Акушерские кровотечения в послеродовом периоде. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Лечение послеродового кровотечения и акушерского шока

Обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.

Возможные причины

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Что такое гипотония матки

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атония

Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Провоцирующие факторы кровотечения

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотония или атония

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

С чем связана остановка кровотечения

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

Клинические варианты гипотонии

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Своевременные и необходимые меры

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.

Лекция 8

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ

ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. Кровотечения в последовом периоде.

2. Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

3. Патогенез кровотечений.

4. Терапия.

5. Литература.

В современном акушерстве кровотечения остаются одной из основных причин материнской смертности. Они не только осложняют течение беременности, родов и послеродового периода, но и приводят к развитию нейроэндокринной патологии в отдаленном периоде жизни женщины.

Ежегодно в мире умирает от кровотечений 127 000 женщин. Это составляет 25% всей материнской смертности. В России кровотечения являются ведущей причиной гибели пациенток и составляет 42% смертей, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом. При этом в 25% случаев кровотечение является единственной причиной неблагоприятного исхода беременности.

Причины летальности:

· запоздалый неадекватный гемостаз;

· неверная инфузионно-трансфузионная тактика;

· нарушение этапности и последовательности акушерской помощи.

Физиологически протекающая беременность никогда не сопровождается кровотечением. В то же время гемохориальный тип плацентации человека предопределяет некоторый объем кровопотери в III периоде родов. Рассмотрим механизм нормальной плацентации.

Оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки в стадии морулы, окруженной со всех сторон трофобластом. Клетки трофобласта обладают способностью выделять протеолитический фермент, благодаря чему плодное яйцо, соприкасаясь со слизистой матки, прикрепляется к ней, растворяет подлежащие участки децидуальной ткани и в течение 2-х суток происходит нидация. По мере нидации протеолитические свойства цитотрофобласта увеличиваются. Разрушение децидуальной оболочки на 9-й день онтогенеза приводит к образованию лакун, содержащих излившуюся из разрушенных сосудов материнскую кровь. С 12-13-го дня в первичные ворсины начинает врастать соединительная ткань, а затем – сосуды. Образуются вторичные, а затем – третичные ворсины. От правильно формирования ворсин будет зависеть газообмен и обеспечение плода питательными веществами. Формируется главный орган беременности – плацента. Основной анатомо-физиологической единицей ее является плацентон. Составными его частями являются котилидон и курункул . Котилидон – это плодовая часть плацентона, он состоит из стволовой ворсины с многочисленными разветвлениями, содержащими плодовые сосуды. Основная их масса локализуется в поверхностном – компактном слое эндометрия, где они свободно плавают в межворсинчатых пространствах, заполненных материнской кровью. Для обеспечения фиксации плаценты к стенке матки существуют «якорные» ворсины, проникающие в более глубокий – губчатый слой эндометрия. Их значительно меньше, чем основных ворсин и именно они разрываются в процессе отделения плаценты от стенки матки в последовом периоде. Рыхлый губчатый слой легко смещается при резком уменьшении полости матки, при этом число вскрывшихся якорных ворсин не велико, что уменьшает кровопотерю. При нормальной плацентации ворсины хориона никогда не проникают в базальный слой эндометрия. Из этого слоя в будущем возродится эндометрий.

Таким образом, нормальная плацентация гарантирует женщине в будущем нормальное функционирование важнейшего органа – матки.

С материнской поверхности каждому котиледону соответствует определенный участок децидуальной оболочки – курункул. На дне его открывается спиральная артерия, снабжающая лакуну кровью. Они отделены друг от друга неполными перегородками – септами. Таким образом, полости межворсинчатых пространств – курункулов, сообщаются. Общее количество спиральных артерий достигает 150-200. С момента формирования плаценты спиральные артерии подходя к межворсинчатому пространству, под влиянием трофобласта теряют свои мышечные элементы и утрачивают способность к вазоконстрикции, не реагируя на все вазопрессоры. Просвет их увеличивается с 50 до 200 мкм, а к концу беременности до 1000 мкм. Этот феномен носит название «физиологической денервации матки» Этот механизм необходим для поддержания кровоснабжения плаценты на постоянном оптимальном уровне. При повышении системного давления кровоснабжение плаценты не уменьшается.

Процесс инвазии трофобласта завершается к 20-й неделе беременности. К этому времени маточно-плацентарный контур содержит 500-700 мл крови, плодово-плацентарный – 200-250 мл.

При физиологическом течении беременности система матка-плацента-плод является замкнутой. Материнская и плодовая кровь не смешивается и не изливается наружу. Кровотечение возникает только в случае нарушения связи плаценты со стенкой матки, в норме происходит в III периоде родов, когда объем матки резко уменьшается. Плацентарная площадка, в течение всей беременности и родов не сокращается. После изгнания плода и излития задних вод резко уменьшается внутриматочное давление. На небольшом участке плацентарной площадки в пределах губчатого слоя, якорные ворсины разрываются, и из обнажившихся спиральных артерий начинается кровотечение. Обнажается зона плацентарной площадки, которая представляет собой васкуляризированную раневую поверхность. В эту зону открывается 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых не имеют мышечной стенки, и создают опасность большой потери крови. В этот момент начинает действовать механизм миотампонады. Мощные сокращения мышечных пластов матки приводят к механическому перекрытию устьев кровоточащих сосудов. При этом спиральные артерии скручиваются и втягиваются в толщу мышцы матки.

На втором этапе реализуется механизм тромботампонады. Он заключается в интенсивном образовании сгустков в пережатых спиральных артериях. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки обеспечиваются большим количеством тканевого тромбопластина, образовавшегося при отслойке плаценты. Темп образования сгустков при этом превышает темп тромбообразования в системной циркуляции в 10-12 раз.

Таким образом, в послеродовом периоде гемостаз осуществляется на первом этапе эффективной миотампонадой, которая зависит от контракции и ретракции волокон миометрия, и полноценной тромботампонады, возможной при нормальном состоянии системы гемостаза родильницы.

Для окончательного образования плотного тромба и относительно надежной его фиксации на стенке сосуда необходимо 2 часа. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется опасность возникновения кровотечения, определяется этим временным промежутком.

При нормальном течении последового периода объем теряемой крови равен объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл. С учетом тромбообразования плацентарного ложа объем наружной кровопотери составляет 250-300 мл и не превышает 0,5% массы тела женщины. Этот объем, не отражается на состоянии родильницы, в связи, с чем в акушерстве существует понятие «физиологической кровопотери».

Это нормальный механизм плацентации и течение последового и раннего послеродового периода. При механизмов плацентации – ведущим симптомом является кровотечение .

Нарушения механизма плацентации

Причины нарушения механизма плацентации являются патологические изменения эндометрия, возникшие до беременности:

1. Хронические воспалительные процессы в эндометрии (острые или хронические эндомиометриты).

2. Дистрофические изменения миометрия, возникшие вследствие частых абортов, выкидышей с выскабливаниями стенок полости матки, особенно осложненные последующими воспалительными осложнениями.

3. Дистрофические изменения миометрия у многорожавших.

4. Неполноценность эндометрия при инфантилизме.

5. Изменения эндометрия у беременных с миомами матки, особенно с подслизистой локализацией узлов

6. Неполноценность эндометрия при аномалиях развития матки.

Кровотечения в последовом периоде родов

Нарушение процессов отделения плаценты

Плотное прикрепление плаценты

Истинное приращение плаценты

Гипотоническое состояние матки

Расположение плаценты в одном из маточных углов

Разрыв матки, мягких родовых путей

Ø Ущемление отделившегося последа

Ø ДВС-синдром

Ø Нерациональное ведение последового периода (потягивание за пуповину – выворот матки, несвоевременное применение утеротоников).

При изменениях эндометрия, суть которых состоит в истончении или полном отсутствии губчатого слоя возможны четыре варианта патологического прикрепления плаценты.

1. Placenta adhaerens – ложное вращение плаценты. Возникает в случае резкого истончения спонгиозного слоя эндометрия. Отделение плаценты возможно только при механическом разрушении ворсин в пределах компактного слоя. Якорные ворсины проникают в базальный слой, и локализуется вблизи от мышечного слоя. Плацента как бы «прилипает» к стенке матки, а отсутствие спонгиозного слоя приводит к тому, что после опорожнения матки не происходит нарушения связи плаценты со стенкой матки.

2. Placenta accraeta - истинное вращения плаценты. При полном отсутствии губчатого слоя эндометрия ворсины хориона, прорастая базальный слой, проникают в мышечную ткань. При этом разрушения миометрия не происходит, но отделение плаценты от стенки матки рукой невозможно.

