При всех субъективных методах обследования слуха сам испытуемый оценивает, слышит он звук или нет и тем либо иным способом сообщает об этом исследователю.

При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их, в большинстве случаев, происходит при помощи специальной аппаратуры.

Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов:

1. исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик);

2. исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, * Федеричи, Бинго );

*Информация, обозначенная курсивом, не входит в обязательный объем учебной программы.

3. аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая ), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации ).

В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов, исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют главным образом с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА РЕЧЬЮ

При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов:

1. слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком);

2. слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого.

При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В.И. Воячека либо двузначные числительные.

Исследование слуха шепотной речью. Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследующему, которого больной не должен видеть. С целью избегания ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым, закрывая наружный слуховой проход.

В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м . Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной сможет отчетливо услышать произнесенные числительные и правильно повторит их, это расстояние (в метрах) вноситься в слуховой паспорт (рисунок 1,2). В случае резкого снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ

Полный набор обычно включает восемь камертонов (С 32 , С 64 , С 128 , С 256 , С 512 , С 1026 , С 2048 , С 4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С 128 и С 2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т.е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом.

Исследования при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и, в ряде случаев, уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость).

Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С 128 и С 2048), а по костной проводимости – только с использованием камертона частотой 128 Гц (С 128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и о звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата.

При камертональном исследовании слуха определяют следующие показатели:

1. длительность восприятия (в секундах) камертона С 128 по воздуху ;

2. длительность восприятия (в секундах) камертона С 2048 по воздуху ;

3. длительность восприятия (в секундах) камертона С 128 по кости .

Измерения осуществляют следующим образом:

Звучащий камертон С 128 располагают на расстоянии 2-3 см у ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах;

Аналогично определяется время восприятия по воздуху камертона С 2048;

Для изучения костной проводимости звучащий камертон С 128 устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности.

Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости.

Для определения локализации поражения звукового анализатора (звукопроводящего или звуковоспринимающего его отделов), целесообразно выполнить ряд опытов с применением камертонов.

Опыт Ринне (R) (сравнение продолжительности восприятия звука камертона С 128 по костной и воздушной проводимости) - метод дифференциальной диагностики заболеваний звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов.

Опыт проводится следующим образом: ножку звучащего камертона С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, как только пациент перестает слышать звук камертона, его приближают к наружному слуховому проходу. Поскольку в норме воздушная проводимость продолжительнее костной, звук по воздуху будет еще слышен – опыт Ринне положителен (R+) (это может наблюдаться также и при поражении звуковоспринимающего аппарата, однако длительность восприятия снижается). Если продолжительность восприятия звука через кость больше, чем через воздух (состояние, когда после прекращения восприятия звука посредством костной проводимости пациент не воспринимает звук по воздуху), то это свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость)– опыт Ринне отрицателен (R-).

Опыт Вебера (W) (определение латерализации звука) – метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха, основанный на субъективном восприятии локализации источника звука камертона, уставленного на середину темени пациента.Ножку звучащего камертона С 128 ставят на темя. Поскольку костная звукопроводимость звука в норме в оба уха одинакова, у здорового человека звук ощущается посредине головы (в обоих ушах одинаково) – латерализации звука нет (записывается W «↔ » или «↓»). Аналогичный результат будет получен и при двусторонней сенсоневральной тугоухости одинаковой степени.

Если звук громче слышен в одном из ушей – говорят о латерализации звука в это ухо. При одностороннем поражении, если латерализация звука происходит в хуже слышащее ухо, то это указывает на поражение звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) в этом ухе. Если латерализация звука происходит в лучше слышащее ухо – это указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) с больной стороны. При двусторонней тугоухости различного генеза оценка диагностической ценности опыта Вебера бывает затруднительной.

Опыт Швабаха (Sch) - метод диагностики сенсоневральной и кондуктивной тугоухости. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток пациента, после того, как он перестает воспринимать звук, камертон переставляют на сосцевидный отросток исследователя с заведомо хорошим слухом (сравнение костной проводимости у больного и здорового человека). При сенсоневральной тугоухости у пациента опыт Sch у него укорочен на определенное количество секунд. При кондуктивной тугоухости у пациента опыт Sch у негоудленнен. В норме - одинаковый(Sch=) .

Опыт Желе (G) - метод выявления анкилоза подножной пластинки стремени при отосклерозе. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, воронкой Зигле или нажатием на козелок повышают давление воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего происходит вдавливание подножной пластинки стремени в нишу овального окна и больной чувствует снижение интенсивности восприятия звука (опыт Желе положительный (G+) – норма). При анкилозе стремени (отосклерозе), подножная пластинка стремени не смещается и ослабления звука не происходит (опыт Желе (G-) – отрицательный).

Результаты исследования слуха речью и с помощью камертонов заносят в предложенный В.И. Воячеком слуховой паспорт (акуметрическую формулу). На рисунке 1 представлен слуховой паспорт больного острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость).

Слуховой паспорт

5 м РР > 6 м

26 с С 128 (воздух) 67 с

32 с С 128 (кость) 33 с

21 с С 2048 34 с

удлин. на 7 с Sch =

Рисунок 1. Слуховой паспорт больного острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость).

СШ (субъективный шум) «+»-наличие, «-»-отсутствие;

Восприятие ШР (шепотной речи), РР (разговорной речи), крика (при необхоимости) указывают в метрах; при ШР=6 м. РР часто записывают >6 м;

Время восприятия звучащих камертонов записывают в секундах;

Опыты R и Sch указывают как «+» или «-»;

Опыт W «↔» или «↓» - при отсутствии латерализации, либо «←» или «→» при наличии (в указанную сторону).

На рисунке 2 представлен слуховой паспорт больной острой сенсоневральной тугоухостью слева (поражение звуковоспринимающего аппарата).

Слуховой паспорт

> 6 м РР 3 м

68 с С 128 (воздух) 32 с

34 с С 128 (кость) 17 с

31 с С 2048 18 с

Sch укороч. на 14 с.

Рисунок 2. Слуховой паспорт больного с поражением звуковоспринимающего аппарата слева (сенсоневральной тугоухостью слева).

АУДИОМЕТРИЯ

Методы исследования слуха, основанные на применении в качестве генератора звуков электронной аппаратуры, носят название «аудиометрия». C психофизиологической точки зрения выделяют субъективную и объективную аудиометрию . При субъективной аудиометрии исходящий звук стандартизирован (по частоте и громкости), однако сам испытуемый оценивает, слышит он или нет. Существуют следующие разновидности субъективной аудиометрии: тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, тональная надпороговая аудиометрия, исследование слуховой адаптации, исследование слуха ультразвуком.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата – аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125гц, 250гц, 500гц, 1кгц, 2кгц, 4кгц, 8кгц) и интенсивности (в децибелах (дБ)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», которая является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: один - порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй - по костной (демонстрирует звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии, и не более 10 Дб друг от друга (рисунок 3).

Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рисунок 4).

При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рисунок 5).

При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рисунок 6).

Рисунок 3. Аудиограмма в норме Рисунок 4. Аудиограмма пациента с кондуктивной тугоухостью

Рисунок 5. Аудиограмма пациента

с сенсоневральной тугоухостью Рисунок 6. Аудиограмма пациента с комбинированной тугоухостью

В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров.

РЕЧЕВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Речевая аудиометрия позволяет определить социальную адекватность слуха, основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают отношение числа правильных ответов к общему числу прослушанных, выраженное в процентах. Речевые аудиограммы регистрируют по двухкоординатной системе. По оси абсцисс отмечают интенсивность речевых стимулов в децибелах, а по оси ординат – разборчивость речи, т. е. процент правильно повторенных больным речевых стимулов. Таким способом строят кривую разборчивости речи (рисунок 7). Графики разборчивости речи отличаются при разных формах тугоухости, что имеет важное диагностическое значение.

Рисунок 7. Кривая разборчивости речи (1 - норма, 2 и 3 - сенсоневральная тугоухость)

Похожая информация.

Своевременно выявленное заболевание лечить значительно легче, нежели запущенные формы. Это же касается и слуховой функции. При появлении малейших подозрений на снижение слуха нужно обязательно обратиться к врачу. С помощью современных диагностических исследований можно вовремя обнаружить патологию и приступить к ее терапии.

Диагностика остроты слуха

Исследование слуха должно начинаться с консультации врача-сурдолога. Специалист выполняет отоскопию – данная процедура заключается в осмотре органа слуха. Во время этой простой процедуры врач может выявить механические повреждения и другие аномалии уха.

Немаловажное значение для сурдолога имеют жалобы пациента на симптомы разных патологий – неразборчивость речи во время разговора или появление . После выполнения отоскопии специалист подбирает метод диагностики остроты слуха на основании клинической картины.

Под остротой слуха понимают постоянную величину. Потому для оценки данного показателя используют точные измерения. Сегодня существует довольно много информативных методов диагностики, потому подбирать их должен только врач.

Показания

Проведение диагностических исследований требуется в таких ситуациях:

• или , для которых характерно снижение слуха;
• , которые связаны с поражением мозговой коры;
• или головы, которые спровоцировали ;
• наличие подозрения на профессиональное ;
• разной степени тяжести;
• необходимость ;
• развитие ;
• неизвестного происхождения;
• аденоиды;

Методы

Существует довольно много различных диагностических процедур, которые позволяют получить объективные результаты и определить степень тяжести тугоухости и причины ее развития.

Аудиометрия

Это эффективная процедура, которая позволяет определить остроту слуха и выявить различные нарушения. Исследование выполняется с помощью аудиометра – это электроакустический прибор, который превращает переменные электрические напряжения в звуки.

Слышимость измеряют в децибелах. Благодаря данному исследованию врач имеет возможность сравнить полученные данные с показателями нормы.

Проводится для решения таких задач:

• оценка остроты слуха;
• определение чувствительности к звукам различной частоты;
• анализ воздушной и костной проводимости звуков
• оценка качества распознавания речи;
• выбор .

