Осложнения огнестрельных ранений живота. Общие осложнения после огнестрельных ранений. Раневая инфекция. Текст научной работы на тему «Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота»

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Огнестрельным называется ранение, полученное в результате попадания в тело человека осколков снарядов, пуль или дроби. Поэтому если человек оказался ранен любым фактором, имеющим отношение к огнестрельному оружию, то такое ранение следует расценивать в качестве огнестрельного и первую помощь оказывать соответственно. Первая помощь пострадавшему при огнестрельной ране оказывается по одним и тем же правилам вне зависимости от того, каким именно поражающим фактором было произведено ранение (пулей, осколком или дробью). Кроме того, правила оказания помощи одинаковы при огнестрельном ранении в различные части тела.

Правила вызова "скорой помощи" при огнестрельном ранении

Первым этапом оказания первой помощи пострадавшему от огнестрельного ранения является оценка ситуации и его осмотр на предмет имеющегося наружного кровотечения . Если у человека имеется видимое сильное кровотечение, когда кровь вытекает из раны струей, то, в первую очередь, его нужно остановить и только после этого вызывать "скорую помощь". Если кровотечение не имеет вид струи, то сначала вызывают бригаду "скорой помощи". После вызова "скорой помощи" следует приступить к выполнению всех остальных этапов первой помощи пострадавшему от огнестрельного ранения.

Если "скорая помощь" не приедет на место происшествия в течение 30 минут, то следует самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу. Для этого можно пользоваться любыми средствами – собственный автомобиль, попутный транспорт и т.д.

Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при огнестрельном ранении в любую часть тела кроме головы

1. Окликните пострадавшего с целью определить, находится ли он в сознании или в обмороке . Если человек находится без сознания, то не пытайтесь привести его в чувство, поскольку для оказания первой помощи в этом нет необходимости;

2. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие , а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;

3. Старайтесь минимизировать количество передвижений пострадавшего, поскольку ему необходим покой. Не пытайтесь переместить пострадавшего в более удобное, по вашему мнению, место или позицию. Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, а его передвигайте минимально;

5. Не очищайте рану от крови, мертвых тканей и сгустков крови, поскольку это может привести к очень быстрому инфицированию и ухудшению состояния раненого человека;

6. Если из раны на животе видны выпавшие органы, не вправляйте их!

7. В первую очередь следует оценить наличие кровотечения и определить его разновидность:

Артериальное – кровь алого цвета, вытекает из раны струей под напором (создает впечатление фонтана), пульсирует;
Венозное – кровь темно-красного или бордового цвета, вытекает из раны слабой струйкой без напора, не пульсирует;
Капиллярное – кровь любого цвета вытекает из раны каплями.

Если на улице темно, то вид кровотечения определяется по тактильным ощущениям. Для этого под вытекающую кровь подставляют палец или ладонь. Если кровь "бьет" по пальцу и ощущается явная пульсация, то кровотечение артериальное. Если кровь стекает постоянной струйкой без давления и пульсации, и палец чувствует только постепенное увлажнение и тепло, то кровотечение венозное. Если же нет четкого ощущения вытекающей крови, а оказывающий помощь на своих руках чувствует только липкую влагу, то кровотечение капиллярное.
При огнестрельном ранении на предмет кровотечения осматривают все тело, поскольку оно может быть и в области входного, и выходного отверстия.

8. Если кровотечение артериальное , то его следует немедленно остановить, поскольку каждая секунда в такой ситуации может стать решающей. Увидев фонтанирующую струю крови, не нужно пытаться искать материалы для жгута и вспоминать, как его правильно накладывать. Необходимо просто засунуть пальцы одной руки прямо в рану, из которой льется кровь, и заткнуть ими поврежденный сосуд. Если после введения пальцев в рану кровь не остановилась, то следует перемещать их по периметру, ища такое положение, которое перекроет поврежденный сосуд и, тем самым, остановит кровотечение. При этом, засовывая пальцы, не бойтесь расширить рану и порвать часть тканей, поскольку для выживания пострадавшего это некритично. Найдя положение пальцев, при котором кровь перестает течь, зафиксируйте их в нем и держите до наложения жгута или выполнения тампонады раны.

Для тампонирования раны нужно найти куски чистой ткани или стерильный перевязочный материал (бинты, марли). До начала тампонирования раны пальцы, прижимающие сосуд, убирать нельзя! Поэтому если вы один на один с пострадавшим, то придется одной рукой порвать его или свою чистую одежду, а второй сжимать поврежденный сосуд, не давая крови вытекать. Если рядом есть кто-то еще, попросите его принести самые чистые вещи или стерильные бинты. Порвите вещи на длинные полосы шириной не более 10 см. Для тампонирования раны возьмите свободной рукой один конец ткани и всуньте его глубоко в рану, второй рукой по-прежнему удерживая сосуд зажатым. Затем по несколько сантиметров ткани плотно заталкивайте в рану, утрамбовывая ее, чтобы получилась своеобразная "пробка" в раневом канале. Когда почувствуете, что ткань оказалась выше уровня поврежденного сосуда, убирайте пальцы, прижимающие его. Затем Быстро продолжайте заталкивать ткань в рану, утрамбовывая ее, до того момента, пока не заполните канал до самой поверхности кожи (см. рисунок 1). С этого момента кровотечение считается остановленным.

Рисунок 1 – Тампонада раны для остановки кровотечения

Тампонада раны может быть выполнена при ее локализации на любой части тела – конечности, шея, туловище, живот, спина, грудь и т.д.

Если артериальное кровотечение имеется на руке или ноге, то после зажатия сосуда пальцами, можно наложить жгут. В качестве жгута подойдет любой длинный предмет, которым можно 2 – 3 раза обернуть вокруг конечности и туго завязать, например, ремень, галстук, провод и т.д. Жгут накладывается выше места кровотечения. Непосредственно под жгут накладывается плотная повязка или оставляется одежда (см. рисунок 2). Жгут очень плотно закручивают вокруг конечности, максимально сильно сжимая ткани. Сделав 2 – 3 оборота, концы жгута плотно связывают и под него подкладывают записку с точным временем его наложения. Жгут можно оставить на 1,5 – 2 часа летом и на 1 час зимой. Однако врачи не рекомендуют пытаться накладывать жгут людям, которые ранее никогда этого не делали, хотя бы на манекене, поскольку манипуляция довольно сложная, и потому чаще приносящая вред, чем пользу. Поэтому оптимальным способом остановки артериального кровотечения является зажимание сосуда пальцами в ране + последующая тампонада.

Рисунок 2 – Наложение жгута

Важно! Если тампонаду или жгут наложить невозможно, то придется сжимать сосуд вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.

9. Если кровотечение венозное , то для его остановки нужно сильно сжать кожу с подлежащими тканями, сдавливая, тем самым, поврежденный сосуд. При этом необходимо помнить, что если рана находится выше сердца , то сосуд пережимают выше точки повреждения. Если же рана находится ниже сердца, то сосуд пережимают ниже точки повреждения. Удерживая сосуд сдавленным, необходимо выполнить тампонаду раны (см. пункт 5) или наложить давящую повязку. Тампонада раны является оптимальным способом, поскольку она обладает высокой эффективностью и не требует каких-либо специальных навыков, а потому может применяться любым человеком в критической ситуации. Тампонаду можно выполнить на любой части тела, а давящую повязку накладывают только на конечности – руки или ноги.

