Консервативное лечение атеросклероза. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: характеристика, классификация, основные симптомы и лечение. Статины - основа лечения атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – это хроническое заболевание сосудов, которое развивается по причине нарушений липидного обмена, приводящих к формированию атеросклеротических бляшек, утолщению стенок артерий ног и уменьшению сосудистого просвета.

Все эти изменения могут приводить к частичному или полному прекращению кровотока. Вначале данная патология практически ничем не проявляет себя, но при прогрессировании этой болезни атеросклеротические бляшки все больше сужают просвет сосудов и могут полностью перекрывать его, приводя к ишемии и даже некрозу тканей нижних конечностей. Такое развитие заболевания может заканчиваться развитием гангрены и утратой ноги.

Что это такое?

Облитерирующий атеросклероз - одна из форм атеросклероза. При этом заболевании на стенках артерий формируются бляшки холестерина, они нарушают нормальный кровоток, вызывая сужение сосудов (стеноз) или его полную закупорку, называемую окклюзией или облитерацией, поэтому говорят об окклюзионно-стенотическом поражении артерий ног.

По статистике, прерогатива наличия патологии принадлежит мужчинам старше 40 лет. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей встречается у 10% всего населения Земли, и это число неизменно растет.

Причины возникновения

Главной причиной заболевания атеросклерозом является курение. Никотин, содержащийся в табаке, заставляет артерии спазмироваться, тем самым мешая крови двигаться по сосудам и увеличивая риск появления в них тромбов.

Дополнительные факторы, провоцирующие атеросклероз артерий нижних конечностей и приводящие к более раннему возникновению и тяжелому течению болезни:

• повышенный уровень холестерина при частом употреблении в пищу продуктов богатых животными жирами;
• повышенное артериальное давление;
• лишний вес;
• наследственная предрасположенность;
• сахарный диабет;
• отсутствие достаточной физической нагрузки;
• частые стрессы.

Фактором риска также может стать обморожение или длительное охлаждение ног, перенесенные в молодом возрасте отморожения.

Механизм развития

Наиболее часто атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется в пожилом возрасте и обусловлен нарушениями липопротеинового обмена в организме. Механизм развития проходит следующие стадии.

1. Поступивший в организм холестерин и триглицериды (которые всасываются в стенки кишечника) захватываются особыми транспортными белками-протеинами - хиломикронами и переносятся в кровеносное русло.
2. Печень перерабатывает получившиеся вещества и синтезирует особые жирные комплексы - ЛПОНП (холестерин очень низкой плотности).
3. В крови на молекулы ЛПОНП воздействует фермент липопротеидлипаза. На первом этапе химической реакции ЛПОНП переходит в липопротеиды промежуточной плотности (или ЛППП), а затем на второй стадии реакции ЛППП трансформируется в ЛПНА (низкоплотный холестерин). ЛПНП - это, так называемый, «плохой» холестерин и именно он более атерогенен (т.е. способен провоцировать атеросклероз).
4. Жирные фракции поступают в печень для дальнейшей переработки. Здесь из липопротеидов (ЛПНП и ЛППП) формируется высокоплотный холестерин (ЛПВП), который обладает обратным эффектом и способен очищать стенки сосудов от холестериновых наслоений. Это, так называемый, «хороший» холестерин. Часть жирного спирта перерабатывается в пищеварительные желчные кислоты, необходимые для нормальной переработки пищи и отправляются в кишечник.
5. На этом этапе печеночные клетки могут дать «сбой» (обусловленный генетически или объясняемый пожилым возрастом), в результате которого вместо ЛПВП на выходе низкоплотные жировые фракции останутся неизменными и поступят в кровеносное русло.

Не менее, а возможно и более атерогенными являются и мутированные или иным способом измененные липопротеиды. Например, окисленные под воздействием H2O2 (пероксида водорода).

1. Низкоплотные жировые фракции (ЛПНП) оседают на стенках артерий нижних конечностей. Длительное нахождение инородных веществ в просвете кровеносных сосудов способствует воспалению. Однако ни макрофаги, ни лейкоциты справиться с холестериновыми фракциями не могут. Если процесс затягивается, формируются наслоения жирного спирта - бляшки. Эти отложения обладают очень высокой плотностью и препятствуют нормальному току крови.
2. Отложения «плохого» холестерина инкапсулируется, и при разрывах или повреждениях капсулы происходит образование тромбов. Тромбы оказывают дополнительный окклюзивный эффект и ещё больше закупоривают артерии.
3. Постепенно, холестериновый фракции в совокупности со сгустками крови принимают жесткую структуру, по причине отложения кальцийсодержащих солей. Стенки артерий утрачивают нормальную растяжимость и становятся хрупкими, в результате возможны разрывы. В дополнение ко всему, формируется стойкая ишемия и некроз близлежащих тканей вследствие гипоксии и недостатка питательных веществ.

Стадии

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей выделяют такие стадии:

1. I стадия (начальные проявления стеноза) – чувство мурашек, побледнение кожи, ощущение похолодания и зябкости, избыточная потливость, быстрое утомление при ходьбе;
2. II А стадия (перемежающая хромота) – чувство усталости и скованности в области икроножных мышц, сжимающие боли при попытке пройти около 200 м;
3. II Б стадия – боли и чувство скованности не дают пройти 200 м;
4. III стадия – сжимающие боли в икроножных мышцах становятся более интенсивными и появляются даже в состоянии покоя;
5. IV стадия – на поверхности ноги появляются признаки трофических нарушений, долго незаживающие язвы и признаки гангрены.

На запущенных стадиях атеросклероза нижних конечностей развитие гангрены нередко приводит к полной или частичной утрате конечности. Отсутствие адекватной хирургической помощи в таких ситуациях может приводить к смерти больного.

По распространенности облитерирующий атеросклероз разделяется на стадии:

1. Сегментарная облитерация – из участка микроциркуляции выпадает только один фрагмент конечности;
2. Распространенная окклюзия (2 степень) – блок бедренной поверхностной артерии;
3. Блокировка подколенной и бедренной артерии с нарушением проходимости области бифуркации;
4. Полная блокада микроциркуляции по подколенной и бедренной артериях – 4 степень. При патологии сохраняется кровоснабжение по системе глубоких бедренных артерий;
5. Поражение глубокой артерии бедра с повреждением бедренно-подколенной области. Для 5 степени характерна выраженная гипоксия нижних конечностей и некрозом, трофическими язвами гангреной. Тяжелое состояние лежачего пациента сложно исправить, поэтому лечение только симптоматическое.

Типы окклюзионно-стенотического поражения при атеросклерозе представлены 3 типами:

1. Поражение дистальной части берцовых и подколенных артерий, при котором кровоснабжение голени сохранено;
2. Окклюзия сосудов голени. Сохранена проходимость по берцовым и подколенной артериям;
3. Окклюзия всех сосудов бедра и голени с сохранением проходимости по отдельным ответвлениями артерий.

Симптомы

Симптомы ОАСНК на начальных стадиях, как правило, достаточно смазанные либо же отсутствуют вообще. Поэтому болезнь считают коварной и непредсказуемой. Именно это поражение артерий имеет свойство развиваться постепенно, и степень выраженности клинических признаков будет напрямую зависеть от стадии развития заболевания.

Первые признаки облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (вторая стадия болезни):

• начинают постоянно мерзнуть ноги;
• ноги часто немеют;
• возникают отеки ног;
• если заболевание поразило одну ногу, то она всегда холоднее, чем здоровая;
• появляются боли в ногах после длительной ходьбы.

Эти проявления появляются на второй стадии. На этом этапе развития атеросклероза человек может пройти 1000–1500 метров без болевых ощущений.

Люди часто не придают значения таким симптомам, как мерзлявость, периодическое онемение, боль при ходьбе на длинные дистанции. А зря! Ведь, начиная лечение на второй стадии патологии, вы можете на 100% предотвратить осложнения.

Симптомы, которые появляются на 3 стадии:

• ногти растут медленнее, чем раньше;
• на ногах начинают выпадать волосы;
• боли могут возникать спонтанно и днем, и ночью;
• болевые ощущения появляются после ходьбы на короткие расстояния (250–900 м).

Когда у человека 4 стадия облитерирующего атеросклероза ног, он не может пройти и 50 метров без боли. Для таких больных непосильной задачей становится даже поход за покупками, а иногда и просто выход во двор, так как подъем и спуск по ступенькам превращается в пытку. Часто пациенты с 4 стадией заболевания могут передвигаться только по дому. А по мере развития осложнений перестают вставать вообще.

На таком этапе лечение болезни облитерирующий атеросклероз нижних конечностей зачастую становится бессильным, оно может лишь ненадолго облегчить симптомы и предотвратить дальнейшее нарастание осложнений, таких как:

• потемнение кожи на ногах;
• язвы;
• гангрена (при этом осложнении необходима ампутация конечности).

Особенности течения

Все симптомы заболевания развиваются постепенно, но в редких случаях облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется в виде артериального тромбоза. Тогда, в месте стеноза артерии, появляется тромб, который мгновенно и плотно перекрывает просвет артерии. Подобная патология для пациента развивается неожиданно, он чувствует резкое ухудшение самочувствия, кожа ноги бледнеет, становится холодной. В этом случае быстрое обращение (счет времени до необратимых явлений - на часы) к сосудистому хирургу позволяет сохранить человеку ногу.

При сопутствующем заболевании – сахарном диабете, течение облитерирующего атеросклероза имеет свои особенности. История подобных патологий не редка, при этом болезнь развивается настолько стремительно (от нескольких часов до нескольких дней), что в короткие сроки приводит к некрозу или гангрене в области нижних конечностей. К сожалению, врачи часто в такой ситуации прибегают к ампутации ног – это бывает единственное, что может спасти жизнь человеку.

Диагностика заболевания

Диагноз «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей» ставится на основании следующих данных:

1. Характерные жалобы больного (болевой синдром, перемежающаяся хромота).
2. При осмотре отмечаются признаки атрофии мягких тканей конечности.
3. Реовазография конечностей показывает выраженное снижение индекса на голенях и стопах.
4. Снижение уровня пульсации на артериях стоп, голеней, подколенных и бедренных артериях. При поражении области бифуркации аорты возможно отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях (синдром Лериша).
5. Термометрия, термография – снижение температуры тканей и уровня ИК-излучения.
6. УЗИ сосудов ног (допплерография) свидетельствует о нарушении кровоснабжения периферических отделов.
7. Артериография (исследование с введением в артерии ног контрастного вещества) показывает область сужения артерии конечности.
8. Пробы с функциональной нагрузкой – снижение переносимости нагрузки, быстрое утомление и появление (или усиление) ишемических болей.