Данная процедура не имеет противопоказаний и не провоцирует болевых ощущений. В ходе ее проведения пациенту надевают наушники, через которые подают сигналы. Если человек слышит звук, ему нужно нажать кнопку. В результате врач получает , которая позволяет установить наличие или отсутствие патологии.

Как проводится аудиометрия

Тимпанометрия

Данная процедура представляет собой объективную диагностику болезней слуховых органов. Для ее проведения используется специальное медицинское устройство – тимпанометр, который подает звуковое давление в уши.

После чего аппарат фиксирует сопротивление, которое волна встречает во время перемещения по слуховым каналам. Результатом такого исследования является график.

Благодаря проведению удается установить:

• уровень давления в среднем ухе;
• подвижность барабанных перепонок;
• наличие аномальных выделений в наружном слуховом проходе;
• целостность и подвижность слуховых косточек;
• состояние внутреннего уха и путей.

Данная процедура не провоцирует дискомфорта и не имеет ограничений. Потому ее проводят всем при наличии соответствующих показаний.

Импедансометрия

Под данным термином понимают целый комплекс диагностических исследований, которые дают возможность оценить состояние слуховой трубы, а также среднего уха. Этот метод входит в категорию объективных процедур, поскольку не нуждается в участии пациента. Процедура не зависит от условных реакций человека, потому может выполняться даже детям раннего возраста.

В ходе проведения исследования в слуховой проход подают звук или воздух под давлением. Это осуществляется через особую резиновую заглушку. Благодаря этому удается проверить подвижность перепонки и оценить безусловный акустический рефлекс.

Позволяет определить физиологические возможности человека слышать, которые не зависят от его восприятия и сознания. Данный метод нередко используется для выполнения дифференциальной диагностики разных патологий органа слуха. Также с его помощью удается контролировать результативность проводимой терапии.

Проба камертонами

Несомненным достоинством данной методики является сравнительная простота используемого устройства, незначительное изменение акустических характеристик, портативность и отличная чистота звуков. Камертон дает возможность оценить воздушную и костную проводимость.

При анализе воздушной проводимости пациент должен закрыть глаза, после чего ответить, слышен ли ему звук. Если ответ утвердительный, он должен определить, каким ухом.

При оценке порога костной проводимости специалист приставляет ножку камертона к сосцевидному отростку в районе крепления ушной раковины или к средней линии черепа. После чего нужно установить длительность восприятия звука пациентом.

Проба камертонами по методу Ринне и Вебера

Дополнительные исследования или анализы

Самым простым и доступным методом считается исследование слуха с помощью живой речи. Для этого одно ухо нужно закрыть пальцем, после чего предложить пациенту повторять слова, которые врач говорит шепотом или голосом средней громкости.

Как правило, остроту слуха оценивают по расстоянию, на котором слышна шепотная речь. Здоровые люди могут расслышать ее с 15-20 м. Важно учитывать, что дистанция во многом зависит от состава слов. Так, слова со звуками низкой частоты воспринимаются с расстояния 5 м. Если же слова имеют дискантовую характеристику, их можно распознать с 20-25 м.

Также для оценки остроты слуха врач может назначить такие исследования:

1. Электрокохлеография – проводится для измерения электрических потенциалов слухового нерва и внутреннего уха. Благодаря этому удается обнаружить патологии, которые сопровождают вестибулярный гидропс.
2. Отоакустическая эмиссия – подразумевает регистрацию звуков, которые исходят от внутреннего уха. По данным их колебания удается оценить функции наружных волосковых клеток. Благодаря проведению такого исследования удается установить нарушения слуха у детей раннего возраста.
3. Метод акустических стволовых вызванных потенциалов – базируется на исследовании биоэлектрических реакций подкорковых структур. Благодаря этому можно определить степень восприятия звуков подкоркой мозга.

Посмотрите ролик как проводится аудиометрия:

Профилактика тугоухости

Чтобы не допустить ухудшения слуха, нужно заниматься профилактикой таких заболеваний:

• не стоит слушать громкую музыку в наушниках;
• детей нужно своевременно вакцинировать от кори, краснухи и паротита;
• рекомендуется избегать сильного шума;
• для защиты ушей от громких звуков можно использовать наушники и затычки;
• не стоит включать сразу несколько приборов одновременно.

Чтобы справиться с , нужно своевременно провести комплексную диагностику. Благодаря этому специалист сможет установить причины и степень тяжести заболевания и подобрать адекватную терапию.

Глава З. Обзор методов диагностики нарушений слуха у детей
Объективные методы исследования слуха

Объективные методы исследования слуха можно применять, начиная с грудного возраста. Они включают акустическую Импе­дансометрию, компьютерную аудиометрию по слуховым вызван­ным потенциалам (СВП), вызванную отоакустическую эмиссию (ВОАЭ).

В России разработана единая система раннего выявления нару­шений слуха, начиная с периода новорожденности. На основании приказа Минздравмедпрома России от 23.03.96 г. N2 108 «О введе­нии аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» в настоящее время эта система достаточно широко внедря­ется в регионах Российской Федерации .

Современным объективным методом исследования слуха, ис­пользуемым для аудиологического скрининга (массового обследо­вания), является регистрация вызванной отоакустической эмиссии(ВОАЭ) (О.А. Белов, И.В. Королева, А.В. Круглов, Я.М. Сапожни­ков, Г.А. Таварткиладзе, В.Л. Фридман и др.).

Метод вызванной отоакустической эмиссии. Отоакустическая эмиссия - это очень слабый звук, возникающий в ухе в результате механических движений наружных волосковых клеток в улитке, который можно зарегистрировать при установке миниатюрного чувствительного микрофона в наружном слуховом проходе. В на­стоящее время применяют два класса ВОАЭ: задержанную ВОАЭ(3ВОАЭ) и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искаже­ния (ПОАЭ).

3ВОАЭ регистрируется у всех детей с нормальным слухом, начи­ная с первых дней жизни . При потерях слуха более 25-30 дБ отно­сительно нормальных порогов слышимости 3ВОАЭ отсутствует. При этом не имеет значение, является ли снижение слуха следствием патологии структур среднего или внутреннего уха. Отсутствие3ВОАЭ свидетельствует о снижении слуха и необходимости направ­ления на диагностическое обследование. Таким образом, с помощью регистрации ОАЭ выявляется наличие снижения слуха, но опреде­лить степень слуховых потерь и уровень поражения при использо­вании только этого метода нельзя.

Изучение статистических и динамических характеристик зву­копроводящей и частично звуковоспринимающей систем органа слуха осуществляется с помощью объективного метода - акусти­ческой импедансометрии.

Акустическая импедансометрия . Методика позволяет с помо­щью прибора акустического импеданса регистрировать давление в среднем ухе, целостность и степень подвижности барабанной пере­понки и цепи слуховых косточек, наличие экссудата (жидкости) в барабанной полости , степень проходимости слуховой трубы, аку­стический рефлекс стременной мышцы (М.Р. Богомильский,

Л.Д. Васильева, М.Я. Козлов, И.В. Королева, А.Л. Левин, Я.М. Са­пожников, Г.А. Таварткиладзе и др.). Метод основан на измерении акустического и.мпeдaнca, т.е. сопротивления наружного и сред­него уха в ответ на звук: при достижении звуком барабанной пере­понки часть энергии передается через среднее ухо к внутреннему, а часть энергии, вследствие сопротивления со стороны барабанной пе­репонки и цепи слуховых косточек, отражается и может быть из­мерена. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический им­педанс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в ба­рабанной полости, утолщении барабанной перепонки проведение звуков через среднее ухо затрудняется.

Исследование включает про ведение ти.мпaнo.мeтpии, Т.е. дина­мического измерения податливости барабанной перепонки при из­менении давления воздуха в наружном слуховом проходе (от +200 до -200 мм водного столба) и акустической рефлексо.метрии - ре­гистрации акустического рефлекса стременной мышцы.

Диагноз ставится на основании анализа параметров тимпано­граммы: расположения пика максимальной податливости, ее зна­чений, формы тимпанограммы.

Дополнительная информация может быть получена при аку­стической рефлексометрии - регистрации изменений сопротив­ления структур наружного и среднего уха при сокращении стре­менной мышцы, вызванных громкими звуками. Это дает некото­рую информацию о порогах слуха , Т.к. известно, что у человека с нормальным слухом порог акустического рефлекса 75-80 дБ. При повышении порогов слуха порог акустического рефлекса (а. р.) так­же повышается. При потерях слуха более 60 дБ акустический реф­лекс не регистрируется. У детей в возрасте до года акустический рефлекс при нормальном слухе регистрируется на звук с уровнем 90 дБ. Регистрируемый акустический рефлекс может служить признаком отсутствия поражения звукопроводящего аппарата среднего уха.

В процессе проведения тимпанометрии исследователем повыша­ется давление воздуха в наружном слуховом проходе (до 200 мм вод­ного столба). При этом барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что при водит к ухудшению ее подвижности и, как следствие, - понижению акустической проводимости. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относитель­но высокий уровень звукового давления в полости наружного слу­хового прохода, что фиксируется микрофоном зонда.

Затем давление воздуха снижают, барабанная перепонка возвра­щается к своему нормальному положению, ее подвижность восста­навливается, акустическая проводимость повышается, а количество звуковой энергии снижается. Максимальная проводимость наблю­дается при равном давлении воздуха по обе стороны барабанной пе­репонки, Т.е. при атмосферном давлении. Дальнейшее понижение давления воздуха в наружном слуховом проходе вновь приводит к ухудшению подвижности барабанной перепонки и, соответственно, к снижению акустической проводимости. Регистрация тимпанограммы типа А и акустического рефлекса отмечается при нормальном функционировании среднего уха, а так­же может наблюдаться при сенсоневральной тугоухости I-IП сте­пени.

Некоторые заболевания (секреторный средний отит, острый отит без перфорации барабанной перепонки) приводят к скоплению жид­кости в барабанной полости на фоне пониженного интратимпаналь­ного давления. Эти факторы обусловливают значительное сниже­ние подвижности барабанной перепонки. В этих условиях пик тим­панограммы оказывается смещенным в сторону отрицательных зна­чений и представлен резко уплощенной или совсем сглаженной кри­вой (рис. 3).

