Лечение неспецифического язвенного колита. Обследования и критерии постановки точного диагноза. Особенности применения мази при геморрое

Неспецифический язвенный колит - хроническое некротизирующее поражение слизистого и под-слизистого слоев толстой кишки. Природа болезни неизвестна. Чаще болеют мужчины молодого и зрелого возраста. Характерно поражение прямой кишки (в 100% случаев) и дистальных отделов ободочной кишки. Панколит встречается в 25% случаев.

Организация лечения

Пациенты с легкой формой болезни (изолированный проктит) и формой средней тяжести (проктосигмоидит) лечатся амбулаторно или в дневных стационарах при обязательных консультациях гастроэнтеролога. Пациенты с тяжелым язвенным колитом (тотальный язвенный колит, массивные кишечные кровотечения, системные поражения) госпитализируются в гастроэнтерологические отделения.

Ведение пациента

Диета с умеренным ограничением углеводов и жиров, увеличением содержания белка до 130-150 г/сут, при непереносимости - исключение молока. При обострении - принцип механического и химического ща-жения.

Медикаментозная терапия

При легком течении в фазе обострения (эрозивный, эрозивно-язвенный проктит):

Сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в день или салазопиридазин по 1 табл. (0,5 г) 2 раза в день с повышением до 4 г/сут сульфасалазина или 2 г/сут салазопиридазина для достижения ремиссии, затем переход на поддерживающие дозы - 1-1,5 г/сут до 1-1,5 лет. Сульфасалазин и салазопиридазин могут вызывать головную боль, лейко- и тромбоцитопению, дерматит, неспецифический легочный синдром.

Оба препарата противопоказаны при беременности и лактации. Пациенты лучше переносят месалазин (салофальк) в таблетках или свечах по 250-500 мг, суточная доза 1-1,5 г или микроклизмы салофальк (4 г в 60 мл воды) на ночь. Поддерживающие дозы месалазина 500-1000 мг/ сут.

Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) утром и вечером, 7- 10 дней.

При дебюте болезни преднизолон в дозе 20 мг/сут в течение 1 мес. с последующим постепенным снижением дозы и отменой в течение 1-1,5 мес.

Гомеопатические методы. Mercurius corrosivus 3,6, Kali bichromicum 3, 6 показаны при эрозиях слизистой кишечника, Bismuthum 3, 6 - при тенезмах, иррадиации болей в поясницу, Capsicum 3, 30, Arnica Д 3, 3 - при кровянистом стуле, тенезмах.

При обострении средней тяжести (проктосигмоидит):

Сульфасалазин, салазопиридазин, месалазин (дозы см. выше);

Микроклизмы с гидрокортизоном, преднизолоном (см. выше);

Преднизолон внутрь в суточной дозе 30-40 мг в течение месяца с последующим постепенным снижением и отменой в течение 1-1,5 мес.

Симптоматическая терапия. При поносах - антидиарейные препараты (реасек по 1 табл. либо по 30-32 кап. 3 раза в день или лоперамид по 1 капе. либо по 20 кап. после каждой дефекации до 5 раз в сутки, или кодеин фосфат по 15-30 мг 3 раза в день).

Коррекция анемии полифером по 400 мл в вену капельно, феррум-лек и др.; дезинтоксикация, методы парентерального питания.

После достижения ремиссии - поддерживающие дозы салазопиридазина, месалазина и др., коррекция дисбактериоза (при высеве стафилококка - эритромицин, олеандомицин, при иерсиниозе - левомице-тин, стрептомицин, бисептол; при протее - невигра-мон, 5-НОК, фурагин; при бактероидах и клостри-диях - трихопол). Достижение эубиоза (бификол и др.). Микроклизмы с 0,033% раствором колларгола -5 дней, раствором фурациллина 1:5000 - 5 дней, отваром ромашки или ромазуланом (25 мл ромазулана + 25 мл воды) - 5 дней. 5% раствор аскорбиновой кислоты по 3 мл внутримышечно, 10 инъекций.

Молниеносные формы болезни с субтотальным поражением кишечника, токсической дилатацией толстой кишки, перфорацией, обильным кровотечением - показание к операции колонэктомии, илеостомии. Относительное показание к операции - язвенный колит более 10 лет (риск развития рака).