Лечение облитерирующего атеросклероза

Консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей прово­дится в случае:

• на стадии хронической артериальной недостаточно­сти кровообращения в конечностях по классификации А. В. Покровского - Фонтане;
• при тяжелой сопутствующей патологии: коронарной болезни, поражения сосудов мозга, хронических заболеваний лег­ких, печени, почек, сахарного диабета;
• множественных (многоэтажных) окклюзий и стенозов ма­гистральных артерии;
• поражения дистального сосудистого русла.

Оно предполагает:

• седативную терапию (седуксен, элениум);
• десенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен);
• купирование боли (анальгетики, внутриартериальные средства, блокады 1 % растворов новокаина, паравертебральные блокады на уровне Л2 - Л3, эпигастральные блокады);
• исключение действия сосудистых факторов риска (куре­ние, алкоголь, чрезмерное охлаждение, нервный стресс, гиподинамия, сахарный диабет);
• улучшение реологических свойств крови, т. е. снижение ее вязкости (плазмозаменители - декстраны, дефибриногенизирующие ферменты - акрод, пентоксифилин, трентал, вазонит, агапурии);
• ликвидацию сосудистого спазма (спазмолитики - но-шпа, галидор, ксантинола никотинат; гангиоблокаторы - гексоний, дикаин);
• нормализацию свертывающей системы крови (антикоагу­лянты);
• ингибирование адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, тиклид);
• восстановление оксидант-антиоксидантного равновесия - защита клеточных мембран (антиоксиданты - витамины А, Е, С, пробукол);
• активацию обменных процессов в тканях (витамины, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов - продектин, пармидин);
• устранение иммунных нарушений (иммуномодуляция, иммуносорбция, УФО крови);
• нормализацию липидного обмена. Она включает диетоте­рапию, назначение липидснижающих препаратов, исполь­зование экстракорпоральных методов коррекции состава и свойств циркулирующей крови, частичное еюноилеошунтированне, проведение генной терапии.

Диетотерапия при облитерирующем атеросклерозе основана на ограничении энергетической ценности принимаемой пищи до 2000 ккал в день с уменьшени­ем в ней доли жиров (до 30 % и менее) и холестерина (менее 300 мг). Обосновано назначение больным антиатерогенных пи­щевых добавок, таких как полиненасыщенные жирные кислоты, рыбий жир, эйконол (представляет собой пищевую добавку, по­лученную из некоторых видов рыб).

При отсутствии нормализации показателей липидного обмена на фоне диетотерапии, не прекращая ее, проводят медикамен­тозное лечение. В настоящее время для лечения и профилактики атеросклероза используется пять групп гиполипидемических препаратов:

• энтеросорбенты - холестирамин, которые являются секвестрантами желчных кислот;
• статины - ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), привастатин (липостат), флувастатин (лескол)
• фибраты - мофибрат, отофибрат;

Эффективность консервативной терапии оценивается по по­дателям липидного обмена, прежде всего по уровню общего холестерина и холестерина ЛПНП.

Нормальный уровень триглицеридов - 150 мг/дл. Экстракорпоральные методы коррекции состава и свойств циркулирующей крови: плазмаферез; селективная иммуносорбция, в том числе на сорбентах с моноклональными антителами к ЛПНП (особенно эффективны в лечении больных тяжелыми гетеро- и гомозиготными гиперхолестеринемиями); гемосорбция. Указанные способы позволяют получить стойкий гиполипидемический эффект, заключающийся в снижении в крови уровня ЛПНП и повышении содержания ЛПВП, уменьшении коэффи­циента атерогенности. Это замедляет прогрессирование атеросклеротической окклюзии артерий. Вместе с тем при безуспеш­ности консервативной коррекции гиперлипидемий, тенденции к прогрессированию процесса, особенно при раннем атеросклерозе, значительных клинических проявлениях атеросклероза у больных с генерализованной его формой, что обычно отмечается у лиц с семейной гиперхолестеринемией, когда уровень холесте­рина превышает 7,5 ммоль/л, выраженном ксантоматозе может выполняться операция частичного еюноилеошунтирования (опе­рация Бухвальда).

Сущность данного хирургического вмешательства состоит в выключении из пищеварения дистальной трети тонкой кишки и анастомозированни проксимальных 2/3 тонкой кишки с куполом слепой. Толкая кишка обладает способностью синтезировать и выделять несколько типов ЛП и их апопротеинов, влиять на пе­ченочный синтез и секрецию липидов посредством абсорбции и энтеропеченочной циркуляции желчных кислот (ЖК) и ХС, Уменьшение длины функционирующего отдела тонкого кишеч­ника приводит к нарушению абсорбции ЖК и ускорению их экс­креции, повышению синтеза ЖК в печени, усиливающего окис­ление ХС, снижению кишечного синтеза ХС, хиломикронов, ЛПОНП, падению всасывания липидов и угнетению вслед за этим синтеза в печени атерогенных липопротеидов. Побочный эффект операции Бухвальда состоит в нередком развитии диа­реи, нарушении всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты.

Разработаны два основных метода генной терапии облитерирующего атеросклероза. Сущность первого из них заключается во внесении гена, кодирующего нормальный белок - рецептор к ЛПНП, с помощью ретровируса в культуру клеток-гепатоцитов больного, а затем через катетер, установленный в воротной вене, в доставке взвеси таких клеток в печень больного. После их приживания нормальные рецепторы донора начинают функционировать. Недостатком метода являет­ся необходимость приема больным значительных доз статинов и постепенное снижение функции введенных генов.

Второй (прямой) метод выполняется на больном без предва­рительной манипуляции на клетках-мишенях, при этом ген комплексируется с переносчиком (вектором) и прямо вводится больному, но локально - в сердечно-сосудистую систему во из­бежание диссеминации гена в организме. Прямое введение осу­ществляется с помощью вирусной инфекции, химического или физического метода,

В комплекс консервативного лечения больных атеросклеро­зом, особенно с III - IV стадиями хронической артериальной не­достаточности конечностей, целесообразно включать препараты, обладающие сложным механизмом действия; 1) танакан - стимулирует выработку эндотелием сосудов фактора релак­сации. Препарат оказывает сосудорасширяющее действие на мелкие артериолы, уменьшает проницаемость капилляров, сни­жает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, защищает клеточ­ные мембраны, подавляя реакции перекисного окисления липи­дов, улучшает усвоение глюкозы и кислорода тканями; 2) простагландины и их синтетические производные (вазопростан). Они влияют на все звенья развития ишемического синдрома в конечности, оказывают со­судорасширяющее действие, подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию, нормализуют метаболические процессы в ишемизированных тканях.

Больным облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на­значается физиотерапевтическое, бальнеологическое и санатор­но-курортное лечение (магнитотерапия импульсными и посто­янными токами с воздействием на поясничные симпатические ганглии и нижние конечности, интерференционные токи на нижние конечности и поясничный отдел позвоночника, массаж нижних конечностей, рефлекторно - сегментарный массаж по­звоночника, радоновые, сероводородные ванны, иглорефлексотерапия, гипербаротерапия).

Одним из наиболее современных способов физиотерапевти­ческого лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних ко­нечностей является электрическая стимуляция спинного мозга. Она производится в случае невозможности выполнения реконст­руктивных операций на артериях из-за распространенности окклюзионного поражения при систолическом давлении на уровне лодыжек меньше 50 мм рт. ст. Сущность метода состоит в чрескожном введении квадриполярного электрода в эпидуральное пространство поясничного отдела позвоночника с проведением его верхушки до уровня Т12 и расположением по средней ли­нии. В течение первой недели электростимуляция спинного моз­га проводится с частотой импульсов 70 - 120 Гц от внешнего ис­точника. При получении положительного клинического резуль­тата генератор вживляется в подкожную клетчатку передней брюшной стенки и программируется на постоянный или пере­межающий режим работы. Электростимуляция осуществляется длительно (месяцы).

При облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей использует­ся и тренировочная ходьба (кинезотерапия, мышечная трени­ровка, ходьба через walking throuth). Кинезотерапия преследует цель увеличения дистанции безболевой ходьбы. Сущность мето­да состоит в следующем: в случае появления гипоксической бо­ли в икроножных мышцах при преодолении пациентом опреде­ленного расстояния он временно сбавляет шаг. Через несколько минут после этого пациент вновь оказывается способным совершать движения без боли. Механизм благоприятного влияния тренировочной ходьбы при окклюзионно-стенотических поражениях артерий конечностей объясняется улучшением утилиза­ции кислорода миоцитами, повышением активности их митохондриальных ферментов и анаэробной выработки энергии, трансформацией белых мышечных волокон в красные, стимуля­цией коллатерального кровобращения, поднятием ишемического порога боли.

Для хирургического лечения больных облитерирующего атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей используются артериальные реконструктивные и паллиативные операции. К реконструктивным методам восста­новления артериального кровотока относятся: эндартерэктомия, шунтирование, протезирование, рентгеноэндоваскулярные ре­конструкции (см. «Лечение синдрома Лериша»). Непременным условием их выполнения является хорошая про­ходимость дистального сосудистого русла.

Эндартерэктомия (тромбэндартерэктомия), как правило, при­меняется у больных с непротяженными (сегментарными) оди­ночными окклюзиями магистральных.артерий длиной 7-10 см. Сущность операции состоит в удалении атероматозно-измененной интимы вместе с находящимися рядом с ней тром­бами. Эндартерэктомия бывает - открытая, полузакрытая, за­крытая, эверсионная, а также с помощью механических и физи­ческих методов.

При открытой эндартерэктомии выделенная артерия про­дольно рассекается над местом локализации бляшки. Затем под контролем зрения измененная интима отслаивается от подлежа­щих слоев стенки до уровня перехода в визуально Не поражен­ные участки и отсекается. Края интимы, прилежащие к зоне ма­нипуляции, фиксируются к стенке артерии атравматическими швами, что является надежным способом профилактики ее заво­рачивания и перекрытия просвета артерий. Для предупреждения сужения эндартерэктомированной артерии в разрез вшивается аутовенозная заплата.

Метод полузакрытой эндартерэктомия предполагает: 1) об­нажение пораженного сегмента артерий на всем протяжении; 2) рассечении артерий (продольно, поперечно) в проекции дис­тального конца окклюзии; 3) циркулярное отделение в этом мес­те атероматозно-измененной интимы от мышечной оболочки; 4) поперечное пересечение выделенного сегмента и проведение по нему в проксимальном направлении специального инстру­мента - дезоблитератора, главным образом кольца (рингстриппера), отслаиващего измененную ингиму; 5) вскрытие просвета артерии над участком проксимального конца окклюзии и удаление через него отслоенного цилиндра пораженной интимы; 6) сши­вание стенки артерии, при необходимости с аутовенозной заплатой.

