этом серьезном осложнении беременности врачи советской школы знали немного, так как частота этого заболевания была невысокой. Однако с развитием медицины, оказалось, что многие случаи трофобластической болезни не были вовремя диагностированы, так как некоторые агрессивные виды этой болезни быстро прогрессируют, и женщины после родов умирали в течение очень короткого периода.
Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого вида заболевания с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная ГТБ и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenomadestruens), хорионкарцинома (хорионэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки. Инвазивные заболевания ГБГ, куда входят все заболевания, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами (раком). Пузырный занос называют еще молярной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности, и он может быть частичным и полным.
Трофобластическая болезнь возникает из клеток плаценты (трофобласта), вызывая их отек и разрастание. Если плод живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2% случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет, и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может также прорастать стенку матки и распространяться на соседние органы. Во многих случаях болезнь прогрессирует в хорионкарциному (около 20% случаев) – одну из самых злокачественных опухолей. Эта опухоль за считанные недели метастазирует (распространяется) в легкие, печень, мозг и другие органы.
Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину и Россию, за последние 10-15 лет значительно повысилась. Пузырный занос возникает в 1 случае на 120-200 беременностей и родов (по сравнению 1 случай на 4000-5000 беременностей два десятилетия тому назад), то есть чаще, чем внематочная беременность! Половина случаев хорионкарциномы возникает после пузырного заноса , 25% случаев – после аборта, и 25% – после родов. В прошлом было немало спекуляций, что причинами возникновения пузырного заноса могут быть внешние причины – экологические факторы. С развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе хромосомный набор (кариотип) трофобласта (и плода) – 46, ХХ или 46,ХУ (10-15% случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется сразу двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При неполном пузырном заносе кариотип 69, ХХУ в результате слияния дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.
Если женщина беременна, то часто кровянистые выделения и кровотечение являются единственным признаком ГТБ
. Врачи обычно ставят угрозу прерывания беременности и без предварительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у таких беременных женщин может быть выражена тошнота, повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме. У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто.
Развитие злокачественной (раковой) опухоли бывает в период беременности, после абортов и родов, но также по истечению длительного периода после них. Иногда женщины жалуются на выделения «странных пузырьков» с кровью из влагалища. Тест на беременность в этом случае будет положительным, но плода в полости матки нет.
Врачи подозревают в этом случае внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, что весьма необоснованно. Яичники часто увеличены, и можно обнаружить кисты яичников в 20% случаев (лютеиновые кисты).
При подозрении на ГТБ необходимо измерить в сыворотке крови и разведенной моче уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ), поскольку этот гормон вырабатывает именно плацентарная ткань. Если женщина беременна, эти уровни будут превышать допустимые нормы (обычно выше 100 000 мЕд/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) и родов уровень ХГЧ понижается к нормальному в течение 8-10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ растет после понижения или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), для исключения ГТБ необходимо провести дополнительное обследование. Существует также ряд других методов диагностики трофобластической болезни.
Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины очень быстро умирали (практически «сгорали» за считанные недели). Сегодня это заболевание излечимо. Если у женщины обнаружен пузырный занос, необходимо как можно быстрее удалить выскабливанием из полости матки трофобластическую ткань и продукты концепции. Содержимое матки посылается на тканевое исследование для выяснения, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После удаления простого пузырного заноса уровень ХГЧ быстро возвращается в норму, обычно в течение 8-12 недель, у 80% женщин. У 20% уровень ХГЧ останется без изменений или повысится, поэтому таким женщинам рекомендована химиотерапия. Благодаря химиотерапии метотрексатом ГТБ излечима почти в 100% случаев даже при наличии распространенных метастазов. Чаще всего после пузырного заноса женщины, ХГЧ которых пришел в норму в течение 8-12 недель, не нуждаются в лечении метотрексатом. Однако они должны наблюдаться у врача-онколога, постоянно измеряя уровень ХГЧ, и предохраняться от беременности не менее 6-12 месяцев. 80% женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии понижают уровень плодовитости до 45-50%. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1-2% случаев.
Итак, появление кровянистых выделений при беременности не всегда опасны внематочной беременностью или прерыванием беременности. Важно в таких случаях исключить не менее серьезное осложнение – трофобластическую болезнь.
Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ) — разнообразная группа взаимосвязанных заболеваний, сопровождающихся аномальной пролиферацией трофобластной (плацентарной) ткани, в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с аномальным содержанием ДНК. Гистологические данные могут включать как везикулярные хориальные ворсинки, так и пролиферирующий трофобласт.
Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр неопластических процессов, которые классифицируются по четырем основным группам:
- пузырный занос (молярная беременность, 80% случаев),
- инвазивный пузырный занос (10-15%),
- хориокарцинома (2-5%),
- очень редкая трофобластна опухоль плацентарной плоскости.
Эти опухоли способны продуцировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который используется и как опухолевый маркер, и как скрининговый тест для контроля за эффективностью лечения. Гестационная трофобластическая болезнь является исключительно чувствительной к химиотерапии.
Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь
Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь представлена пузырным заносом, который составляет 80% случаев ГТХ. Более 90% случаев пузырный заноса классифицируются как классический, или полный пузырный занос, и является следствием молярной дегенерации при отсутствии плода. В 10% случаев молярной беременности имеет место частичный или неполный пузырный занос, который представлен молярной дегенерацией в сочетании с присутствием аномального плода. в 90% случаев является доброкачественным заболеванием. Остальные случаи представлены инвазивным пузырным заносом, хориокарциномой или трофобластной опухолью плацентарной плоскости.
Полный пузырный занос
Патогенез . Хотя причина этого заболевания остается неизвестной, считают, что большинство случаев полного пузырного заноса возникают вследствие фертилизации безъядерной яйцеклетки («пустого яйца»), в которой ядро потерянное или не функционирует, одним нормальным сперматозоидом. Итак, все хромосомы продукта оплодотворения в этом случае имеют отцовское происхождение. В 90% случаев полный пузырный занос имеет кариотип 46, ХХ, в 10% случаев — 46, ХV. В редких случаях полный пузырный занос образуется при фертилизации пустой яйцеклетки двумя нормальными сперматозоидами. Итак, и в этом случае все хромосомы продукта оплодотворения имеют отцовское происхождение.
