При острой дыхательной недостаточности (ОДН) любой этиологии происходит нарушение транспортировки кислорода к тканям и выведения из организма углекислого газа.
Существует несколько классификаций острой дыхательной недостаточности.
Этиологическая классификация ОДН
Различают первичную (патология доставки кислорода к альвеолам) и вторичную (нарушение транспортировки кислорода от альвеол к тканям) острую дыхательную недостаточность.
Причины первичной ОДН:
- нарушение проходимости дыхательных путей;
- уменьшение дыхательной поверхности легких;
- нарушение центральной регуляции дыхания;
- нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, вызывающие расстройство механики дыхания;
- другие патологии.
Причины вторичной ОДН:
- гипоциркуляторные нарушения;
- нарушения микроциркуляции;
- гиповолемические расстройства;
- кардиогенный отек легких;
- тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
- шунтирование (депонирование) крови при различных шоках.
Патогенетическая классификация ОДН
Различают вентиляционную ОДН и легочную (паренхиматозную) ОДН.
Причины вентиляционной формы ОДН:
- поражение дыхательного центра любой этиологии;
- нарушения в передаче импульсов в нервно-мышечном аппарате;
- повреждение грудной клетки, легких;
- изменение нормальной механики дыхания при патологии органов брюшной полости.
Причины паренхиматозной формы ОДН:
- обструкция, рестрикция, констрикция дыхательных путей;
- нарушения диффузии газов и кровотока в легких.
Клиническая классификация ОДН
ОДН центрального генеза возникает при токсическом воздействии на дыхательный центр или при его механическом повреждении.
ОДН при обструкции дыхательных путей возникает при:
- ларингоспазм;
- бронхиолоспазм;
- астматических состояниях;
- инородных телах верхних дыхательных путей;
- утоплении;
- ТЭЛА;
- пневмотораксах;
- ателектазах;
- массивных плевритах и пневмониях;
- странгуляционной асфиксии.
Сочетание вышеуказанных причин приводит к ОДН смешанного генеза .
В клинике выделяют 3 стадии ОДН:
- ОДН I стадии. Больной в сознании, беспокоен (эйфоричен), жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, наблюдается легкий акроцианоз. Частота дыхания 25..30/мин, частота сердечных сокращений - 100..110 ударов/мин, АД в пределах нормы (или немного повышено), pO 2 снижено до 70 мм рт.ст., pCO 2 - до 35 мм рт.ст., гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки.
- ОДН II стадии. Сознание больного нарушено, возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье, возможна потеря сознания, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, профузный пот. Частота дыхания 30..40/мин, частота сердечных сокращений - 120..140 ударов/мин, АД высокое, pO 2 снижено до 60 мм рт.ст., pCO 2 - увеличивается до 50 мм рт.ст.
- ОДН III стадии. Сознание отсутствует, наблюдаются клинико-тонические судороги, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, пятнистый цианоз. Наблюдается быстрый переход тахипное (частота дыхания 40 и более) в брадипное (ЧД = 8..10). АД падает, ЧСС 140 ударов/мин и более, возможна мерцательная аритмия, pO 2 снижено до 50 мм рт.ст., pCO 2 - увеличивается до 80..90 мм рт.ст. и более.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
Дыхательная недостаточность острая (ОДН) - патологическое состояние, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа. Различают две основные разновидности острой дыхательной недостаточности: вентиляционную и паренхиматозную.
Вентиляционная ОДН - недостаточность вентиляции всей газообменной зоны легких, возникает при различных нарушениях проходимости дыхательных путей, центральной регуляции дыхания недостаточности дыхательной мускулатуры. Характерны артериальная гипоксемия и гиперкапния
Паренхиматозная дыхательная недостаточность острая - несоответствие методу вентиляцией и кровообращением в различных отделах легочной паренхимы, что приводит к артериальной гипоксемии, сочетающейся нередко с гипокапнией, обусловленной компенсаторной гипервентиляцией газообменной зоны легких
Среди наиболее часто встречающихся причин острой дыхательной недостаточности следует назвать заболевания легочной паренхимы, отек легких, продолжительный приступ бронхиальной астмы, астматический статус, пневмоторакс, особенно напряженный, резкое сужение дыхательных путей (отек гортани, инородное тело, сдавление трахеи снаружи), множественные переломы ребер, заболевания, протекающие с поражением дыхательной мускулатуры (миастения гравис, отравления ФОВ, полиомиелит, столбняк, эпилептический статус), бессознательное состояние, обусловленное отравлением снотворными средствами или кровоизлиянием в мозг.
Симптомы
. Выделяют три степени острой дыхательной недостаточности.
- степень ОДН. Жалобы на нехватку воздуха. Больные беспокойны, эйфоричны. Кожа влажная бледная акроцианоз. Частота дыхания достигает 25-30 в минуту (если нет угнетения дыхательного центра). Тахикардия умеренная артериальная гипертензия.
