Нарушения голоса - группа расстройств голосовых функций, обусловленных патологическими процессами и явлениями как в самих органах звукотворения, так и в нервной системе. В таких состояниях меняются тембр, высота, тональность, появляются болезненные ощущения, необходимо прикладывать много сил для того, чтобы говорить. При нарушениях голоса фонация может исчезнуть вовсе или происходить с нарушениями.

Пациенты с такими проблемами нуждаются в консультации ЛОРа, более узкого специалиста - фониатора и/или логопеда.

В группе риска находятся представители тех специальностей, работа которых связана с активным говорением или пением. И если в вокалистов предусмотрена профилактика нарушения голоса, то в значительной части педагогов наблюдаются патологические изменения его звуковых параметров.

Классификация

Есть 2 критерия распределения патологических изменений фонации - по степени и по происхождению с механизмом протекания.

• - пациент может говорить громко, но при этом звук получается сиплым, хриплым, слабым, резким, неотрегулированным;
• - громкость, привычная для разговорной речи, исчезает. Для говорения доступен только шепот.

Для органических и функциональных нарушений голоса характерна такая двухуровневая классификация:

Нарушения фонации органического происхождения:

• центральные: искажение, потеря голоса в результате дизартрии и её более глубокой формы - анартрии, возникающие в следствии нарушения работы ЦНС;
• периферические: искажение, потеря голоса из-за болезней гортани, при патологическом строении носовой и ротовой полостей.

• центральные, которые проявляются в виде 2 заболеваний: истерического мутизма, как реакции на отрицательные эмоции высокого градуса, и психогенной афонии, возникающей тоже на фоне стресса, но отличающейся характером проявления;
• периферические: гипо- и гипертонусные изменения работы мышц гортани, ослабление голосовых связок и патологические изменения звучания голоса - мутации).

Симптомы

Формы проявления афонии, дисфонии помогают определить характер речевых нарушений и предположить механизм их возникновения.

Так, при органических нарушения расстройство речи проявляется следующим образом:

• дискомфорт в области гортани, болевые ощущения при говорении;
  утомление, рефлекторный кашель, дискоординация речи и дыхания - всё это указывает на парез гортани;
• нарастающие нарушения голоса часто свидетельствуют о прогрессирующих новообразованиях;
• у детей неправильная фонация сопровождается задержкой развития, трудностями в установлении контактов из-за недоразвитой функции говорения.

При функциональных нарушениях развивается такая картина:

• отсутствие контроля над темпом и громкостью речи, которые при соблюдении голосового режима проходят;
• признаками спазмов гортани служат боли в затылке, шеи, шепотная речь;
• резкая потеря голоса при том, что способность выдавать громкие звуки при кашле и смехе, остаётся является симптомом истерического мутизма.

Причины

1. Паралитическое поражение мышц гортани из-за паралича возвратного нерва. Если нарушения возникли с одной стороны, наблюдается дисфония, с обеих сторон - афония.
2. Поражение височных, лобных долей в результате травм головы, кровоизлияний в мозг. В первом случае пациент не осмысливает сказанное другим, из-за чего теряется смысл говорения. Второй тип поражения обуславливает «телеграфную речь». А при сбоях в зонах вторичной коры проявляются артикуляционные нарушения.
3. Проявление этих болезней в детском возрасте могут спровоцировать тяжёлые генные заболевания. Например, синдром Дауна.
4. Инфекционные заболевания, в особенности - наложенные на профессиональные особенности деятельности.
5. Нодозные образования на голосовых складках в виде полипов, кист, фиброзов и узеков, которые часто появляются у вокалистов.
6. При сахарном диабете, тириодите и прочих эндокринных заболеваниях, когда и происходит патологическая мутация. Также к этой категории относятся побочные действия лучевой терапии.
7. Систематическое нахождение в условиях, где воздух сухой, а температура выше или значительно ниже нормы. Не последнюю роль играет состав окружающего воздуха: вдыхание токсических газов приводит к воспалению лёгких, трахеи, гортани.
8. Пубертатный период, во время которого физиологическая мутация является проявлением процесса полового созревания.

Перечень причин патологической фонации огромен. В некоторых случаях наблюдается несколько взаимосвязанных факторов. Поэтому при расстройствах фонации важна комплексная диагностика, которая помогает составить полную картину того, что происходит в организме.

Диагностика

В процессе поиска причин нарушения голоса принимают участие оториноларинголог, невролог и фониатр. Первый осматривает, направляет на ларингоскопию, второй изучает характер деятельности ЦНС, проводит при надобности электромиографию, а фониатр назначает стробоскопию - исследование голосовых связок под нагрузкой.

Задача логопеда - изучить характер звуков речи, для чего он анализирует голос по диагностической карте нарушений. Логопедическая диагностика - это оценка особенностей фонационного и физиологического дыхания, изучение алгоритма голосообразования. Если есть предположение о развитии опухолевых новообразований, обязательна компьютерная томограмма.

Коррекция

Планирование коррекционных мероприятий включает 4 составляющих:

• медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию воспаления и регенерацию слизистых оболочек гортани;
• при ЛОР-патологиях органического характера - хирургическое вмешательство;
  общеукрепляющее лечение в виде массажа, лечебной физкультуры,
• физиотерапевтических мероприятиях;
• логопедия: при нарушениях голоса логопедические занятия назначают как можно раньше. Это связано с тем, чтобы предотвратить укоренение патологической подачи голоса. У Орловой о формах исправления нарушений голоса подробно изложено.

Логопедические задачи очень широки. Например, у больных с удалённой гортанью формируют навык говорения через пищевод. Также специалист помогает снять напряжение, связанное с дефектами речи, что помогает избежать невротизации фонационного симптома. Не последнюю роль играет помощь психолога, в круг задач которого входит выявление пускового механизма для формирования истерического мутизма.

Профилактика

Помимо соблюдения голосового режима, важно научить не форсировать голос - не усиливать его без надобности. Своевременное лечение ОРВИ, инфекционных болезней дыхательных путей - универсальный способ предотвратить хронитизацию дисфонии. Также нужно исключить приём горячей пищи, которая вызывает ожоги как рта, так и глотки.

Людям, которые профессионально занимаются вокалом или занимаются преподавательской деятельностью нужно научиться диафрагмальному дыханию, правильной подаче голоса. Важно исключить курение, употребление продуктов, раздражающих слизистую оболочку горла - семечки, сухарики.

Введение

Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляется как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.

Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.

Органические нарушения голоса

Патология голоса, возникающая в следствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояния после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Проявляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку.

Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного, нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения. Положения голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной - дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные параличи и парезы гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе.

Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и у взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространятся по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функции может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка.

Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, та как трахея разобщается с глоткой.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и рубцовыми стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи.

Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу.

Взрослые не зависимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них - особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является неправильная оценка своего состояния. Многие считают, что паралич и последствия опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. Наконец, одна из главных причин - это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

В медицине есть два термина, обозначающих нарушения голоса. Это афония - абсолютная потеря голоса, дисфония - ухудшение его качества, силы и окраски звука. Но эти термины обозначают лишь степень выраженности патологии. Причиной развития всех расстройств являются различные патологические изменения в голосообразующих органах. Кроме таких распространенных расстройств голоса, как утрата силы или видоизменение тембра, существует еще голосовое переутомление и огромное количество ощущений, связанных с сенсорными нарушениями, например, частое першение в горле, вызывающее кашель, комок в горле, помехи. Эти признаки нарушений имеются практически при каждой патологии, но проявляются они неодинаково.

Время от времени с нарушениями голоса сталкивается практически каждый человек. Заболевание возникает одинаково часто в разных возрастных группах. За последние 20 лет данная патология стала встречаться гораздо чаще. Это объясняется расширением количества процедур по реаниматологии. На данный момент врачи вынуждены проводить детям некоторые виды операций, чтобы спасти им жизнь. К сожалению, побочным эффектом таких вмешательств часто становится нарушение голоса.

Кроме того, с каждым годом количество больных хроническим ларингитом увеличивается. Попытки самостоятельно заниматься пением часто приводят к избыточным нагрузкам на голосовые связки и увеличивают риск развития патологий голоса. При несвоевременной медицинской помощи эти дети рискуют навсегда остаться с неполноценным голосовым аппаратом.

Согласно статистике, сегодня 60 человек из 10 тысяч имеют хронические заболевания голосообразующих органов. Около 30-40% людей голосоречевых профессий страдают данными заболеваниями. Очень часто разные расстройства голоса диагностируются у педагогов и работников детских воспитательных заведений.

Коррекция нарушений голоса - важнейшая задача логопедии. Не так давно врачи разработали систему педагогического воздействия для людей с нарушениями голоса, назвав ее фонопедия. Фонопедия - это педагогическое воздействие, суть которого заключается в выполнении различных упражнений для улучшения дыхания и функций нервно-мышечного аппарата верхней части дыхательного горла. В ходе занятий пациенты учатся говорить с минимальной нагрузкой на артикуляционный аппарат и добиваться при этом наилучшего акустического эффекта.

Классификация голосовых расстройств

• дисфонию - расстройство, при котором уменьшается сила голоса, изменяется его окраска и высота. При дисфонии голос хрипнет, понижается, становится осипшим;
• афонию - расстройство, во время которого голос исчезает полностью. При афонии человек может только шептать.

По механизму развития данные нарушения делятся на:

• органические;
• функциональные.

• центральными - расстройство голоса, возникшее в результате патологических процессов, происходящих в середине голосового аппарата;
• периферическими - патологические изменения происходят в периферической части голосового аппарата.

Причины нарушения голоса

• параличи и парезы голосообразующих органов;
• патологические процессы в коре или структуре головного мозга, в проводящих нервных путях;
• наличие воспалительных процессов в голосовых связках;
• неправильное строение голосового аппарата;
• воспаление гортани хронического характера;
• травмы или ожоги верхней части дыхательного горла;
• наличие новообразований в горле;
• наличие рубцов в гортани после операции;
• операция по удалению верхней части дыхательного горла;
• психическая травма;
• заболевания эндокринной сферы;
• вредные привычки;
• операции, в ходе которых удаляются гортань и голосовые связки;
• принадлежность к женскому полу.

Признаки органических нарушений голоса

При длительном воспалении гортани нарушение голоса происходит из-за разрушения нейромышечного синапса и неполного смыкания голосовых связок. Данное состояние сопровождается такими симптомами, как повышенная утомляемость, изменения звучания голоса, а иногда и полное его отсутствие. Ларингит могут сопровождать такие неприятные симптомы, как боль, першение, царапанье.

Признаки органических нарушений, вызванных наличием новообразований в верхней части дыхательного горла, усиливаются по мере их роста. После операций на гортани пациенты всегда сталкиваются с голосовыми расстройствами. При полном удалении гортани пациент полностью теряет голос, его дыхание сбивается.

При парезах гортани, а также атрофических параличах голос часто исчезает полностью или становится хриплым. Это состояние часто сопровождает рефлекторный кашель, сбои в дыхании и речевое переутомление. При этом нарушение звучания голоса и дыхания могут сильно усугубить состояние.

Анартрия и дизартрия сопровождаются понижением голоса. Кроме того, он становится слишком тихим и однотонным.

Органические нарушения голоса часто являются причиной отставания детей в речевом развитии. Такие дети неправильно произносят звуки, им сложнее адаптироваться в обществе, что может стать причиной низкой самооценки. При возникновении нарушений голоса в зрелом возрасте человек может стать профессионально непригодным.

Признаки функциональных нарушений голоса

Одним из самых частых нарушений голоса является фонастения. С ней часто сталкиваются люди речевых профессий. Реже она возникает в результате переутомления, ослабления защитных сил организма, психотравмирующих ситуаций. Обычно пациенты в данном случае жалуются на чрезмерную утомляемость голоса, невозможность долго разговаривать, возникновение охриплости после разговора, болевые ощущения в горле и наружных мышцах гортани.

Гипотонусная дисфония, возникшая из-за пареза гортани, повлекшего за собой несмыкание голосовых связок, сопровождается осиплостью, быстрой утомляемостью. Такие больные часто вынуждены говорить шепотом.

Судорожное сжатие гортанных мышц может спровоцировать возникновение гипертонусной дисфонии. При ней голос огрубевает и глухо звучит. Человек, страдающий афонией, полностью утрачивает свой голос.

При патологической мутации переменчивость голоса сохраняется и после окончания подросткового возраста.

Практически все больные с функциональным нарушением голоса жалуются на охриплость и осиплость, неспособность контролировать звучание голоса.

Диагностика голосовых расстройств

Для диагностики может понадобиться проведение непрямой ларингоскопии, осуществляемой при помощи зеркала и лобной лампы. Если данная процедура не дала необходимого результата, ее можно провести с помощью гибкого фиброоптического ларингоскопа. Данная процедура выполняется под местным обезболиванием. При остром воспалении гортани у пациента можно увидеть покраснение гортани без наличия отделяемого. С помощью данного исследования можно обнаружить также доброкачественные и злокачественные опухоли гортани.

При травмировании гортанного нерва у пациента может произойти паралич голосовой связки с одной стороны. При обнаружении данной патологии врач должен провести дополнительное обследование для обнаружения факторов, спровоцировавших это состояние.

Во время обследования шеи врач должен исключить наличие зоба. При обнаружении увеличенных в размерах надключичных лимфоузлов врач может заподозрить у пациента наличие новообразований в пищеводе.

Во время обследования органов грудной клетки специалист должен исключит у пациента спадание доли легкого и воспаление плевры, что часто сопровождает рак легких.

В некоторых случаях может понадобиться проведение лабораторных и инструментальных исследований, которые включают в себя:

• СОЭ - выполняется при воспалении гортани, новообразованиях;
• РГК - при злокачественных опухолях легких;
• тензилоновая проба - для пациентов с аутоиммунными нервно-мышечными заболеваниями;
• компьютерная томография шейного отдела - назначается больным раком гортани или щитовидной железы для определения ее стадии;
• компьютерная томография органов грудной клетки - выполняется при опухолях в легких, увеличении диаметра грудной аорты;
• эндоскопия - назначается при подозрении на рак пищевода;
• аортография дуги аорты;
• ОАК - назначается пациентам с воспалением гортани;
• биопсия - при опухолях щитовидной железы.

Лечение нарушений голоса

Для нормализации функций голосового аппарата необходимо выяснить точную причину нарушения. Если причиной заболевания стала слишком большая нагрузка на голосовые связки, рекомендуется уменьшить речевую нагрузку. Кроме этого, рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, которые могут негативно отразиться на ЦНС.

Перед проведением работы по выработке правильных голосовых навыков пациенту рекомендуется пройти курс лечебной физкультуры и научиться правильно дышать. Таких пациентов логопеды учат находить опору дыхания и удлинять фонационный выдох.

Кроме этого, врач может назначить массаж шеи и проведение физиотерапевтических процедур. При органических причинах нарушения голоса специалист может проводить медикаментозную терапию, а в некоторых случаях даже назначить хирургическое лечение заболевания ЛОР-органов. При этом наилучшего результата можно добиться, используя медикаментозную терапию в сочетании с различными упражнениями.

Также врач может порекомендовать проведение дыхательной гимнастики и выполнение фонопедических упражнений. Нарушение голоса у детей лечат логопеды и ЛОР-врачи. Лечение детей нужно проводить как можно раньше. Это необходимо для того, чтобы патология не мешала им в дальнейшем полноценно жить и работать.

Прогноз и способы предотвращения нарушений голоса

Огромное количество заболеваний - включая болезни дыхательной системы, а также системы органов, обеспечивающих циркуляцию крови в организме, патологии эндокринной сферы и слухового аппарата, вредные факторы, травмы голосового аппарата - может спровоцировать расстройство голоса. Результат от лечения зависит от множества факторов, включая причины, вызвавшие патологию, и начало проведения лечения. При сильных видоизменениях голосового аппарата или параличах голос часто невозможно восстановить до прежнего состояния, хотя и можно улучшить его звучание. Функциональные нарушения голоса обычно устраняются полностью, хотя у некоторых пациентов, не выполняющих указания логопеда, случаются рецидивы заболевания. Огромную роль также играет желание пациента вылечиться.

Профилактика нарушений голоса заключается в отказе от вредных привычек - таких, как курение и употребление алкоголя. Также не рекомендуется громко разговаривать и петь, кричать на морозе. Рекомендуется проводить профилактику и своевременное лечение простудных заболеваний. При простудах нужно придерживаться голосового режима. Людям голосоречевых профессий рекомендуется научиться диафрагмальному дыханию и правильной подаче голоса.

При обнаружении каких-либо подозрительных симптомов нужно как можно скорее обратиться к врачу.

Заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов;

Несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса

Снижения слуха и др.

Могут нарушатся в различной степени все характеристики голоса:

При нарушении высоты: монотонный, низкий, дрожащий (треморирующий) голос, фальцет;

При нарушении тембра (хриплый, грубый, глухой, гортанно-резкий, квакающий, назализованный, металлический голос, диплофония.

Различают органические и функциональные нарушения голоса. При органических имеются стойкие патолого-анатомические изменения в строении голосовых складок. Функциональные расстройства связаны с временным изменением функций гортани и голосовых складок.

1. Медицинский аспект учит, какой отдел (периферический или центральный), какого из речевых анализаторов (речедвигательный или речеслуховой) нарушен и каков характер нарушения (функциональный или органический).

2. Логопедический аспект вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Выделяют такие расстройства как: афонию, дисфонию, ложносвязочный голос, ринофонию. При этом в группу органических расстройств входят афония и дисфония при анартии и дизартрии; ринофония при изменении носовой трубы; дисфоним при снижении слуха.

3. Психологический аспект классификации учитывает влияние расстройств голоса на общение, особенности личности, ЭВС человека

Центрально органические – афония и дисфонии при дизартрии. Чаще встречается по ДЦП.

К группе периферических органических расстройств голоса относят нарушения, связанные с патолого-анатомическим изменением в структуре и функции гортани. Это дисфония и афония при хронических ларингитах, ожогах, травмах, опухолях гортани, состояния после удаления опухолей, парезы и параличи гортани.

В детском возрасте часто встречаются доброкачественные новообразования гортани – папилломы – бородавчатые опухоли неясной этиологии, которые располагаются на голосовых складках. (Во взрослом возрасте чаще встречаются злокачественные опухоли). Возникают в возрасте от 1 года до 5 лет. Лечатся хирургическим путем, могут вырастать снова. В результате может возникать рубцовый стеноз гортани. Ребенок нуждается в операции по расширению гортани.

Также рубцовый стеноз гортани может возникнуть после дифтирии, кори, ожогов, после удаления инородных тел, опухолевых образований, фибром, кист. Лечение состоит в хирургическом вырезании рубцово-измененной ткани. В трахее. Вставляется трубка на 3-4 месяца.

При отсутствии своевременного лечения дисфония может переходить с тойкую хрипоту вследствие появления на голосовых связках узелков, утолщений .

Бывает полное удаление гортани из-за злокачественных опухолей. В таком случае отмечается отсутствие голоса и дыхания. Длительное пребывание в больнице может явиться причиной ЗПР у детей. Взрослые тяжело переживают свой дефект.

При ринофонии наблюдается носовой оттенок голоса при правильном звукопроизношении. Возникает из-за нарушений функции мягкого неба. Выделяют органическую врожденную открытую ринофонию при врожденном укорочении мягкого неба. Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при парезах и параличах мягкого неба, прободения, свищах неба из-за ранений, туберкулеза, сифилиса. Параличи и парезы часто бывают после дифтерии из-за давления опухолей. Функциональная открытая ринофония появляется у ослабленных астеничных детей с вялой артикуляцией, вследствие психотравм, испугов, страха. Закрытая ринофония возникает из-за болезней носоглотки – аденоидных разращений, полипов, искривления носовой перегородки.

К ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ НАРУШЕНИЯМ ГОЛОСА относят нарушения, которые не сопровождаются отклонениями в строение органов гортани. Чаще отмечаются у взрослых. Причинами могут быть голосовое переутомление, влияние психических факторов. Среди них выделяют.

1. Психогенная а-/дисфония у истеричных девочек и женщин как реакция на психотравму. При этом сохраняется звучный смех и кашель.

2. Фонастения – нарушение голоса у лиц голосоречевых профессий и проявляется в нарушении координации дыхания и фонации, в невозможности владеть голосом, в появлении неприятных ощущений. Причины: перегрузки, несоблюдение гигиены голоса при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

3. Гипертонусна / спастическая а-/дисфония связана с повышенным тонусом гортанных мышц с преобладанием тонического спазма в момент фонации. Возникает у людей форсирующих голос из-за его перенапряжения при чрезмерном напряжении. При попытках фонации голос либо не возникает совсем, либо появляется резкий, искаженный, глухой голос.

4. Гипотонусная а-/дисфония обусловлена двусторонним миопатическими парезами, то есть парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии) или сильном перенапряжении голоса. При этом страдают мышцы суживающие голосовые складки, из-за чего в момент фонации голосовые складки полностью не смыкаются. Патология проявляется от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения, боли в мышцах шей, затылка, грудной клетки.

Таким образом, симптомокомплекс функциональных нарушений включает:

ü Дисфония – изменение высоты, силы и тембра голоса.

Современный клинико-психолого-педагогический подход к классификации нарушений голоса.

Этиология голосовых нарушений весьма разнообразна: заболевания гортани, носоглотки, дыхательных путей, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса (значительное увеличение голосовой нагрузки, форсирование голоса, значительная голосовая нагрузка во время болезни и др.), неправильная техника голосоподачи (различают три способа атаки голоса), снижение слуха и др. Все это приводит к органическим и функциональным нарушениям голоса, хотя это деление условно, т.к. функциональные нарушения могут переходить в органические и, наоборот.
Функциональные нарушения голоса (ФНГ) связанны с временным, преходящим изменением функции гортани, голосовых складок (г/с), поэтому может быть полностью восстановлен нормальный голос в результате коррекционных занятий.
При органических нарушениях наблюдаются патологические изменения в строении гортани, г/с, надставной трубы, поэтому возможно восстановление коммуникативной функции голоса с сохранением недостаточности по силе, высоте и тембру.
Медицинский аспект расстройств голоса позволяет нам определить: какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный (например, при дизартрии) или речеслуховой (например, при глухоте), как отдел анализатора нарушен (переферический (непосредственно голосовой отдел (резонаторы, гортань, мышцы и т.д.) или центральный (центральная нервная система); какой характер нарушения (органический или функциональный). Нарушения голоса могут быть врожденными, например, при ринолалии; или приобретенными (например, истерическая афония). Так или иначе, нарушения голоса всегда связаны с нарушением координированной деятельности резонаторной, дыхательной и голосообразующей систем. С другой стороны, изменяются анатомические условия фонации.
Логопедический аспект классификации нарушений голоса вскрывает сущность расстройств голоса; основные нозологические единицы: афония, дисфония, ложносвязочный голос, ринофония. Афония – полное отсутствие голоса, дисфония – расстройства голоса, связанное с наличием добавочных призвуков. Дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков:
различная степень охриплости, обусловленная нарушением дыхания;
гипер- или гипоназальность;
изменение интенсивности звучания (слишком тихий или громкий голос);
расстройство высоты голоса;
изменение просодики, связанное с нарушением ударения, темпа, мелодики.
Характеристики нарушений высоты голоса: монотонный, тремолирующий, немодулированный, низкий, фальцет.
Характеристики нарушений тембра голоса: хриплый, грубый, гортаннорезкий, «квакающий», писклявый, глухой, металлический, назализованный
Характеристики нарушений силы голоса: афония, иссякающий, слабый, слишком громкий.
Психологический аспект фонопедии вскрывает особенности личности субъектов, личностной реакции на нарушение; зачастую рациональная психотерапия позволяет преодолеть некоторые голосовые нарушения.
Функциональные нарушения голоса делятся на центральные и периферические. К центральным относят психогенные (истерические) и гипокинетические (пониженная двигательная активность функция гортани) афонии и дисфонии.
Психогенные афонии. Причинами, как правило, являются стрессовые ситуации – испуг, конфликт с родителями, учителями или сверстниками. У детей встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного стресса в нервной системе возникает очаг запредельного торможения, в результате чего прекращается поступление нервных импульсов от головного мозга к голосовым складкам, в результате простоя голосовые складки приобретают дряблость. Ребенок может общаться только шепотом, при этом остаются сохранными безусловные рефлексы: плач, смех, кашель. Голос может появиться неожиданно на фоне положительных эмоций, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и возникает стойкая дисфония или афония.

Гипотонусная дисфония.

Обусловлена снижением тонуса г/с. Причины: постоянное перенапряжение г/а, перенесенные острые заболевания верхних дыхательных путей. Иногда слабость мышц является врожденной. Во время фонации отмечается неполное смыкание г/с. Чаще всего голосовая щель имеет форму овала (в норме – равностороннего треугольника).

Гипертонусная дисфония.

Наиболее часто у детей диагностируется периферическое функциональное нарушение голоса – гиперкинетическая дисфония – расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения (громкий крик, пение, подражание различным звукам), неправильной техники голосоподачи (на твердой атаке). М. Зееман однако отмечал, что гиперкинетические дисфонии возникают только если перенапряжению голоса сопутствовали другие внутренние или внешние причины (плохо поставленный голос, неполноценные слизистые оболочки, асимметрия гортани, хронический тонзиллит, аденоиды, ларингит, трахеит (суффикс «ит» в большинстве названий болезней означает «воспаление») и др.). Неумение дышать носом приводит к тому, что в ротоглотку и гортань попадает грязный, неочищенный воздух, приводя к воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергии. Устранение раздражителя нормализует голос и дыхание. Внешними причинами гиперкинетической дисфонии являются негативные условия фонации:
 пыль, дым, сырость;
 излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях;
 воспаление дыхательных путей, общее заболевания организма.
При отсутствии своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в тяжелую хрипоту. При осмотре гортани отмечается гиперфункция гортани во время фонации – вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные складки не виды, гортань поднимается вверх. Голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате появляется гиперемия (покраснение) и небольшая отечность их свободного края.
Для обеих описанных форм дисфонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного голоса на кашле (в отличии от органической афонии).
Смешанная гипо-гипертонусная дисфония. Характеризуется пониженным тонусом г/с, повышенным тонусом ложных складок. Чаще всего эта форма отмечается после острого ларингита, трахеита, когда ложные складки включаются в механизм голосообразования компенсаторно. При осмотре - ложные складки увеличены в размере, иногда гиперемированны, смыкаются друг с другом, прикрывая голосовые.
Для предотвращения функциональных нарушений следует соблюдать меры профилактики:
 не кричать (особенно в дыму, на сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать;
 с периодичностью проходить осмотр у лора, вовремя лечить тонзиллит и аденоиды;
 не злоупотреблять громким хоровым пением.

Патологическая мутация.

К функциональным нарушениям голоса относят патологическую мутацию голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями. Мутация – это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и голосовом аппарате. Для большинства молодых людей этот процесс протекает незаметно.
Мутация связана с быстрым ростом гортани. Г/с у мальчиков удлиняются на 6-10 мм, т.е. на 2/3 длины. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки гортани, отсутствие замыкания голосовой щели. У девочек г/с удлиняются только на 3-5 мм.
Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. Например, г/с увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто у юноши остается детским. Вследствие этого нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все это приводит к тому, что голос у мальчиков срывается, становится жестким, низким, грубым, интонация – неуверенная. Наблюдается диплофония (битональность), т.е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву, при этом вибрируют и истинные, и ложные г/с. У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений. Перемена выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон больших изменений, становится более сильным.
Нормально протекающая мутация может появляться в нескольких формах. Часто отмечается лишь небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях у мальчиков во время речи или пения голос начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков сначала возникает часто, затем все реже, в результате детский тембр заменяется мужским. Иногда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота вплоть до афонии, когда она исчезает устанавливается мужской тембр.
Течение мутации могут осложнить:
 недоразвитие половой сферы;
 острый или хронический ларингит;
 различные инфекционные заболевания;
 перенапряжение голосового аппарата при громком пении не в своем диапазоне.
Патологическая мутация проявляется в долго держащемся фальцете или в затянувшейся мутации (голос на протяжении нескольких лет остается детским, или фальцетное звучание прорывается на фоне мужского звучания). У мальчиков иногда встречается преждевременная мутация, когда голос раньше времени становится грубым. Причина – преждевременное наступление половой зрелости и перенапряжение голосового аппарата. У девочек изредка наблюдается извращенная мутации, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности. Такие мутации часто встречаются при нарушениях функций щитовидной железы, надпочечников. Снижение адреналина в крови вызывает голосовые расстройства: понижается тонус мышц гортани, г/с смыкаются не полностью, в результате голос срывается и быстро утомляется.
Длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию функциональных нарушений в органические.

Среди них выделяют центральные и периферические. К центральным относят: афонии и дисфонии при различных формах анартрии, дизартрии (то есть голосовые складки не иннервируются вследствие различных форм паралича или пареза).
К периферическим органическим расстройствам относят нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.
При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Ринолалия – патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи. Ринофония – изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения. Голос при ринолалии (это когда расщелина неба) глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком вследствие утечки воздуха через нос. Тембр голоса при ринофонии изменяется вследствие нарушения функции мягкого неба. В результате, мягкое небо не примыкает к задней стенки глотки и голос становится назализованным. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Отмечаются слабость голоса, сдавленное звучание, иногда сиплое или охриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем – вопроса, просьбы, повеления, безразличия и др. Детям, страдающим ринофонией недоступны изменение тона и силы голоса.
К периферическим органическим расстройства голоса относят нарушения, связанные с патологоанатомическими нарушениями в строении и функции гортани: ларингиты, ожоги, травмы, опухоли, парезы и параличи голосовых складок.

Папилломатоз гортани.

В детском возрасте часто встречаются доброкачественные новообразования гортани – папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных или ложных г/с. При этом заболевании отмечается прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии, по мере роста и увеличения количества папиллом отмечают нарушения дыхания. Лечение хирургическим методом зачастую приводит к рубцовому стенозу гортани – значительному уменьшению или полному закрытию просвета гортани. Многочисленные операции по удалению постоянно появляющихся папиллом, рубцом, образованием ларинготрахеотомы (дырочка в шее, через которую ребенок может дышать) приводят к изменению строения гортани, ограничению подвижности г/с, их неполному смыканию, гиперфункции ложных г/с. Как следствие, возникает грубая дисфония или афония.
Нарушения голоса при остром и хроническом ларингите.
В большинстве случаев г/с способны смыкаться, лишь иногда они находятся постоянно в сомкнутом состоянии и выглядят неподвижно. При определении характера колебаний они неравномерны по амплитуде (сила голоса – есть амплитуда колебаний, следовательно изменится сила голоса, будет осиплость) и по частоте (высота голоса – есть частота колебаний, следовательно будет то низкий, то высокий голос). Амплитуда чаще бывает сниженной, а сами движения ослабленные.
Нарушения голоса при одностороннем и краевом хордите.
Наряду с диффузными формами ларингита встречаются локальные, к их числу и относят краевой и односторонний хордит – воспаление одной г/с. Краевой хордит клинически проявляется отечностью и покраснением свободного края г/с. Как правило, г/с не колеблются при фонации, находятся в плотно сомкнутом состоянии. Амплитуда колебаний при этом уменьшена.

Узелки и полипы голосовых складок.
При продолжительном функциональном расстройстве появляется и органические изменения в гортани – утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине г/с (так называемые узелки крикунов). Предрасполагающим фактором к появлению узелков является гипотония мышц голосового аппарата, перенесенные инфекции, операции носа и горла. Только появившиеся узелки при соблюдении режима молчания исчезают, застарелые образования лечат терапевтическим или хирургическим путем в сочетании с фониатрическими упражнениями. При узелках фонационное дыхание становится поверхностным, слабым, напряженным. Узелки чаще наблюдаются у мальчиков. Колебания при фонации чаще сохраняются и равномерные. При полипах г/с картина более тяжелая. Либо г/с не колеблются, либо их колебания асинхронные, ослабленные, колеблются не полностью.

Парезы и параличи гортани.

Возникают, например, после оперативного вмешательства, когда задевается блуждающий нерв, иннервирующий г/с. Отмечается отсутствие при фонации приводящих движений на стороне поражения и отводящих – во время дыхания. При парезах отмечаются ослабленные, вялые колебания г/с с малой амплитудой и смещением слизистой оболочки. При параличах колебания при фонации отсутствуют. При парезах и параличах голос или отсутствует, или охриплый, сильное утомление при речи, поперхивание, кашель, затруднения дыхания.

К профессиональным расстройствам голоса относятся функциональные патологии, которые возникают вследствие голосового переутомления, плохой постановки голоса, повышенной речевой нагрузки на фоне инфекционных заболеваний и психотравмирующих ситуаций. Длительно протекающие функциональные расстройства могут вызвать псевдоорганические наслоения: гиперимию слизистой гортани, отечность и утолщение голосовых складок. Одним из видов профессиональных нарушений является фонастения – нарушении координации дыхания и фонации, невозможность владеть голосом – усиливать и ослаблять его. Острые формы могут сопровождаться афонией.
Гипотонусная дисфония – обусловлена двусторонними парезами внутренних мышц гортани. Возникают при сильном перенапряжении голоса особенно на фоне инфекции. Голосовые складки полностью не смыкаются, между ними остается щель. Может быть легкая осиплость, либо афония с явлениями голосового утомления.
Гипертонусная дисфония – повышение тонуса в момент фонации. Возникает у лиц, форсирующих голос. Голос или не появляется, или появляется глухой звук. Иногда наблюдается смыкание вестибулярных складок, получается неприятный звук.
Основными профилактическими мерами предупреждения патологии голоса являются закаливание организма, овладение навыками диафрагмального дыхания и мягкой атакой голоса. Недопустимы курение, алкоголь, сильно горячая и холодная пища, так как все это раздражает слизистую гортани. Нельзя работать, когда болеешь. Необходимо наблюдаться у фониатра и лора, по возможности выполнять голосовые упражнения.

К органическим заболеваниям голосового аппарата относятся:
- дисфонии и афонии при хронических ларингитах
- парезах и параличах
- состояний после ларингоэктомии, резекции, удалении папиллом.
Ларингит приводит к несмыканию, субъективным неприятным ощущениям, появляется сильная утомляемость.
При парезах и параличах голос или отсутствует, или охриплый, сильное утомление при речи, поперхивание, кашель, затруднения дыхания.
Общие задачи для коррекции любого нарушения:
- раннее начало с целью предупреждения закрепления навыков неправильной голосоподачи и предупреждения невротизации личности
- выявление и включение компенсаторных возможностей организма
- ликвидация патологического способа голосоведения.
Для реализации этих задач требуется: активация нервно-мышечного аппарата гортани, предотвращение псевдоорганических проявлений, психотерапия, восстановление утраченных кинестезий или выработка новых, восстановление координации фонации и дыхания, автоматизация восстановленных функций.
Коррекция всех нарушений предполагает дыхательную гимнастику и/или «дутье в губную гармошку», которое используется для массажа. При коррекции нарушений голоса, кроме ларингоэктомированных применяется «мычание».
Специфические:
- при ларенгите – беззвучное произношение ы с сжатыми зубами для предотвращения покашливания.
Наиболее специфичной является методика по образованию пищеводного голоса. Включает 4 этапа. Первый – подготовительный. Второй – формирование псевдоголосовой щели и вызывание пищеводного голоса. Третий – автоматизация пищеводного голоса. Четвертый этап – расширение диапозона, модуляции и тембра нового голоса.

Логопедическая работа по устранению ринофонии

Наиболее целесообразным является комплексный ортофонический метод, который включает: физиотерапевтические воздействия на мышцы глотки и мягкого неба, фониатрия, психотерапия.
Основная цель ортофонического лечения – восстановление функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и голосообразованием, дифференциация носового и ротового дыхания, получение громкого, звонкого звучание голоса и закрепление его в самостоятельной речи ребенка.
Выделяются два этапа:
1. Подготовительный:
- психотерапию
- физиомеханотерапевтическое воздействие на мышцы мягкого неба, задней стенки глотки.
- артикуляционная гимнастика
- дыхательная гимнастика
2. Основной этап:
- развитие высоты голоса
- развитие длительности и силы голоса (игры тихо-громко).
- развитие тембра
- постановка певческого голоса
- развитие ритмико-мелодико-интонационной стороны речи (выразительное чтение сказок, пересказы, выразительное чтение стихов).
Подготовительный этап преследует цель подготовить артикуляционный и дыхательный аппарат ребека к последующим интенсивным голосовым упражнениям, а также активизировать личность ребенка на преодоление дефекта, стимулировать его мотивационную сферу, настроить восприятие речи на правильное звучание голоса.
Артикуляционная гимнастика уменьшает чрезмерное участие спинки и корня языка, гортани в процессе фонации.
На фоне психотерапии начинается логоработа, начинается она с активизации мышц м.н. и з.с. глотки. Методы: позевывание, покашливание, полоскание горла, глотание воды, слюны, имитация «жевания», произнесение а,э на твердой атаке. Полезно использовать механические раздражители для активизации м.н. – металлические шпатели, бумажные трубочки, деревянные палочки, а также массаж м.н.
Общая арт.гимнастика активизирует ротоглотку, что способствует развитию звучания голоса в позиции резонатора. Дыхательная гимнастика способствует дифференциации ротового и носового выдоха. Дыхательные упражнения снимают напряжение с диафрагмы, а следовательно и с мышц гортани, что способствует лучшему звучанию голоса. При этом дуют на вату, спичку, свечу, надувание резиновых игрушек.
При пении поднято мягкое небо, опущена нижняя челюсть, активны, но не напряжены голосовые складки, воздух идет в рот, работают резонаторы, т.е. создаются идеальные условия для голосообразования. Вокальные упражнения проводятся по подражанию с музыкальным сопровождением. Они начинаются с пения без слов, поется один гласный звук в следующей последовательности: а,э,о,у, и. затем проводится пение мелодии песен на гласных звуках, что отрабатывает ровно плавное и медленное пение с повышением и понижением голоса. Когда отработано четкое речевое звуковое согласных и их сочетаний вводятся песни. Песная должна быть эмоционально окрашена. Одновременно с вокальными упражнениями тренируется и речевое произнесение гласных, их сочетаний, слогов.
При выполнении упражнений важно постоянно контролировать звучание голоса «в позиции резонатора», правильное направление воздушной струи. Также важно выработать сознательное отношение к устранению назализации.