Плацентарная аномалия при полном пузырном заносе характеризуется пролиферацией трофобласта и гидропической дегенерацией или отсутствием частей плода. Хотя большинство случаев заболевания являются доброкачественными, полный пузырный занос имеет больший малигнизирующий потенциал, чем полный.
Эпидемиология . Частота пузырного заноса колеблется от 1: 200 до 1: 1000 беременностей в разных странах мира, увеличиваясь у азиаток.
Факторы риска . Гестационная трофобластическая болезнь возникает в репродуктивном возрасте (20-40 лет). Рост частоты заболевания имеет место в тех географических зонах, где диета бедна бета-каротином и . Чаще ГТХ развивается у женщин, которые имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши или пузырный занос.
Симптомы
Анамнез . Наиболее частым симптомом пузырного заноса является нерегулярные или значительные влагалищные кровотечения в раннем сроке беременности (в 97% случаев). Кровотечение обычно является безболезненным, но может быть ассоциировано с маточными сокращениями. Но благодаря современной ранней диагностике пузырного заноса эти осложнения наблюдаются редко.
Симптомы пузырного заноса требуют дифференциации с другими состояниями, ассоциированными с повышением уровня ХГЧ: тяжелая тошнота и рвота — с неукротимой рвотой беременных; раздражительность, головокружение, фотофобия — с преэклампсией; нервозность, тремор — с гипертиреоидизмом. Преэклампсия до 24 нед беременности имеет сильную корреляционную связь с пузырным заносом.
Объективное обследование . В случае полного пузырного заноса при гинекологическом исследовании может наблюдаться экспульсия кистевидных молярных долек во влагалище или кровотечение из цервикального канала. Иногда могут быть обнаружены двусторонние тека-лютеиновые кисты, возникающие вследствие стимуляции яичников высоким уровнем ХГЧ. Проявляют несоответствие матки гестационному возрасту, отсутствие сердцебиения и движений плода. При клиническом исследовании могут быть обнаружены признаки гипертиреоидизма или преэклампсии: тахикардия, тахипноэ и гипертензия.
Диагностика . При пузырном заносе уровень ХГЧ значительно выше (> 100 000 мМЕ / мл), чем при нормальной беременности. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, при котором обнаруживают «синдром снежной метели» вследствие отека хорионических ворсин. В случае полного заноса элементы плода при ультразвуковом исследовании не визуализируются.
Дифференциальную диагностику выполняют тогда, когда имеет место повышение уровня ХГЧ и / или увеличена плацента (многоплодная беременность, неиммунная водянка плода, внутриматочная инфекция, миома матки, угрожающий аборт, эктопическая и маточная беременность).
Лечение пузырного заноса, независимо от срока беременности, заключается в срочном удалении содержимого матки. Если пациентка желает сохранить фертильность, выполняют вакуум-аспирацию содержимого матки с последующим выскабливанием ее полости острой кюреткой. После удаления всей массы пузырного заноса производят внутривенное введение окситоцина для стимуляции маточных сокращений и минимизации кровопотери. Если пациентка не желает сохранить фертильность, альтернативным вариантом лечения может быть . Риск рецидивного заболевания составляет 3-5%, даже в случае гистерэктомии.
Мониторинг больных . Прогноз пузырного заноса является благоприятным (95-100% случаев эффективного лечения). Персистенция заболевания наблюдается у 15-25% пациенток с полным и в 4% — с частичным заносом. Итак, тщательное наблюдение за больными необходимо.
После эвакуации пузырного заноса контрольные исследования уровня р-ХГЧ проводят еженедельно до получения трех нормальных результатов. После этого проводят ежемесячный мониторинг уровня р-ХГЧ менее 1 года. В течение периода мониторинга пациентка должна воздерживаться от беременности.
Пациентки после успешного лечения пузырного заноса не имеют рост риска самопроизвольных абортов и врожденных аномалий развития. Риск развития ГТХ при последующей беременности составляет 1-5%.
Неполный пузырный занос
Патогенез . Неполный пузырный занос образуется вследствие фертилизации нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами одномоментно. Это приводит к развитию триплоидного кариотипа с 69 хромосомами, из которых два хромосомных наборы имеют отцовское происхождение.
Плацентарные аномалии при неполном пузырном заносе сопровождаются локальными гидропическими ворсинками и гиперплазией синцитиотрофобласта.
Неполный пузырный занос часто сопровождается наличием сопутствующего плода с триплоидным генотипом и многочисленными аномалиями. Большинство плодов, ассоциированные с пузырным заноса, могут прожить лишь несколько недель в матке перед возникновением самопроизвольного аборта в конце первого — начале второго триместра гестации. Неполный пузырный занос обычно является более доброкачественным и имеет меньший малигнизирующий потенциал, чем полный.
Клиника и диагностика . Неполный пузырный занос манифестирует задержкой менструации и симптомами беременности. В 90% пациенток с неполным пузырным заносом происходит выкидыш. Симптомы и признаки неполного пузырного заноса подобны таковым при полном, но выражены обычно в меньшей степени. Размеры матки могут сначала соответствовать сроку беременности, сердечная деятельность плода может присутствовать. Поэтому неполный пузырный занос может быть диагностирован позднее. Диагноз определяется при гистологическом исследовании продукта оплодотворения.
Лечение частичного заноса заключается в срочной эвакуации содержимого матки. Менее чем в 4% пациенток неполный пузырный занос может прогрессировать в малигнизирующее заболевания.
Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ по таким принципам, как и в случае полного пузырного заноса. Для точного контроля за уровнем р-ХГЧ важным является предотвращение беременности.
Злокачественная гестационная трофобластическая болезнь
Патогенез . У 10% пациенток с ГТХ развивается персистирующая (злокачественная, малигнизирующая) форма заболевания. Злокачественная ГТХ делится на 3 гистологических типа:
1) инвазивный пузырный занос;
3) трофобластная опухоль плацентарной плоскости.
В 50% случаев злокачественная ГТХ развивается через месяцы и годы после пузырного заноса. Остальные 25% случаев возникают после нормальной беременности, еще 25% — после самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности или аборта.
В связи с различным лечением и прогнозом, злокачественная ГТХ распределяется также на неметастазирующую (не распространяется за пределы матки) и метастазирующую (распространяется за пределы матки). Метастатическая болезнь, в свою очередь, может иметь благоприятный или неблагоприятный прогноз в зависимости от временного промежутка после предыдущей беременности, уровня в-ХГЧ, наличии метастазов в мозге и печени, типа предыдущей беременности, результатов предыдущей химиотерапии.
