Специальные методы исследования вен. При обследовании больных с заболеваниями вен используются функциональные пробы и инструментальные методы исследований.
Функциональные пробы. Все известные функциональные пробы подразделяются на три основные группы:
- пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен;
- пробы на клапанную недостаточность коммуникантных вен;
- пробы на проходимость глубоких вен.
1. Пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен (Броди — Троянова — Тренделенбурга, Гаккеибруха — Сикара, Шварца — Мак- Келинга — Хейердала):
а) проба Броди — Троянова — Тренделенбурга: больной в горизонтальном положении поднимает ногу: Поглаживая от стопы к паху, добиваются максимального опорожнения поверхностных вен. Пальцем или жгутом сдавливают большую подкожную вену в паху. Больной встает. Быстро снимают жгут и наблюдают за изменением рисунка подкожных вен. Результаты пробы интерпретируются по четырем вариантам:
Нулевой результат — медленное заполнение вей снизу вверх (в течение 3 с до снятия жгута и отсутствие влияния снятия жгута на степень ее заполнения, доказывает состоятельность клапанов поверхностных и перфорантных вей;
Положительный результат — быстрое заполнение вен сверху вниз после снятия жгута. Свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;
Отрицательный результат — быстрое (за 5-10 с) заполнение большой подкожной вены, без увеличения степени ее наполнения после устранения сдавления в паху. Указывает на несостоятельность клапанов перфорантных вен;
Двойной положительный результат — быстрое заполнение большой подкожной вены и увеличение степени ее наполнения после, прекращения сдавления в паху. Свидетельствует о сочетании недостаточности клапанов коммуникантных вен, устья и ствола большой подкожной вены;
б) проба Гаккенбруха — Сикара: исследующий прикладывает руку к вене. Больного просят кашлянуть. При недостаточности клапанов ощущается толчок крови (положительный результат пробы);
в) проба Шварца — Мак-Келинга — Хейердала (перкусионно- пальпаторный тест): пальцы одной руки помещают в области расширенных вен. Указательным пальцем второй руки наносят толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки. При несостоятельности клапанов рука ощущает толчки (проба положительная).
2. Пробы, выявляющие клапанную недостаточность коммуникантных вен (Пратта-2, Барроу — Купера — Шейниса, Тальмана, Фегана):
а) проба Пратта-2: при горизонтальном положении больного конечность бинтуют эластичным бинтом снизу вверх, от стопы до паха. В верхней трети бедра под пупартовой связкой накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больной встает. Бинт постепенно снимают сверху вниз, накладывая следом второй бинт. В промежутках между бинтами определяют несостоятельные коммуниканты по выпячиваемым венам;
б) проба Барроу-Купера-Шейниса, при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают три жгута в верхней трети бедра, над коленом и ниже коленного сустава. Больной встает. При несостоятельности коммуникантов в промежутках между жгутами видны набухшие вены;
в) проба Тальмана: при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают длинный широкий жгут из мягкой резины. Расстояние между витками должно быть не менее 5 — 6 см. Набухание вен на участке, ограниченном жгутом, указывает на наличие несостоятельных перфорантов. Жгут рекомендуется накладывать 2-3 раза, все время меняя его положение;
г) проба Фегана разработана для обнаружения дефектов в апоневрозе в месте прохождения перфорантов. В положении больного стоя на коже отмечают расширенные вены. Затем пациент ложится и приподнимает ногу. Конечность пальпируют, определяют дефект в апоневрозе. Обнаруженные отверстия прижимают пальцем. Больной встает. Поочередно отпуская пальцы, определяют, через какой перфорант появляется ретроградный кровоток.
