Пластика мочеточника - метод хирургического лечения, который используется для полного восстановления функции и проводимости мочевыводящих путей.
В клинической практике используется несколько вариантов выполнения этой операции с учетом локализации заболеваний или патологического процесса, степени повреждения мочеточника и индивидуальных особенностей организма пациента.
На данный момент в клинической практике используются несколько способов проведения операции на мочеточнике:
- выкраивание лоскута из тканей мочевого пузыря;
- использование тканей кишечника для замены поврежденного участка.
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. На предварительно подготовленном операционном поле хирург иссекает участок кишки или стенки мочевого пузыря, сохраняя на нем сосуды, ответственные за кровоснабжение.
Полученный лоскут обрабатывается дезинфицирующими веществами, после чего в него вводится трубка. После удаления поврежденного мочеточника новый сформированный орган располагают на его месте.
В некоторых случаях трансплантат может вшиваться в мочевой пузырь, который будет подвержен резекции в этом участке.
Показания
При отсутствии желаемого терапевтического эффекта от консервативной терапии и невозможности восстановить функционирование мочеточника назначается проведение пластической операции. Основными показаниями к ней являются:
- гидронефроз (расширение почечной лоханки и чашек);
- гидроуретеронефроз, развившийся на фоне образования стриктур (один из видов органических повреждений мочеточника);
- ранее перенесенные повреждения почки или мочеточника, связанные с травмами или гинекологическими оперативными вмешательствами;
- обструкции мочевых путей, обусловленные различными патологиями и послеродовыми осложнениями (нарушения, препятствующие оттоку мочи).
Противопоказания
К основным противопоказаниям для проведения любого оперативного вмешательства относятся следующие факторы:
- беременность;
- наличие сахарного диабета;
- тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
- нарушение в работе коагуляционной системы крови;
- инфекционные заболевания.
У пациента также могут быть выявлены индивидуальные противопоказания, поэтому важно пройти полное обследование и должным образом подготовиться к проведению операции.
Подготовка к оперативному вмешательству
Перед проведением пластики мочеточника врач должен провести тщательное обследование и оценку состояния здоровья пациента. Важно своевременное выявление инфекций мочеполовой системы.
При их обнаружении проводится курс антибактериальной терапии, и лишь после этого выполнение оперативного вмешательства. Также пациент обязан сдать анализы для оценки показателей свертываемости крови и т. д.
Проведение аллергопроб важно для выявления возможных аллергических реакций на препараты и материалы, используемые в ходе оперативного вмешательства. Еще одним важным этапом является бактериологическое исследование.
После тщательного сбора анамнеза жизни, заболевания, оценки полученных данных анализов врач сможет назначить дату операции.
Виды операций на мочеточнике
Хирургическое вмешательство может проводиться под эндотрахеальным общим наркозом.
После введения определенной дозы анестезирующего препарата пациенту устанавливается катетер, который способствует выведению мочи во время операции и периода реабилитации. Операции осуществляется посредством:
- Кишечной пластики лоханочно-мочеточникового сегмента: сегментарная замена мочеточника с помощью трансплантата из мочевого пузыря или кишечника.
- Уретероуретероанастомоза: происходит удаление поврежденного сегмента и дальнейшее сшивание мочевыводящих путей.
- Кишечная пластика
Полная или же частичная замена мочеточника подразумевает замену органа с помощью трансплантата, сформированного из тканей кишечника.
Лоскут кишки образует стенки мочеточника, внутри находится временный катетер, после этого он сшивается с почечной чашкой для создания нового мочеточника.
При наличии функционирующего участка органа выполняется сегментарная пластика: сшивание трансплантата со здоровым участком и вывод катетера наружу.
Он будет выполнять функцию мочеточника до полного восстановления сегмента. Частичная пластика может применяться при необходимости удаления опухоли или большого участка пораженного органа.
- Операция по Боари
Для проведения этого вида хирургического лечения характерно формирование будущей трубки мочеточника из стенки мочевого пузыря.
Из его тканей иссекается небольшой участок, размер которого будет больше пораженной области (для предотвращения сжатия мочеточника). Такая операция используется при парном поражении мочеточников.
- Эндопластика устья мочеточника
Этот вид пластики может применяться при выявлении у пациента пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении этой операции риск развития послеоперационных патологий и осложнений минимален.
Пластика проводится с использованием объемообразующего геля, который вводится посредством иглы под слизистую. Благодаря этому происходит расширение мочеточника. Затем в его полость вводится катетер на последующие 12 часов послеоперационного периода.
- Уретероуретероанастомоз
Этот вид оперативного вмешательства применяется при диагностировании злокачественных новообразований, затрагивающих мочеточник, пузырно-мочеточникового рефлюкса и пиелонефрита.
Его суть состоит в соединении участков мочевыводящего канальца с помощью анастомоза: две части мочеточника соединяются в одну протоку. Все пораженные участки замещаются имплантатами.
Реабилитационный период
После завершения операции все пациенты переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии до полной стабилизации их состояния. В первые несколько дней больной должен находиться под постоянным контролем специалистов.
Контроль состояния пациента и его витальных функций в стационаре осуществляется посредством специальных датчиков и сбора данных о количестве выделяемой мочи. Спустя несколько дней удаляются катетеры.
Длительность нахождения больного в стационаре зависит от его состояния, сложности проведенного вмешательства, состояния прооперированных органов.
При использовании лапароскопического доступа пациент находится в клинике не более 3-4 дней, а при выполнении полостной операции этот срок может увеличиваться до 2-3 недель.
Важно! После пластики необходимо четко придерживаться всех рекомендаций врача.
На протяжении следующих 2-3 месяцев после проведения операции врачи советуют ограничить некоторые виды физических нагрузок: пациенту запрещается поднимать тяжести и заниматься тяжелым физическим трудом.
Также обязательным условием является систематическое посещение специалиста для планового осмотра. Это необходимо для динамического наблюдения за состоянием трансплантата и работой мочевыделительной системы.
По результатам полученных данных врач может корректировать план медикаментозной терапии или режим.
Возможные осложнения
Осложнения при проведении лапароскопической пластики мочеточника могут возникать как во время хирургического вмешательства, так и после его завершения. Их можно разделить на несколько групп:
- последствия, связанные с анестезией: нарушения кровообращения, остановка дыхания при извлечении трубки для интубации, попадание содержимого желудка в дыхательные пути, пневмония и т. д.;
- осложнения, связанные с особенностями лапароскопического доступа: возможность повреждения тканей внутренних органов во время установки троакаров, нарушение кровообращения из-за нагнетания углекислого газа во внутренние полости организма пациента и т. д.;
- осложнения, связанные с самой операцией: кровотечения во время проведение хирургического вмешательства или после, инфекция послеоперационной раны или мочевыделительной системы, в редких случаях возможно повреждение почки.
