Р. М. Балабанова, профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела изучения и коррекции аутоиммунных нарушений ГУ Института ревматологии РАМН
Е. В. Шекшина, кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник
Хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивнодеструктивного полиартрита, сопровождающегося пролиферацией синовиоцитов и ангиогенезом (что сближает его с онкологическими заболеваниями), называют РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ (РА).
Распространенность РА среди взрослого населения различных климато-географичеcких зон – в среднем 0,6–1,3%. Ежегодная заболеваемость за последние годы сохраняется на высоком уровне – 0,02%. Для РА характерен половой диморфизм: женщины болеют в 3–4 раза чаще, чем мужчины. Во время беременности нередко развивается ремиссия. У женщин пик заболеваемости РА приходится на 35–55 лет, у мужчин – на 40–60 лет.
Этиология и патогенез заболевания
До настоящего времени причина возникновения РА не уточнена. В его развитии равнозначна роль как генетических, так и внешнесредовых факторов, среди которых предполагается участие инфекции, иммунизации, питания, переливания крови, курения, УФО-облучения и др.
О генетической предрасположенности к заболеванию свидетельствует его высокая агрегация в семьях больных РА. Заболеваемость им в раннем возрастезначительно чаще встречается в семьях, где были родственники с РА. Роль генетической предрасположенности к этому заболеванию подтверждена и его более высокой частотой среди монозиготных близнецов (12–32%) по сравнению с дизиготными (3,5–9%).
Из эндогенных факторов в развитии РА определенную роль играют половые гормоны, что подтверждается большой частотой заболевания среди женщин, а также положительным влиянием беременности на течение РА и его обострением после родоразрешения или ее прерывания. У женщин, больных РА, выявлен дефицит андрогенов – тестостерона и дегидроэпиандростерона, у мужчин также низок уровень тестостерона.
Участие половых гормонов в развитии РА подтверждает влияние экзогенных эстрогенов (оральных контрацептивов), снижающих риск развития РА.
Среди внешнесредовых факторов возникновения этого заболевания в первую очередь предполагается роль инфекции. Классических эпидемиологических доказательств инфекционной этиологии РА нет, но это не исключает ее участия в генетически предрасположенном организме, о чем свидетельствуют результаты исследований на животных.
Специфический (инфекционный) триггер РА не установлен, но есть много претендентов: микоплазма, парвовирус В19, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса 6-го типа, Эпстайна – Барр вирус (ЭБВ). Один из механизмов развития так называемых аутоиммунных заболеваний, к которым относится и РА, – “молекулярная мимикрия”. Микробы и вирусы могут содержать белковые структуры (аминокислотные последовательности), сходные с белками хозяина. Иммунный ответ на патоген с целью его элиминации может “изменить направление”, в результате чего возникает перекрестная реакция с собственными антигенами, структурно схожими с чужеродными.
В сыворотке больных РА содержатся в повышенных титрах антитела к латентному или репликативному антигену ЭБВ. Тлимфоциты периферической крови больных РА не способны контролировать ЭБВ-позитивные В-лимфобластоподобные линии, и это объясняет частоту ЭБВ-инфицированных периферических В-лимфоцитов при РА в сравнении с контролем. Длительная экспозиция одного или нескольких вирусов, что нередко имеет место при РА, может играть триггерную роль в инициации иммунного воспаления, так как антигены вируса не только перекрестно реагируют с антигенами хозяина, но и выполняют адъювантный эффект.
Патогенез
ЭФ РА(?) > Трансформация IgG в АутоАГ > IgM,A,G-ревматоидные факторы + АутоАГ = ЦИК > синовиальная ткань > повышение активности медиаторов воспаления, проницаемости микрососудов, хемотаксис лейкоцитов, фагоцитоз ЦИК > повреждение лизосом лейкоцитов и макрофагов > высвобождение лизосомальных ферментов > повреждение клеточных структур > образование новых АутоАГ > цепная реакция
Неизвестный этиологический фактор ревматоидного артрита вызывает первичную иммунную реакцию в виде образования антител в виде IgG. По неизвестной причине они трансформируются и превращаются в аутоантигены, которые в условиях иммунодефицита по Тсупрессорам инициируют выработку В-лимфоцитами антител групп Ig M, A, G (ревматоидные факторы). Они образуют с аутоантигеном циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), оседающие главным образом в синовиальной оболочке суставов и вызывающие повышение активности медиаторов воспаления, нарушение микроциркуляции, активацию хемотаксиса лейкоцитов.
В процессе фагоцитоза повреждаются лизосомы нейтрофилов и макрофагов, высвобождаются лизосомальные ферменты, повреждающие клеточные структуры. Образуются новые аутоантигены, новые аутоантитела, и патологический процесс приобретает характер цепной реакции. На какое-то время она может затихать, но затем вновь возобновляется под влиянием специфических и неспецифических факторов.
Исход воспалительного процесса характеризуется редукцией, а затем и прекращением миграции клеток в воспаленную ткань с последующим повышением апоптоза клеток и восстановлением тканей. Постоянная активация моноцитов и макрофагов приводит к неспособности их блокировать эти процессы, что способствует переходу острого воспаления в хроническое.
Важную роль в патогенезе РА играют простагландины.
Другой механизм, участвующий в воспалении и деструкции хряща, – усиление новообразования сосудов. Этот ангиогенез в синовии связывают с действием провоспалительных цитокинов, который приводит к усилению проникновения воспалительных клеток в ткани сустава, что обеспечивает поступление питательных веществ, необходимых для нормального функционирования воспалительных и пролиферирующих клеток. Важная роль отводится нейтрофилам, увеличение количества которых в синовиальной жидкости приводит к гиперпродукции хемоаттрактантов. Дегрануляция нейтрофилов сопровождается высвобождением протеиназ, реактивных форм кислорода, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты.
Процессы, происходящие в синовии при РА, напоминают локальное злокачественное новообразование. Масса вновь образованных клеток и соединительной ткани во много раз превышает массу нормальной синовиальной оболочки. Образующийся при РА паннус обладает способностью к инвазии и деструкции хряща, субхондральной кости и связочного аппарата. Синовиоциты больных РА обладают фенотипическими свойствами трансформированных опухолевых клеток. В синовиальной жидкости и тканях обнаружено увеличение уровня факторов роста – тромбоцитарного и фибробластного. Сходство ревматоидного синовита и локализованного злокачественного новообразования проявляется и на молекулярном уровне. Ряд цитокинов обладает способностью вызвать длительно сохраняющиеся фенотипические изменения клеток.
Патологический процесс при РА в первую очередь развивается в суставах и околосуставных тканях и имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.
Синовит выявляется рано, даже в клинически неизмененном суставе. Нарушения в синовиальной мембране обусловлены иммунологическими процессами. В начальных стадиях процесса строма скудно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, лаброцитами (тучными клетками) и макрофагами. Т-лимфоциты имеют морфологические и иммунологические характеристики антигензависимых клеток. В-лимфоциты как предшественники плазматических клеток и сами плазматические клетки синтезируют иммуноглобулины in situ.
На ранней стадии имеет место пролиферация кроющих синовиоцитов типа В, имеющих морфологическое сходство с фибробластами. Клетки формируют несколько слоев с очаговым “частоколом”. Встречаются капилляриты и продуктивные васкулиты. На этой стадии выявляется преобладание экссудативных и альтернативных процессов в синовиальной мембране – отек, полнокровие и очаги фибриноидных изменений.
Для развернутой стадии характерна картина хронического пролиферативного процесса. При этом отмечаются выраженная гиперплазия и гипертрофия ворсинок. Становится более очевидной пролиферация кроющих синовиоцитов с формированием нескольких слоев и наличием гигантских клеток.
В морфогенезе ревматоидного синовита важное место занимает поражение сосудов микроциркуляторного русла – васкулиты и ангиоматоз. В стенках сосудов выявляются отложения иммуноглобулинов. На этой стадии в синовиальной мембране могут формироваться ревматоидные узелки, а в случае присоединения амилоидоза – амилоидные массы.
Особенность позднего периода – выраженный ангиоматоз, сочетающийся с продуктивными васкулитами и тромбозами. Волнообразное течение болезни находит отражение и в морфологии синовиальной мембраны.
Под ней в перихондральной ее части формируется синовиальный паннус – сосудистая и фиброзная ткань. В процессе развития он врастает в хрящ, разрушая его.
Специфический морфологический признак при РА – ревматоидный узелок. Его можно увидеть в различных органах и тканях, но наиболее частая локализация – кожа и синовиальная мембрана. Узелок представлен очагом фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Нередко в нем видны гигантские многоядерные клетки. С помощью моноклональных антител удалось подтвердить участие иммунопатологических реакций в развитии ревматоидных узелков.
Особое место в прогрессировании ревматоидного процесса занимают васкулиты, которые выявляютсяво всех органах, но не имеют специфических морфологических признаков. Исследование сосудов кожи у больных РА с признаками кожного васкулита показало, что изменения микроциркуляторного русла носят генерализованный характер.
При этом заболевании обнаруживают продуктивные, деструктивные и деструктивно-продуктивные васкулиты. Сосуды поражены генерализованно и полиморфно – от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до некроза средней оболочки стенки сосуда. Преобладают поражения сосудов мелкого калибра – кожи, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Наиболее типичны продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты, реже встречается панваскулит типа узелкового полиартериита с очаговым или тотальным некрозом средней оболочки.
Изменения в сосудах крупного и среднего калибра могут быть обусловлены поражением vasa vasorum и развивающейся в связи с этим ишемией сосудистой стенки. Иногда наблюдается картина аортита с последующим склерозом и расширением устья аорты.
Поражение серозных оболочек проявляется чаще всего сухим плевритом с незначительным фибринозным выпотом, что ведет к образованию спаек. В легочной ткани процесс развивается по типу хронической межуточной пневмонии, очагового или диффузного пневмосклероза с образованием ревматоидных узелков.
Поражение почек обусловлено гломерулонефритом (мембранозным или мембранозно-пролиферативным), нефроангиосклерозом, хроническим интерстициальным нефритом, ангиитом. Часто нефропатия обусловлена отложением амилоидных масс. В латентной стадии амилоид обнаруживают периваскулярно в ткани пирамид и некоторых артериолах клубочков, в нефротической стадии в большинстве клубочков, стенках сосудов, пирамидах отложения амилоида массивные.
В желудочно-кишечном тракте выявляют признаки гастрита, энтерита, колита, которые достаточно часто обусловлены иммунокомплексным процессом, что подтверждается обнаружением в подслизистой основе иммуноглобулинов, фибрина. Наиболее тяжелые изменения желудочно-кишечного тракта связаны с отложением амилоидных масс в слизистой оболочке, стенке сосудов с развитием лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, атрофией слизистой оболочки и подслизистой основы.
В биоптатах печени отмечают изменения в портальной соединительной ткани с продуктивными васкулитами, лимфоидно-гистиоцитарной или плазмоцитарной инфильтрацией, склеротические изменения, а также дистрофию, некроз гепатоцитов. При амилоидном поражении отложения амилоида наблюдают в ретикулярной строме долек печени по ходу внутридольковых капилляров, в стенке сосудов. Амилоид нередко замещает большую часть паренхимы.
В селезенке выявляют гиперплазию и плазматизацию лимфоидной ткани, пролиферацию эндотелия синусов, отложения белковых преципитатов.
При РА поражаются различные отделы нервной системы и ее элементы (сосуды, соединительная ткань, нервные волокна). Периферическая система в основном поражена за счет vasa nervorum. В соединительной ткани нервной системы выявляют фибриноидные изменения, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, а также отложения амилоида, микронекрозы.
Клиническая картина РА
Суставной синдром – ведущий в клинической картине РА. Начало заболевания чаще всего подострое (55–70%), как правило, спровоцированное перенесенной острой инфекцией или обострением хронической, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией.
Развитию артрита за несколько недель или месяцев предшествует продромальный период, признаки которого – усталость, похудание, периодически возникающая боль в суставах (часто на изменение атмосферного давления), снижение аппетита, повышенная потливость, субфебрильная температура, небольшая анемия, увеличение СОЭ.
По данным В. А. Насоновой и М. Г. Астапенко (1989), в продромальном периоде у 32% больных развивается утренняя скованность, особенно в суставах конечностей, которая при активном движении проходит. Среди причин возникновения этого симптома – нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечниками со смещением на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
В начальном периоде РА у 1/3 больных отмечают артралгии, усиливающиеся при движении, у 2/3 – симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп. Боль и скованность наибольшие в утренние часы, постепенно убывающие к вечеру. Интенсивность и длительность этих проявлений коррелирует с прогрессивностью болезни, сохраняясь при выраженной активности до обеда, а у отдельных больных проходит только к вечеру.
У 8–15% страдающих РА заболевание начинается остро в течение нескольких дней. При этом пациент может указать время и движение, спровоцировавшее боль. Артралгии могут сопровождаться такой же резкой болью в мышцах, длительной утренней скованностью, лихорадкой, что приводит больного к обездвиженности.