Клиническая манифестация. Хотя три формы злокачественной ГТХ гистологически разные, клиническая выраженность имеет больше прогностическое значение, чем гистологические особенности. Гестационная трофобластическая болезнь, возникающая после пузырного заноса, типично диагностируется при наличии плато или повышенного уровня р-ХГЧ в течение периода мониторинга после эвакуации пузырного заноса. В отличие от других форм ГТХ, трофобластическая опухоль плацентарной плоскости характеризуется хронически низким уровнем в-ХГЧ. Пациентки с уровнем р-ХГЧ> 100000 мМЕ / мл, увеличением размеров матки, развитием тека-лютеиновой кисты имеют самый высокий риск злокачественной ГТХ. Хориокарцинома имеет тенденцию манифестировать как метастатическая болезнь.
Лечение . Гестационная трофобластическая болезнь чрезвычайно чувствительна к химиотерапии. Лечение неметастазирующей ГТХ производится одним агентом, обычно метотрексатом или актиномицином. Метотрексат является антиметаболитом, который прекращает развитие клеток в 8-фазе клеточного цикла путем связывания дигидрофоларедуктазы, что предотвращает редукции дигидрофолат в тетрагидрофиолиеву кислоту. Это, в свою очередь, ингибирует тимидилат-синтетазы и продукцию пуринов, уменьшение ДНК, РНК и синтеза белка.
Побочные эффекты лечения метотрексатом
При благоприятном прогнозе метастатическая ГТХ конечно лечится одним химиотерапевтическим агентом, при неблагоприятном прогнозе применяется полихимиотерапия. Эффективность такого лечения составляет 90-100% для ГТХ с благоприятным прогнозом и 50-70% для ГТХ с неблагоприятным прогнозом.
Хирургия не играет значительной роли в лечении злокачественной гестационной трофобластической болезни, за исключением трофобластной опухоли плацентарной плоскости, которая является нечувствительной к химиотерапии и подлежит лечению путем гистерэктомии. Лучевая терапия обычно резервируется для лечения отдаленных метастазов в головном мозге и печени.
Мониторинг больных . Как и при других формах ГТХ, тщательный мониторинг уровня р-ХГЧ необходимо при ведении больных со злокачественной болезнью. В течение этого периода пациенткам следует рекомендовать контрацепции с целью точной оценки уровня р-ХГЧ.
Инвазивный занос
Патогенез . Инвазивный занос может быть следствием малигнизирующей трансформации персистирующего доброкачественного заболевания (75%) или рецидива ГТХ (25% случаев). В случае инвазивного заноса, молярные ворсинки и трофобласт пенетрируют локально миометрий и иногда могут достигать брюшной полости. Несмотря на это обстоятельство, инвазивный пузырный занос редко метастазирует. Частота инвазивного пузырного заноса составляет 1:15 000 беременностей.
Клиника и диагностика. У большинства пациенток с инвазивным пузырным заносом диагноз определяется при наличии плато или повышение уровня р-ХГЧ после лечения пузырного заноса. Клинические симптомы не отличаются от таковых при обычном пузырном заносе. Для подтверждения диагноза используют ультразвуковое исследование и мониторинг уровня р-ХГЧ.
Лечение . Инвазивный пузырный занос обычно является неметастазирующим и отвечает на монохимиотерапию метотрексатом (с добавлением фолиевой кислоты или без) или актиномицином. Мониторинг больных проводится по тем же принципам, что и при других формах гестационной трофобластической болезни. Контрацепция в течение периода наблюдения необходима.
Хориокарцинома
Патогенез . Хориокарцинома — это злокачественная некротизирующая опухоль, которая может возникать по трофобластной ткани от нескольких недель до нескольких лет после любой беременности. Хотя в 50% пациенток хориокарцинома развивается после пузырного заноса, 25% случаев имеют место после нормальной доношенной беременности и 25% — после выкидыша, аборта или внематочной беременности.
Хориокарцинома инвазируют стенку матки и венозные сосуды трофобластными клетками, что приводит к деструкции тканей матки, некрозов и кровотечений. Характерным гистологическим признаком хориокарциномы является наличие полос анапластического цитотрофобласта и синцитиотрофобласта при отсутствии хориальных ворсин. Хориокарцинома часто метастазирует и распространяется преимущественно гематогенным путем в легкие, влагалище, таз, головной мозг, печень, кишки и почки.
Эпидемиология . Хориокарцинома очень редкой, частота ее колеблется от 1:40 000 до 1: 114 (в некоторых азиатских народов).
Симптомы
Анамнез . Пациентки с хориокарциномой, в отличие от больных с пузырным заносом, нередко обнаруживают симптомы метастатического заболевания. Метастазы во влагалище могут вызвать вагинальные кровотечения, тогда как метастазы в легкие проявляются кровохарканьем, кашлем или диспноэ. При ЦНС могут иметь место головная боль, головокружение и другие симптомы, присущие объемным поражением.
При объективном обследовании можно обнаружить признаки метастазирующей болезни, в том числе увеличение размеров матки, наличие объемных опухолевых масс во влагалище, неврологические симптомы поражения ЦНС.
Диагностика заключается в определении р-ХГЧ, ультразвуковом исследовании органов таза и брюшной полости, рентгенографии легких, компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, почек, брюшной полости.
Дифференциальная диагностика . Хориокарциному называют «великим имитатором», потому что она может метастазировать в любые ткани организма (гематогенное распространение) и ее симптомы не являются специфическими. Диагноз базируется на связи заболевания с предыдущей беременностью и исследовании уровня р-ХГЧ.
Лечение проводится по следующим принципам, как и при инвазивном пузырном заносе. Неметастазирующая и метастазирующая хориокарцинома с благоприятным прогнозом подлежат монотерапии (метотрексатом или актиномицином), тогда как при метастазирующей хориокарциноме с неблагоприятным прогнозом назначают полихимиотерапию. Эффективность лечения при благоприятном прогнозе составляет 95-100%, при неблагоприятном — 50-70% случаев. Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ в течение года и суровой контрацепции.
Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости
Патогенез . Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости является очень редкой и возникает в месте имплантации плаценты. Клетки этой опухоли инфильтрируют мышечный слой матки, растут между гладкомышечными волокнами и постепенно инвазируют миометрий и кровеносные сосуды. Гистологически типичной чертой этой опухоли является отсутствие ворсин и пролиферация цитотрофобласта.
