Острый панкреатит - заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений - от отека до очагового или обширного геморрагического некроза.
Этиология и патогенез. Патогенез острого панкреатита недостаточно изучен. Основной этиологический фактор - аутолиз паренхимы поджелудочной железы, возникающий обычно на фоне гиперстимуляции экзокринной функции, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюкса желчи в вирсунгов проток. Остро развивающаяся внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются условия для активизации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрации паренхимы и аутолиза ткани поджелудочной железы.
Часто причиной острого панкреатита является чрезмерное употребление алкоголя и прием жирной пищи.
В зависимости от причины внутрипротоковой гипертензии различают билиарный и алкогольный панкреатит. Эти разновидности панкреатита составляют 90 % всех панкреатитов. Каждый из них имеет определенные особенности в клиническом течении и исходе болезни. К более редким причинам развития острого панкреатита относятся открытые и закрытые травмы живота, интраоперационные повреждения ткани железы, атеросклеротиче-ская окклюзия висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты, портальная гипертензия, некоторые лекарственные препараты (кортикостероиды, эстрогенные контрацептивы и антибиотики тетрациклинового ряда).
Некроз панкреоцитов и клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы, в самом начале процесса происходит под влиянием липазы. Липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5-4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин и др.). Содержание фосфолипазы А и лизолецитина в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите существенно увеличивается. Это свидетельствует о ее роли в аутолизе ткани железы. Под воздействием липолитических, активированных протеолитических ферментов появляются микроскопические или макроскопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые соединительнотканные перегородки. В результате этого возникают обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в геморрагический. К очагам первичного некроза устремляются лейкоциты. Скопление лейкоцитов вокруг очагов некроза означает развитие защитной воспалительной реакции, сопровождающейся гиперемией и отеком. Для отграничения очагов некроза и элиминации некротической ткани макрофаги, лейкоциты, лимфоциты, клетки эндотелия выделяют провоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, активные кислородные радикалы. Небольшие очаги некроза в результате этой реакции отграничиваются, подвергаются лизису с последующей элиминацией продуктов распада. Эти процессы вызывают в организме умеренную местную реакцию на воспаление.
При обширном некрозе макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты подвергаются избыточной стимуляции, продукция интерлейкинов и кислородных радикалов возрастает, выходит из-под контроля иммунной системы. Изменяется соотношение про- и антивоспалительных интерлейкинов. Они повреждают не только ткани железы, но и другие органы. Некроз тканей вызывают не столько сами интерлейкины, сколько активные кислородные радикалы, оксид азота (NO) и наиболее агрессивный пероксинитрил (ONOO). Интерлейкины лишь подготавливают почву для этого: снижают тонус венозных капилляров, повышают их проницаемость, вызывают тромбоз капилляров.
Изменения в микроциркуляторном русле вызываются преимущественно оксидом азота. Воспалительная реакция прогрессирует, зона некроза расширяется. Местная реакция на воспаление превращается в системную, развивается синдром системной реакции на воспаление.
Классификация. По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют:
Отечный, или интерстициальный, панкреатит;
Жировой панкреонекроз,
Геморрагический панкреонекроз.
Отечная или абортивная форма панкреатита развивается на фоне незначительного, микроскопического повреждения клеток поджелудочной железы. Фаза отека может в течение 1-2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите развивается жировой панкреонекроз, который по мере развития кровоизлияний превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкреатита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями.
В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и тотальный панкреонекроз.
По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни.
По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений - панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через 10-15 дней.
Клиническая картина и диагностика. В начальном периоде заболевания (1-3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.
В ранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скудные, особенно при отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном процессе.
Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое вздутие живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Примерно у 1-2 % тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куплена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота - парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку.
При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона).
У большинства больных наблюдают расстройство психики: возбуждение, спутанное сознание, степень нарушения которого целесообразно определять по баллам шкалы Глазго.
Функциональные нарушения печени обычно проявляются желтушной окраской кожных покровов. При стойкой обтурации общего желчного протока возникает механическая желтуха с повышением уровня билирубина, трансаминаз, увеличением печени. Для острого панкреатита характерно повышение амилазы и липазы в сыворотке крови. Значительно увеличивается концентрация амилазы (диастазы) в моче, в экссудате брюшной и плевральной полостей. При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Более специфичным исследованием для ранней диагностики панкреатита является определение трипсина в сыворотке крови, ахимотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы и особенно фосфолипазы А, играющей ключевую роль в развитии панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение указанных методов.
Ультразвуковое исследование. Значительную помощь в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Признаками отека поджелудочной железы являются увеличение ее объема, снижение эхогенности ткани железы и уменьшение степени отражения сигнала. При некрозе поджелудочной железы выявляют нерезко ограниченные участки пониженной эхогенности или полного отсутствия эхосигнала.
Компьютерная томография является более точным методом диагностики острого панкреатита по сравнению с УЗИ. Для проведения ее нет помех. Достоверность диагностики увеличивается при интравенозном или пероральном усилении контрастным материалом. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист.
Магнитнорезонансная томография - более совершенный метод диагностики. Она дает информацию, аналогичную получаемой при компьютерной томографии.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологические изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной кишки, сегментов тощей и двенадцатиперстной кишки, прилежащих к поджелудочной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или отложения кальция в ее паренхиме.
