Вагусные пробы. Вагусные пробы показания методика проведения Что делать, чтобы сохранялся нормальный ритм сердца

Он служит для транспортировки сигналов мозга в различные части тела, поэтому его поражение может вызывать различные симптомы.

Функции вагусного нерва

Разобравшись, где находится у человека этот нерв, следует понимать его функции. Этот нерв формируется из двигательных, сенситивных и секреторных волокон, чем и обусловлены его функции.

В нормальном состоянии блуждающий нерв обеспечивает следующие функции:

Как становится ясно, поражение этого нерва может вызвать ряд разнообразных симптомов. Если он по какой-то причине полностью перестанет выполнять свою функцию, возможен всего один исход - смерть, так как сердце человека просто остановится.

Симптомы заболевания

При повреждении блуждающего нерва симптомы и лечение во многом зависят от того, какой именно участок поврежден. Заболевания блуждающего нерва сопровождаются развитием ряда несвязанных симптомов со стороны:

• головного мозга;
• мышц шеи;
• грудного отдела;
• желудочно-кишечного тракта;
• сердца и сосудов;
• вегетативной системы.

Самый распространенный признак - это сильная головная боль и болевой синдром в среднем ухе, что является следствием нарушением участка нерва, расположенного в черепе.

Вагус проходит через шею, и если поврежден этот участок, развивается нарушение глотательной функции, вплоть до полного паралича, который может вызвать нарушение дыхания и смерть от удушья. Повреждение этого участка часто сопровождается изменением голоса.

Поражение может располагаться в грудном отделе, тогда развиваются симптомы пневмонии, боль в области грудной клетки, затрудненное дыхание, невозможность прокашляться.

С боку желудочно-кишечного тракта возможно нарушение пищеварения, проявление диареи, боли в желудке, тошноты и рвоты.

Наиболее ярко выраженными являются симптомы нарушения работы сердечнососудистой системы – боль в области сердце, снижение частоты сокращений сердца.

При раздражении блуждающего нерва вегетативная система реагирует снижением или повышением тонуса. При пониженном тонусе наблюдается возрастающая раздражительность, непоседливость, суетливость. Человек становится вспыльчивым, агрессивно реагирует на раздражители. Повышенный тонус проявляется апатичностью, сонливостью, снижением реакции на раздражители.

Защемление нерва

При защемлении этого нерва, участок, находящийся в черепе, реагирует внезапными мигренями. Это такое состояние, при котором возникает сильный болевой синдром, локализованный в одной части головы.

При защемлении развивается ангионевроз или неврастенический синдром. Поражение может сопровождаться синдромом Меньера, характерными симптомами которого является головокружение и нарушение слуха.

Из-за нарушения периферической нервной системы возможно нарушение кровообращения в нижних конечностях. Характерным признаком этого состояния является бледность кожи.

Стимуляция нерва

Стимуляция блуждающего нерва применяется в комплексном лечении эпилептических припадков у пациентов. Стимуляция блуждающего нерва осуществляется путем имплантации устройства, генерирующего импульсы. Во время приступа эпилепсии наблюдается хаотическое посылание импульсов головным мозгом. Стимуляция блуждающего нерва позволяет избавиться от судорожных припадков из-за воздействия на него электрического тока.

Стимуляция блуждающего нерва помогает улучшить состояние пациента, однако сопровождается рядом рисков, которые могут развиться при неправильном проведении имплантации.

Причины заболеваний

Для развития любого заболевания необходимы причины и провоцирующие факторы. Болезни, при которых может пострадать блуждающий нерв, следующие:

• сахарный диабет;
• тяжелые хронические заболевания;
• менингит;
• рассеянный склероз, инсульт, аневризма;
• опухолевое новообразование в мозгу;
• интоксикация организма.

При сахарном диабете происходит нарушение усваивания глюкозы. Если уровень сахара долгое время сильно повышен, начинается процесс ослабления сосудистых стенок. Это вызывает нарушение кровообращения и развитие застойных процессов, в результате которых может пострадать нервная система и блуждающий нерв.

К тяжелым хроническим заболеваниям, которые влекут за собой поражение нерва, относятся:

При хроническом гайморите высока вероятность распространения инфекции с током крови по всему организму и, следовательно, развитие воспалительного процесса в структуре нерва.

Алкоголизм часто приводит к развитию невралгии. В большинстве случае отмечается поражение блуждающего нерва. Болезнь может развиться из-за интоксикации организма тяжелыми металлами или химическими веществами.

Также повреждение этого нерва часто случается из-за травмы, полученной при резком отклонении шеи назад, например, во время аварии или при занятиях экстремальными видами спорта.

Диагностика

При появлении одного из вышеприведенных симптомов следует незамедлительного отправиться на консультацию к неврологу. Диагноз ставится после анализа жалоб и осмотра пациента. Диагностика включает следующие обследования:

• МРТ мозга;
• рентген грудной клетки;
• осмотр с помощью ларингоскопа.

Невролог может направить пациента к отоларингологу для комплексного обследования на предмет хронических заболеваний.

Традиционные методы лечения

После того, как поставлен диагноз, врач назначает медикаментозную терапию. Обычно при поражении блуждающего нерва лечение включает гормональные препараты для быстрого эффекта. Также больному показан прием антигистаминных лекарств для снятия отечности пораженного нерва. Обязательно следует позаботиться об укреплении всей нервной системы, для этого применяют витамины группы В и лекарства с магнием в составе.

После снятия основных симптомов, врач может назначить курс физиотерапевтических процедур. Обычно применяются электротоковые методы, способствующие восстановлению нормальной функции пораженного нерва и улучшающие местные обменные процессы.

Народные методы лечения

Народная медицина знает, как лечить различные патологии. Однако эффективность такого лечения остается спорным вопросом. Существуют методы восстановления функции пораженного вагуса, однако следует помнить, что альтернативные методы не должны заменять традиционное медикаментозное лечение. Народное лечение можно использовать в дополнение к терапевтическим методам и только проконсультировавшись с лечащим врачом.

Лечение лекарственными травами позволит незначительно улучшить состояния пациента, однако полностью избавить от болезни не сможет, поэтому такие методы можно применять на собственный страх и риск.

1. Чабрец помогает избавиться от нервного напряжения, его рекомендуется пить по 50 мл ежедневно. Для приготовления отвара необходимо большую ложку сушенных цветков прокипятить в 50 мл воды в течении десяти минут.
2. Еще одно легкое седативное средство – это смесь мяты и мелиссы. Для приготовления отвара 10 г сухой смеси трав заливается 300 мл кипятка и настаивается до полного остывания. Отвар следует принимать ежедневно по одному стакану.
3. Для лечения также применяются горячие ванны с лекарственными травами, которые помогают снять мышечный гипертонус. Для приготовления целебной ванны необходимо смешать по 20 г аира, душицы, почек сосны и тысячелистника и залить пятью литрами кипятка. Настой должен постоять не менее пяти часов, а затем его процеживают и вливают в ванну с водой комфортной температуры. Время принятия такой ванны составляет 20 минут, частота – ежедневно.
4. Еще одна целебная ванна – смешать мяту, аир, цветки лаванды и приготовить ванну.
5. Также можно применять для приготовления целебных ванн корень валерьяны и шалфей.

Следует понимать, что народные методы лечения позволяют лишь ненадолго снять симптомы и улучшить психоэмоциональное самочувствие. Такие методы целесообразно применять при проблемах со сном, так как успокаивающие лекарственные травы положительно влияют на состояние нервной системы и помогают быстро заснуть.

Полностью вылечить заболевание поможет только лекарственная терапия, однако исцеление происходит ни за один день. Комплексное лечение длится долго, иногда на полное восстановление функции вагуса может уйти ни один месяц.

Профилактика

Вагус выполняет очень важные функции, поэтому при его поражении возможно развитие опасных для жизни симптомов. Чтобы этого избежать, следует придерживаться следующих правил:

• сбалансированное питание;
• отсутствие вредных привычек;
• отсутствие стрессов;
• прием витаминов для профилактики;
• поддержание сосудов и мышц в тонусе.

Сбалансированное питание подразумевает максимум полезных продуктов, фруктов и овощей, и минимум полуфабрикатов и уличной еды. Курение и злоупотребление алкоголем – главные враги здоровых нервов, от этих привычек следует избавляться без сожаления.

Обеспечить отсутствие стрессов поможет режим дня, полноценный сон, физическая активность и прогулки на свежем воздухе. Чтобы держать свой организм в тонусе, неврологи рекомендуют ежедневный контрастный душ.

Если же избежать развития болезни не удалось, важно не затягивать с визитом к врачу, ведь только своевременное лечение позволит избежать осложнений.

Что такое вагусные пробы и как они проводятся?

Вагусные пробы позволят человеку всегда держать сердце под контролем. Сердечно-сосудистая система - одна из важнейших систем организма, ведь сердце - мотор для перекачки крови и жизненно важный орган. Однако часты случаи смертности населения ввиду нарушения работы этого органа.

Способность к сокращению мышц сердца обеспечивает нейро-гуморальная регуляция. Сердце, соответственно, оплетено огромным количеством сосудов и нервных окончаний, начинающихся от вегетативной нервной системы. К ВНС причисляются симпатические и парасимпатические нервные клетки.

Принцип работы симпатических нервных окончаний способствует ускорению частоты и интенсивности сокращений этого органа. Парасимпатические нервы работают по обратному принципу: снижение уровня данных показателей. Парасимпатические нервные окончания находятся в тесной взаимосвязи с блуждающим нервом.

Имеют место случаи более быстрой транспортировки импульсов в сердце. Это приводит к развитию тахикардии, которая дает о себе знать учащенным сердцебиением, приводящим к нарушению кровообращения в мозговых структурах, вызывая потерю сознания.

При диагностировании тахикардии применима определенная классификация. Некоторые разновидности тахикардии таят особую опасность для жизни и здоровья человека (их устранение осуществляется приемом лекарственных препаратов), некоторые приводят к нарушению кровотока.

Такие явления купируются посредством вагусных проб. Это методические приемы воздействия на блуждающий нерв посредством выработки рефлекторной реакции другими органами и системами.

Результат данной процедуры - снижение интенсивности сокращений сердца. С этими приемами пациента должен ознакомить врач, если диагностирована тахикардия с хорошим развитием, не угрожающая жизни и здоровью, а пробы осуществляются собственными силами и призваны убрать неприятные симптомы, причиной которых является ускорение сердечного ритма.

Вагусные пробы - это:

1. 1. Массирование каротидного синуса, который представляет собой не что иное, как разветвление сонной артерии на внутреннюю и наружную части. Это участок, обладающий большим количеством рецепторов, отличающихся способностью к обнаружению незначительных по интенсивности колебательных движений в давлении и газовой составляющей кровяной жидкости.
2. 2. Проба Ашнера - интенсивное надавливание на глазные яблоки в закрытом состоянии.
3. 3. Рефлекторная реакция «ныряющей» собаки - задерживание дыхания и опускание лица в емкость с водой. Надо обложить лицо, находящееся в жидкости кубиками льда.
4. 4. Проба Вальсальвы - натуживание в состоянии глубокого выдоха.
5. 5. Выполнение приседаний на корточках в сочетании с натуживанием.
6. 6. Вызов искусственной рвоты посредством надавливания на корешок языка.
7. 7. Кашлевой рефлекс.

Что такое нервус вагус - расположение, строение и функции, симптомы и лечение заболеваний

Человеческий организм является сложным механизмом, за поддержание всех жизненных процессов на необходимом уровне отвечает нервная система. ЦНС принимает внешние сигналы и импульсы от внутренних органов об опасности и отдает команды для улучшения ситуации, поэтому отклонения в работе системы могут привести к серьезному расстройству здоровья. Что такое блуждающий нерв, какие признаки дискомфорта свидетельствуют о его воспалении и о том, что нужно обратиться к врачу, попробуем разобраться.