В 15–20% случаев РА начинается незаметно с медленным прогрессированием артрита без повышения температуры тела, ограничения движений.
Поражение суставов в ранней стадии РА может быть нестойким и самопроизвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Стойкий полиартрит с прогрессированием воспалительного процесса отмечен у 70% больных. Первыми, как правило, при РА вовлекаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и суставы запястья, реже – плюсне-фаланговые. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные. Позднее вовлечение крупных суставов некоторые авторы объясняют более высоким соотношением поверхности синовиальной мембраны к суставному хрящу. По нашим данным, у 87% заболевших все началось с поражения мелких суставов кистей, у 9,7% – крупных (коленные, плечевые). Стойкий прогрессирующий полиартрит имел место у 43%, у 57% больных он носил волнообразное течение с периодами ремиссии. У 20,4% пациентов развился ишемический некроз головок бедренных костей.
Некоторые суставы в дебюте болезни остаются интактными (“суставы исключения”) – дистальные межфаланговые, первый пястнофаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый мизинца.
Ранняя фаза РА характеризуется преобладанием экссудативных явлений симметрично пораженных суставов кистей с наличием выпота, определяемого по симптому флюктуации, воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатиякисти.
Над мелкими суставами может быть слегка гиперемирована кожа, а над крупными – повышенная температура. Вследствие воспаления суставных тканей и рефлекторного спазма мышц резко ограничивается движение в пораженных суставах, что ведет к развитию мышечной атрофии. Артрит сопровождается воспалительным поражением влагалищ сухожилий, чаще разгибателей, реже – сгибателей кисти и стопы.
У 15–20% заболевших в первый год болезни может произойти спонтанное затухание симптомов артрита и развиться ремиссия болезни. Но у большей части больных процесс принимает прогрессирующий характер с переходом в экссудативно-пролиферативную фазу.
Наряду с общими симптомами (слабость, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, субфебрильная температура) прогрессирует суставной синдром. Преобладание пролиферативных процессов в суставных тканях приводит к их утолщению, стойкой плотной или пружинящей припухлости периартикулярных тканей, что вызывает изменение конфигурации суставов, в первую очередь мелких – кистей и стоп, запястья, лучезапястных, коленных, локтевых. Плечевые, тазобедренные суставы поражаются при РА редко, еще реже вовлекаются суставы позвоночника.
Классификация РА
Первая была предложена А. И. Нестеровым в 1961 году, после чего неоднократно уточнялась в связи с появлением новых данных о клинике и вариантах течения РА. Последний был одобрен на I Всероссийском конгрессе ревматологов в 2003 году.
Выделено 2 клинико-иммунологических варианта: серопозитивный и серонегативный РА. Полиартрит как основное проявление этого заболевания включает в себя оба варианта. Внесуставные проявления в основном отнесены к серопозитивному варианту и представлены лишь там, где ревматоидная принадлежность не вызывает сомнений. Сюда же отнесена особая форма РА – синдром Фелти. Серонегативный вариант РА имеет свои клинико-лабораторные особенности, к нему отнесен и синдром Стилла взрослых.
Характеризуя активность заболевания, выделяют 4 степени: 0 – ремиссия, 1 – низкая, 2 – средняя, 3 – высокая. Определение активности базируется на наиболее лабильных клинических и лабораторных признаках:
- выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где ее отсутствие приравнивается к нулевой отметке, а максимальное значение – к 10 см
- длительность утренней скованности в минутах
- показатели СОЭ и СРБ
Определение СРБ в нашей стране не стандартизировано, поэтому мы взяли за исходное значение норму, а далее – ее 2–3- и более кратное превышение.
Зарубежными ревматологами предложено для оценки активности РА применять DAS (счет активности болезни).
По МКБ Х принята такая классификация РА: Воспалительные полиартропатии
Ревматоидная болезнь легкого
Классификация заболевания необходима для установления течения, активности процесса, что позволит врачу определить терапевтическую тактику.
В настоящее время для использования в практической медицине предложен показатель активности воспаления (ПАВ), который будет обсуждаться на IV съезде ревматологов.
Прогрессирование РА по-прежнему основывается на рентгенологических критериях:
- Остеопороз и деструкция костного хряща (сужение суставной щели, мелкие единичные узуры)
- Остеопороз, сужение суставной щели, множественные эрозии
- Признаки II стадии и анкилозы
В связи с тем, что у больного в разных суставах могут быть различные рентгенологические изменения, стадия заболевания оценивается по максимальному поражению сустава (преимущественно кистей, стоп).
Принято разделение на функциональные классы, включающие способностьбольного обслужить себя, заниматься непрофессиональной деятельностью (отдых, спорт, любимые занятия и др.), а также выполнять профессиональные обязанности, но с учетом возраста и пола (учеба, работа, домашнее хозяйство и др.).
Выделены 4 функциональных класса I – сохранена способность обслужить себя, заниматься непрофессиональной деятельностью и выполнять профессиональные обязанности
II – может себя обслужить и заниматься непрофессиональной деятельностью, но ограничен в своей профессии
III – может только обслуживать себя
IV – нуждается в посторонней помощи
Ранняя диагностика и активно начатая терапия болезньмодифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП) способствует замедлению разрушения суставов и развитию внесуставных проявлений болезни.
Выделяют 7 признаков, и при наличии четырех из них ставится диагноз “ревматоидный артрит”.
- Утренняя скованность. Наличие ее в суставах и периартикулярно в течение часа после пробуждения.
- Артрит 3 и более суставов. Припухлость или наличие выпота в суставе не менее 6 недель. Это проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые суставы, запястье, локтевые, коленные, голеностопные, пястно-фаланговые.
- Артрит суставов кисти. Припухлость лучезапястных, межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставов не менее 4 недель.
- Симметричный артрит. Билатеральное вовлечение суставов (без абсолютной симметрии), указанных в п. 3, в течение 6 недель.
- Ревматоидные узлы. Подкожные на разгибательной поверхности или околосуставной области, выявляемые врачом.
- Ревматоидный фактор (РФ).
- Рентгенологические изменения. Типичные для РА в кистях и запястье, включающие эрозии или костную декальцификацию.
Лабораторные исследования
Для РА нет специфических показателей. Однако при лабораторном обследовании выявляется ряд отклонений, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике этого заболевания.
Анемия развивается при активном ревматоидном процессе, как правило, нормо- или гипохромная при умеренном снижении количества эритроцитов. Ее выраженность коррелирует с активностью процесса, особенно с суставным воспалением. Усиление анемии происходит привозникновении сопутствующих условий – при потере крови, плохом питании, гемодилюции, интеркуррентной инфекции. Анемия при РА может быть следствием приема лекарственных препаратов, вызывающих супрессию костного мозга.
Формула крови обычно не изменяется, за исключением особых форм РА. Так, для синдрома Фелти характерна лейконейтропения, а для синдрома Стилла взрослых – лейкоцитоз со сдвигом влево. Это может быть и при тяжелом течении РА – васкулите, перикардите, легочном фиброзе, ревматоидном нодулезе.
Для РА характерно снижение хемотаксиса нейтрофилов, а при тяжелых формах – появление нейтрофилов с необычайно высокой пероксидазной активностью.
В последние годы дискутируется вопрос о роли субпопуляций лимфоцитов при РА. Данные о соотношении Т- и В-лимфоцитов достаточно противоречивы, в большей степени играют роль их функциональная активность и выработка ими цитокинов и хемореактантов.
При активном РА часто встречается тромбоцитоз, механизм которого не совсем ясен. Он коррелирует с активностью болезни и часто сопровождает вторичный амилоидоз. Тромбоцитопения, как правило, ятрогенная.
У 90% больных наблюдают повышение СОЭ, четко отражающее активность процесса. Ее кратковременная нормализация может наступить после внутрисуставного введения глюкокортикостероидов, а долговременная свидетельствует о ремиссии процесса. А стойкое повышение СОЭ – неблагоприятный прогностический признак.
В большей степени, чем СОЭ, активность процесса отражает уровень белков острой фазы – СРБ и амилоидного. СРБ обладает способностью утилизировать ядерные обломки умерших клеток, связывать и инактивировать тромбоцитактивирующий фактор – фосфохолинсодержащий воспалительный медиатор. Выявлена корреляция между частотой переломов и уровнем СРБ, что указывает на участие белка в катаболических процессах костной ткани. Постоянно повышенный уровень СРБ четко коррелирует с деструкцией суставов, указывая на неблагоприятное течение РА.
Заболевание сопровождается диспротеинемией: снижением уровня альбуминов и увеличением глобулинов. Повышение α 2 -глобулина обусловлено возрастанием в крови уровня входящих в нее гликопротеинов и отражает активность процесса.
РА сопровождается деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества которой входят гликопротеины. Их уровень определяют различными реакциями, основанными на покуазателях сиаловой кислоты, серомукоида и др.
Высокое диагностическое значение при РА имеет определение РФ, которое может быть трех типов иммуноглобулинов: IgG, IgМ и IgА.
При РА его обнаруживают у 85% больных в течение всего периода болезни, изменяется лишь титр в зависимости от активности процесса. На ранних стадиях заболевания РФ может не выявляться или обнаруживаться в низких титрах. У половины больных РА обнаруживают РФ в редких и высоких титрах (1:128 и более). Следует помнить, что у пожилых может быть спонтанная продукция РФ.
При развитии системности процесса титр РФ резко возрастает и играет неблагоприятную роль в прогностическом отношении. Развитие эрозии в костной ткани коррелирует с высокими титрами IgА РФ. За счет самоассоциации IgG РФ может образовывать иммунные комплексы и способен индуцировать синтез иммуноглобулинов.
Концентрация основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, как правило, повышена и особенно возрастает при активации процесса и развитии системности.
Для РА характерна криоглобулинемия смешанного типа, выявляемая у 30–50% больных с висцеральными проявлениями, при синдроме Фелти, васкулите. С такой же частотой обнаруживают иммунные комплексы (ИК). Необходимо пациентов с этим заболеванием при высоком содержании криоглобулинов и ЦИК, учитывая высокую распространенность среди популяции гепатита В, С и их ассоциацию с РА, обследовать на наличие маркеров вирусного гепатита.
Для диагностики РА, особенно ранних форм, используют 3 серологических маркера:
- антикератиновые антитела (АКА)
- антиперинуклеарный фактор (АПФ)
- антиРА 33 антитела
Первые два направлены против компонентов эпителиальной клетки и реагируют с синтетическими пептидами, выделенными из профиллагрина, содержащего цитруллин, аминокислоту. АКА специфичны для больных РА – их не обнаруживают у здоровых.
Для подтверждения диагноза и определения местной активности важное значение придается исследованию синовиальной жидкости, которая при РА изменяется, становясь более интенсивной по цвету, мутной, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 тыс. за счет нейтрофилов (25–90%). Показатель белка доходит до 40–60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2 ммоль/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, похожие на гроздь винограда. Это рагоциты – клетки, содержащие фагоцитированный материал: липоидные или белковые компоненты, ИК и др. При РА их достаточно много – 30–40%. Рагоциты встречаются и при других заболеваниях – псориазе, волчанке, инфекционных артритах, подагре, но не в таком количестве. В синовиальной жидкости часто выявляют РФ даже при его отсутствии в сыворотке крови.
Лечение
Цель терапии РА – в устранении боли, снижении воспаления, замедлении деструкции сустава, развитии системности процесса, сохранении функциональной способности и улучшении качества и продолжительности жизни больных.
Для выполнения этих задач требуется мультифакторный подход, включающий как фармакотерапию, так и нефармакологические действия – чередование физических занятий и отдыха, физиотерапию, диету, консервативную и ортопедическую хирургию, образование больных и их родственников в отношении самого заболевания и применяемых лекарственных препаратов.
За последние годы произошли существенные изменения во взгляде на сроки начала терапии и выбор фармакологических средств для лечения РА. Это основано на обратимости процесса на ранних стадиях болезни, отсутствие эффекта при использовании паллиативной терапии и значительном успехе при агрессивном лечении на ранних сроках при первых проявлениях суставного синдрома.
Фармакотерапия РА включает средства, купирующие симптомы болезни и модифицирующие течение этого заболевания. Это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), основной механизм действия которых состоит в ингибировании активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего 2 изоформы– ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 – физиологический фермент, играющий роль в поддержании нормального гомеостаза: протекции слизистой желудка, функции почек, агрегации тромбоцитов, дифференциации макрофагов. Экспрессия ЦОГ-2 индуцируется различными физиологическими и патологическими стимулами, обеспечивая синтез простагландинов (ПГ).
НПВП уменьшают выраженность боли и воспаление, но не предупреждают деструктивные процессы в суставах, вызванные провоспалительными цитокинами. Прием этих препаратов может маскировать прогрессию болезни, а также вызывать тяжелые побочные реакции, в первую очередь желудочное кровотечение, нарушение функции почек и сердечно-сосудистой системы.
