Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Повторные антирефлюксные операции
А.Ф. Черноусов, Т.В.
Хоробрых, Ф.П. Ветшев
Кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета
ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова " (заведующий -
академик РАМН А.Ф. Черноусов)
В статье проанализировано многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций. Представлен собственный опыт повторных операций 15 больных. Показано, что для предотвращения развития осложнений перед первой операцией по поводу рефлюкс-эзофагита и грыжи пощеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) необходимо учитывать степень укорочения, тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики органа. Обоснована также необходимость проведения хирургического лечение этого контингента больных в специализированных стационарах. Ключевые слова: повторные антирефлюксные вмешательства, неудачи антирефлюксной хирургии.
Введение
Антирефлюксная операция в настоящее время наиболее частое оперативное вмешательство на пищеводе, что отражает превалирование рефлюкс-эзофагита (РЭ) и его осложнений в ряду гастроэнтерологических заболеваний среди населения высокоразвитых стран . Вопросам хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и РЭ посвящено большое число работ , авторы которых сходятся во взглядах по двум вопросам: 1) показанием к операции является тяжелый РЭ, не поддающийся консервативному лечению, или его осложнения; 2) операция должна заключаться в создании надежного антирефлюксного клапана на уровне пищеводно-желудочного перехода.
За последние 60 лет в результате интенсивного изучения этой проблемы были разработаны основные методологические и технические подходы к антирефлюксным операциям . Однако ни одна из существующих методик полностью не гарантирует от рецидива РЭ, который выявляют в 11-24% наблюдений . Вместе с тем стали широко известны и некоторые специфические осложнения антирефлюксных операций, требующие нередко повторных вмешательств . Несмотря на все возрастающий интерес к антирефлюксной хирургии, работ, специально посвященных показаниям, технике и анализу преимуществ и недостатков различных повторных антирефлюксных операций, мало .
Как правило, антирефлюксная операция, проводимая опытным высококвалифицированным хирургом в специализированном стационаре при неосложненном РЭ дает положительный результат в 80-95% наблюдений . Однако, если подобную операцию выполняет менее квалифицированный хирург, число положительных результатов значительно ниже и достигает всего 40-50% в течение первого года после операции. . Помимо этого, даже у опытного специалиста в отдаленном послеоперационном периоде число больных с рецидивом симптомов РЭ может достигать 15-20%. Продолжающийся рост числа антирефлюксных oпeраций, многие из которых выполняют вне крупных специализированных центров, неминуемо приводит к увеличению числа больных с неэффективно проведенным хирургическим лечением и рецидивом заболевания, что становится значимой медико-социальной проблемой.
Бесспорно, неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т. д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов РЭ или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20% больных после операции из лапаротомного доступа и у 6-30% больных после лапароскопической фундопликации . К настоящему времени в свет вышло множество публикаций касающихся результатов повторных операций после неудачного антирефлюксного вмешательства. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60%) и дисфагия (10-30%), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20%) . В мировой литературе описана эффективность первой адекватно выполненной антирефлюксной операции в 90-96% наблюдений. Однако при рецидиве заболевания нередко необходима повторная операция. При этом хорошие результаты описаны лишь у 80-90% больных, перенесших ранее одну операцию, у 55-66% больных, перенесших ранее две операции, и только у 42% - после трех и более неудачных операций . Таким образом, вероятность достижения хорошего результата хирургического вмешательства прогрессивно уменьшается с увеличением числа операций. Поскольку четвертая реконструктивная операция редко приносит положительный результат многие специалисты считают целесообразным после третьей неудачной операции выполнять резекцию или экстирпацию пищевода .
Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что при выборе объема оперативного вмешательства у больных с РЭ важно учитывать наличие и тяжесть его осложнений: степень укорочения пищевода, пептическую стриктуру пищевода, результаты гистологического исследования биопсии терминального отдела пищевода, а также тяжесть сопутствующих заболеваний. Происходящее в условиях хронического воспаления неизбежное укорочение пищевода существенным образом влияет на хирургическую тактику. Укорачиваясь, пищевод увлекает за собой в заднее средостение кардиальный отдел желудка, вытягивая его в трубку и способствуя полному нарушению жомно-клапанного антирефлюксного механизма . Это не только значительно утяжеляет деструктивные изменения стенки пищевода, в том числе развитие пептической стриктуры, хронической круглой язвы, пищевода Барретта, но и оказывает существенное патологическое влияние на его моторику. Исчезает не только жомный механизм кардии: после непродолжительного компенсаторного усиления сократительной активности (направленной на более эффективное самоочищение слизистой от агрессивного желудочного содержимого) угнетается пропульсивная моторика пищевода. Недавно проведенные проспективные исследования в 8 крупных центрах Италии позволили интраоперационно диагностировать укороченный пищевод у 20% больных, которым рутинно выполняли антирефлюксную операцию, что, по мнению авторов , является одной из ведущих причин возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, проведенные исследования позволили также установить прямую корреляционную связь между частотой неудачных антирефлюксных операций и индексом массы тела - при индексе массы тела более 30 частота развития осложнений достигает 31% .