- степень ОДН. Больной возбужден, могут быть бред, галлюцинации. Выраженный цианоз, ЧД 35-40 в минуту. Кожа влажная (может быть профузный пот), ЧСС 120-140 в минуту, нарастает артериальная гипертензия
- степень ОДН (предельная). Больной в коматозном состоянии, нередко сопровождающемся клоническими и тоническими судорогами. Пятнистый цианоз кожи. Зрачки расширены. ЧД более 40 в минуту (иногда ЧД 8-10 в минуту), дыхание поверхностное. Пульс аритмичный, частый, едва прощупывается. Артериальная гипотензия
Неотложная
помощь
. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (западение языка, инородные тела), боковое положение больного, желательно на правом боку, воздуховод Аспирация патологического секрета, рвотных масс, интубация трахеи или трахеостомия или коникотомия. или вкалывание 1-2 толстых иголок от инфузионных систем (внутренний диаметр 2-2,5 мм) ниже щитовидного хряща. Оксигенотерапия: через носоглоточный катетер или маску подается кислород 4-8 л/мин, при паренхиматозной ОДН - умеренная гипервентиляция до 12 л/мин.
Госпитализация
Транспортировка больных с I и II степенями ОДН должна производиться с возвышенным головным концом, на боку, при II-III степенях - обязательное проведение ИВЛ тем или иным способом при транспортировке.
Острая дыхательная недостаточность – синдром, очень опасный для человеческого здоровья. В лёгких больного нарушается газообмен, в крови уменьшается уровень кислорода и увеличивается количество углекислого газа. Начинается кислородное голодание или, выражаясь медицинским языком, гипоксия.
Классификация дыхательной недостаточности проводится по типу развития, по причине появления и по стадии заболевания. Кроме того, недостаточность может быть острой либо хронической формы.
По типу развития встречаются следующие виды недостаточности: гипоксемическая и гиперкапническая.
Гипоксемическая
В этом случае сильно понижается уровень кислорода — чаще всего при тяжёлой форме пневмонии и отёке лёгких. Больному может помочь кислородная терапия.
Гиперкапническая
А при гиперкапнической дыхательной недостаточности в крови больного сильно повышен уровень углекислого газа. Это случается после травм грудной клетки и при слабых дыхательных мышцах. Содержание кислорода, конечно, тоже понижено, и в таких случаях помогает и широко используется кислородотерапия.
Диагностика
Правильная диагностика дыхательной недостаточности представляет собой в первую очередь определение причины её развития.
Прежде всего при осмотре врач обращает внимание на цвет кожи пациента. Затем оценивает частоту и тип дыхания.
Поставить точный диагноз поможет исследование систем кровообращения и дыхания. Проводят его в условиях стационара при помощи лабораторных анализов крови, а также рентгенографии.
Причины
Насчитывается пять основных причин дыхательной недостаточности.
Первая причина – нарушена регуляция дыхания. Это происходит:
- при отёке либо опухоли головного мозга;
- при инсульте;
- при передозировке наркотиков.
Вторая причина — , то есть полная непроходимость либо значительное сужение дыхательных путей. Случается такое:
- при закупорке бронхов мокротой;
- если в дыхательные пути попадает рвота;
- при лёгочном кровотечении;
- при западении языка;
- при спазмах бронхов.
Третья причина — нарушены функции лёгочной ткани. Обычно такое случается при:
- ателектазе – спадении стенок лёгкого (бывает врождённым и приобретённым);
- послеоперационных осложнениях;
- тяжело протекающих бронхопневмониях.
Четвертая — нарушена биомеханика дыхания. Это происходит:
- вследствие переломов ребёр и других травм;
- при миастении (постоянной слабости и быстрой утомляемости мышц).
Пятая — недостаточное кровоснабжение сердца и сосудов. Возникает при длительном течении сердечно-лёгочных заболеваний.
Стадии болезни
Существуют три стадии острой дыхательной недостаточности. Различаются они по степени тяжести.
- В начальной стадии у человека появляется одышка при физических нагрузках, учащённое сердцебиение. Давление повышается, пульс становится частым. Наблюдается незначительное посинение кожи (в медицине такое явление называется цианоз).
- Кожа равномерно окрашена в синеватый цвет, может появиться эффект мрамора. Губы тоже синеют, дыхание и сердцебиение резко учащаются. Одышка сильная даже в состоянии покоя.
- Гипоксическая кома. Пациент теряет сознание, давление падает, дыхание становится редким и затруднённым. Такое состояние может привести к остановке дыхания, бывают случаи летального исхода.
Симптомы
Острая дыхательная недостаточность развивается быстро и может привести к смерти. Диагностика этого заболевания, как правило, затруднений не вызывает, поскольку его симптомы очень характерны. И обращать внимание на них нужно немедленно, чтобы успеть оказать больному первую помощь.
- Главный симптом начала болезни — одышка и частое шумное дыхание, иногда прерывистое. Может пропасть или охрипнуть голос.
- Кожа бледная, затем приобретает синюшный цвет из-за недостатка кислорода в крови. При искусственном освещении в оценке цвета кожи легко ошибиться, так что стоит сравнить кожу больного и собственную.
- Пациент испытывает удушье, ему не хватает воздуха, развивается тахипноэ.
- Зачастую человек непроизвольно изо всех сил опирается обеими руками в поверхность, на которой сидит. Именно по этому признаку можно отличить острую дыхательную недостаточность от болезней нервной системы, когда больные тоже могут испытывать удушье.
- Человек постоянно чувствует слабость, его клонит в сон.
Правила первой помощи
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности крайне важна, так как ухудшение состояния может быть стремительным. Чем же можно помочь страдающему человеку, пока не приехал врач?
- Поместить больного на пол либо другую ровную поверхность и повернуть его на бок.
- По возможности открыть окна, чтобы заходил свежий воздух, и расстегнуть одежду пострадавшего.
- Голову больного как можно сильнее откинуть назад, а его нижнюю челюсть выдвинуть вперёд, чтобы человек не подавился собственным языком.