В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться несостоятельность швов, приводящая к утечке мочи и необходимости проведения повторного оперативного вмешательства.
На поздних этапах возможен рецидив гидронефроза из-за сужения пересаженного сегмента в месте проведения пластики.
Также у некоторых пациентов может возникнуть необходимость проведения операции с открытым доступом во время проведения лапароскопии из-за технических сложностей во время выполнения пластики мочеточника.
При полостной операции осложнением также может стать развитие грыжи.
В заключение
При успешном проведении операции и приживлении мочевыводящего канала прогноз результатов лечения и дальнейшего здоровья пациента благоприятен. Во время реабилитации пациенту показан строгий постельный режим на срок не менее 2 недель.
Благодаря индивидуальному подбору медикаментозной терапии обеспечивается профилактика отторжения пересаженного органа и бактериального воспаления.
Полный реабилитационный период после хирургического вмешательства длится около 2-3 месяцев. В этот период пациент должен придерживаться диеты, назначенной врачом, и крайне аккуратно дозировать физические нагрузки.
Оперативное вмешательство давно стало эффективной методикой для восстановления целостности и функциональности внутренних органов. Пластика мочеточника - это одна из тех операций, когда можно вернуть правильное функционирование мочевыделительной системы. Какие методики вмешательства бывают, как подготовиться и как пройти курс реабилитации?
Показания и противопоказания
На сегодняшний день операция по пластике имеет несколько важных показаний:
- пластика проводится в случае наличия обструкции (препятствий) для оттока мочи из почки;
- повреждения мочеточников в ходе оперативных вмешательств;
- повреждения после онкологических заболеваний мочеполовой системы и их лечения.
Повреждения чаще всего наблюдается у женщин в ходе нарушений родовой деятельности, удаления миомы матки. Также врачи считают абсолютным показателем для проведения пластики гидронефроз и гидроуретеронефроз. При гидронефрозе увеличивается давление внутри почки. Проводится пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. Если оперируется лоханочно-мочеточниковый сегмент, то вмешательство предполагает осмотр всего участка и дробление камней.
Гидроуретеронефроз является показанием к проведению пластики.
Гидроуретеронефроз характеризуется препятствием для оттока мочи в области чашечно-лоханочной системы и в самом мочеточнике. Патология (стриктура) возникает при закупорке мочеточника. Еще одним показанием к проведению пластики являются свищи. Они возникают при травмировании мочеточников в ходе проведения полостных вмешательств.
Противопоказаниями к проведению любого вмешательства являются следующие патологии и заболевания:
- нарушение свертываемости крови;
- не вылеченные инфекции;
- беременность;
- сахарный диабет;
- заболевания сердечно-сосудистой системы.
Кроме перечисленных противопоказаний, процедура может быть отклонена и по другим показателям. Поэтому важно пройти обследование и правильно подготовиться к ней. В этот период врач учитывает все факторы, принимает во внимание результаты исследований и принимает решение. Если решение положительное, то начинается период подготовки.
Хирургическое вмешательство
Процедура представляет собой замену части выводящей трубки аутотрансплантантом. Она проводится только при серьезном , когда другие методики лечения не принесли ожидаемых результатов. Выбор метода проведения вмешательства подбирается в соответствии с индивидуальными показателями больного, которые выявляются в ходе подготовки.
Подготовка к пластике
Расшифровка анализа на свертываемость крови необходима для диагностики болезни и проведения пластики мочеточника.
Операция на мочеточниках требует от врача провести тщательное обследование состояния здоровья пациента. В том числе выявляются инфекции мочеполовой системы. При их обнаружении врач назначает соответствующее лечение. Кроме того, пациент должен сдать анализ крови на свертываемость и другие показатели. Важным этапом обследования является выявление аллергических реакций на те или иные препараты, которые могут использоваться в ходе вмешательства и в период реабилитации. Еще один этап - это бактериологическое исследование. Если анализы и обследования пройдены успешно, инфекции вылечены, врач назначает дату оперативного вмешательства.
Операция и методы ее проведения
Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому анестезиолог осматривает больного и подбирает дозу наркоза, проверяет реакцию больного на те или иные препараты. Также врачи устанавливают катетер, который будет способствовать выведению мочи во время вмешательства и несколько дней после нее. И только после этого врач приступает к работе с мочеточником.
Сегодня вмешательство производится несколькими способами:
- мочеточник заменяется тканями кишечника;
- ткани для замены берутся с мочевого пузыря;
Также возможна методика сшивания мочевыводящего пути после удаления пораженной части. Этот метод возможен только при удалении небольшой части поврежденного пути вывода мочи. Если повреждение находится в нижней части, то врач производит соединение здоровой ткани мочеточника к мочевому пузырю.
Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника
Хирургическое вмешательство показано при необходимости полной замены поврежденного участка.
Кишечная пластика представляет собой фронт работ по формированию части мочевыводящего пути из изолированного сегмента кишечника, в частности, используется тонкий кишечник. В ходе работы хирург с помощью катетера формирует из сегмента кишки мочеточник нужного размера и сшивает его с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем. Данная методика используется при необходимости полной замены поврежденного участка.
При частичной пластике используется все тот же отрезок изолированной кишки и сшивается с оставшимися здоровыми частями мочеточника. При этом катетер, используемый в ходе процедуры, выводится наружу. Он будет служить временным мочеточником, пока не наступит полное заживление всех тканей. Частичная пластика позволяет устранить опухоли или спаечные процессы на небольших участках. Также данное вмешательство используют и для устранения больших по площади повреждений мочеточника. Операция по Боари заключается в реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря.
Данная методика вмешательства применяется для восстановления целостности мочеточников. Суть вмешательства состоит в том, что трубка мочеточника формируется из ткани из стебля мочевого пузыря. В мочеточник вводят пластиковую трубку и фиксируют ее. После этого из стенки мочевого пузыря иссекается часть ткани с шириной 2−2,5 мм. Длина этого отрезка должна быть больше, чем длина пораженного участка мочеточника. Это нужно для того, чтобы избежать последующего сжатия мочеточника.
Операция по Боари предполагает возможность пластики обоих мочеточников при двухстороннем поражении. Для этого выкраивают сразу 2 отрезка или 1 широкий. Из них врач формирует трубки и вшивает вместо пораженных участков. Участок мочевого пузыря, где были взяты ткани, ушивается хирургом наглухо. Катетер или трубка выводится по мочеиспускательному каналу наружу. В ходе вмешательства хирург дополнительно ставит дренаж в мочевой пузырь.