Для больных РА, входящих в группу риска (пожилой возраст, язвенный анамнез, курение, прием глюкокортикостероидов), препараты выбора – ингибиторы ЦОГ-2 или сберегающие ЦОГ-1. К настоящему времени известно несколько десятков НПВП, но для лечения РА предпочтение отдают производным арилалкановых кислот – арилуксусной (диклофенак натрия/калия, ортофен), арилпропионовой (ибупрофен, напроксен, кетопрофен, флурбипрофен), индолуксусной (индометацин, сулиндак), эноликовой (пироксикам, теноксикам).
Новый класс НПВП – ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) более безопасны и рекомендуются больным с наличием факторов риска со стороны желудочно-кишечного тракта.
Высокоселективные ЦОГ-2 (рофекоксиб, целекоксиб) следует с осторожностью применять при риске развития инфаркта миокарда и инсульта.
В последние годы созданы новые НПВП, обладающие высоким анальгетическим эффектом, – ксефокам, ацеклофенак (аэртал), вальдекоксиб.
С НПВП начинают лечение больных РА, особенно при суставных формах с минимальной и умеренной активностью болезни. Выбор производят эмпирически с учетом индивидуальной чувствительности больного, эффективности препарата, возможности развития побочных эффектов, сочетания с другими средствами, принимаемыми больным.
Лечение начинают с учетом средней суточной дозы:
Убедившись в эффективности и хорошей переносимости препарата, его рекомендуют на многолетний срок. Доза считается адекватной, если снижает выраженность боли, экссудативный компонент, сохраняет объем движений и качество жизни.
При длительном приеме НПВП обязателен контроль за форменными элементами крови, состоянием свертывающей системы, функцией почек и особенно слизистых желудка, двенадцатиперстной кишки, даже если принимающий не предъявляет жалоб, так как проведение эндоскопического исследования выявляет “немые” язвы, требующие соответствующей симптоматической терапии.
К препаратам быстрого противовоспалительного действия относят глюкокортикостероиды (ГК), эффект которых связан с ингибицией экспрессии молекул адгезии эпителиальными клетками, подавлением активности ЦОГ-2, экспрессии генов металлопротеиназ, транскрипции генов провоспалительных цитокинов. ГК способны снижать мембранную проницаемость, в том числе лизосомальных ферментов, что предупреждает выделение протеолитических ферментов. Все это направлено на подавление иммунного воспаления.
При РА следует назначать ГК в низких дозах – не более 10 мг в день (по преднизолону) в качестве промежуточной терапии при применении БМАРП.
Внутрисуставное (в/с) введение ГК после эвакуации синовиальной жидкости уменьшает боль и локальное воспаление, но данный способ лечения рекомендуется использовать не чаще одноразового введения в 3–6 месяцев. В противном случае это приведет к развитию таких же побочных эффектов, как при пероральном приеме препарата, один из которых – стероидный остеопороз.
Данные о дозозависимом эффекте ГК подтверждают, что в низких концентрациях (менее 10 мг в день) их эффект проявляется за счет геномных эффектов, при использовании средних доз (1 мг/кг в день) подключаются рецепторноопосредованные, а в высоких (1 г в день) ГК влияют на физико-химические свойства мембран клетокмишеней в течение нескольких секунд. Эти данные в некоторой степени объясняют различия противовоспалительного и иммуносупрессивного действия различных доз ГК.
Для лечения РА чаще используют
Высокие дозы ГК требуются для лечения ревматоидного васкулита, синдромов Фелти и Стилла взрослых. Уже на следующий день после приема ГК проявляется их противовоспалительное действие. Резкое снижение дозы или прекращение приема может спровоцировать “синдром отмены”. Лишь отсутствие признаков обострения процесса позволяет врачу проводить дальнейшее уменьшение суточной дозы ГК.
При торпидном течении РА с сохранением активности процесса поддерживающая доза ГК сохраняется на более длительный срок в сочетании с БМАРП. В период терапии ГК необходим мониторинг за уровнем сахара в крови, калия, кальция. Необходимо ежегодное проведение денситометрии для выявления остеопении/остеопороза. В случае подтверждения такого диагноза в комплексное лечение необходимо включить кальцитонины, бисфосфонаты.
Относительное противопоказание для назначения ГК – язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, активные формы туберкулеза, стенокардия, ожирение, остеопороз.
При агрессивно текущих вариантах РА необходимо использовать так называемую пульс-терапию ГК, при которой в/в капельно вводят 1000 мг метилпреднизолона или 32–64 мг дексавена на 150 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 40–50 минут. Курс – 3 дня. Можно использовать половинную дозу МП, а количество инфузий увеличить или уменьшить в зависимости от полученного эффекта.
Длительный прием ГК с высокой кумулятивной дозой приводит к развитию синдрома Кушинга, недостаточности коры надпочечников, сахарному диабету, миопатии, остеопорозу. ГК могут спровоцировать активацию хронического инфекционного процесса (пиелонефрита, туберкулеза, гайморита, холецистита, хронической герпетической инфекции).
БМАРП играют центральную роль в лечении РА с учетом их влияния на основные иммуноопосредованные механизмы патогенеза болезни и способность затормозить или предупредить костную деструкцию.
Американская коллегия ревматологов (АКР) утвердила список препаратов для лечения РА, который используется и в нашей стране.
Таблица 1
| Препарат, доза | Дата утверждения | Побочные эффекты |
|---|---|---|
| Ауротиоглюкоза, 25–50 мг в неделю | 1947 | Дерматит, стоматит, протеинурия, тромбоцитопения |
| Гидроксихлорохин, 200–400 мг в день | 1957 | Изменение сетчатки |
| Д-пеницилламин, 125–750 мг в день | 1977 | Миастения гравис, синдром Гудпасчера |
| Азатиоприн, 50–150 мг в день | 1981 | СКВ-подобный синдром |
| Метотрексат, 5–25 мг в неделю | 1987 | Гепатит, цитопения, панкреатит, цирроз печени, легочный фиброз |
| Ауранофин, 3–9 мг в день | 1988 | Нефропатия, цитопения |
| Сульфасалазин, 1–3 г в день | 1996 | Цитопения, синдром Стивена – Джонсона |
| Циклоспорин А, 2,5–4 мг/кг в день | 1997 | Диспепсические расстройства |
| Лефлуномид, 20–10 мг в день | 1998 | Цитопения, почечная недостаточность, гипертензия, диарея, повышение трансаминаз, инфекция |
| Этанерцепт, по 25 мг 2 раза в неделю | 1998 | Аллопеция |
| Инфликсимаб (Ремикейд), 500–750 мг в месяц | 1999 | Инфекция |
Эти препараты рекомендуются для лечения РА и Федеральным формулярным комитетом. По эффективности БМАРП очень близки, но отличаются по частоте и характеру побочных действий. Несколько слабее по эффективности антималярики, при приеме которых необходима строгая контрацепция, так как есть указания на токсическое влияние на плод.
Метотрексат (МT) признан “золотым стандартом” БМАРП из-за широты спектра действий. Препарат ингибирует инфильтрацию и активацию В-клеток, макрофагов, нейтрофилов и др., предупреждает развитие ангиогенеза, ингибирует пролиферацию синовиальных фибробластоподобных клеток, активацию хондроцитов и остеокластов, подавляет продукцию РФ, предупреждает активацию и выделение деградирующих хрящ и кость энзимов.
Толерантность к МT не развивается в течение 5 и более лет. Его назначение в начале суставного синдрома позволяет предупредить развитие эрозивного процесса. Механизм действия МT связан с подавлением дегидрофолатредуктазы и других фолатзависимых ферментов, в результате происходит снижение синтеза ДНК, которое имеет место при назначении мегадоз МT (100–1000 мг/м 2) для курации онкологических заболеваний, где требуется подавить пролиферацию мутированных клеток.
Низкие дозы МT, используемые в ревматологии, обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, обусловленным выделениемаденозина. Препарат способен увеличивать экспрессию генов, кодирующих синтез противовоспалительных цитокинов, а также индуцировать апоптоз активированных Т-лимфоцитов.
МT эффективен при любых вариантах РА, но следует ограничивать его назначение страдающим диабетом, при наличии признаков почечной или печеночной недостаточности, при гепатите В или С, при низкой концентрации сывороточного альбумина, легочной патологии, пожилым и особенно злоупотребляющим алкоголем. При приеме МT необходимо следить за уровнем печеночных ферментов, составом периферической крови, анализами мочи (протеинурией) ежемесячно.
Лефлуномид (Арава) – производное изоксазола, действующее начало которого – метаболит малононитриламид. Механизм его действия основан на инактивации дигидрооротатдегидрогеназы – фермента, необходимого для образования уридинмонофосфата, играющего важную роль в активации Т-лимфоцитов.
К настоящему времени получены результаты многолетней терапии этим препаратом больных РА, свидетельствующие о способности Аравы не только купировать воспаление, но и тормозить деструкцию суставов, что сохраняет функциональную способность и позитивно сказывается на качестве жизни. Сочетание Аравы с МТ дает лучший результат, чем МТ с сульфасалазином, что обусловлено некоторыми различиями их механизма действия, следовательно более широким влиянием на патогенез РА.
Среди побочных эффектов, возникающих при лечении Аравой, наиболее значимы гастралгии, диспепсические явления, диарея, повышение печеночных ферментов. Эти явления, как правило, носят обратимый характер при кратковременной отмене препарата или снижении дозы. Отмечены также цитопенические реакции, алопеция. Лефлуномид, как и МT, может быть отнесен к препаратам первого ряда для лечения РА.
Особое значение при наличии явных противопоказаний к системному применению НПВП приобретает локальная терапия, к которой относят в/с введение глюкокортикостероидов и местное применение НПВП в виде мазей, гелей и кремов. Помимо большей безопасности этого метода необходимо отметить возможность уменьшить на этом фоне дозу НПВП, принимаемых перорально или парентерально.
При локальном накожном назначении в мягких тканях непосредственно под местом нанесения создаются терапевтические концентрации препарата, а в общий кровоток поступает незначительное его количество, что позволяет практически избежать системных неблагоприятных эффектов.
В последние годы разработаны требования для НПВП, применяемых локально:
- препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии, но не вызывать местных токсических и аллергических реакций
- должен достигать ткани-мишени
- его концентрация в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы неблагоприятным эффектам
- метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении
Один из наиболее эффективных средств локальной терапии при воспалительных заболеваниях суставов – гель Дикловит фармацевтической компании ОАО “Нижфарм”, содержащий в качестве активного компонента 1 г диклофенака натрия.
В проведенном нами исследовании были задействованы 30 пациентов с РА преимущественно женского пола (29 лет), средний возраст которых составил 46,5 ± 15,1 года (от 17 до 73 лет). Полоску геля 3–5 см наносили на область воспаленного сустава 3 раза в день в течение 2 недель (14 дней). Во время исследования больные продолжали прием НПВП, глюкокортикостероидов и базисных средств, назначенных ранее, доза которых в этот период не менялась.
Таблица 2
. Динамика показателей суставного синдрома на фоне терапии гелем дикловит (M±S)
Как видно из табл. 2, отмечена выраженная положительная динамика всех анализируемых клинических параметров.
Проведенное исследование подтвердило высокую анальгетическую эффективность и локальное противовоспалительное действие геля Дикловит в сочетании с хорошей переносимостью, что позволяет широко использовать его в качестве локальной терапии при ревматических заболеваниях.
Эффективность проводимого лечения может быть оценена по критериям АКР, которая предлагает считать 20%-, 50%- и 70%-ное улучшение таких показателей: количество припухших и болезненных суставов, активность болезни по ВАШ, оцененную врачом и больным, СОЭ, CРБ, функциональное состояние(HAQ), структурное изменение суставов. Для этой же цели разработана шкала активности болезни (DAS).
Таблица 3
Реабилитация
При РА широко используют физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру, массаж, рефлексо- и психотерапию, назначение которых должно быть индивидуальным с учетом активности процесса, выраженности функциональной недостаточности, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. В острой фазе артрита для подавления боли и сохранения функции суставов рекомендуется контролируемый покой, который может быть общим и локальным.
Одновременно с этим следует назначать изометрические (статические) упражнения в положении лежа или сидя. Необходимо делать не менее трех максимальных сокращений в день продолжительностью 6 секунд и паузой 21 секунда для четырехглавой мышцы бедра. Помимо изометрических упражнений в пораженном суставе следует использовать кинезотерапию (лечение движением) для здоровых суставов с целью сохранения в них максимального объема движений. Вытяжение и упражнения с грузом в этой стадии противопоказаны. Снимает воспаление, боль и предупреждает мышечный спазм криотерапия. Ортезами следует пользоваться 1–2 часа днем и в ночное время.