Для наложения давящей повязки необходимо найти чистый кусок ткани или стерильного бинта, по размерам полностью закрывающий рану, и любой плотный предмет с плоской поверхностью (например, шкатулка, пульт управления, футляр от очков, кусок мыла, мыльница и т.д.), который будет давить на сосуд. Также необходима лента перевязочного материала, например, бинт, марля, куски одежды или любой чистой ткани. Сначала кусок чистой ткани положите на рану и примотайте его 1 – 2 оборотами бинта или перевязочной ленты, сделанной из подручных материалов (разорванная одежда, куски ткани и т.д.). Затем на рану положите плотный предмет и сильно примотайте его к конечности, буквально вдавливая в мягкие ткани (см. рисунок 3).

Рисунок 3 – Наложение давящей повязки

Важно! Если невозможно ни сделать тампонаду раны, ни наложить давящую повязку, то сжимать сосуд пальцами придется вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.

10. Если кровотечение капиллярное , то достаточно просто прижать его пальцами и подождать 3 – 10 минут, пока оно остановится. В принципе, капиллярное кровотечение можно игнорировать, наложив повязку на рану, не останавливая его.

11. Если есть возможность, то следует ввести в ткани возле раны по одной ампуле Дицинона для остановки кровотечения и Новокаина , Лидокаина или любого другого обезболивающего препарата ;

12. Разрезать или разорвать одежду вокруг раны;

13. Если из раны на животе выпали внутренние органы, то их просто аккуратно собирают в пакет или чистую тряпочку и приклеивают ее к коже скотчем или лейкопластырем;

14. Если есть какой-либо антисептический раствор, например, Фурацилин , марганцовка, перекись водорода , Хлоргексидин , спирт, водка, коньяк, пиво, вино или любой алкогольный напиток, следует аккуратно обмыть им кожу вокруг раны. При этом нельзя наливать антисептик в рану! Необходимо произвести только обработку кожи вокруг раны. Если нет антисептика, то можно воспользоваться просто чистой водой (ключевая, колодезная, минералка из бутылок и т.д.). Наиболее простым и эффективным способом такой обработки кожи является следующий: налить на небольшой участок кожи антисептик и быстро вытереть ее чистым кусочком ткани в направлении от раны к периферии. Затем облить еще один участок кожи и обтереть его либо новым чистым куском ткани, либо чистой частью уже один раз использованной ткани. Таким образом обработать всю кожу вокруг раны;

15. Если обработать рану невозможно, то этого не нужно делать;

16. После обработки раны при наличии возможности следует смазать кожу вокруг нее зеленкой или йодом . Ни йод, ни зеленку наливать в рану нельзя!

17. Если имеется порошок Стрептоцида, то можно его насыпать в рану;

18. После остановки кровотечения и обработки раны (по возможности) следует наложить на нее повязку. Для этого рану накрывают стерильным бинтом, марлей или просто куском чистой ткани. Сверху прикладывают слой ваты или небольшой скруток из ткани. Если ранение расположено на груди, то вместо ваты накладывают кусок любой клеенки (например, пакет). Затем все это приматывают к телу любым перевязочным материалом (бинтами, марлей, кусками ткани или одежды). Если примотать повязку к телу нечем, то ее можно просто приклеить скотчем, лейкопластырем или медицинским клеем;

19. Если на животе имеются выпавшие органы, то перед наложением повязки их обкладывают валиками из ткани и бинтов. После чего повязку накладывают поверх валиков, не сдавливая органы. Такую повязку на животе с выпавшими внутренним органами следует постоянно поливать водой, чтобы она была влажной;

20. После наложения повязки можно положить лед в пакете на область раны, чтобы уменьшить болевые ощущения. Если льда нет, то ничего класть на рану не нужно;

21. Поместите пострадавшего на ровную поверхность (пол, лавка, стол и т.д.). Если рана ниже сердца, то приподнимите ноги пострадавшего. Если рана в грудной клетке, то придайте пострадавшему полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами;

22. Укутайте пострадавшего одеялами или имеющейся одеждой. Если пострадавший ранен не в живот, дайте ему сладкое теплое питье (при наличии такой возможности).

23. Если кровь пропитала тампонаду или повязку и сочится наружу, ее не нужно снимать и менять. В этом случае поверх повязки, пропитанной кровью, просто накладывается еще одна;

24. Если имеется возможность, принять какой-либо антибиотик широкого спектра действия (Ципрофлоксацин , Амоксициллин , Тиенам, Имипинем и т.д.);

25. В процессе ожидания "скорой помощи" или перевозки пострадавшего в больницу любым иным транспортом необходимо поддерживать с ним словесный контакт, если человек находится в сознании.

Важно! При ранении в живот нельзя давать человеку есть и пить. Также нельзя давать ему какие-либо лекарственные препараты через рот.

Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при огнестрельном ранении в голову

1. Посмотрите, в сознании ли пострадавший. Если человек в обмороке, то не приводите его в сознание, поскольку это не нужно;
2. Если человек без сознания, запрокиньте его голову назад и одновременно немного поверните набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
3. Минимально передвигайте пострадавшего, обеспечив ему покой. Человеку с огнестрельным ранением показано, как можно меньше двигаться. Поэтому не старайтесь переместить пострадавшего в более удобное, по вашему мнению, место или позицию. Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, стараясь не двигать его самого;
4. Если в ране осталась пуля, то не пытайтесь ее достать, оставьте любой инородный предмет внутри раневого канала. Попытка вытащить пулю может спровоцировать усиление кровотечения;
5. Не пытайтесь очистить рану от грязи, мертвых тканей или сгустков крови, поскольку это опасно;
6. На раневое отверстие в черепе просто положите стерильную салфетку и не туго примотайте ее к голове. Все другие повязки при необходимости следует накладывать, не затрагивая этого участка;
7. Осмотрите голову пострадавшего на предмет кровотечения. Если таковое имеется, его необходимо остановить, зажав сосуд пальцами или наложив давящую или простую повязку. Простая повязка заключается в плотном обматывании головы любым подручным перевязочным материалом, например, бинтами, марлей, тканями или разорванной одеждой. Давящая повязка накладывается следующим образом: на участок с кровотечением кладут кусок чистой ткани или марлю, сложенную в 8 – 10 слоев, затем приматывают ее к голове 1 – 2 турами. После этого поверх повязки на место кровотечения кладут любой плотный предмет с плоской поверхностью (пульт, кусок мыла, мыльница, футляр от очков и т.д.) и плотно приматывают его, тщательно придавливая мягкие ткани;
8. После остановки кровотечения и изоляции открытой раны салфеткой необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться "скорую помощь" или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в том же положении – лежа с поднятыми ногами. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Глава 10. Огнестрельные ранения живота

Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому состоянию, а часто и к гибели. Отличаясь от колото-резаных ран, огнестрельные ранения характеризуются большой зоной поражения, тяжестью функциональных расстройств, более частыми осложнениями и высокой летальностью.

Грозные синдромы, которые долгое время считались фатально неблагоприятными (перитонит, кровопотеря, быстрое прогрессирование тяжелого состояния), приводили к высокой летальности у раненных в живот. Так, летальность в 1870 г. составляла 92%, в русско-японскую войну – 75%, в первую мировую войну – 55,6–75%, в конфликтах на озере Хасан, реке Халхин-Гол – 45–75%, в Великую Отечественную войну – 63%, в локальных конфликтах – 10%, а при позднем поступлении раненых – около 60%.

Группа раненых с проникающими ранениями живота имеет довольно большой удельный вес и в локальных современных войнах составляет от 5 до 20%. В мирное время удельный вес пострадавших этой группы составляет 0,5–3% и имеет постоянную тенденцию к увеличению.