3. Placenta incraeta – более глубокая инвазия ворсин хориона, сопровождающееся проникновением их в толщу миометрия с деструкцией мышечных волокон.Происходит при полной атрофии эндометрия, в результате тяжелых септических послеродовых, послеабортных осложнений, а также дефектов эндометрия, возникших при оперативных вмешательствах на матке. При этом базальный слой эндометрия, теряет способность к выработке антиферментов, которые в норме препятствуют проникновению ворсин хориона глубже спонгиозного слоя. Попытка отделения такой плаценты приводит к массивной травме эндометрия и смертельному кровотечению. Единственный способ остановки его – удаление органа вместе с вросшей плацентой.

4. Placenta percraeta – встречается редко, ворсины хориона прорастают стенку матки до серозного покрова и разрушает ее. Ворсины обнажаются, и начинается обильное внутрибрюшное кровотечение. Такая патология возможна при прикреплении плаценты в области рубца, где эндометрий полностью отсутствует, а миометрий почти не выражен или при нидации плодного яйца в рудиментарном роге матки.

Если нарушение прикрепления плаценты возникают на каком-то участке плацентарной площадки – это частичное аномальном прикреплении плаценты. После рождения плода на неизмененных участках начинаются нормальные процессы отделения плаценты, что, сопровождается кровопотерей. Она тем больше, чем больше площадь обнаженной плацентарной площадки. Плацента провисает на неотделившемся, аномально-прикрепленном, участке, не дает возможности матке сократиться, а признаки отделения плаценты отсутствуют. Отсутствие миотампонады приводит к кровотечению при отсутствии признаков отделения плаценты. Это последовое кровотечение, метод его остановки – операция ручное отделение и выделение последа. Операция проводится под общим обезболиванием. Операция длится не более 1-2 минуты, но требуют быстрого введения пациентки в состояние наркоза, т.к. все происходит на фоне неостановленного кровотечения. В ходе выполнения операции возможно определить вид патологии плацентации и глубину инвазии ворсин в стенку матки. При Pl adharens плацента легко отделяется от стенки матки, т.к. вы работаете в пределах функционального слоя эндометрия. При Pl accraeta отделить плаценту на этом участке не удается – со стенки матки свисают участки ткани, а кровотечение усиливается и начинает принимать характер профузного. При Pl incraeta попытки удалить плацентарную ткань приводят к образованию дефектов, ниш в мышце матки, кровотечение принимает угрожающий характер. При частичном плотном прикреплении плаценты не следует упорствовать в попытках отделить неотделяющиеся участки плаценты и переходить к хирургическим методам лечения. Никогда не следует предпринимать попыток выделить послед при отсутствии признаков отделения плаценты в условиях последового кровотечения.

Клиническая картина в случаях тотального плотного прикрепления плаценты, встречается крайне редко. В последовом периоде нарушения целости межворсинчатых пространств не происходит, признаки отделения плаценты и кровотечение отсутствует. В этой ситуации время выжидания 30 минут. Если в течение этого времени признаки отделения плаценты отсутствуют, кровотечения нет, диагноз тотального плотного прикрепления плаценты становится очевидным. Тактика – активное отделение плаценты и выделение последа. Вид аномалии плацентации определяется в ходе выполнения операции. При этом кровопотеря превышает физиологическую, т.к. отделение происходит в пределах компактного слоя.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.

ЗАДЕРЖКА ДЕТСКОГО МЕСТА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.

Послеродовые кровотечения.

По времени возникновения делятся на ранние -возникающие в первые 2 часа после родов и поздние – по истечении этого времени и до 42-го дня после родов.

Ранние послеродовые кровотечения.

Причинами ранних послеродовых кровотечений могут быть:

а. гипо- и атония матки

б. травмы родовых путей

в. коагулопатии.

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки – это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины развития гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Мышечное волокно теряет способность к нормальному сокращению в трех случаях:

1. Чрезмерное перерастяжение: этому способствуют многоводие, многоплодие и наличие крупного плода.

2. Чрезмерное утомление мышечного волокна. Эта ситуация наблюдается при длительном течении родового акта, при нерациональном использовании больших доз тономоторных препаратов, при быстрых и стремительных родах, вследствие чего наступает истощение. Напоминаю, что быстрыми следует считать у первородящей роды продолжительностью менее 6 часов, у повторнородящей – менее 4 часов. Стремительными считаются роды, продолжающиеся соответственно менее 4 часов у перво- и менее 2 часов у повторнородящей.

3. Мышца теряет способность к нормальному сокращению в случае структурных изменений рубцового, воспалительного или дегенеративного характера. Перенесенные острые и хронические воспалительные процессы с вовлечением миометрия, рубцы матки различного происхождения, миомы матки, многочисленные и частые выскабливания стенок полости матки, у многорожавших женщин и с небольшими промежутками между родами, у рожениц с проявлениями инфантилизма, аномалиями развития половых органов.

Ведущим синдромом является кровотечение , при отсутствии каких-либо жалоб. При объективном осмотре выявляется определяемое пальпаторно через переднюю брюшную стенку снижение тонуса матки, некоторое увеличение ее за счет скопления в ее полости сгустков и жидкой крови. Наружное кровотечение, как правило, не соответствует объему кровопотери. При массаже матки через переднюю брюшную стенку изливается жидкая темная кровь со сгустками. Общая симптоматика зависит от дефицита ОЦК. При снижении его более 15% начинаются проявления геморрагического шока.

Выделяют два клинических варианта раннего послеродового гипотонического кровотечения:

1. Кровотечение с самого начала обильное, иногда струйное. Матка дряблая, атоничная, эффект от проводимых лечебных мероприятий кратковременный.

2. Начальная кровопотеря небольшая. Матка периодически расслабляется, кровопотеря увеличивается постепенно. Кровь теряется небольшими – по 150-200 мл, порциями, что позволяет организму родильницы в течение определенного промежутка времени адаптироваться. Этот вариант опасен тем, что относительно удовлетворительное самочувствие пациентки дезориентирует врача, что может привести к неадекватной терапии. На определенном этапе кровотечение начинает стремительно нарастать, состояние резко ухудшается и начинает интенсивно развиваться ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

Выделяют 4 основные группы методов борьбы с кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

1. Методы, направленные на восстановление и поддержание сократительной деятельности матки, включают:

Применение препаратов окситотического ряда (окситоцин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и т.д.). Эта группа препаратов дает быстрое, мощное, но достаточно кратковременное сокращение маточной мускулатуры.

Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Данная манипуляция должна проводиться дозировано, аккуратно, без чрезмерно грубого и длительного воздействия, которое может привести к забросу тромбопластических веществ в кровоток матери и привести к развитию ДВС-синдрома.

Холод на низ живота. Длительное холодовое раздражение рефлекторно поддерживает тонус маточной мускулатуры.

2. Механическое раздражение рефлекторных зон влагалищных сводов и шейки матки:

Тампонада заднего влагалищного свода с эфиром.

Электротонизация матки, выполняется при наличии аппаратуры.

Перечисленные рефлекторные воздействия на матку выполняются как дополнительные, вспомогательные методы, дополняющие основные, и проводятся только после операции ручного обследования стенок полости матки.

Операция ручного обследования стенок полости матки относится к методам рефлекторного воздействия на мышцу матки. Это – основной метод, который должен быть выполнен сразу после проведения комплекса консервативных мероприятий.

Задачи, которые решаются в ходе проведения операции ручного обследования полости матки:

n исключение травмы матки (полного и неполного разрыва). В этом случае срочно переходят к хирургическим методам остановки кровотечения

n удаление остатков плодного яйца, задержавшихся в полости матки (дольки плаценты, оболочки).

n удаление сгустков крови, скопившихся в полости матки.

n заключительный этап операции – массаж матки на кулаке, сочетающий механический и рефлекторный методы воздействия на матку.

3. Механические методы.

Относят ручное прижатие аорты.

Клеммирование параметриев по Бакшееву.

В настоящее время применяется как временная мера, позволяющая выиграть время в ходе подготовки к хирургическим методам остановки кровотечения.

4. Хирургические оперативные методы. К ним можно отнести:

n клеммирование и перевязка магистральных сосудов. К ним прибегают в случаях технических сложностей при выполнении операции кесарева сечения.

n гистерэктомия – ампутация и экстирпация матки. Серьезные, калечащие операции, но, к сожалению, единственно правильные мероприятия с массивными кровотечениями, позволяющие осуществить надёжный гемостаз. При этом выбор объёма операции индивидуален и зависит от акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, и состояния больной.

Надвлагалищная ампутация матки возможна при гипотонических кровотечениях, а также при истинных вращениях плаценты с высоко расположенной плацентарной площадкой. В этих случаях данный объём позволяет удалить источник кровотечения и обеспечить надёжный гемостаз. Однако, когда в результате массивной кровопотери развилась клиника ДВС-синдрома, объём операции должен быть расширен до простой экстирпации матки без придатков с дополнительным двойным дренированием брюшной полости.

Экстирпация матки без придатков показана в случаях, шеечно-перешеечного расположения плаценты с массивным кровотечением, при ПОНРП, матке Кувелера с признаками ДВС-синдрома, а также при любой массивной кровопотере, сопровождающейся ДВС-синдромом.

