Пролапс тазовых органов. Хирургическая коррекция пролапса гениталий Опущение половых органов у девушки

У женщин половые внутренние органы обладают достаточной подвижностью. В связи с этим вероятность нарушения положения влагалища и матки очень высока. Проявляются аномалии в виде опущения, а также полного и неполного выпадения или другими словами – пролапса гениталий. Этому заболеванию обычно способствуют генетические, физические и психологические факторы одновременно.

Почему происходит опущение и выпадение половых органов?

Основной причиной развития данной патологии является нарушение состояния связок матки и дна таза. Этому обычно способствуют роды, родовые травмы, возраст, повышение внутрибрюшинного давления, разрывы и разрезы промежности, тяжелый физический труд, рубцы после операций или воспалительных болезней, нарушение синтеза половых стероидов, воздействующих на гладкую мускулатуру. Немаловажную роль играют также наследственность, ожирение и запоры.

Выделяют 4 фактора, которые вызывают пролапс гениталий (очень часто наблюдается их сочетание):

1. Неспособность соединительнотканных образований нормально функционировать из-за наличия грыж или опущений за пределами половых органов;

2. Повреждение тазового дна вследствие травм и после сложных родов;

3. Хронические болезни с нарушением метаболизма и микроциркуляции;

4. Расстройство выработки стероидных гормонов.

Механизм пролапса и опущения половых органов

Под воздействием каких-либо из вышеописанных факторов происходит ослабление связочного аппарата и мышц таза. При внутрибрюшинного давления внутренние органы вытесняются за границу тазового дна. Всецело располагаясь внутри максимально расширенного тазового дна, половые органы теряют поддержку и выходят за естественные пределы.

Анатомически стенка влагалища близко располагается с мочевым пузырем. При изменениях в тазовой диафрагме влагалище опускается и «тянет» за собой мочевой пузырь, который образует грыжевой мешок – цистоцеле.

Подобным образом развивается и ректоцеле. Тем не менее, если опущение влагалища почти во всех случаях сопровождается цистоцеле, то ректоцеле может не быть даже при выпадении влагалища, что связано с более рыхлой соединительнотканной связью. Пространство грыжевого мешка может захватывать также петли кишечника.

Симптомы при опущении и выпадении половых органов

Если матка не выходит из половой щели, а просто свисает – это опущение. Когда показывается ее шейка – неполное выпадение, полным считается выход всей матки наружу. Признаки выпадения и опущения половых органов развиваются довольно медленно, но не во всех случаях.

Иногда прогрессирование заболевания происходит стремительно. Причем в настоящее время патология «молодеет». Практически в любом случае при опущении и выпадении органов половой системы наблюдаются нарушения в работе почти всех структур малого таза. Данное состояние, конечно же, нуждается в диагностике и лечении.

Признаки опущения и выпадения половых органов

Нередко при данной патологии появляется комплекс симптомов, где параллельно с дисфункцией половых органов наблюдаются проктологические и урологические осложнения, которые зачастую и вынуждают женщин обращаться за помощью к врачам. Но самым важным проявлением выпадения шейки, матки и влагалища является выступающее из половой щели пальпируемое (прощупываемое) образование.

Наружная оболочка выступающей части половых органов приобретает вид сухой, матово-блестящей кожи с ссадинами, трещинами, а после у многих пациенток образуются пролежни (глубокие изъязвления). Это происходит в результате регулярных повреждений, которые претерпевает слизистая стенок в момент движения.

Трофические язвы могут инфицироваться, происходит воспаление клетчатки с соответственными последствиями. При опущении матки нарушается кровообращение, возникает ощущение давления в малом тазу, развиваются застойные явления. После появляется дискомфорт, боль в крестце и пояснице, которая нарастает при движении. Нарушение циркуляции крови проявляется отеком и синюшной окраской слизистой оболочки.

Симптомы осложнений опущения и выпадения половых органов

Вследствие различных изменений происходят гормональные нарушения, проявляющиеся нарушением менструального цикла (гиперполименореей, альгодисменореей). Зачастую женщины страдают бесплодием. Нормальная половая жизнь при выпадении половых органов возможна лишь после возращения органу физиологичного положения.

