиты, менингиты, арахноидиты) и общий абсцесс головного мозга, демиелинизирующие заболевания (напр., рассеянный склероз), черепно-мозговые травмы и ранения в челюстно-лицевой области, особенно с непосредственным механическим повреждением зрительного нерва.
В некоторых случаях провоцирующим фоном и патогенной почвой оптической нейропатии становится системный атеросклероз, хроническое недоедание и истощение, авитаминозы и анемии, отравления токсическими веществами (наиболее яркими примерами могут послужить нередкие отравления метилом при употреблении суррогатных спиртных напитков, а также интоксикация никотином, инсектицидами, лекарственными препаратами), массивная кровопотеря (например, при обширных внутренних кровоизлияниях), сахарный диабет и другая эндокринопатия, красная волчанка, гранулематоз Вегенера и иные аутоиммунные расстройства.
В некоторых случаях зрительный нерв атрофирован уже при рождении (как правило, это встречается при тяжелой хромосомной патологии с грубыми скелетными и черепными деформациями, например, при акро-, микро- и макроцефалиях, болезни Крузона и других генетически обусловленных аномалиях внутриутробного развития.
Наконец, довольно велика доля случаев (до 20%), когда непосредственные причины атрофии зрительного нерва установить не удается.
Классификация атрофии зрительного нерва
Как показано выше, оптическая нейропатия может быть как врожденной, так и приобретенной. В соответствии с этим, различают наследственные формы, классифицируя их по типу наследования: аутосомно-доминантная, аутосомно-рецессивная, митохондриальная.
Аутосомно-доминантная атрофия зрительного нерва может быть выражена в различной степени и в некоторых случаях наблюдается в комбинации с врожденной глухотой. Аутосомно-рецессивная атрофия входит в структуру ряда хромосомных синдромов (синдромы Вольфрама, Кенни-Коффи, Йенсена, Розенберга-Чатториана и др.).
Митохондриальная форма атрофии встречается при мутировании митохондриальной ДНК (наследственная оптическая нейропатия Лебера).
Приобретенная оптическая нейропатия также может развиваться в силу различных причин и по разному типу. Так, в основе первичной атрофии лежит длительное механическое сдавление нейронного зрительного канала, при этом диск зрительного нерва при исследовании глазного дна может выглядеть интактным, неповрежденным, с нормативно-четкими границами.
Вторичная атрофия может быть следствием отечности диска зрительного нерва, которая, в свою очередь, выступает одним из следствий патологии сетчатки или самого нерва. Перерождение и вытеснение специализированной, функциональной нейронной ткани нейроглиальной тканью имеет более выраженные и очевидные офтальмоскопические корреляты: наблюдаемый диск зрительного нерва в этом случае, как правило, увеличен в диаметре, границы его утрачивают четкость. При глаукоме, осевым симптомом которой является хронически повышенное давление внутриглазной жидкости, к атрофии зрительного нерва приводит развивающийся коллапс решетчатой пластинки склеры.
Существенное диагностическое значение имеет наблюдаемый оттенок диска зрительного нерва. Так, начальная, частичная и полная атрофия зрительного нерва при офтальмоскопии выглядят по-разному: в начальной стадии отмечается незначительное побледнение диска при обычной окраске самого нерва, при частичной - диск зрительного нерва бледнеет в отдельных сегментах и, наконец, полная атрофия наблюдается как тотальное и равномерное побледнение ДЗН в сочетании с сужением питающих глазное дно кровеносных сосудов.
Различают также восходящую и нисходящую форму атрофии (при восходящей атрофический процесс в нерве инициируется повреждением ретинальной ткани, при нисходящей - начинается в волокнах самого зрительного нерва). В зависимости от распространенности процесса атрофию делят на одно- и двустороннюю; по характеру развития - на стационарную (стабильную) и прогрессирующую, что может быть диагностировано путем регулярных офтальмологических наблюдений в динамике.
Код по МКБ-10
В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10) атрофия зрительного нерва имеет код H 47.2
Симптомы атрофии
Одним из главных признаков начинающейся атрофии зрительного нерва служит некорригируемое снижение остроты и качества зрения: компенсировать снижение зрительных функций, обусловленное атрофическим процессом в нерве, не удается ни очками, ни контактными линзами. Быстро прогрессирующая атрофия зрительного нерва может результировать полной неизлечимой слепотой по истечении нескольких месяцев или даже дней. При частичной атрофии органическая деградация и нарастающая функциональная несостоятельность органов зрения останавливаются на определенном уровне и стабилизируются (причины такой стабилизации зачастую также остаются неясными).
Поля зрения сужаются, как правило, за счет выпадения периферического («бокового») зрения - развивается т.н. синдром тоннельного зрения. Нарушения цветовосприятия касаются, в основном, красно-зеленого и желто-синего градиентов общего спектра. Могут появляться скотомы, т.е. слепые зоны в поле относительно сохранного зрения.
Достаточно типичным для оптической нейропатии является т.н. зрачковый дефект: ослабление реакции зрачка на свет при сохранной общей согласованности зрачковых реакций. Зрачковый дефект может быть односторонним или выявляться на обоих глазах одновременно.
Какая бы симптоматика ни сопровождала атрофию зрительного нерва, констатироваться она должна только в ходе профессионального офтальмоскопического обследования и интерпретироваться квалифицированным специалистом-офтальмологом.
Диагностика ЧАЗН
Помимо визуальной офтальмоскопии, решающее диагностическое значение могут приобретать любые сведения, касающиеся преморбидного (доболезненного) периода жизни пациента: фармакологическая группа и дозировки принимаемых ранее лекарственных средств, перенесенные интоксикации и общие заболевания, аутодеструктивные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, нездоровый образ жизни), пережитые ЧМТ (черепно-мозговые травмы), фоновая резидуальная патология ЦНС и пр.
Непосредственное обследование включает констатацию или исключение экзофтальма («выпучивание», смещение глазного яблока кпереди), изучение зрачковых и роговичных рефлексов, подвижности глазного яблока, общей остроты и полей зрения (визиметрия, периметрия), диагностику цветоощущения.
Как указано выше, одним из наиболее информативных диагностических критериев является внешний вид диска зрительного нерва при офтальмоскопии глазного дна: окраска, четкость границ, диаметр, однородность, деформация, экскавация («изрытость») поверхности ДЗН, симптом Кестенбаума (сокращение обычного количества мелких капилляров на диске), калибр, оттенок и линейность/извитость ретинальных артерий и вен. Может также понадобиться дополнительное томографическое исследование в том или ином режиме (лазерное сканирование, оптическая когерентная томография), электрофизиологическое исследование для измерения порогов чувствительности и лабильности зрительного нерва. При атрофии, обусловленной глаукомой, обязательным является измерение и контроль ВГД (внутриглазного давления), в т.ч. в суточном и нагрузочном режимах.
Объемная орбитальная онкопатология диагностируется методом обзорной рентгенографии. При необходимости детального изучения циркуляции и гемодинамики в сосудистой системе назначается флуоресцентная ангиография (один из методов контрастной рентгенографии) и/или УЗИ в доплерографическом варианте. В целях уточняющей диагностики привлекаются консультанты смежных специальностей, прежде всего неврологи, онкологи, нейрохирурги, при наличии системного васкулита - ревматологи, и др.; назначаются визуализирующие методы исследования черепа и головного мозга (рентгенография, КТ, МРТ).
Окклюзии ретинальных сосудов (артерий, вен) требуют подключения сосудистого хирурга. При наличии инфекционной симптоматики назначаются лабораторные анализы (ИФА, ПЦР).
Атрофию зрительного нерва следует дифференцировать с периферической катарактой (помутнение хрусталика) и амблиопией («синдром ленивого глаза»).
Лечение частичной атрофии зрительного нерва
Принцип этиопатогенетической медицины требует выявления и максимально возможного устранения причин болезни; поскольку оптическая нейропатия гораздо чаще является следствием и проявлением иных заболеваний, нежели автономной и изолированной патологией, терапевтическая стратегия должна начинаться с лечения основного заболевания.
В частности, пациентам с интракраниальной (внутричерепной) онкопатологией, гипертензией, установленными аневризмами сосудов мозга - рекомендуется, прежде всего, нейрохирургическое вмешательство соответствующей направленности.
Консервативное же лечение при атрофии зрительного нерва ориентируется на стабилизацию и сохранение функционального статуса зрительной системы в той степени, в которой это возможно в данном конкретном случае. Так, могут быть показаны различные противоотечные и противовоспалительные мероприятия, в частности, ретро- или парабульбарные инъекции (введение препаратов дексаметазона, соотв., за или рядом с глазным яблоком), капельницы с растворами глюкозы и хлористого кальция, диуретики (мочегонные, напр., лазикс). По показаниям назначаются также инъекции стимуляторов гемодинамики и питания зрительного нерва (трентал, никотинат ксантинола, атропин), никотиновая кислота внутривенно, эуфиллин; витаминные комплексы (особенно важны витамины группы В), экстракты алоэ и стекловидного тела, таблетированный циннаризин, пирацетам и т.п. При глаукоматозной симптоматике применяются средства, снижающие внутриглазное давление (напр., инстилляции пилокарпина).
Достаточно эффективными при атрофии зрительного нерва являются физиотерапевтические методы, такие как иглорефлексотерапия, лазерная или электростимуляция, различные модификации методики электрофореза, магнитотерапия и т.п.). Однако если зрения снижено глубже, чем до 0,01, любые принимаемые меры оказываются, к сожалению, безрезультатными.
Прогноз и профилактика атрофии зрительного нерва
Степень излечимости и возможности реабилитации при практически любой офтальмопатологии решающим образом зависит от того, насколько своевременно обратился пациент и насколько квалифицированно, точно и полно установлен диагноз. Если адекватное лечение начинается на самых ранних стадиях атрофии зрительного нерва, вполне возможным является стабилизации, а в некоторых случаях и частичная реабилитации зрительных функций. Полное их восстановление на сегодняшний день остается за рамками имеющихся терапевтических возможностей. При быстро прогрессирующей атрофии весьма вероятным исходом является тотальная слепота.
Профилактической мерой, эффективной в отношении атрофии зрительного нерва, является «всего-навсего» своевременное лечение любых острых или хронических заболеваний, какой бы системы организма они ни касались: зрительной, нервной, опорно-двигательной, иммунной, эндокринной и т.д. Безусловно, следует избегать интоксикаций, особенно описанных выше добровольных отравлений алкоголем или никотином. Любые массивные кровопотери требуют адекватной компенсации.
И, разумеется, даже незначительная тенденция к ухудшению зрения требует незамедлительной консультации врача-офтальмолога.
Полная расшифровка кода МКБ H00-H59:
Код МКБ онлайн / Код МКБ H00-H59
/ Международная классификация болезней / Болезни глаза и его придаточного аппарата
Оглавление [Показать]
МКБ 10. КЛАСС VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59)
H00
-H06
H10
-H13
Болезни конъюнктивы
H15
-H22
H25
-H28
Болезни хрусталика
H30
-H36
H40
-H42
Глаукома
H43
-H45
H46
-H48
H49
-H52
H53
-H54
H55
-H59
H03
* Поражения века при болезнях,
H06
H13
H19
H22
H28
H32
H36
H42
H45
H48
H58
H00 Гордеолум и халазион
H00.0
Абсцесс }
Фурункул } века
Ячмень }
H00.1
Халазион
H01.0
Блефарит
H10.5
)
H01.1
Дерматит:
аллергический }
контактный }
экзематозный } века
Ксеродерма }
H01.8
H01.9
Воспаление века неуточненное
Q10.0
-Q10.3
)
H02.0
Энтропион и трихиаз века
H02.1
Эктропион века
H02.2
Лагофтальм
H02.3
Блефарохалазис
H02.4
Птоз века
H02.5
Исключены: блефароспазм (G24.5
)
тик (психогенный) (F95
. -)
органический (G25.6
)
H02.6
Ксантелазма века
H02.7
Хлоазма }
Мадароз } века
Витилиго }
H02.8
H02.9
Болезнь века неуточненная
Q10.4
-Q10.6
)
H04.0
H04.1
Слезной железы:
киста
атрофия
H04.2
Эпифора
H04.3
P39.1
)
H04.4
Дакриоцистит }
Слезной железы: }
каналикулит } хронический(ое)
мукоцеле }
H04.5
Стеноз слезного:
канальца
протока
мешка
H04.6
H04.8
H04.9
Q10.7
)
H05.0
Острое воспаление глазницы
Абсцесс }
Целлюлит }
Остеомиелит } глазницы
Периостит }
Тенонит
H05.1
H05.2
Экзофтальмические состояния
Кровоизлияние }
Отек } глазницы
H05.3
Деформация глазницы
Атрофия }
Экзостоз } глазницы
H05.4
Энофтальм
H05.5
H05.8
H05.9
H10 Конъюнктивит
H16.2
)
H10.0
H10.1
H10.2
Другие острые конъюнктивиты
H10.3
P39.1
)
H10.4
Хронический конъюнктивит
H10.5
Блефароконъюнктивит
H10.8
Другие конъюнктивиты
H10.9
Конъюнктивит неуточненный
Исключен: кератоконъюнктивит (H16.2
)
H11.0
Птеригий
Исключен: псевдоптеригий (H11.8
)
H11.1
Конъюнктивальные:
аргирия
конкременты
пигментация
ксероз БДУ
H11.2
H11.3
H11.4
Конъюнктивальные:
аневризма
гиперемия
отек
H11.8
H11.9
H13.0
B74
. -+)
H13.1
Конъюнктивит (вызванный):
акантамебный (B60.1
+)
B30.1
+)
хламидийный (А74.0
+)
дифтерийный (А36.8
+)
гонококковый (А54.3
+)
B30.3
+)
герпесвирусный (B
00.5
+)
менингококковый (А39.8
+)
Ньюкасла (B30.8
+)
опоясывающий лишай (B02.3
+)
H13.2
H13.3
* Глазной пемфигоид (L12
. -+)
H13.8
H15 Болезни склеры
H15.0
Склерит
H15.1
Эписклерит
H15.8
H44.2
)
H15.9
Болезнь склеры неуточненная
H16.0
Язва роговицы
Язва:
роговицы:
БДУ
центральная
краевая
перфоративная
кольцевая
с гипопионом
Мурена
H16.1
Кератит:
ареолярный
нитевидный
монетовидный
картообразный
звездчатый
полосчатый
поверхностный точечный
Фотокератит
Снежная слепота
H16.2
Кератоконъюнктивит
Кератоконъюнктивит:
БДУ
нейротрофический
фликтенулезный
Нодозная офтальмия
H16.3
H16.4
H16.8
Другие формы кератита
H16.9
Кератит неуточненный
H17.0
Слипчивая лейкома
H17.1
H17.8
H17.9
H18.0
H18.1
Буллезная кератопатия
H18.2
Другие отеки роговицы
H18.3
Изменения оболочек роговицы
Складка }
H18.4
Исключена: язва Мурена (H16.0
)
H18.5
Дистрофия:
роговицы:
эпителиальная
гранулярная
решетчатая
пятнистая
Фукса
H18.6
Кератоконус
H18.7
Роговицы:
эктазия
стафилома
Десцеметоцеле
Q13.3
-Q13.4
)
H18.8
Анестезия }
Гипестезия } роговицы
Рецидивирующая эрозия }
H18.9
H20.0
Передний увеит }
Ирит }
H20.1
Хронический иридоциклит
H20.2
H20.8
Другие иридоциклиты
H20.9
Иридоциклит неуточненный
классифицированных в других рубриках
H22.0
Иридоциклит при:
гонококковой инфекции (А54.3
+)
герпесвирусной инфекции (B00.5
+)
сифилисе (вторичном) (А51.4
+)
туберкулезе (А18.5
+)
опоясывающем лишае (B02.3
+)
H22.1
Иридоциклит при:
анкилозирующем спондилите (M45
+)
саркоидозе (D86.8
+)
H22.8
H25 Старческая катаракта
H40.1
)
H25.0
Старческая катаракта:
коронарная
кортикальная
точечная
H25.1
H25.2
H25.8
H25.9
Q12.0
)
H26.0
H26.1
Травматическая катаракта
H26.2
H26.3
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
H26.4
H26.8
Другая уточненная катаракта
H26.9
Катаракта неуточненная
Q12
. -)
T85.2
)
псевдофакия (Z96.1
)
H27.0
Афакия
H27.1
Вывих хрусталика
H27.8
H27.9
H28.0
* Диабетическая катаракта (E10
-E14
+ с общим четвертым знаком.3)
H28.1
классифицированных в других рубриках
E20
. -+)
E40
-E46
+)
H28.2
Миотоническая катаракта (G71.1
+)
H28.8
H30 Хориоретинальное воспаление
H30.0
Очаговый:
хориоретинит
хориоидит
ретинит
ретинохориоидит
H30.1
Диссеминированный:
хориоретинит
хориоидит
ретинит
ретинохориоидит
H35.0
)
H30.2
Задний циклит. Pаrs plаnitis
H30.8
H30.9
Хориоретинит }
Хориоидит }
Ретинит } БДУ
Ретинохориоидит }
H31.0
Хориоретинальные рубцы
H31.1
Атрофия }
H35.3
)
H31.2
Исключена: орнитинемия (E72.4
)
H31.3
Хориоидальное кровоизлияние:
БДУ
экспульсивное
H31.4
H31.8
H31.9
H32.0
Хориоретинит:
сифилитический поздний (А52.7
+)
токсоплазмозный (B58.0
+)
туберкулезный (А18.5
+)
H32.8
G45.3
)
H34.0
H34.1
H34.2
Пятно Холленхорста
Ретинальные:
артериальная окклюзия:
ветви
частичная
микроэмболия
H34.8
центральная
начальная
частичная
венозной ветви
H34.9
H35.0
Ретинальные:
микроаневризмы
неоваскуляризация
периваскулит
варикоз
сосудистые футляры
васкулит
Ретинопатия:
БДУ
фоновая БДУ
Коутса
экссудативная
гипертензивная
H35.1
H35.2
H33.4
)
H35.3
Ангиоидные полосы }
Киста }
Отверстие }
Сморщивание }
Дегенерация Кунта-Юниуса
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
H35.4
Дегенерация сетчатки:
БДУ
решетчатая
микрокистозная
палисадная
ретикулярная
H33.3
)
H35.5
Дистрофия:
тапеторетинальная
витреоретинальная
H35.6
Ретинальное кровоизлияние
H35.7
H35.8
H35.9
H36.0
* Диабетическая ретинопатия (E10
-E14
+ с общим четвертым знаком.3)
H36.8
I70.8
+)
D57
. -+)
E75
. -+)
H40 Глаукома
H44.5
)
врожденная глаукома (Q15.0
)
P15.3
)
H40.0
H40.1
хроническая простая
с низким давлением
пигментная
H40.2
острая
хроническая
перемежающаяся
H40.3
H40.4
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код.