При тяжелом течении болезни, обострении в гастроэнтерологической клинике в вену вводят гидрокортизон или преднизолон, эти же препараты назначаются ректально капельно на фоне терапии месалазином, парентерального питания и др.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона надо дифференцировать от:

Острого самоограничивающегося колита, вызванного геликобактером, сальмонеллой, шигеллой,клостридией, иерсинией;

Псевдомембранозного колита (этиологический фактор - С. difficice);

Коллагенового колита;

Медикаментозного колита, вызванного нестероидными противовоспалительными препаратами, метилдопой, пеницилламином, цитостатиками;

Дивертикулеза кишечника;

Хронического ишемического колита;

Солитарной язвы прямой кишки;

Колита при синдроме Бехчета;

Острой болезни «трансплантат против хозяина»;

Нейтропенического колита;

Эндометриоза толстой кишки (страдание 5% женщин).

Дифференциацию облегчает колоноскопия с прицельной биопсией

Неспецифический язвенный колит это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки. Медикаментозное лечение НЯК обуславливается объемом вовлечения толстой кишки и тяжестью клинических симптомов. В данном обзоре мы кратко затронем основные методы терапевтического лечения данного заболевания. Поддержание ремиссии при НЯК здесь обсуждаться не будет.

Проктит

При этом варианте НЯК зона поражения ограничена прямой кишкой. Основой лечения является топическая терапия, которую начинают с препаратов 5 аминосалициловой кислоты (5 АСК) в виде суппозиториев (500 мг месаламина 2 раз в день) или микроклизм (2-4 грамма месаламина в 30-60 мл на ночь). Процент достижения ремиссии зависит от длительности применения препарата. В среднем ответ можно ожидать через 2-3 недели лечения, средняя длительность лечения 3-6 недель (или до достижения клинико-эндоскопической ремиссии). При отсутствии эффекта через 6 недель лечения дальнейшее применение в качестве монотерапии, скорее всего, бесполезно. Топическая терапия препаратами 5 АСК эффективнее чем их пероральный прием в лечении данной формы НЯК .

При отсутствии эффекта или непереносимости препаратов 5 АСК возникает вопрос об использовании стеройдов. Необходимо помнить, что препараты аминосалициловой кислоты клинически и экономически эффективнее стеройдов в терапии проктита , однако когда лечения ими не эффективно применение стеройдов оправдано. Гидрокортизон используется в дозе 100 мг на ночь. После введения пациент как минимум 30 минут должен находиться в положении лежа на левом боку (как и в случае применения препаратов 5 АСК в клизмах). Желательно, что бы пациент удерживал клизму, по крайней мере, в течение часа, а в идеале всю ночь. В тяжелых случаях можно применять клизмы с гидрокортизоном 2 раза в день, с последующим снижением до 1го раза. Клинический ответ может наблюдаться уже на 3-5 день. Лечение должно быть продолжено до достижения ремиссии. При полной неэффективности терапии в течение 2-3 недель дальнейшее лечение гидрокортизоном бессмысленно. После курса лечения дольше, чем 21 день отмена препарата должна проводиться постепенно путем назначения препарата через день в течение 2-3 недель. Лучше пациентами переносится гидрокортизон в виде пены, содержащей 90 мг препарата в виде 10 % аэрозольной пенной суспензии. Существует и гидрокортизон в виде ректальных суппозиториев содержащих 25 мг или 50 мг препарата. Они используются в дозе 75-100 мг в сутки в 2-3 приема. Сочетание препаратов 5 АСК и стеройдов более эффективно, чем каждый из них в отдельности.

Budesonide (стеройд с менее выраженной системной активностью чем гидрокортизон) при сходной эффективности приводит к меньшему воздействию на уровень кортизола плазмы. Подобный эффект обеспечивается быстрой биотрасформацией в печени. Микроклизмы содержащие этот препарат выпускаются компанией Astra Zeneca, под названием Entocort. Применение Budesonide или месаламина (4 гр. в день) в качестве топической терапии НЯК через четыре недели лечения привело к улучшению в 67 % и 71 % случаев соответственно, причем уровень кортизола плазмы в обеих группах был одинаков . Bianchi Porro G. et al., продемонстрировал одинаковую эффективность Entocort и гидрокортизона у пациентов с активным дистальным колитом . По данным другого исследования Entocort оказался столь же эффективным и хорошо переносимым, как и месаламин, в лечении дистального колита и проктита . К топическим стеройдам также относятся tixocortol и beclomethasone diproprionate. Проведенный мета-анализ использования стеройдов при НЯК продемонстрировал, что Budesonide имеет сходную эффективность с другими стеройдными препаратами, но вызывает меньшее снижение уровня эндогенного кортизола плазмы и менее выраженные побочные эффекты. Однако он уступает препаратам 5 АСК по клинико-экономической эффективности .

Применение препаратов 5 АСК в сочетании со стеройдами (например через день) приводит к лучшему клиническому результату, чем каждый из препаратов по отдельности .