Особенности огнестрельных ранений брюшной стенки и внутренних органов

В возникновении повреждений полых и паренхиматозных органов можно выделить следующие механизмы:

1. повреждение органов непосредственно ранящим снарядом при проникающих ранениях;

2. воздействие бокового удара при непроникающих ранениях;

3. прямой удар тупым предметом или взрывной волной без повреждения кожных покровов.

При непроникающих ранениях (без повреждения париетальной брюшины) в результате воздействия только бокового удара наблюдаются обширные разрушения полых и паренхиматозных органов. При проникающих повреждениях крупными осколками кроме больших разрушений внутренних органов возникают значительные дефекты брюшной стенки с эвентрацией и отрывами органов.

Анатомические изменения полых органов при повреждении живота распределяются следующим образом:

1. Контузия стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки – субсерозная гематома;

Со стороны слизистой оболочки – подслизистая гематома.

2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки;

Со стороны слизистой оболочки.

3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:

С выпадением слизистой оболочки;

Без выпадения слизистой оболочки.

4. Поперечные разрывы полого органа:

Неполные;

Полные (анатомический перерыв).

5. Продольные разрывы.

6. Отрыв органа от брыжейки.

7. Обнажение кишки от покрывающей брюшины.

При ранении мелкими осколками повреждения носят характер проколов, которые крайне трудны для распознания. Образующиеся на месте проколов точечные субсерозные кровоизлияния уже через несколько часов после ранения становятся незаметными в результате воспалительной гиперемии и отложения фибрина. Такие повреждения могут быть обнаружены только под слоем жидкости, налитой в брюшную полость. При сдавлении петель кишки между двумя руками хирурга появляются пузырьки газа.

При пулевых и осколочных ранениях кишечника возникает несколько отверстий в кишке, которые в зависимости от места повреждения и тонуса кишки могут иметь различный вид: при паретичном состоянии кишки отверстия зияют, при определенном тонусе (или спазме) кишечной петли в раневой дефект в виде розетки может выпадать слизистая. Раны кишки, расположенные по брыжеечному краю, очень часто сопровождаются гематомами, распространяющимися на брыжейку.

Выпадение слизистой бывает и при ранении толстой кишки, но в меньшей степени. При ранении желудка выпадения слизистой не отмечается, а в раневой дефект выбухает мышечная оболочка, которая как бы прикрывает раневое отверстие.

Особое внимание следует уделять гематомам в кишечной стенке, которые бывают субсерозные и подслизистые. Истинные субсерозные гематомы, как правило, располагаются на выпуклой поверхности кишки в виде овальных или круглых синюшных пятен. Иногда они могут распространяться и у брыжеечного края, чаще всего в результате внутрибрыжеечного или забрюшинного повреждения кишки. Но в большинстве случаев просвечивающиеся через серозу гематомы являются подслизистыми, результатом повреждения слизистой и мышечной оболочки. Они в дальнейшем приводят к некрозам и перфорациям полых органов. В ободочной кишке подслизистые гематомы и разрывы слизистой оболочки, как правило, наблюдаются на местах изгибов кишечника, иногда они распространяются на всю толщу стенки кишки (внутристеночные). В центре внутристеночных гематом со стороны слизистой часто имеются трещины, весьма трудно различимые при ревизии.

Встречается отслоение «как чулок» серозной оболочки от мышечной и слизистой. Значительно реже при огнестрельных ранениях наблюдаются отрывы кишки от брыжейки. Если истинная субсерозная гематома не представляет для раненого серьезной опасности, то подслизистая гематома, распространяющаяся на серозную оболочку, довольно часто осложняется некрозом и образованием дефекта со стороны просвета полого органа, который в определенных условиях может перфорировать (на 6–12-й день) или вызывать рубцевание.

Обширные гематомы забрюшинного пространства довольно часто распространяются подсерозно на толстую кишку. Наличие пузырьков газа, сероземлистое окрашивание клетчатки являются признаками забрюшинного повреждения кишечной стенки. Нечто подобное может наблюдаться и при забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки при имбибиции клетчатки желчью.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря ведут к перитониту, забрюшинные – к околопузырным и тазовым мочевым флегмонам. Повреждение мочеточника встречается довольно редко и наиболее частым последствием ранения является забрюшинная мочевая флегмона.

Основными осложнениями со стороны полых органов после ранения и оперативного вмешательства являются:

1. Вторичные перфорации стенки полого органа на месте подслизистой гематомы или слепого касательного ранения со стороны ее внутренней поверхности.

2. Некрозы кишки:

Циркулярные;

Очаговые по типу ишемических инфарктов;

Некрозы целых участков кишки.

3. Гнойное расплавление участков кишки со стороны серозы.

При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы печени и ее некрозы в окружности раневого канала, зоны разрушения и даже расчленение в центральных отделах органа. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов живота и груди, что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения.

Структура селезенки способствует возникновению обширных ее разрушений при огнестрельном ранении. Первичный и вторичные снаряды образуют несколько каналов, отмечаются разрывы, фрагментация и отрывы органа от сосудистой ножки. Без оперативного лечения довольно быстро наступает массивная кровопотеря, возникают некроз паренхимы, тромбофлебиты и абсцессы.

Ранения поджелудочной железы относятся к исключительно тяжелой травме. Различают ушибы, поверхностные и глубокие разрывы, а также полный перерыв органа. Под воздействием протеолитических ферментов очень легко и быстро развиваются некротические процессы, обширные инфаркты, ложные травматические кисты, абсцессы.

При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала обнаруживается зона кровоизлияний и мелких трещин. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. При одновременном повреждении полостной системы наблюдается подтекание мочи через раневой канал, сначала формируется околопочечная урогематома, затем мочевая флегмона. При отрыве органа от сосудистой ножки, несмотря на повреждение крупных артериальных стволов, в ближайшее время после ранения смерть из-за кровотечения не наступает в результате вворачивания интимы в просвет сосуда.

Подытоживая этот раздел, в качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота хотелось бы отметить следующие:

1. внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара;

2. не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярного сотрясения);

3. возможны множественные разрывы и разрушения полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);

4. множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, обусловливают сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;

5. обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны приводят к большому числу гнойно-септических осложнений у раненых.

Классификация огнестрельных ранений (повреждений) живота

Закрытые повреждения живота.

Ранения:

1. касательные

2. сквозные

3. слепые.

Непроникающие ранения живота:

1. с повреждением тканей брюшинной стенки;

2. с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Проникающие ранения живота:

1. собственно проникающие:

Без повреждения органов живота;

С повреждением полых органов;

С повреждением паренхиматозных органов;

С сочетанными повреждением полых и паренхиматозных органов;

2. торакоабдоминальные;

3. сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга;

4. сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Из книги Лор-заболевания: конспект лекций автора М. В. Дроздова

Из книги Лор-заболевания автора М. В. Дроздова

Из книги Судебная медицина автора Д. Г. Левин

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Судебная медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталина

автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова

автора Вера Подколзина

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Из книги Целебный самомассаж для бодрости духа и радости тела автора Лидия Сергеевна Любимова

Из книги Как сохранить молодость, красоту и здоровье автора Фердинанд Фингер

Из книги Массаж для красоты и здоровья. Медовый, глиняный, ароматический, баночный автора Александра Владимировна Васильева

Ключевые слова

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА / ABDOMINAL GUNSHOT INJURIES / ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИКА / EMERGENCY DIAGNOSIS / ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ / SURGICAL TREATMENT TACTICS / ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОТОМИИ / INDICATIONS FOR LAPAROTOMY / ТАКТИКА "DAMAGE CONTROL" / "DAMAGE CONTROL" STRATEGY / ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / SEPTIC COMPLICATIONS / ЛЕТАЛЬНОСТЬ / MORTALITY RATE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Линёв К.А., Торба А.В.

Цель. Разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с . Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 100 пострадавших с огнестрельными ранениями живота (ОРЖ). Анализировались: характер ранения (изолированное сочетанное, пулевое осколочное, проникающее непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной рентгенографии брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (СКТ); характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения. Результаты. Установлено, что преобладала минно-взрывная травма (осколочные ранения) у 93% пострадавших, пулевые ранения отмечались только у 7%. В 79% случаев ранения были проникающими в брюшную полость. У 29% было изолированное ОРЖ, у 71% пострадавших отмечалась сочетанная огнестрельная травма. При ОРЖ только у 41% пострадавших входное отверстие ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 35% оно локализовалось на задней поверхности тела. Объем экстренного обследования ограничен до УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, СКТ. Заключение. Показаниями к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота являются: геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по рентгенологическим и КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отмечено наиболее частое повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%). При лечении проникающих ранений одномоментное и окончательное устранение повреждений произведено у 19%, в 81% случаев руководствовались принципом “Damage control.” Летальность составила 29% преимущественно при сочетанной огнестрельной травме, количество гнойных осложнений 39%.

SURGICAL TREATMENT MANAGEMENT OF ABDOMINAL GUNSHOT INJURIES

Objectives. To develop the surgical treatment algorithm for patients with abdomen gunshot injuries. Methods. The work is based on case histories analysis of victims (n=100) with abdominal gunshot injuries . The nature of injury has been analyzed (isolated combined, bullet shrapnel, penetrating non-penetrating); the nature of the organ damage, the results of the use of the following diagnostic methods: ultrasonography; plain abdominal radiography; spiral computed tomography; the type of operations performed, so as complications and treatment outcome. Results. It was established that blast mine injury: (shrapnel wounds) constituted 93% of the victims; bullet wounds were noted only in 7%. Penetrating injuries of the abdomen constituted 79%. 29% had isolated abdomen gunshot injuries, 71% of victims combined gunshot injuries. The wounding projectile inlet was located in the anterior abdominal wall in 41% only, but in 35% it was located on the back surface of the body. The survey procedures were limited to emergency ultrasound examination, plain abdominal radiography, spiral CT. Conclusion. The indications for laparotomy in abdomen gunshot injuries are considered to be hemorrhagic shock, peritonitis, the presence of free abdominal fluid on ultrasound and intra-abdominal foreign bodies on X-ray and CT, the penetrating trauma according to the revision of wound channel and rectal hemorrhage. In the study of the incidence of organ injuries the small intestine damage was commonly noted 27%, colon injury 23%, liver 23%, spleen 19%, diaphragm 13%, rectum 10%. The penetrating abdomen gunshot injuries were treated by one-stage final operation in 19%, being guided by the «Damage control» principle in 81%. The mortality rate was 29% mainly in combined gunshot injury, the number of septic complications 39%.

Текст научной работы на тему «Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота»

ОБМЕН ОПЫТОМ

doi: 10.18484/2305-0047.2016.1.93

К.А. ЛИНЁВ, А.В. ТОРБА

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»,

Цель. Разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями живота.

Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 100 пострадавших с огнестрельными ранениями живота (ОРЖ). Анализировались: характер ранения (изолированное - сочетанное, пулевое - осколочное, проникающее - непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной рентгенографии брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (СКТ); характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения.

Результаты. Установлено, что преобладала минно-взрывная травма (осколочные ранения) у 93% пострадавших, пулевые ранения отмечались только у 7%. В 79% случаев ранения были проникающими в брюшную полость. У 29% было изолированное ОРЖ, у 71% пострадавших отмечалась сочетанная огнестрельная травма. При ОРЖ только у 41% пострадавших входное отверстие ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 35% оно локализовалось на задней поверхности тела. Объем экстренного обследования ограничен до УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, СКТ.

Заключение. Показаниями к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота являются: геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по рентгенологическим и КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отмечено наиболее частое повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%). При лечении проникающих ранений одномоментное и окончательное устранение повреждений произведено у 19%, в 81% случаев руководствовались принципом "Damage control." Летальность составила 29% преимущественно при сочетанной огнестрельной травме, количество гнойных осложнений - 39%.

Ключевые слова: огнестрельные ранения живота, экстренная диагностика, тактика хирургического лечения, показания к лапаротомии, тактика "damage control", гнойные осложнения, летальность

Objectives. To develop the surgical treatment algorithm for patients with abdomen gunshot injuries.

Methods. The work is based on case histories analysis of victims (n=100) with abdominal gunshot injuries. The nature of injury has been analyzed (isolated - combined, bullet - shrapnel, penetrating - non-penetrating); the nature of the organ damage, the results of the use of the following diagnostic methods: ultrasonography; plain abdominal radiography; spiral computed tomography; the type of operations performed, so as complications and treatment outcome.

Results. It was established that blast mine injury: (shrapnel wounds) constituted 93% of the victims; bullet wounds were noted only in 7%. Penetrating injuries of the abdomen constituted 79%. 29% had isolated abdomen gunshot injuries, 71% of victims - combined gunshot injuries. The wounding projectile inlet was located in the anterior abdominal wall in 41% only, but in 35% it was located on the back surface of the body. The survey procedures were limited to emergency ultrasound examination, plain abdominal radiography, spiral CT.

Conclusion. The indications for laparotomy in abdomen gunshot injuries are considered to be hemorrhagic shock, peritonitis, the presence of free abdominal fluid on ultrasound and intra-abdominal foreign bodies on X-ray and CT, the penetrating trauma according to the revision of wound channel and rectal hemorrhage. In the study of the incidence of organ injuries the small intestine damage was commonly noted - 27%, colon injury - 23%, liver - 23%, spleen - 19%, diaphragm - 13%, rectum - 10%. The penetrating abdomen gunshot injuries were treated by one-stage final operation in 19%, being guided by the "Damage control" principle - in 81%. The mortality rate was 29% mainly in combined gunshot injury, the number of septic complications - 39%.

Keywords: abdominal gunshot injuries, emergency diagnosis, surgical treatment tactics, indications for laparotomy, "damage control""strategy, septic complications, mortality rate

Novosti Khirurgii. 2016 Jan-Feb; Vol 24 (1): 93-98 Surgical Treatment Management of Abdominal Gunshot Injuries К.А. Linyov, ^V. Torba

Введение

Огнестрельные ранения живота (ОРЖ) встречаются в мирное время в виде спорадических случаев, тогда как во время военного конфликта ОРЖ как частный вариант минно-взрывной травмы, к сожалению, получают широкое распространение вплоть до массовых поступлений

Пострадавшие с минно-взрывной травмой нуждаются в экстренной и квалифицированной анестезиологической и хирургической помощи

В то же время вопрос о тактике хирургического лечения пострадавших с ОРЖ является окончательно не решенным, особо это касается объема экстренного обследования, принятия решения о лапаротомии, объема производимых оперативных вмешательств, целесообразности лапаростомии и "second look" операций .

ОРЖ характеризуются высокой летальностью, которая составляет 8-36% при изолированной травме, 39,7-80% при сочетанной, высокой частотой послеоперационных осложнений (36-65%), включая гнойные осложнения, свищи, вентральные грыжи . Поэтому улучшение результатов лечения ОРЖ остается одной из сложных и нерешенных проблем неотложной хирургии .

Цель исследования - разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с ОРЖ.

Задачи исследования:

1. Уточнить характер современной огнестрельной травмы и характер повреждения внутренних органов.

2. Уточнить роль дополнительных методов исследования: УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости и СКТ в экстренной диагностике ОРЖ.

3. Определить показания к лапаротомии при ОРЖ.

4. Определить показания для двухэтапного метода оперативного лечения ОРЖ по принципу "damage control".

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 100 по-

страдавших с ОРЖ, поступивших в Луганскую клиническую больницу в период с мая 2014 г. по март 2015 г. включительно (11 месяцев). Среди пострадавших отмечалось 87 (87%) мужчин и 13 (13%) женщин. Средний возраст пострадавших составил 41,7+1,6 лет (средний возраст мужчин - 40,7+1,7 года, женщин - 48,5+3,4 года). Анализировались: характер ранения (изолированное - сочетанное, пулевое - осколочное, проникающее - непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости; характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения.

Результаты

У 93 (93%) пострадавших отмечались осколочные ранения, пулевые ранения отмечались только у 7 (7%). Изолированное ранение живота отмечалось у 29 (29%) пострадавших. У 71 (71%) пострадавшего ОРЖ сочетались с ранениями других областей тела (таблица 1).

При исследовании локализации входного отверстия ранящего снаряда отметили, что только у 41 (41%) пострадавшего оно располагалось на передней брюшной стенке, у остальных пациентов расположение входного отверстия имело другие локализации: нижняя половина грудной клетки, поясничная область, область позвоночника, межлопаточная область, ягодичная область, промежность и даже бедро (с повреждением органов живота) (таблица 2).

Следует отметить, что у 35 (35%) пострадавших входное отверстие локализовалось на задней поверхности тела, поэтому при неустановленном характере травмы необходим полный осмотр пострадавшего, в том числе со стороны спины.

При поступлении пострадавшего с ОРЖ в приемном отделении его осматривали анестезиолог-реаниматолог и хирург, задачи которых мы разделили следующим образом. Анестезиолог-реаниматолог оценивал функции сознания, дыхания, кровообращения. При их нестабиль-

Распределение пострадавших по характеру травмы, сочетанной с ОРЖ

Таблица 1

Распределение пострадавших с ОРЖ по характеру сочетанной травмы

Изолированные ранения живота 29 (29%)

Сочетанная минно- взрывная травма 71 (71%)

Живот-конечности 27 (27%)

Живот-грудная клетка 25 (25%)

Живот-таз 15 (15%)

Живот-позвоночник 2 (2%)

Живот-голова, шея 2 (2%)

Локализация входного отверстия (отверстий) у пострадавших с ОРЖ

Таблица 2

Локализация входного отверстия (отверстий)

Число пострадавших, п=100 (%)

Передняя брюшная стенка Торакоабдоминальное ранение слева Торакоабдоминальное ранение справа Поясничные области Ягодичные и крестцовая область Область бедра Область позвоночника Промежность Межлопаточная область

41 (41%) 13 (13%) 11 (11%) 17 (17%) 10 (10%) 3 (3%) 2 (2%)

ности выполняли интубацию трахеи, ИВЛ, диагностическую пункцию и дренирование плевральной полости (даже без рентгенологического контроля), установку центрального венозного доступа, инфузию кристаллоидных растворов, введение наркотических анальгетиков.

Хирург выполнял следующие задачи: осмотр пострадавшего; инструментальную ревизию раневого канала для определения показаний для лапаротомии; при стабильной гемодинамике контролировал выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости также для определения показаний к лапаротомии; ПХО ран.

Экстренное обследование выполнили у 72 пострадавших. Обследования не выполняли в случае систолического давления ниже 80 мм рт. ст. у 18 пациентов, травматической эвен-трации через выходное отверстие (рис. 1) у 8 пациентов, очевидных признаков повреждения полого органа - «доскообразный живот» - у 2 пациентов. Объем экстренного обследования при изолированной травме живота ограничили до УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и СКТ (без контраста); при сочетанной травме включали рентгенографию черепа, СКТ головного мозга, рентгенографию грудной клетки, позвоночника, таза, поврежденных конечностей (в зависимости от клинических данных), ЭКГ.

УЗИ для пострадавших с ОРЖ выполняло

Рис. 1. Травматическая эвентрация тонкой кишки и большого сальника через выходное отверстие ранящего снаряда, огнестрельный перелом крыла подвздошной кости справа

только одну задачу - визуализацию жидкости в брюшной полости, а именно в следующих областях: вокруг печени и гепаторенальном пространстве (карман Моррисона); возле селезенки; в малом тазу (ректовезикальное и дугласово пространство). Как было указано выше, УЗИ было проведено 72 пострадавшим: у 51 оказалось проникающее, а у 21 - непроникающее ранение. В случае непроникающих ранений свободная жидкость по УЗИ-данным в брюшной полости отсутствовала, т.е. ложноположи-тельных результатов не было. В то же время в 6 случаях из 51 УЗИ дало ложноотрицательный результат: свободной жидкости не было, а ранения оказались проникающими. Таким образом, чувствительность УЗИ в диагностике ОРЖ составила 45/(45+6)х100%=88,2%.

Более точным, по нашему мнению, является метод обзорной рентгенографии брюшной полости в 2-х проекциях, который позволил визуализировать у всех обследуемых пострадавших (72 человека) металлические инородные тела в брюшной полости или в мягких тканях брюшной стенки (чувствительность - 100%) (рис. 2). СКТ (без контрастирования) применяли у 12 пациентов для более точного определения топографии металлических осколков. СКТ с контрастированием из-за длительности и дороговизны методики для диагностики ОРЖ не применяли.

Рис. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости у пострадвшего, 20 лет; наличие металлических осколков в проекции малого таза

Определили следующие показания к лапа-ротомии при ОРЖ:

1. клиническая картина внутрибрюшного кровотечения - геморрагический шок.

2. клиническая картина повреждения полого органа - «доскообразный живот».

3. наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4. наличие осколков внутри брюшной полости по данным рентгенографии брюшной полости и СКТ.

5. проникающий характер ранения, установленный при ревизии раневого канала.

6. выделение крови из прямой кишки.

У 21 (21%) пострадавших с ОРЖ отмечались непроникающие ранения, у 79 (79%) - проникающие ранения с повреждением органов брюшной полости, из них у 54 (54%) - множественное повреждение внутрибрюшных органов. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отметили наиболее частое повреждение тонкой кишки - у 27 (27%), толстой кишки - у 23 (23%), печени - у 23 (23%), селезенки - у 19 (19%), диафрагмы - у 13 (13%), прямой кишки - у 10 (10%). У 14 (14%) пострадавших отмечали забрюшинную гематому. Частота повреждения органов и анатомических структур при ОРЖ представлена в таблице 3.

С целью дальнейшей классификации ОРЖ выделили три наиболее «типовых» вида ранения.

1. Торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы, печени, селезенки -у 23 (23%) пострадавших с ОРЖ. При этом входное отверстие локализовалось на грудной клетке. Производилось дренирование соответ-

Таблица 3

Частота повреждения органов и анатомических _структур при ОРЖ_

Повреждение органа Число пациентов (%)

Тонкая кишка 27 (27%)

Толстая кишка 23 (23%)

Печень 23 (23%)

Селезенка 19 (19%)

Диафрагма 13 (13%)

Прямая кишка 10 (10%)

Забрюшинная гематома 14 (14%)

Желудок 8 (8%)

Двенадцатиперстная кишка 3 (3%)

Поджелудочная железа 5 (5%)

Левая почка 5 (5%)

Правая почка 4 (4%)

Мочевой пузырь 5 (5%)

Мочеточник 2 (2%)

Уретра 3 (3%)

Надпочечник 1 (1%)

ствующей плевральной полости, затем лапаро-томия и остановка кровотечения в брюшной полости: ушивание, атипичная резекция печени, спленэктомия, ушивание желудка, диафрагмы. Из них у 5 больных после завершения брюшного этапа потребовалась торакотомия, остановка внутригрудного кровотечения.

2. Ранения передней брюшной стенки или поясничной области с повреждением тонкой и ободочной кишки - у 33 (33%) пострадавших с ОРЖ, ранения сочетались с повреждением почки у 9 (9%), поджелудочной железы - у 5 (5%), ДПК - у 3 (3%) пострадавших. Выполнялись резекция/ушивание тонкой кишки; правосторонняя/левосторонняя гемиколэкто-мия, резекция поперечной ободочной кишки, нефрэктомия/ушивание почки, ушивание двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, резекция хвоста поджелудочной железы (3 случая), панкреатодуоденальная резекция (1 случай).

3. Ранения таза - у 23 (23%) пострадавших с ОРЖ. Сопровождались повреждением прямой кишки (10%), сигмовидной кишки (13%), мочевого пузыря (5%), уретры (3%), мочеточника (2%). Наиболее характерным симптомом повреждения прямой кишки считаем выделение крови из заднего прохода, мочевого пузыря - гематурию. Сочетались с огнестрельными переломами таза и кровотечением из ягодичных и прямокишечных сосудов. Применялись операции по типу Гартмана или разгрузочные петлевые сигмостомии с ушиванием ранения отключенной прямой кишки, а также ушивание ранения мочевого пузыря с эпицистостомией.

При оценке результатов лечения отметили, что умерло 29 (29%) пострадавших с ОРЖ, преимущественно пострадавшие с сочетанной травмой и множественными повреждениями внутрибрюшных органов.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 39 (39%) пациентов. Отмечали следующие осложнения: некупируемый перитонит, требовавший последующих санаций брюшной полости, со стойким парезом кишечника и внутрибрюшной гипертензией - 6 случаев, несостоятельность швов кишечного анастомоза (2), перфорацию сопутствующей хронической язвы (1), острое желудочно-кишечное кровотечение из сопутствующей хронической язвы (1), аррозивное кровотечение по ходу раневого канала из ягодичной артерии (1), абсцесс брюшной полости (1), желчеистечение (3), желчно-плевро-кожный свищ (1), нагноение раны (18), эвентрацию (1), флегмону промежности (1), лигатурные свищи (3).

Обсуждение

Тактика хирургического лечения пострадавших с ОРЖ на первый взгляд проста и однозначна: при наличии проникающего ОРЖ производится лапаротомия, ревизия органов брюшной полости для оценки повреждений, затем ушивание или резекция органа для остановки кровотечения и микробной контаминации . В то же время вопрос о подтверждении проникающего характера огнестрельного ранения брюшной полости далеко не простой, трудно разрешимый при инструментальной ревизии раневого канала, его прогрессивном расширении. Перед хирургом стоит трудный вопрос, требующий мгновенного и однозначного решения: выполнять лапарото-мию, ревизию органов брюшной полости или ограничиться ПХО раны. Вот почему вопрос о показаниях к лапаротомии при ОРЖ, на наш взгляд, требует дальнейшей детализации. Данное исследование вывело следующие показания к лапаротомии при ОРЖ:

1) Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения - геморрагический шок.

2) Клиническая картина повреждения полого органа - «доскообразный живот».

При наличии этих синдромов показания к оперативному лечению являются абсолютными и экстренными, дополнительных методов исследования не требуется. При отсутствии данных синдромов выполняем УЗИ, рентгенографию и СКТ органов брюшной полости, прогрессивное расширение раневого канала и пальцевое исследование прямой кишки для выявления следующих показаний:

3) Наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4) Наличие осколков внутри брюшной полости по данным рентгенографии и СКТ.

5) Проникающий характер ранения, установленный при ревизии раневого канала.

6) Выделение крови из прямой кишки (считаем патогномоничным симптомом при повреждении прямой кишки).

Выбор объема операции при уже установленном характере повреждения также является нерешенной проблемой. При выборе объема операции возникает дилемма: оперировать пострадавшего в полном и окончательном объеме либо поступить согласно триаде "Damage control," при которой лечение пациента включает три этапа: 1) первичная (сокращенная) операция; 2) интенсивная терапия - компенсация кровопотери и нарушения витальных функций; 3) окончательная операция на гемодинамически и волемически стабильном пациенте .

Из 100 исследуемых пострадавших у 21

оперативное вмешательство было ограничено ПХО ран, потому что они были непроникающие; у 15 пациентов (изолированные ранения тонкой кишки, желудка, печени, селезенки, диафрагмы) избрана тактика одномоментного оперативного вмешательства; у 64 больных (64% поступивших; 81,0% проникающих ранений) избрана тактика "Damage control" - двухэтап-ное оперативное лечение. Показания к выбору двухэтапного оперативного лечения "Damage control" в нашем исследовании:

1. Множественные повреждения вну-трибрюшных органов, когда имеется много участков (петли кишки, сегменты печени и др. ткани) сомнительной жизнеспособности - у 40 пациентов.

2. Тяжелые сопутствующие внебрюшные поражения, требующие экстренных внебрюш-ных оперативных вмешательств: повреждения магистральных сосудов, травматические ампутации конечностей, проникающие ранения черепа, глаз - у 6 пациентов.

3. Изолированное повреждение внутри -брюшного органа, но с массивной кровопотерей и геморрагическим шоком на момент поступления - у 18 пациентов.

Первичную (сокращенную) операцию выполняли сразу при поступлении пострадавшего в экстренном порядке. Она решала следующие задачи: остановка кровотечения и остановка микробной контаминации, после чего формировали лапаростому. Затем пациента направляли в отделение интенсивной терапии (реанимации), где проводилось противошоковое лечение.

Окончательную операцию выполняли при стабилизации гемодинамики, выведении пациента из шока и коррекции анемии - через 1-2 сут. после первичной операции. Во время окончательной операции повторно оценивали жизнеспособность органов, прежде всего кишечника, формировали анастомозы, дренировали и ушивали послойно брюшную полость.

Отметили следующие преимущества разделения оперативного лечения ОРЖ на два этапа:

1 Позволяет экономить время оперирую -щего хирурга при массовом поступлении, так как сокращает время первичной операции до 30-40 мин.

2. Временной интервал между вмешательствами позволяет сформироваться некрозу в зоне «молекулярного сотрясения» огнестрельного повреждения органа, что позволяет адекватно оценить жизнеспособность тканей во время повторного вмешательства.

3. Окончательная операция выполняется на гемодинамически стабильном пациенте с адекватной перфузией и оксигенацией тканей.

4. Окончательная операция проводится в отсроченном порядке, что позволяет подобрать операционную бригаду и работать без спешки с использованием всех необходимых оперативных инструментов и оснащения.

Заключение

Данная работа создает алгоритм лечения пострадавших с ОРЖ, регламентируя объем до-операционных лечебных мероприятий и обследований, двухэтапную тактику хирургического лечения пострадавших (при необходимости).