Клиника обладает лучшим опытом реконструктивных операций, ежегодно лечение у нас проходят 250 больных гидро- и уретерогидронефрозом
Лапароскопическая реконструкция мочеточника и лоханки заменила открытую операцию. Новое пособие не имеет кровопотери, не оставляет послеоперационных швов. Срок госпитализации не превышает 4-6 дней.
Показана больным стенозом ЛМС, гидронефрозом до 65 лет.
Абсолютные показания к операции – двусторонний гидронефроз и угроза почечной недостаточности
Лапароскопическая пиелопластика наиболее эффективна при отсутствии значимого расширения чашечек и сохранной функции почки.
От хирургического вмешательства можно воздержаться у больных пожилого возраста в случае нормальной функции второй почки, стабильной функции больной почки, а также – высоких операционно-анестезиологических рисков.
Лапароскопическую пиелопластику в клинике урологии Первого МГМУ выполняют доктора наук с хирургической практикой не менее 20 лет
Наиболее ответственный этап заключается в формировании уретеропиелоанастомоза – правильного соединения лоханки и мочеточника после хирургического удаления суженного участка и расширенной, не способной к сокращению, части лоханки. Для того, чтобы создать герметичное и функциональное соустье между органами, накладывают от 12 до 20 (а иногда и более) швов тонким, как волос, шовным рассасывающимся материалом.
Микрохирургическую точность обеспечивает современная эндоскопическая техника Karl Storz, а также широкоформатная оптика Hopkins II.
Для тока мочи, минуя зону заживления, в верхние мочевые пути устанавливают специальный дренаж. В нашей клинике используют полиуретановые катетеры-стенты датской фирмы СOOK. Они позволяют сформировать упругие и атравматичные завитки для фиксации стента в почке и мочевом пузыре. С таким катетером пациент может вести обычный образ жизни. Дренаж удаляют спустя месяц под местной анестезией.
Вследствие того, что мышцы органов таза расслаблены наркозом и не могут некоторое время обеспечивать отток мочи, непосредственно перед операцией в мочевой пузырь заводят еще один дренаж – простой катетер. Он так же необходим для контроля количества выделяемой мочи.
По завершению операции в зону вмешательства устанавливают третий – страховой дренаж. Через него оттекает раневое отделяемое: слизь и остатки крови.
Страховой дренаж и уретральный катетер удаляют спустя 2-3 суток.
Время операции зависит от индивидуальных анатомических особенностей и состояния верхних мочевых путей пациента. Как правило, лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента занимает около 2 часов. Больной находится под эндотрахеальным наркозом, его дыхательную функцию поддерживает наркозный аппарат.
Лечение сужения ЛМС, гидронефроза цена – гражданам России бесплатно по каналу высокотехнологичной медицинской помощи
По каналу платных медицинских услуг стоимость лечения гидронефроза и сужения ЛМС методом лапароскопической пиелопластики – около 130 тысяч рублей. Это существенно меньше, чем в других российских и зарубежных клиниках.
Лоханочно-мочеточниковый сегмент представляет собой область, где лоханка почки, в которой собирается моча, соединяется с мочеточником. Гидронефроз возникает на фоне переполнения почки мочой.
К причинам развития такой патологии относят как врожденные, так и приобретенные факторы. К врожденным факторам, провоцирующим гидронефроз, относят наличие дополнительного сосуда, передавливающего лоханочно-мочеточниковый сегмент, а также сужение выхода из почки. Зачастую именно при таких состояниях патология развивается бессимптомно и длительное время не подвергается лечению. К основным причинам приобретенного заболевания относят травмы мочеточника и отсутствие своевременно проведенной адекватной терапии камней в почках.
Когда показана лапароскопическая пластика при гидронефрозе?
Вмешательства проводятся при препятствиях в лоханочно-мочеточниковом сегменте, которые приводят к застою мочи. Пластика позволяет быстро и эффективно восстановить проходимость и обеспечить адекватный и своевременный сброс мочи.
Важно! Пластика при гидронефрозе – единственный способ восстановить нормальную анатомию внутренних органов. Патология не может быть устранена лекарственными препаратами и другими консервативными методами терапии. Откладывать вмешательство нельзя! Это может привести к усугублению ситуации и ухудшению состояния пациента.
Противопоказания к лапароскопической пластике ЛМС
Вмешательство не проводится при:
- Сниженных показателях свертываемости крови
- Беременности на поздних сроках
- Острой глаукоме
- Инфекционных заболеваниях
Решение о выполнении операции всегда принимает врач. Для этого он проводит тщательный осмотр пациента и назначает необходимые обследования.
Как подготовиться к операции?
Пластика ЛМС – вмешательство, которое проводится только после:
- Консультации с терапевтом, урологом и анестезиологом . При наличии хронических заболеваний пациент также посещает ряд узких специалистов. Это позволяет устранить риски осложнений и выявить все противопоказания. Врачи обязательно выдают необходимые рекомендации. Придерживаясь их, пациент повышает шансы на положительный исход вмешательства и быструю реабилитацию после него
- Полного обследования . Обычно оно включает сдачу анализов мочи и крови, прохождение исследований работы сердца и легких. Возможно проведение и других обследований. Все направления выдает врач
- Тщательной подготовки кишечника и приема антимикробных препаратов , позволяющих предотвратить инфекционные осложнения после вмешательства
Важно! Если пациент страдает от аллергических реакций на определенные препараты или индивидуальной непереносимости, он должен сообщить об этом специалисту. Так можно предотвратить возможные осложнения в ходе вмешательства и после его окончания.
Как проводится вмешательство?
Пластика почки и мочеточника при гидронефрозе проводится под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Доступ к внутренним органам обеспечивается благодаря выполнению нескольких проколов диаметром от 0,5 до 1 см. Надрезы располагаются на передней брюшной стенке.
В ходе вмешательства пациента укладывают на бок. После его брюшная полость заполняется углекислым газом. Затем вводится лапароскоп (специальная камера) и все инструменты под его контролем. Это позволяет избежать травмирования соседних органов, устранить риски осложнений и сократить период реабилитации.
Пластика почки при гидронефрозе может проводиться с использованием нескольких методов. Самым популярным является «по Хайнс-Андерсену». Такая методика заключается в отсечении части лоханки и самого мочеточника выше и ниже образовавшегося препятствия. После этого участки сшиваются, а в мочеточник вводится катетер-стент. Он будет обеспечивать отвод мочи на протяжении нескольких недель после вмешательства.