Симптомы нарушений мочевыделительной системы

Урологические патологии, развивающиеся как сопутствующие осложнения, отличаются весьма разнообразной клинической картиной. Нарушения мочевыделения связаны с образованием цистоцеле. Характерными симптомами являются: присутствие остаточной мочи, застой мочи, затрудненное мочеиспускание и, как результат, – инфицирование нижних, а после и верхних ее отделов.

При нелеченном полном выпадении половых органов может развиться закрытие просвета (обструкция) мочеточников, гидроуретер и гидронефроз. При напряжении наблюдается недержание мочи. Возможно появление вторичных осложнений – мочекаменной болезни, пиелонефрита, цистита и пр. Урологическая патология свойственна почти каждой второй пациентке.

Симптомы нарушений работы кишечника

Не редко, а точнее примерно у тридцати процентов больных, заболевание приводит к проктологическим нарушениям. Обычно это запоры, причем они могут быть как причиной, так и следствием выпадения и опущения половых органов.

Дисфункция толстого кишечника обычно проходит в форме колита, признаками которого является недержание кала и газов. Подобные проявления развиваются из-за травматизации тканей малого таза или вследствие серьезных нарушений в работе дна таза.

Другие симптомы опущения и выпадения половых органов

При смещении вниз половых органов у женщин часто наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Это связано с недостаточностью соединительнотканных образований и нарушением венозного оттока. Сопутствующими могут быть эндокринные нарушения и болезни органов дыхания.

Самыми частыми жалобами при пролапсе половых органов являются:

Сильный дискомфорт и ощущение тяжести;
Ноющая боль в животе и пояснице;
Постоянное чувство выпадения из влагалища инородного предмета;
Инфекции мочевого пузыря;
Сбой в работе мочевого пузыря и кишечника;
Болезненный половой акт;
Бели или кровянистые выделения.

Если вы заметили у себя один или несколько упомянутых признаков, как можно скорее обратитесь к опытному гинекологу. Помните, чем раньше вы начнете лечение опущения и выпадения половых органов, тем лучше будет результат терапии.

Диагностика опущения и выпадения половых органов

Выпадение и опущение половых органов – это перемещение органов половой системы к входу во влагалище или выход за его границу. Причина патологии – нарушение положения матки.

При подозрении на пролапс матки сначала проводит сбор анамнеза. Он расспрашивает о наличии экстрагенитальных болезней, особенностях течения родов, уточняет информацию о перенесённых операциях. В случае необходимости врач может назначить проведение осмотра и проктологом.

Гинекологический осмотр

Двуручное гинекологическое исследование – основной вид диагностики при пролапсе половых органов. С его помощью определяют дефекты малого таза и степень опущения стенок матки и влагалища.

Обязательно выполняются нагрузочные пробы (кашлевой тест, проба Вальсальвы) и ректовагинальное исследование. Благодаря этим тестам врач получает информацию о состоянии гениталий, анального сфинктера, промежностного апоневроза, степени выраженности ректоцеле.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза, оценки уровня половых органов и выбора вида операции нужно комплексное обследование, включающее:

гистероскопию;
кольпоскопию;
УЗИ органов таза;
цистоскопию или ректоскопию;
трансвагинальное УЗИ.

Различные уродинамические исследования дают возможность оценить состояние уретры, мочевого пузыря, сократительную способность детрузора. Данная диагностика при выраженном опущении матки может быть затруднена вследствие смещения передней стенки. Обследования прямой кишки (цистоскопия, проктография, ректоскопия) проводятся при наличии показаний.

Своевременная диагностика опущения и выпадения половых органов – залог успешного лечения

После комплексной диагностики производится выбор метода хирургического вмешательства. Чем раньше женщина обращается к доктору, тем легче проходит восстановление естественного расположения органов. В запущенных случаях может понадобиться удаление травмированных тканей.

Перед проведением органосберегающей операции также проводят гистероскопию с выполнением диагностического выскабливания, проверяют гормональный фон женщины, исследуют мазки на атипичные клетки и оценивают .

У женщин старше 50 лет генитальный пролапс встречается почти в 50% случаев. Тяжелые формы этой патологии требуют хирургического вмешательства, которое помогает существенно улучшить качество жизни женщины.