При нарушении аэрации евстахиевой трубы, например в резуль­тате воспалительного процесса, интратимпанальное давление пони­жается. В этом случае равновесие давлений по обе стороны барабан­ной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении Воз­духа в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получа­ет возможность колебаться с максимальной амплитудой , когда дав­ление в наружном слуховом проходе становится равным давлению воздуха в среднем ухе. В результате пик тимпанограммы оказыва­ется смещенным в сторону отрицательного давления, причем вели­чина смещения соответствует значению отрицательного давления в барабанной полости

Таким образом, тимпанограмма типа (формы) А и акустический рефлекс (а.р.) регистрируются в норме и при сенсоневральной туго­ухости I-III степени. При сенсоневральной тугоухости III-IV сте­пени а.р. обычно не регистрируется. При минимальной кондуктив­ной тугоухости, В основном , определяются тимпанограммы формы С и В, акустический рефлекс не регистрируется.

Основным методом объективной количественной оценки слуха у детей в возрасте от рождения до трех лет, а также детей более стар­шего возраста с патологией центральной нервной системы являет­ся регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.

Метод компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным по­тенциалам (СВП).
Этот метод известен также под названиями «ком­пьютерная аудиометрия», «аудиометрия по слуховым вызванным по­тенциалам» (З.С. Алиева, И.В. Королева, Л.А. Новикова, Н.В. Рыбал­ко, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Р. Чистякова и др.).

Метод СВП основан на регистрации вызванной электрической ак­тивности слуховой системы. Основными методиками являются : электрокохлеография (регистрируются потенциалы действия слухового нерва и микрофонные потенциалы улитки), стволовые мозговые (коротколатентные) СЕЛ, корковые (длиннолатентные) СВП.

Исследование обычно проводится в состоянии седации, т.е. ме­дикаментозного сна, т.к. значительная продолжительность обсле­дования (при записи КСВП около 1 часа) утомляет маленьких де­тей и затрудняет проведение исследования.

Способ регистрации вызванных слуховых потенциалов, приме­няющийся с использованием компьютера, позволяет производить накопление, суммацию и усреднение регистрируемых сигналов. Ответная реакция на действие звукового раздражителя, начинаясь в волосковых клетках, распространяется последовательно до коры головного мозга. Различают три группы компонентов в зависимос­ти от времени возникновения ответной реакции по отношению к началу звукового стимула (латентный период): коротколатентные ответы (от 1,5 до 12 мс), среднелатентные (от 12 до 50 мс), длинно­латентные (от 50 до 300 мс).

В клинических целях чаще используют регистрацию стволовых мозговых и корковых слуховых вызванных потенциалов. Длинно­латентные потенциалы (ДСВП) отражают электрический ответ коры головного мозга на подачу звукового стимула. Стволовые моз­говые, или коротколатентные, слуховые вызванные потенциалы (КСВП) - электрические потенциалы, возникающие преимуще­ственно в стволе мозга в ответ на звуковой раздражитель.

Анализ зависимости СВП от интенсивности стимула имеет про­гностическое значение в процессе лечебно-коррекционных меро­приятий и может помочь практически м врачам в выборе наиболее рациональных методов лечения выявленных заболеваний и конт­роле его эффективности.

Субъективные методы обследования слуха

Кроме объективных аудиологических методов, для диагности­ки нарушений слуховой функции у детей используют субъектив­ные методы: регистрацию безусловного ориентировочного рефлек­са, аудиометрию в свободном звуковом поле , пороговую тональную аудиометрию, речевую аудиометрию, камертональные пробы, об­следование разговорной речью и шепотом.

В раннем возрасте (до 1 года) применяют исследования, направ­ленные на выявление поведенческих безусловнорефлекторных ре­акций на акустические раздражители. В этих целях используют различные звучащие игрушки, баночки с крупой, баночки с дро­бью и т.д., предварительно калиброванные шумомером; звукореак­тотесты, которые позволяют предъявлять звуки определенной час­тоты (0,5; 2; 4 кГц) с интенсивностью 90; 65; 40 дБ.

Метод звукореактотеста (3РТ - 01) основан на регистрации безус­ловнорефлекторных реакций. Наиболее информативными и легкофиксируемыми являются следующие реакции ребенка:

безусловный ориентировочный рефлекс Моро (экстензия, Т.е. вздрагивание тела и обнимающие движения рук); кохлео-пальпебральный рефлекс (смыкание или подергива­ние век при действии звуков); изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, поворот го­ловы к источнику звука или от него, сосательные движения и др. Реакция считается положительной, если ребенок 3 раза отвечает на один и тот же звук одной из указанных реакций. Детей, у которых подозревается тугоухость, отбирают для наблюдения и последующего обследования.

Для исследования слуха у маленьких детей широко применяет­ся также методика звучащих игрушек , предложенная Т.В. Пелым­ской и Н.Д. Шматко. Для обследования используется набор звуча­щих игрушек, отличающихся динамической выраженностью час­тот от 500 до 5000 Гц: барабан, свисток, гармошка, дудка, шарман­ка, погремушка. Ребенку (с б-8 мес.) за его спиной предъявляют сначала высокочастотные звучания (например, шарманки), затем ­среднечастотные (дудки), и в конце - низкочастотные (барабан). Ребенок с нормальным слухом должен реагировать на все стимулы на одном и том же расстоянии (от 3 до 5 м). Расстояние, с которого воспринимаются все стимулы (от шарманки до барабана), постоян­но и зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем с более близ­кого расстояния воспринимаются акустические стимулы.

С l-го года до 3 лет жизни для исследования слуха используют­ся также различные условнорефлекторные методики . Их суть зак­лючается в первоначальном одновременном предъявлении зву­ка в свободном звуковом поле (вместо головных телефонов исполь­зуют звуковые колонки) и показе яркой картинки или игрушки латерально (сбоку) от ребенка. После нескольких одновременных предъявлений звука и картинки у ребенка появляется ориентиро­вочная реакция в виде движения глаз или поворота головы в сторо­ну звука, но уже без зрительного подкрепления (Я.М. Сапожников).

Тональная пороговая аудиометрия является основным субъек­тивным методом исследования слуха (В.Г. Ермолаев, М.Я. Козлов, А.Л. Левин, А. Митринович-Моджаевска, Л.В. Нейман и др.). Она заключается в определении минимальной (пороговой) интенсивно­сти звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспри­нимается в виде слухового ощущения. Диапазон частот, применяе­мых для аудиометрии как по воздушной, так и по костной проводи­мости, соответствует 7 октавам: 125-250-500-1000-2000-4000­8000 Гц (по воздушно проводимости иногда дополнительно исполь­зуются 10-12 кГц).

Тональная пороговая аудиометрия про водится у детей старше 7 лет. В более младшем возрасте применяется игровая аудиометрия.

Игровая тональная аудиометрия основана на субъективном от­чете испытуемого и проводится у детей в возрасте от 3-3,5 до 7 лет. Метод основан на предварительной выработке у ребенка условного рефлекса на звук, что достигается применением различных ярких электронных игрушек, картинок.

Вначале предъявляется заведомо слышимый ребенком звук, и ассистент рукой ребенка нажимает кнопку ответа. Постепенно ин­тенсивность звука снижается. Когда ребенок понимает суть иссле­дования, то начинает нажимать кнопку ответа самостоятельно; при правильном нажатии предъявляется картинка. Меняя интенсив­ность, а также частоту стимуляции, удается получить информацию о состоянии слуха ребенка по всей тон-шкале (от 125 Гц до 8 (10) кГц). Чтобы рефлекс не угасал, меняется зрительное подкреп­ление. Вначале выявляется острота слуха по воздушной проводи­мости на каждом ухе, а затем - по костной. Полученные результа­ты фиксируются на аудиограмме.

Аудиограмма представляет собой характеристику зависимости остроты слуха от интенсивности звука и его частот, которая изоб­ражается на бланке в виде кривых, отражающих состояние воздуш­ной и костной проводимости. Общепринято обозначать кривую воз­душной проводимости сплошной линией, а костной - пунктирной. Для обозначения правого уха (AD) используют кружки (0-0-0), а

для левого (AS) - крестики (х-х-х). Отсутствие интервала между кривыми воздушной и костной проводимости характерно для ми­нимальных сенсоневральных слуховых расстройств. Наличие зна­чительного разрыва между кривыми воздушной и костной прово­димости типично для кондуктивной тугоухости.

Современным и достаточно точным методом определения не толь­ко характера нарушения слуховой функции, но и степени сниже­ния слуха (минимальной) является скрининговая аудиометрия с помощью микроаудиометра-отоскопа (типа AtlClioScope 3, США). Данный метод заключается в регистрации условно-рефлекторного ответа ребенка (например, «слышу») на тональные сигналы.

С помощью отоскопа можно осмотреть наружное ухо и барабанную перепонку, что позволяет установить возможные причины снижения слуха. Микроаудиометр позволяет опередить восприятие ребенком тональных сигналов в частотном диапазоне от 500 до 4000 Гц при интенсивности звучания от 20 до 40 дБ. Отсутствие реакции ребенка на низкочастотные и среднечастотные сигналы (500, 1000, 2000 Гц) при заданной интенсивности 20 дБ позволяет предположить наличие у него минимального снижения слуха кондуктивного типа (нарушение звукопроведения). При регистрации реакций на низкочастотные тоны и отсутствии реакции на высо­кочастотный сигнал (4000 ГЦ) можно думать о минимальном сен­соневральном снижении слуха (нарушении звуковосприятия). Ре­зультаты обследования фиксируются в «Слуховом паспорте» ре­бенка.

Начиная с 2-3-летнего возраста исследование слуха можно проводить при помощи шепотной и разговорной речи, т.к. в этом возрасте ребенок способен реагировать на речевые сигналы, про­изнесенные шепотом, так же как и взрослый человек, - с рас­стояния 6 метров. Выбор методики обследования зависит от того, владеет ли ребенок речью: названные экспериментатором слова либо повторяются, либо показываются их иллюстративные изоб­ражения.