Эндартерэктомия закрытым методом осуществляется так же, как и полуоткрытая, но без выделения артерии на всем протяже­нии.

При использовании метода эверсионной эндартерэктомии ар­терия поперечно рассекается ниже места локализации бляшки. Далее слой ее стенки, состоящий из мышечной оболочки и адвентиции, отслаивается от пораженной интимы и стягивается (выворачивается) в проксимальном направлении по верхней гра­нице бляшки. На этом уровне образовавшийся цилиндр изме­ненной интимы отсекается. Вывернутая мышечная оболочка и адвентиция возвращаются в исходное положение. Проходимость сосуда восстанавливается наложением циркулярного шва. Воз­можно и обратное выполнение эверсионной тромбэндартерэктомии.

Шунтирующие операции при облитерирующем атеросклерозе производятся при протяженных, а также многоэтажных окклюзионно-стенотических поражениях магистральных артерий нижних конечностей. В качестве шунтов чаще применяется сегмент большой подкожной вены выделен­ный из ее ложа, реверсированный и анастомозированный с арте­рией выше и ниже препятствия. Реже используются вена пупоч­ного канатика человека, гомоартериальные трансплантаты, син­тетические протезы из политетрафторэтилена, большая подкож­ная вена без выделения ее из ложа. Суть последнего способа заключается в том, что вена не выделяется из подкожной клетчат­ки и не реверсируется, а пересекается выше и ниже места окклю­зии. Перед формированием артериовенозного анастомоза веноз­ные клапаны разрушаются с помощью вальвулотомов всевоз­можных конструкций. Наличие притоков вен, способных выпол­нять роль артериовенозных фистул после пуска по ней артери­ального кровотока, устанавливается на основании данных ангиографии, допплерографии, пальпаторно и т. д. с последующим их лигированием.

Успех шунтирующей операции определяется кроме состоя­ния периферического русла и диаметром используемого шунта, который должен превышать 4-5 мм.

При выраженном поражении артерий голени, непроходимо­сти плантарной дуги, помимо обычного бедренно-подколенного (берцового) аутовенозного шунтирования, дополнительно в. листального анастомоза формируется артериовенозная фистула, что приводит к сбросу части крови непосредственно в вену, по­вышает скорость кровотока по шуту и тем самым снижает ве­роятность его тромбоза. Во время хирургического вмешательст­ва сначала накладывается анастомоз с вос­принимающей артерией по типу «бок в бок», затем создается фистула путем анастомозирования дистального конца шунта с рядом расположенной подколенной или берцовой веной. Диа­метр должен составлять 2-4 мм, т. е. 40 - 60 % диамет­ра шунта.

Протезирование магистральных артерий нижних конечностей при атеросклерозе используется крайне редко.

Если восстановить кровоток по магистральным артериям не представляется возможным, прежде всего из-за окклюзии дистального сосудистого русла, производится пластика глубокой артерии бедра. Вместе с тем достаточно частое поражение как глубокой бедренной артерии, так и подколенной и артерий голе­ни, слабое развитие между ними коллатералей приводят к не­удовлетворительным результатам операции.

При окклюзии дистального сосудистого русла, плохом со­стоянии глубокой артерии бедра выполняются паллиативные хи­рургические вмешательства, направленные на усиление коллате­рального кровообращения в конечности. К ним относятся пояс­ничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, методы П. Ф. Бытка, Г. А. Илизарова, микрохирургическая трансплантация большого сальника на ишемизированные ткани конечностей.

Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе предполагает вне-, чрезбрюшинное удаление II - III поясничных симпатических ганглиев на стороне поражения (операция Диеса). Основным механизмом действия операции является устранение влияния симпатической нервной системы.

При использовании реваскуляризирующей остеотрепанации при облитерирующем атеросклерозе на медиальной поверхности большеберцовой кости в биологиче­ски активных точках (как при акупунктуре) в зоне хорошо раз­витой подкожной сети коллатералей выполняются 6-9 трепанационных отверстий диаметром 4-6 мм без повреждения костно­го мозга. В послеоперационном периоде вызванное трепанацией субпороговое раздражение в биологически активных точках стимулирует раскрытие резервных коллатералей. Одновременно через трепанационные отверстия формируются нетрадиционные межсосудистые связи между артериями мышечной ткани и кост­ным мозгом. Кроме того, в общем кровотоке повышается содер­жание медиаторов костного мозга - миелопептидов, обладаю­щих анальгетическими, трофическими и ангиопротекторными свойствами (Г. А. Илизаров, Ф. Н. Зусманович, 1983).

Сущность метода П. Ф. Бытка заключается во введении че­рез определенные точки на стопе и голени в их мягкие ткани аутокрови (рис. 42). Лечение проводится в течение 30 дней. Ткани инфильтрируются дважды - на голени в 1-й и 14-й дни, на стопе на 7-й и 21-й дни. На один сеанс расходуется 60 - 80 мл крови для стопы, 150 - 180 мл - для голени. Клинический эффект опе­рации становится заметным через 2-3 мес. после завершения курса лечения и связан с образованием в зоне экстравазатов хорошо васкуляризированной соединительной ткани.

Метод Г. А. Иллизарова (продольная компактэктомия по Г. А. Иллизарову) предполагает образование продольного кост­ного отщепа длиной 10-16 см из передневнутренней поверхности большеберцовой кости. Через него проводятся 2-3 дистракционные спицы, прикрепляющиеся к аппарату Иллизарова, на­ложенному на кость. С 8 - 9-го послеоперационного дня ежедневно костный отщеп отводится от большеберцовой кости на 0,5 мм. Процедура выполняется 31-36 дней, пока промежуток между большеберцовой костью и ее фрагментами не будет равен 15-20 мм. После этого в течение 45 - 60 дней, что зависит от степени зрелости соединительной ткани, продолжает­ся фиксация отщепа. По мнению Г. А. Иллизарова, при дистракции отщепа происходит регионарная стимуляция сосудистой се­ти под влиянием напряжения растяжения. При этом расширяются магистральные сосуды, увеличиваются количество и калибр мелких сосудов мышц, фасций и костей; на месте образования гематомы развивается хорошо кровоснабжающаяся соедини­тельная ткань; за счет увеличения кровенаполнения активируют­ся регенераторные процессы в конечности.

При микрохирургической трансплантации большого сальника на ишемизированные ткани конечностей большой сальник укла­дывается субфасциально на бедро с переходом на подколенную область и голень. Питающий сосуд трансплантата, чаще правая желудочно-сальниковая артерия, имплантируется в общую бед­ренную артерию, а вена - в бедренную вену.

Недостатком приведенных методов хирургического лечения облитерирующего атеросклероза, протекающего с окклюзией всего дистального со­судистого русла нижних конечностей, является большой проме­жуток времени, необходимый для развития коллатерального кровообращения, - от 1 до 3 мес. Это ограничивает использова­ние подобных операций при лечении больных с критической ишемией конечности III - IV стадий, нуждающихся в быстром увеличении кровообращения в конечности. В таких случаях про­изводится артерилизация венозной системы стопы: артерилизация поверхностной венозной сети с предварительным разру­шением ее клапанов - артерилизация в истоки большой подкож­ной вены, а при окклюзии поверхностных вен - в глубокую ве­нозную систему. Артерилизация в истоки большой подкожной вены на стопе предполагает выполнение шунтирования (реверсированной аутовеной, веной in situ, протезом) между проходи­мым сегментом подколенной артерии или дистальным сегмен­том поверхностной бедренной артерии и истоками большой под­кожной вены на стопе. В основе артерилизации глубокой веноз­ной сети лежит включение в кровоток задней большеберцовой вены по аналогичной методике.

В случае невозможности выполнения реконструктивной опе­рации больным с тромботическими окклюзиями артерий нижних конечностей, брюшной аорты вследствие атеросклероза может применяться системный или локальный тромболизис общеизвестными тромболитическими препаратами (стрептокиназа, деказа).

Наибольший эффект от его применения достигается: 1) при сроках окклюзии, не превышающих 12 мес. у больных с пора­жением брюшной аорты и подвздошных артерий, 6 мес. - с по­явлением бедренных и подколенных артерий, 1 мес. - бердовых артерий; 2) при протяженности окклюзии до 13 см, 3) при удов­летворительном состоянии дистального сосудистого русла (про­ходимы артерии голени).

Системный лизис проводится по традиционной схеме, ло­кальный предполагает введение тромболитика в более низкой дозировке через катетер непосредственно в тело тромба антеградно или ретроградно, что сопровождается активацией в отли­чие от системного лизиса лишь плазминогена, входящего в структуру тромба.

Существует несколько методик локального тромболизиса: 1) непрерывной инфузии с начальным введением большой дозы, а затем поддерживающей; 2) введение тромболитического препа­рата через катетер с множественными отверстиями на всем про­тяжении окклюзирующего тромба (техника «пульсирующего распыления»); 3) введение тромболитика в большой дозе во вре­мя подтягивания катетера по длине тромба. Максимальная про­должительность тромболитической терапии не превышает 48 ч. Ее эффективность контролируется ангиографически или при по­мощи ультрасонографии.

В послеоперационном периоде больные продолжают ком­плексное консервативное лечение, направленное на профилакти­ку гнойных и тромботических осложнении операции. В после­дующем они должны ежегодно проходить 1 - 2 курса стацио­нарной терапии заболевания, а находясь на амбулаторном лече­нии, постоянно принимать дезагрегакты, непрямые антикоагулянты и другие патогенетически обоснованные препараты.

Профилактика

Потерянное здоровье при атеросклерозе является итогом вашего отношения к себе на авось, поэтому, уже имея такую болезнь, необходимо хотя бы теперь быть к себе более внимательным и обязательно проводить профилактику. При ОАСНК необходимо выбирать просторную удобную обувь для исключения мозолей, ушибов, избегать любых травм ног, при сидении не закидывать ноги друг на друга, т.к. при этом пережимаются сосуды и нарушается кровоснабжение в больной ноге. Необходимо ежедневно совершать пешие прогулки, для ног это очень полезно. Сюда же входит правильное питание с исключением животных жиров, соли, копченостей, жареного, красного мяса, жирного молока, сливок.

Необходима нормализация веса, контроль АД - цифры не должны превышать 140/85. Снижение липидов в крови предохранит вас от инфаркта миокарда, исключение гиподинамии из своего режима дня и введение умеренных физических нагрузок также будет нелишним. Отказ от курения обязателен (одно лишь это снижает уровень смертности с 54% до 18%). От алкоголя лучше отказаться в любых дозах.