H40.5
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код.
H40.6
H40.8
Другая глаукома
H40.9
Глаукома неуточненная
H42.0
Глаукома при:
амилоидозе (E85
. -+)
синдроме Лоу (E72.0
+)
H42.8
Глаукома при онхоцеркозе (B73
+)
H43 Болезни стекловидного тела
H43.0
H59.0
)
H43.1
H43.2
H43.3
H43.8
Стекловидного тела:
дегенерация
отслойка
Исключена: пролиферативная витреоретинопатия с отслойкой сетчатки (H33.4
)
H43.9
H45.0
H45.1
Эндофтальмит при:
цистицеркоз (B69.1
+)
онхоцеркозе (B73
+)
токсокарозе (B83
.+)
H45.8
H46 Неврит зрительного нерва
Оптическая(ий):
невропатия, кроме ишемической
папиллит
Ретробульбарный неврит БДУ
H47.0
)
G36.0
)
H47.0
H47.1
H47.2
H47.3
H47.4
H47.5
H47.6
H47.7
H48.0
А52.1
+)
H48.1
Ретробульбарный неврит при:
сифилисе позднем (А52.1
+)
менингококковой инфекции (А39.8
+)
множественном склерозе (G35
+)
H48.8
H55 )
Исключены: офтальмоплегия:
внутренняя (H52.5
)
внутриядерная (H51.2
)
надъядерная прогрессирующая (G23.1
)
H49.0
Паралич 3-го нерва
H49.1
Паралич 4-го нерва
H49.2
Паралич 6-го нерва
H49.3
H49.4
H49.8
H49.9
H50.0
H50.1
H50.2
Вертикальное косоглазие
H50.3
Перемежающаяся гетеротропия
Перемежающаяся:
эзотропия }
H50.4
H50.5
H50.6
H50.8
H50.9
Косоглазие неуточненное
H51.0
Паралич взора
H51.1
H51.2
Внутриядерная офтальмоплегия
H51.8
H51.9
H52.0
Гиперметропия
H52.1
Миопия
H44.2
)
H52.2
Астигматизм
H52.3
Анизометропия и анизейкония
H52.4
Пресбиопия
H52.5
Нарушения аккомодации
Парез }
Спазм } аккомодации
H52.6
Другие нарушения рефракции
H52.7
H53 Расстройства зрения
H53.0
Амблиопия вследствие анопсии
Амблиопия, обусловленная:
анизометропией
зрительной депривацией
косоглазием
H53.1
Зрительные радужные кольца
R44.1
)
H53.2
H53.3
H53.4
Скотома:
дугообразная
Бьеррума
центральная
кольцевидная
H53.5
Исключена: дневная слепота (H53.1
)
H53.6
Ночная слепота
E50.5 )
H53.8 Другие расстройства зрения
H53.9
Примечаниениже следующую таблицу.
Исключена: преходящая слепота (G45.3
)
H54.0
H54.1
H54.2
H54.3
H54.4
H54.5
H54.6
H54.7
Примечание
N51
8, 1974).
H54
1 6/18 6/60
3/10 (0,3) 1/10 (0,1)
20/70 20/200
2 6/60 3/60
1/10 (0,1) 1/20 (0,5)
20/200 20/400
3 3/60 1/60 (счет пальцев
на расстоянии 1 м)
1/20 (0,05) 1/50 (0,02)
20/400 5/300 (20/1200)
4 1/60 (счет пальцев
1/50 (0,02)
5/300
5 Отсутствие светоощущения
H55 Нистагм и другие непроизвольные движения глаз
Нистагм:
БДУ
врожденный
разобщенный
латентный
H57.0
Аномалии зрачковой функции
H57.1
Глазная боль
H57.8
H57.9
H58.0
А52.1
+)
H58.1
H58.8
врожденная
ранняя (А50.0
+)
поздняя (А50.3
+)
ранняя (вторичная) (А51.4
+)
поздняя (А52.7
+)
интраокулярной линзы (T85.2
)
и трансплантата (T85.3
)
псевдофакия (Z96.1
)
H59.0
H59.8
H59.9
? ?????? ???????????, ??? ??????? ? ?????????? ??????????????? ???????? ? ????????? ??????? ?????????? ?????????? ??? ?????? ???????????? ???????? ? ???????? ? ?????????? ???????.
???-10: H15-H19 ??????? ? ?????? ??????? ?????? ? ????????.
H16.0 ???? ????????.
H16.1 ?????? ????????????? ???????? ??? ?????????????.
H16.2 ?????????????????? (????????????? B30.0+ H19.2*).
H16.3 ???????????????? (???????????) ? ???????? ???????.
H16.4 ????????????????? ????????.
H16.8 ?????? ????? ????????.
H16.9 ??????? ????????????.
H16.9 ??????? (??????????) ??? .
??????? ??????? ?????? ?? ????????? ????????, ???????????? ?????? ??????, ?????? ?????? ????????? ?????????.
? ???????: ?????????, ??????? ?????????? ????, ??????????? ???????????, ?????? ????????.
? ???????????? ?????? ??????: ??????????? ??????? ??????, ??????????????, ??????????????? ????, ??????????? ???????????????? ????????, ????? ?? ????????? ??????????? ? ???????????????? ? ????????????, ?????????? ?????? ?????, ????????? ???.
? ?????? ?????? ?????????: ???????????? (??? ????????????? ?????????????? ?????), ?????????????? ??????????? ????? ????, ????? ?????? ????? ? ????, ?????????????? ??????? ?????, ???????????? ??????????? ? ??????????????????, ??? ????????????? ????? ?? ????????? ? ???????????????? ??????, ????? ??????????????? ???????, ???????????? ?????? ???????, ??????? ????????????? ?????????????????? ??????????.
??????????? ???????? ? ???????? ????????? ? ????????????. ??? ??????????? ????????? ?????????? ????? ???????????? ???????????? : ????, ???????????, ????????????, ???????????? (???????? ???????????????? ????????, ????? ????????????????? ???????? ????????? ??? ???????????), ???????? ??????? ??????, ??????????????? ??? ????????? ???????? ???????? ??????. ???????? ????????????? ????????? ??????? ?????????? ??? ?????????? ???????.
? ?????????? ??????? ?????????? ???????????? ??????????????? ?????????? (???????????). ???? ??????????? ??????? ?? ??????? ?????????? ??? ??????. ??? ????????? ????????? ?????????? ?????????? ????? ????????? ????, ??? ??????? ???????????? ? ?????, ??? ?????????? ?????????????? ? ?????? ???????. ??????? ?????? ????????, ???????????? (?? ???? ??????????? ???? ?????????? ??????). ?????????? ???? ???????? ? ???? ??????????? ???????. ???????? ? ??????? ??????????? ?????? ?????, ?????????? ???????, ???????, ? ????? ?????????? ??? ??????????. ? ???? ??????????? ???????????????? ???????? ???????, ?? ??????? ???????? ???????????????? ????????? ??? ????????? ?????????. ??? ??????????? ????????? (? ??? ????? ? ????????) ???????????????? ????????? ?? ???? ??????? ????????, ???? ???, ??? ??? ????????????. ????? ????????? ?????? ??????????? ? ??????????? ????????, ???????? ????? ? ???????????? ???? ????????. ???? ????? ??? ??????? ????? ? ?????-????? ???? ? ??????. ??? ?????? ????????? ????? ? ????????, ???? ? ??????? ??? ????????, ??? ? ?????? ??? ??????? ??????? ??????????. ??? ?????????????? ?????????? ?????? ???????? ?????? ??????????? ????????? ???????? ????? ??? ????? ???????? ??????? (??????????). ?????? ???????? ?????????? ????? ?????????? ? ??? ??????? ????????? ????? ???????-????????? ????. ? ?????????? ???????? ??? ???????? ??????? ???????????.
? ?????? ??????? ? ??????? ????????, ???????? ????, ?????????? ? ??? ?????????????? ???????? ????????? (?????? ???????), ??????????? ?????? ? ???????????? ?????, ??????????? ? ?????????? ???????? (???????, ?????, ??????). ??????? ???????? ????? ?????????????? ??????????????? ????????, ????? ?????????? ????????????????? ??????.
? ?????? ??????? ? ?????????????? ?????? ????? ???????????????? ??? ? ???????, ??? ? ? ??????. ?? ??????? ????????? ?? ????? ?????? ??? ??????????? ????????, ? ?? ??????? ? ?????????? ?? ???????? ?????? ? ????????????? ????? ???????????? ???????? (?????????????). ???? ?????? ????????????? ????, ???????? ??????? ?? ????????? ?????? ?????, ???????? ?? ??????? ????????? (????), ??????? ??? ??????? ????????? ? ????? ???????? ????? ????? ?????????? ? ???????? ??????. ???????? ????????, ??? ????????? ?????????? ? ?????? ????????? ?????????, ?? ???????? ????????. ????????????? ????? ???????????, ???? ?????????? ?????????, ? ?????? ???????? ???????? ??????? ? ?????????? ? ???????? ? ?????? ???????? ? ???? ???? ? ???????????? ???????? ???????, ??????? ??? ??????? ???????????? ????? ???????? ? ????????? ??? ? ????????? ????????. ? ?????? ???????? ??????????? ????????? ????? ???????? (???? ??????).
? ?????. ??????????? ??? ???? ???????? ?????????, ? ????? ????? ???????? ?????????????? ????????? ??????????? ??????, ??????????? ? ???? ????????? ??????.
? ??????. ??????? ?????????????? ??????????? ???????? (?????????) ???????????? ??? ???? ???????. ????????????? ????? ? ???????????? ?????????? (???????, ?????, ??????), ? ????? ????????????????? ??????????. ??????????????? ????? ? ??-???????????, ?????????? ????????, ????????????? ???????? ?????? ????? ? ????????? ????????????? ? ?????????????, ???????? ????????? ????????.
???????????????? ??????????? ? ?????????? ????????? ???????????????? ??????????? ????? ?????? (???????????) ? ?????? (??????) ?????????, ? ????? ????? ?????????? ?????? ?????????. ??? ???????? ????????? ??????????: ?????????? ??????????? ????????, ????? ???? ?????, ?????? ???????, ?????????? ? ????????? ????????.
? ??? ???????????????? ??????????? ????? ?????????? ????????? ????????? ?????????? ???????? ???????? ??: ? ??????? (????? ? ??????-???? ???????? ?????????, ????????????? ?????????????); ? ???????? ???????? ????????? (?????????? ?????? ?????? ??? ????????????? ???????????, ??????????? ????????); ? ??????? ???????????? ??????????? ???????? (??????? ??? ??????????? ?????????); ? ??????????? (????, ???????, ??????????????????); ? ????, ????????, ????? ???????????; ? ???????????????? ????????; ? ?????????????? ? ? ???; ? ?????????? ???????????? ???????????? (????????????, ?????? ???????? ?????, ????????? ??????????? ????? ???? ? ??????? ???, ?????? ?????????????????? ????????????); ? ???????????? ??????????????? ????????? ?????? ???? (????? ???????, ???? ? ??????????? ???????, ???? ? ?????????????).
??????? ????? ???????? ?????????????? ?????????
2-4 ???.
? ???????? ??????? ? ????? (?????????) ?????????????? ??????? (????????? ?????????????????, ???????????????, ???????????????? ? ?????? ??).
? ??????? ???????: ??????????? ? ??????????????????? ????????.
? ????? ???????: ????????????, ?????????????? ? ??????????? ???????? ??.
??????? ??????? ? ??????????? ? ???????????????? ??????? 3-4 ???? ? ?????: ????????????? (10-20% ?-?), ??? ????????????? (0,25%), ??? ?????????????-??????????????-????????????? ??????? ??????????? (??????????) (0,01% ?-?); ????????????? (0,3% ?-?), ??? ?????????????????????? (10% ?-?), ??? ?????????????? (0,3% ?-? ??? ????), ??? ?????????? (0,3% ?-? ??? ????), ??? ?????????, ??? ?????????? ?/??????????? (?-?), ? ????? 1% ??????????????? ???? ??? 1% ??????????????? ????, ? ????? ?????????? ?????? (0,1%) ? ?????????? (??????? 1% ??? ?????????? 0,5%).
? ??? ????????? ???????????? ????????? ??????????? ??, ?????????? ??????????? ????????: ?????????????????? (1% ?-? ?? 1 ?? 1 ??? ? ????? - ?????????????????? ??? ?????????????), ??? 5-10% ???? ? ???????????????????????????????? (??????????? ?? ?????? ???? 2-3 ???? ? ?????), ??? ???????????? 5% ????, ??? ???????????????????? ???????????? ?? ????? ????? (20% ??????? ????), ??? ???????????????????? ??????????? (20% ??????? ????), ??? ??????????????????????????????/????????????? (??????? ????).
? ?????????????????? ?????? ??????? ????????????: ?????????? (4%, 0,5 ?? 1-2 ???? ? ?????) ??? ?????????? (1-2 ???? ? ?????) ? ?????????? - ??????? 0,1% + ?????????? 1%.
? ??? ???????????? ???????? ? ???????? ??????? ????????? ??? (???????????? 0,1%) ? ?????? ??? ?????????????.
????????? ??????? ? ???????????: ?????????????? ? ???????????? ???????? ????????? ???????????? ???????? ??????? ???????? ??????????????? ????, ???????????????, ?????????????? ? ?????? ?????.
? ????????? ??????? ????????: ?????????? (??????? ??? ????????????? ???????? ?? 0,25-0,5 ?, ?? 0,5 ?1,0 ? 4-6 ??? ? ?????), ??? ?????????? (??????? ??? ????????????? ???????? - ?? 0,5 ?, 4-6 ??? ? ?????), ??? ?????????? + ?????????? 4-6 ??? ? ?????. ???:
? ????????????????? ??????? ????????: ??????????, ??????????, ????????, ?????????? ? ??.
? ??????????????????? ???????: ???????? + ?????? ?????? + ????? ?????? + ??????? ?????? + ?????? ?????? + ?????? ????????????? (?-? ?? 200-400 ??), ????????????? ??????? + ????????? (??????? ?-? 5% ? ?????? 200-400 ?? ? ???????????? ????????
? ??? ????????? ????????????? ????????????????????? ??????? ?/? ?????? 10% ?-? ??????? ??????? ?? 10,0 ?? 1 ??? ? ?????, ????????? (?????????) 40% ?-? ?? 10 ?? 1 ??? ? ?????.
? ??? ???????????? ???????? ?????????? ?????????? ?/? ?????? ???? - ?????????? ?????? ?? 3,0?5,0 ?? 1 ??? ? ????? ????? ?????. ???? ????? ????????? ? ? ??????: ?? 1 ????? 1-2 ???? ? ????? ??? ?????????? ?? 1 ???????? 2-3 ???? ? ???? ????? ???.
? ??????????? ??????? ????????? ?/? ???????? ?????? ? - ?? 1.0 ?? 1 ??? ? ????? ????? ?????; ???????????? ??????? - ?? 2.0 ?? 1 ???/??? ????????? ?????? 10 ????????.
? ??? ????? ?????????? ????????????? ?/? ?????????? ??, ????????????? ???????????? ????????, ?? 5,0 ?? ?????? 10 ????????. ??? ?????????? ?????????? ??????????? ???????????? (5% ?-? ??? ???????? ?? ???????? ?? 100 ??) ?? 100 ?? ?-?? ?/? ???????? ????????? ??? ????? ???? ? ?????????? 3-5 ????????.
1% ????????? ?-??? ?????????????? ??????? ??? 5-10% ????????? ?-??? ???? ??? ???????? ????-, ?????- ??? ?????????????????? ???? ? ??? ????;
? ??? ???????????? ?????????? ???????? ??? ????? ??????? ?????????? ????????? ??? , ??????? ?????????? ? ???????????????? ????? 3-4 ???? ? ???? ??? ?????? ? ??????? ?????????????. ???????? ????? ?????????? 0,1% ?-? ?????????????. ? ???? ?? ????? ????????? 3% ?-? ????? ??????, ??????? ??????????? ex tempore. ????????? ????? ??????????????? ? ?????????????? ? ????? ?????????? ??? ???????????. ???????????? ???????????? ??????? ???????? (?????????????, ???????????, ??????????) ?????? ??????????????????.
? ? ?????? ??????? ???????? ????????????? ??????? : ?????????? ???????? ?????? ????????????????? ?? ??? ???????? ??????????????. ??? ?????? ?????????? ???????? ? ????????????? ?????????? ?????????????? ?????????? ???????? ???????? ?????????? ??????, ??? ????????????, ??? ?????????? ?????????, ??? ???????????. ?????????????? ?????????? ?? ?????????? ??????: ? ???????? - ??? ??????????? ???????? (????????? ? ????????, ? ?????? ? ??????? ?????); ? ????????????? - ??? ????????? ???????? ????????, ? ??????????, ???????????? ??????????; ? ?????????? - ??? ?????????????? ???????????? ????????; ? ????????????? - ??? ????????? ??????? ????????, ????????????? ????? ??????????; ? ?????????????; ? ?????????????.
?????????? ??????? ????????, ?????????? ???????, ????????? ? ?????????? ???????? ???????????? - 1 ??? ? 3-6 ???????.
???????? ???? ???????? ?????????. ????????? ?????? - ?????????? (Streptococcus pneumoniae), ???? ?????? ????????????, ????????????, ?????????, ??????????? ??????? (Pseudomonas aeruginosa), ???????????? ???????-??????????? ? ??.). ??? ???????? ???? ???????? ?? ????????? ? ??????????????? ?? ??????? ????????: ??? ?? ???????????, ??? ? ??????. ???????? ???? ????? ???? ????????? ??????? (???????? ??? ????????????? Neisseria gonorrhoeae ? Pseudomonas aeruginosa), ??? ???? ??????????? ??? ???????? ? ??????? 2-3 ???.
??????????? ??????? ? ???????? ???? ??????????????? ??????? ????????? : ????????????? ??? ????, ???????? ? ???????????. ???????????? ????? ?????????????? ??? 4 ?????? ????. ? ???? ?????????? ????? ?????????? ???????????????? ??????. ??? ? ?????? ??????????? ? ??????? ??????????? ???????, ?????????? ?????? ???????, ??????????? ??????, ? ? ???????? ?????? - ????????. ??? ???????? ???? ???????????? ????????? ??????????? ????? ????? ????????? ????? ????????????? ???????? ? ? ??????? 3-4 ??? ????? ?????????????? ????????????? ? ??????????? ?????????? ???????? ?? ??????????? ??????? ? ???????????? ???????? ???????. ??? ???? ???????? ????????????? ???????? ?? ?????????? ???????? ? ????????? ????- ? ?????????????.
? ??? ???????? ????, ????????? ??????????? ????????, ?????????? ??????? ?????? , ??????? ???????????????? ?? ???? ????????? ????????, ?????????????? ??? ????????. ??????? ???????? ???? ???????? ???????????? ? ???????. ? ???? ??????? ?????????????? ???????? ?????? ???????? ?????????? ?????. ? ??????? 2-3 ???? ????????? ???????????? ???? ????????, ??? ?????????? ? 3-5 ???. ? ?????? ? ?????????? ??????? ???????? ??????????????? ????, ????? ?????? ??????????? ??????, ???????? ??????????, ? ???? ??????.
? ?? ???? ?????????? ???????????? ????????????????????? ??????? ???????????, ??????????? ? ??????????? ???????????? ???????, ?????????????? ???????????????????? ??????? (??????????????), ??????????????? ? ????????????? ???????. ??? ?????? ?????????? ???? ?????????? ?????????????? (?????????????, ????????) ??? ???????????.
??????? ???? ???????? ??????? ???? ???? ????????? ?????????? ??????????? ?????? ???????, ???? ???, ???????????. ??? ????? ?????????? ? ??? ????? ???????????? ??? ???? ?????????? ????????? ???????????? ????????? - ???? ?????? ??? ??????? ?????.
? ?????????? ??????? . ??? ???????????? ?????????????? ??? ?????????? ???????? ??????????? ???????? ???????????? ?? ????????? ????????. ??????????????? ???????? ????? ???????? ? ????????, ??????????????? ?????????? ????????????. ??????????? ????? ????????? ? ????????????. ??????????? ??????????? ????????? ???????, ?????????? ????? ???????????? ?????? ????????.
? ??????????. ??????? ???? ???????? ????? ????????? ??? ???????????, ????? ?????? ????? ???????? ?? ???????????? ????? ? ???????????? ?????????, ??? ???????? ? ????????? ??????? ? ?????????? ????????. ?????? ? ?????? ?????? ???????? ?????????? ??????-????? ??????????, ???????, ??????????, ??????????? ??? ????? ????????. ??? ????????????? ????????? ???????? ????????? ??????? ???????????? ????????. ????????????? ????? ? ???? ?????? - ???????? ??????.
??????? ??????????? ?????????? ?? ?????????? ??????? (???????????? ??? ????????), ? ????? ?? ??????? ????????? ???????? ? ???????? ? ??????????? ????????????? ? ??????????????? ??. ??? ??????????? ?????????? ?????????? ????????? ???????????? ???????. ?????????? ??????????? ??????? ?????????? ??-?? ??????????? ???????????? ????????????.
??????????? ??????? ???????? ???????? ? ????????????? ????? ?????????????.
? ???????? ???????????? ???????? ????????? ?????, ???????? ??????????????? ?????????? ??????????.
? ?? ????? ?????? ? ??????????? ? ??????????????? ??????? ???????? ? ????????????????, ? ????? ? ? ????? ???????? ????? ?????????? ????????-????? ?????????? ? ???????????? ?????? ???????????? ? ?????????? ??????. ?????? ?????? ?????????? ??????????? ?????????????? ???? ?? ????????????????? ?????????? ? ?????????? . ?? ???? ????? ???????? ?????????? ??????????? ???????????????? ???????. ?????????? ??????? ?????????. ???????? ???????????????? ? ???????? ?????. ? ?????? ?????? - ? ?????? ???????? ?????????? ????????? ??? ?????????-????? ??????????, ????????? ?????????? ????????. ?????????? ?????????? ???????? ? ??????? ?? ??????? ????? ?????, ??????? ????? ?????????????? ?????? ????????. ?? ?????? ?????? - ?????????? ????????-?????? ??? ?????????-?????? ????? ? ????? ???????????? ???????????? ????????? ????????? ??? ???????????? ? ?????? ?????????????? ??????, ?????? ????????????. ???????????? ???? ????? ????? ????? ??? ??????. ???? ???? ?????????? ? ???? ????, ??? ???? ?????, ????????, ?????, ???????? ????????????? ????????? ??? ????? ??????????? ??????. ? ?????????? ??????? ???? ????????????? ?????????????? ????? ???????? ??????????? ? ???? ??????. ?????? ?? ???? ? ?????? ??????? ?????????? ???? ????????????.
? ?????????? ???????? ????????? ??????.
? ?????????? ???????????????? ????????, ???????? ? ??????? ???? ? ?????? ??.
? ???? ??????????? ??????????? ???????, ?? ????? ????????? ? ??????????? ??????????.
? ????????????? ???????????? ???? ???????? ????????? ?????, ???????? ??????????????? ????????? ??????????? ????????.
? ? ???????? ?????????? ??????????? ????????-?????? ????? ??????????? ????? ? ???? ??????? ??? ?????? ??????. ??????????? ??????????? ??? ?????????. ??? ????? ????????? ??????? ??????, ???????? ??? ???????????? ???????? ??? ??????.
? ?????? ??????????? ??????????? ??? ??????? ????? ??????, ??????? ???????????????? ? ?????? ???????? ? ????????????.
??????? ? ? ???????????????? ??????? 3-6 ??? ? ???? ?????????? ???????, ?????????? 3-8 ??/?? ???????????? ? (??????? ????? ??????? ex tempore); 5% ?-? ??????????; ???????, ?????????? 50 ???. ??/?? ????????? (??????? ????? ??????? ex tempore).
? ????????? ??????? ???????? ?????????? ?????? ?? ????????? ??: ?????? ?????????? ?? 200 ??/??? ???? ??? ? ???? (? ?????? ???? ??????? ????, ???? ??????? ????????? ???????) ??? ??????-????? ?? 100-200 ??/??? (1 ??? ? ????, ???? ?? 3 ??? ?? 7 ???).
0,5-1 ??/(??-???) ?/? ???????? ?? 5% ?-?? ??????? ?? ????????? 0,2-0,4 ??/(??-?). ???? ??????? ??????? ?? ??????? ???????????.
? ??????????? ???????. ??????????? ?????????? ? ????????? ??????? ????? ? ?????? ???????????. ??????? ???????????? ???????? ???????? ?? ????????????? ??????? ????????? ????????. ? ??????????? ??????? ???????? ??????? ?????????? ????????????? ??????????, ??????? ???????????????? ? ???????? ???? ?????? ???????? ? ????????????. ?????? ???? ?????????? ?????????? ? ???? ??????, ??????? ????? ????? ????????????. ?????????? ???????? ????????? ?????? ? ??????????. ????????? ????? ???? ???????? ? ???????, ? ????????? ????????, ??? ?????? ?? ????.
? ???????
? ???????? ??????? ?????? (????????? ???????????). ?????????????? ??????? ???????? ?? ????????? ???????????? (???????????? ? ????????????????????????). ?????????? 20% ?-? ????????????? ??? ????????? ??????????, ? ? ???????? ??????? ?????? - 0,02% ?-? ?????????????, ??????? ??????? ex tempore. ??? ????????????? 0,02% ?-?? ????? 1 ?? 20% ?-?? ? ????????? ??????????????? ??????? ?? 10 ??, ????? ????? 1 ?? ??????????? ???????? ? ????????? ??????????????? ??????? ?? 10 ??, ??? ????????? ?????????? ????????? ??? ??????. ???????????????????????? ????????? ? ???? 0,02% ?-?? (?????? ? ?????? ?????????, ??????????????? ??? ????????? ?????????? ????). ????????? ??????????? ??????????? ? ????????????????? ????????????? ??? ???????????????? ?? ?????? ????????????? ??????????.
? ?? ???????????????? ???????????? ???? ????????? ???????? (?????? ? ?????? ??????????????? ??????? ?? ? ???? ??????? ?????? ? ????). ???????????????? ??????? ????????? ????? ??????????? ex tempore. ????? ????? ???????????? ? ?????? ???????????????? ??????????? - ?????????? ??? ?????????? (?? ????? ??????? ??????????????????).
0,01% ?-? ???????????.
? ???????????????? ????????. ??? ????????????? ? ????????? ??????? ?????? ????????? ???????????????? ?? ?? ?????? ??????????: 1% ?-? ??? ???? ???????????? (? ?? ???????????????? ?????? ????????????? ?????, ??????????????? ??? ????????? ??????????), ??? 0,2% ?-? ??????????? (? ?? ???????????????? ?????? ????????????? ?????, ??????????????? ??? ????????????? ????????; ?? ?????? ?????????? ???????, ??????? ??? ????????????? ???????? ????? ???????????? ??? ??????? ???????????), ??? 5% ???????? ?-? ???????????? , ??? 1% ?-? ?????????? (? ?? ????????? ? ???? ???????? ?? ???????????????). ????????????????? ?? ? ??????? ?????? 48 ????? ?????????? ?????? ??? (?? ??????????? ??????? ????????). ????? ?? ????????? 4 ???? ? ????. ???????????? ?????????? ?? ?????????? ????????? ???????.
? ???????????????????? ????????? ?? ???????.
??????????? ??????? ? ????????? ????????????? ????????. ??????????? ??????? ????? ??? ????? ?????????: ? ?????????? ????????? ???????? ? ?????????????? ? ?????????? ???? ? ????????? ???????? ?????? ???????? ????; ? ??????????? ?????????? ???????? ???????????????? ????????; ? ??? ?????????? ????????? ?????????? ??????????? ????????????? ???? ???????? (????????????? ???????), ??????? ??????????? ?????????? ???????? ????????-????????? ???????????????? ???????????? ? ???????????? ?????????, ?????????????? ???????? ? ????? ????????????? ? ???????????? ??????. ? ????????? ??????? ?????????? ????????? ?????????? ? ??????????? ??????????? ????????, ???????????? ????? ? ????????????? ???? ??????; ? ?????????? ???????? ?????? ?????????????? ????????.
? ????????????? ????????????? ????????. ??????????? ??????? ????? ????? ??? ????? ?????????: ? ???????? ??????????? ???????????? ?????????????? ?????????, ???????????? ?????????; ? ?? ?????????? ????????? ????????? ? ???? ???; ? ???????? ????????????? ???????? ?????????; ? ??? ???????, ?????????? ???? ????; ? ?????? ???????? ??????????? ????????? ? ?????????????; ? ??????????? ???????? ???????????????? ????????; ? ??????????? ???????????; ? ?????????? ?????? ????????? ? ??????????????? ???????; ? ?????????? ? ?????????.
? ????????????? ?????. ?????????? ??????? ??????? ????????? ???????? ????????, ??????? ?????????????? ?????????????. ?? ??????????? ???????? ?????????? ???????????????? ???????? ????????-????????? ??????????? ? ????????, ??????? ???????????? ???????? ? ????? ??????????? ? ???????????? ?????? (????????????? ? ???????? ???????????????? ???????). ???????? ????? ???????? ? ??????????? ????????? ? ???????? ??????????? ?????? ? ???? ??????? ?????? (??????????? ???????).
? ???????? ????? . ?????? ??????????? ?????? ?? ??????????? ????????, ????????? ??? ?? ??????? ????????? ????????, ?????????? ????????????? ? ???????? ????? ???????? ? ?????????????? ?????????????. ???????? ????????????????? ???????? ??????? (?????????? ??????????? ???????? ???? ? ?????????????????? ???????????) ? ??????????? ???????: ? ???????? ????? ?????? ???????? ?????????? ?????????? ? ??????? ??????????? ??????????? ????? ????????-?????????? ?????, ? ??????????? ????? ?????? ? ??????. ?????????? ???? ???????? ? ??????? ??????????? ????? ???????, ???????? ?? ???????. ?????? ??????????? ??????? ??????????? ?? ????????????. ??? ???? ?????? ?? ??????????? ????????, ??????? ????????? ?? ??????? ? ???????? ???? ??????. ??????????????? ???????? ?? ?????? ?????? ?????? ?????????????? ???????????? ??????? ???????????? ???????? ? ?????????? ????????? ????????. ? ??????????? ??????? ????????? ???????? ??????????? ???????? ???????? (???????????? ????? ?????????). ?????????????? ?????????? ??????, ?????? ????? ???? ??? ??????????????, ??? ? ?????????, ?????????? ?? ?????????????. ????? ?????? ?????????????? ????????????? ? ???????? ???????????? ?? ????????? ????????. ??????????? ???????????? ?????????????? ?????, ?? ??????? ????????????????? ????? ?? ???????. ??????? ???????? ????????????? ????????? ???????, ??????????, ???????? ???????? ? ????????? ????? (?? ?????????? ?????? ?? ?????????? ???).
??????? ? ?????? ??????????? :
? ??????????? (0,1% ?-? ?? 1 ????? 6-8 ??? ? ????) ??? ????????? (3% ???? ??????????? ?? ???? 2-3 ???? ? ????);
? ? ????? ??????????: 1% ?-? ?? 1 ????? 2-3 ???? ? ????;
? ? ????? ??????????????? ??????? + ?????????? ??????? (???????, ?? 2 ????? 4-6 ??? ? ???? + ?????????) ? ????????????? (?? 2 ????? 4-6 ??? ? ????);
2b (?? 2 ????? 4 ???? ? ????), ? ????? ????????????? (?? 2 ????? 3 ???? ? ????);
0,25% ????????????????????????????????????? (??????????? ????), ??? ???????????????????? ????????? (????????? ???? ??????? 0,5%), ??? ????????????????????????????? (0,5% ???????????? ????). ???????, ??? ?? ???????? ????? ?????? ??????????????.
? ?????????????????? :
0,1% ?-? + ?????????? 1% ?-?;
2? ???????? ? ????????????????? : ?? 0,5 ?? ????? ???? (?????????? ?????? ???????? ? 1,0 ?? ???????????????? ???????? ??? 0,25% ?????????);
? ??? ??????????????????? .
? ????????? ???????. ??? ???????? ?????? ????????????? ????????? ????????? ???????.
? ?????????: ?????? ?? 200 ?? 5 ??? ? ???? ? ??????? 5-10 ???? (???????? ?? 200, 400 ? 800 ??), ??? ?????? ?????? ?/? ??-?????? ???????? ?? 5 ??/?? ?????? 8 ????? ? ??????? 5 ???? (??????? ??? ????????????? ???????? ?? 250 ?? ?? ????????) ??? ????????? ?????????? ?????-2b.
? ???????????????????? ???????.
? ????? ???????????????.
1% ????????? ?-??? ?????????????? ??????? ??? 5-10% ????????? ????????? ???? ??? ???????? ????-, ?????- ??? ?????????????????? ???? ? ??? ????.
? ???????????????.
? ?????????????? ? ??????????????????? ??.
??????????? ??????? ? ???????? ????????? ??????? ??????????????? ??????????? ?????????. ?? ???? ?????????? ?????????? ???????? ? ??????? ? ???????? ????? ????????? ??????? ???????????? ?????????-????? ????? ????????????. ????? ?? ????? ?????????? ? ???????. ??? ????? ???????????????? ? ?? ????????????? ????, ??????? ???????????. ?????????????? - ????????????? ? ????????. ???????? ?????? ???? ?? ?????? ??????????? ????????, ?????????? ??? ????????????? ???????. ??? ???????? ? ????? ????????????, ???????? ???, ?? ? ???? ?? ?????????. ??? ???????? ????????? ???????????? ????????? ??????? ?? ?????????? ??? ????????. ??????? ??????????? ??????????? ? ?????????????? ????? ? ?????????????? ????? ??????????? ?????????? ????????????, ? ?????????? ??????? ?????????? ???????????? ?? ????????? ????????, ?????????? ????????? ? ???????????? ?????? ???????. ???????????????? ???????? ???????? ?????????????. ??????? ??????????, ? ??????????.
? ???????? ?????????? ???????? - ?????????, ??????? ??????? ??????????? ??????????? ?????, ????????????? ? ?????????? ???, ????????, ???????? ??????????? ?????. ??????????? ???????????? ? ?????? ????? ???????? ? ???????????????? ???????? ?? ?????? ??????????? ????????. ?????????? ??????? ????????????? ???? ????? ???????? ???????. ?????????????? ???????? ????????. ????? ???????? ???????? ? ??????? ????????????. ???????? ??????????? ???.
? ?????????????? ??????? ???? ??????????? ??? ???????? ????????. ? ???????? ???????? ?????? ?????? ????? ? ???? ??????? ?????????? ?????????? ????????? ? ???. ??????????? ???????????????? ?? ????? ? ?????? ? ???????? ????? ????????, ????? ????? ??????, ????????? ??? ???????????? ? ????? ??? ?????????-????? ????. ?????????? ???????? ?????????? ???????? ? ?????, ? ?????? ??? ?????????? ??????????. ???????? ??? ???????????? ????? ? ???? ???????.
? ???????? ?????????? ???????????? ?? ???????. ?????? ? ????? ? ???? ??????. ??????????? ? ?????????????? ???????? ????????.
? ??????? ??????????? - ?????????? ? ??????? ?????????? ? ????????????. ???????? ????? ?????????? ? ?????????? ??????. ??????? ??????????, ?????????? ???? ???????? ??????, ????? ???????? ? ????????. ?????????? ???????????? ?????????? ???????? ??????, ? ???????? ??????????? ?????????-????? ????.
? ????? - ???????????????, ??? ??? ??????????? ??????? ????????????????? ??????.
???????????-????????????? ???????? ??????? ? ????? ???????????? ?????????, ????????? ? ????? ??????????? ????????? ?????????? ? ??????????????? ????????????? ??????????? ????, ?????? ???????, ??????? ????????????, ??????? ????????????? ?????????????? ??????? ??? ?????????? ???????????????????? ???????. ????????????? ??????? ????? ?????? ?????? ? ?????????????? ???????. ? ?????????? ???????????????? ? ?????????????????? ??? ????? ???????????-?????????????? ???????? ????? ????????? ???????? ???????. ??????????? ???? ??????????? ? ??????? ????????, ?? ????? ??????????? ? ? ???????? ?? ???? ??????????? ?????????? ?????????? ????? ? ?????????????? ????????????? ?????.
?????????. ???????? ???????? ????????????? ???????? ???????? ?? ????? ??????????? ? ?? ????????? ??????? ???????????? ??????, ??????????? ? ????? ?? ?????????? ??????????? ?????.
??????????? ??????? ??? ??????????? ????? ????????? ???????? - ?????????????, ???????????, ???????????? ???????. ????? ?????: ?????????????, ???????? ??????????????? (??????? ??????????), ??????????? (?????????????), ????????? ? ?????????????.
? ????????. ?? ???? ??????? ??????? ??????? - ????????, ?????????????? ????? ??????, ????????????? ??? ???????? ??????????? ??????????, ????????? ? ???????? ?? ????????? ??????????, ???????????? ????????????, ?????????????? ??????. ?????? ? ?????? ?????????? ????????????? ??? ?????????? ??????, ?? ??????? ?? ?????????????? ???????????? ?????????? ??? ????????? ??????. ???????? ??? ???????? ?????????, ??????? ????????. ? ??????????? ?? ??????????? ??????? ???????? ????? ???? ????????, ??????????, ??????????? ? ??????????????. ??? ?????????????? ????????? ???????? ??????????? ? ?????????? ?????????? ?????????. ?????????? ????????? ???? ???, ? ???????? ????? ????? ??????? ??????????? ?????? ???????.
? ????? ? ???????? ??????? ????????. ?????? (?????????) ???????? ????????? ????? ????????? ???????? ?????? ???? ????? ??????????????. ????????? (??????????) - ????????? 3-4 ?? ? ????????????? ?????, ???? ??? ????? ???????????????? ? ? ???????? ???? ??????. ?? ?????????? ?????????? ? ??????, ??????? ? ???? ?????? ??????? ? ?????. ????????? ??????? ?????? ?????????????? ????? ?????????? ?????????? ?????????, ??????? ????????? ????? ???????, ??? ??????? ???? ?????? ????????? ?????. ???????????? ???????? ????????? ???? ? ??? ???. ??????? ????? ??? ? ????. ? ????? ??? ?????????? ???????. ??????? ??????? - ????????, ??????????? ???? ????? ?????? ?????. ???? - ????????-????? ? ????? ????????? ??????. ? ?????????? ???????? ???????????, ??????? ??????????????? ??????? ? ????? ????????????????? ????. ??????? ????????, ???????? ????? ??? ????? ??????????? ??????????.
? ?????? ???? ??????? ?? ???????? ????? ???????? ? ??????????? ? ??????????? ? ?????????? ? ???? ???????, ??? ???????? ? ???????????? ????????? ????? ????????. ???? ??? ?????????? ?????????? ????????????? ???????? ?????? ????? ? ?????????? ????????? ?????????????.
? ????? ?????????????? ????????, ??????????? ??? 2 ????? ???????????-?????????????? ???????? : ????????????? ??????? ? ????????????? ?????? (??? ????? ????? ??????????).
? ????????????? ??????? ?????????? ? ?????, ?????? ????????????? ???????? ???????????? ?? ??????????? ???????? ????????????????? ??????????? ?????. ?? ???? ??????????? ???????????????? ???? ?????????????? ????? ????????? ?? ??????????? ? ? ?? ? ???? ????? ???????? ????????????? ??????. ????? ?????????? ???????? ??????????? ?????????? ??????????? ????? ? ?????????? ?????? ???????. ???????? ??????? ??????????? ????? ???????????? ? ???????????????? ?????.
? ????????????? ?????? ?????????? ?????????????? ??????????????. ?????? ???????????????? ? ?????? ??????? ????? ? ???? ???????? ??? ?? ???? ??????????. ???????? ?????????? ???????? ?????? ?? ???? ???????? ?????????? ?????? ????? ? ???????? ????????????, ??????????? ????? ?????. ??? ??? ????????? ??????? ??????????? ???????, ????????? ???????? ?????? ???????. ?????? ????? ????? ?????? ?? ?????? ??????? ????? ? ?????????? ?? ?????????????? ????????????? ???????????.
? ??????? ?????? ?? ?????????: ?????????????? ????, ??????????????????? ????????????, ??????? ?????. ? 97% ????? ???????? ???????? ?????????????? ????? ????????????, ? ? 82% ??????? ? ???????? ?????????? ?????? ????? ?????????? ??????????????? ????, ???? ??????????????? ?????????.
??????? ? ??????? ???????? ????????? ? ??????????.
? ??????: ? ???????????????? ??????? ?????????? ?-? ????????????? (0,1% - 3-4 ???? ? ????) ? ??????? ????????????? ?????? (1% - 3 ???? ? ????), ? ????? ??????????. ??? ??????????? -???????????????, ? ????? ??? ????????????? - ?????????? ? ???????????.
? ??????????: ??????????????????? ?????????????? (???????? ??? ?????????, ???????????????? ??????? ??? ???????????? ? ??.). ???? ????????? ? ??????????? ?? ??????? ????? ? ????????? ? ???????? ? ????????. ???? ?????????? (?? 6-9 ???????), ?? ??????? ???????????? ???????????? ??????.
? ???????????: ??????????????????? ??????? (????????? ??????? ??? ???????????????), ??? ????????????? ????????????????? ??. ????????? ????????? ??????????????????? ??????? ?? ??????? ??-?? ???????? ??????????.
? ?????????????: ???????? ?????? ?, ???????????? ???????.
? ???????????? ??? ?????????????: ???????????? ????????????? ? ?????????? ???????, ? ????? ?????????? ? ????????.
? ????? - ??????? ?????????? ???????? ? ???????? ?????????? ???????.
??????????? ??????? ?????????????? ????????? ??????????????? ??????? ???????? ??? ??????? : ???????????? (???????????????), ?????????????? ? ???????????? (??????????????).
? ?????? ???????????? ?????? ? ??????? 3-4 ???. ?? ??????? ?????? ?????????? ????? ?????????? ??????????????? ????????, ?????????? ????????? ??????????? ? ?????? ????????? ????????????. ????? ? ?????? ???????? ? ????? ??? ? ?????????? ??????????? ?? ???? (???? ? ??????? ????????) ? ???????? ????? ?????? ?????????? ????????-????? ??????????, ????????? ?? ????????? ?????, ????????, ???????. ??????????? ??? ???????????? ?????????? ??????????? ? ??????????? ????? ??????? ?????????? ??????????????? ???? ?? ????????. ?????? ??????????? ??????????????? ??????????? ?? ???? ????????????. ?????????? ?????????? ???????????, ??????????? ??? ????????? ????, ???? ??? ?????????????? ?????, ??? ?????????? ??-???????? ??????? ?? ????????? ????????, ??????? ? ?????, ????????????? ?????? ???? ?? ????? ? ??????? ???? ???????????. ??????? ? ????? ????????? ?? ????????, ??? ??? ?????????? ??????. ???????????????? ???????? ?????????. ?????????? ????? ???????? ??? ???????? ??? ??????????? ? ????? (????? ????? ??? ?????? ??? ?????). ? ???? ?????? ????????? ?????????? ???????, ????????? ??????? ??????.
? ?????? ?????????????? . ???????????? ? ??????????? ????????????? ?????????? ?? 5-? ?????? ? ???????? ?? ????? ???????? ???????? ???????? ?????? ? ???? ???????? ? ??????. ??? ???? ????????????, ?? ???????????? ? ?? ?????????????. ???? ?????????? ??????, ??? ?? ??????????? ?? ????????. ??? ?????????????? ?????????? ???? ???????? ????????????? ? 1-1/2 ????. ???????? ?????????? ??????? ?????? ? ??????????? ????????????. ? ???? ?????? ? 90% ??????? ?????????? ???????? ??????, ????????????? ? ????????? ???????????? ?? ????????? ????????, ????????? ???????. ???? ?????? ?????? 6-8 ???, ?????? ? ??????. ????????? ?????????? ??????????????? ???????, ????????????????? ??????? ???????????????? ???????, ? ????????????? ???????, ??? ??????? ?????? ????? ???????????. ??? ?????????? ????? ?????? ??????????? ??? ????????, ???????? ?? ???? ????????? ????. ??? ?????????????? ?????????? ?????? ????????? ?????????? ??????????? ????????, ????????? ? ??? ???????, ?????? ?? ????????? ? ??????, ??????? ????? ???????????. ???????????, ??????? ?????????? ?????????, ????????? ?????????, ??? ???????????? ????????????? ????? ? ?????? ????????. ?????? ??????? ?????????? ?????. ?????? ?????????? ???.
? ???????????? ????? ?, ??? ?????? ????????????, ?????? 1-2 ????. ??????????? ??????????? ?????. ???????????? ??????????? ?????????? ?? ????? ? ?????????? ???????????? ? ??????. ??????? ????????? ?????????????? ???????, ? ????? - ?????. ????????? ????????? ????????. ?? ???? ???????????? ???????????? ???????? ???????????, ??????? ?????????? ??????????? ???????? ?????????????, ???????? ???????????. ??? ?????? ??????? ??????? ???????????? ???????? ?? ?????????. ?????? ?????????? ???????????, ?? ?????????????????? ??? ??????????????? ? ? ????????? ????? ??????????. ??? ???????????? ???????????? ? ??????? ????? ?????? ????? ??????? ????????: ???????????? ???????, ????????? ????????, ? ?? ??????? ??? - ????????? ??? ????????????? ????????????? ?????????????? ?????.
? ?????? ?????????? ??? ?????. ???????????????? ???????? ????? ??????????? ? ?????? ???????? ?????????? ???????? : ??????????? ????, ??????????? ???????, ???????? ????? ?? ???? ? ????? ???, ????????????? ??????????? ?????, ????????? ?????????????? ?????? (??????????? ??????), ????????? ???????????, ?????????? ??? ???????????? ??????????? ????????, ????????? ?????? ?????? - ??????? ????, ?????????? ?????? ??????, ??????????? ???. ????????????? ?????????????? ????? ???????????? ???????.
???????? ???????? ?????????????? ??????? . ?????????? ????????? ? ????????? ????? ???????? ????????? ????????, ????? ????????????? ????????????. ??????????? ?????? ????????, ??????? ???????? ????????? ??????????. ?????????????? ???????? ?????. ??????????? ??? ??? ????????? ????????, ??? ? ??? ????????????.
?????????????? ???????? ?????????????? ??????? ????? . ??????????? ???????? - ???????, ? ???????? ????? ?????????? ??????????? ? ???? ????? ? ?????, ?????????????? ????? ? ????? ?????? ?????, ???????????? ???????. ?????? ?????? ????????? ???????????? ? ??? ????????????? ?? ????????? ????????. ???????????? ?????????????? ????, ??????????? ? ???????????? ?????? ????????. ??? ????????????? ???????? ??????????? ??? ????????? ??? ????????? ????????. ????????????? ??????? ??? ??????? ??????.
????? ???????? . ? ????? ???????? ?????????? ????????? ??? ????????????? ????? ?????????? ??? ??????????? ?????, ??????? ??? ????????, ??????????? ??? ???????????? ????????. ????????? ??????? ?????? ?????????????? ??????, ?????????????. ??? ??????? ????? ?????????? ???????? ????, ????? ?????????? ??????? ??????? ????? ???????-???????? ?????.
??????? ? ??????? ???????? ????????? ? ???????????, ??? ?????????? ?? ?????????? ???????? ??????? ? ??????????? ? ????? ???????-?????????????? ???????.
? ?????? ????????? ??????????, ??????????????? ? ?????? ? ? ???? ??????????????????? ????????. ??? ???????? ???????????????? ???????????? ?????? ????????, ?????? ???????????. ??? ????????????? ????????? ????????????? ?????????????? ???????. ? ?????? ???????????? ????????????? ?????? ???????? ???????? ????????? ??? ???????? ??????????????.
??????????? ??????? ? ? ????????????? ????? ??????????? ????? ???????? ?????????? ????? ???????????? ?????????? , ??????? ????? ????? ????????? ???????? ? ?????. ?????????? ??????? ????????????????. ??????? ????????????? ???? ????? ???? ?? ?????????. ???????? ??? ???????????? ?????? ?????, ??????????? ??? ????????. ???????? ??????????? ? ?????????? ????????? ????? ? ???????? ????? ?????????? ??????? ????. ???????????? ???? ? ??? ???? ?? ??????????. ??? ??? ???????????????? ???????? ????? ???????, ? ???????? ??????????? ??????????? ?????????? ???????. ??????? ????????? ???? ? ?? ???????? ????? ??????? ???????????? ????????. ???? ? ?????? ??????????? ??????????? ????? ??????????????? ????????, ??????? ?????? ????????. ???????? ?????? ???????????? ???????????????? ? ????????? ?????????????? ?????.
? ???? ?? ?????????????? ????????? ??????? ????????, ???? ???????? ????????, ???????? ????? ???? ?????? ??????????. ??? ????????????? ????????? ???????? ??????????? ??????? ???? ????????, ??????? ????? ??????????? ??????????? ??? ???? ?????? ??????????? ????????.
? ????????? ? ???????? ????????? ? ????????? ????? ????? ????????? ??????????? ????? - ????? ????? ? ??????? ?????? ?????, ?? ?????? ? ?????? ????? ???????. ??????? ?????, ??????????, ??????? ??????? ????, ????? ???? ?? ????????, ?? ?????????? ?????.
??????? ??????? ?????????? ?? ????????? ??????????? ??????? ???????? ? ???????? ?????? ??????????? ??, ????????????? ?????????? ? ?????????? ???????? ???????? ???????? (???????? ??????????????????? ??? ??????? ??? ???????? ??????? ???????? ?). ? ???????????????? ??????? ??????????? ???? ??????????, ??? ???????????, ??? ?????????????. ?????????????????? ?????? ?????????????????? ??? ???????????????????????????. ??? ?????????? ???????????? ????????? ????????????? ????????? ?????????? ?/?. ??? ???????????? ????????? ???????? ????????? ??????????? ????????? ????????????, ? ????????? ??????? ?????????? ?????? ?????????????????? ??? ?????????????. ????????????? ??? ?????????? ????????? ???? (??????????, ??????????? ? ??.), ???????? ?????? ?, ???????????? ???????. ??? ??????? ?????????? ?????????? ????????? ??????????????? ? ?????????????? ? ??????????????????? ??. ??? ????????? ???????? ????????? ???????? ?????????? ????????? ??????????????? ??????? .
?????????? ? ?????????? ? - ???????? ????? ????????????? ????????? ????????. ? ??????????? ?? ??????? ???????????? ????? ??????????? ?????????, ?????? ? ?????????????.
? ????????? - ??????????? ?????? ?????, ? ????? ?????????? ????????? ????? ? ???????? ??????-?????? ????? (?????? ??????????-????). ?????????? ??????? ????????? ????????, ?????????? ??????????? ????????. ?????? ?????????? ???????????? ??????????? ? ?????? ???????????.
? ?????? ???????? ??????????????? ??????????? ???????? ? ???????????? ??? ? ???? ???????. ?????? ????? ??????????? ????????? ???????????? ????????, ???????? ?????? ??????????-????, ???????????? ? ???? ??????????. ?????????? ?????????????, ?????????? ????????????? ??????. ?????????????? ???????? ??????????? ????? ? ?????? ?????? ??????????????. ???????? ????????????? ???????? ? ???????? ??????? ???? ????????. ??????? ????????? ????????? ? ???????? ? ????????????? ???????? ??????? ??????. ??? ????????????? ??????? ???????????? ???????? ?????????????????.
? ????????????? - ????? ?????? ??????? ???????????. ???? ??????????? ? ????? ??? ?????????? ? ?????? ???????? ?, ??? ??????? ????????????, ??? ?????????? ???????????? ???. ??????????????? ??????? ???????? ????????, ? ??????????? ? ?????????? ???????? ?????.
? ??????????? ???????. ?????????? ??? ????? ?????? ?? ???????????? ????????, ???? ? ?????? ???????? ???????? ?????????? ?????????? ? ????? ?????. ??????????? ???????? ???????, ???????, ???????????????? ???????, ?????????? ?????? ?????????????. ???????? ???????? ??? ??????????? ????????????. ?????????? ????-????? ???? ? ?????????? ? ??????????????? ??????. ??????? ??? ???? ??????????? ????? ???????. ??????????????? ???????? - ??????-????????? ?????. ????????????????? ??????? ???????? ??????????? ? ?????????? ????????????, ?????????? ?????????? ???????? ? ????????? ????????. ????? ????????? ????????????. ???????????????? ?????? ???????????, ? ?????? ????????? ?????????????. ? ??????????, ???? ???? ?? ??????, ?? ?????????? ???????? ??????, ????????? ??????, ????????? ????????.
? ???????. ?? ?????? ????? ??????? ??????????????? ? ?????? ?? ????????? ?????????. ?????? ????????? ??????????? ????????? ???????? ???????? ?, ??????? ???????? ????? ?/? ? ??????????. ??? ?????????? ???????????? ????????? ????????????? ????????? ????????? ??? ?????????? ??? ????????????. ??? ???????????? ????????? ???????? - ??????????? ????????????, ??? ????????????? - ??????????????????? ? ?????????????? ???????? ????????????, ? ????? ????????????? ????. ? ??????????? ?? ??????????? ???? ???????? ?????????? ??? ???????????, ??? ? ????????.
?????? ??????????? ? ??? ??????????? ??????? ???????? ??? ????- ? ???????????? ?????? ? ?????????? ????????? ??????????? ?????????? ????????? ????? ? ????????????? ? ??????? ????? ????????. ? ?????????? ??????????? ???????????, ??????????????, ???????? ??????? ????????. ??????? - ?????????????. ??? ?????????????? ?2 ??????????? ???????? ?????????????? ???????? ?? ???? ? ??????????, ????????? ?? ??????? ????????? ????.
? ??????? ?????????? ?? ???????????? ???????? ????????? , ? ? ????????? ????????? ?????? ? (???????????? ?????????, ?????????? ???????? ?????? ?, ??????????????????? ? ?????????????? ???????? ???? ?????????), ???????????? ????????? ????????.
??????? ??????? ????? ???? ??????? ???????? ? ?????????? ??? ????? ?????????????????? , ?????? ? 1933 ?. ?????????. ??????????? ??????????, ???????? ???? ??????? ????? 40 ???, ?????? ????????? ? ???????????????? ????????. ? ????? ??? ??????????? ?????? ?????. ??? ???? ???????? ?????????? ????????, ????????? ???????, ?????????????? ?????????. ?????????? ????? ??????? ?????? ? ????????? ???????? ??????? ??????????? ????? ? ???. ??????? ?????????????? ???????? ?? ??? ? ??????????, ??????????? ?????????? ????, ????? ??????????? ?????????-???????? ????????????, ??????????. ????????, ??? ???????? ???????? ??????? ????? ???????? ??? ?????????? ?????????? ??, ???????????? ???, ?????????? ?????? ? ???????????, ? ?????????? ? ?????????????????? ????????, ??? ?????? ??????????? ????? ? ?.?. ??????? ??????? ????? ??????????? ?????????, ?????? ?? ???????????, ???????? ????? ? ??????? ?????? ??????.
??????????? ??????? ???????? 4 ?????? ??????????? : ??????????? ???????????????????, ????????????? ????????? ????????, ???????? ???????, ???????? ?????? ??????? ????????.
? ??????????? ??????????????????? - ?????? ?? ??????? ?????????? ????, ?????? ? ???, ???? ? ??????, ????????????? ???????????, ????????? ??????????. ??? ??????? ?????????? ???????? ?????????? ? ????? ???, ????????? ? ????????? ???? ???, ??????????? ??????????? ??? ? ???????? ??????. ? ?????? ????? ???????????? ??????, ??????? ????????? ??????????.
? ????????????? ????????? ???????? - ?????????? ? ????????? ?????????? ???? ?? ?????, ??????? ????, ?????????? ??? ??? ?????, ?????, ??????????? ????. ?????????? ???????????, ????????? ????????, ??????? ?????????? ????????? ????? ?? ??????????? ????????, ????? ?????? ??? ??????????? ? ????????, ? ?????? ????? ???????? ???????. ?????? ?????????? ????????? ????? (4-8), ??????? ????? 1-5 ??. ?????? ??????? ?? ????????? 7-8 ??. ???????? ???? ?????????? ? ??????????? ?????????????? ??????????, ??????? ?????????? ?????????????. ?????????? ??? ? ?????? ???????? ????????. ???? ?????????? ???????????? ??? ?????????? ?? ????????????? ??????????. ??????? ???????? ?????????? ???????, ???????????, ??????. ?? ???????? ???????????????? ????????? ??????????, ??????? ?? ????????? ?? ????????, ?? ???????????? ??????.
? ???????? ??????? - ?????? ?? ?????? ???????? ??????, ???? ? ??????? ?????????? ????. ??? ??????? ?????????? ??????? ?????????? ????????? ?????????????? ?????, ??????? ???????????? ????? ???????? ?? ????????????? ??????, ??????????? ??????.
? ???????? ?????? ???????? - ?????? ?? ?????? ?????????? ??????. ??????????: ??????????? ???????? ?????? ?????????? ???????, ?????????? ?????, ???????????, ??????????? ????????????? ?????????????? ????????, ???????? ??????????? ???????????? ??? ??????????. ? ????? ?????? ??????? ?????????????? ??????????? ??? ?????.
??????? ??????? ????????????????. ????????? ????????? ????????????? ????? ?? ??????? ?????? - ?? 1-2 ????? 1-4 ???? ? ???? ??? ?????????????? ?? ?????? ??????:
? ??????????????-?????????????? (0,6%) + ???????? (0,1%) ?? 2 ????? 3 ???? ? ????;
2,5 ??/? ?? 2 ????? 3 ???? ? ????;
1 ??/?? ?? 2 ????? 3 ???? ? ????;
? ???????? (?????? ????????? 0,001%) ?? 2 ????? 3 ???? ? ????;
? ????????????? ??????? (0,3%) + ?????? (4%) ??????????? ?? ?????? ???? 3 ???? ? ????;
? ??? ??????????????? ??????? ?????????? ?????????? ??????????? ??????? ?????????.
??? ???????????? ????????? ???????? - ????????????????? ? ????????????????????? ?? ? ???? ???????????. ??? ????????????? ??????????????????? ???????. ? ?????? ??????? ???????? ????????????? ???????, ????????????? ? ????????? ??????????? (??????, ??????????? ? ??.).
? ????? ?????????????????? ??? ?????? ???????? ???????? ?????????? ??????? (???????????, ????????????, ????????????, ??????????????? ???????? ???????????). ??? ??????? ???????? ???????????? ?????? ????????, ??????? ???????? ????????? ???? ??????????? 1% ?-?? ????????????. ????????????? ?????? ????? ?????? ???????? ????, ???????? ? ?????????? ??????? ????? ? ?????? ???????????. ???? ?? ????????? ????????????? ????, ?? ?????? ???????? ???????? ?????? ???????????????.
??????? ??????? ?????? ???????? ????? ????????? ? ???????????? ????????.
? ?????? ??????????? ????????????????? ? ?????????????????? ??: ? ??? ?????????? ???????? ???????? ???????? ??????????? ??????????? (0,5% ?????????, ??? ?????????, ??? ?????????????);
? ??? ???????????? ?????????? - ????????????????? ???????: ????????????? 0,25% ?-?, ??? 0,3% ?-? ???????????, ???|),3% ?-? ??????????????? (?? 1-2 ????? 3-4 ???? ? ????);
? ??? ?????????? ???????????? ?????????:
4% ?-? ?? 2 ????? 3-4 ???? ? ????; ???????????? 5%, ??? ????????????????????? ????????????? ?? ????? ????? 20% ??????? ???? ??? ????????????????????? ???????????? 20% ??????? ???? ??????????? ?? ???? 2-3 ???? ? ????.
? ?????????????? ?????? ????????. ?????? ???????? ??????? ??????? ?????????????? ?????? ????????, ??? ??????? ?????????? ????????? ?????? ? ?????????? ????????? ?? ???????? ? ??????????? ???????????? ????????. ??????????? ??????????? ?????????????? ?????????? ??????????? ???????, ?????????? ????????????? ?????????? ???????. ?????????? ?????????? ?????????? ??????? ? ??????? ??????? ???????????. ??? ??????????????: ??????? ? ??????????? ??????????? ????????, ??????? ????? ????????????, ?????????? ? ??????????? ??-?? ?????????? ??? ? ?????? ?????????. ? ????????? ??????? ?? ???????? ????? ?????? ?????? ????????-????? ?????. ?????????????? ?????? ?? ??????????? ??? ??????????? ????????????? ??????????? ????? ????????.
? ??????? ?????????? ?? ????????? ???????????? ? ???????????? ?????????? (????????????????? ????? ? ????). ??? ?????????? ?????????? ???????? ???????? ?????????? ???????? ? ??????????? ???????????? ???????? ? ?????????? ??????? ??????? ??? ????????????? ???. ??? ?????? ????????? ???????? ????????? ????????? ????????.
? ??? ?????????? ??????? ?????? ???????? ??? ??? ?????????????? ???????? ???????? ?????????????????? ????????? ? ????????? ?? ? ???????? ???? ????????.
?????? ?? ?????: ??????????? ???????????? - ????????????? | ???????? ?.?., ????????? ?.?., ??????? ?.?.
Краткое описание
Язва роговицы - кратерообразный дефект роговицы, обусловленный её некрозом вследствие инфекционного поражения (первичного или вторичного после травматизации, трофических нарушений и др.). Следует различать понятия «эрозия» и «язва роговицы». Язва роговицы подразумевает нарушение целостности не только эпителия роговицы (что характерно для эрозии), боуменовой мембраны, но и стромы роговицы, поэтому язва роговицы всегда заживает с образованием рубца роговицы (бельмо). Язва может быть центральной или краевой.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- H16 Кератит
Этиология и факторы риска . Для возникновения язвы роговицы необходимо 2 условия - снижение местной резистентности (в т.ч. нарушение целостности эпителия роговицы) и заселение роговицы инфекционным агентом Факторы, приводящие к возникновению дефектов роговицы и/или снижению местной резистентности Сухость роговицы (например, при лагофтальме) Ожоги глаз Механическое повреждение (в т.ч. при ношении контактных линз) Нерациональное применение местных анестетиков, антибиотиков или противовирусных препаратов, антидепрессантов, ГК СД Иммунодефициты Гипо - и авитаминозы Микроорганизмы Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки) Грамотрицательные микроорганизмы (диплококки, палочки) Синегнойная палочка Вирусы (например, ВПГ) Микобактерии туберкулёза Грибки.
Патоморфология . Окрашивание препаратов по Граму и Романовскому–Гимзе позволяет обнаружить бактерии, грибки или внутриядерные включения, характерные для вирусных поражений.
Клиническая картина
Ползучая язва роговицы (язва роговицы бактериальной этиологии вызывается пневмококком Френкеля–Вексельбаума, диплобациллой Моракса–Аксенфельда, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой) Сильные боли режущего характера, гноетечение, слезотечение, выраженный блефароспазм, хемоз, смешанная инъекция Желтовато - серый инфильтрат роговицы, быстро распадающийся с образованием язвы, имеющей 2 края - регрессирующий и прогрессирующий (подрыт, разрыхлён и окружён ободком гнойного инфильтрата). Язва быстро увеличивается в размерах за счёт прогрессирующего края, постепенно захватывая большую часть роговицы. Со стороны лимба к язве прорастают сосуды (паннус) Часто присоединяются ирит, иридоциклит, возможно развитие эндофтальмита.
Туберкулёзная язва роговицы Наличие в организме очага туберкулёзной инфекции Наряду с язвами правильной округлой формы присутствуют серовато - жёлтые инфильтраты, окружённые разветвлёнными сосудами (инфильтрат находится в корзиночке из сосудов - фликтена), прогрессирующие с образованием язвенных дефектов Течение длительное, с продолжительными ремиссиями, на месте язв образуются грубые роговичные рубцы.
Герпетическое изъязвление роговицы характерно для древовидного и язвенного кератитов - на месте древовидных инфильтратов образуются язвы древовидной формы.
Изъязвления роговицы, обусловленные гипо - и авитаминозами При недостаточности витамина А развивается кератомаляция - на фоне двустороннего помутнения роговицы («молочная» роговица) появляются язвы, не сопровождающиеся болевыми ощущениями. На конъюнктиве склеры образуются ксеротические сухие бляшки Недостаточность витамина B2 - возникают васкуляризация роговицы, дистрофические изменения эпителия, язвенные дефекты. Обычно течение длительное и относительно доброкачественное.
Лабораторные исследования Выделение культуры микроорганизмов из язвы, при необходимости - определение их чувствительности к антибактериальным препаратам Определение признаков основного заболевания (изменения в лейкоцитарной формуле, характерные для туберкулёза, снижение содержания в крови витаминов при гипо - и авитаминозах и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Незамедлительно необходимо начать местное антибактериальное лечение, не дожидаясь результатов посева. Также показано назначение антибактериальных препаратов внутрь и введение их под конъюнктиву в виде инъекций Применение циклоплегических средств Назначение ГК противопоказано В период затухания процесса - рассасывающая терапия для предотвращения образования грубого рубца роговицы.
Хирургическое лечение . При длительном незаживании язвы и угрозе перфорации роговицы показана сквозная или послойная лечебная кератопластика. После заживления язвы часто остаются помутнения роговицы. В этом случае проводят кератопластику для повышения остроты зрения.
Препараты выбора
Сульфацетамид - припудривание язвы измельчённым порошком 5–6 р/сут до полной эпителизации, затем закапывание 30% р - ра.
Гентамицин и тобрамицин местно - при поражении Pseudomonas, Enterobacter, Кlebsiella и аэробными грамотрицательными бактериями; цефалоспорины (например, цефазолин 50 мг/мл) - при поражении грамотрицательными бактериями. В начале лечения наиболее эффективно сочетание производных аминогликозидов и цефалоспоринов.
Производные фторхинолона, например ципрофлоксацин (0,3%), - при поражении Pseudomonas.
Амфотерицин В парентерально - при кандидозе и аспергиллёзе, возможно также применение клотримазола, миконазола, кетоконазола, эконазола.
При язвах вирусной этиологии Идоксуридин местно 0,1% р - р по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час в течение дня и через каждые 2 ч ночью не более 2 нед - при вирусной этиологии язвы Полудан 100 мкг растворяют в 2–5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок 6–8 р/сут, по мере стихания воспаления - 3–4 р/сут - при вирусной этиологии язвы. Применяют только в условиях стационара Интерферон альфа - 200 МЕ растворяют в 2–5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6–8 р/сут. Альтернативный препарат : интерферон альфа - 2а Ацикловир закладывают в конъюнктивальный мешок в виде 3% глазной мази 3 р/сут в течение 7–10 дней.
Таурин - по 2–3 капли в глаз 4–5 р/сут, р - р пчелиного мёда 3–5 р/сут.
Электрофорез с р - ром лидазы, коллализина - 10–15 сеансов.
Осложнения Рубцевание роговицы и потеря зрения Ирит, иридоциклит Эндофтальмит Задние синехии радужки Прободение роговицы с выпадением радужной оболочки Потеря глаза.
Течение и прогноз При адекватной терапии прогноз благоприятный При длительно незаживающей язве следует пересмотреть диагноз (неверно определена этиология) и/или тактику лечения При язве роговицы, обусловленной грибковыми поражениями, наиболее часто отмечают продолжительное малосимптомное течение Язвы, обусловленные герпетической инфекцией, крайне трудно поддаются лечению.
Сопутствующая патология . Хронические изъязвления могут быть связаны с нейротрофическим кератитом вследствие патологических изменений тройничного нерва, иннервирующего роговицу. Наиболее часто нейротрофический кератит возникает у лиц с заболеваниями щитовидной железы, СД, иммунодефицитными состояниями.
Профилактика Необходимо избегать повреждений роговицы и соблюдать меры предосторожности при использовании контактных линз Лечение заболеваний, способных привести к образованию язвы роговицы.
МКБ-10 H16 . Язва роговицы
Этот класс содержит следующие блоки:
H00
-H06
Болезни век, слезных путей и глазницы
H10
-H13
Болезни конъюнктивы
H15
-H22
Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела
H25
-H28
Болезни хрусталика
H30
-H36
Болезни сосудистой оболочки и сетчатки
H40
-H42
Глаукома
H43
-H45
Болезни стекловидного тела и глазного яблока
H46
-H48
Болезни зрительного нерва и зрительных путей
H49
-H52
Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции
H53
-H54
Зрительные расстройства и слепота
H55
-H59
Другие болезни глаза и его придаточного аппарата
Звездочкой отмечены следующие категории:
H03
H06
* Поражения слезного аппарата и глазницы при болезнях, клас сифицированных в других рубриках
H13
* Поражения конъюнктивы при болезнях, классифицированных в других рубриках
H19
* Поражения склеры и роговицы при болезнях, классифициро ванных в других рубриках
H22
* Поражения радужной оболочки и цилиарного тела при болез нях, классифицированных в других рубриках
H28
* Катаракта и другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках
H32
* Хориоретинальные нарушения при болезнях, классифицирован ных в других рубриках
H36
* Нарушения сетчатки при болезнях, классифицированных в других рубриках
H42
* Глаукома при болезнях, классифицированных в других рубриках
H45
* Поражения стекловидного тела и глазного яблока при болез нях, классифицированных в других рубриках
H48
* Поражения зрительного нерва и зрительных путей при болезнях, классифицированных других рубриках
H58
* Другие поражения глаза и его придаточного аппарата при болезнях, классифицированных в других рубриках
H00.0
Гордеолум и другие глубокие воспаления век
Абсцесс }
Фурункул } века
Ячмень }
H00.1
Халазион
H01.0
Блефарит
Исключен: блефароконъюнктивит (H10.5
)
H01.1
Неинфекционные дерматозы века
Дерматит:
аллергический }
контактный }
экзематозный } века
Дисковидная эритематозная волчанка }
Ксеродерма }
H01.8
Другие воспаления века уточненные
H01.9
Воспаление века неуточненное
Исключены: врожденные пороки развития века (Q10.0
-Q10.3
)
H02.0
Энтропион и трихиаз века
H02.1
Эктропион века
H02.2
Лагофтальм
H02.3
Блефарохалазис
H02.4
Птоз века
H02.5
Другие болезни, нарушающие функцию века
Анкилоблефарон. Блефарофимоз. Сморщивание века
Исключены: блефароспазм (G24.5
)
тик (психогенный) (F95
. -)
органический (G25.6
)
H02.6
Ксантелазма века
H02.7
Другие дегенеративные болезни века и окологлазной области
Хлоазма }
Мадароз } века
Витилиго }
H02.8
Другие уточненные болезни века. Гипертрихоз века. Неудаленное инородное тело в веке
H02.9
Болезнь века неуточненная
Исключены: врожденные пороки слезного аппарата (Q10.4
-Q10.6
)
H04.0
Дакриоаденит. Хроническая гипертрофия слезной железы
H04.1
Другие болезни слезной железы. Дакриопс. Синдром сухого глаза
Слезной железы:
киста
атрофия
H04.2
Эпифора
H04.3
Острое и неуточненное воспаление слезных протоков. Дакриоцистит (флегматозный) }
Дакриоперицистит } острый, подострый или
Каналикулит слезный } неуточненный
Исключен: дакриоцистит новорожденного (P39.1
)
H04.4
Хроническое воспаление слезных протоков
Дакриоцистит }
Слезной железы: }
каналикулит } хронический(ое)
мукоцеле }
H04.5
Стеноз и недостаточность слезных протоков. Дакриолит. Выворот слезной точки
Стеноз слезного:
канальца
протока
мешка
H04.6
Другие изменения слезных протоков. Слезная фистула
H04.8
Другие болезни слезного аппарата
H04.9
Болезнь слезного аппарата неуточненная
Исключены: врожденные пороки глазницы (Q10.7
)
H05.0
Острое воспаление глазницы
Абсцесс }
Целлюлит }
Остеомиелит } глазницы
Периостит }
Тенонит
H05.1
Хронические воспалительные болезни глазницы. Гранулема глазницы
H05.2
Экзофтальмические состояния
Смещение глазного яблока (наружное) БДУ
Кровоизлияние }
Отек } глазницы
H05.3
Деформация глазницы
Атрофия }
Экзостоз } глазницы
H05.4
Энофтальм
H05.5
Неудаленное давно попавшее в глазницу инородное тело вследствие проникающего ранения глазницы
Ретробульбарное инородное тело
H05.8
Другие болезни глазницы. Киста глазницы
H05.9
Болезнь глазницы неуточненная
Исключен: кератоконъюнктивит (H16.2
)
H10.0
Слизисто-гнойный конъюнктивит
H10.1
Острый атопический конъюнктивит
H10.2
Другие острые конъюнктивиты
H10.3
Острый конъюнктивит неуточненный
Исключена: офтальмия новорожденного БДУ (P39.1
)
H10.4
Хронический конъюнктивит
H10.5
Блефароконъюнктивит
H10.8
Другие конъюнктивиты
H10.9
Конъюнктивит неуточненный
Исключен: кератоконъюнктивит (H16.2
)
H11.0
Птеригий
Исключен: псевдоптеригий (H11.8
)
H11.1
Конъюнктивальные перерождения и отложения
Конъюнктивальные:
аргирия
конкременты
пигментация
ксероз БДУ
H11.2
Рубцы конъюнктивы. Симблефарон
H11.3
Конъюнктивальное кровоизлияние. Субконъюнктивальное кровоизлияние
H11.4
Другие конъюнктивальные васкулярные болезни и кисты
Конъюнктивальные:
аневризма
гиперемия
отек
H11.8
Другие уточненные болезни конъюнктивы. Псевдоптеригий
H11.9
Болезнь конъюнктивы неуточненная
H13.0
* Филярийная инвазия конъюнктивы (B74
. -+)
H13.1
* Острый конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Конъюнктивит (вызванный):
акантамебный (B60.1
+)
аденовирусный фолликулярный (острый) (B30.1
+)
хламидийный (А74.0
+)
дифтерийный (А36.8
+)
гонококковый (А54.3
+)
геморрагический (острый) (эпидемический) (B30.3
+)
герпесвирусный (B
00.5
+)
менингококковый (А39.8
+)
Ньюкасла (B30.8
+)
опоясывающий лишай (B02.3
+)
H13.2
* Конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках
H13.3
* Глазной пемфигоид (L12
. -+)
H13.8
* Другие поражения конъюнктивы при болезнях, классифици рованных в других рубриках
H15.0
Склерит
H15.1
Эписклерит
H15.8
Другие поражения склеры. Экваториальная стафилома. Склеральная эктазия
Исключена: дегенеративная миопия (H44.2
)
H15.9
Болезнь склеры неуточненная
H16.0
Язва роговицы
Язва:
роговицы:
БДУ
центральная
краевая
перфоративная
кольцевая
с гипопионом
Мурена
H16.1
Другие поверхностные кератиты без конъюнктивита
Кератит:
ареолярный
нитевидный
монетовидный
картообразный
звездчатый
полосчатый
поверхностный точечный
Фотокератит
Снежная слепота
H16.2
Кератоконъюнктивит
Кератоконъюнктивит:
БДУ
вызванный внешним воздействием
нейротрофический
фликтенулезный
Нодозная офтальмия
Поверхностный кератит с конъюнктивитом
H16.3
Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит
H16.4
Неоваскуляризация роговицы. Тенеподобные сосуды (роговичные). Паннус (роговичный)
H16.8
Другие формы кератита
H16.9
Кератит неуточненный
H17.0
Слипчивая лейкома
H17.1
Другие центральные помутнения роговицы
H17.8
Другие рубцы и помутнения роговицы
H17.9
Рубцы и помутнения роговицы неуточненные
H18.0
Пигментация и отложения в роговице. Кровоизлияние в роговицу. Кольцо Кайзера-Флейшера
Веретено Крукенберга. Линия Стегли
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
H18.1
Буллезная кератопатия
H18.2
Другие отеки роговицы
H18.3
Изменения оболочек роговицы
Складка }
Разрыв } десцеметовой оболчки
H18.4
Дегенерация роговицы. Старческая дуга. Ленточная кератопатия
Исключена: язва Мурена (H16.0
)
H18.5
Наследственные дистрофии роговицы
Дистрофия:
роговицы:
эпителиальная
гранулярная
решетчатая
пятнистая
Фукса
H18.6
Кератоконус
H18.7
Другие деформации роговой оболочки
Роговицы:
эктазия
стафилома
Десцеметоцеле
Исключены: врожденные пороки развития роговицы (Q13.3
-Q13.4
)
H18.8
Другие уточненные болезни роговицы
Анестезия }
Гипестезия } роговицы
Рецидивирующая эрозия }
H18.9
Болезнь роговицы неуточненная
H20.0
Острый и подострый иридоциклит
Передний увеит }
Циклит } острый рецидивирующий или подострый
Ирит }
H20.1
Хронический иридоциклит
H20.2
Иридоциклит, вызванный линзами
H20.8
Другие иридоциклиты
H20.9
Иридоциклит неуточненный
H22.0
* Иридоциклит при инфекционных болезнях, классифициро ванных в других рубриках
Иридоциклит при:
гонококковой инфекции (А54.3
+)
герпесвирусной инфекции (B00.5
+)
сифилисе (вторичном) (А51.4
+)
туберкулезе (А18.5
+)
опоясывающем лишае (B02.3
+)
H22.1
* Иридоциклит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Иридоциклит при:
анкилозирующем спондилите (M45
+)
саркоидозе (D86.8
+)
H22.8
* Другие поражения радужной оболочки и цилиарного тела при болезнях, классифицированных в других рубриках
Исключена: капсулярная глаукома с ложным отслоением хрусталика (H40.1
)
H25.0
Начальная старческая катаракта
Старческая катаракта:
коронарная
кортикальная
точечная
Субкапсулярная полярная старческая катаракта (передняя) (задняя). Водные щели
H25.1
Старческая ядерная катаракта. Бурая катаракта. Ядерная склеротическая катаракта
H25.2
Старческая морганиева катаракта. Старческая перезрелая катаракта
H25.8
Другие старческие катаракты. Комбинированные формы старческой катаракты
H25.9
Старческая катаракта неуточненная
Исключена: врожденная катаракта (Q12.0
)
H26.0
Детская, юношеская и пресенильная катаракта
H26.1
Травматическая катаракта
При необходимости идентифицировать причину используют до полнительный код внешних причин (класс XX).
H26.2
Осложненная катаракта. Катаракта при хроническом иридоциклите
Вторичная катаракта при глазных болезнях. Glаucomаtous flecks (subcаpsulаr)
H26.3
Катаракта, вызванная лекарственными средствами
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
H26.4
Вторичная катаракта. Секундарная катаракта. Кольцо Земмеринга
H26.8
Другая уточненная катаракта
H26.9
Катаракта неуточненная
Исключены: врожденные пороки хрусталика (Q12
. -)
механические осложнения, связанные с имплантирован ным хрусталиком (T85.2
)
псевдофакия (Z96.1
)
H27.0
Афакия
H27.1
Вывих хрусталика
H27.8
Другие уточненные болезни хрусталика
H27.9
Болезнь хрусталика неуточненная
H28.0
* Диабетическая катаракта (E10
-E14
+ с общим четвертым знаком.3)
H28.1
* Катаракта при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ,
классифицированных в других рубриках
Катаракта при гипопаратиреозе (E20
. -+)
Катаракта при недостаточности питания и обезвоживании (E40
-E46
+)
H28.2
* Катаракта при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Миотоническая катаракта (G71.1
+)
H28.8
* Другие поражения хрусталика при болезнях, классифици рованных в других рубриках
H30.0
Очаговое хориоретинальное воспаление
Очаговый:
хориоретинит
хориоидит
ретинит
ретинохориоидит
H30.1
Диссеминированное хориоретинальное воспаление
Диссеминированный:
хориоретинит
хориоидит
ретинит
ретинохориоидит
Исключена: экссудативная ретинопатия (H35.0
)
H30.2
Задний циклит. Pаrs plаnitis
H30.8
Другие хориоретинальные воспаления. Болезнь Харада
H30.9
Хориоретинальное воспаление неуточненное
Хориоретинит }
Хориоидит }
Ретинит } БДУ
Ретинохориоидит }
H31.0
Хориоретинальные рубцы
Макулярные рубцы заднего полюса (послевоспалительные) (посттравматические). Солнечная ретинопатия
H31.1
Дегенерация сосудистой оболочки глаза
Атрофия }
Склероз } сосудистой оболочки глаза
Исключены: ангиоидные полоски (H35.3
)
H31.2
Наследственная дистрофия сосудистой оболочки глаза. Хориоидермия
Дистрофия хориоидальная (центрально-ареолярная) (генера лизованная) (перипапиллярная)
Кольцеобразная атрофия сосудистой оболочки глаза
Исключена: орнитинемия (E72.4
)
H31.3
Кровоизлияние и разрыв сосудистой оболочки глаза
Хориоидальное кровоизлияние:
БДУ
экспульсивное
H31.4
Отслойка сосудистой оболочки глаза
H31.8
Другие уточненные болезни сосудистой оболочки глаза
H31.9
Болезнь сосудистой оболочки неуточненная
H32.0
* Хориоретинальное воспаление при инфекционных и парази тарных болезнях, классифицированных в других рубриках
Хориоретинит:
сифилитический поздний (А52.7
+)
токсоплазмозный (B58.0
+)
туберкулезный (А18.5
+)
H32.8
* Другие хориоретинальные нарушения при болезнях, клас сифицированных в других рубриках
Исключена: преходящая слепота (G45.3
)
H34.0
Преходящая ретинальная артериальная окклюзия
H34.1
Центральная ретинальная артериальная окклюзия
H34.2
Другие ретинальные артериальные окклюзии
Пятно Холленхорста
Ретинальные:
артериальная окклюзия:
ветви
частичная
микроэмболия
H34.8
Другие ретинальные сосудистые окклюзии
Ретинальная венозная окклюзия:
центральная
начальная
частичная
венозной ветви
H34.9
Ретинальная васкулярная окклюзия неуточненная
H35.0
Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения
Изменения в ретинальном сосудистом рисунке
Ретинальные:
микроаневризмы
неоваскуляризация
периваскулит
варикоз
сосудистые футляры
васкулит
Ретинопатия:
БДУ
фоновая БДУ
Коутса
экссудативная
гипертензивная
H35.1
Преретинопатия. Ретролентальная фиброплазия
H35.2
Другая пролиферативная ретинопатия. Пролиферативная витреоретинопатия
Исключена: пролиферативная витреоретинопатия с отслойкой сетчатки (H33.4
)
H35.3
Дегенерация макулы и заднего полюса
Ангиоидные полосы }
Киста }
Друзы (дегенеративные) } макулы
Отверстие }
Сморщивание }
Дегенерация Кунта-Юниуса
Старческая дегенерация макулы (атрофическая) (экссудатив ная). Токсическая макулопатия
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
H35.4
Периферические ретинальные дегенерации
Дегенерация сетчатки:
БДУ
решетчатая
микрокистозная
палисадная
напоминающая по внешнему виду булыжную мостовую
ретикулярная
Исключена: с ретинальным разрывом (H33.3
)
H35.5
Наследственные ретинальные дистрофии
Дистрофия:
ретинальная (альбипунктатная) (пигментная) (желточно подобная)
тапеторетинальная
витреоретинальная
Пигментный ретинит. Болезнь Штаргардта
H35.6
Ретинальное кровоизлияние
H35.7
Расщепление слоев сетчатки. Центральная серозная хориоретинопатия. Отслойка ретинального пигментного эпителия
H35.8
Другие уточненные ретинальные нарушения
H35.9
Болезнь сетчатки неуточненная
H36.0
* Диабетическая ретинопатия (E10
-E14
+ с общим четвертым знаком.3)
H36.8
* Другие ретинальные нарушения при болезнях, классифици рованных в других рубриках
Атеросклеротическая ретинопатия (I70.8
+)
Пролиферативная серповидно-клеточная ретинопатия (D57
. -+)
Ретинальная дистрофия при болезнях накопления липидов (E75
. -+)
Исключены: абсолютная глаукома (H44.5
)
врожденная глаукома (Q15.0
)
травматическая глаукома при родовой травме (P15.3
)
H40.0
Подозрение на глаукому. Глазная гипертензия
H40.1
Первичная открытоугольная глаукома
Глаукома (первичная) (остаточная стадия):
капсулярная с ложным отслоением хрусталика
хроническая простая
с низким давлением
пигментная
H40.2
Первичная закрытоугольная глаукома
Закрытоугольная глаукома (первичная) (остаточная стадия):
острая
хроническая
перемежающаяся
H40.3
Глаукома вторичная посттравматическая
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код.