Что такое генитальный пролапс

Генитальный пролапс представляет собой опущение внутренних половых органов у женщин. Данная патология встречается часто, и более 15% операций в гинекологии осуществляются именно по причине генитального пролапса.

Примечательно, что распространенность генитального пролапса зависит от географии. Так, например, в Индии эта проблем носит слишком распространенный характер (практически эпидемический), а в США по разным оценкам генитальный пролапс отмечается у 15 миллионов женщин.

С возрастом вероятность развития генитального пролапса возрастает, однако страдают от этой патологии не только пожилые женины. Согласно статистическим данным, среди женщин младше 30 лет генитальный пролапс встречается в 10% случаев; у женщин от 30 до 45 лет - в 40%; у женщин после 50 лет генитальный пролапс диагностируют у каждой второй.

Нередко болезнь начинается в репродуктивном возрасте и, как правило, носит прогрессирующий характер. На первых порах женщины часто не обращают на это внимания, однако при развитии патологического процесса углубляются и функциональные нарушения, которые вызывают физические проблемы. Патология осложняется до того, что женщина может стать частично или полностью нетрудоспособной.

Пролапс гениталий - основные причины

В развитии генитального пролапса важную роль играют как физические, так и генетические и психологические факторы. Среди причин и факторов, негативно отражающихся на состоянии тазового дна, можно выделить следующие:

возраст;
наследственность;
тяжелая физическая работа;
травмы таза;
родовые травмы;
повышение внутрибрюшинного давления;
рубцы после хирургических вмешательств;
воспалительные заболевания;
изменения продукции половых гормонов;
несостоятельность мышц тазового дна;
другие причины.

Ведущими факторами в развитии пролапса гениталий выступают повышенное внутрибрюшинное давление и несостоятельность мышц тазового дна. Выделяют четыре основные причины этой проблемы, а именно:

травмы тазового дна (чаще всего во время родов);
системная недостаточность соединительных тканей, что проявляется в виде грыж или опущений других внутренних органов;
гормональные изменения (нарушение синтеза стероидных гормонов);
хронические заболевания обмена веществ.

При повышении внутрибрюшинного давления органы начинают выдавливаться за пределы тазового дна. Если какой-либо орган находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна, то он, лишившись всякой поддержки, выдавливается через тазовое дно.

При опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря образуется цистоцеле, которое увеличивается под влиянием собственного внутреннего давления. Таким образом, формируется порочный круг, и со временем у женщины развивается недержание мочи (отмечается у каждой второй женщины с генитальным пролапсом).

Аналогично цистоцеле формируется ректоцеле - сочетание опущения задней стенки влагалища и прямой кишки. Осложнения со стороны прямой и толстой кишки формируются у каждой третьей женщины с генитальным пролапсом.

Классификация генитального пролапса

Существует следующая классификация пролапса гениталий:

I степень — шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.
II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.
IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Также существует более современная стандартизированная классификация пролапса гениталий POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира. Используют ее при описании большинства исследований, которые посвящены этой теме. Данная классификация достаточно сложна для понимания, но обладает рядом преимуществ в установлении точного диагноза и назначении оптимальной схемы лечения.

Симптомы генитального пролапса

На начальном этапе пролапс гениталий может никак себя не проявлять. У женщин не наблюдается никаких дискомфортных или болезненных состояний, которые заставили бы ее обратиться за помощью к врачу.

При прогрессировании пролапса органов таза женщины могут ощущать инородное тело в области вульварного кольца, их беспокоит чувство дискомфорта и тяжесть в области промежности и нижних отделах живота. Как правило, к вечеру чувство дискомфорта усиливается, а после отдыха и вправления органов - проходит.

К основным симптомам генитального пролапса относятся:

болезненный половой акт;
вагинальные боли;
чувство давления;
болезненные ощущения в промежности при вставании;
неприятное ощущение при длительном сидении;
частые ноющие боли в пояснице, отдающие в пах;
кровомазание, либо кровяные выделения;
раздражение;
выпячивание из щели стенки влагалища;
тяжесть (в области влагалища);
задержка мочеиспускания;
затрудненное мочеиспускание;
слабый напор струи;
недержание мочи при небольших эмоциональных либо физических нагрузках.

