Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены или располагаться на коленях.
Опознавательные линии грудной клетки:
передняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая через середину грудины;
правая и левая грудинные линии — линии, проходящие по краям грудины;
правая и левая срединно-ключичные линии — вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц;
правая и левая окологрудинные линии — вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;
правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии — вертикальные линии, проходящие по переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины;
правая и левая лопаточные линии — вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;
задняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;
околопозвоночные линии (правая и левая) — вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.
Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях — по ходу межреберий, в надлопаточных областях — параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве — параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки — вновь горизонтально, по межреберьям. Нанося перкуторные удары одинаковой силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом больной должен располагаться сидя или стоя, а врач — стоя. Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах и сзади. Спереди: руки больного должны быть опущены, врач становится спереди и справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединно-ключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку (в такое же положение) и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы — естественные плессиметры). Затем продолжают исследование, перкутируя грудную клетку на уровне I межреберья, II межреберья и III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье и направляют его параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединно-ключичной линией, при этом палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.
В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине. Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII ребра включительно).
Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы — до 4-5 см, а громкой перкуссии — до 6-7 см. Перкуссия грудной клетки дает все 3 основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы — сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук возникает там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке — слева внизу и спереди, в так называемом полулунном пространстве Траубе, где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесса, каверны) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.
Таблица. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания
Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца
“Утверждено”
на методическом совещании кафедры
пропедевтики внутренней медицины № 1
Заведующий кафедры
Профессор В.З.Нетяженко
________________________
(подпись)
Протокол № ________
“______” _____________ в 2011 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
| Учебная дисциплина | Пропедевтика внутренней медицины |
| Модуль № 1 | Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней |
| Содержательный модуль № 2 | Физикальные и инструментальные методы исследования состояния бронхо–легочной системы |
| Тема занятия | Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких. |
| Курс | ІІІ |
| Факультеты | ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ |
Киев – 2011
1. Актуальность темы:
Перкуссия (от лат. percussion – выстукивание) принадлежит к физикальным методам обследования больного, а следовательно не нуждается в дополнительном оборудовании и приспособлениях и может проводиться как в больничных, так и вне больничных условий. В то же время с ее помощью можно оценить физическое состояние разных органов и тканей, а также обнаружить границы и расположение органов и других структур организма с разным соотношением плотных и воздухоносных компонентов.
Перкуссию применяют в общем комплексе физического обследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной системы. Перкуторный метод является одним из ведущих среди физических методов обследования системы дыхания.
Перкуссия – один из самых давних методов физического обследования больного. Исторические сведения удостоверяют, что перкуссия применялась в практической медицине еще во времена Гиппократа. Непосредственное внедрение метода в медицинскую практику связано с именем знаменитого австрийского медика Леопольда Ауенбругера, который в 1761 году опубликовал результаты своих исследований относительно методики и техники перкуторного обследования больного и определил диагностическую значимость метода при патологических процессах в грудной полости.
В отечественной клинической медицине наивысшего проявления в этом направлении клинической диагностики достигнуто Киевской терапевтической школой, в первую очередь, ее основателями – В.П.Образцовым и Т.Г.Яновским. Они углубили теоретическое обоснование методики перкуссии, определили диагностическую значимость метода, как обязательного компонента в физическом обследовании больного, внедрили в клинику оригинальные методики и отдельные технические приемы перкуссии.
Неопровержимым преимуществом метода является получение тактильных ощущений при нанесении перкуторных толчков, которые в отдельных случаях могут считаться даже более информативными, чем сам звук (например, при проведении тишайшей перкуссии). Следовательно, овладев этим методом исследования больного, врач приобретает очень полезные навыки оценки состояния больного.