При отсутствии результата от топической терапии (или при желании достижения эффекта в более короткие сроки)возникает необходимость в системном применении аминосалицилатов или стеройдов, о чем мы поговорим в следующем разделе.

Дистальный и левосторонний колиты

При дистальном колите в воспалительный процесс вовлекается 30-40 см толстой кишки, если оно достигает селезеночного угла, говорят о левостороннем колите. При легкой форме дистального колита лечение сходно с таковым для проктита. При средней и тяжелой форме, как и при левостороннем колите, чаще всего требуется не только топическая, но и системная терапия. Так сочетание системного и местного применения препаратов 5 АСК по данным одного из исследований приводило к более быстрому и полному контролю симптомов, чем каждый вид по отдельности . Из препаратов этой группы используют сульфасалазин, месаламин и балсалазид (balsalazide). Проведенный мета-анализ сравнивающий плацебо сульфасалазин и другие препараты 5 АСК показал, что как сульфасалазин так и новые препараты 5 АСК превосходили плацебо по всем изучаемым показателям. Новые препараты 5 АСК имели незначительно лучший терапевтический эффект чем сульфасалазин и лучше переносились . Месаламин обычно назначается в дозе 2-4 гр. в день, которую при необходимости можно увеличить до 6 грамм. Балсалазид применяется в суточной дозе 6,75 гр. на 3 приема в течение 8-12 недель. Существуют исследования указывающие, что этот препарат в стандартной дозе приводит к большему проценту достижения ремиссии и более быстрому (на 12-14 дней) ее наступлению по сравнению с месаламином (2,4 гр. в день), а также легче переносится пациентами .

Преднизолон (в дозе 40-60 мг) используется у пациентов с тяжелыми формами колита или при неэффективности вышеупомянутой терапии. Анализ терапии стеройдами при НЯК показал, что их использование приводит к полной ремиссии в 54 % случаев, частичной в 30 % случаев и у 16 % пациентов они не эффективны. Через год у 22 % больных наблюдается стеройдная зависимость, а 29 % нуждается в оперативном лечении .

Панколит

При этой форме заболевания системная терапия играет ведущую, роль, хотя вспомогательное топическое назначение препаратов может быть полезным. При легкой форме заболевания препаратами выбора являются аминосалицилаты, при их неэффективности и тяжелой форме НЯК применяют системные стеройды.

Тяжелый/фульминантный НЯК

Согласно существующему на данный момент определению НЯК с более 6 дефекациями в день, лихорадкой, тахикардией и анемией рассматривается как тяжелый. Применение препаратов 5 АСК может привести к утяжелению колита и следовательно не рекомендуется. В этом случае основой терапии являются внутривенные стеройды (преднизолон). Оптимальной его дозой считается 48 мг в день (по 16 мг каждые 8 часов или инфузия 2 мг в час), хотя болюсное введение также возможно. Полное парентеральное питание также показано. При отсутствии эффекта от 7 дневной терапии встает вопрос о хирургическом лечении - колэктомии. В качестве альтернативы можно использовать цитостатики как циклоспорин в дозе 4 мг/кг/день. В течение 7 дней лечения эффект достигается у 60-80 % пациентов , после достижения которого пациента переводят на пероральный прием препарата (6-8 мг/кг/день) с одновременным постепенным снижением дозы стеройдов.

НЯК со стеройдной рефрактерностью/зависимостью

В этом случае препаратами выбора являются Azathioprine (2,5 мг/кг/день) и 6-mercaptopurine (1,5 мг/кг/день). Их использование позволяет достичь ремиссии и отказаться от применения стеройдов у примерно 2/3 пациентов . Однако эффект от их применения наступает через 2-3 месяца лечения (процесс снижения дозы стеройдов не должен начинаться ранее), а риск побочных эффектов высок. Терапия этой группой препаратов также показана пациентам с возникновением рецидива НЯК при снижении дозы преднизолона ниже 15 мг в день, с рецидивом в течение 6 недель после прекращения лечения стеройдами и также больным требовавших два и более курсов стеройдной терапии в год.

Альтернативные методы

Существуют данные, что у курящих НЯК протекает легче и они требуют меньшего количества госпитализаций и операций по поводу данного заболевания . Применение никотинового пластыря (15 мг в день) привело к большему проценту достижения ремиссии у пациентов с проктитом резистентным к топической терапии месаламином, чем добавление месаламина перорально в дозе 2 грамма в день . Более того, использование содержащих никотин клизм показало себя результативным в лечении дистального колита .

Эффективность инфликсимаба (infliximab) у пациентов с болезнью Крона обусловило попытки его применения при НЯК. Однако данных позволяющих использовать этот препарат при НЯК пока недостаточно.

