Принципы эффективной жизни, или Как получить максимальный результат при минимальных усилиях. Специально для ленивцев Итак, максимальный результат минимальными усилиями – это по-нашему. Поэтому все вышесказанное я резюмирую в этой главе, объединив в краткое руководство

Таблица минимальных размеров, при которых рыба разрешена для отлова

Таблица минимальных размеров, при которых рыба разрешена для отлова Прежде чем смотреть таблицу, обратите внимание на следующие предписания:1) запрещен отлов рыб в подростковой стадии. Рыбы считаются подростками, если их длина не превышает 7 см (за исключением рыб,

НС у детей клинически разделяется на стероид-чувствительный (СЧНС) и стероид-резистентный (СРНС) варианты после проведения стандартной терапии преднизолоном . Более чем в 90% СЧНС у детей имеет морфологическую основу в виде минимальных изменений (болезнь минимальных изменений, БМИ). БМИ встречается чаще у детей (чаще – мальчики в возрасте 2-5 лет). У взрослых встречается всего в 10-20% случаев (Е.М Шилов, 2010). Поэтому НС у взрослых требует обязательного проведения биопсии почки в самом начале заболевания. У детей с НС биопсия почки проводится, как правило, после установления стероид-резистентности, то есть через 6 недель от начала НС. Началу НС предшествуют различные состояния: острые респираторные заболевания или другие инфекции, аллергические реакции, вакцинация, длительное лечение препаратами, но нередко причина остается неясной.

Патогенез. Большинство исследований свидетельствуют в пользу ведущей роли дисфункции Т-лимфоцитов в иммуногенезе, приводящей к нарушению структуры гломерулярного фильтра. Лимфоциты продуцируют циркулирующий фактор проницаемости, который вызывает повреждение щелевых диафрагм между ножками подоцитов. В результате этого происходит сглаживание ножек подоцитов, которые в норме не пропускают в мочу альбумин, щелевые диафрагмы разрушаются. Подоциты по сути прекращают свою нормальную функцию, приобретая округлую форму, а между ними белок, а именно альбумин, свободно попадает в мочу (протеинурия). С данной теорией согласуется общеизвестный факт эффективности глюкокортикостероидов (ГКС) при БМИ. Механизм действия ГКС, очевидно, связан с блокадой продукции лимфоцитарного фактора, вызывающего повреждение гломерулярного фильтра. При СМ ткани почки: клубочки, сосуды и тубулоинтерстициальное пространство выглядят неизмененными (рис. 4.2). При любых изменениях в тубулоинтерстициальном пространстве, подобных тем, что имеют место при ФСГС, диагноз БМИ становится сомнительным.

При ЭМ выявляются характерные изменения подоцитов: диффузное и глобальное сглаживание ножек подоцитов. Другие структуры клубочка не меняются. В отдельных случаях могут присутствовать небольшие парамезангиальные (в участках ГБМ в области мезангия) электронно-плотные депозиты. При ИГХ исследовании клубочки в основном не окрашиваются, либо фокально и сегментарно выявляются небольшие депозиты IgM и компонентов комплемента (СЗ, C1q, С5-9). Электронно-плотные депозиты, Ig и отложения комплемента, так же как и слияние отростков ножек подоцитов, могут исчезать при ремиссии НС.

Рисунок 4.2. Болезнь минимальных изменений. Клубочек при световой микроскопии не изменен, PAS х400.

(А.Е Наушабаева., 2009.)

Ребенок О., 5 лет, нефротический синдром, стероидчувствительный вариант.

Клиническая картина. Как правило, первыми симптомами являются снижение диуреза, пенистая моча и отеки лица, голеней, поясницы, которые могут прогрессировать до анасарки. Развитие отеков связано с гипоальбуминемией и падением онкотического давления плазмы крови (рис. 4.3). Возникает онкотический градиент между внутрисосудистой и экстравазальной средой, согласно которому происходит перемещение жидкости в ткани. Кроме того, существует теория, объясняющая перемещение жидкости из внутрисосудистого пространства изменением проницаемости капилляров. В ряде случаев гиповолемия может быть выраженной и приводить к гипоперфузии почек и снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и гиперазотемии.

Механизм развития гиперлипидемии до конца не ясен. Предполагается, что гипоальбуминемия приводит к нарушению печеночного метаболизма с повышением синтеза липидов. Иногда НС сочетается с гематурией и/или артериальной гипертензией (АГ), что требует исключения нефритического процесса, хотя данные симптомы описаны примерно у 10% больных с идиопатическим НС. Потери различных веществ с мочой вызывают снижение иммунитета, гипокальциемию, снижение функции щитовидной железы и др. (рис. 4.3).

Рисунок 4.3. Патогенез нефротического синдрома

К особенностям отеков при НС относится их тестоватая консистенция, массивный характер и склонность к образованию асцита, гидроторакса, гидроперикарда.

Осложнения. Гиповолемия развивается вследствие значительно выраженного отека с катастрофической задержкой жидкости в тканях и недостаточности ее в кровотоке. При уровне альбумина ниже 10-15 г/л и снижении объема циркулирующей жидкости (ОЦК) на 25-30% может развиться гиповолемический шок. Развитию его может способствовать неправильное лечение диуретиками. Определение волемического статуса имеет важное значение для выбора диуретической терапии. Вследствие снижения кровотока в почках развивается преренальное ОПП, повышается уровень азотистых шлаков в крови (креатинин, мочевина), снижается диурез. Гиповолемический шок бывает при назначении диуретиков, особенно когда имеется септицемия, диарея, рвота. Гиповолемический шок можно предположить при наличии разной интенсивности болей в животе, гипотензии, тахикардии, ознобе. В крови повышены уровни гематокрита, мочевины и мочевой кислоты. Восстанавливается путем срочных инфузий физиологического раствора из расчета 15-20мл/кг в течение 20-30 минут, можно повторно. Инфузия 10-20% раствора альбумина (5-10мл/кг) проводится при отсутствии эффекта после двух болюсов физиологического раствора.

Нефротический криз развивается вследствие гиповолемического шока с нарушениями микроциркуляции. Развивается абдоминальный криз – клиника острого живота, на коже – характерные эритемы («кининовый криз»).

Тромбоз, тромбоэмболия могут развиться вследствие гиперкоагуляции, развивающейся на фоне гиповолемии, гиперфибриногенемии и потери с мочой антитромбина III и угнетения фибринолиза. Им способствуют обездвиженность, лечение диуретиками и ГКС. Признаками периферического тромбоза могут быть гиперемия, боль и кожная гиперэстезия. Тромбоз почечной вены проявляется резким увеличением почки, поясничной болью, гипертензией и макрогематурией. Тромбоэмболию легочных и мозговых артерий следует подтвердить визуализирующими исследованиями. К группе риска по тромботическим осложнениям относятся пациенты с уровнем сывороточного альбумина ниже 20 г/л.

Для профилактики и лечения тромбозов особенно у лиц, вынужденных соблюдать постельный режим, назначается лечение гепарином до 100 ед/кг в день или низкомолекулярными гепаринами, либо непрямым антикоагулянтом варфарином под контролем Международного нормализованного отношения (MHO) с целевым уровнем 2-3. Многими рекомендуются антитромбоцитарные препараты или антиагреганты - дипиридамол 4-5 мг/кг или аспирин у старших детей (0,2 мг/кг через день). Больным следует рекомендовать двигательную активность, избегая постельного режима. Как правило, после достижения ремиссии профилактика тромбозов проводится только пациентам с тромботическими осложнениями в анамнезе.

Инфекции встречаются часто у пациентов с НС из-за вторичного иммунодефицитного состояния, связанного с потерей иммуноглобулинов с мочой и депрессией Т-клеточного звена иммунитета, общих метаболических нарушений и применения иммуносупрессивных препаратов. Помимо частых респираторно-вирусных заболеваний описывают пневмококковый перитонит, инфекцию кожи и подкожной клетчатки на фоне отеков (целлюлит), сепсис, инфекцию мочевыводящих путей, пневмонию и др. Особую опасность представляют собой ветряная оспа и опоясывающий лишай, требующие активного лечения ацикловиром, в/в введением иммуноглобулина против вируса zoster. Несмотря на то, что профилактическое лечение антибиотиками не рекомендуется, при возникновении инфекции следует быстро прибегнуть к антибактериальной или противовирусной терапии с учетом свойств возбудителя. В период ремиссии помимо плановой иммунизации убитыми вакцинами, рассматривается вопрос о профилактике против пневмококка, гепатита В, ежегодно против гриппа (детям и всем проживающим с ними). Детям, получающим ГКС-сберегающую ИС-терапию, противопоказаны живые вакцины .

Гиперлипидемия может сопровождаться риском атеросклероза в основном у взрослых, однако и у детей она имеет неблагоприятное значение в случае персистирования в стероидрезистентных случаях. Рекомендуется ограничение животных жиров в диете, включение полиненасыщенных жирных кислот, осторожное применение статинов у детей старшего возраста.

Белково-энергетическая недостаточность возможна при длительном ограничении белка в диете, что нецелесообразно у детей.

При тяжелом течении НС могут выявляться транзиторная глюкозурия, аминоацидурия и др., как признак нарушения канальцевой реабсорбции. Однако, как правило, эти нарушения транзиторные и могут быть связаны не только с самим заболеванием, но и с его лечением (ГКС).

Лечение.

1. Следует избегать постельного режима , поскольку он повышает риск тромбообразования.

2. Диета заключается в ограничении натрия. Иногда умеренно ограничивается прием жидкости, пока уровень альбумина ниже 25 г/л из-за нарастания отеков. С учетом потребностей растущего организма, а также из-за отсутствия убедительных доказательств в пользу малобелковой диеты, детям с НС следует рекомендовать нормальный уровень потребления животного белка.

3. Симптоматическая терапия. При значительных отеках применяются петлевые диуретики – фуросемид, торасемид. Фуросемид назначают в дозе 1-3мг/кг/сут в/в 3 раза в день через равные промежутки времени. При рефрактерности к лечению фуросемидом используется сочетание со спироналоктоном или тиазидами, в тяжелых случаях комбинация диуретиков и альбумина. При выборе диуретической терапии необходимо знание волемического статуса. При гиповолемии и наличии рвоты, диареи диуретики не назначают. Потеря альбумина может сопровождаться гипо -, нормо - или гиперволемией. Гиповолемия сопровождается активацией РААС. При этом эффект альдостерона заключается в усилении выведения калия с мочой и задержке в организме натрия. Этот феномен не проявляется при гипер- и нормоволемии. Имеются несколько формул для расчета волемического статуса при НС. Формула Ван де Валле предполагает исследование концентрации электролитов в моче и расчет по формуле: К мочи / К мочи + Na мочи х 100 . Значение выше 60% свидетельствует о недозаполнении (underfill) или гиповолемии. Это диктует необходимость инфузии 20% раствора альбумина в дозе 5 мл/кг с последующим введением фуросемида в дозе 1-4 мг/кг. Гиповолемический статус, приводящий к преренальному ОПП, также можно определить по экскретируемой фракции натрия (FE Na+) . по формуле: (Na мочи / Na плазмы) / (Креатинин мочи / Креатинин плазмы) х 100 . Низкий показатель (менее 0.5 – 1.0), низкое АД подтверждают наличие гиповолемии.

4. Патогенетическая терапия. Спонтанные ремиссии при НС редки (5-6%). Лечение первого эпизода НС начинается с терапии ГКС по следующему стандарту :

По последним рекомендациям KDIGO (2012) прием всей суточной дозы ПЗ осуществляется одномоментно утром. Обычно ответ на ГКС достаточно быстрый, в течение 2 недель. Данная терапия приводит к ремиссии по протеинурии более чем у 90% детей и менее чем у 50% взрослых. Терапия у взрослых более длительная – 5-6 месяцев, она может повысить частоту ремиссии, при этом индукционную дозу ГКС можно увеличить до 80 мг/с. Тем не менее, у большинства из них заболевание рецидивирует.

В зависимости от ответа на индукционную терапию ПЗ и дальнейшего течения используются следующие определения НС :

1) первичный ответ – достижение полной ремиссии в течение 4 недель кортикостероидной терапии;

2) первичное отсутствие ответа – неспособность достичь полной ремиссии после 8 недель кортикостероидной терапии;

3) рецидив – оБ/К ≥2000мг/г (≥200мг/ммоль) или белок ≥3+ при определении тест-полосками в течение последовательных 3 дней;

4) редкие рецидивы – один рецидив в течение 6 месяцев после первичного ответа, или от 1 до 3 рецидивов в течение 12 месяцев;

5) частые рецидивы – 2 или более рецидивов в течение 6 месяцев после первичного ответа или 4 и более рецидивов в течение 12 месяцев;

6) стероид-зависимый НС (СЗНС) – 2 последовательных рецидива во время кортикостроидной терапии или в течение 14 дней после отмены;

7) позднее отсутствие ответа – персистирование протеинурии в течение 4 и более недель терапии кортикостероидами после предшествующего достижения одной или более ремиссий.

После 4-6-недельного поддерживающего (альтернирующего) курса в дозе 40 мг/м 2 /48 ч производится постепенное снижение дозы по 5-10 мг/м 2 в неделю до полной отмены. Длительность ремиссии определяется продолжительностью курса терапии ПЗ, который должен составлять не менее 4-5 месяцев. Некоторые авторы (при редких рецидивах) отмену преднизолона проводят сразу после альтернирующего курса лечения.

Рецидивы СЧНС . Для своевременного выявления рецидива пациенты или их родители (если это ребенок) должны знать о необходимости контроля протеинурии с помощью тест-полосок, сначала через день, затем раз в неделю. Данные должны фиксироваться в дневнике. В случае инфекции или лихорадки проверять протеинурию следует ежедневно. Не менее важным является контроль массы тела пациента.

Часто рецидивирующий (ЧРНС) (>4 раза в год) и стероид-зависимый НС имеет место у 2/3 пациентов со СЧНС, представляя существенную терапевтическую проблему. Дети, заболевшие рано (в возрасте <3 лет), имеют больший риск частых рецидивов. У большинства пациентов чувствительность к ГКС сохраняется даже при последующих многочисленных рецидивах НС, в том числе – при редко встречающихся рецидивах во взрослом состоянии.

Протеинурия (то есть выделение с мочой более 150 мг белка возникает по нескольким причинам.

Клубочковая протеинурия развивается из-за повышения проницаемости клубочкового фильтра для белков. Канальцевая протеинурия - результат поражения проксимальных канальцев, в которых в норме реабсорбируются мелкие белки, прошедшие через клубочковый фильтр. Гиперпротеинемическая протеинурия возникает из-за избытка какого-либо белка в крови (как правило, это легкие цепи иммуноглобулинов). Канальцевая протеинурия почти никогда не превышает 2 г/сут и не приводит к нефротическому синдрому. Гиперпротеинемическая протеинурия встречается при миеломной болезни; ее нужно заподозрить в случае, если протеинурия обнаруживается сульфосалициловым методом (он выявляет и альбумин, и легкие цепи), но не тест-полосками (выявляют только альбумин). Как и канальцевая протеинурия, она не приводит к нефротическому синдрому.

Таким образом, причиной нефротического синдрома может быть только клубочковая протеинурия. Она может возникнуть при любом поражении клубочкового фильтра, когда базальная мембрана или фильтрационные щели между ножками подоцитов повреждаются или теряют отрицательный заряд.

Шесть главных причин, на долю которых приходится более 90% всех случаев нефротического синдрома, - это болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз и амилоидоз.

У взрослых для диагностики и выбора лечения необходима биопсия. Детям биопсию обычно не делают: в подавляющем большинстве случаев нефротический синдром у них обусловлен болезнью минимальных изменений.

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)

Это причина 80% случаев нефротического синдрома у детей младше 16 лет и 20% - в более старшем возрасте (табл. 274.1). Чаще всего болеют дети 6-8 лет. Основное клиническое проявление - нефротический синдром при неизмененном мочевом осадке. Микрогематурию выявляют в 20-30% случаев. Артериальная гипертония и почечная недостаточность очень редки.

Морфологические проявления болезни скудны, за что она и получила свое название. Отложений иммунных комплексов обычно нет, иногда находят небольшую пролиферацию мезангия и скудные отложения IgM и СЗ. Изредка пролиферация мезангия сочетается с отложениями IgA, что наводит на мысль об IgA-нефропатии. Однако клиническая картина и реакция на глюкокортикоидную терапию позволяют легко различить эти заболевания.

Основной морфологический признак выявляется только при электронной микроскопии (рис. 274.3) - это слияние ножек подоцитов.

Этиология болезни минимальных изменений неизвестна, в большинстве случаев никакого провоцирующего фактора выявить не удается (табл. 274.1). Иногда заболеванию предшествуют ОРЗ, иммунизация и аллергические реакции. У больных с аллергией и болезнью минимальных изменений повышена частота аллеля HLA-B12 , что указывает на роль наследственной предрасположенности.

Болезнь минимальных изменений, часто в сочетании с интерстициальным нефритом, - редкий побочный эффект НПВС, рифампицина и интерферона альфа. Заболевание иногда развивается при наследственных и приобретенных нарушениях обмена веществ: болезни Фабри, сиалидозе и сахарном диабете. Описанные сочетания с лимфогранулематозом и другими лимфопролиферативными заболеваниями, ремиссии на фоне вирусных инфекций и хороший эффект иммунодепрессантов дают основания предполагать иммунную этиологию.

Среди белков, теряемых с мочой, преобладает (особенно у детей) альбумин; более крупных белков, таких, как IgG и альфа2-макроглобулин, почти нет. Такая протеинурия (она называется селективной) в сочетании со слиянием ножек подоцитов указывает на патогенетическую роль повреждения подоцитов и потери отрицательного заряда фильтрационного барьера. У взрослых протеинурия обычно неселективная и повреждение клубочкового фильтра, по-видимому, более тяжелое.

ЛЕЧЕНИЕ. Болезнь минимальных изменений хорошо лечится глюкокортикоидами. Без лечения вероятность ремиссии у детей составляет 30-40%, у взрослых она ниже. После 8-недельного курса глюкокортикоидов ремиссия наступает у 90% детей и 50% взрослых. Назначают преднизон; у детей в первые 4 нед доза составляет 60 мг/м2/сут, в следующие 4 нед - 40 мг/м2 через день; у взрослых в первые 4 нед - 1- 1,5 мг/кг/сут, в следующие 4 нед - 1 мг/кг через день. Увеличив длительность лечения до 20-24 нед, можно добиться ремиссии у 90% взрослых. Через некоторое время после отмены глюкокортикоидов более чем в половине случаев развиваются рецидивы; обычно их тоже лечат глюкокортикоидами. При ранних (сразу после отмены глюкокортикоидов) и частых (3 раза в год) рецидивах к лечению добавляют алкилирующие средства: циклофосфамид (2-3 мг/кг/сут внутрь) или хлорамбуцил (0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь); длительность приема - 8-12 нед (их используют и в тех редких случаях, когда глюкокортикоиды сами по себе вообще не помогают). Обычно эти средства достаточно эффективны, нужно учитывать, однако, и их многочисленные побочные эффекты (бесплодие, цистит, алопеция, подавление иммунитета, канцерогенность), особенно опасные у детей.

Азатиоприн неэффективен. Циклоспорин вызывает ремиссию в 60-80% случаев и нередко применяется вместо алкилирующих средств - особенно в тех случаях, когда они неэффективны. Однако после отмены циклоспорина обычно происходит рецидив, а длительное лечение грозит нефротоксичностью и другими побочными эффектами.

В целом прогноз при болезни минимальных изменений благоприятный, она редко приводит к смерти, ХПН обычно не развивается.

Catad_tema Патология почек - статьи

Болезнь минимальных изменений у детей. Клинические рекомендации.

Болезнь минимальных изменений у детей

МКБ 10: N04.0

Год утверждения (частота пересмотра):

ID: КР465

Профессиональные ассоциации:

• Научное сообщество нефрологов России

Утверждены

Согласованы

Ключевые слова

• Болезнь малых ножек подоцита;
• болезнь минимальных изменений;
• нефротический синдром;
• стероидзависимый нефротический синдром;
• стероидрезистентный нефротический синдром;
• стероидчувствительный нефротический синдром;

Список сокращений

БМИ – болезнь минимальных изменений

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина

ГН – гломерулонефрит

СЗ СЧНС – стероидзависимая форма стероид-чувствительного нефротического синдрома

и-АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КНИ – кальцинейрина ингибиторы

ММФ – микофенолат мофетил

МК – микофеноловая кислота

МП – метилпреднизолон

НС – нефротический синдром

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром

ФСГС – фокально-сегментаоный гломерулосклероз

ЧР – часто-рецидивирующий

NPHS1 – ген нефрина

NPHS2 – ген подоцина

PLCE1 – фосфолипаза С эпсилон 1

TRPC-6 – потенциал- зависимый временный рецептор катионов 6

NEPH1 – нефриноподобный белок 1

CD2AP – CD2-ассоциированный протеин

ZO-1 – белок плотных контактов (zonula occludens 1)

WT-1 – белок опухоли Вильмса 1

LMX1B – LIM гомеобокс фактор транскрипции 1бета (LIM homeobox transcription factor 1, beta)

SMARCAL1 – подобный, ассоциированный с матриксом; актин- зависимый регулятор хроматина, белок 1 подсемейства альфа

INF2 – инвертированный формин 2.

Термины и определения

Ангиотензин (ангио- + лат. Tensio напряжение; син.: ангиотонин, гипертензин) - биологически активный полипептид, образующийся из ангиотензиногена, повышающий артериальное давление в результате сужения кровеносных сосудов.

Ангиотензин I - неактивная форма а., представляющая собой декапептид, образующийся из ангиотензиногена под действием ренина; предшественник ангиотензина II.

Ангиотензин II - активная форма а., представляющая собой октапептид, образующийся из ангиотензина I под действием пептидазы.

Ангиотензиноген (ангиотензин + греч. -genes порождающий; син. Гипертензиноген) - сывороточный глобулин, образующийся в печени и являющийся предшественником ангиотензина.

Биопсия - микроскопическое исследование прижизненно иссеченных или изъятых другим способом тканей и органов с диагностической целью.

Биоптат - материал, полученный путем биопсии.

Гиперкортицизм – синдром, обусловленный избыточным содержанием в крови кортикостероидов.

Гиперхолестеринемия (hypercholesterinaemia; гипер- + холестерин + греч. Haima кровь; син. Холестеринемия) - повышенное содержание холестерина в крови.

Гипоальбуминемия (hypoalbuminaemia; гипо- + альбумин + греч. Haima кровь) - уменьшенное содержание альбуминов в сыворотке крови; наблюдается при поражениях паренхимы печени, нефротическом синдроме и т. Д.

Гиповолемия (oligaemia; олиг- + греч. Haima кровь) - уменьшенное общее количество крови.

Гипопротеинемия (hypoproteinaemia; гипо- + протеинемия ) - пониженное содержание белка в сыворотке крови, наблюдается при его недостаточном поступлении в организм или значительных потерях.

Гломерула (glomerula)- клубочек, часть функциональной единицы почек-нефрона, ответственный за фильтрационную функцию почек.

Гломерулонефрит (glomerulonephritis; гломеруло- + нефрит; син. Брайтова болезнь - устар.) - двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков.

Гломерулопатия - состояние, при котором отмечается патологические изменения в клубочковом аппарате почек любого генеза

Денситометрия (денсито- + греч. Metreo измерять, определять) --измерение оптической плотности фотопластинки или фотопленки, слоя геля, бумаги и т. Д.; используется, напр., при анализе рентгено- и хроматограмм.

Кушинга синдром (н. W. Cushing; син. Иценко -- кушинга синдром) -- сочетание характерных изменений внешнего вида больного (ожирение с преимущественным отложением жира на животе и задней части шеи, лунообразное яйцо, гирсутизм, наличие атрофических полос на коже) с артериальной гипертензией, остеопорозом, мышечной слабостью, снижением переносимости глюкозы, у женщин -- также с нарушениями менструального цикла; наблюдается при гиперфункции коры надпочечников (чаще при наличии гормонально-активной опухоли), а также при длительном лечении препаратами адренокортикотропного или кортикостероидных гормонов.

Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией, гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками, в том числе полостными.

Протеинурия (proteinuria; протеины + греч. uron моча; син. альбуминурия - устар.) - повышенное содержание белка в моче.

Подоцит - видоизмененный эпителий в структуре клубочкового аппарата почек.

Подоцитопатия - состояние, характеризующееся видоизменением структуры подоцита, обусловленное различными механизмами(иммунными и неиммунными).

Стероидчувствительный НС - наличие эффективности стероидной терапии с достижением полной клинико-лабораторной ремиссии.

Стероидрезистентный НС - отсутствие эффективности стероидной терапии в дозе 60 мг/м 2 /сут (2 мг/кг/сут) в течение 8 недель, или в дозе 60 мг/м 2 /сут (2 мг/кг/сут) в течение 6 недель и трех последовательных пульсов метилпреднизолона в дозе 1000 мг/1,73м 2 при разовом введении.

Стероидзависисмый НС - развитие рецидива НС при снижении дозы преднизолона или в течение 2 недель после отмены преднизолона.

Фильтрация клубочковая (син. фильтрация гломерулярная) - совокупность процессов перехода веществ, содержащихся в крови, через стенку капилляра клубочка почки в полость его капсулы, что приводит к образованию первичной мочи.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь минимальных изменений (БМИ) – это непролиферативная гломерулопатия, не имеющая каких-либо морфологических критериев при световой микроскопии, обусловленная повреждением (иммунным или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое диагностируется исключительно при ультраструктурном анализе в виде диффузного слияния ножковых отростков подоцитов. Повреждение подоцита определяет формирование в клинике заболевания нефротического синдрома (НС).

1.2 Этиология и патогенез

Определенного этиологического фактора при болезни минимальных изменений нет. Однако при многих состояниях может возникнуть нефротический синдром с минимальными изменениями (см. табл.1)

Таблица 1

Состояния, ассоциированные с БМИ

Аллергия:

Коровье молоко

Домашняя пыль

Укусы пчел, медуз

Шерсть кошки

Лекарственные препараты:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Ампициллин

Препараты золота

Препараты лития

Триметадион

Злокачественные заболевания:

Болезнь Ходжкина

Неходжкинская лимфома

Рак толстой кишки

Карцинома легких

Другие:

Вирусная инфекция

Болезнь Кимуры

Сахарный диабет

Миастения Грависа

Вакцинация

В патогенезе БМИ следует рассматривать два механизма развития:

Иммуноопосредованный:

В настоящее время исследования in vivo и in vitro продемонстрировали высокую активность Т-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. В последующем происходит дифференцировка Т-клеток с преимущественным образованием Тh2, экспрессирующих IL-4 и IL-13. Более того активация NFkB транскрипционного фактора наблюдается при всех случаях рецидивов НС при БМИ. Антагонистом NFkB является IkB, концентрация которого под влиянием глюкокортикоидов увеличивается. Эффективность ритуксимаба при лечении БМИ предполагает роль В-клеток в патогенезе БМИ. Одной из гипотез развития протеинурии при БМИ является повреждение щелевой диафрагмы, регулируемое экспрессией CD80 (В7-1) на подоцитах – трансмембранного протеина, экспрессирующегося на антиген-презентирующих клетках (АПК), натуральных киллерах и В-лимфоцитах. CD80 определяет ко-стимулирующий сигнал для Т-лимфоцитов, связываясь с последними посредством соединения с их рецепторами CD28. Данный механизм отмечается при представлении антигена АПК Т-клеткам с последующей их активацией. Однако связывание CD28 на Т-лимфоцитах с CTLA-4 – протеина, экспрессируемого на Foxp3 + регуляторных Т-клетках (Treg) ингибирует активацию последних. Мутация в гене Foxp3 у больных БМИ приводит к снижению активации Treg клеток, тем самым способствуя развитию протеинурии.

Неиммунный:

Структура подоцита изменяется в результате изменения структурных белков подоцитов, обусловленное мутациями генов. До 66% случаев НС на первом году жизни у детей составляет генетически обусловленный НС. Частота генетических форм НС у детей при идиопатическом НС неизвестна. Однако следует помнить морфологический диагноз БМИ у детей с генетически обусловленным НС носит транзиторный характер, так как в последующем он трансформируется в ФСГС. Неиммунный характер формирования БМИ определяет развитие стероид-резистентной формы БМИ.

1.3 Эпидемиология

• БМИ составляет 76,6 % всех морфологических вариантов первичного гломерулонефрита (ГН) у детей.
• Наибольшая встречаемость у детей раннего возраста.
• БМИ чаще отмечается у мальчиков в соотношении 2:1
• Возможны семейные формы, обусловленные мутациями генов структурных белков подоцита.
• Рецидивов в трансплантате нет.

1.4 Коды по МКБ-10

N04.0 - Нефротический синдром с незначительными гломерулярными нарушениями

1.5 Классификация

Официально утвержденной классификации болезни минимальных изменений нет. Однако с учетом этиологического фактора можно разделить данную патологию на две формы:

Первичная (идиопатическая) БМИ

Основой развития идиопатического нефротического синдрома у детей является дисфункция Т-клеточного звена иммунной системы или генетические мутации. Однако БМИ может быть ассоциирована с множеством других патологических состояний таких, как аллергия, онкопатология, лекарственные воздействия.

Генетически обусловленная БМИ (гены):

• Щелевой диафрагмы и цитоскелета подоцитов – NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
• Фосфолипазы – PLCE1;
• Гломерулярной базальной мембраны – LAMB2;
• Факторов транскрипции – WT1, LMX1B;
• Лизосомных белков – SCARB2;
• Митохондриальных белков – COQ2;
• Посредника реструктуризации ДНК-нуклеосомы - SMARCAL1.

2. Диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими формами ГН, дебютировавшими НС (НГ). Дифференциальная диагностика проводится в случае развития стероидзависимой и стероидрезистентной формы НС. (1В)

Клинические проявления БМИ не различаются при идиопатическом и вторичном вариантах заболевания. В этой связи дифференциальная диагностика этих форм должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин БМИ (см. классификацию) (НГ).

Детальное морфологическое исследование ткани почки, включающее световую, иммуногистохимическую и электронную микроскопию, обязательно для диагностики БМИ (НГ).

Морфологические критерии БМИ

Световая микроскопия:

На светооптическом уровне – при БМИ клубочек выглядит не поврежденным, иногда может присутствовать минимальная мезангиальная пролиферация (до 3-х клеток), что создает трудности в дифференциации с минимальными изменениями при мезангиопролиферативном гломерулонефрите. У детей с часторецидивирующим БМИ некоторые клубочки могут быть инволютированы.

Клетки канальцев инфильтрированы белками и липидами из-за увеличенной реабсорбции. Наличие атрофии и фиброза канальцев должны вызвать подозрение на наличие фокально-сегментарного гломерулосклероза.

Иммуногостохимия:

При иммуногистохимическом исследовании отмечается отсутствие отложения иммуноглобулионов и компонентов комплемента.

Электронная микроскопия:

Диффузное «сглаживание» ножек подоцитов является гистологическим маркером БМИ при сочетании с вышеизложенной световой микроскопией и иммуногистохимическим исследованием.

2.1 Жалобы и анамнез

Диагноз БМИ устанавливается на основании клинико-лабораторной картины НС и быстрому положительному ответу на стероидную терапию (НГ). Морфологическая диагностика является резервным методом при атипичном клиническом ответе на терапию.

• Клиническая диагностика идиопатической БМИ должна базироваться на развитии НС у детей раннего и дошкольного возраста (HГ).
• Наличие в анамнезе состояний, ассоциированных с БМИ (табл. 1) и ранний возраст дебюта НС следует рассматривать как факторы, определяющие развитие БМИ.
• Развитие НС на первом году жизни и в подростковом возрасте должны насторожить врача в пользу генетически обусловленного НС или другой морфологической формы НС.
• Клиническим синдромом БМИ является внезапно развившийся НС (протеинурия, гипоальбуминурия, гиперлипидемия). Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей с БМИ наблюдаются в 30-70% случаев в отличие от других форм гломерулонефрита. Триггерными факторами могут быть ОРВИ, детские инфекции, атопические реакции (см. выше табл.1).

2.2 Физикальное обследование

Артериальная гипертензия наблюдается крайне редко и характеризуется кратковременностью. Повышение артериального давления при БМИ связано с компенсаторным механизмом на выраженную гиповолемию. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе, кожной эритемой и сердечно-сосудистым шоком с циркуляторной недостаточностью.

• Рекомендовано обратить внимание на отеки.

Комментарии : Первым клиническим симптомом, заметным для больного и окружающих, являются отеки . Они могут развиться постепенно или же стремительно, достигнув степени анасарки. Периферические отеки выявляются в области век, лица, поясничной области и половых органов, могут распространяться на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования стрий. В это время у больных могут образовываться транссудаты в серозные полости: одно- или двусторонний гидроторакс, асцит, гидроперикард; возможно развитие отека легких.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано проведение клинического анализа крови и определение гематокритного показателя.

Комментарии:

• Возможна умеренная анемия;
• Повышенный гематокрит (> 44%);
• Тромбоцитоз;
• Вторичный лейкоцитоз на фоне приема глюкокортикостероидов.
• Выраженное повышение СОЭ.

• Рекомендовано проведение биохимического анализа крови.

Комментарии:

• Гипопротеинемия (<55г/л);
• Гиопаальбуминемия(<25г/л);
• Гиперхолестеринемия (>5,7ммоль/л);
• Диспротеинемия (повышение?2-фракций глобулинов и снижение?-глобулинов).

• Рекомендовано проведение общего анализа мочи.

Комментарии:

• • Выраженная протеинурия (> 3г/л);
  • Редко микрогематурия до 10 эр. в п /зрения;
  • Цилиндрурия (гиалиновые).

• Рекомендовано определение суточной экскреции белка для уточнения степени протеинурии.

Комментарии: Протеинурия> 1г/м 2 /сутки или >40 мг/м2/сут. При невозможности определения суточной экскреции белка для уточнения степени протеинурии может быть использовано определение отношения уровня экскретируемого белка к креатинину в разовой порции мочи. Этот коэффициент достоверно коррелирует с уровнем суточной протеинурии/1,73м2 Экскреция белка (г/сут/1,73м2) = (белок г/л*0,088) /креатинин мочи (ммоль/л)

• Рекомендовано проведение коагулограммы.

Комментарии:

• Гиперпротромбинемия;
• Гиперфибриногенемия;
• Повышения D-димеров;
• Снижение антитромбина III.

• Рекомендованы иммунологические исследования.

Комментарии : Возможно повышение IgE, Низкий уровень IgG.

• Рекомендованы определение СКФ методом Шварца.

• Рекомендованы проба Реберга для оценки клиренса эндогенного креатинина.

Комментарии: Возможно снижение клубочковой фильтрации и клиренса эндогенного креатинина в активную стадию на фоне выраженной гиповолемии.

• Рекомендовано генетическое (гены см. выше) исследование в случае, если НС наблюдается до 1 года и при стероидрезистентной форме.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомедовано проведение ЭКГ- электрографические признаки гидроперикарда.

• Рекомедовано проведение Эхо-ЭКГ - эхографические признаки гидроперикарда.

• Рекомендовано проведение ультразвукового исследования почек.

Комментарии : Увеличение размеров почек, гипоэхогенность коркового слоя;

• Рекомендовано денситометрия поясничного отдела позвоночника или рентгенография трубчатых костей для оценки степени деминерализации костной ткани;

• Рекомендована пункционная биопсия почек (по показаниям) в случае, если дебют заболевания раннее 1 года и старше 12 лет, стероидрезистентная форма.

3. Лечение

Показания к госпитализации:

• Все дети в активную стадию должны быть госпитализированы в стационар. Длительность пребывания в стационаре в среднем 14-21 день.

Дети в стадии ремиссии могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

3.1 Лечение первого эпизода стероидчувствительного нс при БМИ (НГ)

При развитии НС у детей до года до начала кортикостероидной терапии следует проводить нефробиопсию.

Немедикаментозное лечение

• Не рекомендовано ограничение двигательной активности.

• Рекомендована сбалансированная диета, количество потребляемого белка- 1,5-2 г/кг и сохранение калоража пищи за счет полиненасыщенных жиров. Бессолевая или с низким содержанием соли (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Медикаментозное лечение

• Рекомендовано назначать кортикостероидную терапию (преднизолон) на период не менее 12 недель.

• Рекомендовано применять преднизолон внутрь ежедневно в 1 или 2 приема (1B) в начальной дозе 60 мг/м 2 /24 ч или 2 мг/кг/24 ч, максимально до 60 мг/24 ч (1D) в течение 4–6 недель (1C) с последующим переходом на прием препарата через день (альтернирующий прием), начиная с дозы 40 мг/м 2 или 1,5 мг/кг (максимум 40 мг через день) в один прием (1D) с постепенным снижением дозы в течение 2–3 мес. (1B).

Комментарии: Общая длительность терапии должна составлять 4-5мес (1B).

3.2 Лечение рецидивирующей формы НС при БМИ

Кортикостероидная терапия у детей с редкими рецидивами стероидчувствительного НС при БМИ.

• У детей с редкими рецидивами стероидчувствительного нефротического синдрома (СЧНС) рекомендовано проводить лечение преднизолоном в дозе 60 мг/м 2 или 2 мг/кг (максимально 60 мг/24 ч) в 1 или 2 приема до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней.

• После достижения ремиссии рекомендовано назначается преднизолон в дозе 40 мг/м 2 или 1,5 мг/кг (максимально 40 мг) через день в течение как минимум 4 недель.

Кортикостероидная терапия у детей с часто рецидивирующими и стероидзависимыми формами стероидчувствительного НС при БМИ.

• При рецидивах часто рецидивирующей (ЧР) и стероидзависимой формы (СЗ) СЧНС рекомендовано назначать преднизолон ежедневно до тех пор, пока полная ремиссия не будет констатирована в течение не менее 3 дней, и затем преднизолон в альтернирующем режиме в течение не менее чем 3 мес.

• У детей с ЧР и СЗ СЧНС рекомедовано рассмотреть возможность назначение преднизолона в альтернирующем режиме в самых низких дозах, необходимых для поддержания ремиссии, во избежание серьезных побочных эффектов. В случае неэффективности данной схемы возможен ежедневный прием в минимальной суточной дозе, необходимой для поддержания ремиссии без серьезных побочных эффектов.

• У детей с ЧР и СЗ СЧНС, получающих преднизолон в режиме через день, на период эпизодов респираторных и других инфекций рекомендовано назначать преднизолон ежедневно, с целью уменьшения риска обострений.

3.3 Лечение ЧР и СЗ СЧНС кортикостероидсберегающими препаратами

Алкилирующие препараты при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ. Эффективность составляет от 30% до 50%.Основные осложнения терапии: цитопения, инфекционные поражения, токсический гепатит, геморрагический цистит, гонадотоксичность.

Показаниями у биопсии почки у детей с СЧНС являются (НГ):

• отсутствие эффекта при рецидивах после первоначального ответа на кортикостероиды;
• высокий индекс подозрения в отношении иной основной патологии;
• ухудшение функции почек у детей, получающих КНИ.

• Рекомендовано назначать стероидсберегающие препараты у детей с ЧР и СЗ СЧНС в тех случаях, когда развиваются побочные эффекты кортикостероидной терапии.

• При ЧР (1B) и СЗ (2C) СЧНС рекомендовано использовать в качестве стероидсберегающих препаратов алкилирующие агенты - циклофосфамид или хлорамбуцил.

• Назначать циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/24 ч в течение 8–12 нед (максимальная кумулятивная доза 168 мг/кг).

• Не рекомендовано начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия с помощью кортикостероидов (2D).

• Рекомедовано назначать хлорамбуцил в дозе 0,1–0,2 мг/кг/24 ч в течение 8 нед (максимальная кумулятивная доза 11,2 мг/кг) в качестве альтернативы циклофосфамиду.

• На фоне приема алкилирующих препаратов глюкокортикостероидная терапия должна быть окончена не более чем за 2 недели до окончания курса алкилирующих препаратов.

• Не рекомендовано проводить второй курс алкилирующих препаратов.

Левамизол при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ

• При лечении ЧР и СЗ СЧНС (1В) рекомедовано назначить левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день (2B) в течение как минимум 12 мес (2C), так как у большинства детей при отмене левамизола возникают рецидивы. Препарат назначать под контролем уровня нейтрофилов.

Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус) при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ.

• Рекомендовано применять циклоспорин А в начальной дозе 4–6 мг/ кг/24 ч в 2 приема.

Комментарии : Начало терапии при достижении ремиссии на фоне глюкокортикоидной терапии и переходе на альтернирующий режим. Контроль эффективности дозы осуществляется путем измерения концентрации препарата в сыворотке крови. Определение концентрации циклоспорина А возможно в двух точках: в точке С 0 – определение базального уровня циклоспорина до утреннего приема препарата(или через 12 часов от вечернего приема); в точке C 2 - определение концентрации через 2 часа после утреннего приема препарата. Эффективная концентрация циклоспорина А при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ следующая:

С 0 - 80-100нг/мл

С 2 – 700-800нг/мл

Эффективность терапии- 80-90%.

• Рекомендовано применять такролимус в начальной дозе 0,1 мг/кг/24 ч в 2 приема вместо циклоспорина А в случае выраженных косметических побочных эффектов циклоспорина.

Комментарии: Принцип назначения такролимус такой как циклоспорина А, т.е. контроль эффективности дозы определяется базальным уровнем концентрации препарата в сыворотке крови.

Эффективная концентрация такролимуса в т. С 0 – 5-8 нг/мл.

Эффективность терапии- 60-80%.

Основные осложнения терапии: нефротоксичность. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 30% дозу КНИ уменьшают вдвое, при снижении СКФ на 50% - отменяют препарат. При длительности терапии более 2,5-3 лет рекомендуется проведение нефробиопсии для выявления возможных морфологических признаков токсичности (повреждение эпителия канальцев, склероз интерстиция и стенок артериол). Также среди побочных действий ЦСА – гепатотоксичность, гиперурикемия, гипертрихоз, гиперкалиемия, гипомагнезиемия, гиперплазия десен.

• Для уменьшения токсичности следует мониторировать концентрацию ингибиторов кальцинейрина в сыворотки крови (КНИ).

• Рекомендовано назначать КНИ в течение как минимум 12 мес, так как у большинства детей при отмене КНИ развиваются обострения.

Микофенолаты при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ

• Рекомендовано назначать микофенолат мофетил в начальной дозе 1200 мг/м 2 /24 ч или микофеноловую кислоту начальной дозе 720 мг/м 2 в 2 приема в течение как минимум 12 мес, так как у большинства детей при отмене микофенолатов развиваются рецидивы (2C).

Комментарии: Эффективность терапии составляет 50-60%.

Ритуксимаб при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ.

• Рекомендовано применять ритуксимаб только у тех детей со СЗ СЧНС, у которых частые рецидивы возникают несмотря на применение оптимальых комбинаций преднизолона и кортикостероидсберегающих препаратов или у тех, у которых развиваются серьезные побочные эффекты этой терапии.

Комментарии: Введение препарата возможно только в условиях стационара в дозе 375мг/ 2 внутривенно с еженедельным введением в течение 4 недель.

• Не рекомендовано использовать мизорибин? в качестве кортикостероидсберегающего препарата при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ.

• Не рекомендовано использовать азатиоприн в качестве кортикосте-роидсберегающего препарата при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ.

3.4 Лечение стероидрезистентной формы НС при БМИ

Для оценки детей со СРНС требуется (НГ):

1. диагностическая биопсия почки;
2. оценка функции почек по СКФ и рСКФ;
3. количественная оценка экскреции белка.

• Рекомендовано констатировать стероидную резистентность после 8 недель стероидной терапии без эффекта или 3 пульсов-терапии метил преднизолоном в дозе 20-30мг/кг, но не более 1г/сут. после 6 недель.

• Рекомендовано использовать КНИ в качестве инициальной терапии у детей со СРНС.

• Рекомендовано роводить терапию КНИ в течение как минимум 6 мес. и прекращать ее, если к этому времени не достигнута частичная или полная ремиссия ПУ.

• Рекомендовано продолжить терапию КНИ в течение как минимум 12 мес., если через 6 мес. достигнута хотя бы частичная ремиссия (2C).

Комментарии: Эффективная доза КНИ определяется определением их концентраций в сыворотке крови.

При СРНС эффективная лечебная концентрация циклоспорина А и такролимуса составляют:

ЦисА:

т. С 0 - 100-120нг/мл

т. С 2 - 1000-1200нг/мл

Так.:

т.С 0 - 6-8нг/мл соответственно

• Рекомендовано комбинировать терапию малыми дозами кортикостероидов с терапией КНИ.

• Всем детям со СРНС рекомендовано проводить лечение иАПФ или БРА детям со СРНС как в качестве гипотензивной, так и в качестве нефропротективной терапии.

• При высокой активности СРНС рекомендовано использовать пульс-терапию метилпреднизолоном (МП) в сочетании с КНИ: схема Вальдо (табл. 2).

Комментарии: Таблица 2 - Схема Вальдо

У детей, не достигших ремиссии на терапии КНИ:

• Рекомендовано использовать микофенолата мофетил и высокие дозы кортикостероидов или комбинацию этих препаратов у детей, не достигших полной или частичной ремиссии на КНИ и кортикостероидах.

• Не рекомендовано назначать циклофосфамид детям со СРНС.

• У пациентов с рецидивом нефротического синдрома после достижения полной ремиссии возобновить терапию с использованием одной из следующих схем:

1. кортикостероиды внутрь;
2. вернуться к тому иммуносупрессивному препарату, который ранее был эффективен;
3. использовать альтернативный иммуноспурессивный препарат для уменьшения кумулятивной токсичности.

3.6 Симптоматическая терапия

• Рекомендована диуретическая терапия для лечения больных с отеками.

Комментарии: Диуретическая терапия широко используются для лечения больных с отеками:

• Гидрохлоротиазид: 2 -4 мг / кг/сут;
• Верошпирон: 2 ~ 4 мг /кг;
• В/в декстраны: 10 ~ 15мл/кг, с последующим введением фурасемида (Лазикс) 2-4мг/кг, спустя 30 ~ 60мин;
• В/в альбумин (20%-до 5 мл/кг) +лазикс;

Показания для в/в альбумина:

• Тяжелые отеки;
• Асцит;
• Гидроторакс и гидроперикард;
• Генитальные отеки;
• Низкий уровень альбумина (<20г/л).

3.7 Лечение осложнений:

Гипертония:

• Рекомендовано назначать с гипотензивной и нефропротективной целью ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ): фозиноприл или эналаприл индивидуальный подбор дозы, в среднем: 0,1- 0,3 мг/кг по фозиноприлу и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

• Рекомендовано применять И АПФ и БРА при отсутствии эффекта от ранее проводимых всех видов иммуносупрессивной терапии.

Гиперкоагуляция:

• Рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию с целью профилактики венозных и артериальных тромбозов. проводится в активную стадию заболевания под контролем коагулограммы.

Комментарии: В условиях стационара лучше использовать антикоагулянты с коротким периодам выведения для дальнейшей быстрой коррекции: гепарин в суточной дозе 150-200 Ед/кг/сутки подкожно в 4 приема или фраксипарин 170 МЕ/кг/сут подкожно 1 раз в сутки. Антикоагулянтная терапия проводиться под контролем коагулограммы. При стабилизации дозу гепарина снижают (начинают со снижения дозы, а затем кратности введения).Антиагреганты-дипиридамол (курантил) в дозе 5-8 мг/кг/сутки или тиклодипин (тиклид) 8 мг/кг/сутки, у подростков возможно использование клопидогрела (плавикса) в дозе 75 мг 1 раз в сутки.

Коррекция остеопении и остеопороза:

• Рекомендован витамин D3 в дозе 1000-3000 МЕ в сутки в сочетании с препаратами кальция. 1000–1500 мг/сут (по элементарному кальцию).

Профилактика язвенной болезни

• На фоне приема лечебной дозы глюкокортикостероидов с целью профилактики язвенной болезни рекомендовано назначать ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов в возрастной дозе.

4. Реабилитация

Реабилитация больных БМИ не проводится.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1. Профилактика

5.1.1 Первичная профилактика не проводится.

5.1.2 Профилактика обострения заболевания

У больных с установленным БМИ в эпидемический период проводится профилактика ОРВИ с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов профилактики (НГ).

• В случае развития ОРВИ у больного с БМИ на фоне приема иммуносупрессивных препаратов с целью профилактики обострения процесса рекомендовано назначать антибактериальную терапию.

• Рекомендация 42. Для уменьшения риска серьезных инфекций у детей с СЧ БМИ следует (НГ):

1. проводить детям противопневмококковую вакцинацию.
2. проводить вакцинацию против гриппа ежегодно детям, и всем, кто проживает с ними совместно.
3. отложить вакцинацию живыми вакцинами до тех пор, пока доза преднизолона не будет снижена до 1 мг/кг/24ч (<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
4. живые вакцины противопоказаны детям, получающим кортикостероид-сберегающие иммуносупрессивные препараты.
5. для уменьшения риска инфицирования детей с подавленными иммунитетом иммунизировать здоровых лиц, проживающих совместно с детьми живыми вакцинами, но обеспечить отсутствие контакта детей с выделениями мочевой, пищеварительной и дыхательной систем вакцинированных лиц в течение 3-6 недель после вакцинации.
6. при контакте с ветряной оспой – не привитым детям, получающим иммуносупрессанты, при возможности назначать противозостерный иммуноглобулин.

5.2 Диспансерное наблюдение

1. Длительность наблюдения не менее 5 лет(2С).
2. Наблюдение проводится участковым педиатром и нефрологом. Частота осмотра представлена в таблице 3.
3. В комплекс диспансерного наблюдения входят определения режима, диеты, санаторно-курортное лечение.
4. Диета у больного с БМИ должна быть гипоаллергенной, с исключением экстративных веществ, и сбалансированная по калоражу согласно возрасту.
5. Режим – ограничений двигательной активности нет.
6. Обязательное проведение санации очагов инфекции, с этой целью проводится осмотр стоматологом и отолорингологом. Частота осмотра представлена в табл. 3
7. В перечень лабораторных исследований в период диспансерного наблюдения у больного с БМИ входят: общий анализ мочи, клинический анализ крови, определение суточной экскреции белка, количественный анализ мочи (Амбурже или Нечипоренко), проба Зимницкого, биохимический анализ крови, функциональная с определением СКФ или клиренса эндогенного креатинина. Частота исследований представлены в таблице 3.
8. Снятие с учета через 5 лет полной ремиссии после обследования в нефрологическом стационаре, стационаре одного дня, диагностическом центре.

Таблица 4. Примерная схема диспансерного наблюдения детей с острым гломерулонефритом (по М.В. Эрману, 1997)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Детская нефрология. /Под ред. Н. Сигела /Пер.А. Александровского, Д. Буйнова, А. Вермеля, А. Засядько, Д. Колода, Е. Макаренко, А. Мишарина, Ю. Ольшанской, А. Рылова, Н. Первухова. М.: Практика 2006; 336.
2. Детская нефрология. /Под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. М.: Литтерра - 2010.
3. Детская нефрология Руководство для врачей. /Под ред. М.С. Игнатовой, 3-е изд. М.: МИА 2011;696.
4. Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей: Руководство для врачей. М.С. Игнатова, О.В. Шатохина. М.: МИА 2009; 300.
5. Клиническая нефрология.

   http://www.sma.org.sg/handheld/express/guidelines/01_06.htm

   /Под ред. Папаян А.В., Савенковой Н.Д. С-П.: Сотис 2008; 712.
   1. Нефрология детского возраста. Руководство для врачей. М.В. Эрман М.: Спецлит 2010; 683.
   2. Davin J.-C., Rutjes N.W. Nephrotic Syndrome in Children: From Bench to Treatment. International Journal of Nephrology. 2011;8:1-6.
   3. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. et al. Mycophenolate mofetil versus cyclosporine for remission maintenance in nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 2008; 23(11):2013–2020.
   4. Eddy A.A., Symons J.M. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362(9384):629–639.
   5. Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada M, et al. Urinary CD80 is elevated in minimal change disease but not in focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 2010;78: 296-302.
   6. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. et al. Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). Pediatrics, 2007; 119(4): e907–e919.
   7. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010;11: Article ID CD003594.
   8. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; 1: Article ID CD002290.
   9. Ishimoto T, Cara-Fuentes G, Wang H, Shimada M, Wasserfall CH, Winter WE, Rivard CJ, Araya CE, Saleem MA, Mathieson PW, Johnson RJ, Garin EH. Serum from minimal change patients in relapse increases CD80 expression in cultured podocytes. Pediatr Nephrol. 2013 Sep;28(9):1803-1812.
   10. Ishimoto T, Shimada M, Gabriela G, Kosugi T, Sato W, Lee PY, Lanaspa MA, Rivard C, Maruyama S, Garin EH, Johnson RJ.

   Конфликтов интересов: нет

   1. 1. • • Врач-педиатр;
           • Врач-нефролог.

   Уровень
   	Со стороны пациентов	Со стороны врача	Дальнейшее направление использования
   	Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем, и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь	Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем
   Уровень 2 «Эксперты полагают»	Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь	Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента
   «Нет градации»	Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

   Таблица 6. Оценка качества доказательной базы (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO).

   Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

   Алгоритм ведения больных с БМИ (дети)

   «Диагностика»

   • Рекомендация II1 . Для своевременной диагностики рецидива заболевания с целью мониторирования протеинурии рекомендовано использовать в домашних условиях определения белка с помощью тест-полосок.
   • Рекомендация II2. На фоне заболевания ОРВИ доза глюкокортикостероидов снижать не следует, а при стероидзависимой форме возможен переход на ежедневный прием в той же дозе коротким курсом (на период заболевания),с последующим переходом на альтернирующий прием.
   • Рекомендация II3. При обострении заболевания не следует самостоятельно подбирать дозу иммуносупрессивных препаратов. Коррекция лечения должна проводиться либо в специализированном стационаре, либо в амбулаторных условиях врачом-специалистом.
   • Рекомендация II4. Отдых проводить в климатических условиях близких к климату проживания.