Больным с выраженным болевым синдромом, синовитом в амбулаторных условиях и в стационаре локально назначают ультрафиолетовое облучение (эритемные дозы), инфракрасную лазерои магнитотерапию, ультрафонофорез гидрокортизона или преднизолона, криотерапию, аппликации грязи (20–40°). Воздействие проводят на 2–3 наиболее пораженных сустава по 6–10 процедур на каждый.
В подострой фазе РА рекомендуют изометрические упражнения и для улучшения координации движений. Прежде чем приступить к увеличению амплитуды движения в суставе необходимо подготовить к этому мышечный аппарат, для чего проводят активные упражнения на растяжение мышц сгибателей и укрепление разгибателей. Рекомендуется также кинезотерапия, которую следует делать на полу или кушетке. В этой стадии обязательна трудотерапия.
Помимо физических факторов, используемых в остром периоде, назначают группу атермических физических факторов: низкочастотные импульсные токи, диадинамические токи Бернара, интерференционные токи. При назначении ультразвука следует учитывать тепловой эффект, который может усилить жалобы и уменьшить эффект лечения.
При снижении воспалительной активности или ее отсутствии, наличии у больных артралгий, пролиферативных изменений в суставах, мышечных контрактур в комплекс восстановительного лечения больных РА в стационаре и амбулаторно назначают ультрафонофорез анальгина или индуктотермию (слаботепловые дозы), теплолечение с применением аппликаций озокерита, парафина, грязей (37–40°).
При противопоказаниях к тепловым процедурам рекомендуется пелоидотерапия низких температур (20–24°), что достаточно эффективно у этой категории больных. При мышечной гипотрофии используют электростимуляцию мышц с применением импульсных токов низкой частоты (синусоидальные, модулированные, диадинамические и др.), криолечение. Возможно проведение электрофореза с анальгетиками, медью, йодом, литием.
При хронической фазе артрита используют большой выбор физических методов и лечебной физкультуры (ЛФК) – активные движения, активно-вспомогательные, пассивные с сопротивлением и/или постепенно увеличивающимся грузом. Главный критерий – появление или нарастание болевого синдрома, усталости или скованности в суставах после выполнения упражнений в течение 1–2 часов, что служит обоснованием уменьшения нагрузки.
Для шейного отдела позвоночника предпочтительнее изометрические упражнения. До кинезотерапии следует проводить электро- и термопроцедуры с целью достижения обезболивающего эффекта путем релаксации мышц и улучшения циркуляции.
Ортопедохирургия РА
В комплексное лечение РА в качестве дополнительного звена входит ревмоортопедия, условно подразделяющаяся на консервативную и оперативную.
В начальном периоде заболевания, когда не отмечается значительных нарушений функций суставов, роль ревмоортопеда состоит в обучении больного основам профилактики типичных суставных деформаций. Важное место при этом занимает лечение положением. Для коррекции сгибательных контрактур локтевой девиации пальцев в пястно-фаланговых суставах, а также кисти в лучезапястных необходимо выработать у пациента постоянный самоконтроль за правильной коррекцией кисти в выгодном физиологическом положении. Во время сна нужно надевать на кисти и предплечья ортезы – особые приспособления, изготовленные из полимерных материалов, которые удерживают суставы в правильной физиологической позиции.
С целью первичной профилактики сгибательной контрактуры коленного сустава больного ориентируют на то, чтобы он спал или отдыхал на достаточно жесткой постели, не пользовался валиками, подушками, подкладываемыми в подколенную область для облегчения боли. Длительное согнутое положение коленного сустава ведет к сгибательной деформации.
Необходимо проводить ЛФК, направленную на укрепление четырехглавой мышцы бедра – ее продолжительные произвольные сокращения (“игра” надколенника) и подъемы выпрямленной ноги в положении лежа. Следует также использовать ортезы для коленных суставов, удерживающих их в выпрямленном положении. Временная иммобилизация с помощью ортезов уменьшает боль.
Страница 1 из 4
Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.
Эпидемиология
Распространенность ревматоидного артрита
среди взрослого населения различных климатогеографических зон составляет в среднем 0,6 - 1,3%.
Ежегодная заболеваемость ревматоидным артритом
за последнее десятилетие сохраняется на уровне - 0,02%.
Отмечено нарастание ревматоидного артрита с возрастом,болеют чаще женщины,
чем мужчины. Среди лиц моложе 35 лет распространенность ревматоидного артрита составляет 0,38%, в возрасте 55 лет и старше - 1,4%. Высокая частота ревматоидного артрита выявлена у родственников
больных первой степени родства (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%).
Среди факторов, влияющих на возникновение ревматоидного артрита (факторы риска), отмечены следующие: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие антигенов HLA, сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата).
Этиология
Ревматоидный артрит относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. В настоящее время выявлено несколько инфекционных агентов, которые могут претендовать на роль этиологического фактора при ревматоидном артрите. К ним в первую очередь относятся вирус Эпштейна-Барра,
ретровирусы (включая Т-лимфотропный вирус типа I человека), а также вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В 19, цитомегаловирус, микоплазму
и др.
Наиболее активно изучается роль вируса Эпштейна-Барра
, так как повышенные титры антител к нему выявляются у 80% больных ревматоидным артритом. Являясь мощным поликлональным В-клеточным активатором, этот вирус может индуцировать синтез РФ; В-лимфоциты больных ревматоидным артритом в большей степени инфицированы им, чем В-клетки здоровых доноров. Обнаружена «антигенная мимикрия» между gpl 10 вируса и участком бета-цепи молекул HLA-Dw4, HLA-Dwl4 и DRII класса ГКГ, присутствие которых ассоциируется с предрасположенностью к ревматоидному артриту. Предполагают, что у некоторых лиц, являющихся носителями соответствующих антигенов HLA, инфицирование вирусом Эпштейна-Барра
может привести к нарушению толерантности к собственным антигенам и развитию ревматоидного артрита.
Другим «кандидатом» на роль этиологического фактора являются ДНК-содержащие парвовирусы.
Описано несколько больных с ранним ревматоидным артритом
, у которых имелись доказательства острой инфекции парвовирусом В 19. Другие парвовирусы обнаруживали в синовиальных клетках при ревматоидном артрите. Однако в целом артропатия, возникшая на фоне инфекции парвовирусом В 19 и другими парвовирусами, клинически отличается от ревматоидного артрита и в большей части случаев заканчивается выздоровлением, что ставит под сомнение роль этих вирусов в инициации ревматоидного артрита.
О потенциальной роли ретровирусов
могут свидетельствовать данные эксперимента о развитии у мышей, трансгенных по Т-лимфотропному вирусу типа I человека, артрита, напоминающего ревматоидный артрит.
Широко обсуждается роль микобактерий,
которые экспрессируют стрессорные белки, обладающие артритогенной активностью у лабораторных животных. У больных ревматоидным артритом обнаружено увеличение титров антител к стрессорным белкам микобактерий. Предполагают, что в большинстве случаев экспрессия стрессорных белков является отражением «острофазового ответа» на различные инфекционные агенты, но у некоторых генетически чувствительных индивидуумов их экспрессия может привести к пролиферации гамма/тета-цепей рецепторов Т-лимфоцитов, перекрестно реагирующих с синовиальными клетками и индуцирующих развитие ревматоидного артрита.
Развитие ревматоидного артрита ассоциируется с носительством HLA-DR4 и HLA-DR1
. Обсуждается роль «дозы гена» или существования тесно связанных, но не идентичных аллелей, ассоциирующихся с увеличением подверженности к ревматоидному артриту. Эффект «дозы гена» был обнаружен в отношении тяжести ревматоидного артрита. Установлено, что гомозиготность
по некоторым аллелям HLA-DRpl
ассоциируются с более тяжелыми проявлениями ревматоидного артрита, включающими васкулит, синдром Фелти, поражение легких.
Патогенез ревматоидного артрита
Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита основываются на нескольких взаимодополняющих представлениях, учитывающих:
1) участие Т-лимфоцитов;
2) значение моноцитмакрофагальных клеток, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью;
3) роль автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща.
Клеточный иммунитет
Важную роль в развитии ревматоидного артрита играют Т-лимфоциты CD4,
о чем свидетельствуют следующие факты:
- необычно высокая аккумуляция активированных (экспрессирующих антигены класса II РКГ) Т-клеток CD4+ в синовиальной жидкости на ранних стадиях ревматоидного артрита и преобладание этих клеток в паннусе;
- увеличение подверженности к ревматоидному артриту у носителей некоторых аллелей р1 локуса класса II ГКГ, которые экспрессируют общую аминокислотную последовательность соответствующей молекулы этого комплекса, связывающей антигенный пептид;
- клиническое улучшение, развивающееся у больных ревматоидным артритом, инфицированных ВИЧ или леченных методами, элиминирующими Т-клетки (дренаж грудного лимфатического протока, общее рентгеновское облучение, циклоспорин А и др.);
- участие Т-клеток в развитии экспериментальных артритов, напоминающих ревматоидный артрит: коллагенового, адьювантного.
Гуморальный иммунитет
Особенностью синовиальной ткани при ревматоидном артрите является высокое содержание плазматических клеток. При анализе ДНК, выделенной из синовиальной ткани больных ревматоидным артритом, получены данные об олигоклональной экспансии и реорганизации некоторых генов, кодирующих V-области Н- и L-цепей иммуноглобулинов. Анализ транскриптов V-областей эоцепей позволил выявить наличие соматических мутаций, соответствующих антиген индуцированному иммунному ответу. При серопозитивном ревматоидном артрите значительная часть локально синтезирующихся антител обладает активностью РФ. Имеется и перекрестная реактивность РФ, синтезирующегося в синовиальной ткани с другими антигенами (белками цитоскелета и компонентами бактерий). Выявлен также локальный синтез антител к коллагену типа II, который выражен у больных, имеющих HLA-DR4, при этом в синовиальной жидкости отмечается увеличение концентрации продуктов деградации коллагена. Антиколлагеновый ответ при ревматоидном артрите развивается вскоре после начала заболевания, что свидетельствует о генетической детерминированности иммунного ответа к коллагену типа II, высвобождающемуся в процессе деструкции хряща.
Роль цитокинов
В развитии ревматоидного воспаления важная роль отводится моноцитам и макрофагам. В синовиальной жидкости и тканях суставов при ревматоидном артрите содержится избыточное количество цитокинов, в основном макрофагального происхождения (ИЛ-1, ФНО-альфа, гранулоцитмакрофагальный КСФ, ИЛ-6) при минимальном содержании Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, -3 и -4, интерферон-гамма). ИЛ-1 и ФНО-альфа могут усиливать экспрессию молекул адгезии на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны и их лейкоцитарных лигандов, индуцировать синтез хемотаксических факторов (ИЛ-8 и моноцитарный активирующий фактор), а также стимулировать продукцию фактора роста фибробластов и медиаторов воспаления. ИЛ-1-бета и ФНО-альфа активно синтезируются в синовиальной мембране в основном клетками моноцитарно-макрофагального ряда. ИЛ-1-бета и ФНО-альфа являются мощными индукторами синтеза ИЛ-6, который, воздействуя на гепатоциты, приводит к гиперпродукции острофазовых белков (С-реактивного, амилоидного белков, фибриногена и др.). ИЛ-6 наряду с ИЛ-1-бета принимает участие в развитии околосуставного остеопороза. Способность ИЛ-6 регулировать дифференцировку В-клеток в плазматические клетки может иметь патогенетическое значение, вызывая синтез РФ и гипергаммаглобулинемию.
Патогенетически значимой является способность гранулоцитмакрофагального КСФ вызывать дегрануляцию нейтрофилов с резким повышением процессов перекисного окисления липидов и стимуляцию ангиогенеза.
Большую роль в патогенезе ревматоидного артрита играют тучные клетки, которые, выделяя гистамин, ИЛ-4 и -6, стимулируют Т- и В-лимфоциты, а гепарин, синтезируемый тучными клетками, активирует макрофаги. Через ФНО-альфа и ИЛ-1 осуществляется контакт тучных клеток с синовиоцитами, пролиферация которых в свою очередь сопровождается синтезом ПГ Е2. Одновременно с этим происходит активация ферментативных систем, разрушающих хрящ.
ревматоидного артритаДругим механизмом, участвующим в воспалении и деструкции хряща, является усиление новообразования сосудов (ангиогенез) в синовиальной мембране, что связывают с действием провоспалительных цитокинов. Ангиогенез приводит к усилению проникновения воспалительных клеток в ткани сустава и обеспечивает поступление питательных веществ, необходимых для нормального функционирования воспалительных и пролиферирующих клеток. Активация системы комплемента в синовиальной жидкости коррелирует с высвобождением лизосомальных ферментов нейтрофилами, образованием кининов, активацией фибринолиза и коагуляционного каскада.
