Первичные кровотечения возникают при повреждении различных кровеносных сосудов тотчас или в ближайшее время после ранения или травмы. В зависимости от источника, откуда оно произошло, кровотечения разделяют на артериальные - из артерий; артерио-венозные - из артерий и вен при одновременном их повреждении; венозные - из венозных сосудов; капиллярные - из капилляров; паренхиматозные - из паренхимы различных органов.
Признаки различных видов кровотечения
1. Артериальное. Кровь вытекает струей, фонтаном. Количество выбрасываемой крови зависит от калибра сосуда и величины раны сосуда. Цвет крови алый, яркий. Артериальное кровотечение останавливается при сдавлении сосуда в промежутке между раной и сердцем.
2. Артерио-венозное. Кровь быстро заполняет рану. Цвет крови красный. Прижатие сосуда выше раны не останавливает кровотечения, но кровь становится темной. Прижатие сосуда ниже раны не останавливает кровотечения, кровь становится алой.
3. Венозное. Кровь льется равномерной медленной непульсирующей струей. Цвет струи темный. Прижатие сосуда выше раны усиливает кровотечение.
4. Капиллярное. Кровотечение из тканей происходит, как из губки, кровоточащих сосудов не видно.
5. Паренхиматозное. Сосуды паренхиматозных органов тесно связаны с соединительно-тканной стромой органа, поэтому на разрезе (при ранении) они зияют и не спадаются.
Кровотечение обильное, трудно останавливаемое.
Вторичные кровотечения развиваются после того, как первичное кровотечение - от прямого повреждения кровеносного сосуда - остановилось самопроизвольно или было остановлено с помощью тех или иных лечебных приемов. Вторичные кровотечения однократные, но могут и повторяться. Тогда их называют повторными, или рецидивирующими.
Различают ранние и поздние вторичные кровотечения.
Ранние вторичные кровотечения возникают в ближайшие 2-3 дня после ранения вследствие отхождения тромба, соскальзывания лигатуры или при выпадении из стенки сосуда инородного тела, закупоривающего дефект. Ранние вторичные кровотечения встречаются редко и возникают чаще всего во время транспортировки раненого без достаточной иммобилизации поврежденной конечности.
Поздние кровотечения обычно проявляются на 10-15 день, а иногда и через несколько недель после ранения.
Причины вторичных кровотечений. Повышение АД при применении лекарственных средств - способствует выталкиванию из сосуда неорганизованного тромба; давление на сосуд вставленного дренажа, металлического инородного тела (пуля, осколок), смещенного костного отломка - приводит к образованию пролежня сосуда, следствием чего и является вторичное кровотечение; неправильные технические приемы при остановке кровотечения - приводят к соскальзыванию или развязыванию наложенных на сосуд лигатур. Гнойно-воспалительные процессы в ране нередко вызывают гнойное размягчение и расплавление тромба, что также приводит к вторичному кровотечению.
К причинам возникновения вторичных кровотечений относятся сепсис, приводящий к расплавлению тромба, а также состояния, нарушающие репаративные процессы вообще и сосудов, в частности: кровопотеря, травматический шок, белковая недостаточность и т. д.
Клиника острой кровопотери
Симптомы острой кровопотери зависят от быстроты истечения и объема потерянной крови. Чем стремительнее происходит кровотечение, тем тяжелее протекает клиника острой кровопотери. Быстрая кровопотеря; 1/3 объема крови угрожает жизни, потеря половины всего объема крови смертельна. При массе 65 кг объем крови примерно составляет 5 л. Таким образом, потеря 1,5-1,7 л крови -опасна, а 2,5 л - смертельна. Однако в клинике отмечены отклонения, связанные с индивидуальной чувствительностью к кровопотере. На чувствительность к кровопотере влияют следующие факторы.Возраст - дети и старики переносят кровопотерю хуже; пол -к кровопотере более устойчивы женщины; быстрое истечение крови - приспособительные механизмы не успевают включиться, при длительном, хроническом кровотечении приспособительные механизмы компенсируют кровопотерю; общее состояние организма: кровопотерю переносят хуже лица истощенные, ослабленные, физически переутомленные, подвергшиеся переохлаждению, перенесшие болезни и операции, ожиревшие и т. д.
Симптомы острой кровопотери. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость кожных покровов. Заостренные черты лица. Потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, тошноты, рвоты - объясняются раздражением коры головного мозга и рвотного центра вследствие гипоксии. Пульс частый, слабый, вплоть до нитевидного. Снижение артериального и центрального венозного давления. При АД 60-50 мм рт. ст. и ниже отмечаются нарастающие нарушения высшей нервной деятельности: вначале появляются беспокойство, затем страх, чувство надвигающейся катастрофы, паническое выражение лица, крик, дезориентация, депрессия, спутанность и, наконец, утрата сознания (Н. Stone и соавт., 1965). За потерей сознания следуют судороги, непроизвольное выделение мочи, кала и смерть.
Первая медицинская помощь при наружном кровотечении заключается в максимально быстрой временной остановке кровотечения любыми имеющимися в распоряжении средствами.
Способы временной остановки кровотечений
Первая медицинская помощь при кровотечениях на поле боя всегда оказывается в сложных условиях и сводится к применению следующих временно останавливающих кровотечение способов (в зависимости от повреждения артерии или вены).Пальцевое прижатие артерии выше места ранения на поле боя применяется редко. В МПБ или в МПП метод используется как предварительный, чтобы раненый не терял крови, при контроле или смене ранее наложенного жгута прибегают к остановке кровотечения другим способом, пример, с помощью наложения кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд.
Пальцевое прижатие артерий применяется в точках, где артерия проходит над костью, к которой она и прижимается. Височную артерию прижимают к височной кости, наружную верхнечелюстную артерию - к углу нижней челюсти. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее.
Подключичную артерию можно прижа1ъ пальцем к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости под паховой связкой.
Пальцевое прижатие артерии позволяет прекратить кровопотерю на период, необходимый для остановки кровотечения каким-либо способом, например с помощью жгута. В этом основное значение пальцевого прижатия при оказании первой медицинской,доврачебной и первой врачебной помощи.
Максимальное сгибание конечности. Чтобы остановить кровотечение из подмышечной впадины, локтевой области, паховой области, подколенной ямки и из областей, близко прилежащих к ним, на сгибательную поверхность сустава кладут комок ваты, скатанную одежду и над ними сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем руку или ногу в согнутом положении бинтом, косынкой или поясом. Способ широкого распространения не получил, однако с его помощью иногда можно выйти из затруднительного положения. Он не применим при наличии огнестрельных переломов конечностей. Вынос и эвакуация раненых с забинтованными в таком положении конечностями затруднены.
Давящая повязка на поле боя в период Великой Отечественной войны была применена у 27,6 % раненых при кровотечении из артериальных или венозных сосудов мелкого калибра, а также при капиллярном кровотечении из ран. Для наложения давящей повязки обычно используют содержимое одного или двух индивидуальных перевязочных пакетов.
Наложение жгута является основным способом временной остановки кровотечения на поле боя и в войсковом районе. Во время Великой Отечественной войны с этой целью его применяли у 65,7 % раненых.
Жгут тяжело отражается на судьбе конечности, вызывая ишемию дистального отдела конечности. Наиболее сильно травмируются нервы при прижатии их к костной основе, где меньше мышц и нервные стволы расположены вблизи костной ткани (средняя треть плеча - лучевой нерв, верхняя четверть голени - малоберцовый нерв). Жгут, наложенный на длительное время (2 ч и более), вызывает истинную ишемическую гангрену конечности, поэтому в неморозный период времени через 2 ч, а в холодный период через 1 ч необходимо распустить (ослабить) жгут для временного восстановления по коллатералям кровотока в дистальном отделе поврежденной конечности и повторно наложить жгут с целью транспортировки пострадавшего.
В связи с этим существует единственное показание к наложению жгутам артериальное кровотечение при ранениях конечностей. На поле боя кровоостанавливающие жгуты часто накладывают без достаточных к тому оснований. М. А. Ахутин, П. А. Куприянов, Т. И. Эменсон и др. (1953) считают это неизбежным: на поле боя, под прицельным огнем противника, ночью или в холодное время года санитар или санитарный инструктор часто руководствуются косвенными признаками: пропитывание кровью одежды и обуви, а также ощущениями самих раненых. Тем не менее наложение жгута на поле боя даже без достаточных к тому оснований представляет меньшую опасность для жизни раненого, чем отказ от его наложения при наличии кровотечения. Весь личный состав вооруженных сил должен знать правила наложения жгута и уметь правильно его накладывать. Он накладывается при ранениях крупных артерий.
Правила наложения жгута. Чтобы не сдавливать кожу и не вызвать некроз, ее нужно защитить мягкой прокладкой из бинта или любой другой ткани (полотенце, разорванная рубашка и т. д.). Жгут можно накладывать также прямо на одежду, предварительно расправив ее складки. Не следует накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней трети голени, чтобы не травмировать лучевой и малоберцовый нервы.
Перед наложением жгута конечность поднимают, чтобы создать отток венозной крови. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней, без чрезмерного затягивания - до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях. Давление жгута должно превышать артериальное давление в месте его наложения не более чем на 15-20 мм рт. ст. Жгут должен быть заметен на раненом. О времени наложения его делают пометку на плотной бумаге и подкладывают ее под тур жгута или вкладывают в карман пострадавшего. В летнее время длительность пребывания жгута на конечности не должна превышать 2 ч, а в зимнее - 1 ч.
Техника наложения жгута. Лицо, накладывающее жгут, располагается снаружи от конечности. Жгут подводят под конечность выше раны. Одна рука накладывающего жгут находится со стороны наружной, другая -со стороны внутренней поверхности конечности. Жгут растягивают и растянутым участком накладывают на область прохождения основного сосуда. Первый тур делается перекрестом, чтобы предупредить его ослабление. Все время натягивая жгут, оборачивают его вокруг конечности несколько раз так, чтобы ходы жгута ложились рядом, не поверх друг друга, а площадь соприкосновения жгута с кожей была возможно шире.
Тугая тампонада раны (МПП). Если давящая повязка не эффективна, а жгут наложить не удается из-за анатомических особенностей области повреждения (глубокие раны ягодичной области, верхней трети бедра), применяют тугую тампонаду раны длинной стерильной салфеткой.
Первая медицинская (на поле боя) и доврачебная помощь (МПБ)
включает, в сущности, все приемы временной остановки кровотечения, которые применяются на поле боя в порядке оказания первой медицинской помощи. Предполагается, однако, что квалификация среднего медицинского работника на МПБ позволит произвести временную остановку кровотечения более качественно, а дефекты ранее наложенных повязок и жгутов будут исправлены.
Первая врачебная помощь. На МПП в перевязочной у всех раненых должен быть произведен контроль ранее наложенных жгутов для определения, был ли он наложен по показаниям или нет.
Техника контроля ранее наложенного жгута. Снять повязку с раны. Снять жгут. Осмотреть рану.
После снятия жгута даже крупные артериальные сосуды обычно не кровоточат. Через 2-3 мин наступает реактивная гиперемия. Если возобновится артериальное кровотечение, которое распознается по алому цвету крови и (пульсирующей) бьющей в виде фонтана струи, пальцем прижимают поврежденный магистральный сосуд (подобные действия в качестве страховки могут быгь осуществлены перед снятием жгута) и выжидают еще 2-3 мин, чтобы обеспечить временный приток артериальной крови в дистальные отделы конечности по коллатеральным артериальным сосудам.
Если после снятия жгута артериальное кровотечение продолжается, следует:
а) в напряженные периоды работы МПП при сильном кровотечении из крупного сосуда снова наложить жгут и в первую очередь отправить раненого в ОМедБ для окончательной остановки кровотечения;
б) раздвинув рану крючками, попытаться наложить на артерию кровоостанавливающий зажим и перевязать сосуд в ране. В сомнительных случаях зажим не снимать с ним отправить раненого в ОМедБ;
в) прошить сосуд в ране;
г) при упорном кровотечении из глубины раны осуществить тугую тампонаду раны стерильной марлей и наложить поверх тампона 2-З глубоких шва, захватив кожу, подкожную клетчатку И мышцы;
д)в показанных случаях перевязать (прошить) сосуд выше места его повреждения.
В этих случаях в первичной медицинской карточке делается соответствующая запись, и раненый в первую очередь направляется в ОМедБ.
Если после снятия жгута артериальное кровотечение из раны не определяется, жгут, видимо, был наложен без достаточных оснований. Для остановки кровотечения следует применить давящую повязку.
После временной остановки кровотечения любым из перечисленных способов на рану накладывают асептическую повязку, осуществляют транспортную иммобилизацию конечности (по показаниям), в зимнее время утепляют конечность.
Раненые с наложенными на поле боя жгутами в кратчайшие сроки (не позже 4 ч) должны поступать на тот этап (ОМедБ, ОМО),где можно произвести окончательную остановку кровотечения. Поскольку на практике сроки эти намного больше (12-24 ч), следует стремиться остановить кровотечение на МПП.
Методы окончательной остановки кровотечений рассматриваются на 2-м занятии II темы «Ранения крупных кровеносных сосудов конечностей».
1 . Н арушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вызванное механическим воздействием - это
а) рана;
б) перелом ;
в) кровотечение;
г) травма.
2. Кровотечение, характеризующееся вытеканием крови пульсирующей струёй, имеющей алую окраску:
а) артериальное;
б) венозное;
в) паренхиматозное;
г) капиллярное.
3. Истечение крови из поврежденных кровеносных сосудов - это:
а) кровоизлияние;
б) кровотечение;
в) травма;
г) рана.
4. Кровотечение, характеризующееся непрерывным вытеканием крови, имеющей темный цвет:
а) артериальное:
б) венозное;
в) капиллярное;
г) паренхиматозное.
5. Как остановить венозное кровотечение?
а) наложить давящую повязку;
б) наложить жгут;
в) обработать рану спиртом и закрыть стерильной салфеткой;
г) продезинфицировать спиртом и обработать йодом;
6. При ранении сонной артерии необходимо срочно:
а) наложить тугую повязку;
б) наложить жгут;
в) зажать пальцем артерию ниже раны;
г) зажать пальцем артерию выше раны.
7. Артериальное кровотечение возникает при:
а) повреждении какой-либо артерии при глубоком ранении;
б) поверхностном ранении;
в) неглубоком ранении в случае повреждения любого из сосудов;
г) повреждении вены.
8. Уменьшения кровотечения приданием возвышенного положения поврежденной конечности главным образом применяется при:
а) внутреннем кровотечении;
б) поверхностных ранениях;
в) любых ранениях конечности;
г) глубоких ранениях.
9. Самым надежным способом остановки кровотечения в случае повреждения крупных артериальных сосудов рук и ног является:
а) наложение давящей повязки;
б) пальцевое прижатие;
в) максимальное сгибание конечности;
г) наложение жгута.
10. При открытом переломе конечности с сильным кровотечением раны необходимо в первую очередь:
а) обработать край раны йодом;
б) провести иммобилизацию конечности;
в) промыть рану перекисью водорода;
г) остановить кровотечение.
Ответы:
Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими.
Временная остановка наружного кровотечения осуществлется при оказании внебольничной (первая медицинская, фельдшерская, первая врачебная) помощи.
Основной задачей этих видов помощи является временная остановка наружного кровотечения. Правильное и своевременное выполнение этой задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего.
Методы временной остановки кровотечения дают возможность спасти пострадавшего от острой кровопотери и предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка.
Прежде всего, необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой. Транспортировать пострадавшего с наружным кровотечением можно только после временной остановки кровотечения на месте происшествия.
Способы временной остановки кровотечений:
прижатие артерии пальцами проксимальнее раны;
максимальное сгибание конечности в суставе;
приподнятое положение конечности;
наложение давящей повязки;
тугая тампонада раны;
прижатие кровоточащего сосуда в ране;
наложение зажим на кровоточащий сосуд в ране;
наложение артериального жгута.
ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ ПАЛЬЦАМИ ПРОКСИМАЛЬНЕЕ РАНЫ
Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет артериальное наружное кровотечение. В таких случаях необходимо немедленно осуществить прижатие артерии пальцами к кости проксимальнее раны (ближе к сердцу от раны) : на конечностях - выше раны, на шее и голове - ниже раны, и только после этого подготовить и выполнить временную остановку кровотечения другими способами.
Прижатие артерии пальцем проксимальнее раны это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно применяться только в течение 10 - 15 минут, то есть является кратковременным, так как руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки артериального кровотечения.
Особенно важно прижатие артерии пальцем проксимальнее раны при подготовке к наложению артериального жгута, а также при его смене. Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки при неостановленном кровотечении, может стоить жизни пострадавшему!
Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно прижимать сосуды к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски (табл. 4, рис.3.).
В таблице представлены названия основных артерий, точки их прижатия и внешние ориентиры, а также костные образования, к которым прижимают артерии.
Эти места выбраны не случайно. Здесь артерии лежат наиболее поверхностно, а под ними находится кость, что позволяет при точном прижатии пальцами достаточно легко перекрыть просвет сосуда. В этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерий.
Рис. Пальцевое прижатие сонной (а), лицевой (б), височной (в), подключичной (г), плечевой (д), подмышечной (е), бедренной (ж) артерий для временной остановки кровотечения.
Таблица 4.
Точки для пальцевого прижатия артериальных стволов при наружных кровотечениях
|
Локализация выраженного артериального кровотечения |
Название артерии |
Расположение точек для прижатия пальцами |
|
Раны верхних и средних частей шеи, подчелюстной области и лица |
1. Общая сонная артерия |
У середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на уровне верхнего края щитовидного хряща). Производят давление большими или II-IVпальцами по направлению к позвоночнику. Прижимают артерию к сонному бугорку поперечного отростка VIшейного позвонка. |
|
Раны щеки |
2. Лицевая артерия |
К нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей (на 2 см кпереди от угла нижней челюсти, т.е. у переднего края жевательной мышцы) |
|
Раны височной области или над ухом |
3. Поверхностная височная артерия |
К височной кости спереди и выше козелка уха (на 2 см кверху и кпереди от отверстия наружного слухового прохода) |
|
Раны области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей, верхней трети плеча |
4. Подключичная артерия |
К Iребру в надключичной области, позади средней трети ключицы, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производят давление большими илиII-IVпальцами в надключичной ямке по направлению сверху вниз, при этом артерию придавливают кIребру. |
|
Раны верхних конечностей |
5. Подмышечная артерия |
К головке плечевой кости в подмышечной ямке по передней границе роста волос, рука при этом должна быть повернута кнаружи |
|
6. Плечевая артерия |
К плечевой кости в верхней или средней трети плеча, на его внутренней поверхности, у медиального края двуглавой мышцы, в бороздке, между двуглавой и трехглавой |
|
|
К локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья, в точке, где при измерении АД прослушивают фонендоскопом систолический шум |
||
|
8. Лучевая артерия |
К лучевой кости в точке определения пульса, в дистальном отделе предплечья |
|
|
Раны нижних конечностей |
9. Бедренная артерия |
Ниже паховой связки (несколько медиальнее её середины) к горизонтальной ветви лонной кости, сдавливают артерию большими пальцами или кулаком |
|
10. Подколенная артерия |
По центру подколенной ямки к задней поверхности бедренной или большеберцовой кости, сзади наперед при слегка согнутом коленном суставе |
|
|
11. Задняя большеберцовая артерия |
К задней поверхности медиальной лодыжки |
|
|
12. Артерия тыла стопы |
Ниже голеностопного сустава, на передней поверхности стопы, кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца, т.е. примерно, на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками |
|
|
Раны области таза, ранения подвздошных артерий |
13. Брюшная часть аорты |
Кулаком к позвоночнику в области пупка, несколько левее его |
Прижатие и особенно удержание магистрального артериального ствола представляют определенные сложности и требуют знания специальных приемов. Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами обеих рук (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 4 а, б). При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать массу собственного тела. (рис. 4 в).
Следует помнить, что правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т. е. к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При артериовенозном кровотечении, венозное и особенно капиллярное кровотечение могут хоть и уменьшиться, но некоторое время сохраняться.
После того как артериальное кровотечение остановлено прижатием пальцами, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения другим способом, чаще всего наложением артериального жгута.
Брюшную аорту можно прижать к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для этого следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность и надавить кулаком, используя всю тяжесть своего тела, на область пупка или чуть левее. Данный прием бывает эффективен только у худощавых людей. Он применяется при профузных кровотечениях при ранениях подвздошных артерий (выше паховой связки).
Прижатие, как правило, не дает полного пережатия аорты, в связи с чем кровотечение полностью не останавливается, а только становится слабее. Этот прием может сопровождаться травмой передней брюшной стенки и даже органов брюшной полости. Выполнять его с учебной целью не рекомендуется, достаточно научиться определять пульсацию брюшной аборты в околопупочной области.
Рис. 3. Точки для пальцевого прижатия артерий (объяснение в тексте)
Рис. 4. Временная остановка кровотечения методом пальцевого прижатия артерий
а – прижатие пальцами одной руки; б – прижатие двумя первыми пальцами; в – прижатие бедренной артерии кулаком .
МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ
Для остановки артериального кровотечения (при ранениях бедренной, подколенной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой и других артерий) из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности. В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают скатку бинта или плотный ватно-марлевый валик диаметром около 5 см, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом (при ранении артерий предплечья или кисти), коленном (при ранении артерий голени или стопы) или тазобедренном (при ранении бедренной артерии) суставах (рис. 5). Кровотечение останавливается за счёт перегиба артерий.
Этот метод эффективен при артериальном кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).
Рис. 5. Временная остановка кровотечения методом максимального сгибания конечности.
а – в локтевом суставе; б – в коленном суставе; в – тазобедренном суставе .
Показания к выполнению максимального сгибания конечности в суставе в целом такие же, как и при наложении артериального жгута. Метод менее надёжен, но в то же время и менее травматичен. Остановка кровотечения при помощи максимального сгибания конечности приводит к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов, поэтому сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.
Этот способ не всегда приводит к цели. Описанный способ остановки кровотечения неприменим при сопутствующей костной травме (переломы или вывихи костей).
При кровотечении из подмышечной артерии или периферических отделов подключичной артерии оба плеча максимально отводят кзади (почти до соприкосновения лопаток) и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. При этом наступает сдавление подключичной артерии между ключицей и первым ребром.
Рис. 6. Временная остановка кровотечения из подмышечной или подключичной артерии
Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены .
ПРИДАНИЕ ПОВРЕЖДЁННОЙ КОНЕЧНОСТИ ВОЗВЫШЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ
Поднятие повреждённой конечности (придание конечности возвышенного положения) уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.
Показания к его применению - венозное или капиллярное кровотечение при ранении дистальных отделов конечностей.
НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ
Наложение давящей повязки. Кровотечения из вен и небольших артерий, а также из капилляров, удается остановить путем наложения давящей повязки. Наложение давящей повязки желательно сочетать с другими методами временной остановки кровотечения: с поднятием конечности и (или) с тампонадой раны.
После обработки кожи вокруг раны кожным антисептиком, на рану накладывают стерильные марлевые салфетки, а сверху слой ваты или ватно-марлевый валик, которые для локального сдавления кровоточащих тканей, плотно прибинтовывают.
Перед наложением повязки необходимо придать конечности возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. При этом с целью достижения необходимого давления валика на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта», как показано на рис. 7.
Рис. 7. Прием «перекреста бинта» при наложении давящей повязки
Удобен для этих целей индивидуальный перевязочный пакет (рис. 8).
Рис. 8. Индивидуальный перевязочный пакет
Давящая повязка может быть наложена при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей, а также после многих операций, например, после флебэктомии, после резекции молочной железы, после мастэктомии. Однако давящая повязка не эффективна при массивном артериальном кровотечении.
ТУГАЯ ТАМПОНАДА РАНЫ
В случаях, когда поднятием конечности и наложением давящей повязки не удается остановить кровотечение, применяют тампонирование раны с последующим наложением давящей повязки, что при условии возвышенного положения конечности является хорошим методом временной остановки кровотечения из крупных вен и небольших (а иногда, и больших) артерий. Её используют при глубоких повреждениях и ранениях сосудов. Тампонада раны останавливает также и капиллярные кровотечения. Тугую тампонаду раны часто применяют при венозных и артериальных кровотечениях в области волосистой части головы, на шее, туловище, в ягодичной области и других областях тела.
Метод заключается в тугом заполнении полости раны марлевыми салфетками, турундами или специальными тампонами. В рану вводят марлевые тампоны или салфетки, которыми плотно заполняют всю раневую полость. При этом, необходимо следить, чтобы кончик каждой салфетки находился на поверхности раны. В некоторых случаях, кожные края раны прошивают и стягивают швами над тампоном. Марля, пропитываясь кровью, становится основой для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для усиления действия тампонаду часто сочетают с применением местных гемостатических средств, таких как перекись водорода. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эффект за счёт спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию.
Выполнить полноценную тампонаду на догоспитальном этапе медицинской помощи, при отсутствии асептических условий и обезболивания, можно далеко не всегда.
Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела. Также надо с осторожностью относиться к тугой тампонаде ран в подколенной области, так как в этом случае могут развиться ишемия конечности и её гангрена.
Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому там, где это возможно, от тампонирования раны следует воздержаться.
ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ
Прижатие кровоточащего сосуда в ране осуществляют, при необходимости, в неотложных случаях (этот прием иногда применяют хирурги при кровотечении во время операции). Для этой цели врач (фельдшер) быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает надетые перчатки спиртом. Место повреждения сосуда прижимают в ране пальцами или тупфером (марлевый шарик или малая салфетка в зажиме Микулича или Кохера, или в корнцанге). Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее подходящий способ остановки кровотечения.
НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД В РАНЕ
На догоспитальном этапе, при оказании помощи, можно наложить в ране кровоостанавливающие зажимы, если в наличии имеется стерильные кровоостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера или другие) и кровоточащий сосуд в ране хорошо виден. Сосуд захватывается зажимом, зажим застёгивается, на рану накладывается асептическая повязка. Зажимы укладывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ранеприменяют в случае невозможности временной остановки кровотечения другими способами, в частности, при кровотечении из повреждённых сосудов при ранениях проксимальных отделов конечности, а также ранениях грудной или брюшной стенки. При наложении зажимов необходимо помнить, что делать это нужно крайне осторожно, обязательно под контролем зрения, чтобы избежать повреждения расположенных рядом нервов, сосудов и других анатомических образований.
Вначале пытаются остановить кровотечение, прижав кровоточащие сосуды пальцами (на протяжении, в ране) или тупфером в ране, осушивают рану от крови, а затем накладывают кровоостанавливающие зажимы в ране или непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей, в которых находится повреждённый сосуд. Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов.
НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ЖГУТА
В случае невозможности временной остановки наружного артериального или артериовенозного кровотечения другими способами накладывают кровоостанавливающий жгут.
Рис. 9. Артериальный жгут
Н аложение артериального жгута является самым надежным способом временной остановки кровотечения.Внастоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка.Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками, предназначенными для закрепления наложенного жгута. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному жгуту по эффективности и безопасности и практически уже не применяется. Временная остановка наружного артериального или артериовенозного кровотечения жгутом заключается в тугом перетягивании конечности выше места повреждения.Недопустимо применение артериального жгута при венозном или капиллярном кровотечении .
Рис. 10. Места наложения кровоостанавливающего жгута при кровотечении из артерий: а - стопы; б - голени и коленного сустава; в - кисти; г - предплечья и локтевого сустава; д - плеча; е – бедра
Отрицательной стороной наложения артериального жгута является то, что жгут сдавливает не только повреждённые сосуды, а все сосуды, в том числе неповреждённые, а также сдавливает все мягкие ткани, в том числе и нервы. Наступает полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы, мышцы и другие образования.
В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ в конечности проходит по безкислородному типу. После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, возможно развитие острой почечной недостаточности.
Интоксикация вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок. Недостаток кислорода в тканях, расположенных дистальнее наложенного жгута, создаёт благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т.е. для роста бактерий, размножающихся без кислорода.
Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных (главных) артерий, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.
Необходимо помнить, что наряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжёлым последствиям: турникетному шоку и повреждению нервных стволов с последующим развитием пареза или паралича. Клинический опыт свидетельствует, что 75% пострадавших жгут накладывают без должных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотечения должно быть ограничено. При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно распустить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.
Необходимо знать ряд общих правил наложения артериального жгута , выполнение которых позволит добиться надёжной остановки кровотечения; хоть отчасти, предупредить вредное действие жгута и уменьшить возможность осложнений:
1) Кровоостанавливающий жгут применяют, главным образом,при ранении магистральных артерий. Бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно. в той или иной степени, пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего артериального жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении - проксимальнее раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута дистальнее раны.
2) Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к месту ранения ,но не ближе 4 - 5 см. Если по различным причинам, в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, развивается ишемическая гангрена. Соблюдение этого правила, позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения.
3) Перед наложением жгута прижимают артерию пальцами к кости .
4) Затем,раненую конечность следует приподнять , чтобы оттекла кровь из вен. Это позволит после наложения жгута избежать истечения из раны венозной крови, заполнившей сосуды дистальных отделов конечности.
5) Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней четверти голени , чтобы не повредить, соответственно, лучевой и малоберцовый нервы. Также, жгут не накладывают в области суставов, на кисть, стопу.
6) Жгут нельзя накладывать на обнаженную кожу - необходима подкладка под жгут.Предварительно предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенце, косынка, ватно-марлевая подкладка, бинт и пр.), избегая образования на нём складок.Можно накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего , не снимая её.
7) Хорошоподкладывать под жгут кусок плотного картона со стороны, противоположной сосудистому пучку , что частично сохраняет коллатеральный кровоток.
Рис. 6. Этапы наложения стандартного кровоостанавливающего жгута:
а - обертывание конечности полотенцем; б - жгут подведен под бедро и растянут; в - первый оборот жгута; г - закрепление жгута
Рис.11 Наложение артериального жгута:
а - подготовка к наложению жгута
б - начало наложения
в - фиксация первого тура
г - жгут наложен
8) Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов. Жгут захватывают левой рукой у края с застежкой, а правой - на 30-40 см ближе к середине, не дальше (рис. 11 а). Потом жгут растягивают двумя руками и накладывают первый оборот жгута таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим витком. Таким образом, первый виток жгута делают перекрестом, чтобы предупредить его ослабление (рис. 11 б). Причём длинный конец жгута накладывают на короткий.Жгутом сдавливают конечность до прекращения артериального кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях .Сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным . Уже первый затянутый оборот (виток) жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение.По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо!
Следующие обороты жгута накладывают с небольшим натяжением, только в целях поддержания натяжения первого витка (рис.11 в). Эти фиксирующие обороты жгута накладывают по спирали с «нахлестом» друг на друга, причём каждый последующий виток должен частично (на 2/3), перекрывать предыдущий, а не отдельно ложиться во избежание ущемления кожи (рис 11 г). Затем крючок прикрепляют к цепочке.
Для предупреждения ослабления натяжения жгута, после наложения его необходимо надежно закрепить.
Учитывая опасность развития тяжёлых осложнений, вместо жгута можно использовать манжету от аппарата для измерения АД. Давление в манжете должно превышать систолическое АД (в области наложения манжеты) не более, чем на 10 – 15 мм.рт.ст.
Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.
9) Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута .
Чрезмерное затягивание жгута (особенно жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). Возможно возникновение гематом, развитие некрозов тканей, травматических и ишемических невритов, которые проявляются парезами, параличами и нарушениями чувствительности. Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. Поэтому не следует чрезмерно затягивать жгут. Его необходимо затягивать с такой силой, которая позволяет прекратить кровотечение.
В то же время, недостаточное затягивание жгута не обеспечивает достаточно полного сжатия магистральной артерии, в связи с этим сохраняется приток артериальной крови к конечности. В этом случае сдавлены только вены, поэтому прекращается отток крови из дистальных отделов конечности. При недостаточном затягивании жгута, кровотечение из раны не останавливается, а, наоборот, может усилиться, так как конечность переполняется кровью.
Способы остановки артериальных кровотечений
Артериальные кровотечения представляют наибольшую опасность для жизни и требуют немедленного энергичного вмешательства.
Кровь в этих случаях течет очень быстро, нередко с большой силой, погоняемая работой сердца. Ранение крупных артериальных сосудов имеет подчас роковое значение, и если помощь не поспеет, то в течение нескольких минут может наступить смерть от обильной потери крови. Артериальные кровотечения.
Наиболее простым способом, применяемым для уменьшения кровотечений, является придание кровоточащим органам возвышенного положения. Легко это выполняется по отношению к конечностям (рукам и ногам), которым придается при кровотечениях отвесное положение.
Придание отвесного положения нижней конечности для остановки кровотечения.
Благодаря этому улучшается отток крови, тогда как приток со стороны сердца в значительной степени затруднен. И то, и другое обстоятельство способствуют прекращению кровотечений.
По тем же соображениям необходимо даже при наложении повязки на поврежденную конечность придавать ей возвышенное положение.
При ранении крупных артериальных сосудов, представляющем опасность для жизни, одно только возвышенное положение не помогает. Приходится прибегать к другим мерам, и среди них на первом месте следует поставить прижатие пальцем приводящего артериального ствола.
Эта мера может быть приведена в исполнение очень быстро, едва только обнаружилось кровотечение, и при помощи такого приема удается во всяком случае поддержать жизнь больного до того момента, пока поспеет целесообразная помощь.
При кровотечениях на бедре или вообще где либо на ноге прижатие бедренной артерии производится посредине Пупартовой связки, находящейся на верхней части бедра, либо большими пальцами обоих рук, либо обоими руками, расположенными одна над другой. Последний способ наиболее удобен, так как при нем руки не так устают, и прижатие может выполняться в течение долгого времени. Давление производится только одной рукой, а вторая отдыхает.
Едва только прижимавшая рука устает, как она заменяется отдохнувшей без всякого вреда для больного и без ослабления хотя бы на одну минуту силы давления.
Пальцевое прижатие аорты возможно лишь у худощавых людей
Как ни удобно останавливать кровотечение при помощи пальцевого прижатия, как ни быстро при этом достигается цель, все же этот способ представляет целый ряд серьезных затруднений. Он утомителен и для больного, и для лица, подающего помощь.
Больной вскоре начинает страдать от мучительных ощущений боли и нытья в придавливаемом участке, а лицо, производящее пальцевое прижатие, скоро перестает выполнять свою роль с должным усердием, так как пальцы немеют, и сила давления от этого проигрывает.
Поэтому пальцевым прижатием можно пользоваться в течение короткого времени до того, как поспеет рациональная помощь.
Если до этого времени ждать долго, приходится прибегать к наложению жгута, зажимающего сразу все сосуды, останавливающего кровообращение в участке, лежащем ниже перетянутого места, и способствующего вследствие того быстрой остановке кровотечения.
Травмы, которые сопровождаются обширным повреждением кровеносных сосудов, довольно опасны. Иногда от того, насколько быстро и умело будет оказана первая помощь, зависит жизнь пострадавшего. Кровотечения бывают артериальными, венозными и капиллярными, причем каждый вид требует особого подхода в оказании первой помощи.
Способы остановки кровотечения из артерии
Артериальное кровотечение самое опасное. При этом кровь приобретает ярко-красный (алый) цвет и изливается в такт сокращениям сердца пульсирующей струей. Скорость кровопотери при повреждении крупного артериального сосуда (аорты, бедренной, плечевой, сонной артерии) такова, что за считанные минуты человек может умереть.
Остановить кровотечение из артерии можно одним из способов:
- наложить кровоостанавливающий жгут;
- придать раненой конечности или части тела возвышенное положение;
- прижать артерию пальцами.
Наложение кровоостанавливающего жгута . Когда под рукой не оказалось жгута, для этой цели можно воспользоваться подручными средствами - резиновой трубкой, куском плотной ткани, поясным ремнем, прочной веревкой. Жгут накладывают на предплечье, плечо, бедро или голень (обязательно выше места кровопотери). Чтобы он не травмировал кожу, наложите жгут сверху на одежду, предварительно расправив ее складки, или подложите под приспособление какую-либо материю. Сделайте вокруг конечности 2-3 оборота жгута, после чего затяните его так, чтобы кровотечение прекратилось. Если вы все сделали правильно, то пульсация артерии ниже поврежденного места не будет определяться.
Однако будьте осторожны – если жгут затянуть чрезмерно сильно, можно пережать нервы, повредить мышцу, а это чревато параличом конечности (в некоторых случаях даже омертвением). Также помните: жгут разрешается накладывать не более чем на 30 минут в холодное время года и на 1,5-2 часа в теплое. При более продолжительном сроке существует риск некроза тканей. Если нужно держать жгут дольше положенного времени, прижмите артерию пальцем выше поврежденного участка, затем уберите жгут на 10-15 минут, после чего снова наложите его чуть ниже или выше прежнего места.
Придание конечности возвышенного положения . Временно остановить кровотечение из артерии можно также методом удерживания травмированной конечности в определенном положении. Так, к примеру, максимально сгибая ногу или руку в коленном или локтевом суставе, удается прижать бедренную, подколенную, локтевую и плечевую артерии. При этом резко снижается давление в сосудах, уменьшается приток крови к поврежденной области и быстро образуется тромб, препятствующий кровопотери. После остановки кровотечения из артерии нужно как можно быстрее отвезти пострадавшего в ближайшую больницу.
Пальцевое прижатие артерии. Этот способ являетсяодним из наиболее эффективных для экстренной остановки кровотечения. Суть его заключается в том, что разорванную артерию прижимают пальцем к костным образованиям. Данный метод может быть использован только на протяжении короткого промежутка времени, поскольку требует большой физической силы от человека, оказывающего помощь. Тем не менее есть и определенные достоинства – у вас появляются несколько минут, чтобы подготовить необходимые средства (закрутка, жгут) для оказания более качественной помощи. Прижимать артерию можно ладонью, кулаком, большим пальцем руки.
Способы остановки венозного и капиллярного кровотечения
Венозное кровотечение не такое интенсивное, как артериальное. Из травмированных вен равномерной, непрерывной струей вытекает темная, окрашенная в вишневый цвет кровь. Остановка венозного кровотечения осуществляется с помощью давящей повязки. На кровоточащее место накладывают стерильную марлю или бинт. Если у вас нет возможности использовать специальный перевязочный материал, возьмите чистую ткань и накапайте на нее немного йода. Сверху на ткань положите плотный валик из носового платка, ваты или бинта. Затем туго прибинтуйте его и при необходимости продолжайте слегка надавливать на валик рукой. При правильном наложении давящей повязки кровопотеря прекратится, и повязка не будет промокать. Также кровоточащую конечность желательно поднять выше уровня тела, чтобы снизить кровоток.
Капиллярное кровотечение появляется в результате повреждения капилляров (мельчайших кровеносных сосудов) - при поверхностных ранах, обширных ссадинах. Кровь вытекает медленно и если у пострадавшего нормальная свертываемость, кровотечение останавливается самостоятельно. Если же оно продолжается, можно наложить на рану обычную стерильную повязку.
Во всех описанных выше случаях на травмированную область рекомендуется приложить пузырь со льдом (поверх повязки).
Правила оказания первой помощи
Если вам пришлось оказывать пострадавшему первую помощь, обязательно соблюдайте следующие правила:
- запрещается засыпать рану порошком или смазывать мазями - это препятствует заживлению;
- промывать поврежденное место можно только при попадании в него ядовитых или едких веществ;
- при загрязнении раны необходимо аккуратно убрать грязь с кожи вокруг нее (по направлению от краев раны наружу);
- если в рану попала ржавчина, песок или другие элементы, промывать ее растворами лекарственных препаратов или водой нельзя;
- удалять из травмированной конечности или части тела мелкие осколки стекла должен только специалист;
- запрещается извлекать из раны сгустки крови, поскольку это может спровоцировать сильное кровотечение;
- нельзя прикасаться к кровоточащей ране руками, даже тщательно вымытыми;
- перед наложением повязки края раны обрабатывают настойкой йода, при этом нельзя допускать его попадания внутрь раны;
- если кровопотеря оказалась значительной, после оказания первой помощи больного необходимо немедленно направить в лечебное учреждение.
Первая помощь при артериальном, венозном и капиллярном кровотечении, прежде всего, заключается в том, чтобы его остановить. Главное в этой ситуации не паниковать и тщательно продумывать каждое действие. Помните, что от того, насколько вы все правильно сделаете, зависит жизнь другого человека.
Загрузка...