Что такое блуждающий нерв

От головного мозга отходит двенадцать нервов. Десятая (Х) пара нервов, выходящая из черепа, получила название вагус или блуждающий из-за широкого распространения, брожения по организму. По анатомии человека вагусный нерв является самым длинным, имеет два ствола и сложное строение. По всей длине вагуса образуются ядра блуждающего нерва. Nervus vagus охватывает следующие части тела человека:

1. Головной отдел. В эту часть вагус попадает после выхода из черепа, за счет ответвлений нерва происходит иннервация мозговой оболочки в полости черепа, задней стенки наружного слухового канала у височной кости.
2. Шейный отдел. Здесь волокна нерва находятся в мышцах глотки, голосовых связок, мягкого неба, язычка. В области шеи волокна вагуса расположены частично в щитовидной железе и в слизистых: глотки, гортани, надгортанника и корня языка.
3. Грудной отдел. В эту зону нерв попадает через отверстие в диафрагме, его ветви образуют сплетения: сердечное, легочное и пищеводное.
4. Брюшной отдел. Сюда вагус опускается по пищеводу через отверстие в мембране и направляется к желудку, печени, поджелудочной железе.

Обратите внимание!

Грибок вас больше не побеспокоит! Елена Малышева рассказывает подробно.

Елена Малышева- Как похудеть ничего не делая!

Вагус состоит из комплекса волокон трех типов:

1. Чувствительных. Волокна вагуса находятся в слуховом канале, барабанной перепонке и оболочке мозга; получают и передают информацию.
2. Двигательных. Эта часть нерва задействуется для выполнения команды после обработки информации в головном мозге и состоит из волокон вагуса в мышцах гортани, глотки, пищевода.
3. Вегетативных. Волокна нерва отвечают за стабильную деятельность внутренних органов, эндокринных желез, кровеносной и лимфатической системы и включают нервные окончания вагуса в мышцах сердца, в гладких мышцах легких, пищевода, желудка, кишечника.

Причины

Переоценить значение вагуса невозможно, нарушение функции блуждающего нерва ведет к:

• сбоям в деятельности дыхательных органов, сердечной мышцы, желез внутренней секреции, пищеварительной системы;
• расстройству регуляции кровяного давления.

К разбалансированию деятельности иннервированных вагусом органов приводит раздражение, воспаление, защемление или повреждение волокон нерва. Поражение может находится внутри черепной коробки или охватывать периферические части вагуса. К внутричерепным причинам патологии относят:

Проблемы могут возникнуть в периферической части вагуса, к ним относят:

• инфекционные заболевания (дизентерия, гайморит);
• отравления;
• хронический алкоголизм;
• травмы;
• эндокринные заболевания;
• опухоли.

Симптомы

Проявления поражения нерва зависят от: локализации, причины возникновения, степени повреждения. Внутричерепные повреждения могут охватывать все три типа волокон вагуса и иметь тяжелые последствия – паралич обеих стволов нерва, нарушение комплекса функций и смерть. О поражении вагуса могут свидетельствовать следующие симптомы:

• расстройство функции глотания;
• нарушение тембра голоса, появление хрипотцы;
• затруднение дыхания;
• запор или диарея;
• изменение ритма сердцебиения.

Воспаление блуждающего нерва

Признаки воспаления вагуса зависят от локализации источника поражения:

1. В области головы симптоматика может проявляться снижением слуха, головокружением, головной болью (мигренью).
2. В шейном отделе наблюдаются: изменение голоса и произношения слов, трудности при глотании, нарушение кашлевого рефлекса.
3. В грудной области поражение может сопровождаться нарушением дыхания, болью в груди.
4. Вследствие воспаления вагуса в брюшной полости возможно возникновение расстройства пищеварения, наступление рвоты, диареи или запора.

Тонус

Вегетативная нервная система состоит из симпатических и уравновешивающих их деятельность парасимпатических волокон нерва. Нормальное их взаимодействие определяет здоровый тонус. О хорошей работе вегетативной системы свидетельствуют:

• положительное настроение человека;
• незначительное повышение пульса после вдоха, его снижение после выдоха;
• умение управлять своими эмоциями в стрессовых ситуациях.

При поражении нерва страдает вегетативная система, сбой в деятельности парасимпатических волокон вагуса ведет к проявлению симптомов неврастении:

• вялости, апатии при повышенном тонусе;
• вспыльчивости и раздражительности при пониженном тонусе.

Раздражение

Серьезные нарушения в деятельности внутренних органов происходят при раздражении вегетативных волокон нерва. Деятельность парасимпатических волокон вагуса направлена на:

• расширение кровеносных сосудов,
• замедление сердцебиения,
• уменьшение сокращений гладкой мускулатуры бронхов,
• стимуляцию секреторной функции желез брюшной полости,
• возникновение кашля как защитной реакции.

При раздражении парасимпатических волокон нерва усиливается работа желез внутренней секреции, возрастает перистальтика кишечника. Чрезмерное количество желудочного сока иногда становится причиной развития язвы желудка или кишечника, а усиленная перистальтика ведет к возникновению диареи. В результате раздражения нерва может наступить бронхоспазм, приступ удушья.

Блуждающий нерв и аритмия

Причиной нарушения в работе сердечно-сосудистой системы может быть поражение вагусного нерва. У больных наблюдается изменение ритма сокращений сердца:

Деятельность парасимпатической системы рассчитана на ночное время, поэтому ночью нарушение ритма сердца усиливается. Больных беспокоит боль в области грудной клетки, ощущение нехватки воздуха. Поражение вагуса может сопровождаться снижением частоты пульса, артериального давления или противоположными симптомами при угнетении парасимпатических волокон нерва.

Диагностика

Для успеха лечения важными являются раннее обращение к специалисту, правильно поставленный диагноз. Осмотр должен производить невропатолог. Во время обследования специалист проводит:

• проверку тембра голоса и произношения слов;
• осмотр мягкого неба (признак поражения – провисание), положения язычка (он отклоняется в непораженную сторону).

Нарушения глотательной функции определяется с помощью стакана с водой: пациентам с поражениями нерва свойствен кашель при глотании. Дополнительно могут быть назначены врачом исследования:

• ларингоскопия для определения состояния голосовых связок;
• рентгенография;
• электрокардиограмма.

Лечение

Для достижения положительного результата при лечении вагусного нерва необходимо определение причины заболевания и устранение ее. Иногда улучшение самочувствия пациента наступает после плазмафереза – очищения крови. Добиться положительного результата можно с помощью электростимуляции нерва – направления диадинамических токов в область ощущения боли.

Медикаментозная терапия

Преимущественно лечение нерва проводят консервативными методами. В исключительных тяжелых случаях назначают хирургическое вмешательство. Терапию пораженного вагуса проводят следующими препаратами:

• противовоспалительными– Мелоксикамом, Найзом;
• антигистаминными – Супрастином;
• комплексом витаминов;
• антихолинэстеразными – Нейромидином, Прозерином;
• гормональными – Преднизолоном.

Народная медицина

Использовать методы народной медицины можно как дополнение к назначению врача и с его согласия, но заниматься самолечением вагуса нельзя. Для улучшения самочувствия можно готовить чай из трав:

1. 1 столовую ложку чабреца залить 50 миллилитрами кипятка и настаивать 15 минут. Схема приема: разделить на 4 порции и выпить.
2. Залить стаканом кипятка 2 столовые ложки смеси мяты и мелиссы, настоять 20 минут, разделить на 2 порции и выпить.

Успокоить организм поможет ванна. Температура воды должна быть 33 градуса. Для приготовления ванны необходимо залить смесь трав 10 литрами кипятка и настаивать 6 часов. Варианты смеси могут быть следующие:

• корень аира, тысячелистник, душица, сосновые почки;
• листья шалфея, корень валерианы.

Средства для укрепления нервов

Избежать недуга можно с помощью приема комплекса витаминов, которые укрепляют нервные клетки, помогают бороться организму с усталостью, улучшают настроение. Полезными являются витамины А, В, С, Е. В качестве антидепрессантов, успокоительных средств можно употреблять продукты:

Профилактика вагуса

Во избежание поражения вагуса необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек. Для предотвращения стрессовых ситуаций нужно планировать свой рабочий день. Профилактика заболевания включает:

Вагусная аритмия

Для диагностики пароксизмальной формы мерцательной аритмии используется либо обычный суточный монитор, либо, если пароксизмы очень редкие, "событийный" монитор. Обычно больные жалуются на перебои в работе сердца, бессимптомное мерцание наблюдается редко. Выделяют две основные формы мерцания предсердий: адреномедиаторного генеза и вагусного происхождения.

Мерцание предсердий адреномедиаторного генеза.

Мерцание предсердий адреномедиаторного генеза наблюдается при определенной сердечной патологии в отличие от вагусного происхождения мерцания, которое не имеет связи с четкой клинической картиной сердечного заболевания. Признаками адреномедиаторного мерцания являются следующие.

1. Наличие определенной сердечной патологии (кардиомиопатии, ХСН, гипертиреоза, феохромацитомы и др.).
2. Жалобы на сердцебиение преимущественно или исключительно в дневные часы, особенно утром во время нагрузки или эмоционального стресса.
3. Мерцание предсердий имеет пароксизмальную или постоянную форму.
4. Начало аритмии после увеличения частоты синусового ритма > 90 ударов в минуту.

Признаки мерцания предсердий вагусного происхождения

1. Отсутствие четкой клинической картины определенной сердечной патологии.
2. Пароксизмы мерцательной аритмии развиваются после брадикардии.
3. Половая зависимость: у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.
4. Возраст пациентовлет.
5. Клинические жалобы на перебои появляются незадолго до выявления аритмии: обычно 1 неделя, либо аритмия существует годами.
6. Всегда пароксизмальный характер.
7. Частые приступы аритмии - еженедельное повторение эпизодов мерцательной аритмии длительностью от нескольких минут до часов.
8. Пароксизмы развиваются ночью либо под утро.
9. Днем вагусная аритмия развивается в покое либо сразу после еды, после приема алкоголя.
10. Желудочковый ответ - менее 100 импульсов в минуту.

Трепетание предсердий.

Диагностика трепетаний предсердий сходна с диагностикой мерцания предсердий.

Особое внимание следует уделять оценке действия антиаритмических препаратов 1А-, С класса, которые могут вызвать снижение частоты сокращений предсердий до 180 и ниже в минуту, что приводит к условиям проведения на желудочки каждого последующего импульса, т.е. развивается трепетание предсердий 1. 1.

Диагностическое значение холтеровского мониторирования при мерцании, трепетании предсердий особенно велико при пароксизмальных формах этих аритмий.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Таким образом, диагноз ИБС у больного с мерцательной аритмией. но без стенокардии и/или инфаркта миокарда в анамнезе неправомочен. Мерцание предсердий не является критерием диагноза ИБС. Следует напомнить, что использование термина «атеросклеротический кардиосклероз» не имеет смысла, т.к. клинических критериев этого диагноза не существует. Диагноз ИБС правомочен только при наличии стенокардии, инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза или выявлении безболевой ишемии миокарда у больных с поражением коронарных артерий. В любом случае, антиишемическое лечение не оказывает влияния на течение мерцательной аритмии. По данным Gershlick A.H. (1997) частота мерцания предсердий при ИБС составляет 1%, при тиреотоксикозе - 25%, при алкогольном поражении сердца - 40%.

Употребление алкоголя, вероятно, играет очень большую роль во многих случаях возникновения мерцания предсердий. Возможно, этим объясняется факт, что у мужчин мерцание предсердий встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. У некоторых людей даже однократное употребление умеренных доз алкоголя вызывает мерцание предсердий. При впервые выявленном мерцании предсердий употребление алкоголя является причиной примерно у 35% больных, в т.ч. среди лиц моложе 65 лет - у 63% (Smith R.H. 2002). Употребление алкоголя в дозе более 36 г в день (3 «дринка» в день) увеличивает риск возникновения мерцания предсердий на 34%, а прием алкоголя в дозе менее 36 г в день не оказывал влияния на риск мерцания предсердий (Luc Djousse et al.

Если у пациента с мерцательной аритмией не выявлено заболевания сердца и возраст менее 60 (65) лет - мерцание предсердий называют «изолированным» («lone»), а если нет никакого заболевания вообще - идиопатическим (Evans W. Swann P. 1998; Levy S. et al. 1999). Однако на практике эти термины обычно используют как синонимы. Частота изолированного мерцания предсердий составляет%, а при пароксизмальной форме мерцания достигает 50% (исследование ALFA, 1999).