Роль антибиотиков при НЯК остается весьма дискутабельной, хотя и существуют отдельные сообщения об их успешном применение при данном заболевании.

Разные формы гепарина сравнивались с преднизолоном в лечении тяжелой формы НЯК в нескольких исследованиях. Полученные результаты противоречивы и не очень обнадеживающие. Так работа, включавшая 25 пациентов, с тяжелым НЯК, рандомизированных на инфузию гепарина или метилпреднизолон в дозе 0,75-1,0 мг на килограмм дала следующие результаты: на 10 день терапии положительный ответ наблюдался у 69 % пациентов получавших стеройды и у 0 % получавших гепарин , кроме того, у 3 из 12 больных его получавших усилилось ректальное кровотечение. В то же время применение низкомолекулярного гепарина в сочетании с терапии стеройдами позволило улучшить результаты лечения острого НЯК по данным одного небольшого исследования .

Литература

Adler DJ, Korelitz BI. The therapeutic e.cacy of 6-mercaptopurine in refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1990;85:717-22.
Ardizzone S, Molteni P, Imbesi V, Bollani S, Bianchi Porro G, Molteni F. Azathioprine in steroid-resistant and steroid-dependent ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 1997; 25:330-3.
Bianchi Porro G, Prantera C, Campieri M, Petrillo M, Campanini MC, Gionchetti P et al. Comparative trial of methylprednisolone and budesonide enemas in active distal ulcerative colitis Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:125-30.).
Faubion WA Jr, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et al.: The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology 2001, 121: 255-260.
Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, et al. Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum 1998;41:93-7.
Green JRB, Lobo AJ, Holdsworth CD, et al. Balsalazide is more effective and better tolerated than mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. Gastroenterology. 1998; 114:15-22.
Guslandi M, Frego R, Viale E, Testoni PA: Distal ulcerative colitis refractory to rectal mesalamine: role of transdermal nicotine versus oral mesalamine. Can J Gastroenterol 2002, 16: 293-296.
Limann M, Galian A, Rutgeerts P, van Heuverzwijn R, Cortot A, Viteau JM et al. Comparison of budesonide and 5-aminosalicylic acid enemas in active distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 557-62.
Lichtiger S, Present DH. Preliminary report: Cyclosporin in treatment of severe active ulcerative colitis. Lancet 1990;336:16-9.
Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 1994;330:1841-5.
Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerativecolitis: A meta-analysis. Gut 1997;40:775-81.
Mulder CJ, Fockens P, Meijer JW, et al. Beclomethasone dipropionate (3 mg) versus 5-aminosalicylic acid (2 g) versus the combination of both (3 mg/2 g) as retention enemas in active ulcerative proctitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:549-53.).
Odes HS, Fich A, Reif S, et al.: Effects of current cigarette smoking on clinical course of Crohn"s disease and ulcerative colitis. Dig Dis Sci 2001, 46: 1717-1721.
Panes J, Esteve M, Cabre E, et al.: Comparison of heparin and steroids in the treatment of moderate and severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2000, 119: 903-908.
Pruitt R, Hanson J, Safdi M, et al. Balsalazide is superior to mesalamine in the time to improvement of signs and symptoms of acute ulcerative colitis. Gastroenterology. 2000; 118(Suppl 2 Part 1): A120-1.
Rufle W, Fruhmorgen P, Huber W, Kimmig JM: Budesonide foam as a new therapeutic principle in distal ulcerative colitis in comparison with mesalazine enema: an open, controlled, randomized and prospective multicenter pilot study. Z Gastroenterol 2000, 38: 287-293.
Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, et al. A double-blind comparison of oral versus rectalmesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997;92:1867-71.
Sandborn W, Tremaine W, Leighton J, et al. Nicotine tartrate liquid enemas for mildly to moderately active left-sided ulcerative colitis unresponsive to .rst-line therapy: A pilot study. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:661-71.
Sutherland L, MacDonald JK Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev (England), 2003, (3) pCD000543.
Vrij AA, Jansen JM, Schoon EJ, et al.: Low molecular weight heparin treatment in steroid refractory ulcerative colitis: clinical outcome and influence on mucosal capillary thrombi. Scand J Gastroenterol 2001, 234 (Suppl): 41-47.

Лечение . Проблема лечения неспецифического язвенного колита далеко не разрешена.

Радикальное хирургическое лечение неспецифического язвенного колита, заключающееся в тотальной колэктомии или резекции пораженной части толстой кишки, проводится по весьма строгим показаниям и рекомендуется большинством хирургов лишь при отсутствии эффекта от консервативной терапии (И. Ю. Юдин, 1968; Ш. М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969).