Необходимо своевременно лечить любые хронические заболевания, контролировать уровень сахара в крови, избегать стрессов, регулярно посещать врача для осмотров, систематически проводить курсы консервативного лечения. Прогноз определяется наличием в соседстве других форм атеросклероза: церебрального, коронарного - которые, конечно, здоровья не прибавляют.

Недостаточность кровообращения нижних конечностей, что объясняется окклюзионно-стенотической патологией определяется, как облитерирующий атеросклероз. Главные проявления недуга – постоянное ощущение зябкости в конечностях, чувство онемения, появление хромоты, ярко выраженная болезненность. Диагностирование заболевания происходит на основе исследования артерий (УЗИ, МРА, ангиография). Облитерирующий атеросклероз требует незамедлительного лечения, которое в зависимости от степени тяжести может быть не только консервативным, но и оперативным.

Проявление облитерирующего атеросклероза у пациента напрямую связано с причинами системного атеросклероза, поэтому специалисты ищут первопричину именно в атеросклерозных процессах вне зависимости локализации в организме.

Современные исследования показали, что основными способствующими факторами, являются:

• дислипидемия;
• поражение сосудистых стенок;
• проблемы с функционалом рецепторного аппарата;
• генетическая предрасположенность.

Справка! Патология заключается в разрастании соединительной ткани, в результате чего образуются фиброзные бляшки с наслоением фибрина .

Что предрасполагает к развитию заболевания?

1. Вредные привычки.
2. Высокий показатель холестерина.
3. Наследственный фактор.
4. Низкая физическая активность.
5. Частые нервные перенапряжения.
6. Период климакса.

Не исключается развитие облитерирующего атеросклероза, как сопутствующего заболевания, то есть недуг развивается на фоне уже имеющейся болезни (гипертонии, туберкулезного поражения, гипотиреоза, сахарного диабета, ревматизма).

Внимание! Одна из главных причин, что сопутствует развитию облитерирующего атеросклероза, является обморожение либо повреждение нижних конечностей .

Классификация заболевания

После детального обследования у многих пациентов подтверждается диагноз атеросклероз сосудов сердца. Поражение нижних конечностей отличается четырьмя стадиями.

Стадия патологии	Как проявляется?
І	При начальном развитии заболевания больной может вполне безболезненно пройти расстояние свыше 1 километра. Болезненность начинает проявляться исключительно после тяжелых физических нагрузок
ІІа	Расстояние, что больной может преодолеть уменьшается до 250 метров – 1 километра
ІІб	На данном этапе развития атеросклероза конечностей, больной не способен пройти больше 250 метров без появления болей
ІІІ	На данном этапе определяется критическая ишемия. Дистанция безболезненной ходьбы – 50 метров. При этом боли могут тревожить пациента даже в состоянии полного покоя либо в ночное время
ІV	В этой стадии диагностируются опасное трофическое поражение. Заболевание становится визуально ярко выраженным, поскольку на пальцах и пятках возникают некрозы. В результате при отсутствии компетентной помощи может развиваться гангрена

Окклюзионно-стенотическая патология может развиваться в нескольких сегментах, от чего будет зависеть дополнительная классификация:

• подколенно-берцовый части;
• бедренно-подколенной области;
• аорто-подвздошный сегмент;
• многоэтажная патология артерий.

Это важно! Недуг могут классифицировать в зависимости характера – окклюзия либо стеноз.

Симптомы

Длительный период пациент может не догадываться о наличии патологии, поскольку облитерирующий атеросклероз протекает без проявления какой-либо симптоматики. Не исключено, что первичное проявление заболевания может быть в виде эмболии либо тромбоза. Важно отметить, что поражение конечностей происходит постепенно. Первичные проявления симптоматики характеризуются следующим:

1. Появление чувства онемения конечностей.
2. Гиперчувствительность ног к перепадам температур.
3. Ощущение жжения кожного покрова на нижних конечностях.
4. Зябкость и появление мурашек.
5. После дальней дистанции возникает усиленная боль в области икроножных мышц (после незначительного отдыха боль исчезает, таким образом, больной может продолжить дальнейшее движение).

Одним из ранних признаков заболевания является перемежающаяся хромота. Начальные этапы развития заболевания требуют остановки при ходьбе через каждые тысячу метров, затем с более запущенной стадией через каждые 50 метров. При этом хромота начнет явно усиливаться при подъеме по лестнице.

Это опасно! Заболевания требует обязательного лечения, особое внимание стоит уделять окклюзиям аорто-подвздошного сегмента у мужчин, поскольку впоследствии недуг приводит к импотенции.

Ишемия тканей может привести к визуальным изменениям кожного покрова на ногах. На начальном этапе развития недуга кожа выраженно бледная, однако, более сложные стадии характеризуются багрово-синюшным окрасом.

Дополнительная симптоматика выражается в следующих признаках:

1. Выпадение волосяного покрова в области голеней и бедер.
2. Гипертрофия.
3. Изменения ногтевых пластин (ломкость, хрупкость).
4. Атрофические процессы подкожной клетчатки.
5. Гиперкератоз.

Последняя стадия облитерирующего атеросклероза характеризуется развитием гангрены. Ее можно заметить по визуальным признакам, а именно трофическим язвам, что возникают в области голени и стопы.

Внимание! Запущенная стадия облитерирующего атеросклероза приводит к тому, что незначительные повреждения нижних конечностей (ушибы, ссадины, мозоли) влекут за собой некроз кожного покрова.

Прогнозы

Острая форма недуга (случается у 14% больных) характеризуется достаточно стремительным трофическим поражением, что заканчивается гангреной. В таком случае пациенту необходима незамедлительная госпитализация для проведения ампутации ноги.

Подострая стадия диагностируется приблизительно у 44% больных. В результате выявляются лишь сезонные обострения. Для замедления прогрессирующего облитерирующего атеросклероза показано стационарное лечение с усиленной терапией.

Хроническая форма заболевания (страдает более 42%) протекает более благоприятно. Проходимость магистральных сосудов сохраняется, поэтому длительное время отсутствует трофическое нарушение. После проведения амбулаторного лечения отмечается хороший результат.

Диагностика

Если у человека есть подозрения на развитие недуга, то первично необходимо посетить сосудистого хирурга. Затем будут назначены:

1. Измерение АД.
2. Дуплексное сканирование артерий.
3. МСКТ-ангиография.
4. УЗИ сосудов.
5. МР-ангиография.

Также подтверждение диагноза происходит, если при визуальном осмотре выявлены бледность нижней конечности, пониженная температура конечности (нетипично холодная), трофические изменения (тяжелые случаи).

Методы лечения

Выбирая направление лечебной терапии необходимо учитывать множество факторов (классификацию патологии, стадию, распространенность и характер течения). Исходя из этого, подбирают терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое воздействие.

Обратите внимание! При облитерирующем атеросклерозе рекомендовано проходить регулярное санаторное лечение, таким образом, последствия заболевания минимизируются.

Атеросклеротические изменения активно прогрессируют, поэтому для замедления процесса требуется, прежде всего, исключить фактор риска (полный отказ от вредных привычек, корректирование артериальной гипертензии, нормализация обменов). При соблюдении вышеперечисленных условий эффективность терапии в разы повышается.

Медикаментозное лечение

Если наблюдается усиленная болезненность, то врач подбирает анальгетик. Острая окклюзия устраняется путем введения антикоагулянтов (Гепарин ), а также тромболитиков (Урокиназы ).

Дополнительно необходимо проходить физиотерапевтическое лечения (УВЧ, электрофорез, интерференцтерапевтическое воздействие ). Также отлично воздействуют на организм бальнеологические мероприятия (сероводородные ванны и другие). Очень часто при облитерирующем атеросклерозе назначается озонотерапия и грязевые процедуры.

Внимание! При проявлении трофических поражений показаны перевязки с применением местных препаратов (по назначению врача).

Если на первых стадиях заболевания можно обойтись консервативными методами воздействия, то вторая и третья стадия требует хирургических вмешательств. Это могут быть:

• протезирование сосуда;
• шунтирование;
• дилатация;
• тромбэктомия;
• артериализация.

Когда у пациента диагностируется 4 стадия заболевания с проявлениями трофических поражений нижней конечности, то показана ампутация ноги с расчетом границы ишемического расстройства.

Профилактика

Это одно из серьезнейших заболеваний, что входит в тройку лидеров сердечно-сосудистых патологий, что приводят к летальному исходу. Поэтому крайне важны профилактические мероприятия. Для этого необходимо исключить вредные привычки, не допускать ожирения, следить за уровнем холестерина, устранить гиподинамию.

Также следует правильно выбирать обувь (не должна быть тесной и неудобной), предупреждать любое травмирование стоп, не игнорировать гигиенический уход. Таким образом, можно снизить фактор риска развития облитерирующего атеросклероза.

Видео — Атеросклероз сосудов нижних конечностей

Видео — Лечение атеросклероза нижних конечностей

Видео — Проведение операции по лечению атеросклероза нижних конечностей

Консервативное лечение должно быть комплексным, индивидуальным, длительным и направленным на различные факторы патогенеза:

• стимуляцию коллатералей и улучшение их функции;
• ликвидацию ангиоспазма;
• нормализацию нейротрофических и обменных процессов в тканях;
• улучшение микроциркуляции;
• нормализацию системы коагуляции;
• предупреждение прогрессирования основного заболевания;
• общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Применяемые лекарственные средства можно разделить на следующие группы:

1. Сосудорасширяющие, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов (папаверин, но-шпа, галидор, никошпан).
2. Воздействующие на периферические нервные механизмы (мидокалм, андекалин, депопадутин, дельминон, безнотол, толзалин, спазмолитин, дипрофен).
3. Витамины: аскорбиновая кислота улучшает обменные процессы в тканях, укрепляет иммунную систему организма; витамин B1 показан при ишемических невритах и трофических нарушениях; витамин В2 стимулирует регенеративные процессы; витамины В6 и В12 влияют на обмен фосфолипидов крови; никотиновая кислота и ее производные обладают антиагрегантными свойствами и улучшают микроциркуляцию; витамины А и Е являются мощными антиоксидантами; витамин F поддерживает нормальную деятельность желез внутренней секреции, улучшает доступ кислорода к клеткам, органам и тканям, предупреждает отложение холестерина в артериях.
4. Препараты метаболического действия (активизируют ретикуло-эндотелиальную систему и окислительные процессы в тканях): солкосерил по 8-10 мл или актовегин по 5-10 мл на 250 мл физиологического раствора внутривенно ежедневно в течение 2-3 нед, милдронат по 0,5 г 2 раза в день в течение 2-3 мес, даларгин по 1-2 мг внутримышечно или внутривенно ежедневно, дипромоний по 0,02 г 3-5 раз в день.
5. Ангиопротекторы (активизируют внутрисосудистый лизис и предотвращают тромбообразование): пармидин, продектин, ангинин, тана-кан, липароид, андекалин (по 20-40 ед. внутримышечно или по 2 таблетки 3 раза в день).
6. Антиатерогенные препараты: холестирамин, лескол (препятствуют всасыванию холестерина из кишечника), липостабил, липанор, ли-постат, липантил, ловастатин, мевакор, зокор, алликор, алисат, каринат, бетинат (тормозят биосинтез холестерина и триглицеридов).
7. Антиагрегантные препараты: низко- и среднемолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, реохем, реомакродекс, гемодез), трентал (пентоксифиллин), агапурин, тиклид, компламин (ксавин, садамин), теоникол, курантил (персантин), никотиновая кислота и ее аналоги (ксантинола никотинат, эндурацин), аспирин. Все антиагрегантные препараты улучшают микроциркуляцию.
8. Антикоагулянты прямого и непрямого действия назначаются по показаниям при выраженной гиперкоагуляции.
9. В отдельную группу следует отнести вазапростан (простагландин). Препарат обладает антиагрегантными свойствами, усиливает кровоток путем расширения кровеносных сосудов, активирует фибринолиз, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает нормальный метаболизм в ишемизированных тканях, ингибирует активацию нейтрофилов, тем самым предупреждает эффект поражения тканей, обладает антисклеротическим действием. Вазапростан показан при тяжелых формах облитерирующих поражений периферических артерий конечностей. Вводится внутривенно и внутриартериально капельно по 20-60 мкг ежедневно или через день.

Важным является индивидуальный подбор лекарств и их системное применение с оценкой эффективности того или иного препарата.

Баротерапия (гипербарическая оксигенация - ГБО) улучшает условия поступления кислорода в ткани за счет создания высокого градиента напряжения кислорода в тканях и увеличения количества кислорода, проходящего через ткани в минуту.

С целью влияния на ПОЛ применяются антиоксиданты.

Распространен метод ультрафиолетового облучения крови (УФО), начало которому положил чешский хирург Гавличек в 1934 г. и применял его при перитонитах. Механизм биологического действия УФ-лучей лежит в эволюции человека, который всегда жил в условиях солнечной радиации. Положительное действие УФО при облитерирующих заболеваниях артерий впервые установил в 1936 г. Куленкампф. УФО по традиционному методу Кнотта выполняют следующим образом: из вены берут 3 мл крови на 1 кг массы тела больного. Кровь пропускают через аппарат с источником УФ - ртутно-кварцевая лампа с длиной волны 200-400 нм. Проводят 5-7 сеансов с интервалом 2-6 дней. УФО крови оказывает бактерицидное, иммунокорригирующее и стимулирующее кровеносную систему воздействие.

Существует способ так называемой "гематогенной оскидантной терапии" - ГОТ (Верлиф). Параллельно с облучением крови ксеоновой лампой с длиной волны 300 нм производят ее обогащение кислородом. С этой целью проводится инсуфляция кислорода 300 см3 в 1 мин во флакон с кровью. На курс назначают 8-12 процедур.

Достаточно широкое применение в лечении больных получил метод детоксикации. Пионером внедрения этого метода в 1970 г. был академик АМН Ю.М. Лопухин. В отличие от гемодиализа, где удаляются только водорастворимые вещества, при гемосорбции возможно удаление практически любого токсина, так как происходит непосредственный контакт крови с сорбентом.

Е.Кохан, И.Заварина

"Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза" и другие статьи из раздела

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей является одним из проявлений системного атеросклероза. Данное патологическое состояние в свою очередь является патологией обмена веществ, при котором на внутренней стенке артериальных сосудов образуются атеросклеротические бляшки. Они впоследствии приводят к закупорке данного сосуда, его тромбированию и, соответственно, к возникновению характерной клинической симптоматики для того или иного органа, вызванной недостаточностью его кровоснабжения.

Видео об облитерирующем атеросклерозе сосудов ног

Причины облитерирующего атеросклероза

Если атеросклеротические бляшки формируются в просвете сосудов нижних конечностей и приводят к нарушению кровоснабжения ног за счет сужения, закупорки артерий, то такое заболевание называют облитерирующим атеросклерозом.

Точной, единой причины возникновения данного патологического состояния – как атеросклероза вообще, так и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, на сегодняшний день не установлено. Но выделяют большое количество факторов риска, которые в большей или меньшей степени могут провоцировать возникновение облитерирующего атеросклероза. В первую очередь, наиболее опасным, наиболее тяжелым фактором риска является курение. Считается, что развитие облитерирующего склероза сосудов нижних конечностей почти у половины пациентов основывается на курении. Найти человека с облитерирующим атеросклерозом не курящего и никогда не курившего довольно трудно.

Помимо курения, на возникновение облитерирующего атеросклероза сильное влияние оказывает малоподвижный образ жизни – так называемая гиподинамия, ожирение, неправильное питание, наличие у больного сахарного диабета, расстройства щитовидной железы, которые проявляются в сниженной ее функции, гиперфибринемия.

Помимо этого, гиперфибринемия, то есть повышенное содержание фибриногена в крови способствует ее гиперкоагуляции, то есть повышенной свертываемости и, соответственно, более сильному, более выраженному образованию атеросклеротических бляшек.

Гиперлипидемия, то есть повышенное содержание жиров в крови, может иметь так же наследственный характер или быть следствием неправильного пищевого рациона человека и оказывать провоцирующее влияние на развитие облитерирующего атеросклероза.

Симптомы облитерирующего атеросклероза

Закупорка возникает чаще всего в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные).

Стадии этого патологического состояния лучше рассматривать в разрезе клинической симптоматики облитерирующего атросклероза. Для данного заболевания характерны симптомы, среди которых наиболее выражена боль в ногах, которая в начальной стадии проявляется в области икроножных мышц, по области стопы и пальцев. Помимо боли, пациенты испытывают ощущения холода в ногах, даже при нахождении в теплом помещении, онемение нижних конечностей и трофические расстройства, которые могут проявляться сухостью кожи, выпадением волос на ногах и до тяжелых трофических нарушений в виде трофических язв или омертвления всей нижней конечности.

При 1 стадии облитерирующего атеросклероза пациенты в состоянии покоя не испытывают никаких клинических симптомов. Признаки заболевания у таких больных начинают проявляться после ходьбы на дистанцию более 1000 м. Такое состояние требует от пациента небольшого количества времени для отдыха. Таким образом, человек, пройдя определенное расстояние, останавливается на несколько минут отдохнуть, после чего он может так же безболезненно продолжить свою ходьбу. Этот симптом в медицинской литературе получил название перемежающейся хромоты и он достаточно широко используется как в отечественной, так и зарубежной медицинской литературе. То есть, для первой стадии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей характерен симптом перемежающейся хромоты при ходьбе на дистанции более километра.

Для 2 стадии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей дистанция возникновения симптома перемежающейся хромоты существенно сокращается и составляет от 250 до 1000 метров. При преодолении критической дистанции появляется боль в ногах, которая может сопровождаться онемением и похолоданием ноги. В таких случаях пациенту может быть выставлена вторая стадия облитерирующего атеросклероза.

При 3 стадии данного заболевания помимо перемежающейся хромоты, которая появляется на дистанции до 250 м, чаще всего у пациента появляются трофические расстройства нижних конечностей. В первую очередь они проявляются сухостью кожи на ноге, шелушением, выпадением волос, потемнением и разрушением ногтевых пластинок. Кроме этого, пациенты с третьей стадией облитерирующего атеросклероза даже в состоянии покоя могут испытывать похолодание и онемение нижних конечностей. Ноги перестают быть чувствительными, от чего они становятся более подверженными травматическим факторам внешней среды. К примеру, пациент с третьей степенью облитерирующего атеросклероза, который носи тесную обувь, может просто не почувствовать натирание и давление, которое впоследствии превращается в натоптыш, под которым довольно быстро образуется гнойное воспаление.

4-я или последняя стадия облитерирующего атеросклероза характеризуется симптомами критической ишемии, то есть болью, как правило, невыносимого характера, которая проявляется даже в состоянии покоя без любой физической нагрузки. Помимо болевого синдрома, онемения, похолодания нижних конечностей, выраженными являются симптомы трофических расстройств кожных покровов и ближайших мягких тканей. Так же у пациентов с 4 стадией облитерирующего атеросклероза помимо трофических язв, которые появились уже на 3 стадии, гнойных заплывов мягких тканей могут возникать участки гнойного некроза кости – участки остеомиелита.

Как правило, прогноз при четвертой стадии облитерирующего атеросклероза крайне неблагоприятный.

При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей отмечается гипотрофия и даже атрофия мышц, чаще голеней, визуально ноги худеют, уменьшается количество мышечной ткани. А причина все та же – недостаточное снабжение кровью с питательными веществами и кислородом тканей нижних конечностей. Частым симптомом атеросклероза в аорто-подвздошном сегменте является импотенция, т. к. нарушается кровоснабжение в системе внутренних подвздошных артерий.

Диагностика облитерирующего атеросклероза

Диагностика заболевания в первую очередь основана на ультразвуковом исследовании сосудов нижних конечностей. Данный метод, который является наиболее дешевым и относительно информативным, дает возможность оценить проходимость сосудов нижних конечностей и выбрать дальнейшую тактику лечения. Более информативным методом является ангиография и КТ-ангиография сосудов нижних конечностей, когда после введения контрастирующего вещества в артерии нижних конечностей выполняются рентгенологические или компьютерные методы визуализации. Это дает возможность более точно оценить проходимость сосудов, а также определить наличие сужения, его продолжительности и степени выраженности.

Пациент должен обязательно быть обследован и проконсультирован сосудистым хирургом, т.к. некоторым больным показано оперативное лечение (шунтирование или протезирование сосудов).

Лечение облитерирующего атеросклероза

Лечением облитерирующего атеросклероза нижних конечностей занимается врач хирург. Лечение может быть консервативным и оперативным, но успешным оно не станет без отказа от курения. Отказ от курения - это обязательное условие. Во время лечение при возможности нужно обязательно поддерживать физическую активность - ходить не менее часа в день, заниматься плаваньем. Это поможет улучшить кровообращение в сосудах ног, развить коллатеральное кровообращение (в обход заблокированного сосуда). Ноги, в свою очередь, нужно держать в тепле. Соблюдать диету, направленную на борьбу с "плохим" холестерином.