Хирург заканчивает лапароскопическую пластику дренированием. Инструменты извлекаются из полости, а кожа зашивается.
Возможные осложнения во время операции
При пластике ЛМС возможны следующие осложнения:
- Повреждения соседних органов . Такое осложнение встречается в крайне редких случаях, так как хирург имеет полный обзор информационного поля
- Занесение инфекции . Для предотвращения этого осложнения перед пластикой почки при гидронефрозе и после нее пациентам вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия. Занесение инфекции возможно только при нарушении правил гигиены в операционной, что практически исключено
- Кровотечение. Риски кровопотери при вмешательстве невелики. Благодаря этому переливание крови пациентам требуется в крайне редких случаях
- Послеоперационная грыжа . Это осложнение также встречаются редко. Это обусловлено тем, что отверстия при вмешательствах являются крошечными
- Конверсия . В некоторых случаях (обычно при обнаружении спаечных процессов или кровотечении) хирург вынужден изменить методику выполнения вмешательства с лапароскопического на открытое
Пластика мочеточника при гидронефрозе: послеоперационный период
После вмешательства пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Наблюдение за прооперированным ведет анестезиолог-реаниматолог. Врач контролирует основные параметры жизнедеятельности организма. Отслеживаются показатели ЧСС (частоты сердечных сокращений), артериальное давление, температуру, дыхание и количество выделяемой мочи. Врач контролирует и отделяемого по дренажам, а также общее самочувствие пациента.
Как правило, после лапароскопической пластики гидронефроза пациенты жалуются на:
- Боль в области раны . Обычно болевой синдром является слабо выраженным и не мешает пациенту. Если боли сложно терпеть, можно принимать обезболивающие препараты
- Тошноту . Обычно она является реакцией на средства, используемые для анестезии, и быстро проходит
- Неудобства, доставляемые катетером , используемого для контроля цвета и количества мочи. Пациенту нужно лишь немного потерпеть. Этот катетер будет удален на второй день
Что делать в послеоперационном периоде?
Обычно в клинике пациент находится 3-4 дня. На следующий день после пластики мочеточника при гидронефрозе пациенту можно самостоятельно вставать, принимать пищу и пить.
При хорошем самочувствии выписка проходит на 2-3 день. При выписке пациент получает рекомендации, касающиеся питьевого режима, питания и приема лекарственных препаратов. Также назначается дата контрольного осмотра и полного обследования.
После операции вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия. Благодаря этому сокращаются риски инфицирования раны.
- Тяжелых физических нагрузок
- Подъема тяжестей
- Посещения бани, бассейна и сауны
После операции врач обязательно определяет даты консультаций и приемов с целью:
- Удаления швов
- Извлечения стента
- Сдачи анализов крови и мочи
- Проведения УЗИ и КТ (компьютерной томографии)
По результатам проводимых обследований специалист будет оценивать эффективность проведенного вмешательства.
Преимущества обращения в МЕДСИ
- Опыт врачей . Наши специалисты являются членами российской, европейской и американской урологических ассоциаций, работающие в строгом соответствии с международными стандартами диагностики и лечения урологических заболеваний. Команда ведущих хирургов во главе с профессором Котовым С. В., заведующим кафедрой урологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, оказывает полноценную поддержку каждому пациенту
- Возможности для быстрого проведения операции. При наличии у пациента всех анализов вмешательство назначается на 1-2 день после первого обращения. Также в клинике можно за день пройти все необходимые обследования
- Щадящие методики оперативного лечения . Лапароскопия, например, гарантирует быстрое выздоровление и короткие сроки стационарной терапии
- Высокотехнологичные операционные . Они оснащены инновационным оборудованием ведущих мировых производителей (последними версиями лапароскопического оборудования)
- Возможности для сохранения почки даже у «безнадежных» больных. Это обеспечивается современным оборудованием и опытом врачей
- Высокотехнологичный стационар . В палатах МЕДСИ пациентам предоставляется сбалансированное трехразовое питание и круглосуточный уход медицинского персонала. Все помещения оснащены необходимой мебелью и бытовой техникой. Пациент получает комфорт и высочайший уровень сервиса
- Международные стандарты безопасности JCI . Благодаря им сокращаются все риски операционных и послеоперационных осложнений, сокращается время реабилитации
- Индивидуальный подход к каждому пациенту. Мы понимаем, что одинаковых больных не существует даже при одном диагнозе и всегда учитываем это при оперативных вмешательствах
Кроме открытой и лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента все шире применяется эндоскопическая пластика антеградным или ретроградным путем, которая по эффективности приближается к открытой пластике. Среди открытых операций наиболее часто применяют резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом по Андерсону-Хайнсу (Anderson-Hynes), предполагающую не только создание воронки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, но и резекцию пораженного участка лоханки почки и мочеточника. В отдельных случаях выполняют Y-пластику и перемещение лоскута лоханки, причем последний метод наиболее эффективен при протяженных дефектах мочеточника. Методики, предполагающие интубацию, применяются в случаях, когда анатомические изменения не позволяют выполнить другую операцию.
По мере возможности устраняют инфекцию мочевых путей. С помощью радиоизотопных методов и определения внутрилоханочного давления подтверждают наличие обструкции мочеточника, уточняют ее степень и оценивают функцию почки. Если перед операцией при УЗИ с водной нагрузкой не удается выявить расширенный мочеточник позади мочевого пузыря или расширение верхней трети мочеточника ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, иногда для визуализации мочеточника прибегают к уретерографии. При сомнительных данных предоперационных исследований выполняют пробу Витакера во время операции. Для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса производят микционную цистоуретрографию.
У новорожденных для оценки степени расширения почечной лоханки проводят УЗИ, но при одностороннем поражении дальнейшие исследования откладывают на 4-6 нед. В это время осуществляют микционную цистоуретрографию и нефросцинтиграфию с диэтилен-тетраминпентацетатом (ДТПА). При обструкции мочеточника и снижении функции почки до уровня менее 35% от нормы необходимо выполнить пластическую операцию в течение ближайших 6 нед. В большинстве случаев исследования ретроградным или антеградным путем нецелесообразны. У маленьких детей почти всегда следует выполнять резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза, а не нефрэктомию. даже если функция пораженной почки составляет всего 10% от нормы, особенно при отсутствии компенсаторной гипертрофии противоположной почки. Каждый сбереженный нефрон может иметь жизненно важное значение в случае развития гиперперфузионной нефропатии контралатеральной почки.