Эзофагогастродуоденоскопию выполняют при желудочно-кишечном кровотечении из острых эрозий и язв, являющихся осложнениями острого (чаще всего деструктивного) панкреатита. Ретроградная панкреато-холангиография при остром панкреатите противопоказана, так как при этой процедуре дополнительно повышается давление в главном протоке поджелудочной железы.
Лапароскопия показана при неясном диагнозе, при необходимости лапароскопической установки дренажей для лечения острого панкреатита. Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), воспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в полость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дренажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника.
Лечение. Первоочередной задачей является снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики. При твердой уверенности в диагнозе допустимо введение и наркотических анальгетиков. Применение препаратов морфинного ряда, вызывающих спазм сфинктера Одди, недопустимо. Для обезболивания вводят также внутривенно капельно глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1 % раствора новокаина и 400 мл 5 % раствора глюкозы). Наилучшее обезболивающее действие оказывает перидуральная анестезия.
Для предотвращения гормональной стимуляции экзокринной функции железы необходимо полностью исключить прием пищи через рот. Показана также постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Важную роль в лечении панкреатита отводят угнетению секреторной функции желудка с помощью блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидов, антихолинергических препаратов (гастроцепин, атропин).
Более эффективными средствами подавления экзокринной функции поджелудочной железы являются цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан), синтетические нейропептиды (даларгин), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин, октэтрид).
Для борьбы с ферментной токсемией в первой фазе острого панкреатита используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс и др.). Эти препараты ингибируют протеолитические ферменты и калликреин и тем самым уменьшают интоксикацию. В последние годы эффективность и целесообразность применения их ставятся под сомнение.
Для коррекции ОЦК внутривенно вводят растворы коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем уровня центрального венозного давления и почасового диуреза. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть примерно 1:1.
Парентеральное питание является обязательным компонентом лечения, так как питание через рот прекращают на 3-5 дней. Энергетические потребности организма больного (30 калорий в день на 1 кг. массы тела с последующим повышением до 60 калорий на 1 кг. массы тела в день) обеспечивают, вводя концентрированные растворы глюкозы с инсулином, белковые гидролизаты, растворы аминокислот
Для дезинтоксикации часто применяют форсированный диурез. После нормализации объема циркулирующей крови с помощью инфузионной терапии вводят мочегонные препараты (лазикс, фуросемид). При этом с мочой элиминируются токсины, продукты распада белков, ферменты.
Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для лечения панкреонекроза (чаще всего геморрагического). При этом из брюшной полости удаляют экссудат, богатый протеолитическими и липолитическими ферментами, цитокинами, кининами и другими токсичными субстанциями, продуктами расплавленных некротизированных тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на паренхиматозные органы.
Для проведения перитонеального лаважа под контролем лапароскопа устанавливают дренажи в верхнем этаже брюшной полости, в полости малого таза и правом боковом канале. По верхним дренажам раствор вводят в брюшную полость, через нижние - жидкость выделяется наружу. При этом необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости, контролировать ЦВД, предусмотреть возможные легочные осложнения.
Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной железе, вводят реополиглюкин, небольшие дозы гепарина, применяют управляемую гемодилюцию.
Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии является введение метронидазола (флагил), который избирательно воздействует на неклостридиальную микробную флору.
Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.
Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы.
При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инструментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1-2 дня рану раскрывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием брюшной полости.
При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вмешательства отказались.
В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные методы "закрытого" лечения панкреонекроза и его осложнений. Различные оперативные пособия, выполнявшиеся ранее с помощью широкой лапаротомии (холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной клетчатки, дренирование абсцессов и ложных кист), можно производить чрескожно под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Через установленные таким способом дренажи можно аспирировать содержимое гнойных полостей и кист, промывать полости и вводить антибактериальные препараты. Данная методика менее травматична, легче переносится больными, сопровождается меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной летальностью.
Содержание статьи
В основе заболевания лежит остро возникающий воспалительно-дегенеративный процесс, вызванный активацией протеолитических ферментов внутри железы под действием различных причин (желчная и дуоденальная гипертензия, травма, инфекция, аллергическая реакция на применение лекарств, пищевых продуктов и др.).
Этиология, патогенез острого панкреатита
Несомненна связь острого панкреатита с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей. В связи с гипертензией в желчевыводящих путях, забрасыванием желчи, содержащей кишечную палочку, в поджелудочной железе накапливается цитокиназа, под влиянием которой происходит превращение трипсиногена в трипсин, капликреиногена в калликреин, химотрипсино- гена в химотрипсин и активация карбоксипептидазы.Активация собственных ферментов приводит к последующему поражению ткани железы. Трипсин и липаза активируются последовательно или одновременно. Трипсин поражает прежде всего кровеносные сосуды, вызывая их паралич, гемостаз, массивный отек с последующими кровоизлияниями. Трипсиновым эффектом объясняются начальные фазы острого панкреатита - отек и геморрагический некроз железы.Другой важный патоморфологический субстрат острого панкреатита - жировой некроз - связывают с действием активированной липазы, расщепляющей тканевые нейтральные жиры на глицерол и жирные кислоты. Глицерол, будучи растворим в воде, всасывается, а жирные кислоты связываются на месте с солями кальция, образуя нерастворимые мыла (стеариновые пятна).Аллергический панкреатит может возникнуть после приема больших доз тетрациклина, хлортетрациклина, после стероидной терапии. В отличие от данных зарубежных авторов, сообщающих о значительном количестве (до 60 %) алкогольных панкреатитов, по нашим данным, у больных преобладает первичный острый панкреатит, связанный с патологией желчевыводящих путей.Патологоанатомические изменения зависят от стадии процесса. В фазе отека железа макроскопически увеличена в объеме в 2-3 раза, твердая на ощупь, бледной окраски, со стекловидным отеком.При геморрагическом отеке отмечаются стаз крови в сосудах, кровоизлияния и выход эритроцитов из сосудистого русла. Железа увеличена, дряблая, поверхность ее покрыта кровоизлияниями. При гистологическом исследовании отмечаются отек, скопление эритроцитов, явления некроза чередуются с участками сравнительно хорошо сохранившейся ткани железы. В брюшной полости - геморрагическая жидкость.
При жировом некрозе поджелудочная железа дряблая, поверхность ее испещрена характерными серовато-белыми пятнами, напоминающими капли стеарина. Эти пятна бывают различной величины и формы и встречаются на брюшине и сальнике. При гистологическом исследовании этих участков находят тяжелые некротические изменения железистой ткани, кристаллы жирных кислот.Гнойный панкреатит возникает в результате вторичного нагноения, может быть очаговым (абсцессы в железе) и диффузным с гнойным распадом значительной части железы и переходом гнойного процесса на окружающие ткани. В отдельных случаях на месте некроза ткани поджелудочной железы может развиваться ложная киста.
Классификация острых панкреатитов:
1) интерстициальный (отечная форма);
2) геморрагический (геморрагический отек);
3) некротический (панкреанекроз - тотальный и частичный);
4) гнойный.
Клиника острого панкреатита
Заболевание встречается в 90 % случаев у женщин, причем у 50 % из них в возрасте старше 50 лет, однако бывают единичные случаи заболевания и в детском возрасте.Обычно острый панкреатит развивается после обильного приема пищи, употребления алкоголя, после физического или психического переутомления. У многих больных в айамнезе имеются указания на заболевания желчного пузыря или желчнокаменную болезнь.Острый панкреатит проявляется острой болью в надчревной области, сопровождающейся повторной неукротимой рвотой, вначале пищей, затем желчью. Боль локализуется в надчревной области и в левом подреберье, носит опоясывающий характер, иррадиирует в левую лопатку и в сердце. Состояние больных тяжелое, отмечаются симптомы интоксикации - тахикардия, гипотензия, в тяжелых случаях - коллапс и шок.
Характерна бледность кожи, ее цианоз, а у части больних - желтушность. Holstad (1901) описал цианоз кожи живота при остром панкреатите, Turner (1920) - цианоз боковых поверхностей живота. Mondor (1940) подчеркивал наличие фиолетовых пятен на коже лица и туловища при остром панкреатите. Температура тела в начале заболевания нормальная или субфебрильная, затем может повышаться до 38- 39 °С. Характерны учащение пульса и гипотензия. Живот умеренно вздут. В результате вторичного поражения брыжейки поперечной ободочной кишки ферментами поджелудочной железы развивается парез кишки, вздутие живота, задержка стула и газов.
При пальпации живота определяются ригидность брюшной стенки и резкая болезненность в надчревной области и в левом подреберье. Зона болезненности соответствует проекции поджелудочной железы в надчревной области на 6-7 см выше пупка (симптом Керте) и левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
В.М. Воскресенский (1942) описал исчезновение пульсации аорты при пальпации ее в надчревной области из-за отека поджелудочной железы.Для острого панкреатита характерна многогранность поражений, так называемый плюривисцеральный синдром. У ряда больных выпот в брюшную полость вначале скудный, а затем образуется 1-3 л геморрагического экссудата, встречается плеврит, перикардит, поражение почек и может иметь место печеночно-почечная недостаточность. С развитием панкреанекроза состояние больных резко ухудшается.
Диагностика острого панкреатита
При рентгенологическом исследовании выявляют косвенные признаки панкреатита - вздутие поперечной ободочной кишки, смазанность контура левой поясничной мышцы (симптом Тобна) и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. Большое диагностическое значение имеет увеличение содержания диастазы в моче. Увеличение этого показателя отмечается у 90 % больных и колеблется от 128 до 50 000 ЕД. Степень увеличения уровня диастазы не всегда соответствует тяжести панкреатита.Гипергликемия, как результат поражения островковой части железы, выявляется у 10 % больных, является плохим прогностическим признаком.При исследовании крови выявляются ее сгущение, повышение гематокрита, гемоглобина в связи с обезвоживанием и лейкоцитоз до 30 10Q г/л, увеличение СОЭ (40-55 мм/ч). У больных отмечаются гипохлоремия, гипокальцемия, гипопротеинемия, повышенная общая коагулирующая активность крови и сниженная антикоагу- лянтная активность.Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Острый панкреатит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой, острым холециститом, кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией, почечной коликой, инфарктом миокарда.В отличие от перфоративной язвы острый панкреатит протекает с нарастающей симптоматикой: повторная рвота, отсутствие язвенного анамнеза и свободного газа в брюшной полости.Острый панкреатит отличить от острой кишечной непроходимости сложно, так как он протекает с явлениями паралитической непроходимости. Для механической непроходимости характерны схваткообразная боль, рвота кишечным содержимым, симптомы Валя, Склярова.При рентгенологическом исследовании для механической непроходимости характерны чаши Клойбера. Симптомы динамической непроходимости не доминируют и быстро исчезают после поясничной новокаиновой блокады по А.В.Вишневскому. Острый холецистит в отличие от острого панкреатита характеризуется болью в правом подреберье, иррадиирующей в правое плечо, правую лопатку. Симптомы при остром холецистите быстро не нарастают, а перитонит развивается через несколько суток от начала заболевания. Боль при холецистите купируется анальгетиками и наркотиками. При остром панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли.
Пищевая интоксикация протекает с симптомами гастроэнтероколита, иногда с нарушением деятельности ЦНС, чего не бывает при остром панкреатите. Для пищевой интоксикации не характерны ригидность брюшной стенки, локальная боль в области поджелудочной железы и парез кишечника.
Тромбоз брыжеечных сосудов дифференцировать с острым деструктивным панкреатитом трудно, так как оба заболевания протекают с симптомами интоксикации, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, парезом кишечника и выраженным болевым синдромом. При тромбозе брыжеечных сосудов могут отмечаться жидкий стул с примесью крови, рвотные массы цвета кофейной гущи, что не характерно для острого панкреатита При тромбозе брыжеечных сосудов нет локальной боли в области поджелудочной железы.
Инфаркт миокарда и стенокардия иногда могут сопровождаться сильной болью в надчревной области и их ошибочно диагностируют как острый панкреатит. Для инфаркта миокарда не характерны признаки, свойственные панкреатиту, повторная рвота желчью, локальная болезненность в области поджелудочной железы, парез кишечника и ригидность брюшной стенки.
При физикальном и электрокардиологическом исследованиях при инфаркте миокарда определяются выраженные нарушения сердечной деятельности.
Большое значение для правильной диагностики имеет исследование содержания диастазы в крови и моче и сахара в крови.
Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.
Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.
Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:
- лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
- малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.
Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.
Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.
Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.
Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.
Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.
В день операции:
- больной не принимает никакой пищи;
- пациенту делают очистительную клизму;
- пациенту проводят премедикацию.
Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.
Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.
Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.
Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите
- Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
- Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.
- Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.
Осложнения оперативного лечения острого панкреатита
Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:
- полиорганная недостаточность;
- панкреатогенный шок;
- септический шок.
В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:
- псевдокисты;
- панкреатические свищи;
- сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
- диспептические явления.
Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе
В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.
В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.
Острый панкреатит может давать большое количество осложнений. В зависимости от сроков возникновения, их делят на две группы:
- Ранние . Могут развиваться параллельно с возникновением первых симптомов острого панкреатита. Обусловлены выходом ферментов поджелудочной железы в кровоток, их системным действием и нарушением регуляции работы сосудов.
- Поздние . Обычно возникают спустя 7-14 дней и связаны с присоединением инфекции .
Ранние осложнения острого панкреатита
:- Гиповолемический шок . Развивается в результате резкого уменьшения объема крови из-за воспаления и токсического влияния ферментов поджелудочной железы. В итоге все органы перестают получать необходимое количество кислорода, развивается полиорганная недостаточность .
- Осложнения со стороны легких и плевры : «шоковое легкое », дыхательная недостаточность , экссудативный плеврит (воспаление плевры, при котором между ее листками скапливается жидкость), ателектаз (спадение) легкого.
- Печеночная недостаточность . В легких случаях проявляется в виде небольшой желтухи . В более тяжелых развивается острый токсический гепатит . Поражение печени развивается в результате шока и токсического воздействия ферментов. Больше всего рискуют пациенты, которые уже страдают хроническими заболеваниями печени , желчного пузыря, желчевыводящих путей.
- Почечная недостаточность . Имеет те же причины, что и печеночная недостаточность.
- Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность).
- . Причины: стрессовая язва , эрозивный гастрит (форма гастрита , при которой на слизистой оболочке желудка образуются дефекты – эрозии ), разрывы слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, нарушение свертываемости крови.
- Перитонит – воспаление в брюшной полости. При остром панкреатите перитонит может быть асептическим (воспаление без инфекции) или гнойным.
- Психические расстройства . Возникают при поражении головного мозга на фоне интоксикации организма. Обычно психоз начинается на третий день и продолжается в течение нескольких дней.
- Образование в сосудах тромбов .
Поздние осложнения острого панкреатита
:- Сепсис (заражение крови ). Самое тяжелое осложнение, которое часто приводит к гибели пациента.
- Абсцессы (гнойники) в брюшной полости.
- Гнойный панкреатит. Является отдельной формой заболевания, но может рассматриваться в качестве осложнения.
- Панкреатические свищи – патологические сообщения с соседними органами . Чаще всего образуются в месте операции, там, где были установлены дренажи. Как правило, свищи открываются в близлежащие органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник .
- Парапанкреатит – гнойное воспаление тканей вокруг поджелудочной железы.
- Некроз (омертвение) поджелудочной железы .
- Кровотечения во внутренних органах .
- Псевдокисты поджелудочной железы . Если погибшая ткань рассасывается не полностью, вокруг нее формируется капсула из соединительной ткани. Внутри может находиться стерильное содержимое или гной. Если киста сообщается с протоками поджелудочной железы, она может рассосаться самостоятельно.
- Опухоли поджелудочной железы . Воспалительный процесс при остром панкреатите может спровоцировать перерождение клеток, в результате чего они дадут начало опухолевому росту.
Бывает ли острый панкреатит у детей? Как проявляется?
Острый панкреатит встречается не только у взрослых, но и у детей. Причины, которые могут привести к заболеванию у ребенка
:- Аномалии развития протоков поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков, двенадцатиперстной кишки.
- Тупые травмы живота.
- Глисты (например, аскаридоз).
- Переедание.
- Несоблюдение режима питания .
- Употребление в пищу острого, жирного, чипсов, сухариков с приправами, газировки, продуктов «быстрого питания».
- Нарушение развития соединительной ткани.
- Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
- Муковисцидоз – наследственное заболевание , характеризующееся нарушением функции поджелудочной железы и других желез внешней секреции, легких.
- Различные инфекции.
Какова профилактика острого панкреатита?
| Что нужно делать? | Чего нужно избегать? |
 |
|
Можно ли оказать первую помощь при остром панкреатите до приезда врача?
| Что нужно делать? | Чего делать нельзя? |
 |
|
Существуют ли эффективные народные средства при остром панкреатите?
Острый панкреатит – острая хирургическая патология. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до гибели больного. Благополучный исход зависит от своевременного правильного лечения.Ни одно народное средство не может заменить полноценного лечения в стационаре. Мало того, при неумелом применении лекарственных растений и других средств можно навредить больному, усугубить тяжесть его состояния. Занимаясь самолечением и откладывая звонок в «Скорую помощь», можно потерять время.
Какие заболевания могут напоминать острый панкреатит?
Симптомы острого панкреатита могут напоминать другие заболевания. Установить диагноз может только врач после осмотра больного, проведения дополнительных исследований и анализов.
Заболевания, которые могут напоминать острый панкреатит
:
- Острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Начинается постепенно. Проявляется в виде схваткообразных болей под правым ребром, которые отдают в правое плечо, под лопатку, желтушности кожи , тошноты, рвоты.
- Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – состояние, при котором в стенке органа возникает сквозное отверстие. Возникает сильная острая боль в верхней части живота (иногда ее сравнивают с «ударом кинжала»), тошнота, однократная рвота. Мышцы брюшного пресса становятся сильно напряженными. Как правило, до этого у больного уже диагностирована язва.
- Кишечная непроходимость . Это состояние может быть обусловлено разными причинами. Проявляется постепенным нарастанием колик, схваткообразных болей в животе, отсутствием стула, рвотой с неприятным запахом.
- Инфаркт кишечника . Возникает при нарушении кровотока в брыжеечных сосудах , питающих кишку. Возникает острая схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, стул отсутствует. Обычно такие больные ранее страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями.
- Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка (аппендикса ). Постепенно нарастает боль в животе, которая затем смещается в его правую нижнюю часть, возникает тошнота, напряжение мышц живота. Может немного повышаться температура тела.
- Инфаркт миокарда . Обычно характеризуется болью за грудиной, но может проявляться нетипично, например, в виде сильной боли в животе. Больной становится бледным, появляется одышка , холодный липкий пот. Окончательный диагноз устанавливается после проведения ЭКГ .
- Защемление диафрагмальной грыжи . Диафрагмальная грыжа – состояние, при котором часть желудка и/или кишечника поднимается через диафрагму вверх, в грудную клетку. Обычно защемление возникает во время физических нагрузок, появляется острая боль в груди и животе, которая распространяется в руку, под лопатку. Больной ложится на бок и подтягивает колени к груди, у него падает артериальное давление , он становится бледным, выступает холодный пот. При защемлении желудка возникает рвота.
- Пищевая токсикоинфекция . Заболевание, при котором происходит заражение токсинами бактерий , как правило, через пищу. Возникает боль в животе, диарея , общее ухудшение состояния.
- Нижнедолевая пневмония – воспаление в нижних отделах легких. Повышается температура тела, возникает боль в грудной клетке, иногда – в животе. Появляется сухой кашель , который через 2 дня становится влажным. Возникает одышка, ухудшается общее состояние больного.
Что такое классификация Атланта при остром панкреатите?
Наиболее распространена классификация острого панкреатита, принятая в американском городе Атланта (штат Джорджия) в 1992 году. Сегодня ей руководствуются врачи из многих стран. Она помогает определить степень тяжести заболевания, стадию течения процесса, характер патологических изменений, происходящих в поджелудочной железе, правильно выстроить прогноз и принять верное решение по поводу лечения.Международная классификация острого панкреатита, принятая в Атланте:
| Патологические процессы, происходящие в поджелудочной железе | 1. Острый панкреатит
:
3. Панкреонекроз (гибель ткани поджелудочной железы):
5. Панкреатический абсцесс (гнойник) . |
| Состояние ткани поджелудочной железы |
|
| Распространение некроза в ткани поджелудочной железы |
|
| Течение заболевания |
|
| Периоды заболевания | 1. Нарушение кровообращения, шок. 2. Нарушение функции внутренних органов. 3. Осложнения. |
Что такое острый послеоперационный панкреатит?
Послеоперационный панкреатит
возникает после хирургического вмешательства на поджелудочной железе и других органах. В зависимости от причин, выделяют две разновидности послеоперационного панкреатита:- Травматический . Обусловлен повреждением поджелудочной железы или ее сосудов во время операции. Чаще всего травма происходит при хирургических вмешательствах на самой железе, на желудке , двенадцатиперстной кишке, печени и желчном пузыре, реже – во время операций на кишечнике.
- Нетравматический . Обусловлен другими причинами, когда после операции нарушаются функции поджелудочной железы и соседних органов.
Симптомы, диагностика и лечение послеоперационного панкреатита те же, что и при других разновидностях. Часто врачу сложно сразу установить диагноз из-за следующих факторов :
- непонятно, обусловлены ли боли самой перенесенной операцией, или поражением поджелудочной железы ;
- из-за применения обезболивающих и успокоительных препаратов симптомы выражены не так сильно;
- после операции могут возникать многие осложнения, и далеко не всегда удается сразу понять, что симптомы связаны именно с поджелудочной железой.
Каковы прогнозы при остром панкреатите?
Исход заболевания зависит от формы острого панкреатита.Наилучший прогноз отмечается при отечной форме. Обычно такой острый панкреатит проходит самостоятельно, либо под влиянием медикаментозной терапии. Погибает менее 1% больных.
Прогнозы при панкреонекрозе более серьезны. Они приводят к гибели 20%-40% пациентов. Гнойные осложнения еще больше повышают риски.
С появлением современных технологий прогнозы для больных с острым панкреатитом улучшились. Так, при использовании малоинвазивных технологий смертность составляет 10% и менее.
Чем отличается хронический панкреатит от острого?
В отличие от острого панкреатита, хронический протекает в течение длительного времени. Основная его причина – употребление алкоголя. Иногда заболевание развивается на фоне желчнокаменной болезни.Механизм развития хронического панкреатита, так же как и острого, пока до конца не изучен. Если при острой форме в основном происходит повреждение ткани железы собственными ферментами, то при хроническом – замещение железистой ткани рубцовой.
Хронический панкреатит чаще всего протекает волнообразно: во время обострения симптомы выражены сильнее всего, а затем наступает ремиссия , улучшение состояния.
Как правило, хронический панкреатит лечат медикаментозными средствами. При наличии определенных показаний приходится прибегать к операции.
Применяется ли очищение крови при остром панкреатите?
Плазмаферез
, или очищение крови, – процедура, во время которой у пациента забирают некоторое количество крови, очищают ее, а затем возвращают обратно в сосудистое русло. Как правило, плазмаферез применяется для удаления из кровотока токсических веществ.Показания к плазмаферезу при остром панкреатите :
- Сразу при поступлении в стационар. При этом можно «поймать» острый панкреатит на отечной стадии и не допустить более тяжелых нарушений.
- При развитии панкреонекроза.
- При тяжелой воспалительной реакции, перитоните, нарушении функций внутренних органов.
- Перед операцией – с целью снятия интоксикации и профилактики возможных осложнений.
Противопоказания к плазмаферезу при остром панкреатите :
- Сильное повреждение жизненно важных органов.
- Кровотечение , которое не удается остановить.
Возможно ли малоинвазивное лечение при остром панкреатите?
При остром панкреатите и его осложнениях могут применяться малоинвазивные операции (лапароскопия
– хирургические операции, при которых хирург делает небольшой надрез и вводит в брюшную полость специальные эндоскопические инструменты).Малоинвазивные вмешательства имеют преимущества перед обычными операциями через разрез. Они так же эффективны, но при этом сводится к минимуму травмирование тканей. С внедрением малоинвазивных хирургических техник результаты лечения острого панкреатита существенно улучшились, больные стали реже погибать.
Какова реабилитация после острого панкреатита?
Продолжительность лечения в стационаре при остром панкреатите может быть разной, в зависимости от тяжести течения, осложнений.Если осложнения отсутствуют, то больной находится в стационаре 1-2 недели. После выписки необходимо ограничить физические нагрузки в течение 2-3 месяцев.
Если после операции у больного возникают осложнения, стационарное лечение будет более продолжительным. Иногда острый панкреатит может приводить к инвалидности , больному могут присвоить I, II или III группу.
Санатории и курорты, которые лучше всего подходят для таких пациентов :
| Название курорта | Описание |
| Моршин | Город-курорт в Львовской области Украины. Основной лечебный фактор – минеральные воды. Здесь лечатся пациенты с хроническими заболеваниями кишечника, желудка, поджелудочной железы, почек. Основные методы лечения :
 |
| Трускавец | Еще один курорт в Львовской области. На его территории находится большое количество целебных источников и реабилитационных центров. Сюда приезжают для лечения заболеваний печени, желудка, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой и мочеполовой системы. Лечебные факторы :
|
| Кавказские минеральные воды | Представляют собой Кавказско-Минераловодскую агломерацию, которая объединяет города-курорты
:
Лечебные факторы :
 |
Каковы степени тяжести течения острого панкреатита? Как их определить?
Врачи оценивают степень тяжести острого панкреатита при помощи шкалы Рансона, разработанной в 1974 году. Сразу после госпитализации и спустя 48 часов оценивают ряд показателей. Наличие каждого из них прибавляет к общей оценке 1 балл:| Сразу при поступлении | ||
| Возраст | Старше 55 лет | |
| Уровень глюкозы в крови | Более 11,1 ммоль/л | |
| Уровень лейкоцитов в крови | Более 16 000 в мм 3 | |
| Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови | Более 350 МЕ/л | |
| Уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови | Более 250 МЕ/л | |
| Спустя 48 часов | ||
| Гематокрит (отношение объема эритроцитов к общему объему крови) | Менее 10% | |
| Уровень кальция в плазме крови | Менее 2 ммоль/л | |
| Метаболический ацидоз (закисление крови) | ||
| Уровень азота мочевины в крови | Увеличение на 1,8 ммоль/л по сравнению с уровнем, который был при поступлении | |
| Парциальное давление кислорода в крови | Менее 60 мм. рт. ст. | |
| Задержка лишней жидкости в организме | Более 6 л | |
Трактовка результатов :
- Менее 3 баллов – легкое течение. Прогноз благоприятный. Вероятность гибели – не более 1%.
- 3 – 5 баллов – тяжелое течение. Вероятность гибели 10-20%.
- 6 баллов и более – тяжелое течение. Вероятность гибели 60%.
Острый панкреатит
Под термином «острый панкреатит» подразумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку.
В этиологии острого панкреатита большое значение имеют следующие факторы: заболевание желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, прием алкоголя, нарушение кровообращения в поджелудочной железе, избыточное питание и нарушение обмена веществ, аллергия, травмы живота, отравление химическими веществами, инфекционно-токсические факторы.
Заболевание начинается внезапно после обильной жирной и белковой пищи, сопровождающейся приемом алкоголя. Ведущим является абдоминальный синдром (боль, рвота, динамическая кишечная непроходимость).
Боль – один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита – присуща всем формам данного заболевания. Мучительные боли возникают в эпигастральной области, в области пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра. Боли опоясывающего характера – главный субъективный признак этого грозного заболевания.
Рвота – второй по частоте симптом абдоминального синдрома. Однако ее отсутствие не может снять диагноз острого панкреатита. Чаще всего рвота бывает непрерывной, с горечью (с примесью желчи), иногда повторная и мучительная, поэтому некоторые больные страдают больше от рвоты, чем от болей.
С самого начала заболевания язык обложен белым налетом, при развитии перитонита становится сухим.
Наибольшее количество симптомов абдоминального синдрома выявляется при объективном обследовании живота.
При осмотре живот вздут в надчревной области, перистальтика вследствие пареза кишечника отсутствует. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, напряжения передней брюшной стенки не наблюдается. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо – Робсона положительные.
Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшного отдела аорты над пупком в результате сдавления аорты отечной поджелудочной железой.
Симптом Керте – поперечная болезненность и резистентность на 6 – 7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы.
Симптом Мейо – Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
Панкреатокардиоваскулярный синдром включает ряд симптомов, указывающих на степень участия сердечно-сосудистой системы в заболевании поджелудочной железы. При этом наблюдается общий цианоз с проливным потом, охлаждением всего тела и особенно конечностей, нитевидным пульсом, падением артериального давления, т. е. с признаками тяжелого коллапса.
В начале заболевания пульс нормальный и очень редко замедленный, затем он учащается, становится слабым. При тяжелой форме острого панкреатита наблюдается аритмия, тахикардия, снижается артериальное давление.
При тяжелой форме панкреатита в процесс вовлекается диафрагма, затрудняется ее экскурсия, отмечается высокое стояние купола, дыхание становится поверхностным и учащенным. Ранним ведущим признаком острого панкреатита является одышка.
При вовлечении в острый воспалительный процесс поджелудочной железы в крови можно обнаружить все ее ферменты. Однако вследствие некоторых технических трудностей во многих лечебных учреждениях ограничиваются наиболее доступным определением L-амилазы в крови. При повышенном содержании в крови L-амилаза выделяется с мочой, в которой ее легко обнаружить. Исследование мочи на L-амилазу необходимо проводить повторно, так как диастазурия не бывает стойкой и зависит от фазы течения острого панкреатита.
Картина крови у больных с острым панкреатитом характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитной формулы влево, лимфопенией, аэнозинофилией.
Для повседневной практики принята следующая классификация панкреатитов и холецистопанкреатитов:
1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит;
2) острый геморрагический панкреатит;
3) острый панкреонекроз;
4) гнойный панкреатит;
5) хронический – рецидивирующий и безрецидивный;
6) холецистопанкреатит – острый, хронический и с периодическими обострениями.
Каждая из этих форм острого панкреатита имеет соответствующую клиническую и патогистологическую картину.
Острый отек поджелудочной железы (острый интерстициальный панкреатит). Это начальная стадия острого панкреатита. Заболевание обычно начинается с резко выраженных постоянных болей в надчревной области, которые чаще всего возникают внезапно, иногда носят схваткообразный характер. Большинство больных их появление связывают с обильным приемом жирной пищи, при этом боли носят настолько сильный характер, что больные кричат и мечутся в постели. Купировать боли удается двусторонней паранефральной блокадой или медленным введением внутривенно 20 – 30 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Вслед за болями, как правило, появляется рвота, повышается температура.
Живот во время болей участвует в акте дыхания, несколько вздут, при пальпации выявляется болезненность и ригидность мышц в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При остром отеке поджелудочной железы часто встречается сочетанное воспаление желчного пузыря.
Геморрагический панкреатит. В начале заболевания клиническая картина геморрагического панкреатита аналогична картине острого отека. Заболевание начинается с сильных болей, с характерной иррадиацией вверх, влево, к которым затем присоединяется мучительная рвота. Как правило, общее состояние таких больных тяжелое. Видимые слизистые и кожные покровы бледные, резко выражены явления интоксикации, пульс учащен (100 – 130 ударов в минуту), слабого наполнения и напряжения, язык обложен, суховат, живот вздут, отмечается небольшое напряжение мышц в эпигастральной области, симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона, Керте положительные. Наблюдается динамическая кишечная непроходимость.
Панкреонекроз. Заболевание протекает остро, тяжело. Оно или переходит от стадии отека поджелудочной железы, или начинается самостоятельно сразу с некроза. Для панкреонекроза характерны сильная боль с тяжелой интоксикацией, коллапсом и шоком, напряжение брюшины вследствие выпота и развитие химического перитонита.
Резко выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, лимфопения, повышенная СОЭ. У многих больных в моче белок, лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий, а иногда и гиалиновые цилиндры. L-амилаза в моче обычно достигает высоких цифр, однако при обширном некрозе паренхимы поджелудочной железы содержание ее падает.
Установить диагноз геморрагического некроза поджелудочной железы трудно в том случае, когда процесс захватывает заднюю поверхность поджелудочной железы. При этом симптомы со стороны брюшной полости мало выражены, так как процесс развивается забрюшинно. Однако у этих больных заболевание начинается с типичной локализации и отдачи болей, при этом наблюдается выраженная интоксикация, содержание L-амилазы в моче повышено, имеются изменения со стороны крови. Для установления правильного диагноза необходимо динамичное наблюдение за больным.
Отмечают следующие признаки панкреонекроза:
1) нарастание болей и симптомов раздражения брюшины, несмотря на консервативное лечение с применением двусторонней паранефральной новокаиновой блокады;
2) углубление состояния коллапса и шока, несмотря на консервативную терапию;
3) быстрое увеличение лейкоцитоза (до 25,0 – 109/л);
4) падение уровня L-амилазы в крови и моче при ухудшении общего состояния;
5) прогрессивное уменьшение уровня кальция сыворотки крови (жировой некроз);
6) появление метгемоглобина в сыворотке крови.
Течение панкреонекроза тяжелое. Летальность составляет 27 – 40 % (А. А. Шалимов, 1976 г.).
Гнойный панкреатит. Это одна из наиболее тяжелых форм поражения поджелудочной железы, чаще всего встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Гнойный панкреатит может возникнуть самостоятельно или явиться дальнейшим развитием острого отека, а также геморрагического некроза при присоединении к ним инфекции. Вначале клиническая картина складывается из симптомов острого отека поджелудочной железы или геморрагического некроза, затем при присоединении инфекции появляются резко выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гнойная интоксикация, резкое колебание температуры.
Таким образом, в настоящее время можно ставить не только диагноз острого панкреатита, но и указывать форму поражения поджелудочной железы, так как каждой ее форме свойственна соответствующая клиническая и патоморфологическая картина.
Дифференциальная диагностика и лечение. Отличить острый панкреатит от других острых заболеваний органов брюшной полости трудно ввиду наличия одинаковых проявлений, которые возникают иногда на фоне тяжелого общего состояния больного.
Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого холецистита, прободной язвы желудка, пищевой интоксикации, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, внематочной беременности, острого аппендицита и инфаркта миокарда.
При лечении острого панкреатита все мероприятия необходимо направить на основные этиопатогенетические факторы: околопочечная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому как воздействие на нейрорецепторные факторы; создание физиологического покоя пораженному органу – голод, аспирация желудочного содержимого (зонд через нос); торможение секреторной активности поджелудочной железы – атропин 0,1 % подкожно по 1 мл через 4 – 6 ч; внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкин-новокаиновой смеси (полиглюкин 50 мл + 1%-ный раствор новокаина 20 мл) до 3 – 4 л в целях ликвидации циркуляторных расстройств. Антиферментная терапия – тразилол, цалол, контрикал (50 000 – 75 000 ед., некоторые рекомендуют до 300 000 ед. на одно введение), сандостатин, квамател; для устранения боли – промедол (не рекомендуется применять морфий, так как он вызывает спазм сфинктера Одди), димедрол 2 % – 2 – 3 раза в день как антигистаминный препарат; инсулин – 4 – 12 ед., 2 % папаверин 2 – 3 раза, нитроглицерин 0,0005 г в таблетках под язык; аминокапроновая кислота 5 % на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно по 100 мл; кортикостероидные гормоны – гидрокортизон или преднизолон (внутривенно или внутримышечно – 15 – 30 мг); антибактериальная терапия, сердечные (0,05 % строфантин но 0,5 – 1 мл 2 раза, 0,05 % коргликон 0,5 – 1 мл 1 раз).
При улучшении состояния на 4 – 5-й день больным можно назначать стол № 5а, т. е. пищу в жидком виде с ограниченной калорийностью, так как углеводно-белковая безжировая пища уменьшает секрецию поджелудочной железы. Щелочь, поступающая с пищей через рот, также угнетает отделение панкреатического сока.
На 8 – 10-й день больным можно назначать стол № 5 и следует рекомендовать дробное питание. По выписке из стационара в течение 1 – 2 месяцев запрещается употреблять жирное и жареное мясо, острые и кислые блюда, приправы.
Если консервативная терапия не дает эффекта, а состояние больного ухудшается, нарастает общая интоксикация организма, боли не прекращаются или, наоборот, усиливаются, появляются признаки раздражения брюшины, количество L-амилазы в крови и моче остается высоким или нарастает, т. е. острый отек поджелудочной железы переходит в некроз или нагноение, то показано хирургическое лечение.
Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:
1) срединная лапаротомия (разрез по средней линии от мечевидного отростка до пупка);
2) подход к поджелудочной железе в полость сальниковой сумки, лучше всего через желудочно-ободочную связку (наиболее прямой и удобный путь для дренирования поджелудочной железы);
3) удаление из брюшной полости экссудата электроотсосом и марлевыми тампонами;
4) рассечение покрывающей железу брюшины;
5) дренирование полости сальниковой сумки тампонами и резиновой трубкой.
Загрузка...
