Методы определения положения предлежащей части в малом тазу подразделяются на две группы: клинические и инструментальные.
Клинические методы делятся на наружные и внутренние, а инструментальные - по вариантам использованной методики; из них на сегодняшний день апробировано две: механическая и ультразвуковая.
Положение предлежащей части в малом тазу может оцениваться прямым способом: по отношению к плоскостям таза или ее угловому смещению, а также косвенным: по динамике смещения в каудальном направлении противолежащего предлежащей части конца плода.
Клинические методы
Наружными методами называются способы определения положения плода в родовом канале по результатам наружного исследования, т, е. данным пальпации или визуального контроля. К ним относятся следующие приемы или признаки, характеризующие динамику родового процесса.
- Оценка положения предлежащей части в родовом канале производится по наличию ее баллотирования над входом в малый таз или по величине ее сегмента, находящегося над входом в малый таз, а также по уровню расположения шейной борозды над лонным сочленением. На основании этих признаков определяют следующие варианты положения предлежащей части: подвижная над входом в малый таз, прижата к входу в малый таз или вставлена малым сегментом, вставлена большим сегментом, находится в полости малого таза.
- Положение предлежащей части оценивается по доступности нижнего полюса пальпации через промежность (метод Гентера) или через большую половую губу (метод Пискачека). При достижении плода предлежащая часть находится в узкой плоскости малого таза или ниже.
- Расширение ануса во время потуги означает, что предлежащая часть вошла в тесное соприкосновение с тазовым дном и оказывает на него давление.
- Врезывание и прорезывание предлежащей части из половой щели означает, что последняя находится в плоскости выхода.
- Рождение предлежащей части из половых путей указывает на то, что она преодолела родовой канал. Однако в родовом канале, в т. ч. и во входе в малый таз, пока еще находится значительная часть плода. При головном предлежании - это туловище, при тазовом - головка.
- Появление всего плода из половых путей указывает на то, что родовой канал свободен.
Внутренними методами называются способы определения положения плода в родовом канале по результатам внутреннего исследования, которое может быть ректальным и влагалищным. Первая методика в настоящее время в практике обычно не используется в силу своей дефектности (низкая точность, невозможность выполнения амниоскопии, амниотомии, установки датчиков контроля на коже плода, риск обсеменения родовых путей ректальной флорой). Однако в тех случаях, когда она применяется, место предлежащей части определяется по тем же критериям, что и при влагалищном исследовании, т.е. по отношению к условным плоскостям малого таза и анатомическим костным ориентирам.
Существуют два варианта построения оценочных плоскостей для определения положения предлежащей части в малом тазу. Первый вариант распространен на территории бывшего Советского Союза, второй - в дальнем зарубежье.
I вариант
Положение предлежащей части определяется по ее отношению к условным плоскостям малого таза: входа, полости широкой и узкой части, выхода (рис. 1).
Плоскость входа соответствует костной границе малого таза: краям симфиза, лобных (верхневнутренний край), подвздошных (терминальные линии) костей и мыса крестца.
Плоскость широкой части пересекает середины внутренней поверхности симфиза, вертлужных впадин и крестцовой кости (соединение 2 и 3-го позвонка).
Плоскость узкой части проходит по нижнему краю симфиза, седалищным остям, крестцово-копчиковому соединению.
Плоскость выхода имеет следующие ориентиры: нижний край симфиза, седалищные бугры, верхушка копчика. Следует заметить, что в геометрическом плане данная плоскость является не ровной поверхностью, а гранями стереометрического угла.
Для ориентации в малом тазу все отечественные акушеры-гинекологи основываются на алгоритме, предложенном И. Ф. Жорданиа (1950). Однако в лечебныхучреждениях часто используютего в модификациях, взятых из различных изданий без ссылки на первоисточник. Разночтения нередко вызывают существенные проблемы при толковании исходов сложных акушерских ситуаций. Мы приводим оригинал алгоритма в виде блок-схемы (рис. 2).