Перевязка Art Iliaca interna. Этот метод рекомендуется как самостоятельный, предшествующий или даже заменяющий гистерэктомию. Этот метод рекомендуется как завершающий этап борьбы с кровотечением при развернутом ДВС-синдроме после экстирпации матки и отсутствии достаточного гемостаза.

При любом кровотечении успех проводимых мероприятий по остановке кровотечения зависит от своевременной и рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки.

Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.

Первый этап: Кровопотеря превышает 0,5% массы тела, составляя в среднем 401-600 мл.

Основная задача первого этапа – остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0, возмещение 100%.

Мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением сводятся к следующему:

1) опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30 сек. через 1 мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);

2) одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40′ кап. в мин. в течение 30-40 мин.;

3) ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;

4) осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5) в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл. 40% раствора глюкозы, 12-15 ЕД инсулина (подкожно), 10 мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл. раствора кальция глюконата, 50-100 мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.

При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500 мл, следует приступить к гемотрансфузии.

Если кровотечение не остановилось или возобновилось в овь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.

Третий этап: кровопотеря, превы ающая массы тела т.е. 1001-1500 мл.

Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл., сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей :1, своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стаби изировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200 .

Мероприятия третьего этапа .

При неостановленном кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных оказателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).

Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.

Не рекомендует я применять положение Тренделенбурга, кот рое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно- сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскаб ливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия.

Тампонада матки и шов по Лосицкой как методы борьбы с послеродовым кровотечением изъяты из ар енала средств как опасный и дезориентирующий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи , с чем оперативное вме ательство оказывается запоздалым.

Патогенезе геморрагического шока

Ведущее место в развитии тяжелого шока принадлежит диспропорции между ОЦК и емкостью сосудистого русла.

Дефицит ОЦК приводит к снижению венозного возврата и минутного объема сердца. Сигнал с валюморецепторов правого предсердия поступает в вазомоторный центр и приводит к выбросу катехоламинов. Возникает периферический вазоспазм преимущественно в венозной части сосудов, т.к. именно в этой системе содержится 60-70% крови.

Перераспределение крови. У родильницы это осуществляется за счет выброса в кровоток крови из маточного контура, содержащего до 500 мл крови.

Перераспределение жидкости и переход экстраваскулярной жидкости в кровеносное русло – аутогемодилюция. Этим механизмом компенсируется кровопотеря до 20% ОЦК.

В тех случаях, когда кровопотеря превышает 20% ОЦК, организм не в состоянии восстановить соответствие ОЦК и сосудистого русла за счет своих резервов. Кровопотеря переходит в фазу декомпенсированной и происходит централизация кровообращения. Для увеличения венозного возврата раскрываются артерио-венозные шунты, и кровь, минуя капилляры, попадает в венозную систему. Такой тип кровоснабжения возможен для органов и систем: кожа, п/к клетчатка, мышцы, кишечник, а также почки. Это влечет за собой снижение капиллярной перфузии и гипоксии тканей этих органов. Объём венозного возврата несколько увеличивается, но для обеспечения адекватного сердечного выброса организм вынужден увеличить частоту сердечных сокращений – в клинике наряду с некоторым снижение систолического АД при повышенном диастолическом появляется тахикардия. Ударный объем возрастает, уменьшается до минимума остаточная кровь в желудочках сердца.

Долго в таком ритме организм работать не может и наступает тканевая гипоксия в органах и тканях. Раскрывается сеть дополнительных капилляров. Объём сосудистого русла резко возрастает при дефиците ОЦК. Возникшее несоответствие приводит к падению артериального давления до критических значений, при которых тканевая перфузия в органах и системах практически прекращается. В этих условиях перфузии сохраняется в жизненно важных органах. При снижении АД в крупных сосудах до 0 сохраняется кровоток в головном мозге и коронарных артериях.

В условиях вторичного снижения ОЦК и низкого АД в связи с резким снижением ударного объёма в сети капилляров, возникает «сладж-синдром» («тина»). Происходит склеивание форменных элементов с образованием микросгустков и тромбозом микроциркуляторного русла. Появление в русле фибрина приводит в действие систему фибринолиза – плазминоген превращается в плазмин, который разбивает нити фибрина. Проходимость сосудов восстанавливается, но вновь и вновь образующиеся сгустки, поглощая факторы крови, приводят свертывающую систему крови к истощению. Агрессивный плазмин, не находя достаточного количества фибрина, начинает разбивать фибриноген – в периферической крови наряду с продуктами деградации фибрина появляются продукты деградации фибриногена. ДВС переходит в стадию гипокаагуляции. Практически лишенная факторов свертывания, кровь теряет способность к коагуляции. В клинике возникает кровотечение несвёртывающейся кровью, что на фоне полиорганной недостаточности приводит организм к гибели.

Диагностика акушерского геморрагического шока должна основываться на четких и доступных критериях, которые позволяли бы уловить тот момент, когда сравнительно легко обратимая ситуация декомпенсируется и приближается к необратимой. Для этого необходимо соблюдать два условия:

n кровопотеря должна быть максимально точно и достоверно определена

n должна быть объективная индивидуальная оценка реакции данной пациентки на данную кровопотерю.

Сочетание этих двух компонентов дадут возможность выбрать правильный алгоритм действий по остановке кровотечения и составить оптимальную программу инфузионно-трансфузионной терапии.

В акушерской практике точному определению кровопотери придается огромное значение. Это связано с тем, что любые роды сопровождаются кровопотерей, а кровотечения внезапны, обильны и требуют быстрых и правильных действий.

В результате многочисленных исследований выработаны средние объёмы кровопотери при различных акушерских ситуациях. (слайд)

При родоразрешении через естественные родовые пути визуальный метод оценки кровопотери с помощью мерных емкостей. Этот метод даже у опытных специалистов дает 30% ошибок.

Определение кровопотери по гематокриту представленные формулами Moore: В этой формуле возможно использование вместо показателя гематокрита другой показателя – содержания гемоглобина, истинные значения этих параметров становятся реальными только на 2-3 сутки по достижении полного разведения крови.

На показателе гематокрита основана формула Нельсона. Она достоверна в 96% случаев, но информативна только через 24 часа. Необходимо знать исходный гематокрит.

Существует взаимозависимость между показателями плотности крови, гематокрита и объема кровопотери (слайд)

При определении интраоперационной кровопотери используется гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность его зависит от интенсивности пропитывания операционного белью кровью. Ошибка в пределах 15%.

В акушерской практике наиболее приемлем визуальный метод и формула Либова. Между массой тела и ОЦК существует определенная зависимость. Для женщин ОЦК составляет 1/6 массы тела. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% массы тела. Данная формула применима практически ко всем беременным, кроме пациенток, страдающих ожирением и имеющих тяжелые формы гестозов. Кровопотеря 0,6-0,8 относится к патологической компенсированной, 0,9-1,0 – патологической декомпенсированной и более 1% – массивной. Однако, такая оценка применима только в сочетании с клиническими данными, которые основываются на оценке признаков и симптомов развивающегося геморрагического шока с использованием показателей величины АД, частоты пульса показателях гематокрита и исчислении индекса Альтговера.

Индекс Альтговера – это соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он не превышает 0,5.

Успех мероприятий по борьбе с кровотечением обусловлен своевременностью и полнотой проведения мероприятий по восстановлению миотампонады и обеспечению гемостаза, но также своевременностью и грамотно построенной программой инфузионно-трансфузионной терапии. Три основных компонента:

1. объем инфузии

2. состав инфузионных сред

3. темп инфузии.

Объем инфузии определяется объемом учтенной кровопотери. При кровопотере 0,6-0,8% массы тела (до 20% ОЦК) он должен составлять 160% от объема кравопотери. При 0,9-1,0% (24-40% ОЦК) – 180%. При массивной кровопотере – более 1% массы тела (более 40% ОЦК) – 250-250%.

Состав инфузионных сред усложняется по мере увеличения кровопотери. При 20% дефицита ОЦК коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:1, кровь не переливается. При 25-40% ОЦК – 30-50% кровопотери составляет кровь и ее препараты, остальное коллоиды: кристаллоиды – 1:1. При кровопотере более 40% ОЦК – 60% – кровь, соотношение кровь: СЗП – 1:3, остальное – кристаллоиды.

Темп инфузии зависит от величины систолического АД. При АД менее 70 мм рт. ст. – 300 мл\мин, при показателях 70-100 мм рт.ст – 150 мл\мин, затем – обычный темп инфузии под контролем ЦВД.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
2. Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
3. Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
4. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
6. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.

Маточное послеродовое кровотечение – этот термин чаще всего употребляется среди рожениц при наличии кровянистых выделений по завершению родов. Многие при этом впадают в панику, поскольку не представляют, сколько такое кровотечение может продолжаться, какая интенсивность выделений может считаться нормой, и как распознать, где нормальное проявление, а где патология.