Роль неиммунных механизмов
По мнению ряда авторов, синовит при ревматоидном артрите напоминает локализованное злокачественное новообразование, так как масса вновь образованных клеток и соединительной ткани более чем в 100 раз превышает массу нормальной синовиальной мембраны. Ревматоидный паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща, связок и субхондральной кости. Синовиоциты больных ревматоидным артритом обладают фенотипическими свойствами трансформированных опухолевых клеток. В синовиальной жидкости и тканях обнаружено увеличение уровня факторов роста, таких как тромбоцитарный фактор роста и фактор роста фибробластов. Сходство ревматоидного синовита и локализованного злокачественного новообразования проявляется и на молекулярном уровне. Так, ИЛ-1 индуцирует транскрипцию гена проколлагеназы в фибробластах и активирует протоонкоген c-jun, который является компонентом, участвующим в усилении транскрипции иРНК проколлагеназы.
Сформулирована концепция, согласно которой Т-зависимый иммунный ответ при участии активированных неизвестным этиологическим агентом Т-лимфоцитов CD4 и моноцитов или макрофагов играет ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита. На поздних стадиях болезни начинают преобладать автономные, независимые от Т-клеток патологические процессы, возможно связанные с взаимодействием синовиальных клеток и компонентов внеклеточного матрикса.
. Системный артрит
. Олигоартрит (персистирующий)
. Олигоартрит (распространенный)
. Полиартрит (положительный по ревматоидному фактору)
. Полиартрит (отрицательный по ревматоидному фактору)
. Enthesitis артрит
. Псориатический артрит
. Неклассифицированные артриты
В данной классификации объединены в группы однородные заболевания в соответствии с их клиническими проявлениями и течением.
Эпидемиология ЮРА
По результатам различных исследований, распространенность ЮРА составляет от 2 до 19 случаев в год на 100 000 населения, причем частота заболевания варьирует в различных этнических группах, в связи с чем в этиологии данной патологии предполагается генетическая предрасположенность, а также влияние окружающих факторов, таких как климатические и географические условия. Некоторые исследователи рассматривают в качестве возможной причины развития ЮРА вирус гриппа.
Клинические проявления
Системный артрит
Начало заболевания отмечается, в основном, в 2-летнем возрасте, но может встречаться и у годовалых детей. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Системный артрит у взрослых, известный под названием болезни Стилла, встречается редко. Основные клинические проявления - лихорадка (до 40°С), пик которой приходится на дневное время, транзиторная пятнисто-папулезная сыпь и артрит. Среди других симптомов отмечаются серозит, гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия. Диагноз подтверждается следующими лабораторными показателями (во время острой фазы): повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), увеличенная концентрация С-реактивного белка (СРБ), нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз. С течением времени (в среднем 3-4 года) системные проявления уменьшаются, ведущим симптомом становится полиартрит.
В большинстве случаев системного артрита средней степени тяжести заболевание проходит спонтанно. Симптоматическая терапия заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств (НСПВС). Лихорадка купируется ибупрофеном в дозе 40-50 мг/кг в день (в 3-4 приема) или напроксеном в суточной дозе до 20 мг/кг. В тяжелых случаях необходимо назначение кортикостероидов в высоких дозах (1-2 мг/кг).
Нелеченный системный артрит может привести к синдрому активации макрофагов
(известному так же как гемофагоцитарный синдром) с высоким уровнем смертности. В этих случаях рекомендуется внутривенное введение последовательно метилпреднизолона и циклоспорина. При развитии амилоидоза эффективно назначение хлорамбуцила, однако применение этого препарата ограничено в связи с выраженными побочными реакциями.
Олигоартрит (персистирующий)
При олигоартрите поражаются не более 4 суставов (обычно лучезапястный, коленный и голеностопный). При этом типе болезни, особенно у девочек, часто выявляются антинуклеарные антитела и увеит. Общее состояние, как правило, не страдает; в связи с ранним возрастом, дети не могут точно определить локализацию боли. Однако при более подробном опросе родителей выявляются лабильность настроения, аппетита и поведения ребенка. В большинстве случаев СОЭ остается нормальной.
Лечение направлено на купирование воспалительного процесса при помощи НСПВС, физиотерапии и лечебной физкультуры. Внутрисуставное введение кортикостероидов эффективно и безопасно. Прогноз при данной форме ЮРА благоприятный, ремиссия наступает через 4-5 лет.
Олигоартрит (распространенный)
В начале заболевания поражается не более 4 суставов, однако в течение первого года болезни число пораженных суставов увеличивается. В большинстве случаев СОЭ повышается одновременно с появлением ранних клинических признаков - тугоподвижности суставов; позже присоединяются опухание и локальное повышение температуры в области суставов.
Результаты проведенных исследований показали эффективность перорального применения метотрексата в дозе 15-20 мг/м 2 1 раз в неделю.
Полиартрит
ЮРА, начинающийся с полиартрита, обычно встречается у подростков и напоминает течение ревматоидного артрита у взрослых. У больных данной группы отмечаются преимущественно скованность и контрактуры суставов, требующие оперативного вмешательства. В большинстве случаев ревматоидный фактор (РФ) отсутствует. Распространенность РФ-позитивного артрита низкая (в Великобритании - 3%), при этом прогноз менее благоприятен.
В лечении, помимо НСПВС, может быть использован метотрексат перорально в дозе 10 мг/м 2 1 раз в неделю. В тяжелых случаях доза препарата может быть увеличена до 1 мг/кг, при этом вводить метотрексат следует парентерально (предпочтительно подкожно).
Enthesitis артрит
Клиническими признаками данного заболевания являются одностороннее (асимметрическое) поражение суставов нижних конечностей, еnthesitis и острый передний увеит, встречающиеся у мальчиков-подростков. Как правило, у пациентов обнаруживается фенотип HLA-B27. Считается, что клиническая картина данного заболевания соответствует анкилозирующему спондиллоартриту взрослых с тем отличием, что при Enthesitis артрите поражаются только периферические суставы (не затрагивается крестцово-подвздошное сочленение).
Терапией выбора при периферическом артрите является применение сульфасалазина в дозе 2-3 г/кг в дополнение к НСПВС (индометацину). В тяжелых случаях рекомендуется назначение метотрексата. В целом прогноз при данном заболевании благоприятный.
Псориатический артрит
При псориатическом артрите классическое воспаление дистальных межфаланговых суставов сочетается с поражением крупных суставов. Артрит часто носит характер эрозивного. Диагноз можно заподозрить при наличии типичных для псориаза изменений кожи и ногтей. Эффективность использования метотрексата у больных данной группы окончательно не доказана.
Лечение и прогноз ЮРА
Системное воспаление вызывает общую задержку и остановку роста, а локальное воспаление приводит к ускоренному росту эпифизов костей пораженных суставов. Помимо общего недомогания, боли и деформации суставов, возможно развитие вторичного амилоидоза - фатального осложнения. В связи с этим очень важно как можно раньше достичь ремиссии. В большинстве случаев добиться этого позволяет применение метотрексата, который, однако, недостаточно эффективен при системных артритах. Комплексное лечение ЮРА обеспечивается действиями врача совместно с физиотерапевтами, специалистами по трудотерапии, детскими и семейными психологами, школьными учителями и, возможно, работодателями.
Патогенез
Использование методов молекулярной биологии позволило выявить генетическую предрасположенность к ЮРА, в которой значительную роль играют антигены системы гистосовместимости (HLA). Например, установлена высокая распространенность антигенов HLA-DRВ1*0801 и *1401 у больных полиартритом, HLA-DRВ1*0101 и 0801 у пациентов с олигоартритической формой ЮРА. Также доказано сочетание антигена HLA-B27 с анкилозирующим спондилитом и HLA-DRВ1*0401 с РФ-позитивным полиартритом.
Гистологические исследования синовиальной оболочки пораженных суставов демонстрируют ее утолщение и обильную инфильтрацию мононуклеарами, представленными, в основном, активированными Т-лимфоцитами. Это позволяет предполагать, что взаимодействие рецепторов Т-клеток с пептидами HLA играет важную роль в патогенезе ЮРА.
Также хорошо известно о роли моноцитарных цитокинов, продуцируемых при ЮРА внутри сустава и в организме в целом. Эффекты этих молекул можно подразделить на провоспалительные (интерлейкины 1 и 12, фактор некроза опухоли a
, g
-интерферон) и противовоспалительные (интерлейкины 1ra, 10 и 13, растворимые рецепторы для ФНО-a
и ФНО-
b
). Дисбаланс между провоспалительными и антивоспалительными цитокинами может приводить к заболеванию.
Детальное понимание механизмов, лежащих в основе ЮРА, возможно, привело бы к разработке новых подходов к терапии этого заболевания.
Перспективы
Большой интерес представляют исследования, направленные на поиск и идентификацию генов, ассоциированных с различными типами ЮРА. Важное значение имеет также установление "пусковых" механизмов, ответственных за развитие заболевания и изучение эпидемиологических закономерностей. В настоящее время изучается эффективность новых терапевтических препаратов, действие которых направлено на нормализацию баланса цитокинов. Организация открытых рандомизированных исследований служит залогом достижения успехов в терапии ЮРА в течение ближайшего десятилетия.
Литература:
Woo P, Wedderburn LR. Juvenile chronic arthritis. Lancet 1998;351:969-73.
Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое, системное воспалительное заболевание, которое преимущественно воздействует на суставы. Оно может привести к деформированным и болезненным суставам, что может вызвать утрату функционирования. Заболевание также может проявлять признаки и симптомы в отношении органов помимо суставов. Причина РА полностью не установлена. Процесс охватывает воспаление и фиброз мембраны вокруг суставов. Также оказывает действие на лежащую под ней кость и хрящ. РА может вызывать диффузное воспаление в легких, мембраны вокруг сердца, мембран легкого и белков глаз. Также может создавать узловые поражения, наиболее часто встречающиеся на коже. Представляет собой клинический диагноз, который ставится большей частью на основе симптомов и физического обследования. Рентгенограмма, лабораторные анализы и анализ синовиальной жидкости могут подтвердить диагноз или исключить другие заболевания с похожими симптомами. Лечение включает как лекарственные препараты, так и нефармакологические меры – цель заключается в контроле за воспалением суставов и предотвращении повреждения сустава и недееспособности. Нефармакологическое лечение включает физическую терапию, шины и ордотонтические скобы, трудовую терапию и изменения рациона, но это не останавливает прогрессирование повреждения сустава. Болеутоляющие средства и противовоспалительные препараты, включая стероиды, подавляют симптомы, но не останавливают прогрессирование заболевания. Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD) могут замедлить или остановить прогрессирование болезни. Биологические DMARD, такие как анти-ФНО агенты, эффективны, но обычно избегаются людьми с активным заболеванием или гиперчувствительностью к данным агентам. Они снижают количество болезненных или опухших суставов, а также облегчают боль и недееспособность, связанные с заболеванием, но имеется недостаточно данных относительно побочных действий. Альтернативная медицина не поддерживается фактами. РА страдает приблизительно 0,5 и 1% взрослых в развитых странах, при этом у от 5 до 50 на 100000 людей каждый год впервые диагностируется заболевание. Развитие заболевания чаще всего наблюдается в среднем возрасте, но ему подвержены люди любого возраста. В 2013 г. оно вызвало 38000 летальных исходов по сравнению с 28000 смертей в 1990 г. Название заболевания основывается на понятии «ревматизм», заболевании, которое характеризуется болью в суставах и получено от греческого слова ῥεύμα-ревма (им.), ῥεύματος-ревматос (род.) («поток, течение»). Суффикс -оид («напоминающий») получил перевод как воспаление суставов, которое напоминает ревматизм. Первое официальное описание РА было сделано в 1800 г. доктором Августином Джакобом Ландре-Бове (1772–1840) в Париже.
Признаки и симптомы
РА преимущественно воздействует на суставы, тем не менее, также он оказывает влияние на другие органы у более чем 15–25% субъектов.