Консервативная терапия неспецифического язвенного колита строится на знании отдельных звеньев его патогенеза и основных симптомов заболевания и должна быть индивидуализирована.

Лечение обострения проводится, как правило, в стационаре и ставит перед собой задачу получения непосредственного положительного эффекта, т. е. достижения ремиссии в течении заболевания или значительного улучшения в состоянии больного. В период ремиссии необходимо систематическое диспансерное наблюдение и проведение поддерживающей терапии в амбулаторных условиях с целью предотвращения обострения заболевания.

В истории консервативного лечения неспецифического язвенного колита различают два периода: эра до стероидной терапии и эра стероидов. Действительно, включение стероидных гормонов в арсенал терапевтических средств расширило возможности консервативного лечения этого заболевания (В. К. Карнаухов, 1963; С. М. Рысс, 1966; Ш. М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969; Korelitz и соавт., 1962). Однако и применение стероидных гормонов не решило полностью проблему лечения неспецифического язвенного колита: во-первых, не во всех случаях стероиды дают положительный эффект; во-вторых, положительный эффект данного обострения не исключает последующих обострений; в-третьих, длительное применение стероидных гормонов может привести к серьезным осложнениям. Эти обстоятельства, а также излишне широкое применение стероидных гормонов без четких к тому показаний вызвали негативизм в отношении к применению стероидов при неспецифическом язвенном колите.

В вопросе о стероидной терапии неспецифического язвенного колита нельзя стоять на крайних точках зрения: только стероиды или полный отказ от стероидов. Наша позиция в этом вопросе может быть сформулирована так: желательно обойтись без применения стероидных гормонов, но если возникла необходимость, следует их назначать на длительные сроки, выбирая те дозы и способы введения, которые наиболее рациональны в данном конкретном случае.

Наиболее рациональное двухэтапное консервативное лечение неспецифического язвенного колита: I этап - терапия без применения стероидных гормонов, которую получают все больные; II этап - стероидная терапия на фоне продолжающейся терапии I этапа.

Терапия I этапа, т. е. без стероидных гормонов, включает ряд мероприятий и препаратов:
1. Диета с преобладанием белков (отварное мясо и рыба) и ограничением углеводов, жиров и клетчатки. В остром периоде больные получают механически и химически щадящую диету. Пресное молоко исключается полностью, молочнокислые продукты (двухсуточный кефир и творог) разрешаются при хорошей переносимости их. По мере затихания обострения в пищу добавляются каши, фрукты и овощи в отварном, а позднее - в сыром виде. У больных с поражением левого отдела толстой кишки и наклонностью к запорам в рацион добавляются сухофрукты (чернослив, изюм). В фазе ремиссии диета еще более расширяется с учетом индивидуальных особенностей больного, но количество углеводов остается ограниченным с целью уменьшения процессов брожения и во избежание их сенсибилизирующего влияния.
2. Десенсибилизирующие и антигистаминные средства применяются ежедневно в течение всего периода обострения (димедрол или супрастин по 2-3 раза в день), а также и в период ремиссии, но в меньших дозах (только на ночь). В качестве десенсибилизирующих средств могут быть применены также салицилаты, но менее длительно (1-2 недели) ввиду опасения побочного действия.
3. Витамины вводятся постоянно в больших дозах *: А, Е, аскорбиновая кислота, витамины группы В (в первую очередь В12, В6, фолиевая кислота), витамин К. Это требование обусловлено уменьшением содержания их в пище при строгой диете и нарушением синтеза микрофлорой кишечника при одновременном повышении потребности.
4. Средства, стимулирующие репаративные процессы, применяются только в острой стадии заболевания, применение их в фазе ремиссии не только не предотвращает, но может ускорить наступление обострения. При тяжелых формах заболевания, выраженной кровоточивости, анемизации предпочтительны гемотрансфузии. Переливание консервированной крови производится по 100-250 мл с интервалом в 3-4 дня до 5-8 раз. При отсутствии указанных показаний к гемотрансфузиям применяется алоэ или сыворотка Филатова в течение 2-3 недель. При поражении дистального отрезка прямой кишки хороший эффект дает местное применение метацила (метилурацила) в свечах в течение 1-2-3 недель (до полной эпителизации эрозий в области сфинктера).
5. Бактериостатические средства применяются с целью подавления вторичной инфекции. Наилучший эффект (уменьшение и исчезновение гнойных налетов на поверхности слизистой оболочки и абсцессов крипт и фолликулов) дает применение per os сульфаниламидов (этазол, фталазол, сульгин по 4,0 г в день), энтеросептол и мексаформ (по 4-8 таблеток в день). Следует учитывать встречающуюся иногда непереносимость энтеросептола.