3. Пробы, выявляющие проходимость глубоких вен (Мейо — Пратта, Дельбе — Пертеса):
а) проба Мейо — Пратта (Пратта-1) — больному в горизонтальном положении производят бинтование всей ноги от пальцев до верхней трети бедра эластичным бинтом. Затем в паху накладывают резиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. После этого пациент ходит 20 — 30 мин. При непроходимости глубоких вен возникают распирающие боли (проба отрицательная);
б) проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба): в вертикальном положении больного на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Пациент ходит в течение 10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются в течение одной минуты (проба положительная). При непроходимости магистральных вен появляются распирающие боли, усиливается наполнение подкожных вен. Следует иметь в виду, что чувство тяжести, в ногах при выполнении пробы Дельбе-Пертеса могут быть обусловлены и несостоятельностью коммуникантных вен нижних конечностей.
Инструментальные методы исследования. Для определения объемной скорости венозного кровотока применяется ультразвуковая допплерография для анализа структуры венозной стенки- ультразвуковое сканирование вену в том числе и в двух проекциях; для исследования кожного кровотока — лазерная допплерография.
Функционально-динамическая флеботонометрия (флебоманометрия) дает оценку состояния глубоких вен. В основе метода лежит определение давления в венозной системе путем пункции вены тыла стопы (ранее предлагалась пункция пяточной кости). У здоровых давление в поверхностных венах равняется 100 — 120 мм вод. ст. Внутрикостное давление составляет 87 — 92 мм вод. ст.
При измерении давления в глубоких венах предварительно на ногу больного, лежащего на спине, накладывают эластичный бинт, который сдавливает поверхностные вены. Манометрию проводят в вертикальном положении пациента с функциональными пробами Вальсальвы и мышечной нагрузкой (10 приседаний).
Для определения венозного давления применяют водный манометр Вальдмана. Нулевая отметка манометра устанавливается по нижнему краю большой грудной мышцы у аксиллярной ямки исследуемого. Эта точка соответствует уровню правого предсердия. Определяют исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, при сокращении (систолический подъем) и расслаблении (диастолический спад) мышц голени, систолодиастолический градиент в начале и конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному. При состоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен венозное давление при пробе Вальсальвы возрастает на 10-12%. Систолическое и диастолическое давление уменьшается на 45-50%, значительно снижается систолодиастолическая разница. После мышечной нагрузки показатели давления постепенно возвращаются к исходным данным. Варикозная болезнь характеризуется флебогипертензией в нижних конечностях при пробе Вальсальвы. Мышечная нагрузка у лиц с без нарушения функции венозных клапанов и мышечного насоса голени приводит к снижению венозного давления на 30-35 мм вод. ст. В случаях несостоятельности клапанов как поверхностных, так и перфорантных вен венозное давление при ходьбе уменьшается только на 10 — 25 мм вод. ст.
Контрастная флебография является наиболее информативным методом диагностики поражения венозной системы. Флебография выполняется для оценки состояния клапанного аппарата глубоких, коммуникантных и поверхностных вен, для определения проходимости глубоких вен, Противопоказаниями к флебографии служат непереносимость йодсодержащих препаратов, острые заболевания почек и печени. Различают прямую (внутривенную) и непрямую (внутрикостную) флебографию. Последняя в настоящее время практически не применяется. Внутривенная флебография может быть дистальной (восходящей) — пунктируется одна из вен стопы и проксимальной (ретроградной, тазовой) — чрескожная пункция общей бедренной вены, большой подкожной вены. Дистальная флебография дает информацию прежде всего о проходимости глубоких и состоянии клапанного аппарата коммуникантных вен. Проксимальная флебография позволяет определить и состояние клапанов глубоких вен.
При выполнении дистальной флебографии больной находится в вертикальном положении. Голень ротирована кнутри на 45°. Для контрастирования магистральных вен достаточно 40 мл контрастного вещества (верографин, урографин, карднотраст и др.). У здорового человека вены нижних конечностей на рентгенограммах имеют гладкие, ровные контуры с хорошо выраженными клапанами и умеренным расширением просвета вен перед ними. Отсутствует сброс из глубоких вей в поверхностные вены. Глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Клапаны на флебограммах в фасной проекции видны наподобие двух синусов. В боковой проекции клапаны представлены булавоподобным расширением вены.
Радионуклидная флебография дает возможность изучить состояние венозных сосудов путем инъекции в поверхностную или глубокую вену 10 — 15 мБк альбумина сыворотки человека, меченного Тс, в объеме 0,2 мл, с последующей графической регистрацией волны радиоактивности на том или ином уровне. Венозный отток от нижних конечностей по глубоким венозным сосудам у здоровых длится 7,1 — 9,3 с.
Радионуклидная флебосцинтиграфия позволяет обнаружить уровень тромбозов путем внутривенного введения фибриногена, меченного — 125 J (100- 150 мг вещества активностью 3-5 мБк). Достоинство метода заключается в возможности регистрации начального тромбообразования.
Термография основана на регистрации инфракрасного измерения с помощью специального прибора термографа (термовизора), На термограммах расширенные вены, несостоятельные коммуниканты определяются в виде светлых участков на сером фоне.
Контактная электротермометрия кожных покровов проводится электротермометрами (ТСМ-2; ТЭМП-1, ТЭМП-2 и др.). Метод дает информацию, о температуре кожных покровов конечностей.
Исследование мышечного кровотока с помощью клиренс-метода основано на определении содержания 133Хе в крови после его внутримышечного введения (0,1 мл 133Хе активностью 1500 — 3500 кБк) в проксимальную часть передней большеберцовой мышцы. Клиренс изучается в состоянии покоя, физической нагрузки и ишемии нижней конечности (создание компрессии в нижней трети бедра). Клиренс 133Хе находится в прямой зависимости от интенсивности мышечного кровотока и в покое составляет 1,6 — 2,8 мл /мин.
Изучение транскапиллярного обмена методом венозного градиента, полярографии, фотопигментометрии информирует о состоянии микроциркуляции в конечностях.
Эндоскопическое исследование вен (веноскопия) используется для определения мест локализации больших венозных ветвей, венозных клапанов, коммуникантов, оценки состояния клапанов.
КТ и МРТ информативны в диагностике патологии магистральных венозных сосудов, прежде всего полых вен, подключичные и подвздошных. Ценность методов возрастает при их усилении контрастированием венозных сосудов.
Для диагностики болезней вен применяются также лимфография, реовазография, капилляроскопия, осциллография и другие методы исследований.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПроба Пратта-2
В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав¬ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.
Трехжгутовая проба Шейниса
По существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.
Проба Тальмана
Модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2-3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута - 5-6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.
Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1.
Маршевая проба Дельбе-Пертеса
Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5-10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует повторить.
Проба Пратта-1
После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.
Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.
При неосложненном варикозном расширении вен применение инструментальных методов диагностики, как правило, не требуется. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации перфорантных вен, выявления вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смыкаться при проведении пробы Вальсальвы или компрессионных пробах. Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Анте-градный поток, как правило, окрашивается синим, ретроградный - красным цветом.
Лечение варикозного расширения вен
Существует несколько подходов в лечении варикозного расширения вен.
Консервативное лечение
Показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему состоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незначительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметические неудобства, при отказе от оперативного вмешательства. Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам возвышенное положение, выполнять специальные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склеротерапию. Категорически запрещается использовать различные предметы туалета, цикулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток венозной крови.
Эластическая компрессия
Ускоряет и усиливает кровоток в глубоких венах, уменьшает количество крови в подкожных венах, препятствует образованию отека, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализации обменных процессов в тканях. Важно научить больных правильно бинтовать ногу. Бинтование необходимо начинать утром, до подъема с кровати. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки, голеностопного сустава. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. Следует рекомендовать для использования сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии от I до IV (т. е. способный оказывать давление от 20 до 60 мм рт. ст.).
12808 0
Осмотр и функциональные пробы
Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.
У каждого больного необходимо определить:
1. Локализацию и обширность поражения.
2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.
3. Состояние коммуникантных вен.
4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.
5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.
6. Степень выраженности трофических нарушений.
7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.
Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.
Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.
Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.
Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.
Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.
Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.
Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.
Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.
Флебография
Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.
Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.
В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.
Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.
Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.
Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.
По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.
Ультразвуковые методы
Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.
Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).
Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.
Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.
Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.
Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.
Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Для установления распространенности и характера применяют специальные функциональные пробы при варикозном расширении вен нижней конечности : по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др.
Проба по Троянову-Тренделенбургу
После опорожнения поверхностной вены в горизонтальном положении больного большую подкожную вену в области устья придавливают пальцем или сдавливают с помощью наложения у основания бедра жгута и больного быстро переводят в положение стоя. Прекращают сдавливание вены. Если расширенная вена быстро заполняется кровью, проба считается положительной и указывает на недостаточность устьевого (остального) клапана. Если вена медленно заполняется, проба считается отрицательной.
Трехжгутовая проба
Для более точного определения состояния клапанов коммуникантных (перфорантных) вен проводят трехжгутовую пробу. Два жгута накладывают на область бедра и один – на голень. Быстрое заполнение вен в зоне между жгутами при вертикальном положении больного свидетельствует о недостаточности клапанов перфорантных вен в этом сегменте.
Маршевая проба по Дельбе-Пертесу
Состояние клапанов глубоких и коммуникантных вен определяют при помощи маршевой пробы по Дельбе-Пертесу. Больному в вертикальном положении (в состоянии заполнения вен) накладывают на область верхней или средней трети бедра венозный жгут и предлагают походить в течение 5 мин. При достаточной функции клапанов глубоких и коммуникантных вен поверхностные вены после ходьбы опорожняются, а при их несостоятельности или непроходимости глубоких вен поверхностные вены остаются заполненными. Чтобы судить об уровне поражения, накладывают 5 жгутов – 2 на бедро и 3 на голень. Освобождение вен даже в одном промежутке указывает на сохранение на этом уровне клапанов.
Система кровообращения является одной из самых сложных и разветвленных во всем организме человека. В разных случаях и под действием ряда факторов может проявляться недостаточность артериального тока крови. В такой ситуации актуальными станут функциональные пробы при диагностике заболеваний сосудов, перечень которых огромен.
Методы при клапанном нарушении поверхностных вен
Самой распространенной является проба по Троянову-Тренделенбургу.
Человек, находясь в горизонтальном положении, поднимает вверх исследуемую специалистом конечность, в результате чего опорожняются ее поверхностные сосуды. После этого на верхнюю бедренную часть помещается жгут, сдавливающий вены.
Поверить то, что данное приспособление наложено по всем правилам, поможет проверка пульсации в периферических артериях дистальнее относительно места его закрепления. Далее человек выпрямляется вертикально. Жгут убирается и визуально фиксируется скорость наполненности в поверхностных бедренных сосудах.
При поступлении крови ретроградной волной можно говорить про клапанную недостаточность.
Часто назначается проба Гаккенбруха, в ходе которой человек пребывает в вертикальном положении. В месте сафено-бедренного анастомоза на проблемной конечности располагаются пальцы специалиста. После этого пациент должен выполнить несколько кашлевых толчков.
Если имеет место несостоятельность клапанов в поверхностных сосудах, специалист в ходе пальпации ощутит отчетливые толчкообразные движения. Они производятся кровяными массами по ходе следования поверхностных вен.
Известной является проба Шварца, во время которой человек располагается вертикально. При этом левая рука размещается на поверхностные сосуды нижней трети бедра.
Далее исследователь при помощи правой руки обеспечивает толчкообразные движения по ретроградному направлению. Это выполняется посредством поколачивания подкожного сосуда, находящегося в верхней бедренной части.