Суставы
Артрит суставов включает воспаление синовиальной мембраны. Суставы становятся припухшими, болезненными и теплыми, а скованность ограничивает их движение. Со временем воздействию подвергаются множественные суставы (это носит название полиартрит). Наиболее часто заболеванию подвержены небольшие суставы рук, ступней и шейного отдела позвоночника, но также могут быть вовлечены более крупные суставы, такие как плечо и колено.:1089 Синовит может привести к скованности ткани с утратой подвижности и эрозии поверхности сустава, вызывая деформирование и утрату функции. РА обычно проявляется посредством признаков воспаления, при этом подверженные воздействию суставы становятся припухшими, теплыми, болезненными и скованными, в частности, утром при пробуждении или вследствие длительного бездействия. Повышенная скованность утром часто является преобладающей особенностью заболевания и, как правило, длится более часа. Плавные движения могут облегчать симптомы на ранних стадиях заболевания. Признаки помогают отличить ревматоидный артрит от невоспалительных проблем суставов, часто упоминающихся как остеоартрит или «артрит вследствие износа». При артрите с невоспалительными причинами признаки воспаления и утренняя скованность менее выражены, при этом скованность обычно длится меньше часа, а движения вызывают боль по причине механического артрита. Боль, вызываемая ревматоидным артритом, вызывается в месте воспаления и классифицируется как ноцицептивная в противоположность невропатической. Суставы часто подвергаются действию в достаточно симметричной манере, хотя это неспецифично, а первоначальное проявление может быть ассиметричным.:1089 Так как патология прогрессирует, воспалительная активность приводит к скованности сухожилия и эрозии и разрушению поверхности сустава, что нарушает амплитуду движения и ведет к деформированию. Пальцы могут подвергаться практически любому деформированию в зависимости от того, какой сустав поле подвержен заболеванию. Специфические деформации, которые также возникают при остеоартрите, включают локтевое отведение кисти, контрактуру Вайнштейна, деформацию пальцев в виде шеи лебедя и «Z-образный палец.» «Z-образный палец» или «Z-образная деформация» заключаются в перерастяжении межфалангового сустава, пассивном сгибании и подвывихе пястно-фалангового сустава и принятии пальцем формы буквы «Z».:1089 Может наблюдаться деформация, известная как молотообразный палец. В худшем случае заболевание носит название мутилирующий артрит в связи с калечащей природой деформаций.
Кожа
Ревматоидный узелок, который в некоторых случаях бывает кожным, представляет наиболее характерную для РА особенность. Это тип воспалительной реакции, известной у патоморфологов как «некротизирующая гранулема». Изначальный патологический процесс в образовании узелка не известен, но может по существу быть аналогичным синовиту, поскольку обоим присущи сходные структурные особенности. В узелке имеется центральная зона фибриноидного некроза, которая может растрескиваться и соотносится с фибрин-обогащенным некротическим материалом, обнаруженным внутри и вокруг затронутого синовиального пространства. Некроз покрывается слоем окружающих макрофагов и фибробластов, относящихся к интимальному слою синовиальной мембраны и скопления клеток вокруг соединительной ткани, содержащей кластеры лимфоцитов и клеток плазмы, относящиеся к субинтимальному слою синовита. Типичный ревматоидный узелок может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре и обычно обнаруживается над костными выступами, такими как локоть, пятка, суставы пальцев, или в других зонах, которые выдерживают многократный механический стресс. Узелки связываются с положительным титром RF (ревматоидный фактор) и тяжелым эрозивным артритом. В редких случаях, узелки могут возникать на внутренних органах или различных тканях организма. При РА наблюдаются тяжелые формы васкулита. Доброкачественная форма возникает как микроинфаркты около ногтевого ложа. Более тяжелые формы включают сетчатое ливедо, которое представляет собой сеть (ретикулум) эритематозного багрянистого изменения цвета кожи, вызванного наличием облитерирующей кожной капилляропатии. Другие, скорее редкие, связанные с кожей симптомы, включают гангренозную пиодермию, синдром Свита, реакции на препараты, узелковую эритему, панникулит на выступающих частях, атрофию кожи пальцев, ладонную эритему, диффузное истончение (кожа, напоминающая рисовую бумагу) и слабость кожи (часто ухудшается при использовании кортикостероидов).
Легкие
Фиброз легких представляет собой определенную реакцию на ревматоидное заболевание. Он также является редким, но хорошо распознаваемым последствием терапии (например, лечения метотрексатом и лефлюномидом). Синдром Каплана описывает легочные узелки у субъектов с РА и дополнительным воздействием угольной пыли. Плевральные выпоты также связываются с РА. Другим осложнением РА является ревматоидная болезнь легких. Рассчитано, что примерно у четверти американцев с РА развивается ревматоидная болезнь легких.
Почки
Может возникнуть почечный амилоидоз как последствие хронического воспаления. РА может непосредственно воздействовать на гломерулу почки посредством васкулопатии или мезангиального инфильтрата, но это менее хорошо зарегистрировано документально (хотя это не удивительно, учитывая обусловленную иммунным комплексом гиперчувствительность, которая вызывает патогенное отложение иммунных комплексов в органах, где кровь фильтруется под высоким давлением в целях образования других жидкостей, таких как моча и синовиальная жидкость). Лечение пеницилламином и тетрахлорозолото-кислым натрием вызывает мембранозную нефропатию.
Сердце и кровеносные сосуды
Люди с РА более предрасположены к атеросклерозу, также значительно повышен риск инфаркта миокарда (сердечный приступ) и инсульта. другие возможные осложнения включают: перикардит, эндокардит, левожелудочковая недостаточность, вальвутит и фиброз. Многие люди с РА не демонстрируют такой же боли в груди, которую чувствуют другие с ангиной или инфарктом миокарда. Чтобы снизить сердечно-сосудистый риск, важно поддерживать оптимальный контроль воспаления, вызванного РА (которое может иметь отношение к сердечно-сосудистому риску), и надлежащим образом применять физическую нагрузку и лекарственные препараты, чтобы снизить другие сердечно-сосудистые факторы риска, такие как уровень липидов в крови и кровяное давление. Врачи, лечащие пациентов с РА, должны учитывать сердечно-сосудистый риск при выписывании противовоспалительных лекарственных препаратов, также может потребоваться постоянное применение низких доз аспирина, если желудочно-кишечное действие переносимо.
Другие
Глаза
Глаза подвержены прямому воздействию посредством эписклерита, который при тяжелой степени может, в очень редких случаях, прогрессировать до проникающей склеромаляции. Более часто встречается косвенное воздействие в форме сухого кератоконъюнктивита, который представляет собой сухость глаз и во рту, вызванную инфильтрацией лимфоцитов слезной и слюнной желез. В тяжелой степени сухость роговой оболочки может привести к кератиту и потере зрения. Важно профилактическое лечение тяжелой сухости посредством таких мер как блокирование носослезного протока.
Печень
Выработка цитокинов в суставных и/или гепатических (печеночных) купферовских клетках ведет к повышенной активности гепатоцитов с повышенной выработкой острофазных белков, таких как C-реактивный белок, а также повышенному высвобождению таких ферментов как алкалин фосфатаза в кровь. При синдроме Фелти активация купферовских клеток настолько значительна, что повышение активности гепатоцитов связывается с узловой гиперплазией печени, которая может быть значительно увеличенной. Хотя купферовские клетки находятся внутри печеночной паренхимы, они отделены от гепатоцитов. Как результат, наблюдаются мелкие или немикроскопические признаки гепатита (обусловленное иммунитетом разрушение гепатоцитов). Вовлечение печени в РА преимущественно бессимптомное.
Кровь
Анемия однозначно является наиболее широко распространенным патологическим нарушением клеток крови, которое может быть вызвано различными механизмами. Хроническое воспаление, вызванное РА, ведет к повышению уровня гепцидина, что вызывает анемию хронических заболеваний, когда железо плохо абсорбируется, а также блокируется в макрофагах. РА также вызывает тяжелую аутоиммунную гемолитическую анемию. Красные клетки нормального размера и цвета (нормоцитарная и нормохромная анемия). Низкое количество белых кровяных клеток обычно наблюдается только у людей с синдромом Фелти и с увеличенной печенью и селезенкой. Механизм нейтропении является сложным. Высокий уровень тромбоцитов наблюдается в том случае, когда воспаление не контролируется.
Неврологические
Может возникнуть периферийная невропатия и множественный мононеврит. Наиболее распространенная проблема заключается в туннельном синдроме запястья, вызванном сжатием срединного нерва в результате отека вокруг запястья. Может наблюдаться атлантоаксиальный подвывих вследствие эрозии зубовидного отростка и/или поперечных связок в месте соединения шейного отдела позвоночника и челюсти. Такая эрозия (>3 мм) может вызывать проскальзывание позвонков друг через друга и сжатие спинного мозга. Сначала наблюдается неповоротливость, но без надлежащего ухода она может прогрессировать до квадриплегии.
Системные симптомы
Системные симптомы включают утомляемость, слабое проявление лихорадки, дискомфорт, утреннюю скованность, потерю аппетита и потерю веса как основные системные проявления, наблюдаемые у людей с РА.
Кости
Вокруг воспаленных суставов при РА возникает локальный остеопороз. Как утверждается, он отчасти связан с воспалительными цитокинами. Более общий остеопороз предположительно связывается с неподвижностью, системным действием цитокинов, локальным высвобождением цитокинов в костный мозг и кортикостероидной терапией.
Рак
При РА повышается встречаемость лимфомы, хотя это наблюдается редко.
Причины
РА представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, причины которого до сих пор неполностью установлены. Это системное (действует на весь организм) заболевание, главным образом воздействующее на синовиальные ткани. Отсутствуют свидетельства, что физическое или эмоциональное воздействие или стресс могут быть инициирующим фактором для заболевания. Многие отрицательные результаты свидетельствуют, что либо инициирующий фактор варьируется, либо что он может быть в действительности случайным событием, свойственным иммунной реакции. Половина факторов риска РА предположительно генетическая. Он имеет сильную связь с наследственным типом ткани комплекс тканевой совместимости (MHC), антигеном HLA-DRB1 (точнее сказать, общими эпитопами аллелей, включая *0401 и *0404) и генами PTPN22 и PADI4-следовательно, семейная история представляет собой важный фактор риска. Наследование гена PTPN22 удваивает предрасположенность человека к РА. PADI4 был определен как основной фактор риска для людей азиатского происхождения, но не для людей европейского происхождения. Распространенность у родственников первой степени составляет 2–3%, а генетическая конкордантность заболевания у однояйцовых близнецов составляет примерно 15–20%. Курение является наиболее значительным негенетическим фактором риска, при этом РА в три раза чаще встречается у курильщиков, чем у некурящих, в частности, у мужчин, заядлых курильщиков и тех, кто положителен на ревматоидный фактор. Умеренное употребление алкоголя может обладать защитным действием. Эпидемиологические исследования подтвердили потенциальную связь между РА и двумя герпесвирусными инфекциями: вирусом Эпштейна-Барра (EBV) и вирусом герпеса человека типа 6 (HHV-6). Субъекты с РА более вероятно демонстрируют атипичную иммунную реакцию на EBV и имеют высокий уровень анти-EBV антител. Дефицит витамина D чаще встречается у людей с ревматоидным артритом, чем у общей совокупности населения. Тем не менее, является ли дефицит витамина D причиной или последствием заболевания, остается неясным. 1α,25-дигидроксивитамин D3 (1,25D), активный метаболит витамина D, косвенно оказывает влияние на костный метаболизм посредством контроля гомеостаза кальция и фосфата. Взаимодействие между 1,25D и рецептором витамина D (VDR) влияет на выработку RANKL и замедляет остеокластогенез. Некоторые исследования выявили снижение риска РА за счет приема витамина D, в то время как другие нет.
Патофизиология
К патофизиологии болезни причастны как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Курение является основным риском окружающей среды в отношении ревматоидного артрита. 50% факторов риска развития РА приписывается генетическим факторам. Никакие инфекционные агенты закономерно не связаны с РА, при этом отсутствуют доказательства агрегации болезни, которые свидетельствовали бы о ее инфекционной этиологии. HLA-DR4 является основным вовлеченным генетическим фактором – но его сравнительная значимость варьируется среди этнически групп. Связанные аллотипы MHC класса II и T клеточный-связанный белок PTPN22 также демонстрируют связь во многих исследованиях. РА преимущественно начинается как состояние устойчивой клеточной активации, вызывая аутоиммунитет и иммунные комплексы в суставах и других органах, где он проявляется. Начальным местом проявления заболевания является синовиальная мембрана, где опухание и конгестия ведут к инфильтрации иммунными клетками. Различные фазы прогрессирования ревматоидного артрита включают:
Вступительную фазу, связанную с неспецифическим воспалением.
Фазу амплификации, связанную с активацией T-клеток
Хроническую воспалительную фазу с повреждением ткани, связанную с цитокинами ИЛ–1, ФНО-альфа и ИЛ–6.
Факторы, дающие возможность атипичной иммунной реакции, как только запущены, становятся устойчивыми и хроническими, а также все более ясно объяснимыми. Генетическая связь с HLA-DR4, а также только что открытая связь с геном PTPN22 и с двумя дополнительными генами имеют отношение к измененным параметрам в регуляции адаптивной иммунной реакции. Из недавних исследований также становится ясно, что данные генетические факторы могут взаимодействовать с наиболее ясно изученным фактором риска окружающей среды в отношении РА под названием курение табака. Другие факторы окружающей среды также модулируют риск приобретения РА, а гормональные факторы человека могут объяснять некоторые особенности заболевания, такие как более высокая встречаемость у женщин, довольно частое развитие после рождения ребенка, а также (незначительное) модулирование риска заболевания гормональными препаратами. Точная информация, как измененные регуляторные параметры дают возможность запуска специфической аутоиммунной реакции, остается неясной. Тем не менее, одна из возможностей заключается в том, что механизмы отрицательной обратной связи, которые обычно поддерживают самопереносимость, обгоняются аберрантными механизмами положительной обратной связи в отношении определенных антигенов, таких как иммуноглобулин G Fc (связанный ревматоидным фактором) и цитруллинированный фибриноген (связанный ACPA) (смотри вступление к статье аутоиммунитет). Споры в отношении сравнительных ролей иммунных комплексов и продуктов T-клеток в воспалении при РА длятся на протяжении 30 лет. Существует незначительное сомнение, что B- и T-клетки играют существенную роль в заболевании. Тем не менее, имеется надежное оказательство, что ни одна из клеток не является необходимой в месте воспаления. Это способствует иммунным комплексам (с использованием антител, синтезированных в других местах) в качестве инициаторов, даже если не единичным исполнителям воспаления. Наличие антител к иммуноглобулину GFc, известных как ревматоидные факторы (RF), а также антител к цитруллинированным пептидам (ACPA) представляет собой неотъемлемую часть течения РА. Как только атипичная иммунная реакция установилась (что может занять несколько лет до проявления симптомов), клетки плазмы, полученные из B лимфоцитов, вырабатывают ревматоидные факторы и ACPA иммуноглобулинов класса G и M в больших количествах. Они не откладываются таким же образом, как при системной волчанке. Скорее они активируют макрофаги посредством Fc рецептора и связывания комплемента, что играет важную роль в интенсивной воспалительной реакции, наблюдаемой при РА. Это способствует воспалению синовиальной мембраны, которое включает отек, расширение кровеносных сосудов и инфильтрацию активированными T-клетками (в основном, CD4 в узелковых агрегатах и CD8 в диффузных инфильтратах). Синовиальные макрофаги и дендритные клетки в дальнейшем функционируют как антигенпредставляющие клетки за счет выраженности молекул MHC класса II, что ведет к устойчивой локальной иммунной реакции в тканях. Заболевание прогрессирует совместно с образованием грануляционной ткани по краям синовиальной выстилки (паннус) с избыточным ангиогенезом и выработкой ферментов, вызывающих повреждение ткани. Современные фармакологические методы лечения РА нацелены на данные медиаторы. Как только установилась воспалительная реакция, синовиальная мембрана утолщается, хрящ и лежащая под ним кость начинают разрушаться, возникает очевидное разрушение сустава. ФНО (альфа) играет важнейшую роль в патогенезе РА. Имеется несколько теорий относительно того, как высвобождение ФНО происходит в процессе болезни. Если высвобождение ФНО стимулируется продуктами B-клеток в форме RF или ACPA -содержащих иммунных комплексов, посредством активации Fc рецепторов иммуноглобулина, тогда оно может рассматриваться как форма гиперчувствительности типа III. Если высвобождение ФНО стимулируется продуктами T-клеток, такими как интерлейкин-17, он может рассматриваться как близкий к гиперчувствительности типа IV, хотя данная терминология может быть в некоторой степени устаревшей и бесполезной. Хотя ФНО является доминирующим фактором, другие цитокины (химические медиаторы), скорее всего, также причастны к воспалению РА. Блокирование ФНО не оказывает полезного действия на всех людей или все ткани (заболевания легких и узелки могут ухудшиться). Блокирование ИЛ-1, ИЛ-15 и ИЛ-6 также обладает полезным действием, может быть важен ИЛ-17. Системные симптомы, такие как жар, дискомфорт, потеря аппетита и потеря веса также вызвана высвобождением цитокинов в кровоток. Как и в отношении других аутоиммунных заболеваний, важно различать причины(у), которые запускают процесс, и причины, которые могут способствовать его устойчивости и прогрессированию.
Диагностика
Визуализация
Рентгенограмма рук и ступней, как правило, выполняется у людей со многими затронутыми суставами. При РА может не наблюдаться изменений на ранних стадиях заболевания либо рентгенограмма может показывать околосуставную остеопению, легкое опухание ткани и утрату суставной щели. Так как заболевание развивается, может наблюдаться эрозия костей и подвывих. Может выполняться рентгенограмма других суставов, если симптомы опухания и болезненности возникают в данных суставах. При РА также применяются другие медицинские техники визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование имеет свои технические преимущества. Высокочастотные преобразователи (10 МГц или выше) улучшают пространственное разрешение ультразвуковых изображений; данные изображения могут отображать на 20% больше эрозий, чем простая рентгенограмма. Кроме того, цветовое доплеровское и энергетическое доплеровское ультразвуковое исследование, которое показывает васкулярные сигналы активного синовита в зависимости от степени воспаления, полезно в определении синовиального воспаления. Это важно, поскольку на ранних стадиях РА синовиальная мембрана затрагивается в первую очередь, а синовит является лучшим прогностическим фактором будущего повреждения сустава.
Анализы крови
При подозрении на РА может потребоваться анализ на наличие ревматоидного фактора (RF, неспецифического антитела) и ACPA. Отрицательный результат на наличие ревматоидного фактора не исключает РА; скорее, артрит носит название серонегативный. Он охватывает случаи примерно 15% людей с РА. В течение первого года болезни ревматоидный фактор наиболее вероятно отрицателен, при этом у некоторых субъектов он переходит в серопозитивное состояние спустя некоторое время. RF часто встречается при других заболеваниях, например, синдроме Шегрена, гепатите C, системной красной волчанке, хронических инфекциях и приблизительно у 10% здорового населения, таким образом, тест не является в достаточной степени специфичным. По причине данной низкой специфичности был разработан новый серологический анализ, который представляет собой анализ на наличие антител антицитруллинированного белка (ACPA) или анти-CCP. Как и RF, данные анализы положительны только в определенной пропорции (67%) случаев РА, но редко бывают положительными, если РА отсутствует, что дает специфичность около 95%. Как и в случае RF, существуют свидетельства относительно того, что ACPA представлены во многих случаях даже до начала клинического заболевания. Наиболее распространенным анализом на ACPA является анти-CCP (циклический цитруллинированный пептид) анализ и анти-MCV анализ (антитела против мутирующего цитруллинированного виментина). Недавно был разработан тест на месте оказания медицинской помощи (POCT) для раннего выявления РА. Данный анализ объединяет оценку ревматоидного фактора и анти-MCV для диагностики РА и демонстрирует чувствительность в 72% и специфичность в 99,7%. Кроме того, существует несколько других анализов крови, обычно выполняемых для выявления других причин РА, таких как эритематозная волчанка. На данной стадии выполняются анализы скорости оседания эритроцитов (СОЭ), C-реактивного белка, общий анализ крови, функции почек, ферментов печени и другие иммунологические тесты (например, антинуклеарные антитела/ANA). Повышенный уровень ферритина может выявить гемохроматоз, подражающий РА, либо быть признаком болезни Стилла, серонегативного, обычно ювенильного, варианта ревматоидного артрита.
Классификационные критерии
В 2010 г. были опубликованы Классификационные критерии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологии и Европейской антиревматической лиги. Новые критерии не являются диагностическими критериями, но представляют собой классификационные критерии для выявления болезни с высокой вероятностью развития хронической формы. Тем не менее, балл в 6 и выше однозначно характеризует человека с диагнозом ревматоидный артрит. Данные новые классификационные критерии аннулировали «старые» критерии Американской коллегии ревматологии 1987 г. и адаптированы для ранней диагностики РА. «Новые» классификационные критерии, совместно опубликованные Американской коллегией ревматологии (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR), установили стоимость балла от 0 до 10. Диагностика охватывает четыре области:
1. Вовлечение суставов, распространяющееся на пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы, межфаланговый сустав большого пальца, со второго по пятый плюсне-фаланговые суставы и запястье как мелкие суставы, а также плечи, локти, тазобедренные суставы, колени и голеностопные суставы в качестве крупных суставов:
Вовлечение 1 крупного сустава дает 0 баллов
Вовлечение 2–10 крупных суставов дает 1 балл
Вовлечение 1–3 мелких суставов (с или без вовлечения крупных суставов) дает 2 балла
Вовлечение 4–10 мелких суставов (с или без вовлечения крупных суставов) дает 3 балла
Вовлечение более 10 суставов (с вовлечением как минимум 1 мелкого сустава) дает 5 баллов
2. Серологические параметры – включая ревматоидный фактор, а также ACPA – «ACPA» означает «антитела против цитруллированного белка»:
Отрицательный RF и отрицательные ACPA дают 0 баллов
Низко-положительный RF или низко-положительные ACPA дают 2 балла
Высоко-положительный RF или высоко-положительные ACPA дают 3 балла
3. Реактанты острой фазы: 1 балл за повышенную скорость оседания эритроцитов, СОЭ, или повышенное значение C-реактивного белка
4. Продолжительность артрита: 1 балл за симптомы, длящиеся шесть недель и больше
Новые критерии содействуют росту понимания РА и улучшению его диагностики и лечения. В «новых» критериях серология и аутоиммунная диагностика играют основную роль, поскольку обнаружение ACPA полезно в диагностике болезни на ранней стадии до возникновения повреждения суставов. Разрушение суставов, наблюдаемое на рентгенографических изображениях, было основной точкой критериев Американской коллегии ревматологии от 1987 г. Данный критерий более не считается актуальным, так представляет собой всего лишь тип повреждения, на избегание которого нацелено лечение.
В клинической практике применяются следующие критерии:
Два и более опухших сустава
Утренняя скованность, длящаяся более часа как минимум шесть недель
Обнаружение ревматоидных факторов или антител против ACPA, таких как антитела к мутирующему цитруллинированному виментину, может подтвердить подозрение на РА. Отрицательный результат анализа на антитела не исключает диагноз РА.
Дифференциальный диагноз
Несколько других медицинских состояний могут напоминать РА, которые требуется отличать от РА во время диагностики:
Микрокристаллический артрит (подагра и псевдоподагра) – обычно охватывает определенные суставы (колено, MTP1, пятки) и может быть отличен за счет аспирации суставной жидкости при наличии сомнений. Покраснение, ассиметричное распределение затронутых суставов, боль наблюдаются ночью, а первоначальная боль при подагре длится менее часа.
Остеоартрит – можно отличить с помощью рентгенограммы затронутых суставов и анализов крови, возраста (более пожилые люди), первоначальная боль длится менее часа, ассиметричное распределение затронутых суставов и ухудшение боли при длительной нагрузке на суставы.
Системная красная волчанка (СКВ) – можно отличить с помощью специфических клинических симптомов и анализов крови (антитела против двухцепочечной ДНК)
Один из тяжелых типов псориатического артрита, напоминающий РА – изменения ногтей и кожные симптомы различаются
Болезнь Лайма вызывает эрозивный артрит и может иметь тесное сходство с РА – можно отличить посредством анализа крови эндемических областей
Реактивный артрит (ранее болезнь Рейтера) – ассиметрично охватывает пятки, крестцово-подвздошные суставы и крупные суставы ног. Обычно связывается с уретритом, конъюнктивитом, иритом, безболезненными ротовым язвами и кератодермальной гонореей.
Анкилозирующий спондилоартрит – охватывает позвоночник, хотя в контексте данного заболевания может возникать напоминающий РА симметричный полиартрит мелких суставов.
Гепатит C – в контексте данного заболевания может возникать напоминающий РА симметричный полиартрит мелких суставов. Гепатит C также может вызывать аутоантитела к ревматоидному фактору
Более редкие причины, которые действуют различно, но могут вызвать боль в суставах:
Саркоидоз, амилоидоз и синдром Уипла также напоминают РА.
Гемохроматоз может вызывать артрит суставов рук.
Острая ревматическая лихорадка может быть отличена от РА посредством паттерна миграции вовлечения суставов и наличия предшествующей заболеванию стрептококковой инфекции. Бактериальный артрит (такой как вызванный стрептококком) обычно ассиметричен, в то время как РА обычно охватывает обе стороны организма симметрично.
Гонококковый артрит (другой бактериальный артрит), также в первую очередь мигрирующий, может охватывать связки вокруг запястий и голеностопных суставов.
Контроль прогрессирования
Существует несколько доступных инструментов для контроля за ремиссией ревматоидного артрита. Индекс активности болезни в отношении28 суставов (DAS28) широко используется в качестве индикатора активности РА и реакции на лечение, но не всегда является надежным индикатором эффекта лечения. Суставы, входящие в состав DAS28, включают (билатерально): проксимальные межфаланговые суставы (10 суставов), пястно-фаланговые суставы (10), запястья (2), локти (2), плечевые суставы (2) и колени (2). Что касается данных суставов, учитывается количество суставов со скованностью вследствие касания (TEN28) и опуханием (SW28). Кроме того, измеряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Также страдающие заболеванием люди выполняют субъективную оценку (SA) активности болезни в течение предшествующих 7 дней по шкале от 0 до 100, где 0 означает «отсутствие активности», а 100 – «максимально возможная активность». На основе данных показателей DAS28 рассчитывается как: Одно значительное ограничение в использовании шкалы DAS28 в клинических условиях заключается в том, что может быть упущен слабый синовит. Другие инструменты контроля за ремиссией ревматоидного артрита включают: Предварительное определение ремиссии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологии и Европейской антиревматической лиги, упрощенный индекс активности болезни (SDAI) и клинический индекс активности болезни (CDAI).