Неправильная трактовка данных одномоментной манометрии без учета результатов рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень укорочения пищевода и характер ГПОД (она практически всегда будет причиной и следствием тяжелого РЭ), может служить основой для диагностических и тактических ошибок . В частности, тяжелый РЭ трактуют как кардиоспазм или ахалазию кардии и пытаются выполнить лапароскопическую миотомию с неполной фундопликацией . Возникающая после подобных вмешательств дисфагия требует весьма сложной коррекции, а иногда и экстирпации пищевода. Частичная задняя фундопликация (Toupet), по мнению ряда авторов, показана больным с неадекватной моторикой пищевода. Однако недавно проведенное рандомизированное исследование показало, что выявленные до операции нарушения моторики пищевода не влияют на частоту возникновения послеоперационной дисфагии независимо от типа фундопликации . К тому же частота неудовлетворительных результатов после неполной фундопликации остается выше, нежели при полной фундопликации .
По данным мировой литературы , операция Nissen является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. Как известно, наиболее частыми осложнениями операции Nissen являются "gas-bloat"-синдром, метеоризм, невозможность отрыжки . Повреждение блуждающих нервов во время антирефлюксной операции может стать причиной замедления опорожнения желудка и обусловить симптомы вздутия живота, чувства переполнения в желудке, тошноту, рвоту .
Согласно данным литературы , до 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии (рис. 1), что не может удовлетворять хирургов и требует поиска путей улучшения тактики и техники выполнения вмешательств. Причинами ее могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардии при акте глотания или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также "соскользнувшая" антирефлюксная манжетка .
Рис. 1. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б - дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки
Другим важным и довольно частым осложнением операции Nissen является феномен "телескопа" (slipped Nissen, или "скользящий" Nissen) - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (схема 1, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к "соскальзывнию", поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена "песочных часов", когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая - ниже (рис. 2). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции . Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. схему 1, в). По мнению ряда авторов если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции. В частности, именно поэтому при большей технической простоте операция Rossetti применяется редко .
Схема 1. Осложнения после фундопликации Nissen. а - полный разворот манжетки при прорезывании швов; б - "slipped" Nissen; в - сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г - втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода
Рис. 2. Рентгенограмма. "Соскользнувшая" фундопликационная манжетка ("slipped" Nissen). а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего РЭ)
Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение "missing" Nissen ("недостаточный" Nissen). При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. схему 1, а) .
С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка .
Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундоплиационной манжетки ниже диафрагмы (см. схему 1, г). Некоторые авторы также считают, что неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию ГПОД либо к развитию параэзофагеальной ГПОД с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки .
Материал и методы
С 2006 по 2011 гг. мы наблюдали 15 больных (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 25 до 72 лет), перенесших различные операции по поводу ГПОД и РЭ, результат которых оказался неудовлетворительным. Все за исключением одного больного первично были оперированы в других лечебных учреждениях. Характер первичных операций отражен в табл. 1. В большинстве случаев в качестве первичной операции выполняли фундопликацию.
Таблица 1. Ранее перенесенные хирургические вмешательства (n = 15)*
|
Хирургические вмешательства |
Число операций |
| Антирефлюксные хирургические вмешательства: фундопликация Nissen-Rosetti (лапароскопическая) |
|
| фундопликация Nissen (традиционная) | |
| фундопликация Toupe (лапароскопическая) | |
| фундопликация (лапароскопическая) | |
| антирефлюксная операция (метод неизвестен) | |
| Симультанные хирургические вмешательства: диафрагмокрурорафия |
|
| селективная проксимальная ваготомия | |
| стволовая ваготомия | |
| гастростомия | |
| ушивание перфорации пищевода | |
| ушивание перфорации желудка | |
| иссечение язвы двенадцатиперстной кишки с дуоденопластикой | |
| пилоропластика | |
| холедохоеюностомия | |
| холецистодуоденостомия |
* В том числе больные с сочетанием нескольких и повторными операциями.
10 из 15 оперированных ранее больных отметили появление рецидивирования симптомов или их трансформацию в ближайшем послеоперационном периоде. У 5 пациентов период ремиссии "затянулся" на многие годы (от 10 до 24 лет).
Анализируя жалобы пациентов до и после операции (изжога, отрыжка, боль в верхней половине живота и за грудиной), отмечено не только их почти полное рецидивирование в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование и трансформация в отдаленном периоде.
Абсолютное большинство больных беспокоила постоянная изжога (9). Вторым по частоте симптомом была дисфагия (7). У всех больных дисфагия была обусловлена сдавлением "соскользнувшей" манжетки в области пищеводного отверстия диафрагмы после крурорафии (5) или ее перекрутом (1) (рис. 3, а, б). У одного больного стойкая дисфагия была следствием рубцового стеноза в области пищеводно-желудочного перехода, возникшего после ушивания ятрогенной перфорации пищевода при формировании фундопликационной манжетки. Проведенные в клинике сеансы блокирования по струне не принесли должного эффекта в связи с невозможностью провести буж более № 26 (рис 4, а, б). Как правило, боль носила жгучий или давящий характер. В происхождении боли у этой группы больных (12) играют роль как химические (воздействие желудочного содержимого на воспаленную и изъязвленную слизистую оболочку пищевода, так называемая изжога до боли), так и механические факторы (растяжение терминального отдела пищевода волной рефлюкса, фиксация манжетки к ножкам диафрагмы, а также натяжение ветвей солнечного сплетения, характерное для укорочения пищевода). Преобладание больных с локализацией болевого синдрома за грудиной и в области сердца во многом связано с расположением "соскользнувшей" манжетки в заднем средостении в связи с прогрессированием укорочения пищевода, а также с гастрокардиальным синдромом Удена-Ремхельда.
Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - "соскользнувшая" манжетка сдавливает верхнюю часть тела желудка, кардия растянута вследствие нарушенной проходимости и расположена выше уровня диафрагмы, пищевод укорочен, пищеводно-желудочный переход расположен на 4 см выше уровня диафрагмы; б - вид сформированной реконструктивной гастропликационной манжетки
Рис. 4. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - полная дисфагия после фундопликации с образованием рубцовой стриктуры и супрастенотическим расширением пищевода, приведшая к его девиации и сифоноподобному расширению; виден назогастральный зонд для питания; б - антирефлюксная манжетка сформирована после проксимальной резекции желудка и резекции абдоминального отдела пищевода
Еще одним частым симптомом, свидетельствующим о неэффективности вновь созданного клапана, являлась отрыжка (11).
Всем больным проводили рентгенологическое исследование и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). При этом укорочение пищевода I степени было диагностировано у 6 пациентов, II степени - у 8. Признаки эрозивного РЭ выявлены у 6 больных.
При обследовании у 8 больных рентгенологически ранее созданная антирефлюксная манжетка находилась в области заднего средостения. По всей вероятности, на момент первой операции у этих пациентов уже было укорочение пищевода, однако хирурги не придали этому должного значения и выполнили традиционное антирефлюксное вмешательство.
Во всех наблюдениях фундопликационная манжетка не обеспечивала препятствия желудочно-пищеводному рефлюксу и была признана неэффективной еще на дооперационном этапе.
У одного больного, оперированного в нашей клинике по поводу РЭ средней степени тяжести, скользящей кардиальной ГПОД и укорочения пищевода I степени, на 7-е сутки после лапароскопической фундопликации при контрольном рентгенологическом исследовании была выявлена дивертикулоподобная деформация кардиального отдела и дна желудка (рис. 5). При этом признаков гастроэзофагеального рефлюкса выявлено не было даже в положении Тренделенбурга. Необходимо отметить, что, несмотря на имеющийся опыт открытых антирефлюксных вмешательств, проведенная операция была одной из первых и единственной на сегодняшний день неудачной лапароскопической операцией, возникшей на этапе освоения и внедрения данной методики. Пациент был повторно оперирован через 5 мес, после прохождения курса реабилитации, а проведенное повторное обследование позволило установить прогрессирующее укорочение пищевода до II степени, что повлияло на тактику оперативного лечения. Данные обследования и анализ операционных находок при повторном вмешательстве позволили выявить следующую причину осложнения: прорезывание швов с одной из сторон манжетки с последующим ее перекрутом вокруг оси и формированием дивертикулоподобной деформации дна желудка. Пациенту произведена реконструктивная клапанная гастропликация, внеслизистая пилоропластика традиционным доступом.
Рис 5. Рентгенограмма. Осложнение после фундопликации: дивертикулоподобная деформация дна желудка в области частично развернувшейся при прорезывании швов манжетки после лапароскопической фундопликации
Необходимо отметить, что в
качестве антирефлюксной операции мы никогда не
использовали классическую фундопликацию по Nissen, а
широко применяем симметричную полную фундопликацию, дающую
лучшие результаты чем методика Nissen . ЭГДС, по
нашему мнению, не следует применять как самостоятельное
вмешательство при лечении РЭ, поскольку эта операция не
создает достаточно надежного антирефлюксного клапана в
области кардии.
При этом фундопликационную манжетку формируют после мобилизации малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка с сохранением ровных стволов блуждающих нервов и обоих нервов Латарже. Мобилизацию дна желудка выполняем с обязательным лигированием двух коротких желудочных артерий с целью увеличения подвижности тканей дна желудка для последующего формирования фундопликационной манжетки без натяжения ".
Постепенное погружение пищевода в складку между передней и задней стенками дна желудка без использования резиновой держалки обеспечивает формирование равномерной аккуратной полной симметричной манжетки, не деформирующей пищеводно-желудочный переход и не создающей дивертикулоподобных карманов и каскадной деформации желудка. Оптимальная высота манжетки - 4 см. В швы должна быть обязательно захвачена мышечная стенка пищевода Верхний край манжетки дополнительно фиксируем к нему двумя узловыми швами спереди и одним сзади (верхушка манжетки) для профилактики феномена "телескопа", т. е. соскальзывания манжетки (схема 2).
Схема 2. Этапы фундопликации. Формирование полной симметричной манжетки.
При укорочении пищевода II степени (расположении пишеводно-желудочного перехода более чем на 4 см выше диафрагмы) его низведение бессмысленно, поскольку после операции он неизбежно снова сократится. При этом антирефлюксная манжетка либо соскользнет с формированием "удавки" - так называемый телескопический эффект, либо развернется при прорезывании швов. Практика показала, что основной антирефлюксный эффект оказывает именно манжета из тканей желудка. При ее правильном формировании она одинаково успешно работает под и над диафрагмой .
Еще в 1960 г. R. Nissen предложил применять фундопликацию у больных с укорочением пищевода, при этом автор не устранял саму грыжу, а, наоборот, расширял грыжевые ворота. Фундопликационная манжетка при этом оставалась в средостении, а желудок подшивали к пищеводному отверстию диафрагмы. Важным этапом автор считал обязательное расширение диафрагмального отверстия во избежание сдавления и последующего плохого опорожнения наддиафрагмального сегмента желудка. Рядом исследований было установлено, что фундопликация Nissen при коротком пищеводе с оставлением манжетки над уровнем диафрагмы эффективна при длительном рН-контроле в 97% наблюдений и не уступает внутрибрюшному ее расположению .
Практика показала, что крурорафия не несет значимой самостоятельной антирефлюксной функции в условиях полного разрушения жомно-клапаной функции кардии. Она целесообразна при общем пищеводно-аортальном "окне", гигантских и параэзофагеальных грыжах исключительно для предотвращения миграции в средостение органов из брюшной полости.
В условиях выраженного укорочения оправданна клапанная гастропликация (Н.Н. Каншин, 1962), которая сегодня нами модифицирована и вновь успешно применяется. После мобилизации кардиального отдела желудка и расширения грыжевых ворот кпереди желудок превращаем в трубку поперечными сборивающими швами (кардиография). Далее превращенную в трубку часть желудка, являющуюся своего рода "надставкой" пищевода, симметрично окутываем желудочной стенкой, как при фундопликации. Затем верхнюю часть манжетки фиксируем к пищеводу (схема 3). Таким образом происходит "удлинение" пищевода за счет желудка и создание антирефлюксного клапана.
Схема 3. Клапанная гастропликация
Результаты и их обсуждение
Все пациенты, перенесшие первичные операции в других лечебных учреждениях, были оперированы повторно. При этом в результате обследования и анализа операционных находок у них были выявлены следующие технические погрешности, допущенные во время предыдущих операций: фиксация к малой кривизне мобилизованной большой кривизны сзади от пищевода; сшивание спереди с образованием дупликатуры большой и малой кривизны желудка без их мобилизации (2); фиксация желудка к ножкам диафрагмы (3); ушивание ножек диафрагмы (4); фиксация желудка к печени, передней брюшной стенке (2); пилоропластика (5); неправильно сформированная манжетка (8) и полное ее отсутствие (3); феномен "телескопа" (у 8); излишне плотная манжетка (3); гастростаз (2).
Одному пациенту с выраженным рубцовым стенозом пищеводно-желудочного перехода после ранее выполненной фундопликации Nissen и ятрогенной перфорации пищевода выполнение локальной реконструкции оказалось невозможным (см. рис. 4, а, б). Приводим краткое описание хода операции.
Выполнены лапаротомия, энтеролиз верхнего этажа брюшной полости. Желудок обычных размеров, деформирован в кардиальном отделе, пищеводно-желудочный переход и верхняя треть желудка практически не дифференцируются (область перфорации и наложения фундопликационной манжетки). Ткани в этой области отечны, инфильтрированы, видны ранее наложенные лигатуры. С техническими трудностями после частичной сагиттальной диафрагмотомии идентифицированы ножки диафрагмы, ранее сшитые узловыми швами; нитки удалены; в заднем средостении выделен нижнегрудной отдел пищевода, расширенный до 6 см с гипертрофированными стенками. Поэтапно мобилизован пищеводно-желудочный переход, ригидный, стенозированый грубыми рубцами на протяжении 2 см. Дистальнее верхняя треть желудка деформирована за счет ранее сформированной фундопликационной манжетки. Последняя с техническими трудностями расправлена. Мобилизована малая кривизна желудка до угла, большая кривизна с лигированием трех коротких желудочных и задней желудочной артерии. Ткани верхней трети желудка в области расправленной манжетки атоничны, стенка истончена, инфильтрирована - непригодны для формирования антирефлюксной манжетки, циркулярная стриктура не подлежит поперечной пластике. В этих условиях выполнены проксимальная резекция желудка, резекция абдоминального отдела пищевода, пилоропластика. При этом был сформирован пищеводно-желудочный анастомоз с передней стенкой культи желудка с последующим формированием антирефлюксной манжетки за счет тканей культи желудка на толстом желудочном зонде. Левый угол швов культи желудка дополнительно подшит к пищеводу.
Из 15 больных, перенесших повторные вмешательства в нашей клинике, неудовлетворительных результатов не было (табл. 2). Лишь у 2 больных в раннем послеоперационном периоде была диагностирована дисфагия (в основном при проглатывании твердой пищи), обусловленная гиперфункцией реконструктивной гастропликационной манжетки. Необходимо отметить, что оба пациента в анамнезе перенесли по две операции на области кардии. Проведенные сеансы баллонной дилатации (1-2 сеанса) под контролем рентгено-телевидения позволили ликвидировать клинические и рентгенологические проявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданный антирефлюксный клапан в виде манжетки.
Таблица 2. Характер повторных антирефлюксных операций
* В том числе симультанные операции.
Хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики получены у абсолютного большинства повторно оперированных больных. Отдаленные результаты изучены у всех 15 пациентов и прослежены в сроки от 6 мес до 4 лет. Изучение проводили как с использованием традиционных подходов, так и с применением оценки качества жизни оперированных больных, что является обязательным атрибутом международных исследований последних лет, соответствует принципам доказательной медицины и позволяет более адекватно оценить отдаленные результаты . Полученные результаты оценивали на основании непосредственного осмотра, комплексного обследования, а также на основании данных анкетирования. Всем больным амбулаторно было проведено плановое контрольное обследование. В план обследования включали рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС. Также в отдаленном периоде не сталкивались с описанными в литературе симптомами, часто (10-33%) возникающими после антирефлюксных операций: дисфагия, вздутие живота, ранее насыщение, тошнота, болезненность в эпигастральной области, неспособность к отрыжке и рвоте, диарея .
Оценку качества жизни проводили с помощью модифицированного специфического опросника - гастроинтестинального индекса качества жизни (Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQL1). При сравнении полученных показателей качества жизни было выявлено достоверное повышение индекса качества жизни после реконструктивной операции по всем шкалам опросника (р <0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.
При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 3 больных желудок располагался в брюшной полости, у остальных 12 пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась на или над уровнем диафрагмы. При этом гастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества при полипозиционном исследовании, в том числе в положении Тренделенбурга, выявлено не было.
Полученные результаты в очередной раз демонстрируют давнее утверждение о том, что основной антирефлюксный эффект оказывает именно манжетка из тканей желудка, а при ее правильном формировании она одинаково успешно "работает" как под, так и над диафрагмой .
При ЭГДС зияния или недостаточности кардии признаков эзофагита не было выявлено ни у одного пациента.
Таким образом, пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению, обычно могут принимать любую пищу по своему выбору, находиться в горизонтальном положении и наклоняться, не испытывая клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, и, что не менее важно, у них нет необходимости в постоянном приеме медикаментозных препаратов.
Неудачные исходы первичных антирефлюксных операций наблюдаются в 6-30% случаев . Мы выделяем следующие группы причин этих неудач: 1) стремление обязательно устранить ГПОД, а не желудочно-пищеводный рефлюкс - отсюда порочные операции фиксации желудка к диафрагме, брюшной стенке и т.д., вызывающие стойкий болевой синдром, дисфагию, мучительную икоту и отрыжку. Сюда же относятся изолированные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы; 2) порочные паллиативные операции для ускорения эвакуации и "уменьшения" рефлюкса, такие как дистальная резекция желудка или пилоропластика, а также рассечение связки Трейтца; 3) технические ошибки, заключающиеся в попытках сформировать фундопликационную манжетку без должной мобилизации пищевода, кардии и дна желудка, и, как результат, разнообразные варианты неправильно сформированной манжетки или полное ее отсутствие при ревизии во время повторных операций; 4) характерные для фундопликации осложнения, такие как параэзофагеальная грыжа, феномен "телескопа", сдавление пищевода слишком плотной манжеткой, гастростаз вследствие ущемления или пересечения блуждающих нервов, язва желудка; 5) различные функциональные нарушения глотания и пищеварения при отсутствии характерных анатомических изменений по данным обследования - они отражают неоправданное расширение показаний к первичным операциям при ГПОД.
Ряд авторов подчеркивают ненужность и вредность фиксации желудка и фундопликационной манжетки в брюшной полости. Другие продолжают пропагандировать данный метод. Крурорафию предлагают в качестве профилактики образования параэзофагеальной грыжи в качестве дополнения к фундопликации , хотя некоторые авторы утверждают, что с этой целью эффективна только гастропексия. Мы убедились на собственном опыте в том, что пищевод и фундопликационная манжетка должны свободно перемещаться по отношению к диафрагме. Сокращения продольной мускулатуры пищевода в состоянии "вырвать" его из любой фиксированной манжетки, что обычно приводит к появлению различных выраженных деформаций и рецидиву РЭ. Крурорафию считаем показанной при первичных операциях в случаях кардиофундальной или параэзофагеальной грыжи, особенно когда имеется общее пищеводно-аортальное окно в диафрагме. При повторных антирефлюксных операциях она оправданна также в случае развития параэзофагеальной грыжи как осложнения фундопликации.
Полноценная фундопликация дает в 84-95% наблюдений хорошие и отличные отдаленные результаты . В нашей серии в половине наблюдений мы встретились с тем, что при первичных операциях в других лечебных учреждениях были сделаны попытки сформировать манжетку с грубыми техническими ошибками, приведшими к самым разнообразным деформациям желудка, и чаще всего к усугублению симптомов заболевания (рис. 6, а, б).
Рис. 6. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликации Nissen. а - перфорация дна желудка в ходе формирования фундопликационной манжетки с образованием наружного желудочного свища; б - реконструктивная гастропликация
По данным литературы , повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты по сравнению с первичными. Методики повторных антирефлюксных операций разнообразны. Как и при первичных вмешательствах, предлагаются широко известные способы Nissen, Toupet, Collis . В качестве операционного доступа используются как лапаротомия, лапароскопия , так и торакотомия . Считаем, что при повторных операциях по поводу ГПОД и РЭ методом выбора должна быть верхняя срединная лапаротомия с коррекцией доступа расширителями Сигала. Этот доступ позволяет досконально изучить сложившиеся анатомические взаимоотношения и принять правильное решение о характере реконструктивной операции. Следует отметить, что лапароскопические операции при РЭ должен выполнять хирург, обладающий значительным опытом таких открытых операций и владеющий всеми деталями вмешательства. Особенно это относится к больным с укорочением пищевода II степени и длительным анамнезом тяжелого РЭ. У подобных больных возникают определенные трудности мобилизации пищевода и вытянутой в виде трубки кардиальной части желудка из-за выраженного периэзофагита. Именно в подобной ситуации возможна интраоперационная перфорация пищевода.
По нашему мнению, в большинстве случаев фундопликацию у больных РЭ следует сочетать с селективной проксимальной ваготомией для снижения кислой желудочной секреции и уменьшения агрессивного воздействия желудочного сока на пищеводную слизистую. Стволовая ваготомия при повторных вмешательствах оправданна в условиях выраженного рубцового процесса в малом сальнике и вокруг кардии, когда невозможно идентифицировать и сохранить нервы Латарже.