Как правило, при такой патологии сильных болей пациентки не ощущают. Лишь выраженные формы ректоцеле, энтероцеле могут давать эпизодические болевые ощущения в животе вследствие тракции брыжейки. При острой задержке мочи у женщины возникает выраженная боль в нижней части живота. У большинства женщин при выраженном генитальном пролапсе отмечаются расстройства сексуальной функции.

При генитальном пролапсе увеличивается вероятность развития инфекционных заболеваний, поэтому больные часто жалуются на рецидивирующие кольпиты, появление белей. Выпавшая матка, которая часто контактирует с бельем, может привести к формированию язв на слизистых оболочках.

Диагностика генитального пролапса

Диагностика пролапса женских половых органов включает в себя проведение следующих мероприятий:

сбор анамнеза;
гинекологический осмотр;
трансвагинальное УЗИ;
уродинамическое исследование;
инструментальное исследование.

Рассмотрим диагностические процедуры при данной патологии более подробно.

При сборе анамнеза врачей интересуют особенности течения родов, а также наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления. Уточняются перенесенные операции, травмы и другие заболевания, которые могли негативно отразиться на состоянии здоровья женщины.

При физикальном обследовании основным диагностическим методом является двуручный гинекологический осмотр. Во время осмотра врач определяет степень опущения стенок влагалища или матки и наличие дефектов в урогенитальной диафрагме. При выпадении матки и стенок влагалища в обязательном порядке проводятся нагрузочные пробы, а также тесты при моделировании правильного положения гениталий. При ректовагинальном исследовании врач получает информацию о состоянии анального сфинктера и степени выраженности ректоцеле.

Инструментальные исследования при генитальном пролапсе включают в себя проведение следующих мероприятий:

Трансвагинальное УЗИ . Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления. Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.
Уродинамическое исследование . Комбинированное уродинамическое исследования при генитальном пролапсе проводится для изучения сократительной способности детрузора, а также замыкательной способности уретры и сфинктера. У женщин с выраженным опущением матки и стенок влагалища адекватное изучение функций мочеиспускания затруднено из-за одновременной дислокации передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря. При проведении комплексного уродинамического исследования пациентка располагается в гинекологическом кресле. Прикрепляются специальные датчики, показывающие давление в мочевом пузыре и внутрибрюшное давление. Спустя некоторое время пациент пересаживается на урофлоуметр, где начинается исследование, которое длится 20-30 минут. Данная процедура не требует специальной подготовки и выполняется на опустошенный мочевой пузырь. Непосредственно до или сразу после исследования всегда назначается антибиотик с целью профилактики мочевой инфекции. Комплексное уродинамическое исследование для больных с пролапсом гениталий позволяет выявить скрытое недержание мочи, гиперактивность мочевого пузыря, а так же степень поражения нижних мочевых путей, что полезно для прогнозирования результатов операции и других видов лечения генитального пролапса. В результате данного исследования четко сформировать ожидания пациентки - объяснить, как будет происходить процесс мочеиспускания после восстановления анатомии органов малого таза
Эндоскопические методы исследования. Инструментальная диагностика при пролапсе гениталий включает в себя и выполнение эндоскопических исследований матки, мочевого пузыря и прямой кишки. Для этих целей могут привлекаться и другие специалисты - уролог и проктолог. В зависимости от подозрений на причины развития генитального пролапса пациентке проводится гистероскопия, цистоскопия и ректоскопия.

После выполнения всех видов исследования консилиум врачей тщательно изучает полученную информацию и устанавливает диагноз, на основании которого назначает приемлемую схему лечения.

Лечение генитального пролапса

Основной целью лечения является восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальное функционирование смежных органов. Показаниями к госпитализации женщины являются нарушение функций смежных органов, опущение стенок влагалища 3 степени, полное выпадение матки и стенок влагалища, а также выраженное прогрессирование заболевания, что требует медицинского вмешательства.

Лечение генитального пролапса бывает немедикаментозным, медикаментозным и хирургическим.