1. ОРЖ в настоящее время характеризуются преобладанием минно-взрывной травмы с осколочными ранениями - 93%, тогда как пулевые ранения отмечены лишь у 7 % пострадавших. Наиболее часто отмечалось повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%).

2. Объем экстренного обследования пострадавших с ОРЖ следует ограничить УЗИ, обзорной рентгенографией брюшной полости в 2-х проекциях, а также СКТ брюшной полости без контрастирования. Данные методы должны применяться обязательно при стабильной гемодинамике пострадавшего. Отсутствие свободной жидкости при УЗИ полностью не исключает проникающий характер ОРЖ.

3. Показаниями к лапаротомии при ОРЖ являются геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки.

4. В случае множественных повреждений внутрибрюшных органов, тяжелых внебрюш-ных повреждений, требующих экстренных внебрюшных операций, геморрагического шока рекомендуем придерживаться триады "Damage control," которую применили у 81,0% с проникающими ОРЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Масляков ВВ, Дадаев АЯ, Керимов АЗ, Хасиха-

нов СС. Непосредственные и отдалнные результаты лечения больных с огнестрельными ранениями живота. Фундам Исследования. 2013;(7):339-43.

2. Громов МС, Керимов ЛЗ. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота в условиях регионального конфликта. Сарат Науч-Мед Журн. 2010:6(2):460-62.

3. Быкова ИЮ, Ефименко НЛ, Гуманенко ЕК, редакторы. Военно-полевая хирургия: нац рук. Москва, РФ: ГЭОТЛР Медиа: 2009. 816 с.

4. Ермолов ЛС, Хубутия МШ, Лбакумов М.М. Лбдо-минальная травма. Москва, РФ: Видар; 2012. 495 с.

5. Бесчастнов ВВ, Марамохин ВН. Случай тяжелого огнестрельного проникающего множественного ранения живота, осложненного развитием местного и генерализованного инфекционного процесса. Соврем Технологии в Медицине. 2011;(1):146-48.

Осложнения, возникающие у пострадавших с ранениями брюшной стенки , органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в своем большинстве не являются специфическими. Они возникают при самых разнообразных хирургических заболеваниях и повреждениях и являются неизбежными спутниками абдоминальной хирургии.

Факторами, способствующими возникновению осложнений , являются неполная санация брюшной полости, неадекватное дренирование зоны повреждения, большая кровопотеря, ранения толстой кишки, повреждения нескольких органов брюшной полости и, несомненно, наличие сочетанных ранений шеи и груди.

Прежде всего это относится к гнойным осложнениям : нагноению ран, эвентерации, кишечным свищам, абсцессам брюшной полости, перитониту, флегмоне брюшной стенки, флегмоне забрюшинной клетчатки. Прогрессирование гнойных осложнений на фоне массивной кровопотери, гепатита, ВИЧ-инфекции приводит к тяжелому течению сепсиса и неблагоприятному исходу.
По данным , частота гнойно-септических осложнений при огнестрельных ранениях живота доходит до 53 %.

Неспецифическими являются такие осложнения, как послеоперационное гастродуоденалыюе кровотечение, динамическая и механическая кишечная непроходимость, псевдомембранозный колит, геморрагический цистит.

Нагноения ран брюшной стенки , так же как и ран шеи и грудной стенки, проявляются на 3-5-е сутки послеоперационного периода. Диагностика нагноения в подкожной клетчатке не представляет трудностей. При нагноении тканей под апоневрозом местные внешние признаки, кроме болезненности при пальпации, отсутствуют.

Большой воспалительный инфильтрат может определяться как плотное образование с нечеткими границами, расположенное в глубоких слоях брюшной стенки. В таких случаях своевременная диагностика значительно облегчается при использовании УЗИ.

Ушивание раны брюшной стенки

Методом выбора в лечении нагноений брюшной стенки является чрес-кожное дренирование гнойной полости под контролем УЗИ с оставлением в ней двухпросветного дренажа для аспирации с промыванием.

Наружные кишечные свищи , как правило, имеют трубчатый характер и возникают вследствие недиагностированной несостоятельности кишечных швов в тех случаях, когда вокруг зоны повреждения сформировался спаечный процесс и кишечное содержимое не распространилось на свободную брюшную полость.

В таких случаях для определения лечебной тактики выполняют рентгеновское исследование с заполнением свищевого хода жидкой взвесью сульфата бария с дальнейшим контролем пассажа контрастного вещества по кишечнику. При отсутствии препятствия для нормального пассажа кишечного содержимого (спаечный процесс, посттравматические стриктуры), свищи через некоторое время заживают без хирургического вмешательства.

Наружные гнойные свищи наблюдаются после огнестрельных ранений. Причиной их возникновения могут быть инородные тела (обрывки одежды, металлические осколки), не удаленные при первичной хирургической обработке, лавсановые и шелковые лигатуры, остеомиелит костей таза, нижних ребер.

Несостоятельность швов брюшной стенки проявляется эвентрацией органов. Эвентрация органов брюшной полости возникает на 8-14-е сутки после операции и является следствием прорезывания швов, наложенных на брюшную стенку у пострадавших с постгеморрагической анемией, гипопротеинемией, нагноением лапаротомной раны и парезом желудочно-кишечного тракта. Очень редко эвентрация является следствием небрежного ушивания апоневроза, когда хирург захватывает в шов менее 10 мм рассеченного апоневроза белой линии живота. Провоцирующим фактором является физическое напряжение (кашель, нарушение постельного режима).

Эвентрация может быть подкожной, частичной и полной. Эвентрация в любом варианте проявляется тем, что послеоперационная наклейка внезапно обильно промокает серозной жидкостью, часто со слабым геморрагическим компонентом. Если по снятии наклейки швы на коже целы и жидкость поступает между швами, речь идет о подкожной или частичной эвентрации. При полной эвентации под повязкой лежат выпавшие органы - чаще всего петля тонкой кишки и участок большого сальника.

Подкожная и неполная эвентрация подлежат консервативному лечению с фиксацией краев раны полосками пластыря и назначением постельного режима в течение 2-3 нед.

Пациентов с полной эвентрацией необходимо оперировать под общим обезболиванием с миорелаксантами. Операция заключается в релапаротомии, санации и дренировании брюшной полости и, при необходимости, иссечении некротических участков брюшной стенки. Брюшную стенку послойно ушивают с оставлением двухпросветного дренажа над апоневрозом. При сомнении в надежности швов дополнительно накладывают поддерживающие П-образные швы через все слои, которые завязывают на силиконовых трубках - прокладках без натяжения.

Выявленная в ранние сроки, эвентрация увеличивает сроки стационарного лечения, но, как правило, не является причиной летального исхода.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Оружейные ранения в мирное время отличаются даже большей разнообразностью, чем в военное время. Огнестрельные ранения наносятся намеренно или же при неосторожном обращении с автоматом, пулеметом, охотничьим ружьем, газовым пистолетом, самопалом. К этой группе также относятся поражения неогнестрельным оружием: пневматическими ружьями, арбалетами, ружьями для подводной охоты и т.д.

Особенность таких поражений заключается в том, что входные отверстия часто бывают точечными, с небольшим диаметром (2-3 мм), а само огнестрельное ранение часто происходит с попаданием в полости.

Кроме этого, точечных повреждений бывает несколько, например, при поражении дробью, что затрудняет оказание помощи. Когда выстрел происходит с небольшого расстояния или же в упор, повреждения более широкие и глубокие.

Краткая инструкция первой помощи

Первая помощь при огнестрельном ранении оказывается в срочном порядке независимо от того, какая часть тела повреждена и какой поражающий элемент нанес повреждение: картечь, дробь, пуля, осколок снаряда.