Удачным сочетанием антибактериального и десенсибилизирующего действия обладает салазопирин (асульфидин). Включение его в комплекс других мероприятий дает положительный эффект в случаях легких и средней тяжести. Нередко встречается непереносимость препарата (диспепсические явления, лейкопения), что не позволяет применять большие дозы. При хорошей переносимости салазопирин назначается по 1,0 г 3-6 раз в день в течение 2-3 недель, по достижении четкого положительного эффекта доза снижается до 2,0 г в день, и применение препарата может быть продолжено в течение нескольких месяцев в амбулаторных условиях с целью профилактики рецидивов заболевания.

Применение антибиотиков при неспецифическом язвенном колите противопоказано, так как они вызывают перестройку микрофлоры кишечника, усугубляя дисбактериоз, и дают аллергические реакции.

Оправдано только местное применение фурацилина в виде капельных клизм из 300-500 мл раствора 1: 5000. Аллергическая реакция на фурацилин также возможна, но встречается крайне редко.

Показанием к применению антибиотиков широкого спектра действия, вводимых парентерально, является лишь развитие сепсиса.
6. Препараты, нормализующие микрофлору кишечника, как колибактерин, мало эффективны в фазе обострения. Применение колибактерина в фазе затихающего обострения (по 2-4 дозы в сутки) и в фазе ремиссии позволяет у некоторых больных предотвратить обострение или смягчить его.
7. Лечебные клизмы могут быть применены в тех случаях, когда нет бурного воспаления слизистой оболочки прямой кишки с резкой кровоточивостью.

При наличии обильного гнойного отделяемого применяются вышеописанные клизмы из раствора фурацилина. При отсутствии выраженной вторичной инфекции и вялости репаративных процессов положительный эффект дают микроклизмы из рыбьего жира или масла семян шиповника. Добавление бальзама Шостаковского, по нашим наблюдениям, не увеличивает эффективности клизм из рыбьего жира.

В 50-60% случаев вышеописанная консервативная терапия (I этап) дает положительный эффект, т. е. обострение стихает, и наступает ремиссия.

Показанием к терапии II этапа, т. е. включению стероидов на фоне терапии I этапа, является: 1) отсутствие. четкого положительного эффекта от терапии без стероидов в течение 3-4 недель; 2) бурное течение заболевания с высокой температурой, обильным отделением крови, тотальным поражением толстой кишки, т. е. случаи острой формы заболевания, где выжидательная тактика невозможна; 3) индивидуальный опыт в отношении данного больного, основанный на предшествующих госпитализациях, при которых терапия без стероидных гормонов была неэффективна (рис. 43).

Рис. 43. Соотношение частоты различных показаний к применению стероидной терапии.

Штриховка в сетку - отсутствие эффекта от 1-го этапа терапии; вертикальная - острое течение заболевания; горизонтальная - предшествующее применение стероидных гормонов; без штриховки - предшествующий клинический опыт в отношении данного больного.

Основным противопоказанием к применению стероидов является перспектива необходимости хирургического вмешательства, так как на фоне стероидной терапии заживление операционных ран резко замедляется. Гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и диабет являются относительным противопоказанием к стероидной терапии. При необходимости этой терапии следует применять соответствующее «прикрытие» из гипотензивных средств, викалина, диеты и ограничиваться местным применением стероидов (в виде клизмы).

Дозы и пути введения стероидных гормонов зависят от клинических особенностей заболевания. Доза стероидных гормонов должна быть по возможности не большой, так как применяются они весьма длительно. В случаях средней тяжести следует начинать с дозы в 15 мг, в более тяжелых - с 20-25 мг преднизолона или адекватного количества другого препарата. При отсутствии терапевтического эффекта через 5-7 дней доза увеличивается еще на 5 мг. Так постепенно определяется та минимальная доза, которая дает четкий терапевтический эффект. Обычно достаточно 20 мг, но в отдельных случаях эффект получается только от 35-40 мг. Эта доза назначается больному на тот срок, который необходим для достижения состояния, близкого к ремиссии, в большинстве случаев это 1-3 недели. Затем доза стероидов постепенно снижается по 5 мг за 5-10 дней, составляя к моменту выписки из стационара 5-10 мг в день. Общая продолжительность применения стероидных гормонов в стационаре в большинстве случаев составляет 1 -1,5 месяца, но у отдельных больных достигает 3-4 месяцев. По выписке из стационара больной продолжает прием минимальной поддерживающей дозы стероидов (2,5-5,0 мг преднизолона) в течение 2-3 месяцев.