Исследование слуха речью проводится в относительно звукоизо­лированном помещении, длина которого должна быть не менее 6 м. Количественная оценка результатов исследования сводится к оп­ределению того расстояния, выраженного в метрах, с которого об­следуемый слышит шепотную или разговорную речь. Важным об­стоятельством для достоверности исследования является заглуше­ние неисследуемого уха. Во время обследования ребенок располага­ется боком к экспериментатору, Т.е. в максимально удобном для слухового восприятия положении.

При невозможности обследовать ребенка в большом помещении можно поставить его спиной к экспериментатору. Это позволит вдвое сократить расстояние (3 м), с которого произносятся тесто­вые слова.

При исследовании слуха шепотной речью знакомые слова про­износятся в нормальном темпе, на резервном воздухе, что способ­ствует уравниванию интенсивности шепота разных лиц.

Существуют специально разработанные словесные таблицы, учи­тывающие основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическую мощность звука), частотную харак­теристику (акустический спектр), временную характеристику (дли­тельность звука) и ритмико-динамический состав речи, а также соответствующие различному возрасту.
Субъективным методом обследования состояния слуха является камертональный метод . Камертональное исследование дает возмож­ность провести предположительную «качественную» и «количе­ственную» характеристику состояния слуховой функции. С помо­щью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопрово­димости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспри­нимается обследуемым через воздух и через кость.

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ста­вится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латера­лизуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Рин­не, который заключается в сравнении воздушной и костной прово­димости для одного и того же уха. При здоровом ухе или пораже­нии звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной про­водимости над воздушной характерно для заболевания звукопро­водящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопро­водимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешан­ного характера.

Часто у детей при нормальных порогах слуха и нормальном ин­теллекте отмечаются нарушения различения звонких и глухих со­гласных, восприятия последовательности неречевых и речевых зву­ков, запоминания звуковых последовательностей, автоматизирован­ных рядов слов (счет от 1 до 10, времена года, месяцы и т.д.), избира­тельная недостаточность понимания устной речи (особенно на фоне окружающих помех и быстром темпе речи). Это является признаком центральных слуховых расстройств, при которых не обеспечива­ется анализ, синтез и дифференцировка речевых сигналов.

Для диагностики центральных расстройств слуха у детей И.В. Королева приводит следующие комплексные тесты:

- дихотические тесты (одновременное предъявление на правое и левое ухо 2-х разных речевых сигналов: слогов, цифр, слов различной структуры, предложений). Тесты на­правлены на выявление патологии корковых отделов и межполушарного взаимодействия. В клинической практи­ке используются около 10 модификаций этих тестов, кото­рые позволяют выявить патологию ствола мозга, корковых отделов слуховой системы, мозолистого тела (через него осуществляется межполушарное взаимодействие), опреде­лить сторону поражения (правое - левое полушарие мозга), а также оценить степень созревания центральных слухо­вых структур;

- тесты для оценки восприятия временной структуры сигналов (определение порядка следования тонов разной часто­ты и разной длительности). Эти тесты чувствительны к нару­шениям на уровне коркового отдела слуховой системы, мозо­листого тела, выявляют степень зрелости слуховых путей;

- монауральные тесты (предъявление сигналов в одно ухо). Пробы на предъявление искаженной речи, сжатой по време­ни, чувствительны к подкорковым и корковым нарушениям; - тесты, оценивающие бинауральное взаимодействие. В от­личие от дихотических тестов в этих тестах сигналы предъ­являются в правое и левое ухо не одновременно, а последо­вательно или с частичным наложением (эффект ресинтеза). Эти тесты позволяют выявлять расстройства слуха на уров­не ствола мозга;

- электрофизиологические методы (регистрация различных видов слуховых вызванных потенциалов). Анализ различ­ных слуховых вызванных потенциалов дает возможность определить уровень поражения слуховой системы.

Большинство указанных тестов может быть использовано в прак­тике разными специалистами, поскольку для их применения тре­буется только магнитофон и магнитные записи тестов. Однако для работы с ними необходим правильный подбор тестового материала, определенный опыт проведения исследования и интерпретации ре­зультатов. Исключение составляют электрофизиологические мето­ды исследования, которые выполняются в специализированных медицинских и речевых центрах.

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т.е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шёпотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шёпотной и громкой речи, всё же имеются.

Для того чтобы придать шёпотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в лёгких после спокойного выдоха.

Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шёпотной речи на расстоянии 6-7м. восприятие шёпота на расстоянии меньше 1м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шёпотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т. е. могут быть более или менее «высокими» и «низкими».

Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Для исследования слуха шёпотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, в, р, например: ворон, двор, море, номер, Муром и т.п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т.п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.

Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же приём, который предложен для шёпотной речи, т.е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно - смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль.

При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.

Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесённых слов окажется неразличённым. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов.

Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т.е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой приём: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое. При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят не только от остроты и объёма слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учёта этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровня речевого развития исследуемого.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.

Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны Ср С, с, с^ с2, с3, с4, с. Исследования слуха производятся обычно тремя (С128, С32, С2048 или С4096) или даже двумя (С128 и С2048) камертонами.

При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т.е понижение его чувствительности, что ведёт к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной так и косной проводимости времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить обратно.

Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата -- аудиометра.

Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания.

Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют «воздушным» и «костным». Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120--125 д (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон -- от 50 до 12 000--15 000 Гц.

Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука -- путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук длиной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).

Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7--8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т. д.) либо десятичных (100, 250,500,1000,2000 Гц и т. д.).

Как и другие методы, основанные на показаниях испытуемого, исследование при помощи аудиометра не свободно от некоторых неточностей, связанных с субъективностью этих показаний.

Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность.[ 1]

Для исследования фонематического слуха, т.е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется.

В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар - шар, чашка - шашка, точка - дочка, почка - бочка, коза - коса и т.д. Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка - полка, дом - дам, стол - стул, мишка - мышка и т.д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и прочие. Проведение камертонального и аудиометрического исследований у детей до 4-5 лет практически неосуществимо и удаётся лишь как редкое исключение. У старших дошкольников во многих случаях провести исследование слуха камертонами или аудиометром, которое требует специальной подготовки

Следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко даёт вполне надёжные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребёнка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушением слуха.

Методы безусловных рефлексов. Эта группа методов довольно проста, но весьма неточна.

Определение слуха здесь основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражения. По этим, самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса, дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно можно судить, слышит ребенок или нет. Целый ряд последних научных исследований показывает, что уже даже плод в утробе матери примерно с 20-й недели реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион слышит частоты речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния еще не родившегося ребенка. Основным контингентом применения метода безусловных реакций являются новорожденные и дети грудного возраста. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу же после рождения, уже впервые минуты жизни. В этих исследованиях применяют различные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумометром игрушки, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы, например звукореактометры, иногда узко и широкополосной шум. Интенсивность звука при этом различна.

Методы, основанные на использовании условно-рефлекторных реакций.

Для этих исследований предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10--12 суток сосательный рефлекс у ребенка будет возникать уже только в ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на такой закономерности. Меняется лишь характер подкрепления рефлекса. Иногда в качестве него используются болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но не могут быть применимы к детям из гуманных соображений.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра лор и глазных болезней

Функциональные методы исследования слухового аппарата

Выполнил: А?жол О.

Проверил: Кажкенов А.

Астана 2015

• Введение
• 1. Анатомия слухового аппарата
• 2. Физиология слуха
• 3. Общая характеристика методов исследования слуха
• 4. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)
• 5. Исследование камертонами
• 6. Аудиометрическое обследование
• 7. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции
• Заключение
• Список литературы

Введение

Слух -- способность воспринимать звуки; специальная функция слухового аппарата, возбуждаемая звуковыми колебаниями окружающей среды, например, воздуха или воды. Одно из классических пяти чувств, называемое также акустичеcким восприятием.

Принято считать, что человек способен слышать звук в пределах от 16 Гц до 20 кГц. Именно эти волны имеют важнейшее биологическое значение. Так, например, звуковые волны в диапазоне 300--4000 гц соответствуют человеческому голосу. Звуки же выше 20 000 гц имеют малое практическое значение, так как быстро тормозятся; а колебания ниже 20 Гц воспринимаются благодаря тактильному и вибраторному чувству. Диапазон частот, которые способен слышать человек, называется слуховым или звуковым диапазоном; более высокие частоты называются ультразвуком, а более низкие -- инфразвуком.

Впрочем, способность различать звуковые частоты сильно зависит от конкретного человека: его возраста, пола, подверженности слуховым болезням, тренированности. Отдельные личности способны воспринимать звук до 22 кГц, а возможно -- и выше.

Человек может различать несколько звуков одновременно благодаря тому, что в ушной улитке одновременно может быть несколько стоячих волн.

Цель данной работы - рассмотрение методов исследования слуха.

1. Анатомия слухового аппарата

Слуховой аппарат -- совокупность соматических, рецепторных и нервных структур, деятельность которых обеспечивает восприятие человеком и животными звуковых колебаний. С. а. состоит из наружного, среднего и внутреннего уха, слухового нерва, подкорковых релейных центров и корковых отделов.

Орган слуха человека улавливает (наружное ухо), усиливает (среднее ухо) и воспринимает (внутреннее ухо) звуковые колебания, представляя собой, по сути, дистантный анализатор, периферический (сенсорный) отдел которого располагается в пирамиде височной кости (улитке).

Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход, который заканчивается плотной фиброзной мембраной - барабанной перепонкой, являющейся границей между наружным и средним ухом. Ушная раковина служит коллектором звуковых волн и определителем направления источника звука при слушании двумя ушами (бинауральный слух). Оба уха выполняют одну работу, но не сообщаются, что способствует более полному получению информации. Слуховой проход является не только проводником звуков, но и резонатором в диапазоне речевых частот от 2 000 до 2 500 Гц. Звук усиливается на эти частоты от 5 до 10 дБ. Продольные колебания воздуха, несущие звук, вызывают механические колебания барабанной перепонки, но для того, чтобы быть переданными мембране окна улитки, отделяющей среднее ухо от внутреннего, и далее - эндолимфе внутреннего уха, эти колебания должны быть существенно усилены.

