Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов
Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены делят на эмбологеноопасные (флотирующие или неокклюзивные) и окклюзивные. Неокклюзивный тромбоз является источником тромбоэмболии легочной артерии. Система верхней полой вены дает только 0,4% тромбоэмболии легочной артерии, правые отделы сердца - 10,4%, тогда как нижняя полая вена является основным источником этого грозного осложнения (84,5%).
Прижизненный диагноз острого венозного тромбоза может быть установлен только у 19,2% больных, погибших от тромбоэмболии легочной артерии. Данные других авторов свидетельствуют, что частота правильной диагностики венозного тромбоза перед развитием смертельной эмболии легочной артерии низкая и составляет от 12,2 до 25%.
Послеоперационные венозные тромбозы представляют собой очень серьезную проблему. По данным B.C. Савельева, послеоперационный венозный тромбоз развивается после общехирургических вмешательств в среднем у 29% больных, в 19% случаев после гинекологических вмешательств и в 38% - чреспузырных аденомэктомий. В травматологии и ортопедии этот процент еще выше и достигает 53-59%. Особая роль отводится ранней послеоперационной диагностике острых венозных тромбозов. Следовательно, всем больным, представляющим определенный риск в плане послеоперационного венозного тромбоза, следует проводить полное обследование системы нижней полой вены как минимум дважды: перед и после оперативного вмешательства.
Принципиально важным считается выявление нарушений проходимости магистральных вен у пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей. Особенно это необходимо больному, у которому предполагают оперативное вмешательство с целью восстановления артериального кровообращения в конечности, эффективность такого хирургического вмешательства снижается при наличии различных форм непроходимости магистральных вен. Поэтому всем пациентам с ишемией конечностей следует обследовать как артериальные, так и венозные сосуды.
Несмотря на достигнутые за последние годы значительные успехи в диагностике и лечении острых венозных тромбозов нижней полой вены и периферических вен нижних конечностей, интерес к этой проблеме за последние годы не только не уменьшился, а постоянно возрастает. Особая роль по-прежнему отводится вопросам ранней диагностики острого венозного тромбоза.
Острые венозные тромбозы по своей локализации подразделяют на тромбозы иликавального сегмента, бедренно-подколенного сегмента и тромбозы вен голени. Кроме этого, тромботическому поражению могут быть подвержены большая и малая подкожные вены.
Проксимальная граница острого венозного тромбоза может находиться в инфраренальном отделе нижней полой вены, супраренальном, достигать правого предсердия и находиться в его полости (показана эхокардиография). Поэтому обследование нижней полой вены рекомендуют начинать с области правого предсердия и затем постепенно спускаться вниз к инфраренальному ее отделу и месту впадения в нижнюю полую вену подвздошных вен. Следует отметить, что самое пристальное внимание необходимо придавать не только осмотру ствола нижней полой вены, но также вен, впадающих в нее. В первую очередь к ним относятся почечные вены. Обычно тромботическое поражение почечных вен обусловлено объемным образованием почки. Не следует забывать, что причиной тромбоза нижней полой вены могут быть яичниковые вены или яичковые вены. Теоретически считается, что эти вены ввиду небольшого их диаметра не могут привести к тромбоэмболии легочной артерии, тем более что распространенность тромба до левой почечной вены и нижней полой вены по левой яичниковой или яичковой вене в силу извитости последней выглядит казуистически. Однако необходимо всегда стремиться к осмотру этих вен, по крайней мере их устьев. При наличии тромботической окклюзии эти вены немного увеличиваются в размерах, просвет становится неоднородным и они неплохо лоцируются в своих анатомических областях.
При ультразвуковом триплексном сканировании венозные тромбозы подразделяют по отношению к просвету сосуда на пристеночные, окклюзирующие и флотирующие тромбы.
Ультразвуковыми признаками пристеночного тромбоза считают визуализацию тромба с наличием свободного кровотока в этой области измененного просвета вены, отсутствие полного спадения стенок при компрессии вены датчиком, наличие дефекта заполнения при ЦДК, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.
Окклюзирующим считают тромбоз, признаками которого является отсутствие спадения стенок при компрессии вены датчиком, а также визуализация в просвете вены включений различной эхогенности, отсутствие кровотока и прокрашивания вены в режимах спектральной допплерографии и ЦДК. Ультразвуковыми критериями флотирующих тромбов считают: визуализацию тромба, как эхогенной структуры, расположенной в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения верхушки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока при цветовом кодировании потока, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.
Постоянный интерес вызывают возможности ультразвуковых технологий в диагностике давности тромботических масс. Выявление признаков флотирующих тромбов во всех стадиях организации тромбоза позволяет повысить эффективность диагностики. Особенно ценным является наиболее ранняя диагностика свежего тромбоза, что позволяет предпринять меры ранней профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
После сопоставления ультразвуковых данных флотирующих тромбов с результатами морфологических исследований мы пришли к следующим выводам.
Ультразвуковыми признаками красного тромба являются - гипоэхогенный нечеткий контур, анэхогенность тромба в области верхушки и гипоэхогенность дистального отдела с отдельными эхогенными включениями. Признаками смешанного тромба является неоднородная структура тромба с гиперэхогенным четким контуром. В структуре тромба в дистальных отделах преобладают гетероэхогенные включения, в проксимальных отделах - преимущественно гипоэхогенные включения. Признаками белого тромба - флотирующий тромб с четкими контурами, смешанной структуры с преобладанием гиперэхогенных включений, и при ЦДК регистрируют фрагментарные потоки через тромботические массы.
21 ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4»
2 ФГБОУ ВО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России»
В статье рассматриваются результаты сонографической диагностики флеботромбозов нижних конечностей у 334 пациентов. Главными факторами развития тромбозов у мужчин были политравма, комбинированные хирургические вмешательства и кардиоваскулярные заболевания; у женщин – кардиоваскулярные заболевания и опухоли матки и яичников. Цветное дуплексное сканирование вен позволяет выявить наличие и уровень флеботромбоза, флотацию тромботических масс, дать оценку эффективности антикоагулянтной терапии и хирургической профилактики легочной эмболии. Тактические вопросы при флотирующих тромбозах системы нижней полой вены должны решаться индивидуально с учетом как локализации и протяженности проксимальной части тромба, так и возраста больного и наличия факторов флеботромбоза. При наличии эмболоопасных тромбозов на фоне тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаний к открытой операции установка кава-фильтра является мерой профилактики ТЭЛА. У пациентов молодого возраста целесообразна открытая или эндоваскулярная установка временных кава-фильтров. У 32,0?% больных на кава-фильтре после его имплантации выявлен массивный тромбоз, а у 17,0?% – обнаружена флотация тромбов ниже уровня пликации, что подтверждает важность и эффективность срочной хирургической профилактики ТЭЛА.