- Постараться очистить рот и глотку пациента от слизи и мусора.
- Реаниматология советует при прекращении дыхательной функции произвести искусственное дыхание. Дальнейшее лечение должно проводиться только в стационаре.
Как делать искусственное дыхание
Искусственное дыхание проводится, чтобы обеспечить приток кислорода в организм больного и удалить из него избыток углекислого газа.
- Сначала необходимо запрокинуть голову пациента, подложив руку ему под затылок. Подбородок и шея больного должны находиться на прямой линии – так воздух будет свободно проходить в лёгкие.
- Убедиться, что полость рта не забита слизью и рвотой. Защемить нос пациента между своими пальцами.
- Вдохнуть очень глубоко и сделать резкий выдох воздуха в рот больного. Откинуться назад и сделать ещё один вдох. В это время грудная клетка больного опустится и произойдёт пассивный выдох.
Вдувания воздуха должны быть резкими, с интервалом в 5-6 секунд. То есть в минуту их нужно делать 10 — 12 раз и продолжать до тех пор, пока у больного не восстановится нормальное дыхание.
Лечение острой дыхательной недостаточности назначает врач, после диагностики и выяснения причины такого состояния.
Хроническая форма болезни
На фоне заболеваний лёгких и бронхов может развиться хроническая дыхательная недостаточность. Этому способствуют и некоторые виды болезней центральной нервной системы.
Если синдром дыхательной недостаточности лечить неправильно, то она также может перейти в хроническую форму.
Её признаки:
- одышка даже при небольшом физическом напряжении;
- быстро наступающая усталость;
- постоянная бледность.
Хроническая дыхательная недостаточность способна послужить причиной сердечно-сосудистых болезней, потому что сердце не получает необходимое количество кислорода.
У детей
Увы, нередко у детей тоже встречается острая форма дыхательной недостаточности. Маленький ребёнок не понимает, что с ним происходит, и не может пожаловаться на удушье, поэтому нужно проявлять повышенное внимание к появившимся опасным признакам.
Симптомы острой дыхательной недостаточности таковы:
- одышка;
- вялость и капризность либо, наоборот, сильное беспокойство;
- посинение носогубного треугольника, раздувающиеся крылья носика;
- бледность и мраморная окраска кожи.
Классификация дыхательной недостаточности у детей осуществляется по таким же принципам, что и у взрослых пациентов.
Наиболее частые причины:
- закупорка дыхательных путей носоглоточным секретом;
- разрастание аденоидов;
- попадание в дыхательные пути инородного предмета;
- нарушение вентиляции лёгких при родовой травме;
- осложнение после перенесённой пневмонии;
- последствия полиомиелита.
Искусственное дыхание
Если приходится делать искусственное дыхание младенцу, обязательно помните, что в этом процессе есть свои особенности.
- Запрокидывать малышу голову нужно с максимальной осторожностью, потому что в этом возрасте шейка очень хрупкая.
- Набрав в лёгкие воздуха, в ротик ребёнка надо делать неполный и не резкий выдох, чтобы избежать разрыва альвеол.
- Вдувание производить в рот и нос одновременно, с частотой 15 — 18 раз в минуту. Это чаще, чем во время оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности взрослым, ведь у детей объём лёгких гораздо меньше.
Лечение
Выводы
- Острая дыхательная недостаточность – состояние патологических изменений в организме. Оно может закончиться рядом серьёзных осложнений и даже смертью.
- Дыхательная недостаточность может быть вызвана различными причинами, начиная от попадания в лёгкие постороннего предмета либо рвотных масс и заканчивая воспалением бронхов и лёгких.
- Не оставляйте без внимания случаи одышки, особенно у детей.
- При появлении симптомов дыхательной недостаточности надо очень быстро вызвать врача и обязательно оказать больному доврачебную помощь: в таких случаях нередко счёт идёт на минуты.
- Изучите основы реаниматологии и в особенности технику искусственного дыхания. Это может спасти жизнь вашим близким.
Цель занятия: Научить студентов определять у больных (пострадавших) клинические симптомы острой дыхательной недостаточности, проводить диффдиагностику, оценивать тяжесть состояния и эффективно оказывать первую доврачебную помощь при данных состояниях.
Общее время – 3 часа.
План занятия.
Физиология дыхания.
Классификация ОДН.
Клиника и стадии ОДН
Общие принципы оказания первой доврачебной помощи при ОДН
Бронхиальная астма, отек гортани, инороднее тело: клиническая картина, первая доврачебная помощь.
Оказание помощи пострадавшим при несчастных случаях, обусловленных воздействием окружающей среды и сопровождающихся ОДН или клинической смертью (утопление, электротравма).
Контрольные вопросы к занятию.
Студенты должны:
Оценивать состояние пострадавшего, диагностировать признаки дыхательной недостаточности, определять вид необходимой первой доврачебной помощи, последовательность проведения соответствующих мероприятий;
Правильно осуществлять весь комплекс экстренной неотложной помощи, контролировать эффективность и при необходимости корректировать мероприятия с учетом состояния пострадавшего;
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Сущность дыхания состоит в том, что из вдыхаемого воздуха, поступающего в легкие, кровь поглощает кислород, а в выдыхаемый воздух отдает углекислый газ. Вдыхаемый воздух содержит приблизительно 21% кислорода, 79% азота и незначительное количество углекислого газа и паров воды. Выдыхаемый воздух состоит из 16% кислорода, 79% азота и 5% углекислого газа. Выдыхаемый воздух содержит также водяные пары. При каждом вдохе 5% кислорода, содержащегося в поступившем в легкие воздухе, поглощается организмом и замещается при выдохе 5% углекислого газа.