2. Конкретные цели:
– Объяснять физические основы перкуссии
– Определять основные и дополнительные перкуторные тона
– Трактовать механизмы и условия возникновения над легкими тупого, тимпанического, притупленного, коробочного перкуторных тонов
– Классифицировать перкуссию по целям, способом проведения и силой нанесения перкуторного удара
– Дифференцировать цели сравнительной и топографической перкуссии легких
– Представлять последовательность и методику проведения сравнительной перкуссии легких
– Объяснять причины возникновения несимметричности перкуторного тона над правым и левым легким
– Демонстрировать методику проведения топографической перкуссии легких
– Определять параметры верхушек легких перкуторним методом
– Объяснять нормальное расположение нижнего предела легких относительно костных ориентиров грудной клетки
– Трактовать изменения нижнего края легких при разных патологических состояниях
– Определять активную и пассивную подвижную нижнего края легких
– Оценивать размеры и характер перкуторного тона над пространством Траубе
– Объяснять диагностическое значение перкуторного определения пространства Траубе
– Анализировать данные сравнительной и топографической перкуссии легких и делать предварительный вывод относительно состояния легочной ткани
– Соотносить результаты перкуссии грудной клетки с данными расспроса, осмотра и пальпации, на основании чего делать предположение о характере поражения легких
– Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров и линий на грудной клетке, основных перкуторных тонов
- 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
|
Названия предыдущих дисциплин |
Полученные навыки |
|
– Определять анатомическое строение легких
– Описывать проекцию долей легких на грудную стенку – Определять топографические ориентиры на поверхности грудной клетки – Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров на грудной клетке |
|
– Объяснять соотношение плотных и воздухоносных элементов в легочной ткани
– Классифицировать типы грудной клетки и обнаруживать характерные для них признаки – Представлять циркуляцию межплевральной жидкости, анализировать условия ее синтеза и фильтрации |
|
– Описывать строение слизистой оболочки дыхательных путей и плевры
– Объяснять особенности строения трахеи и бронхов разного калибра |
|
– Описывать состав сурфактанту, объяснять его физиологическую роль в обеспечении нормального функционирования легких
– Описывать состав плевральной жидкости, ее количество и характеристики в норме. |
|
Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больных с патологией органов дыхания |
|
Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении и физикальном обследование больного с патологией органов дыхания |
- 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
|
Срок |
Определение |
|
– метод физикального обследования больного, основанный на анализе звука от нанесения постукивающих ударов по поверхности грудной клетки |
|
– объект, который опосредует нанесение перкуторного удара |
|
– перкуссия, при какой перкуторный удар наносится непосредственно по поверхность грудной клетки |
|
– перкуссия, при которой перкуторный удар наносится по плессиметру |
|
– перкуссия, которая проводится с целью сравнения перкуторного тона на разных (в большинстве случаев – симметричных) участках грудной клетки |
|
– перкуссия, которая проводится с целью определения анатомических границ органов или других образований |
|
– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его части, которая непосредственно прилегает к грудной стенке и не прикрыта легочной тканью |
|
– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его действительным размерам |
|
– участок подлежащей ткани, который приходит в колебание от нанесения перкуторного удара |
| 10. Перкуторный тон | – звук, полученный при перкуссии |
| 11. Эмфизема | – расширение легких |
| 12. Гидроторакс | – скопление жидкости в плевральной полости |
| 13. Пневмоторакс | – накопление воздуха в плевральной полости |
| 14. Гемоторакс | – скопление крови в плевральной полости |
| 15. Пиоторакс | – накопление гноя в полости плевры |
| 16. Поле Кренига | – проекция верхушки легкого на надключичную область |
| 17. Пространство Траубе | – проекция газового пузыря желудка на поверхность грудной клетки, ограниченная справа левой долей печени, сверху – диафрагмой, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой |
| 18. Симптом Винтриха | – усиление перкуторного тимпанического тона над большой каверной, которая сообщается с бронхом, при открытии больным рта |
| 19. Феномен Вильямса | – усиление тимпанического тона в надключичной области при перкуссии с открытым ртом у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости |
|
– исчезновение тимпанита над пространством Траубе при накоплении жидкости в левой плевральной полости |
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
- История развития перкуссии как метода исследования состояния внутренних органов.
- Классификация перкуссии по способу проведения, по целям и силе удара.
- Какие общие правила перкуссии?
- Какие правила сравнительной перкуссии легких?
- Топографические области на поверхности грудной клетки, их границы.
- Топографические линии на поверхности грудной клетки, ориентиры их прохождение.
- Какие бывают основные перкуторные звуки и их варианты?
- Физические основы возникновения и характеристики тупого, ясного легочного и тимпанического тонов.
- Над какими органами и тканями в норме определяются ясный легочный, тупой, тимпанический перкуторный тон?
10. Какие правила топографической перкуссии органов?
11. Анатомия левого и правого легкого: количество долей, сегментов, положение нижнего и верхнего края.
12. Какими долями представлена передняя поверхность правой и левой легкие? Где анатомически проходит граница между верхней и средней долями правого легкого?
13. Каким образом определяется верхняя граница легких?
14. Что такое поле Кренига, как определить его ширину и сколько она составляет в норме? При каких условиях изменяется ширина полей Кренига?
15. Когда происходит смещение верхнего края легких кверху, книзу?
16. Какая разница в технике определения нижнего края правого и левого легкого?
17. Какие нормальные границы правого и левого легкого?
18. Когда происходит смещение нижнего края легких кверху, книзу?
19. Что такое активная подвижность нижнего края легких? Как она определяется и сколько составляет в норме?
20. При каких условиях происходит ограничение подвижности нижнего края легких?
21. Что такое пространство Траубе, чем оно ограничен, какое его диагностическое значение?
4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:
- Расспрос и осмотр больного с патологией органов дыхания, анализ полученных данных.
- Проведение сравнительной перкуссии легких, определение характера перкуторного тону на симметричных участках легких, анализ полученных данных.
- Проведение топографической перкуссии легких с определением высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, положения нижних краев легких, активной подвижности нижнего легочного края, ширины пространства Траубе.
Сущность перкуссии заключается в том, что врач наносит удары по телу больного и вызывает колебание подлежащих тканей и по характеру звука, который возникает, делает вывод о состоянии тканей и положения органов.