Немедикаментозное лечение генитального пролапса. Неосложненные стадии генитального пролапса могут поддаваться лечению и немедикаментозным методикам (в частности, речь идет об опущении матки 1 и 2 степеней). С помощью лечебной физкультуры, специальных упражнений можно существенно укрепить мышцы тазового дна. Как правило, врач назначает пациентке комплекс упражнений, который необходимо регулярно выполнять для достижения поставленной цели. Кроме того, женщине могут рекомендовать использование специальных вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.
Медикаментозное лечение. При дисбалансе гормонов необходим контроль эстрогенов в крови. При его нехватке женщине прописывают эстрогены местного назначения, например, в виде свечей или вагинального крема. При проблемах с работой кишечника женщине прописывают препараты, нормализующие перистальтику.

При опущении матки 3 и 4 степени и стенок влагалища лечение генитального пролапса хирургическое. Целью хирургического лечения является устранение нарушение анатомического и функционального нарушения тазовых органов.

При формировании хирургической программы в каждом случае выполняется базовая хирургическая операция по созданию фиксации стенок влагалища, а также проводится хирургическая коррекция функциональных нарушений.

Операция при пролапсе гениталий выполняется с использованием следующих хирургических доступов:

Вагинальный доступ. В данном случае выполняется вагинальная гистеректомия.
Лапаротомный доступ. Распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, иногд - сакровагинопексии.

Виды хирургического лечения генитального пролапса

В зависимости от степени опущения репродуктивных органов, женщине предлагают следующие виды хирургического вмешательства:

Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия. Данная операция выполняется при проводниковой, перидуральной, внутривенной или эндотрахеальной анестезии. Врач вводит мочевой катетер, а затем проводится разрез слизистой оболочки влагалища. В ходе операции мобилизуется передняя стенка прямой кишки, а под стенку влагалища устанавливается сетчатый протез оригинальной формы. Затем слизистая влагалища ушивается непрерывным швом, а избыток сетчатого протеза отсекается подкожно, после чего туго тампонируют влагалище. Длительность такой операции не превышает 90 минут, а кровопотеря составляет 50-100 мл. Тампон и катетер извлекают на следующие сутки.
Лапароскопическая сакрокольпопексия. В этом случае для анестезии используется эндотрахеальный наркоз. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. При лапароскопическом вмешательстве возможна ранняя активизация в послеоперационный период. Как правило, средний срок послеоперационного периода составляет 3-4 дня, а продолжительность амбулаторной реабилитации - до 6 недель.

После лечения пациенткам нужно следовать следующим рекомендациям:

ограничение подъема тяжести не больше 5-7 кг на протяжении 6 недель;
на протяжении 6 недель избегать половых контактов;
в течение 2 недель обеспечить покой, после чего разрешается легкая физическая нагрузка.

В последующем женщинам нужно избегать подъема тяжести больше 10 кг, а также своевременно лечить заболевания органов дыхания, сопровождающиеся кашлем. Кроме того, не рекомендуется езда на велосипеде, велотренажер, гребля. На продолжительное время женщине назначают эстрогенсолержащие препараты в виде вагинальных свеч. В зависимости от ситуации, назначается лечение нарушений мочеиспускания.

Анатомо-топографические особенности органов малого таза, общность кровоснабжения, иннервации, а также тесные функциональные связи позволяют рассматривать их как целую единую систему, в которой даже локальные изменения обусловливают повреждения функции и анатомии соседних органов. Поэтому основная цель лечения пролапсов – ликвидировать не только основное заболевание, но и корригировать нарушения со стороны половых органов, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки и тазового дна.

Среди факторов, определяющих тактику лечения больных выпадением половых органов, выделяют следующие:

степень выпадения половых органов;
анатомо-функциональные изменения половых органов (наличие и характер сопутствующих гинекологических заболеваний);
возможность и целесообразность сохранения и восстановления детородной и менструальной функций;
особенности нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;
возраст больных;
сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Общеукрепляющее лечение . Этот вид терапии направлен на повышение тонуса тканей и устранение причин, способствующих смещению половых органов. Рекомендуется: полноценное питание, водные процедуры, гимнастические упражнения, изменение условий труда, массаж матки.

Хирургическое лечение выпадения половых органов . Патогенетически обоснованным методом лечения выпадения женских половых органов следует считать хирургическое вмешательство.

К настоящему времени известны свыше 300 способов хирургической коррекции этой патологии.

Известные способы хирургической коррекции выпадения гениталий можно разделить на 7 групп, на основе анатомических образований, которые укрепляются для исправления неправильного положения половых органов.

1-я группа операции – укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в патологический процесс, кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие.
2-я группа операций – применение различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки. Наиболее часто используется укорочение круглых связок с их фиксацией к передней поверхности матки. Укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней поверхности матки, вентрофиксация матки по Кохеру и другие подобные операции малоэффективны, поскольку в качестве фиксирующего материала применяются круглые связки матки, обладающие большой эластичностью.
3-я группа операций – укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальные, крестцово-маточньге связки) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т. д. К этой группе относят «манчестерскую операцию», суть которой заключается в укорочении кардинальных связок.
4-я группа операций – жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза – к лобковым костям, крестцовой кости, сакроспинальной связке и др. Осложнениями этих операций являются остеомиелиты, стойкие боли, а также так называемые оперативно-патологические положения органов малого таза со всеми вытекающими последствиями.
5-я группа операций – использование аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Применение этих операций нередко приводит к отторжению аллопласта и образованию свищей.
6-я группа операций – частичная облитерация влагалища (срединная кольпоррафия по Нейгебауэру-Лефору, влагалищно-промежностный клейзис – операция Лабгардта). Операции нефизиологичны, исключают возможность половой жизни, наблюдаются рецидивы заболевания.
7-я группа операций – радикальное хирургическое вмешательство – влагалищная гистерэктомия. Безусловно, эта операция полностью ликвидирует выпадение органа, тем не менее, она имеет ряд отрицательных моментов: рецидивы заболевания в виде энтероцеле, стойкое нарушение менструальной и детородной функций.

В последние годы приобретает популярность тактика комбинированной коррекции выпадения половых органов с применением лапароскопии и вагинального доступа.

Ортопедические методы лечения выпадения половых органов . Методы лечения опущения и выпадения половых органов у женщин с помощью пессариев применяют в старческом возрасте при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Физиотерапевтическое лечение . Большое значение в терапии опушения половых органов и недержания мочи у женщин имеют своевременно и правильно примененные методы физиотерапии, диадинамическая сфинктеротонизация.

Опущение и выпадение внутренних половых органов - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки - «ректоцеле».

КОД ПО МКБ-10
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.5 Энтероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток.

С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основные профилактические меры:

●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).
●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.
●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.
●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I степень - шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.
II степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
III степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.
IV степень - вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.

●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).

Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).

Рис. 27-1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.

Гимен - плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощённая схема классификации POP–Q.

Стадия 0 - нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр - все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
Стадия I - наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).
Стадия II - наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Стадия III - наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:

●Нарушение синтеза половых гормонов.
●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
●Травматическое повреждение тазового дна.
●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.

Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.

СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.

Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы.

Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».

ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА

Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:

●Анамнез.
●Гинекологический осмотр.
●Трансвагинальное УЗИ.
●Комбинированное уродинамическое исследование.
●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов - правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий.

При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.

Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.

Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки
влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.

Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов - уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.

Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3x5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Опущение матки и стенок влагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. НМ при напряжении.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

●Нарушение функции смежных органов.
●Опущение стенок влагалища III степени.
●Полное выпадение матки и стенок влагалища.
●Прогрессирование заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2, 27-3). Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.

Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении сидя).

Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении стоя).

При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.

Цель хирургического лечения - не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ PROLIFT (ВАГИНАЛЬНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ)

Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.

После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.

Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).

При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).

Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.

Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.

1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.

Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.

Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).

Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САКРОКОЛЬПОПЕКСИИ

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Положение на операционном столе с разведёнными, разогнутыми в тазобедренных суставах ногами.

Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию.

Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3x15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.

На следующем этапе операции сетчатый протез 3x5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке (рис. 275). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Длительность операции составляет от 60 до 120 мин.

Рис. 27-5. Операция сакрокольпопексии. 1 - место фиксации протеза к крестцу. 2 - место фиксации протеза к стенкам влагалища.

При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов.

Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода - 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.

Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2–3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3–5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:

●Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
●Половой покой в течение 6 нед.
●Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - М., 1986.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. - М., 1990.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология - хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. - М.,2000.
Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. - М., 1997.
Чухриенко Д.П. и др. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. - Киев, 1981.
Bourcier A.P. Pelvic floor disorders / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2nd International Consultation on Incontinence. - 2nd ed. - Paris, 2002.
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders - Elsevier, 2006.
Petros P.E. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. - Springer, 2004.