Считается, что предлежащая часть плода достигла той или иной плоскости, если в ней находится плоскость большого сегмента предлежащей части. При этом ведущая точка будет находиться приблизительно на 5 см ниже (каудальнее). Поскольку положение головки оценивается по границе плоскости большого сегмента, то в том случае, когда головка вступила в малый таз лишь малым сегментом, с формальной точки зрения верхний край лонного сочленения, терминальные линии и мыс считаются свободными.
II вариант
Положение предлежащей части плода оценивается по отношению проводной точки к линии, соединяющей седалищные ости (рис. 3). Эта линия принимается за ноль отсчета. Проводная точка, располагающаяся краниальнее, обозначается как «-», а каудальнее - как «+» с указанием расстояния в см (0; ±1; ±2; +3; ±4; ±5 см).
Считается, что предлежащая часть достигла той или иной плоскости, если ее достигла проводная точка, а не линия соприкосновения плоскости большого сегмента предлежащей части, как в предыдущем варианте. Отметка -5 обозначает положение плода, соответствующее определению «головка подвижна над входом в малый таз»; -3 - головка малым сегментом; -1 - большим сегментом; +1 - головка в широкой части; +3 - в узкой части и +5 - на тазовом дне.
Как I, так и второй II допускают большую ошибку определения. Подавляющее большинство людей в силу естественных физиологических ограничений не способно измерять расстояние между кончиками исследующих пальцев и невидимым, а также неощущаемым (этой же или другой рукой) объектом. Кроме того, невозможно позиционирование объектов в пространстве по тактильным ощущениям, если пальпации доступна лишь одна точка этого объекта.
На основании пальпаторных ощущений можно с определенной долей уверенности утверждать, что проводная точка предлежащей головки достигла седалищных остей. Но с такой же уверенностью утверждать, что она находится проксимальнее или дистальнее на 1, 2,3 см или более, нельзя, поскольку в этом случае и проводная точка, и седалищные ости будут находиться на разных уровнях и одновременно не могут быть пальпированы.
В целом проблематично определить положение предлежащей части по ориентирам, уже занятым ею, они просто недоступны пальпации. Поэтому о пространственном положении пояса соприкосновения предлежащей части со стенками таза можно только догадываться. Но подтвердить это пальпацией нельзя, поскольку палец не может быть подведен в место непосредственного контакта предлежащей части и таза.
В процессе влагалищных исследований пространственной ориентации помогают вспомогательные элементы: реальные размеры анатомических ориентиров, кривизна головки, крестцовой впадины и др. Однако они остаются вспомогательными и к измерению отношения не имеют. Поэтому в заключении о положении предлежащей части в малом тазу элемент субъективного восприятия и предшествующего опыта занимает далеко не последнее место.
Кроме двух приведенных вариантов деления полости малого таза на плоскости известны и другие. В частности, в отечественных учебниках по акушерству систематически предлагается делить малый таз на плоскости, параллельные плоскости входа в малый таз. В этом случае первая плоскость (терминальная) проходит по верхнему краю лонного сочленения, границе большого и малого таза, мысу крестца; вторая (главная) - по нижнему краю лонного сочленения; третья (спинальная) - по спинальным отросткам седалищной кости; четвертая (плоскость выхода) - по вершине копчика.
Не обсуждая вопрос о целесообразности именно такого представления контрольных этапов прохождения плода по родовому каналу, можно отметить его уязвимость с точки зрения возможности применения в практической деятельности. Дело в том, что каждая из плоскостей, за исключением первой, проведена через 1 или 2 точки привязки, и поэтому их пространственное положение с математической точки зрения может иметь бесконечное множество вариантов. Отсюда неприемлемость параллельных плоскостей для практической работы.
=================
Вы читаете тему:
Методы определения положения предлежащей части в малом тазу
1. Клинические методы определения положения предлежащей части в малом тазу.
2. Инструментальные методы определения положения предлежащей части в малом тазу .
Прочитайте:
|
1. Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует.
2. Головка слегка прижата ко входу в малый таз – это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается.
3. Головка прижата в малый таз – это норма при отсутствии родов у первородящих.
4. Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа.
5. Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа.
6. Головка в полости малого таза: а) в широкой части полости таза
б) в узкой части полости таза. 7. Головка в полости выхода.
29. Факторы, обусловл. развитие родов. деят-ти:
Причины наступления родовой деятельности:
· Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты).
· Уменьшение массы тела на 800 – 1000 г.
· Изменение тонуса симпатич. и парасимпатической нервной системы.
· Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации эстрогенов – снятие прогестеронового блока (кот. тормозит спонтанную активность матки). ↓ этого мех-ма способ-ет актив-и сократит. деят-ти.
· Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам.
· кол-ва рецепторов к сокращающим в-вам и рецепторов к эстрогенам.
· Увеличение эластич. волокон в шейке матки и снижение коллагеновых
· Увеличение гидрофильности тканей.
· количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина)
· У плода наступает созревание надпочечников вырабатываются глюкокортикоиды они попадают в околоплодные воды с мочой плода разрушение лизосом амниона это дает выделение ПГ запуск родов.
ПГ F 2а – плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом.
ПГ Е 2 – материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)).
· Соотношение электролитов.
Признаки начала родовой деятельности:
· Регулярные схватки (1 за 10 минут – минимум)
· Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие)
· Излитие вод
Родовая доминанта: К концу берем. и началу родов у ♀ наблюд. преобладание пр. торможения в коре ГМ и возбудимости подкорковых стр-р (гипоталямо-гипофизарн., стр-р лимбич. комплекса, СМ). Усиливаются спино-мозговые рефлексы, рефлект. и мышеч. возбуд-ть матки. Отмеч. р-ии на интероцептивные раздражители с шейки матки и ↓ (или отсутсвт.) р-ии на экстероцептивн. раздражители. На фоне подобн. изм-й роль афферентной импульсации от плода, кот. от рецепторов матки поступ. в СМ и далее по tr. spinotalamicus в таламус, гипоталамус, ГМ.
30. Клиническое течение родов. Периоды родов:
Роды осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1)Частотой. 2)Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi -; acme – max напряж-е; decrementi -↓. 2 – 15-20 сек – слабые схватки; 35-40 сек – умеренные; 50-55 – отличные. Промежуток между схватками: в нач.-8-10, потом – 6-8 ® 2-3 мин (отличные по частоте). ↓ 1-2 мин. – гипоксия плода.
Во вр. схватки – 3 пр. -1)Контракция. 2)Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно – нач. потуги. Их можно регулировать.
В родах различают 3 периода: 1) Раскрытия; 2) Изгнания; 3) Последовый.
1- от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева (d=9-10см). 2- от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода. 3- от рождения плода до момента рождения последа.
На ранних сроках беременности ребенок еще настолько мал, что свободно передвигается в полости матки и может занимать там любое положение. Однако с течением времени малыш растет и его передвижения в матке становятся более ограниченными. Таким образом, примерно к 28–30‑й неделе беременности он занимает определенное положение – как правило, продольное головкой вниз. Такое расположение малыша называется головным предлежанием. В норме ребенок рождается вперед головкой. Но иногда возникает ситуация, когда над входом в малый таз к концу беременности устанавливаются ягодицы или ножки ребенка. В таком случае говорят о тазовом предлежании плода. Частота возникновения этого осложнения варьирует в пределах 2,7–5,4 %.
Различают несколько разновидностей тазового предлежания плода:
- чисто ягодичное (над входом в малый таз устанавливаются ягодицы плода, при этом ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и вытянуты вдоль туловища);
- смешанное ягодичное (предлежат ягодицы с одной или двумя ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах);
- ножное (полное – предлежат обе ножки и неполное – предлежит одна ножка).
Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (примерно в 65 % случаев).
Нередко во время родов может произойти переход одного типа тазового предлежания в другой. Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих, смешанное ягодичное и ножное – у повторнородящих женщин, что связано с уменьшением мышечного тонуса матки и передней брюшной стенки: плод имеет возможность двигаться больше. Отмечено, что тазовое предлежание у повторнородящих встречается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.
Факторы риска
Существует ряд факторов, которые могут способствовать возникновению тазового предлежания:
- узкий таз;
- аномальная форма таза (например, после перенесенного в детстве рахита);
- пороки развития матки (седловидная, двурогая матка, наличие перегородки в матке);
- миома матки (ее доброкачественная опухоль) и опухоли придатков матки;
- предлежание плаценты (плацента частично или полностью перекрывает выход из полости матки). При этом и других перечисленных выше состояниях нарушается нормальное расположение плода, головка не может занять правильное положение за счет наличия препятствия и ребенку удобнее располагаться вниз ягодицами;
- чрезмерная подвижность ребенка при многоводии или ограниченная – при маловодии, многоплодии;
- патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в третьем триместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов;
- пороки развития плода (например, гидроцефалия – чрезмерное увеличение спинномозговой жидкости в полости черепа, когда увеличенной головке слишком тесно в нижнем сегменте матки и плод переворачивается вниз тазовым концом).
Кроме того, отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежании, часто имеет место аналогичная ситуация во время их собственной беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности к тазовому предлежанию. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Диагностика
Определить расположение плода в матке можно при обычном наружном осмотре врачом женской консультации. При тазовом предлежании определяются следующие признаки:
При ощупывании живота головка плода расположена в дне матки (верхней ее части) в виде плотного образования, а ягодицы расположены внизу над входом в таз (крупная, неправильной формы, более мягкая предлежащая часть).
Сердцебиение плода выслушивается четче на уровне пупка и выше, в отличие от головного предлежания, когда сердцебиение выслушивают ниже пупка.
Наиболее точно характер предлежания плода выявляется при УЗИ, при котором важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение ножек при ягодичном предлежании, определить, согнута или разогнута головка, каковы особенности расположения пуповины. Все эти данные важны в определении дальнейшей тактики при выборе способа родоразрешения.
Методы коррекции
Окончательно характер предлежания формируется к 34–36‑й неделе беременности, до этого срока малыш еще может перевернуться. Тазовое предлежание плода до 28 недель беременности является нормой и не требует никаких мероприятий по исправлению положения – достаточно просто динамического наблюдения . Поворот ребенка на головку происходит спонтанно до родов у 70 % повторнобеременных и у 30 % первобеременных с тазовым предлежанием.
Если при сроке беременности свыше 28–30 недель доктор выявляет при осмотре тазовое предлежание и оно подтверждается на третьем скрининговом УЗИ плода (в 32–34 недели беременности), беременной рекомендуется проводить комплекс гимнастических упражнений, способствующих повороту плода на головку. Суть всех этих упражнений сводится к созданию дискомфорта у ребенка в определенном положении, после чего он стремится принять удобное и комфортное положение, перевернувшись.
Существует несколько методик таких упражнений:
Методика Грищенко И. И. и Шулешовой А. Е.
Упражнения выполняются перед едой 4–5 раз в день. Необходимо лечь на бок, противоположный позиции плода (то есть противоположный расположению спинки ребенка). Ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах. В таком положении следует провести около 5 минут, а затем выпрямить верхнюю ногу и на вдохе прижать ее к животу, на выдохе ногу выпрямить, слегка согнувшись вперед. Повторять такие движения необходимо медленно в течение 10 минут. Затем следует полежать 10 минут без движения на спине, после чего принять коленно-локтевое положение на 5–10 минут. Таким образом, на ребенка оказывается дополнительное воздействие, создающее неудобство, и он стремится развернуться, чтобы попасть в более комфортные условия.
Методика Диканя И. Ф.
Упражнения выполняются 3–4 раза в сутки. Необходимо попеременно лежать на правом и на левом боку в течение 10 минут. Менять положение в процессе выполнения упражнения нужно 4–5 раз. Эта методика хорошо подходит для беременных с повышенным тонусом матки, так как в положении на боку улучшается маточно-плацентарный кровоток, мышцы матки расслабляются, и у ребенка появляется простор для движений и возможность перевернуться.
«Мостик». Необходимо лечь на плоский диван или кровать, можно на пол, подложить под поясницу подушку так, чтобы таз оказался выше головы на 20–30 см. В таком положении следует оставаться в течение 10–15 минут. Выполняется 2 раза в день перед приемом пищи. При данном упражнении головка ребенка сильно упирается в дно матки, создавая малышу значительный дискомфорт, и он стремится совершить поворот.
Следует помнить, что для всех этих упражнений существуют определенные противопоказания, к которым относят:
- рубец на матке (после кесарева сечения в предыдущих родах или других операций на матке);
- предлежание плаценты;
- угрозу преждевременных родов;
- маловодие;
- многоводие;
- многоплодие;
- гестоз (токсикоз второй половины беременности, проявляющийся отеками, повышением давления, наличием белка в моче);
- опухоли матки;
- тяжелые сопутствующие заболевания матери (например, пороки сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет).
Эффективность данных упражнений составляет по данным разных авторов около 75 %.
В больницу до родов
При достижении срока 38–39 недель всем беременным с тазовым предлежанием показана дородовая госпитализация в стационар. Там проводится углубленное обследование беременной:
- УЗИ для определения вида предлежания (чисто ягодичное, смешанное ягодичное или ножное), степени разгибания головки (в норме головка плода согнута и подбородок прижат к груди, разгибание головки может осложнить ее рождение), размеров плода;
- по показаниям (например, если предполагается крупный плод) – рентгенопельвиометрия (точное определение размеров таза с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии);
- оценка состояния плода при помощи кардиотокографии – исследования сердцебиения плода и тонуса матки, проведения нестрессового теста (изучение реакции со стороны сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения: при двигательной активности происходит повышение частоты сердечных сокращений);
- оценка готовности организма женщины к родам.
Исходя из результатов обследования определяется прогноз родов и выбор акушерской тактики их ведения.В ходе обследования беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода.
К I группе относят беременных высокой степени риска:
- предполагаемая масса плода более 3600 г – крупный плод;
- сужение таза;
- хроническая гипоксия (недостаток кислорода) плода;
- экстрагенитальные (не связанные с беременностью) заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, например артериальная гипертензия, сахарный диабет, почечная недостаточность;
- первородящие старше 30 лет.
Этим беременным, как правило, выполняют операцию кесарева сечения в плановом порядке.
Во II группу входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах (например, при низком расположении плаценты, обвитии пуповиной, стремительных родах в прошлом). Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением за состоянием родовой деятельности и сердцебиением плода. При возникновении осложнений в родах производят операцию кесарева сечения.
К III группе относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением. Сюда можно отнести женщин до 30 лет без серьезных хронических заболеваний, предполагаемой массой плода до 3600 г, нормальными размерами таза и удовлетворительным состоянием плода по данным КТГ и допплерометрии (метод исследования маточно-плодово-плацентарного кровотока).
Показания к операции
Абсолютными показаниями к выполнению планового кесарева сечения являются:
- экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потуг (например, пороки сердца, в том числе оперированные, угрожающая отслойка сетчатки глаза и др.);
- выраженное нарушение жирового обмена (ожирение 2-й степени и выше);
- беременность после ЭКО;
- перенашивание беременности (беременность 42 и более недель);
- пороки развития внутренних половых органов;
- сужение размеров таза;
- рубец на матке;
- предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г;
- предлежание плаценты (ситуации, когда плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки);
- рубцовые изменения шейки матки;
- многоплодная беременность (тазовое предлежание первого, расположенного ближе ко входу в малый таз, плода). В остальных случаях кесарево сечение выполняется по совокупности показаний (например, возраст будущей мамы свыше 30 лет, осложнения во время беременности, хроническая гипоксия плода).
Частота кесарева сечения при тазовом предлежании составляет 80 % и более.
Как пройдут роды
Основное отличие родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути от родов в головном предлежании состоит в следующем. Наиболее крупная часть плода – головка – при родах в головном предлежании первой преодолевает все узкие части костного таза, конфигурируясь при этом за счет мягких швов и родничков. Если возникает несоответствие размеров головки и костного таза, то ребенок попросту не может родиться сам и производится экстренное кесарево сечение. Если головка успешно миновала все узкие части таза и родилась, то остальные части малыша рождаются без особых усилий. При тазовом предлежании первыми узкие отделы таза преодолевают ягодицы ребенка, что происходит довольно легко, а вот когда дело доходит до головки, может возникнуть несоответствие, которое окажется критическим, и потребуется оперативное вмешательство.
В родах при тазовом предлежании возможно развитие следующих осложнений:
- Преждевременное излитие околоплодных вод (преждевременным считается разрыв плодных оболочек до открытия шейки матки на 5–6 см, так как до этого момента плодный пузырь участвует в процессе раскрытия). Происходит это вследствие сильного давления мелких частей плода на нижний полюс плодного пузыря.
- Выпадение мелких частей плода и пуповины происходит при преждевременном разрыве плодных оболочек и излитии околоплодных вод благодаря отсутствию плотного соприкосновения между тазовым концом плода и нижним сегментом матки.
- Первичная слабость родовой деятельности возникает в начале родов за счет преждевременного излития околоплодных вод и недостаточного давления более мягкого по сравнению с головкой тазового конца плода на шейку матки.
- Вторичная слабость родовой деятельности развивается в течение родов за счет того, что происходит утомление роженицы затяжными родами. Проявляется слабыми схватками, при которых замедлено или прекращается открытие шейки матки.
- При прохождении головки плода по родовому каналу может возникнуть плотное прижатие пуповины к стенкам таза. Если оно длится свыше 5–7 минут, то может произойти гибель плода (так как к плоду перестает поступать кровь, несущая кислород, и возникает тяжелая гипоксия).
- Запрокидывание ручек и разгибание головки во втором периоде родов возникает рефлекторно при рождении туловища.
- Аспирация околоплодных вод – попадание вод в дыхательные пути малыша при попытке совершить вдох, когда его головка еще находится в родовых путях и не родилась.
- Травмы родовых путей и травмы плода (черепно-мозговая травма с кровоизлияниями в мозг) возникают при затруднении рождения головки и плечиков плода.
Ведение родов
В первом периоде родов необходим постоянный мониторный контроль за состоянием плода (запись КТГ), сократительной деятельностью матки. Проводится своевременное обезболивание родов и введение спазмолитических препаратов с целью ускорения раскрытия шейки матки. Важны своевременная диагностика возможных осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики ведения родов.
Во время схваток беременной рекомендуется постельный режим, вертикальное положение неприемлемо, так как возможно преждевременное излитие вод, выпадение петель пуповины. Это связано с размером предлежащей части, которая меньше, чем головка, и плотно не прижимается ко входу в малый таз.
Роды при тазовом предлежании плода принимает врач, в отличие от физиологических родов, которые принимает акушерка под контролем врача. Во втором периоде родов (во время потуг) желательно проведение контроля кардиотокографии, тогда как при обычных родах порой достаточно обычного прослушивания сердцебиения плода между потугами акушерским стетоскопом. Внутривенно капельно вводится ОКСИТОЦИН (препарат, увеличивающий сократительную деятельность матки) для профилактики слабости потуг. Обязательным является рассечение промежности (эпизиотомия) для ускорения прохождения головки после тазового конца и уменьшения продолжительности сдавления пуповины головкой. В зависимости от вида тазового предлежания после прорезывания предлежащей части оказывают специальные акушерские пособия (действия, которые производит врач акушер-гинеколог). Самым распространенным является пособие по Цовьянову – оно применяется при чистом ягодичном предлежании. В его основе лежит сохранение нормального членорасположения плода (ножки удерживаются в согнутом положении, прижатыми к туловищу до полного их рождения), что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и головки плода).
При смешанном ягодичном предлежании пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток; оно направлено на освобождение плечевого пояса плода и облегчение рождения головки.
Родовая опухоль (отек мягких тканей предлежащей части) при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах, при ножных – на ножках ребенка, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отек мошонки или половых губ.
Необходимость кесарева сечения в процессе естественных родов может возникнуть в следующих случаях:
- при выпадении петель пуповины или мелких частей плода;
- при ухудшении состояния плода за счет нарастания гипоксии;
- при не поддающейся коррекции слабости родовой деятельности в течение 2–3 часов или при неэффективной в течение этого времени родостимуляции при дородовом излитии вод;
- при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
В заключение следует сказать, что как бы ни располагался ваш малыш и каким способом бы ни появился он на свет, самое главное – чтобы он родился здоровым. И не стоит расстраиваться, если врачи порекомендовали вам кесарево сечение. Когда вы окажетесь рядом со своим ребенком, вы забудете все свои сомнения и просто будете наслаждаться счастливым материнством! Но если врач говорит о возможности естественных родов и не видит показаний для проведения операции кесарева сечения, не стоит бояться естественных родов. Главное – положительный настрой, уверенность в том, что все пройдет хорошо, и тщательное выполнение всех рекомендаций врача в родах.
В периоде изгнания проводят повторные наружные акушерские исследования, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования определяют отношения головки к различным плоскостям малого таза. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом. Головка над входом в малый таз (рис. 101,а ). Вся головка помещается над входом в малый таз; она подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он вообще достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; стреловидный шов обычно находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички- на одном уровне (при затылочном предлежании). Головка во входе в малый таз малым сегментом (рис. 101, б ). Головка неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого (сгибание). Стреловидный шов стоит в поперечном или слегка косом размере. Головка во входе в малый таз большим сегментом (рис. 101, в ). При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Головка в широкой части полости малого таза (рис. 101, г ). При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки (лоб). При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой частя полости таза; две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров. Головка в узкой части полости малого таза (рис. 10.1, д ). При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Головка находится близко к дну таза, внутренний поворот ее еще не закончен, стреловидный шов находится в одном из косых размеров, близко к прямому. Головка в выходе таза (рис. 101, е ). При наружном исследовании головка не прощупывается совсем. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, стреловидный шов стоит в прямом размере выхода таза.Рис. 101. Отношение головки плода к плоскостям таза. а - головка над входом малого таза; б - головка малым сегментом во входе в таз; в - головка большим сегментом во входе в таз; г -головка в широкой части полости таза; д - головка в узкой части полости таза; е - головка в выходе таза.Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека - Гентера.При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. При длительном стоянии головки в одной плоскости возникает длительное сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения.
При влагалищном исследовании определяют отношение головки к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.
*Головка, располагающаяся над входом малого таза подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует), и прижата к входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.
*Головка плода малым сегментом во входе в малый таз - неподвижна, большая часть её находится над входом в таз, небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно «подойти» лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.
*Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.
*Если головка располагается в широкой части малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.
*Если головка располагается в узкой части малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода. Седалищные ости достигаются с трудом.
*Головка в выходе малого таза – плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются.
Загрузка...