Перкуссия подразделяется:
а) по способу проведения — опосредованная и непосредственная;
б) по задачам — сравнительная и топографическая;
в) по силе удара — громкая, тихая и тишайшая.
Техника непосредственной перкус c ии
Тремя или четырьмя пальцами (вторым – четвертым, или вторым – пятым), слегка согнутыми в межфаланговых суставах, наносят несколько (2 – 3) четких, но несильных удара по обследуемому участку. На основе полученного звука (тупого или тимпанического) диагностируют патологические изменения. Например, наличие тупого звука над грудной клеткой может свидетельствовать о накоплении в плевральной полости большого количества жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит); ее наличие иногда чувствуется перкутирующими пальцами в виде колебательных движений (баллотирование). В случае появления в этой полости газа (пневмоторакс) появляется тимпанический звук.
С помощью этого метода иногда удается ориентировочно определить границы между большими и контрастными структурами в организме (воздухоносные полости, которые граничат с уплотненными образованиями, полость с твердым или газообразным содержанием). Для этого постепенно перемещают пальцы перкутирующей кисти от звука одной тональности к другой (в слуховом восприятии – лучше от более ясного к тупому).
Недостатки метода:
1) недостаточная четкость перехода перкуторного звука с одной тональности к другой, что делает невозможным в большинстве случаев определить границы органов и топографические соотношения между ними;
2) перкуторный звук над поверхностью тела у лиц с избыточной жировой прослойкой, и хорошо развитой атлетической мускулатурой значительно замедляется, часто совмещается с дополнительными звуками (шумами), которые вызываются непроизвольным трением пальцев о кожу, особенно при наличии выраженного волосяного покрова;
3) значительный размер перкуторной сферы осложняет перкуссию небольших органов и образований;
4) нанесение перкуторного удара может вызывать болезненные ощущения у обследуемого.
Методика однопальцевой непосредственной перкуссии по В.П.Образцову.
Ногтевую фалангу указательного пальца перкутирующей кисти, слегка согнутого в первом межфаланговому соединении цепляют за выпрямленный радиальный край среднего пальца. Упругим соскальзывающим движением наносят удар (щелчок, щегол) пучкой по определенной перкуторной области. Перкутирующий палец после соскока к моменту контакта с поверхностью тела должен дрожать, подобно басовой струне музыкального инструмента,что достигается систематической практикой врача, – диагноста.И лишь в этом случае перкуторный удар достигнет желаемого звукового воспроизведения и будет иметь истинное диагностическое значение. С целью четкого акустического восприятия звука целесообразно нанести на каждый перкутируемый участок 2 – 3 удара.
Метод непосредственной однопальцевой перкуссии по В.П.Образцову имеет преимущества над другими при перкуссии органов брюшной полости, а также при перкуторном обследовании детей. Однако при соответствующем практическом опыте им можно пользоваться и при перкуссионном обследовании легких и сердца.
Важной его особенностью и преимуществом над другими методами оказалось и то, что акустическое восприятие контраста перкуторного тона часто дополняется дополнительным (тактильным) ощущением резистентности и вибрации тканей, которые находятся в перкуторной сфере, например, при перкуторном определении границ сердца на границе их с окружающими легкими. С использованием этого метода, конечно, при условии большого врачебного диагностического мастерства, не только перкуторно, но и дополнительно пальпаторно ощущаются границы перехода от легких к сердцу. Это касается и других топографических контрастов, в частности, между легкими и печенью и селезенкой, между желудком и поперечно – ободочной кишкой.
Наиболее широко в клинической практике используется опосредованная перкуссия (молоточком по плессиметру), при которой ударным молоточком служит средний палец одной кисти (у правшей – правой), а плессиметром – средний палец второй. Таким способом удачно совмещались технические преимущества молоточко – плессиметровой перкуссии с тактильными ощущениями перкутирующего пальца. Метод относительно простой в выполнении, не требует вспомогательных технических средств и заодно достаточно информативный. Поэтому он считается классическим в современной перкуссии и применяется подавляющим большинством клиницистов. Метод пальце–пальцевой перкуссии является основным и в клинической подготовке студентов – медиков в отрасли физической диагностики пропедевтики.
Методика. Важно исходное положение пальца – плессиметра и ударного пальца, а также методика осуществления перкуссионного удара. Ладонную поверхность средней и частично проксимальной части ногтевой фаланги среднего пальца неперкутирующей кисти (плессиметр) плотно, но безболезненно прикладывают к перкутируемой области. Для нанесения перкуторного удара используют кончик ногтевой фаланги (пучку) среднего пальца второй кисти; палец ее умеренно сгибают в межфаланговых суставах, при этом смежные пальцы (указательный и безымянный) должны быть немного отведенные в неизмененном положении от ударяющего пальца. Область нанесения удара – соединение между ногтевой и средней фалангами пальца – плессиметра. Удар наносится конечной частью ногтевой фаланги пальца вертикально к перкутируемой поверхности. Удар должен быть коротким, четким и эластичным. Последнее значит, что ударяющий палец сразу после нанесения удара должен быстро отходить (отскакивать) от поверхности пальца – плессиметра.