При двустороннем поражении необходимо оперировать сразу обе почки через передний подреберный или задний люмботомический доступ с использованием увеличительной техники, микрохирургических инструментов и тонких нитей.
Инструменты. Основной набор, набор тонких инструментов для операций на мочеполовых органах, ножницы Лахея и Поттса, ранорасширители Жиля-Верне, очки-лупы с 3-кратным увеличением, тонкие хлорвиниловые трубки 5 и 8F, сосудистый пинцет и пинцет Лахея, крючковидное лезвие № 11 для скальпеля, ручка для маркировки на коже, синтетические рассасывающиеся нити от 4-0 до 6-0. Монофиламентные нити в отличие от плетеных не увлекают за собой рыхлую соединительную ткань в шовный канал, что позволяет предотвратить ее некроз и последующее подтекание мочи из линии швов. Необходимо дренирование мочеточника стентом. В мочевой пузырь устанавливают катетер.
Производят передний подреберный разрез, не вскрывая брюшину, или боковой разрез (межреберный или подреберный), как описано ниже. У маленьких детей к лоханке почки подходят задним люмботомическим доступом.
А. Положение больного - на боку; если необходимо подойти к почечной лоханке несколько спереди, больного поворачивают вполоборота, подкладывая под поясницу валик из скрученной простыни, мешок с песком или пакет, надутый воздухом.
Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем закругляют переднюю часть разреза книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка. Ободочную кишку мобилизуют медиально. При двустороннем поражении 2 отдельных подреберных разреза предпочтительнее 1 лапаротомического. При повторной операции производят новый разрез на одно ребро выше предыдущего и подходят к зоне вмешательства, направляясь от нормальных тканей к рубцово-измененным. Устанавливают ранорасширитель.
Б. Вскрывают фасцию Героты по боковой поверхности почки, сохраняя задний листок фасции с околопочечной клетчаткой, которой в дальнейшем укрывают зону пластики. Не следует вскрывать брюшину. Острым и тупым путем рассекают ткани, поворачивая правую почку по часовой стрелке, а левую - против часовой стрелки, и обнажают заднюю поверхность почечной лоханки. Почку выделяют минимально (если не требуются резекция мочеточника и смещение почки книзу), не отделяя околопочечную жировую клетчатку, за которую в дальнейшем можно тянуть и поворачивать почку. Ассистент тупфером смещает нижний полюс почки кверху и кпереди, обнажая заднюю поверхность лоханочно-мочеточникового сегмента.
А. Вьщеляют мочеточник ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, стараясь не повредить сосуды в этой зоне, идущие к мочеточнику с медиальной стороны. Взятие мочеточника на держалку может облегчить мобилизацию, но при этом нарушить его кровоснабжение. При повторных операциях находят неизмененный мочеточник дистальнее зоны предшествующего вмешательства и далее выделяют в проксимальном направлении, двигаясь от нормальных тканей к измененным. Мочеточник следует мобилизовать на минимальном протяжении, сохраняя адвентицию с питающими его сосудами.
Б. Пальпаторно и визуально определяют расположение добавочной артерии к нижнему полюсу, часто вызывающей гидронефротическую трансформацию почки. Перевязка и пересечение добавочной артерии могут привести к сегментарной ишемии почки и артериальной гипер-тензии, поэтому добавочную артерию необходимо отвести в сторону, что обычно удается сделать после пересечения мочеточника.
Выбор операции. После обнажения лоханочно-мочеточникового сегмента решают, какую операцию выполнить. Причиной обструкции могут быть: 1) высокое отхождение мочеточника от лоханки со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (или без стеноза) - это наиболее частая причина; 2) стеноз мочеточника чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента; 3) стеноз верхней трети мочеточника, причиной которого может быть клапан. Необходимо оценить, достаточна ли длина мочеточника, чтобы выполнить резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза. При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют модифицированную операцию Андерсона-Хайнса, хотя при высоком отхождении мочеточника от лоханки эффективна также Y-пластика по Фолею. При протяженном и низко расположенном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, когда после его резекции образуется значительный дефект, используют методику Кальпа (Culp) или Скардино (Scardino), которая позволяет сшить мочеточник с лоханкой. При сомнениях относительно места обструкции лоханку заполняют физиологическим раствором по тонкой игле и отмечают место задержки.
РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Андерсона-Хайнса )
Накладывают шов-держалку на мочеточник в зоне его перехода в лоханку. Мочеточник пересекают в косом направлении, затем продольно рассекают по латеральной поверхности (в бессосудистой зоне) на протяжении, равном по длине предполагаемому V-образному лоскуту (более точно разрез можно выполнить после выкраивания лоскута из почечной лоханки).
Альтернативный способ. Мочеточник пересекают в поперечном направлении, накладывают шов-держалку, затем конец косо срезают и рассекают вдоль; резецируют лоханку почки и формируют V-образный лоскут у каудального края лоханки; соединяют лоскут лоханки с концом мочеточника, формируя конусовидный лоханочно-мочеточниковый сегмент.
Если до операции при УЗИ дистальная обструкция мочеточника не была исключена, то для уточнения проходимости его проксимачьного отдела не следует вводить хлорвиниловую трубку 5F на максимальную длину, так как это может усугубить стеноз. Лучше ввести трубку в мочеточник на небольшое расстояние, соединив ее с открытым шприцем, наполненным физиологическим раствором. Свободный ток раствора при поднятии шприца на 10 см свидетельствует о нормальной проходимости мочеточника.
Наполнив почечную лоханку, ее мобилизуют и, предварительно разметив маркером, делают на ней ромбовидный разрез, причем каудальный треугольник ромба направляют медиально, формируя V-образный лоскут лоханки. Почку можно вывести в рану с помощью венозного крючка или ретракторов Жиля-Верне или развернуть тупфером. На углы ромбовидного разреза накладывают швы-держалки шелковой нитью 5-0. Учитывая характерное для гидронефроза значительное расширение лоханки, лоскут из ее стенки, используемый для пластики, выкраивают по возможности большого размера.
Предостережение. Не следует накладывать швы-держалки слишком далеко друг от друга и, таким образом, иссекать слишком большую часть почечной лоханки, особенно при удвоении чашечно-лоханочной системы. Разрез должен находиться на достаточном расстоянии от шеек почечных чашечек, в противном случае возможны трудности при ушивании лоханки и стенозирование шеек почечных чашечек в дальнейшем.
Начинают резекцию лоханки и верхней трети мочеточника коротким разрезом скальпелем с крючковидным лезвием № 11 вдоль одной из ранее намеченных линий.
Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами Лахея или Поттса между швами-держалками. Пораженный лоханочно-мочеточниковый сегмент удаляют.
А. Вводят хлорвиниловую трубку подходящего диаметра в мочеточник, чтобы при наложении анастомоза не захватить в шов заднюю стенку. Используя очки-лупы, накладывают шов синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0, прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута, затем - изнутри наружу угол разреза мочеточника. Второй шов накладывают на расстоянии 2 мм от первого. Оба шва завязывают на 4 узла, концы нитей срезают. Шов-держалку на мочеточнике оставляют, чтобы легче было манипулировать им; не следует захватывать ткани пинцетом. При альтернативном способе накладывают матрацный шов нитью с двойной иглой и после завязывания шва одной иглой ушивают заднюю стенку анастомоза со стороны просвета, другой - переднюю стенку снаружи.
Б. Стежки следует делать в основном через мышечную оболочку и адвентицию, стараясь поменьше захватывать в шов слизистую оболочку.
А. Непрерывный шов задней стенки анастомоза продолжают до верхушки мочеточника, внахлестку на каждом 4-5-м стежке. Аналогичным образом ушивают переднюю стенку анастомоза, при этом вымывают из чашечно-лоханочной системы сгустки крови, что особенно важно при переднем доступе.
Б. Обе нити у верхушки мочеточника завязывают, одну из них срезают, а другой ушивают оставшийся дефект почечной лоханки. Если необходимо использовать стент (хлорвиниловую трубку), то его конец выводят наружу через почечную паренхиму. В случае оставления нефростомической трубки ее устанавливают до ушивания почечной лоханки.
При альтернативном способе накладывают кисетный шов 3-й нитью вокруг центрального треугольного дефекта, начиная от верхнего угла.
Тонкой иглой прокалывают стенку лоханки и вводят физиологический раствор для проверки герметичности швов и проходимости анастомоза. Если тонкая хлорвиниловая трубка, введенная в лоханку в начале операции, еще не удалена, ее вновь подсоединяют к шприцу и, подняв его на 10 см, заполняют самотеком чашечно-лоханочную систему физиологическим раствором. На негерметичный участок накладывают дополнительно 1-2 шва. При недостаточном кровоснабжении тканей, а также при повторной операции зону пластики укрывают лоскутом сальника.
Устанавливают резиновый дренаж и фиксируют его рядом с анастомозом так, чтобы трубка не касалась линии швов и мочеточника ниже анастомоза. Этого можно добиться фиксацией "длинным швом". В качестве альтернативы можно использовать дренажную систему для активной аспирации. Важно правильно установить дренажную трубку. Если почка была мобилизована, то ее подтягивают в прежнее положение и фиксируют с помощью швов (нефропексия); в противном случае нижний полюс почки смещается кпереди и сдавливает мочеточник. Подобную фиксацию почки чаще приходится выполнять при операции боковым доступом. Кетгутовой нитью сшивают задний и передний края фасции Героты, изолируя почку и зону пластики от брюшной стенки. Рану послойно ушивают, дренаж выводят сбоку так, чтобы в положении лежа больной не пережимал его.
Установление стента. Стент желательно не устанавливать, хотя он может предотвратить перегиб мочеточника из-за больших размеров и пониженного тонуса почечной лоханки. Компромиссный вариант у маленьких детей предполагает дренирование с помощью нефростомической трубки, а также использование при сложных пластических операциях стента с J-образными концами и нефростомической трубки.
А. При сложной пластической операции, особенно повторной, когда стенки лоханки и мочеточника истончены или мочевые пути инфицированы, перед ушиванием лоханки устанавливают нефростомическую трубку. Альтернативный способ включает введение стента с J-образными концами и нефростомического дренажа, а также использование желобоватого катетера KISS, который играет роль стента и выходит наружу через стенку лоханки, или мягкой силиконовой трубки с множественными боковыми отверстиями.
Б. Другой альтернативой является использование трубки Каммингса (Cummings), сочетающей в себе свойства нефростомического дренажа и стента. Если такая трубка слишком длинна и ее конец находится в мочевом пузыре, то его содержимое по ней может попадать в почечную лоханку, что нежелательно.
Если нефростомическая трубка и мочеточниковый стент не были установлены, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, чтобы уменьшить давление мочи на зону пластики. Катетер удаляют через 24-48 ч. Такая процедура особенно важна у маленьких детей, так как они могут не мочиться в течение 12-24 ч. Назначают антибактериальную терапию. Промывать нефростомическую трубку не следует. Больного выписывают с дренажной трубкой. Через 2 сут после прекращения выделений из раны дренажную трубку укорачивают, а затем удаляют. Мочеточниковый стент удаляют через 10-12 сут после операции, если ткани в зоне анастомоза не истончены. Если на пиелоуретерограммах, выполненных через нефростому, нет затеков контрастного вещества и отмечается быстрое опорожнение лоханки, то нефростомическую трубку можно удалить. После периодического пробного пережатия нефростомической трубки количество остаточной мочи в лоханке должно быть минимальным. Через 3 мес, 1 год и 5 лет после операции проводят контрольную экскреторную урографию.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Шусслера )
Больных следует предупредить, что результаты таких операций еще недостаточно изучены. В пораженный мочеточник на операции, а лучше за 2-3 нед до нее устанавливают стент 6 или 7F с J-образными концами (при необходимости прибегают к рентгеноскопическому контролю). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 16F.
Положение больного. Больного укладывают на бок под углом 75°, удерживая в этом положении с помощью бобовидного надувного валика. Накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 10-миллиметровый порт на ширину 2 пальцев ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Второй порт устанавливают по передней подмышечной линии каудальнее первого. Необходимо помнить, что при повреждении вен во время введения троакаров кровотечение на фоне пневмоперитонеума не наблюдается, оно возникает и бывает довольно интенсивным в конце операции.
Мобилизуют соответствуклцую часть ободочной кишки и отводят ее медиально. Если возникает необходимость в перемещении почки, дополнительно устанавливают один-два 10-миллиметровых порта латеральнее по срединной подмышечной линии. На почечную лоханку накладывают 2-3 шва-держалки, удерживают их в брюшной полости или выводят на кожу. С помощью этих швов-держалок можно манипулировать лоханкой во время ее выделения и наложения анастомоза, при этом отпадает необходимость в установлении дополнительных портов (Recker et al., 1995).
Выделяют проксимальный отдел мочеточника, включая лоханочно-мочеточниковый сегмент. Все сосуды, пересекающие мочеточник в этой зоне, клипируют и пересекают. Полностью выделяют переднюю и заднюю поверхности почечной лоханки.