Симптомы и диагностика . Наиболее частым симптомом трофобластической опухоли плацентарной плоскости являются маточные кровотечения, которые могут возникать через несколько месяцев и лет после предыдущей беременности. В отличие от других форм ГТХ, эта опухоль продуцирует хронически низкий уровень р-ХГЧ и плацентарного лактогена человека.
Лечение . Еще одной отличительной чертой трофобластической опухоли плацентарной плоскости является ее нечувствительность к химиотерапии. Но эта опухоль редко метастазирует за пределы матки, поэтому методом выбора при лечении этого заболевания является гистерэктомия.
Согласно классификации ВОЗ, пузырный занос подразделяется на два типа: полный и частичный . Пузырный занос не является истинной опухолью, но может персистировать и малигнизироваться. Частота находок хорионкарциномы при полном пузырном заносе составляет 2 - 3% случаев, при частичном типе она крайне низка (описано лишь одно достоверное наблюдение). Морфологических критериев для оценки прогноза пузырного заноса не выявлено . Инвазивная форма пузырного заноса встречается примерно в 5 - 6% случаев и характеризуется глубоким деструирующим ростом в миометрий, перфорацией стенки матки, вовлечением в процесс вен матки и таза, и/или образованием в отдаленных органах (влагалище, легкие) очагов вторичного роста, развитием тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Одни исследователи считают его доброкачественной или предбластоматозной, другие - ограниченно злокачественной формой пузырного заноса (поражает только матку, имеет строму и не дает метастазов).
Хорионэпителиома встречается у молодых женщин сравнительно редко, как и пузырный занос. Опухоль возникает из хориального эпителия после пузырного заноса, нормального аборта и родов . Особую трудность для дифференциальной диагностики представляет распознавание пролиферирующего (деструирующего) пузырного заноса и хорионэпителиомы. Рядом авторов высказывается мнение о том, что для хорионэпителиомы патогномонично отсутствие ворсин. Однако при осмотре случаев, где диагностика хорионэпителиомы была подтверждена на секционном материале, в отдельных из них в составе опухоли обнаруживались ворсины хориона .
Материал и методы
С целью анализа мы провели обобщение результатов собственных патогистологических исследований соскобов полости матки и экстирпированных оперативным путем маток с 2000 по 2007 гг. у 53 женщин в МЦ “Шенгавит” и РМЦ “Армения”. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин- эозином. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 - 400 раз. Все больные в зависимости от возраста были разделены на 6 групп.
Результаты и обсуждение
Результаты собственных исследований показали, что в отличие от данных, приведенных Н.А. Краевским, удельный вес пузырного заноса сравнительно выше в возрастной группе 20 - 24 года (таблица).
Таблица
Распределение больных пузырным заносом в зависимости от возраста
с 2000 по 2007 гг. (в % к итогу)
Полный пузырный занос чаще наблюдался в I триместре беременности, причем гидропическому превращению подвергалась вся плацента и плод отсутствовал. Пролиферирующий трофобласт в ряде случаев имел признаки атипии клеток с увеличением и гиперхроматозом ядер, иногда с патологическими митозами. При частичном же пузырном заносе плод обычно имелся, но он рано погибал, плацента была сохранена и лишь на некотором протяжении содержала элементы пузырного заноса. Трофобласт, покрывающий отечные ворсины, имел очаговую умеренную гиперплазию.
Хорионэпителиома же встречалась у молодых женщин сравнительно редко. Диагноз хорионэпителиомы по соскобу вызывал значительные трудности. Массивные разрастания хориального эпителия, полиморфизм и гиперхроматоз клеток, резко выраженный фибриноидный некроз в области decidua basalis обусловливали значительные трудности в дифференциальной диагностике. Во всех таких случаях обязательно исследовалось большое число срезов и определялся титр хорионического гонадотропина в динамике. В случаях инвазивной формы пузырного заноса преобладал пролиферирующий синцитиотрофобласт, а при хорионэпителиоме - клетки Лангханса. Строма, сосуды и истинные ворсины хориона в хорионэпителиоме отсутствовали. Весьма характерны также обширные кровоизлияния и очаги некроза, инвазия опухолевых клеток в сосуды.
В более старшем возрасте женщин ошибочные заключения чаще имелись и в клинической диагностике пузырного заноса. При исследовании удаленной матки диагноз обычно не вызывал затруднений. Приведем одно из наблюдений.
Больная А., 45 лет, 21.02.07г. поступила в отделение гинекологии РМЦ “Армения” с клиническим диагнозом миома матки, рак тела матки. При патогистологическом исследовании была диагностирована инвазиваня форма пузырного заноса.
Рисунок. Инвазивная форма пузырного заноса. Нативный препарат
Инвазивная форма пузырного заноса была выявлена в 6 случаях (11,32%), в 5 случаях имелись участки перехода инвазивного пузырного заноса в хорионкарциному (9,43%), в 2 - сочетание с миомой матки (3,77%).
Таким образом, пузырный занос чаще встречается у молодых женщин. Во всех случах пузырного заноса необходим контроль в динамике за уровнем хорионического гонадотропина, так как по соскобам судить об инвазивной форме пузырного заноса практически не возможно. Внедрение срочного интраоперационного гистологического исследования позволит улучшить, сделать более целенаправленным обследование больного с подозрением на инвазивную форму пузырного заноса и хорионэпителиому.
Литература
- Краевский Н.А. Руководство по диагностике опухолей человека. т. II, М., 1993.
- Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М., 2005.
- Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб., 1994.
- World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. Edited by Peter Devilee, Lyon, 2003.
Пузырный занос (mola hydatidosa) - заболевание трофобласта, перерождение ворсин хориона во время беременности.
При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращается в массу пузырьков различной величины, напоминающих гроздья винограда, иногда больших размеров. Отдельные ворсины представляют собой шнур, на протяжении которого имеется ряд пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. В центре заноса можно найти остатки яйцевой полости. Процесс может захватить всю ворсистую оболочку или только часть ее. Если занос развивается в первые 3 месяца беременности, когда по всей поверхности плодного яйца имеются первичные ворсинки, обычно они все подвергаются перерождению.
В настоящее время пузырный занос делят на 3 группы (Т. М. Григорова):
- явно доброкачественный,
- потенциально злокачественный,
- явно злокачественный.