сонография
доплерография
тромбоз вен
кава-фильтр
вены нижних конечностей
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalence of deep vein thrombosis in patients with lower limb trauma // J. Clin. Orthop. Trauma. – 2016. – Oct-Dec; 7 (Suppl 2). – P. 220–224.
2. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. 1-е издание – М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007. – 512 с.
3. Махров В.В., Давыдкин В.И., Миллер А.А. Флотирующие флеботромбозы нижних конечностей: диагностика и профилактика эмболических осложнений // Символ науки. – 2015. – № 9–2. – С. 212–215.
4. Камалов И.А., Аглуллин И.Р., Тухбатуллин М.Г., Сафин И.Р. Периодичность проведения ультразвуковых исследований с целью диагностики эмболоопасных тромбозов у онкологических больных // Казанский медицинский журнал. – 2013. – Т. 94, № 3. – С. 335–339.
5. Пиксин И.Н., Махров В.И., Махров В.В., Табунков С.И., Бякин С.П., Щербаков А.В., Романова Н.В., Аверина А.В. Изменения системы гемостаза у больных тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей при озонотерапии // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 4. – С. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Pulmonary Embolism As a Consequence of Ultrasonographic Examination of Extremities for Suspected Venous Thrombosis: A Systematic Review // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – Vol. 42, № 6. – P. 636–641.
8. Савельев В.С., Кириеко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.И. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «Территория безопасности») // Флебология. – 2010. – № 3. – С 3–8.
9. Гольдина И.М. Новые подходы к ультразвуковой диагностике эмбологенного венозного тромбоза // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. – 2013. – № 4. – С. 20–25.
10. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. Функциональные пробы в определении длины флотирующего тромба в подвздошно-бедренном сегменте при ультразвуковом исследовании // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2014. – № 1. – С. 63–72.
11. Давыдкин В.И., Ипатенко В.Т., Яхудина К.Р., Махров В.В., Щапов В.В., Саврасова Т.В. Инструментальная диагностика и хирургическая профилактика легочных эмболий при флотирующих тромбозах вен нижних конечностей // Академический журнал Западной Сибири. – 2015. – Т. 11. – № 4 (59). – С. 76–78.
12. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н., Мухин А.С., Дурандин П.Ю. Тактические особенности лечения острых флеботромбозов нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2014. – Т. 20, № 1. – С. 117–120.
13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canаrio-Almeida F., Lourenco A. Pulmonary Embolism and Intracardiac Type A Thrombus with an Unexpected Outcome // Case Rep. Cardiol. – 2017:9092576.
14. Власова И.В., Пронских И.В., Власов С.В., Агаларян А.Х., Кузнецов А.Д. Ультразвуковая картина исходов перевязки бедренной вены у больных с флотирующими тромбами // Политравма. – 2013. – № 2. – С. 61–66.
15. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2011. – № 12. – С. 16–18.
16. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Шишкевич А.Н. Флотирующие флеботромбозы нижних конечностей – современные подходы к хирургическому лечению // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2014. – Т. 173, № 4. – С. 111–115.
17. Хубутия М.Ш., Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Проблемы ультразвуковой диагностики эмбологенного тромбоза // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2013. – Т. 7, № 2–2. – С. 29–39.
18. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Роль длины флотирующего тромба в показаниях к тромбэктомии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2013. – № 6. – С. 71–77.
19. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Барзаева М.А. Отдаленные результаты имплантации кава-фильтров: анализ ошибок и осложнений // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2015. – Т. 21, № 2. – С. 53–58.
20. Хрыщанович В.Я., Климчук И.П., Калинин С.С., Колесник В.В., Дубина Ю.В. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения эмболоопасных тромбозов в системе нижней полой вены // Экстренная медицина. – 2014. – № 3 (11). – С. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence and Clinical Outcome of Free-Floating Thrombus Formation in Lower Extremity Deep Veins // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. – 2015. – Vol. 3(1). – P. 121–122.
22. Ведяшкина О.С., Давыдкин В.И., Махров В.В., Паркина М.И., Щапов В.В. Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов нижних конечностей // Огарёв-Online. – 2014. – № 14 (28). – С. 3.
23. Давыдкин В.И., Махров В.И., Московченко А.С., Саврасова Т.В. Диагностика и лечение флотирующих флеботромбозов нижних конечностей // Международный научно-исследовательский журнал. – 2014. – № 11–4 (30). – С. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. The results of aspiration thrombecomy in the endovascular treatment for iliofemoral deep vein thrombosis // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – Vol. 84, № 5. – P.292–297.
25. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. – М: ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – Т. 3. – 1008 с.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Right atrial thrombus and its causes, complications, and therapy // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Vol. 30, № 1. – P. 54–56.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FLOATING THROMBOSIS IN THE SYSTEM OF THE VENA CAVA INFERIOR
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 State budgetary institution of health of the Republic of Mordovia «Republican clinical hospital № 4»
2 Saratov State medical University. V. I. Razumovsky
Abstract:
The article contains the results of ultrasonic diagnosis of acute venous thrombosis of lower extremities in 334 patients. The main risk factors venous thrombosis in men include injury, combined surgery and severe cardiovascular diseases; in women – cardiovascular diseases and tumors of female genitals. Color duplex scanning of the veins allows to establish the presence and level of the thrombotic process, flotation of a blood clot, to evaluate the effectiveness of treatment and surgical prevention of pulmonary embolism. Tactical issues with floating thrombus in the inferior Vena cava should be decided individually, taking into account both the localization of the proximal part of the thrombus and its extent and age of the patient and factors of the phlebothrombosis. In the presence of this conclusion was thrombosis on the background of severe comorbidity, and contraindications for open surgery to install a Vena cava filter is a measure for the prevention of pulmonary embolism. In patients of young age appropriate to install a removable Vena cava filters, or perform open surgery with a temporary Vena cava filter. From 32,0?% patients showed thrombosis of the Vena cava filter after implantation, 17.0?% of patients found to have a floating thrombus below the level of plication, which confirms the importance and effectiveness of urgent surgical prevention of pulmonary embolism.
Keywords:
venous thrombosis
veins of the lower extremities
Флеботромбозы нижних конечностей - одна из ведущих по клинической и научной значимости проблем практической флебологии . Они широко распространены среди взрослого населения, а медикаментозное лечение недостаточно эффективно. При этом сохраняется высокий уровень нетрудоспособности и инвалидности . Отличает флеботромбозы стертость клинической картины в первые часы и дни заболевания, а первым симптомом становится легочная тромбоэмболия (ТЭЛА), являющаяся ведущей причиной как общей, так и хиругической летальности . В связи с этим предельно важна своевременная и точная диагностика эмболоопасных венозных тромбозов с использованием информативных, доступных и неинвазивных способов . Ультразвуковое доплеровское сканирование (УЗДС) стало основным методом диагностики указанных флеботромбозов, являющихся потенциальным источником развития легочной тромбоэмболии .
В литературе немного публикаций, в которых подробно освещаются ультразвуковые характеристики эмбологенности венозного тромба. Ведущими критериями эмбологенности тромба считаются степень его подвижности и длина и эхогенность флотирующей части, характеристика внешнего контура тромба (ровный, неровный, нечеткий), наличие циркулярного потока крови вокруг тромба в режиме цветового дуплексного картирования как при продольном, так и поперечном сканировании .
Профилактика ТЭЛА является неотъемлемым компонентом лечения больных с острым венозным тромбозом . К сожалению, использование непрямых антикоагулянтов не способствует профилактике отрыва и миграции в легочные артерии сформированных тромбов . Поэтому при выявлении протяженного флотирующего и эмболоопасного тромбоза показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение миграции тромбоэмбола (тромбэктомия, пликация или эндоваскулярная имплантация кава-фильтра) .
Вопрос о хирургической тактике при флотирующем тромбозе глубоких вен конечностей должен решаться индивидуально с учетом локализации проксимальной части тромба, её протяженности, флотации, наличия коморбидной и интеркуррентной патологии .
При наличии тяжелой интеркуррентной патологии и противопоказаний к выполнению открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами магистральных вен показана установка кава-фильтра по абсолютным показаниям (противопоказания к антикоагулянтной терапии, эмболоопасные тромбозы при невозможности выполнения хирургической тромбэктомии, рецидивирующие ТЭЛА) . При этом важно учитывать факт фиксации флотирующих тромбов (длина тромба не более 2 см) и возможность консервативной тактики лечения .
Непредсказуемость течения венозных тромбозов в системе нижней полой вены доказывается дигностикой флотирующих тромбозов у пациентов без каких-либо клинических признаков венозной патологии, обнаружением эмболоопасных тромбозов у больных с хроническими заболеваниями вен, факты тромбоэмболий легочной артерии при окклюзирующих формах тромбозов глубоких вен .
Цель исследования: улучшение сонографической диагностики и результатов ургентных вмешательств у больных с острыми флеботромбозами.
Материалы и методы исследования
Нами проанализированы результаты физикальной и сонографической диагностики флеботромбозов нижних конечностей у 334 пациентов, находившихся на стационарном лечении в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4». Возраст пациентов составил 20-81 лет; 52,4 % составили женщины, 47,6 % - мужчины; 57,0 % из них были трудоспособного, а 19,4 % - молодого возраста (табл. 1).
Таблица 1
Пол и возраст обследованных больных
Таблица 2
Распределение флотирующих тромбов в системе глубоких вен нижних конечностей
Самой большой оказалась группа пациентов от 61 года и старше (143 человека), среди мужчин преобладали лица в возрасте от 46 до 60 лет - 66 (52,3 %) человек, у женщин - в возрасте 61 года и старше - соответственно 89 (62,3 %) человек.
Флеботромбозы у мужчин в возрасте до 45 лет чаще встречались у лиц, злоупотребляющих внутривенным введением психоактивных веществ. В возрасте 60 лет и более число больных женского пола начинает преобладать над мужским, что объясняется преобладанием у женщин иных факторов риска: гинекологические заболевания (миома матки больших размеров, опухоли яичников), ИБС, ожирение, травмы, варикозное расширение вен и другие. Снижение заболеваемости в общей популяции у мужчин в возрасте 60 лет и более объясняется снижением их доли в соответствующих возрастных группах, высокой летальностью от ТЭЛА, развитием хронической венозной недостаточности и посттромбофлебитического синдрома.
Ультрасонографическая диагностика и эхоскопический мониторинг проводились на ультразвуковых аппаратах Vivid 7 (General Electric, США), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Япония), работающих в режиме реального времени с использованием конвексных датчиков 2-5, 4-6 МГц и линейных датчиков с частотой 5-12 МГц. Исследование начинали с проекции бедренной артерии (в паховой области) с оценки кровотока в поперечном и продольном сечении по отношению к продольной оси вены. При этом оценивали кровоток бедренной артерии. При сканировании оценивались диаметр вены, ее сжимаемость (путем компрессии вены датчиком до прекращения кровотока при сохранении кровотока в артерии), состояние просвета, сохранность клапанного аппарата, наличие изменений на стенках, состояние паравазальных тканей. Состояние гемодинамики вен оценивалось с использованием функциональных проб: дыхательной и кашлевой пробы или пробы с натуживанием. При этом оценивалось состояние вен бедра, подколенной вены, вен голени, а также большой и малой подкожных вен. Оценку гемодинамики нижней полой вены, а также подвздошных, большой подкожной, бедренных вен и вен голени в дистальном отделе проводили в положении пациента лежа на спине. Исследование же подколенных вен, вен верхней трети голени и малой подкожной вены проводилось в положении пациента лежа на животе с валиком, подложенным под область голеностопных суставов. Для исследования магистральных вен и при затруднениях в исследовании использовался конвексный, в остальном - линейные датчики.
Сканирование в поперечном сечении проводили для выявления подвижности головки тромба, о чем свидетельствовало полное соприкосновение венозных стенок при незначительной компрессии датчиком. В ходе обследования устанавливался характер флеботромбоза: пристеночный, окклюзионный или флотирующий.
В перечень лабораторных методов диагностики входили определение уровня Д-димера, коагулограмма, исследование маркеров тромбофилии. При подозрении на перенесенную ТЭЛА в комплекс обследования также входила компьютерная томография в режиме ангиопульмонографии и исследование брюшной полости и малого таза.
С целью хирургической профилактики ТЭЛА при острых флеботромбозах были использованы 3 способа операции: имплантация кава-фильтра, пликация сегмента вены и кроссэктомия и/или флебэктомия. В послеоперационном периоде ультразвуковая диагностика преследовала цель оценки состояния венозной гемодинамики, степени реканализации или усиления тромботического процесса в венозной системе, наличия или отсутствия фрагментации тромба, наличия флотации, тромбоза вен контралатеральной конечности, тромбоза зоны пликации или кава-фильтра и определялись линейная и объемная скорости кровотока и коллатеральный кровоток.
Cтатистический анализ производили с помощью программы Statistica. Оценка различий результатов между группами проведена по критериям Пирсона (проведена по критериям Пирсона) и Стьюдента (t). Статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых был более 95 % (р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Ведущим признаком флеботромбоза являлось наличие эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда, плотность которых усиливалась по мере увеличения давности тромба. Створки клапанов при этом переставали дифференцироваться, не определялась передаточная пульсация от артерии, диаметр тромбированной вены увеличивался в 2-2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, при компрессии датчиком она не сдавливается. В начале заболевания, когда тромбы визуально неотличимы от нормального просвета вены, считаем особенно важным проведение компрессионной ультрасонографии. На 3-4-й день заболевания отмечалось уплотнение и утолщение венозной стенки за счет флебита, становились «размытыми» перивазальные ткани.
Пристеночный тромбоз ставили при наличии тромба, свободного кровотока при отсутствии полного соприкосновения стенок при компрессионной пробе, наличие при дуплексном сканировании дефекта заполнения и спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.
Критериями флотирующего тромбоза считали визуализацию тромба в просвете вены с наличием свободного пространства и кровотока вокруг головки, движения головки тромба в такт сердечной деятельности, при проведении пробы натуживанием или компрессии датчиком вены, отсутствие соприкосновения венозных стенок при компрессионной пробе, огибающий тип кровотока, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии. Для окончательного выяснения характера тромба использовали пробу Вальсальвы, которая, однако, представляет опасность ввиду дополнительной флотации тромба.
Так, по данным цветного дуплексного сканирования флотирующие тромбы обнаружены в 118 (35,3 %) случаях. Наиболее часто они выявлялись в системе глубоких вен таза и бедра (у 45,3 % - в глубоких венах бедра, у 66,2 % - в подвздошных венах), менее часто в системе глубоких вен голени и большой подкожной вены бедра. Разницы в частоте флотаций тромбов у мужчин и женщин не выявлено.
Частота флотирующего флеботромбоза в последние годы увеличилась, что связано с проведением цветного дуплексного сканирования у всех пациентов перед хирургическим вмешательством, находящихся в длительной иммобилизации, а также в обязательном порядке у пациентов с травмами конечностей и после операций на костно-суставной системе. Считаем, что, несмотря на очевидную клиническую картину наличия поверхностного варикотромбофлебита, всегда существует необходимость проведения ЦДС для исключения субклинического флотирующего тромбоза как в поверхностных, так и в глубоких венах.
Как известно, процессы свертывания сопровождаются активацией фибринолитической системы, и эти процессы идут параллельно. Для клинической практики очень важен факт установления как флотации тромба, характера распространения тромба в вене, так и вероятности его фрагментации в процессе реканализации.
При ЦДС нижних конечностей важно: нефлотирующие тромбы были установлены у 216 (64,7 %) пациентов, из которых окклюзионный тромбоз был обнаружен у 181 (83,8 %) больных, неокклюзионный пристеночный тромбоз - у 35 (16,2 %).
Пристеночные тромбы выявлялись как фиксированные к стенкам вен массы на значительном протяжении. При этом сохранялся просвет вены между тромботическими массами и самой стенкой. В процессе антикоагулянтной терапии пристеночные тромбы способны фрагментироваться, вызывать эмболоопасное состояние и рецидивирующие эмболии мелких ветвей легочной артерии. При подвижных и флотирующих тромбах, спаянных с венозной стенкой лишь в дистальном ее отделе, создается реальный и высокий риск отрыва тромба и легочной эмболии.
Среди неокклюзионных форм тромбоза можно выделить куполообразную форму тромба, сонографическими признаками которой являются широкое основание, равное диаметру вены, отсутствие колебательных движений в потоке крови и протяжённость тромба до 4 см. Риск эмболии легочной артерии при таком варианте тромбоза невысокий.
Повторные цветные дуплексные сканирования проводили всем пациентам до момента фиксации флотирующего хвоста тромба к стенке вены, далее в срок от 4 до 7 суток лечения и обязательно перед выпиской больного.
Больным с флотирующими тромбами ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей проводилось в обязательном порядке в день операции, а также через 48 ч после имплантации кава-фильтра или выполнения пликации вен (рисунок). В норме при продольном сканировании нижней полой вены кава-фильтр визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, форма которой зависит от модели фильтра. Типичной считали позицию кава-фильтра в вене на уровне или чуть дистальнее устьев почечных вен или на уровне 1-2 поясничных позвонков. При ЦДС в месте стояния фильтра обычно отмечается расширение просвета вены.
По данным цветного дуплексного сканирования после имплантации кава-фильтров у 8 (32,0 %) из 25 больных на фильтре выявлена фиксация массивных тромбов. Сегмент вены в области выполнения пликации был проходим у 29 (82,9 %) из 35 больных, у 4 (11,4 %) выявлен продолженный тромбоз ниже места пликации, у 2 (5,7 %) кровоток в области пликации вообще не удалось определить, а кровоток осуществлялся лишь по коллатеральным путям.
Нижняя полая вена с установленным датчиком. Виден окрашенный поток крови (синий - притекающий к датчику, красный - оттекающий от датчика). На границе между ними нормально функционирующий кава-фильтр
Установлено, что имплантация кава-фильтра способствует прогрессированию тромботического процесса и увеличивает частоту рецидива тромбозов, что можно объяснить в том числе не только прогрессированием процесса, но и нахождением инородного тела в просвете вены и замедлением магистрального кровотока в данном сегменте. Частота случаев прогрессирования тромбоза у пациентов, перенёсших пликацию и лечившихся только медикаментозно, практически одинакова, однако она существенно она ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.
Выводы
1. К основным факторам риска флеботромбоза у мужчин следует отнести сочетанную травму, выполнение комбинированных хирургических вмешательств и наличие выраженных кардиоваскулярных заболеваний; у женщин - тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и гениталий.
2. К достоинствам цветного дуплексного сканирования следует отнести возможность объективного контроля за наличием и уровнем тромботического процесса, флотацией тромбов, оценки эффективности медикаментозной терапии, проведения мониторинга за течением флеботромбоза после выполнения операций по хирургической профилактике ТЭЛА. Ультрасонография позволяет решать тактические вопросы при флотирующих тромбах индивидуально с учетом как локализации проксимальной части тромба, ее протяженности, характера тромботического процесса и факторов флеботромбоза.
3. При наличии эмболоопасных тромбозов на фоне тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаний к открытой операции установка кава-фильтра является мерой профилактики ТЭЛА. У пациентов молодого возраста целесообразна установка съемных кава-фильтров или выполнение открытых операций с установкой временного кава-фильтра.
4. У 32,0 % больных выявлены массивные тромбы на кава-фильтре после ее эндоваскулярной имплантации, в 17,0 % случаев ниже места пликации вены обнаружены флотирующие тромбы. Эти данные указывают на эффективность профилактики ТЭЛА путем хирургического лечения флотирующих эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены.
Библиографическая ссылка
Ипатенко В.Т., Давыдкин В.И., Щапов В.В., Саврасова Т.В., Махров В.В., Широков И.И. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФЛОТИРУЮЩИХ ТРОМБОЗОВ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. – № 6. – С. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (дата обращения: 27.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Острый венозный тромбоз - распространенное и опасное заболевание. Согласно статистическим данным, его частота в общей популяции составляет около 160 на 100 000 населения . Тромбоз в системе нижней полой вены (НПВ) представляет собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса и является основным источником эмболии легочных сосудов (84,5%). Система верхней полой вены дает 0,4-0,7% тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), правые отделы сердца - 10,4%. На долю тромбозов вен нижних конечностей приходится до 95% случаев всех тромбозов в системе НПВ. Диагноз острого венозного тромбоза прижизненно диагностируется у 19,2% больных . В долгосрочной перспективе тромбоз глубоких вен (ТГВ) ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.
Основными механизмами внутрисосудистого образования тромбов, известными со времен R.Virchow, являются замедление тока крови (стаз), гиперкоагуляция, травма стенки сосуда (повреждение эндотелия). Острый венозный тромбоз достаточно часто развивается на фоне различных онкологических заболеваний (злокачественные опухоли желудочнокишечного тракта, женской половой сферы и др.) в силу того, что раковая интоксикация вызывает развитие гиперкоагуляционных изменений и угнетение фибринолиза, а также из-за механического сдавления вен опухолью и прорастания ее в сосудистую стенку. Предрасполагающими факторами ТГВ считаются также ожирение, беременность, прием оральных гормональных контрацептивов, наследственные тромбофилии (дефицит антитромбина III, протеина C и S, лейденовская мутация и др.), системные заболевания соединительной ткани, хронические гнойные инфекции, аллергические реакции . Наибольшему риску развития ТГВ подвержены больные пожилого и старческого возраста и лица, страдающие хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, а также пациенты с инфарктом миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточностью, инсультом, пролежнями, гангреной нижних конечностей. Особую тревогу вызывают травматологические больные, так как переломы бедренной кости в основном встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, наиболее отягощенных соматическими заболеваниями . Тромбозы у травматологических больных могут возникнуть при любой травме нижних конечностей, так как при этом имеют место все этиологические факторы тромбоза (повреждение сосуда, венозный застой и изменения свертывающих свойств крови) .
Надежная диагностика флеботромбоза является одной из актуальных клинических задач. Физикальные методы обследования позволяют поставить правильный диагноз лишь в типичных случаях заболевания, при этом частота диагностических ошибок достигает 50% . Так, например, тромбоз вен икроножных мышц при сохраненной проходимости остальных вен нередко протекает бессимптомно. Из-за опасности пропустить острый ТГВ голеней клиницисты зачастую ставят этот диагноз в каждом случае появления болей в икроножных мышцах . Особое внимание заслуживают "травматологические" больные, у которых наличие боли, отека и изменения окраски конечности могут быть следствием самой травмы, а не ТГВ. Иногда первым и единственным проявлением подобного тромбоза служит массивная ТЭЛА.
В задачи инструментального обследования входят не только подтверждение или опровержение наличия тромба, но также определение его протяженности и степени эмбологенности. Выделение эмболоопасных тромбов в отдельную группу и изучение их морфологической структуры имеют большое практическое значение, так как без этого невозможны разработка эффективной профилактики легочной эмболии и выбор оптимальной тактики лечения. Тромбоэмболические осложнения чаще наблюдаются при наличии флотирующего тромба с гетерогенной структурой, неровным гипо- или изоэхогенным контуром в отличие от тромбов, имеющих гиперэхогенный контур и гомогенную структуру. Важным критерием эмбологенности тромба является степень его подвижности в просвете сосуда. Эмболические осложнения чаще отмечаются при выраженной и умеренной подвижности тромбомасс .
Венозный тромбоз - достаточно динамичный процесс. С течением времени процессы ретракции, гуморального и клеточного лизиса способствуют уменьшению размеров тромба. Одновременно с этим идут процессы его организации и реканализации. В большинстве случаев проходимость сосудов постепенно восстанавливается, клапанный аппарат вен разрушается, а остатки тромбов в виде пристеночных наложений деформируют сосудистую стенку. Затруднения в диагностике могут быть при возникновении повторного острого тромбоза на фоне частично реканализованных вен у больных с посттромбофлебитической болезнью. В этом случае достаточно надежным критерием является различие вен в диаметре: у пациентов с признаками реканализации тромбомасс происходит уменьшение вены в диаметре вследствие стихания острого процесса; при развитии ретромбоза вновь происходит достоверное увеличение диаметра вены с нечеткими ("размытыми") контурами стенок и окружающих тканей . Этими же критериями пользуются при дифференциальной диагностике острого пристеночного тромбоза с посттромботическими изменениями вен.
Из всех неинвазивных методов, применяемых для диагностики тромбоза, в последнее время все чаще используется ультразвуковое сканирование венозной системы. Метод триплексного ангиосканирования, предложенный Barber в 1974 г., включает исследование сосудов в В-режиме, анализ допплеровского сдвига частот в виде классического спектрального анализа и потока (в скоростном и энергетическом режимах). Использование спектральной позволило точно измерять кровоток внутри просвета вен. Применение метода () обеспечило возможность быстро отличать окклюзирующий тромбоз от неокклюзирующего, выявлять начальные стадии реканализации тромбов, а также определять местоположение и размер венозных коллатералей. При исследованиях в динамике ультразвуковой метод позволяет обеспечить достаточно точный контроль за эффективностью тромболитической терапии. Кроме того, с помощью ультразвукового исследования можно установить причины появления клинической симптоматики, сходной с таковой при патологии вен, например выявить кисту Бейкера, межмышечную гематому или опухоль. Внедрение в практику ультразвуковых приборов экспертного класса с датчиками частотой от 2,5 до 14 МГц позволило достичь практически 99% точности диагностики.
Материал и методы
Обследование включало осмотр пациентов с клиническими признаками венозного тромбоза и ТЭЛА. Больные предъявляли жалобы на отек и боль в нижней (верхней) конечности, боль в икроножной мышце (чаще распирающего характера), "тянущую" боль в подколенной области, боль и уплотнение по ходу подкожных вен. При осмотре выявлялись умеренный цианоз голени и стопы, плотный отек, болезненность при пальпации мышц голени, у большинства пациентов - положительные симптомы Хоманса и Мозеса.
Всем обследуемым проводилось триплексное сканирование венозной системы на современных ультразвуковых аппаратах линейным датчиком с частотой 7 МГц. При этом оценивалось состояние вен бедра, подколенной вены, вен голени, а также большой и малой подкожных вен. Для визуализации подвздошных вен и НПВ использовался конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. При сканировании НПВ, подвздошных, большой подкожной вены, бедренных вен и вен голени в дистальном отделе нижних конечностей пациент находился в положении лежа на спине. Исследование подколенных вен, вен верхней трети голени и малой подкожной вены проводилось в положении пациента лежа на животе с валиком, подложенным под область голеностопных суставов. Затруднения в диагностике возникали при визуализации дистального отдела поверхностной бедренной вены у тучных пациентов, визуализации вен голени при выраженных трофических и индуральных изменениях тканей. В этих случаях также использовался конвексный датчик. Глубину сканирования, усиление эхо-сигнала и другие параметры исследования подбирали индивидуально для каждого пациента и сохраняли неизменными во время всего обследования, включая наблюдения в динамике.
Сканирование начинали в поперечном сечении для исключения наличия флотирующей верхушки тромба, о чем свидетельствовало полное соприкосновение венозных стенок во время легкой компрессии датчиком. Убедившись в отсутствии свободно флотирующей верхушки тромба, компрессионную пробу датчиком проводили от сегмента к сегменту, от проксимальных отделов к дистальным. Предлагаемая методика является наиболее точной не только для выявления тромбоза, но и для определения его протяженности (исключая подвздошные вены и НПВ, где проходимость вен определялась в режиме ЦДК). вен подтверждало наличие и характеристики венозного тромбоза. Кроме того, продольное сечение использовалось для локации анатомического слияния вен. Во время обследования оценивались состояние стенок, просвет вен, локализация тромба, его протяженность, степень фиксации к сосудистой стенке.
Ультразвуковая характеристика венозных тромбов проводилась по отношению к просвету сосуда: они различались как пристеночные, окклюзирующие и флотирующие тромбы. Признаками пристеночного тромбоза считались визуализация тромба с наличием свободного кровотока в просвете вены, отсутствие полного спадения стенок при компрессии вены датчиком, наличие дефекта заполнения при ЦДК, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии (рис.1).
Рис. 1. Неокклюзирующий тромбоз подколенной вены. Продольное сканирование вены. Огибающий кровоток в режиме энергетического кодирования потока.
Ультразвуковыми критериями флотирующих тромбов считали: визуализацию тромба как эхогенной структуры, расположенной в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения верхушки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока при ЦДК, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии. При выявлении флотирующего тромба оценивалась степень его подвижности: выраженная - при наличии спонтанных движений тромба при спокойном дыхании и/или задержке дыхания; умеренная - при обнаружении колебательных движений тромба в ходе проведения функциональных проб (кашлевая проба); незначительная - при минимальной подвижности тромба в ответ на функциональные пробы.
Результаты исследования
С 2003 по 2006 г. были обследованы 236 пациентов в возрасте от 20 до 78 лет, из них 214 с клиникой острого тромбоза и 22 с клиникой ТЭЛА.
В первой группе в 82 (38,3%) случаях проходимость глубоких и поверхностных вен не была нарушена и клиническая симптоматика обусловлена иными причинами (табл. 1).
Таблица 1 . Состояния, имеющие сходную с ТГВ симптоматику.
Диагноз тромбоза был подтвержден у 132 (61,7%) больных, при этом в большинстве случаев (94%) тромбоз выявлялся в системе НПВ. ТГВ был обнаружен в 47% случаев, поверхностных вен - в 39%, поражение как глубокой, так и поверхностной венозной системы наблюдалось в 14%, в том числе у 5 больных с вовлечением перфорантных вен.
Вероятные причины (факторы риска) развития венозного тромбоза представлены в табл. 2.
Таблица 2 . Факторы риска развития тромбоза.
| Фактор риска | Количество больных | |
|---|---|---|
| абс. | % | |
| Травма (в том числе длительная гипсовая иммобилизация) | 41 | 31,0 |
| Варикозная болезнь | 26 | 19,7 |
| Злокачественные новообразования | 23 | 17,4 |
| Операции | 16 | 12,1 |
| Прием гормональных препаратов | 9 | 6,8 |
| Тромбофилии | 6 | 4,5 |
| Хроническая ишемия конечностей | 6 | 4,5 |
| Ятрогенные причины | 5 | 4,0 |
В наших наблюдениях наиболее часто выявлялись распространенная форма тромбоза, а также поражение вен на уровне подколенно-берцового и бедренно-подколенного сегментов (табл. 3).
Таблица 3 . Локализация ТГВ.
Чаще (63%) имели место тромбозы, полностью окклюзирующие просвет сосуда, на втором месте по частоте (30,2%) были пристеночные тромбы. Флотирующие тромбы диагностированы в 6,8% случаев: у 1 пациента - в сафенофеморальном соустье при восходящем тромбозе ствола большой подкожной вены, у 1 - илеофеморальный тромбоз с флотирующей верхушкой в общей подвздошной вене, у 5 - в общей бедренной вене при тромбозе бедренно-подколенного сегмента и у 2 - в подколенной вене при ТГВ голени.
Протяженность нефиксированной (флотирующей) части тромба, по ультразвуковым данным, варьировала от 2 до 8 см. Чаще выявлялась умеренная подвижность тромботических масс (5 больных), в 3 случаях подвижность тромба была минимальной. У 1 пациента при спокойном дыхании визуализировались спонтанные движения тромба в просвете сосуда (высокая степень подвижности). В наших наблюдениях чаще выявлялись флотирующие тромбы с неоднородной эхоструктурой (7 человек), при этом в дистальном отделе преобладал гиперэхогенный компонент, а в области головки тромба - гипоэхогенный (рис. 2).
Рис. 2. Флотирующий тромб в общей бедренной вене. В-режим, продольное сканирование вены. Тромб гетероэхогенной структуры с четким гиперэхогенным контуром.
В динамике для оценки течения тромботического процесса были обследованы 82 пациента, из них у 63 (76,8%) отмечалась частичная реканализация тромботических масс. В этой группе у 28 (44,4%) больных наблюдался центральный тип реканализации (при продольном и поперечном сканировании в режиме ЦДК реканализационный канал визуализировался в центре сосуда); у 23 (35%) пациентов диагностирована пристеночная реканализация тромботических масс (чаще кровоток определялся вдоль стенки вены, непосредственно прилежащей к одноименной артерии); у 13 (20,6%) больных выявлялась неполная реканализация с фрагментарным асимметричным окрашиванием в режиме ЦДК. Тромботическая окклюзия просвета вены наблюдалась у 5 (6,1%) больных, в 6 (7,3%) случаях отмечалось восстановление просвета вены. Признаки ретромбоза сохранялись у 8 (9,8%) обследованных.
Выводы
Комплексное ультразвуковое исследование, включающее ангиосканирование с использованием спектрального, цветового и энергетического допплеровских режимов и эхографию мягких тканей, является высокоинформативным и безопасным методом, позволяющим наиболее достоверно и быстро решать вопросы дифференциальной диагностики и лечебной тактики в амбулаторной флебологической практике. Это исследование целесообразно проводить на амбулаторном этапе для более раннего выявления пациентов, которым не показана (а иногда и противопоказана) тромболитическая терапия, и направления их в профильные отделения; при подтверждении наличия венозного тромбоза необходимо выявлять лиц с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений; наблюдать в динамике за течением тромботического процесса и тем самым корректировать лечебную тактику.
Литература
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Савельев В.С. Тромбоэмболия легочной артерии - классификация, прогноз и хирургическая тактика. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1985. N°5. С. 10-12.
- Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.:Медицина 1988; 525 с.
- Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. // New York 1983. P. 234.
- Савельев В.С. Флебология. М.: Медицина 2001; 664 с.
- Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Combined use of leg scenning and impedance plethysmography in suspected venous thrombosis. An alternative to venography. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. P. 1497-1500.
- Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М., 1972. С. 144-150.
- Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Леонтьев С.Г. и др. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике ретромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Кремлевская медицина 2006. N°1. С. 60-67.
- Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ультразвуковая флебология. М.: ЗОА "Эники". 176 с.
ПАРКИНА М. И., МАХРОВ В. В., ЩАПОВ В. В., ВЕДЯШКИНА О. С.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Аннотация. В статье рассматриваются результаты ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов нижних конечностей у 334 пациентов. У 32% больных выявлены массивные тромбы на кава-фильтре после его имплантации, у 17% больных обнаружены флотирующие тромбы ниже места пликации вены, что подтверждает необходимость срочной хирургической профилактики ТЭЛА и ее высокую эффективность.
Ключевые слова: сонография, допплерография, тромбоз вен, тромб, кава-фильтр, вены нижних конечностей.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF ACUTE VENOUS THROMBOSIS OF THE LOWER EXTREMITIES
Abstract. The article considers the results of ultrasonic diagnosis of acute venous thrombosis of the lower extremities in 334 patients. 32% of patients showed massive blood clots on the cava filter after implantation. 17% of patients showed floating clots below the vein plication. The ultrasound diagnosis confirms the need for an urgent surgical prophylaxis of pulmonary embolism, and its high efficiency.
Keywords: ultrasound, Doppler, blood clot, venous thrombosis, cava-filter, veins of the lower extremities.
Введение. Острые венозные тромбозы нижних конечностей - одна из важнейших по практической и научной значимости проблем клинической флебологии. Флеботромбозы чрезвычайно распространены среди населения, консервативное лечение недостаточно эффективно, высок уровень временной и стойкой утраты трудоспособности . Часто клиника стертая, а первым симптомом венозных тромбозов становится тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являющаяся одной из ведущих причин послеоперационной летальности. В связи с этим очень важна своевременная диагностика эмбологенных состояний с использованием доступных и неинвазивных способов. Данным критериям отвечает ЦДС нижних конечностей, хотя работ, посвященных исследованию эхосемиотики флотирующих тромбов не много . До сих пор отсутствует единая точка зрения в определении ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов. Недостаточный уровень информации об эмбологенных свойствах флотирующих тромбов объясняет отсутствие этих
Цель исследования - улучшение диагностики и результатов лечения больных с острыми венозными тромбозами нижних конечностей.
Материал и методы исследования. Проанализированы результаты клинической и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов нижних конечностей у 334 пациентов за 2011-2012 гг., находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница №4».
Возраст пациентов колебался от 20 до 81 лет; 52,4% составили женщины, 47,6% -мужчины; 57% из них были трудоспособного, а 19,5% - молодого возраста. Основные сведения о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.
Т а б л и ц а 1
Распределение больных по полу и возрасту_
До 45 лет 45-60 лет 60 лет и старше
Абс. количество % Абс. количество % Абс. количество % Абс. количество %
Мужчины 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Женщины 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Итого 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Самой многочисленной когортой больных была группа от 60 лет и старше (143 человека), среди мужчин преобладали лица в возрасте от 45 до 60 лет - 66 человек (52,3%), у женщин - на возраст 60 и старше - соответственно 89 (62,3%) человек.
Острые венозные тромбозы встречаются в возрасте до 45 лет чаще у мужчин, что связано со злоупотреблением внутривенным введением психоактивных веществ, а в возрасте 60 лет и более число больных женского пола начинает преобладать над мужским. Объяснить это можно тем, что у женщин начинают преобладать иные факторы риска: гинекологические заболевания, ИБС, ожирение, травмы, варикозное расширение вен и др. Снижение заболеваемости в общей популяции у мужчин в возрасте 60 лет и более объясняется снижением их доли в соответствующих возрастных группах, малой продолжительностью жизни, высокой летальностью от ТЭЛА, развитием хронической венозной недостаточности и посттрофбофлебитического синдрома.
Ультрасонографическая диагностика и динамическая эхоскопия проводилась на
ультразвуковых аппаратах SonoAce Pico (Корея), Vivid 7 (General Electric, США), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Япония), работающих в режиме реального времени с использованием датчиков 7 и 3,5 МГц. Исследование начиналось с паховой области в поперечном и продольном сечении по отношению к сосудистому пучку. Оценивали кровоток рядом лежащей артерии. При получении изображения вен оценивались следующие параметры: диаметр, сжимаемость (компрессия датчиком до прекращения кровотока в вене при сохранении кровотока в артерии), особенности хода, состояние внутреннего просвета, сохранность клапанного аппарата, изменения стенок, состояние окружающих тканей, оценивали кровоток рядом лежащей артерии. Состояние венозной гемодинамики оценивалось также при использовании функциональных проб: дыхательной и кашлевой пробы или проба с натуживанием. При этом оценивалось состояние вен бедра, подколенной вены, вен голени, а также большой и малой подкожных вен. При сканировании НПВ, подвздошных, большой подкожной вены, бедренных вен и вен голени в дистальном отделе нижних конечностей пациент находился в положении лежа на спине. Исследование подколенных вен, вен верхней трети голени и малой подкожной вены проводилось в положении пациента лежа на животе с валиком, подложенным под область голеностопных суставов. Для исследования магистральных вен и при затруднениях в исследовании использовались конвексные, в остальном - линейные датчики.
Сканирование начинали в поперечном сечении для исключения наличия флотирующей верхушки тромба, о чем свидетельствовало полное соприкосновение венозных стенок во время легкой компрессии датчиком. В ходе обследования устанавливался характер венозного тромба: пристеночные, окклюзионные и флотирующие тромбы .
С целью хирургической профилактики ТЭЛА при острых флеботромбозах были использованы 3 способа операции: установка кава-фильтра, пликация сегмента вены и кроссэктомия и/или флебэктомия. В послеоперационном периоде ультразвуковая диагностика преследовала цель оценки состояния венозной гемодинамики, степени реканализации или усиления тромботического процесса в венозной системе, наличия или отсутствия фрагментации тромба, наличия флотации, тромбоза вен контралатеральной конечности, тромбоза зоны пликации или кава-фильтра и определялись линейная и объемная скорости кровотока и коллатеральный кровоток. Статистическую обработку полученных цифровых данных производили с помощью пакета программ Microsoft Office 2007.
Результаты исследования. К основным признакам тромбоза относили наличие эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда, эхоплотность которых возрастала по мере увеличения давности тромба. Створки клапанов при этом перестали дифференцироваться, исчезала передаточная артериальная пульсация, увеличивался диаметр
тромбированной вены в 2-2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, при компрессии датчиком она не сдавливается. В первые дни заболевания считаем особенно важной компрессионную ультрасонографию, когда тромб визуально неотличим от нормального просвета вены. На 3-4 день заболевания возникало уплотнение и утолщение стенок вен за счет флебита, перивазальные структуры становились «размытыми».
Признаками пристеночного тромбоза считали наличие тромба со свободным кровотоком при отсутствии полного спадения стенок при компрессионной ультрасонографии, наличие дефекта заполнения при дуплексном сканировании и спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.
Критериями флотирующего тромба считали визуализацию тромба просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения головки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии. Для окончательного выяснения характера тромба использовали пробу Вальсальвы, которая представляет опасность в виду дополнительной флотации тромба.
Так, по данным ультразвуковой диагностики флотирующие тромбы обнаружены у 118 (35,3%) пациентов (рис. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Рис 1. Частота флотирующих тромбов в системе поверхностных и глубоких вен конечностей
Установлено, что наиболее часто флотирующие тромбы по данным цветного дуплексного сканирования выявляются в системе глубоких вен (особенно в илеофеморальном сегменте - 42,0%), менее часто в системе глубоких вен голени и большой
илеофеморальный сегмент
глубокие вены бедра
подколенная вена и вены голени
подкожная вена бедра
подкожной вены бедра. Разницы в частоте флотирующих тромбов в системе глубокой системе у мужчин и женщин не выявлено.
В 2011 г. частота флотирующего тромбоза составила 29,1% от всех обследованных, что в 1,5 раза меньше, чем в 2012 г. (табл. 2). Связано это с проведением ультразвуковой диагностики у всех пациентов, поступающих в клинику, а также при наличии подозрения на острую патологию венозной системы. Этот факт подтверждается тем, что в 2012 г. существенно выросла доля пациентов, у которых флотирующие тромбы в поверхностной системе выявлены лишь по данным ЦДС. В этой связи наличие поверхностного варикотромбофлебита, несмотря на четкую клиническую картину, диктует необходимость проведения ЦДС для обнаружения субклинического флотирующего тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен.
Т а б л и ц а 2
Распределение флотирующих тромбов в системе глубоких вен нижних конечностей
Локализация 2011 г. 2012 г. Итого
Коли- Флотирую- Коли- Флотирую- Коли- Флотирую-
чество щие тромбы чество щие тромбы чество щие тромбы
Илеофеморальный 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Глубокие вены бедра 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)
Подколенная вена и 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)
вены голени
Подкожные вены бедра 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)
Всего 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3%)
Как известно, процессы свертывания сопровождаются активацией фибринолитической системы, эти процессы идут параллельно. Для клинической практики очень важен факт установления не только флотации тромба, но и характера распространения тромба в вене, возможности его фрагментации в процессе реканализации.
При ЦДС нижних конечностей нефлотирующие тромбы были установлены у 216 пациентов (64,7%): окклюзионный тромбоз был обнаружен у 183 больных (54,8%), неокклюзионный пристеночный тромбоз - у 33 (9,9%).
Пристеночные тромбы чаще всего были фиксированы к стенкам вены на протяжении и характеризовались сохранением просвета между тромботическими массами и венозной стенкой. Однако, они могут фрагментироваться и мигрировать в малый круг кровообращения. При флотирующих тромбах, спаянных с сосудистой стенкой лишь в дистальном отделе пораженной вены, создается реальная высокая опасность эмболии легочной артерии.
Среди неокклюзионных форм тромбоза можно выделить куполообразную форму
тромба, морфологическими признаками которой являются широкое основание, равное
диаметру вены, отсутствие колебательных движений в потоке крови и протяженность до 4 см.
Контрольное цветное дуплексное сканирование проводили всем пациентам до момента фиксации флотирующего хвоста тромба к стенке вены и в последующем в сроки от 4 до 7 суток лечения и перед выпиской больного.
Больным с флотирующими тромбами ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей проводилось в обязательном порядке перед операцией, а также через 48 ч после имплантации кава-фильтра или пликации вен (рис. 2). В норме при продольном сканировании кава-фильтр визуализируется в просвете нижней полой вены в виде гиперэхогенной структуры, форма которой зависит от модификации фильтра. Наиболее типичная позиция кава-фильтра в вене - на уровне или сразу дистальнее устьев почечных вен или на уровне 1-2 поясничных позвонков. Обычно отмечается расширение просвета вены в области фильтра.
Рис 2. Нижняя полая вена с установленным датчиком. Виден окрашенный поток крови (синий притекающий к датчику, красный - оттекающий от датчика). На границе между ними нормально функционирующий кава-фильтр.
По данным цветного дуплексного сканирования после установки кава-фильтров у 8 (32%) из 25 больных наблюдалась фиксация на фильтре массивных тромбов. Сегмент вены после пликации был проходим у 29 (82,9 %) из 35 больных, у 4 (11,4%) - выявлен восходящий тромбоз ниже места пликации, у 2 (5,7%) - кровоток в области пликации вообще не удалось визуализировать.
Следует заметить, что частота прогрессирования тромботического процесса и рецидивов тромбозов наиболее высока у пациентов, перенесших имплантацию кава-
фильтра, что можно объяснить нахождением в просвете НПВ инородного тела, изменяющего характер кровотока в сегменте. Частота рецидивов тромбозов у пациентов, перенесших пликацию, либо лечившихся только консервативно, практически одинакова и при этом существенно ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.
Выводы. К ведущим факторам риска тромбообразования у мужчин следует отнести травмы и комбинированные хирургические вмешательства, тяжелые кардиоваскулярные заболевания; у женщин - сердечно-сосудистые заболевания и заболевания женских половых органов. Цветное дуплексное сканирование позволяет установить наличие и уровень тромботического процесса в вене, флотацию тромбов, оценить эффективность медикаментозной терапии, провести мониторинг за течением флеботромбоза после хирургической профилактики ТЭЛА. После эндоваскулярной имплантации у 32% больных выявлены массивные тромбы на кава-фильтре, после пликации вен у 17% больных обнаружены флотирующие тромбы ниже места операции, что подтверждает целесообразность и высокую эффективность срочной хирургической профилактики фатальных эмболий легочной артерии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубарев А. Р., Богачев В. Ю., Митьков В. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. - М: Видар, 1999. - 256 с.
2. Куликов В. П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. В. П. Куликова. - 1-е изд. - М.: ООО СТРОМ, 2007. - 512 с.
4. Савельев В. С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. и др. Флебология. Руководство для врачей / Под ред. В. С. Савельева. - М: Медицина, 2001. - 664 с.
5. Савельев В. С., Кириеко А. И., Золотухин И. А., Андрияшкин А. И. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «Территория безопасности») // Флебология. - 2010. - № 3. - С. 3-8.
6. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. - Т 3. - М: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - 1008 с.
7. Шульгина Л. Э., Карпенко А. А., Куликов В. П., Субботин Ю. Г. Ультразвуковые критерии эмбологенности венозного тромбоза // Ангиол и сосудистая хирургия. -2005. - № 1. - С. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. New anticoagulants // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 6. - pp.619-623.
9. Michiels C. et al. Role of endothelium and blood stasis in the appearance of varicose veins // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21. - pp. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - pp. 74-80.
Загрузка...