Маркируют предполагаемую линию разреза с помощью электрокоагулятора. Часть передней стенки почечной лоханки иссекают расходящимися разрезами с помощью вращающихся эндоскопических ножниц, начиная от верхнемедиальной поверхности лоханки. Образуюпдийся по мере рассечения дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 на прямой или лыжеобразной игле. Перед тем как отсечь мочеточник или подготовить его конец к анастомозированию, следует наложить шов между верхушкой мочеточника и самой нижней частью разреза лоханки, не завязывая нить. Мочеточник срезают, отступя 1,5 см от измененных тканей, рассекают заднюю стенку почечной лоханки и удаляют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Второй шов накладывают по передней поверхности лоханки рядом с первым, оба шва завязывают. На переднюю поверхность лоханки накладывают дополнительный узловой шов, а затем формируют заднюю стенку анастомоза непрерывным швом, на конец нити накладывают рассасывающуюся скобку. При альтернативном способе мочеточник косо срезают, рассекают вдоль и, начиная от верхушки, 2 непрерывными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 формируют обе губы анастомоза. В некоторых случаях можно не иссекать лоханочно-мочеточниковый сегмент, а применить более простой метод пластики по Гейнеке-Микуличу.
С помощью пинцетов, введенных по портам, в зоне вмешательства устанавливают дренажную трубку диаметром 7 мм для активной аспирации. Ободочную кишку укладывают на место и фиксируют скобочным швом. Стент из мочеточника удаляют не ранее чем через 6 нед. Операцию можно также выполнить из забрюшинного доступа с помощью баллонного диссектора.
Y-П ЛАСТИКА (операция Фолея )
Y-пластика по Фолею используется при высоком отхождении мочеточника, особенно в случаях, когда почечная лоханка по форме напоминает коробку. По сравнению с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза пластика по Фолею дает возможность тщательной визуальной оценки пораженного участка и планирования разрезов.
А. Выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию.
Б. Подтягивая за держалку, мочеточник смещают краниально. Между 2 швами-держалками на почечной лоханке намечают длинный разрез в виде буквы Y. Стенку лоханки между швами-держалками протыкают крючковидным лезвием № 11 скальпеля и ножницами Поттса делают V-образный разрез, ветви которого по длине равны разрезу мочеточника. На этом этапе операции устанавливают нефростомическую трубку с мочеточниковым стентом или без него.
Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 7-0 и завязывают нить. В шов следует захватывать по возможности меньше слизистой оболочки.
А и Б. Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 в направлении сверху вниз. При альтернативном способе можно наложить 2 непрерывных шва, как при формировании пиелоуретероанастомоза после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Зону анастомоза укрывают околопочечной жировой клетчаткой, в ране устанавливают дренаж так, чтобы он не касался линии швов.
ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ЛОХАНКИ (операция Кальпа-Де Вирда )
К операции Кальпа-Де Вирда прибегают при протяженных и низко расположенных сужениях мочеточника и расширенной почечной лоханке, когда резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с формированием пиелоуретероанастомоза рискованна из-за возможного натяжения швов. При модификации Скардино-Принса (не показана на рисунке) выкраивают не спиралевидный, а вертикальный лоскут почечной лоханки; данная модификация более предпочтительна при высоком отхождении мочеточника. Альтернативными способами являются отсечение спирального лоскута лоханки и формирование калико-уретероанастомоза.
А. Из расширенной лоханки в косом направлении выкраивают спиралевидный лоскут (по Кальпу), разрез продлевают вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута.
Б. На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу.
В. Задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.
Г. Таким же образом сшивают передний край лоскута и почечную лоханку. Введение в мочеточник тонкой хлорвиниловой трубки (на рисунке не показана) облегчает наложение швов.
УРЕТЕРОТОМИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ МОЧЕТОЧНИКА (операция Дэвиса )
Уретеротомию с интубацией мочеточника применяют при рубцовых изменениях тканей, прилежащих к лоханочно-мочеточниковому сегменту, причем в случаях, когда протяженность рубцовых изменений незначительна, предпочтительнее эндоскопическая пиелотомия.
Лезвием № 11 скальпеля протыкают почечную лоханку между 2 швами-держалками чуть выше лоханочно-мочеточникового сегмента и ножницами Поттса рассекают мочеточник до участка с нормальным диаметром.
Дренируют почку нефростомической трубкой и силиконовым мочеточниковым стентом 8F с J-образными концами. Края дефекта почечной лоханки сопоставляют без натяжения синтетической рассасывающейся нитью 5-0.
При более низко расположенном стенозе мочеточник рассекают по латеральной стенке на тонком стенте с J-образными концами. Дефект ушивают несколькими узловыми швами тонкой нитью, нетуго завязывая узлы, чтобы не сузить просвет мочеточника.
Установив нефростомическую трубку, ушивают дефект почечной лоханки. К линии швов фиксируют полоску забрюшинной жировой клетчатки или окутывают мочеточник лоскутом сальника (на рисунке не показано), подведенным через задний листок брюшины. Выполняют нефропексию.
К зоне пластики подводят дренаж, который фиксируют "длинным швом". Такая фиксация предупреждает травмирование концом дренажа линии швов и в то же время удерживает его на достаточно близком расстоянии, что важно для предотвращения мочевого затека. Мочеточниковый стент оставляют на 6 нед; до и после удаления стента производят пиелоуретерографию через нефростому, чтобы убедиться в герметичности анастомоза.
НЕФРОПЕКСИЯ
Нижний полюс почки, которую во время операции мобилизуют на значительном протяжении, может в дальнейшем сместиться медиально и сдавить мочеточник или вызвать его перегиб в зоне анастомоза. Для профилактики этих осложнений нижний полюс почки фиксируют к задней стенке брюшной полости.
На почечную капсулу по заднелатеральной поверхности нижнего сегмента почки накладывают 2 матрацных шва, завязывают их на прокладках из жировой ткани или кусочков гемостатической губки, чтобы предотвратить прорезывание. Подшиваемая поверхность почки лучше срастается с брюшной стенкой, если иссечь прямоугольный участок почечной капсулы между фиксирующими швами.
Почке придают естественное положение и подшивают ее с помощью нитей матрацных швов к соответствующему участку квадратной мышцы поясницы.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Если была установлена нефростомическая трубка, проверяют проходимость пиелоуретероанастомоза - приклеивают пластырем трубку к грудной клетке и наблюдают за ее наполнением. Если уровня жидкости в трубке нет, проходимость пиелоуретероанастомоза считается нормальной, в этом случае нефростомическую трубку можно удалить. Проходимость анастомоза проверяют также, определяя внутрилоха-ночное давление (тест Витакера). Нефростомическую трубку удаляют при условии, что при скорости введения жидкости 10 мл/мин давление в лоханке не превышает 15 см вод. ст.