Для прерывания беременности при пузырном заносе (при размерах матки более 12 недель) в последние годы рекомендуют простагландины Е 2 или F 2α , иногда в сочетании с окситоцином.
- метотрексат (по тому же расчету) внутривенно 4 дня, дактомицин по 500 мкг внутривенно 2 раза в неделю, винбластин по 10 мг внутривенно 1 раз в неделю. Дозы препаратов на курс лечения: метотрексата, 250 мг, дактиномицина 3 мг, винбластина 30 мг.
Интервал между курсами лечения составляет 21 день.
В предоперационном периоде осуществляют химиотерапию в течение 1 нед.
Таким образом, пузырный занос следует считать опухолью. После его эвакуации необходимо проводить химиотерапию во избежание развития метастазов, деструирующего пузырного заноса, хорионэпителиомы.Пузырный занос (mola hydatidosa) - заболевание трофобласта, перерождение ворсин хориона во время беременности.
Пузырный занос, деструирующий пузырный занос и хорионэпителиома (хорионкарционома) относятся к трофобластическим опухолям матки; в структуре трофобластических опухолей они составляют соответственно 40, 8 и 44% (Т. М. Григорова).
При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращается в массу пузырьков различной величины, напоминающих гроздья винограда, иногда больших размеров. Отдельные ворсины представляют собой шнур, на протяжении которого имеется ряд пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. В центре заноса можно найти остатки яйцевой полости. Процесс может захватить всю ворсистую оболочку или только часть ее. Если занос развивается в первые 3 мес беременности, когда по всей поверхности плодного яйца имеются первичные ворсинки, обычно они все подвергаются перерождению.
При развитии пузырного заноса в более поздние сроки, когда уже образовалась плацента, пораженной оказывается последняя. Если патологический процесс захватил меньше ⅓ плаценты, плод продолжает развиваться и рождается живым.
В некоторых случаях измененные ворсины прорастают децидуальную ткань, миометрий и даже серозный покров матки. При этом возникает разрушающий, деструирующий занос. При этой форме, возможно развитие опасных внутрибрюшных и наружных кровотечений, а сама опухоль приобретает злокачественное течение.
Микроскопически каждый из пузырьков представляет собой перерожденную ворсинку: на поверхности пузырька в несколько слоев залегают в состоянии разрастания оба эпителиальных слоя ворсин - синтициальный и слой клеток Лангганса. В центре расположена отечная эмбриональная ткань мезенхимы.
Децидуальная оболочка в местах внедрения пузырьков истончается, атрофируется, на ней видны следы кровоизлияний. Протеолитические ферменты, выделяющиеся при распаде клеток перерожденных ворсин хориона, вызывают расплавление отдельных участков децидуальнои оболочки.
В настоящее время пузырный занос делят на 3 группы: явно доброкачественный, потенциально злокачественный и явно злокачественный (Т. М. Григорова),
Пузырный занос без признаков атипии и пролиферации принято считать доброкачественной формой болезни трофобласта, деструирующий занос чаще называют инвазивным: он должен быть отнесен к злокачественным опухолям, так как вызывает разрушение тканей и дает метастазы в различные органы (в 45% случаев).
Частота возникновения данной патологии в разных странах различна (в среднем 0,1%).
Клиническая картина пузырного заноса заключается в появлении кровотечений, которые начинаются обычно с 3-го месяца беременности или позднее и неоднократно повторяются. Характерной чертой пузырного заноса являются длительно продолжающиеся кровянистые выделения. Они редко сразу достигают значительной силы; при развитии же деструирующего пузырного заноса возможны очень обильные кровотечения.
Кроме геморрагии, могут отмечаться боли в животе, рвота, повышение температуры. Не менее частый симптом пузырного заноса - развитие позднего токсикоза беременных (водянки, нефропатий и даже эклампсии), причем в ранние сроки. Следствием кровотечения является развитие анемий той или иной степени.
Частота перехода пузырного заноса в хорионэпителиому, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 18%.
Диагностика пузырного заноса основывается на жалобах больной: появлении кровянистых выделений из половых путей, тошноты, рвоты, слабости, повышения температуры. В анамнезе у больной имеются указания на задержку менструации, появление субъективных признаков беременности. При общем объективном исследовании выявляются анемия, отеки.
Специальные методы указывают на беременность. При осмотре с помощью зеркал выявляется цианоз стенок влагалища, шейки матки. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании отмечается увеличение матки. Величина ее варьирует: она может соответствовать сроку беременности, значительно чаще превышает его, может быть и меньше (по данным менструации). Обращают на себя внимание тестоватая консистенция матки, неравномерность ее консистенции - чрезмерное размягчение одних и тугоэластическая консистенция других ее участков.
Быстрое увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, заставляет подумать о пузырном заносе. При величине матки, соответствующей беременности более 20 недель, достоверные признаки беременности при пузырном заносе отсутствуют - в матке не определяется плод, не выслушивается его сердцебиение и не выявляется шевеление. Сама беременная также не ощущает шевеления плода.
Диагноз облегчается, если вместе с кровью выделяются пузырьки заноса.
При пузырном заносе в 25-30% случаев наблюдается развитие текалютеиновых кист яичников. Диаметр их колеблется от 6-8 до 20 см. Кисты обычно многокамерны, выстланы изнутри слоем лютеиновых клеток. Эти кисты некоторое время развиваются, а затем постепенно начинают уменьшаться и исчезают через 2-4 недели. Оперативное лечение при них не требуется.
Дифференциальную диагностику пузырного заноса проводят с маточной беременностью, начавшимся абортом; многоплодной беременностью; многоводием при беременности; беременностью, развившейся на фоне миомы матки; несостоявшимся абортом.
При кровотечении и анемии может быть ошибочно поставлен диагноз предлежания плаценты или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
При маточной беременности и начавшемся аборте матка соответствует сроку беременности, в ней определяется плод, выявляется раскрытие шейки матки той или иной степени.
При многоплодии темпы роста матки в первой половине беременности почти такие же, как при одном плоде. Больший объем матки отмечается лишь во второй половине беременности. Из матки кровотечения нет. Во второй половине беременности обнаруживаются достоверные признаки последней, определяются 2 плода в матке.
Многоводие также проявляется быстрым увеличением объема матки. Однако подобная патология чаще наблюдается во второй половине беременности и нередко развивается в течение нескольких дней. Вместе с тем при многоводии нет кровотечения, при пальпации в матке все же удается прощупать части плода и прослушать его сердцебиение. При многоводии определяется симптом флюктуации.