К органам дыхания относятся: полость носа, гортань, дыхательное горло (трахея), бронхи и легкие.
Холодный воздух, проходя через нос, согревается (делается теплее на 6-8 градусов), очищается от пыли и микробов и увлажняется (если он сухой). В слизистой оболочке носа разветвляется обонятельный нерв.
Гортань – трубка, состоящая из хрящей и мускулов. Расположена она в передней части шеи. Самый большой хрящ, щитовидный, образует переднюю стенку гортани. Его можно прощупать под кожей впереди шеи. Образуемый им выступ называется кадыком.
Над входом в гортань располагается хрящ, называемый надгортанником. В момент глотания пищи и питья надгортанник закрывает гортань, пища не может попасть в дыхательные пути и проходит в пищевод.
Гортань является также органом, участвующим в образовании голоса. В просвете гортани расположены голосовые связки. Пространство между связками называется голосовой щелью. Воздух, проходя через голосовую щель, колеблет голосовые связки, которые дрожат подобно струнам, в результате чего появляется звук.
Гортань переходит в дыхательное горло (трахею), представляющую собой трубку, образованную кольцевидными хрящами. Задняя стенка трахеи прилегает к передней стенке пищевода. Трахея делится на два главных бронха – правый и левый. Оба бронха входят в легкие, где правый бронх делится на три ветви – соответственно трем долям правого легкого, а левый – на две, так как левое легкое состоит из двух долей. Внутри легких бронхи делятся на все более и более мелкие веточки. Мельчайшие из них называются бронхиолами. Бронхиолы оканчиваются слепыми легочными пузырьками (альвеолами), представляющими собой расширение бронхиол. Вдыхаемый воздух, пройдя полость носа, трахею,
бронхи и бронхиолы, попадает в легочные пузырьки. К стенкам легочных пузырьков, которые оплетены тончайшими кровеносными сосудами, притекает кровь, насыщенная углекислотой. В альвеолах происходит газообмен, т. е. поглощение кровью кислорода из воздуха и выделение из крови в воздух углекислоты.
Мелкие бронхи и альвеолы, кровеносные сосуды и окружающая их ткань вместе составляют органы дыхания – легкие.
Легкие занимают большую часть грудной полости. Легкие и внутренняя поверхность грудной полости покрыты плеврой – плотной, блестящей, слегка влажной оболочкой. Плевра состоит из двух листков: один из них выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки и называется пристеночным, а другой покрывает легкие и называется легочным. Эти листки непосредственно прилегают друг к другу и легко скользят при дыхательных движениях.
Поступление воздуха в легкие (вдох) и удаление его из легких (выдох) происходит благодаря тому, что грудная полость то увеличивается в объеме (расширяется), то уменьшается. Расширение грудной полости зависит от сокращения мышц диафрагмы, межреберных мышц и мышц плечевого пояса.
При сокращении вдыхательных мышц грудной клетки передние концы ребер поднимаются, она увеличивается в объеме. Одновременно происходит сокращение мышц диафрагмы, которая имеет вид купола. В момент сокращения диафрагма уплощается, купол ее опускается. Это также ведет к увеличению объема грудной полости и, следовательно, к поступлению воздуха в легкие. Затем происходит расслабление сократившихся межреберных мышц и диафрагмы, объем грудной полости уменьшается, воздух выходит наружу.
Человек производит 16-20 вдохов и выдохов в минуту. Дыхание регулируется (управляется) центром дыхания, заложенным в продолговатом мозге.
Условно процесс дыхания подразделяется на три этапа.:
I. Доставка кислорода из внешней среды в альвеолы.
II. Диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану ацинуса и транспортировка его к тканям. Движение СО2 осуществляется в обратном порядке.
III. Утилизация кислорода при биологическом окислении субстратов и образовании, в конечном итоге, энергии в клетках.
При возникновении патологических изменений на любом из этапов дыхания или при их сочетании может возникнуть острая дыхательная недостаточность (ОДН). ОДН определяется как синдром, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа. Иначе можно сказать, что при ОДН любой этиологии происходит нарушение транспорта кислорода (О2) к тканям и выведение из организма углекислого газа (СО2).
Классификация ОДН.
В клинике наиболее часто используют этиологическую и патогенетическую классификацию.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают первичную ОДН, которая обусловлена с патологией первого этапа дыхания (доставка О2 до альвеолы), и вторичную, которая связана с нарушением транспорта О2 от альвеолы к тканям.
Наиболее частыми причинами возникновения первичной ОДН являются:
Нарушения проходимости дыхательных путей (все виды механической асфиксии, ларинго и бронхоспазм, стеноз гортани, отек слизистой оболочки дыхательных путей и т.д.)
Уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, эксудативный плеврит и др.),
Нарушение центральной регуляции дыхания (патологические процессы, поражающие дыхательный центр, кровоизлияние, опухоль, интоксикация, действие нейротоксических ядов)
Нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, вызывающие расстройство механики дыхания (отравления фосфорорганическими соединениями, миастения, столбняк, ботулизм, остаточное действие миорелаксантов и др.)
Наиболее частыми причинами возникновения вторичной ОДН являются:
Гипоциркуляторные нарушения,
Нарушения микроциркуляции,
Гиповолемические расстройства,
Кардиогенный отек легких,
Тромбоэмболия легочной артерии,
Шунтирование или депонирование крови при различных шоковых состояниях.
