Приобретенная энцефалопатия нередко диагностируется при прогрессировании болезни, поэтому диагноз обычно сопровождается приставкой 2 или 3 степень. Для первой степени характерны признаки, которые не всегда замечаются пациентами, либо замечаются, но им не придается должное значение.
Среди ранних клинических симптомов энцефалопатии выделяют следующие:
— Когнитивные нарушения (снижение памяти, нарушение речевой функции, дефицит или отсутствие внимания и т.д.).
— Психические нарушения (депрессии, раздражительность, пассивность, перемена эмоционального настроения).
Конечно, специально разработанного теста на энцефалопатию не существует, но есть немало неврологических тестов, которые проводятся с целью диагностики перечисленных выше симптомов. И хотя результаты только этих тестов не могут стать полноценным основанием для постановки диагноза энцефалопатия, их проведение все равно считается целесообразным, потому что оценка когнитивной и психологической функций может сподвигнуть врача и пациента к проведению дополнительного обследования. Возможно, благодаря этим своеобразным тестам на энцефалопатию, будет произведена ранняя диагностика, а, значит, у пациента есть все шансы на возвращение нормальной жизнедеятельности организма.
Тесты для диагностики когнитивных нарушений
Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии находятся в основном списке симптомов. Поэтому в неврологической практике используются нейропсихологические исследования, которые можно назвать дополнительным тестом на энцефалопатию.
— Батарея лобных тестов. Используется еще и для диагностики деменции, подтверждается в случае с преимущественным поражением лобных долей как при локализации процесса в этой области, так и при многоочаговом поражении головного мозга.
— Краткая шкала для определения психического состояния (статуса) пациента. Это исследование также можно назвать сопутствующим тестом на энцефалопатию. В ходе исследования пациенту задаются вопросы с целью определения его ориентированности во времени (дата, время), в месте (где находится, этаж помещения, наименование учреждения и т.п.).
— Концентрация внимания проверяется методом многократного обратного отсчета, например, от цифры 100 необходимо отнять 5 раз по 7 (100-7-7-7-7-7). Способность к вниманию и мышлению можно проверить и обратным произношением слов: голод - долог.
— Тест «Мини-ког». Это три простых задания. Сначала нужно повторить за тем, кто тестирует три независимых слова, например, еда - велосипед - квадрат. Затем выдается другое задание, например, сложить лист бумаги пополам, а затем снова просят повторить те слова, которые были в начале.
Психометрическое тестирование
— Тесты на скорость познавательной моторики. Например, тест связи чисел, когда пациенту необходимо связать между собой цифры в обычном порядке (1,2,3,4 и т.д.), но они разбросаны на листе бумаги в хаотичном порядке, и отрывать руку при этом не желательно.
— Тест на дееспособность тонкой моторики. Здесь необходимо максимально точно и ровно прочертить уже нарисованные линии, либо пунктиры. При имеющихся нарушениях рука у пациента может периодически вздрагивать, препятствуя полноценному выполнению задания.
Тесты на психологическое состояние
Эти тесты на энцефалопатию отражают уровень психического состояния, включая ощущения пациента, его мотивацию, воображение, эмоции и внутренние чувства. Проводят их специалисты, которые могут дать адекватную оценку результатам. Тестирование может проводиться индивидуально либо в составе группы. По длительности они могут быть как краткосрочными (экспресс), так и длительными.
Владельцы патента RU 2468745:
Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и гепатологии. С помощью ритмокардиографа и программно-аппаратного комплекса «Омега-С» регистрируют и осуществляют многоуровневый нейродинамический анализ кардиоритмограмм. Определяют индексы, отражающие: «А» - сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов, «B1» - степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, «C1» - состояние центральной подкорковой регуляции, «Д1» - состояние центральной корковой регуляции. Рассчитывают показатель диагностики (У ПЭ-Л) у больных хроническими заболеваниями печени по формуле: При значении У ПЭ-Л от - 0,47 до 0,49 определяют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени. Способ позволяет повысить достоверность диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии. 8 табл., 2 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и гепатологии, и касается способа определения печеночной энцефалопатии латентной стадии (ПЭ-Л) у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП). Способ может использоваться в стационарах, поликлиниках, диагностических центрах.
«Печеночная энцефалопатия» (ПЭ) - потенциально обратимое расстройство центральной нервной системы, обусловленное метаболическими изменениями, возникающими в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови .
Согласно современной классификации портосистемной (печеночной) энцефалопатии - Herber и Schomerus (2000) выделяют две стадии: латентная (субклиническая) и клинически выраженная. Значимость выделения ПЭ-Л объясняется двумя причинами:
1. энцефалопатия может предшествовать развитию клинически выраженной печеночной недостаточности, 2. психомоторные нарушения, возникающие при ПЭ-Л, оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациента, приводя к снижению работоспособности. Стадию клинически выраженной ПЭ, в свою очередь, делят на 4 степени развития:
I - легкую (нарушение сна, невозможность сосредоточиться, легкое изменение личности, рассеянность, апраксия) (ПЭ-I).
II - среднетяжелую (летаргия, усталость, сонливость, апатия, неадекватное поведение с заметными изменениями в структуре личности, нарушениями ориентации во времени, «хлопающий» тремор, монотонная речь).
III - тяжелую (дезориентация, ступор, выраженная дезориентация во времени и пространстве, бессвязанная речь, агрессия, «хлопающий» тремор, судороги).
IV - кома (отсутствие сознания).
В настоящее время для диагностики ПЭ применяют:
Оценку клинических симптомов (оценка степени расстройства сознания, интеллекта, характера изменений личности, речи). При ПЭ-Л сознание не изменено, при целенаправленном обследовании отмечается снижение концентрации внимания и памяти.
Оценку психоневрологических изменений, выявляемых при психометрическом тестировании. С этой целью могут применяться :
1. Тесты на быстроту познавательной деятельности:
Тест связи чисел (часть А и В), тест Reitan;
Тест число-символ.
2. Тесты на точность тонкой моторики:
Тест линии (лабиринт);
Тесты обведения пунктирных фигур.
Наибольшее распространение получили тест связи чисел (ТСЧ) и тест линии (ТЛ), чувствительность которых при диагностике ПЭ достигает 80% . При выполнении ТСЧ обследуемому необходимо как можно быстрее соединить друг с другом по порядку цифры от 1 до 25, в пределах 30 сек. Время, затраченное на исправление ошибок, учитывалось при общей оценке результатов. При оценке времени выполнения ТСЧ у пациентов старше 50 лет применяется поправочный коэффициент 0,7.
За нормативы ТСЧ приняты результаты, полученные при обследовании взрослых больных европейской популяции :
Задача, стоящая перед пациентом при выполнении теста лабиринт, включает в себя необходимость прочертить имеющиеся линии как можно быстрее, не касаясь при этом соседних линий. Затраченное время и сделанные ошибки учитывались раздельно .
Однако использование психометрического тестирования с целью объективизации психоневрологических изменений при ПЭ обладает рядом ограничений: отсутствие унифицированности, возможность эффекта тренинга при оценке динамики течения ПЭ .
Инструментальные методы диагностики ПЭ:
А) Электроэнцефалография (ЭЭГ). При ПЭ в зависимости от стадии энцефалопатии наблюдается замедление активности α-ритма: при ПЭ-0 и латентной стадии - частота α-ритма 8,5-12 колебаний в 1 сек, при ПЭ-I степени клинически выраженной стадии - частота α-ритма 7-8 колебаний в 1 сек, при ПЭ-II степени клинически выраженной стадии - частота α-ритма 5-7 колебаний в 1 сек, при ПЭ-III степени клинически выраженной стадии - частота α-ритма 3-5 колебаний в 1 сек, при ПЭ-IV степени клинически выраженной стадии - частота α-ритма < 3 колебаний в 1 сек, с «выявлением медленных низкоамплитудных колебаний». Начиная со II-й стадии, появляется δ- и θ-активность. Относительно типично, но неспецифично появление, начиная со II-й стадии, билатерально-синхронных вспышек острых "трехфазных волн", в основном во фронтотемпоральных отведениях. Электроэнцефалография (ЭЭГ) отражает общую биоэлектрическую активность головного мозга (БЭА) и не позволяет объективно оценить когнитивные нарушения, не дает информации об особенностях этих расстройств. По мнению ряда авторов, чувствительность ЭЭГ при ПЭ составляет не более 30-40%, и часто изменения ЭЭГ не коррелируют с тяжестью течения заболевания, они имеют лишь вспомогательное значение . Тем не менее, у больных, страдающих ХЗП и находящихся в ясном сознании, наличие на ЭЭГ таких изменений - достоверный диагностический признак .
Б) Зрительные вызванные потенциалы Р-300 (или тест "частоты мерцания", являющийся модификацией ЭЭГ). При проведении теста "частоты мерцания" используется высокочастотный свет, который воспринимается обследуемым с помощью специальных оптических очков. Значения критической частоты мерцания (critical flicker frequency CFF) у здоровых лиц превышают частоту в 39 Гц, у больных же этот показатель существенно ниже. Результаты данного теста статистически достоверно коррелируют с показателями психометрических тестов .
В) Магнитно-резонансная спектроскопия - основные изменения касаются повышения интенсивности сигнала T1-базальных ганглиев и белого вещества мозга, уменьшения величины соотношения мио-инозитол/креатин (в результате уменьшения содержания мио-инозитола в астроцитах) и повышения пика глутамина в сером и белом веществе мозга (вследствие накопления глутамина в астроцитах) . Выраженность сигнала глутамина может использоваться также для характеристики клинической стадии ПЭ . Чувствительность данного метода при ПЭ-Л приближается к 90-100% . Однако, по данным других авторов, вышеперечисленные изменения, выявляемые при магнитно-резонансной спектроскопии, связаны не с ПЭ, а коррелируют с концентрацией билирубина и марганца в крови .
Г) Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет количественно оценить выраженность отека головного мозга и атрофии коры при клинически выраженных стадиях ПЭ . Эти изменения обусловлены серьезными нарушениями функции печени и особенно выражены у пациентов с длительно персистирующей ПЭ. При ПЭ-Л часто изменений не обнаруживается .
Однако высокая стоимость применения методик: зрительно вызванных потенциалов Р-300, магнитно-резонансной спектроскопии и МРТ головного мозга - позволяет их использовать лишь в единичных научных центрах , что требует дальнейшего поиска объективных, инструментальных, простых методик для диагностики ПЭ-Л.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ диагностики ПЭ-Л у больных ХЗП при многоуровневом нейродинамическом анализе кардиоритмограмм с помощью ритмокардиографа . В основном, данная публикация посвящена использованию путей коррекции печеночной энцефалопатии (с.24-28 и с.37). В публикации содержится также информация о возможности использования метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для оценки динамики течения хронических заболеваний печени и печеночной энцефалопатии.
Диагностическая методика печеночной энцефалопатии латентной стадии в данном издании не отражена. Источник содержит лишь упоминание о возможности «использования метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для оценки динамики течения хронических заболеваний печени и печеночной энцефалопатии», основанного на корреляции некоторых индексов со стадией печеночной энцефалопатии. Осуществить способ диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии, пользуясь лишь записанной информацией, полученной только при приведении многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм, без дальнейшего ее преобразования так же не представляется возможным, так как данный метод отражает интегральные показатели состояния сердечно-сосудистой системы и дает информацию о функционировании центральных звеньев системной регуляции организма в целом. Более подробная информация об осуществлении данной методики отсутствует, то есть отсутствуют конкретные диагностические значения или формулы, полученные с помощью метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм, при помощи которых диагностируется латентная стадия печеночной энцефалопатии, что можно отнести к недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа.
Техническим результатом изобретения является разработка конкретных диагностических критериев, полученных с помощью метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для определения печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.
Поставленный технический результат достигается тем, что с помощью ритмокардиографа и программно-аппаратного комплекса «Омега-С» осуществляют многоуровневый нейродинамический анализ кардиоритмограмм, оценивая при этом следующие индексы, отражающие - «А» - сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов, «B1» - степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, «C1» - состояние центральной подкорковой регуляции, «Д1» - состояние центральной корковой регуляции, с последующим вычислением показателя диагностики ПЭ-Л у больных хроническими заболеваниями печени по формуле: У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1. При значении У ПЭ-Л от - 0,47 до 0,49 диагностируют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.
Способ осуществляется следующим образом. При осуществлении способа используют одномоментный многоуровневый нейродинамический анализ кардиоритмограмм (патент РФ №2233616, 2004 г. - Способ диагностики нарушений центральной нейрогормональной регуляции и патент РФ №31943, 2003 г. - Устройство для формирования ритмограмм сердца). Нами использовался ПАК «Омега-С» (производитель ООО «МедКосмос-Е», Россия, г.Москва). Для этой же цели может быть использован такой ритмокардиограф, как «Валента+».
При проведении многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм исключают воздействие на пациента раздражающих факторов: физических нагрузок, разговоров, резких звуков.
В исследование не включают пациентов, имеющих сложные нарушения ритма сердца, подтвержденные электрокардиографией сердца (ЭКГ), и применяющих антиаритмическую терапию, ввиду влияния этих факторов на результаты обследования.
Для диагностики ПЭ-Л оценивают следующие индексы, полученные при поведении одномоментного многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм :
«А» - Сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов (фрактальный анализ общего ритмического рисунка системно-регуляторной деятельности организма, оценка уровня долгосрочной адаптации).
«B1» - Вегетативного равновесия (степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, оценка уровня текущей адаптации).
«С1» - Центральной подкорковой регуляции (нейродинамический анализ пейсмекерных управляющих кодов, формирующихся на уровне ГГНК, краткосрочно прогнозируемая оценка уровня адаптации).
«Д1» - Функциональной активности коры (нейродинамический анализ пейсмекерных управляющих кодов, формирующихся на уровне коры больших полушарий, краткосрочно прогнозируемая оценка уровня психофункции).
Латентную стадию печеночной энцефалопатии вычисляют по формуле: У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1. При значении У ПЭ-Л от -0,47 до 0,49 определяют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных ХЗП.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
При осуществлении многоуровнего нейродинамического анализа оценивают индексы - «А» - сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов, «B1» - степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, «C1» - состояние центральной подкорковой регуляции, «Д1» - состояние центральной корковой регуляции;
В последующем показатель диагностики ПЭ-Л у больных хроническими заболеваниями печени вычисляют по формуле: У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1;
При значении У ПЭ-Л от -0,47 до 0,49 определяют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом.
Изобретение основано на следующих этиопатогенетических представлениях патогенеза ПЭ:
1. Развитие ПЭ обусловлено дисфункцией клеток печени, развитием печеночно-клеточной недостаточности, а также формированием порто-системного шунтирования крови , т.е. клеточно-тканевого контура организма. Следовательно, этот факт должен находить свое отражение и в изменении вегетативной регуляции сердечной деятельности, и общей сбалансированности периферических ритмов организма.
2. Развитие ПЭ обусловлено действием метаболитов печени, формированием гипераммонии и повышением уровня γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), что изменяет процессы нейротрансмиссии в корковых и подкорковых структурах мозга, формируя нейротоксический эффект , т.е. нарушается работа общеорганного (системно-регуляторного) центрального контура организма. Это обстоятельство должно находить свое отражение, но уже в изменениях параметров кодов пейсмекерных структур коры и подкорки.
3. Метод многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм позволяет не только оценивать статистические и вариационные показатели кардиоритма и через них степень напряжения вегетативной регуляции, сердечной деятельности, но и дает информацию о функционировании центральных звеньев системной регуляции (кора больших полушарий и область ГГНК) и организма в целом («фрактальный портрет») . В основу данной технологии положен принцип монопараметрического многоуровневого анализа состояния системной регуляции путем извлечения устойчивых, повторяющихся, инвариантных к помехам нейродинамических кодов, которые содержатся в любых ритмограммах (в данной технологии в кардиоритмограммах). Процесс их извлечения получил название нейродинамического декодирования. Физиологическая расшифровка этих кодов дает представление о типе, темпах и направленности течения патологического процесса, что позволяет оценивать текущую и перспективную степень тяжести больного и осуществлять управление лечебной деятельностью.
Метод многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для анализа вариабельности ритма сердца предусматривает регистрацию 300 кардиоциклов. После чего из исходной графической записи автоматически извлекались 5 ритмограмм :
R-R интервалограмма - последовательность R-R интервалов
R-P интервалограмма - последовательность R-P интервалов
R-T интервалограмма - последовательность R-T интервалов
Отношение амплитуд R и Т зубцов - последовательность значений отношения амплитуд R и Т зубцов
Скважность ЭКС - последовательность значений отношения периода следования кардиокомплекса к его длительности
Все 5 ритмограмм преобразуются из аналогового формата в цифровой и передаются на компьютер для последующего программного преобразования.
Второй этап программной обработки исходной записи кардиоинтервалограммы разделен на 4 стадии. На первой стадии применен набор методов статистической и вариационной оценки единственной стандартной R-R кардиоритмограммы (индексы «В» программы). На второй стадии использован нейродинамический анализ всех 5 кардиоритмограмм (индексы «С» программы). На третьей стадии применяется нейродинамический анализ искусственно синтезированной псевдоэнцефалограммы (индексы «Д» программы), а на четвертой - оценивается сопряженность всех ритмических процессов, протекающих в организме (индекс «А» программы). На первых трех стадиях рассчитывается множество промежуточных параметров, которые группируются в два индекса (В1, В2, С1, С2, Д1, Д2). Все индексы с цифрой 1 - отнесены к показателям так называемой «быстрой» регуляции, а индексы с цифрой 2 - к показателям - «медленной» регуляции.
Выбранные нами индексы, то есть В1, С1, Д1, обладают наибольшей чувствительностью и отражают изменение состояния быстрой общеорганизменной регуляции, в то время как индекс А отражает состояние всех общерегуляторных процессов (быстрых и медленных) (Патент РФ №2233616, 2004 г. - Способ диагностики нарушений центральной нейрогормональной регуляции).
Смысл данной диагностической технологии заключается в оценке качества общеорганизменной (системной) регуляции через оценку качества управляющих кодов. Эталонные коды не зависят от возраста и пола и всегда отражают идеальную степень адаптированности организма. Изменение кодов при любых хронических болезнях происходит по одному сценарию, который отражает степень адаптации-дезадаптации организма в ответ на действие тех или иных повреждающих факторов. Поэтому технология по своей методологической направленности альтернативна большинству используемых диагностических технологий, обслуживающих методологию мультипараметрического описания отдельных органно-функциональных подсистем организма.
Следствием изменения методологического подхода становится возможность получения прогнозной информации, т.к. изменение параметров управляющих кодов происходит намного раньше, чем сдвиги в периферических органах и тканях, на которые направлены эти регулирующие воздействия. Происходит это в силу вертикальной функциональной иерархии регулирующих структур. На практике это позволяет предвидеть риск развития осложнений по совокупности регуляторных критериев . Данный метод системно-регуляторной нейродинамической оценки кардиоритмограмм дает информацию о функционировании системы регуляции сердечного ритма, включающей 4-е уровня:
а) уровень вегетативного гомеостаза, отражающий оценку сбалансированности периферических вегетативных влияний на синусовый узел сердца,
б) уровень активности гипоталамо-гипофизарного нейрогормонального комплекса (ГТНК), определяющий состояние центральной подкорковой регуляции;
в) уровень активности коры больших полушарий, отражающий состоянии центральной корковой регуляции;
г) уровень сбалансированности, в основном периферических ритмов организма (так называемый «фрактальный портрет организма»).
4-уровневая модель регуляции сердечного ритма виртуальна, однако информация, получаемая с ее помощью, вполне реальна, но не может быть получена методами, исследующими конкретные структурно-морфологические образования сердечно-сосудистой или нервно-эндокринной системы. Происходит это потому, что согласованное функционирование всех подуровней и подсистем организма осуществляется в силу действия единых управляющих кодов, которые отличаются в разных органах и структурах лишь своей пространственно-временной размерностью. В силу этого обстоятельства такого рода информация обладает прогностической силой .
Заявляемый способ апробирован у 152 больных хроническими заболеваниями печени.
Выявление ПЭ включало 2 этапа:
I этап (Контроль):
Учитывая, что ПЭ-Л трудна для диагностики и не может быть надежно диагностирована на основе проведения одного единственного метода психометрической, клинической или инструментальной диагностики, для минимизации неточности диагностики ПЭ-Л на контрольном этапе был использован трудоемкий комплексный подход к выявлению ПЭ-Л, включающий следующие методы:
1. Мониторирование проявления печеночной энцефалопатии :
Психометрическое тестирование (тест связи чисел, тест линии);
Оценка когнитивных функций производилась с помощью метода «10 слов» А.Р.Лурии (нарушения памяти) и таблиц Шульте (ухудшение внимания);
Диагностика депрессивных состояний по методике Зунге.
2. Консультация невролога и психиатра для исключения иных причин энцефалопатии. Оценивали неврологические симптомы: тремор пальцев рук, парестезии конечностей, повышение сухожильных рефлексов, изменение почерка, походки.
3. Частотный анализ электроэнцефалограммы.
4. Биохимический и клинический анализ крови.
Пациенты без признаков клинически явной ПЭ, психометрическом тестировании в пределах нормы (ТСЧ менее 30 сек), отсутствием когнитивных дисфункций, по результатам ЭЭГ - частота α-ритма 8,5-12 колебаний в 1 сек, - причислялись к группе ПЭ-0 (отсутствует). Пациентов, замедленно выполняющих психометрическое тестирование (ТСЧ 30-45 сек) и/или с выявлением по ЭЭГ - дизритмии с деформированием α-ритма с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек, без признаков клинически явной ПЭ - причисляли к группе ПЭ-Л. Пациенты с признаками клинически явной ПЭ, замедлением выполнения психометрического тестирования (ТСЧ 46-60 сек) и/или выявлением по ЭЭГ - дизритмии с деформированием α-ритма с частотой 7-8 колебаний в 1 сек, - классифицировались как - ПЭ-I.
II этап (исследование) заключался в многоуровневом нейродинамическом анализе кардиоритмограмм (по заявляемому способу).
Согласно полученным результатам по I этапу у 49 человек (32%) - диагностировано отсутствие ПЭ, эти пациенты составили группу 1, у 53 человек (35%) - диагностирована ПЭ-Л (группа 2) и у 50 человек (33%) - диагностирована ПЭ-I степени клинически выраженной стадии (группа 3).
Распределение пациентов по нозологической форме и ПЭ представлено в таблице 1. Как видно из данной таблицы, исследовались больные с аутоиммунным, хроническим вирусным и алкогольным гепатитом, неалкогольным стеатогепатитом в равных соотношениях.
В таблице 2 отражены основные клинические признаки и синдромы больных ХЗП, характерные для ПЭ. Как видно из данной таблицы, из психомоторных нарушений у больных ХЗП отмечается снижение когнитивных функций (внимания, памяти, восприятия, мышления), установленное у 61% человек. Изменения сна (инверсия ритма сна, трудности при засыпании и/или ночные пробуждения), являющиеся начальными проявлениями нарушения сознания, отмечены у 45% больных. Нарушения координации при выполнении мелких движений отмечались у 45% больных. Пациенты с ПЭ-Л предъявляли жалобы лишь на незначительное снижение когнитивных функций (снижение памяти, способности к концентрации внимания, мышления), средний балл при ПЭ-Л=1,0±0,20, при ПЭ-I=2,4±0,20, р<0,05. Отмечено изменение характера сна - пациенты с ПЭ-Л отмечали трудность засыпания, днем отмечали сонливость. По сравнению с пациентами ПЭ-0, у пациентов ПЭ-Л более чем в 3 раза чаще выявлялось снижение когнитивных функций, нарушение координации, однако по степени выраженности, данные психомоторные изменения не отличались р>0,05. У 7 человек (13%) при ПЭ-Л - выявлено изменение почерка, тогда как при ПЭ-I - изменение почерка выявлено - 17 человек (34%).
Результаты проведения психометрического тестирования показали, что пациенты с ПЭ-Л легко понимают поставленную перед ними задачу, выполняют ее с интересом, однако время, затраченное на выполнение тестов, превышает пограничный рубеж (ТСЧ<30 сек). Так у пациентов с ПЭ-Л время, затраченное на выполнение ТСЧ - 36,5±2,40 сек, а ТЛ - 55,9±3,50 сек, (р<0,05), количество ошибок при выполнении ТЛ (КО ТЛ) - 5,2±1,10, тогда как пациенты без проявления признаков ПЭ (ПЭ-0) ТСЧ выполняли за 24,6±2,20 сек, ТЛ - 37,2±2,50 сек, КО ТЛ - 2,2±0,70. При ПЭ-I ТСЧ составил 50,9±2,40 сек, ТЛ - 69,5±3,50 сек, КО ТЛ - 8,7±1,10 (p<0,05). Точность психометрического тестирования (ТСЧ) для диагностики ПЭ-Л составила 72% (из 53 больных - 38), но, несмотря на высокую точность, ТСЧ является субъективным методом исследования, зависящим от ряда факторов: зрения, эффекта тренировки.
Результаты лабораторно-инструментальных обследований представлены в таблице 3 и 4, из которых видно, что у пациентов ХЗП при прогрессировании ПЭ отмечено нарастание биохимической активности (АЛТ, ACT, билирубина, ЩФ, ГГТП), СОЭ, снижение уровня тромбоцитов, общего белка и альбуминов.
При фоновой ЭЭГ у больных ХЗП в зависимости от выраженности ПЭ нарушение биоэлектрической активности головного мозга отразилось преимущественно на параметрах α-ритма.
В группе ПЭ-0 в 22% пациентов выявлен деформированный α-ритм с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек, при ПЭ-Л у 37% пациентов на фоне полиморфной дизритмии был выявлен деформированный α-ритм с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек. При ПЭ-I изменения на ЭЭГ были более разнообразны: в 25% замедление α-ритма достигало 7-8 колебаний в 1 сек, в 19% - частота колебаний составила 5-7 колебаний в 1 сек. Всего ЭЭГ изменения выявлены у 55 (36%) больных, тогда как у 34 пациентов (64%) с ПЭ-Л - изменений на ЭЭГ выявлены не были. Точность ЭЭГ для диагностики ПЭ-Л составила 36%.
На II этапе обследования при проведении многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм с использованием ПАК «Омега-С» (производитель ООО «МедКосмос-Е», Россия, г.Москва) были получены результаты индексов A, B1, C1 и Д1, представленные в таблице 5.
В таблице 6 представлена корреляционная зависимость информационных индексов А, В1, С1 и Д1 с данными психометрических тестов, лабораторно инструментальными методами обследования и ЭЭГ.
В результате, полученные данные с помощью многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм однозначно подтверждают качество информационной оценки динамики регуляторных сдвигов при ПЭ, подтвержденное другими методами ее диагностики (психометрическое тестирование, ЭЭГ, клинико-лабораторные показатели). Так же помимо качественной оценки, преимуществом технологии многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм является возможность точной количественной оценки патологических сдвигов при диагностике ПЭ.
При использовании дискриминантного анализа, с помощью компьютерной программы SPSS 13.0 создана дискриминантная функция с определение таких коэффициентов, чтобы по значениям дискриминантной функции можно было с максимальной четкостью провести разделение по группам: ПЭ-0, ПЭ-Л, ПЭ-I.
У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1, где А, B1, C1 и Д1 индексы, получаемые с помощью многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм. Все коэффициенты уравнений значимы (р=0,000001), а учтенные факторы имеют высокий вклад и объясняют 75% (R 2 =0,86) вариации зависимых переменных соответственно.
В таблице 7 представлен тест равенства групповых средних значений, используемых в формуле, где F - F-критерий, р - значимость. При помощи Лямбда Уилкса произведен тест на значимость отличий друг от друга средних значений дискриминантной функции в группах: Лямбда Уилкса = 0,39, Хи - квадрат - 188,033, р<0,000001.
В Таблице 8 представлены показатели У ПЭ-Л для определения печеночной энцефалопатии латентной стадии.
Таким образом, отличительные существенные признаки являются новыми и повышают точность диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.
Приводим примеры клинического выполнения способа.
Больная А., 49 лет, А/к №3977. 23.03.2010 г.
Жалобы: на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье.
Из анамнеза: известно, что более 8 лет повышение активности трансаминаз чуть выше нормы. Обследовалась амбулаторно, анти-HCV положительный (эпид. номер 84.083. от 05.11.2003 г.). В 2007 г.: диффузное уплотнение печени, поджелудочной железы. Спленомегалия. Асцит. Портальная гипертензия. ФГДС: варикозно расширенные вены пищевода, гастродуоденит. РРС: геморрой. 2007 г: Сканирование печени и селезенки: селезенка накапливает изотоп 15%. Заключение: Диффузные изменения печени с начальными признаками портальной гипертензии. Состояние расценено как хронический вирусный гепатит (HCV), цирротическая стадия. Наблюдалась у инфекциониста, противовирусную терапию не получала, 1 раз в год проходила курс гепатопротекторов - гептрал, эссенциале. Январь 2010 г. - при амбулаторном обследовании анти-HCV положительный, HBsAg - отрицательный, ЭКГ: ЧСС 65 синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В течение последних 2 недель отмечает слабость, снижение аппетита, периодическую сонливость.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирована во времени и пространстве, на вопросы отвечает правильно, характер почерка не изменен.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 110/75 мм рт.ст. При аускультации сердца - тоны несколько приглушены. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +7 см от края реберной дуги. Асцит минимальный. Поколачивание по пояснице - безболезненное.
Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больной А., имеет место хронический вирусный гепатит С, минимальная активность, цирротическая стадия Child Pugh В. Портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВ пищевода 1 степени).
Асцитический синдром.
Хронический гастродуоденит, вне обострения.
Клинико-лабораторные анализы при обращении больной А.: Уровень гемоглобина - 124 г/л, эритроцитов - 3,7×10 12 /л, лейкоцитов - 5,1×10 9 /л, СОЭ - 30 мм/час, тромбоцитов - 70×10 9 /л., АлАТ - 107 ед./л., АсАТ - 70 ед./л., щелочная фосфатаза - 217 ед./л., ГГТП - 63 е/л, общий билирубин - 30 ед./л., общий белок - 77 г/л, альбумин - 25 г/л.
ФГДС: ВРВ пищевода 1 степени, Хронический гастродуоденит, вне обострения.
УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, v porte 15 мм, асцит
Маркеры гепатитов:
HBsAg - отрицательный.
Анти-HCV - положительный.
RW - отрицательные.
Тест связи чисел (ТСЧ) - 37 сек.
Тест Линии (ТЛ) - 59 сек.
Количество ошибок при выполнении ТЛ (КО ТЛ) - 4.
В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, речь нормальная по темпу, в беседе инициативна, на вопросы отвечает правильно, иногда медленно, нехотя. Элементы эмоциональной лабильности. Характер почерка не изменен. Поля зрения не изменены, легкая анизокория (зрачки S=D), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Предъявляет гиперестезию с гиперпатическим оттенком по типу «носков» от уровня лодыжек. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчива. Менингиальных симптомов - нет.
При ЭЭГ: Данных за патологическую активность не получено, частота α-ритма с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек. Патологических отклонений не выявлено.
По заявляемой формуле:
У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1.
У ПЭ-Л =-1,5+0,003·25+0,013·31+0,006·8+0,053·26=0,40.
Полученный коэффициент 0,40 свидетельствует о том, что у данной больной А. печеночная энцефалопатия латентной стадии.
Больной Ш., 44 года. А/к №5891. 08.04.2010 г.
Жалобы: на общую слабость, вялость, дневную сонливость, асцит, дискомфорт в животе.
Из анамнеза: известно, что с 2006 г. впервые стал отмечать кожный зуд, к врачам не обращался, В 2008 г. впервые отметил потемнение мочи, в поликлинике при обследовании выявлен билирубин 40 ед./л. АлАТ 89 ед./л, АсАТ - 70 ед./л, HBsAg - положителен, (эпид. номер 53.589 от 30.06.2008), антиНСV - отрицательный.
УЗИ брюшной полости: гепатомегалия с диффузными изменениями, v.porte - 16 мм, спленомегалия, ФГДС: ВРВ пищевода 3 степени. ЭКГ: ЧСС 70 синусовый, без отклонений от норм. Получал гепатопротекторы и дезинтоксикационную терапию. В сентябре 2009 г. выполнено лигирование вен пищевода. В течение последнего 1 месяца стал отмечать увеличение живота в объеме, слабость, боли в правом подреберье.
В течение последних 5 дней отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, сонливость в дневные часы.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован во времени и пространстве, на вопросы отвечает правильно, характер почерка не изменен.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. При аускультации сердца - тоны несколько приглушены. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +5 см от края реберной дуги. Асцит. Поколачивание по пояснице - безболезненное.
Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного Ш. имеет место:
Хронический вирусный гепатит В, цирротическая стадия Child Pugh В.
Портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВ пищевода 3 степени).
Лигирование вен пищевода от сентября 2009 г.
Асцитический синдром.
Осложнение: печеночно-клеточная недостаточность, класс В, печеночная энцефалопатия латентной стадии.
Клинико-лабораторные анализы при обращении больного Ш.:
Уровень гемоглобина - 103 г/л, эритроцитов - 2,8×10 12 /л, лейкоцитов - 3,1×10 9 /л, СОЭ - 33 мм/час, тромбоцитов - 54×10 9 /л., АлАТ - 57 ед./л., АсАТ - 45 ед./л., щелочная фосфатаза - 177 ед./л., ГГТП - 38 е/л, общий билирубин - 41 ед./л., общий белок - 58 г/л, альбумин - 21 г/л.
ФГДС: ВРВ пищевода 3 степени. Состояние после лигирования вен пищевода, признаков кровотечения не выявлено. Хронический гастродуоденит, вне обострения.
УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, v porte 17 мм.
Маркеры гепатитов:
HBsAg - положительный.
Анти-HCV - отрицательный.
RW - отрицательные.
Тест связи чисел (ТСЧ) - 38 сек.
Тест Линии (ТЛ) - 48 сек.
Количество ошибок при выполнении ТЛ (КО ТЛ) - 5.
По психометрическому тестированию определяется энцефалопатия латентная.
Консультация невролога: Неврологический анамнез не отягощен.
В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, речь нормальная по темпу, в беседе инициативен, на вопросы отвечает правильно, иногда медленно, нехотя. Элементы эмоциональной лабильности. Характер почерка не изменен. Поля зрения не изменены, легкая анизокория (зрачки S=D), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив. Менингеальных симптомов - нет.
Заключение: на момент осмотра данных за острую неврологическую патологию нет. Имеет место энцефалопатия латентная, более вероятно печеночного генеза.
При ЭЭГ: Данных за патологическую активность не получено, частота α-ритма с частотой 8,5-12 колебаний в 1 сек.
При использовании многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм с помощью ПАК «Омега-С» получены следующие данные:
У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1.
У ПЭ-Л =-1,5+0,003·51+0,013·22+0,006·30+0,053·14=-0,14.
Полученный коэффициент - 0,14 свидетельствует о том, что у данного больного Ш. печеночная энцефалопатия латентной стадии.
Точность диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени по заявляемому способу - 75% (из 53 больных - 40), по способу-аналогу (ЭЭГ) - 36% (из 53 больных - 19).
В отличие от способа-прототипа, разработаны конкретные диагностические критерии, полученные с помощью метода многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм для определения печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.
| Таблица 1 | |||
| Распределение пациентов по нозологической форме заболевания и стадии проявления печеночной энцефалопатии | |||
| Нозологическая форма ХЗП | Стадии ПЭ | ||
| ПЭ-0 | ПЭ-Л | ПЭ-I | |
| Аутоиммунный гепатит, n=29 (19,0%) | 9 (18%) | 11 (21%) | 9 (18%) |
| Хронический вирусный гепатит (В или С), n=42 (28,0%) [цирротическая стадия, n=19] | 13 (27%) | 15 (28%) | 14 (28%) |
| Хронический алкогольный гепатит, n=41 (27,0%) [цирротическая стадия, n=21] | 14 (28%) | 13 (25%) | 14 (28%) |
| Неалкогольный стеатогепатит, (НАСГ), n=40 (26,0%) | 13 (27%) | 14 (26%) | 13 (26%) |
| Итого: n=152 (100%) | 49 (32%) | 53 (35%) | 50 (33%) |
| Таблица 2 | ||||
| Клиническая характеристика больных хроническими заболеваниями печени, характерная для признаков печеночной энпефалопатии | ||||
| Основные клинические признаки и синдромы, характерные для ПЭ | Всего n=152 | Стадии ПЭ | ||
| ПЭ-0, n=49 | ПЭ-Л, n=53 | ПЭ-I, n=50 | ||
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| ср. балл | ср. балл | ср. балл | ||
| Когнитивная дисфункция | 92 | 4 (8%) | 38 (72%) | 50 (100%) |
| (61%) | 0,5±0,2 | 1,0±0,2 | 2,4±0,2 | |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | |||
| Нарушения координации | 69 | 1 (2%) | 27 (51%) | 41 (82%) |
| (45%) | 0,4±0,2 | 1,2±0,2 | 2,5±0,1 | |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | |||
| Изменения сна | 69 | 2 (4%) | 28 (53%) | 39 (78%) |
| (45%) | 0,3±0,2 | 0,9±0,2 | 2,6±0,2 | |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | |||
| Нарушения сознания | 10 | 0 (0%) | 0 (0%) | 10 (20%) |
| (7%) | 0 | 0 | 0,4±0,2 | |
| Расстройства интеллекта | 25 | 0 (0%) | 0 (0%) | 25 (50%) |
| (16%) | 0 | 0 | 0,8±0,2 | |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | |||
| Изменения личности | 10 | 0 (0%) | 0 (0%) | 10 (20%) |
| (7%) | 0 | 0 | 0,5±0,2 | |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | |||
| Нарушения речи | 9 | 0 (0%) | 0 (0%) | 9 (18%) |
| (6%) | 0 | 0 | 0,3±0,2 | |
| [ 0,л ] | ||||
| Астериксис | 18 | 0 (0%) | 0 (0%) | 18 (36%) |
| (12%) | 0 | 0 | 0,6±0,2 | |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | |||
| <0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-0 <0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-Л <0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-I |
| Таблица 3 | |||
| Клинические показатели крови больных хроническими заболеваниями печени и печеночной энцефалопатией | |||
| Показатели | Стадии ПЭ (М±m) | ||
| ПЭ-0, N=49 | ПЭ-Л, N=53 | ПЭ-I, N=50 | |
| Hb, г/л | 133,2±5,2 | 132,9±4,1 | 123,2±3,2 |
| Er, ×10 12 /л | 4,43±0,2 | 4,37±0,3 | 3,90±0,2 |
| Tr, ×10 9 /л | 245,1±12,5 | 209,5±10,4 | 157,8±12,6 |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | ||
| L, ×10 9 /n | 6,2±0,3 | 6,5±0,3 | 6,7±0,3 |
| СОЭ, мм/ч | 10,2±0,3 | 15,6±0,2 | 22,5±0,3 |
| [ 0,1 ] | [ 0,л ] | ||
| 0 - различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-0 л - различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-Л 1 - различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-I |
| Таблица 4 | |||
| Биохимические параметры крови больных хроническими заболеваниями печени и печеночной энцефалопатией | |||
| Показатели | Стадия ПЭ (M±m) | ||
| ПЭ-0, N=49 | ПЭ-Л, N=53 | ПЭ-I, N=50 | |
| Общий белок г/л | 75,8±1,3 | 74,7±1,2 | 68,2±0,6 |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | ||
| Альбумины г/л | 43,3±2,0 | 39,3±1,2 | 35,6±1,4 |
| [ 0 ] | |||
| ACT, Е/л | 54,5±2,4 | 80,2±2,1 | 84,5±2,2 |
| [ 0 ] | [ 0 ] | ||
| АЛТ, Е/л | 53,9±2,1 | 80,2±2,1 | 88,3±2,2 |
| [ 0,1 ] | [ 0,л ] | ||
| Билирубин общ., мкмоль/л | 24,1±2,1 | 28,0±2,2 | 39,8±2,1 |
| [ 1 ] | [ 0,л ] | ||
| ЩФ, Е/л | 201,2±9,7 | 266,8±8,7 | 307,4±9,2 |
| [ 0,1 ] | [ 0,л ] | ||
| ПТП, Е/л | 111,2±8,7 | 173,7±9,4 | 221,8±11,7 |
| [ 0,1 ] | [ 0,л ] | ||
| ПТИ, % | 82,5±2,1 | 82,6±2,4 | 77,2±1,9 |
| 0 - различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-0 л - различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-Л 1 - различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с показателями группы ПЭ-I |
| Таблица 6 | ||||
| Связь информационных индексов с показателями иных методов обследования пациентов хроническими заболеваниями печени | ||||
| Параметры | ИНДЕКС | |||
| А | В1 | С1 | Д1 | |
| ПЭ стадия | -0,47** | -0,61** | -0,66** | -0,69** |
| ТСЧ | -0,18** | -0,26** | -0,23** | -0,26** |
| ТЛ | -0,13* | -0,20* | -0,20* | -0,23* |
| альбумин | 0,21* | 0,21* | 0,24** | 0,19* |
| ACT | -0,18* | |||
| билирубин | -0,24** | -0,19* | -0,21* | |
| тромбоциты | 0,21* | 0,34** | 0,28** | |
| СОЭ | -0,29** | -0,29** | -0,25** | -0,21* |
| ЭЭГ: частота α-ритма | -0,34* | -0,32* |
Литература
1. Надинская М.Ю. Латентная печеночная энцефалопатия: как помочь пациенту // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2001. - №1. - С.10-17.
2. Herber T. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis. Pathogenesis diagnosis and management / T.Herber, H.Schomerus // Drugs, 2000. - Vol.60, №6. - P.1353-1370.
3. Конеева Р.И. Диагностика и клинические варианты печеночной энцефалопатии / Р.И.Конеева, В.В.Белопасов, Б.Н.Левитан // Вопросы диагностики и лечения внутренних и инфекционных болезней: (По материалам 77-й итог. науч.-практ. конф. сотр. АГМА). - Астрахань, 2000. - С.255-262.
4. Радченко В.Г., Радченко О.Н. Печеночная энцефалопатия // Пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов - 2002 г. - C.34.
5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчевыводящих путей: Практическое руководство. // Пер. с анг. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. / M.: Гэотар Медицина, - 1999.
6. Полунина Т.Е., Маев И.В. Печеночная энцефалопатия - выбор тактики лечения // consilium medicum №2 - 2007 г. - С.8-13.
7. Häussinger D. (Hrsg.): Hepatische Enzephalopathie / D.Häussinger, K.P.Maier. - New York: Georg Thieme Verlag Stuttgart, - 1996. - P.88.
8. Gerok W. (Hrsg.): Hepatologic / W.Gerok, H.E.Blum. - Munchen, Wien, New York, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, - 1995. - P.567.
9. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия (обзор литературы) / М.Ю.Надинская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 1998. - Т.8, №2. - С.25-33.
10. Мехтиева О.А., Успенский Ю.П. и др. Ритмокардиография в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца у больных хроническими заболеваниями печени // Рос. жур. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - №5. - С.199.
11. Butterworth R.F. Complications of cirrhosis. Hepatic encephalopathy / R.E.Butterworth // Hepatol., 2000. - Vol.32 (Suppl. 1). - P.171-180.
12. Häussinger D. Proton magnetic resonance spectroscopy studies on human brain myo-inositol in hypoosmolarity and hepatic encephalopathy / D. Häussinger, J. Laubenbeger, S. vom Dahl et al. // Gastroenterol., 1994. - №107. - P.1475-1480.
13. Laubenberger J. Proton magnetic resonance spectroscopy of the brain in symptomatic and asymptomatic patients with liver cirrhosis / J. Laubenberger, D. Häussinger, S. Bayer et al. // Gastroenterol., - 1997. - №112. - P.1610-1616.
14. Ross B.D. Proton magnetic resonance spectroscopy: The new gold standard for diagnosis of clinical and subclinical hepatic encephalopathy? / B.D. Ross, E.R. Danielsen, S. Blumi // Dig. Dis., - 1996. - №14 (1). - P.30-39.
15. Häussinger D. Hepatische enzephalopathie / D. Häussinger, G. Kircheis // Schweiz. Rundsch. Mod. Praxis, 2002. - №91. - P.957-963.
16. Kulisevsky J. Persistence of MRI hyperintensity of the globus pallidus in cirrhotic patients: a 2-year follow-up study / J. Kulisevsky, J. Pujol, J. Deus // Neurology, 1995. - Vol.45, №5. - P.995-997.
17. Taylor-Robinson S. MR imaging of the basal ganglia in chronic liver disease: correlation of T1-weighted and magnetisation transfer contrast measurements with liver dysfunction and neuropsychiatric status / S. Taylor-Robinson, A.Oatridge, J.Hajnal et al. // Metab. Brain Dis., 1997. - Vol.10. - №2. Jun. - P.175-188.
18. Forton D. Fatigue and primary biliary cirrhosis: association of globus pallidus magnetisation transfer ratio measurements with fatigue severity and blood manganese levels / D. Forton, N. Patel, M. Prince et al. // Gut, 2004. - Vol.53. - P.587-592.
19. Krieger D. Manganese and chronic hepatic encephalopathy / D. Krieger, S. Krieger, O. Jansen // Lancet, 1995. - №346. - P.270.
20. Thuluvath P. Increased signals seen in globus pallidus in Т1-weighted magnetic resonance imaging in cirrhotics are not suggestive of chronic hepatic encephalopathy / P. Thuluvath, D. Edvin, C. Yue et al. // Hepatol., 1995. - №21. - P. 440.
21. Буеверов А.О. Алкогольная болезнь печени / А.О.Буеверов, М.В.Маевская, В.Т.Ивашкин // Бол. орг. пищевар., - 2001. - №1. - С.14-18.
22. Пути коррекции латентной печеночной энцефалопатии у пациентов хроническими заболеваниями печени / Радченко В.Г. и др. // Усовершенствованная медицинская технология. - СПб., 2010 г. - С.20-23.
23. Бибикова Л.А., Ярилов С.В. Системная медицина. Путь от проблем к решению // СПб.: Ниих СПб университета - 2000. - С.154.
24. Козлов В.К. и соавт. Системная медицина: идеологический базис, методология, технологии // В.Новгород - 2007. - С.198.
25. Вейн А.М. Вегетативные растройства: Клиника, диагностика, лечение // М.: Медицинское информационное агентство. - 1998. - С.752.
26. Степура О.Б., Остроумова О.Д. Оценка автономной регуляции сердечного ритма методом вариабельности интервалов RR (по материалам XVII и XVIII Конгрессов Европейского общества кардиологов) // Клин. медицина. - 1997. - №4 - С.57-59.
27. Миронова Т.В., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм) // Челябинск. - 1998. - С.162.
Способ диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии (ПЭ-Л) у больных хроническими заболеваниями печени, заключающийся в многоуровневом нейродинамическом анализе кардиоритмограмм с помощью ритмокардиографа и программно-аппаратного комплекса «Омега-С», отличающийся тем, что при осуществлении многоуровневого нейродинамического анализа кардиоритмограмм оценивают следующие индексы отражающие - «А» - сопряженность всех, но преимущественно периферических ритмических процессов, «B1» - степень сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, «С1» - состояние центральной подкорковой регуляции, «Д1» - состояние центральной корковой регуляции, с последующим вычислением показателя диагностики ПЭ-Л у больных хроническими заболеваниями печени по формуле: У ПЭ-Л =-1,5+0,003·А+0,013·В1+0,006·С1+0,053·Д1, и при значении У ПЭ-Л от - 0,47 до 0,49 определяют печеночную энцефалопатию латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и функциональной диагностики
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Больному проводят ЭКГ исследование. Выполняют регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ и чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭКС). Определяют продолжительность фильтрованной волны «Р» (FiP-P) сигнал-усредненной ЭКГ, дисперсию зубца «Р» (Pd), частотный порог индуцирования аритмии (ЧПИА) и ее продолжительность с помощью ЧПЭКС, а риск развития фибрилляции предсердий (РРФП) определяют по оригинальной математической формуле. При значениях РРФП до 0,5 определяют высокий в течение 1-3 месяцев риск развития ФП. При значениях от 0,5 до 1,5 - средний от 3 месяцев до 1 года риск развития ФП. При значениях более 1,5 - низкий более 1 года риск развития ФП после первого обследования пациента. Способ повышает точность определения риска развития ФП после первого обследования за счет анализа взаимосвязи показателей ЭКГ и ЧПЭКС. 5 табл., 4 пр.
Изобретение относится к медицинской технике. Система мониторирования ЭКГ для определения инфаркт-зависимой коронарной артерии, связанной с острым инфарктом миокарда, содержит ряд электродов для сбора данных по электрической активности сердца от разных точек наблюдения по отношению к сердцу. С электродами связан модуль сбора данных ЭКГ. Процессор ЭКГ реагирует на сигналы электродов для образования множества сигналов отведений и обнаруживает подъемы ST в сигналах отведений. Дисплей реагирует на обнаруженные подъемы ST и графически отображает каждое множество данных подъема ST по отношению к анатомическим позициям отведений. Графическое изображение на дисплее идентифицирует подозреваемую инфаркт-зависимую коронарную артерию или ветвь, связанную с острым ишемическим приступом. При этом принимают сигналы ЭКГ в n-отведениях. Анализируют сигналы ЭКГ применительно к данным о подъемах ST. Графически отображают на дисплее данные о каждом множестве подъемов ST по отношению к анатомическим позициям на теле. Повторяют этапы приема и анализа спустя некоторое время. Графически отображают на дисплее данные о каждом множестве подъемов ST, полученных спустя некоторое время, и сравнивают их с ранее отображенными на дисплее данными о подъемах ST. Определяют по сравнительному графическому отображению изменение во времени симптома заболевания коронарной артерии, связанного с конкретно идентифицированной коронарной артерией или ветвью. Применение изобретения позволит сократить время диагностики. 3 н. и 12 з.п. ф-лы, 18 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии. Проводят суточное мониторирование внутрипищеводного pH и холтеровское мониторирование. Вариабельность сердечного ритма оценивают в совокупности с анализом тренда частоты сердечных сокращений в период ночного сна. При обнаружении более 5 эпизодов периодов повышенной дисперсии частоты сердечных сокращений, совпадающих с эпизодами рефлюкса, или их процентной представленности более 50% в структуре ночного сна диагностируют нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма, связанное с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Способ позволяет диагностировать внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на ранней стадии заболевания до появления субъективных проявлений.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии. Регистрируют кардиоритмограмму во время выполнения активной ортостатической пробы и анализируют вариабельности ритма сердца (ВРС). Во время выполнения активной ортостатической пробы больной находится в исходном горизонтальном положении, затем переходит в вертикальное положение и далее снова в горизонтальное положение. При исходном повышении амплитуды HF волны над LF в горизонтальном положении более чем на 30% диагностируют преобладание парасимпатического влияния. При снижении амплитуды LF и HF после перехода в вертикальное положение более чем на 50% от показателей в исходном горизонтальном положении диагностируют вегетативную недостаточность. При снижении амплитуды HF после перехода в вертикальное положение более чем на 80% от исходной в горизонтальном положении диагностируют быструю приспособительную реакцию парасимпатического отдела к изменениям. При увеличении амплитуды VLF после перехода в вертикальное состояние более чем на 30% от исходной в горизонтальном положении диагностируют активацию надсегментарных отделов вегетативной нервной системы. Способ повышает достоверность диагностики, что достигается за счет определения механизма адаптации к ортостатической нагрузке. 2 табл., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, охране труда, профотбору для работы горноспасателем. Может быть использовано для профотбора в отраслях промышленности, где используются индивидуальные средства защиты, а также в области охраны труда рабочих промышленных производств с вредными условиями труда. Способ включает профессиональный отбор и контроль в период несения службы на основании данных электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и кардиологического исследования. Обследование проводят до использования ИСИЗ и при его использовании. Кардиологическое исследование заключается в оценке вариабельности ритма сердца (ВРС), которая проводится с использованием частотно-амплитудного спектрального анализа Фурье: VLF с частотой колебаний в диапазоне 0,0033-0,04 Гц, LF - с частотой 0,05-0,15 Гц и HF - с частотой 0,16-0,80 Гц, и выполняется на 5 этапах: в исходном состоянии покоя, при умственной нагрузке, в период восстановления после умственной нагрузки, при гипервентиляционной нагрузке, в период восстановления после гипервентиляционной нагрузки. В начале проводят исследование ВРС и ЭЭГ до использования ИСИЗ. При выявлении на любом из пяти этапов исследования ВРС пульса более 90 уд/мин, а также изменениях относительно нормативных значений показателей: аппроксимированной энтропии - менее 180, LF - менее 6 баллов, амплитуде альфа ритма - до 12 кол/с и появлении пароксизмальной активности по ЭЭГ, устанавливают преобладание симпатической нервной системы, или при выявлении на любом этапе исследования ВРС пульса менее 60 уд/мин, а также изменениях относительно нормативных значений показателей: АД - выше 140/90 мм рт.ст., VLF - более 130 баллов, HF - более 16 баллов, амплитуде альфа ритма - менее 25 мкВ, устанавливают преобладание парасимпатической нервной системы, прогнозируют низкий уровень адаптации к ИСИЗ и при профессиональном отборе не рекомендуют работу горноспасателем, обследование прекращают. В том случае, если показатели ВРС и ЭЭГ, полученные до надевания ИСИЗ, соответствуют нормативным, переходят к исследованию ВРС в ИСИЗ, причем исследование проводят при нахождении в ИСИЗ и при велоэргометрической пробе, и при регистрации изменений оцениваемых показателей по типу гиперадаптоза: VLF - более 130 баллов относительно нормативного значения при включении в ИСИЗ и колебаниях при нагрузках LF и HF, прогнозируют неполную или незавершенную адаптацию к ИСИЗ и отстраняют горноспасателя от работы на несколько часов; а при VLF - более 130 баллов, регистрируемом только через 10-15 мин после включения в ИСИЗ, прогнозируют хороший уровень адаптации к ИСИЗ. Способ позволяет оценить деятельность вегетативной нервной системы и осуществить прогноз уровня адаптации горноспасателей к ИСИЗ. 11 табл., 5 пр.
Изобретение относится к области медицины, акушерства и перинатологии и может быть использовано для прогнозирования степени риска развития неблагоприятных перинатальных исходов при внутриутробном инфицировании. Проводят оценку вариабельности сердечного ритма матери и плода. Определяют коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов плода в исходном состоянии CV П I, индекс резистентности артерии пуповины ИР, коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов матери в исходном состоянии CV М, интервал RRmin матери в период восстановления после ментального теста RRmin М III. Рассчитывают ∑1, ∑2, ∑3 по формулам: ∑1=2 (при CV плода в исходном состоянии менее 5,4)+3 (при ИР менее 0,58)+3 (при CV матери в исходном состоянии менее 7,8)+2 (при RRmin матери в исходном состоянии менее 531); ∑2=2 (при CV П I менее 5,4)+3 (при ИР более 0,58)+2 (при CV М I менее 0,78)+4 (при RRmin M I менее 531); ∑3=3 (при CV П I менее 5,4)+3 (при CV М I менее 7,8)+3 (при ИР более 0,58). Значения ∑1 от 0 до 2 указывают низкий риск; от 3 до 5 баллов - средний; от 6 до 10 баллов - высокий риск; значения ∑2 от 0 до 2 указывают на низкий; от 3 до 5 баллов - средний; от 6 до 11 баллов - высокий риск, значения ∑3 от 0 до 3 указывают на низкий риск, от 4 до 9 баллов - высокий риск развития неблагоприятных перинатальных исходов. На основании полученных рисков по трем показателям: ∑1, ∑2, ∑3 определяют степень риска развития неблагоприятных перинатальных исходов при внутриутробном инфицировании. 3 пр., 6 табл., 3 ил.
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиологии, эндокринологии, функциональной диагностике и может найти применение в диагностике и выборе тактики лечения ишемической болезни сердца. У больных сахарным диабетом с сердечно-сосудистыми нарушениями определяют следующие факторы риска: уровень глюкозы в плазме крови, уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc), уровень общего холестерина в плазме крови, уровень холестерина липопротеид низкой плотности в плазме крови, уровень артериального давления, наличие депрессии сегмента ST при нагрузочном тестировании, признаки утолщения стенки общей сонной артерии, лодыжечно/плечевой индекс и показатель эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при ультразвуковой допплерографии, длительность заболевания сахарным диабетом, полученным данным присваивают балльные оценки. После чего суммируют полученные баллы и оценивают риск развития атеросклероза коронарных артерий как низкий, умеренный, высокий или очень высокий. Способ позволяет определить риск развития атеросклероза коронарных артерий у больных сахарным диабетом с сердечно-сосудистыми нарушениями за счет оценки клинико-лабораторных показателей и инструментальных исследований путем электрокардиографии, ультразвуковой допплерографии, коронароангиографии. 1 табл., 2 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и гепатологии
Онлайн и без регистрации.
Вот подборка из 10 тестов для проверки различных различных видов памяти, скорости реакции, концентрации внимания, гибкости ума, пространственного воображения и абстрактного мышления. Их следует проходить с компьютера в спокойной обстановке.
Если какой-то тест дается слишком трудно, то стоит подумать о том, чтобы стать немного внимательнее к своему здоровью (пить 10 чашек кофе в день вместо 20, начать спать не менее 5 часов, есть хотя бы 2 раз в день) и выделить время для тренировок этого навыка.
А если в каком-то тесте вы показали блестящий результат, то это лишний повод гордиться собой и поблагодарить своих родителей за хорошую наследственность. На прохождение всех тестов из статьи уйдет не более 15-20 минут.
1. Зрительная память
На экране поочередно мелькают картинки. Чем быстрее вы сообразите, что уже видели какую то картинку и нажмете на пробел, тем больше очков вам зачтется. В конце получите вердикт о том, соответсвует ли ваша зрительная память норме.
2. Скорость реакции
Кликайте на тестовый экран как можно быстрее, если увидите зеленый цвет. Для мужчин до 35 нормальная скорость реакции не превышает 0,2 секунд. Но если она меньше 0,4, то о своем здоровье можно не волноваться и все ОК. Лучше проходить этот тест с использованием мыши.
3. Память на цифры
Номера телефонов состоят из семи цифр не случайно, так как это максимальное удобное число для запоминания большинства людей. Если вы смогли запомнить (за ограниченное время) 14-значное число, то можете гордиться собой. А если завалились на 4-5, то, возможно, у вас какие-то проблемы и надо бы повторить тест в другое время.
4. Память на слова
Смотрите на появившееся на экране слово и вспоминаете, показывали ли вам его или нет. Тест очень короткий и в его конце вы узнаете сколько процентов прошедших тест запоминают слова хуже вас.
5. Память на лица
Тест на распознавание лиц от психологов Кембриджского университета. Нудный и довольно долгий (несколько минут). Я думала, что не узнаю людей после смены прически/одежды из-за плохого зрения, а оказалось, что действительно есть некоторые проблемы с распознаванием лиц.
6. Пространственное воображение
Смотрите на картинку слева и определяете, будет ли она соответствовать картинке справа, если перевернуть ее на угол. Если набрали больше 100 очков, то с вами все хорошо.
7. Абстрактное мышление
Упрощенная версия знакомых с детства пятнашек. Здесь надо набрать хотя бы 20 очков.
8. Концентрация внимания
Если успеете выделить больше 30 слов за 2 минуты, то ваш результат уже выше среднего. Максимальный результат - 70 слов.
9. Гибкость
Смотрите на текст и определяете каким цветом он написан. Нажимаете на клавиатуре первую букву названия этого цвета. По ссылке go to stats можно посмотреть результаты других участников теста.
10. Скорость
За 5 минут надо успеть ответить на 41 простейший вопрос (перемножить два числа, продолжить числовой ряд, определить соответствие слова картинке). Набрали больше 70% правильных ответов - вы нормальный человек.
psychologytoday.tests.psychtests.com
В конце многих тестов есть возможность сравнить себя с другими. Также вы можете отписать результаты в комментариях и обсудить их с другими читателями iPhones.
Но не относитесь к результатам слишком серьезно. Во-первых, даже если у вас внезапно сильно ухудшилась, к примеру, зрительная память, то это вполне может совершенно не мешать вам справляться со своими рабочими обязанностями и не оказывать никакого влияния на отношения с людьми.
А во-вторых, на результат влияют количество сна, настроение, день цикла, алкоголь в крови, усталость и прочие временные факторы. Завтра те же самые тесты вы можете пройти с совершенно другим результатом.
Печёночная энцефалопатия представляет собой обратимое нейропсихическое расстройство, осложняющее течение болезней печени. Патогенез до конца не ясен. В исследованиях показана дисфункция нескольких нейромедиаторных систем. При печёночной энцефалопатии наблюдается сложный комплекс нарушений, ни одно из которых не обеспечивает исчерпывающего объяснения. В результате нарушения печёночного клиренса или периферического метаболизма у больных циррозом печени повышается уровень аммиака, нейротрансмиттеров и их предшественников, которые воздействуют на головной мозг.
Печёночная энцефалопатия может наблюдаться при ряде синдромов (табл. 7-1).Так, при фульминантной печёночной недостаточности (ФПН) энцефалопатия сочетается с признаками фактической гепатэктомии (см. главу 8).Энцефалопатия при циррозе печени частично обусловлена портосистемным шунтированием, важную роль играют печёночно-клеточная (паренхиматозная) недостаточность и различные провоцирующие факторы. Хронические нейропсихические нарушения наблюдаются у больных с наличием портосистемного шунтирования, при этом могут развиться необратимое изменения головного мозга. В таких случаях печёночно-клеточная недостаточность выражена относительно мало.
Различные симптомы печёночной энцефалопатии,вероятно, отражают количество и тип образующихся «токсических» метаболитов и трансмиттеров. Кома при острой печёночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отёком мозга; заторможенность и сонливость, характерные для хронической энцефалопатии, могут сопровождаться повреждением астроцитов.
История вопроса
Влияние печени на психическую деятельность было известно с древнейших времён. Около 2000г. до н.э. вавилоняне считали печень источником способностей к предсказанию и ясновидению и использовали название этого органа как слово, обозначающее «душу» или «настроение». В древнекитайской медицине (Neiching, 1000лет до н.э.) печень рассматривалась как хранилище крови и вместилище души. В 460-370гг. до н.э. Гиппократ описал больного гепатитом, который «лаял, как собака, не мог остановиться и говорил вещи, которые невозможно было понять».
Таблица 7-1. Факторы, влияющие на развитие печёночной энцефалопатии
|
Тип энцефалопатии |
Выживаемость, % |
Этиологические факторы |
|
Острая печёночная недостаточность |
Вирусный гепатит |
|
|
Алкогольный гепатит |
||
|
Реакция на введение и передозировку |
||
|
лекарственных препаратов |
||
|
Цирроз печени и факторы, усугубляющие его течение |
Форсированный диурез |
|
|
Кровотечение |
||
|
Парацентез |
||
|
Понос и рвота |
||
|
Хирургические вмешательства |
||
|
Алкогольные эксцессы |
||
|
Седативные препараты |
||
|
Инфекции |
||
|
Хроническая портосистемная энцефалопатия |
Портосистемное шунтирование |
|
|
Потребление пищевых белков |
||
|
Кишечные бактерии |
* Без трансплантации.
Отец современной гепатологии Frerichsтак описывал конечные психические изменения у больных с поражением печени :«Я наблюдал случаи, когда у лиц, длительное время страдавших циррозом печени, неожиданно появлялся ряд болезненных симптомов, нехарактерных для этого заболевания. Они впадали в бессознательное состояние, затем у них развивался шумный делирий, который переходил в глубокую кому, и в этом состоянии они умирали».
В настоящее время установлено, что нейропсихические нарушения такого типа могут осложнять любую болезнь печени и обусловливать развитие комы и смерть больного.
Клиническая картина
При печёночной энцефалопатии поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов. Она включает неврологические и психические нарушения. Характерной особенностью печёночной энцефалопатии является изменчивость клинической картины у различных больных. Диагностировать энцефалопатию легко, например у поступающего в стационар с желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом больного циррозом печени, при обследовании которого выявляют спутанность сознания и «хлопающий» тремор. Если анамнез неизвестен и нет явных факторов, способствующих ухудшению течения заболевания, врач может не распознать начало печёночной энцефалопатии, если не придаст должного значения малозаметным проявлениям синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные, полученные от членов семьи, заметивших изменение состояния больного.
Осматривая больных циррозом печени с нейропсихическими нарушениями, особенно в тех случаях, если они появились внезапно, врач должен учитывать возможность развития неврологических симптомов у редких больных с внутричерепным кровотечением, травмой, инфекцией, опухолью головного мозга, а также при поражении головного мозга в результате приёма лекарственных препаратов или других метаболических нарушений.
Клинические признаки и данные обследования у больных с печёночной энцефалопатией различаются между собой, особенно при длительном течении хронического заболевания. Клиническая картина зависит от характера и тяжести факторов, вызвавших ухудшение состояния, и от этиологии заболевания. У детей может развиться крайне острая реакция, часто сопровождающаяся психомоторным возбуждением.
В клинической картине, характерной для печёночной энцефалопатии, для удобства описания можно выделить расстройства сознания, личности, интеллекта и речи.
Для печёночной энцефалопатии характерно нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость у больных появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. К ранним признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов. Дальнейшее ухудшение состояния ведёт к тому, что больной реагирует только на интенсивные стимулы. Кома вначале напоминает нормальный сон, однако по мере её утяжеления больной полностью перестает реагировать на внешние раздражители. Эти нарушения могут быть приостановлены на любом уровне. Быстрое изменение уровня сознания сопровождается развитием делирия.
Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. Они включают ребячливость, раздражительность, потерю интереса к семье. Подобные изменения личности могут обнаруживаться даже у больных в состоянии ремиссии, что предполагает вовлечение в патологический процесс лобных долей головного мозга. Эти больные, как правило, коммуникабельные, любезные люди с облегчёнными социальными контактами. У них часто наблюдаются игривое настроение, эйфория.
Расстройства интеллекта варьируют по степени тяжести от лёгкого нарушения организации этого психического процесса до выраженного, сопровождающегося спутанностью сознания. Изолированные расстройства возникают на фоне ясного сознания и связаны с нарушением оптико-пространственной деятельности*. Наиболее легко они выявляются в виде конструктивной апраксии, выражающейся в неспособности больных скопировать простой узор из кубиков или спичек (рис. 7-1). Для оценки прогрессирования заболевания можно последовательно обследовать больных при помощи теста Рейтана на соединение чисел (рис. 7-2) .Расстройства письма проявляются в виде нарушений начертания букв, поэтому ежедневные
* Оптико-пространственная деятельность - пространственная функция с задействованием зрительного образа. Включает в себя гностический (узнавание пространственной фигуры или стимула) и конструктивный (воспроизведение фигуры) компоненты. - Примеч. пер.
Рис. 7-1.У больных с хронической портосистемной энцефалопатией очаговые расстройства выявляют на фоне ясного сознания при минимальном нарушении интеллекта и при отсутствии выраженного тремора или нарушения зрения (вверху). Конструктивная апраксия. Нарушения письма (внизу): «Привет, дорогой. Как ты? Я надеюсь, лучше. И у меня то же самое» .
Рис. 7-2.Тест Рейтана на соединение чисел.
записи больного хорошо отражают развитие заболевания (см. рис. 7-1).Нарушение распознавания объектов, сходных по размеру, форме, функции и положению в пространстве, в дальнейшем ведёт к таким расстройствам, как мочеиспускание и дефекация в неподходящих местах. Несмотря на такие нарушения поведения, у больных часто сохраняется критика.
Речьу больных становится замедленной, невнятной, а голос -монотонным. В глубоком сопоре становится заметна дисфазия, которая всегда сочетается с персеверациями.
У некоторых больных наблюдается печёночный запах изо рта. Этот кислый каловый запах при дыхании обусловлен меркаптанами -летучими веществами, которые в норме образуются в кале бактериями. Если меркаптаны не удаляются через печень, они экскретируются лёгкими и появляются в выдыхаемом воздухе. Печёночный запах не связан со степенью или длительностью энцефалопатии, его отсутствие не позволяет исключить печёночную энцефалопатию.
Наиболее характерным неврологическим признаком при печёночной энцефалопатии является «хлопающий» тремор (астериксис). Он связан с нарушением поступления афферентных импульсов от суставов и других частей опорно-двигательной системы в ретикулярную формацию ствола мозга, что приводит к неспособности удерживать позу. «Хлопающий» тремор демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем (рис. 7-3).При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движении к пястно-фаланговых и лучезапястном суставах, часто сопровождаемые латеральными движениями пальцев. Иногда гиперкинез захватывает всю руку, шею, челюсть, высунутый язык, втянутый рот и плотно сомкнутые веки, появляется атаксия при ходьбе. Тремор наиболее выражен во время поддержания постоянной позы, менее заметен при движении и отсутствует во время отдыха. Обычно он двусторонний, но не синхронный: тремор может быть более выражен на одной стороне тела, чем на другой. Его можно оценить при осторожном поднятии конечности или при пожимании больным руки врача. Во время комы тремор исчезает. «Хлопающий» тремор неспецифичен для печёночной прекомы. Его наблюдают при уремии, дыхательной и тяжёлой сердечной недостаточности.
Глубокие сухожильные рефлексы обычно повышены. На некоторых стадиях печёночной энцефалопатии повышен мышечный тонус, причём мышечная ригидность часто сопровождается длительным клонусом стоп. Во время комы больные становятся вялыми, рефлексы исчезают.
Сгибательные подошвенные рефлексы в глубоком сопоре или коме переходят в разгибательные. В терминальном состоянии могут наблюдаться гипервентиляция и гипертермия. О диффузном характере церебральных нарушений при печёночной энцефалопатии также свидетельствуют чрезмерный аппетит больных, мышечные подёргивания, хватательный и сосательный рефлексы. Расстройства зрения включают обратимую корковую слепоту .
Состояние больных нестабильное, за ними необходимо усиленное наблюдение. Клиническая классификация может быть использована как часть клинического описания нейропсихических нарушений:
Iстадия. Спутанность сознания. Нарушения настроения или поведения. Психометрические дефекты.
IIстадия. Сонливость. Неадекватное поведение.
IIIстадия. Ступор, однако больной может говорить и выполнять простые команды. Дизартрия. Выраженная спутанность сознания.
IVстадия. Кома. Контакт с больным невозможен.
Лабораторные и инструментальные исследования
Исследование спинномозговой жидкости
Давление спинномозговой жидкости нормальное, прозрачность её не нарушена. У больных в печёночной коме можно обнаружить увеличение концентрации белка, но количество клеток не изменено. В некоторых случаях наблюдается повышение уровня глутаминовой кислоты и глутамина.
Электроэнцефалография
При печёночной энцефалопатии на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявляется билатерально-синхронное уменьшение частоты и повышение амплитуды нормального -ритма с частотой 8-13в1с до 5-ритма с частотой менее 4в 1с (рис. 7-4). Эти данные можно наиболее точно оценить, используя частотный анализ. Стимулы, вызывающие реакцию активации, например открывание глаз, не влияют на основной ритм. Изменения появляются в лобной и теменной областях и распространяются к затылочным.
Рис. 7-3.«Хлопающий» тремор выявляется при разогнутой кисти и фиксированном предплечье.
Рис. 7-4.Изменения на ЭЭГ, возникающие на разных стадиях энцефалопатии. По мере развития энцефалопатии наблюдается уменьшение частоты и увеличение амплитуды до появления на IVстадии трёхфазных волн. После этого амплитуда понижается. В терминальной стадии волновая активность отсутствует.
Этот метод помогает при диагностике печёночной энцефалопатии и оценке результатов лечения.
При длительном течении хронического заболевания печени с постоянным повреждением нейронов колебания на ЭЭГ могут быть замедленными или учащёнными и уплощенными (так называемые плоские ЭЭГ). Такие изменения могут «зафиксироваться» и не исчезать на фоне диеты.
Изменения на ЭЭГ выявляются очень рано, ещё до появления психических или биохимических нарушений. Они неспецифичны и могут также обнаруживаться при таких состояниях, как уремия, гиперкапния, недостаточность витамина В12 или гипогликемия. У больных, страдающих заболеваниями печени и находящихся в ясном сознании, наличие на ЭЭГ таких изменений -достоверный диагностический признак.
Метод вызванных потенциалов
Вызванные потенциалы представляют собой электрические потенциалы, полученные при стимуляции корковых и подкорковых нейронов зрительными или слуховыми стимулами или при раздражении соматосенсорных нервов. Этот метод позволяет оценить проводимость и функциональное состояние афферентных путей между стимулированными периферическими нервными окончаниями в тканях и корой головного мозга. У больных с клинически выраженной или субклинической энцефалопатией обнаруживаются изменения слуховых вызванных потенциалов мозгового ствола (СВПМС), зрительных (ЗВП) и соматосенсорных (ССВП) вызванных потенциалов. Однако они имеют больше исследовательское, нежели клиническое значение. Поскольку чувствительность этих методов изменяется от одного исследования к другому, ЗВП и СВПМС занимают небольшое место в определении субклинической энцефалопатии, особенно по сравнению с психометрическими тестами. Значение ССВП требует дальнейшего изучения .
В настоящее время изучается новый метод записи эндогенных потенциалов, связанных с реакцией на какое-либо событие. Для его проведения необходимо взаимодействие с больным, поэтому применение такого исследования ограничивается начальными стадиями энцефалопатии. Может оказаться, что такие зрительные Р-300 вызванные потенциалы являются более чувствительными при выявлении субклинической печёночной энцефалопатии у больных циррозом печени, чем психометрические тесты
Макроскопически головной мозг может быть не изменен, однако приблизительно в половине случаев обнаруживается отёк головного мозга (см. рис. 8-3). Это особенно характерно для молодых больных, умерших после продолжительной глубокой комы.
При микроскопическом исследовании у больных, страдавших циррозом печени и умерших от печёночной комы, обнаруживается больше характерных изменений в астроцитах, чем в нейронах. Выявляется пролиферация астроцитов с увеличением ядер, выбухающими ядрышками, маргинацией хроматина и накоплением гликогена. Подобные изменения характерны для астроцитоза 2-го типа при болезни Альцхаймера. Они обнаруживаются главным образом в коре головного мозга и в базальных ганглиях и связаны с гипераммониемией . Повреждения нейронов минимальны. Вероятно, на ранних этапах изменения астроцитов обратимы.
При длительном течении заболевания структурные изменения могут стать необратимыми и лечение оказывается неэффективным, развивается хроническая гепатоцеребральная дегенерация . Кроме изменения астроцитов, наблюдается истончение коры головного мозга с уменьшением числа нейронов в коре, базальных ганглиях и мозжечке.
Демиелинизация волокон пирамидного тракта сопровождается развитием спастической параплегии.
Экспериментальная печёночная кома
При острой печёночной недостаточности наблюдается увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера со специфическими повреждениями его транспортных систем .Однако у крыс с галактозамининдуцированной печёночной недостаточностью, находящихся в прекоматозном состоянии, не происходит генерализованное повышение проницаемости барьера .С этим связаны очевидные трудности создания модели аналогичного состояния у животных.
Клинические варианты печёночной энцефалопатии
СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
У больных циррозом печени наблюдается клинически не проявляющееся нарушение психических функций, которое часто оказывается достаточным, чтобы вызвать распад установившегося стереотипа повседневной деятельности .Возникают расстройства, сходные с последствиями повреждения лобно-теменной области головного мозга. Около трёх четвертей больных циррозом печени без выраженных нейропсихических изменений допускают ошибки при выполнении психометрических тестов, причём нарушения выполнения операций более заметны для вербальных функций .Из 71 больного циррозом печени, находящегося на амбулаторном лечении, только 18%могли правильно выполнить психометрические тесты, у 48%наблюдались признаки субклинической и у 34% -выраженной энцефалопатии .
В Германии только 15%больных с хроническими заболеваниями печени и портальной гипертензией, у которых отсутствовали клинические проявления энцефалопатии, были признаны годными к вождению автомобиля .Эти данные противоречат проведенным в Чикаго исследованиям на небольшой, специально отобранной группе больных циррозом печени, у части из которых наблюдалась субклиническая энцефалопатия. Из исследования были исключены лица с предшествовавшими эпизодами выраженной энцефалопатии, а также получающие лечение. Навыки вождения автомобиля на моделях и в реальных условиях у этой группы не отличались от таковых у лиц контрольной группы.
ОСТРАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Острая печёночная энцефалопатия может развиться спонтанно, при отсутствии факторов, способствующих её проявлению, особенно у больных с тяжёлой желтухой на фоне асцита, а также в терминальном состоянии. В большинстве случаев она возникает под влиянием предрасполагающих факторов. Эти факторы либо подавляют психические функции, либо угнетают функцию клеток печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике, либо повышают кровоток через портальные анастомозы (табл. 7-2).
Наиболее часто развитию печёночной энцефалопатии способствует выраженная реакция организма на введение сильнодействующих диуретиков. Удаление большого объёма асцитической жидкости припарацентезе также может ускорить развитие комы по неизвестному механизму. Определённую роль, по-видимому, играют нарушение электролитного баланса, возникающее после потери большого количества электролитов и воды, изменение печёночного кровообращения и падение артериального давления. Ускорить развитие комы могут и другие состояния, сопровождающиеся потерей жидкости и электролитов, такие какдиарея, рвота.
Таблица 7-2.Факторы, способствующие развитию острой печёночной энцефалопатии у больных циррозом печени
Нарушения электролитного баланса
Диуретики
Кровотечение
Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка Гастродуоденальные язвы Разрывы при синдроме Мэллори-Вейса
Препараты Прекращение приёма алкоголя
Инфекции
Спонтанный бактериальный перитонит Инфекции мочевыводящих путей Бронхолегочная инфекция
Запоры Богатая белками пища
Желудочно-кишечное кровотечение, главным образом из расширенных вен пищевода, представляет собой другой распространённый фактор. Развитию комы способствуют богатая белками пища (или кровь при желудочно-кишечном кровотечении) и угнетение функции печёночных клеток, вызванное анемией и снижением печёночного кровотока.
Больные с острой энцефалопатией плохо переносят хирургические операции. Усугубление нарушений функции печени происходит вследствие кровопотери, анестезии, шока.
Острый алкогольный эксцесс способствует развитию комы в связи с подавлением функции мозга и вследствие присоединения острого алкогольного гепатита.Опиаты , бензодиазепины и барбитураты подавляют деятельность мозга, продолжительность их действия удлиняется из-за замедления процессов детоксикации в печени.
Развитию печёночной энцефалопатии могут способствовать инфекционные заболевания, особенно в тех случаях, когда они осложняются бактериемией и спонтанным бактериальным перитонитом.
Кома может возникнуть из-за употребления богатой белками пищи илидлительных запоров.
Трансьюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов (ТВПШ) способствует развитию или усиливает печёночную энцефалопатию у 20-30%больных. Эти данные меняются в зависимости от групп больных и принципов отбора .Что касается влияния самих шунтов, то вероятность развития энцефалопатии тем больше, чем больше их диаметр.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Развитие хронической энцефалопатии обусловлено значительным портосистемным шунтированием. Шунты могут состоять из множества мелких анастомозов, развившихся у больного циррозом печени, или, чаще, из крупного коллатерального сосуда, например спленоренального, гастроренального, или из коллатералей, относящих кровь в пупочные или нижнюю брыжеечную вену.
Выраженность энцефалопатии зависит от содержания белка в пище. Диагноз энцефалопатии становится очевидным, если у больного циррозом печени, употребляющего высокобелковое питание, наблюдаются изменения клинической картины либо ЭЭГ или если его состояние улучшается при безбелковой диете. Клинические и биохимические признаки заболевания могут быть сомнительными или отсутствовать, а в клинической картине преобладают нейропсихические расстройства.
Нейропсихические расстройства могут периодически возникать в течение многих лет ;при этом весьма вероятно, что разные специалисты будут обсуждать разные диагнозы. Психиатры обратят внимание на неспецифические экзогенные органические расстройства и могут не выявить поражение печени, лежащее в основе психических нарушений. Невропатологи сосредоточат своё внимание на неврологических синдромах, а гепатологи, обнаружив цирроз печени, могут не выявить неврологическую симптоматику или решат, что больной «странный» или алкоголик. Больной впервые может быть осмотрен в состоянии комы или ремиссии, что усложняет диагностику.
Острые психозы часто наблюдаются вскоре (от2нед до 8мес) от начала сброса крови по портокавальным шунтам и протекают в виде шизофреноподобных параноидных расстройств или гипоманиакального приступа .При этом наблюдаются признаки «классической» портосистемной энцефалопатии с уменьшением частоты волн на ЭЭГ. В таких случаях необходимо соответствующее психиатрическое лечение наряду с лечением печёночной энцефалопатии.
ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ:
МИЕЛОПАТИЯ
Большинство стойких нейропсихических расстройств связано с органическими изменениями в центральной нервной системе (ЦНС) -как в головном, так и в спинном мозге .У больных с большим объёмом кровотока через портокавальные анастомозы может незаметно развиться прогрессирующаяпараплегия. При этом выраженность энцефалопатии небольшая. В спинном мозге у таких больных обнаруживается демиелинизирующий процесс. Параплегия прогрессирует, и обычное лечение, применяемое при печёночной энцефалопатии, оказывается неэффективным.
После нескольких лет существования хронической печёночной энцефалопатии у больных могут развиться синдромы поражения мозжечка и базальных ядер мозга, сопровождающиеся паркинсонизмом; при этом тремор не зависит от целенаправленности движения (не интенционный) .В этих случаях наблюдается органическое поражение ЦНС и лечение мало влияет на выраженность тремора.Очаговые симптомы поражения головного мозга, эпилептические припадки и деменция также наблюдаются при хронической печёночной энцефалопатии .
Дифференциальный диагноз
При применении бессолевой диеты, диуретиков и абдоминального парацентеза у больных циррозом печени может развиться гипонатриемия. При этом появляются апатия, головная боль, тошнота, артериальная гипотензия. Диагноз подтверждается при обнаружении в сыворотке крови низкого уровня натрия и повышения концентрации мочевины. Такое состояние может сочетаться с надвигающейся печёночной комой.
Острый алкогольный эксцесс представляет особенно сложную диагностическую проблему, так как может сочетаться с печёночной энцефалопатией (см. главу 20).Многие синдромы, свойственные алкоголизму, могут быть обусловлены портосистемной энцефалопатией. Алкогольный делирий (delliriumtremens) отличается от печёночной энцефалопатии продолжительным двигательным возбуждением, повышенной активностью вегетативной нервной системы, бессонницей, устрашающими галлюцинациями и более мелким и быстрым тремором. У больных отмечаются гиперемия лица, ажитация, поверхностные и формальные ответы на вопросы. Тремор, исчезающий во время отдыха, становится грубым и нерегулярным в периоды активности. Часто наблюдаются выраженная анорексия, нередко сопровождающаяся позывами на рвоту и рвотой.
Портосистемная энцефалопатия у больных алкоголизмом имеет те же характерные признаки, что и у остальных больных, однако у них редко наблюдаются мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп из-за сопутствующего периферического неврита. В дифференциальном диагнозе используются данные ЭЭГ и динамика клинических признаков при применении безбелковой диеты, лактулозы и неомицина.
Энцефалопатия Вернике часто наблюдается при тяжёлой недостаточности питания и алкоголизме.
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) встречается у молодых больных. Заболевание часто носит семейный характер. При этой патологии нет колебания выраженности симптомов, более характерны хореоатетоидные гиперкинезы, чем «хлопающий» тремор, вокруг роговицы определяется кольцо Кайзера- Флейшера и, как правило, можно выявить нарушение метаболизма меди.
Латентно протекающие функциональные психозы -депрессия или паранойя -часто проявляются на фоне надвигающейся печёночной комы. Характер развившихся психических расстройств зависит от предшествующих особенностей личности и связан с усилением её характерных черт. Выраженность серьёзных нарушений психики у таких больных часто приводит к их госпитализации в психиатрическую больницу. Хронические психические расстройства могут быть не связаны с нарушением функции печени у больных с диагностированным печёночным заболеванием. Для того чтобы доказать наличие хронической печёночной энцефалопатии, проводят диагностические исследования: флебографию или КТ с внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества, позволяющие выявить выраженное коллатеральное кровообращение. Полезной может оказаться оценка клинических симптомов и изменений ЭЭГ при увеличении или уменьшении количества белка в пище.
Прогноз печёночной энцефалопатии зависит от выраженности печёночно-клеточной недостаточности. У больных с относительно сохранной функцией печени, но с интенсивным коллатеральным кровообращением в сочетании с повышенным содержанием азотистых соединений в кишечнике прогноз лучше, а у больных острым гепатитом - хуже. При циррозе печени прогноз ухудшается при наличии асцита, желтухи и низкого уровня сывороточного альбумина -основных показателей печёночной недостаточности. Если лечение начинается рано, на стадии прекомы, вероятность успеха повышается. Прогноз улучшается, если удаётся устранить факторы, способствующие развитию печёночной энцефалопатии: инфекцию, передозировку мочегонных средств или кровотечение.
Вследствие нестабильности клинического течения энцефалопатии трудно оценить успех терапии. Роль новых методов лечения может быть определена только после применения их у большого числа больных в контролируемых исследованиях. Хороший эффект лечения у больных с хронической энцефалопатией (тесно связанной с портокавальными анастомозами) необходимо рассматривать отдельно от результатов, наблюдаемых у больных с острой печёночной недостаточностью, при которой случаи выздоровления редки.
У пожилых больных могут быть дополнительные расстройства, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга. У детей с обструкцией воротной вены и портокавальными анастомозами не развиваются нарушения интеллекта или психической деятельности .
Патогенез
Метаболическая теория развития печёночной энцефалопатии основывается на обратимости её основных расстройств при весьма обширных церебральных нарушениях. Однако не существует единственного метаболического нарушения, вызывающего печёночную энцефалопатию. В основе её лежат снижение печёночного клиренса образующихся в кишечнике веществ как вследствие печёночно-клеточной недостаточности, так и за счет шунтирования (рис. 7-5),а также нарушение метаболизма аминокислот. Оба эти механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмиттерных системах. Предполагают, что в патогенезе энцефалопатии участвуют несколько нейротоксинов, особенно аммиак, и несколько нейромедиаторных систем (табл. 7-3),взаимодействующих между собой. Наблюдаемое при печёночной энцефалопатии снижение интенсивности метаболизма кислорода и глюкозы в головном мозге, по-видимому, вызвано снижением активности нейронов.
ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
У каждого больного, находящегося в состоянии печёночной прекомы или комы, имеются коллатеральные пути кровотока, благодаря которым кровь из воротной вены может попадать в системные вены и достигать головного мозга, не проходя детоксикацию в печени .
У больных с нарушением функции гепатоцитов, как, например, при остром гепатите, кровь шунтируется внутри самой печени. Повреждённые клетки не способны полностью метаболизировать вещества, содержащиеся в крови портальной системы, поэтому они
Таблица 7-3.Нейромедиаторы, участвующие в патогенезе печёночной энцефалопатии
|
Нейромедиаторы |
Действие в норме |
Печёночная энцефалопатия |
|
Глутамат |
Возбуждение |
Дисфункция ^рецепторов взаимодействие с NH\ |
|
ГАМК/эндогенные бензодиазепины |
Ингибирование |
Повышение эндогенных бензодиазспинов ГАМ К (?) |
|
Моторная/когнитивная функция |
Ингибирование |
|
|
Норадреналин |
ложные нейротрансмиттеры (ароматические аминокислоты) |
|
|
Серотонин |
Уровень бодрствования |
Дисфункция (?) дефицит в синапсах Т оборот серотонина |
поступают необезвреженными в печёночные вены (см. рис. 7-5).
При хронических формах поражения печени, например при циррозе, кровь из воротной вены минует печень по большим естественным коллатералям. Кроме того, в поражённой циррозом печени вокруг долек образуются портопечёночные венозные анастомозы, которые также могут функционировать как внутрипеченочные шунты. Печёночная энцефалопатия является частым осложнением после наложения портокавальных анастомозов и ТВПШ. Аналогичные нейропсихические расстройства развиваются у собак с фистулой Эка (портокавальный шунт), если их кормят мясом.
При нормальной функции печени энцефалопатия, как правило, не наблюдается. Так, при печёночном шистосомозе, при котором хорошо развито коллатеральное кровообращение и сохранена функции печени, кома развивается редко. Если объём шунтируемой крови достаточно велик, энцефалопатия может развиться, несмотря на отсутствие выраженного поражения печени, например при внепеченочной портальной гипертензии.
Больные, у которых развивается печёночная кома, страдают от нейроинтоксикации кишечным содержимым, не обезвреженным в печени (портосистемная энцефалопатия) .При этом нейротоксины представляют собой азотсодержащие соединения. У некоторых больных циррозом печени после использования высокобелковой диеты, приёма хлорида аммония, мочевины или метионина может развиться патологическое состояние, неотличимое от надвигающейся печёночной комы .
КИШЕЧНЫЕ БАКТЕРИИ
Состояние больных в большинстве случаев улучшается после перорального приема антибиотиков.
Рис. 7-5.Механизм развития портосистемной энцефалопатии .
Это предполагает, что токсины вырабатываются кишечными бактериями. С успехом могут применяться другие методы, подавляющие микрофлору в толстой кишке, например выключение толстой кишки или очищение её слабительными. Более того, у больных, страдающих болезнями печени, как правило, наблюдаются увеличение количества бактерий, расщепляющих мочевину, и рост микрофлоры тонкой кишки.
Нейротрансмиссия
Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования энцефалопатии, полная картина остаётся во многом противоречивой и спорной. Из имеющихся данных трудно сделать однозначные выводы (табл. 7-4).Важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии играет аммиак, однако другие нейротрансмиттерные системы также вовлечены в патологический процесс.
Таблица 7-4.Трудности при исследовании нейромедиаторов у больных с печёночной энцефалопатией
Доступ к тканям мозга Лабильность факторов, например NH 3 Сложность нейромедиаторных систем Проблематичность применения моделей, полученных на животных Значительный спектр заболеваний, характерных для человека Трудности интерпретации сведений, полученных о лигандах, которые зависят от: высвобождения метаболизма (ферментов) выведения/обратного захвата связывания с рецепторами
АММИАК И ГЛУТАМИН
В патогенезе печёночной энцефалопатии аммиак представляет собой наиболее хорошо изученный фактор. Существует множество данных, свидетельствующих о его связи с наблюдающимися нарушениями функции нейронов (рис. 7-6) .
Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около половины аммиака, поступающего из кишечника, синтезируется бактериями, оставшаяся часть образуется из белков пищи и глутамина. В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глутамин. Нарушения цикла мочевины (врождённые дефекты, синдром Рейе) ведут к развитию энцефалопатии.
Уровень аммиака в крови повышен у 90%больных с печёночной энцефалопатией. Содержание его в головном мозге также увеличено. У некоторых больных при пероральном приёме солей аммония может вновь развиться энцефалопатия. Исследования предполагают, что у больных циррозом печени повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера для аммиака .
Сама по себе гипераммониемия связана со снижением проведения возбуждения в ЦНС. Интоксикация аммиаком ведёт к развитию гиперкинетического предсудорожного состояния, которое невозможно приравнять к печёночной коме.
Предполагают, что при печёночной энцефалопатии основные механизмы действия аммиака заключаются в прямом воздействии на мембраны нейронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему.
В головном мозге цикл мочевины не функционирует, поэтому удаление из него аммиака происходит различными путями. В астроцитах под действием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин (рис. 7-7).В условиях избытка аммиака запасы глутамата (важного возбуждающего медиатора) истощаются и происходит накопление глутамина. Содержание глутамина и-кетоглутарата в спинномозговой жидкости коррелирует со степенью печёночной энцефалопатии. Это лишь упрощенное описание сложного комплекса изменений соотношения глутамин/глутамат, выявляемого при печёночной энцефалопатии .Исследования подтверждают, что при этом происходят редукция мест связывания и уменьшение обратного захвата глутамата астроцитами.
Трудно оценить общий вклад аммиака в развитие печёночной энцефалопатии, в особенности потому, что при этом состоянии наблюдаются изменения и в других нейромедиаторных системах. Участие других механизмов в патогенезе энцефалопатии подчёркивается тем, что у 10 %больных
Рис. 7-6.Аммиак: источники образования и возможная роль в развитии печеночной энцефалопатии.
Рис. 7-7.Ключевые этапы глутаматергической синаптической регуляции и выведения аммиака в головном мозге. Глутамат синтезируется в нейронах из своего предшественника глутамина, накапливается в синаптических везикулах и в итоге высвобождается при помощи кальцийзависимого механизма. Высвободившийся глутамат может взаимодействовать с глутаматными рецепторами любого типа, находящимися в синаптической щели. В астроцитах глутамат захватывается и превращается в глутамин при помощи глутаминсинтетазы. При этом используетсяNH 3 . Развивающиеся при печёночной энцефалопатии нарушения включают: увеличение содержания NH 3 в головном мозге, повреждение астроцитов, уменьшение числа глутаматных рецепторов. (Взято из с разрешения авторов.)
вне зависимости от глубины комы в крови сохраняется нормальный уровень аммиака.
Производные метионина, особенно меркаптаны, вызывают печёночную энцефалопатию. Такие данные привели к предположению, что при печёночной энцефалопатии некоторые токсины, в особенности аммиак, меркаптаны, жирные кислоты и фенолы, действуют как синергисты .Эти наблюдения требуют дальнейшего изучения с использованием более совершенной техники, доступной в настоящее время. По данным последних исследований, при экспериментальной энцефалопатии метанефиол - крайне токсичный меркаптан -не участвует в патогенезе печёночной энцефалопатии .
ЛОЖНЫЕ НЕЙРОТРАНСМИТТЕРЫ
Предполагают, что при печёночной энцефалопатии передача импульсов в катехоламиновых и допаминовых синапсах головного мозга подавляется аминами, образующимися под действием бактерий в кишечнике при нарушении метаболизма
Рис. 7-8.Предполагаемая роль ложных медиаторов симпатической нервной системы в нарушениях церебрального метаболизма у больных с заболеваниями печени.
предшественников нейромедиаторов в головном мозге. В оригинальной гипотезе утверждается, что декарбоксилирование в кишечнике некоторых аминокислот ведёт к образованию-фенилэтиламина, тирамина и октопамина -так называемых ложных нейротрансмиттеров. Они могут замещать истинные нейромедиаторы (рис. 7-8).
Другое предположение основывается на том, что изменение доступности предшественников медиаторов препятствует нормальной нейропередаче. У больных с заболеваниями печени возрастает содержание в плазме ароматических аминокислот - тирозина, фенилаланина и триптофана, что, вероятно, обусловлено нарушением их дезаминирования в печени. Одновременно понижается содержание аминокислот с разветвленной цепью -валина, лейцина и изолейцина, связанное, вероятно, с увеличением их метаболизма в скелетных мышцах и почках в результате гиперинсулинемии, характерной для больных с хроническими заболеваниями печени. Эти две группы аминокислот конкурируют за прохождение в головной мозг. Нарушение их соотношения в плазме позволяет большему количеству ароматических аминокислот преодолевать нарушенный гематоэнцефалический барьер. При этом состоянии может быть также понижено выведение ароматических аминокислот из головного мозга .Повышение уровня фенилаланина в головном мозге ведет к подавлению синтеза допамина и образованию ложных нейротрансмиттеров: фенилэтаноламина и октопамина.
Улучшение состояния больных при лечении леводофой и бромокриптином подтверждает точку зрения, что при печёночной энцефалопатии наблюдаются изменения в системе нейротрансмиссии, однако число таких больных невелико и результаты неоднозначны. При печёночной энцефалопатии уровень октопамина в сыворотке и моче повышен ,однако в экспериментах на здоровых крысах внутрижелудочковое введение большого количества октопамина, подавляющее образование в головном мозге допамина и адреналина, не приводило к развитию комы .При посмертном определении содержания катехоламинов в головном мозге у больных циррозом печени с печёночной энцефалопатией их уровень был не ниже, чем у больных циррозом без энцефалопатии на момент смерти .
СЕРОТОНИН
Нейромедиатор серотонин (5-гидрокситриптамин) участвует в регуляции уровня возбуждения коры головного мозга и, таким образом, состояния сознания и цикла сон-бодрствование. Предшественник серотонина -триптофан -одна из ароматических аминокислот, содержание которых в плазме повышается при заболеваниях печени. У больных, находящихся в печёночной коме, его уровень в спинномозговой жидкости и головном мозге также повышен; более того, триптофан может стимулировать синтез серотонина в головном мозге. При печёночной энцефалопатии наблюдаются также и другие нарушения метаболизма серотонина, включающие изменения связанных с ним ферментов (моноаминоксидазы), рецепторов и метаболитов (5-гидроксииндолуксусная кислота). Эти нарушения, а также возникновение энцефалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени, получавших в связи с портальной гипертензией кетансерин (блокатор 5-НТ-рецепторов) , свидетельствуют об участии серотониновой системы в патогенезе печёночной энцефалопатии. Вопрос о том, является ли нарушение в этой системе первичным дефектом, нуждается в дальнейшем изучении.
-АМИНОМАСЛЯНАЯ КИСЛОТА И ЭНДОГЕННЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
-Аминомасляная кислота (ГАМК) представляет собой основной тормозной нейромедиатор в головном мозге. Она синтезируется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата при помощи глутаматдегидрогеназы и накапливается в везикулах. Медиатор связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране. Рецептор представляет собой часть большого молекулярного комплекса (рис. 7-9),в котором имеются также места связывания с бензодиазепинами и барбитуратами. Связывание любого из этих лигандов ведет к открытию хлорных каналов, после поступления в клетку ионов хлора развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов.
ГАМК синтезируется кишечными бактериями, поступает в портальный кровоток и метаболизируется в печени. При печёночной недостаточности или портосистемном шунтировании она попадает в системный кровоток. У больных с заболеваниями печени и печёночной энцефалопатией уровень ГАМК в плазме повышен .Предположение, что ГАМК может участвовать в патогенезе печёночной энцефалопатии, основывается главным
Рис. 7-9.Упрощенная модель комплекса ГАМК-рецептор/ионофор, встроенного в постсинаптическую мембрану нейрона. Связывание любого из изображённых лигандов -ГАМК, барбитуратов или бензодиазепинов -с их специфическими местами связывания ведёт к увеличению прохождения ионов хлора через мембрану. В результате развиваются гиперполяризация мембраны и торможение нервных импульсов .
образом на данных, полученных при экспериментальном моделировании острой печёночной недостаточности. Однако результаты исследования головного мозга при циррозе печени с печёночной энцефалопатией на аутопсии не показали роль ГАМК perseв патогенезе энцефалопатии.
Особое внимание к ГАМК-бензодиазепиновому рецепторному комплексу привело к формированию предположения о том, что в организме больных с печёночной энцефалопатией имеются эндогенные бензодиазепины, которые могут взаимодействовать с этим рецепторным комплексом и вызывать торможение. Несмотря на то что при экспериментальной и клинической печёночной энцефалопатии бензодиазепиновые рецепторы не были изменены, у больных с печёночной энцефалопатией, обусловленной циррозом печени, в плазме и спинномозговой жидкости были обнаружены бензодиазепиноподобные соединения ;они же были найдены в плазме больных с ОПН . С помощью радиорецепторного анализа показано, что у больных циррозом печени с энцефалопатией, не получавших синтетические бензодиазепины по крайней мере 3мес, уровень активности бензодиазепинов был значительно выше, чем в контрольной группе обследованных, не имевших заболеваний печени .
Лактулозу и лактитол используют для лечения субклинической формы печёночной энцефалопатии .При их применении улучшаются результаты психометрических тестов. В дозе 0,3-0,5г/кг в сутки лактитол хорошо переносится больными и достаточно эффективен .
Очищение кишечника при помощи слабительных средств. Печёночная энцефалопатия развивается на фоне запоров, а ремиссии связаны с возобновлением нормального действия кишечника. Поэтому у больных с печёночной энцефалопатией необходимо обратить особое внимание на роль клизм и очищения кишечника сульфатом магния. Можно применять клизмы с лактулозой и лактозой, а после них -с чистой водой .Все клизмы должны быть нейтральными или кислыми, чтобы понизить абсорбцию аммиака. Клизмы с сульфатом магния могут привести к опасной для больного гипермагниемии .Фосфатные клизмы безопасны.
ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Больные с печёночной энцефалопатией крайне чувствительны к седативным препаратам, поэтому по возможности следует избегать их применения. Если у больного предполагают передозировку таких препаратов, то необходимо ввести соответствующий антагонист. Если больного невозможно удержать в постели и необходимо его успокоить, назначают небольшие дозы темазепама или оксазепама. Морфин и паральдегид абсолютно противопоказаны. Хлордиазепоксид и геминеврин рекомендуют пациентам, страдающим алкоголизмом с надвигающейся печёночной комой. Больным с энцефалопатией противопоказаны препараты, о которых известно, что они могут вызвать печёночную кому (например, аминокислоты и диуретики для применения внутрь).
Недостаток калия можно восполнить фруктовыми соками, а также шипучим или медленно растворимым хлоридом калия. При неотложной терапии хлорид калия можно добавить в растворы для внутривенного введения.
ЛЕВОДОФА И БРОМОКРИНТИН
Если портосистемная энцефалопатия связана с нарушением в дофаминергических структурах, то восполнение запасов дофамина в головном мозге должно улучшить состояние больных. Дофамин не проходит через гематоэнцефалический барьер, но это может сделать его предшественник -леводофа. При острой печёночной энцефалопатии этот препарат может оказать временное активирующее действие ,однако он эффективен только у небольшого числа больных.
Бромокриптин представляет собой специфический агонист дофаминовых рецепторов с пролонгированным действием. Назначаемый в дополнение к малобелковой диете и лактулозе, он приводит к улучшению клинического состояния, а также психометрических и электроэнцефалографических данных у больных с хронической портосистемной энцефалопатией .Бромокриптин может оказаться ценным препаратом для отдельных больных с плохо поддающейся лечению хронической портальной энцефалопатией, резистентной к ограничению белка в диете и лактулозе, развившейся на фоне устойчивой компенсации функции печени.
ФЛУМАЗЕНИЛ
Этот препарат является антагонистом бензодиазепиновых рецепторов и вызывает временное, неустойчивое, но отчётливое улучшение состояния приблизительно у 70 %больных с печёночной энцефалопатией, связанной с ФПН или циррозом печени .Рандомизированные исследования подтвердили этот эффект и показали, что флумазенил может препятствовать действию лигандов, агонистов бензодиазепиновых рецепторов, которые образуютсяinsituв головном мозге при печёночной недостаточности .Роль этой группы препаратов в клинической практике в настоящее время изучается.
АМИНОКИСЛОТЫ С РАЗВЕТВЛЁННОЙ ЦЕПЬЮ
Развитие печёночной энцефалопатии сопровождается изменением соотношения между аминокислотами с разветвлённой цепью и ароматическими аминокислотами. Для лечения острой и хронической печёночной энцефалопатии применяются инфузии растворов, содержащих большую концентрацию аминокислот с разветвлённой цепью. Полученные результаты крайне противоречивы. Это, вероятно, связано с использованием в подобных исследованиях различных типов аминокислотных растворов, разных путей их введения и различиями в группах больных. Анализ контролированных исследований не позволяет однозначно говорить об эффективности внутривенного введения аминокислот с разветвлённой цепью при печёночной энцефалопатии .
Принимая во внимание высокую стоимость аминокислотных растворов для внутривенного введения, трудно оправдать их использование при печёночной энцефалопатии в тех случаях, когда уровень аминокислот с разветвлённой цепью в крови высок.
Несмотря на отдельные исследования, показывающие, что аминокислоты с разветвлённой цепью, назначаемые внутрь, с успехом применяются при печёночной энцефалопатии ,эффективность этого дорогостоящего метода остаётся спорной .
ОККЛЮЗИЯ ШУНТОВ
Хирургическое устранение портокавального шунта может привести к регрессу тяжелой портосистемной энцефалопатии, развившейся после его наложения. Для того чтобы избежать повторных кровотечений, перед выполнением этой операции можно прибегнуть к пересечению слизистой оболочки пищевода f9]. С другой стороны, шунт можно перекрыть при помощи рентгенохирургических методов с введением баллона или стальной спирали .Эги методы можно также применить для закрьпия спонтанных спленоренальных шунтов .
ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ПЕЧЕНИ
У больных циррозом печени, находящихся в коме, не прибегают к сложным методам лечения с применением искусственной печени. Эти больные либо находятся в терминальном состоянии, либо выходят из комы без этих методов. Лечение с помощью искусственной печени обсуждается в разделе, посвящённом острой печёночной недостаточности (см. главу 8).
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Этот метод может стать окончательным решением проблемы печёночной энцефалопатии. У одного больного, страдавшего энцефалопатией на протяжении 3лет, в течение 9мес после трансплантации наблюдалось заметное улучшение . У другого больного с хронической гепатоцеребральной дегенерацией и спастической параплегией состояние значительно улучшилось после ортотопической пересадки печени (см. главу 35).
Лабораторные методы в диагностике ПЭ не играют ведущей роли и характеризуют проявления хронического заболевания печени, его осложнений и сопутствующей патологии.
При биохимическом исследовании сыворотки крови у большинства пациентов выявляется гипераммониемия, однако, нормальный уровень аммиака в сыворотке крови не позволяет полностью исключить диагноза ПЭ. Для определения уровня аммиака в сыворотке крови используют метод Конвея (норма 28,6-85,8 мкмоль/л) или Мюллера-Байзенхирца в модификации Энгельгардта (норма 64,0±14,3 мкмоль/л). Зарубежные авторы для характеристики степени гипераммониемии используют критерии, приведенные ниже (табл. 7).
Таблица 7. ОЦЕНКА УРОВНЯ АММИАКА В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ
|
Степень |
Уровень аммиака от верхней границы нормы |
|
В норме до 1,33 норм от 1,33 до 1,66 норм от 1,67 до 2 норм более 2 норм |
Однако в широкой клинической практике определение уровня аммиака часто бывает не доступным. В силу того, что у пациентов с ПЭ нарушено участие аммиака в синтезе мочевины, уровень последней в сыворотке крови можно рассматривать как косвенный диагностический критерий гипераммониемии. Чаще содержание мочевины в сыворотке крови понижено (однако, исключение могут составить пациенты с сопутствующей тяжелой патологией почек и развитием гепаторенального синдрома). В редких случаях умеренное повышение мочевины может быть обусловлено резко повышенным катаболизмом белка при острой атрофии печени, острых вирусных гепатитах и др.
На ранних стадиях хронических гепатологических заболеваний, особенно обусловленных жировой дистрофией печени, могут выявляться нарушение липидного обмена – гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и снижение липопротеидов высокой и очень высокой плотности. Напротив, при тяжелых нарушениях синтетической функции печени биохимическим признаком является гипохолестеринемия (падение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л
считается показателем критического нарушения функции печени).
Исследование спинномозговой жидкости позволяет выявить увеличенное содержание белка без увеличения количества клеток, в некоторых случаях отмечается повышение уровня глутаминовой кислоты и глутамина. Данное исследование целесообразно только в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики генеза комы.
Психометрическое тестирование используется для выявления латентной ПЭ и объективизации психических нарушений при ПЭ I и II стадии. Выделяют тесты, направленные на определение быстроты познавательной деятельности (тест связи чисел и тест число-символ), и тесты для определения быстроты и точности тонкой моторики (тест линий и тест обведения пунктирных фигур). Команды для выполнения тестов должны даваться в стандартной форме с целью избежать замедленного выполнение в силу недопонимания данного задания при нечеткой его формулировке. В качестве образца стандартной формулировки задания для выполнения теста связи чисел (тест Рейтона) можно пользоваться следующим текстом: пожалуйста, соедините в порядке возрастания цифры, нарисованные на этом листе бумаги, 1, затем 2, затем 3 и т.д. Задание постарайтесь сделать как можно быстрее, но не допуская ошибок. Вам понятно задание?
Рисунок 7а. Тест связи чисел. Больной С., 51 года с алкогольным стеатогепатитом минимальной степени активности выполнил тест за 58 сек. Заключение: Печеночная энцефалопатия 0 степени (от 40 до 60 сек).
Тест связи чисел (рис. 7а). С помощью этого теста оценивается способность к совершению когнитивных движений. При выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией числа от 1 до 25, напечатанные определенным образом на листе бумаги. Бальной оценкой теста является время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое на исправление ошибок. Тяжесть ПЭ определяется временем, затраченным пациентом на выполнение задания (табл. 8). ПЭ отсутствует если задание выполняется менее чем за 40 сек., 1 стадии ПЭ соответствует выполнение задания в течении 41-60 секунд, 1-2 стадии – 61-90 секунд, 2 стадия – 91-120 секунд и более 121 секунд – 3 стадия.
Таблица 8. ОЦЕНКА ВРЕМЕНИ ТЕСТА СВЯЗИ ЧИСЕЛ
|
Стадия ПЭ |
Время, с |
|
15-30 31-50 51-80 81-120 неспособность выполнить тест |
Символьно-цифровой тест (рис. 7б) предназначен для оценки скорости и точности движений. Пациенту предлагают набор цифр от 1 до 9, каждая из которых ассоциирована с определенным символом, и дают задание заполнить пустой бланк символами, которым соответствует каждая из цифр. Бальной оценкой является общее число правильно внесенных символов в соответствии с цифрами в течение 90 секунд. Итоговый результат выражается в процентах.
Рисунок 7б. Символьно-числовой тест
Достаточно простым в применении является тест складывания фигур. Суть которого состоит в том, что больного просят сложить простые узоры (пятиконечную звезду, квадрат, домик и т.д.) из спичек или специальных палочек. У больных с латентной формой ПЭ в значительной мере страдает оптико-пространственная деятельность, одним из вариантов нарушения которой и является конструктивная апраксия, проявляющаяся неспособностью скопировать простой узор из спичек или специальных палочек. Описанный выше тест характеризует как гностические возможности пациента, заключающиеся в узнавании пространственной фигуры, так и конструктивные – воспроизведение предложенной формы.
Конструктивная апраксия выявляется также в нарушении подчерка. Для выявления этих нарушений целесообразно рекомендовать больному ежедневное ведение дневника, в котором он может отмечать диурез, характеризовать свое самочувствие. Для раннего выявления изменений почерка целесообразно привлечь родственников пациента к просмотру дневника. При оценке конструктивной апраксии по почерку можно сравнивать образец почерка пациента на момент обращения к врачу с образцом, написанным до развития ПЭ (старые письма, заявления, подпись в документах и т.д.).
Рисунок 7в. Тест копирования линий.
Конструктивная апраксия оценивается также по тесту линий (лабиринт) (рис. 7в), тесту обведения пунктирных фигур. По мнению Шомерус и соавт. (1981) тесты на способность двигаться по линии интересны тем, что дают представление о способности пациента ориентироваться на местности.
Электроэнцефалография. При ПЭ изменения на ЭЭГ появляются очень рано, до появления биохимических и психических проявлений. Следует оценивать следующие параметры – амплитуда волны, количество фаз, частота альфа-ритма, наличие вспышек тета-волн. Изменения этих показателей неспецифичны и могут обнаруживаться при других формах энцефалопатии: билатерально синхронное уменьшение частоты альфа-ритма или повышение амплитуды нормального альфа-ритма с частотой 8-13 в секунду до сигма-ритма с частотой менее 4 в 1 секунду.
Таблица 9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ
|
Степень |
Частота α -ритма, колебаний в секунду |
|
8,5-12 от 5 до 7 от 3 до 5 |
Вызванные потенциалы головного мозга – метод более чувствительный, чем ЭЭГ. Метод обладает высокой специфичностью для выявления латентной ПЭ и определяет функциональное состояние афферентных путей между стимулированными периферическими окончаниями тканей и корой головного мозга. При стимуляции корковых и подкорковых нейронов слуховыми или зрительными раздражителями регистрируют электрические (вызванные) потенциалы. При ПЭ, в том числе и латентной, основные изменения касаются замедления интерпиковых латентностей, а также слуховых вызванных потенциалов мозгового ствола, зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов. По результатам исследований последних лет наиболее чувствительным и специфичным методом выявления латентной ПЭ считается метод регистрации зрительных вызванных потенциалов Р-300 (чувствительность которого достигает 80%), позволяющий регистрировать эндогенные потенциалы, вызванные реакцией на какое-либо событие.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет обнаружить и количественно оценить атрофические изменения в коре головного мозга, а также наличие и выраженность ее отека. Атрофические процессы особенно выражены у больных с длительно текущей энцефалопатией и усугубляются алкогольной интоксикацией.
Магнитно-резонансная спектроскопия является высокочувствительным методом диагностики стадии ПЭ, в том числе и латентной. При исследовании выявляется повышение интенсивности сигнала T1 базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения миоинозитол/креатин и повышение пика глутамина в сером и белом веществе мозга. Все эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ. Чувствительность данного метода приближается к 100%.
Индекс портосистемной энцефалопатии. Для полуколичественной оценки степени тяжести ПЭ и эффективности ее лечения используется индекс ПСЭ, который включает 5 факторов, ранжированных от 0 до 4-ой степени:
состояние сознания,
астериксис,
время выполнения теста связи чисел,
частота α-ритма ЭЭГ,
уровень аммиака крови.
Степень выраженности каждого из пяти компонентов умножается на множитель (для состояния сознания это 3, для остальных 1), затем значения суммируются. Индекс ПСЭ = суммарный балл ПСЭ/максимально возможный балл ПСЭ. Если для оценки индекса ПСЭ не достает одного или двух факторов (например, ЭЭГ и уровня аммиака крови), то максимальная сумма вычисляется по оставшимся факторам. Бальная оценка факторов представлена в таблице 10.
|
Критерии индекса ПСЭ |
Значимость фактора |
Степень тяжести |
||||
|
Состояние сознания |
норма |
Снижение концентра-ции внима-ния, эйфо-рия или тревога |
Дезориен-тация, сон-ливость, изменения личности, неадекват-ное поведе-ние |
Сомноленция или ступор |
Кома |
|
|
Тест связи чисел (сек) |
до 30 |
31-50 |
51-90 |
91-120 |
||
|
Астериксис |
нет |
Редко |
иногда |
часто |
Постоянно, отсутствует при коме |
|
|
ЭЭГ (часто-та/сек) |
9-12 |
До З |
||||
|
Концентра-ция аммиа-ка в арте-риальной крови |
до 150 |
151-200 |
201-250 |
251-300 |
Более 300 |
|
Загрузка...