При сочетании беременности и миомы матки можно думать; о пузырном заносе. Но миома матки часто возникает у женщин в возрасте старше 30 лет. Имеются указания больной на увеличение матки до беременности, обильные и длительные менструации в прошлом. При пальпации можно определить несколько узлов миомы и неравномерность консистенции матки (плотные узлы миомы).
Неразвивающуюся беременность (несостоявшийся аборт) редко принимают за пузырный занос. В затруднительных случаях прибегают к дополнительным исследованиям.
Лабораторные методы широко используются в диагностике пузырного заноса. Наибольшее распространение получили методы определения хорионического гонадотропного гормона (ХГ). При пузырном заносе наблюдается значительное повышение уровня ХГ в организме беременной.
Уровень экскреции хорионического гонадотропина при пузырном заносе обычно высокий (от нормального содержания до 500 000 МЕ/л и выше).
Ультразвуковое исследование является точным и быстрым методом диагностики пузырного заноса, для которого характерны определения в полости матки эхо-структур, напоминающих «снежные бури».
Прогноз при пузырном заносе всегда серьезен, и чем дольше пузырный занос остается в матке, тем прогноз хуже. Для достижения успеха после удаления пузырного заноса необходимо тщательное наблюдение за больными и проведение соответствующего лечения.
В основе терапии пузырного заноса лежит удаление его из полости матки. Редко может наблюдаться самопроизвольное рождение пузырного заноса. Учитывая опасность осложнений пузырного заноса, большинство авторов рекомендуют активную тактику.
Обычно осуществляют расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 18-20, удаляют основную массу заноса с помощью вакуум-аспиратора или, реже, пальцем, а стенки матки осторожно выскабливают тупой кюреткой. Удаленные массы и соскоб должны быть направлены на гистологическое исследование. В послеоперационном периоде назначают покой, сокращающие матку средства, антибиотики, сульфаниламиды, лед на живот.
Для прерывания беременности при пузырном заносе (при размерах матки более 12 нед) в последние годы рекомендуют простагландины Е 2 или F 2α , иногда в сочетании с окситоцином.
При кровотечении во время операции и после нее возмещают кровопотерю, вводя кровезаменители, переливая кровь. В послеоперационном периоде продолжают лечение анемии.
Основная задача при лечении пузырного заноса - профилактика злокачественных форм трофобластической болезни. С этой целью необходимы гистологическое исследование удаленного, пузырного заноса; 2-3 курса химиотерапии; регулярное наблюдение за больной.
Все больные, перенесшие пузырный занос, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-6 лет.
У больных в течение 2 месяца 2 раза в неделю,. а затем в течение года необходимо ежемесячно определять уровень ХГ, ежемесячно проводить гинекологическое исследование, а затем один раз в 2-3 месяца - рентгенографию легких.
Не менее 2 лет женщины должны предохраняться от беременности.
Обычно титр ХГ становится отрицательным к концу 3-й недели после удаления пузырного заноса.
Определенное прогностическое значение имеют исходные клинические данные: длительность заболевания, уровень ХГ, величина матки. Основной метод профилактики злокачественных форм трофобластической болезни - химиотерапия. В последнее время разработана методика профилактического лечения.
При пузырном заносе без пролиферации эпителия, при отсутствии клинических признаков (нет нарушения менструальной функции, отрицательная реакция на ХГ) проводят 2-3 курса монохимиотерапии амбулаторно, рекомендуется внутрь или внутривенно вводить метотрексат (аминоптерин).
Внутрь назначают 25-35 мг препарата в неделю до суммарной дозы 100 мг. При монохимиотерапии можно применять рубомицин внутривенно (из расчета 60 мг на 1 м 2 поверхности тела) 1 раз в 5 дней до общей дозы 300 мг.
При наличии у больной нарушения менструальной функции, при высоком титре ХГ (более 1 000 МЕ/л) проводят полихимиотерапию в стационаре. Комбинированная химиотерапия включает:
- метотрексат, рубомицин, винкристин или винбластин;
- метотрексат, дактиномицин, винкристин или винбластин.
При пузырном заносе с пролиферацией хорионического эпителия больные подлежат госпитализации для проведения полихимиотерапии. После нормализации клинических показателей (уменьшение размеров матки, исчезновение лютеиновых кист, снижение титра ХГ) переходят на профилактические курсы, которые могут быть продолжены в стационаре или проводиться амбулаторно (поли- и монохимиотерапия). Необходимо не менее 2-3 профилактических курсов).
Тактика лечения деструирующего пузырного заноса сходна с лечением хорионэпителиомы.
В настоящее время при выборе метода лечения с учетом клинических критериев больных делят на 2 группы (Т. М. Григорова).
Больные 1-й группы получают химиотерапию. Во 2-й группе производятся операции, а затем проводится химиотерапия. Последняя показана больным моложе 45 лет.
Лечение одним из противоопухолевых препаратов проводится при опухолях, ограниченных пределами матки, при длительности заболевания менее 6 мес (с момента последней менструации), небольших размерах опухоли (увеличение матки не более чем до 8-недельного срока беременности).
Применяют метотрексат (из расчета 60 мг на 1 м 2 поверхности тела), который вводят внутривенно 1 раз в 5 дней, суммарная доза на курс 400-500 мг. Интервал между курсами 21 день. После полного исчезновения клинических симптомов заболевания проводят еще 2 курса профилактического лечения, суммарную дозу препарата можно снизить до 300 мг.
Рубомицин (из расчета 60 мг на 1 м 2 поверхности тела) вводят внутривенно 1 раз в 5 дней, суммарная доза на курс 400-500 мг, интервал 21 день. После ликвидации признаков заболевания проводят 2 курса профилактического лечения.
Лечение осуществляет врач под контролем анализов крови (лейкоцитов должно быть не менее 3500, тромбоцитов - не менее 150 000 в 1 мкл).
При возникновении осложнений (изменений крови, стоматита, гастрита и др.) лечение прерывают, а после ликвидации указанных изменений возобновляют. В случае отсутствия эффекта от монохимиотерапии со 2-го курса лечение усиливают добавлением новых препаратов.
