Маастрихтское соглашение 5 пересмотр. От Маастрихта I до Маастрихта IV. Эволюция эрадикационной терапии. я рабочая группа: Лечение

Статья обзорного типа, посвященная одной из ведущих проблем гастроэнтерологии – выбору ингибитора протонной помпы (ИПП) с целью повышения эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori. На основании анализа результатов экспериментальных и клинических исследований был сделан вывод о том, что рабепразол обладает рядом отличительных особенностей среди остальных ИПП, определяющих высокую целесообразность его выбора для проведения успешной эрадикационной терапии. Среди них – максимальный эффект уже после первого приема; доза рабепразола ниже по сравнению с дозами других ИПП (наивысшая фармакологическая активность); рабепразол надежнее подавляет секрецию соляной кислоты, потому что его разрушение в печени не зависит от наличия полиморфизмов гена цитP450, и эффекты рабепразола предсказуемы; рабепразол безопасен для пациентов, принимающих несколько препаратов одновременно; рабепразол обладает рядом плейотропных эффектов. Существенным доводом в пользу назначения дженериков всегда была их меньшая стоимость по сравнению со стоимостью оригинального препарата, однако они далеко не всегда обладают должной биологической, фармацевтической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату. В настоящее время врачам и их пациентам предлагается произведенный компанией «Д-р Редди"с» Разо® – дженерик рабепразола, который сочетает в себе высокую клиническую эффективность оригинального препарата, безопасность применения, экономическую доступность и высокую культуру производства в соответствии с критериями GMP, зарегистрированный FDA в «Оранжевой книге» в категории АВ.

Ключевые слова: эрадикация Н. pylori, ингибиторы протонной помпы, рабепразол, дженерик, Разо®.

Для цитирования: Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю. Выбор ингибитора протонной помпы при проведении эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Маастрихт V // РМЖ. 2017. №10. С. 712-717

The choice of proton pump inhibitor in the eradication therapy of Нelicobacter pylori infection. Maastricht V
Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu.

Moscow State Medical Stomatological University named after А.I. Evdokimov

The review is devoted to one of the main problems in gastroenterology - the choice of proton pump inhibitor (PPI) in order to increase the effectiveness of eradication therapy of Helicobacter pylori. Based on the analysis of the results of experimental and clinical studies, it has been concluded that rabeprazole has a number of distinctive features among the other PPIs that determine the high feasibility of its choice for successful eradication therapy. Among them - the maximum effect after the first intake; the dose of rabeprazole is lower in comparison with the doses of other PPIs (the highest pharmacological activity); rabeprazole reliably suppresses the secretion of hydrochloric acid, because its destruction in the liver does not depend on the presence of polymorphisms of the cytP450 gene, and the effects of rabeprazole are predictable; rabeprazole is safe for patients taking several drugs at the same time; rabeprazole has a number of pleiotropic effects. The lower cost of generics compared to the cost of the original drug has always been an important reason for their appointment, but they do not always have the proper biological, pharmaceutical and therapeutic equivalence to the original drug. At present, doctors and their patients are offered the Razo® generic rabeprazole produced by Dr Reddy’s®, which combines the high clinical efficacy of the original drug, safety of use, economic accessibility and high production culture in accordance with GMP criteria, registered FDA in the "Orange Book" in the AB category.

Key words: H. pylori eradication, proton pump inhibitors, rabeprazole, generic, Razo®.
For citation: Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu. The choice of proton pump inhibitor in the eradication therapy of Helicobacter pylori infection. Maastricht V // RMJ. 2017. № 10. P. 712–717.

Статья посвященная проблеме выбора ингибитора протонной помпы

Литература

1. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 976 с. .
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Инфекция Helicobacter pylori. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 256 с. .
3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Дичева Д.Т., Заборовский А.В., Парцваниа-Виноградова Е.В. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: положения консенсуса Маастрихт V (2015 г.) // Архивъ внутренней медицины. 2017. № 2. С. 85–94 .
4. Калинин А.В. Хронический гастрит. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. М.: Миклош, 2007. С. 59–92 .
5. Ford A.C., Axon A.T. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications // Helicobacter. 2010. Vol. 15 (1). P. 1–6.
6. Tonkic A., Tonkic M., Lehours P., Megraud F. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2012. Vol. 17(1). P. 1–8.
7. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. и др. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика и лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 2. С. 3–7 .
8. Герман С.В., Зыкова И.Е., Модестова А.В., Ермаков Н.В. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. № 2. С. 25–30 .
9. Барышникова Н.В., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Современные аспекты состояния проблемы Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний // Гастроэнтерология. Болезни взрослых / под общ. ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова. М.: МК, 2011. С. 103 .
10. Цуканов В.В., Хоменко О.В., Ржавичева О.С. и др. Распространенность Helicobacter pylori и ГЭРБ у монголоидов и европеоидов Восточной Сибири // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. № 19(3). С. 38–41 .
11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.А. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз. Пособие для врачей. РГА. М., 2009. 23 с. .
12. Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д. Проблемы лечения хеликобактерной инфекции // РМЖ. 2013. № 31. С. 1638–1641 .
13. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. on behalf of the European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V. Florence Consensus Report // Gut. 2017. Vol. 66(1). P. 6–30.
14. Кучерявый Ю.А., Баркалова Е.В. Выраженность кислотосупрессивного действия ингибиторов протонной помпы и эффективность современных эрадикационных схем // Фарматека. 2013. № 10. С. 11–17 .
15. Scott D., Weeks D., Melchers K. et al. The life and death of Helicobacter pylori // Gut 1998. Vol. 43(1). P. 56–60.
16. Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. et al. Evidence that the degree and duration of acid suppression are related to Helicobacter pylori eradication by triple therapy // Helicobacter. 2007. Vol. 12(4). P. 317–323.
17. Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Павлеева Е.Е. Особенности выбора ингибитора протонной помпы для лечения кислотозависимых заболеваний в практике клинициста // Consilium Medicum. 2014. № 08. С. 9–13 .
18. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Е., Гончаренко А.Ю. Фармакотерапевтические аспекты применения ингибиторов протонной помпы // Медицинский вестник МВД. 2013. № 3(64). С. 9–14 .
19. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Ингибиторы протонной помпы как основа лечения кислотозависимых заболеваний // Справ. поликлин. врача. 2013. №7–8. С. 42–44 .
20. Блюме Х., Донат Ф., Варнке А., Шуг Б.С. Фармакокинетические лекарственные взаимодействия с участием ингибиторов протонной помпы // РМЖ. 2009. № 9. С. 622 .
21. Самсонов А.А. Ингибиторы протонной помпы – препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний // Фарматека. 2007. № 6. С. 10–15 .
22. Захарова Н.В., Бакулин И.Г., Симаненков В.И., Маслыгина А.А. Обзор рекомендаций пятого Маастрихтского/Флорентийского консенсуса по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori // Фарматека. 2016. № 5. С. 8–26 .
23. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. Meta-analysis: high-dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple therapy for Helicobacter pylori eradication // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 28. P. 868–877.
24. Vallve M., Vergara M., Gisbert J.P. et al. Single vs. double dose of a proton pump inhibitor in triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. P. 1149–1156.
25. Molina-Infante J., Gisbert J.P. Optimizing clarithromycin-containing therapy for Helicobacter pylori in the era of antibiotic resistance // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20. P. 10338–10347.
26. Furuta T., Ohashi K., Kamata T. et al. Effect of genetic differences in omeprazole metabolism on cure rates for Helicobacter pylori infection and peptic ulcer // Ann Intern Med. 1998. Vol. 129. P. 1027–1030.
27. Sharara A.I. Rabeprazole: the role of proton pump inhibitors in Helicobacter pylori eradication // Expert Rev Anti Infect Ther. 2005. Vol. 3. P. 863–870.
28. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C. et al. Helicobacter pylori therapy: present and future // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. Vol. 3. P. 68–73.
29. Tang H.L., Li Y., Hu Y.F. et al. Effects of CYP2C19 loss-of-function variants on the eradication of H. pylori infection in patients treated with proton pump inhibitor-based triple therapy regimens: a meta-analysis of randomized clinical trials // PLoS One. 2013. Vol. 8. P. e62162.
30. Padol S., Yuan Y., Thabane M. et al. The effect of CYP2C19 polymorphisms on H. pylori eradication rate in dual and triple first-line PPI therapies: a meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1467–1475.
31. Zhao F., Wang J., Yang Y. et al. Effect of CYP2C19 genetic polymorphisms on the efficacy of proton pump inhibitor-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis // Helicobacter. 2008. Vol. 13. P. 532–541.
32. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. et al. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection // Aliment Pharmacol Ther. 2012. Vol. 36. P. 414–425.
33. Лопина О.Д., Маев И.В. Cемейство ингибиторов протонного насоса слизистой оболочки желудка // Харківська хірургічна школа. 2004. № 4. С. 123 .
34. Маев И.В., Трухманов А.С. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой // РЖГГК. 2004. № 5. С. 22–30 .
35. Ивашкин В.Т. и др. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / 2-е изд., перераб и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 152 с. .
36. Ohning G.V., Walsh J.H., Pisegna J.R. et al. Rabeprazole is superior to omeprazole for the inhibition of peptone meal-stimulated gastric acid secretion in Helicobacter pylori-negative subjects // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17(9). P. 1109–1114.
37. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17(12). P. 1507–1514.
38. Maliti R., Jaida J., Israel P.L. Rabeprazole and esomeprazole in mild-to-moderate erosive gastroesophageal reflux disease: A comparative study of efficacy and safety // J. Pharmacol. Pharmacother. 2011. Vol. 2(3). P. 150–157.
39. Карева Е.Н. Рабепразол через призму «метаболизм – эффективность» // РМЖ. 2016. № 17. С. 1172–1176 .
40. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний // РЖГГК. 2004. № 3. С. 32–39 .
41. Marelli S., Pace F. Rabeprazole for the treatment of acid-related disorders // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. Vol. 6(4). P. 423–435.
42. Bardhun K. Intermittent and On-Demand Use of Proton Pump Inhibitor in the Management of Symptomatic Gastroesophagcal Reflux Disease // Amer. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 40–48.
43. Ishizaki T., Horai Y. Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors-emphasis on rabeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 1999. Vol. 13(3). P. 27–36.
44. Horn J. Review article: relationship between the metabolism and efficacy of proton pump inhibitors - focus on rabeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 2004. Vol. 20(6). P. 11–19.
45. Adachi K., Katsube Т., Kawamura A. et al. CYP2C19 genotype status and intragastric pH during dosing with lansoprazole or rabeprazole. Aliment // Pharmacol. Ther. 2000. № 14(10). P. 1259–1266.
46. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Возможности оптимизации эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori в современной клинической практике // Тер. архив. 2017. № 2. С. 84–90 .
47. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Pharmacodynamic effects and kinetic disposition of rabeprazole in relation to CYP 2C19 genotypes // Aliment Pharmacol Ther. 2001. Vol. 15(6). P. 793–803.
48. Kita T., Sakaeda T., Baba T. et al. Different contribution of CYP 2C19 in the in vitro metabolism of three proton pump inhibitors // Biol Pharm Bull. 2003. Vol. 26(3). P. 386–390.
49. Goldstein J.A. Clinical relevance of genetic polymorphisms in the human CYP 2C subfamily // Br J Clin Pharmacol. 2001. Vol. 52(4). P. 349–355.
50. Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. Clinical significance of the cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism // Clin Pharmacokinet. 2002. Vol. 41(12). P. 913–958.
51. Lin C.J., Yang J.C., Uang Y.S. et al. Time dependent amplified pharmacokinetic and pharmacodynamics responses of rabeprazole in cytochrome P450 2C19 poor metabolizers // Pharmacotherapy. 2003. Vol. 23(6). P. 711–719.
52. Saitoh T., Fukushima Y., Otsuka H. et al. Effects of rabeprazole,lansoprazole and omeprazole on intragastric pH in CYP 2C19 extensive metabolizers // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16(10). P. 1811–1817.
53. Andersson T., Hassan-Alin M., Hasselgren G. et al. Pharmacokinetic studies with esomeprazole, the (S)-isomer of omeprazole // Clin Pharmacokinet. 2001. Vol. 40(6). P. 411–426.
54. Zvyaga T., Chang S.Y., Chen C. et al. Evaluation of six proton pump inhibitors as inhibitors of various human cytochromes P450: focus on cytochrome P450 2C19 // Drug Metab Dispos. 2012. Vol. 40(9). P. 1698–1711.
55. McGowan C.C., Cover T.L., Blaser M.J. The proton pump inhibitor omeprazole inhibits acid survival of Helicobacter pylori by a ureaseindependent mechanism // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. P. 1573–1578.
56. Tsutsui N., Taneike I., Ohara T. et al. A Novel Action of the Proton Pump Inhibitor Rabeprazole and Its Thioether Derivative against the Motility of Helicobacter pylori // Antimicrobial agents and chemotherapy. 2000. Vol. 44(11). P. 3069–3073.
57. Ohara T., Goshi S., Taneike I. et al. Inhibitory action of a novel proton pump inhibitor, rabeprazole, and its thioether derivative against the growth and motility of clarithromycin-resistant Helicobacter pylori // Helicobacter. 2001. Vol. 6(2). P. 125–129.
58. Осипенко М.Ф., Лопина О.Д., Эстулин Д.Г. Плейотропные эффекты рабепразола // РМЖ. 2014. № 20. С. 1468 .
59. Heo J., Jeon S.W. Optimal treatment strategy for Helicobacter pylori: Era of antibiotic resistance // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20(19). P. 5654–5659.
60. Yamamoto T., Sanaka M., Anjiki H. et al. No Relationship between Plasma Desacyl-Ghrelin Levels and Rabeprazole-Related Delay in Gastric Emptying Controlled Study in Healthy Volunteers // Drugs R D. 2008. Vol. 9(5). P. 345–348.
61. Takahashi Y., Amano Y., Yuki T. et al. Influence of acid suppressants Ott gastric emptying: cross-over analysis in healthy volunteers // J Gastroenterol Hepatol. 2006. Vol. 21. P. 1664–1668.
62. Sanaka M., Yamamoto T., Kuyama Y. Does Rabeprazole Enhance Distension-Induced Gastric Accommodation? // Dig Dis Sci. 2009. Vol. 54. P. 416–418.
63. Zhang Z., Liu Z.Q., Zheng P.Y. et al. Influence of efflux pump inhibitors on the multidrug resistance of Helicobacter pylori // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16(10). P. 1279–1284.
64. Watanabe T., Higuchi K., Tominaga K. et al. Cytoprotective effect of rabeprazole against ethanol-induced gastric mucosal damage: possible involvement of nitric oxide: possible involvement of nitric oxide // Drug. Exptl. Clin. Res. 2000. Vol. 26(2). P. 41–45.
65. Хлынов И.Б., Чикунова М.В. Значение слизисто-бикарбонатного барьера желудка при кислотозависимых заболеваниях // РМЖ. 2016. № 7. С. 1125–1129 .
66. Skoczylas T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Significant Enhancement of Gastric Mucin Content After Rabeprazole Administration Its Potential Clinical Significance in Acid-Related Disorders // Digestive Diseases and Sciences. 2003. Vol. 48 (2). P. 322–328.
67. Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Restorative impact of rabeprazole on gastric mucus and mucin production impairment during naproxen administration: its potential clinical signi-cance // Dig. Dis. Sci. 2005. Vol. 50. P. 357–365.
68. Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // Российская газета. 2010. С. 5157 .
69. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Рациональная антисекреторная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Справ. поликлин. врача. 2013. № 12. С. 21–24 .
70. Тарловская И.Е. Генерики и оригинальные препараты: взгляд практического врача // Здоров"я Украiнi. 2011. № 2. С. 34–35 .
71. Мешковский А.П. Место дженериков в лекарственном обеспечении // Фарматека. 2003. № 3. С. 103–104 .

Ключевые слова: эрадикация Н. pylori, ингибиторы протонной помпы, рабепразол, дженерик, Разо®.

The choice of proton pump inhibitor in the eradication therapy of Нelicobacter pylori infection. Maastricht V
Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu.

Moscow State Medical Stomatological University named after А.I. Evdokimov

Статья посвященная проблеме выбора ингибитора протонной помпы

Литература

СТРАТЕГИЯ ТЕСТ-ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия тест-лечение может быть использована для неисследованной диспепсии в популяциях с высокой распространенностью (>20%). Этот подход основан на местном соотношении риск/польза и не применим к пациентам с симптомами тревоги, лицам старшего возраста с повышенным риском рака (1а, А).
Основные неинвазивные тесты, используемые для стратегии тест-лечение, — дыхательный уреазный тест и определение моноклональных антигенов в кале. Могут быть использованы и некоторые валидизированные серологические тесты (2а, В).

Кислотность и функциональная диспепсия

Эрадикация Helicobacter pylori вызывает длительное облегчение диспепсии у 1 из 12 пациентов инфицированных Helicobacter pylori и функциональной диспепсией и превосходит другое лечение (1а, А).
Инфекция Helicobacter pylori может повышать или снижать секрецию в зависимости от распространенности воспаления в желудке (2b, B).

Helicobacter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Инфекция Helicobacter pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация Helicobacter pylori не приводит к обострению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и не влияет на эффективность лечения (1а, А).
Эпидемиологические исследования демонстрируют обратную связь между распространенностью Helicobacter pylori с одной стороны, тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и частотой аденокарциномы пищевода, с другой (2а, B).

Helicobacter pylori, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты

Helicobacter pylori ассоциируется с повышением риска осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и низкие дозы аспирина (2а, B).

Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС и низких доз аспирина (1b, А).

Эрадикация Helicobacter pylori полезна перед началом терапии НПВП. Эрадикация обязательна при язвенной болезни в анамнезе (1b, А).

Одна эрадикация Helicobacter pylori не снижает частоты гастродуоденальных язв у пациентов, уже получающих длительно НПВП. В этом случае требуется продолжение лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) и эрадикация Helicobacter pylori (1b, А).

Тест на Helicobacter pylori должен быть выполнен у пациентов с анамнезом гастродуоденальной язвы, принимающих аспирин. Долгосрочная частота язвенных кровотечений низкая у пациентов, получивших эрадикацию, даже при отсутствии гастропротективного лечения (2b, B).

Helicobacter pylori и ингибиторы протонной помпы

10а. Длительное лечение ИПП у пациентов с Helicobacter pylori ассоциируется с развитием гастрита преимущественно тела желудка. Ускоряется процесс потери специализированных желез, приводящий к атрофическому гастриту (1с, А).

10б. Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов, получающих длительно ИПП приводит к излечению от гастрита и предупреждает прогрессирование атрофического гастрита. Однако, нет доказательств, что снижается риск (1b, А).

Положения по кишечной метаплазии

11а. Накапливаются доказательства, что после эрадикации Helicobacter pylori улучшаются функция тела желудка. Однако, насколько это связано с регрессией атрофического гастрита, остается неясным (2а, B).

11b. Нет доказательств, что эрадикация Helicobacter pylori ведет к регрессии кишечной метоплазии (2а, B).

Helicobacter pylori и MALT-лимфома

Эрадикация Helicobacter pylori является лечением первой линии для лимфомы пограничной зоны низкой степени злокачественности (1b, А).

Положения по внежелудочным заболеваниям

Существуют доказательства этиологической роли Helicobacter pylori при необъяснимой железодефицитной , идиопатической тромбоцитопении и дефиците витамина В12. В этих ситуациях необходимо выявлять и лечить Helicobacter pylori (для железодефицитной анемии — 1а, А, для идиопатической тромбоцитопении — 1b, А, для дефицита витамина В12 — 3b, B).

Доступные доказательства не выявляют однозначной причинной связи Helicobacter pylori с другими внежелудочными заболеваниями, включая кардиоваскулярные и неврологические.

Доказано, что Helicobacter pylori не оказывает протективного действия в отношении бронхиальной астмы и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний, а также, что эрадикация Helicobacter pylori вызывает или ухудшает эти заболевания.
У пациентов с наличием Helicobacter pylori эрадикация Helicobacter pylori улучшает биодоступность тироксина и L-допы (2b, B).

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

Диагностические неинвазивные тесты

Диагностическая точность выявления антигенов Helicobacter pylori в кале, валидизированного моноклональным лабораторным тестом, равна уреазному дыхательному тесту (1а, А).
Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельной точностью различных коммерческих тестов следует использовать только валидизированные IgG серологические тесты (1b, B).
Валидизированные серологические тесты могут использоваться при недавнем приеме антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и раке желудка (1b, B).
У пациентов, которых лечат ИПП:

1) если возможно, прием ИПП должен быть прекращен за 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или определения антигенов Helicobacter pylori в кале (1b, А).

2) Если это невозможно, может быть проведен валидизированный IgG серологический тест (2b, B). Эндоскопическая стратегия

1) Важно определять культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину перед назначением терапии первой линии, если используется стандартная кларитромицин-содержащая схема.

Тесты на культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам должны быть выполнены во всех регионах перед терапией второй линии, при по другой причине или когда терапия второй линии была неэффективна (5, D).

2) Если стандартное определение чувствительности невозможно, может быть использован молекулярный тест для определения H.pylori и резистентности кларитромицину и/или фторхинолону на биоптате желудка (1b, А).

1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, тест на чувствительность к должен включать метронидазол (1b, А).

2) Если чувствительность к кларитромицину определена молекулярным тестом, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано (5, D).

Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20% (5, D).
В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута (1а, А).
Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии (1b, А).
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5% (1а, А).
Эффективность схем «ИПП + кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» одинакова (1а, А).
Некоторые про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве дополнительной терапии, способной уменьшить побочные эффекты (5, й).
ИПП-кларитромицин содержащие схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы (5, й).

Терапия второй линии

1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином (1а, А).

Терапия третьей линии

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия первой линии

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эту схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута (1а, А).

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия второй-третьей линии

1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином (5, й).

2) Следует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину (2Ь, В).

После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, по возможности (4, А).

При к пенициллину

У пациентов с аллергией на пенициллин в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии может быть назначена комбинация «ИПП + кларитромицин + метронидазол».

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину предпочительна квадротерапия с висмутом (2с, В).

КОНТРОЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ

Уреазный дыхательный тест и лабораторный валидизированный моноклональный тест на антигены Helicobacter pylori в стуле рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для оценки успешности эрадикационной терапии. Серология не используется (1а, А).
Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения терапии должен составлять минимум 4 недели (2b, B).

1) При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после лечения Helicobacter pylori продолжение лечения ИПП не рекомендуется (1а, А).

2) При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение ИПП (1b, А).

Эрадикационная терапия при язвенных кровотечениях должна начинаться с момента возобновления питания через рот (1b, А).

ПРОФИЛАКТИКА РАКА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Инфекция Helicobacter pylori — наиболее стойкий фактор риска рака желудка. Элиминация Helicobacter pylori является самой перспективной стратегией снижения частоты рака желудка (1a, A).
Имеются убедительные доказательства, что инфекция Helicobacter pylori обладает прямым мутагенным эффектом на моделях животных и клеточных линиях (С).
На риск развития рака желудка влияют бактериальные вирулентные факторы, но нет специфических маркеров бактериальной вирулентности, которые можно рекомендовать для клинической практики (1a, A).
На риск развития рака желудка влияют генетические факторы хозяина, но нет специфических маркеров для генетического тестирования, которые можно рекомендовать для клинической практики в настоящее время (1b, A).
Влияние факторов окружающей среды уступает влиянию инфекции Helicobacter pylori на риск рака желудка (1а, А).
Гистопатологические изменения на морфологическом уровне указывают, что:

1) рак желудка редко развивается при отсутствии хронического гастрита;

2) распространенность и тяжесть гастрита, вместе с атрофией, ассоциируются с развитием рака (2b, А).

Механизмы на фунциональном уровне указывают, что:

1) атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию;

2) гипохлоргидрия способствует росту не-Helicobacter pylori организмов, которые способны продуцировать метаболиты с канцерогенным потенциалом (2c, A).

Эрадикация Helicobacter pylori устраняет воспалительный ответ и замедляет и может прекратить прогрессирование атрофии. В некоторых случаях атрофия может уменьшиться (1a, A).
Существуют убедительные доказательства, что эрадикация Helicobacter pylori снижает риск развития рака желудка (1с, A).
Риск рака желудка может быть более эффективно уменьшен с помощью эрадикационной терапии до развития предраковых состояний (1а, А).
Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка экономически оправдана в определенных группах с высоким риском (3, B).
Эрадикация Helicobacter pylori приносит дополнительные клинические и экономические выгоды в дополнение к профилактике рака желудка (1a-4 для разных болезней).
Стратегия скрининг-лечение Helicobacter pylori должна использоваться в группах со значительным риском рака желудка (2c, A).
Валидизированные серологические тесты на Helicobacter pylori и маркеры атрофии (например, пепсиногены) — наилучшие доступные теста для выявления лиц с высоким риском рака желудка (1а, В).
Стратификация риска пациентов с предопухолевыми состояниями желудка полезна и может быть основана на тяжести и распространенности повреждения (2b, B).
Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка может использоваться в следующих случаях:

родственники первой степени родства членов семей с раком желудка;
пациенты с предшествующим раком желудка, которым проведено эндоскопическое лечение или субтотальная ;
пациенты с тяжелым паpaнгастритом, гастритом преимущественно тела желудка, выраженной атрофией;
пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью более 1 года;
пациенты с выраженными средовыми факторами риска рака желудка (интенсивное курение, высокая экспозиция пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в карьере);
Helicobacter pylori-позитивные пациент со страхом рака желудка (1a-4).

Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка должна проводиться в популяциях с высоким риском (1c, A).
Факторы, учитываемые при разработке профилактических стратегий должны включать:

частоту рака желудка данной популяции;
вероятность изменения частоты рака, если вмешательство не будет проводиться;
доступность условий в первичном звене здравоохранения и другие логистики;
вероятность приверженности данной популяции;
доступность ресурсов;
возможность повторного тестирования и лечения при неэффективности эрадикации (А).

Комбинация антибиотиков выбирается в соответствии с местными особенностями резистентности (2b, B).
Вакцинация может быть лучшим выбором для элиминации инфекции Helicobacter pylori infection в популяции. Необходимы серьезные усилия в разработке вакцины (4, A).

21: (а) Предраковые состояния высокого риска требуют эндоскопического контроля.

(b) Проспективные исследования необходимы для оценки оптимального интервала контроля (2c, A).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

С момента открытия Helicobacter pylori в 1982 году прошло всего 30 лет, однако за эти три десятилетия были принципиально пересмотрены подходы к диагностике, терапии и профилактике ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта . Стоит отметить, что изучение использования антибиотиков и химиопрепаратов для эрадикации H. pylori по динамике и драматизму своего развития намного превосходит другие сферы применения антимикробной терапии. Это объясняется в первую очередь тем, что уже в начале разработки концепции эрадикации H. pylori было понятно, что с помощью относительно простого и непродолжительного курса антимикробной терапии возможно предупреждать развитие ряда серьезных заболеваний ЖКТ. В последующие десятилетия, в течение 80-90-х годов, арсенал антимикробных препаратов, применяемых для эрадикации, пополнялся новыми препаратами и основным направлением исследований были разработка и сравнение эффективности различных комбинаций и режимов дозирования антибиотиков в схемах эрадикации.

Однако начало нового века ознаменовалось возникновением проблемы, уже давно обозначившейся при терапии других инфекций, - проблемы развития устойчивости H. pylori к антимикробным препаратам. Первые работы, описывающие наличие резистентности H. pylori к метронидазолу, были опубликованы уже в конце 80-х годов, однако они не привлекали значительного внимания клиницистов в связи с небольшим влиянием на исходы терапии . Первые единичные случаи устойчивости к макролидам были зафиксированы в начале 90-х годов ХХ века и часто сопровождались клинической неэффективностью эрадикационной терапии. Как правило, это были случаи вторичной устойчивости H. pylori при проведении терапии азитромицином . Однако в концу 90-х четко обозначилась проблема, в корне изменившая подходы к выбору схем эрадикации, - развития устойчивости к одному из основных препаратов, входящих в схемы эрадикации, - кларитромицину .

В настоящее время популяционный уровень резистентности (частота выделения устойчивых штаммов в популяции) является одним из определяющих критериев выбора той или иной схемы эрадикации и лежит в основе Маастрихтских рекомендаций 4-го пересмотра, опубликованных в настоящем выпуске Вестника.

Активное использование данных по антибиотико- резистентности для прогнозирования эффективности антибактериальной терапии и оптимизации схем лечения возможно только в том случае, если накоплено достаточно данных о корреляции между популяционным уровнем устойчивости к антибиотику и снижением эффективности терапии. В области антихелико- бактерной терапии такая корреляция хорошо изучена, причем как при анализе индивидуальной устойчивости H. pylori (величина МПК H. pylori отдельных пациентов), так и при анализе популяционной устойчивости - уровня распространенности резистентных штаммов H. pylori в популяции. Очевидно, именно по этой причине значительная часть утверждений, касающихся выбора конкретных схем эрадикации в руководстве Маастрихт IV, так или иначе базируется или учитывает данные по устойчивости H. pylori к антибиотикам (утверждения 8, 14, 15, 16, 17, 18).

Необходимо принимать во внимание, что влияние резистентности H. pylori на эффективность антимикробных препаратов разных групп, применяемых в схемах эрадикации, проявляется в разной степени (табл. 1).

Табл. 1. Клиническое значение антибиотикорезистентности H. pylori для различных препаратов, используемых в схемах эрадикации

Наибольший объем данных по влиянию на эффективность терапии накоплен в отношении устойчивости H. pylori к макролидам, прежде всего к кларитро- мицину. Результаты исследований показывают, что при повышении МПК кларитромицина в отношении H. pylori выше 0,5 мг/л, и особенно >2-4 мг/л, происходит резкое снижение частоты эрадикации (рис. 1).

Рис. 1. Снижение частоты эрадикации при проведении эрадикации по трехкомпонентной схеме в случае повышения МПК H. pylori . По данным различных исследований

Подобная закономерность выявлена и для фтор- хинлонов. Показано, что при повышении МПК ле- вофлоксацина к H. pylori с 1 мг/мл происходит снижение частоты эрадикации с 84,1 до 50%, а при изменении МПК с 8 мг/мл, частота эрадикации снижается с 82,3 до 0% .

Несколько иная ситуация складывается с устойчивостью H. pylori к метронидазолу. Несмотря на достаточно широкое распространения устойчивых штаммов в популяции, столь драматического влияние на частоту эрадикации, как в случае макролидов и фторхиноло- нов, резистентность H. pylori к метронидазолу не оказывает. Частота эрадикации в схемах 3-компонентной терапии инфекции, вызванной метронидазол-резистентными штаммами, снижается не более чем на 25%. Более того, использование высоких доз и продление курса терапии метронидазолом позволяет сохранить приемлемый уровень клинической эффективности.

В последнее десятилетие сделан заметный шаг вперед в антимикробной терапии инфекции, вызванной H. pylori, связанный с активным внедрением методов молекулярной диагности (ПЦР, real-time ПЦР, секвенирование, ДНК-гибридизация и др.). Эти методы позволяют быстро, в течение нескольких часов, выявлять детерминанты антибиотикорезистентности и корректировать терапию. Использование геноти- пирования позволяет реально перейти к «золотому стандарту» антимикробной терапии - выбору схемы терапии, исходя из профиля устойчивости возбудителя. Установлено, что уже сейчас чувствительность генотипических методов при прогнозировании эффективности эрадикации составляет около 90% для левофлоксацина и 60-70% - для кларитромицина, а специфичность для обоих классов антибиотиков превышает 97% . Для генотипического определения резистентности к кларитромицину чаще всего используется выявление мутаций А21420 или А21430 в 23s -субъединице рибосомы H. pylori, в частности методом TaqMan real-time ПЦР. При выделении штаммов, у которых присутствует замена А21420, МПК H. pylori повышается до 32-256 мг/л, а эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации снижается до 57,1%, при обнаружении замены А21430 МПК повышается до 4-128 мг/л, а эффективность эрадикации снижается до 30,7% .

Таким образом, данные по фенотипической и(или) генотипической резистентности H. pylori являются важнейшим инструментом прогнозирования эффективности антихеликобактерной терапии и выбора схемы эрадикации. В обсуждаемом руководстве особенно подчеркивается, что основной причиной снижения эффективности схем эрадикации является рост устойчивости к кларитромицину, в связи с чем неоправданно назначать трехкомпонентную схему, включающую кларитромицин, в регионах, где уровень резистентности превышает 15-20% (утверждение 7, часть 2), в то же время в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с клари- тромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии (утверждение 8, часть 2).

В связи с этим важное значение при выборе оптимальной схемы эрадикации приобретают данные, полученные в эпидемиологических исследованиях по мониторингу резистентности H. pylori. Из крупных многоцентровых исследований, в силу прежде всего географического расположения, большой интерес представляет III Европейское многоцентровое исследование антибиотикорезистентности H. pylori, проведенное в 2008-2009 гг. . В исследование включено 2204 штамма из 32 европейских центров 18 стран ЕС (1 центр на 10 млн жителей), из каждого центра было представлено 50-100 штаммов H. pylori. Определение чувствительности к кларитромицину, амоксициллину, левофлоксацину, метронидазолу, тетрациклину, рифабутину проводилось методом Е-тестов (рис. 2).

Рис. 2. Частота выделения резистентных штаммов H. pylori. в Европе 2008-2009 гг.

Как видно из рисунка, уровень устойчивости H. pylori к амоксициллину, тетрациклину и рифабутину был прогнозируемо низкий - около 1%, также ожидаемо высоким оказался уровень резистентности к метронидазолу - 34,9%. Наибольший клинический интерес представляют данные по устойчивости H. pylori к кларитромицину, которая в Европе составила в среднем 17,5%. Резистентность H. pylori к левофлоксацину также оказалась достаточно высокой - 14,1%. Интересно, что исследование подтвердило наличие достоверных региональных различий в географии резистентности H. pylori,которые определялись и в более ранних исследованиях, а именно более низкий уровень устойчивости в северных странах (Норвегия, Дания, Германия и др.) по сравнению с «восточными» (Чехия, Венгрия и др.) и «южными» (Италия, Португалия, Греция и др.), для кларитромицина и левофлоксацина: 8%, 20,9%, 24,3% и 6,4%, 12,3%, 14,2% соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Частота выделения устойчивых штаммов H. pylori в разных регионах ЕС

Очевидно, что при интерпретации данных, полученных в Европе, применительно к РФ оправданно использовать ту их часть, которая описывает устойчивость в центральных и восточных регионах ЕС. Однако более обоснованно использовать данные, непосредственно полученные в отечественных исследованиях. В настоящее время наибольший практический интерес представляет распространенность кларитромицин-резистентных штаммов (табл. 2).

Табл. 2. Частота выделения кларитромицин-резистентных штаммов H. pylori в РФ по данным разных авторов

		Частота выделения кларитромицин- резистентных штаммов, %
Е.А. Корниенко
П.Л. Щербаков
Е.И. Ткаченко
Е.А. Корниенко
Е.К. Баранская
Л.В. Кудрявцева
Л.В. Кудрявцева
Л.В. Кудрявцева
Л.В. Кудрявцева

Безусловно, количество и объем выполненных в РФ исследований по чувствительности H. pylori к антимикробным препаратам пока недостаточны и, вероятно, не в полной мере отражают существующую картину. В то же время анализ собранных данных позволяет сделать два вывода - 1) резистентность H. pylori к кларитромицину в РФ, как и в большинстве стран мира, с 90-х годов прошлого столетия нарастает;

2) уровень резистентности H. pylori к кларитромицину в РФ высокий и составляет 25-35%. Такой уровень устойчивости согласуется с данными, полученными в упомянутом выше европейском исследовании, для стран, находящихся на востоке ЕС.

В контексте обсуждения руководства Маастрихт IV представляет интерес анализ потенциальных причин роста популяционной устойчивости H. pylori к кларитромицину. В недавно опубликованном исследовании F. Megraud et al. впервые предпринята попытка ответить на этот вопрос с использованием двух эпидемиологических подходов - сопоставления данных по популяционной резистентности H. pylori в разных странах ЕС и данных по потреблению антимикробных препаратов . Интересно, что корреляционной связи между потреблением макролидов с коротким (эритромицин) и средним (кларитромицин) периодом полувыведения и ростом устойчивости H. pylori выявлено не было. В то же время установлена достоверная корреляция между увеличением частоты макролид-резистентных штаммов и потреблением макролидов с длительным периодом полувыведения (азитромицин).

Таким образом, индукция устойчивости к кларитромицину происходит косвенно - через рост потребления азитромицина, вероятно, в большей степени за счет назначений при респираторных инфекциях. Во всяком случае, доля потребления антибиотиков при респираторных инфекциях в ЕС составляет 54,6%, в то время как при инфекциях ЖКТ - лишь 0,9% от всего объема потребляемых антибиотиков. Необходимо подчеркнуть, что в РФ ситуация во многом сходна с ЕС, причем темпы роста потребления макролидов с длительным периодом полувыведения в РФ даже выше, чем в большинстве стран ЕС (рис. 4) .

Рис. 4. Динамика роста потребления макролидов в РФ. DDD (Defined Daily Dose – определенная суточная доза) на 1000 человек населения в день. Макролиды с длительным t1/2 –азитромицин, средним t1/2 – рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, с коротким

Требования к антимикробным препаратам, применяемым при эрадикации H. pylori, не ограничиваются наличием высокой активности против H. pylori in vitro. Не менее важными являются способность создавать достаточно высокие (выше МПК для H. pylori) концентрации в слизистой желудка, наличие пер- оральной формы, высокий профиль безопасности, невысокая кратность приема, приемлемая цена.

При выборе тех или иных препаратов для включения в схемы эрадикации нередко принимаются в расчет фармакокинетические параметры антимикробных препаратов, но при этом нередко можно столкнуться с мнением о том, что для эрадикации H. pylori антибиотик не обязательно должен создавать высокие системные концентрации - в связи с локализацией бактерии в слизистой желудка. Это в корне неверная позиция, которая базируется на недостаточно глубоком понимании фармакокинетики антимикробных препаратов. Антимикробные препараты при приеме внутрь находятся в просвете желудка в течение не более чем 1-1,5 часа, после чего всасываются в 12-перстной кишке. В свою очередь системные концентрации антибиотика выше МПК H. pylori поддерживаются, как правило, в течение всего периода между приемами доз препарата. Накопление антимикробных препаратов в слизистой желудка происходит во время фазы распределения из системного кровотока. В связи с этим концентрация антимикробного препарата в слизистой желудка прямо пропорциональна концентрации в сыворотке крови, которая, в свою очередь, зависит от биодоступности препарата . Таким образом, в схемах эрадикации преимущество имеют те препараты, которые обладают более высокой биодоступностью, например для эрадикации используется амоксициллин, а не ампициллин, который имеет сходную активность, но хуже всасывается из ЖКТ. Единственным исключением, подтверждающим правило, являются препараты висмута, которые реализуют свой анти- хеликобактерный потенциал подобно антисептикам - путем непосредственного контакта с бактериями, создания очень высоких локальных концентраций и быстрого развития бактерицидного эффекта.

С особенностями фармакокинетики антибиотиков связан еще один важный момент при проведении антихеликобактерной терапии - обязательное применение антисекреторных препаратов. Их использование позволяет существенно улучшить накопление антибиотиков в слизистой желудка и повысить стабильность препаратов. Известно, что некоторые препараты, например кларитромицин, хуже проникают в слизистую желудка при повышении кислотности .

У ряда антибиотиков (макролиды, фторхинолоны) в кислой среде снижается активность против H. pylori (табл. 3).

Табл. 3. Изменение МПК 90 различных антимикробных препаратов против диких штаммов H. pylori при различных значениях рН

Антимикробный препарат		МПК 90 , мг/л
Антимикробный препарат	рН 7,5	рН 6,0	рН 5,5
Ампициллин
Эритромицин
Кларитромицин
Ципрофлоксацин
Тетрациклин
Нитрофурантоин
Метронидазол
Висмута субсалицилат

Некоторые антибиотики, в частности кларитромицин, демонстрируют более низкую стабильность при низких значениях рН . Имеются прямые и косвенные доказательства, которые подробно обсуждаются в обновленном руководстве Маастрихт IV, того факта, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) в высоких дозах увеличивают частоту успешного лечения инфекции H. pylori. Таким образом, приведенные выше данные объясняют включение в руководство (утверждение 9, часть 2) обоснования по использованию высоких доз ИПП два раза в день.

Природной активностью in vitro в отношении H. pylori обладает значительное количество антимикробных препаратов - многие бета-лактамы, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, фениколы, фосфомицин, рифамицины, фторхинолоны, нитроимидазолы, нитрофураны, препараты висмута. Однако далеко не все из перечисленных препаратов и классов антибиотиков нашли применение в схемах эрадикации H. pylori. Это связано с особенностями фармакокинетики, профиля безопасности антимикробных препаратов и другими причинами.

Среди бета-лактамных антибиотиков единственным препаратом, полностью соответствующим установленным требованиям, является амоксициллин. Этот антибиотик обладает рядом уникальных свойств, позволяющих отнести его к препаратам первой линии в схемах эрадикации. Прежде всего это высокая активность против H. pylori, реализующаяся за счет связывания с пенициллинсвязывающими белками (ПСБ) и нарушения синтеза микробной стенки. Крайне важной особенностью амоксициллина является отсутствие клинически значимой устойчивости к этому антибиотику у H. pylori. За весь период наблюдения опубликованы единичные сообщения о выделении резистентных штаммов, а их распространенность в популяции не превышает 1% . Более частым механизмом устойчивости является модификация мишени -ПСБ, например за счет мутации 8ег- 414-АКО, реже встречаются штаммы, продуцирующие бета-лактамазы семейства ТЕМ-1 .

Метронидазол, представитель класса нитроимида- золов, - один их первых химиопрепаратов, применяемых для эрадикации H. pylori. Механизм антибактериального действия метронидазола до конца не ясен. Показано повреждающее действие на бактериальную ДНК. Реализация устойчивости происходит путем мутации гена гёхА, кодирующего синтез кислород-неза- висимой нитроредуктазы, ответственной за активацию нитроимидазолов внутри бактериальной клетки. Реже резистентность развивается за счет мутаций генов флавиноредуктазы frA и функционирования эффлюса То1С. Интересно, что резистентность H. pylori к метронидазолу не имеет такого выраженного влияния на исходы терапии, как устойчивость к макролидам или фторхинолонам. Повышение дозы метронида- зола, увеличение продолжительности терапии, сочетание с препаратами висмута позволяют преодолеть устойчивость H. pylori к этому препарату .

Тетрациклин, подавляя синтез белка путем связывания s30--субъединицей РНК, оказывает бактерио- статическое действие на H. pylori. Несмотря на то, что доксициклин является более поздним и по многим параметрам более совершенным антибиотиком, клиническая эффективность тетрациклина в схемах эра- дикации значительно выше. Замена тетрациклина на доксициклин привела к снижению эффективности. Частота выделения устойчивых к тетрациклину штаммов невысока и составляет

Из группы макролидных препаратов базовым анти- хеликобактерным препаратом является кларитроми- цин. Накоплен небольшой опыт использования ази- тромицина, однако его эффективность существенно уступает кларитромицину. В связи с ростом устойчивости H. pylori к кларитромицину и соответствующим снижением частоты успешной эрадикации осуществляются попытки использования в схемах терапии инфекции, вызванной H. pylori, других представителей из класса макролидов. Так, в исследовании Liu (2000) сравнивались две схемы эрадикации: первая, включающая висмута трикалия дицитрат, фуразолидон, джо- замицин и фамотидин, вторая - висмута трикалия дицитрат, кларитромицин и фуразолидон. Частота эрадикации была несколько выше в группе пациентов, получавших джозамицин, по сравнению с группой получавших кларитромицин - 95% и 88%, однако различия не были достоверными .

Фторхинолоны в последние годы привлекают пристальное внимание ученых и практических врачей в качестве препаратов, обладающих антихеликобактерной активностью. Фармакодинамика фторхинолонов обусловлена связыванием препаратов с ДНК-гиразой H. pylori что приводит к нарушению процесса топологических переходов в молекуле бактериальной ДНК. Все фторхинолоны в той или иной мере обладают активностью в отношении H. pylori, однако более активны препараты новых поколений. Активность фторхинолонов in vitro в отношении H. pylori распределяется следующим образом: ситафлоксацин > гаренофлоксацин > левофлоксацин ~ моксифлоксацин ~ ципрофлоксацин. Стоит отметить, что клиническое значение различной активности фторхинолонов in vitro в отношении H. pylori не установлено. В то же время при развитии резистентности H. pylori к одному из фторхинолонов отмечается перекрестная устойчивость к другим препаратам данной группы . Более того, для фторхинолонов характерно быстрое развитие антибиотикорезистентности в ходе как проведения терапии, так и распространения устойчивости в популяции. В схемах эрадикации наиболее хорошо изучены режимы, содержащие левофлоксацин. В инструкциях по применению фторхинолонов в РФ в настоящее время отсутствует показание «эрадикация H. pylori».

Нитрофураны имеют ограниченное применение в схемах эрадикации H. pylori. Наиболее изученным препаратом является фуразолидон. Эффективность антихеликобактерной терапии при включении в схемы эрадикации этого препарата составляет 78-81% . В РФ в официальной инструкции к фуразолидону отсутствует показание «эрадикация H. pylori», однако накоплен опыт использования другого препарата из группы нитрофуранов - нифуратела. Механизм действия нитрофуранов связан с нарушением клеточного дыхания бактерий, цикла Кребса, ингибированием некоторых бактериальных ферментов (пируват-флаводоксин-оксидоредуктазы,

1-оксоглутаратредуктазы). Фармакодинамической особенностью нитрофуранов является низкий потенциал индукции резистентности .

Препараты висмута в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики занимают особое место в режимах антихеликобактерной терапии. Препараты висмута используются в медицине более 300 лет,

Табл. 4. Сравнение особенностей действия системных антибиотиков и антисептиков на бактериальные клетки

первый опыт их применения при диспепсии был получен в 1786 году . К особенностям препаратов висмута относятся: 1) многокомпонентный механизм действия в отношении H. pylori ; 2) практически отсутствие резистентности H. pylori ; 3) наличие «неантибиотических эффектов», оказывающих потенцирующее действие при заболеваниях желудка - обволакивающее, цитопротективное, противовоспалительное;

1) способность потенцировать действие других антимикробных препаратов.

Антибактериальный эффект препаратов висмута в отличие от антибиотиков реализуется за счет местного «антисептикоподобного» действия. При контакте препаратов висмута с H. pylori происходит подавление синтеза АТФ, белков бактериальной стенки, нарушаются бактериальная адгезия, синтез бактериальной протеазы, фосфолипазы и уреазы, повреждается внеклеточный бактериальный гликокаликс. Исследования последних лет показали, что одним из механизмов повреждения H. pylori является модификация метаболизма железа и никеля в бактериальной клетке .

А.Г.Евдокимова, Л.В.Жуколенко, Г.С.Слободкина, А.В.Томова
МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Москва
ГКБ №52, Москва

В статье обсуждаются Европейские рекомендации по эрадикации H.pylori. Подчеркивается расширение показаний для проведения эрадикационной терапии, рост резистентности к используемым антибиотикам, а также увеличение доз ингибиторов протонной помпы.
Ключевые слова: язвенная болезнь, эрадикация, рекомендации.

Current treatment of Helicobacter-associated disorders (according to the IV Maastricht Consensus, 2010)

A.G.Evdokimova, L.V.Zhukolenko, G.S.Slobodkina, A.V.Tomova
A.I.Evdokimov MSMSU, Moscow
City Hospital №52, Moscow

The article discusses current guidelines on the eradication of H.pylori. Paper spotlights widening of indications for the eradication, increase in bacterial resistance level to antibiotics, and increasing of proton pump inhibitors doses.
Keywords: peptic ulcer, eradication, guidelines.

Сведения об авторе:
Евдокимова Анна Григорьевна – д.м.н., профессор, Кафедра терапии № 1 факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова

В 1983 г. австралийские исследователи Б.Маршалл и Р.Уоррен независимо друг от друга выделили из биоптата больного хроническим антральным гастритом микроорганизм, впоследствии названный Helicobacter pilori (H.pylori). Данное открытие ознаменовало начало новой ветви развития гастроэнтерологии, заставило мировую медицинскую общественность пересмотреть ряд положений по патологии гастродуоденальной зоны и выделить группу хеликобактер-ассоциированных заболеваний. По современным представлениям, H.pylori является важным звеном в этиопатогенетическом развитии хронического гастрита типа В, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, МАLT-лимфомы и некардиального рака желудка. С целью исследования патогенеза H.pylori-ассоциированных заболеваний в 1987 г. была создана Европейская группа по изучению инфекции H.pylori – European Helicobacter pylori Study Group (EHSG), под патронажем которой проводились согласительные конференции, с участием ведущих экспертов в данной области исследований, обобщались и обсуждались клинические данные, создавались рекомендации по диагностике и лечению H.pylori .
Первые рекомендации были разработаны в городе Маастрихт в 1996 г., в связи с чем, получили свое название – «Первый Маастрихтский консенсус». По мере получения новых данных о H.pylori, каждые пять лет, проводится пересмотр документа, регламентирующего тактику и стратегию ведения пациентов, страдающих хеликобактер-ассоциированными заболеваниями. По традиции, все согласительные совещания не зависимо от места их проведения стали носить название Маастрихтских консенсусов. Под эгидой EHSG были проведены конференции и выработаны рекомендации Маастрихт-II (2000 г.) и Маастрихт-III (2005 г.). Последний пересмотр рекомендаций прошел в 2010 г. в городе Флоренция (Маастрихт-IV). Полный текс рекомендаций был опубликован в феврале 2012 г. в журнале Gut, на английском языке . С переводом рекомендаций на русский язык (в полном объеме) можно ознакомиться в дополнительном выпуске «Вестника практического врача» .
В работе IV согласительной конференции приняли участие 44 эксперта из 24 стран. Рабочая группа рассматривала три блока задач, связанных с инфицированием H.pylori:
клинические сценарии и показания к терапии инфекции H.pylori;
диагностические тесты и лечение инфекции;
профилактика рака желудка и других осложнений.
Рекомендации основаны на современных и достоверных данных (согласно разработанным классам и уровням доказательной медицины, сформулированным на согласительных конференциях) .

Клинические сценарии и показания к терапии инфекции H.pylori
К показаниям для диагностики и лечения инфекции H.pylori (Маастрихт-III и Маастрихт-IV) были отнесены такие патологические состояния, как:
диспепсия неуточненной этиологии (неисследованная диспепсия);
функциональная диспепсия (ФД);
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
НПВП-гастропатия;
экстрагастроинтестинальные заболевания, ассоциированные с хеликобактерной инфекцией.
Консенсусами (III и IV) выделялись понятия обследованной и необследованной диспепсии. При необследованной диспепсии была рекомендована стратегия test and treat – диагностируй и лечи в регионах с высокой распространенностью инфекции H.pylori (выше 20%), у молодых пациентов без наличия так называемых симптомов «тревоги». Данная стратегия подразумевает использование неинвазивных тестов для выявления инфицированности H.pylori: уреазный дыхательный тест или исследование кала на наличие антигенов с применением моноклониальных антител. Клинический эффект достигается при минимуме затрат (исключается эндоскопическое исследование), без психологического и физиологического дискомфорта для пациента.
При ФД эрадикационная терапия признана оптимальным и эффективным методом лечения и рекомендуется всем инфицированным пациентам. Было определено, что эрадикация H.pylori вызывает полное и длительное устранение симтомов ФД у 1 из 12 пациентов, с преимуществом по сравнению с другими методами лечения. При этом подчеркивалось, что инфицированность H.pylori может вызывать как повышение, так и снижение уровня кислотности желудочного сока, в зависимости от характера воспалительного процесса слизистой оболочки.
В отношении тактики лечения пациентов ГЭРБ, ассоциированной с H.pylori, рекомендации остались практически прежними. Ифицированность H.pylori не оказывает существенного влияния на тяжесть течения, рецидивирование симтомов и эффективность лечения.
В новом согласительном документе отмечена отрицательная связь между распространенностью H.pylori и тяжестью ГЭРБ, а также частотой развития пищевода Баррета и аденокарциномой пищевода.
В материалах III Маастрихтского соглашения есть указания на синергичное повреждающее действие H.pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на слизистую оболочку желудка. IV Маастрихтское соглашение рекомендует всем пациентам нуждающимся в длительном приеме НПВП, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 или ацетилсалициловой кислоты проведение диагностики и лечения инфекции H.pylori. Кроме того, было подчеркнута необходимость длительного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) у данной категории пациентов наряду с антихеликобактерной терапией.
Обсуждался вопрос о влиянии антихеликобактерной терапии на атрофию и кишечную метаплазию слизистой. Метаанализ 12 исследований с участием 2658 пациентов показал, что эрадикация H.pylori при атрофии достоверно улучшает состояние слизистой оболочки тела, но не антрального отдела желудка, и не влияет на кишечную метаплазию .
Эрадикационная терапия является терапией первой линии при низкодифференцированной лимфоме желудка (МАLT-лимфома). На ранних стадиях развития МАLT-лимфомы (I–IIстадия) проведение антихеликобактерной терапии в 60–80% ведет к излечению. При наличии транслокации данный вид лечения не эффективен, требуется назначение дополнительных альтернативных методов.
В отношении экстрагастроинтестинальных заболеваний, имеются доказательства связи хеликобактерной инфекции с развитием железодифицитной анемии неуточненной этиологии (в 40% случаев), идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (в 50% случаев) и дефицита витамина В12 .
Имеющиеся данные не позволяют утверждать, что между другими заболеваниями, в том числе включая болезни сердечно-сосудистой системы и неврологическими заболеваниями, существует четкая связь. Выявлена взаимосвязь H.pylori и ряда неврологических заболеваний: инсульта, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона. Однако полученных данных недостаточно для установления четкой причинно следственной связи или взаимодействия с лечением.
Продемонстрирована отрицательная связь между инфекцией H.pylori и распространением некоторых заболеваний, таких как: астма, ожирение и аллергия в детском возрасте.
Установлено, что у части пациентов, инфицированных H.pylori, эрадикация увеличивает биодоступность препаратов, в частности – тироксина и L-дофы .

Диагностические тесты и лечение инфекции H.pylori
В рамках последних консенсусов рассматривался вопрос о концепциях и критериях первичной диагностики хеликобактерной инфекции. Приоритет был отдан неинвазивным методам, в первую очередь дыхательному тесту с мочевиной и анализу кала на наличие антигенов с применением моноклониальных антител, была подчеркнута их фактическая эквивалентность. В ряде случаев (прием антибиотиков, ИПП, желудочно-кишечное кровотечение, атрофия слизистой желудка, рак желудка), ассоциированных со снижением бактериальной нагрузки, возможно использование серологических методик определения H.pylori. IV Маастрихтское соглашение подчеркивает большую вариабельность антигенов, используемых в коммерческих серологических тест-системах и рекомендует только стадартизированные тесты для определения Ig-G антител.
Прием ИПП может явиться причиной ложноположительных результатов для всех диагностических методик (за исключением серологических). В связи с вышеизложенным, рекомендуется отмена приема ИПП за две недели до проведения культуральных исследований. При невозможности отмены препаратов приоритет отдается серологическим тестам с определением Ig-G антител.
Маастрихт-III (2005 г.) рекомендовал использование в качестве антихеликобактерной терапии первой линии сочетание:
ИПП в стандартной дозе;
(омепразол – 20 мг, лансопразол – 30 мг, рабепразол – 20 мг, или эзомепрозол – 20 мг);
кларитромицин (КЛР) 500 мг;
амоксициллин (АМК) 1000 мг или метронидазол (МТР) 500 мг
Все препараты назначались 2 раза в день, длительностью не менее 10–14 дней.
В качестве терапии второй линии (квадротерапию):
висмута трикалия дицитрат (ВСМ) 120 мг 4 раза в день;
тетрациклин (ТТР) 500 мг 4 раза в день;
метронидазол (МТР) 500 мг 3 раза в день;
ИПП в стандартной дозе.
В ряде случаев допускалось использование квадротерапии в качестве терапии первой линии.
В IV Маастрихтском консенсусе предложены различные подходы к назначению терапии, в зависимости от устойчивости микроорганизма к кларитромицину (КЛР). В основу этих рекомендаций легли данные более ста метаанализов эффективности различных схем антихеликобактерной терапии, проведенных с 1992 по 2010 гг. . При резистентности к КЛР эффективность стандартной трехкомпонентной схемы эрадикации (включающей КЛР) значительно снижается и составляет не более 10–30%. При отсутствии эффекта на первичную терапию, при выборе второй линии терапии при проведении эндоскопии необходимо стандартное определение чувствительности к антибиотикам, что связано с высокой вероятностью резистентности к антибактериальным препаратам. При отсутствии ответа на терапию второй линии исследование чувствительности к антибиотикам проводится во всех случаях. Культуральный метод идентификации чувствительности H.pylori к КЛР рекомендуется в регионах, где частота резистентности штаммов H.pylori превышает 15–20%. При этом было отмечено, что при невозможности культурального исследования чувствительности, для определения резистентности к КЛР, а так же антибиотикам фторхинолонового ряда целесообразно применять молекулярные методы определения чувствительности непосредственно в биоптатах.
Таким образом, IV Маастрихтский консенсус несколько расширил показания для определения чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам:
Перед назнчением стандартной тройной терапии в регионах с высокой резистентностью к КЛР (выше 15–20%).
Перед назначением терапии второй линии при проведении эндоскопического исследования во всех регионах.
В случае неэффективности терапии второй линии.
В соответствии с новыми рекомендациями выбор схемы антихеликобактерной терапии диктуется уровнем резистентности НР к антибактериальным препаратам в данном регионе .
I. Если резистентность к КЛР не превышает 15–20%, то в качестве терапии первой линии может быть использована стандартная тройная терапия:
ИПП + КЛР + АМК или ИПП + КЛР + МТР или
стандартная квадротерапия с препаратом висмута: ИПП+МТР+ТТР+ВСМ.
В настоящее время схемы с АМК и МТР считаются эквивалентными. Дозировки препаратов остаются прежними. Нововведением IV Маастрихтского соглашения является введение регламентированных схем лечения для пациентов с аллергией на препараты пенициллинового ряда. В таких случаях схема с АМК исключается, возможна тройная терапия с левофлоксацином: ИПП + КЛР+левофлоксацин.
В качестве терпии второй линии используется стандартная квадротерапия с препаратом висмута (ИПП+МТР+ТТР+ВСМ). При неэффетивности проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терпия третьей линии (таблица).
II. В регионах с высокой резистентностью к КЛР, в качестве терапии первой линии рекомендуется только терапия с препаратом висмута – квадротерапия (ИПП+МТР+ТТР+ВСМ). В странах, где данный препарат недоступен (Франция), в качестве альтернативной терапии следует рассматривать последовательную эрадикационную терапию:
ИПП+АМК 5дней, затем ИПП+КЛР+МТР 5дней или
квадротерапию, не содержащую препаратов висмута: ИПП+КЛР+АМК+МТР.
Последовательная антихеликобактерная терапия в предыдущих консенсусах не обсуждалась, однако серия успешных исследований последних лет, позволила включить ее в последние рекомендации. Последовательное назначение антибактериальных препаратов – преодоление устойчивости H.pylori к КЛР и снижение побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов.
В качестве терапии второй линии рекомендуется тройная терапия с левофлоксацином: ИПП + левофлоксацин + АМК.
При отсутствии эффекта для продолжения лечения необходимо определение чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам (см. таблицу) В материалах консенсуса подчеркивается быстрый рост левофлоксацинорезистентных штаммов H.pylori.
Консенсус 2010 г. показал, что пролонгация тройной терапии с 7-го до 10–14 дней повышает уровень эрадикации в среднем на 5%, а не на 12% , как считалось ранее.
Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты (дыхательный тест с мочевиной и анализ кала на наличие антигенов с применением моноклониальных антител), серологические методы не рекомендуются. Результат эрадикации определяется как минимум через 4 нед после окончания лечения .
Выдвинуто утверждение, что назначение высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность тройной терапии на 8%.
Отмечено, что включение некоторых видов пробиотиков и пребитиков в стандартную тройную терапию значительно снижает частоту побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Экспертный совет последнего консенсуса впервые четко регламентировал показания и длительность кислотосупрессивной терапии. При неосложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки применение ИПП после эрадикации не рекомендуется. Напротив, при язвенной болезни желудка и осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки показано продолжение лечения ИПП. В случае язвенного кровотечения эрадикационную терапию рекомендовано начинать сразу после возобнавления перорального питания, для снижения частоты рецидивов кровотечения.

Профилактика рака желудка и других осложнений
Распространенность в популяции рака желудка и высокая смертность (около одного млн человек в год) в исходе заболевания.
По оценкам ряда исследователей инфицированность H.pylori увеличивает риск развития рака желудка примерно в шесть раз. На настоящий момент патогенетическая взаимосвязь рака желудка и H.pylori является предметом многочисленных исследований в области генетики, морфологии и патофизиологии . Согласно III Маастрихтскому консенсусу к патогенным канцерогенам принято относить факторы вирулентности бактерии, отягощенный семейный анамнез, аутоиммунную патологию, факторы питания, социально-экономические факторы. Маастрихт-IV расширил эти положения. На настоящий момент имеются доказательства прямого мутагенного действия H.pylori в клеточных линиях и на животных моделях. Однако специфического генетического маркера, рекомендованного для использования в клинической практике, до сих пор не найдено.
Одним из актуальных вопросов является возможность предотвращение и торможение паронеопластических процессов в слизистой оболочке желудка (атрофии и кишечной метаплазии) путем антихеликобактерной терапии. Недавно проведенный метаанализ показал, что атрофия может регрессировать, но только в теле желудка. Кишечная метаплазия является необратимым процессом .
На последнем консенсусе выделены случаи, когда должна проводиться эрадикация для профилактики развития рака желудка:
дигноз рака желудка у родственников, первой степени родства;
пациентам с новообразованием желудка в анамнезе, которым проводилось эндоскопическое исследование или субтотальная резекция желудка;
пациентам, страдающим гастритом высокого риска;
пациентам с хроническим подавлением кислотной продукции желудка (более года);
пациентам имеющим внешние факторы риска рака желудка (курение, воздействие пыли, угля, кварца);
H.pylori-положительные пациенты, опасающиеся развития рака желудка
Принято утверждение о небходимости разработки вакцины, так как вакцинация может стать оптимальным способом ликвидации инфекции H.pylori в популяции.

Заключение
Таким образом, история Европейских рекомендаций по диагностике и лечению H.pylori инфекции насчитывает более 15 лет. Последний период ознаменовался рядом значительных дополнений:
Обращает на себя внимание расширение показаний для проведения эрадикационной терапии.
Рост резистентности к КЛР диктует необходимость рационального использования препаратов, необходимость совершенствования и интеграции новых схем. Использование в качестве терапии первой линии квадротерапии и последовательной терапии. Введены новые схемы лечения с применением левофлоксацина для пациентов с аллергией к препаратам пенициллинового ряда, а также рассматривается вариант терапии для регионов, где препараты висмута недоступны. Использование препаратов с низким уровнем резистентности к H.pylori: препараты висмута, ТТР, АМК.
Рекомендуется использовать высокие дозы ИПП в протоколах тройной терапии первой линии.
Существенно укрепилась позиция сторонников профилактики рака желудка путем проведения эрадикационной терапии.

Литература
1. Маев И.В., СамсоновА.А., АндреевД.Н., КочетовС.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV,Флоренция, 2010). Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2012; 1: 23–30.
2. Мубаракшина О.А., Щербова З.Р. Современные подходы к лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. Медицинский вестник. 2012; 27 (604): 14.
3. Пиманов С.И., Лея М., Макаренко Е.В.. Рекомендации консенсуса Маастрихт-4 по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции: обсуждение на Европейской гастроэнтерологической неделе. Consilium medicum. 2012; 8 (14): 11–21.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Management of Helicobacter Pylori infection – Maastricht IV / Florence Consensus Report Gut. 2012; 61: 646–64.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morian C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., European Helicobacter Pylori study group (Европейская группа по изучению Helicobacter Pylori, EHSG) Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет о согласительной конференции Маастрихт IV. Флоренция. Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2012;1: 6–22.
6. Рафальский В.В. Рекомендации Маастрихт IV: выбор схемы эрадикации в эру роста антибиотикорезистентности. Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2012; 1: 24–36.
7. Glupczinski Y. European multicenter study on H.pylori susceptibility. Helicobacter pylori from basic research to clinical issues. Villars-sur-Ollon, Switzerland; 2011.
8. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut. 2010; 59 (8):1143–53.
9. Megraud F. Antimicrobial resistance and Approaches to Treatment. In: Sutton P., Mitchell H.M., ed. Helicobacter pylori in the 21st Century. Wallingford, UK: CABI; 2010.
10. Megraud F., Coenen S., Versporten A., Kist M., Lopez-Brea M., Hirschl A.M. et al. Helicobacter Pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2012; doi: 11.1136/gutjnl-2012-302254.
11. Ткаченко Е.И. Барышникова Н.В., Денисова Е.В. и др. Эпидемиологическое исследование резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину у жителей Санкт-Петербурга с язвенной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; 5: 73–76.
12. Корниенко Е.А., Суворов А.Н., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Критический рост резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину в педиатрической и взрослой гастроэнтерологической практике. Справочник поликлинического врача. 2010; 12: 54–56.
13. Asaka M., Sepulveda A.R., Sugiyama T., Graham D.Y. Gastric Cancer. Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. Washington (DC): ASM Press; 2001. Chapter
14. Calvet X, Lario S, Ramirez-Lazaro M.J. et al. Accuracy of monoclonal stool tests for determining cure of Helicobacter pylori infection after treatment. Helicobacter. 2010; 15: 201–205.
15. Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита. Рус. мед. журн. Болезни органов пищеварения. 2010; 28: 1702–1706.