Через 3 мес проводят нефросцинтиграфию после введения диуретиков. Исследование повторяют через 6 мес и выполняют УЗИ, с результатами которого сравнивают данные всех последующих исследований. Регулярно проводят контрольное УЗИ. По истечении 2 лет после операции дальнейшего уменьшения пиелокаликоэктазии не следует ожидать, хотя у детей после пластики возможен значительный рост почечной паренхимы (так называемый рост вдогонку). Каликоэк-тазия полностью не исчезает.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровотечение может поставить под угрозу целостность анастомоза, так как сгустки крови вызывают обструкцию мочеточника. Обычный источник кровотечения - место расположения дренажа в почке. Если путем тампонирования не удается остановить кровотечение, показана экстренная операция. Не следует промывать нефростомическую трубку, так как введение жидкости в почечную лоханку вызывает ее инфицирование и может способствовать несостоятельности пиелоуретероанастомоза. Острый пиелонефрит обычно возникает на фоне обструкции мочевых путей. Если нефростомическая трубка не была установлена во время операции, выполняют чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи может возникнуть в течение 1-х суток после операции в результате переполнения мочевого пузыря, поэтому в 1-е сутки необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея. Если подтекание сохраняется более 1 нед, показано тщательное обследование, так как развивающийся при длительном подтекании мочи фиброз вокруг лоханки почки и мочеточника нарушает проходимость анастомоза, что может обусловить необходимость повторной операции. В первую очередь следует убедиться в том, что конец дренажной трубки не касается линии швов или мочеточника. Дренаж укорачивают и в дальнейшем удаляют, заменяя резиновой полоской, которая препятствует смыканию фасциального дефекта и позволяет отделяемому свободно выходить наружу. С помощью экскреторной урографии можно определить зону подтекания и выявить обструкцию дистальнее этой зоны. При подтекании мочи возможна выжидательная тактика, при этом больной пользуется плотно прилегающим мочеприемником. Как правило, необходимо ретроградно ввести мочеточниковый стент с J-образными концами или выполнить чрескожную пункционную нефростомию и установить мочеточниковый стент антеградно. Стенты устанавливают сразу, как только возникло подозрение на обструкцию мочевых путей (это не касается маленьких детей). Если дренажная трубка удалена слишком рано, в зоне подтекания мочи возможно формирование уриномы; в этом случае по дренажной трубке проводят изогнутый зажим и эвакуируют мочевой затек. Если дренажная трубка выпала, через ее канал под фасцию вводят срезанный катетер Робинсона небольшого диаметра с дополнительными отверстиями. Катетер прокалывают над кожей безопасной булавкой, чтобы он случайно не ускользнул в рану. Перед удалением мочеточни-кового стента чашечно-лоханочную систему наполняют контрастным веществом, проверяя герметичность анастомоза, и при отсутствии патологических изменений в зоне операции дренажи удаляют.
При возникновении признаков обструкции в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента после удаления мочеточникового стента нефростомическую трубку не удаляют либо, если она была удалена, вводят ее по еще не закрывшемуся каналу или ретроградно устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. Для выявления скрытой обструкции проводят УЗИ через 4-6 нед, нефросцинтиграфию с ДТПА через 3 мес и экскреторную урографию через 6 мес после операции.
При стойкой обструкции предпринимают попытку ретроградной интубации мочеточника. Выполняют антеградную уретерографию, чтобы с помощью рентгеноскопии выявить зону обструкции. Через стриктуру проводят струну-проводник и расширяют просвет мочеточника баллонным катетером диаметром 5-8F. Если эта манипуляция не дает желаемого результата, выжидают до заживления тканей в зоне анастомоза, затем через стриктуру проводят струну-проводник и выполняют эндопиелотомию под визуальным контролем ретроградным или (чаще) антеградным путем. Зону сужения рассекают по заднебоковой стенке одним разрезом до жировой клетчатки, при этом мочеточник приобретает вид воронки. Чрескожно устанавливают нефростомический дренаж, используя катетер Малеко 16F, к которому при необходимости присоединяют трубку, проводимую в мочеточник. Можно также ввести в мочеточник стент из тонкой хлорвиниловой трубки с дополнительными боковыми отверстиями, чтобы дренировать почечную лоханку и мочевой пузырь. При стриктурах (но не при свищах), когда антеградное дренирование достаточно и гематурия отсутствует, проксимальный конец стента закрывают колпачком. Через 4-6 нед по стенту проводят струну-проводник, стент удаляют, а по проводнику вводят нефростомическую трубку, затем выполняют антеградную пиелоуретерографию, чтобы убедиться в герметичности мочевых путей. В случае отсутствия мочевых затеков нефростомическую трубку пережимают и при хорошем самочувствии больного удаляют через 2-3 дня. Если просвет мочеточника сужен, определяют внутрилоханочное давление. Повторное оперативное вмешательство требуется редко (см. ниже), а причиной неудовлетворительных результатов операции являются фиброзные изменения почечной лоханки, возникшие до операции. При гистологическом исследовании резецированной части почечной лоханки могут быть выявлены не признаки мышечной гипертрофии, а фиброзные изменения, обусловившие сужение, несмотря на технически безупречно наложенный анастомоз. Альтернативные операции - трансплантация почки в таз и замещение мочеточника подвздошной кишкой.
К другим послеоперационным осложнениям относятся образование гранулем вокруг кетгутовых швов, раневая инфекция, послеоперационные грыжи, перелом мочеточниковых агентов.
ПОВТОРНАЯ ПЛАСТИКА ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА
Выраженное подтекание мочи в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой вероятности повторного развития обструкции в дальнейшем. Коррекцию можно осуществить с помощью эндоскопических вмешательств, например выполняют чрескожную пунк-ционную нефростомию для дренирования почки, а затем антеградную дилатацию или рассечение суженного участка, как при уретеротомии с интубацией мочеточника. При альтернативном способе рассекают суженный участок ретроградным путем.
При открытой операции желательно делать разрез в стороне от рубца после 1-го вмешательства с тем, чтобы обнажить зону коррекции, выделяя ткани от здоровых к патологически измененным. Следует держаться в стороне от крупных сосудов. Сначала обнажают мочеточник, сохраняя по возможности адвентицию вокруг него. Для пластики необходимо полностью выделить почечную лоханку.
Загрузка...