H40.4
Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код.
H40.5
Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код.
H40.6
Глаукома вторичная, вызванная приемом лекарственных средств
При необходимости идентифицировать лекарственный препарат, вызвавший поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
H40.8
Другая глаукома
H40.9
Глаукома неуточненная
H42.0
* Глаукома при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ
Глаукома при:
амилоидозе (E85
. -+)
синдроме Лоу (E72.0
+)
H42.8
* Глаукома при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Глаукома при онхоцеркозе (B73
+)
H43.0
Выпадение стекловидного тела (пролапс)
Исключен: синдром стекловидного тела после операции по поводу катаракты (H59.0
)
H43.1
Кровоизлияние в стекловидное тело
H43.2
Кристаллические отложения в стекловидном теле
H43.3
Другие помутнения стекловидного тела
H43.8
Другие болезни стекловидного тела
Стекловидного тела:
дегенерация
отслойка
Исключена: пролиферативная витреоретинопатия с отслойкой сетчатки (H33.4
)
H43.9
Болезнь стекловидного тела неуточненная
H45.0
* Кровоизлияние в стекловидное тело при болезнях, класси фицированных в других рубриках
H45.1
* Эндофтальмит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Эндофтальмит при:
цистицеркоз (B69.1
+)
онхоцеркозе (B73
+)
токсокарозе (B83
.+)
H45.8
* Другие поражения стекловидного тела и глазного яблока при болезнях, классифицированных в других рубриках
Оптическая(ий):
невропатия, кроме ишемической
папиллит
Ретробульбарный неврит БДУ
Исключены: ишемическая невропатия зрительного нерва (H47.0
)
невромиелит зрительного нерва (G36.0
)
H47.0
Болезни зрительного нерва, не классифицированные в других рубриках
Сдавление зрительного нерва. Кровоизлияние в оболочку зрительного нерва. Ишемическая невропатия зрительного нерва
H47.1
Отек диска зрительного нерва неуточненный
H47.2
Атрофия зрительного нерва. Побледнение височной половины диска зрительного нерва
H47.3
Другие болезни диска зрительного нерва
Разрастание на диске зрительного нерва. Ложный отек диска зрительного нерва
H47.4
Поражения перекреста зрительных нервов
H47.5
Поражения других отделов зрительных путей
Болезни зрительных трактов, коленчатого ядра и области зрительной лучистости
H47.6
Поражения зрительной корковой области
H47.7
Болезни зрительных проводящих путей неуточненные
H48.0
* Атрофия зрительного нерва при болезнях, классифициро ванных в других рубриках
Атрофия зрительного нерва при позднем сифилисе (А52.1
+)
H48.1
* Ретробульбарный неврит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Ретробульбарный неврит при:
сифилисе позднем (А52.1
+)
менингококковой инфекции (А39.8
+)
множественном склерозе (G35
+)
H48.8
* Другие поражения зрительного нерва и зрительных путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
Исключены: нистагм и другие непроизвольные движения глаза (H55 )
Исключены: офтальмоплегия:
внутренняя (H52.5
)
внутриядерная (H51.2
)
надъядерная прогрессирующая (G23.1
)
H49.0
Паралич 3-го нерва
H49.1
Паралич 4-го нерва
H49.2
Паралич 6-го нерва
H49.3
Полная (наружная) офтальмоплегия
H49.4
Прогрессирующая наружная офтальмоплегия
H49.8
Другие паралитические косоглазия. Наружная офтальмоплегия БДУ. Синдром Кернс-Сейра
H49.9
Паралитическое косоглазие неуточненное
H50.0
Сходящееся содружественное косоглазие. Эзотропия (альтернирующая) (монокулярная), кроме переме жающейся
H50.1
Расходящееся содружественное косоглазие. Экзотропия (альтернирующая) (монокулярная), кроме переме жающейся
H50.2
Вертикальное косоглазие
H50.3
Перемежающаяся гетеротропия
Перемежающаяся:
эзотропия }
экзотропия } альтернирующая (монокулярная)
H50.4
Другие и неуточненные гетеротропии. Содружественное косоглазие БДУ
Циклотропия. Гипертропия. Гипотропия. Микротропия. Синдром монофиксации
H50.5
Гетерофория. Альтернирующая гетерофория. Эзофория. Экзофория
H50.6
Механическое косоглазие. Синдром капсулы Брауна. Косоглазие вследствие сращений
Травматическое ограничение эластичности глазной мышцы
H50.8
Другие уточненные виды косоглазия. Синдром Дуэйна
H50.9
Косоглазие неуточненное
H51.0
Паралич взора
H51.1
Недостаточность конвергенции
H51.2
Внутриядерная офтальмоплегия
H51.8
Другие уточненные нарушения содружественного движения глаз
H51.9
Нарушение содружественного движения глаз неуточненное
H52.0
Гиперметропия
H52.1
Миопия
Исключена: злокачественная миопия (H44.2
)
H52.2
Астигматизм
H52.3
Анизометропия и анизейкония
H52.4
Пресбиопия
H52.5
Нарушения аккомодации
Внутренняя офтальмоплегия (полная) (тотальная)
Парез }
Спазм } аккомодации
H52.6
Другие нарушения рефракции
H52.7
Нарушение рефракции неуточненное
H53.0
Амблиопия вследствие анопсии
Амблиопия, обусловленная:
анизометропией
зрительной депривацией
косоглазием
H53.1
Субъективные зрительные расстройства
Астенопия. Дневная слепота. Гемералопия. Метоморфопсия. Фотофобия. Мерцательная скотома. Внезапная потеря зрения
Зрительные радужные кольца
Исключены: зрительные галлюцинации (R44.1
)
H53.2
Диплопия. Удвоение изображения
H53.3
Другие нарушения бинокулярного зрения. Несоответствие изображения на сетчатке
Слияние изображений при стереоскопическом дефекте. Одновременное зрительное восприятие без слияния изобра жений
Угнетение бинокулярного зрения
H53.4
Дефекты поля зрения. Расширенное слепое пятно. Генерализованное сужение поля зрения
Гемионопсия (разноименная) (одноименная). Квадрантная анопсия
Скотома:
дугообразная
Бьеррума
центральная
кольцевидная
H53.5
Аномалии цветового зрения. Ахроматопсия. Приобретенная недостаточность цветового зрения. Цветовая слепота
Дейтераномалия. Дейтеранопия. Протаномалия. Протанопия. Тританомалия. Тританопия
Исключена: дневная слепота (H53.1
)
H53.6
Ночная слепота
Исключена: вследствие недостатка витамина А (E50.5 )
H53.8 Другие расстройства зрения
H53.9 Расстройство зрения неуточненное
ПримечаниеДля определения категорий нарушения зрения смниже следующую таблицу.
Исключена: преходящая слепота (G45.3
)
H54.0
Слепота обоих глаз. Нарушение зрения категории 3, 4, 5 обоих глаз
H54.1
Слепота одного глаза, пониженное зрение другого глаза
Нарушение зрения категории 3, 4, 5 одного глаза и кате гории 1 или 2 другого глаза
H54.2
Пониженное зрение обоих глаз. Нарушение зрения категории 1 или 2 обоих глаз
H54.3
Неопределенная потеря зрения обоих глаз. Нарушение зрения категории 9 обоих глаз
H54.4
Слепота одного глаза. Нарушение зрения категории 3, 4, 5 одного глаза
H54.5
Пониженное зрение одного глаза. Нарушение зрения категории 1 или 2 одного глаза
H54.6
Неопределенная потеря зрения одного глаза. Нарушение зрения категории 9 одного глаза
H54.7
Неуточненная потеря зрения. Нарушение зрения категории 9 БДУ
ПримечаниеВ нижеследующей таблице приведена классифика ция степени нарушения зрения, рекомендованная
научной группой ВОЗ по предупреждению слепоты, Женева, 6-10 ноября 1972 г(Серия технических докладов ВОЗ, N51
8, 1974).
Термин «пониженное зрение» в рубрике H54
охва тывает категории 1 и 2 приведенной таблицы, термин «слепота» - категории 3, 4 и 5, а тер мин «неопределенная потеря зрения» - категорию 9. Если учитывать также границы поля зрения, то пациенты с полем зрения не больше 10 градусов, но больше 5 градусов вокруг центральной зри тельной оси, должны быть отнесены к категории 3, а пациенты с полем зрения не более 5 граду сов вокруг центральной оси - к категории 4,да же если центральная острота зрения не нарушена.
Категория Острота зрения с максимально возможной коррекцией
нарушения зрения максимальный показатель минимальный показатель
менее чем равен или более чем
1 6/18 6/60
3/10 (0,3) 1/10 (0,1)
20/70 20/200
2 6/60 3/60
1/10 (0,1) 1/20 (0,5)
20/200 20/400
3 3/60 1/60 (счет пальцев
на расстоянии 1 м)
1/20 (0,05) 1/50 (0,02)
20/400 5/300 (20/1200)
4 1/60 (счет пальцев
на расстоянии 1м) Светоощущение
1/50 (0,02)
5/300
5 Отсутствие светоощущения
9 Неопределенная или неуточненная
Нистагм:
БДУ
врожденный
в результате зрительной депривации
разобщенный
латентный
H57.0
Аномалии зрачковой функции
H57.1
Глазная боль
H57.8
Другие неуточненные болезни глаза и придаточного аппарата
H57.9
Нарушение глаза и придаточного аппарата неуточненное
H58.0
* Аномалии зрачковой функции при болезнях, классифициро ванных в других рубриках
Феномен или зрачок Аргайла Робертсона сифилитический (А52.1
+)
H58.1
* Нарушения зрения при болезнях, классифицированных в других рубриках
H58.8
* Другие нарушения глаза и его придаточного аппарата при болезнях, классифицированных в других рубриках
Сифилитическая окулопатия НКДР:
врожденная
ранняя (А50.0
+)
поздняя (А50.3
+)
ранняя (вторичная) (А51.4
+)
поздняя (А52.7
+)
Исключены: механическое осложнение от:
интраокулярной линзы (T85.2
)
других глазных протезных устройств, имплантата
и трансплантата (T85.3
)
псевдофакия (Z96.1
)
H59.0
Синдром стекловидного тела после операции по поводу ката ракты
H59.8
Другие поражения глаза и его придаточного аппарата после медицинских процедур
Хориоретинальные рубцы после операции по поводу отслойки сетчатки
H59.9
Поражение глаза и его придаточного аппарата после меди цинских процедур неуточненное
Травма глаза — нарушение функции и целостности зрительного анализатора, вызванное внешним воздействием .
Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью после повреждения хрусталика, роговицы или стекловидного тела .
В более тяжёлых случаях может травмироваться зрительный нерв или сетчатка, что нередко становится причиной односторонней слепоты.
В МКБ-10 травмы глазницы и глаза объединены в группу с кодом S05 , включающую большое количество диагнозов, например:
- S05.0 — ссадина роговицы и повреждение конъюнктивы без инородного тела.
- S05.1 — ушиб тканей глазницы и глазного яблока.
- S05.2 — рваная рана зрительного органа с потерей или выпадением внутриглазных тканей (S05.3 — без потери).
- S05.4 и S05.5 — проникающая рана глаза без инородного тела и с ним соответственно.
- S05.7 — отрыв глазного яблока.
Есть и другие типы повреждений органов зрения, не входящие в указанную группу, например:
- S00.1, S00.2 — синяк вблизи глаза, поверхностная травма века, ушиб.
- S04.0 и S04.1 — повреждение зрительного и глазодвигательного нерва соответственно.
- H44.6 и H44.7 — не удалённое инородное тело в глазном яблоке.
Классификация: легкие, средние и стойкие нарушения
Существует несколько классификаций травм глаза. Они бывают механическими и ожоговыми. Первые подразделяются на контузии, ушибы, сотрясения, ранения (проникающие, сквозные, поверхностные).
Ожоги бывают термическими, лучевыми, химическими.
По степени повреждения различают травмы:
- Лёгкие — не нарушают работу зрительного анализатора.
- Средней тяжести — зрение снижается временно.
- Тяжёлые — стойкое нарушение работы глаза.
- Особо тяжёлые — приводят к постоянному ухудшению зрения, слепоте или полной потере глаза.
По локализации выделяют повреждения глазного яблока (склеральные, роговичные), орбиты, придатков зрительных органов (века, мышц, слёзных желёз и др.).
Методы диагностики
Обследование начинается с внешнего осмотра , в ходе которого офтальмолог может обнаружить инородное тело, рану, гематому, кровотечение, отёк. При этом врач всегда выворачивает верхнее веко для исключения или обнаружения посторонних тел.
Обязательно определяется острота зрения , поскольку при многих травмах она снижается из-за нарушения прозрачности оптических сред глаза (помутнение стекловидного тела или хрусталика). Измеряется внутриглазное давление, которое может быть как повышенным, так и пониженным.
Инструментальные и аппаратные методы , применяемые в диагностике глазных травм:
- Гониоскопия — осмотр радужки и угла передней камеры.
Фото 1. Процесс проведения гониоскопии. Осматривается радужка и угол передней камеры на предмет повреждений.
- Рентгенография черепа в области орбит в 2 проекциях для выявления переломов и внутриорбитальных инородных тел.
- УЗИ и КТ глаза позволяет оценить состояние тканей.
- Периметрия — оценка чувствительности роговицы, которая снижается при ожогах и некоторых травмах.
- Офтальмоскопия (прямая, непрямая и с линзой Гольдмана) — обнаруживает отслойку или контузию сетчатки, инородные тела.
- Биомикроскопия — осмотр роговицы с флуоресцеиновыми каплями.
Пациент также сдает анализ крови (общий, биохимия, на сифилис и ВИЧ) и мочи (на лейкоциты, сахар и др.).
Симптомы и лечение
Симптомы и лечение глазных травм зависит от типа повреждения.
Вам также будет интересно:
Поверхностные
При непроникающих травмах целостность внешней оболочки зрительного органа не нарушена полностью. Инородное тело может отсутствовать, а если оно есть, то чаще всего травмирует роговицу. Это самый распространённый тип глазных травм.
Симптомы
Характерные признаки:
- резь или пощипывание в глазу;
- покраснение белка;
- ощущение инородного тела под веком или ближе к зрачку;
- светочувствительность и слезотечение.
Веки могут быть отёчными, а зрение снижено.
Лечение
Инородное тело с поверхности конъюнктивы или роговицы удаляется путём промывания. Для этого подойдёт чистая вода или любой из растворов: поваренной соли, фурацилина или марганцовки (очень слабые).
Если инородное тело внедрилось в ткани, то его аккуратно извлекают стерильной инъекционной иглой после обезболивания глаза Лидокаином (2% раствор) или Алкаином (0,5% раствор). При глубоком проникновении объект удаляют в условиях стационара.
Фото 2. Упаковка препарата Лидокаин в форме раствора для инъекций дозировкой 20 мг/мл, 10 ампул. Производитель «Микроген».
После этого в глаз закапывают по 4—7 раз в сутки капли с сульфаниламидами и антибиотиками . На ночь под веко закладывают мази. Стерильную повязку носят до полного заживления, регулярно её меняя.
Проникающие
Такие травмы всегда связаны с нарушением целостности внешней капсулы глаза вне зависимости от того, поражены или нет внутренние оболочки.
Симптомы
Признак проникающего ранения — наличие сквозного отверстия в роговице, радужке или склере. Может обнаруживаться инородный объект, выпадение глазных оболочек или стекловидного тела. Иногда меняется форма зрачка, возникает гематома, отрывается радужная оболочка.
Фото 3. Проникающая травма глаза. В глазное яблоко попал гвоздь, в подобном случае необходимо хирургическое вмешательство.
Лечение
Алгоритм лечения при проникающих глазных травмах:
- закапывание антимикробных капель (Флоксал или др.);
- наложение бинокулярной стерильной повязки ;
- общее или локальное обезболивание ;
- введение противостолбнячной сыворотки ;
- инъекции антибиотика широкого спектра действия внутривенно или внутримышечно.
Внимание! При проникающих травмах глаза всегда показано хирургическое восстановление целостности глазного яблока, поэтому доставить человека в травмпункт нужно как можно скорее.