Строение уха

Среднее ухо - усилитель звуковых колебаний, уловленных ухом. Звукопроводящий аппарат человека - весьма совершенная механическая система. Она способна отвечать на минимальные колебания воздуха и проводить их к звуковоспринимающей системе, где осуществляется первичный анализ звуковой волны. Колебания барабанной перепонки, преобразующей воздушные звуковые волны в механические колебания, передаются на находящиеся в полости среднего уха, сочленяющиеся между собой слуховые косточки - молоточек, наковальню и стремечко. Эта система слуховых косточек обеспечивает, по новейшим данным, усиление приходящего с барабанной перепонки звука в 20-25 раз, что позволяет преодолеть сопротивление мембраны овального окна, отделяющего полость среднего уха от полости внутреннего и передать колебания эндолимфе внутреннего уха. Роль барабанной перепонки и слуховых косточек сводится к трансформации воздушных колебаний большой амплитуды и относительно малой силы в колебания ушной эндолимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением.

При звуках большой интенсивности система сочленения слуховых косточек приобретает защитное, амортизирующее значение. Основной путь доставки звуков к улитке - воздушный, второй путь - костный. В этом случае звуковая волна непосредственно действует на кости черепа.

Одно из важных условий нормальной воздушной передачи звуков - отсутствие разности в давлении по обе стороны барабанной перепонки, что обеспечивается вентиляционной способностью слуховой («евстахиевой») трубы. Последняя имеет длину 3,5 см и ширину всего 2 мм, и соединяет в виде канала барабанную полость с носоглоткой. При глотании этот проход открывается, вентилируя среднее ухо и происходит уравнивание давления в нём с атмосферным.

Наиболее сложное строение имеет внутреннее ухо. Расположенное в каменистой части височной кости, оно представляет собой костный лабиринт, внутри которого находится перепончатый лабиринт из соединительной ткани. Перепончатый лабиринт как бы вставлен в костный лабиринт и, в общем, повторяет его форму. Между костным и перепончатым лабиринтами находится перилимфа, внутри перепончатого - эндолимфа. Во внутреннем ухе различают три отдела: улитку, преддверие улитки и полукружные каналы, но сенсорным аппаратом слуха является лишь улитка. Два другие образования относятся к системе вестибулярного анализатора.

Орган слуха находится в улитке, которая представляет собой спиральный костный канал, который спирально завивается вокруг костного стержня конусообразной формы на 2,5-2,75 завитка, и слепо заканчивается в области верхушки пирамиды.

Спиральный орган в улитке

Спиральный канал улитки имеет длину 28-30 мм. По диаметру в начальном отделе спиральный канал широкий (6 мм), а по мере приближения к верхушке улитки постепенно суживается, достигая 2 мм. От стержня, вокруг которого проходит этот канал, в просвет последнего, отходит костная спиральная базилярная (основная) пластинка, и, направляясь в сторону периферической стенки спирального канала, заканчивается, не доходя до нее, на середине поперечника канала. От свободного края костной спиральной пластинки к противоположной стенке улитки на всем протяжении натянута базилярная пластинка, которая является частью перепончатой улитки. Таким образом, спиральный канал улитки продольными перегородками оказывается разделённым на верхнюю (лестница преддверия), среднюю (спиральный орган) и нижнюю (барабанная лестница) части, заполненные эндолимфой. Рецепторы слуха находятся в базилярной пластинке спирального органа, расположенного в средней части канала.

Базилярная пластинка состоит из примерно 20 тысяч тонких эластичных волокон, натянутых в виде струн различной длины между костным спиральным гребнем и наружной стенкой улитки (наподобие музыкального инструмента - арфы). У начального завитка улитки волокна короче и тоньше, а у последнего - длиннее и толще. Натяжение волокон постепенно ослабевает от основания к верхушке улитки. Связь между волокнами весьма слабая, и поэтому возможно изолированное колебание отдельных участков мембраны. В колебание вовлекаются только те волоски, которым сродни частоты поступившего сигнала (по типу явления резонанса). Чем меньше колеблющихся волосков, и чем ближе они расположены к окну преддверия, тем ниже по частоте звук.

Слуховой анализатор

К слуховым волоскам подходят дендриты волосковых (биполярных) чувствительных клеток, входящих в состав спирального узла, расположенного тут же, в центральной части улитки. Аксоны же биполярных (волосковых) клеток спирального (улиткового) узла формируют слуховую ветвь преддверно-улитко-вого нерва (VIII пара черепно-мозговых нервов), идущего к ядрам слухового анализатора, расположенным в мосту (второй слуховой нейрон), подкорковым слуховым центрам в четверохолмии (третий слуховой нейрон) и корковому центру слуха в височной доле каждого полушария, где формируются в слуховые ощущения. Всего в слуховом нерве примерно 30 000-40 000 афферентных волокон. Колеблющиеся волосковые клетки вызывают возбуждение лишь в строго определённых волокнах слухового нерва, а значит, и в строго определённых нервных клетках коры головного мозга.

Каждое полушарие получает информацию от обоих ушей (бинауральный слух), благодаря чему становится возможным определять источник звука и его направление. Если звучащий предмет находится слева, то импульсы от левого уха приходят в мозг раньше, чем от правого. Эта небольшая разница во времени и позволяет не только определять направление, но и воспринимать звуковые источники из разных участков пространства. Такое звучание называется объемным или стереофоническим.

2 . Физиология слуха

Для слухового анализатора адекватным раздражителем является звук. Основными характеристиками каждого звукового тона являются частота и амплитуда звуковой волны. Чем больше частота, тем звук выше по тону. Сила же звука, выражаемая его громкостью, пропорциональна амплитуде и измеряется в децибелах (дБ). Человеческое ухо способно воспринимать звук в диапазоне от 20 Гц до 20 000 Гц (дети - до 32 000 Гц). Наибольшей возбудимостью ухо обладает к звукам частотой от 1000 до 4000 Гц. Ниже 1000 и выше 4000 Гц возбудимость уха сильно снижается.

Звук силой до 30 дБ слышен очень слабо, от 30 до 50 дБ соответствует шёпоту человека, от 50 до 65 дБ - обыкновенной речи, от 65 до 100 дБ - сильному шуму, 120 дБ - «болевой порог», а 140 дБ - вызывает повреждения среднего (разрыв барабанной перепонки) и внутреннего (разрушение кортиева органа) уха.

Порог слышимости речи у детей 6-9 лет - 17-24 дБА, у взрослых - 7-10 дБА. При утрате способности воспринимать звуки от 30 до 70 дБ наблюдаются затруднения при разговоре, ниже 30 дБ - констатируют почти полную глухоту.

Различные возможности слуха оцениваются дифференциальными порогами (ДП), т. е. улавливанием минимально изменяемых какого-либо из параметров звука, например, его интенсивности или частоты. У человека дифференциальный порог по интенсивности равен 0,3-0,7 дБ, по частоте 2-8 Гц.

Кость хорошо проводит звук. При некоторых формах глухоты, когда слуховой нерв не поврежден, звук проходит через кости. Глухие иногда могут танцевать, слушая музыку через пол, воспринимая её ритм ногами. Бетховен слушал игру на рояле через трость, которой он опирался на рояль, а другой конец держал в зубах. При костно-тканевом проведении, можно слышать ультразвуки - звуки с частотой свыше 50 000 Гц.

При длительном действии на ухо сильных звуков (2-3 минуты) острота слуха понижается, а в тишине - восстанавливается; для этого достаточно 10-15 секунд (слуховая адаптация).

Временное снижение слуховой чувствительности с более длительным периодом восстановления нормальной остроты слуха, также возникающее при длительном воздействии интенсивных звуков, но восстанавливающееся после кратковременного отдыха, носит название слухового утомления. Слуховое утомление, в основе которого лежит временное охранительное торможение в коре головного мозга, - это физиологическое явление, носящее защитный характер против патологического истощения нервных центров. Не восстанавливающееся после кратковременного отдыха слуховое утомление, в основе которого лежит стойкое запредельного торможение в структурах головного мозга, носит название слухового переутомления, требующего для его снятия проведения целого ряда специальных лечебно-оздоровительных мероприятий.

Физиология звукового восприятия. Под влиянием звуковых волн в мембранах и жидкости улитки происходят сложные перемещения. Изучение их затруднено как малой величиной колебаний, так и слишком малым размером улитки и глубиной ее расположения в плотной капсуле лабиринта. Еще труднее выявить характер физиологических процессов, происходящих при трансформации механической энергии в нервное возбуждение в рецепторе, а также в нервных проводниках и центрах. В связи с этим существует лишь ряд гипотез (предположений), объясняющих процессы звуковосприятия.

Самая ранняя из них - теория Гельмгольца (1863 г.). По этой теории, в улитке возникают явления механического резонанса, в результате которого сложные звуки разлагаются на простые. Тон любой частоты имеет свой ограниченный участок на основной мембране и раздражает строго определенные нервные волокна: низкие звуки вызывают колебание у верхушки улитки, а высокие - у её основания.

Согласно новейшей гидродинамической теории Бекеши и Флетчера, которая в настоящее время считается основной, действующим началом слухового восприятия является не частота, а амплитуда звука. Амплитудному максимуму каждой частоты в диапазоне слышимости соответствует специфический участок базилярной мембраны. Под влиянием звуковых амплитуд в лимфе обеих лестниц улитки происходят сложные динамические процессы и деформации мембран, при этом место максимальной деформации соответствует пространственному расположению звуков на основной мембране, где наблюдались вихревые движения лимфы. Сенсорные клетки сильнее всего возбуждаются там, где амплитуда колебаний максимальна, поэтому разные частоты действуют на различные клетки.

В любом случае, приводимые в колебание волосковые клетки, касаются кроющей мембраны и изменяют свою форму, что приводит к возникновению в них потенциала возбуждения. Возникающее в определенных группах рецепторных клеток возбуждение, в виде нервных импульсов распространяется по волокнам слухового нерва в ядра ствола мозга, подкорковые центры, расположенные в среднем мозге, где информация, содержащаяся в звуковом стимуле, многократно перекодируется по мере прохождения через различные уровни слухового тракта. В ходе этого процесса нейроны того или иного типа выделяют «свои» свойства стимула, что обеспечивает довольно специфичную активацию нейронов высших уровней. По достижении слуховой зоны коры, локализующейся в височных долях (поля 41 - первичная слуховая кора и 42 - вторичная, ассоциативная слуховая кора по Бродману), эта многократно перекодированная информация преобразуется в слуховое ощущение. При этом в результате перекреста проводящих путей, звуковой сигнал из правого и левого уха попадает одновременно в оба полушария головного мозга.