Консервативная методика лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей заключается в назначении препаратов, разжижающих кровь и расширяющих сосуды, а также снижающих уровень холестерина (статины). Такие препараты могут приниматься как в виде таблеток, так и внутривенных или внутримышечных инъекций. Как правило, пациенты с облитерирующим атеросклерозом нуждаются в ежегодном курсе подобного лечения. В некоторых случаях необходимость в курсе лечения возникает каждые полгода.

Статины: блокируют образование холестерина в печени, следовательно, его будет меньше в крови и меньше вероятность роста бляшек. К ним относится: симвастатин, ловастатин, правастатин и другие.

Фибраты: повышают количество липопротеидов высокой плотности и снижают общий холестерин. Принимать их надо с большой осторожностью после консультации с кардиологом. Это такие препараты как безафибрат, клофибрат, гемфиброзил, фенофибрат.

Производные никотиновой кислоты: сильно расширяют кровеносные сосуды, поэтому применять с большой осторожностью. Препарат эндурацин такими побочными эффектами практически не обладает.

Помогают снизить уровень холестерина и другие препараты, такие как колестипол, пробукол, гуарем, липостабил, бензафлавин и эйконол. Они блокирут образование атеросклеротических бляшек. В некоторых случаях хорошо зарекомендовал себя препарат Цилостазол (Pletal) – обязательно читать инструкцию по применению и пройти консультацию кардиолога.

Препараты, улучшающие реологические свойства крови: различные гепарины, варфарин, малые дозы аспирина, клопидогрель и др.

Медикаменты, направленные на улучшение микроциркуляции и развитие коллатералей. Это пентоксифиллин, трентал, курантил и др.

Примерные схемы лечения облитерирующего атеросклероза ног

Амбулаторное лечение:

Трентал или Пентоксифиллин по 400 мг 2 раза в день в течение месяца,
Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день вечером после ужина (возможен постоянный прием),
Вессел Дуэ 1 т - 2 раза в день,
Актовегин 0,2 - 2 раза в день,
Никошпан 1т - 2 раза в день,
Витамин Е - 2 капсулы-2 раза в день.
При местных эрозиях на коже можно применять порошок Куриозин. При очищении раны на чистые грануляции можно наносить мазь Актовегин или Солкосерил.

В плане обследования, кроме общеклинических анализов обязательно взять биохимический анализ липидов крови и их фракций. Пройти УЗДГ сосудов нижних конечностей для определения стадии, степени и уровня поражения артерий.

Стационарное лечение включает в себя:

Инфузионная внутривенная терапия: чередуют - Реополиглюки 400,0 + Новокаин 0,25%-100,0
1 день, 2ой день – Трентал (или Пнтоксифиллин) 5,0 + Физ. р-р 0,9%-250,0; Хлористый калий 4%-20,0, Анальгин 50%-2,0, Димедрол 1%-1,0, Рибоксин 10,0, Аскорбиновая кислота 5%-2,0, Магния сульфат 25%-3,0. Курс инфузионной терапии – 20 дней.
Папаверин 2%-2,0 + Никотиновая кислота 2,0 внутримышечно 10 дней.
Актовегин 2,0 внутримышечно на ночь 10 дней.
Можно принимать (лучше при диабетической ангиопатии) Сулодексид по 250 LRU 2 раза в сутки в течении 30-40 дней между приемами пищи.

Хирургические методы лечения облитерирующего атеросклероза разделяются на восстановительные и ампутационные. Восстановительные методики дают возможность восстановить кровоснабжение пораженной нижней конечности и таким образом продлить ей жизнь. Это могут быть операции по удалению атеросклеротической бляшки или замещение пораженных сосудов обходными шунтами или же удаление пораженного сосуда с замещением синтетическим протезом. Основная проблема хирургического лечения состоит в том, что большее количество пациентов - это люди старше 65 лет, с массой сопутствующих заболеваний, которым противопоказано оперативное лечение. Ну, разве что только ампутация нижней конечности при гангрене по жизненным показаниям.

Ампутационные методы хирургического лечения применяются в тех случаях, когда уже развиваются необратимые изменения в мягких и костных тканях нижних конечностей, которые могут вызывать симптомы общей интоксикации. В таких случаях пораженная часть нижней конечности удаляется, то есть проводится ее ампутация. Но, зачастую, из-за плохого кровообращения, гангрена возвращается и приходится проводить ампутацию все выше и выше, поэтому чаще ампутацию производят сразу на уровне бедра.

Реабилитация пациентов с облитерирующим атеросклерозом

Реабилитация пациентов должна быть ежедневной. Такие пациенты нуждаются в регулярном контроле за питанием, контроле своего образа жизни, а так же периодическом посещении врача специалиста для выполнения планового ультразвукового исследования и для оценки состоянии проходимости сосудов нижних конечностей.

Физиотерапия: озонотерапия, баротерапия на нижние конечности, СМТ на поясничную область (ганглии), магнитотерапия.

Ежегодный профилактический курс лечения существенно притормозит прогрессирование этого, честно говоря, неизлечимого заболевания, а периодические курсы санаторно-курортного лечения отсрочат наступление отрицательных последствий, таких как гангрена ноги.

Врач хирург Ю.Ловицкий

Поражение крупных сосудов, что приводит к сужению и нарушению кровообращения является — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В наше время это одна из наиболее частых патологий, связанная с неправильным образом жизни.

Человек может не догадываться о своем заболевании, а боль в ногах списывать на усталость. Для того, чтобы не допустить этого заболевания, необходимо своевременно осуществлять профилактику и заняться лечение на более раннем развитии.

Мы расскажем на что необходимо обратить внимание, как контролировать артериальное давление, придерживаться правильной диете и режима двигательной активности, иными словами исключить все факторы риска для дальнейшего развития заболевания

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — характеристика

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз – болезнь, возникающая при утолщении стенок артериальных сосудов из-за отложений липидов и холестерина, которые формируют атеросклеротические бляшки, вызывающие постепенное сужение просвета артерии и приводящие к ее полному перекрытию.

Атеросклеротическое поражение артерий в каждом отдельном случае проявляется в виде сужения (стеноза) или полного перекрытия (окклюзии) на конкретном участке артерии, что препятствует нормальному приливу крови к тканям. В результате ткани не получают питательных веществ и кислорода, необходимых для их нормального функционирования.

Вначале развивается состояние под названием ишемия. Оно сигнализирует о том, что ткани страдают от недостатка питания, и если это состояние не устранить, произойдет отмирание ткани (некроз или гангрена ног).

Особенностью атеросклероза является то, что эта болезнь способна поразить одновременно сосуды нескольких бассейнов. При поражении сосудов конечностей возникает гангрена, поражение сосудов головного мозга приводит к инсульту, поражение сосудов сердца чревато инфарктом.

Атеросклеротические изменения сосудов нижних конечностей и аорты присутствуют у большинства людей средней возрастной группы, однако, на первом этапе, болезнь никак себя не проявляет.

Симптомами, свидетельствующими об артериальной недостаточности, являются болезненные ощущения в ногах при ходьбе. Постепенно интенсивность симптомов увеличивается и приводит к необратимым изменениям в виде гангрены ноги. Среди мужчин заболевание встречается в 8 раз чаще, чем среди женщин.

Дополнительные факторы риска, приводящие к более раннему и тяжелому течению болезни: сахарный диабет, курение, чрезмерное увлечение жирной пищей. Для атеросклероза сосудов характерно постоянное прогрессирование, ведущее к гангрене нижней конечности, что влечет за собой ампутацию ноги, необходимую для спасения жизни больного.

Предотвратить развитие гангрены может только своевременное лечение и вовремя предпринятые меры по нормализации кровотока. Источник: «2gkb.by» Что же это за болезнь, и чем она опасна? Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - это хроническое заболевание, для которого характерно сужение артерии (стеноз) и даже его полная закупорка (окклюзия) в результате склеротических процессов.

При этом кровообращение нарушается, и ткани не получают должного питания, что в результате приводит к их отмиранию. На сегодняшний день от этого заболевания страдает в основном мужская половина населения.

Это связано с факторами, провоцирующими подобные нарушения, например, неправильное питание, вредные привычки. При этом нужно понимать, что чаще всего развитие подобной закупорки происходит небыстро. Обычно процесс растягивается на десятки лет. Именно поэтому от нее страдают люди после 40 и старше.

Существуют определенные стадии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей:

• Доклинический период. Наблюдается нарушение липидного обмена. Внутри сосуда начинает скапливаться жировой осадок. Отложения могут иметь вид пятен и полос.
• Первые проявления нарушений движения крови.
• Симптомы болезни начинают проявляться более ярко. Характерно значительное изменение внутренней стенки.
• Во время обследования проявляется атероматозная язва, аневризмы и оторвавшиеся мигрирующие частицы. В результате происходит незначительное или же полное перекрытие просвета.

Выделяют несколько типов поражения ног.

• При 1-м наблюдаются сегментарные окклюзии (закупорки).
• При 2-м - распространение процесса на всей верхней части бедренной артерии.
• При 3-м - закупоривается подколенная и поверхностная бедренная часть.
• 4-й тип - облетерический процесс захватывает подколенную, бедренную артерию, но в глубоких венах проходимость сохранена.
• При развитии 5-го типа происходит полная закупорка глубокой артерии бедра.

Операции при облитерирующем атеросклерозе могут быть рекомендованы уже на 2-й стадии заболевания. Источник: «stopvarikoze.ru»

Данное заболевание является патологией, которая развивается при условии уплотнения стенок сосудов по причине отложения в них холестерина и жиров, формирующие в дальнейшем атеросклеротические бляшки, которые сужают просвет артерии, провоцируя её полную закупорку.

Атеросклеротическое поражение сосудов в каждом случае проявляется сужением диаметра сосуда или его полным перекрытием в конкретном месте, препятствуя здоровому притоку крови. В соответствии с этим в ткани не поступают питательные вещества и кислород для правильного функционирования.

Изначально человека поражает ишемия, которая говорит о том, что ткани уже пострадали от недостатка поступления в них питательных веществ. Если заболевание вовремя не остановить, то начнется некроз тканей и гангрена ног.

Атеросклеротические заболевания сосудов отличаются тем, что могут повреждать сосуды одновременно в нескольких бассейнах. При патологии сосудов на ногах развивается гангрена, при патологиях сосудов в головном мозге - возникает риск инсульта, а при повреждении сосудов сердца может спровоцировать инфаркт.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей развивается у большинства людей среднего возраста, но изначально болезнь никак не проявляется. Признаками патологического состояния на первых стадиях артериальной недостаточности становятся болевые ощущения в ногах во время ходьбы.