Для того чтобы исключить подобные ситуации врач или акушер накануне выписки роженицы должен провести с ней беседу, в которой объяснить продолжительность и особенности послеродового периода, а также назначить плановую явку к гинекологу, обычно через 10 дней.

Особенности послеродового периода

Продолжительность кровотечений послеродового периода

При нормальном течении этого периода выделения с кровью в норме могут наблюдаться не больше чем 2-3 дня. Это естественный процесс, который в гинекологии принято называть лохиями.

Как многим известно, родовая деятельность заканчивается рождением последа, другими словами, детское место отрывается от внутренней оболочки матки и выводится наружу через родовые пути. Соответственно, в процессе отрыва формируется значительных размеров раневая поверхность, для заживления которой требуется время. Лохии – это раневой секрет, который может выделяться из раны на внутренней оболочке матки до ее заживления.

В первые сутки после рождения ребенка лохии представляют собой кровь с кусочками децидуальной оболочки. Далее, по мере того как матка сокращается и возвращает себе прежние размеры, к выделениям добавляется тканевая жидкость и плазма крови, также продолжают отделяться слизь с лейкоцитами и частички децидуальной оболочки. Поэтому через два дня после родоразрешения выделения преобразуются в кровянисто-серозные, а далее и вовсе серозные. Цвет также изменяется: от бурого и ярко-красного вначале становится желтоватым.

Вместе с окраской выделений также изменяется и их интенсивность в сторону уменьшения. Прекращение выделений наблюдается к 5-6 неделе. Если же выделения затягиваются, усиливаются или становятся более кровянистыми, нужно немедленно обратиться к врачу.

Изменения матки и шейки

Сама матка и ее шейка также подвергаются этапу изменений. Послеродовой период в среднем продолжается около 6-8 недель. За это время внутренняя раневая поверхность в матке заживает, а сама матка уменьшается до стандартных размеров (дородовых), помимо этого, происходит формирование шейки матки.

Максимально выражено этап инволюции (обратного развития) матки проходит в первые 2 недели после родов. По окончанию первых суток после родов дно матки прощупывается в районе пупка, а далее благодаря нормальной перистальтике матка ежедневно опускается на 2 сантиметра (ширина одного пальца).

По мере того как происходит снижение высоты дна органа, также уменьшаются и другие параметры матки. Она становится более узкой в поперечнике и уплощается. Примерно к 10 дню после родовой деятельности дно матки опускается ниже пределов лонных костей и перестает пальпироваться через переднюю брюшную стенку. В ходе гинекологического осмотра можно установить, что матка находится в размере 9-10 недели беременности.

Параллельно с этим процессом происходит формирование и шейки матки. Постепенно происходит сужение цервикального канала, и через 72 часа он становится проходимым только для одного пальца. Сначала осуществляется закрытие внутреннего зева, а затем – наружного. Полное закрытие внутреннего зева происходит в течение 10 дней, в то время как для наружного требуется 16-20 дней.

Что называют послеродовым кровотечением?

Если кровотечение возникает через 2 часа или в ближайшие 42 дня после родов, то его называют поздним.

Если интенсивная кровопотеря зафиксирована в течение двух часов или сразу после родов, то она называется ранней.

Послеродовые кровотечения относятся к грозным акушерским осложнениям, которые могут стать причиной гибели роженицы.

Тяжесть кровотечения зависит от объема кровопотери. Здоровая роженица в родах теряет около 0,5% от массы тела, тогда как при гестозе, коагулопатии, анемии этот показатель снижается до 0,3% от массы тела. При потере большего количества крови (от рассчитанного) в раннем послеродовом периоде говорят о раннем послеродовом кровотечении. Оно требует незамедлительных реанимационных мероприятий, в некоторых случаях требуется операция.

Причины послеродовых кровотечений

Причин возникновения кровотечений в раннем и позднем послеродовых периодах множество.

Гипотония или атония матки

Является одним из главных факторов, провоцирующих возникновение кровотечения. Гипотония матки – это состояние, при котором наблюдается снижение тонуса и сократительных способностей органа. При атонии сократительная активность и тонус матки резко снижены или вообще отсутствуют, матка при этом находится в парализованном состоянии. К счастью, атония является очень редким явлением, однако очень опасна в силу развития массивного кровотечения, которое не поддается консервативной терапии. Кровотечение, которое связано с нарушением тонуса матки, развивается в раннем периоде после родов. Снижение тонуса матки может быть спровоцировано одним из факторов:

потеря миометрием при наличии дегенеративных, воспалительных или рубцовых изменений, способности к нормальному сокращению;

выраженная усталость мышечных волокон, которая может быть спровоцирована быстрыми, стремительными или затяжными родами, нерациональным использованием сокращающих веществ;

чрезмерное перерастяжение матки, которое наблюдается при наличии крупного плода, многоплодной беременности или многоводии.

К развитию атонии или гипотонии приводят такие факторы:

ДВС-синдром любой этиологии (эмболия околоплодными водами, анафилактический, геморрагический шок);

хронические экстрагенитальные заболевания, гестозы;

аномалии плаценты (отслойка или предлежание);

аномалии родовых сил;

осложнения беременности;

патологические состояния матки:

• перерастяжение матки во время вынашивания (многоводие, крупный плод);

  структурно-дистрофические изменения (большое количество родов в анамнезе, воспаление);

  послеоперационные узлы на матке;

  пороки развития;

  миоматозные узлы;

юный возраст.

Нарушения отделения плаценты

Вслед за периодом изгнания плода начинается третий по счету период (последовый), во время которого от маточной стенки отделяется плацента и выходит наружу по родовым путям. Сразу по рождении плаценты стартует ранний послеродовой период, который продолжается, как было указано выше, 2 часа. Этот период является наиболее опасным, поэтому требуется особое внимание не только роженицы, но и медперсонала родильного отделения. После рождения детское место осматривают, на предмет его целостности, дабы исключить наличие его остатков матке. Подобные остаточные явления в дальнейшем могут стать причиной массивного кровотечения, через месяц после родоразрешения, на фоне абсолютного здоровья женщины.

Пример из практики: ночью в хирургическое отделение поступила молодая женщина, с ребенком месячного возраста, которому стало плохо. Пока ребенок был на операции, у матери открылось обильное кровотечение, из-за которого медсестры сразу вызвали гинеколога без консультации с хирургом. Из разговора с больной было установлено, что роды имели место месяц назад, чувствовала она себя до этого хорошо, а выделения соответствовали норме по продолжительности и интенсивности. На приеме в женской консультации она была по истечении 10 дней от родов, и все прошло нормально, а кровотечение, по ее мнению, стало причиной стресса из-за болезни ребенка. Во время гинекологического осмотра было установлено, что матка увеличена до 9-10 недель, мягкая, чувствительна к пальпации. Придатки без патологий. Цервикальный канал свободно пропускает один палец и из него выделяются выделения с кровью и кусочками плацентарной ткани. Потребовалось срочное выскабливание, во время которого были удалены дольки последа. После процедуры женщине была назначена инфузионная терапия, препараты железа (гемоглобин, естественно, был понижен), антибиотики. Была выписана в удовлетворительном состоянии.

К большому сожалению, подобные кровотечения, возникающие через месяц после родов, являются довольно частым явлением. Конечно, в таких случаях вся вина ложится на врача, принимавшего роды. Поскольку он просмотрел, что плацента лишена определенной дольки, или это вообще была добавочная долька, существовавшая отдельно от детского места, и не принял необходимых в таких случаях мер. Однако, как говорят акушеры: «Нет, такой плаценты, которую нельзя было бы сложить». Другими словами, отсутствие дольки, тем более добавочной, очень легко не заметить, при этом стоит помнить, что врач всего лишь человек, а не рентгеновский аппарат. В хороших родильных домах во время выписки роженицы ей выполняют УЗИ матки, однако, к огромному сожалению, такие аппараты не везде имеются. Что же касается пациентки, то кровотечение у нее все равно бы возникло, только в конкретном случае оно было спровоцировано сильнейшим стрессом.

Травмы родовых путей

Не последнюю роль в развитии послеродовых кровотечений (обычно, в первые пару часов) играет акушерский травматизм. При появлении обильных выделений с кровью из родовых путей акушер должен, в первую очередь, исключить повреждение половых путей. Целостность может быть нарушена у:

• шейки матки;

  влагалища.

Иногда разрыв матки бывает настолько продолжительным (3 и 4 степень), что переходит на нижний сегмент матки и своды влагалища. Разрывы могут произойти самопроизвольно, в процессе изгнания плода (к примеру, при стремительных родах), или же вследствие медицинских манипуляций, которые применяются во время извлечения ребенка (наложения вакуум-эскохлеатора, акушерских щипцов).