Возрастные особенности становления слуховой чувствительности. Развитие периферических и подкорковых отделов слухового анализатора в основном заканчивается к моменту рождения, и слуховой анализатор начинает функционировать уже с первых часов жизни ребёнка. Первая реакция на звук проявляется у ребёнка расширением зрачков, задержкой дыхания, некоторыми движениями. Затем ребёнок начинает прислушиваться к голосу взрослых и реагировать на него, что связано уже с достаточной степенью развития корковых отделов анализатора, хотя завершение их развития происходит на довольно поздних этапах онтогенеза. Во втором полугодии ребёнок воспринимает определённые звукосочетания и связывает их с определёнными предметами или действиями. В возрасте 7-9 месяцев малыш начинает подражать звукам речи окружающих, а к году у него появляются первые слова.

У новорожденных восприятие высоты и громкости звука снижено, но уже к 6-7 мес. звуковое восприятие достигает нормы взрослого, хотя функциональное развитие слухового анализатора, связанное с выработкой тонких дифференцировок на слуховые раздражители, продолжается до 6-7 лет. Наибольшая острота слуха свойственна подросткам и юношам (14-19 лет), затем постепенно снижается.

3. Общая характеристика методов исследования слуха

Метод 1. Акуметрия шепотом, предназначенная для исследования слуховой функции каждого уха в отдельности.

Метод 2. Проба с камертонами для дифференциальной диагностики локализации поражения звукового анализатора по звукопроводящему или звуковоспринимающему типу. Пробу применяют при обнаружении снижения слуховой функции методом шепотной акуметрии.

Метод 3. Тональная пороговая аудиометрия для количественной оценки потери слуха при динамическом наблюдении за состоянием слуховой функции.

Метод 4. Речевая аудиометриядля определения порогов разборчивости речи.

Метод 5. Речевая аудиометрия в условиях воздействия на обследуемого имитированного профессионального или "белого" шума интенсивностью 90 дБ (А) в свободном звуковом поле, определяющая функциональные возможности органа слуха у лиц, работающих в условиях шума. Метод применяется в случае выраженного снижения остроты слуха.

При обследовании лиц с жалобами на снижение слуха или с подозрением на нарушение слуховой функции (при отсутствии жалоб) необходимо придерживаться следующей последовательности.

I. Изучение анамнеза

II. Осмотр ЛОР органов

III. Исследование слуховой функции

1. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)

2. Исследование камертонами

3. Аудиометрическое обследование

4. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции (используются при дифференциальной диагностике и в отдельных экспертных случаях при стационарном обследовании).

I. Перед проведением исследования слуховой функции врач оториноларинголог собирает анамнез у пациента (жалобы на снижение слуха; возможная связь тугоухости с перенесенными инфекционными заболеваниями, интоксикациями, острыми или хроническими заболеваниями уха, травмами головы или уха; наличие субъективного шума в ушах и его характер, тональность; возможное ухудшение слуха после полета или улучшение его в шумной обстановке; наличие постоянного или приступообразного головокружения; какое проводилось лечение, его эффективность; имеются ли в семье слабослышащие, наличие шумных занятий в быту, лечение ототоксическими медикаментами и др.).

II. Осмотр ЛОР органов. Проводится отоскопия с помощью оптической воронки Зигле или, по возможности, отомикроскопия. Особое внимание следует обратить на сопутствующую патологию носа и носоглотки.

III. Исследование слуховой функции. Оно проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого интенсивного шума (ГОСТ 12.4.062 -78); а при обследовании в стационаре - через 1-2 дня после поступления в стационар. Исследование слуха должно проводиться в звукоизолированной комнате, с шумовым фоном не более 50 дБ.

4. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)

Способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния органа слуха. Это особенно важно для представителей профессий, слух которых является рабочей функцией. Поэтому, любое исследование слуховой функции необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи. Количественная оценка результатов исследования сводится к определению расстояния, с которого обследуемый слышит шепотную и разговорную речь.

Исследование с помощью акуметрии шепотом (а при значительной тугоухости - громкой речью) начинают с расстояния 6 метров. Каждое ухо исследуется отдельно. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача, проводящего обследование. Противоположное ухо, во избежание переслушивания, плотно закрывается. При этом используется один из ниже перечисленных способов:

Введение в наружный слуховой проход влажного ватного шарика и прижатия его козелком;

Введение в наружный слуховой проход неисследуемого уха пальца помощника с постоянным движением им;

Надавливание средним пальцем помощника на козелок неисследуемого уха, а указательным пальцем этой руки производится трение по среднему пальцу;

Применение электроакустической заглушки (маскирователя слуха).

В случае выявления аггравации тугоухости при проведении шепотной акуметрии обследуемого необходимо расположить спиной к врачу, проводящему обследование. Интенсивность (громкость) шепотной речи при исследовании методом акуметрии может быть различной, что зависит от количества выдыхаемого воздуха и мышечного напряжения при артикуляции врача, но при выработке определенного навыка интенсивность шепота у разных исследователей практически одинакова и равна примерно 20-30 дБ. Для получения равномерного шепота слова произносятся после спокойного выдоха с помощью резервного остаточного воздуха в легких с равными интервалами между словами. Врачом произносится нечетное количество (3 или 5) слов с высокочастотной характеристикой. Если обследуемый повторяет с этого расстояния большинство произнесенных слов (2 из 3-х или 3 из 5-ти), то это расстояние считается средней, выраженной в метрах, остротой слуха для слов с высокочастотной характеристикой. Если большинство слов обследуемый не слышит, исследования повторяют, уменьшая каждый раз расстояние. Таким же образом исследуется острота слуха словами с низкочастотной характеристикой (басовая группа). При понижении слуха на слова низкочастотной характеристики, что может быть за счет нарушения барофункции среднего уха временным состоянием, необходимо (при отсутствии воспалительных явлений со стороны носоглотки) провести пробу Вальсальвы или продувание евстахиевой (слуховой) трубы с помощью баллона Полицера и повторить акуметрию.

Акуметрию шепотной речью обычно проводят, произнося двузначные числа от 21 до 99, но они легко воспринимаются и являются хорошо известными, поэтому для акуметрии лучше использовать специальные фонетически сбалансированные слова.

Результаты исследования слуха обычно регистрируются числовым выражением расстояния в метрах отдельно для слов басовой и дискантовой характеристик в виде дроби. Числителем отмечается расстояние, на котором обследуемый слышит слова дискантовые, знаменателем - басовые.

Если обследуемый не слышит слова шепотной речи или слышит их с расстояния менее одного метра, то произносят подобные слова обычной разговорной речью после спокойного выдоха. При этом следует учитывать то обстоятельство, что шепотная речь имеет максимум энергии частотной полосы от 1000 до 3000 Гц, а разговорная речь - от 100 до 1000 Гц. Средняя интенсивность шепотной речи равна 20-30 дБ, а разговорной - 40-60 дБ.

При пониженном (менее 4-х метров) восприятии слов низкочастотной группы можно думать о поражении звукопроводящего аппарата; при поражении звуковоспринимающего аппарата отмечается пониженное восприятие группы слов высокочастотного характера. Таким образом, частотный характер воспринимаемых слов при нарушении слуховой функции может указать на тип поражения органа слуха.

Оценка результатов исследования шепотной речью может быть проведена по следующим критериям.

1) Нормальный слух - восприятие шепотной речи с расстояния 6 метров.

2) Понижение слуха в небольшой степени - восприятие шепотной речи на расстоянии 1-5 метров.

3) Понижение слуха средней степени - восприятие шепотной речи до 1 метра.

4) Понижение слуха сильной степени - шепотная речь не воспринимается.

Зная количественные соотношения показателей восприятия шепотной и разговорной речи, врач может провести качественный анализ слуховой чувствительности: предположить, какие по высоте звуки плохо воспринимаются обследуемым (при небольшой и средней потери слуха). Если обследуемый плохо слышит шепотную речь и хорошо разговорную, то у него можно предположить нарушение восприятия тонов выше 1000 Гц. Такие нарушения чаще имеют место при поражении звуковоспринимающего аппарата (базальном кохлеите) и реже - при демпферном типе поражения звукопроводящего аппарата (наличие жидкости в среднем ухе). Если обследуемый хорошо воспринимает шепотную речь, но встречает затруднения при восприятии разговорной речи, можно предположить нарушение звуковой чувствительности к тонам ниже 1000 Гц. Это более характерно для эластического типа поражения звукопроводящего аппарата (нарушение подвижности цепи слуховых косточек и барабанной перепонки) и апикального кохлеита.

Тест Ломбарда. Обследуемый читает текст или ведет счет. В это время оба уха заглушаются трещотками Барани. При действительной глухоте естественно нет оглушения и голос обследуемого не меняется (отрицательный результат). При мнимой же глухоте заглушение выключает слуховой контроль над голосом и громкость его обычно повышается (положительный результат). Этот опыт можно проводить при заглушении ушей электрическими трещотками или передачей через наушники громкой музыки, шума. Положительный результат свидетельствует о наличии слуха.

слух речь акуметрия акустический

5. Исследование камертонами

Из множества существующих камертональных тестов в практике для дифференциальной диагностики кондуктивной тугоухости и НСТ достаточно применять три теста - Федеричи (F), Ринне (R) и Вебера (W). Для их выполнения необходим низкочастотный камертон C256 (допустимо также использование камертона С128).