Для осуществления досконального проведения такого удара важное значение имеют движения ударяющего пальца. Они должны быть четкими, свободными и гибкими. Этого можно достичь лишь в случае энергичного изгибистого движения в лучезапястном суставе без применения других мышечных компонентов; такие движения кисти и пальцев немного похожи с движениями кисти при игре на фортепиано.
С целью более четкого восприятия акустических особенностей перкуторного звука его повторяют на отдельных вистукиваемых областях дважды – трижды.
Общие правила перкуссии:
— в помещении должен быть тихо и тепло;
— руки врача должны быть теплыми и сухими;
— перкуссия проводится по обнаженному телу больного в положении, стоя, сидя или лежа (тяжелобольные).
При перкуссии различают такие основные перкуторные тона:
1. Тупой (тихий) — дают плотные ткани или среды, которые не содержат газ (бедро, печень, жидкость в плевральной полости и других полостях и так далее).
2. Тимпанический (громкий) — возникает над заполненными газом полостями, которые имеют тонкую и эластичную оболочку.
3. Ясный легочный тон , который занимает среднее место между первыми двумя тонами.
Возможны варианты переходных тонов: коробочный (легочный тон с тимпаническим оттенком); притупленный легочный тон, притупленный тимпанит, металлический тон но др.
Под громкой понимают такую перкуссию, при которой перкуторная сфера достигает 6 см и больше. При умеренной перкуссии она в пределах 4-6 см. Тихая и тишайшая — соответственно менее 4 и 2 см.
В зависимости от методических целей применяют сравнительную и топографическую перкуссию.
Методом сравнительной перкуссии исследуется степень воздушности тканей на симметричных участках грудной клетки.
Основные методические и технические правила сравнительной перкуссии :
1) перкутировать следует четко симметричные участки последовательно справа и слева, определять их по известным топографическим линиям и образованиям;
2) сила перкуторного тона должна быть одинаковой на обеих сравниваемых участках;
3) прижатие пальца-плессиметра к телу больного должно быть одинаковое на симметричных участках;
4) последовательность проведения сравнительной перкуссии (справа, слева) неважна, однако в случае ощущения разного перкуторного звука перкуссию следует повторить в противоположной последовательности, например, когда перкуссию проводили сначала в левой, а затем в правой симметричной области, то в случае разницы перкуторного тона следует перкуссию повторить – сначала справа, а затем слева;
5) в аналитической оценке перкуторного тону определять такие его основные акустические свойства: громкость, тональность, тембр, длительность.
Перкуссия проводится: спереди — над и под ключицами, по ключицам, по межреберьям к уровню ІІІ межреберья; сзади — над верхушками, между лопатками, под лопатками, на симметричных участках по нижним и боковым поверхностям грудной клетки.
Над легкими у здорового человека определяется ясный легочный тон. Этот тон может изменяться как в сторону притупления, так и тимпанита.
Притупление легочного тона (тупость) наблюдается:
1. При уплотнении легочной ткани (пневмония, абсцесс и гангрена легких, туберкулезная инфильтрация, опухоль легких но др.).
2. При наличии заполненных секретом больших каверн и бронхоэктазов.
3. При наличии жидкости в плевральной полости.
4. От внелегочных причин (увеличение лимфоузлов средостения, сердечной тупости но др.).
Коробочный (тимпанч еский) тон над легкими возникает:
1. При повышении воздушности легочной ткани.
2. При пневмотораксе.
3. При неполном обтурационном ателектазе.
4. При компрессионном ателектазе (зона Шкоды над границей экссудата).
5. В начальной и конечной стадии круппозной пневмонии.
6. В начале отека легких.
7. Над кавернами, которые содержат газ.
Коробочный (тимпанический) тон над легкими может иметь свои варианты: тон «треснувшего горшка» (при открытом пневмотораксе и над кавернами, которые соединяются с бронхами), металлический тон (при поверхностно расположенных больших гладкостенных кавернах и закрытом пневмотораксе).
Появление тимпанического оттенка перкуторного тона над легкими может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, диафрагмальной грыже и др.
Перкуторный тимпанический тон, который определяется над большой каверной, которая сообщается с бронхом или трахеей, усиливается, если рот больного открыт и уменьшается, если он закрыт (симптом Винтриха). Усиление тимпанического тона в случаях перкуссии с открытым ртом отмечается также в надключичном участке у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости (феномен Вильямса).
Топографическая перкус сия применяется для определения расположения и границ органов. Правила топографической перкуссии:
1) выбор определенного перкуторного метода (методов) для проведения перкуссии в зависимости от ее целей (громкой, средней силы, тихой, тишайшей);
2) перкутировать от участка с большей воздушностью к участку с более плотной структурой; такая последовательность предопределена биологическими особенностями слухового аппарата, при которых контраст звука более четко воспринимается ухом при его переходе от более громкого к более тихому, а не наоборот;
3)границу перкутированного органа (участка) определять за краем пальца, обращенным к более громкому звуку, например, легочного, при определении пределов печени и сердца;
4) границу органа определять в официальных метрических измерениях относительно ближайших топографических линий или образований на поверхности тела;
5) при проведении топографической перкуссии следует считаться с тем, что границы подавляющего большинства органов не проектируются непосредственно на перкутируемые поверхности тела, а частично накрыты другими органами, например, легкими -верхняя часть печени, правосторонняя и верхние части сердца; поэтому методы топографической перкуссии должны избираться разные – средней силы там, где безвоздушный орган прикрыт воздушным, и тихой или самой тихой – где орган непосредственно прилегает к внешней стенке туловища.
При топографической перкуссии легких определяют:
1) верхние границы легких: высоту стояния верхушек легких спереди, сзади, их ширину (поля Кренига);
2) нижние границы легких последовательно по всем топографическим линиям, начиная из lin. parasternalis;
3) активную подвижность нижнего края легких (при необходимости – их пассивную подвижность);
4) размеры пространства Траубе.
Расположение верхних границ легких (верхушек) определяется как над ключицами, так и сзади над лопатками. Перкуссия проводится от середины ключицы кверху до появления притупленного звука. Измеряется расстояние от верхнего края ключицы к нижнему краю пальца-плессиметра. У здоровых людей верхушки легких выступают на 3-4 см.
Верхняя граница легких сзади определяется по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка. Перкуссию ведут кверху от верхнего края лопатки по направлению к точке, которая расположена немного латеральнее остистого отростка.
Для определения ширины верхушек легких (полей Кренига) палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю и перкутируют сначала медиальнее, а затем латеральнее до появления тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.
Нижнюю границу правого легкого определяют по таким линиям:
— окологрудинная (в норме на уровне 5 межреберья)
— среднеключичная (в норме на уровне верхнего края 6 ребра)
— передняя подмышечная (в норме на уровне 7 ребра)
— средняя подмышечная (в норме на уровне 8 ребра)
— задняя подмышечная (в норме на уровне 9 ребра)
— лопаточная (в норме на уровне 10 ребра)
— околопозвоночная (в норме на уровне остистого отростка XI грудного позвонка)
Для определения нижнего края легких применяют, как правило, слабую или тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр из одного межреберья на другое книзу до появления тупого звука (легочно-печеночная граница).
Слева перкуссию начинают по передней подмышечной линии. При этом нижняя граница определяется по переходу легочного тона в притупленно-тимпанический, что предопределенно близостью дна желудка. По другим линиям перкутируют до появления абсолютной тупости. В норме границы правого и левого легких одинаковые.
Отклонения в расположении нижних краев легких часто зависят от высоты стояния диафрагмы, уровня расположения купола диафрагмы, который у женщин на одно межреберье выше, чем у мужчин, а в пожилых ниже, чем у людей среднего возраста. У людей астеничного телосложения он ниже, чем у гиперстеников. Активная подвижность нижних краев легких определяется при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет по средней подмышечной линии 5-8 см.
Перкуссию полулунного пространства Траубе выполняют по левой реберной дуге. Оно ограничено сверху диафрагмой, снизу реберной дугой, слева селезенкой и справа левым краем печени. Ширина пространства Траубе 6-8 см.
Патологические состояния, при которых границы легких могут смещаться:
1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:
— эмфизема легких.
2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей Кренига:
— воспалительная инфильтрация (чаще при туберкулезе);
— сморщивание верхушек.
3. Смещение краев легких книзу:
— эмфизема легких;
— расширение легких из-за застой крови в них;
— резкий висцероптоз.
4. Смещение краев легких кверху:
— сморщивание и рубцевание нижних краев легких;
— накопление жидкости в плевральной полости;
— высокое стояние диафрагмы при асците, метеоризме, беременности но др.
5. Уменьшение активной подвижности нижних краев легких:
— эмфизема легких;
— воспалительная инфильтрация нижних участков легких;
— сморщивание нижних краев легких;
— развитие межплевральных спаек;
— заполнение плевральных полостей жидкостью или газом.
6. Уменьшение пространства Траубе:
— накопление жидкости в левой плевральной полости;
— увеличение селезенки.
Материалы для самоконтроля:
А. Задания для самоконтроля:
1. Запишите основные латинские термины, которые используются для обозначения перкуторных данных:
| Перкуссия | Percussion |
| Непосредственная перкуссия | Percussion directa |
| Опосредованная перкуссия | Percussion indirecta |
| Перкуторный легочный звук | Sonus pulmonalis percutorii |
| Ясный легочный тон | Sonus pulmonalis clarus |
| Тимпанический тон | Sonus tympanicus |
| Коробочный тон | Sonus scatularis |
| Тупой тон | Sonus obtusus |
| Уплотнение легких | Induratio pulmonis |
| Расширение легких | Emphysema pulmonis |
| Нижняя граница легких | Limen pulmonum inferius |
| Верхняя граница легких | Limen pulmonum superius |
| Накопление жидкости в плевральной полости | Hydrothorax |
| Накопление воздуха в плевральной полости | Pneumothorax |
| Накопление крови или кровянистой жидкости в полости плевры |
Haemotorax |
| Накопление гноя в плевральной полости | Pyothorax |
2. Установите соответствие патологических изменений и характера перкуторного тону (написав попарно номера левого и правого столбиков, которые соответствует друг другу, например: 1–3 и т.і.)