Рано или поздно, опущение стенок влагалища, вплоть до полного выпадения матки, развивается у каждой второй женщины. Это доставляет массу проблем, неприятных ощущений и даже может стать причиной инвалидности. Кто в группе риска? Как вовремя выявить эту патологию? Существуют ли эффективные способы лечения?

Что такое пролапс гениталий

Мышцы и соединительнотканные волокна тазового дна образуют мощный каркас, удерживающий в брюшной полости внутренние органы: матку и ее придатки, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, петли тонкого кишечника и прямую кишку. Если связки ослабевают, происходит опущение с выпячиванием в полость влагалища и даже с выпадением наружу через вход во влагалище любого из этих органов или нескольких сразу. Это состояние и называется пролапсом гениталий.

Полному выпадению матки, когда ее тело выходит за пределы половой щели, предшествует опущение и частичное выпадение. В таких случаях ниже опускается еще только шейка матки.

Пролапс гениталий может быть нескольких типов:

пролапс свода влагалища: провисает его верхняя часть;
цистоцеле: в просвет влагалища выпячивается стенка или весь мочевой пузырь;
ректоцеле: выпячивание прямой кишки;
просиденция: выпадение во влагалище матки;
энтероцеле: в опускающемся мешке, как в грыжевом, расположена петля тонкой кишки.

Причины и факторы риска развития пролапса гениталий

Главная причина постепенного опущения внутренних органов – ослабление или травма формирующих тазовое дно мышц и соединительнотканных связок. В результате они растягиваются, истончаются и не выдерживают давления на них внутренних органов.

В каких случаях это происходит:

Главный фактор риска – естественные роды. Уже второй ребенок повышает вероятность развития пролапса гениталий в возрасте моложе 60 лет в 2 раза, а четвертый – в 10 раз! Но даже первые роды могут вызвать опущение и выпадение матки, если были обширные разрывы промежности из-за крупного плода или длительного потужного периода. Если у женщины в первый месяц после родов были эпизоды недержания мочи, газов или кала, это свидетельствует о сильном повреждении мышц промежности. У нее, вероятнее всего, в будущем будет прогрессировать опущение внутренних органов.
Операции и травмы в области промежности и малого таза. При любом хирургическом вмешательстве, даже при ушивании разрывов после родов, могут быть травмированы нервы или кровеносные сосуды, отвечающие за питание и функцию тазового дна.
Избыточный вес, беременность, частое поднятие тяжестей больше 7 кг (грузов на работе или маленьких детей). Связки промежности от постоянного давления на них большой матки, внутренних органов постепенно ослабевают и растягиваются. А мышцы не настолько сильны, чтобы выдерживать излишнюю нагрузку.
Хронический кашель, частые запоры. При кашле и натуживании, особенно в вертикальном положении, происходит кратковременное, но очень выраженное, повышение внутрибрюшного давления. В это время внутренние органы давят на промежность.
Возраст и гормональная перестройка организма после менопаузы . Потеря тонуса и эластичности соединительнотканных волокон приводит к истончению и дряблости структур тазового дна.
Генетическая предрасположенность. З амечено, что пролапс гениталий значительно чаще и раньше развивается у женщин-азиаток и испанок, а также у представительниц любой расы, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани (сочетание астенического телосложения, пролапса митрального клапана, близорукости или астигматизма, разболтанности суставов).
Операция по удалению матки. Хирургическое вмешательство нарушает анатомическое взаимоотношение органов малого таза, нарушает иннервацию и кровоснабжение тазового дна. Это в будущем сильно увеличивает риск опущения гениталий.

Опущение влагалища – симптомы

Большинство женщин начинают ощущать неприятные симптомы уже на ранней стадии. Но за медицинской помощью своевременно обращаются лишь единицы. Причина не только в ложной стыдливости, но и в незнании возможных признаков пролапса . Ведь в зависимости от того, какие именно структуры начинают выпячиваться, и зависит клиническая картина.