Профилактика
Не известно способов профилактики заболевания помимо снижения воздействия факторов риска.
Управление
Лечения РА не существует, но методы лечения могут облегчать симптомы и замедлять развитие болезни. Модифицирующее заболевание лечение демонстрирует лучшие результаты, когда начинается рано и агрессивно. Цели лечения заключаются в минимизации симптомов, таких как боль и опухание, предотвращении деформации кости (к примеру, костные эрозии, видимые на рентгенограмме) и в поддержании ежедневного функционирования. Это в большинстве случав достигается с использованием двух основных классов лекарственных препаратов: обезболивающих, таких как НПВС, и модифицирующих заболевание противоревматических препаратов (DMARD). РА в целом подвергается лечению с помощью по меньшей мере одного противоревматического препарата. Использование бензодиазепинов (таких как диазепам) для лечения боли не рекомендуется, поскольку они не помогают и связываются с риском. Обезболивающие средства, помимо НПВС, предлагают меньшее, но в некоторой степени полезное действие в отношении боли, но вызывают аналогичный уровень желудочно-кишечного раздражения.
Образ жизни
Регулярная физическая нагрузка рекомендуется как безопасное и полезное средство поддержания мышечной силы и общей физической функции. Не ясно, обладают ли действием специфические меры в отношении питания. Физическая активность полезна для людей с ревматоидным артритом, имеющих жалобы на утомляемость. Трудовая терапия играет положительную роль в улучшении функциональной способности людей с ревматоидным артритом.
Модифицирующие заболевание агенты
Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD) представляют собой первоочередное лечение РА. Они являются семейством различных препаратов с разбивкой по использованию и действию. Они облегчают симптомы, снижают повреждение сустава, а также улучшают общие функциональные способности. Прием DMARD следует начинать на ранней стадии заболевания, поскольку они вызывают ремиссию заболевания примерно у половины людей и в целом улучшают результаты. Под DMARD понимаются следующие препараты: метотрексат, гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномид, ингибиторы ФНО-альфа, абатацепт и анакинра. Ритуксимаб и тоцилизумаб представляют собой моноклональные антитела, но также являются DMARD. Наиболее широко используемым агентом является метотрексат, другие часто используемые агенты включают сульфасалазин и лефлуномид. Натрий ауротиомалат (золото) и циклоспорин используются реже в связи с более распространенными побочными действиями. Агенты могут применяться в сочетании. Метотрексат является наиболее важным и эффективным DMARD и, как правило, представляет собой первоочередное лечение. Побочные действия должны регулярно контролироваться в связи с токсичностью, включая желудочно-кишечную, гематологическую, легочную и печеночную. Такие побочные действия как тошнота, рвота и боль в животе могут быть снижены приемом фолиевой кислоты. Наиболее распространенный нежелательный эффект заключается в повышении уровня ферментов печени примерно у 15% людей. Таким образом, для тех, кто постоянно демонстрирует отклоняющиеся от нормы уровни ферментов печени, либо имеют историю заболеваний печени, а также потребления алкоголя, рекомендуется биопсия печени. Биологические агенты, как правило, следует использовать только в том случае, если метотрексат и другие традиционные агенты неэффективны после трехмесячного курса лечения. Данные агенты, применяющиеся для лечения ревматоидного артрита, включают: блокаторы фактора некроза опухолей альфа (ФНОα), такие как инфликсимаб; блокаторы интерлейкина 1, такие как анакинра, моноклональные антитела против B-клеток, такие как ритуксимаб и тоцилизумаб, блокаторы костимуляции T-клеток, такие как абатацепт, среди прочих. Они часто применяются в сочетании с метотрексатом или лефлуномидом. У тех, кто хорошо подвергается контролю блокаторами ФНО, снижение дозы не влияет на общую функцию. Люди должны быть обследованы на скрытый туберкулез до начала терапии любыми блокаторами ФНО во избежание реактивации. Блокаторы ФНО и метотрексат обладают одинаковой эффективностью при использовании в отдельности и дают лучшие результаты при использовании в сочетании. Блокаторы ФНО обладают одинаковой с этанерцептом эффективностью, будучи наиболее безопасными. Абатацепт эффективен при РА с улучшением у на 20% большего количества людей за счет лечения, при этом долгосрочные исследования в отношении безопасности не доступны. Тем не менее, отсутствуют исследования в целях различения биологических препаратов, доступных для лечения РА. Проблемы в отношении биологических препаратов включают их высокую стоимость и связь с инфекциями, включая туберкулез.
Противовоспалительные агенты
НПВС облегчают боль и скованность у страдающих РА. Как правило, они не обладают действием на людей с длительным течением болезни и, таким образом, более не считаются агентами первой линии. НПВС следует использовать с предосторожностью у страдающих желудочно-кишечными, сердечно-сосудистыми или почечными проблемами. Использование метотрексата одновременно с НПВС безопасно, если выполняется надлежащий контроль. Ингибиторы ЦОГ-2, такие как целекоксиб, и НПВС в равной степени эффективны. Они несут такой же желудочно-кишечный риск, как НПВС в сочетании с блокатором протонного насоса. Пожилые люди обладают меньшей желудочно-кишечной непереносимостью целекоксиба, чем НПВС в отдельности. Тем не менее, имеется повышенный риск инфаркта миокарда за счет ингибиторов ЦОГ-2. Постоянный прием противоязвенных препаратов не рекомендуется и допускается только для тех, кто находится в группе повышенного риска возникновения желудочно-кишечных проблем. Глюкокортикоиды могут использоваться в течение короткого времени при обострениях, во время ожидания, пока препараты замедленного действия дадут эффект. Также эффективны инъекции глюкокортикоидов в сустав. В то время как долговременное использование снижает повреждение суставов, оно также вызывает остеопороз и предрасположенность к инфекциям, вследствие чего не рекомендуется.
Хирургическое вмешательство
На ранних стадиях заболевания может быть выполнена артроскопическая или открытая синовэктомия. Она состоит в удалении воспаленной синовиальной мембраны и предотвращении быстрого разрушения затронутых суставов. В тяжелой степени затронутые суставы могут потребовать операцию по замене сустава, например, замену коленного сустава. После операции всегда необходима физиотерапия.
Альтернативная медицина
Национальный центр дополнительной и альтернативной медицины США сделал заключение, что «Как правило, отсутствуют достаточные научные доказательства в поддержку того, что какие-либо меры дополнительной медицины полезны при РА, также имеются сомнения относительно безопасности некоторых из них. Некоторые духовные и телесные практики, а также пищевые добавки могут помочь людям с РА управлять симптомами и, следовательно, они могут быть полезным дополнением к общепринятым методам лечения РА, но доказательств недостаточно, чтобы прийти к выводам.» Системный обзор методов дополнительной и альтернативной медицины (за исключением рыбьего жира) обнаружил, что » Доступные свидетельства не поддерживают их текущее использование в управлении РА.». Исследования, демонстрирующие полезное действие различных методов альтернативной медицины при РА, часто повержены систематической ошибке, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования и в целом представляют собой свидетельства недостаточно высокого качества, такие как рандомизированные контролируемые исследования (RCT). Кокрановский обзор 2005 г. утверждает, что лазерная терапия низкого уровня может быть испробована в отношении облегчения боли и утренней скованности, связанных с ревматоидным артритом, так как обладает меньшими побочными действиями. Существуют некоторые свидетельства, что Тай Цзы улучшает объем движений сустава у людей с ревматоидным артритом. Свидетельства относительно акупунктуры неубедительны, при этом они эквивалентны имитируемой акупунктуре.
Пищевые добавки
Беременность
У более чем 75% людей с ревматоидным артритом наблюдается улучшение симптомов во время беременности, но может возникнуть ухудшение после разрешения беременности. Метотрексат и лефлуномид являются тератогенными (вредоносны для плода) и не используются во время беременности. Женщинам в детородном возрасте рекомендуется использование средств контрацепции во избежание беременности и прекращение их использования, если планируется беременность. Низкая доза преднизолона, гидроксихлорохина и сульфасалазина считается безопасной для беременных женщин с ревматоидным артритом.
Вакцины
Люди с РА находятся в группе повышенного риска инфекций и смертности, для снижения данного риска рекомендуется прохождение вакцинации. Уничтожающую вакцинацию от гриппа следует проходить ежегодно. Пневмококковая вакцинация должна проходиться дважды пациентами в возрасте до 65 лет и один раз в год пациентами старше 65 лет. В заключение, ослабляющая жизненную активность вакцина против опоясывающего лишая должна приниматься один раз в год людьми старше 60 лет, но не рекомендуется для пациентов, принимающих блокаторы фактора некроза опухоли альфа.
Плохое функциональное состояние
Социально-экономические факторы
Повышенный острофазный ответ (скорость оседания эритроцитов [СОЭ], C-реактивный белок )
Повышенная клиническая степень тяжести.
Смертность
РА сокращает продолжительность жизни людей повсеместно от трех до двенадцати лет. Положительные отклики на лечение могут свидетельствовать о лучшем прогнозе. Исследование 2005 г. клиники Мейо отметило, что страдающие РА находятся в группе удвоенного риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от других факторов риска, таких как сахарный диабет, алкогольная зависимость и повышенный уровень холестерина, кровяное давление и индекс массы тела. Механизм, посредством которого РА вызывает данный повышенный риск, остается неизвестным; наличие хронического воспаления предположительно является способствующим фактором. Возможно, что использование новых методов терапии биологическими препаратами увеличивает продолжительность жизни людей с РА и снижает риск развития атеросклероза. Это основано на когортных и реестровых исследованиях, но все же остается гипотетическим. До сих пор не ясно, улучшают ли биологические препараты васкулярную функцию при РА или нет. Наблюдалось повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности и отсутствие улучшений в отношении атерогенного индекса.
Эпидемиология
От РА страдает примерно 0,5 и 1% взрослых в развитых странах, при этом у от 5 до 50 на 100000 людей каждый год впервые диагностируется заболевание. В 2010 г. заболевание вызвало около 49000 летальных исходов по всему миру. Развитие заболевания редко встречается в возрасте до 15 лет, с этого времени распространенность растет с возрастом до 80 лет. У женщин заболевание встречается от трех до пяти раз чаще, чем у мужчин. Возраст, в котором заболевание наиболее часто развивается у женщин, - от 40 до 50 лет, у мужчин в некоторой степени позже. РА представляет собой хроническое заболевание, и, хотя и редко, может возникать спонтанная ремиссия, естественное течение болезни представлено практически неизменным одним устойчивым симптомом, является усиливающимся и затухающим по интенсивности, а прогрессирующее ухудшение структуры суставов ведет к деформации и недееспособности.
История
Первые упоминания артрита датируются по меньше мере 4500 г. до н.э. Текст, датированный 123 г. н.э., впервые описывает симптомы, достаточно сходные с РА. РА был обнаружен в останках скелетов коренных американцев, найденных в штате Теннесси. В Старом свете заболевание было достаточно редким до XVII века. Первое определенное описание ревматоидного артрита в современной медицине было сделано французским врачом доктором Августином Джакобом Ландре-Бове (1772–1840) в 1800 г. в прославленном госпитале Сальпетриер в Париже. Само название «ревматоидный артрит» было придумано в 1859 г. британским ревматологом доктором Альфредом Барингом Гарродом. Аномалия была обнаружена в исследовании доколумбовых костей. Кости из Теннесси не демонстрируют признаков туберкулеза, даже несмотря на то, что он был преобладающим в то время на территории Америк. Картина Питера Поля Рубенса предположительно может описывать действие РА. На его поздних картинах руки демонстрируют, по мнению некоторых врачей, составляющую повышенной деформации с симптомами заболевания. РА может быть изображен на некоторых картинах XVI века. Тем не менее, он в основном обнаруживается на картинах исторических кругов, на которых в XVI и XVII веках руки рисовали, следуя определенным обычаям стиля, что наиболее выражено на картинах художников-маньеристов. Было обычным, например, изображение поднятой к верху руки Христа, в которой в наши дни усматривается деформированная поза. Данные обычаи могут с легкостью неверно интерпретироваться как изображение заболевания. Также известно историческое лечение РА: покой, лед, зажатие и поднятие, яблочная диета, мускатный орех, некоторые легкие физические упражнения время от времени, крапива, пчелиный яд, медные браслеты, корень ревеня, удаление зубов, голодание, мед, витамины, инсулин, магниты и электрошоковая терапия (ECT). Колонна Прозорба, устройство фильтрации крови (удаление иммуноглобулина G) было утверждено FDA в 1999 г. для лечения РА. Тем не менее, ее использование было прекращено в конце 2006 г.
Загрузка...