|
Патологический процесс в легких |
Характер перкуторного тону |
||
| Эмфизема легких | Притупленный тимпанит | ||
| Ателектаз | Металлический | ||
| Гидроторакс | Коробочный | ||
| Пневмоторакс | Тон «треснувшего горшка» | ||
| Тонкостенная каверна | Тупой | ||
| Абсцесс, который опорожнился | Тимпанический | ||
3. Опишите верхушки легких в норме, заполнив таблицу:
Что такое физиологичная асимметрия верхушек?
С чем она связана?
4. Внесите соответствующие данные в таблицу:
Расположение нижних границ легких в норме
|
Топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
| Парастернальна | … ребро | |
| Среднеключичная | ||
| Передняя подмышечная | ||
| Средняя подмышечная | ||
| Задняя подмышечная | ||
| Лопаточная | ||
| Паравертебральная |
Б. Тестовые задания для самоконтроля
1. Когда возникает тимпанический перкуторный звук над легкими:
1. При уплотнении легочной ткани.
2. При бронхоэктазах.
3. При хроническом застое крови в легких.
4. При пневмотораксе.
5. Над абсцессом легких, который заполнен гноем.
2. Какой перкуторный феномен встречается одновременно с крепитацией при круппозной пневмонии в стадии прилива:
1. Сохраняется ясный перкуторный тон.
2. Появляется притупление перкуторного тона.
3. Появляется тупость.
4. Появляется притупленный тимпанит.
5. Появляется тимпанический тон.
3. Какой перкуторний тон над легкими характерен для уплотнения легочной ткани:
1. Тимпанический
2. Тон «треснувшего горшка».
4. Ясный легочный.
5. Коробочный
4. Высота стояния верхушек легких увеличивается при:
1. Круппозной пневмонии верхней доли легкого.
2. Эмфиземе легких.
3. Туберкулезной инфильтрации легких.
4. Остром бронхите.
5. Трахеите.
5. Какие данные сравнительной перкуссии характерны для уплотнения легочной ткани:
1. Уменьшение ширины полей Кренига.
2. Увеличение активной подвижности нижнего легочного края.
3. Исчезновение пространства Траубе.
4. Появление тупого перкуторного тона.
5. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края.
6. Исчезновение тимпанита над пространством Траубе является признаком:
1. Правосторонней нижнедолевой пневмонии.
2. Выпота в левую плевральную полость.
3. Левостороннего пневмоторакса.
4. Эмфизема легких.
5. Сухого плеврита.
7. Какое заболевание с наибольшей вероятностью может привести к ограничению активной подвижности нижнего края легких:
1. Эмфизема легких.
2. Острый трахеит.
3. Пневмония с локализацией в верхней доле легкого.
4. Рак гортани.
5. Острый бронхит.
8. Какой костный ориентир используется для подсчета ребер спереди:
1. Ключица.
2. Реберная дуга.
3. Угол Людовика.
4. Эпигастральный угол.
5. Остистый отросток VII шейного позвонка.
9. Над большой каверной, которая содержит газ, перкуторно определяется:
1. Тупой тон.
2. Тимпанический тон.
3. Притупленный тон.
4. Ясный легочный тон.
5. Притупленный тимпанит.
10. Какой перкуторный тон возникает на начальной стадии ателектаза легких:
2. Притупленный.
3. Притупленный тимпанит.
4. Ясный легочный.
5. Тимпанический
11. Кто впервые предложил методику перкуссии для исследования состояния внутренних органов:
1. В.П.Образцов.
2. Л. Ауенбруггер.
3. Р.Лаеннек.
4. Ф.Г.Яновский.
5. М.Д.Стражеско.
12. Ширина полей Кренига в норме составляет:
3. До 10 см.
5. В норме не определяются.
13. Основной целью сравнительной перкуссии легких является:
1. Сравнение перкуторного тона над передней и задней поверхностью легкие.
2. Сравнение перкуторного тона на симметричных участках обеих легких.
3. Сравнение перкуторного тона над верхней и нижней долями легких.
4. Сравнение перкуторного тона над разными топографическими участками одной половины грудной клетки.
5. Определение нижней границы легких.
14. Притупленный тимпанит над легким может возникнуть при:
1. На начальной стадии компрессионного ателектаза.
2. При эмфиземе легких.
3. При сухом плеврите.
4. На стадии опеченения при круппозной пневмонии.
5. При образовании каверны.
15. Длительность перкуторного тона тем большая, чем:
1. Ткань менее плотная и масса ее больше.
2. Ткань плотнее и масса ее больше.
3.Ткань менее плотная и масса ее меньше.
4. Не зависит от плотности ткани.
5. Не зависит от массы ткани.
16. Какой перкуторный тон возникает в стадии опеченения при круппозной пневмонии:
2. Притупленный.
3. Притупленный тимпанит.
4. Ясный легочный.
5. Тимпанический
17. Сколько составляет высота стояния верхушки легкого над ключицей у здорового человека:
В. Ситуационные задачи
1. При физикальному обследовании органов дыхания больного обнаружены следующие данные: при статическом обзоре грудной клетки – увеличение правой ее половины, при динамическом обзоре – отставание этой половины в акте дыхания, при пальпации – исчезновение голосового дрожания в нижних отделах правого легкого, при перкуссии – тупой перкуторный тон ниже угла лопатки справа.
1) О каком поражении можно сделать предположение:
1. Воспаление нижней доли правого легкого.
2. Сухой правосторонний плеврит.
3. Образование каверны в нижней доле правого легкого.
4. Накопление жидкости в правой плевральной полости.
5. Накопление воздуха в правой плевральной полости.
2) Какие данные топографической перкуссии правого легкого ожидаем получить в данном случае?
2. У больного приступ удушья. Положение вынужденное – сидит, опираясь руками на край кровати. Голосовое дрожание над обеими легкими ослаблено. Перкуторно над легкими тимпанический тон. Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди – 6 см над ключицей, сзади – на 2 см выше остистого отростку VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 10 см в правом надключичном участке и 9 см – в левой.
1) Наличие какой патологии можно допустить у больного?
3) Какие перкуторные изменения нижнего легочного края можно ожидать в данном случае?
3. Больной жалуется на боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39,5 С, одышку, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание умеренное увеличение левой части грудной клетки и отставание ее при дыхании. Пальпаторно определяется увеличение резистетности грудной клетки слева и усиление голосового дрожания ниже угла левой лопатки. Нижняя границы левого легкого смещена кверху на 2 межреберья. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого – 6 см, левого – 2 см.
2) Сопоставьте данные перкуссии с другими обнаруженными симптомами?
3) Какой синдром имеется у больного?
4) Для какой патологии могут быть характерные указанные симптомы?
Литература.
Основная:
- Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней, 1981, с. 77–116.
- Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, Москва 1972, с. 133-161.
- Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенная) А.Л., 1982, с.124 -132.
- Пелещук А.П., Передерий В.Г., Рейдерман М.И. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней, Киев 1993, с. 9-12.
Дополнительная:
- Пропедевтика внутрішніх хвороб (под.ред. проф. Ю.И. Децика), Київ 1998, с.86-92.
- Никула Т.Д. и соавторы. Пропедевтика внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 67-81.
Общие правила перкуссии:
1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.
2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.
3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
4. Правая рука расположена параллельно левой.
5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.
6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.
7. Руки врача должны быть теплыми.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.
Правила сравнительной перкуссии:
1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).
2. Перкуссия проводится по межреберьям.
3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.
Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки:
1- передняя срединная (linia mediana anterior),
2- грудинная (linia sternalis),
3- окологрудинная (linia parasternalis),
4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),
5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),
6- средняя подмышечная (linia axillaries media),
7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),
8- задняя срединная (linia mediana posterior),
9- позвоночная (linia vertebralis),
10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).
В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.
У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:
над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;
в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;
во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;
над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;
в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;
возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.
Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:
уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;
заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;
повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;
повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.
Интерпретация данных, полученных присравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.
Таблица 3
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ
|
Перкуторный звук |
Патологические кластеры и синдромы |
|
Притупленный (укороченный) или тупой |
1. кластер массивного уплотнения 2. кластер очагового уплотнения 3. кластер (синдром) обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренная тупость) |
|
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком – определяется локально |
1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза |
|
Тимпанический определяется на одной стороне |
синдром пневмоторакса |
|
Тимпанический определяется локально на ограниченном участке |
синдром полости в легком, варианты кластеров: кластер полости в легком, дренирующейся бронхом (диаметром > 5 см) кластер сухой кисты легкого («тонкостенной» полости в легком) кластер блебс |
|
Коробочный определяется по всей дыхательной поверхности |
Синдром эмфиземы легких варианты кластеров: кластер обструктивной эмфиземы кластер идиопатической эмфиземы кластер инволютивной эмфиземы |
|
Коробочный определяется локально на ограниченном участке |
кластер локальной (перифокальной, рубцовой) эмфиземы кластер межуточной эмфиземы (в части случаев) кластер викарной эмфиземы |
Таблица 4
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ
|
Пальпаторно |
Перкуторно |
Свидетельствует о… |
|
Перкуторный звук |
Синдром (кластер) |
|
|
Ослаблено |
1. Синдром гидроторакса 2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс |
|
|
Усиление |
Кластер массивного уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония). |
|
|
Усиление |
Притуплен с тимпаническим оттенком |
1. Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в начальной стадии (в первые часы) воспаления, свидетельствует о стади прилива при крупозной пневмонии. 2. Синдром компрессионного ателектаза |
|
Ослаблено |
Укорочен (притуплен) |
Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в разгаре болезни, свидетельствует о стадии опеченения при крупозной пневмонии. |
|
Ослабление |
Тимпанический |
Синдром пневмоторакса |
|
Коробочный |
Синдром эмфиземы легких |
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цели топографической перкуссии:
1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.
У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.
3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).
Правила топографической перкуссии:
1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).
2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.
3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).
Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5.
Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ
В зависимости от цели исследования различают топографическую и сравнительную перкуссию.
Топографическую перкуссию применяют с целью определения границ легких, сердца, печени, селезенки и других органов (с последующей оценкой их размеров), соблюдая определенные правила расположения пальца-плессиметра и направления перкуссии: обычно перкутируют в направлении от ясного звука к тупому.
Сравнительную перкуссию выполняют сильными или тихими, но одинаковыми по силе ударами над симметричными участками грудной клетки с целью выявления патологических образований в грудной полости.
Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.
К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным.
При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости: тупой перкуторный звук над зоной выпота.
Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного.
При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса.
Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет позвоночник, другой -- нижний край здорового легкого.
Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне.
Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой -- прямая, соединяющая вершину линии Соколова Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см.
В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность, и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.
Техника сравнительной перкуссии легких: средняя фаланга среднего пальца левой руки (палец-плессиметр) плотно прикладывается к поверхности грудной клетки. Соседние пальцы отставлены. Удары наносятся средним пальцем правой руки (палец-молоточек). При нанесении удара правая рука движется только в лучезапястном суставе. Удары должны быть короткими, отрывистыми, одинаковой силы. Необходимо помнить, что исследование осуществляется в строго симметричных участках, при этом положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов должны быть одинаковыми. Обычно используется перкуссия средней силы, но при необходимости исследования глубоких отделов легких пользуются сильной перкуссией (сфера проникновения звука зависит от силы удара).
Выполнение этих условий необходимо для того, чтобы звуковые колебания во всех исследуемых участках были одинаковыми. Только в этом случае получаемый звук целиком зависит от плотности перкутируемой ткани. Кроме того, только при этих условиях ограничивается площадь распространения звука по поверхности тела, что позволяет определять наименьшие участки измененной воздушности легких. При громкой перкуссии звук распространяется глубже и по большей поверхности, при тихой – на меньшую глубину и площадь.
Разница звучания громких звуков воспринимается ухом хуже, а тихих – лучше. Поэтому во всех сомнительных случаях оценки перкуторного звука исследование необходимо повторить, используя тихую перкуссию.
Целью сравнительной перкуссии является выявление значительных изменений физических свойств легких путем сравнения звука над симметричными участками легких, где он в норме приблизительно одинаков. Вначале проводится глубокая перкуссия (сфера перкуторного звука распространяется на глубину 5–7 см), а затем, при необходимости, поверхностная (глубина исследования – до 3–5 см).
Исходное положение – больной стоит, опустив руки вдоль туловища.
Таблица 1
Точки сравнительной перкуссии спереди
Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При исследовании больного со строгим постельным режимом (лежа на спине) перкуссия проводится только по передней и боковым поверхностям грудной клетки. Исследование всегда начинают со здоровой стороны. Точки сравнительной перкуссии передних, боковых и задних поверхностей грудной клетки представлены в таблицах 1, 2, 3 и рисунках 3, 4, 5.
Рис. 3. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра спереди
Таблица 2
Точки сравнительной перкуссии на боковых поверхностях
Перед исследованием пациента просят положить руки на голову (затылок), локти развести в стороны.
Ниже V межреберья сравнительную перкуссию над боковыми поверхностями не проводят, так как в норме здесь над симметричными участками звук различен (близкое расположение печени справа и газового пузыря желудка и кишечника слева) (рис. 4).
Рис.4. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра
над боковой поверхностью легких
Таблица 3
Точки сравнительной перкуссии сзади
Перед исследованием пациенту предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся латерально и увеличивается доступ для исследования легких.
При необходимости количество точек сравнительной перкуссии сзади может быть произвольно увеличено (рис. 5).
Формулировка заключения: при проведении сравнительной перкуссии над передними (боковыми, задними) отделами легких звук ясный, легочный, одинаковый в симметричных участках.
Рис. 5. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра сзади
Притупление (укорочение) лёгочного звука вплоть до абсолютной тупости наблюдается при уплотнении лёгкого (например, пневмония, туберкулез легких, инфаркт легкого и др.), скоплении жидкости в плевральной полости (гасит проведение звука), при ателектазе, полости, заполненной жидким содержимым.
Изменение перкуторного звука над обоими легкими в сторону тимпанического (коробочного) наблюдается при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), односторонний тимпанит, иногда локальный, характерен для скопления газа в плевральной полости или полостных образований в легочной ткани (пневмоторакс, каверна, абсцесс).
Притуплённо-тимпанический звук возникает при сочетании понижения эластичности участка легких (тимпанический компонент) и наличия уплотнения в легких (обусловливает притупление). Такие условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), при неполном ателектазе легких.
Загрузка...