Самые распространенные признаки:

ощущение напряжения в области промежности, как во время менструации. Часто пациентки описывают его как чувство присутствия инородного тела во влагалище, усиливающееся, когда они садятся или встают;
появление давящих болей во время полового акта, проведенного с привычной интенсивностью и в комфортной позе;
после физической работы ноют не только натруженные мышцы рук и ног, но и низ живота;
учащение «беспричинных» болей в пояснице;
зуд и раздражение во влагалище, сопровождающиеся частым появлением неприятных выделений или кровомазанием;
пальцами прощупывается плотноэластическое выпячивание в области половой щели;
эпизоды стрессового недержания мочи (в момент кашля, поднятия тяжести);
слабая струя мочи, невозможность ускорить мочеиспускание;
запоры, сопровождающиеся болями внизу живота до- и в момент дефекации;
прогрессирование варикозного расширения вен после родов.

Никаких больших временных и материальных затрат диагностика пролапса гениталий не требует. При подозрении на опущение стенок влагалища достаточно прийти на профилактический осмотр к гинекологу. Он увидит и оценит тяжесть проблемы при простом исследовании в зеркалах. Уточнить состояние промежности можно с помощью кольпоскопии.

Важно: уже к 35 годам каждая десятая хотя бы раз рожавшая женщина имеет пролапс гениталий, а к 50 годам – каждая вторая. Потому нельзя игнорировать появившиеся неприятные симптомы, чтобы дать себе шанс продолжать жить без гинекологических проблем.

Лечение пролапса гениталий

Начнем с неприятного: повернуть вспять процесс опущения матки и полностью излечиться невозможно. Но есть способы, способные остановить его прогрессирование на многие годы. Это консервативные методики лечения, эффективные на ранней стадии пролапса. К ним относятся:

1. Похудение.

2. Отказ от курения , профилактика простудных и других заболеваний, сопровождающихся кашлем.

3. Нормализация стула . Путем изменения стиля питания и увеличения физической активности надо добиться, чтобы дефекация была ежедневной, а каловые массы – мягкими. Важно помнить, что запор – это и причина пролапса, и его симптом: чем чаще он возникает, тем больше прогрессирует опущение гениталий.

4. Лечебная гимнастика. Упражнения Кегеля при опущении матки очень эффективны в начальной стадии. Главное – выполнять их как можно чаще. Никаких особых условий для них не требуется: в любом положении тела надо с силой сжимать мышцы промежности, как будто пытаясь прервать акт мочеиспускания, и удерживать их в таком положении как можно дольше. Выполнять это упражнение во время мочеиспускания предложил Юнусов (это названная его именем лечебная физкультура).

5. Занятия плаванием, на фитболе, катание на велосипеде, гимнастические упражнения для мышц промежности и бедер.

6. Гинекологический массаж для укрепления мышц тазового дна.

7. Бандаж при выпадении матки малоэффективен.

8. Пессарии влагалищные. Этот метод приемлем при выраженном опущении, когда оперативное лечение невозможно из-за отказа или состояния здоровья. К сожалению, маточное кольцо при выпадении матки при его длительном использовании приводит к прогрессивному ослаблению связок тазового дна и усилению пролапса гениталий.

При частичном и полном выпадении матки, при выраженных болях, недержании мочи и испражнений используется более сотни вариантов оперативной коррекции опущения гениталий. Сегодня хирургические вмешательства проводят открытым способом, с помощью лапароскопической и роботической методик. Применяют операционный доступ через переднюю брюшную стенку и через влагалище.

В зависимости от типа и степени пролапса хирург может:

укоротить связки, поддерживающие тазовое дно и внутренние органы. Такие операции дают рецидивы в трети случаев;
сшить между собой ослабевшие связки или дополнительно фиксировать органы малого таза (травматично, высокая частота рецидивов);
уменьшить просвет влагалища;
провести влагалищную экстирпацию выпадающей матки;
подшить сетчатый имплант, дающий дополнительную опору и укрепляющий соединительнотканные структуры тазового дна – самый современный метод, дающий наименьшее количество рецидивов.

Любая женщина имеет право быть здоровой и привлекательной не только снаружи! Обратиться своевременно за помощью к врачу – значит, сохранить достойное качество жизни.

Ключевые термины и содержание: пролапс гениталий, опущение матки, упражнения кегеля при опущении матки, опущение влагалища, опущение стенок влагалища, выпадение матки, опущение и выпадение матки, бандаж при выпадении матки, факторы риска пролапса гениталий.