Механические повреждения или контузии, их последствия
Контузия бывает:
- прямой — непосредственное воздействие на глазное яблоко;
- непрямой — как следствие сотрясения мозга или травмы позвоночника, лица;
- с надрывом или полным разрывом оболочек зрительного органа.
Особенности
Любая контузия сопровождается кровоизлиянием, которое локализуется в радужке, белке, передней камере, веках и других тканях. Пострадавшего тошнит, его беспокоит головокружение и боль. Перед глазами возникает «туман», зрение снижено. Может болеть голова, шея, кости лица.
Фото 4. Контузия глаза. В глазном белке наблюдается большое количество кровоизлияний, есть небольшое покраснение век.
Доврачебная помощь
При контузии глаза первым делом нужно обеззаразить ткани века слабым раствором марганцовки или Фурацилина, перекисью или другим антисептиком , закапать дезинфицирующие капли и сразу же приложить к ушибу что-нибудь холодное. Если идёт кровь, то её останавливают путём наложения повязки или применения специальных средств (биологический тампон, гемостатическая губка). При сильной боли нужно дать человеку анальгетик .
Лечение
Контузия 1—2 степени обычно лечится вне стационара после посещения офтальмолога, который назначает:
- гемостатики в виде таблеток или инъекций (Дицинон, Этамзилат );
- средства для улучшения трофики тканей (укол Эмоксипина );
- препараты йода и кальция ;
- антибиотики местно и при необходимости внутрь (Тетрациклин, Амоксициллин или др.);
- мочегонные средства для снятия отёков;
- противовоспалительные нестероидные (Диклофенак, Индометацин ) или гормональные препараты (Дексаметазон, Преднизолон );
- физиотерапию для рассасывания гематом, улучшения кровоснабжения и питания глаза (магнитотерапию, УВЧ ).
Последствия
Сильная механическая травма способна затронуть все структуры глаза и привести к их атрофии и, как следствие, к снижению либо к потере зрения. Осложнения контузии:
- повреждение глазного нерва, приводящее к ухудшению зрения;
- деструкция цилиндрического тела;
- искривление глазного дна;
- утрата функции ресничного, стекловидного тела;
- травмы радужной оболочки, конъюнктивы.
Что происходит после травмирования зрительных органов у взрослых
Самое тяжёлое осложнение при проникающих повреждениях — эндофтальмит , при котором воспаляется стекловидное тело. Более чем в половине случаев это приводит к полной потере зрения. Симптоматика эндофтальмита:
- лихорадка и недомогание;
- покраснение, отёчность век и конъюнктивы;
- гипотония глазного яблока (снижено давление);
- позади хрусталика выявляется абсцесс желтоватого цвета.
Другое осложнение, связанное с воспалением всех глазных оболочек, называется панофтальмитом . Чаще это вызвано стафилококковой инфекцией.
Внимание! Пантофтальмит не только приводит к слепоте, но и представляет опасность для жизни , поскольку может затронуть ткани головного мозга, привести к абсцессу и сепсису.
Симпатическая офтальмия — негнойное вяло протекающее воспаление не травмированного глаза при проникающей травме второго органа зрения.
Возникает спустя 4—6 недель после ранения . Ранние признаки — светобоязнь, умеренная болезненность.
Позже развивается иридоциклит — воспаление радужки и цилиарного тела в глазном яблоке, изначально высокое внутриглазное давление становится пониженным.
На последней стадии атрофируются кровеносные сосуды глаза, требуется оперативное вмешательство.
Неблагоприятные последствия ожога зрительного органа:
- образование бельма ;
- глаукома из-за спаек в передней камере (повышенное внутриглазное давление, приводящее к разным болезням глаз);
- катаракта (помутнение хрусталика и нарушение зрения);
- токсическое поражение сетчатки.
Когда зрение мутное: при каких травмах высок риск слепоты?
Вероятность потери зрения или его помутнения высока при любых травмах, затронувших ткани глазного яблока, и прежде всего, хрусталик и нервные окончания . Особенно опасны контузии и проникающие ранения с инородными телами. Они сопровождаются отёчностью, повреждением кровеносных сосудов и нервов. Риск утраты зрения или его ухудшения возрастает, если вместе с травмой глаза получено сотрясение мозга, повреждены шейные позвонки.
Виды повреждений века
Травмы века могут быть сквозными или поверхностными, колотыми, резаными, рваными.
Эрозия
На коже века есть ссадины или царапины , присутствует кровоточивость и болевые ощущения. Такая травма чаще всего не требует помощи врача.
Рану можно самостоятельно обработать антисептиком , наложить холодный компресс для снятия отёка и покраснения, а затем носить повязку с противомикробной мазью до полного заживления кожного покрова.
Контузия
Такой тип травмы века вызван ушибом о тупой предмет, ему всегда сопутствует значительная отёчность мягких тканей и боль. Чуть позже появляется обширная гематома или небольшой синяк в зависимости от силы удара. Болевые ощущения усиливаются при движении глазом. В тяжёлых случаях может разорваться конъюнктива или слёзные каналы, повреждается глазное яблоко. В первые минуты важно приложить холод и применить обезболивающее средство .
Ранение
В большинстве случаев ранения века возникают из-за повреждения острым предметом и могут быть:
- поверхностными — задеты только кожа и мышцы лица;
- сквозными , то есть проходящими через всю толщу века.
Ткани часто отекают, а при повреждении слёзных каналов возникает обильное слезотечение, или, наоборот, нарушение оттока жидкости. При рваных ранах показано хирургическое вмешательство , при незначительных поверхностных травмах достаточно антисептической обработки , применения холода и дальнейшего лечения противомикробными и заживляющими препаратами (Левосин, Левомеколь, сульфацил натрия и др.). Если задет слёзный канал , то в него вставляют зонд Полака .
Фото 5. Сквозное ранение века крючком для рыбалки. Повреждено также и глазное яблоко.
Куда обращаться?
При повреждении глаза нужно обратиться в травмпункт . Такие отделения работают круглые сутки , они всегда есть в больницах скорой помощи. Если такого пункта рядом нет, посетите ближайшую поликлинику или стационар, записавшись на приём к травматологу, офтальмологу или на крайний случай к терапевту . При невозможности быстро и самостоятельно добраться до медучреждения вызовите скорую.
Способы оказания первой помощи
Характер неотложной помощи зависит от типа травмы. В таблице приведены способы оказания помощи до обращения к врачу.
| Вид поражения | Что делать |
| Поверхностная микротравма, ранение века | Промыть глаз кипячёной водой, обработать антисептиком (Хлоргексидин, раствор Фурацилина, перекись водорода ), наложить стерильную повязку. |
| Мелкое инородное тело | Несколько раз поморгать, с помощью стерильной салфетки удалить соринку или другой объект, обеззаразить, промыть глаз водой или чаем для снятия боли и красноты, затем закапать противомикробные капли. |
| Тупая травма | Обработать глаз антисептиком и сразу приложить холод. Спустя полчаса закапать капли с антибиотиком. В тяжёлых случаях дополнительно наложить повязку с противомикробной мазью (Левомеколь или др.). |
| Проникающая рана | Обработать Хлоргексидином или другим антисептиком, закапать капли с сульфацилом натрия 20% или тетрациклина гидрохлоридом , наложить стерильную повязку. |
| Термический ожог | Охладить поражённое место водой из резиновой груши или из крана (без напора) либо холодным предметом. Если кожа травмирована, то наложить мазь Пантенол, Эплан, Дермазин или Синтомицин , а затем повязку. |
Дают ли инвалидность при глазном травмировании
Инвалидность выдаётся больному при следующих условиях:
- 1 группа — острота зрения с коррекцией не больше 0,04 диоптрий с двусторонним сужением обзора 10—0 , а также полная слепота;
- 2 группа — сужение обзора с обеих сторон 20—10 и острота зрения в видящем глазу 0,05—0,1 ;
- 3 группа — зрение 0,1—0,3 на одном или обоих зрительных органах и уменьшение поля зрения 40—20.
При возможности излечения или улучшения зрения группу обычно дают на год , а после принимают решение о продлении или снятии инвалидности.
Особенности и лечение глазных травм у ребенка
Большинство повреждений глаз у детей носит бытовой характер и относится к тупым травмам и микротравмам. На ожоги и проникающие ранения приходится не более 8 и 2% соответственно. Основные причины — недостаточный присмотр за детьми, плохая организация игр. Мальчики подвержены травмам глаз больше девочек (85 и 15% ).
Симптоматика при повреждениях зрительных органов у детей не отличается от таковой у взрослых. Свои нюансы имеет лечение, которое всегда должно сопровождаться хорошим обезболиванием , особенно при проникающей травме.
В детском возрасте не используют деполяризующие миорелаксанты. Если проводилось хирургическое вмешательство, и накладывались не рассасывающиеся швы на роговице, то их удаляют как можно раньше.
Полезное видео
Посмотрите видео, в котором врачи-офтальмологи рассказывают о различных видах травм глаз.
Заключение
При любой травме глаза, даже если это ссадина или незначительный ушиб, необходимо быстро оказать первую помощь и, если повреждение тяжёлое, обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Без адекватного лечения последствия могут быть серьёзными. Травмы приводят не только к помутнению зрения, катаракте и другим офтальмологическим нарушениям, но и к полной утрате способности видеть.
), психогенные факторы (эмоциональные расстройства и хронические стрессы), а также работа в условиях плохой освещенности.
Астенопия может носить временный характер и проходить без лечения при улучшении условий работы (введение частых перерывов, соблюдение стандартов освещения, своевременное окончание работы, ее рациональное распределение) для людей, чьи профессии связаны со значительными зрительными нагрузками.
Но чаще всего стойкая астенопия выступает в роли пограничного состояния, сигнализирующего о переходе функциональных расстройств зрения в органические изменения. В таких случаях своевременная диагностика и лечение этого расстройства поможет избежать серьезных нарушений зрительных функций и развития в тканях глаза дегенеративных или обменных нарушений.
Код по МКБ-10
Медики относят астенопию к разряду расстройств субъективного характера.
Код данного диагноза – H53.1 .
Механизмом развития этой патологии считается частое перенапряжение зрения, когда аккомодативная и дезаккомодативная функции глаз (регулирующие нормальное восприятие предметов и образов на различных расстояниях) работают на пределе и их компенсаторные свойства начинают истощаться.
Подобные процессы могут наблюдаться у людей, работающих с бумажными и электронными документами (программистов и пользователей ПК) или в условиях плохого освещения (например, вождения транспорта в ночное время). Усталость глаз может быть следствием игнорирования лечения глазных болезней или неправильно подобранной оптики (очков, линз).
Астенопией в равной степени страдают и мужчины и женщины, риск ее проявления увеличивается с возрастом из-за негативного влияния процессов старения на организм. Но основная доля больных астенопией (75%) – это люди часто пользующиеся компьютерной техникой, планшетами и телефонами.
Причины возникновения
Пусковым механизмом для появления усталости глаз могут служить внешние и внутренние факторы или их сочетание:
1. Неблагоприятные условия труда или досуга (сумрак, отсутствие нормального отдыха, чтение текстов с небольшим шрифтом, мерцание электронных устройств).
2. Монотонная работа с мелкими предметами (ювелирные изделия, детали часов или техники).
3. Короткий световой день на территории проживания пациентов.
4. Плохое питание, недостаток витамина А в пище.
5. Воспалительные и дегенеративные заболевания глаз ( , снижение остроты зрения, патологии и др.).
6. Болезни и системы кровоснабжения глаз.
7. (ушибы и др.)
8. Болезни эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет и т.п.).
9. Расстройства психики (неврастения, истерия и др.)
Из-за большого разнообразия причин, провоцирующих астенопию вариантов как лечить эту патологию много, в большинстве случаев терапия этого состояния требует комплексной диагностики с консультациями врачей разных специальностей.
Симптомы
Стойкая усталость глаз формируется постепенно, проходя все традиционные стадии развития:
1. Субкомпенсаторную , которая протекает без симптомов с эпизодическими субъективными ощущениями утомляемости зрения.
2. Компенсаторную , характеризуется более частыми и длительными периодами дискомфорта, который исчезает при полноценном отдыхе. В этот период пациенты испытывают умеренное жжение и ощущение песка в глазах, покраснение конъюнктивы, появление мошек и мутности перед глазами.
3. Декомпенсаторную , здесь усталость глаз становится постоянной (хронической), прогрессируют снижение остроты зрения и искажение зрительных образов ( , расплывчатость и т.д.), появляются осложнения ( , ), развиваются эмоциональные нарушения (раздражительность, плаксивость, апатия или гневливость).
Виды астенопии
1. Аккомодационная , самый распространенный вид этой патологии. Часто развивается на фоне нарушений зрения (миопии, дальнозоркости, астигматизме), а также при эмоциональных потрясениях и физическом истощении. Признаками такого состояния являются:
- невозможность прочтения текстов (буквы сливаются или расплываются);
- ощущение сдавления в окологлазной зоне, в области лба и висков.
2. Ретинальная , это явление утомления глаз при развитии неврозов у пациентов, при этой форме кроме жалоб на зрительный дискомфорт (трудности сосредоточения взгляда на одной точке, и потемнение в глазах), объективных признаков нарушения зрения нет.
3. Мышечная астенопия развивается от слабости мышечного кольца, отвечающего за размеры зрачка, из-за этого естественные изображения воспринимаются органом зрения не верно. Поэтому для создания четкой «картинки» людям приходится постоянно напрягать зрительную мускулатуру, а это чревато перегрузками глаз.
При такой форме данного расстройства больные ощущают:
- скованность лицевой мускулатуры;
- боли и спазмы внутри глаз;
- стойкое зрительное утомление.
4. Симптоматическая форма расстройства дает вспышки при обострении хронических болезней в организме (воспаление конъюнктивы, радужки глаз и другие глазные патологии, болезни внутренних органов, эндокринной или нервной системы) или при развитии острых инфекций (гриппа, ангины, гайморита и др.). В этих случаях усталость глаз сочетается с основной симптоматикой фонового заболевания.
5. Смешанная астенопия проявляется одновременными аккомодационными и мышечными нарушениями. При ней зрительная патология проявляется искажением воспринимаемых предметов и болевыми ощущениями в различных частях головы и лица.
Диагностика
1. . Помогает выявить отклонения в остроте зрения.
2. Исследование с фиксированием ширины, объема и напряжения внутренней мускулатуры глаз.
3. Измерения рефракции, которые определяют ее ранние нарушения, а также миопию и астигматизм.
4. Метод биомикроскопии позволяет выявить изменения в тканях глазного яблока.
5. Измерение внутриглазного давления, техника с определением его отклонений от нормы.
Лечение
Терапия астенопии зависит от причин ее вызвавших и стадии расстройства.
Больным без органических изменений в глазном аппарате рекомендуется:
- специальный режим зрительных нагрузок с равномерным распределением периодов работы и отдыха;
- выполнение
Диагноз с кодом H00-H59 включает 11 уточняющих диагнозов (рубрик МКБ-10):
- H00-H06
— Болезни век, слезных путей и глазницы
Содержит 7 блоков диагнозов. - H10-H13
— Болезни конъюнктивы
Содержит 3 блока диагнозов. - H15-H22
— Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела
Содержит 8 блоков диагнозов. - H25-H28
— Болезни хрусталика
Содержит 4 блока диагнозов. - H30-H36
— Болезни сосудистой оболочки и сетчатки
Содержит 7 блоков диагнозов. - H40-H42
— Глаукома
Содержит 2 блока диагнозов. - H43-H45
— Болезни стекловидного тела и глазного яблока
Содержит 3 блока диагнозов. - H46-H48
— Болезни зрительного нерва и зрительных путей
Содержит 3 блока диагнозов. - H49-H52
— Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции
Содержит 4 блока диагнозов.
Исключены: нистагм и другие непроизвольные движения глаза (H55). - H53-H54
— Зрительные расстройства и слепота
Содержит 2 блока диагнозов. - H55-H59
— Другие болезни глаза и его придаточного аппарата
Содержит 4 блока диагнозов.
Этот класс содержит следующие блоки:
- H00-H06 Болезни век, слезных путей и глазницы
- H10-H13 Болезни конъюнктивы
- H15-H22 Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела
- H25-H28 Болезни хрусталика
- H30-H36 Болезни сосудистой оболочки и сетчатки
- H40-H42 Глаукома
- H43-H45 Болезни стекловидного тела и глазного яблока
- H46-H48 Болезни зрительного нерва и зрительных путей
- H49-H52 Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции
- H53-H54 Зрительные расстройства и слепота
- H55-H59 Другие болезни глаза и его придаточного аппарата
Звездочкой отмечены следующие категории:
- H03* Поражения века при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H06* Поражения слезного аппарата и глазницы при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H13* Поражения конъюнктивы при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H19* Поражения склеры и роговицы при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H22* Поражения радужной оболочки и цилиарного тела при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H28* Катаракта и другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H32* Хориоретинальные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H36* Нарушения сетчатки при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H42* Глаукома при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H45* Поражения стекловидного тела и глазного яблока при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H48* Поражения зрительного нерва и зрительных путей при болезнях, классифицированных других рубриках
- H58* Другие поражения глаза и его придаточного аппарата при болезнях, классифицированных в других рубриках
Загрузка...