При комбинированной химиотерапии применяют следующие режимы лечения:
- метотрексат (из расчета 20 мг на 1 м2 поверхности тела) внутривенно 1 раз в 4 дня; рубомицин по 20 мг внутривенно через день, винкристин по 1,5 мг внутривенно 1раз в неделю. Суммарные дозы препаратов на курс: метотрексата 250 мг, рубомицина 250 мг, винкристина 4,5 мг;
- метотрексат (по тому же расчету) внутривенно 4 дня, дактомицин по 500 мкг внутривенно 2 раза в неделю, винбластин по 10 мг внутривенно 1 раз в неделю.
Дозы препаратов на курс лечения: метотрексата, 250 мг, дактиномицина 3 мг, винбластина 30 мг. Интервал между курсами лечения 21 день.
После ликвидации признаков заболевания проводят 3 курса профилактического лечения.
При отсутствии эффекта от полихимиотерапии после 3 курсов прибегают к оперативному лечению (удалению матки). Показания для него на первом этапе следующие: угроза профузного кровотечения из матки или разрыва матки опухолью, большие размеры опухоли матки (больше, чем при 12 нед беременности), возраст больной старше 45 лет. Производят экстирпацию матки с придатками.
В предоперационном периоде осуществляют химиотерапию в течение 1 недели.
Кроме перечисленных препаратов, можно использовать 6-меркаптопурин и актиномицин Д, вызывающие ремиссию в 60-80% случаев, а также циклофосфан, адриамицин, блеомицин, хризомаллин, хлорамбуцил, цис-платину, ТиоТЭФ, митомицин, сарколизин и др.
Комбинация препаратов особенно важна для преодоления лекарственной устойчивости.
Трудоспособность больных после лечения трофобластических опухолей зависит от возраста, нозологической формы трофобластических опухолей, стадии распространения опухоли и методов лечения. Почти у всех больных, получавших только химиотерапию, трудоспособность в дальнейшем восстанавливается. Известно много случаев нормальной беременности и родов у женщин, перенесших ранее пузырный занос и даже хорионэпителиому (Л. А. Новикова и Т. М. Григорова).
Таким образом, пузырный занос следует считать опухолью. После его эвакуации необходимо проводить химиотерапию во избежание развития метастазов, деструирующего пузырного заноса, хорионэпителиомы.
Причиной кровотечения, возникающего у беременной женщины, могут явиться такие заболевания оболочек плодного яйца, как пузырный занос и хорионэпителиома.
Пузырный занос (mola hydatidosa) - это своеобразное заболевание ворсистой оболочки плодного яйца, при котором ворсинки хориона превращаются в гроздевидные образования, состоящие из пузырьков. При нормальном развитии плодного яйца уже в конце первого месяца беременности ворсинка представляет собой микроскопическое образование, стенка которого состоит из двух слоев клеток. Наружный слой представлен клетками синцития, внутренний слой образуют клетки цитотрофобласта или клетки Лангханса. В просвете ворсинки находятся капилляры и окружающая их рыхлая соединительная ткань. В конце первого месяца беременности вся поверхность плодного яйца покрыта нежными ворсинками хориона. Начиная со второго месяца на поверхности плодного яйца, обращенной в сторону полости матки, ворсинки постепенно атрофируются. Хориальная оболочка на этом участке становится гладкой (chorion laeve). На противоположной стороне плодного яйца, обращенной в сторону компактного слоя отпадающей оболочки (decidua basalis), ворсины хориона разрастаются и образуют плаценту.
При пузырном заносе ворсины хориона превращаются в пузырьки, величина которых может колебаться от размеров просяного зерна до крупной виноградины. Каждый пузырек выполнен светлой прозрачной жидкостью. Между собой пузырьки связаны стебельками, имеющими сероватый цвет и разную толщину.
Встречаются две формы пузырного заноса - полный и частичный. При полном пузырном заносе все ворсинки хориона перерождаются в пузырьки. Развивается он в самом начале беременности, когда вся поверхность плодного яйца покрыта ворсинками. При этой форме пузырного заноса эмбрион погибает и, как правило, рассасывается. Вторая форма пузырного заноса характеризуется перерождением только части ворсинок, в связи с чем при этой форме плод может какой-то период времени развиваться, а затем погибает.
В литературе описаны очень редко встречающиеся случаи рождения даже живых детей при частичном пузырном заносе.
Превращение ворсин хориона в пузырный занос сопровождается разрастанием клеток синцития и цитотрофобласта и отеком стромы ворсинки. Децидуальная оболочка в месте внедрения в нее измененных ворсинок истончается и атрофируется. В результате разрушения стенок кровеносных сосудов децидуальной оболочки протеолитическими ферментами, которые выделяются клетками хориона, вокруг пузырьков образуются различной величины кровоизлияния. Очень редко встречается так называемый деструирующий пузырный занос, при котором измененные ворсины хориона внедряются в толщу мышечной стенки матки, разрушают ее, приводя к перфорации. Деструирующий пузырный занос сопровождается кровотечением в брюшную полость.
Разрастание ткани ворсинок приводит к тому, что в организме беременной увеличивается во много раз содержание гормонов, вырабатываемых хорионом. В результате при пузырном заносе в яичниках больной обычно образуются лютеиновые кисты различных размеров, которые после удаления пузырного заноса быстро подвергаются обратному развитию.
Диагностика пузырного заноса обычно не представляет больших трудностей. Основными клиническими признаками его являются следующие:
1) размеры матки значительно превышают предполагаемый срок беременности и продолжают быстро увеличиваться при наблюдении за беременной в динамике;
2) при пузырном заносе матка имеет тугоэластическую консистенцию в отличие от тестоватой консистенции при нормальной беременности;
3) при развитии пузырного заноса уже со второго месяца беременности возникает наружное кровотечение, которое может проявляться разной степенью интенсивности. Кровотечение продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до изгнания пузырного заноса. Иногда вместе с кровью выделяются оторвавшиеся пузырьки. В этих случаях диагноз пузырного заноса не вызывает никаких сомнений. Рождение заноса всегда сопровождается сильным кровотечением;
4) в результате разрастания хориальной ткани и образования лютеиновых кист пузырный занос сопровождается выраженными явлениями токсикоза беременных (тошнота, рвота, отеки, альбуминурия);
5) при пузырном заносе и размерах матки, соответствующих беременности в 20 нед и более, отсутствуют достоверные признаки беременности - не прощупываются части плода, не определяются сердцебиение и шевеления плода.
Из дополнительных методов обследования, помогающих диагностировать пузырный занос, широкое распространение имеют рентгенологический и биологические (гормональные) методы.