Опыт Вебера (W ) определяет латерализацию звука. В норме звучащий камертон, приставленный ножкой на темя, по средней линии, обследуемый слышит одинаково в обоих ушах ("в середине головы"). Такой же результат может быть и при одинаковом поражении органа слуха. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при нейросенсорной - в лучше слышащем ухе (; W>;

Опыт Федеричи (F ) проводится следующим образом. Звучащий камертон ножкой попеременно плотно приставляют к козелку, как бы вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Обследуемый должен определить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при НСТ громче воспринимается звук с козелка (опыт Федеричи положительный, F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с области сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный, F-).

Опыт Ринне (R ) подобен опыту Федеричи, однако в отличие от него предполагает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия; то есть врач измеряет время, в течение которого обследуемый слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и нейросенсорной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R-).

6. Аудиометрическое обследование

Основу аудиометрии составляют психоакустические методы исследования слуховой функции. Общие принципы аудиометрического обследования, которые также необходимо учитывать и соблюдать при обследовании:

1) Аудиометрическое обследование проводится в специальных звукоизолированных камерах или отдельных помещениях, в которых уровни шума должны соответствовать требованиям ГОСТ 12.4.062-78: не превышать 15 дБА и 50 дБА - для звукоизолированных камер; 30 дБА и 65 дБА - для отдельных помещений (кабинетов).

2) Обследуемый не должен видеть шкалу прибора (аудиометра).

3) Обследование проводит опытный лаборант - аудиометрист или врач.

4) Инструктаж обследуемого об особенностях исследования проводится непосредственно перед выполнением каждого нового теста с помощью микрофона при надетых воздушных наушниках аудиометра.

5) При выполнении отдельных методик аудиометрии необходимо придерживаться единого способа подачи сигнала: от неслышимого к слышимому.

6) Общая продолжительность аудиометрического обследования не должна превышать 60 мин во избежании утомления обследуемого, ослабления его внимания и развития у него слуховой адаптации.

Тональная пороговая аудиометрия. Порог восприятия тона - это минимальная интенсивность звукового раздражителя, при которой появляется ощущение звука. При тональной пороговой аудиометрии определяется слуховая чувствительность на фиксированных частотах (обычно в диапазоне 125 - 8000 Гц). Отметка 0 дБ на аудиограмме соответствует среднему порогу восприятия каждого тона у молодых людей с нормальным слухом. Звуки интенсивностью от 0 до 120 дБ над нормальным порогом слышимости подают обследуемому через воздушный телефон и костный вибратор (телефон). В первом случае в проведении звуковых колебаний к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха, тогда как костное или костно-тканевое звукопроведение практически исключает передачу звука через отделы наружного и среднего уха. Результаты исследований заносятся на специальный бланк (сетку-аудиограмму) на основе системы координат, где интенсивность звука (дБ) указана по оси ординат, а исследуемые частоты (Гц) - по оси абсцисс. Аудиограмма является графическим изображением порогов слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной звукопроводимости, выведенных отдельно для правого и левого уха (согласно ГОСТ 12.1.037-82), можно определить остроту слуха в децибелах у обследуемого. С целью унификации записи результатов тональной аудиометрии пороги восприятия частот правым ухом принято обозначать „”, левым - „”, соединяя их сплошной линией при исследовании по воздушному звукопроведению и пунктирной - по костному звукопроведению.

Методом тональной пороговой аудиометрии измеряются те минимальные (пороговые) интенсивности звуков разных частот, которые воспринимает ухо. При анализе результатов исследования определяется разность между данными пороговой интенсивности воспринимаемого звука обследуемым и пороговой интенсивностью воспринимаемого тона данной частоты в норме. Это исследование с достаточной точностью позволяет выявить начальные изменения слуховой функции. Однако, метод тональной пороговой аудиометрии не устраняет основного недостатка исследования слуха - элемента субъективности, так как пороги слуха при исследовании определяются с учетом ответа обследуемого на сигналы. Недостаток этой особенности исследования может проявиться тогда, когда исследование слуха полностью передоверяется лаборантам или врач не имеет возможности прямого контакта с обследуемым и возможности проверять и критически оценивать данные отоскопии, предварительного обследования и анамнеза. При этом необходимо также учитывать и степень вероятности ошибочных (иногда заведомо) ответов обследуемого лица, затрудняющих оценку результатов аудиометрических измерений.

При проведении тональной пороговой аудиометрии вначале исследуется воздушное звукопроведение, а затем - костное. При исследовании костного звукопроведения костный телефон устанавливается на область сосцевидного отростка ипсилатерально исследуемому уху так, чтобы его рабочая поверхность находилась в месте проекции антрума, не касаясь ушной раковины.

Устанавливается следующая последовательность определения порогов восприятия тонов - 1000, 2000, 4000, 8000 Гц, затем - 1000, 125, 250 и 500 Гц. Порог восприятия на каждой из частот определяется по средней величине не менее трех измерений. Нанесенные на бланк аудиограмм точки, обозначающие пороги слуха для тонов различных частот, соединяются, в результате чего образуются аудиометрические кривые. Оформление результатов тональной аудиометрии проводится отдельно для каждого уха на бланке аудиограмм (ГОСТ 12.1.037 - 82).

При нормальном слухе пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 0-10 дБ. При оценке результатов исследования необходимо учитывать возрастные показатели слуховых порогов.

Определение порогов костного звукопроведения следует начинать с аудиометрического опыта Вебера (W) для того, чтобы определить ухо, лучше воспринимающее костное звукопроведение. Костный телефон при этом помещают на середину лба, рабочей поверхностью прижимая к коже. Считается, что ухо, в которое латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и начинают исследование слуховой чувствительности по костной звукопроводимости.

Речевая аудиометрия. Метод определения состояния слуховой функции с помощью речи является наиболее ценным и физиологически обоснованным. Однако, использование живой речи (шепотной и разговорной) для этой цели имеет ряд отрицательных сторон, к которым, в основном, следует отнести различную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особенностей исследователя, и использование различных слов-тестов без учета их частотной характеристики. Кроме того, методом акуметрии острота слуха определяется только расстоянием (в метрах), с которого обследуемый воспринимает речевые сигналы, что не дает точной оценки состояния слуховой функции.

Метод речевой аудиометрии позволяет определять остроту слуха речью с измерением уровня подаваемых обследуемому речевых сигналов (в децибелах). Исследования проводятся с помощью речевых аудиометров или сочетания приборов, состоящих из магнитофона, усилителя и аттенюатора с ценой деления 5 дБ. Могут быть использованы также тональные аудиометры со специальным входом на их аттенюаторы. Применяемая для речевой аудиометрии электроакустическая аппаратура позволяет регулировать интенсивность подаваемых речевых сигналов и определять процент разборчивости речи на различных уровнях громкости. Для исследования слуховой функции с помощью речи используются специальные слова разночастотных характеристик, рекомендуемые для проведения акуметрии и речевой аудиометрии ГОСТом 12.1.037 - 82.

Перед проведением исследования методом речевой аудиометрии обследуемый должен быть ознакомлен со звучанием предлагаемых речевых тестов и с процессом исследования. Оно начинается с определения порога слышимости речи, т.е. минимальной интенсивности речи, при которой обследуемый различает наличие звуков речи, но не понимает их смысл. В норме этот порог определяется на уровне 8-10 дБ. Затем при увеличении громкости ступенями по 5 дБ определяется процент разборчивости речи на каждом уровне интенсивности при предъявлении по 10 слов (1 слово - 10 %). Уровень громкости увеличивается до достижения максимальной разборчивости речи.

Результаты исследования - пороги разборчивости при каждом уровне громкости - регистрируются в виде отдельных точек на сетке системы координат, где на оси абсцисс указаны уровни интенсивности речи (децибелы от 0 до 100 дБ с интервалом 10 дБ), а по оси ординат - процент разборчивости речи (от 0 до 100 % - с интервалом 10 %).

Соединение полученных точек образует кривую нарастания разборчивости речи. По этой кривой в месте пересечения ее с вертикальной линией, обозначающей интенсивность речи, определяются уровни порогов: начала появления звуков речи (0), 50 и 100-процентной разборчивости речи. При различных формах тугоухости кривые разборчивости имеют характерные особенности и потому диагностически значимы. В норме порог 50-процентной разборчивости чаще всего находится на уровне 30-35 дБ; порог 100-процентной разборчивости соответствует уровню 45-50 дБ выше тонального порога.

При нормальной слуховой функции определенная величина интенсивности речи соответствует проценту ее разборчивости, поэтому кривая нарастания разборчивости речи при нормальном слухе имеет характерную форму.

При нарушении слуховой функции характер кривой нарастания разборчивости речи изменяется. При звукопроводящей тугоухости кривая нарастания разборчивости речи не отличается или мало отличается от нормальной кривой, но сдвинута от нее вправо на величину, равную потере слуха.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) речевая аудиограмма имеет восходящий пологий характер. При таком типе аудиометрической кривой часто разборчивость речи не достигает 100% даже при максимальной интенсивности воспроизведения речевого сигнала. В отдельных случаях увеличение силы звука приводит к обратному эффекту, т.е. к снижению разборчивости речи. В противоположность этому, лица с потерей слуха по звукопроводящему типу (кондуктивная тугоухость) при достаточном усилении звука дают хорошую разборчивость речи.

Тональная надпороговая аудиометрия. Тональная пороговая аудиометрия не отражает полностью состояние слуховой функции. Объясняется это тем, что метод не выявляет способность обследуемого воспринимать постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуки надпороговой интенсивности, к которым относятся и звуки речи. Тональная надпороговая аудиометрия объединяет в себе большое количество тестов, имеющих важное дифференциально - диагностическое значение при определении уровня поражения звукового анализатора. Задача определения уровня поражения лежит в основе обязательного установления этиологического фактора диагностированной нейросенсорной тугоухости (постинфекционный, постинтоксикационный, посттравматический, шумовой, сосудистый и др).

В основе методов надпороговой аудиометрии лежит выявление феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ) или рекруитмента. Нейросенсорная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием ФУНГа. Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта.

Ретрокохлеарная патология, наоборот, обычно не сопровождается ФУНГом. Поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у пилотов, в частности, с односторонней НСТ. Из всех методик надпороговой аудиометрии наиболее приемлемы в практике по простоте и доступности могут быть использованы две:

1) определение слуховой адаптации с помощью теста исчезающего тона (Кархарт Р.)