О чем говорит проведение функциональных проб таким способом? По отчетливости пальпаторного прощупывания образованной волны делается вывод про наличие клапанной недостаточности.
Мероприятия, определяющие нарушение в коммуникантных венах
Метод функциональной диагностики по принципу Претта II. Человек удобно располагается в лежачем положении. Далее его исследуемая конечность поднимается на высоту до достижения угла в 60°. Так происходит отток кровяных масс из поверхностных вен.
Врач аккуратно забинтовывает нижнюю конечность специальным эластичным полотном по направлению от пальцев и до бедренного участка (верхняя треть). Когда человек переходит в вертикальную позу, аналогичным бинтом затягивается вторая конечность от паховой части и по направлению к стопе.
Между забинтованными участками постоянно выдерживается промежуток не менее 10 см. Так постепенно снимается нижний бинт и наматывается верхний, исследуя все ногу. При появлении в свободном пространстве венозного узла можно утверждать про наличие коммуникативного нарушенного сосуда.
Стоит упомянуть про модифицированную пробу типа Барроу-Шейниса. Человек занимает горизонтальное положение, как и в вышеописанных случаях конечность поднимается вверх для обеспечения оттока кровяных масс из поверхностных вен.
После это профессионалом накладываются жгута в месте ниже и выше по отношению к коленному суставу, над лодыжкой, на верхней бедренной зоне. Заняв вертикальную позу, пациент выполняет процедуру по поднятию на носочки.
Это делается для сокращения мышечной массы на исследуемой ноге. Когда между перетянутыми линиями проступают венозные уплотнения, можно с уверенностью утверждать про нарушение состояния коммуникантных сосудов. Подобная функциональная диагностика – это отличный способ выявить патологию без инструментальных дорогостоящих процедур.
Обследование проходимости глубоких вен
Проведение пробы Пратта. Пациенту, расположившемуся на горизонтальной плоскости, при помощи эластичного полотна перебинтовывается пораженная конечность. После этого человек на протяжении часа выполняет медленную ходьбу. Если отсутствуют в забинтованной области болевые, распирающие ощущения, в глубоких венах происходит нормальное прохождение крови.
Описание маршевой пробы типа Дельбе-Пертеса. Заключается в вертикальном пребывании человека, которому в месте чуть ниже от коленного сустава закрепляется жгут, перехватывающий поверхностные сосуды.
Обследование верхних конечностей
Во время пробы Ратшова человек в вертикальном положении поднимает над головой руку, согнутую чуть-чуть в локте. В размеренном режиме на протяжении 30 секунд сжимает/разжимает пальцы. Побледнение ладоней и интенсивность данного процесса указывает на сбой кровяного течения в руках.
Выполнение пробы Боголепова требует вытягивания обеих рук перед собой в положении стоя. В этот момент специалист отмечает окрас на тыльной стороне кистей, степень расширенности вен. Далее одна рука опускается вдоль тела, вторая – поднимается вверх.
По истечению 30 секунд человек занимает исходное положение. Далее при помощи секундомера врач наблюдает изменениями оттенка кожи на тыльном покрытии кистей. Если патология в структуре сосудов отсутствует, а кровоток функционирует в нормальном режиме, изменения по кровенаполнению стабилизируются очень быстро (не более 1 минуты).
Если же имеет место венозная недостаточность, побледневшая кожа поднятой конечности и цианотичный кожный покров опущенной вниз руки восстанавливаются медленно. Чем большему поражению подвержены сосуды, тем медленнее медленней происходит данный процесс.
Показатели функциональных нагрузочных проб наглядно демонстрируют общее состояние кровообращения человека.
Так без специальных дорогостоящих методик и аппаратов определяется первичная венозная недостаточность в сосудах.
Что касается противопоказаний функциональных проб, они определяются специалистом во время первичного осмотра пациента.
Полезное видео: Как проходит диагностика вен
Загрузка...