После кесарева сечения возникновение кровотечения может быть спровоцировано нарушением техники при наложении швов (к примеру, расхождение швов на матке, пропущенный неушитый сосуд). Помимо этого, в послеоперационном периоде могут возникать кровотечения, спровоцированные назначением антикоагулянтов (понижают свертываемость крови) и антиагрегантов (разжижающие кровь).

Разрыв матки может быть спровоцирован такими факторами:

узкий таз;

стимуляция родов;

акушерские манипуляции (внутриматочный или наружный поворот плода);

использование внутриматочных контрацептивов;

аборты и выскабливания;

рубцы на матке, как результат предыдущих хирургических вмешательств.

Заболевания крови

Различные патологии крови, которые связаны с нарушением свертываемости, также следует рассматривать в качестве одного из факторов провоцирующего возникновения кровотечений. К ним относят:

гипофибриногенемию;

болезнь Виллербранда;

гемофилию.

Также нельзя исключать и кровотечения, спровоцированные заболеваниями печени (многие из факторов свертывания вырабатываются именно печенью).

Клиническая картина

Раннее послеродовое кровотечение связано с нарушением сократимости и тонуса матки, поэтому в первые пару часов после родоразрешения женщина должна оставаться под пристальным наблюдением медперсонала родового зала. Каждая женщина должна знать, что спать после родов в течение 2 часов она не должна. Дело в том, что сильное кровотечение может открыться в любую минуту, и не факт, что рядом будет присутствовать врач или акушер. Атонические и гипотонические кровотечения протекают по двум вариантам:

кровотечение сразу имеет массивный характер. Матка в таких случаях дряблая и расслаблена, ее границы не определяются. Отсутствует эффект от наружного массажа, сокращающих препаратов и ручного контроля матки. В силу присутствия высокого риска развития осложнений (геморрагический шок, ДВС-синдром) роженица должна быть немедленно прооперирована;

кровотечение имеет волнообразный характер. Матка периодически то сокращается, то расслабляется, поэтому выделение крови происходит порционно, по 150-300 мл. Положительный эффект оказывают наружный массаж матки и сокращающие препараты. Однако в определенный момент происходит усиление кровотечения, состояние пациентки резко ухудшается, появляются описанные выше осложнения.

Возникает вопрос, каким образом можно определить наличие такой патологии, когда женщина находится в домашней обстановке? В первую очередь, нужно помнить, что общий объем выделений (лохий) на протяжении всего периода восстановления (6-8 недель) должен находиться в пределах 0,5-1,5 литров. Наличие любого отклонения от нормы является поводом для немедленного обращения к гинекологу:

Выделения с неприятным запахом

Резкий или гнойный запах выделений, да еще и с кровью по истечении 4 дней от родов свидетельствует о том, что в матке или эндометрите развился воспалительный процесс. Помимо выделений, также может насторожить наличие болей внизу живота или повышение температуры.

Обильные кровяные выделения

Появление подобных выделений, особенно если лохии уже приобрели желтоватый или сероватый цвет, должно встревожить и насторожить женщину. Такие кровотечения могут быть как одномоментными, так и периодическими, при этом в выделениях могут присутствовать сгустки крови. Кровь в выделениях может менять свой цвет от ярко алого до темного. Также страдает и общее состояние здоровья пациентки. Появляется головокружение, слабость, учащение дыхания и пульса, женщина может испытывать ощущение постоянного озноба. Наличие подобных симптомов говорит о присутствии в матке остатков плаценты.

Интенсивное кровотечение

В случае возникновения достаточно массивного кровотечения нужно сразу же вызывать скорую помощь. Для того чтобы самостоятельно определить степень интенсивности кровотечения, нужно учесть количество прокладок, смененных в течение часа, если их несколько, нужно к врачу. Самостоятельно идти к гинекологу в таких случаях запрещено, поскольку существует большая вероятность потери сознания прямо на улице.

Прекращение выделений

Также не исключают такой вариант развития событий, как внезапное прекращение выделений, это также нельзя считать нормой. Такое состояние требует оказания медицинской помощи.

Послеродовое кровотечение может длиться не более 7 дней и похоже на обильные менструации. При любом отклонении от сроков прекращения выделений молодая мама должна насторожиться и обратиться за консультацией к врачу.

Лечение

После того как произошло рождение последа, выполняется ряд мероприятий по предупреждению развития раннего послеродового кровотечения.

Роженицу оставляют в родильном зале

Нахождение женщины в родильном зале на протяжении 2 часов после окончания родовой деятельности требуется, для того чтобы вовремя принять экстренные меры в случае возникновения возможного кровотечения. За этот промежуток времени женщина находится под присмотром медицинского персонала, который выполняет мониторинг пульса и кровяного давления, количества кровяных выделений, наблюдает за состоянием и цветом кожных покровов. Как уже было сказано выше, допустимая потеря крови в родах не должна превышать отметку в 0,5% от общей массы тела (около 400 мл). Если же присутствует обратное, такое состояние следует расценивать, как послеродовое кровотечение, и прибегать к мерам по его устранению.

Опорожнение мочевого пузыря

После завершения родов моча выводится из организма посредством катетера. Это необходимо для полного освобождения мочевого пузыря, который в наполненном состоянии может оказывать давление на матку. Такое давление может препятствовать нормальной сократительной деятельности органа и, как результат, провоцировать кровотечение.

Осмотр последа

После того как рождается детское место, акушер должен в обязательном порядке его осмотреть, дабы исключить или подтвердить целостность плаценты, определить наличие ее дополнительных долек, а также возможный их отрыв и задержку в полости матки. Если есть сомнения относительно целостности, выполняют ручное обследование матки под анестезией. В ходе обследования врач выполняет:

ручной массаж матки на кулаке (очень осторожно);

удаление кровяных сгустков, оболочек и остатков плаценты;

обследование на наличие разрыва и других травм матки.

Введение утеротоников

После рождения детского места внутривенно, а иногда и внутримышечно вводятся препараты, сокращающие матку («Метилэргометрин», «Окситоцин»). Они предотвращают развитие атонии матки и усиливают ее сократительные способности.

Осмотр родовых путей

До недавнего времени осмотр родовых путей после родоразрешения проводили, только если женщина рожала впервые. Сегодня эта манипуляция обязательна к выполнению для всех рожениц, независимо от количества родов в анамнезе. В ходе осмотра устанавливают целостность влагалища и шейки матки, клитора и мягких тканей промежности. Если присутствуют разрывы, выполняют их ушивание под местным наркозом.

Алгоритм действий при наличии раннего послеродового кровотечения

Если усиление кровянистых выделений наблюдается в первые два часа после окончания родовой деятельности (от 500 мл и более), врачи выполняют такие мероприятия:

наружный массаж полости матки;

холод на низ живота;

введение внутривенно утеротоников в повышенных дозах;

опорожнение мочевого пузыря (при условии, если это не было выполнено ранее).

Для выполнения массажа руку устанавливают на дно матки и осторожно выполняют сдавливающие и разжимающие движения до полного ее сокращения. Эта процедура не очень приятная для женщины, однако вполне терпима.

Ручной массаж матки

Проводится под общим наркозом. В полость матки вводится рука и после выполнения обследования стенок органа ее сжимают в кулак. При этом другая рука снаружи выполняет массирующие движения.

Тампонада заднего свода влагалища

В задний свод влагалища вводят тампон, который пропитан в эфире, это приводит к сокращению матки.

Если вышеперечисленные меры не дают результата, кровотечение усиливается и достигает в объеме 1 литра, решается вопрос о проведении экстренного оперативного вмешательства. Одновременно выполняют внутривенное введение плазмы, растворов и препаратов крови, для восстановления кровопотери. Из оперативных вмешательств применяют:

перевязку подвздошной артерии;

перевязку артерий яичников;

перевязку артерий матки;

экстрипацию или ампутацию матки (по ситуации).

Остановка кровотечения в позднем послеродовом периоде

Позднее послеродовое кровотечение возникает вследствие задержки в полости матки частей оболочек и плаценты, реже кровяных сгустков. Алгоритм оказания помощи следующий:

незамедлительная госпитализация больной в гинекологическое отделение;

подготовка к проведению выскабливания матки (введение сокращающих препаратов, инфузионная терапия);

выполнение выскабливания полости матки и экстрипация остатков плаценты со сгустками (под наркозом);

лед на низ живота на 2 часа;

дальнейшая инфузионная терапия, а при необходимости и проведение переливания препаратов крови;

назначение препаратов группы антибиотиков;

назначение витаминов, препаратов железа, утеротоников.

Профилактика послеродового кровотечения со стороны роженицы

Для того чтобы предупредить возникновение кровотечения на поздних сроках после родов, молодая мама может соответствовать таким инструкциям:

Следить за мочевым пузырем.

Необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, чтобы избежать его переполнения, особенно это актуально в первые сутки после родоразрешения. На протяжении срока пребывания в роддоме нужно ходить в туалет каждые 3 часа, даже при отсутствии позывов. Дома также нужно своевременно мочиться и не допускать переполнения мочевого пузыря.

Кормление ребенка по требованию.

Частое прикладывание малыша к груди позволяет не только установить и закрепить психологический и физический контакт между ребенком и матерью. Раздражение сосков провоцирует синтез экзогенного окситонцина, стимулирующего сократительную деятельность матки, и усиливает выделения (естественное опорожнение матки).

Лежать на животе.

Горизонтальное положение способствует лучшему оттоку выделений и усилению сократительной деятельности матки.

Холод на нижнюю часть живота.

Если есть возможность, роженица должна выполнять прикладывания льда на нижнюю часть живота, как минимум 4 прикладывания в день. Холод способствует возникновению сокращений матки и провоцирует сократительную активность кровеносных сосудов на внутренней оболочке матки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в III периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

кровотечение в раннем послеродовом периоде

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Таблица 16

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4 абортцанга, матку смещают вниз.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Кровотечения в последовом (в третьем периоде родов) и в раннем послеродовом периодах могут возникать в результате нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижения сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматических повреждений родовых путей, нарушений в системе гемо-коагуляции.

Кровопотеря до 0,5 % от массы тела считается физиологически допустимой в родах. Объем кровопотери более этого показателя следует считать патологическим, а кровопотеря от 1 % и более квалифицируется как массивная. Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела.

Гипотоническое кровотечение обусловлено таким состоянием матки, при котором отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий неспособен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.

Однако с клинической точки зрения деление послеродовых кровотечений на гипотонические и атонические следует считать условным, так как врачебная тактика в первую очередь зависит не от того, какое это кровотечение, а от массивности кровопотери, темпа кровотечения, эффективности консервативного лечения, развития ДВС-синдрома.

Что провоцирует / Причины Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Хотя гипотоническое кровотечение всегда развивается внезапно, его нельзя считать непредвиденным, так как в каждом конкретном клиническом наблюдении выявляются определенные факторы риска развития этого осложнения.

• Физиология послеродового гемостаза

Гемохориальный тип плацентации предопределяет физиологический объем кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов. Этот объем крови соответствует объему межворсинчатого пространства, не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300-400 мл крови) и не отражается негативно на состоянии родильницы.

После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризированная (150-200 спиральных артерий) субплацентарная площадка, что создает реальный риск быстрой потери большого объема крови. Послеродовой гемостаз в матке обеспечивается как за счет сокращения гладкомышечных элементов миометрия, так и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция мышечных волокон матки после отделения плаценты в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий. Одновременно начинается процесс тромбообразования, развитию которого способствует активация тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови, и влияние элементов плодного яйца на процесс гемокоагуляции.

В начале тромбообразования рыхлые сгустки непрочно связаны с сосудом. Они легко отрываются и вымываются током крови при развитии гипотонии матки. Надежный гемостаз достигается спустя 2-3 ч после того, как сформируются плотные, эластичные фибриновые тромбы, прочно связанные со стенкой сосудов и закрывающие их дефекты, что значительно уменьшает опасность кровотечения в случае снижения тонуса матки. После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия.

Следовательно, изолированное или сочетанное нарушение представленных компонентов гемостаза может привести к развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

• Нарушения послеродового гемостаза

Нарушения в системе гемокоагуляции могут быть обусловлены:

• имевшимися до беременности изменениями гемостаза;
• расстройствами гемостаза в связи с осложнениями беременности и родов (антенатальная смерть плода и его длительная задержка в матке, гестоз, преждевременная отслойка плаценты).

Нарушения сократительной способности миометрия, приводящие к гипо- и атоническим кровотечениям, связаны с различными причинами и могут иметь место как до начала родов, так и возникнуть в процессе родов.

Кроме того, все факторы риска развития гипотонии матки условно можно разделить на четыре группы.

• Факторы, обусловленные особенностями социально-биологического статуса пациентки (возраст, социально-экономическое положение, профессия, вредные пристрастия и привычки).
• Факторы, обусловленные преморбидным фоном беременной.
• Факторы, обусловленные особенностями течения и осложнениями данной беременности.
• Факторы, связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Следовательно, предпосылками к снижению тонуса матки еще до начала родов можно считать следующие:

• Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожаемым по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин.
• Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы и перенапряжения.
• На частоту гипотонического кровотечения паритет родов не оказывает решающего влияния, так как патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как у повторнородящих.
• Нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, эндокринного баланса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия) в связи с различными экстрагенитальными заболеваниями (наличие или обострение воспалительных заболеваний; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем; заболевания почек, печени, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, нарушением жирового обмена и др.
• Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, в связи с осложнениями после предыдущих родов и абортов, операциями на матке (наличие рубца на матке), хроническим и острым воспалительным процессом, опухолями матки (миома матки).
• Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников.
• Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, ФПН, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты. Тяжелые формы позднего гестоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы. Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36 % рожениц.
• Перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Наиболее частыми причинами нарушения функциональной способности миометрия, возникающими или усугубляющимися в процессе родов, являются следующие.

Истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с:

• чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (быстрые и стремительные роды);
• дискоординацией родовой деятельности;
• затяжным течением родов (слабость родовой деятельности);
• нерациональным введением утеротонических препаратов (окситоцина).

Известно, что в терапевтических дозах окситоцин вызывает кратковременные, ритмичные сокращения тела и дна матки, не оказывает существенного влияния на тонус нижнего сегмента матки и быстро разрушается окситоциназой. В этой связи для поддержания контрактильной активности матки требуется его длительное внутривенное капельное введение.

Длительное применение окситоцина для родовозбуждения и родостимуляции может приводить к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, в результате чего развиваются ее атония и в дальнейшем невосприимчивость к средствам, стимулирующим сокращения миометрия. Повышается опасность эмболии околоплодными водами. Стимулирующий эффект окситоцина менее выражен у многорожавших женщин и рожениц старше 30 лет. В то же время отмечена сверхчувствительность к окситоцину у больных с сахарным диабетом и с патологией диэнцефальной области.

Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. При этом гипотонические кровотечения после оперативного родоразрешения могут быть обусловлены различными причинами:

• осложнениями и заболеваниями, послужившими причиной оперативного родоразрешения (слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, гестоз, соматические заболевания, клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности);
• стрессовыми факторами в связи с операцией;
• влиянием обезболивающих средств, снижающих тонус миометрия.

Следует обратить внимание на то, что при оперативном родоразрешении не только повышается риск развития гипотонического кровотечения, но и создаются предпосылки для возникновения геморрагического шока.

Поражение нервно-мышечного аппарата миометрия вследствие поступления в сосудистую систему матки тромбопластических субстанций с элементами плодного яйца (плаценты, оболочек, околоплодных вод) или продуктов инфекционного процесса (хориоамнионит). В ряде случаев клиническая картина, обусловленная эмболией околоплодными водами, хориоамнионитом, гипоксией и другой патологией, может иметь стертый, абортивный характер и проявляется в первую очередь гипотоническим кровотечением.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов). Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия.

В последовом и раннем послеродовом периоде снижение функции миометрия при прочих вышеперечисленных обстоятельствах может быть вызвано:

• грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периода;
• плотным прикреплением или приращением плаценты;
• задержкой в полости матки частей последа.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение принимает наиболее грозный характер.

Кроме перечисленных факторов риска развития гипотонических кровотечений, их возникновению предшествует также и ряд недостатков в ведении беременных группы риска как в женской консультации, так и в родильном доме.

Осложняющими предпосылками в родах к развитию гипотонических кровотечений следует считать:

• дискоординацию родовой деятельности (более 1/4 наблюдений);
• слабость родовой деятельности (до 1/5 наблюдений);
• факторы, приводящие к перерастяжению матки (крупный плод, многоводие, многоплодие) - до 1/3 наблюдений;
• высокий травматизм родовых путей (до 90 % наблюдений).

Мнение о непредотвратимости летального исхода при акушерском кровотечении является глубоко ошибочным. В каждом конкретном случае отмечается ряд предотвратимых тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоевременной и неадекватной терапией. Основными погрешностями, приводящими к смерти пациенток от гипотонического кровотечения, являются следующие:

• неполное обследование;
• недооценка состояния пациентки;
• неполноценная интенсивная терапия;
• запоздалое и неадекватное восполнение кровопотери;
• потеря времени при использовании малоэффективных консервативных способов остановки кровотечений (часто повторно), и как следствие - запоздалая операция - удаление матки;
• нарушение техники операции (длительная операция, ранение соседних органов).

Патогенез (что происходит?) во время Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Гипотоническое или атоническое кровотечение, как правило, развивается при наличии определенных, предшествующих данному осложнению морфологических изменений в матке.

При гистологическом исследовании препаратов маток, удаленных в связи с гипотоническим кровотечением, практически во всех наблюдениях отмечаются признаки острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризуются бледностью и тусклостью миометрия, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови.

В значительном количестве препаратов (47,7 %) выявлено патологическое врастание ворсин хориона. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканно прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.

Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что в большом числе случаев гипотония матки носит функциональный характер, и кровотечение было предотвратимо. Однако в результате травматичного ведения родов, длительной родостимуляции, повторных

ручных вхождений в послеродовую матку, интенсивного массажа "матки на кулаке" среди мышечных волокон наблюдаются большое количество эритроцитов с элементами геморрагического пропитывания, множественные микронадрывы стенки матки, что снижает сократительную способность миометрия.

Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки хориоамнионит или эндомиометрит в родах, обнаруживаемый в 1/3 наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

Характерными изменениями являются также отечное набухание мышечных волокон и отечное разрыхление межуточной ткани. Постоянство этих изменений свидетельствует об их роли в ухудшении сократительной способности матки. Эти изменения чаще всего являются следствием акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, соматических заболеваний, гестоза, приводящих к развитию гипотонических кровотечений.

Следовательно, нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями миометрия, которые возникли вследствие перенесенных воспалительных процессов и патологического течения настоящей беременности.

И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развивается вследствие органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.

Симптомы Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Кровотечения в последовом периоде

Гипотония матки нередко начинается уже в последовом периоде, который при этом имеет более продолжительное течение. Чаще всего в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки. При наружном исследовании матка дряблая. Ее верхняя граница находится на уровне пупка или значительно выше. Следует подчеркнуть, что вялые и слабые сокращения матки при ее гипотонии не создают должных условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты.

Кровотечение в этом периоде возникает в том случае, если произошло частичное или полное отделение плаценты. Однако обычно оно не носит постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При отделении плаценты первые порции крови скапливаются в полости матки и во влагалище, образуя сгустки, которые не выделяются из-за слабой сократительной активности матки. Подобное скопление крови в матке и во влагалище нередко может создавать ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего соответствующие лечебные мероприятия могут быть начаты с опозданием.

В некоторых случаях кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено задержкой отделившейся плаценты из-за ущемления ее части в роге матки или спазмом шейки.

Спазм шейки матки возникает вследствие патологической реакции симпатического отдела тазового нервного сплетения в ответ на травму родовых путей. Наличие плаценты в полости матки при нормальной возбудимости ее нервно-мышечного аппарата приводит к усилению сокращений, и если существует препятствие для выделения последа из-за спазма шейки матки, то возникает кровотечение. Снятие спазма шейки матки возможно путем применения спазмолитических препаратов с последующим выделением последа. В противном случае следует под наркозом выполнить ручное выделение последа с ревизией послеродовой матки.

Нарушения выделения последа чаще всего бывают обусловлены необоснованными и грубыми манипуляциями с маткой при преждевременной попытке выделения последа или после введения больших доз утеротонических препаратов.

Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты

Децидуальная оболочка представляет собой измененный во время беременности функциональный слой эндометрия и в свою очередь состоит из базального (расположен под имплантированным плодным яйцом), капсулярного (покрывает плодное яйцо) и париетального (остальная часть децидуальной оболочки, выстилающая полость матки) отделов.

В базальной децидуальной оболочке различают компактный и губчатый слои. Из компактного слоя, расположенного ближе к хориону, и цитотрофобласта ворсин формируется базальная пластинка плаценты. Отдельные ворсины хориона (якорные ворсины) проникают в губчатый слой, где и закрепляются. При физиологическом отделении плаценты происходит ее отрыв от стенки матки на уровне губчатого слоя.

Нарушение отделения плаценты чаще всего обусловлено ее плотным прикреплением или приращением, а в более редких случаях врастанием и прорастанием. В основе этих патологических состояний лежит выраженное изменение структуры губчатого слоя базальной децидуальной оболочки либо частичное или полное его отсутствие.

Патологические изменения губчатого слоя могут быть обусловлены:

• перенесенными ранее воспалительными процессами в матке после родов и абортов, специфическими поражениями эндометрия (туберкулез, гонорея и др.);
• гипотрофией или атрофией эндометрия после оперативных вмешательств (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки, ручное отделение плаценты в предыдущих родах).

Возможна также имплантация плодного яйца на участках с физиологической гипотрофией эндометрия (в области перешейка и шейки матки). Вероятность патологического прикрепления плаценты повышается при пороках развития матки (перегородка в матке), а также при наличии подслизистых миоматозных узлов.

Чаще всего имеет место плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), когда ворсины хориона прочно срастаются с патологически измененным недоразвитым губчатым слоем базальной децидуальной оболочки, что и влечет за собой нарушение отделения плаценты.

Различают частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis), когда только отдельные доли имеет патологический характер прикрепления. Реже встречается полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей площади плацентарной площадки.

Приращение плаценты (placenta accreta) обусловлено частичным или полным отсутствием губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. При этом ворсины хориона прилежат непосредственно к мышечной оболочке или иногда проникают в ее толщу. Различают частичное приращение плаценты (placenta accreta partialis) и полное приращение (placenta accreta totalis).

Значительно реже встречаются такие грозные осложнения, как врастание ворсин (placenta increta), когда ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру, и прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до висцеральной брюшины.

При данных осложнениях клиническая картина процесса отделения плаценты в третьем периоде родов зависит от степени и характера (полное или частичное) нарушения прикрепления плаценты

При частичном плотном прикреплении плаценты и при частичном приращении плаценты вследствие ее фрагментарного и неравномерного отделения всегда имеет место кровотечение, которое начинается с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты. Степень кровотечения зависит от нарушения сократительной функции матки в месте прикрепления плаценты, так как часть миометрия в проекции неотделившихся частей плаценты и в близлежащих участках матки не сокращается в должной степени, как это требуется для остановки кровотечения. Степень ослабления сокращения варьирует в широких пределах, что и определяет клинику кровотечения.

Сократительная активность матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняется на достаточном уровне, вследствие чего кровотечение в относительно длительное время может быть незначительным. У некоторых рожениц нарушение сокращения миометрия может распространяться на всю матку вызывая ее гипо- или атонию.

При полном плотном прикреплении плаценты и полном приращении плаценты и отсутствии насильственного ее отделения от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушается целостность межворсинчатого пространства.

Дифференциальная диагностика различных патологических форм прикрепления плаценты возможна только во время ее ручного отделения. Кроме того, данные патологические состояния следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и удвоенной матки.

При плотном прикреплении плаценты, как правило, всегда удается рукой полностью отделить и удалить все доли плаценты и остановить кровотечение.

В случае приращения плаценты при попытке произвести ее ручное отделение возникает обильное кровотечение. Плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется, часть долей плаценты остается на стенке матки. Быстро развиваются атоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром. В этом случае для остановки кровотечения возможно только удаление матки. Аналогичный выход из создавшейся ситуации возможен также при врастании и прорастании ворсин в толщу миометрия.

Кровотечение из-за задержки частей последа в полости матки

В одном из вариантов послеродовое кровотечение, которое начинается, как правило, сразу после выделения последа, может быть обусловлено задержкой его частей в полости матки. Это могут быть дольки плаценты, части оболочки, которые препятствуют нормальному сокращению матки. Причиной задержки частей последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов. При тщательном осмотре последа после рождения, чаще всего без особых затруднений выявляется дефект тканей плаценты, оболочек, наличие разорванных сосудов, расположенных по краю плаценты. Выявление подобных дефектов или даже сомнение в целостности последа служит показанием к срочному ручному исследованию послеродовой матки с удалением ее содержимого. Эту операцию выполняют даже в том случае, если при обнаруженном дефекте последа кровотечение отсутствует, так как оно обязательно проявится позднее.

Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде

В большинстве наблюдений в раннем послеродовом периоде кровотечение начинается как гипотоническое, и только в последующем развивается атония матки.

Одним из клинических критериев отличия атонического кровотечения от гипотонического является эффективность мероприятий, направленных на усиление сократительной активности миометрия, или отсутствие эффекта от их применения. Однако подобный критерий не всегда позволяют уточнить степень нарушения сократительной активности матки, так как неэффективность консервативного лечения может быть обусловлена тяжелым нарушением гемокоагуляции, которое становится ведущим фактором в целом ряде случаев.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде часто является следствием продолжающейся маточной гипотонии, наблюдавшейся в третьем периоде родов.

Возможно выделение двух клинических вариантов гипотонии матки в раннем послеродовом периоде.

Вариант 1:

• кровотечение с самого начала обильное, сопровождающееся массивной кровопотерей;
• матка дряблая, вяло реагирует на введение утеротонических средств и манипуляций, направленных на повышение сократительной способности матки;
• быстро прогрессирует гиповолемия;
• развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром;
• изменения в жизненно важных органах родильницы становятся необратимыми.

Вариант 2:

• первоначальная кровопотеря небольшая;
• имеют место повторяющиеся кровотечения (кровь выделяется порциями по 150-250 мл), которые чередуются с эпизодами временного восстановления тонуса матки с прекращением или ослаблением кровотечения в ответ на консервативное лечение;
• происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии: артериальное давление остается в пределах нормальных значений, имеет место некоторая бледность кожных покровов и незначительная тахикардия. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Следует подчеркнуть, что состояние пациентки зависит не только от интенсивности и длительности кровотечения, но и от общего исходного состояния. Если силы организма родильницы истощены, а реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину в том случае, если уже исходно имело место снижение ОЦК (анемии, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена).

При недостаточном лечении в начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной активности прогрессируют, а реакция на лечебные мероприятия ослабевает. Одновременно возрастает объем и интенсивность кровопотери. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, состояние роженицы ухудшается, быстро нарастают симптомы геморрагического шока и присоединяется ДВС-синдром, достигая вскоре фазы гипокоагуляции.

Соответствующим образом изменяются показатели системы гемокоагуляции, свидетельствующие о выраженном потреблении факторов свертывания:

• уменьшается число тромбоцитов, концентрация фибриногена, активность фактора VIII;
• увеличиваются потребление протромбина и тромбиновое время;
• повышается фибринолитическая активность;
• появляются продукты деградации фибрина и фибриногена.

При незначительной начальной гипотонии и рациональном лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20- 30 мин.

При тяжелой гипотонии матки и первично возникших нарушениях в системе гемокоагуляции в сочетании с ДВС-синдромом соответственно увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

При атонии матка мягкая, дряблая, с плохо определяющимися контурами. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Основным клиническим симптомом является непрерывное и обильное кровотечение. Чем больше площадь плацентарной площадки, тем обильнее кровопотеря при атонии. Очень быстро развивается геморрагический шок, осложнения которого (полиорганная недостаточность) и являются причиной летального исхода.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают острое малокровие, кровоизлияния под эндокард, иногда значительные кровоизлияния в области малого таза, отек, полнокровие и ателектаз легких, дистрофические и некробиотические изменения в печени и почках.

Дифференциальную диагностику кровотечений при гипотонии матки следует проводить с травматическими повреждениями тканей родового канала. В последнем случае кровотечение (различной интенсивности) будет наблюдаться при плотной, хорошо сократившейся матке. Имеющиеся повреждения тканей родового канала выявляют при осмотре с помощью зеркал и устраняют соответствующим образом с адекватным обезболиванием.

Лечение Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Ведение последового периода при кровотечении

• Следует придерживаться выжидательно-активной тактики ведения последового периода.
• Физиологическая продолжительность последового периода не должна превышать 20-30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты уменьшается до 2-3 %, а возможность развития кровотечения резко увеличивается.
• В момент прорезывания головки роженице внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40 % раствора глюкозы.
• Внутривенное введение метилэргометрина вызывает длительное (в течение 2-3 ч) нормотоническое сокращение матки. В современном акушерстве метилэргометрин является препаратом выбора для проведения медикаментозной профилактики в родах. Время его введения должно совпасть с моментом опорожнения матки. Внутримышечно вводить метилэргометрин для профилактики и остановки кровотечений не имеет смысла из-за потери фактора времени, так как препарат начинает всасываться только через 10-20 мин.
• Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. При этом нередко происходит усиление сокращения матки, сопровождающееся отделением плаценты и выделением последа.
• Внутривенно капельно начинают вводить 0,5 мл метилэргометрина вместе с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5 % раствора глюкозы.
• Одновременно начинают инфузионную терапию для адекватного восполнения патологической кровопотери.
• Определяют признаки отделения плаценты.
• При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Недопустимо повторное и многократное применение наружных приемов выделения последа, так как это приводит к выраженному нарушению сократительной функции матки и развитию гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кроме того, при слабости связочного аппарата матки и других ее анатомических изменениях грубое использование подобных приемов может привести к вывороту матки, сопровождающемуся тяжелым шоком.

• В случае отсутствия признаков отделения плаценты через 15-20 мин при введении утеротонических препаратов или при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты служит показанием к данной процедуре независимо от времени, прошедшего после рождения плода.
• После отделения плаценты и удаления последа исследуют внутренние стенки матки для исключения добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Ручное отделение плаценты и выделение последа, даже не сопровождающееся большой кровопотерей (средняя кровопотеря 400-500 мл), приводят к уменьшению ОЦК в среднем на 15-20 %.
• При выявлении признаков приращения плаценты попытки ее ручного отделения должны быть немедленно прекращены. Единственным методом лечения этой патологии является экстирпация матки.
• Если тонус матки после проведенной манипуляции не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические средства. После того как матка сократится, руку выводят из полости матки.
• В послеоперационном периоде проводят контроль за состоянием тонуса матки и продолжают введение утеротонических препаратов.

Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

• максимально быстрая остановка кровотечения;
• предупреждение развития массивной кровопотери;
• восстановление дефицита ОЦК;
• недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

• остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
• обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
• проводить точный учет кровопотери;
• не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

• Опорожнение мочевого пузыря катетером.
• Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
• Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
• Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
• Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
• Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
• Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

• Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются. Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.
• Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % - 15,0 мл, глюконата кальция 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

Для борьбы с гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

• остановить кровотечение;
• не допустить большей потери крови;
• избежать дефицита возмещения кровопотери;
• сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
• предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
• нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

• В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
• Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
• Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

• остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
• предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
• своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

• Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
• С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
• Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).

Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).

Третий этап. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

• все мероприятия начинать как можно раньше;
• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
• все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
• исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
• использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Перевязка внутренней подвздошной артерии

В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка LIV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза.

Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.

Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.

После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.

Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:

• между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;
• между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);
• между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.

При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности.

Профилактика Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний и осложнений после оперативных гинекологических вмешательств.

Рациональное ведение беременности, профилактика и лечение возникших осложнений. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо выделить группу высокого риска по возможности развития кровотечений.

Следует провести полноценное обследование с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния фетоплацентарной системы, КТГ) и лабораторных методов исследования, а также консультировать беременных со смежными специалистами.

Во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса.

У женщин группы риска по развитию кровотечения профилактические мероприятия в амбулаторных условиях заключаются в организации рационального режима отдыха и питания, проведении оздоровительных процедур, направленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма. Все это способствует благоприятному течению беременности, родов и послеродового периода. Не следует пренебрегать методом физиопсихопрофилактической подготовки женщины к родам.

На протяжении всей беременности проводят тщательное наблюдение за характером ее течения, своевременно выявляют и устраняют возможные нарушения.

Все беременные группы риска по развитию послеродовых кровотечений для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 2-3 нед до родов должны быть госпитализированы в стационар, где вырабатывается четкий план ведения родов и проводится соответствующее дообследование беременной.

В процессе обследования оценивают состояние фетоплацентарного комплекса. С помощью УЗИ изучают функциональное состояние плода, определяют место расположения плаценты, ее структуру и размеры. Серьезного внимания накануне родоразрешения заслуживает оценка состояния системы гемостаза пациентки. Заблаговременно следует также заготовить компоненты крови для возможной трансфузии, используя при этом методы аутодонорства. В стационаре необходимо, выделить группу беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

Для подготовки организма к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и предотвращения повышенной кровопотери ближе к предполагаемому сроку родов необходимо провести подготовку организма к родам, в том числе и с помощью препаратов простагландина Е2.

Квалифицированное ведение родов с достоверной оценкой акушерской ситуации, оптимальной регуляцией родовой деятельности, адекватным обезболиванием (длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки).

Все роды следует вести под кардиомониторным контролем.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо следить за:

• характером сократительной деятельности матки;
• соответствием размеров предлежащей части плода и таза матери;
• продвижением предлежащей части плода в соответствии с плоскостями таза в различные фазы родов;
• состоянием плода.

При возникновении аномалий родовой деятельности следует своевременно их устранить, а при отсутствии эффекта решить вопрос в пользу оперативного родоразрешения по соответствующим показаниям в экстренном порядке.

Все утеротонические препараты необходимо назначать строго дифференцированно и по показаниям. При этом пациентка должна находиться под строгим контролем врачей и медицинского персонала.

Правильное ведение последового и послеродового периодов со своевременным применением утеротонических препаратов, включая метилэргометрин и окситоцин.

В конце второго периода родов внутривенно вводят 1,0 мл метилэргометрина.

После рождения ребенка опорожняют катетером мочевой пузырь.

Тщательное наблюдение за пациенткой в раннем послеродовом периоде.

При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением. Важным фактором в оказании эффективной помощи при массивных кровотечениях является четкое и конкретное распределение функциональных обязанностей среди всего медицинского персонала акушерского отделения. Все родовспомогательные учреждения должны иметь достаточные запасы компонентов крови и кровезаменителей для адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны