История изучения личности и ее расстройств насчитывает около двух тысячелетий. Первая попытка выяснить, чем предопределяются индивидуальные различия в поведении людей, была сделана еще Гиппократом, и за это время, разумеется, многое изменилось.
Вот уже более ста лет в психиатрии используется устоявшаяся парадигма, основы которой были заложены Эмилем Крепелиным. В 1904 году он описывает 7 типов «психопатической личности», названия которым были даны согласно сходству с проявлениями основных психических расстройств: Шизоидная – напоминающая шизофрению, циклоидная – перекликается со знаковыми проявлениями маниакально-депрессивного психоза и так далее. Позже Курт Шнайдер развивает эту идею, озвучивая один из главных признаков психопатической личности: невозможность формировать и поддерживать взаимоотношения с людьми. Он выделяет 9 типов личностных расстройств, базируясь на своей обширной клинической практике, и большинство из них до сих пор присутствуют в той или иной модификации в классификациях расстройств и по сей день.
Но любая парадигма рано или поздно подвергается сомнению, и, судя по всему, с приходом DSM-5 и МКБ-11 настало время расстройств личности (РЛ). Последние классификации предлагают новый подход, который упраздняет все специфические категории РЛ, кроме одной: самого факта наличия расстройства личности.
Зачем всё это?
Такой вопрос зададут многие психиатры, ведь система работает. Но разработчики новой международной классификации болезней так не считают. Например, у половины пациентов, имеющих критерии одного расстройства личности, также обнаруживаются признаки других личностных расстройств. Часть РЛ встречаются слишком редко, в тоже время, значимая когорта людей, имеющих серьезные личностные нарушения, не вписываются в критерии ни одного из существующих расстройств личности. Пациенты с одинаковым диагнозом могут разительно отличаться друг от друга, как по личностным качествам, так и по выраженности их состояния. Кроме того, в настоящее время в МКБ существует дихотомическое разделение популяции на людей с РЛ и без него. На самом же деле, существует и промежуточная категория «акцентуаций характера», которая хоть и была выделена достаточно давно, в классификации болезней ранее ей не находилось места. Что лишает психиатров возможности достоверным образом регистрировать субсиндромальные изменения.
Но самой главной причиной столь глобальных изменений является то, что РЛ образца МКБ-10 и DSM-IV основаны главным образом на несистематическом клиническом опыте, который практически не подкреплялся научно-обоснованными доказательствами, подтверждающими их существование как дискретных категорий. В имеющихся описаниях РЛ проигнорированы основные черты характера личности, которые в настоящее время установлены и имеют согласованную структуру независимо от наличия или отсутствия расстройства личности.
Теперь по порядку. Что с этим делать?
Шаг первый.
И самый легкий. Потому что на данном этапе изменений практически нет. Для начала необходимо понять, отвечает ли пациент общему определению расстройств личности. По идее новой классификации этот диагноз может поставить как психиатр, так и доктор первичной сети, так как подход к определению не имеет серьезных отличий от МКБ-10. Используя следующие критерии, не вдаваясь в категории, специалист устанавливает наличие личностного расстройства:
- наличие прогрессирующих нарушений в том, как человек думает и каким образом чувствует себя, других и окружающий мир, что проявляется в неадекватных способах познания, поведения, эмоциональных переживаний и реакций;
- выявляемые дезадаптивные паттерны сравнительно ригидны и ассоциированы с выраженными проблемами в психосоциальном функционировании, что больше всего заметно в межличностных отношениях;
- нарушение проявляется в различных межличностных и социальных ситуациях (т.е. не ограничивается конкретными отношениями или ситуациями);
- нарушение является относительно стабильным в течение времени и имеет длительную продолжительность. Чаще всего расстройство личности впервые проявляется в детстве и явным образом обнаруживает себя в подростковом возрасте.
Если нарушение впервые обнаруживается во взрослом возрасте, может использоваться спецификатор «позднего начала». Данный спецификатор должен использоваться в тех случаях, когда в анамнезе нет очевидных доказательств наличия выявляемых нарушений в более раннем возрасте.
Очень важно определить ареал выявляемых нарушений. Проблемы в межличностном взаимодействии при расстройствах личности характеризуются общими нарушениями в отношениях с людьми, которые препятствует взаимопониманию. Это необходимо понимать, так как большая часть психических расстройств так или иначе связана с социальной дисфункцией. Таким образом, сложность в выполнении задач, организации жизненных обязанностей, свободного времени, поддержании адекватных отношений на работе, а также отсутствие гармонии в семье, очень сильно отличаются от нарушений, связанных с невозможностью уживаться с остальной частью человеческой расы, что как раз таки и наблюдается при расстройствах личности. Человек, чья жизнь перевернута с ног на голову семейной враждой, не обязательно страдает расстройством личности. Диагноз должен ставиться только в том случае, если имеется очевидное свидетельство повсеместного ухудшения отношений со всеми окружающими.
Шаг второй: определение выраженности РЛ.
В настоящее время личностные расстройства являются исключительно качественной категорией, что нередко приводит к тому, что два пациента, имеющие одинаковый диагноз, могут разительно отличаться друг от друга. МКБ-11 предлагает 3 степени выраженности личностных изменений (см. таб. 1 ), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько патологических признаков. Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что хотя РЛ и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться с течением времени.
