Грудная клетка - костная основа стенок груди. Состоит из XII грудных позвонков, XII пар ребер и грудины.
Стенки грудной клетки:
Задняя стенка образована грудной частью позвоночного столба,а так же задними отделами ребер от головки до их углов.
Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми концами ребер.
Боковые стенки образованы костной частью ребер.
Верхняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.
Нижняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура закрыта диафрагмой.
Скелет грудной клетки, а - вид спереди. 1 - верхняя грудная апертура; 2 - ярёмная
вырезка; 3 - рукоятка грудины; 4 - тело грудины; 5 - мечевидный отросток грудины; 6 - колеблющиесяребра (XI-XII); 7 - подгрудинный угол; 8 - нижняя грудная апертура; 9 - ложные рёбра (VIII-X); 10 - рёберные хрящи; 1 1 - истинные рёбра (I-VII); 12 - ключица.
Топография межреберных промежутков.
Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки
:
I – между средней подмышечной и паравертебральной линиями;
II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями.
1 – fascia m. latissimusdorsi; 2 – m. latissimusdorsi; 3 – fascia thoracica; 4 – v. intercostalis;
5 – a. intercostalis; 6 – n. intercostalis; 7 – m. Intercostalisexternus; 8 – m. intercostalisinternus;
9 – fasciaendothoracica; 10 – предплевральнаяклетчатка; 11 – pleura parietalis;
12 – fasciapectoralis; 13 - m. pectoralis major.
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы (mm. intercostalisexterni) идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной.
Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostalesinterni) идут косо снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов пучки мышц отсутствуют и заменены внутренней межреберной мембраной.
Пространство между соседними ребрами, ограниченнoе снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами называется межреберьем. В нем расположены вена, ниже ее- артерия, еще ниже- нерв.
Задние межреберные артерии (IX-X пар) отходят от аорты, расположены в промежутках от III до XI ребра, двенадцатая артерия, лежащая под XII ребром, получила название подреберной артерии (a. subcostalis). Ветви:
· Спинная ветвь (r. dorsalis) идет к мышцам и коже спины
· Латеральная и медиальная кожные ветви (r. cutaneuslateralisetmedialis) идут к коже груди и живота
· Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammariilateralisetmedialis)
Легочные очаги или полости распада при рентгеноскопии или на рентгенограмме проицируются спереди и сзади на совершенно различные отрезки ребер. Например, если каверна располагается на уровне II ребра спереди, то по отношению к задним отрезкам ребер это будет соответствовать V или VI ребру.
Ребра не везде имеют одинаковую форму. Спереди и отчасти сбоку они более широкие и плоские, по направлению кзади они становятся несколько уже и форма их изменяется, приближаясь к трехгранной. Сзади к грудной стенке прилежит лопатка, положение которой не во всех случаях одинаково и зависит от формы грудной стенки. Большинство авторов считает, что в норме верхний край лопатки лежит на уровне II ребра, а нижний угол - на уровне VIII ребра.
Повидимому, это положение вариирует . По Брезике, нижний угол лопатки доходит до VII-VIII ребра. Отчасти это подтверждается тем, что после верхней торакопластики с резекцией 7 ребер нижний отдел лопатки в некоторых случаях хорошо западает за VIII ребро и не причиняет больному никаких неприятных ощущений. В других случаях нижний угол лопатки упирается в VIII ребро и больные жалуются на постоянные боли, ввиду чего приходится в конце концов дополнительно резецировать VIII ребро или нижний отдел лопатки.
Лопатка очень затрудняет производство верхней торакопластики, особенно тогда, когда по плану операции необходимо резецировать большие отрезки ребер. Затруднения заключаются также в том, что наиболее тяжелые нагноительные процессы после торакопластики разыгрываются именно под лопаткой, борьба же с этими нагноениями бывает иногда чрезвычайно трудной.
Межреберные промежутки сзади более узкие, чем спереди, и выполнены наружными и внутренними межреберными мышцами. Наружные начинаются у места сочленения ребер е поперечными отростками позвонков и заканчиваются у места перехода ребер в реберные хрящи; дальше они заменяются межкостными связками (lig. intercostalia externi), представляющими собой блестящие сухожильные пучки. Наружные межреберные мышцы берут начало от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра, имея направление сверху вниз и сзади наперед.
Внутренние межреберные мышцы начинаются возле угла ребра и доходят до латерального края грудины. Они берут начало от внутреннего края вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра, имея направление сверху вниз и спереди назад. Такое расположение внутренних межреберных мышц имеет практическое значение: в задних отделах, начиная от позвоночника до угла ребер, межреберные сосуды и нервы покрыты только эндоторакальной фасцией и париетальной плеврой и легко могут быть повреждены при пережигании сращений непосредственно у грудной стенки.
В промежутке между наружной и внутренней межреберной мышцей по нижнему краю каждого ребра идет бороздка (sulcus costalis), в которой заложены межреберные сосуды и нерв. Кровоток в межреберных артериях осуществляется из трех источников: 1) truncus costo-cervicalis, который дает ветвь (a. intercostalis suprema) для двух верхних межреберных промежутков; 2) грудная аорта, из которой выходят 9 пар задних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, от которой отходят передние межреберные артерии (аа. intercostales anteriores) - по две для каждого межреберного промежутка.
Задние и передние межреберные артерии широко анастомозируют между собой. Задние межреберные артерии, начиная от позвоночника, располагаются на внутренней поверхности ребер в sulcus costalis. Спереди от аксиллярной линии межреберные артерии вступают в межреберные проме жутки. Таким образом, дорзально от аксиллярной линии межреберные артерии защищены ребрами, а вентрально от аксиллярной линии они ребрами не защищены, так как лежат у нижнего края ребра. Практическое значение такого положения межреберных артерий заключается в том, что при необходимости производить прокол вентрально от аксиллярной линии следует направлять троакар косо к верхнему краю нижележащего ребра.
Межреберная невралгия – это поражение межреберных нервов, сопровождающееся интенсивным болевым синдромом. Сама по себе патология не представляет опасности для жизни, однако под симптомами межреберной невралгии могут маскироваться серьезные заболевания, к которым относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые патологии, в частности инфаркт миокарда . В некоторых случаях межреберная невралгия указывает на наличие других болезней, например, новообразований спинного мозга или органов грудной клетки, плеврита .
Межреберная невралгия – одно их наиболее распространенных заболеваний нервной системы человека
Межреберные нервы содержат как чувствительные и двигательные, так и симпатические волокна. В организме человека насчитывается 12 пар нервов межреберной области, каждый из которых проходит ниже края соответствующего ребра в межреберном промежутке в составе сосудисто-нервного пучка. Межреберные нервы осуществляют иннервацию кожи и мышц брюшины, реберной и диафрагмальной частей плевры, передней брюшной стенки, молочной железы, грудной клетки. Невралгия возникает при сдавливании корешков межреберных нервов в месте их выхода из позвоночника, как правило, в результате мышечного спазма.
Межреберная невралгия встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Подверженность заболеванию увеличивается с возрастом.
Синонимы: невралгия межреберных нервов, грудной радикулит.
Причины межреберной невралгии и факторы риска
Наиболее частыми причинами невралгии межреберных нервов являются:
- остеохондроз , спондилит , болезнь Бехтерева и другие заболевания грудного отдела позвоночника;
- опухоли грудного отдела спинного мозга;
- резкое неудачное движение;
- травма грудной клетки;
- вынужденное неудобное положение тела;
- общее переохлаждение организма, переохлаждение грудной клетки и спины;
- патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта;
У женщин межреберная невралгия может быть вызвана ношением тесного нижнего белья, а также недостаточным весом. У детей и подростков межреберная невралгия может возникать в период интенсивного роста костного скелета.
В качестве способствующих факторов выступают:
- нарушения обмена веществ (сахарный диабет);
- возрастные изменения сосудов;
- заболевания нервной системы;
- инфекционно-воспалительные заболевания;
- неудобное рабочее место.
Формы заболевания
Выделяют две основные формы межреберной невралгии:
- корешковая – обусловлена раздражением корешков спинного мозга и сопровождается болью в грудном отделе, может маскироваться под сердечную патологию;
- рефлекторную – возникает из-за напряжения мышц в межреберных промежутках.
Межреберная невралгия встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Подверженность заболеванию увеличивается с возрастом.
В зависимости от локализации межреберную невралгию классифицируют на одностороннюю и двустороннюю. Последняя часто возникает на фоне иммунодефицита, лучевой болезни , при герпетической инфекции и ряде других заболеваний.
Симптомы межреберной невралгии
Основным симптомом межреберной невралгии является приступообразная пронизывающая боль, которая может быть стреляющей, жгучей, колющей, напоминать удар электрического тока. Боль усиливается при смехе, кашле, глубоком дыхании, поворотах туловища, подъеме верхних конечностей. Кроме того, болевые ощущения нарастают при пальпации пораженной области, могут становиться невыносимыми для пациента. Пациент принимает вынужденное положение тела (анталгические позы) чтобы снизить или прекратить болевые ощущения. Боль длительная, часто сохраняющаяся и днем и ночью, хотя интенсивность ее может меняться.
Боль может иметь разную локализацию. У женщин на фоне гормональных изменений в климактерическом и/или постклимактерическом периоде болевые ощущения нередко отмечаются в области проекции сердца, боль может иррадиировать в молочную железу. У мужчин чаще боль локализуется на уровне нижних ребер, в левой стороне грудной клетки. В зависимости от места поражения боль может отдавать в область сердца, лопатку, эпигастрий. При локализации боли по ходу одного-двух межреберных нервов она может приобретать опоясывающий характер.
Характерным признаком межреберной невралгии является то, что болевые ощущения не уменьшаются по ночам. На ранних стадиях заболевания болевой синдром в грудной клетке может быть менее интенсивным, проявляться в виде покалывания, но с прогрессированием патологии нарастать. Боль при межреберной невралгии может быть как односторонней, так и двусторонней. В течение первых нескольких дней от момента возникновения патологического состояния приступы межреберной невралгии могут повлечь за собой нарушения сна (вплоть до бессонницы) и ухудшение общего состояния пациента.
У детей межреберная невралгия проявляется сильной болью в пораженной области и сопровождается судорогами, нарушением сна , повышенной возбудимостью, расстройством речи.
В клинической картине заболевания могут присутствовать:
- мышечные спазмы в пораженном участке;
- онемением пораженного участка;
- повышенное потоотделение (гипергидроз);
- бледность или покраснение кожных покровов;
- ощущение ползающих мурашек;
- одышка (по причине неполного дыхания во время приступов боли); и пр.
Признаками межреберной невралгии, которая обусловлена герпетической вирусной инфекцией, являются высыпание на коже и кожный зуд, возникающий еще до появления сыпи. Кожные высыпания представляют собой розовые пятна, которые трансформируются в везикулы и подсыхают. Сыпь локализуется на коже межреберья. На месте элементов сыпи в период реконвалесценции наблюдается временная гиперпигментация кожи.
Диагностика межреберной невралгии
Первичная диагностика межреберной невралгии проводится на основании жалоб и сбора анамнеза, а также объективного осмотра пациента. Зачастую полученных данных оказывается достаточно для диагностики заболевания. В сложных диагностических случаях, а также с целью дифференциальной диагностики с другими патологиями, имеющими схожие проявления, проводят дополнительное обследование, в которое, в зависимости от показаний, входят:
- магниторезонансная и компьютерная томография (для исключения новообразований, грыжи);
- рентгенологическое обследование грудной клетки и позвоночника в прямой, боковой и косой проекциях;
- электронейрография (при подозрениях на последствия травм);
- электрокардиография (для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы);
- ультразвуковое исследование;
- контрастная дискография;
- гастроскопия (для исключения патологий желудочно-кишечного тракта);
- общий и биохимический анализ крови ;
- серологический анализ крови; и т. д.
Информативность компьютерной томографии повышается при совместном проведении с рентгенконтрастным обследованием ликворопроводящих путей спинного мозга (миелографией).
В некоторых случаях межреберная невралгия указывает на наличие других болезней, например, новообразований спинного мозга или органов грудной клетки, плеврита.
Выявить патологию на ранней стадии, а также проводить мониторинг эффективности лечения можно при помощи электроспондилографии. Метод позволяет оценить состояние позвоночника и определить степень поражения.
Необходима дифференциальная диагностика межреберной невралгии с другими заболеваниями:
- сердечно-сосудистые патологии (стенокардия , ишемическая болезнь сердца , инфаркт миокарда);
- межпозвонковая грыжа;
- грудной радикулит ;
- рак легкого и другие новообразования грудной клетки;
- заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит , острый панкреатит , язвенная болезнь желудка);
- почечная колика ; и др.
Лечение межреберной невралгии
Пациентам с межреберной невралгией показан постельный режим продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель.
Острый болевой синдром, сопровождающий межреберную невралгию, купируют парентеральным введением анальгетиков. Если этого недостаточно, прибегают к новокаиновой блокаде межреберных нервов. После того, как интенсивность боли снизится, пациента переводят на парентеральный прием обезболивающих препаратов.
Лечение межреберной невралгии комплексное. При повышенном мышечном тонусе применяют миорелаксанты центрального действия. Отек в пораженной области устраняют при помощи диуретических препаратов, а также венотоников. С целью улучшения функций задействованного в патологическом процессе нерва показано парентеральное применение аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. По показаниям применяются нестероидные противовоспалительные средства (пациентам с изжогой , гастритом или язвенной болезнью их назначение дополняют препаратами из группы органотропных желудочно-кишечных средств), успокоительные препараты, антидепрессанты, витаминные комплексы.
В случае развития межреберной невралгии на фоне герпетической инфекции назначают противовирусные препараты, антигистаминные средства. Лечение дополняется местным применением противогерпетических препаратов в форме мази.
У женщин межреберная невралгия может быть вызвана ношением тесного нижнего белья, а также недостаточным весом. У детей и подростков межреберная невралгия может возникать в период интенсивного роста костного скелета.
В качестве дополнения основного лечения межреберной невралгии в зоне локализации боли могут применяться Физиотерапия и мануальная терапия применяются после купирования острых симптомов межреберной невралгии
В случае возникновения межреберной невралгии по причине смещения позвонков или остеохондроза может проводиться щадящая мануальная терапия или вытяжение позвоночного столба. При межреберной невралгии, развившейся на фоне патологий позвоночника, основное лечение рекомендовано дополнять лечебной физкультурой, включающей комплекс восстанавливающих упражнений.
При межреберной невралгии, вызванной новообразованием, лечение проводится в онкологическом отделении.
Возможные осложнения и последствия
При отсутствии адекватного лечения межреберная невралгия может иметь осложнения:
- нарушения кровообращения с последующим развитием патологий мышц и внутренних органов;
- хронический болевой синдром;
- обострения хронических заболеваний пищеварительной системы;
- повышение артериального давления, гипертонический криз ;
- транзиторная ишемическая атака , инсульт ;
- приступ стенокардии на фоне интенсивной боли; и др.
Прогноз
При своевременной терапии прогноз заболевания благоприятный. В случае межреберной невралгии, вызванной герпетической инфекцией, нередки рецидивы.
Профилактика
Специфической профилактики невралгии межреберных нервов не разработано, предупредить развитие патологии помогут общеукрепляющие меры. Рекомендованы:
- здоровый образ жизни, включающий регулярные умеренные физические нагрузки и рациональное сбалансированное питание;
- своевременное лечение заболеваний позвоночника, травм грудной клетки, патологий внутренних органов;
- меры, способствующие предотвращению искривления позвоночника или лечение уже имеющегося искривления;
- избегание переохлаждения организма;
- работать в удобных условиях, при длительном вынужденном положении тела делать перерывы на небольшую разминку.
Видео с YouTube по теме статьи:
Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.
Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.
Подвижность легочного края 6 см.
Грудная клетка при пальпации безболезненна.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония не определяется.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.
Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.
Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.
Граница сердца справа - по правому краю грудины. Граница сердца слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.
Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.
Органы пищеварения:
Полость рта санирована.
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.
Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову: правый - 9 см, срединный - 8 см,
косой - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 6 см, поперечный - 4 см.
Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.
Стул частый, жидкий, что больной связывает с приемом слабительного.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не перкутируется.
Мочеточниковые точки безболезненны.
Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы - присутствуют;
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.
Предварительный диагноз:
С учетом жалоб на:
Частый болезненный стул с примесью крови
Слабость
Анамнеза болезни:
Обследование в больнице №30 и исключение острой дизентерии
Данных объективного исследования:
При ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.
Cr ректосигмоидного отдела
Сопутствующие заболевания:
Стенокардия 2 ф.кл.
Гипертоническая болезнь 2 стадии
9288 0
Пространство между ребрами заполняется межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами (см. рис. 9).
Наружные межреберные мышцы имеют направление волокон сверху вниз и сзади вперед. Мышечные пучки покрыты тонкой фасцией, которая легко отделяется от мышц, но сращена с надкостницей ребер. На протяжении хрящевой части ребер, до наружного края грудины пучки наружной межреберной мышцы заменены блестящими сухожильными пучками, которые носят название наружной межреберной перепонки. Направление мышечных пучков внутренней межреберной мышцы противоположно таковым наружной межреберной мышцы. Между реберным углом и позвоночником на пути продолжения внутренних межреберных мышц располагаются внутренние межреберные перепонки.
Между наружной и внутренней межреберными мышцами находится щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается межреберный сосудисто-нервный пучок: артерия, вена и нерв. Задние межреберные артерии отходят от грудного отдела аорты, за исключением двух первых, берущих начало от реберно-шейного ствола. Правые задние межреберные артерии пересекают спереди позвоночный столб, проходя позади пищевода, грудного протока и непарной вены, а затем позади грудного отдела симпатического ствола.
Левые задние межреберные артерии направляются непосредственно в межреберные промежутки, пересекая с дорсальной поверхности полунепарную вену и грудной отдел симпатического ствола. Задние межреберные артерии имеют хорошо выраженные анастомозы с передними, являющимися ветвями внутренней грудной артерии (см. рис. 6). В заднебоковых отделах грудной стенки межреберный сосудисто-нервный пучок прилежит к реберной борозде. Здесь он прикрывается нижними краями ребер. Позади от лопаточной и впереди от передней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок занимает в межреберном промежутке срединное положение.
Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, которая отделяет эту фасцию от париетальной фасции у плевры.
Париетальная плевра разделяется: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевру.
Реберная плевра представляет собой наиболее обширную часть париетальной плевры. Она распространяется от боковой поверхности позвонков на головки ребер и далее вперед до грудины. Заднюю поверхность грудины она покрывает на небольшом протяжении и переходит в медиастинальную плевру. Реберная плевра прилежит к внутригрудной фасции.
Между ними, на участках от I ребра до верхнего края IV ребра, купола плевры и заднего ее отдела, находится рыхлая клетчатка, благодаря которой на этом участке плевру можно легко отслоить. В зоне IV—VII ребер и от них до диафрагмы плевра более или менее прочно соединена с фасцией.
Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудины до позвоночника. У корня легкого она переходит в висцеральную плевру, а ниже корня легкого образует складку, так называемую легочную связку. Внизу медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную, а спереди и сзади - в реберную плевру. Медиастинальная плевра образует верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем поле расположены вилочковая железа, плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, трахея, пищевод, в нижнем - перикард, сердце и пищевод. Слева медиастинальная плевра покрывает диафрагмальный нерв, левую долю вилочковой железы, верхнелевую поверхность левой плечеголовной вены, левую подключичную артерию, пищевод и грудной отдел аорты.
В нижних отделах она подходит к перикарду и совсем у диафрагмы - к пищеводу. Справа медиастинальная плевра прилежит к диафрагмальному нерву, правой доле вилочковой железы, правой поверхности правой плечеголовной вены и верхней полой вене, правым подключичным артерии и вене, дуге непарной вены, правой поверхности трахеи и правого бронха, к пищеводу и узкой полоской к грудному отделу аорты. Выраженная параорганная рыхлая клетчатка препятствует фиксации медиастинальной плевры к органам и при оперативных вмешательствах она легко может быть отслоена. Исключение составляет перикард, с которым она соединена прочно.
Диафрагмальная плевра выстилает диафрагму, за исключением участка, покрытого перикардом. Плевра здесь тесно сращена с диафрагмальной фасцией и диафрагмой, поэтому отслаивается от них с большим трудом.
Артериальное кровоснабжение реберной плевры осуществляется из задних межреберных и частично внутренних грудных артерий, а диафрагмальной - из верхних диафрагмальных и мышечно-диафрагмальных, задних межреберных артерий и передних межреберных ветвей грудного отдела аорты.
Реберную плевру в основном иннервируют межреберные нервы, диафрагмальную - диафрагмальные и нижние межреберные нервы, медиастинальную -диафрагмальные нервы и вегетативные сплетения средостения.
Купол плевры, возвышаясь над верхним отверстием грудной клетки, закрывает плевральную полость со стороны шеи.
Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции. Высота купола плевры над ключицей определяется конституциональными особенностями и может меняться при патологических процессах верхушки легкого. Купол плевры прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического нерва, снаружи и спереди - к лестничным мышцам, плечевому сплетению, изнутри - к плечеголовному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди - к позвоночной артерии и вене.
Проекцию на грудной стенке линий перехода одного отдела плевры в другой определяют как границы плевры. Так, передняя граница плевры представляет собой линию перехода реберной плевры в медиастинальную. Справа и слева она неодинакова. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигает средней линии, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю границу. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекая хрящ, достигает VI ребра, переходя в нижнюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, местами вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, верхний из них заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, а нижний - перикардом.
Положение передней границы плевры и другие ее параметры меняются и зависят от формы грудной клетки. При узкой грудной клетке межплевральные поля длинные и узкие, а при широкой - короткие и широкие. При патологических состояниях положение плевры по сравнению с нормой также может меняться.
Нижние границы плевры от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают VII ребро по среднеключичной средней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. В широкой грудной клетке нижние границы плевры занимают высокое положение, а в узкой - низкое.
Задняя граница плевры справа лежит ближе к телам позвонков, а линия ее проекции соответствует остистым отросткам. Слева она остается на паравертебральной линии и иногда может проходить на 1 см латеральнее от нее, что соответствует положению аорты.
В месте перехода одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные синусы. В нормальных условиях листки париетальной плевры тесно соприкасаются, но при скоплении патологической жидкости расходятся.
Самый глубокий из синусов - реберно-диафрагмальный. Он расположен в углу, образованном диафрагмой и реберной плеврой. Синус идет в виде полукруга от VI реберного хряща до позвоночника. Глубина его у средней подмышечной линии - 6 см. О реберно-медиастинальных синусах можно говорить только ниже уровня IV ребра и в первую очередь на левой стороне, где плевра и легкое следуют за выпуклостью сердца. Складка перегиба плевры проходит дальше между сердцем и грудной стенкой. Этот участок на уровне IV-V ребер считается синусом, служащим при вдохе добавочным пространством для переднего края левого легкого. Его величина зависит от величины сердца.
Диафрагмо-медиастинальный синус образуется между медиастинальной и диафрагмальной плеврами. Форма и величина этого синуса меняются и зависят исключительно от формы и топографии соседних органов. Синус проходит сагиттально по сводам диафрагмы и сзади переходит в реберно-диафрагмальный синус. Спереди этот синус следует за боковой выпуклостью сердца. Под сердцем диафрагмо-медиастинальный синус имеет более острый угол.
А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Загрузка...