2) SiSi тест.

Определение слуховой адаптации. Тест исчезающего тона (тест распада тона, Кархарт Р.) Тест играет важную роль в дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений. Исследование проводится по воздушному звукопроведению. Оно заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона (начиная с порогового значения) до тех пор, пока в течение 60 с восприятие его не станет устойчивым. Разница между полученной интенсивностью и порогом восприятия тона составляет искомую величину - сдвиг порога тона (величину пороговой адаптации).

При нормальном слухе адаптация к пороговому тону в течение одной минуты практически не наступает, т.е. сдвиг порога исследуемого тона не превышает 10 дБ; при поражении рецептора улитки сдвиг равен 15-20 дБ, а при поражении слухового нерва достигает 30 дБ и более уже при небольшом нарушении слуха. Поэтому этот тест широко используется и для раннего выявления неврином слухового нерва.

SiSi тест (метод определения чувствительности к малым приращениям интенсивности). Метод является одной из модификаций определения дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Тест проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 с происходят кратковременные (200 мс) приращения интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. В норме и при нарушении звукопроводящего аппарата, а также при поражении ретрокохлеарных отделов анализатора, SiSi-индекс равен от 0 до 20%, т.е. обследуемые практически не различают увеличение звука на 1 дБ. При НСТ с поражением рецептора улитки этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ. Тест считается положительным, если индекс равен 70-100%, а отрицательным, если индекс составляет меньшую величину.

7. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы и с следования слуховой функции

Импедансометрия - это объективный способ оценки функции среднего уха и прохождения слухового рефлекса, основанный на принципе эхолокации и исключающий возможность вмешательства обследуемого в процесс исследования слуха. Данный метод представляет собой регистрацию акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы. Импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативный средний отит, отосклероз, адгезивный отит, разрыв цепи слуховых косточек), а так же получить представление о функции VII и VIII пар черепномозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей. В клинической практике чаще всего используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия. Наряду с другими методами объективной аудиометрии, такими как исследование отоакустической эмиссии (ОАЭ), они используются в топической диагностике, обычно при углубленном обследовании с целью уточнения характера снижения слуха.

Компьютерная аудиометрия . Результаты исследования слуховой функции при использовании субъективных методов во многом зависят от внимания обследуемого, наличия субъективного шума в ушах, заинтересованности больного в получении достоверных результатов, а также от многих других факторов. Современным объективным и количественным способом оценки функциональных возможностей слуховой системы является компьютерная аудиометрия, основывающаяся на определении слуховых порогов с помощью слуховых вызванных потенциалов. Для экспертной оценки слуховой функции используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (стволомозговые) - КСВП и длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы - ДСВП. Исследование проводится на компьютерном аудиометре. Посредством регистрации КСВП на компьютерном аудиометре имеется возможность получить объективные данные о состоянии слуховой функции обследуемых (более точные и стабильные, не зависящие от воли человека).

Методика исследования. Обследуемый сидит в кресле с подголовником и подлокотниками, в расслабленной позе. Используется три хлорсеребряных чашечных электрода, закрепленных на голове с предварительной обработкой кожи спиртом и физиологическим раствором. Закрепляются электроды лейкопластырем, на чашечки электродов наносится специальная паста. Активный электрод закрепляется на вертексе (макушке), референтный - на мастоиде, ипсилатеральном исследуемому уху, а заземляющий - на контрлатеральном. Обследуемому предварительно проводится тональная аудиометрия. Акустическим стимулятором для получения КСВП является щелчок. Предъявляется серия из 2000 звуковых стимулов (щелчков) с частотой 4000 Гц и интенсивностью от максимальной (110-100 дБ) до пороговой. Исследование длится 1,5-2 часа, при этом не должно допускаться утомление обследуемого. В ответ на акустическую стимуляцию регистрируется КСВП в виде комплексов, состоящих из 6-7 волн. Наиболее устойчивой в комплексе КСВП является пятая волна, регистрируемая вплоть до пороговых уровней стимуляции. Поэтому задача исследования сводится к определению наименьшей интенсивности стимула (щелчка), при котором пятая волна еще выявляется. Эта величина принимается за порог пятой волны. Каждая из шести волн КСВП отражает возбуждение определенного отдела звукового анализатора, а именно, первая позитивная волна - проявление функциональной деятельности слухового нерва, вторая - кохлеарных ядер, функциональной деятельности слухового нерва, третья - оливарного комплекса, четвертая - латеральной петли, пятая - нижних бугров четверохолмия, шестая - медиальных коленчатых тел. На основании приведенных данных КСВП называются стволомозговыми, их используют для суждения о топике поражения слуховых путей.

Это дает основание говорить о преимуществах компьютерной аудиометрии для врачебной экспертизы, в особенности при решении спорных вопросов, не поддающихся выяснению с помощью обычных субъективных методов исследования. Помимо этого, компьютерная аудиометрия имеет большое значение и для решения других задач: 1) раннего выявления врожденной глухоты; 2) установления слуха у лиц, которые по разным причинам не хотят или не могут вступить в контакт с исследователем, а также у лиц со значительным шумом в ушах; 3) для установления топики поражения слуховых путей.

Заключение

В заключении рассмотрим виды нарушений, выявляемых с помощью перечисленных методов и факторы их определяющие.

Как правило, нарушение слуха вызывают следующие факторы:

· Наследственная семейная глухота и тугоухость;

· Инфекционные заболевания, особенно вирусные, перенесенные женщиной в период беременности - наибольшую опасность представляют краснуха, эпидемический паротит (свинка), ветряная оспа, опоясывающий лишай;

· Врожденные анатомические дефекты головы и шеи, в частности ушной раковины, незаращение верхней губы и твердого неба (“волчья пасть”);

· Маленький вес ребенка при рождении (1500г и меньше);

· Желтуха новорожденного, которая возникает в результате резус конфликта матери и плода и сопровождается значительным повышением уровня желчного пигмента билирубина в крови ребенка;

· Эпидемический менингит (воспаление оболочек мозга);

· Асфиксия новорожденного, который имел показатели по шкале Апгар 0-3 балла;

· Применение антибиотиков для лечения различных заболеваний.

Нарушение слуха делится на две большие категории в зависимости от того, какая часть уха повреждена. Нарушение слуха также может быть на одном ухе и бинауральным, т.е. на обоих ушах.

Кондуктивная тугоухость. Когда структуры внешнего или среднего уха перестают правильно передавать звуковой сигнал во внутреннее ухо, результатом становится кондуктивное снижение слуха. Обычно, такой тип тугоухости обратим и может быть скорректирован путём хирургической операции или другими методами.

Сенсоневральная тугоухость возникает, когда внутренне ухо перестаёт нормально обрабатывать звук. Сенсоневральная потеря слуха занимает 90% от всех случаев тугоухости.

Список литературы

1. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический атлас - Минск, 1989.

2. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1994.

3. Руководство по оториноларингологии /Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997.

4. Зарицкий А.А., Тринос В.А., Тринос Л.А., Засосов Р.А., Гринберг Г.И. Основы физиологии и практические методы функционального исследования слухового, вестибулярного и обонятельного анализаторов. - М., 1980.

5. Руленкова Л.И., Смирнова О.И. Аудиология и слухопротезирование: Учебное пособие для студентов дефектологических факультетов высших педагогических учебных заведений.- М.: Академия, 2003.

6. ШВЕЦОВ А. Г., Анатомия, физиология, патология органов слуха, зрения и речи, Великий Новгород, 2006.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Клиническая анатомия уха. Наружное ухо. Среднее ухо. Внутреннее ухо или лабиринт. Физиология уха. Слуховой анализатор. Барабанная перепонка. Слуховая труба. Методика исследования уха. Отоскопия. Продувание слуховых труб при помощи катетера.

реферат , добавлен 31.12.2003


Условия нормального становления речи. Строение органа слуха и его взаимосвязь с мозговыми анализаторами. Степени нарушений функции слуха. Механизм зрительного восприятия. Роль болезней мозга и аномалий развития верхних дыхательных путей в развитии речи.

презентация , добавлен 22.10.2013


Понятие об анализаторах и их роль в познании окружающего мира. Строение и функции органа слуха человека. Структура звукопроводящего аппарата уха. Центральная слуховая система, переработка информации в центрах. Методы исследования слухового анализатора.

курсовая работа , добавлен 23.02.2012


Диагностика слуха как важнейшая часть слухового протезирования, кондуктивный, смешанный и нейросенcoрный типы потери слуха. Аудиологическое обследование у детей различных возрастных групп, определение состояния слуховой функции, функции аудиометров.

курсовая работа , добавлен 18.07.2010


Исследование остроты слуха у детей и взрослых. Функция слухового анализатора. Критерии частоты и силы (громкости) тонов. Периферический отдел слуховой сенсорной системы человека. Звукопроведение, звуковосприятие, слуховая чувствительность и адаптация.

реферат , добавлен 27.08.2013


Импедансометрия как метод исследования, который позволяет определить тонус и подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, давление в среднем ухе. Цель и методики проведения тимпанометрии. Тест оценки вентиляционной функции слуховой трубы.

презентация , добавлен 12.01.2017


Сущность и особенности слухового восприятия человека. Основные причины нарушения слуха. Дифференциальная диагностика кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. Специфика тимпанометрии как метода импедансометрии при диагностике заболеваний среднего уха.

реферат , добавлен 10.11.2009


Значение знаний по физиологии слуха для инженеров по технике безопасности. Анатомия органов слуха. Слуховые процессы в среднем и внутреннем ухе. Центральная слуховая система. Нарушения слуха, связанные с химическими факторами.

курсовая работа , добавлен 03.05.2007


Этиология нейросенсорной тугоухости - формы снижения слуха, при которой поражается какой-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора. Степени тугоухости и глухота по уровню снижения слуха. Камертональные методы исследования.

презентация , добавлен 15.04.2014


Исследование слуха с помощью камертона. Факторы, влияющие на результаты регистрации ЗВОАЭ. Исследование слуха путем регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии. Сравнение продолжительности воздушной и костной проводимостей по опыту Ринне.