Цель рентгенологического исследования - увидеть на рентгенограмме матки кости скелета плода, которые становятся рентгеноконтрастными только с 16-18 нед беременности, и тем самым подтвердить наличие нормальной беременности. Поэтому при подозрении на пузырный занос при размерах матки, соответствующих 18-20-недельной беременности, если не определяются пальпаторно части плода и не ощущаются его толчки, вполне целесообразно произвести рентгенографию матки. Отсутствие на рентгенограмме костей скелета подтверждает диагноз пузырного заноса.
Биологические методы диагностики беременности основаны на том, что при нормально развившейся беременности, уже с ранних сроков ее, хориальная оболочка плодного яйца вырабатывает большое количество гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего. Эти гормоны попадают в кровь беременной, а затем выделяются с мочой. При введении мочи беременной женщины неполовозрелым мышам (реакция Ашгейм - Цондека) у них быстро, через 96- 100 ч, происходит созревание фолликулов и овуляция, сопровождающаяся кровоизлиянием в полость фолликула. Иногда на месте бывшего фолликула успевает образоваться даже желтое тело.
Реакция Фридмана по существу не отличается от реакции Ашгейм - Цондека, только проводится она на крольчихах и протекает в два раза быстрее, т. е. ответ читается через 48 ч.
В последние годы для диагностики беременности применяется иммунологическая реакция, основанная на использовании реакции агглютинации эритроцитов барана, обработанных хорионическим гонадотропином. Если исследуемая моча содержит хориальные гонадотропные гормоны, то агглютинация эритроцитов задерживается, следовательно, моча была взята у беременной женщины.
При пузырном заносе в отличие от нормальной беременности хориальная ткань вырабатывает во много раз большие количества гонадотропных гормонов. Поэтому при подозрении на пузырный занос перед проведением любой из биологических реакций исследуемая моча разводится в 10 и даже в 20 раз. Положительная реакция при этих разведениях подтверждает диагноз пузырного заноса.
В настоящее время все большее распространение получает использование с диагностической целью ультразвука. В акушерстве этот метод применяется для диагностики беременности ранних сроков, для измерения размеров малого таза и размеров головки плода, с целью установления места расположения плаценты, а также для определения сердцебиения плода. Существуют настолько чувствительные аппараты, которые улавливают сердцебиение плода начиная с 10-12 нед беременности. С помощью ультразвука можно также диагностировать пузырный занос.
Пока еще ультразвуковая диагностическая аппаратура не доступна каждому родовспомогательному учреждению, но в будущем, когда наладится серийное изготовление необходимых аппаратов, этот, чрезвычайно эффективный и абсолютно безвредный для матери и плода, метод облегчит диагностику многих патологических процессов.
Пузырный занос - это серьезное осложнение беременности, которое нередко приводит к анемизации больной. Кроме того, приблизительно в 5% всех случаев пузырного заноса наблюдается перерождение его в очень злокачественную опухоль - хорионэпителиому. В связи с этим пузырный занос подлежит удалению сразу после того, как он диагностирован.
В большинстве случаев перерожденное плодное яйцо под влиянием сокращений матки рождается самопроизвольно на 5-6-м месяцах беременности, что сопровождается, как правило, обильным кровотечением. Для ускорения изгнания пузырного заноса применяются средства, усиливающие сократительную деятельность матки: хинин по 0,05 через 10 мин от 6 до 10 порошков; питуитрин «М» или окситоцин по 1 ЕД внутримышечно через 20 мин 5 инъекций. Можно вводить окситоцин и другие средства и внутривенно капельно.
При обильном кровотечении, угрожающем жизни женщины, показано активное удаление пузырного заноса. Однако выскабливание матки при этой патологии опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки. Поэтому отслойку и выделение пузырного заноса лучше производить пальцевым способом, если цервикальный канал проходим хотя бы для одного пальца. Можно для эвакуации пузырного заноса применить вакуум-экскохлеатор. При закрытом зеве и сильном кровотечении необходимо применить расширение шеечного канала вибродилятатором или расширителями Гегара. В исключительных случаях при невозможности ввести палец в полость матки и при сильном кровотечении пузырный занос очень осторожно удаляется тупой кюреткой. После опорожнения матки и сокращения ее производится выскабливание матки.
Деструирующая форма пузырного заноса требует удаления матки.
Лютеиновые кисты яичников, развивающиеся при пузырном заносе, самостоятельно исчезают в течение ближайших 1-2 мес после удаления пузырного заноса.
Каждую женщину, у которой диагностирован или подозревается пузырный занос, акушерка немедленно должна направить в больницу, где есть врач-гинеколог, операционная и где можно в случае необходимости произвести переливание крови.
После удаления пузырного заноса больная подлежит систематическому наблюдению в течение 1,5-2 лет. Цель наблюдения сводится к тому, чтобы своевременно выявить развитие хорионэпителиомы.
Обычно через 2-3 нед после удаления нормальной беременности или пузырного заноса моча женщины уже не содержит хорионического гонадотропного гормона, поэтому произведенные в это время биологические реакции должны быть отрицательными. В связи с этим через 1-1,5 мес после удаления пузырного заноса каждой женщине необходимо проводить одну из биологических реакций. Если реакция окажется положительной, больную надо направить в стационар для более углубленного обследования. В подобных случаях проводятся биологические реакции с разведенной мочой. Положительный ответ при разведении мочи в 10, 20 или 50 раз или, как говорят, «высокий титр хориального гонадотропного гормона» в моче женщины, перенесшей 1,5-2 мес тому назад удаление пузырного заноса, дает право подозревать наличие у больной хорионэпителиомы. Весьма подозрительными в отношении возможности развития хорионэпителиомы являются также те больные, у которых содержание хориального гонадотропного гормона в моче сразу после ликвидации пузырного заноса снизилось, а затем снова стало нарастать.
Следующим симптомом, на который надо обращать особое внимание при наблюдении за женщиной после пузырного заноса, являются ациклические кровотечения. Появление кровянистых выделений из влагалища, даже скудных, но не связанных по времени с менструальным кровоотделением, требует немедленного обследования женщины в условиях стационара.
В стационаре больную с подозрением на хорионэпителиому должны тщательно обследовать гинекологически, исследовать мочу на количественное содержание хориальных гонадотропных гормонов, произвести диагностическое выскабливание матки и обязательное рентгенологическое обследование легких.
Загрузка...