Таб. 1 Степени выраженности расстройств личности в МКБ-11
| Степень выраженности | Основные характеристики |
| Легкая степень выраженности личностных расстройств | - существуют выраженные трудности в построении значимой части
межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей; Сохраняется способность выполнять отдельные социальные или профессиональные роли, поддерживать часть отношений; Не ассоциировано с причинением значительного вреда для себя или окружающих людей. |
| Средняя степень выраженности личностных расстройств | - серьезные проблемы наблюдаются в большинстве межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей;
Эти проблемы выявляются в широком диапазоне ситуаций, большинство из которых в некоторой степени скомпрометированы; Часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением вреда самому себе или окружающим людям, но НЕ в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни. |
| Тяжелая степень выраженности личностных расстройств | - серьезные проблемы в межличностном функционировании, затрагивают все сферы жизни;
Общая социальная дисфункция человека становится глубокой, а способность и/или готовность выполнять ожидаемые профессиональные и социальные роли отсутствует или серьезно скомпрометирована; Часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением тяжелого вреда самому себе или окружающим людям, в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни. |
Кроме того, выделяется подпороговый уровень расстройства, который соответствует знакомому нам понятию «акцентуаций личности» и обозначен как «personality difficulty» (сложная/трудная личность) (см. таб. 2 ) . “Personality difficulty” не будет являться диагнозом, и, по своей сути, будет соответствовать существующему в МКБ-10 коду Z. Регистрация акцентуаций необходима, так как ее наличие повышает риск необходимости медицинского вмешательства в определенных условиях, например, при стрессе или в определенных условиях среды. В то же время необходимо понимать, что некоторые случаи легких расстройств личности могут не требовать наблюдения специалиста. По современным эпидемиологическим оценкам 1 из 14 человек в популяции страдает личностным расстройством, и лечение каждого, во-первых, не имеет необходимости, а во-вторых, несет огромные экономические издержки. Наличие ранжирования по степени тяжести позволит более профессионально подходить к выделению показаний для терапевтических вмешательств.
Таб. 2 Дименсиональная система классификации личностных расстройств по степени тяжести.
| Степень выраженности | Название | Основные характеристики |
| 0 | Отсутствие РЛ | Личностные нарушения отсутствуют |
| 1 | Personality difficulty(акцентуация) | Имеются некоторые нарушения, которые проявляются в ограниченном круге ситуаций, но не постоянно |
| 2 | Расстройство личности |
Наличие определенно выраженного личностного нарушения проявляющегося в широком спектре ситуаций |
| 3 | Комплексное РЛ | несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях |
| 4 | Тяжелое РЛ | Наличие выраженных проблем, затрагивающих (обычно) несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях, приводящих к значительному риску для себя или других |
Ликвидирована сложная для понимания коморбидность различных типов РЛ, что, возможно, приведет к снижению количества пациентов с неуточненным/смешанным расстройством личности. Выделение «комплексного расстройства личности» отражает универсальные находки в исследованиях посвященных данной тематике о том, что когда проблема становится более выраженной, диагностические рамки между различными личностными расстройствами стираются.
Шаг третий.
Где нужно забыть все, что вы знали ранее. Привычная для нас классификация подразумевает то, что расстройства личности являются дискретными и качественно различающимися между собой синдромами и, по своей сути, работают по схеме все или ничего. Изменения, которые затронули проблему личностных расстройств в МКБ-11, указывают на то, что РЛ представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные, или же одно в другое, являясь неким континуумом без каких-либо строгих разграничений.
В основу нового подхода была взята линия, начатая Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом, о диспозициональной (от англ. disposition - предрасположенность) модели личности человека или так называемой “Большой Пятеркой”. Суть этой модели состоит в том, что уровни преобладания описанных личностных черт формируют индивидуальность человека и, в свою очередь, предопределяют способность к адаптации этой личности. Эмпирическим путем, с помощью шкал, вопросников и экспертных оценок были выделены пять свойств (см. таб. 3 ).
Таб. 3 Сравнительные характеристики доменов Большой пятерки и RDOC
Эта же идея была подхвачена разработчиками альтернативной классификации RDOC. Выделенные этими исследователями признаки в полной мере могут доказывать правомерность и теории большой пятерки и доменов, используемых в МКБ-11 (см. таб. 4 ) и DSM 5.
Таб. 4 Домены личностных черт МКБ-11 (Personality trait domains).
| Домен МКБ-11 | Характеристики |
| Negative affective features
признаки негативнойаффективности (нейротизм в Большой пятерке ) |
Характеризуется тенденцией проявлять широкий спектр тревожных эмоций, включая тревогу, гнев, отвращение к себе, раздражительность, уязвимость, депрессию и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ на даже относительно незначительные фактические или воспринимаемые стрессоры. |
| Dissocial features
диссоциальные признаки (антагонизм – противопоставляется доброжелательности в Большой пятерке ) |
Ядром домена диссоциальных признаков является игнорирование социальных обязательств и соглашений, а также прав и чувств других;
черты в этой области включают: бессердечие, отсутствие эмпатии, враждебность и агрессию, беспощадность и неспособность или нежелание поддерживать просоциальное поведение, часто проявляющееся в чрезмерно позитивном взгляде на себя и склонности к манипуляциям и эксплуатации других. |
| Features of disinhibition
дезингибирующие признаки (импульсивность - противопоставляется добросовестности в Большой пятерке ) |
Домен дезингибирующих признаков характеризуется постоянной тенденцией действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета долгосрочных последствий;
черты в этой области включают: безответственность, импульсивность без учета рисков или последствий, отвлекаемость и безрассудство. |
| Anankastic features
ананкастные признаки (консервативность – противопоставляется открытости опыту в Большой пятерке ) |
Этот домен характеризуется наличием узкого фокуса на контроле и регулировании собственного поведения и поведения других для обеспечения соответствия вещей индивидуальному идеалу;
черты в этой области включают: перфекционизм, персеверация, эмоциональная и поведенческая ограниченность, упрямство, сознательность, упорядоченность, следование правилам и обязательствам. |
| Features of detachment
признаки отгороженности (низкий уровень экстраверсии в Большой пятерке ) |
Эмоциональная и межличностная дистанцированность, проявляющаяся в заметной социальной отгороженности и/или индифферентном отношении к людям; изоляция с очень небольшим количеством или отсутствием привязанностей, в том числе избегании не только интимных отношений, но и близких друзей;
черты этого домена включают: отчуждение или холодность по отношению к другим людям, сдержанность, пассивность и отсутствие уверенности в себе, а также сниженный опыт в переживании и выражении эмоций (особенно положительных), до степени ослабления способности испытывать удовольствие. |
В DSM существует схожая модель доменов: negative affective, dissocial, disinhibited, а также detached domain traits; а вместо ананкастного – домен психотизма, который отсутствует в МКБ-11.