С течением времени симптомы проявляются всё сильнее, что вызывает необратимые нарушения, проявляющиеся гангреной нижних конечностей. Заболевание поражает представителей мужского пола в восемь раз чаще в сравнении с женщинами. Источник: «lechenie-sosudov.ru»

Исходя из расстояния, которое проходит человек без боли (дистанции безболевой ходьбы), выделяют 4 стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

• 1 стадия — дистанция безболевой ходьбы более 1000 м.
• 2а стадия — дистанция безболевой ходьбы 250-1000 м.
• 2б стадия — дистанция безболевой ходьбы 50-250 м.
• 3 стадия — дистанция безболевой ходьбы менее 50 м, боли в покое, ночные боли.
• 4 стадия — трофические расстройства.

В 4 стадии появляются, участки почернения кожи (некрозы) на пальцах или пяточных областях. В дальнейшем это может привести к гангрене и ампутации поврежденной части ноги. При прогрессировании болезни и отсутствии своевременного лечения возможно развитие гангрены конечности, что может привести к потере ноги.

Своевременное обращение к специалисту, качественная консультативная, лекарственная, а при необходимости и хирургическая помощь позволяет заметно облегчить страдания и повысить качество жизни больного, сохранить конечность и улучшить прогноз при этой тяжёлой патологи.

Для того, чтобы не допустить развития облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо проводить профилактику и лечение атеросклероза на более ранних стадиях развития заболевания.

Важно помнить, что клинические проявления заболевания появляются при сужении просвета сосуда на 70% или больше. В ранних стадиях заболевание можно выявить только при дополнительном обследовании в медицинском учреждении! Своевременное обращение к специалистам позволит Вам сохранить Ваше здоровье! Источник: «meddiagnostica.com.ua»

Методы лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей будут зависеть от степени поражения артерий, выраженности симптомов и скорости развития. Именно эти факторы учитывались учеными при классификации патологии.

Первый принцип классификации основывается на очень простом показателе, который не требует проведения каких-либо исследований. Это расстояние, которое человек может преодолеть до того момента, когда почувствует дискомфорт в ногах.

В этой связи существует:

• начальная стадия – боль и усталость чувствуются после преодоления километровой дистанции;
• 1 стадия (средняя) – появляется не только боль и усталость, но и перемежающаяся хромота. Преодолеваемое расстояние варьируется от ¼ до 1 километра. Жители крупных городов могут длительное время не чувствовать этих симптомов в связи с отсутствием таких нагрузок. А вот сельские жители и обитатели маленьких городков, лишенных общественного транспорта, осознают проблему уже на этой стадии;
• 2 стадия (высокая) – характеризуется невозможностью преодолевать расстояния более 50 м без возникновения сильной боли. Больные в такой стадии патологии вынуждены большей частью сидеть либо лежать, чтобы не провоцировать дискомфорт;
• 3 стадия (критическая). Наблюдается значительное сужение просвета артерий, развитие ишемии. Передвигаться больной может только на незначительные расстояния, но и такие нагрузки приносят сильную боль. Ночной сон нарушается из-за болей и судорог. Человек теряет трудоспособность, становится инвалидом;
• 4 стадия (осложненная) – для нее характерны появления язв и очагов некроза тканей вследствие нарушения их трофики. Такое состояние чревато развитием гангрены и требует немедленного хирургического лечения.

По степени распространения патологических процессов и вовлечения в них крупных сосудов различают:

• 1 степень – ограниченное поражение одной артерии (как правило, бедренной либо берцовой);
• 2 степень – поражается вся бедренная артерия;
• 3 степень – в процесс начинает вовлекаться подколенная артерия;
• 4 степень – значительно поражены бедренная и подколенная артерии;
• 5 степень – полное поражение всех крупных сосудов ноги.

По наличию и силе выраженности симптомов патологию разделяют на четыре стадии протекания:

1. Легкая – нарушаются процессы липидного обмена. Выявляется только путем проведения лабораторных исследований крови, так как дискомфортных симптомов пока нет.
2. Средняя – начинают появляться первые симптомы патологии, которые часто принимают за усталость (легкая боль после нагрузок, небольшая отечность, онемение, повышенная реакция на холод, «мурашки»).
3. Тяжелая – наблюдается постепенное нарастание симптомов, доставляющих значительный дискомфорт.
4. Прогрессирующая – начало развития гангрены, появление на первых этапах небольших язвочек, которые перерастают в трофические.

И вот теперь самая главная классификация, которая оказывает решающее влияние на вопрос, как лечить ОАСНК, - способы развития патологии:

• стремительный – болезнь развивается быстро, симптомы возникают один за другим, патологический процесс распространяется на все артерии и начинается гангрена. В таких случаях необходима немедленная госпитализация, интенсивная терапия, зачастую ампутация;
• подострый – периоды обострения периодически сменяются периодами затухания процесса (уменьшения симптомов). Лечение в острой стадии проводится только в условиях стационара, зачастую консервативное, направленное на замедление процесса;
• хронический – развивается длительное время, первичные признаки отсутствуют вообще, затем начинают проявляться в разной степени выраженности, что зависит от нагрузок. Лечение медикаментозное, если не перерастает в другую стадию. Источник: » boleznikrovi.com»

Причины

Как было сказано выше, данная патология представляет собой распространение общего атеросклеротического процесса на артерии нижних конечностей – терминальный отдел аорты, подвздошные, бедренные, подколенные артерии и артерии стопы.

Ведущей причиной заболевания является дисбаланс липидного состава крови, а факторами риска, имеющими значение в данном случае, являются:

• пол – мужской;
• вредные привычки, особенно курение;
• неправильное питание – употребление большого количества жирных продуктов;
• гипертоническая болезнь;
• нарушение обмена углеводов (сахарный диабет).

Основные морфологические изменения при ОА сосудов ног возникают в интиме (внутренней оболочке) артерий. На ее поверхности откладываются холестерин и капельки жира – образуются пятна желтоватого цвета. Вокруг этих участков через некоторое время появляется соединительная ткань – формируется склеротическая бляшка.

Она накапливает в себе и на себе липиды, тромбоциты, фибрин и соли кальция, в результате чего в ней рано или поздно нарушается кровообращение. Бляшка постепенно отмирает – в ней появляются полости, именуемые атеромами, которые заполнены распадающимися массами. Стенка этой бляшки становится очень хрупкой и при малейшем воздействии на нее крошится.

Крошки распавшейся бляшки попадают в просвет сосуда и с кровотоком распространяются в сосуды нижележащие – имеющие меньший диаметр просвета. Это приводит к эмболии (закупорке) просвета, результатом чего является критическая ишемия конечности в виде гангрены.

Кроме того, бляшка крупного размера частично перекрывает просвет сосуда, в результате чего нарушается ток крови в части тела, лежащей дистальнее расположения бляшки. Ткани испытывают хронический недостаток кислорода, у пациента возникают боли в мышцах, чувство холода в пораженной конечности, а позднее формируются и трофические язвы – труднозаживляемые дефекты кожи.

Эти изменения причиняют больному мучительные страдания – порой его состояние ухудшается настолько, что он сам умоляет врача провести ампутацию пораженной части конечности. Источник: » physiatrics.ru»

Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей является проявлением системного атеросклероза, который чаще развивается при следующих состояниях:

• ожирении;
• гипертонической болезни;
• заболеваниях почек и печени;
• васкулитах;
• системной красной волчанке;
• персестирующих герпесных инфекциях;
• гиперхолестеринемии (показатели уровня холестерина в крови превышают 5,5);
• сахарном диабете;
• нарушениях свертываемости крови;
• гипергомоцистеинемии;
• дислипидемии (ЛПНП выше 2);
• аневризме брюшного отдела аорты;
• гиподинамии;
• наследственной предрасположенности;
• курении;
• алкоголизме;
• обморожении ног;
• травмах нижних конечностей;
• чрезмерной физической нагрузке. Источник: «doctor-cardiologist.ru»

Как правило, атеросклероз начинает свой путь с подвздошной и бедренной артерий, продвигаясь вниз – к сосудам голени и стопы. Чаще всего кровеносные сосуды поражаются в местах разветвления. Именно эти участки испытывают наибольшую нагрузку.

В критичном месте образуется бляшка. Стенка кровеносного сосуда меняет цвет на желтоватый, становится плотной, деформированной и лишенной эластичности. Со временем артерии могут терять проходимость и вовсе закупориваться.

Редко, но бывает, что вследствие атеросклероза в кровеносных сосудах образуется тромб. Тогда счет идет на часы и даже минуты. Когда человеку резко становится плохо, а конечность кажется холодной и неподъемной, необходима срочная помощь сосудистого хирурга.

В зависимости от места нахождения бляшек и длины пораженного участка артерий различают несколько анатомических типов заболевания бедренно-подколенно-берцового сегмента. Для бедренной и подколенной артерий их 5:

1. сегментарные (ограниченные участки);
2. всей поверхности бедренной артерии;
3. распространенные поражения (или окклюзии) и бедренной, и подколенной артерий с проходимостью области развилки второй из них;
4. повреждение обоих крупных кровеносных сосудов вместе с областью развилки подколенного, возможно, с отсутствием кровотока в ней, однако глубокая артерия бедра сохраняет проходимость;
5. заболевание, кроме обширного распространения на бедренно-подколенный сегмент коснулось еще и глубокой артерии бедра.

Для подколенной и берцовой артерий существует 3 варианта закупорки сосудов:

1. в нижней и средней частях голени сохраняется проходимость 1-3 артерий с поражением разветвления подколенной артерии и начальных отделов берцовых артерий;
2. заболевание поражает 1-2 кровеносных сосуда голени, при этом отмечается проходимость нижней части подколенной и 1-2 берцовых артерий;
3. подколенные и берцовые артерии повреждены, но некоторые их отделы на голени и стопе остаются проходимыми. Источник: » damex.ru»

Синдром Лериша — недуг аорты и подвздошных артерий

Атеросклеротические бляшки суживают или перекрывают просвет крупных сосудов, а кровообращение в редуцированном виде осуществляется через мелкие боковые сосуды (коллатерали).

Клинически синдром Лериша проявляется следующими симптомами:

1. Высокая перемежающаяся хромота. Боли в бедрах, ягодицах и икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающие останавливается через определенное расстояние, а в поздних стадиях постоянные боли в покое. Это связано с недостаточностью кровотока в области таза и бедер.
2. Импотенция. Нарушение эрекции связано с прекращением кровотока по внутренним подвздошным артериям, которые отвечают за кровенаполнение пещеристых тел.
3. Бледность кожных покровов стоп, ломкость ногтей и облысение голеней у мужчин. Причиной является резкое нарушение питания кожи.
4. Появление трофических язв на кончиках пальцев и стопе и развитие гангрены являются признаками полной декомпенсации кровотока в позних стадиях развития атеросклероза.

Синдром Лериша — опасное состояние. Показания к ампутации одной ноги возникают в 5% случаев в год. Через 10 лет после установления диагноза у 40% больных ампутированы обе конечности.

Лечение облитерирующего атеросклероза подвздошных артерий (синдрома Лериша) только хирургическое. У большинства пациентов в нашей клинике удается выполнить эндоваскулярную или гибридную операцию — ангиопластику и стентирование подвздошных артерий.

Проходимость стентов составляет 88% в течение 5 лет и 76% в течение 10 лет. При использовании специальных эндопротезов результаты улучшаются до 96% в течении 5 лет. В сложных случаях, при полной закупорке подвздошных артерий приходится выполнять аорто-бедренное шунтирование, а у ослабленных пациентов перекрестное бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование.

Хирургическое лечение при атеросклерозе подвздошных артерий позволяет избежать ампутации в 95% случаев. Источник: » gangrena.info»

Поражение артерий голени и стопы

Атеросклероз артерий голени и стопы может быть изолированным, но чаще сочетается с облитерирующим атеросклерозом подвздошного и бедренно-подколенного сегмента, значительно осложняя течение заболевания и возможности восстановления кровотока.

При данном виде атеросклеротического поражения гангрена развивается чаще и быстрее. Развитие критической ишемии на фоне поражений артерий голени и стопы требует безотлагательного хирургического вмешательства.

Наиболее эффективным оказывается применение микрохирургического шунтирования аутовеной, которое позволяет в 85% случаев спасти ногу от ампутации. Эндоваскулярные методы менее эффективны, но их можно повторять. Ампутации должны проводиться лишь после исчерпания всех методов спасения конечности. Источник: » gangrena.info»

Заболевание бедренно-подколенного сегмента

Окклюзия бедренной и подколенной артерии — наиболее частое проявление атеросклероза ног. Распространенность этих поражений достигает 20% среди пациентов старшей возрастной группы. Чаще всего основным клиническим проявлением данного заболевания является боль в икрах при прохождении определенного расстояния (перемежающаяся хромота).

Критическая ишемия при данной локализации атеросклероза сосудов развивается не всегда. Часто пусковым моментом является рана, ссадина или потертость стопы. Затем появляется трофическая язва, которая причиняет боль и заставляет опускать ногу. Образуется отек, который еще больше ухудшает микроциркуляцию и приводит к развитию гангрены.

Лечение бедренно-подколенно-берцового атеросклероза вначале может быть консервативным. Проводится лекарственная терапия, санаторно-курортное лечение, физиотерапия. Очень важным методом лечения является лечебная ходьба и отказ от курения.

Применение этих методов способно предотвратить критическую ишемию. Хирургическое лечение предлагается при появлении болей в покое и гангрене.

Наиболее эффективным методом хирургической коррекции в этих случаях является микрохирургическое бедренно-берцовое или подколенное шунтирование сосудов. Ангиопластика так же применяется в ряде случаев, но ее эффект менее продолжительный. Шунтирование позволяет сохранить ногу 90% больным с начинающейся гангреной. Источник: » angioclinic.ru»

Симптомы

Проявления облитерирующего атеросклероза нижних конечностей развиваются постепенно. Длительное время человек может не ощущать каких-либо изменений. По мере прогрессирования процесса и уменьшения просвета артериальных сосудов более, чем на 30-40% от первоначального диаметра, развиваются такие характерные симптомы:

• Боль и ощущение усталости в мышцах ног после физической нагрузки (ходьбы).
• Перемежающаяся хромота – боль, которая значительно усиливается при ходьбе, заставляя человека хромать. После небольшого отдыха (восстановление поступления кислорода и питательных веществ к тканям ног), боль уменьшается.
• Развитие болевых ощущений в покое – показатель выраженного облитерирующего атеросклероза, который указывает на возможное развитие осложнений.
• Чувство онемения, которое вначале присутствует в стопе, затем подымается выше – результат ухудшения питания нервов и нарушения прохождения импульсов по чувствительным волокнам.
• Ощущение холода в ноге.
• Снижение пульсации на артериях ног – обычно проявляется заметной асимметрией при проверке пульса на одинаковых артериях обеих ног.
• Потемнение кожи на ноге с пораженными атеросклерозом артериями – предвестник начинающейся гангрены.
• Длительное заживление кожи в области ранок, которое часто сопровождается их инфицированием.

Такие характерные симптомы позволяют определить наличие облитерирующего атеросклероза на стадии значительных изменений в тканях ног. Источник: «prof-med.info»

Алгоритм исследований состоит из 3 основных моментов: анамнез, функциональные пробы и УЗИ. Жалобы, подробнейший анамнез, осмотр больного. На пораженной ноге кожа толстая, блестящая, может быть бледной или красной, волос нет, ногти толстые, ломкие, имеются нарушения трофики, язвы, мышцы довольно часто атрофированы.

Больная нога всегда холоднее, пульс на артериях отсутствует. Оценив эти данные, врач измеряет ЛПИ - отношение систолического давления на лодыжках к плечевому, в норме он составляет более 0,96, у больных ОАСНК он снижен до 0,5. При аускультации суженных артерий всегда определяется систолический шум, при окклюзии артерии ниже ее места пульс слабый или отсутствует.

Затем назначается полная биохимия крови, ЭКГ, измеряется систолическое давление на пальцевых артериях и нижней части голени. Проводится стандартная артериография для определения проходимости основных артерий.

КТ-ангиография считается самым точным методом заболевания, МР-ангиография, допплерография определяют скорость кровотока, степень насыщения мышечных тканей кислородом и питательными веществами, дуплексное сканирование крупных сосудов ног определяет степень кровоснабжения пораженной ноги, состояние самой стенки артерии, наличие компрессии.

Все вышеперечисленные исследования должны выявить наличие ишемии ног. Проводятся функциональные пробы:

1. Тест Бурденко. Если согнуть больную ногу в колене, на стопе появляется красновато-синюшный узор, что свидетельствует в пользу нарушенного кровотока и оттока.
2. Тест Шамова-Ситенко. Накладывают и сжимают манжетой бедро или плечо в течение 5 минут, при ослаблении манжеты конечность розовеет после нее в течение полминуты, при патологии ей требуется более 1,5 минут.
3. Тест Мошковича. Больной в горизонтальном положении поднимает прямые ноги на 2-3 минуты, при этом в норме стопы бледнеют ввиду отхлынувшей крови, затем больного просят встать. В норме стопа розовеет через 8-10 секунд, при атеросклерозе она остается бледной в течение минуты и больше.

Обязательной является консультация сосудистого хирурга. Источник: «sosudoved.ru»

Атеросклероз сосудов требует составления индивидуальной схемы лечения в каждом конкретном случае. Тактика лечения зависит от протяженности, степени и уровня поражения артерий, а также от наличия у пациента сопутствующих болезней.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей чаще всего применяют следующие методы:

• Консервативный;
• Оперативный;
• Эндоваскулярный (малоинвазивный).

При атеросклерозе нижних конечностей начальной стадии (на этапе перемежающейся хромоты) лечение может быть консервативным. Консервативный метод также применяют для лечения ослабленных пациентов, состояние которых осложнено сопутствующей патологией, что делает невозможным оперативное вмешательство по восстановлению тока крови в ногах.

Консервативное лечение состоит из медикаментозного и физиотерапевтического, включает в себя дозированную ходьбу и лечебную физкультуру.

Медикаментозное лечение заключается в применении препаратов, которые снимают спазм с периферических мелких артериальных сосудов, разжижают и уменьшают вязкость крови, помогают защитить стенки артерий от дальнейших повреждений, оказывают стимулирующее влияние на развитие коллатеральных ветвей.

Курс медикаментозного лечения нужно проводить несколько раз в год, некоторые лекарства необходимо принимать постоянно. Следует понимать, что, пока, не существует медикаментозного препарата, который мог бы восстановить нормальную циркуляцию крови по закупоренной артерии.

Вышеупомянутые лекарства оказывают лишь действие на мелкие сосуды, по которым кровь движется в обход перекрытого участка артерии. Данное лечение направлено на расширение этих обходных путей, чтобы за их счет компенсировать недостаточность циркуляции крови.

При сегментарном сужении участка артерии применяют эндоваскулярный метод лечения. Через прокол пораженной артерии в ее просвет вводится катетер с баллоном, который подводят к месту сужения артерии. Просвет суженного сегмента расширяют путем раздувания баллона, в результате чего кровоток восстанавливается.

Если требуется, в этот сегмент артерии устанавливают специальное устройство (стент), препятствующее сужению данного участка артерии в будущем.

Это называется баллонная дилятация со стентированием. Стентирование артерий, баллонная дилятация, ангиопластика – эти эндоваскулярные методы лечения, наиболее распространенные при атеросклерозе нижних конечностей. Такие методы позволяют восстановить циркуляцию крови по сосуду без оперативного вмешательства. Эти процедуры проводят в рентгеноперационной, оснащенной специальным оборудованием.

При очень длинных участках закупорки (окклюзии) чаще используют хирургические методы, направленные на восстановление кровотока в ногах. Это такие методы, как:

• Протезирование участка закупоренной артерии искусственным сосудом (аллопротезом).
• Шунтирование – метод, при котором кровоток восстанавливают, направляя движение крови в обход закупоренного участка артерии через искусственный сосуд (шунт). В качестве шунта иногда применяют сегмент подкожной вены больного.
• Тромбэндартерэктомия — удаление из пораженной артерии атеросклеротической бляшки.

Эти хирургические методы могут комбинироваться или быть дополнены другими видами операций – выбор зависит от степени, характера и протяженности поражения, и назначают их с учетом индивидуальных особенностей пациента, после детального обследования сосудистым хирургом.

В случаях многоуровневого атеросклероза сосудов нижних конечностей применяют лечение, сочетающее шунтирование перекрытого участка артерии и расширение (дилатацию) суженного.

Когда операцию по восстановлению кровообращения проводят уже при появившихся некрозах или трофических язвах, может потребоваться еще одно хирургическое вмешательство, которое выполняют либо одновременно с данной операцией, либо через некоторое время после нее.

Дополнительная операция нужна для удаления гангренозных омертвевших тканей и закрытия трофических язв лоскутом кожи. Появление язв или гангрены – признак протяженных артериальных окклюзий, многоуровневого атеросклероза сосудов со слабым коллатеральным кровообращением.

Возможности хирургии в этом случае уменьшаются. При гангрене и множественных некрозах тканей нижней конечности, и невозможности сделать операцию по восстановлению кровотока, проводится ампутация ноги. Если гангрена охватывает большие участки конечности и в мягких тканях произошли необратимые изменения, то ампутация является единственным способом спасти жизнь пациента.