Существует всего два состояния, при которых может быть эффективно устранение причины мерцательной аритмии. тиреотоксикоз и алкогольное поражение сердца. В определенной степени этиотропное лечение может быть эффективным у больных с артериальной гипертонией и пороками сердца.

У некоторых больных заметную роль в возникновении эпизодов мерцания предсердий может играть вегетативная дисфункция. P. Coumel в 1983 г. описал два варианта мерцания предсердий, которые он назвал соответственно «вагусной» и «адренергической» формами мерцания предсердий. При вагусной аритмии пароксизмы возникают только в состоянии покоя, нередко во время сна или после еды. При адренергической форме пароксизмы возникают только днем, нередко в утренние часы, при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении. Следует отметить, что в чистом виде вагусная или адренергическая формы мерцания предсердий встречаются очень редко, чаще имеет место преобладание признаков того или иного варианта пароксизмальной мерцательной аритмии. Самое главное, что даже при «чистых» вариантах вагусной или адренергической аритмии назначение соответственно

препаратов с холинолитической или антиадренергической активностью далеко не всегда эффективно. Тем не менее, при вагусной аритмии лечение начинают с оценки эффективности препаратов класса I «А» и I «С», при недостаточном эффекте в сочетании с амиодароном, а при адренергической форме - наиболее эффективно назначение бета-блокаторов, в т.ч. в сочетании с тем же амиодароном.

Мерцательная аритмия сама по себе не представляет непосредственной опасности для жизни. Однако мерцательная аритмия вызывает неприятные ощущения в грудной клетке, нарушения гемодинамики, снижение работоспособности и повышает риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Некоторые из этих осложнений могут представлять опасность для жизни. Мерцательная аритмия вызывает выраженные нарушения гемодинамики - уменьшение ударного объема и сердечного выброса примерно на 25 %. У больных с органическим поражением сердца, особенно с митральным стенозом или выраженной гипертрофией миокарда, возникновение мерцательной аритмии может привести к появлению или усилению признаков недостаточности кровообращения. Одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с мерцательной аритмией, являются тромбоэмболии. Частота возникновения тромбоэмболий при неревматическом мерцании предсердий составляет около 5% в год.

К основным вариантам клинического течения мерцательной аритмии относят пароксизмальную и постоянную формы мерцательной аритмии. Эксперты Американской ассоциации сердца (ААС), Американской коллегии кардиологов (АКК) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) предложили считать пароксизмальной мерцательной аритмией случаи, когда аритмия прекращается самостоятельно. Если синусовый ритм восстанавливается с помощью лечебных мероприятий (медикаментозная или электрическая кардиоверсия) - такой вариант предложено называть устойчивой (persistent) мерцательной аритмией, а постоянной мерцательной аритмией считают случаи, когда синусовый ритм восстановить не удается (или такие попытки не предпринимались).

Эта классификация носит скорее «философский» характер: для диагноза пароксизмальной мерцательной аритмии необходимо подождать, не восстановится ли синусовый ритм спонтанно. Если не произошло быстрое спонтанное восстановление синусового ритма, - назначение антиаритмических препаратов автоматически переводит аритмию в разряд устойчивой. А вероятность восстановления синусового ритма вообще зависит от грамотности и интенсивности предпринимаемых попыток фармакологической и/или электрической кардиоверсии.

На наш взгляд на практике более удобно разделение мерцательной аритмии на пароксизмальную и постоянную формы. При этом пароксизмальная и постоянная формы различаются только по продолжительности аритмии, независимо от эффективности лечебных мероприятий. Постоянной считают аритмию. продолжительностью более 1 недели.

Кроме перечисленных вариантов клинического течения мерцательной аритмии, существует еще один - рецидивирующее (преходящее) мерцание и/или трепетание предсердий с чередованием мерцательной аритмии и синусового ритма.

Лечение мерцательной аритмии.

В последние годы рекомендации по лечению мерцательной аритмии несколько усложнились. Если от начала приступа прошло более 2-х суток, восстановление нормального ритма может быть опасным - резко возрастает риск так называемых нормализационных тромбоэмболий (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта)

Различают две основные группы причин мерцательной аритмии

II. Экстракардиальные причины:

1.Хронические болезни легких с обструкцией

2.Заболевания щитовидной железы с повышенной гормональной функцией

3.Хронический алкоголизм, отравление окисью углерода

4.Вирусные болезни в тяжелой форме

5. Нарушения электролитного баланса

6. Ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг

Нередко у молодежи мерцательная аритмия проявляется как первый признак пролапса митрального клапана, случайно выявленная при медосмотрах. С возрастом, на фоне выраженного атеросклероза сосудов, нарушается нормальная работа синусового узла сердца, развивается его слабость. Тогда у пациента наблюдается чередующиеся тахи и брадикардии.

У больных может развиться (мерцательная аритмия, причины) которой становятся такие провоцирующие факторы, как обильная еда, инсульт, сахарный диабет, стрессы, очень тесная одежда или запоры.

У больных имеет место нарушение легочной гемодинамики, расширение в области правого предсердия и гипертрофия левого желудочка сердца при многих сердечных заболеваниях. Хроническое легочное сердце, кальциноз при митральном стенозе, врожденные дефекты и дилатации вызывают аритмию из-з гипоксии и биохимических нарушений в организме.

Но причиной развития приступов мерцательной аритмии могут стать нейрогенные факторы, вследствие повышения тонуса в блуждающем нерве или в симпатической нервной системе. Вагусная форма аритмии редко переходит в постоянную форму, развивается чаще ночью, преимущественно у мужчин, после обильной еды или приема алкоголя. Адренергическая форма развивается чаще в дневное время, после стресса или тяжелой физической нагрузки у женщин и мужчин в одинаковой степени.

Мерцательная аритмия считается серьезным признаком при многих болезнях, хотя может развиться без видимых причин, спонтанно, но в любом случае это требует вмешательства врача.

Вагусные пробы

Способность сердца бесперебойно сокращаться на протяжении всей жизни человека поддерживается тонкими механизмами нейро-гуморальной регуляции. Сердце, как и любой внутренний орган, оплетено сетью капилляров и нервных волокон, берущих начало от нервов вегетативной нервной системы. К ней относятся симпатические и парасимпатические нервы. Симпатические волокна вызывают увеличение частоты и силы сердечных сокращений, парасимпатические, наоборот, уменьшение этих показателей. Парасимпатический отдел обеспечивается ветвями блуждающего нерва (nervus vagus, вагус).

Иногда происходит ускоренная передача электрических импульсов внутри сердца, и тогда развивается тахикардия, проявляющаяся учащенным сердцебиением, а иногда и нарушением кровообращения в головном мозге с потерей сознания. Существует несколько типов тахикардии, некоторые могут быть опасными и устраняться только лекарствами, а некоторые не вызывают выраженных нарушений кровообращения и могут быть купированы вагусными приемами.

Непосредственная причина синусовой тахикардии – повышенная активность нервно-мышечного синусового узла, или «водителя сердечного ритма». Он располагается в боковой стенке правого предсердия и задает частоту сердечных сокращений (ЧСС). При нормальном пульсе, до 90 уд./мин., человек не ощущает биения своего сердца, но когда оно замедляется или ускоряется, могут возникать неприятные или болезненные ощущения.

Синусовая тахикардия («сердце колотится в груди») не всегда говорит о заболевании или патологии. У взрослых людей сердечный ритм временами учащается до 200 уд./ мин., а у пожилых – до 150 уд./мин.:

• во время и сразу после физической нагрузки;
• от волнения, страха, испуга, тревоги, радости;
• когда жарко и душно;
• под влиянием кофе, алкоголя, некоторых медикаментов;
• при переедании;
• если человек резко меняет положение тела (проснувшись, вскакивает с кровати).

Однако когда прекращается воздействие этих факторов, сердце успокаивается само собой. У детей младше семи лет нормальный пульс всегда чаще, чем у взрослых людей.

Классификация

Возникновение тахикардии у людей без нарушения здоровья связано с так называемыми компенсаторными механизмами, которые автоматически подстраивают работу сердца под меняющиеся условия. К примеру, при испуге в кровь выбрасывается гормон адреналин, сердце начинает сокращаться чаще, и человек способен реагировать на опасность (рефлекс «беги или сражайся»). Когда необходимость в активных действиях проходит, ЧСС возвращается к норме. Такая синусовая тахикардия называется физиологической.

Патологической тахикардией считают учащение сердцебиения, при котором оно не зависит от внешних факторов, а вызывается нарушениями иннервации сердечной мышцы или патологией синусового узла. Она развивается в покое, начинается нерезко, постепенно возрастая до 120-220 ударов в минуту, и настолько же плавно снижается. Ритм сердца остается правильным: оно не сбоит и не замирает.

Патологическое учащение ЧСС опасно тем, что когда сердце бьется слишком часто, сердечный выброс – разовая порция выбрасываемой им крови – уменьшается. Из-за этого падает артериальное давление, а внутренние органы и сама сердечная мышца начинают страдать от недостатка кислорода. Это грозит инфарктом миокарда или риском обострения ишемической болезни сердца (ИБС).

Причины

Патологическая синусовая тахикардия вызывается двумя группами факторов – внутри- и внесердечными. Соответственно ее делят на две группы.

1. Тахикардию, которая возникает по причинам, зависящим от сердца, называют интракардиальной. К ней приводят, в частности;
   • врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечная недостаточность – острая или хроническая;
   • инфаркты миокарда;
   • тяжелые приступы стенокардии при ИБС;
   • воспаления сердечной мышцы – миокардиты (при ревматизме, как осложнение инфекционных болезней, отравлений и т. д.); бактериальный эндокардит; перикардит;
   • патологии мышцы сердца – кардиомиопатии;
   • склеротические изменения сосудов сердца.
2. Синусовая тахикардия, вызванная внесердечными причинами, определяется как экстракардиальная. В первую очередь ее вызывают неврогенные причины: мозговые нарушения, сбои в работе вегетативной нервной системы (психозы, неврозы, вегетососудистая дистония). Неврогенная тахикардия распространена у молодых людей со слишком возбудимой или неустойчивой нервной системой. Кроме этого, тахикардию вызывают:
   1. Нарушение функций щитовидки и другие эндокринные нарушения – тиреотоксикоз, феохромоцитома (опухоль надпочечников, которая вызывает избыточную продукцию адреналина). ЧСС возрастает при анемиях, острой сосудистой недостаточности при шоке, в том числе от боли; кровотечениях, обмороках.
   2. Повышение температуры тела при очаговых инфекционных воспалениях и заболеваниях – на фоне пневмонии, ангины, туберкулеза, заражения крови. В среднем рост t° на один градус Цельсия учащает пульс (по сравнению с нормальным для конкретного человека) на 10-15 уд./мин. у ребенка и на 8-9 уд./мин. у взрослого.
   3. Воздействие на синусовый узел сердца ядовитых веществ и лекарственных препаратов. Среди них адреналин и норадреналин, эуфиллин, атропин, гормональные противовоспалительные лекарства-кортикостероиды, синтетические гормоны щитовидки, некоторые мочегонные. Вызвать аритмию способны некоторые «препараты от давления». Лекарственная тахикардия возникает и при абстинентном синдроме: после отмены наркотиков и алкоголя, реже – никотина.

Физиологическая синусовая тахикардия считается адекватной – она начинается в ответ на раздражитель. Если ЧСС учащается и сохраняется в покое, не зависит от физической нагрузки и медикаментов, ее называют неадекватной.

Симптомы

Физиологическая тахикардия редко дает яркие симптомы. Больной чувствует, как у него колотится сердце, иногда оно побаливает или возникает безболезненная, но неприятная тяжесть в груди. Симптомы патологической тахикардии более заметны:

• постоянно учащенное сердцебиение;
• одышка, чувство «как будто воздуха не хватает»;
• сердечные приступы;
• утомляемость, слабость, головокружение, черные мушки перед глазами, обмороки;
• бессонница;
• ухудшение аппетита;
• беспричинная раздражительность, плохое настроение.

При длительной аритмии у больных со временем снижается АД и диагностируется стойкая артериальная гипотензия (гипотония), у них мерзнут руки и ноги и может уменьшиться количество выделяемой мочи.