До оказания помощи нужно правильно оценить состояние потерпевшего, серьезность и тяжесть раны характер травмы, вид огнестрельного ранения. Течение и исход ранения будут зависеть от того, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Первая медицинская помощь при огнестрельном ранении включает следующие действия:

Дождаться медицинской бригады, постоянно разговаривая с человеком, если скорая прибудет не раньше чем через полчаса, обеспечить транспортировку потерпевшего в больницу своими силами. Далее подробно рассмотрим некоторые из видов огнестрельных ранений: пулевые ранения рук и ног, грудной клетки, головы, позвоночника и шеи, живота.

Доврачебная помощь при ранении рук и ног

Главное на что обращают внимание при огнестрельных ранениях конечностей – это присутствие кровотечения.

При поражении бедренной или плечевой артерии человек теряет сознание за 10-15 секунд, смерть от потери крови происходит за 2-3 минуты – поэтому необходимо немедленное оказание первой помощи.

Важно определить тип кровотечения: яркая, алая, фонтанирует из раны пульсирующей струей. кровь темная, бордового цвета, вытекает из раны с меньшей интенсивностью. При кровь просачивается из раны каплями, напоминая губку.

Действия первой помощи при огнестрельном ранении рук и ног:

При кровотечении из артерий наложить закрутку выше раны с указанием точного времени;
При обильном кровотечении из вены также можно или закрутку ниже ранения или же наложить давящую повязку.

Особенности наложения давящей повязки

При огнестрельном ранении конечностей при наложении давящей повязки необходимо:

На место очага нужно положить 4-х слойную салфетку;
Закрепить ткань на конечности тремя турами марлевого бинта;
Использовать давящую подушку, ее приложить сверху так, чтобы она прикрыла края раны;
Произвести фиксацию валика с помощью бинта, повязка должна быть наложена с тугим натиском, чтобы кровь остановилась;
Давящая подушка должна быть в виде плотного тугого валика, при его отсутствии – применить любые подручные средства;
Если в ране находится инородный предмет, накладывать повязку нельзя до его удаления.

Пострадавшему человеку необходимо придать положение тела, при котором конечности будут выше уровня сердца.

В некоторых ситуациях при пулевых ранах для остановки крови используют тампонаду. Для этой манипуляции раневое отверстие набивают стерильным перевязочным материалом при помощи тонкого длинного объекта.

Второе важное обстоятельство при любых травмах рук или ног – это наличие переломов . Когда перелом присутствует, следует исключить любые движения конечностей до приезда медиков, так как острые края кости еще больше повреждают мягкие ткани и сосуды.

Как произвести транспортировку потерпевшего?

Если планируется доставлять пострадавшего в медучреждение своими силами, необходимо произвести транспортную иммобилизацию конечности, для этого применяют любые подручные средства.

Шину накладывают, захватывая два соседних сустава, и закрепляют бинтами или же любой тканью.

Огнестрельные повреждения в грудь

Огнестрел в грудную клетку относится к тяжелым обстоятельствам и сопровождается шоком, осложнениями. Осколки, рикошетные пули наносят разрушения ребер, грудины, лопаток, повреждают лёгкие, плевру.

Обломки костей глубоко проникают в ткани легких, возможен пневмо- и/или гемоторакс.

При повреждении органов внутри грудной клетки, кровяная жидкость не всегда вытекает наружу, иногда она скапливается там, поэтому судить о повреждении сосудов при огнестрельных ранениях затруднительно.

Гемоторакс

При попадании крови в полость груди возникает гемоторакс, кровь препятствует дыханию, нарушает функции сердца, так как объем грудной клетки имеет предел, а кровь занимает весь объём.

Пневмоторакс

Через рану воздух просачивается в плевру, присутствие постоянного сообщения с атмосферой вызывает открытый пневмоторакс. Порой входное отверстие раны зажимается, тогда открытый пневмоторакс превращается в закрытый.

Также встречается пневмоторакс с клапаном, когда воздух свободно входит в полость груди, обратному его выходу препятствует клапан, который образовался в результате огнестрельного ранения.

При оказании первой медицинской помощи при огнестрельном ранении в грудь нужно учитывать состояние человека и характер раны:

Если пуля задела сердце, можно предположить самый худший вариант . По внешним признакам пострадавшего – человек быстро теряет сознание, лицо приобретает землистый оттенок – сразу становится понятно, что произошло, однако смерть наступает не всегда.

Быстрая доставка потерпевшего к врачам, где ему сделают дренирование, ушивание сердечной раны, может спасти жизнь.

Помощь при ранении в голову

Когда человек при огнестрельном ранении в голову теряет сознание, выводить его из обморока не нужно, тратить на это время нельзя. Все действия должны быть направлены на остановку крови, для этого на рану нужно положить кусок стерильного бинта, сложенный в несколько слоёв, и туго примотать его к голове.

При сильном кровотечении головной раны повязка должна быть давящей, с использованием плотной прокладки, которая придавливает мягкие ткани к черепу.

Затем следует придать человеку лежачее положение на твердой плоскости, обеспечить покой и ждать приезда медиков.

При огнестреле головы часто происходит остановка дыхания, сердца . В таких ситуациях пострадавшему обязательно сделать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, отвозить потерпевшего в лечебное заведение самостоятельно крайне не рекомендуется.

Огнестрельное ранение в позвоночник и шею

Когда при ранении оружием повреждается позвоночник, происходит недолгая потеря сознания. Помощь при ранах позвоночного столба заключается в остановке крови и обеспечении покоя для человека. Двигать потерпевшего, самостоятельно перевозить его в мед учреждение нежелательно.

Пулевые раны шеи нередко сопровождаются нарушением целостности гортани, а также повреждением шейных артерий.

В случае ранения в шею нужно немедленно остановить кровотечение , сонную артерию прижимают пальцами, либо накладывают давящую повязку с использованием руки пострадавшего, которую поднимают вверх, затем обматывают шею вместе с рукой.

Иногда одновременно поражается и шея, и гортань, и позвоночник. Помощь в этих ситуациях сводится к остановке кровотечения и обеспечении покоя потерпевшему.

Первая помощь при ранении в живот

Огнестрел живота заключает в себя три патологии:

Кровотечение;
Прободение полых органов (желудка, мочевого пузыря, кишечника).

Если выпали органы, нельзя вправлять их обратно в живот, они обкладываются тканевыми валиками, затем производят бинтование. Особенность повязки заключается в том, что она должна всегда находиться во влажном состоянии, для этого ее нужно поливать водой.

Чтобы уменьшить боль, поверх повязки на рану кладут холод. Когда повязка пропитывается насквозь, кровь начинает сочиться наружу, повязку не снимают, а делают новое бинтование поверх старого.

При ранении в живот нельзя поить и кормить пострадавшего, также нельзя давать ему лекарственные средства через рот.

Все огнестрелы живота считаются первично инфицированными, должна производиться антисептическая обработка огнестрельной раны и первичная хирургическая обработка, которую делают в первые часы после получения травмы. Эти мероприятия обеспечивают лучший дальнейший прогноз.

При ранении живота порой страдают паренхиматозные органы, например печень . У пострадавшего возникает шок, в полость живота помимо крови, вытекает желчь, возникает желчный перитонит. Также страдает поджелудочная железа, почки, мочеточники, кишечник. Зачастую вместе с ними повреждаются рядом лежащие крупные артерии и вены.

После оказания первой помощи пострадавший доставляется в медучреждение, где ему оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь.