Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Пункция костного мозга проводится с целью получения его ткани для цитологического или гистологического исследования. Процедура считается безопасной, практически безболезненной и легко переносимой, поэтому довольно распространена как у взрослых пациентов, так и детей, даже самого младшего возраста.
К сожалению, далеко не всегда возможно установить точный диагноз при исследовании периферической крови. В сложных случаях, при злокачественных опухолях и многих других состояниях возникает необходимость забора непосредственно костного мозга из губчатых костей скелета.
Прокол костной пластинки называют пункцией.
Для манипуляции используют специальные иглы, снабженные предохранительными элементами, препятствующими слишком глубокому проникновению в кость, поэтому такие проколы считаются относительно безопасными. Применение местных анестетиков значительно улучшает переносимость процедуры, ведь любое воздействие на надкостницу чрезвычайно болезненно.
Пункция костного мозга и взятие небольшого количества костномозговой ткани проводится как в амбулаторных условиях, так и стационарно, но обязательно стерильным сухим инструментом после предварительной дезинфекции кожи. Соблюдение правил асептики при пункции костей - важнейшее условие профилактики серьезных осложнений, которым не станет пренебрегать ни один здравомыслящий доктор.
Пункция костного мозга позволяет получить довольно большой объем информации касательно его клеточного состава, соотношения и степени активности ростков кроветворения, наличия фиброза и т. д. Кроме того, врач после пункции может определить, эффективно ли проходит лечение конкретного больного, что немаловажно для пациентов гематологических отделений.
Показания и противопоказания к пункции костного мозга
Показаниями к пункции костей для получения костного мозга считаются:
- Новообразования кроветворной ткани - лейкозы, парапротеинемии, миелодиспластический синдром и др.;
- Гипо- и апластические анемии;
- Лейкемоидные реакции (для исключения возможного злокачественного процесса);
- Подозрение на метастазирование рака других органов;
- Оценка эффективности проводимой терапии при злокачественных опухолях и анемиях;
- Анализ пригодности кроветворной ткани для трансплантации как донору, так и самому обследуемому в случае необходимости химиотерапии.
В некоторых случаях кости пунктируются для введения лекарственных средств, но при этом не идет речи о заборе и анализе костномозговой ткани, ведь цель - не его морфологическая оценка, а создание дополнительного пути инъекционного лечения.
Части пациентов пункция костного мозга может оказаться противопоказана. Среди них - больные с тяжелыми расстройствами гемостаза, декомпенсированной патологией внутренних органов, общими инфекционными болезнями и хроническими в стадии обострения, пожилые люди с признаками остеопороза, а также те, кто имеет острый воспалительный очаг в области предполагаемого прокола.
Кроме того, сам пациент или родитель ребенка может отказаться от проведения пункции, считая ее болезненной, опасной или малоэффективной. В этом случае врач максимально подробно объясняет смысл пункции и обоснованность ее назначения.
Подготовка к пунктированию костей
Пунктирование костного мозга не требует специальной подготовки, разве что показания к нему должны быть определены предельно точно. Перед манипуляцией не более, чем за 5 дней необходимо сдать общий анализ крови и пройти исследование на свертываемость. Обследуемый ест и пьет не позднее, чем за 2 часа до назначенного времени, а непосредственно перед пункцией опорожняет мочевой пузырь и кишечник.
Врач, планирующий пункцию, обязательно выяснит наличие аллергий на анестетики, перечень принимаемых лекарств (антикоагулянты и антиагреганты временно отменяются), наличие сопутствующих заболеваний, остеопороза, которые могут осложнить ход операции. В день исследования пациенту не назначаются никакие другие анализы и процедуры.
Утром в день забора костного мозга обследуемый принимает душ, мужчины сбривают волосяной покров, разрешен легкий завтрак. От еды отказываться не стоит, так как чувство голода может усугубить волнение и спровоцировать обморочные состояния. Особо мнительные и паникующие пациенты могут принять легкое успокоительное средство и анальгетик за полчаса до назначенной операции.
Многие пациенты боятся пункции костного мозга, так как считают, что это очень больно. Действительно, процедура малоприятная, но не столь болезненная, как кажется многим. Ощутить боль пациент может в тот момент, когда игла проходит сквозь надкостницу, проваливаясь в костномозговую ткань, однако боль вполне терпима, ведь ткани уже обработаны анестетиком.
Перед проколом пациент обязательно подписывает свое согласие на операцию, при работе с детьми это делает любой из родителей или опекун, а лечащий врач объясняет ход предстоящей пункции, ее необходимость, успокаивает при чрезмерном волнении.
Техника пункции костей
Пункция костного мозга может быть проведена:
- На грудине (стернальная);
- На подвздошной кости (трепанобиопсия);
- На пяточной, бедренной или большеберцовой кости - у маленьких детей.
Стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости используются в гематологии наиболее часто. Эти виды пункции позволяют получить достаточное количество крови для последующего морфологического исследования.
Трепанобиопсия подвздошной кости
Трепанобиопсия подвздошной кости производится тогда, когда нужно получить большой объем ткани для исследования. Она очень важна при лейкозах, эритремии, гипо- и апластических анемиях и иных тяжелых заболеваниях кроветворной ткани как у взрослых, так и у детей.
Для прокола и извлечения костномозговой ткани используется игла-троакар, напоминающая иглу Кассирского, предназначенную для грудинной пункции. Троакар имеет толщину 3мм, внутренний диаметр канала - 2 мм и длину 6 см. На дистальном конце иглы-троакара имеется подобие фрезы, с помощью которой при вращении игла врезается в плотную костную ткань. Внутри троакара помещается мандрен с острым концом, держит его хирург за рукоятку. При проколе наружного слоя подвздошной кости мандрен быстро вынимается из канала троакара.
Пункцию при трепанобиопсии производят в области гребня подвздошной кости,
отступив назад от ее передней верхней ости на несколько сантиметров. Обычно прокол делается с левой стороны, так удобнее манипулировать хирургу.
Перед проколом кожный покров обрабатывают антисептическим раствором (йод или спирт), больной лежит на правом боку или на животе. До введения иглы-троакара кожа, мягкие ткани и надкостница в месте пункции анестезируются новокаином. На сухую стерильную иглу устанавливается щиток, ограничивающий глубину ее введения в зависимости от выраженности подкожно-жирового слоя.
Игла вкалывается в мягкие ткани, а в кость вводится с усилием вращательными движениями. Когда она прочно установлена, внутренний мандрен вынимают наружу, разъединяют его с ручкой троакара, ручку возвращают обратно на иглу и вращают по часовой стрелке, достигая костномозговой полости.
После извлечения столбика биоптата, иглу вынимают вращательными движениями, а пунктат помещают на предметное стекло и во флакон с формалином. Предметные стекла с мазками костного мозга отправляются на цитологическое исследование, а столбик в формалине (до 10 мм) - на приготовление гистологического препарата.
У здоровых людей и больных с гиперпластическими процессами в кроветворной ткани полученный костный мозг обильный и сочный, красного цвета, при апластических изменениях он становится желтым, а при миелофиброзе выглядит сухим и скудным.
Видео: техника биопсии подвздошной кости
Стернальная пункция
(стернальная пункция) проводится в положении обследуемого на спине, с помещенным под лопатками валиком, приподнимающим грудную клетку и облегчающим тем самым осуществление прокола.
Перед введением иглы место пункции обрабатывается антисептиком, у мужчин удаляются волосы, а игла вводится в третьем межреберье по средней линии.
В большинстве случаев процедура проходит под местной анестезией новокаином, однако есть данные, что анестетик, попав случайно в пункционную иглу, может вызвать деформацию и изменение окраски костномозговых клеток, что затруднит впоследствии проведение морфологического анализа биоптата.
Игла Кассирского, уже многие десятилетия успешно использующаяся при пункционной биопсии костного мозга, имеет ограничитель, который врач фиксирует на нужную глубину, в зависимости от возраста, выраженности подкожного жира пациента, а затем помещает в нее мандрен.
Игла направляется перпендикулярно поверхности кости и вкалывается быстрым и четким движением в третье межреберье. Сначала она вводится с некоторым усилием, но как только врач почувствует своеобразный провал, то движение прекращается - значит, игла уже попала в костномозговую полость грудины. Для забора костномозговой биопсии игла должна быть неподвижно фиксирована к грудине. Если этого не происходит (при раковых метастазах, множественной миеломе, остеомиелите), предохранитель смещается немного выше, а игла продвигается чуть глубже.
Когда игла хорошо установлена, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, которым и получают необходимое количество ткани (до 1 мл). Игла вынимается из кости вместе со шприцем, место прокола закрывается пластырем или салфеткой.
Полученный при стернальной пункции костный мозг быстро помещают на предметное стекло для изготовления препаратов. Поскольку костномозговая ткань очень быстро сворачивается, некоторые специалисты рекомендуют обрабатывать стекла сухим цитратом натрия, который, растворившись в жидкой части костномозговой ткани, будет препятствовать свертыванию.
В случае, когда биопсийный материал богат кровью, ее лучше удалить пипеткой либо бумагой, чтобы она не мешала изучению клеточного состава ткани. Слишком жидкий пунктат может быть подвергнут лейкоконцентрации, когда клетки отделяются от плазмы, а из полученного клеточного осадка изготавливается мазок.
Для наиболее точной диагностики патологии костного мозга рекомендуется использовать при микроскопии весь его полученный объем, изготавливая как можно больше микропрепаратов. Особенно важно это при апластических и гипопластических состояниях, когда исследуемая ткань очень бедна клеточными элементами, а недостаточное количество материала еще больше затруднит и без того нелегкую диагностику.
Видео: проведение стернальной пункции
Пункции других костей
Помимо трепанобиопсии подвздошной кости и стернальной пункции, для извлечения костного мозга могут быть использованы и иные губчатые кости. Чаще необходимость в этом возникает у тех пациентов, которым прокол грудины или подвздошного гребня может быть опасен - маленькие дети, пожилые люди с остеопорозом, пациенты, длительно принимающие кортикостероидные препараты.
У маленьких детей грудина тоньше и мягче, подкожный слой значительно меньше, поэтому сквозной прокол грудины нельзя исключить полностью, а это - опасное осложнение. При остеопорозе также повышается риск сквозного повреждения и даже перелома грудины, поэтому лучше выбрать другое место прокола.
Пункция костного мозга из бедра проводится чаще детям.
Прокол идет в ближнем к телу отрезке бедренной кости, обращенном к тазобедренному суставу, в области большого вертела. Для пункции пациента просят лечь на бок, противоположный месту прокола, затем берется стерильная и сухая пункционная игла и вводится на 2-2,5 см отступя вниз от верхушки большого вертела под углом 60 градусов к длиннику бедра.
При проколе в дистальной части кости (над коленным суставом) пациент лежит на противоположной проколу стороне, под колено кладется валик, прощупыванием отыскивают центр наружного мыщелка бедра и вводят иглу перпендикулярно к поверхности кости вглубь на 2 см после предварительной обработки антисептиками и местной анестезии.
При проколе бугристости большеберцовой кости колено укладывают на валик, пальцем нащупывают бугристость, обезболивают область прокола и отступя от бугристости 1 см книзу делают пункцию вглубь на 1,5-2 см.
У новорожденных детей и грудничков предпочтительна пункция пяточной кости как более безопасная. Иглу вводят по наружной части кости на несколько сантиметров ниже лодыжки и на 4 см позади нее, тогда игла должна попасть в центральную часть кости.
Последствия и анализ результатов
Обычно и сама пункция, и восстановление после нее проходят быстро и практически безболезненно. Процедура занимает около четверти часа, после чего еще минимум час обследуемый остается под пристальным вниманием врача, контролирующего уровень артериального давления, частоту пульса, температуру и общее состояние.
В этот же день разрешается покинуть клинику, однако вести автомобиль, выполнять травмоопасную работу, заниматься спортом или употреблять алкоголь врач настоятельно не порекомендует из-за риска обмороков и ухудшения самочувствия.
Пункционное отверстие не требует специального ухода, но первые три дня после пункции следует отказаться от душа, ванны, походов в бассейн или сауну. Общий режим, работа, питание не меняются после пункции, а при ощутимой болезненности в первые сутки допускается прием обезболивающих средств.
Неблагоприятные последствия после пункции костного мозга встречаются крайне редко и маловероятны при соблюдении техники прокола, обработке кожи антисептиками, точном определении показаний и места пункции. В некоторых случаях возможны:
- Сквозной прокол или перелом грудины;
- Кровотечения и инфицирование области пункции;
- Обмороки и даже шок у излишне чувствительных пациентов, при тяжелой сопутствующей патологии сердца и сосудов.
Пункция костного мозга считается вполне безопасной и безвредной манипуляцией, широко распространенной и отработанной большинством врачей, ее практикующих, поэтому бояться, впадать в панику или депрессию не нужно. Правильная психологическая подготовка и беседа с лечащим врачом во многом помогают устранить ненужные страхи и практически безболезненно перенести операцию.
Костный мозг, полученный посредством пункции костей, направляется для исследования в цитологическую или гистологическую лабораторию. В первом случае мазки изготавливаются тотчас же после извлечения ткани из кости, во втором - столбик костного мозга фиксируется в формалине и проходит все этапы получения гистологического препарата.
Цитологическое исследование производится быстро,
уже в день исследования врач может получить заключение врача-цитолога о характере клеток
, их числе и особенностях строения. Гистологический анализ требует больше времени - до 10 дней,
но он дает информацию не только о клетках, но и о микроокружении (фиброзный каркас, сосудистый компонент и т. д.).
Исследование мазка или гистологического препарата костного мозга показывает морфологические особенности клеток кроветворной ткани, их число и соотношение, наличие патологических изменений, характерных для того или иного заболевания. В миелограмме врач оценивает характеристики белого ростка кроветворения (число миелокариоцитов, мегакариоцитов, бластных незрелых элементов и т. д.).
Результаты оценки костного мозга отражаются в заключении врача-морфолога, который определяет тип кроветворения, цитоз, костномозговые индексы, наличие специфических клеток, характерных для определенных заболеваний. Лечащий врач соотносит данные пункции с особенностями клинической картины и результатами других обследований, что позволяет провести наиболее точную диагностику.
ТОМ 7 НОМЕР 3 2014
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ
Технические аспекты выполнения трепанобиопсий костного мозга
Ю.А. Криволапое
ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»,
191015, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Цель трепанобиопсии костного мозга - получить полноценный образец для гистологического исследования кроветворной ткани. В статье представлена информация о показаниях и противопоказаниях для выполнения этой манипуляции. С необходимыми подробностями изложена техника трепанобиопсии иглой Jamshidi, обсуждаются возможные осложнения процедуры и дефекты ее исполнения.
Ключевые слова: трепанобиопсия, исследование костного мозга, игла Jamshidi, техника манипуляции.
Ю.А. Криволапов - д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением клинической молекулярной морфологии, +7 812 303 5039, [email protected]
Для переписки: Ю.А. Криволапов, 191015, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Российская Федерация, +7 812 303 5039, [email protected] Для цитирования: Криволапов Ю.А. Технические аспекты выполнения трепанобиопсий костного мозга. Клин. онкогематол. 2014; 7(3): 290-5.
Procedural Considerations for Bone Marrow Trephine Biopsy
I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Russian Federation
The aim of the bone marrow trephine biopsy procedure is to obtain proper specimen for histological evaluation of hematopoietic tissue. The review provides information for indications and contraindications for the procedure. It also describes the procedure of trephine biopsy using a Jamshidi needle in detail and discusses procedural errors and potential complications.
Keywords: trephine biopsy, bone marrow examination, Jamshidi needle, biopsy technique.
Accepted: May 14, 2014
Yu.A. Krivolapov - DSci, Professor, Head of the department of clinical molecular morphology, +7 812 303 5039, [email protected] Address correspondence to: Yu.A. Krivolapov, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Russian Federation, +7 812 303 5039, [email protected]
For citation: Krivolapov Yu.A. Procedural Considerations for Bone Marrow Trephine Biopsy. Klin. onkogematol. 2014; 7(3): 290-5 (In Russ.).
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА
Трепанобиопсией костного мозга называют медицинскую диагностическую манипуляцию, цель которой - получить образец губчатой кости и кроветворной ткани для гистологического исследования. К трепанобиопсии и гистологическому исследованию прибегают в тех случаях, когда необходимо количественно оценить соотношение кроветворной ткани и жировых клеток в костном мозге, изучить пространственное распределение и взаимное расположение клеток костного мозга, исключить фиброз и метастатическое поражение костного мозга, исследовать костную ткань .
Показания к выполнению трепанобиопсии костного
мозга
Диагностика и определение распространенности (стадии) лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.
Хронический лимфолейкоз (первичная диагностика и подтверждение ремиссии).
Волосатоклеточный лейкоз (в случае «сухого» аспирата).
Обследование пациента с подозрением на плазмоклеточную миелому.
Хронические миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоци-темия, первичный миелофиброз, системный масто-цитоз).
ONCO_3_2014.indd Sec3:290
09.10.2014 16:08:11
Трепанобиопсия костного мозга
Диагностика и оценка эффекта лечения апластической анемии, дифференциальная диагностика с гипопластическими формами миелодиспластических синдромов и острых миелолейкозов.
Диагностика, определение распространенности (стадии) и оценка эффекта лечения солидных опухолей у детей (нейробластома, рабдомиосаркома, PNET/саркома Юинга и др.).
Диагностика (в некоторых случаях) и оценка ответа на лечение острых миелолейкозов.
Диагностика (в некоторых случаях) миелодиспла-стических синдромов.
Оценка состояния костного мозга перед аутологичной трансплантацией костного мозга.
Обследование пациента с лейкоэритробластиче-ской картиной крови (увеличение количества метамиелоцитов и палочкоядерных гранулоцитов, появление нормобластов).
Обследование пациента с лихорадкой неясного ге-неза.
Подозрение на диссеминацию гранулематозных инфекционных заболеваний (туберкулез, микозы).
Диагностика (в некоторых случаях) болезней накопления.
Обследование пациента с предполагаемым первичным амилоидозом.
Обследование пациентов с заболеваниями костной ткани.
Невозможность получить при пункции костного мозга адекватный диагностический материал («сухой» аспират).
Абсолютных противопоказаний для выполнения трепанобиопсии костного мозга, как и для получения аспирата, практически не существует. С необходимыми предосторожностями эти манипуляции могут быть выполнены всем нуждающимся пациентам, в т. ч. и с глубокой тромбоцитопенией или дефицитом факторов свертывания крови (гемофилии). Относительными противопоказаниями для получения столбика костной ткани из задневерхней ости подвздошной кости следует считать локальную инфекцию кожи и подкожной клетчатки, ожог или механическую травму.
Пожалуй, единственное противопоказание для проведения трепанобиопсии костного мозга - отсутствие четко сформулированных показаний.
ТЕХНИКА МАНИПУЛЯЦИИ
Наиболее удобный инструмент для выполнения трепанобиопсии костного мозга - игла Jamshidi . Инструмент представляет собой цилиндрическую иглу длиной более 15 см, дистальная часть которой на протяжении примерно 1,5 см имеет коническое сужение наружного контура и внутренней полости. Игла заканчивается остро заточенным срезом. Внутрь иглы помещается стилетобтуратор, имеющий срез, плоскость которого совпадает со срезом иглы Jamshidi. Иногда стилет имеет острую пирамидальную четырехгранную форму, а игла - заточку в виде короны. Стилет-обтуратор с помощью замкового устройства прочно фиксируется внутри иглы. Кроме иглы с обтуратором в стандартный набор входит стержень-толкатель, предназначенный для извлечения трепанобиоптата из иглы.
Рис. 1. Топография анатомических ориентиров, необходимых для проведения трепанобиопсии костного мозга. Угол между вертикальной линией и линией, на которой находится задневерхняя ость подвздошной кости, у мужчин составляет примерно 30°, у женщин он несколько больше
Трепанобиопсию проводят в области задневерхней ости правой и/или левой подвздошных костей (spina iliaca posterior superior) (рис. 1). Пациента устраивают в одном из положений:
1) сидя на высокой кушетке спиной к врачу, туловище несколько приведено к бедрам, для упора на колени можно положить подушку, ноги пациента стоят на скамейке;
2) лежа на боку на высокой кушетке, ноги согнуты в коленях и приведены к груди, спина несколько согнута;
3) лежа на животе на низкой кушетке.
В исключительных случаях (крайне тяжелое состояние пациента, искусственная вентиляция легких, поздние сроки беременности, ожирение и др.), когда ни одно из этих положений невозможно, манипуляцию выполняют в положении лежа на спине и трепанобиопсии подвергают передневерхнюю ость подвздошной кости. Объем трепанобиоптата, получаемый из передневерхней ости, всегда значительно меньше .
Чаще всего при выполнении трепанобиопсии пациент находится в сознании, при этом место манипуляции он не видит, поэтому врач должен все свои действия комментировать и предупреждать пациента обо всех ощущениях, которые могут сопровождать процедуру. У детей манипуляцию проводят под наркозом .
После пальпации гребня, задневерхних остей подвздошных костей, крестцово-подвздошного сочленения и выбора места трепанобиопсии на кожу наносят метку несмываемым маркером. Кожу обрабатывают растворами антисептиков, как для оперативного вмешательства. С помощью тонкой иглы раствором препарата для местной анестезии (выбранным с учетом аллергологического анамнеза) выполняют обезболивание кожи («лимонная корочка»). Шприцем, содержащим 5-10 мл раствора для местного обезболивания, с иглой, длина которой больше толщины подкожных тканей, проводят послойную анестезию тканей вплоть до надкостницы. Особенно тщательно следует инфильтрировать надкостницу, вводя раствор анестетика с усилием в нескольких соседних точках, каждый раз через новый прокол фиброзной мембраны, окутывающей кость. Первый прокол надкостницы сопровождается чувством укола, о чем нужно предупредить
ONCO_3_2014.indd Sec3:291
09.10.2014 16:08:11
Ю.А.Криволапов
Рис. 2. Прозрачный пластинчатый горизонтальный срез таза, проходящий через передневерхние и задневерхние ости подвздошных костей. Угол между сагиттальной осью (красная линия) и направлением движения иглы (желтый отрезок) составляет примерно 30° для мужчин и несколько больше для женщин
пациента. После того как надкостница инфильтрирована раствором анестетика, необходимо подождать наступления анестезии не менее 1 мин. Пробный укол иглой в надкостницу, утратившую болевую чувствительность, воспринимается как тактильное ощущение без острой боли (пациента спрашивают: «Остро? Тупо?»).
После обезболивания скальпелем с узким лезвием выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 3-5 мм и глубиной до надкостницы. Через разрез вводят иглу Jamshidi со стилетом-обтуратором, зафиксированным внутри иглы, и продвигают сквозь мягкие ткани до надкостницы. В направлении несколько латерально и вверх (в сторону передневерхней ости этой же подвздошной кости; рис. 1,2) вращательно-поступательными движениями с усилием иглу внедряют вглубь костного массива. Вращательные движения вокруг оси иглы должны совершаться попеременно по и против часовой стрелки не более чем на 120° в ту и другую сторону. Ввинчивать иглу, как штопор, не следует. Проникновение через кортикальную пластинку воспринимается врачом как ощущение «провала» в ткань меньшей плотности.
После того как кортикальная пластинка пройдена, врач вынимает из иглы Jamshidi стилет-обтуратор и вращательно-поступательным движением углубляется в кость на 3-4 см (рис. 3). Продвижение иглы Jamshidi в толще губчатой кости может сопровождаться для больного неприятными ощущениями с иррадиацией в бедро, о чем необходимо предупредить пациента. Недопустима инфильтрация губчатой кости анестезирующим раствором через иглу Jamshidi для уменьшения возможных последующих болевых ощущений, т. к. даже небольшие количества вводимой жидкости приводят к значительным изменениям гистологического строения костного мозга, в котором происходит «перемешивание» клеток миело-идной ткани.
Во время внедрения в массив подвздошной кости трепан всегда должен быть направлен несколько латерально и вверх к передневерхней ости. Ввинчивающие движения с амплитудой около 120° в одну и другую сторону должны тщательно координироваться с усилием поступательного движения иглы вперед. Если усилие
Рис. 3. Пациент во время проведения трепанобиопсии костного мозга
будет избыточным и поступательное движение преобладающим, игла сомнет губчатую кость, а не вырежет цилиндрический столбик. После того как игла проникла в кость на достаточную глубину, можно через наружное отверстие иглы стерильным стержнем-толкателем без усилия прозондировать содержимое ее просвета, чтобы убедиться, что длина костного столбика достаточная и он не смят.
Для отделения от костного массива столбика, вырезанного иглой и находящегося в ее просвете, его основание необходимо «подрезать». Чтобы это сделать, сперва нужно несколько раз повернуть иглу в одном и другом направлении вокруг оси. Далее, неразмашистыми вращательными движениями иглу выводят на 2-3 мм (не более) назад из кости. Соблюдая особенную осторожность, чтобы не согнуть иглу, инструменту с усилием придают несколько другое направление (на 5-10°), например вверх, и вращательно-поступательными движениями снова вводят немного наискось на 2-3 мм вглубь. Затем иглу опять выводят на 2-3 мм из кости и, придав ей с усилием противоположное направление, снова ввинчивают на 2 - 3 мм вглубь. Описанное действие повторяют всего 4 раза, изменяя наклон иглы на 5-10° вверх и вниз, вправо и влево в любой последовательности. Если последнюю часть манипуляции выполнить недостаточно тщательно, то при извлечении иглы Jamshidi, столбик костной ткани, связанный основанием с костью, останется на месте, а игла выйдет пустой. Иглу медленно извлекают вращательно-поступательными движениями. По мере извлечения иглы из кости стерильным стержнем-толкателем можно через ее наружное отверстие со стороны рукоятки прозондировать, остается ли костный столбик в игле. Если основание костного столбика было плохо подрезано, то столбик будет «вытаскиваться» из иглы и при зондировании стержень-толкатель станет проникать в иглу глубже по мере извлечения иглы. Если столбик выходит наружу вместе с иглой, то зонд в просвете (стержень-толкатель) будет оставаться на месте.
Отделять столбик костной ткани с помощью простого вращения и расшатывания иглы внутри костного массива не следует.
При правильном выполнении манипуляции с иглой извлекается трепанобиоптат длиной 3,0-3,5 см и более (рис. 4), иногда до 5-6 см. Стержнем-толкателем, диа-
Клиническая онкогематология
ONCO_3_2014.indd Sec3:292
09.10.2014 16:08:11
Трепанобиопсия костного мозга
Рис. 4. Трепанобиоптат костного мозга оптимального качества: целый цилиндрический фрагмент губчатой кости диаметром 3 мм и длиной 30 мм
метр которого меньше диаметра дистального отверстия иглы Jamshidi, трепанобиоптат выталкивается в направлении от острия к рукоятке, т. е. через отверстие рукоятки инструмента, а не через отверстие режущего конца.
Существенно упрощает извлечение трепанобиоптата из костного массива приспособление в виде тонкого проволочного фиксатора с обтуратором, которым комплектуются некоторые коммерческие одноразовые наборы для трепанобиопсии костного мозга. Обтуратор имеет рукоятку, такую же как у стилета, его длина на 35 мм короче, чем игла Jamshidi. В торец обтуратора под углом примерно 30° впаяна остро заточенная упругая тонкая проволока, которая имеет длину 35 мм, так что в собранном состоянии заточенный конец проволоки достигает режущей короновидной кромки иглы. Этот обтуратор с проволочным фиксатором очень прост в применении. После того как иглой Jamshidi в костном массиве вырезан столбик ткани нужной длины (важно, чтобы он был не более 35 мм), в просвет иглы вводится до самого конца обтуратор с проволочным фиксатором. Рукоятка обтуратора защелкивается в рукоятке иглы, которую теперь необходимо вместе с обтуратором-фиксатором без каких-либо усилий повернуть вокруг своей оси несколько раз и медленно извлечь вращательно-поступательными движениями. Поскольку фиксатор пружинит и впаян под углом, он в просвете иглы по внутренней стенке проходит до самого края режущей кромки, не задевая и не деформируя костный столбик. У края режущей кромки острый проволочный фиксатор прижимает основание костного столбика к стенке иглы и не дает ему остаться на месте при извлечении трепана из костного массива. Недостаток проволочного фиксатора - ограниченная длина добываемого столбика (35 мм).
Выполнение трепанобиопсии костного мозга, как правило, не требует больших физических усилий, важнее хорошо владеть техникой манипуляции и пользоваться удобным качественным инструментом.
После выполнения трепанобиопсии через этот же кожный разрез можно получить аспират костного мозга, пропунктировав задневерхнюю ость подвздошной кости в стороне от трепанационного отверстия. Практически все иглы для трепанобиопсии костного мозга имеют со стороны рукоятки коническую втулку, которая позволяет присоединить шприц для создания разрежения в просвете иглы и аспирации костного мозга. Если начать высасывать
Рис. 5. Изменения костного мозга, возникающие в результате аспирации. Верхняя часть поля зрения содержит смесь клеток миелоидной ткани и раздробленных мелких капель жира. Окраска азур II - эозином, х400
содержимое костномозговых ячеек до извлечения столбика кости, то кровь из разорванных сосудов, устремляясь в шприц, разрушает жировые клетки, вымывает и перемешивает клетки миелоидной ткани - в межбалочных пространствах образуется жировая эмульсия и клеточный гомогенат, которые не имеют тканевого строения (рис. 5).
Аспирировать костный мозг можно только после того, как трепанобиоптат извлечен из кости пациента (и из просвета иглы). Пользоваться иглой Jamshidi для аспирации не очень удобно, лучше применять специальные, более тонкие и короткие иглы. Для этого необходимо через уже существующий разрез кожи пройти аспирационной иглой до кости и, сместив иглу вместе с мягкими тканями, снова просверлить кортикальную пластинку на некотором удалении (> 1,5 см) от первого сделанного отверстия, погрузиться в губчатую кость в соседнем участке и только после этого оттуда аспирировать костный мозг для приготовления мазков. Попытка аспирации костного мозга из участков в непосредственной близости к месту трепанации кости может быть неудачной из-за тромбоза мелких кровеносных сосудов костного мозга вокруг трепанационного канала, т. к. механическая травма кости и костного мозга (трепанобиопсия) приводит к высвобождению тканевых тромбопластинов .
По окончании манипуляции на кожу накладывают асептическую повязку (наклейку). Пациент должен провести под наблюдением медицинского персонала 2-3 ч, лежа на спине на жесткой поверхности (можно подложить книгу в твердой обложке), при необходимости с пузырем льда в области, где выполнялась трепанобиопсия. На следующий день следует осмотреть место биопсии, обработать кожу вокруг разреза и заменить повязку. При гигиенических процедурах пациент должен избегать намокания повязки (наклейки).
Осложнения манипуляции, выполненной технически правильно, исправным инструментом и с учетом противопоказаний, исключительно редки. B. Bain (2003) были собраны сведения об осложнениях при проведении 54 890 трепанобиопсий гематологами в Великобритании с 1995 по 2001 г. Ею зарегистрировано 26 осложнений, одно из которых стало смертельным. Самыми частыми осложнениями были кровотечения (14, в т. ч. 1 смертельное),
ONCO_3_2014.indd Sec3:293
09.10.2014 16:08:11
Ю.А. Криволапов
Рис. 6. Трепанобиоптат содержит участок суставной поверхности крестцово-подвздошного сочленения с несколькими субкортикальными костномозговыми ячейками
поломка иглы (7), местная инфекция (3) . В моей практике осложнения при проведении трепанобиопсий также отмечались очень редко. В период с 1999 по 2013 г. мной были исследованы трепанобиоптаты костного мозга 4887 пациентов, осложнения возникли в 3 случаях. В двух из них сломалась игла: один раз отломалась рукоятка (иглу пришлось извлекать, ухватившись обычными пассатижами за торчащую из кости часть), в другой раз игла сломалась у кости (отломок извлекли хирурги через небольшой разрез). Третьим осложнением был внезапный «провал» иглы на всю длину с выходом через кость в забрюшинное пространство у пациента с тромбоцитопенией. «Провал» иглы привел к развитию нарастающей гематомы забрю-шинного пространства, что потребовало оперативного вмешательства, но все закончилось благополучно.
ДЕФЕКТЫ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА
В трепанобиоптатах костного мозга могут возникать изменения, никак не связанные с заболеваниями кроветворной ткани, а обусловленные выполнением самой трепанобиопсии и гистологической техникой обработки трепанобиоп-тата, приготовления и окрашивания срезов. Самые частые причины получения образца костного мозга, который оказывается непригодным для исследования, - это ошибки техники трепанобиопсии. Неинформативный трепаноби-оптат, как правило, малого размера, содержит в основном надкостницу, кортикальную пластинку губчатой кости и 2-3 субкортикальных костномозговых ячейки. Оценка клеточности костного мозга по субкортикальным ячейкам, если только они одни оказались в трепанобиоптате, может привести к ошибочному заключению о гипоплазии (или даже аплазии). В этих ячейках в норме костный мозг содержит меньше миелоидной ткани, чем в глубоких ячейках, особенно это заметно у лиц пожилого возраста.
В некоторых случаях трепанобиоптаты длиной 25-30 мм содержат только компактную кость кортикальной пластинки. Такой биоптат получается, если трепанационная игла была направлена не в толщу массива губчатой кости, когда трепанируют задневерхнюю ость подвздошной кости, а тангенциально, вдоль кортикальной пластинки (слишком латерально) или вдоль суставной поверхности крестцово-подвздошного сочленения (слишком сагиттально) (рис. 6).
Другой дефект техники выполнения манипуляции - недостаточный объем трепанобиоптата. Объем трепано-биоптата имеет решающее значение в диагностике очаговых изменений костного мозга, например, при поиске метастазов и определении распространенности лимфом.
Плохой инструмент и «плохие руки» часто становятся причиной резкой механической деформации столбика костной ткани. Технически наиболее сложно получить нужный столбик ткани у пациентов с остеопорозом или из очага деструкции костной ткани (например, при плазмоклеточной миеломе). Большие физические усилия приходится прикладывать при выполнении трепанобиопсии у спортсменов и, особенно, у молодых мужчин, которые занимались тяжелой атлетикой и применяли анаболические стероиды. В этих случаях деформация трепанобиоптата возникает довольно часто. В гистологических препаратах трепанобиоптат представлен обломками костных балок, смятым костным мозгом и неизмененной кровью между этими отломками. Тем не менее при гистологическом исследовании механически грубо деформированных трепанобиоптатов иногда удается получить важную диагностическую информацию. Например, если речь идет о выявлении метастаза рака, то применение иммуногистохимии иногда оказывается весьма эффективным, поскольку в бесструктурной деформированной клеточной массе можно обнаружить экспрессию цитокератинов в виде нелокализованного окрашивания. В интерпретации деформированных трепанобиоптатов необходимо избегать категорических диагностических выводов, ограничиваясь описательными заключениями.
Резко выраженные изменения в строении костной ткани и костного мозга могут обнаружиться, если пациенту ранее уже делали трепанобиопсию и трепан при повторной манипуляции случайно попал в зону предыдущего повреждения костной ткани. Изменения оказываются весьма разнообразными: это и разрешающееся кровоизлияние с гемосидерозом, и некроз жировой ткани, и грануляционная ткань. Нередко обнаруживаются поля фиброза и перестройка костных балок, которые можно ошибочно расценить как проявления первичного миело-фиброза.
К артефициальным изменениям, точнее объектам, в трепанобиоптате следует отнести частички кожи (эпидермальный эпителий, волосяной фолликул, потовая или сальная железа), волокна скелетной мышцы, иногда даже синовиальной ткани, которые заносит в биоптат трепанационная игла, захватив их при продвижении через мягкие ткани. Как правило, распознавание таких «попутных» объектов не вызывает особых сложностей.
Клиническая онкогематология
ONCO_3_2014.indd Sec3:294
Трепанобиопсия костного мозга
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Wilkins B.S. Pitfalls in bone marrow pathology: avoiding errors in bone marrow trephine biopsy diagnosis. J. Clin. Pathol. 2011; 64(5): 380-6.
2. Cotelingam J.D. Bone marrow biopsy: interpretive guidelines for the surgical pathologist. Adv. Anat. Pathol. 2003; 10(1): 8-26.
3. Bain B.J. Bone marrow trephine biopsy. J. Clin. Pathol. 2001; 54(10): 737-42.
4. Schmid C, Isaacson P.G. Bone marrow trephine biopsy in lymphoprolif-erative disease. J. Clin. Pathol. 1992; 45(9): 745-50.
5. Wolf-Peeters de C. Bone marrow trephine interpretation: diagnostic utility and potential pitfalls. Histopathology 1991; 18(6): 489-93.
6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Bone marrow biopsy in clinical medicine: an overview. Haematologia (Budap.) 1982; 15(3): 245-85.
7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Bone biopsy in haematological disorders. J. Clin. Pathol. 1982; 35(3): 257-84.
8. Bairey O., Shpilberg O. Is bone marrow biopsy obligatory in all patients with non-Hodgkin’s lymphoma? Acta Haematol. 2007; 118(1): 61-4.
9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. et al. Is bone marrow trephine biopsy always mandatory in staging Hodgkin’s disease? Haematologica 2005; 90(1): 134-6.
10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. S.P. et al. Bone marrow biopsy in the initial staging of Hodgkin’s disease. Med. Pediatr. Oncol. 1989; 17(1): 1-5.
11. Franco V., Tripodo C., Rizzo A. et al. Bone marrow biopsy in Hodgkin’s lymphoma. Eur. J. Haematol. 2004; 73(3): 149-55.
12. Hot A, Jaisson I., Girard C. et al. Yield of bone marrow examination in diagnosing the source of fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2009; 169(21): 2018-23.
13. Ito M. The diagnosis from the pathological viewpoint of a blood disease. Int. J. Hematol. 2002; 76(Suppl. 2): 2-5.
14. Manion E.M., Rosenthal N.S. Bone marrow biopsies in patients 85 years or older. Am. J. Clin. Pathol. 2008; 130(5): 832-5.
15. Parapia L.A. Trepanning or trephines: a history of bone marrow biopsy. Br. J. Haematol. 2007; 139(1): 14-9.
16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Bone marrow trephine biopsy: anterior superior iliac spine versus posterior superior iliac spine. Clin. Lab. Haematol. 1993; 15(1): 15-9.
17. Devalia V., Tudor G. Bone marrow examination in obese patients. Br. J. Haematol. 2004; 125(4): 538-9.
18. Reid M.M., Roald B. Bone marrow trephine biopsy in infants. Arch. Dis. Child. 1997; 77(1): 60-1.
19. Douglas D.D., Risdall R.J. Bone marrow biopsy technic. Artifact induced by aspiration. Am. J. Clin. Pathol. 1984; 82(1): 92-4.
20. Islam A.B. Bone marrow aspiration before bone marrow core biopsy using the same bone marrow biopsy needle: a good or bad practice? J. Clin. Pathol. 2007; 60: 212-5.
Из гистологических методов исследования в наиболее часто используются трепанобиопсия костного мозга и биопсия лимфатических узлов.
Основные показания к трепанобиопсии
:
1) диагностика хронических миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, сублейкемический миелоз, эссенциальная тромбоцитемия), кроме хронического миелолейкоза;
2) диагностика апластической анемии;
3) определение стадии лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом (поражение костного мозга - признак IV стадии);
4) спленомегалия неясного генеза (для исключения хронических миелопролиферативных заболеваний).
По показаниям может использоваться и в других случаях (определение полноты ремиссии острого лейкоза, диагностика множественной миеломы, выявление характера поражения костного мозга при хроническом лимфолейкозе и др.).
Трепанобиопсия проводится с помощью игл (трепанов) Jamshidi. Биопсию проводят в области задневерхнего бугра правой и/или левой подвздошных костей. Размеры биоптата должны позволить получить гистологические срезы площадью не менее 40 мм2 (2x20 или 3x15 мм). Для гистологического заключения необходим просмотр не менее 5 неповрежденных костномозговых ячеек.
Если большую часть препарата занимает надкостница, кортикальная пластинка губчатой кости и субкортикальные костномозговые ячейки, трепанобиопсию необходимо повторить.
Лучшие результаты обеспечивает фиксация столбика ткани в фиксаторах, содержащих сулему (ценкерформол, В5). Для декальцинации костной ткани применяют насыщенный раствор хелатирующего соединения или кислоты. Возможно использование заливки недекальцинированных трепанобиоптатов в полимеризующиеся смолы.
Обязательна окраска срезов гематоксилин-эозином, азур II-эозином, по Перлсу; для дифференциальной диагностики хронических миелопролиферативных заболеваний необходимо выявление ретикулиновых волокон с помощью импрегнации срезов серебром (по Футу, Гордону-Свиту и др.).
Результаты гистологического исследования костного мозга (трепанобиоптата)
должны характеризовать:
1) клеточность;
2) соотношение миелоидного и эритроидного ростков;
3) созревание клеток миелоидного ряда;
4) созревание клеток эритроидного ряда;
5) состояние эозинофильных гранулоцитов и наличие тучных клеток;
6) состояние мегакариоцитарного ростка;
7) присутствие других клеток (лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов);
8) стромальные реакции (гранулемы, фиброз, некроз, серозная атрофия жира, отек);
9) наличие и количество гемосидерина;
10) сосудистые нарушения (амилоидоз и др.);
11) изменения костной ткани (остеопороз, болезнь Педжета и др.);
12) наличие метастазов.
Биопсия . Для биопсии пригодны практически все органы и ткани. Проведение операционной биопсии лимфатического узла показано при любой лимфоаденопатии (кроме типичных случаев реактивного лимфаденита). В ряде случаев необходимо проведение пункции внутренних органов (обычно печени, значительно реже - селезенки), которая чаще всего проводится в условиях хирургического стационара.
При диффузном процессе возможна неприцельная биопсия , при очаговом поражении целесообразно ее проведение под контролем УЗИ или компьютерной томографии. В некоторых случаях (изолированное увеличение висцеральных лимфатических узлов, очаговое поражение ребер, позвоночника и др.) получение материала, необходимого для морфологического исследования, возможно только при хирургическом вмешательстве.
Наиболее часто применяется биопсия лимфатических узлов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Аспирационная биопсия позволяет получить материал, необходимый для диагностики инфекционных поражений лимфатических узлов (методами классической бактериологии) и обнаружения метастазов солидных опухолей.
Для диагностики лимфопролиферативных заболеваний необходима операционная биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Частичное иссечение лимфатического узла (инцизионная биопсия) используется в ситуациях, когда у пациента имеется конгломерат лимфатических узлов. Во всех остальных случаях иссекают лимфатический узел целиком (эксцизионная биопсия).
Биопсию лимфатических узлов головы и шеи при отсутствии противопоказаний проводят под общей анестезией. При генерализованной лимфоаденопатии используют биопсию шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов. Биопсия паховых лимфатических узлов нежелательна (они нередко несут следы массивной антигенной стимуляции, что затрудняет интерпретацию гистологических изменений).
Для иссечения выбирают наиболее измененный, крупный, глубоко лежащий лимфоузел. Во время операции стараются браншами пинцета захватывать лимфатический узел только за капсулу.
До погружения лимфоузла
в фиксирующую жидкость его необходимо острым лезвием рассечь на две части через ворота по малому диаметру. Со свежей поверхности среза каждой части делают мазки-отпечатки для цитологического исследования. Для проводки и заливки кусочки вырезают после того, как рассеченный лимфатический узел профиксируется в течение нескольких часов. Плохая фиксация сильно влияет на размеры ядер клеток и строение гетерохроматина (ядра клеток имеют большие размеры).
Обязательна окраска срезов гематоксилин-эозином, азур II-эозином и применение иммуногистохимических реакций.
Трепанобиопсия костного мозга – процедура взятия образца костного мозга и отправки его в лабораторию для дальнейшего гистологического обследования. Проводится взятие костного мозга при наличии у пациента заболеваний крови. Трепанобиопсия имеет схожие черты с проведением такого анализа, как пункция, но результат биопсии является максимально информативным и расширенным.
Показания
Трепанобиопсия проводится при наличии у пациента следующих патологических состояний:
- на изменение в численности кровяных телец эритроцитов и лейкоцитов;
- анемия, что протекает в тяжелой форме и не поддается традиционному лечению;
- повышенная потливость с невыясненной этиологией;
- постоянно повышенная температура тела;
- частые инфекционные и вирусные заболевания;
- какое-либо заболевание крови;
- наличие онкологического новообразования в костном мозге.
Трепанобиопсия проводится в обязательном порядке пациентам, которым для лечения онкологических новообразований предстоит пройти курс химиотерапии. По завершении курса химиотерапии проводится повторная биопсия с целью определения, дало ли такое лечение положительный результат.
Противопоказания
Трепанобиопсия – абсолютно безопасная процедура с минимальными противопоказаниями. Не проводится биопсия костного мозга у людей пожилого возраста, так как они тяжело переносят любые виды анестезии и долго восстанавливаются.
Отложить процедуру необходимо при наличии у пациента инфекционных и вирусных заболеваний, которые протекают в острой стадии. Есть и относительные противопоказания, при наличии которых трепанобиопсия может проводиться, но с особой осторожностью ввиду высоких рисков осложнений.
К относительным противопоказаниям относятся: сахарный диабет, наличие тяжелой стадии сердечной недостаточности.
Сложность в проведении биопсии костного мозга может возникнуть у пациентов с ожирением, когда они не в состоянии в течение 10-20 минут лежать на животе.
Подготовка
Чтобы избежать возможных осложнений, за 2-3 дня перед проведением трепанобиопсии необходимо отказаться от приема лекарственных средств, которые влияют на степень свертываемости крови. Стоит воздержаться от использования антиперсперантов и косметических препаратов, в том числе ароматизированных гигиенических средств.
Утром перед назначенной трепанобиопсией можно легко позавтракать, но между приемом пищи и проведением процедуры должно пройти не менее 4 часов.
Воду пить можно, но в ограниченных количествах. За полчаса до проведения биопсии костного мозга пациенту дают препараты седативного действия.
Подготовка к трепанобиопсии включает прохождение общего и развернутого анализа крови и ультразвукового исследования.
Как делают
Пациент размещается на кушетке на животе или на боку, допускается проведение процедуры сидя, но только если врач имеет большой опыт трепанобиопсии.
Место прокола кожи тщательно обрабатывается дезинфицирующими составами, вводится местный анестетик. Через несколько минут врач проверяет степень чувствительности кожного покрова, и если анестетик начал действовать, приступают непосредственно к проведению трепанобиопсии.
С помощью специальной тонкой и длинной иглы, медленно, вращательными движениями ее вводят в подвздошную кость. Для проведения гистологического обследования извлекается несколько миллиметров костного мозга.
Через 1-2 часа после процедуры пациент не нуждается во врачебном наблюдении и отправляется домой. В течение 3 дней запрещено мочить место прокола.
Больно ли
Проходит трепанобиопсия с применением местной анестезии. Биопсия костного мозга - это не больно, а скорее неприятно.
Пациент будет испытывать давление в месте введения иглы, неприятные ощущения могут чувствоваться в области паха и бедер. Чтобы снизить интенсивность неприятных ощущений после биопсии, на место прокола накладывается компресс со льдом.
Какие болезни показывает
Трепанобиопсия костного мозга способствует выявлению следующих заболеваний: болезнь Ходжкина, лимфома, ретинобластома, нейробластома, саркома Юинга.
Трепанобиопсия применяется для диагностирования таких заболеваний, как лейкоз, наличие метастазов от онкологических новообразований, заболевание Гоше.
Способствует трепанобиопсия точному определению очагов скопления раковых клеток.
Расшифровка
При наличии отклонений в количестве определенных кровяных элементов в костном мозге, которые могут быть вызваны заболеваниями крови, в исследуемом образце будет значительно снижена концентрация миелокариоцитов.
Для постановки точного диагноза учитываются данные анализа крови и расшифровка гистологического обследования костного мозга, полученного в ходе трепанобиопсии.
Повышение элементов крови в костном мозге указывает на наличие заболеваний крови, если же их концентрация значительно снижена, это может указывать на аутоиммунные болезни, развитие тяжелой формы анемии.
Осложнения
Вероятность возникновения осложнений при правильной и тщательной обработке места прокола на коже антисептическими препаратами отсутствует.
Трепанобиопсия – безопасная диагностическая процедура, но теоретически допускает возникновение у пациента таких осложнений после ее проведения, как присоединение инфекции, открытие кровотечения. Риски инфицирования выше у пациентов с заболеваниями и пороками сердечной мышцы, с наличием остеопороза.
Временные осложнения после трепанобиопсии, которые присутствуют в течение нескольких часов, проходят самостоятельно и не требуют лечения – чувство внутреннего озноба, лихорадочное состояние, боль в месте введения иглы.
Признаки, при которых необходимо немедленно обратиться к врачу – стремительное ухудшение общего состояния, сильная боль, которую не удается купировать обезболивающими препаратами, одышка, тошнота и рвотные позывы, повышение температура тела.
Плюсы и минусы
Трепанобиопсия – высокоэффективная и максимально информативная диагностическая процедура для выявления различных заболеваний крови.
Преимущество метода в том, что он не требует серьезной и особенной подготовки, противопоказания к трепанобиопсии, в отличие от других методик, минимальные.
Вероятность осложнений, при отсутствии у пациента противопоказаний и работе квалифицированного, опытного врача, практически отсутствует.
Как таковой реабилитационный период после проведения трепанобиопсии костного мозга отсутствует, рекомендации касаются воздержания в течение нескольких дней от приема ванны, посещения солярия, бани и сауны.
К недостаткам трепанобиопсии можно отнести длительное время ожидания результатов гистологии, которое занимает от 1 до 2 недель. Взятие образца костного мозга сопровождается достаточно неприятными ощущениями, и если у пациента высокий болевой порог, для проведения трепанобиопсии приходится использовать сильнодействующие анестетики местного спектра действия, после которых пациент может испытывать легкое недомогание.
К минусам трепанобиопсии костного мозга можно отнести и достаточно высокую стоимость процедуры, но цена полностью оправдана максимальной информативностью и возможностью быстро поставить диагноз.
Трепанобиопсия костного мозга - это одна из методик получения образца красного костного мозга для определения возможных заболеваний крови.
Несколько вступительных слов о процедуре
Во время проведения данной процедуры есть возможность получить небольшое количество красного костного мозга для проведения гистологических исследований. Такая жидкость способна дать обширную информацию о возможностях спинного мозга вырабатывать кровяные клетки.
Данная процедура очень похожа на пункцию, однако ее преимущество заключается в возможности получения более широкой и точной информации. Трепанобиопсия костного мозга позволяет взять не только кровяные клетки, но и строму.
Что такое костный мозг
Представляет собой довольно мягкую ткань, в которой образуются кровяные клетки. Сюда можно отнести лейкоциты, тромбоциты и эритроциты. Данный тип мозга находится в полости самих костей.
Главной составляющей костного мозга являются стромы, представляющие собой вид Они могут как находиться в состоянии покоя, так и участвовать в процессе образования новых структур.
Обратите внимание, что у маленьких детей костный мозг находится практически во всех костях и только с возрастом перемещается в самые большие трубчатые и плоские кости. В результате старения этот орган заполняется желтым веществом, которое не участвует в образовании новых кровеносных клеток.
Основные показания к проведению процедуры
Трепанобиопсия костного мозга - процедура не самая частая, но все же довольно популярная. Ее проводят в таких случаях:
- общий анализ крови показал значительные изменения;
- у пациента замечена тяжелая форма анемии, не поддающаяся привычным методам лечения;
- в крови замечено чрезмерно большое количество гемоглобина и эритроцитов;
- повышенное или же, наоборот, пониженное содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Как диагностировать заболевания, связанные с нарушениями функций крови
Такая процедура, как трепанобиопсия костного мозга, может быть назначена при наличии у пациента таких симптомов:
- чрезмерная потливость, постоянная повышенная температура тела, глобальное снижение или увеличение веса, частые поражения инфекционными заболеваниям, значительное увеличение лимфатических узлов;
- перед проведением химиотерапии, а также после окончания данной процедуры;
- резкое увеличение или уменьшение некоторых веществ в организме человека;
- у пациента присутствуют заболевания - гистиоцитозы;
- образование опухолей в костном мозге.
Преимущества проведения процедуры
Данная методика является очень информативной, так как способна считывать большое количество информации. Перед ней не нужно выполнять определенную подготовку, так как она достаточно проста в выполнении и практически не имеет ограничений для проведения.
Противопоказания
Такая процедура, как трепанобиопсия костного мозга, отзывы о которой вы можете прочитать в данной статье, считается абсолютно безопасной, поэтому не имеет строгих противопоказаний к выполнению. Однако существуют некоторые нестрогие ограничения, при наличии которых от процедуры все-таки стоит отказаться:
- старческий возраст; в этом случае трепанобиопсия не покажет идеальных результатов, а пациента ожидают долгие моральные мучения;
- стоит учитывать, что проведение самой процедуры никак не окажет влияния на проведение лечения, и качество жизни не улучшится;
- не стоит делать процедуру, если на месте для укола имеется воспаление;
- с особой осторожностью стоит отнестись к наличию таких заболеваний, как сахарный диабет и тяжелая сердечная недостаточность;
- нет возможности лежать на животе. Например, при ожирении или различных заболеваниях позвоночника. Однако в этом случае укол можно сделать и сидя, но это способен делать только очень опытный состоявшийся врач;
- пациент может сам отказаться от проведения процедуры по личным причинам.
Подготовка к проведению процедуры
Гистологическое исследование «трепанобиопсия костного мозга» все же требует небольшой подготовки к проведению процедуры. Для этого для начала нужно сдать общий анализ крови и проверить ее свертываемость.
Каждый пациент должен сообщить врачу про аллергию на определенные лекарства, а также рассказать о наличии известных ему заболеваний. Это поможет легче перенести процедуру обезболивания.
Расскажите о наличии остеопороза, а также о проведенных ранее хирургических вмешательствах.
Утром перед процедурой врачи советуют съесть небольшой и легкий завтрак.
Как проводится трепанобиопсия костного мозга
Сама процедура занимает не более получаса. Если укол делается мужчине, то при наличии большого количества волос на укалываемой области кожу бреют. После этого пациенту даются обезболивающие и седативные препараты. При желании пациента укол можно сделать и под общим наркозом.
Идеальная поза для проведения процедуры - лежа на животе или на боку. Но не исключена возможность сделать это и сидя. Все зависит от самого пациента и от опыта работы врача.
Теперь нужно найти оптимальное место прокола, продезинфицировать кожу и ввести обезболивающий препарат. Через несколько минут проверяется чувствительность кожи. Если все протекает нормально, то с помощью специальной иглы очень мягкими вращательными движениями проникают в полость подвздошной кости.
Во время этой процедуры берется небольшое количество костного мозга (около одного-двух миллилитров). После этого игла вынимается, и проколотое место дезинфицируется.
Трепанобиопсия костного мозга (зачем делают, вы можете прочитать в данной статье) может проводиться не только в амбулатории, но и при госпитализации. Уже спустя час пациент будет готов идти домой. Однако врачи настоятельно не рекомендуют самому садиться за руль автомобиля. Лучше всего прийти в больницу с родственником или другом.
Учтите, что после проведения данной операции нельзя принимать ванну и мочить проколотое место как минимум три дня. Обычно результаты процедуры можно узнать уже через несколько часов. Но в случае, если материал будет исследоваться в другом месте, этот срок может продлиться до месяца.
Загрузка...