Насколько резко наблюдаются симптомы и какие из них появляются чаще, зависит и от заболевания, которое провоцирует аритмию, и от индивидуальной чувствительности нервной системы, и от сопутствующих болезней. К примеру, приступы стенокардии бывают при коронарном атеросклерозе, а бессонница и раздражительность – при неврологическом происхождении аритмии.

Диагностика

Чтобы определить причины опасного состояния и дифференцировать синусовую тахикардию от других аритмий, больному прежде всего проводят электрокардиографию – ЭКГ. Детализировать диагноз помогает особое длительное исследование: суточный мониторинг по Холтеру. Он представляет собой непрерывную (от одних суток до недели) запись ЭКГ на небольшой по размерам датчик, который больной все это время носит с собой.

Также больному могут быть назначены другие исследования. Это:

1. Эхокардиография (ЭхоКГ), магнитно-резонансная томография сердца. Если ЭКГ показывает наличие сердечных нарушений, то ЭхоКГ указывает, что сбивается ритм сердца.
2. Электрофизиологическое исследование сердечной мышцы (ЭФИ). Показывает прохождение по ней электрического импульса и выявляет механизм нарушения проводимости сердца в каждом конкретном случае.

Как и при любом обследовании, больным назначают анализы крови – общий, биохимический, добавляя к списку анализ на гормоны щитовидной железы. Другие обследования зависят от того, какие причины, по мнению врачей, могут вызвать аритмию. Это могут быть обследования головного мозга, проверка нервной и эндокринной системы и так далее.

Лечение

В зависимости от причины аритмии, ее лечат по-разному. При ЧСС по патологическим причинам лечение синусовой тахикардии направляют на их устранение.

1. Неврогенная тахикардия требует лечения у невролога, а иногда и у психиатра. Пациенту могут назначить успокоительные лекарства, а при необходимости – транквилизаторы и/или нейролептики.
2. При гипертиреозе врачи подбирают больному гормональную терапию; при анемии – нормализуют уровень гемоглобина и эритроцитов; при инфекциях необходимо снижение температуры тела и избавление от болезнетворных возбудителей.
3. Больным с интракардиальной тахикардией назначают специфическое лечение. Оно снимает нагрузку на сердечную мышцу и, соответственно, снижает ЧСС.
4. При абстиненции или синдроме отмены лекарственного препарата эти вещества назначают вновь, а потом отменяют их мягко и постепенно.

Врачи редко лечат саму по себе синусовую тахикардию, то есть прописывают препараты для снижения ритма без воздействия на причины аритмии. Обычно так делают при появлении симптомов ишемической болезни сердца или при остром внезапном сердечном приступе из-за коронарной недостаточности.

При склонности к физиологической аритмии немедикаментозного лечения достаточно, чтобы она не повторялась слишком часто. Здоровым людям, которые страдают сердцебиениями, нужно отказаться от вредных привычек, наладить режим сна и бодрствования, пересмотреть рацион питания и не переедать, особенно на ночь. Им также стоит:

• ограничить кофе и крепкий чай, особенно тем, кто хватается за кофеварку, когда «что-то не ладится, и нужно успокоиться». Стимуляторы нервной системы на фоне волнения приводят к противоположному результату;
• стараться не переживать по мелочам, а если перенервничали, выпить успокоительного чаю или обычной валерьянки. Невропатолог может назначить психотерапию, расслабляющий массаж, ванны;
• быть осторожнее с физическими нагрузками – заниматься физкультурой только посоветовавшись с терапевтом; не проводить каждые выходные на даче, «стараясь все успеть за два дня».

Если синусовая тахикардия вызвана органическими нарушениями в мышце или сосудах сердца, немедикаментозное лечение назначают в дополнение к лекарственной терапии. Самый простой нелекарственный способ воздействовать на тахикардию – так называемые вагусные пробы. Это натуживание на вдохе (проба Вальсальвы), массаж правого каротидного синуса; массаж глазных яблок (рефлекс Ашнера – Даньини). В ряде случаев приходится проводить хирургическое лечение.

Вагусные пробы

Вагусными пробами называются физические методы воздействия на тело, которые рефлекторно влияют на синусовый ритм. Второй и третий способы при внезапных ухудшениях здоровья врач может применить где угодно: на приеме в поликлинике, на улице, дома у больного.

1. Натуживание на вдохе. Больной выдыхает в трубку манометра для измерения АД, пока оно не подрастет до 40-60 мм рт. ст. и не останется на этом уровне на 10-15 сек.
2. Массаж глазных яблок. Метод применяют редко – из-за опасности повредить глаза. Процедуру проводят 4-5 сек., легко надавливая на оба глазных яблока, пока больной не ощутит слабую боль.
3. Массаж каротидного синуса. Эта область находится справа под подбородком в месте расширения сонной артерии. Больного укладывают на спину и 10-29 сек. несильно растирают ее сзади к середине. Если тахикардия прекратится или массаж не действует, а больному стало хуже, манипуляцию прекращают.

Массаж глазных яблок не делают пожилым людям и при заболеваниях глаз. Также пожилым людям не рекомендуется массировать каротидный синус. Обе методики нельзя применять без врача!

Хирургическое лечение

В тяжелых случаях синусовая тахикардия, осложнившая течение сердечных заболеваний, требует полноценных хирургических вмешательств на сердце. Это шунтирование (создание обходных путей кровотоку при непоправимом сужении артерий); стентирование и ангиопластика для восстановления проходимости суженных сосудов.

Тахикардия: формы и их отличия, причины, проявления, способы снятия приступа и лечения

Тахикардия или учащенное сердцебиение сопровождает большой круг болезней и жизненных ситуаций. Но как симптом или признак. Например, повышение температуры тела – тахикардия, отравление – опять она, волнение, испуг и даже радость – без тахикардии как-то не получается. Любовь, испуг, спорт, кофе, хорошее (или плохое) вино – понятия совершенно разные, но их связывает и объединяет ускоренный ритм сердечных сокращений. Сердце бьется усиленно, кажется, выпрыгнуть может, и человек это чувствует.

Когда тахикардия не является признаком болезни, она все равно с разной частотой посещает различных людей, поскольку не у всех одинаковая вегетативная нервная система, которая все это регулирует и на все реагирует. Есть люди сдержанные (не только внешне) и хладнокровные, есть чувствительные и эмоциональные. Естественно, у последних учащение пульса будет наблюдаться несколько раз в день и ничего с этим не поделать, ведь, как известно, характер не вылечить. Однако возникающее часто усиленное сердцебиение не проходит бесследно, поэтому тахикардия делится на физиологическую и патологическую, где последняя указывает на неблагополучие в организме.

Тахикардия. Какая она бывает?

С физиологической тахикардией, наверное, читателю все понятно: чувства и эмоции, в основном, А вот патологическая классифицируется по несколько иным признакам (локализация и причины) и может быть представлена в следующем виде:

• Синусовая с увеличением ЧСС свыше определенного показателя по сравнению с возрастной нормой (для взрослых – >90 ударов в минуту), при которой импульс идет из синусового узла, являющегося водителем ритма;
• Пароксизмальная, имеющая различное происхождение, поэтому в ней выделяют формы: наджелудочковая или суправентрикулярная, которая бывает 2 видов (предсердная и атриовентрикулярная) и желудочковая или вентрикулярная.

Кроме этого, существует еще и непароксизмальная форма тахикардии, которую называют ускоренным эктопическим ритмом. Она занимает свое место в педиатрии и практически не рассматривается во «взрослой» классификации, хотя иной раз диагностируется у вполне совершеннолетних, хоть и молодых, людей. Она отличается от пароксизмальной тем, что не возникает вдруг, а развивается постепенно и не дает такую частоту ЧСС, которая обычно колеблется в пределах 100-150 ударов в минуту. Отличается от ПТ и продолжительность приступа во времени, ускоренный эктопический ритм может длиться несколько минут, а может затянуться на недели или на месяцы. При выслушивании даже хорошему терапевту весьма затруднительно отличить такую тахикардию от синусовой. Лишь снятая в динамике ЭКГ может прояснить картину и поможет установить диагноз.

Симптоматика ускоренного эктопического ритма на первых порах скудная и только, если приступ задержался, больные могут отмечать появившееся недомогание, непонятную слабость, одышку, изредка – сердечные боли. Но непароксизмальная тахикардия не так безобидна, как может показаться на первый взгляд. После месяца (и более) своего присутствия, она снижает сократительную способность сердечной мышцы, что приводит к развитию сердечной недостаточности.

Почему возникает синусовая тахикардия (СТ)?

Синусовую тахикардию иной раз именуют синусоидальной, от чего положение ее в классификации нарушений сердечного ритма не меняется, однако правильнее называть ее все же синусной, ведь именно о такой форме будет идти дальнейшее повествование.

Для синусовой тахикардии (СТ) свойственна сохраненная мелодия сердца, правильный регулярный ритм при повышенной частоте сердечных сокращений, и постепенное замедление ритма, когда сердце успокаивается.

Причины ускоренного синусового ритма довольно разнообразны:

1. Симпатикотония (повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы), что объясняет возникновение частых сердцебиений у эмоционально-лабильных людей при ВСД (вегето-сосудистая дистония);
2. Снижение тонуса блуждающего нерва (ВСД), которое, подобно симпатикотонии, повышает автоматизм синусового (синоатриального – СА) узла и приводит к увеличению ЧСС;
3. Ишемия или другие повреждения СА-узла;
4. Инфекционные и токсические агенты, поражающие синусовый узел;
5. Лихорадка;
6. Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз);
7. Сердечно-сосудистая недостаточность;
8. Миокардит;
9. Анемия различного происхождения;
10. Кислородное голодание;
11. Артериальная гипотензия (пониженное давление), высокое АД для синусовой тахикардии, в целом, не характерно;
12. Гиповолемия (при большой и массивной кровопотере);
13. Прием некоторых лекарственных препаратов;
14. Наследственность и конституция, что, впрочем, случается довольно редко.

Синусовую тахикардию на ЭКГ можно представить таким образом:

• Зубцы ЭКГ при синусовом ускоренном ритме у взрослых не изменяются и от нормы практически не отличается (у детей при ВСД отмечается появление сглаженного или вообще отрицательного зубца Т).
• Хорошо заметны укорочения интервалов: R—R между сердечными циклами, Т-Р (даже иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса). Интервал Q—T (продолжительность электрической систолы желудочков) также имеет тенденцию к уменьшению;
• Для выраженной СТ характерно смещение сегмента ST ниже изолинии.

Как лечить ускоренный синусовый ритм?

Очень часто при синусовой тахикардии люди не жалуются, если нет уж очень неприятных ощущений. Кто корвалол накапает, кто валериану в таблетках или в каплях схватит, а кто-то вообще тазепам в домашней аптечке держит. Подобные меры, в общем-то, правильны при ВСД, поскольку эти препараты, обладая седативным действием, успокаивают нервную систему и утихомиривают ритм.

Между тем, СТ может оставаться и оказывать неблагоприятное воздействие на сердечную гемодинамику, поскольку за счет укорочения диастолы, сердце не имеет возможности отдыхать, что приводит к снижению сердечного выброса и кислородному голоданию сердечной мышцы. При этом страдает и коронарное кровообращение, поэтому если такие приступы повторяются часто и не имеют под собой видимых причин, то следует получить консультацию терапевта. Возможно, человек имеет какую-то патологию, о которой и сам пока не догадывается.

После обследования и выяснения причины тахикардии врач решает, чем и как лечить больного. Как правило, лечение направлено на основную болезнь (анемия, гипотония, тиреотоксикоз и т.д). Если это вегетативная дисфункция, то подойдут седативные препараты (вышеуказанные), физиопроцедуры (электросон, расческа), с дополнительным назначением β-блокаторов (анаприлин, обзидан, индерал) или изоптина. Миокардиты, помимо противовоспалительной терапии, хорошо реагируют на панангин, аспаркам (препараты калия), кокарбоксилазу. Сердечно-сосудистая недостаточность требует применения сердечных гликозидов, которые подберет врач.

Пароксизм – значит, приступ

Главной характерной чертой пароксизмальной тахикардии (ПТ) является ее внезапное начало и такое же внезапное прекращение. Причины и развитие ПТ напоминают таковые при экстрасистолии.

В основе классификации пароксизмальной тахикардии лежит локализация эктопического очага, поэтому в некоторых источниках можно встретить такие формы ПТ, как предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, а в некоторых – предсердная и атриовентрикулярная объединены в одну группу суправентрикулярных (наджелудочковых) тахикардий. Это объясняется тем, что в большинстве случаев их просто различить невозможно, слишком тонкая грань между ними, поэтому рассматривая пароксизмальную тахикардию (ПТ), можно заметить, что в отношении классификации имеет место расхождение мнений различных авторов. В связи с этим формы ПТ до сих пор четко не определены.

Некоторая путаница в классификации является следствием больших трудностей в диагностическом плане, поэтому тонкости и споры на этот счет лучше оставить профессионалам. Однако чтобы читателю было понятно, следует отметить: если на практике разграничить такие формы, как предсердная и атриовентрикулярная не представляется возможным, то употребляется один из двух терминов — суправентрикулярная или наджелудочковая.

Человек, не имеющий соответствующих медицинских знаний, тем более во всех этих сложностях не разберется, поэтому, став очевидцем приступа пароксизмальной тахикардии, больному следует оказать первую помощь в пределах своей компетенции. А именно: уложить, успокоить, предложить глубоко дышать, накапать корвалол или валериану и вызвать бригаду скорой помощи. Если больной уже получает противоаритмическое лечение, то можно попытаться снять приступ имеющимися у него таблетками.

При невыясненном происхождении приступа, любая самодеятельность может навредить, поэтому первая помощь будет ограничиваться вниманием и пребыванием рядом до приезда «скорой». Исключение составляют люди, имеющие определенные навыки оказания первой помощи при ПТ и обученные вагусным приемам, которые, впрочем, могут оказаться не столь эффективными, а иногда оказать обратное действие.

Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии

Эти тахикардии, хоть и включены в одну группу, однако по происхождению, клиническим проявлениям и причинам неоднородны.

Для предсердной ПТ характерна ЧСС в пределах 140-240 ударов в минуту, но чаще всего можно наблюдать тахикардию, когда пульс составляет 160-190 уд/мин, при этом отмечается его строгая нормальная ритмичность.

На ЭКГ по изменению зубца Р можно судить о локализации эктопического очага в предсердиях (чем больше он изменяется, тем дальше от синусового узла находится очаг). По причине того, что эктопический ритм очень высокий, желудочки получают только каждый второй импульс, что ведет к развитию атриовентрикулярной блокады 2 ст., а в иных случаях может развиться внутрижелудочковая блокада.

Приступ ПТ может сопровождаться определенными признаками, появление которых зависит от формы тахикардии, причины и состояния сердечно-сосудистой системы. Таким образом, во время пароксизма у людей могут присутствовать или развиваться симптомы и осложнения:

1. Головокружение, обморок (нарушение мозгового кровотока);
2. Вегетативная симптоматика (дрожание конечностей, слабость, потливость, поташнивание, усиленный диурез);
3. Одышка (возникает, если нарушается кровообращение в малом круге);
4. Острая левожелудочковая недостаточность (при наличии органических изменений в сердце);
5. Аритмогенный шок, обусловленный резким падением АД – весьма серьезное последствие;
6. Боли, возникающие в результате нарушения коронарного кровообращения;
7. Острый инфаркт миокарда, как следствие поражения сосудов сердца.

Эти симптомы в одинаковой мере характерны и для желудочковой, и для суправентрикулярной ПТ, правда, острый инфаркт миокарда в большей степени относится к последствиям ЖПТ, хотя и при СВПТ не является исключением.

Многообразие тахикардий наджелудочковой локализации:

Медленные предсердные тахикардии

Тахикардию с ЧСС 110-140 уд/мин называют медленной и относят к непароксизмальной. Она, как правило, умеренная, начинается без предварительных экстрасистол, не нарушает гемодинамику и возникает обычно у людей, не имеющих органических поражений сердца, хотя иной раз может встретиться при остром инфаркте миокарда в самом начальном его периоде. Очень часто возникновению такой тахикардии способствует психоэмоциональное напряжение при имеющейся другой патологии (пониженное давление или, наоборот, высокое, вегетативная дисфункция, тиреотоксикоз и др.).

Подавление подобных приступов достигается назначением:

• Блокаторов кальциевых каналов (верапамил, изоптин);
• Анаприлина (под язык), а если установлено, что тахикардию спровоцировал стресс, то с него и начинают, однако здесь не следует забывать, что этот препарат противопоказан в случае выраженной артериальной гипотензии или бронхоспастических реакций в анамнезе;

Необходимо отметить, что изоптин для внутривенного введения не применяется одновременно с анаприлином, поскольку такое сочетание создает опасность развития асистолии или полной атриовентрикулярной блокады. Кроме этого, если принятые меры по устранению тахикардии оказываются недейственными в течение 3 часов, то больной подлежит госпитализации в специализированную клинику.

Быстрые предсердные тахикардии

Быстрыми называют тахикардии, начинающиеся предсердными эктрасистолами и отличающиеся повышением частоты сердечных сокращений до 160-190, а в некоторых случаях и до 240 уд/мин. Начало и конец приступа у таких тахикардий – острые, однако пароксизм больные чувствуют за некоторое время появлением экстрасистол. Быстрый и высокий сердечный ритм способен существенно влиять на артериальное давление и кровообращение не в лучшую сторону. Причинами приступов тахикардии такого типа являются:

• Нейроциркуляторная (вегето-сосудистая) дистония, особенно, у лиц молодого возраста;
• Водно-электролитный дисбаланс (дефицит калия, накопление в организме излишней воды и натрия);
• Пролапс или порок митрального клапана;
• Аномалия предсердной перегородки;
• Кардиосклероз (у пожилых пациентов)

Медикаментозное воздействие на ПТ у молодых людей в данном случае заключается во введении новокаинамида (при нормальном АД) или этмозина, однако эти мероприятия могут осуществляться только врачом. Больной самостоятельно может лишь принимать назначенный ему ранее противоаритмический препарат в таблетках и вызвать «скорую», которая, если приступ не удастся снять в течение 2 часов, отвезет его на лечение в стационар.

Пожилого человека и людей с органическими поражениями сердца от ПТ такой формы спасает введение дигоксина, который, однако, тоже не предназначен для самостоятельного применения. Дигоксин должен ликвидировать тахикардию в течение часа и, если этого не случается, больной также отправляется в кардиологический стационар.

Предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой 2 ст.

Это особый вид предсердной пароксизмальной тахикардии, который, прежде всего, связывают с дигиталисной интоксикацией (длительный прием сердечных гликозидов) и другими заболеваниями:

1. Хронической бронхолегочной патологией (неспецифической);
2. Острым дефицитом калия, который случается при пункции полостей (брюшной, плевральной) и бесконтрольном приеме мочегонных средств;
3. Эмболией в бассейне легочной артерии (ТЭЛА);
4. Тяжелым кислородным голоданием;
5. При врожденных пороках сердца.

Частота сердечных сокращений в случаях такой тахикардии колеблется в пределах 160-240 ударов в минуту и приступ очень напоминает трепетание предсердий, поэтому легким состояние больного назвать никак нельзя.

Прежде, чем начинать лечить такую форму ПТ, врач отменяет сердечные гликозиды и назначает:

• Введение унитиола внутривенно;
• Капельное вливание хлорида калия (контроль ЭКГ!).

Лечение больного проводится только в стационарных условиях!

«Хаотическая» многоочаговая предсердная тахикардия – еще один вид ПТ, она свойственна пожилым людям:

1. Имеющим хронические заболевания бронхов и легких;
2. С дигиталисной интоксикацией, сахарным диабетом и ИБС;
3. Ослабленным людям с лихорадкой, сопровождающей различные воспалительные процессы.

«Хаотическая» тахикардия довольно устойчива к медикаментозным препаратам и лечебным мероприятиям в целом, поэтому больной машиной скорой помощи (с сиреной!) должен быть доставлен в кардиологический центр.

Атриовентрикулярная тахикардия

Атриовентрикулярные тахикардии относятся к самым распространенным видам наджелудочковой ПТ, хотя многие годы они числились вариантом «классической» предсердной тахикардии. Кроме этого, они представлены несколькими формами:

• Узловая, более характерна для пожилого возраста;
• АВ тахикардия, сопутствующая синдрому WPW, причем приступы ее зачастую начинаются еще в детском или в юношеском возрасте;
• Сопровождающая синдром LGL;
• АВ тахикардия, возникающая у лиц, имеющих скрытые добавочные пути (преимущественно молодые люди).

Невзирая на различие форм, эти АВ тахикардии объединяют общие признаки и общие клинические проявления, свойственные и для других вариантов наджелудочковой тахикардии (см. выше).

В большинстве случаев пароксизм этой тахикардии возникает на фоне органических поражений сердца, то есть, хронической патологии. Больные в подобных ситуациях неплохо приспособлены к своим болезням и умеют снимать приступ сами с помощью вагусных методов, эффект которых, впрочем, со временем слабеет. Кроме этого, если приступ затягивается, то можно дождаться таких нежелательных последствий, как нарушение кровообращения, что заставляет человека все-таки обращаться за медицинской помощью, поскольку самому избавиться от накативших ощущений уже не получается.

Госпитализация больных с АВ ПТ осуществляется, если имеют место последствия и осложнения, в остальных случаях человека положено лечить дома подобранными антиаритмическими лекарственными препаратами в таблетках. Обычно это верапамил или изоптин (что в принципе одно и то же), которые больным надлежит принимать после еды в рекомендованных врачом дозах.

Желудочковая тахикардия. Предвестники, фон, причины и последствия

Предвестником желудочковой пароксизмальной тахикардии (ЖПТ) в большинстве случаев выступают желудочковые экстрасистолы, фоном:

1. ИБС, органические поражения сердечной мышцы после ИМ;
2. Постинфарктная аневризма;
3. Миокардиты;
4. Кардиомиопатиии; (постоянно-возвратная форма ЖПТ)
5. Врожденный порок сердца и приобретенный (последствия ревматизма);
6. Артериальная гипертензия (высокое АД);
7. Пролапс митрального клапана (редко);
8. Дигиталисная интоксикация (около 1,5-2 %)

Генетическая предрасположенность, пожилой возраст и мужской пол усугубляют ситуацию. Правда, иной раз, хоть и очень редко, ЖПТ может возникать у молодых, вполне здоровых молодых людей, не имеющих сердечной патологии. К таковым могут относиться люди, профессионально занимающиеся такими видами спорта, которые дают чрезмерные нагрузки и требуют большой самоотдачи. «Сердце спортсмена» чаще не выдерживает после усиленной тренировки, заканчивающейся «аритмической смертью».

В основе возникновения желудочковой пароксизмальной тахикардии лежат исходящие из пучка Гиса импульсы. На ЭКГ — симптомы блокад ножек п. Гиса с ЧСС около 140-220 уд/мин, что сказывается на состоянии больного:

• Выраженные нарушения кровообращения;
• Падение артериального давления;
• Развитие сердечной недостаточности;
• Ишемия мозга.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия, сопровождающая ишемическую болезнь сердца (без ИМ) может быть представлена двумя вариантами:

1. Экстрасистолическая тахикардия (постоянно-возвратная) тахикардия Галавердена (140-240 уд/мин), которой сопутствуют экстрасистолы, идущие в паре или поодиночке;
2. Спорадические короткие или затяжные пароксизмы (ЧСС – 160-240 уд/мин), возникающие с различной частотой (несколько раз в неделю или несколько раз в год).

Большого внимания кардиологов заслуживают префибрилляторные формы ЖТ. Хотя в группе риска находится любой больной с ИБС, есть еще более опасные формы, способные вызвать фибрилляцию желудочков, от которой очень легко можно умереть, поскольку она является терминальным нарушением сердечного ритма.

Симптомы и лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии

Желудочковую пароксизмальную тахикардию можно узнать по характерному толчку в груди, который возникает внезапно. После него сердце начинает биться часто и сильно. Это первые признаки ЖПТ, остальные присоединяются спустя непродолжительное время:

• Набухают шейные вены;
• Повышается артериальное давление;
• Становится трудно дышать;
• Появляется боль в груди;
• Нарастают нарушения гемодинамики, последствием которых становится сердечная недостаточность;
• Возможно развитие обморока и кардиогенного шока.

Приступ ЖТ требует оказания экстренной помощи больному, но применять вагусные методы и вводить сердечные гликозиды при этой форме тахикардии не рекомендуется, потому что можно вызвать фибрилляцию желудочков и создать угрозу жизни больного.

Наилучшим выходом будет звонок в «скорую» с толковым объяснением диспетчеру цель вызова. Это очень важно. Наверное, многие люди замечали, что в иных случаях бригада приезжает за 3 минуты, а в других – в течение часа. Все просто: слегка повышенное артериальное давление может подождать, сердечный приступ – нет. Конечно, хорошо, если в такой момент кто-то с человеком будет рядом.

Если пациента с суправентрикулярной, а тем более с синусной, тахикардией иногда возможно оставить дома, то на ЖПТ это не распространяется. Лечить ее нужно только в стационарных условиях, поскольку стремительное разворачивание событий нередко заканчивается летальным исходом, то есть, больной может попросту умереть.

Лечебная тактика, направленная на купирование приступа ЖПТ заключается в применении лидокаина для внутривенного введения, его же применяют и в целях профилактики. При падении АД к лечению добавляют введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин), что иной раз позволяет восстановить синусовый ритм. В случаях неэффективности медикаментозного лечения, проводят электроимпульсную кардиоверсию (попытка купирования приступа разрядом дефибриллятора), и это довольно часто имеет успех, при условии своевременно начатых реанимационных мероприятий.

ЖПТ, сформированную в результате отравления сердечными гликозидами, лечат препаратами калия (панангин – внутривенно) и таблетками дифенина, которые следует принимать по 0,1 г трижды в день после еды.

Тахикардия у беременной женщины

Совершенно естественно, что в период беременности потребность в кислороде и питательных веществах возрастает, ведь женщина должна обеспечить не только свое дыхание и питание, но и ребенка. Учащенное дыхание, увеличение проходимости бронхов и дыхательного объема, а также физиологические изменения в кровеносной системе, готовящейся к родам, компенсируют повышенную потребность в кислороде и обеспечивают дополнительную легочную вентиляцию.

Увеличенная скорость кровотока и укороченное время полного кровообращения, развитие нового круга кровообращения (маточно-плацентарного) дают дополнительную нагрузку на сердце беременной женщины, организм которой сам приспосабливается к новым условиям путем увеличения систолического, диастолического и минутного объема сердца, а, соответственно, и массы сердечной мышцы. У здоровой женщины ЧСС возрастает умеренно и постепенно, что выражается появлением при беременности умеренной синусовой тахикардии, не требующей лечения. Это вариант нормы.

Появление патологической тахикардии у беременных женщин связано, в первую очередь, с анемией, когда уровень гемоглобина падает ниже физиологического (для беременных – ниже 110 г/л) и кровопотерей. Остальные причины возникновения тахикардии у беременных аналогичны причинам вне этого состояния, ведь будущая мать может иметь любую сердечную и внесердечную патологию (врожденную и приобретенную), которую состояние беременности, как правило, усугубляет.

Кроме обследования самой женщины на 9-11 неделе проводится оценка состояния плода (хотя у некоторых можно определить и раньше – на 7-9 неделе), где сердцебиение является основным показателем его жизнедеятельности. Частота сердечных сокращений у плода при нормально протекающей беременности колеблется в пределах 120-170/мин. Учащение их происходит за счет:

1. Двигательной активности ребенка, когда он начинает шевелиться;
2. Натяжения пуповины;
3. Незначительного сдавления нижней полой вены увеличивающейся маткой (резко выраженное сдавление, наоборот, приводит к брадикардии).

Кроме этого, хотя показателем гипоксии плода считается развивающаяся брадикардия, при выраженном кислородном голодании наблюдается смена брадикардии и тахикардии, где брадикардия все же превалирует. Это говорит о страдании плода и о необходимости дополнительного обследования и назначения лечения. Следует заметить, что тахикардию при беременности лечит только врач. Ни медикаментозное лекарство, ни народные средства НЕ помогут избавиться от тахикардии, но при этом могут значительно усугубить ситуацию.

Лечиться дома?

Извечные вопросы: можно ли вылечить тахикардию и как это сделать в домашних условиях? Однозначного ответа, конечно, нет, поскольку форма тахикардии определяет последствия и прогноз. Если с синусовой тахикардией (и то не с каждой!) народные средства могут как-то справиться, то о лечении желудочковой тахикардии, которая зачастую требует срочной реанимации, просто речи быть не может, поэтому больной должен знать, какой вариант ему достался и что с ним делать. Но все равно предварительно следовало бы посоветоваться с врачом. А вдруг у пациента еще нет уточненного диагноза?

Боярышник — основа народных рецептов

Многие настойки от тахикардии в своем составе имеют боярышник, валериану и пустырник. Отличаются они лишь тем, какую настойку к ним еще добавить. Одни добавляют корвалол, другие – пион, а некоторые вообще покупают в аптеке готовый сбор, сами настаивают на водке или спирте и принимают.

Хотелось бы заметить, что вряд ли настои на водке могут быть абсолютно безвредны при длительном употреблении, особенно, детям. Все-таки это спиртовые растворы и настойку боярышника не зря называют в народе «аптечным коньяком». Принимая трижды в день по столовой ложке, человек слегка привыкает к лекарствам, настоянным на спирте и это необходимо помнить. Особенно это касается лиц с отягощенным анамнезом в этом плане. К тому же, есть рецепты, которые не требуют обязательного добавления спиртосодержащих жидкостей.

Бальзам витаминный

Рецепт лекарства, названного витаминным бальзамом, состоит из ягод боярышника и калины, взятых по литровой банке, ягод клюквы (хватит и пол-литра) и плодов шиповника тоже пол-литра. Все это потихоньку укладывают слоями в банку емкостью 5 л, пересыпая каждый из слоев стаканом сахара, а лучше заливая таким же количеством меда. К приготовленному таким образом лекарству добавляется литр водки, которая через три недели впитает в себя все целебные свойства ингредиентов и станет полноценным народным средством для лечения тахикардии. Принимается полученная смесь, пока не закончится (по 50 мл утром и вечером). Если кому-то алкоголь противопоказан, то настой можно приготовить без водки. Оставшиеся от настоя ягоды умные люди не выбрасывают, а добавляют в чай, которому они придают аромат и вносят полезные вещества, поскольку они не растеряли их в процессе настаивания.

Соки овощей и фруктов

Говорят, очень полезны овощные соки, которые если и не вылечат тахикардию, то вреда не принесут однозначно. Например, сок свеклы, моркови и редьки (смешанных в одинаковых пропорциях) следует пить 3 раза в день по 100 мл в течение 3 месяцев. Или сок черной редьки, сдобренный медом (соотношение – 1:1) нужно месяц принимать по ст. ложке утром, в обед и вечером. А можно делать кашицу из луковицы и яблока и съедать ее ежедневно в перерывах между трапезами.

Бальзам «Восточный»

Этот бальзам называется «Восточный», наверное, потому, что в своем составе имеет курагу, лимоны, грецкие орехи, мед. Для его получения все перечисленные ингредиенты берутся по 0,5 кг, перемешиваются в блендере (лимоны – с цедрой, грецкие орехи – только ядра) и принимаются по чайной ложке на голодный желудок. Восточный бальзам будет еще лучше, если к нему добавить чернослив и изюм.

К теме о лечении тахикардии в домашних условиях хочется добавить, что некоторым удается купировать приступ с помощью несложных дыхательных упражнений:

• сделать глубокий вдох, затем задержать дыхание, напрягая грудную клетку.

Люди, которые этот метод практикуют, утверждают, что приступ проходит за несколько секунд. Что ж, вреда от такого лечения, наверное, не будет, поэтому этот рецепт тоже можно попробовать. Глядишь, и не понадобится размешивание настоек и употребление не всегда вкусного и приятного лекарства, тем более, что для его приготовления нужно время и составляющие.

Несколько слов в заключение

Не все виды тахикардии можно вылечить, не всегда получается избавиться от нее лекарствами, хоть народными, хоть аптечными, во многих случаях приходится прибегать к более радикальным методам. Например, РЧА (радиочастотная абляция), которая, однако, тоже имеет свои показания и противопоказания, к тому же, этот вопрос больной не может решить в одиночку. Очевидно, что поход к специалисту, занимающемуся сердечно-сосудистой патологией, неизбежен, поэтому, коль стало беспокоить частое сердцебиение, лучше визит не откладывать.

Видео: тахикардия в программе «Жить здорово»

Появление приступов мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) давностью не более недели называется пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

При этом виде нарушения синусовый ритм может восстанавливаться самостоятельно или при помощи медикаментозной терапии.

Частота переходов с нормального сердцебиения на мерцательную аритмию может варьировать от 1 раза в 7 дней до десятков раза в сутки. Заподозрить приступ можно, если резко ухудшилось самочувствие, появилось ощущение нерегулярных частых сердцебиений, по появлению или усилению одышки.

Очень часто такие приступы остаются незамеченными пациентами и постепенно переходят в постоянную форму.

• Классификация этой формы
• Причины такого недуга
• Диагностика
• Осложнения и прогнозы
• Терапия патологии
• Что делать, чтобы сохранялся нормальный ритм сердца?

Классификация этой формы

В зависимости от количества сокращений желудочков различают следующие формы:

1. Тахисистолическая форма. Желудочки сокращаются с частотой свыше 91 ударов в минуту.
2. Нормосистолическая форма. Сокращения желудочков в интервале 60-89 ударов в минуту.
3. Брадисистолическая форма. Частота сердечных сокращений ниже 59 ударов в минуту.

В зависимости от преобладания периферической нервной системы такое нарушение ритма разделяют на:

1. Вагусный тип. Возникновение приступов провоцируется преобладанием воздействия парасимпатической системы. Чаще такой вариант возникает у мужчин в ночное время, ближе к утру. Фибрилляция предсердий может появиться после резкого перетягивания шеи галстуком, ношения тесной одежды.
2. Гиперадренэргический тип. Такая разновидность мерцательной аритмии появляется чаще у женщин в утренние часы, после пробуждения, во время эмоциональных стрессов.

Причины такого недуга

Любой вариант фибрилляции предсердий обычно начинается именно с пароксизмальной формы.

Причиной появления этого нарушения ритма является большое число сердечно-сосудистых заболеваний, хронические воспалительные болезни легких, эндокринологические заболевания.

Все эти причины приводят или к изменению величины предсердий, или к появлению участков кардиосклероза в сердечной мышце.

После появления таких изменений в сердце основной водитель ритма - синусовый узел перестает функционировать нормально.

Функция водителя ритма переходит к большому числу очагов циркуляции волн, поэтому предсердия сокращаются хаотично, беспорядочно и передают такие же волны сокращений желудочкам. Такие сокращения не позволяют желудочкам выбрасывать необходимое количество крови в сосуды, в результате кислородное голодание наступает во всех органах и системах.

Диагностика

Диагноз пароксизмальная форма мерцательной аритмии может быть поставлен при сочетании обнаружения соответствующих изменений в кардиограмме и установлении срока срыва нормального ритма не более 7 суток назад.

ЭКГ признаки именно пароксизмальной формы этого нарушения ритма зафиксировать очень сложно, нужно «поймать» изменение нормального ритма на мерцание. Более вероятно зафиксировать переход синусового ритма в несинусовый во время холтеровского мониторирования.

Признаками фибрилляции предсердий на электрокардиограмме является отсутствие зубцов «Р» и появление волн различных размеров. Сокращение желудочков всегда нерегулярное, частота их сокращения зависит от формы аритмии.

Для определения тактики лечения и выявления возможных причин аритмии необходимо УЗИ сердца и крупных сосудов. Это исследование позволяет определить наличие или отсутствие тромбов в полостях сердца, изменение строения сердца и сосудов.

Осложнения и прогнозы

Пароксизм фибрилляции предсердий чаще всего осложняется инсультом или инфарктом. Появление таких осложнений связано с высоким риском образования тромбов в камерах сердца. Во время хаотичных сокращений кровь из сердца выталкивается неравномерными порциями, в некоторых отделах сердца небольшое количество крови застаивается и может превратиться в тромб.

Частое появление или переход аритмии в постоянную форму приводит к появлению застойной сердечной недостаточности. Все органы и системы длительно находятся в кислородном голодании и проявляется это ишемической болью в сердце, хроническими заболеваниями других органов.

Прогноз в случае произошедшего восстановления нормального ритма достаточно благоприятный. Если пациент будет придерживаться всех терапевтических рекомендаций и изменению образа жизни, то сохранение активного образа жизни без сердечной недостаточности возможно на протяжении нескольких лет после первого приступа.

Когда пароксизм фибрилляции предсердий переходит в постоянную форму, то значительно ухудшается прогноз для активного образа жизни.

Через несколько лет у большинства больных начинается сердечная недостаточность высокого функционального класса и это состояние существенно ограничивает двигательную активность человека.

Терапия патологии

В тактике лечения пароксизма фибрилляции предсердий важно правильно оценить все риски восстановления ритма.

Для достижения нормосистолии или восстановления нормального ритма существует большое количество антиаритмических препаратов. Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии должно проводиться только под строгим врачебным контролем, в условиях кардиологического стационара.

Иногда необходимо восстановление ритма с помощью электрической кардиоверсии, чаще всего это происходит по жизненным показаниям в связи с резким ухудшением состояния пациента.

В некоторых случаях проводится хирургическое лечение мерцательной аритмии с частыми эпизодами нарушения ритма – радиочастотная абляция. Для проведения этой процедуры необходимы строгие показания и консультация кардиохирурга.

Что делать, чтобы сохранялся нормальный ритм сердца?

После восстановления синусового ритма все пациенты должны постоянно принимать поддерживающую дозу антиаритмических препаратов для профилактики рецидивов этой аритмии. Такие препараты может назначить только кардиолог, учитывая все сопутствующие заболевания.

Также необходимо лечение всех болезней, которые могли вызвать мерцательную аритмию. Часто у таких пациентов присутствует артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

Необходимо пересмотреть образ жизни: отказаться от вредных привычек, исключить переедание, особенно на ночь.

Нужно обеспечить организм ежедневной умеренной физической активностью на свежем воздухе, избегать стрессов. В рационе обязательно должны присутствовать продукты, богатые магнием и калием.

Также должна появиться привычка регулярных визитов к кардиологу для фиксации ЭКГ и мониторинга состояния здоровья. Вовремя выявленное нарушение ритма поможет быстро восстановить ритм сердца и избежать появления застойной сердечной недостаточности. Лучше всего не дожидаться нарушений ритма, а обследоваться ежегодно, чтобы не пропустить какое-либо сложное заболевание.

Короткая справка: Постоянный прием - это ежедневный прием назначенных лекарств, желательно в одно и то же время.

Прекратить принимать препараты можно только после того, как врач их отменит. После лечения в стационаре каждый больной получает выписку из истории болезни. Каждая рекомендация врача сопровождается сроком, во время которого необходимо данное назначение.

• У Вас часто возникают неприятные ощущения в области сердца (боль, покалывание, сжимание)?
• Внезапно можете почувствовать слабость и усталость…
• Постоянно ощущается повышенное давление…
• Об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…
• И Вы уже давно принимаете кучу лекарств, сидите на диете и следите за весом …

(NB! Кардиограммы сняты на скорости 25 мм/с, поэтому все размеры уменьшены вдвое.)
Критерии: Ритм правильный с частотой 120-250 в минуту, интервал RR постоянный, комплексы QRS узкие (QRS менее 0,12 с). В зависимости от частоты тахикардии и её локализации зубцы Р могут предшествовать комплексу QRS, накладываться на него или следовать за ним. В данном примере зубцы Р практически не видны.

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150—250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом.

По патогенезу выделяют: механизм re-entry или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути проведения. На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные. Из практических соображений выделяют суправентрикулярную тахикардию с узкими комплексами QRS и тахикардию с широкими QRS. Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широких QRS могут существовать дополнительные пути проведения (WPW-синдром), при которых введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (верапамил, дигоксин), противопоказано в связи с риском развития фибрилляции желудочков.

Лечение

Немедикаментозная терапия

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.

Вагусные пробы

■ Задержка дыхания.
■ Форсированный кашель.
■ Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).
■ Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.
■ Проглатывание корки хлеба.
■ Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);
■ Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки;
■ Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

Медикаментозная терапия

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

■ Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1—3 с, затем раствор натрия хлорида 0,9% — 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаётся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20—40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в грудной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секундная асистолия, а в 0,2—3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

■ Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапамила относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплексQRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим β- адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

■ Прокаинамид (новокаинамид*) 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% — 0,1—0,3 мл). Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью применяют при фибрилляции закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

Показания к госпитализации

■ Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии.

■ Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

■ Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

■ Часто рецидивирующие нарушения ритма.

■ Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

■ Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

Часто встречающиеся ошибки

■ Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

■ Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.

■ Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности слишком медленное внутривенное введение аденозина – более 3 секунд, в то же время – слишком быстрое

внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида).

■ Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

■ Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид*) при условии сохранения стабильной гемодинамики.

■ Назначение верапамила пациентам, принимающим β-адреноблокаторы.

■ Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Клинические примеры
Мужчина 41 г. Жалобы на сердцебиение, слабость, головокружение. Подобное состояние - в течение получаса. Страдает врожденным пороком сердца - открытым овальным отверстием. Редко бывают приступы сердцебиения. Принимает верапамил.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное. Кожа бледная, обычной влажности. АД = 80/60 мм. ЧСС 210 в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ - наджелудочковая тахикардия.
DS. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. (I47.1)
В/в через катетер введено 200 мл физ.раствора, 0,2 мл 1% раствора мезатона. На этапе введения мезатона ритм самостоятельно восстановился. На повторной ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 65 в минуту. АД - 130/80 мм рт ст. Больной оставлен дома.

Женщина 62 лет. Жалобы на сердцебиение, общую слабость.
Сегодня утром, около часа назад, появилось сердцебиение, головокружение в вертикальном положении. Периодически случаются приступы сердцебиения, снимающиеся в/в введением верапамила.
Страдает ИБС. Постоянно лекарства не принимает. Наличие других хр. заболеваний и лекарственной аллергии отрицает. Привычное АД 130/80 мм.
Объективно. Сознание ясное. Кожа и слизистая бледные, обычной влажности. Дыхание везикулярное. ЧСС 180 в минуту, ритм правильный. АД 100/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ наджелудочковая тахикардия.
Ds. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
В/в медленно (в течение 1-2 минут) начато введение 4 мл 0,25% р-р верапамила без разведения. После введения 3 мл ритм восстановился.
Отмечает улучшение самочувствия. АД 120/70 мм, ЧСС 85 в минуту.
Оставлена на дому.

Задержка дыхания.

Форсированный кашель.

Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.

Проглатывание корки хлеба.

Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);

Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки.

Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в от­сутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как пра­вило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахи­кардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из диффе­ренциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудоч­ковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комп­лексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

Медикаментозная терапия

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо примене­ние амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1-3 с, затем раствор на­трия хлорида 0,9% - 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаёт­ся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, - повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в груд­ной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3-15-секун-дная асистолия, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже про­ведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выра­женной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необхо­димо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапами­ла относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и от­рицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма си­нусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сер­дечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнес­тические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапа­мила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточ­ность, а также у пациентов, принимающим бетта-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Прокаинамид (новокаинамид*) 10% - 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желу­дочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практику­ется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% - 1-3 мл). Дейс­твие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5-20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желу­дочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью при­меняют при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кро­вообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамне­зе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпуль­сной терапии.

Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

Часто рецидивирующие нарушения ритма.

Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнеч­ного сплетения.

Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривен­ное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введе­ние верапамила, прокаинамида (новокаинамида*).

Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид*) при условии сохранения стабильной гемодинамики.

Назначение верапамила пациентам, принимающим бетта-адреноблокаторы.

Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона*) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) - нарушение ритма, характе­ризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350-600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекра­щению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических пре­паратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная от­личительная черта этой формы - способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 сут (чаще всего менее 24 ч). а С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч.

Устойчивая (персистирующая, persistent) форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы - неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кро­ме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью су­ществования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 сут (вплоть до года и более).

Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерца­тельной аритмии:

Тахисистолическая (более 90 в мин);

Нормосистолическая (60-90 в мин);

Брадисистолическая (менее 60 в мин).

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

Формы мерцательной аритмии;

Наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокар­да на ЭКГ), расстройства сознания.

Под механическим раздражением блуждающего нерва понимают оказание механичес­кого надавливания на некоторые рецепторы блуждающего нерва, вызывающего быстрое рефлекторное повышение его тонуса (рис. 25).

Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовентрикулярный узел. Повы­шенный тонус нерва замедляет частоту сокращений предсердий, замедляет атриовен­трикулярную проводимость и ввиду этого снижает частоту сокращений желудочков.

Раздражения блуждающего нерва (вагусная проба): SA - синусовый узел; AV - атриовен­трикулярный узел.

Раздражения блуждающего нерва можно использовать в качестве диагностической и терапевтической процедуры. Приемы механического раздражения блуждающего нерва составляют существенную часть исследования больных с тахикардиальными нарушениями сердечного ритма. Диагностическое значение вагусных проб возрастает, когда их прово­дят в сочетании с продолжительной записью электрокардиограммы и аускультацией серд­ца до, во время и после раздражения блуждающего нерва. При помощи вагусной пробы преследуется цель замедлить частоту сокращений предсердий, атриовентрикулярную проводимость и частоту сокращений желудочков и таким образом облегчить толкование наджелудочкового ритма. Вагусные пробы имеют значение для дифференциального диаггноза между отдельными наджелудочковыми тахикардиями - синусовой, предсердной, узловой, мерцанием предсердий, трепетанием предсердий, и между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями. Синусовая тахикардия преходяще замедляется во время раздражения блуждающего нерва, после чего частота сердечной деятельности возвращается к исходным величинам. Пароксизмальная предсердная или узловая тахикардия прекра­щается внезапно, и синусовый ритм восстанавливается или же не наступает никакого эффекта (закон «все или ничего»). При трепетании и мерцании нарастает степень атрио­вентрикулярной блокады и частота желудочковых сокращений во время стимуляции блуждающего нерва замедляется. Желудочковая тахикардия, как правило, не изменя­ется под влиянием вагусных проб.

Вагусные пробы могут вызвать нежелательные побочные явления даже у людей со здоровым сердцем. Описываются отдельные случаи, закончившиеся смертельным исходом после раздражения блуждающего нерва. Наиболее опасными осложнениями являются асистолия сердца с прекращением синусовой, узловой и желудочковой автоматии, возник­новение желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. Редко,у пожилых людей, после нажима на каротидный синус может наступить тромбоз мозговых сосудов. Раздра­жение блуждающего нерва приводит к снижению минутного объема сердца в некоторых случаях может вызвать внезапное падение артериального давления и, как исключение, острую левожелудочковую слабость.

При механическом раздражении блуждающего нерва чаще всего используют метод надавливания на каротидный синус, пробу Вальсальвы и надавливания на глазное яблоко.

НАДАВЛИВАНИЕ НА КАРОТИДНЫЙ СИНУС (РЕФЛЕКС ЧЕРМАКА-ГЕРИНГА)

Надавливание на каротидный синус наиболее эффективный метод раздражения блуж­дающего нерва. Каротидное тельце находится в разветвлении общей каротидной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную каротидную артерию. Разветвление распо­ложено на уровне тиреоидного хряща, непосредственно под углом нижней челюсти и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Раздражение блуждающего нерва следует производить только при положении больного лежа на спине. Нажим на каротид­ный синус должен быть умеренным, массирующими движениями в направлении кзади и к середине в течение не дольше 10-20 секунд. Нажим на каротидный синус следует пре­кратить сразу же после появления эффекта или при ухудшении состояния больного. Этот метод противопоказан пожилым людям с атеросклерозом мозга, атриовентрикулярной или синоаурикулярной блокадой и при отсутствии пульсаций каротидных синусов.

ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Больной должен выдыхать воздух в трубку манометра для измерения артериального давления до тех пор, пока давление не повысится до 40-60 мм рт. ст. и задержится на этом уровне в течение 10-15 секунд.

НАДАВЛИВАНИЕ НА ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ (РЕФЛЕКС АШНЕРА-ДАНЬИНИ)

При этой пробе производят в течение 4-5 секунд умеренное надавливание на оба глазных яблока, пока не наступит небольшая боль. Этот метод применяется очень редко, так как может вызвать повреждение глаз. Он противопоказан людям пожилого возраста и при глазных заболеваниях.

РАБОЧАЯ ПРОБА

Рабочая проба на велоэргометре дает очень ценную информацию для диагноза, про­гноза и оценки терапевтического эффекта при нарушениях ритма и проводимости. Наш опыт, соответствующий данным литературы, показывает, что рабочая проба, при которой соблюдаются показания и противопоказания, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, представляют собой сравнительно безопасный метод исследования лиц, у которых имеется, имелась или подозревается сердечная аритмия.

Мы применяли рабочую пробу на велоэргометре с постепенно возрастающей по сте­пени нагрузкой, начиная у женщин с 200, а у мужчин с 300 кп/мин. Во время нагрузки регистрировали 6 двухполюсных грудных отведений - лоб - грудь (СН) и непрерывно прослеживали ЭКГ на кардиоосциллоскопе. При стабилизации кровообращения («stedy state»), нагрузку увеличивали на 200, соотв. 300 кп/мин. до получения субмаксимальной (70-80%) частоты пульса или приступа стенокардии, сильной усталости, одышки, дур­ноты, значительного снижения ST-Т (более чем на 2 мм). Рабочую пробу прерывали и при появлении следующих нарушений ритма и проводимости - частых, более 5 в мину­ту, группированных, политопических или ранних экстрасистол с положительным фено­меном «R-на-Т»; приступа трепетаний или мерцаний предсердий; предсердной, узловой или желудочковой тахикардии; блокады ножек пучка Гиса; синоаурикулярной или атрио­вентрикулярной блокады. Самыми опасными, ввиду возможности перехода в мерцание желудочков, являются желудочковые экстрасистолы с указанной характеристикой и же­лудочковая тахикардия. Появление одиночных монотопических экстрасистол, атриовен­трикулярной блокады первой степени и неполной блокады правой ножки пучка Гиса является указанием для прекращения рабочей пробы.

Физическая нагрузка значительно повышает возможность проявления нарушений ритма и проводимости.

Показания к проведению рабочей пробы с целью распознавания и оценки сердечных аритмий можно систематизировать следующим образом:

1. Синкопе и серцебиение невыясненного происхождения

2. Пароксизмальные и интермиттирующие формы нарушений ритма и проводимости в межприступный период - для уточнения природы сердечной аритмии, физической трудоспособности больного и пороговой нагрузки, при которой наступает нарушение ритма

3. Больные коронарной болезнью с или без старого инфаркта миокарда, без аритмий в состоянии покоя-чтобы определить у них склонность к появле­нию сердечных аритмий во время физической нагрузки

4. Больные с постоянной формой нарушений ритма и проводимости - синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, монотопические негруппиро­ванные, редкие экстрасистолы, мерцание предсердий без выраженных гемоди-намических нарушений, частичная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса - для уточнения изменений этих нарушений ритма во вре­мя физической нагрузки и для определения физической трудоспособности и прогноза

5. Для проведения дифференциального диагноза между функциональными и органическими нарушениями ритма

6. Чтобы определить, в какой мере данное нарушение ритма может быть выражением коронарной болезни

7. Для оценки лечебного эффекта различных медикаментов при данной постоянной или интермиттирующей аритмии

Противопоказаниями для выполнения рабочей пробы являются некоторые нарушения ритма и проводимости с тяжелым прогнозом, при которых существует опасность возник­новения мерцания и асистолии желудочков или тяжелых гемодинамических нарушений - частые, группированные, политопические или ранние экстрасистолы желудочков (феномен «R-на-Т»), особенно при перенесенном инфаркте миокарда, мерцании и трепетании пред­сердий с высокой желудочковой частотой и большим дефицитом пульса,приступ предсерд­ной, узловой или желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада, не­давно перенесенное мерцание желудочков.

Особенно осторожными необходимо быть, когда у больных сильно выражены патоло­гические изменения в электрокардиограмме; блокада левой ножки пучка Гиса, наличие синдрома WPW высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий. Наш опыт показал, что перечисленные состояния не представ­ляют собой абсолютных противопоказаний к применению рабочей пробы. Такие случаи требуют большей опытности, предосторожности и меньшей нагрузки, проведения строгого ЭКГ и гемодинамического контроля и готовности к спешному восстановлению дыхания и кро­вообращения. Рабочая проба строго противопоказана при наличии острого или подострого заболевания сердца (инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, эндокардит), вы­раженной сердечной и (или) легочной недостаточности, аневризмы сердца или аорты, артериальной гипертонии с систолическим давлением, превышающим 200 и диастолическим - превышающим 120 мм рт. ст. тромбофлебита, тромбоэмболических осложнений, тяжелого общего состояния, интеркуррентных заболеваний, неврологических и психичес­ких болезней.

Нарушения ритма чаще возникают в восстановительный период после нагрузки и реже во время самой нагрузки. Наиболее частыми нарушениями ритма при проведении рабочей пробы являются желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии. Сравнительно реже наблюдаются эктопические наджелудочковые тахикардии (мерцание предсердий и трепетание предсердий, предсердная и узловая тахикардия), реже всего - желудочковая тахикардия, а мерцание желудочков может наступить в исключительно редких случаях. Из нарушений проводимости чаще всего отмечаются интермиттирующая блокада правой и левой ножки пучка Гиса, левая передняя гемиблокада и частичная атриовентрикулярная блокада. Гораздо реже может наступить синоаурикулярная и высокостепенная или полная атриовентрикулярная блокада. Следует иметь в виду, что у многих здоровых людей при значительной нагрузке, или чаще после нее, могут возникнуть в связи с гипервентиляцией моноочаговые экстрасистолы, не имеющие патологического значения. В отношении эк­страсистол при проведении рабочей пробы существуют три возможности - наличие эк­страсистол в покое, исчезающих при нагрузке, появление экстрасистол или учащение их во время нагрузки и, наконец, возникновение экстрасистол только в период после нагрузки. В первом и последнем случаях чаще всего идет речь о функциональных экстрасистолах, тогда как во втором случае экстрасистолы обычно органического происхождения и про­гноз их более серьезный. Нужно сказать, что прекращение экстрасистолии во время на­грузки не указывает несомненно на их функциональный характер и, наоборот, возник­новение их во время нагрузки не всегда указывает на наличие органического заболевания сердца и на серьезный прогноз. В сущности, прогностическое значение экстрасистол же­лудочков, возникающих во время нагрузки, еще не уточнено. При наличии коронарной болезни и перенесенном инфаркте миокарда возникновение частых и политопических желудочковых экстрасистол во время нагрузки является серьезным признаком, свидетель­ствующим, в известной мере, о более высокой склонности к мерцанию желудочков и вне­запной смерти.

Возникновение серьезных нарушений ритма и проводимости - частых политопических, группированных и ранних экстрасистол, мерцания предсердий, трепетания пред­сердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, блокады левой или правой ножки пучка Гиса, передней левой гемиблокады, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады различной степени - считают выражением патологической ЭКГ-реакции при рабочей пробе, но это не значит, что она несомненно доказывает наличие коронарного ате­росклероза и коронарной недостаточности. У людей старше 40 лет появление этих арит­мий во время или после физической нагрузки вызывается чаще всего коронарным атеро­склерозом с ишемией миокарда, но и многие патологические состояния - желудочко­вая нагрузка и гипертрофия, миокардит, кардиомиопатии, адгезивный перикардит, лече­ние препаратами наперстянки, гипокалиемия, нарушенная вегетативная иннервация и другие функциональные факторы - могут обусловить их появление. Оценить аритмии как выражение коронарной недостаточности можно, проводя сопоставление изменений ST-Т и появления стенокардии во время рабочей пробы со всей клинической картиной.

У больных с постоянной формой мерцания предсердий, которые были дигитализированы и у которых частота сокращений желудочков в состоянии покоя ниже 100 в минуту, обычно при рабочей пробе возникает резкое и сильное учащение сокращений желудочков, не соответствующее степени нагрузки. При трепетании предсердий у больных во время на­грузки степень атриовентрикулярной блокады уменьшается и может наступить атриовен­трикулярная проводимость без блокады (1:1), что приводит к возникновению опасной высокочастотной тахикардии - свыше 220 в минуту. При наличии синдрома WPW во время нагрузки можно провокировать возникновение приступа наджелудочковой тахи­кардии.

Когда по той или иной технической причине нельзя провести велоэргометрию, можно использовать одиночный или двойной тест Мастера с непрерывным ЭКГ-контролем во вре­мя нагрузки и после нее.

НЕПРЕРЫВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Благодаря введению усовершенствованной электронной аппаратуры - кардиоосциллоскопа - получена возможность непрерывного визуального наблюдения электрокар­диограммы в течение часов или дней в целях выявления и прослеживания сердечных арит­мий. Такой длительный ЭКГ-контроль кардиоосциллоскопом часто называют мониторной электрокардиографией.

Показания к проведению непрерывного визуального ЭКГ-кон­троля можно систематизировать следующим образом:

1. Острый инфаркт миокарда, особенно в первые часы и первые дни от начала заболевания

2. Во время рабочей пробы и физической реабилитации, особенно при на­личии повышенного риска серьезных желудочковых аритмий и внезапной смер­ти, напр., у больных, перенесших инфаркт миокарда

3. Все нарушения ритма и проводимости, которые наступают остро и вызывают серьезные гемодинамические нарушения и требуют срочного терапев­тического вмешательства

4. Во время некоторых лечебных и диагностических процедур - таких, как: вагусные пробы, внутривенное введение антиарнтмических средств (бета-блокаторов, аймалина, верапамила и др.), электрошок, лечение хинидином в дозе 1,5 г в сутки, катетеризация сердца, ангиокардиография, коронарография, пункция перикарда, операции на сердце

5. Все нарушения ритма и проводимости при острой некоронарной патоло­гии миокарда и интоксикациях - миокардиты, кардиомиопатии, интоксика­ция препаратами наперстянки

6. При интермиттирующих и приступообразных формах нарушений рит­ма и проводимости, с целью установить возникновение приступа аритмии и для уточнения диагноза

Большинство современных кардиоосциллоскопов оборудованы сигнальным устройст­вом (звуковым и (или) световым), которое включается при появлении ускоренной или замедленной сердечной деятельности вне определенных пределов. В некоторых аппара­тах это сигнальное устройство приводит к автоматическому включению обычной или на магнитной ленте ЭКГ-записи.

Электрокардиографические отведения, используемые для мониторной электрокардио­графии, не стандартизованы. Иногда используется какое-либо из обычных периферичес­ких или грудных отведений. Лучшие результаты получаются при трех двухполюсных груд­ных отведениях - MCL1, MCL2 и М3. предложенных Marriott и Fogg (рис. 26).

Электрокардиографические отведения для мони-торной электрокардиографии (MCL1, MCL2 и M3). Электрод, отмеченный знаком 3, нужно заземлять. Отведение MCL1 отмечено сплошными линиями между электродами.

Эти отведения могут быть сняты при помощи электродов стандартных отведений, включив программу III отведения.

При отведении MCL1 (первое модифицированное отведение грудь - левая рука) положительный электрод с левой ноги (F, зеленый) помещают в V1 позиции, т. е. в IV межреберье справа у края грудины, отрицательный электрод с левой руки (L, желтый) на­кладывают у левого плеча под наружной четвертью левой ключицы, а заземляющий элек­трод с правой ноги (N, черный) - на то же место у правого плеча.

При отведении МСL6 (шестое модифицированное отведение грудь - левая рука) положительный электрод (F, зеленый) помещают в V6 позиции, т. е. в V межреберье слева, по средней подмышечной линии, а другие два электрода - на тех же местах, как и при отведении MCL1.

При отведении М3 (модифицированное III стандартное отведение) положительный электрод (F, зеленый) помещают на верхнюю часть живота слева, а другие два электро­да - на те же места, как и при предыдущих отведениях. Размеры электродов должны быть небольшими; их прикрепляют к грудной клетке специальной клеющей лентой или липким пластырем. При мониторной электрокардиографии рекомендуют последовательно вклю­чать эти три отведения, чтобы обеспечить лучшее выявление и определение сердечных аритмий.