При выборе метода введения стероидных гормонов следует учитывать прежде всего протяженность поражения толстой кишки. При левостороннем процессе хороший эффект дают лечебные клизмы. Эмульсия гидрокортизона вводится капельно с 100-300 мл физиологического раствора. Эффективная доза гидрокортизона составляет в большинстве случаев 60 мг (1/2 флакона), но нередко ее приходится увеличивать до 125 мг (1 флакон). При достижении положительного эффекта доза снижается. Введение стероидов в виде лечебной клизмы принципиально наиболее выгодно, так как создает достаточную концентрацию препарата в очаге поражения при малом общем воздействии на организм. Введение стероидов per clismam не целесообразно в случаях тотального поражения толстой кишки, а также при невозможности длительного удерживания клизмы.

Наиболее распространенным является применение таблетированных препаратов стероидных гормонов, так как это технически просто и препарат легко дозируется, что особенно важно при длительном амбулаторном приеме стероидов. Следует учитывать, что при этом методе введения возрастает опасность нежелательного побочного действия стероидов.

Из таблетированных препаратов с равным эффектом может быть применен преднизолон, дексаметазон, триамсинолон. В случаях длительного применения стероидов иногда наблюдается положительный эффект от смены препарата.

Из методов парентерального введения применяется внутримышечное (гидрокортизон) и внутривенное (преднизолон). Внутримышечное введение гидрокортизона в тяжелых случаях тотального поражения бывает более эффективным, чем прием таблетированных препаратов per os, но у ослабленных больных могут развиваться абсцессы на месте инъекции эмульсии, поэтому длительное применение этого метода введения нежелательно. Внутривенное капельное введение преднизолона целесообразно в тяжелых случаях.

Рациональна комбинация различных методов введения стероидных гормонов. Так, при недостаточном эффекте от лечебных клизм может быть добавлено одновременное парентеральное введение или прием таблетированных препаратов per os. Методы введения стероидных гормонов могут быть изменены в течение лечения больного: после получения четкого положительного эффекта от клизм с гидрокортизоном (при левостороннем процессе) или парентерального введения (при тотальном поражении) переходят на дачу таблетированного препарата, прием которого продолжается затем и в амбулаторных условиях в качестве противорецидивной терапии.

Вышеописанная комплексная консервативная терапия у наблюдавшихся нами больных в 90% случаев дала положительный эффект: снятие явлений обострения с улучшением в состоянии больного или наступление клинической ремиссии. Следует подчеркнуть, что получение непосредственного положительного эффекта не гарантирует от наступления очередного обострения заболевания. На нашем материале продолжительность ремиссии в 2/3 случаев не превышает 1/2-1 года. Продолжение противорецидивной терапии по выписке из стационара удлиняет фазу ремиссии.

Лечение . Проблема лечения неспецифического язвенного колита далеко не разрешена.

Рис. 43. Соотношение частоты различных показаний к применению стероидной терапии.

При выборе метода введения стероидных гормонов следует учитывать прежде всего протяженность поражения толстой кишки. При левостороннем процессе хороший эффект дают лечебные клизмы. Эмульсия вводится капельно с 100-300 мл физиологического раствора. Эффективная доза гидрокортизона составляет в большинстве случаев 60 мг (1/2 флакона), но нередко ее приходится увеличивать до 125 мг (1 флакон). При достижении положительного эффекта доза снижается. Введение стероидов в виде лечебной клизмы принципиально наиболее выгодно, так как создает достаточную концентрацию препарата в очаге поражения при малом общем воздействии на организм. Введение стероидов per clismam не целесообразно в случаях тотального поражения толстой кишки, а также при невозможности длительного удерживания клизмы.

Успехи консервативной терапии хотя и не разрешают проблему излечения от неспецифического язвенного колита, но позволяют уменьшить необходимость колэктомии.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита решается совместно терапевтом и хирургом. Абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству являются такие осложнения, как перфорация, синдром токсической дилатации, профузное кровотечение. Показанием к плановой колэктомии служит непрерывное течение или рецидивирующая форма с частыми обострениями, не поддающимися консервативной терапии ***.

* Дозировка витаминов: витамин А - 100 000 ME, или 30-40 мг в день, внутрь или ректально; витамин Е - 100 мг внутримышечно, аскорбиновая кислота - 500 - 1000 мг парентерально; фолиевая кислота - 10-20 мг; витамин В12 - 200 ү ежедневно или 400 ү через день внутримышечно; витамин В6 - 50-100 мг парентерально; тиамин - 50 мг парентерально; рибофлавин по 0,1-0,2 внутрь х 3 или 0,012-0,015 парентерально; витамин К внутрь по 0,015 X 3 pro die в течение недели или внутримышечно в 0,3% растворе в дозах 60-90 мг pro die в течение 3-5 дней. Аскорбиновую кислоту, тиамин, витамин В6, рибофлавин, пантотеновую кислоту рекомендуется вводить внутривенно в 500 мл 5% раствора глюкозы капельным или струйным методом.
** По действию адекватны 5 мг преднизолона: 4 мг триамсинолона, 0,75 мг дексаметазона, 20 мг гидрокортизона, 25 мг кортизона.
*** Вопросам хирургического лечения неспецифического язвенного колита посвящены отечественные монографии А. А. Васильева (1967), И. Ю. Юдина (1968), Ш. М. Юхвидовой и М. X. Левитана (1969).

Лечениенеспецифического язвенного колита схоже с лечением болезни Крона, поэтому предлагаются особенности патогенетической терапии кортикостероидными препаратами и сульфаниламидными средствами.

Сульфасалазин

Легкие и средние тяжести формы язвенного колита подлежат лечению сульфасалазином. При отсутствии эффекта дозу можно увеличить до 6-8 г в день при обычной терапевтической дозе 3 г/сут. Во избежание рецидивов болезни после окончания приема повышенной дозы (до 4 нед.), дозировку препарата снижают до поддерживающей (1,5-0,5 г в день) и ее больной получает длительное время. Побочные эффекты препарата при длительном применении ограничиваются. К ним относятся тошнота, снижение аппетита, головная боль, лейкопения. В случае локализации язвенного колита слева, часть сульфасалазина можно применять в виде микроклизм. Клизмы должны проводиться раз в сутки на ночь.

Препарат как салазопиридазин оказывает похожеедействие в дозе 2 г/сут. Его назначают длительностью на 3-4 нед., затем течение следующего месяца дозу постепенно снижают до 0,5 г в день.

Лечение кортикостероидами

В лечении неспецифического язвенного колита кортикостероиды являютсяпрепаратами резерва. Применяют преднизолон и гидрокортизон или их аналоги. При невозможности добиться регресса острой фазы болезни за счет сульфасалазина, назначают эти препараты. Также их используют при тяжелом протекании болезни. В этом случае дозировка преднизолона — 40 мг в день в течение месяца. Дозировка определяется состоянием больного, ееуменьшают вдвоепри менее тяжелом течении заболевания, но вместе с введенной одновременно микроклизмой гидрокортизона по 125 ЕД один раз в день.

Чтобы исключить синдром отмены гидрокортизон целесообразно назначать во время снижения гормональной терапии.

Необходимо соблюдать ряд правил при одновременном употреблении сульфасалазина и преднизолона: по мере уменьшения дозы преднизолона необходимо увеличивать дозу сульфасалазина, которая при оптимальном соотношении гормонального средства должна составлять 1,5-2 г.

При выявлении анемии больным назначают препараты железа (феррум Лек, ферроплекс, и др.), фолиевую кислоту по 5 мг/сут., витамин Впо 200 мкг через день. Курс приема 30 дней.

В комплексе терапии при лечении неспецифического язвенного колита применяют также препараты, используемые при болезни Крона и хронических энтеритах, для устранения последствий заболевания, всасывания и улучшения моторики кишечника.

Лечение тяжелых форм неспецифического язвенного колита

В случае тяжелого течения заболевания больные с малоэффективным лечением нуждаются в отсроченном оперативном вмешательстве. А так же больные при повторных обильных кровотечениях.

Срочное оперативное вмешательство необходимо при перфорации кишки, профузном кровотечении, а так же при септическом состоянии, вызванное острой токсической дилатацией толстой кишки.

В случае прогрессирующего рецидивирующего течения язвенного колита необходимо относительное показание к хирургическому вмешательству (частичное иссечение толстой кишки в пределах здоровых тканей), несмотря на назначенную медикаментозную терапию.

Существует необходимость в наблюдении врачом гастроэнтерологом больных неспецифическим язвенным колитом. При легких формах болезни трудоспособность должна бытьограничена (противопоказаны физический труд и работа, связанная с повышенными нервно-психическими нагрузками). При более тяжелом течении заболевания больные нетрудоспособны.

Профилактика болезни

Все больные в целях профилактики рецидивов должны один раз в квартал консультироваться у врача гастроэнтеролога для проведения коррекции медикаментозной терапии. При длительном неспецифическом язвенном колите, больные попадают в группу риска онкологических заболеваний кишечника. В следствие чего, в период затихания симптомов им необходимо каждый годконтролировать состояние толстой кишки посредством эндоскопических и рентгенологических исследования.