Патогенетическая классификация предусматривает вентиляционную и
паренхиматозную (легочную) ОДН
Вентиляционная ОДН обусловлена недостаточной вентиляцией всей газообменной зоны легких, что нарушает оксигенацию крови и выведение углекислого газа из организма. К вентиляционной ОДН приводят различные нарушения проходимости дыхательных путей, нарушения центральной регуляции дыхания, функциональная недостаточность дыхательных мышц, значительные нарушения биомеханики дыхания и т. п. Она проявляется артериальной гипоксемией и гиперкапнией.
Паренхиматозная ОДН развивается при несоответствии между вентиляцией и кровообращением в различных отделах легочной паренхимы и проявляется, в первую очередь, артериальной гипоксемией. Возникающая при этом компенсаторная гипервентиляция газообменной зоны легких может приводить к избыточному выведению углекислого газа, и поэтому артериальная гипоксемия при паренхиматозной ОДН нередко сочетается с гипокапнией. К развитию паренхиматозной ОДН ведут различные нарушения функции легочной паренхимы и кровотока в легочных капиллярах, которые могут быть следствием воспалительных и опухолевых процессов, травмы легочной ткани, аспирационного синдрома Мендельсона, синдрома «шокового легкого» и т. п. Разумеется, в практической лечебной работе нередко приходится встречаться с сочетанием вентиляционных и паренхиматозных расстройств газообмена.
Патогенез ОДН обусловлен развитием кислородного голодания организма в результате нарушений альвеолярной вентиляции, диффузии газов через альвеолярные мембраны и равномерности распределения кислорода по органам и системам.
Клинические признаки острой дыхательной недостаточности:
Парадоксальное дыхание;
Спутанность и потеря сознания;
Пульс (полный → малый);
Нестабильное АД (−↓);
Изменение парциального давления газов крови - РО2 ↓,
Остановка дыхания.
Отсутствие дыхательных движений, отсутствие потока воздуха, цианоз, кома, остановка сердца не позже чем через 10 мин.
С точки зрения лечебной тактики целесообразно различать 3 стадии ОДН.
I стадия ОДН (умеренная ОДН) характеризуется жалобами больного на ощущение нехватки воздуха, а также беспокойством и эйфоричностью. Кожные покровы становятся влажными, бледными, и развивается легкий акроцианоз. Появляются и прогрессивно нарастают тахипноэ - до 25 - 30 дыхательных движений в 1 мин у взрослых, если нет нарушений центральной регуляции дыхания или нарушения работы дыхательных мышц, тахикардия, умеренная артериальная гипертензия. Конкретные показатели системного артериального давления могут быть различными в зависимости от исходного фона. Хотя исследований газового состава крови на догоспитальном этапе не производят, полезно знать, что описанная клиническая картина I стадии паренхиматозной ОДН развивается при снижении Ра 02 до 70 мм рт. ст. (9,3 кПа). Ра со2 при этом может быть несколько снижено (до 35 мм рт. ст., т. е. 4,65 кПа, й ниже). Такая умеренная гипокапния является следствием гипервентиляции, обусловленной защитными компенсаторными реакциями организма на гипоксию.дия ОДН относительно легко поддается лечению с помощью рациональных приемов интенсивной терапии, которые избираются в зависимостиот основной причины нарушений газообмена в каждом конкретном наблюдении. Если помощь запаздывает, то I стадия постепенно переходитво II стадию ОДН, причем быстрота этого перехода зависит от характера основного заболевания или повреждения, приведшего к ОДН.
II стадия ОДН (значительная ОДН). У больного возникают возбуждение, реже - бред, галлюцинации. Появляются профузный пот, цианоз кожных покровов (иногда - с гиперемией), выраженное тахипноэ с участием вспомогательных дыхательных мышц. Частота дыхательных движений достигает 35 -40 в 1 мин и более у взрослых. Развивается резкая тахикардия (120-140 уд/мин). Продолжает нарастать артериальная гипертензия. Такая клиническая картина на фоне паренхиматозных расстройств газообмена обычно свидетельствует о снижении Ра 0 , до 60 мм рт. ст. (8 кПа) и значительном снижении или, наоборот, повышении Ра со.II стадия ОДН требует немедленного применения мероприятий интенсивной терапии, направленных на устранение или хотя бы ослабление нарушений легочного газообмена. Без этого она очень быстро переходит в III стадию.
III стадия ОДН (предельная ОДН). Наступает коматозное состояние, которое может сопровождаться клоническими и тоническими судорогами, что свидетельствует о тяжелых обменных нарушениях в ЦНС. Расширяются зрачки, появляется пятнистый цианоз кожных покровов. Наблюдается резкое тахипноэ (более 40 в 1 мин) при поверхностных, явно недостаточных дыхательных движениях. Иногда тахипноэ быстро переходит в этой стадии в брадипноэ (8-10 в 1 мин), что является грозным симптомом, говорящим о приближении гипоксической остановки сердца. Пульс аритмичный, очень частый, с трудом сосчитываемый. Системное артериальное давление, которое только что было патологически высоким, быстро и катастрофически снижается. Такое состояние соответствует предельным нарушениям газового состава крови при расстройствах легочного газообмена: Paо2, снижается ниже 50 мм рт. ст. (6,65 кПа), a Pa CO 2 повышается иногда до 100 мм рт. ст. (13,3 кПа).Эта заключительная, предельная, стадия ОДН представляет собой по сути дела преагональную или агональную фазу терминального состояния и без немедленной соответствующей реаниматологической помощи очень быстро заканчивается смертью, причем продолжительность периода обратимых изменений ЦНС (т. е. клинической смерти) может быть очень кратковременной, если предшествовавшие гипоксия и гиперкапния были длительными и уже исчерпали компенсаторные возможности организма больного.
Дыхательная недостаточность – состояние, при котором газовый состав крови страдает из-за нарушения процессов дыхания, поддерживающих его в норме.
На 10 тысяч населения около 8-10 человек страдают разными формами дыхательной недостаточности. У 60-75% больных с острыми или хроническими заболеваниями органов дыхания она отмечалась хотя бы раз в жизни.
Оглавление:Причины и классификация дыхательной недостаточности
Это патологическое состояние может сопровождать большинство заболеваний органов дыхания. Но чаще всего оно возникает при таких болезнях, как:
- кардиогенный (спровоцированный сердечными заболеваниями);
- респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) – острое повреждение легких, при котором наблюдается набухание и отек их тканей.
Дыхательная недостаточность бывает:
- вентиляционная – при нарушении проветривания легких; в этом случае в основном страдают дыхательные пути;
- паренхиматозная – из-за поражения тканей самих легких.
Вентиляционный тип патологии чаще всего встречается при:
Паренхиматозная дыхательная недостаточность возникает при очень многих болезнях легких – это:
Механизмы развития
Дыхательная недостаточность характеризуется:
- излишком углекислого газа в крови (вентиляционный тип);
- нехваткой кислорода (паренхиматозный тип ).
По скорости возникновения и развития дыхательная недостаточность бывает:
- острая;
- хроническая.
Острая дыхательная недостаточность характеризуется такими признаками:
- возникает внезапно – в течение нескольких дней или часов, иногда даже минут;
- быстро прогрессирует;
- сопровождается нарушениями со стороны кровотока;
- может угрожать жизни пациента, из-за чего потребуется интенсивная терапия.
Характеристики хронической дыхательной недостаточности:
- начинается с незаметных или не вызывающих особого субъективного дискомфорта проявлений;
- может развиваться месяцами и годами;
- способна развиваться в случае, если больной не полностью восстановился после острой дыхательной недостаточности.
Важно! Даже если пациент страдает хронической дыхательной недостаточностью, на ее фоне может возникнуть ее острая форма – это значит, что организм не справился с хронической дыхательной недостаточностью, она не компенсируется.
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени дыхательной недостаточности, которые разграничивают по давлению кислорода и насыщенности им крови: при легкой степени давление кислорода составляет 60-79 мм рт. ст., насыщение – 90-94%, при средней – 40-59 мм рт. ст. и 75-89%, при тяжелой – менее 40 мм рт. ст. и менее 75%.
В норме давление кислорода составляет более 80 мм рт. ст., насыщение – более 95%.
Внешнее дыхание (то есть, поступление кислорода через дыхательные пути в легкие) поддерживается многими звеньями одного налаженного механизма – это:
Поломка любого звена приведет к дыхательной недостаточности.
Поражения ЦНС и центра дыхания, которые чаще всего приводят к недостаточности дыхания:
- передозировка (в том числе медикаментозных);
- сниженная функция щитовидной железы;
- ухудшение мозгового кровообращения.
Патологические состояния со стороны нейромышечной системы, провоцирующие дыхательную недостаточность:
- синдром Гийена-Барре (состояние, при котором иммунная система реагирует на собственные нервные клетки как на чужеродные структуры);
- миастения (мышечная слабость, которая, в свою очередь, может развиться в силу множества причин);
- болезнь Дюшена (характеризуется дистрофией мышц);
- врожденные слабость и быстрая утомляемость дыхательных мышц.
Нарушения со стороны грудной клетки, из-за которых может развиться дыхательная недостаточность:
- кифосколиоз (искривление позвоночника в двух проекциях);
- ожирение;
- состояние после торакопластических операций;
- пневмоторакс (воздух в плевральной полости);
- гидроторакс (жидкость в плевральной полости).
Патологические состояния и заболевания дыхательных путей, по причине которых возникает дыхательная недостаточность:
- ларингоспазм (сужение просвета гортани из-за сокращения ее мышц);
- отек гортани;
- обструкция (закупорка) на любом уровне дыхательных путей;
- хронические обструктивные болезни дыхательной системы (в частности, с астматическим компонентом);
- (поражение всех желез внешней секреции – в том числе дыхательных путей);
- облитерирующий бронхиолит (воспаления мелких бронхов с их последующим зарастанием).
Поражения альвеол, ведущие к дыхательной недостаточности:
- разные виды пневмоний;
- респираторный дистресс-синдром взрослых;
- спадение легких (), которое может быть вызвано множеством причин;
- разнообразного происхождения;
- альвеолит (воспаление альвеол);
- фиброз легких (массивное прорастание легочной паренхимы соединительной тканью);
- саркоидоз (массовое образование в органах своеобразных узелков – в том числе и в легких).
Описанные причины приводят к гипоксемии – снижению уровня кислорода в тканях. Непосредственные механизмы ее возникновения:
- в порции воздуха, которую вдыхает человек, снижается так называемое парциальное давление кислорода;
- легкое плохо проветривается;
- газы плохо проходят между стенками легочных альвеол и стенками сосудов;
- венозная кровь сбрасывается в артерии (этот процесс носит название шунтирование»);
- давление кислорода в смешанной венозной крови уменьшается.
Парциальное давление кислорода в порции воздуха, которую вдыхает человек, может снижаться при следующих условиях:
Из-за того, что легкое проветривается плохо, в его альвеолах увеличивается давление углекислого газа, а это приводит к снижению давления кислорода в тех же альвеолах.
Ухудшение прохождения газов в стенках альвеол и сосудов чаще всего возникает при таких болезнях и состояниях, как:
При шунтировании венозная кровь не проходит через сосудистое русло легких, а если проходит, то только в тех участках легких, где газообмен не наблюдается. По этой причине венозная кровь не избавляется от углекислого газа, он продолжает циркулировать в сосудистой системы, тем самым не позволяя крови насыщаться кислородом . Нехватку кислорода, которая возникает при таком шунтировании, очень сложно корректировать кислородотерапией.
Дыхательная недостаточность из-за сброса крови возникает при таких состояниях, как:
- шоковые состояния различного происхождения;
- выполнение физической работы больными, страдающими хроническими болезнями органов дыхания.
Увеличение содержания углекислого газа развивается вследствие:
- ухудшения проветривания легких;
- увеличения объема так называемого мертвого пространства (сегментов легкого, которые не принимают участие в газообмене);
- увеличения содержания углекислого газа во внешней среде.
Процесс проветривания легкого зависит от множества факторов, которые поддерживают его – начиная от нервного обеспечения и заканчивая дыхательными мышцами.
Если увеличивается объем тех участков легкого, которые не принимают участие в газообмене, запускаются компенсаторные механизмы, благодаря которым вентиляция легкого удерживается на нужном уровне. Как только эти механизмы истощаются – наступает ухудшение проветривания.
Увеличение количества углекислого газа может наблюдаться как из-за его чрезмерного поступления из внешней среды, так и в результате его усиленной выработки тканями. Чаще всего это происходит при таких состояниях, как:
- повышение температуры тела; увеличение ее на 1 градус приводит к усилению выработки углекислого газа на 10-14%;
- мышечная активность – не только физиологическая (занятия спортом, физический труд), но и та, что в норме не наблюдается ( , конвульсии);
- усиление парентерального питания – поступления питательных веществ в виде вводимых растворов.
Особенно парентеральное питание сказывается на усилении выработки углекислого газа, если в нем повышено содержание углеводов. Этот механизм не такой значимый для повышенной выработки углекислого газа – но при других сбоях усугубляет их.
Симптомы
Клиническая симптоматика отображает как нехватку кислорода, так и избыток углекислого газа. Самые частые их проявления – это:
- чувство удушья;
- посинение кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
- изменения со стороны ЦНС;
- слабость, а затем утомление мускулатуры, принимающей участие в акте дыхания.
При одышке пациент делает усилия, чтобы сделать вдох, чего в нормальном состоянии не требуется. Степень одышки не является показателем уровня нехватки кислорода или избытка углекислого газа – по ней тяжело сделать вывод, насколько выражена дыхательная недостаточность.
Про уровень гипоксемии и гиперкапнии (избытка углекислого газа) более ярко сигнализируют другие клинические признаки – изменение цвета кожи, нарушение гемодинамики и проявления со стороны центральной нервной системы.
Признаки гипоксемии:
Симптомы, указывающие на увеличение количества углекислого газа – это результат :
- повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (той ее части, которая усиливает активность внутренних органов);
- непосредственного действия углекислого газа на ткани.
Наиболее типичные клинические симптомы, свидетельствующие об избытке углекислого газа, это:
- нарушения со стороны гемодинамики (движения крови по сосудам);
- изменения со стороны центральной нервной системы.
При избытке углекислого газа гемодинамика меняется следующим образом:
- учащаются сердцебиение и пульс;
- развивается расширение сосудов по всему организму;
- повышается сердечный выброс крови.
Центральная нервная система реагирует на возрастание уровня углекислого газа следующим образом:
- появляется тремор (дрожание туловища и конечностей);
- больные мучаются от , если им удается заснуть – часто просыпаются среди ночи, а днем не могут преодолеть
- возникают (в основном по утрам);
- отмечаются приступы , не связанные с приемом пищи или изменения положения тела в пространстве.
Если давление углекислого газа нарастает стремительно, то больной даже может впасть в кому.
Благодаря клиническим проявлениям можно выявить утомление и слабость дыхательных мышц:
- сначала дыхание учащается (утомление фиксирую в том случае, если частота дыхания составляет 25 актов вдоха-выдоха в минуту);
- далее при нарастании давления углекислого газа дыхание становится реже. Если частота дыхания составляет менее 12 за 1 минуту, это должно вызвать тревогу медиков: такая ЧД может свидетельствовать о скорой возможной остановке дыхания.
В норме частота дыхания составляет в покое 16-20 актов в минуту.
Организм пытается обеспечить нормальное дыханием тем, что подключает дополнительные мышцы, которые в норме не принимают участия в акте дыхания. Это проявляется сокращением мышц, которые приводят к раздуванию крыльев носа, напряжением мышц шеи, сокращение брюшных мышц.
Если утомление и ослабление дыхательных мышц достигло крайне степени, то начинает проявляется парадоксальное дыхание: во время вдоха грудная клетка будет сужаться и опускаться вниз, выдоха – расширяться и подниматься вверх (в норме все происходит наоборот).
Диагностика
Указанные симптомы позволяют зафиксировать факт дыхательной недостаточности и оценить степень ее развития. Но для ее более точной оценки необходимо исследовать газовый состав крови и кислотно-щелочной баланс. Наибольшее значение имеет изучение таких показателей, как:
- парциальное давление кислорода;
- парциальное давление углекислого газа;
- pH крови (определение кисло-щелочного баланса);
- уровень бикарбонатов (солей угольной кислоты) в артериальной крови.
При вентиляционной дыхательной недостаточности наблюдается смещение pH крови в кислую сторону, при поражении легочной ткани – в щелочную.
Определение уровня бикарбонатов позволяет судить о запущенности процесса: если их количество составляет более 26 ммоль на литр, то это указывает на длительное повышение уровня углекислого газа в крови.
Для оценки нарушений газового обмена проводят . В ряде случаев рентген-признаки могут быть не зафиксированы, хотя клиника говорит о дыхательной недостаточности. Такое случается при:
- сбрасывании венозной крови (шунте);
- хронических обструктивных болезнях;
- бронхиальной астме;
- пневмотораксе;
- ожирении.
С другой стороны 2-сторонние массивные рентгенологические изменения при умеренной клинике могут наблюдаться при:
- массивной пневмонии;
- отеке легкого;
- попадании жидкости в легкие;
- легочном кровотечении.
Также для исследования дыхания, чтобы понять, какое именно его звено страдает, проводят спирометрию – исследование внешнего дыхания. Для этого больного просят сделать вдохи-выдохи с заданными параметрами (например, с разной интенсивностью). Такие методы помогают проанализировать:
- насколько проходимы дыхательные пути;
- в каком состоянии находится ткань легкого, его сосуды и дыхательные мышцы;
- какова тяжесть дыхательной недостаточности.
Во время проведения таких методов исследования в первую очередь определяют :
- жизненную емкость легких – объем воздуха, который могут поместить легкие при максимальном вдохе;
- форсированную жизненную емкость легких – количество воздуха, которое больной может выдохнуть при максимальной скорости выдоха;
- объем воздуха, который пациент выдыхает в первую секунду выдоха
и другие параметры.
Лечение и неотложная помощь при дыхательной недостаточности
В основе лечения дыхательной недостаточности лежат:
- устранение причин, которые спровоцировали ее;
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- восполнение недостающего кислорода в организме.
Методов устранения причин дыхательной недостаточности очень много, они зависят от причины ее возникновения:
Хроническая дыхательная недостаточность коварна тем, что на ее течение повлиять консервативными методами невозможно. В последнее время такие попытки предпринимаются – благодаря трансплантации легких. Но на данный момент этот метод к распространенным не относится – подавляющее количество больных лечится с помощью устоявшихся консервативных методов, которые могут облегчить ослабить проявления дыхательной недостаточности, но не устранить ее.
Проходимость дыхательных путей обеспечивают методами, которые разжижают мокроту и помогают больному откашлять ее. В первую очередь это:
- прием бронхолитических и муколитических средств;
- постуральный дренаж (больной занимает определенное положение и начинает откашливать мокроту);
- вибромассаж грудной клетки.
Даже не слишком затянувшаяся гипоксемия может привести к летальному исходу, поэтому восполнение недостающего кислорода в организме чрезвычайно важно. С этой целью используют:
- кислородотерапию;
- прием медикаментов, улучшающих дыхание;
- изменение положения тела;
- улучшение сердечного выброса.
Кислород при оксигенотерапии доставляют в организм разными способами – в первую очередь через:
- так называемую носовую канюлю (трубку со специальным наконечником);
- простую лицевую маску;
- специально разработанную маску Вентури;
- маску с расходным мешком.
Фармпрепараты, призванные улучшить дыхание, подбирают в зависимости от того, какое звено дыхания поражено.
Несмотря на кажущуюся незатейливость, метод изменения положения тела (с живота на бок) может значительно улучшать поступление кислорода в кровь, а затем в ткани. При этом:
- под воздействием силы тяжести происходит перераспределение тока крови и уменьшение сброса венозной крови (шунтирование). Пациент может лежать на животе до 20 часов в сутки;
- за счет того, что уменьшается податливость здорового легкого, усиливается вентиляция в пораженном легком.
Улучшение сердечного выброса осуществляют с помощью препаратов, которые восполняют объем циркулирующей крови.
В тяжелых случаях, когда другие методы не помогают, прибегают к аппаратной искусственной вентиляции легких. Она показана при:
- нарушениях сознания, что свидетельствует о значительной дыхательной недостаточности;
- утомлении мышц, задействованных в акте дыхания;
- нестабильной гемодинамике;
- полной остановке дыхания.
Эффективной считается ингаляция гелиево-кислородной смеси.
Профилактика
Меры, предупреждающие развитие дыхательной недостаточности – это целый комплекс мероприятий, которые на сегодняшний день можно выделить в отдельный небольшой раздел пульмонологии. Профилактика дыхательной недостаточности сводится к:
- предупреждению болезней, вызывающих ее;
- лечению уже наступивших болезней, которые могут быть осложнены дыхательной недостаточностью.
Очень важно не допустить развития хронической дыхательной недостаточности, которую тяжело корректировать.
Прогноз
Даже недлительная гипоксемия может привести к летальному исходу. Оперативные диагностические и лечебные мероприятия при острой дыхательной недостаточности помогают ликвидировать ее без последствий для организма. Действия при хронической дыхательной недостаточности помогают ослабить ее проявления, но не излечивают ее.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
Загрузка...