Каждый из доменов может встречаться как у условно здоровых представителей популяции, так и среди пациентов с расстройством личности, но у пациентов с РЛ они указывают фокус, в котором расстройство проявляется в большей степени. Для диагноста необходимым станет выделение признаков доменов у конкретного пациента, даже если в клинической картине обнаруживаются явления, характерные для всех пяти доменов. Предлагаемые нововведения позволят избавиться от соблазна поставить диагноз в обход комплексной оценке личности. Теряется необходимость в постановке такого неопределенного диагноза как «смешанное расстройство личности». Современные исследования, изучающие данный подход, выявляют специфические методы терапии, которые могут быть эффективны при преобладании признаков отдельных доменов. Так, например, домен дезингибирующих признаков требует структурированного психологического вмешательства, пациенты, имеющие признаки домена негативной аффективности – неплохо отвечают на когнитивно-поведенческую терапии, а пациенты с диссоциальными признаками – резистентны к терапевтическим вмешательствам и скорее требуют социальных изменений.
Подготовила: Чеснокова О.И.
Источники:
1 – Clark L. A., Livesley W. J., Morey L. Special feature: Personality disorder assessment: The challenge of construct validity //Journal of Personality Disorders. – 1997. – Т. 11. – №. 3. – С. 205-231.
2 – Coid J. et al. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 188. – №. 5. – С. 423-431.
3 – Crawford M. J. et al. Classifying personality disorder according to severity //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 321-330.
4 – Emmelkamp P. M. G. et al. Comparison of brief dynamic and cognitive-behavioural therapies in avoidant personality disorder //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 189. – №. 1. – С. 60-64.
5 – Huang Y. et al. DSM–IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys //The British Journal of Psychiatry. – 2009. – Т. 195. – №. 1. – С. 46-53.
6 – Mulder R. T. et al. The central domains of personality pathology in psychiatric patients //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 364-377.
7 – Oldham J. M., Skodol A. E., Bender D. S. (ed.). The American Psychiatric Publishing textbook of personality disorders. – American Psychiatric Pub, 2007. – C. 33-36.
8 – Tyrer P. et al. Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: the POPMACT study //Psychological medicine. – 2003. – Т. 33. – №. 6. – С. 969-976.
9 – Tyrer P. et al.The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD‐11) //Personality and Mental Health. – 2011. – Т. 5. – №. 4. – С. 246-259.
10 – Ranger M. et al. Prevalence of personality disorder in the case-load of an inner-city assertive outreach team //The Psychiatrist. – 2004. – Т. 28. – №. 12. – С. 441-443.
11 – Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not otherwise specified (PDNOS) //Journal of personality disorders. – 2007. – Т. 21. – №. 4. – С. 359-370.
12 – Verheul R., Widiger T. A. A meta-analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis //Journal of Personality Disorders. – 2004. – Т. 18. – №. 4. – С. 309-319.
13 – Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey //The British Journal of Psychiatry. – 2010. – Т. 197. – №. 3. – С. 193-199.
Дорогой читатель, в благодарность ты можешь материально поддержать наш проект или конкретно автора данной статьи, написав его фамилию в сопроводительном письме денежного перевода. Такая поддержка являются пока единственным способом развития нашего проекта
Флаг Всемирной организации здравоохранения
Wikimedia Commons
В понедельник Всемирная организация здравоохранения опубликовала одиннадцатое издание международной классификации болезней (МКБ-11). В нее вошло 55 тысяч болезней, травм и расстройств, в том числе и игровая зависимость. Также появился раздел народной медицины.
Международная классификация болезней (МКБ) сегодня используется более чем в ста странах и переведена на 43 языка. Она позволяет сопоставлять данные во всем мире и обмениваться ими последовательным и стандартизированным способом - между больницами, районами и странами и за определенные периоды времени. Это удобно для сбора статистики о смертности и заболеваемости населения, а также для анализа распространенности различных болезней. Последняя версия МКБ была принята 27 лет назад, в 1990 году. Теперь ВОЗ представила новое, одиннадцатое издание, работа над которым велась более десяти лет.
Новая версия МКБ впервые стала полностью электронной. В ее создание было вовлечено более полутора тысяч специалистов. Теперь МКБ-11 состоит из 26 разделов, в число которых вошла глава, посвященная традиционной медицине, что обусловлено ее широкой распространенностью. Кроме того, появилась глава о сексуальном здоровье: она объединяет болезни и отклонения, которые в прошлом относились к другим категориям (например, раньше гендерная дисфория (состояние при трансгендерности) определялась как психическое расстройство) или описывались иначе. В список расстройств, связанных c зависимостью, была включена игровая зависимость - модель постоянного или повторяющегося поведения при игре в онлайн или оффлайн игры, которая сопровождается нарушением контроля за игрой (частотой, длительностью и так далее), вытеснением на второй план других увлечений и повседневных занятий, а также необходимостью продолжать играть (в том числе и по нарастающей), несмотря на появление негативных последствий. Расстройство может быть диагностировано, если поведение индивида влечет за собой нарушения в личной, семейной, социальной и иных областях и наблюдается в течение не менее 12 месяцев.
Кроме того, как болезнь стало определяться и опасное увлечение играми (hazardous gaming). Оно описывается как увлечение играми, онлайн или оффлайн, значительно увеличивающее риск вредных физических или психических последствий для человека или окружающих. Оно вошло в класс факторов, влияющих на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения.
Как утверждает Владимир Позняк (Vladimir Poznyak), член департамента ВОЗ, предложивший новый диагноз, организация старается следовать трендам и новшествам, которые происходят как в социуме, так и в профессиональной среде. По его мнению, включение игрового расстройства в список болезней означает, что медицинские работники и системы будут более «осведомлены о существовании этого состояния», и вместе с тем повышает вероятность того, что «люди, которые страдают от этого расстройства, могут получить соответствующую помощь».
МКБ-11 будет представлена Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2019 года для одобрения государствами-членами ВОЗ. В силу новая классификация вступит в 1 января 2022 года.
О том, что ВОЗ намеревается включить игровую зависимость в список расстройств, еще в декабре 2017 года. Тогда инициатива вызвала двоякое отношение со стороны экспертов. В то время как работы одних ученых говорят о положительном эффекте, например об когнитивных способностей у пожилых людей, другие свидетельствуют о негативных последствиях, например о склонности студентов колледжей к самоубийству.
Кристина Уласович
Для всех общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением. Они включают анализ общей ситуации со здоровьем групп населения , а также подсчёт частоты и распространённости болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в их взаимосвязи с различными факторами.
Авторское право
Пересмотры МКБ
Периодические пересмотры МКБ, начиная с Шестого пересмотра в 1948 году , координировались Всемирной организацией здравоохранения. По мере расширения применения классификации у её пользователей появилось естественное желание участвовать в процессе её пересмотра. Десятый пересмотр - результат огромной международной деятельности, сотрудничества и компромиссов.
История создания и развития МКБ
Франсуа Босье де Лакруа.
Впервые предпринял попытку расположить болезни систематически Франсуа Босье де Лакруа (Francois Bossier de Lacroix; 1706-1767), более известный под именем Соваж (фр. Sauvages ). Работа Соважа вышла под названием «Методика нозологии» (Nosologia Methodica).
Первый Международный статистический конгресс, состоявшийся в Брюсселе в 1853 году , обратился к д-ру Фарру и д-ру Марку д’Эспин (Marc d’Espine) из Женевы с просьбой подготовить единую классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. На втором Конгрессе, проходившем в Париже в 1855 году , Фарр и д’Эспин представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. Классификация Фарра состояла из пяти групп: эпидемические болезни, органические (системные) болезни, болезни, подразделявшиеся по анатомической локализации, болезни развития и болезни, являющиеся прямым следствием насилия . Д’Эспин сгруппировал болезни по характеру их проявления (подагрические, герпетические, гематические и т. д.). Конгресс принял компромиссный список, состоявший из 139 рубрик. В 1864 году эта классификация была пересмотрена в Париже на основе модели, предложенной У. Фарром. Следующие пересмотры состоялись в , и 1886 годах .
Классификация, подготовленная Бертильоном, основывалась на классификации причин смерти, которая использовалась в Париже и которая после её пересмотра в 1885 году представляла собой синтез английского, немецкого и швейцарского вариантов. Эта классификация была основана на принципе , принятом Фарром и заключавшимся в подразделении болезней на системные и относящиеся к определённому органу или анатомической локализации.
МКБ-5
Международная конференция по Пятому пересмотру Международного перечня причин смерти, была созвана правительством Франции и проводилась в Париже в октябре в 1938 году .
- детальный перечень из 200 рубрик;
- краткий перечень из 44 рубрик;
- промежуточный перечень из 87 рубрик.
МКБ-6
Международная конференция по Шестому пересмотру Международных перечней болезней и причин смерти была организована правительством Франции и проходила снова в Париже с 26 по 30 апреля 1948 года .
- Международная классификация с полным перечнем включённых рубрик;
- Правила классификации;
- Форма медицинского свидетельства о причине смерти;
- Специальные перечни для статистических разработок.
Было издано «Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» (англ. «Manual of the International Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death» ) в двух томах . Во втором томе были диагностические термины по алфавиту, кодируемых по соответствующим рубрикам .
МКБ-7
Международная конференция по Седьмому пересмотру Международной классификации болезней была проведена в феврале 1955 года . При данном пересмотре были внесены необходимые изменения, устранены несоответствия и исправлены ошибки .
МКБ-8
Международная конференция по Восьмому пересмотру проведена 6-12 июля 1965 года . Данный пересмотр был более радикальным, чем седьмой, однако базовая структура классификации осталась нетронутой .
МКБ-9
Международная конференция по Девятому пересмотру Международной классификации болезней, травм и причин смерти проводилась Всемирной Организацией Здравоохранения в Женеве с 30 сентября по 6 октября 1975 года . В ходе конференции было решено вносить наименьшие изменения, за исключением имеющих отношение к обновлению классификации, главным образом по причине возможных расходов, которые бы потребовались на адаптацию автоматизированных систем обработки данных (АСОД) .
В Девятом пересмотре была сохранена базовая структура Международной классификации болезней, и дополнена многими деталями уровня факультативных пятизначных подрубрик и четырёхзначных подрубрик . Также была введена система «звёздочек» (*) и «крестиков» (†), использующаяся в качестве факультативного альтернативного метода классификации диагностических формулировок (для указания информации как об основном заболевании, так и о его проявлениях на областях организма или конкретных органах) . Данная система сохранена и в следующем, Десятом пересмотре.
МКБ-11
С 2012 года эксперты ВОЗ ведут работу по пересмотру классификатора с тем, чтобы он лучше отражал прогресс в области медицинских наук и медицинской практики. Эксперты и заинтересованные стороны приглашаются принять участие в подготовке МКБ, делая замечания или предложения по классификатору посредством онлайн-платформы , а позднее - участвуя в переводе на национальные языки. Для каждой нозологической формы будут указаны этиология, симптомы, диагностические критерии, влияние на повседневную жизнь и беременность, а также принципы лечения. Подготовительная версия (версия для представления ассамблее и перевода на национальные языки) была официально выпущена 18 июня 2018 года . МКБ-11 была представлена на 144-м заседании Исполнительного совета в январе 2019 года, а на утверждение Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) поступит в мае 2019 года. Классификация вступит в силу с 1 января 2022 года в странах-участниках .
В МКБ-11 вошли новые главы, в частности по народной медицине , а глава, посвящённая сексуальному здоровью, объединила расстройства, которые раньше были отнесены к другим классам (например, транссексуализм входил в категорию психических расстройств, а теперь под названием «гендерное несоответствие» входит в отдельную категорию «состояний, относящихся к сексуальному здоровью») . Помимо гендерного несоответствия, в данную категорию входят сексуальные дисфункции, сексуальные болевые расстройства и «этиологические объяснения» (для указания причины сексуального расстройства, например: операция или радиотерапия (HA40.0 HA40.0 ), психоактивное вещество или лекарство (HA40.2 HA40.2 ), недостаток знаний или опыта (HA40.3 HA40.3 ) и т. д.). Парафилии не относятся к данной категории и по-прежнему кодируются в группе психически расстройств (6D30 6D30 -6D3Z 6D3Z ). Появилось новое аддиктивное расстройство - игровое расстройство (6C51 6C51 ), описывающее патологическую зависимость от компьютерных игр .
В одиннадцатом пересмотре также была изменена система кодирования, упрощена её структура вместе с электронным инструментарием .
Базовая структура и принципы классификации МКБ-10
Основой классификации МКБ-10 является трёхзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности, которые отдельные страны предоставляют ВОЗ , а также при проведении основных международных сравнений. В Российской Федерации у МКБ есть ещё одна специфическая цель. Законодательство РФ (а именно Закон РФ О психиатрической помощи, Закон РФ Об экспертной деятельности) устанавливает обязательное применение текущей версии МКБ в клинической психиатрии и при проведении судебных психиатрических экспертиз.
Структура МКБ-10 разработана на основе классификации, предложенной Уильямом Фарром. Его схема заключалась в том, что для всех практических и эпидемиологических целей статистические данные о болезнях должны быть сгруппированы следующим образом:
- эпидемические болезни ;
- конституциональные или общие болезни;
- местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;
- болезни, связанные с развитием;
Тома
МКБ-10 состоит из трёх томов:
- том 1 содержит основную классификацию;
- том 2 содержит инструкции по применению для пользователей МКБ;
- том 3 представляет собой Алфавитный указатель к классификации.
В томе 1 также содержатся раздел «Морфология новообразований», специальные перечни для сводных статистических разработок, определения, номенклатурные правила.
Классы
Классификация разделена на 22 класса. Первым знаком кода в МКБ является буква, и каждая буква соответствует определённому классу, за исключением буквы D, которая используется в классе II «Новообразования » и в классе III «Болезни крови и кроветворных органов и определённые нарушения, вовлекающие иммунный механизм», и буквы H, которая используется в классе VII «Болезни глаза и придаточного аппарата» и в классе VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка ». Четыре класса (I, II, XIX и ХХ) используют более одной буквы в первом знаке своих кодов.
В Классе II первой осью является характер новообразований по локализации, хотя несколько трёхзначных рубрик предназначены для важных морфологических типов новообразований (например, лейкозы , лимфомы , меланомы , мезотелиомы , саркома Капоши). Диапазон рубрик дан в скобках после каждого названия блока.
Трёхзначные рубрики
В рамках каждого блока некоторые из трёхзначных рубрик предназначены только для одной болезни , отобранной вследствие её частоты, тяжести, восприимчивости к действиям служб здравоохранения , в то время как другие трёхзначные рубрики предназначены для групп болезней с некоторыми общими характеристиками. В блоке обычно имеются рубрики для «других» состояний, дающие возможность классифицировать большое число различных, но редко встречающихся состояний, а также «неуточнённые» состояния.
Четырёхзначные подрубрики
Большинство трёхзначных рубрик подразделены посредством четвёртого цифрового знака после десятичной точки, с тем чтобы можно было использовать ещё до 10 подрубрик. Если трёхзначная рубрика не подразделена, рекомендуется использовать букву « » для заполнения места четвёртого знака, чтобы коды имели стандартный размер для статистической обработки данных.
Ответственные за составление и редактирование: член-корреспондент РАМН профессор В. К. Овчаров, канд. мед. наук М. В. Максимова.
Клиническая модификация
Клиническая модификация МКБ-10 (МКБ-10-КМ) (англ. ICD-10-CM - Clinical Modification ) - версия МКБ-10, используемая для статистических целей в Соединённых Штатах Америки . Предоставляется Центром услуг по программам «Медикэр» и «Медикэйд» (англ.) русск. (CMS; подразделение Министерства здравоохранения и социальных услуг США, занимающееся реализацией программ оказания льготных и бесплатных медицинских услуг гражданам) и Национальным центром медицинской статистики (NCHS) (англ.)
Новую международную классификацию болезней (МКБ-11). Она содержит около 55 000 уникальных кодов травм, заболеваний и причин смерти. Такая классификация формирует общий язык для медиков всего мира.
«МКБ является особым предметом гордости ВОЗ. Она позволяет нам лучше понимать причины болезней и смертей, а также принимать определенные меры, чтобы предотвращать страдания людей и спасать жизни» - говорит доктор Тедрос Аданом Гебрейсус, (Tedros Adhanom Ghebreyesus), генеральный директор ВОЗ.
МКБ-11 разрабатывали более десяти лет. Ее обновленная версия содержит значительные улучшения в сравнении с предыдущими вариантами. Впервые она представлена полностью в электронном виде и имеет гораздо более удобный формат. В ее разработке принимали участие многие работники сферы здравоохранения, представившие на конференциях свои предложения. В целом же группа МКБ в штаб-квартире ВОЗ получила более 10 000 предложений о пересмотре определенных положений.
МКБ-11 будет представлена на Всемирной ассамблее здравоохранения (World Health Assembly), которая состоится в мае 2019 года, для принятия государствами-членами ВОЗ и вступит в силу 1 января 2022 года. Эта версия публикуется для предварительного ознакомления, что должно позволить странам-участницам составить свои планы по ее использованию, подготовить ее переводы и обучить специалистов сферы здравоохранения по всей стране.
МКБ также используются страховыми компаниями, так как размеры компенсации зависят от ее кодов. Кроме того, МКБ используют руководители национальных программ здравоохранения; специалисты по сбору данных, а также специалисты, отслеживающие прогресс в области глобального здравоохранения и определяющие распределение ресурсов для системы здравоохранения.
Новая версия (МКБ-11) также отражает прогресс в медицине и научные достижения. Например, коды, относящиеся к устойчивости к противомикробным препаратам, в большей степени соответствуют Глобальной системе эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS).
МКБ-11 также поможет лучше собирать данные о безопасности в сфере здравоохранения, а это означает, что можно определить и сократить влияние некоторых факторов, влияющих на состояние здоровья, - например, потенциально некоторых опасных видов организации работы в больницах.
Новая МКБ также включает в себя новые главы, посвященные традиционной медицине: несмотря на то, что миллионы людей по всему миру используют традиционную медицину, она до сих пор не была классифицирована в этой системе. Еще одна новая глава - о сексуальном здоровье - объединяет расстройства, которые ранее были классифицированы другими способами (например, гендерное несоответствие ранее считалось психическим расстройством) или были описаны по-другому. В раздел о расстройствах, вызывающих привыкание, добавлено такое расстройство, как игромания.
«Ключевым принципом при пересмотре кодов было упрощение структуры кодирования и электронного инструментария, что облегчит специалистам системы здравоохранения регистрацию расстройств», - говорит доктор Роберт Якоб (Robert Jakob), руководитель группы по терминологии и стандартам классификации ВОЗ.
Доктор Лубна Алансари (Lubna Alansari), помощник генерального директора ВОЗ по измерению показателей системы здравоохранения, говорит, что МКБ является краеугольным камнем медицинской информации, а МКБ-11 предоставит обновленную версию представлений о болезнях.
Всемирная Психиатрия
WPA
ОФИЦИАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ ВСЕМИРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ (ВПА)
Том 15, Номер 3
Октябрь 2016
ОТ РЕДАКТОРА
Сокращение разрыва между МКБ/DSM и конструкциями
RDoC: возможные шаги и нюансы
Mario Maj
193
СПЕЦИАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Традиционная марихуана, высокопотентная конопля
и синтетические каннабиноиды: рост риска психоза
Robin M. Murray, Harriet Quigley, Diego Quattrone,
Amir Englund, Marta Di Forti
195
Расстройства, связанные с сексуальностью
и половой принадлежностью в МКБ-11: пересмотр
классификации МКБ-10, основанный на последних
научных доказательствах, клиническом опыте
и правовых соображениях
Geoffrey M. Reed, Jack Drescher, Richard B. Krueger,
Elham Atalla, Susan D. Cochran, Michael B. First,
Peggy T. Cohen-Kettenis, Ivan Arango-de Montis,
Sharon J. Parish, Sara Cottler, Peer Briken,
Shekhar Saxena
ПЕРСПЕКТИВЫ
Усовершенствование исследовательских
критериев доменов
Charles A. Sanislow
Возможности применения модели «непрерывного»
совершенствования для пересмотров
DSM в будущем
Michael B. First
Назначение лечения в соответствии с диагнозом:
чем отличается психиатрия
David Taylor
Рост уровня суицидов: недооцененная
роль интернета?
Elias Aboujaoude
ФОРУМ – ПЕРЕХОД К ТОЧНОЙ МЕДИЦИНЕ
В ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ:
ПРОБЛЕМЫ И БУДУЩАЯ СТРАТЕГИЯ
Отказ от персонализированного подхода
ради точности в фармакотерапии депрессии
Roy H.Perlis
КОММЕНТАРИИ
Сбросить со счетов «маски» депрессии
до перехода к персонифицированной
и доказательной медицине
Koen Demyttenaere
Допустимо ли «расчленение» депрессии?
Allan H. Young, Alessandro Colasanti
Необходимы практичные варианты лечения
депрессии и тревожных расстройств
Gavin Andrews, Megan J. Hobbs
На пути к точной медицине депрессии:
признание невежества и фокус на неудачах
A. John Rush
Можем ли мы хотя бы научиться быстрее
проигрывать?
Gregory E. Simon
ОТЧЕТ ОБ ИССЛЕДОВАНИИ
Насколько эффективна когнитивно-поведенческая
терапия в лечении большого депрессивного
расстройства и тревожных расстройств?
Актуальный метаанализ данных
Pim Cuijpers, IoanaA. Cristea, Eirini Karyotaki,
Mirjam Reijnders,
Статус ультравысокого риска и манифестация
психоза при синдроме делеции 22Q11.2
Maude Schneider, Marco Armando, Maria Pontillo,
Stefano Vicari, Martin Debban , Frauke Schultze-Lutter,
Stephan Eliez
257
«Пролонгированная реакция горя» и «стойкая
осложненная реакция утраты» являются одной
и той же диагностической единицей, не включающей
в себя «осложненную реакцию горя»: анализ данных
йельского исследования тяжелой утраты
Paul K. Maciejewski, Andreas Maercker, Paul A. Boelen,
Holly G. Prigerson
263
ПЕРЕОЦЕНКА
Психическое здоровье в мире: настоящее состояние
и перспективы развития
Graham Thornicroft, Tanya Deb, Claire Henderson
ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ
Четыре основных компонента психоаналитической
техники и других психоаналитических
психотерапий
Otto F. Kernberg
282
Функциональная реабилитация при БАР:
от ремиссии к выздоровлению
Eduard Vieta, Carla Torrent
Медитативно-когнитивная психотерапия
для предупреждения рецидивов при расстройствах
настроения
Zindel V. Segal, Le-Anh Dinh-Williams
Соматический дистресс-синдром в МКБ-11:
проблемы и перспективы
Oye Gureje, Geoffrey M. Reed
ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ
НОВОСТИ ВПА
Правильный выбор метода, сроков и пациента
при лечении депрессии: биосигнатуры
и прецизионная терапия
Madhukar H. Trivedi
Индивидуально-ориентированная терапия
депрессии, основанная на измерении
клинических показателей
Rudolf Uher
Новый импакт-фактор 20.205
Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА)
ВПА является ассоциацией национальных психиатрических обществ, цель которой – повышение уровня
знаний и навыков, необходимых для работы в области
психического здоровья и лечения психически больных
людей. В состав ВПА в настоящее время входит 135
обществ из 117 стран, более 200 000 психиатров.
Каждые три года ВПА организует Всемирный психиатрический конгресс. Кроме того, организуются международные и региональные конгрессы и встречи, тематические конференции. ВПА состоит из 66 научных
секций, целью которых является распространение
информации и развитие сотрудничества в специальных областях психиатрии. Было подготовлено
несколько обучающих программ и выпущены серии
книг. ВПА разработала этические руководства для психиатрической практики, включая Мадридскую декларацию (1996).
Более подробную информацию о ВПА можно найти
на веб-сайте www.wpanet.org.
Исполнительный комитет ВПА
Президент: P.Ruiz (США)
Избранный президент: D.Bhugra (Великобритания)
Генеральный секретарь: L.Küey (Турция)
Секретарь по финансам: T.Akiyama (Япония)
Секретарь по организации собраний: T.Okasha (Египет)
Секретарь по образованию: E.Belfort (Венесуэла)
Секретарь по публикациям: M.Riba (США)
Секретарь по работе с секциями: A.Javed
(Великобритания)
Geneva University Psychiatric Hospital, 2 Chemin du Petit
Bel-Air, 1225 Chêne-Bourg, Geneva, Switzerland
(Швейцария).
Тел.: +41223055737; Факс: +41223055735;
Эл. почта: [email protected].
Секретариат ВПА
World Psychiatry
World Psychiatry – официальный журнал Всемирной
психиатрической ассоциации (ВПА). В год выходит
три выпуска этого журнала, он бесплатно высылается
психиатрам, имена и адреса которых предоставляются
национальными организациями и секциями ВПА.
Для публикации в журнале следует присылать отчеты
об исследованиях, данные которых ранее не были
опубликованы. Статьи должны содержать четыре части:
вступление, методы, результаты, обсуждение. Список
литературы нумеруется в алфавитном порядке и приводится в конце статьи в следующем виде.
1. Bathe KJ, Wilson EL. Solution methods for eigenvalue
problems in structural mechanics. Int J Num Math
Engng 1973;6:213-26.
2. McRae TW. The impact of computers on accounting.
London: Wiley, 1964.
3. Fraeijs de Veubeke B. Displacement and equilibrium
models in the finite element method. In: Zienkiewicz
OC, Hollister GS (eds). Stress analysis. London: Wiley,
1965:145-97.
Все публикации должны направляться в офис редактора.
Редактор – M. Maj (Италия).
Помощник редактора – P. Ruiz (США).
Редакционная коллегия – D. Bhugra (Великобритания), L. Küey (Турция), T. Akiyama (Япония), T. Okasha
(Египетt), E. Belfort (Венесуэла), M. Riba (США), A. Javed
(Великобритания).
Консультативный комитет – H.S. Akiskal (США), R.D.
R.D. Alarcón (США), J.A. Costa e Silva (Бразилия), J. Cox
(Великобритания), H. Herrman (Австралия), M. Jorge
(Бразилия), H. Katschnig (Австрия), F. Lieh-Mak
(Гонконг-Китай), F. Lolas (Чили), J.J. López-Ibor (Испания), J.E. Mezzich (США), D. Moussaoui (Морокко),
P. Munk-Jorgensen (Дания), F. Njenga (Кения), A. Okasha
(Египет), J. Parnas (Дания), V. Patel (Индия), N. Sartorius
(Швейцария), C. Stefanis (Греция), M. Tansella (Италия),
A. Tasman (США), S. Tyano (Израиль), J. Zohar (Израиль).
Офис редактора – Department of Psychiatry,
University of Naples SUN, Largo Madonna delle Grazie,
80138 Naples, Italy (Италия). Тел.: +390815666502;
Факс: +390815666523; Эл. почта: [email protected].
Перевод на русский язык организован Советом молодых ученых Российского общества
психиатров
Ответственные – Федотов Илья (Рязань), Касьянов Евгений (Санкт-Петербург).
Главный редактор русской версии – П.В.Морозов
World Psychiatry индексируется в PubMed, Current Contents/Clinical Medicine,
Current Contents/Social and Behavioral Sciences, Science Citation Index и EMBASE.
Предыдущие номера World Psychiatry можно бесплатно загрузить через PubMed system
(http://www.pubmedcentral.nih.gov/tocrender.fcgi?journal=297&action=archive).
ОТ РЕДАКТОРА
Сокращение разрыва между МКБ/DSM
и конструкциями RDoC: возможные шаги и нюансы
Mario Maj
Department of Psychiatry, University of Naples SUN, Naples, Italy
Перевод: Филиппов Д.С.
Редактура: к.м.н. Северова Е.А.
(World Psychiatry 2016; 15: 193-194)
Рые нужно принимать в расчет, из-за того что не все
допущения, положенные в основу проекта RDoC, могут
быть нами приняты на данном этапе развития нашей
научной дисциплины.
Первый возможный шаг, который мы, клиницисты и
специалисты по психопатологии, можем предпринять
для того, чтобы сократить вышеупомянутый разрыв –
это переопределение и анализ некоторых комплексных симптомов.
Действительно, если характеристики психических
синдромов неоднократно уточнялись последние сорок
лет, то характеристики симптомов и признаков оставались более или менее неизменными, в результате чего
описания нескольких симптомов, особенно составных
и неоднородных (например, бред, галлюцинации,
ангедония), в DSM-5 выглядят устаревшими и неподходящими для изучения нейробиологами.
Второй возможный шаг – это выявление эмпирических промежуточных фенотипов, которые могут быть
добавлены к фенотипам, в основном поведенческим,
включенным в RDoC. Первичные психотические переживания – например, аберрантные заблуждения, которые отчасти соотносятся с бредовой атмосферой
Ясперса – могут быть более подходящим и значимым
объектом для нейробиологов, чем, скажем, бредовые
идеи. Разумеется, эти первичные психотические переживания должны быть охарактеризованы ясно и
достоверно, как, например, это сделано в Оценке аномальных самоощущений (EASE) (4), инструменте, разработанном J. Parnas и другими европейскими специалистами.
Третий возможный шаг – уточнение выявленных на
данный момент границ психических расстройств и
установление соответствий при переходе между этими
границами и конструкциями RDoC. Такую цель поставили перед собой P. Wang и D. Clarke, чья работа с APA
(5), была представлена на упомянутом симпозиуме в
Атланте.
Четвертый возможный шаг – более точное и подробное описание широких групп патологических расстройств, таких как эндогенные и экзогенные нарушения, а также невротические. Хороший пример того, как
можно продуктивно следовать такой стратегии, показывает представленное на симпозиуме в Атланте исследование группы R. Krueger, посвященное этим расстройствам и их нейробиологическим коррелятам, и
их недавняя попытка изучить вероятные взаимоотношения между этими группами и конструкциями RDoC
(6).
Пятый возможный шаг – усовершенствование подходов к определению стадий развития психических
расстройств, в особенности психозов (7). Некоторые
из этих стадий, особенно ранние, могут быть лучше
изучены нейробиологами, чем полномасштабные синдромы, описанные в МКБ и DSM.
Шестой шаг – углубленное изучение динамики симптомов. Последние исследования в этой области говорят, что между симптомами психического расстройства могут наблюдаться взаимодействия, при которых
неблагоприятное событие может вызвать один или
несколько симптомов, которые в свою очередь активируют другие симптомы, изменяющие выраженность
предшествующих симптомов (8). Эта динамика может
иметь отношение к нейробиологическим исследованиям.
Разумеется, это очень приблизительный список,
который можно улучшить и расширить.
Перейдем к концептуальным замечаниям, которые
вытекают из богато представленной литературы по
философии психиатрии. Между прочим, как говорил T.
Кун (9), «обращение за помощью к философии и
обсуждение фундаментальных положений» – это
симптом «перехода от нормального исследования к
экстраординарному», который соответствует смене
парадигм в научной дисциплине. Несомненно, что это
именно то, что наблюдается в текущей фазе развития
психиатрии.
Первое замечание. Наблюдать и объяснять психические феномены можно на разных уровнях и нет причин считать, что какой-либо из этих уровней более
фундаментальный, чем другие (10). Конечно, аномальные переживания и аномальное поведение реализуются посредством нейронных сетей, но это не значит, что
наиболее полезным и эффективным будет рассмотрение этих аномалий на уровне нейронных сетей. На
каком именно уровне наблюдение и объяснение приносят больше всего пользы – это зависит от поставленных целей. Если мы занимаемся разработкой новых
психотропных препаратов, то исследование на уровне
нейронных сетей будет наиболее эффективным, но
если наша цель в том, чтобы разработать новую психотерапевтическую методику или новый подход к психосоциальным интервенциям, то более полезными и
эффективными будут другие уровни наблюдения и
объяснения.
Второе, близкое, но более радикальное замечание
заключается в следующем: хотя все аномальные психические феномены реализуются посредством нейронных сетей, это не значит, что эти сети «сломались» и
их нужно «починить». Некоторые виды психических
дисфункций связаны с усвоением в процессе обучения
неадаптивных навыков (11), чему может сопутствовать
изменение конфигурации нейронной активности, не
являющейся «патологической», хотя и отличающейся
от обычной схемы. Другими словами, уровень патологии может быть выше уровня нейронных сетей, и вмешательство на уровне нейронных сетей не будет адекватным ответом на дисфункцию.
О третьей сложности уже было сказано Ясперсом сто
лет назад: «Метод живой мозаики – т.е. представление о
том, что болезнь состоит из мозаичных структур,
составленных из одинаковых и оригинальных элементов – превращает психопатологическое исследование
и диагностику в нечто сугубо механическое и приводит
любые выявленные в процессе анализа данные к безнадежно застывшему состоянию» (1). Другими словами,
нужно еще доказать, возможно ли разложить выявленные психические расстройства на «кусочки» (переменные или дименсии), для которых всегда сохраняются
Одни и те же свойства, и нейробиологические корреляты. В случае разных психопатологических групп значения и патогенетическая подоплека определенного
симптома могут различаться.
Четвертое замечание заключается в следующем. Проблема инструментальной (тестовой) и межэкспертной
надежности в исследованиях психопатологии часто
обсуждается в последние годы. Очевидно, проблема
тестового инструментария и лабораторной надежности нейробиологических исследований в психиатрии
не рассматривается в равной степени. Это проблема,
которую нужно учитывать, если целью работы является
разработка мер для применения в обычной клинической практике.
Какие приблизительные выводы, касающиеся клинической практики и прогресса науки, можно сделать на
основе вышесказанного?
Что касается клинической практики, то опыт покажет, сможет ли описание случаев конкретных пациентов с помощью нейробиологических и поведенческих
терминов что-то добавить к существующим характеристикам психических заболеваний (или, как изначально
предполагалось проектом RDoC полностью заменить
их) с целью, которая остается для нас главной – эффективно предсказывать результат лечения.
Одно дело обещать и делать заявления, а другое дело
– факты и данные. На сегодняшний день нам очень
нужно именно это: убедительные эмпирические доказательства, клинически значимые и масштабно воспроизведенные. История биологической психиатрии
началась не вчера. Мы видели, как многие биологические открытия забывались через несколько лет, не
получив подтверждения или опровержения и не найдя
применения в медицинской практике.
Что касается развития науки, то клиницисты и исследователи психических расстройств с одной стороны и
нейробиологи с другой
Загрузка...