Считаем нецелесообразным при развитии таких осложнений РЭ, как протяженная рубцовая пептическая стриктура или пищевод Барретта с дисплазией высокой степени, выполнение парциальной резекции пищевода с замещением его части желудком или сегментом кишки, как это предлагают другие авторы . Необходимо иметь в виду, что парциальная резекция пищевода в этом случае всегда опасна рецидивом РЭ, так как создать надежный универсальный антирефлюксный клапан в брюшной или грудной полости на уровне пищеводного анастомоза очень трудно, а скорее всего, невозможно. Поэтому заслуживает внимания предлагаемая в случаях множественных неудачных операций и при протяженных пептических стриктурах наиболее радикальная операция - экстирпация пищевода шейно-абдоминальным доступом с одномоментной эзофагопластикой желудком . Считаем эту операцию методом выбора в наиболее сложных ситуациях.
Особое внимание следует уделить пациентам, которые по данным обследования излечены от РЭ, но результат операции у них нельзя назвать удовлетворительным из-за плохого самочувствия и отрицательной оценки своего здоровья. В нашей серии было 2 подобных больных, которым в анамнезе проведено несколько антирефлюксных операций. Анализируя клиническую картину заболевания и данные специальных методов исследования, мы пришли к выводу, что у многих таких пациентов симптомы заболевания в значительной степени обусловлены скрытой депрессией и синестопатией и в ряде случаев целесообразнее отказаться от реконструктивной операции в пользу консервативного лечения с обязательной консультацией психоневролога. До 28% больных, перенесших антирефлюксное вмешательство, имеют различные гастроэнтерологические симптомы . При этом у 35% из них при обследовании отсутствуют какие-либо нарушения или изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, а симптомы со временем разрешаются без какого-либо вмешательства. В этой связи мы значительно строже определяем показания и к первичным, и к повторным операциям при ГПОД и РЭ.
Заключение
Таким образом, многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных ГПОД и РЭ в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области.
Список литературы
1. Алексеенко А.В., Сенютович Р.В., Столяр В.Ф. Операция А.А. Шалимова при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Клин, хирургия. 1988. № 10. С. 45-47.
2. Аллахвердян А,.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анн. хир. 2005. №2. С. 8-15.
3. Ветшев П.С, Крылов Н.Н., Шпачежо Ф.А, Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. 2000. №1. С. 64-67.
4. Греджее А.Ф., Колкин Я.Г. Хирургия грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Клин. хир. 1980. №2. С. 23-25.
5. Земляной А.Г., Бугаев А.И., Кулагин В.И. Боковая эзофаго-фундопликация при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Вести, хирургии. 1989. Т. 142. №4. С. 11-14.
6. Корнях Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис. ...доктора мед. наук. М., 2001.
7. Кубышкин В.А., Корняк Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М., 1999.
8. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Толстых М.П., Финогенов В.В. История и современное состояние проблемы гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни // Эндоскоп, хирургия. №4. 2005. С. 54-59.
9. Матвеев Н.Л., Протасов А.В., Кривцов Г.А., Леликов А.С. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса // Эндоскоп, хирургия. 2000. №3. С. 21-25.
10. Оскретков В.И., Танков В.А. Результаты хирургической коррекции замыкательной функции кардии // Хирургия. 1997. №8. С. 43-46.
11. Соловьев Г.М., Лукомский Т.Е., Шулутко A.M. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века (стратегия хирургического лечения) // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2000. №1. С. 62-65.
12. Уткин В.В., Демченко Ю.М., Амбалов Т.А., Лиепиньш М.А. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. Т. 130. №6. С. 30-32.
13. Черноусов А. Ф., Полянцев А.А., Ануфриев А.М., Корчак А.М. Сочетание скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастродуоденальными язвами // Хирургия. 1981. №6. С. 59-63.
14. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Варсоно Чиптовардойо. Диагностика и лечение пептических стриктур пищевода // Грудная хирургия. 1989. №4. С. 63-65.
15. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Коява Т.О. Повторные антирефлюксные операции // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991. №8. С. 56-60.
16. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М: Медицина, 2000.
17. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.И., Эфендиев В.М. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. 1985. №9. С. 5-10.
18. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом. Хирургия. 2008. №8. С. 24-31.
19. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М.: ИздАТ, 1999.
20. Чиссов В.И. Эзофагоманометрия при грыжах пищеводного отверстия и дивертикулах: Дис.... канд. мед. наук. М., 1967.
21. Alexander Н.С, HendlerR.S. Laparoscopic reoperation on failed antireflux procedures: report of two patients // Surg. Eaparoscop. Endoscop. 1996. N6. P. 147-149.
22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. et al. A tailored surgical approach for gastro-oesophageal reflux disease: the Nottingham experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. P. 389-395.
23. Award Z.T., Anderson P.I., Sato K. et al. Eaparoscopic reoperative antireflux surgery // Surg. Endosc. 2001. V. 15. P. 1401-1407.
Основной смысл фундопликации по Тупе (Toupet) заключается в создании из передней и задней стенки фундального отдела желудка симметричной манжеты, окутывающей пищевод на 180-270, то есть парциально.
Сам Тупе в 1963году предложил частично смещать дно желудка кзади от пищевода, образуя вокруг последнего складку не на всю его окружность, а только на 180°, гофрируя её главным образом по задней поверхности.
Позднее была предложена методика формирования манжеты по окружности до 270°, когда свободной оказывается лишь передне-правая поверхность пищевода, где проходит ветвь блуждающего нерва.
На сегодняшний день стало возможным выполнение данной операции с применением лапароскопической техники. Продолжительность такого рода хирургического вмешательства в среднем составляет два–три часа.
В некоторых случаях, в виду возникновения технических трудностей возможен переход к открытому типу доступа.
В ходе операции при помощи зажима и специального инструмента задняя стенка фундальной части желудка захватывается непосредственно под пищеводом и затем подтягивается к его правой стенке.
После чего узловатыми одиночными швами синтетической нерассасывающейся нитью, закреплённой на атравматичной игле, стенка желудка надёжно фиксируется к культе правой связки Морозова-Саввина (пищеводно-диафрагмальной) и правой стенке пищевода.
Как правило, для того, чтобы сформировать адекватную по длине манжетку (около 4 см) требуется наложить три либо четыре шва.
В случае достаточных размеров фундального отдела желудка и при отсутствии значимого укорочения желудочно-селезёночной связки следует по возможности осуществлять двухстороннюю фундопликацию по Тупе.
Для этого на расстоянии трёх–четырёх сантиметров от кардии захватывается передняя стенка дна желудка, которая подводится к передней стенке пищевода. Далее отдельными узловатыми швами (опять же тремя–четырьмя) они сшиваются между собой.
В процессе выполнения данного этапа операции в первый шов стремятся захватить остатки левой связки Морозова-Саввина. Для того, чтобы прикрепить к пищеводу переднюю стенку фундального отдела желудка требуется, как правило, всего одна нерассасывающаяся нить на атравматичной игле длиной около 12-14 см.
После проведения лаважа зоны хирургического вмешательства физиологическим раствором хлорида натрия в брюшную полость из четвёртого доступа устанавливается страховая дренажная трубка сроком на одни сутки.
Затем желудочный зонд заменяется на более тонкий (до одного сантиметра в диаметре), который лейкопластырем фиксируется к крыльям носа.
По окончании операции обязательно пальпируется подкожная жировая клетчатка в области шеи на предмет крепитации, свидетельствующей о развитии подкожной эмфиземы, и выслушиваются дыхательные шумы над грудной клеткой, которые в норме должны быть симметричны справа и слева.
В случае их ослабления над одной из сторон в целях исключения травматического пневмоторакса обязательно выполняется рентгенография грудной клетки прямо на операционном столе.
Фундопликация по Ниссену
(англ. Nissen fundoplication
) - антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция - фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.). При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.
Рис.1. Общая схема фундопликации по Ниссену
Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.
Фундопликация по Ниссену - наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте . Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» - вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).
При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ингибиторов протонной помпы хирургическое лечение нецелосообразно. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с «нулевой» летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом нижний пищеводный сфинктер должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН , манометрия пищевода , желательно проведение рентгенологического исследования (Лунделл Л.).
Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, (в идеале - ), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).
Недостатки фундопликации по Ниссену
Фундопликация по Ниссену является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания гастроэзофагеального рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. До 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии. Причинами её могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка (Черноусов А.Ф. и др.).
Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а - дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б - дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)
Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая - ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.
Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а - полный разворот манжетки при прорезывании швов; б - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в - сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г - втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)
Рис. 5. Рентгенограмма. «Соскользнувшая» фундопликационная манжетка: а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита) (Черноусов А.Ф. и др.)
Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).
Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену
Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.Послеоперационные поражения пищевода:
- невозможность отрыжки , срыгивания, рвоты
- послеоперационная ахалазия кардии II типа
- боли за грудиной.
- синдром скопления газа и вздутия верхних отделов живота
- послеоперационный гастропарез
- послеоперационный демпинг синдром.
- синдром избыточного бактериального роста
- вздутие нижних отделов живота.
Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)
Позиция гастроэнтерологов-хирургов в отношении антирефлюксных операции, включая фундопликации по Ниссену
Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).
Профессиональные медицинские работы, касающиеся проблем фундопликации по Ниссену
- Лунделл Л. Хирургическое лечение ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. – с. 42–45 .
- Васнев О. С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 6. С. 48–51 .
- Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15 ..
- Волчкова И.С. Показатели суточной рН-метрии при различных видах фундопликаций // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. V. №1. С. 168–170 .
- Максимова К.И. Результаты эндоскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Международньй журнал экспериментального образования. 2017. № 3. С. 39–41 .
Фундопликация – техника оперативного лечения рефлюкс-эзофагита. Понятие происходит от слов «фундус» – дно и «плика» – складка. Методика хирургического вмешательства представляет собой создание муфты из верхнего отдела желудка вокруг несостоятельного сфинктера пищевода.
Регургитация желудочного содержимого не должна происходить в норме. Когда нижнее мышечное кольцо пищевода ослаблено, возникает обратный заброс закисленной пищи в начальные отделы ЖКТ. Под воздействием кислой pH развивается воспаление слизистой вышележащих органов.
Кому показано проведение фундопликации?
- неэффективности длительной медикаментозной терапии;
- развития пищевода Барретта;
- формирования стриктур пищевода;
- повторных кровотечений;
- сочетания эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.
Не подлежат оперативному лечению пациенты в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также онкологические больные. Вмешательство откладывается при остром инфекционном заболевании и в период обострения хронической патологии.
Нецелесообразно проведение операции у лиц со сниженной моторикой пищевода и его укорочением.
Виды операций
- фундопликация по Ниссену;
- фундопликация по Тупе;
- операция по Белси;
- модификация по Дору;
Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.
Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену. Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства. Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.
При наличии выраженной ваготонии, провоцирующей гастрит и язву желудка, наряду с созданием «манжеты» вокруг нижнего отдела пищевода перерезают некоторые ветви блуждающего нерва. Ваготомия в таком случае способствует снижению кислотопродукции обкладочными клетками и таким образом уменьшает агрессивное действие желудочного сока.
Предоперационные исследования
Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:
- ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
- pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
- пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
- рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
- дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.
Техника выполнения фундопликации
Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.
При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.
Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.
Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.
Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.
Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:
- высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
- устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
- возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
- лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
- большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
- при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
- не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.
Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.
Послеоперационный период
Как правило, любое проведение фундопликации от дисфагии избавляет не сразу. За счет наличия постоперационного отека сохраняется затрудненное глотание. Состояние может продолжаться до полугода. Однако многие пациенты с успешно выполненной операцией сразу отмечают улучшение самочувствия в отношении прежних нарушений.
В первые сутки больному разрешается только пить, затем постепенно вводят в питание бульоны и протертую пищу. В ближайшие сроки после проведения операции рекомендована дыхательная гимнастика с последующим расширением комплекса ЛФК после выписки в группе реабилитации. Нередко пациенты после фундопликации вынуждены продолжать прием медикаментозных препаратов для улучшения качества жизни. В ряде случаев возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.
До сих пор нет однозначного ответа по вопросу, что лучше в лечении ГЭРБ: консервативное направление или проведение фундопликации. Решение о необходимости осуществления оперативного вмешательства хирург и врач терапевтического профиля принимают коллегиально.
а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Плановые
: упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
- Противопоказания
: симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции
: фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.
б) Предоперационная подготовка
:
- Предоперационные исследования
: эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка.
- Подготовка пациента
: предоперационная дилятация стриктур.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Временная дисфагия (5-10% случаев)
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки (5% случаев) и блуждающего нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)
г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента . Лежа на спине.
е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе . Для обычной операции, как правило, используется абдоминальный доступ (верхнесрединная лапаротомия).
ж) Этапы фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Доступ
- Смещение дна желудка
- Сшивание манжетки из дна
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: будьте особенно осторожны в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, иногда отходящей от левой желудочной артерии.
- После начала обезболивания введите толстый (40 Fr) назо-гастральный зонд, который в конце операции заменяется обычным назогастральным зондом.
- Достаточно короткой манжетки (2-3 см).
- Убедитесь в том, что манжетка свободная, без натяжения.
и) Меры при специфических осложнениях . Если произошло повреждение пищевода, немедленно ушейте его и закройте манжеткой из дна желудка.
к) Послеоперационный уход после фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж и назогастральный зонд через 1-2 дня.
- Возобновление питания: с 1-2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Оперативная техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Доступ
- Мобилизация левой доли печени
- Обнажение дистального отдела пищевода
- Скелетизация проксимальной части большой кривизны
- Смещение дна
- Сшивание манжетки из дна
- Подтверждение ширины манжетки
1. Доступ . Срединная лапаротомия выполняется слева от пупка в положении пациента лежа на спине с переразогнутой верхней частью туловища. В настоящее время лучшим подходом является лапароскопическая операция.
2. Мобилизация левой доли печени
. После вскрытия брюшной полости вводятся ретракторы, и мобилизуется левая доля печени. Треугольную связку рекомендуется пересекать в ее латеральной части между зажимами Оверхольта и перевязывать ее культи с прошиванием, учитывая, что здесь может возникнуть кровотечение. Затем левая треугольная связка пересекается ножницами или диатермией вблизи печеночной вены.
Левая доля печени смещается влево и латерально, покрывается влажными тампонами и удерживается в этом положении на протяжении всей операции. Это обеспечивает хорошую визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Обнажение дистального отдела пищевода . Тампон, устанавливаемый за селезенку, уменьшает натяжение связочного аппарата между желудком и селезенкой. Брюшина поперечно рассекается над дистальным отделом пищевода. Диссекция осторожно продвигается влево или вправо от пищевода с тщательным сохранением стволов блуждающих нервов до тех пор, пока пищевод не будет обнажен на расстоянии около 3 см, и его можно будет полностью обойти. Можно также обвести вокруг пищевода петлю.
4. Скелетизация проксимальной части большой кривизны . Проводится последовательная диссекция большой кривизны на протяжении 3 см путем пересечения коротких желудочных сосудов. Во время выполнения этого этапа тщательно защищается селезенка. Сосуды необходимо перевязать и пересечь раздельно.
5. Смещение дна желудка . После достаточной мобилизации можно обернуть дорзальные 2-3 см узкой манжетки из дна желудка вокруг пищевода. Манжетка из дна захватывается зажимом Дюваля справа и выводится вентрально. Этот маневр можно облегчить путем каудальной тракции за обведенную вокруг пищевода ленту. Введенный анестезиологом назогастральный зонд 40 Fr. предотвращает создание слишком тугой манжетки. Ту же цель преследует и интраоперационная гастроскопия.
6. Сшивание манжетки из дна . Манжетка из дна свободно закрывается двумя или тремя швами проксимальнее нижнего отдела пищевода. Стенка пищевода включается в первый и последний шов. Манжетка из дна должна охватывать пищевод без натяжения. Каудально она лежит на мезогастральной части малой кривизны (то есть, на печеночных ветвях), которая по этой причине должна быть выделена очень экономно. Шовный материал - шелк 0.
7. Подтверждение ширины манжетки . В итоге манжетка должна быть достаточно широка для того, чтобы указательный и большой палец хирурга могли свободно соприкоснуться между манжеткой и пищеводом (а). Часть манжетки из дна, прилегающая к большой кривизне, может быть фиксирована еще двумя швами в виде гемифундопликации (б). По завершении операции толстый назогастральный зонд удаляется анестезиологом и заменяется стандартным назогастральным зондом.
Загрузка...
