Одним из основных методов, используемых в повседневной врачебной практике, является аускультация сердца. Метод позволяет выслушать звуки, формирующиеся при сокращении миокарда специальным устройством – стето- или фонендоскопом.
Цель проведения
С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:
- пороки развития (врожденные/приобретенные);
- миокардиты;
- перикардиты;
- анемии;
- дилатация или гипертрофия желудочков;
- ишемия (стенокардия, инфаркт).
Фонендоскоп регистрирует звуковые импульсы по время сокращений миокарда, называемые тонами сердца. Описание их силы, динамичности, длительности, степени звучания, места формирования является важным аспектом, так как каждое заболевание имеет специфическую картину. Это помогает врачу предположить заболевание и направить больного в специализированный стационар.
Точки для выслушивания клапанов сердца
В спешке нельзя проводить аускультацию сердца. К ней приступают после беседы с больным, осмотра, изучения его жалоб и истории заболевания. При наличии симптомов поражения миокарда (боли за грудиной, одышка, сдавление грудной клетки, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек») проводят тщательное обследование сердечной области. Грудную клетку выстукивают для выяснения границ сердца. Пальпаторное исследование позволяет установить наличие или отсутствие дрожи грудной клетки или сердечного горба.
Точки выслушивания при аускультации сердца совпадают с анатомической проекцией на грудную клетку клапанов. Существует определенный алгоритм того, как слушать сердце. Он имеет следующую очередность:
- левый предсерно-желудочковый клапан (1);
- аортальный клапан (2);
- клапан легочного ствола (3);
- правый предсердно-желудочковый клапан (4);
- добавочная точка для клапана аорты (5).
Имеется еще 5 дополнительных точек аускультации. Прослушивание в их проекциях считается целесообразным при определении патологических звуков сердца.
Аускультацию митрального клапана проводят в области верхушечного толчка, который пальпируется ранее. В норме он располагается в 5 межреберье кнаружи от сосковой линии на 1,5 сантиметра. Тоны клапана сердца между левым желудочком и аортой выслушиваются во втором межреберном промежутке по правому краю грудины, а клапан легочного ствола – в этом же проекции, но слева. Исследование трехстворчатого клапана проводят в районе мечевидного отростка грудины. Дополнительная точка Боткина-Эрба позволяет в полном объеме оценить звучание клапана аорты. Для его выслушивания фонендоскоп ставится в третьем межреберном промежутке с левого края грудины.
Студенты мединститутов на цикле терапии изучают методику аускультации сердца в норме и при патологии. Для начала обучение проводиться на манекене, а затем непосредственно на пациентах.
Приемы, помогающие провести обследование правильно
Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит. Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования. При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.
Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:
- При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.
- При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
- При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
- При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.
При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.
Трактовка результатов
При аускультации определяются нормальные или патологические сердечные тоны и шумы. Их наличие требует дальнейшего изучения при помощи стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования (фонокардиограмма, ЭКГ, Эхо-КГ).
Для человека физиологично появление двух главных тонов (1, 2) при аускультации. Существуют также дополнительные сердечные тоны (3, 4), которые можно выслушать при патологии или в определенных условиях.
При наличии патологического звука, терапевтом пациент направляется к кардиологу. Он изучает их локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.
Первый тон возникает во время сокращения желудочков и состоит из четырех компонентов:
- клапанный – движение створок предсердно-желудочковых клапанов (митральный, трикуспидальный);
- мышечный – сокращение стенок желудочков;
- сосудистый – колебательные движения стенок легочного ствола и аорты;
- предсердный – сокращение предсердий.
Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.
Характеристику второго тона проводят у основания сердца. Его формируют 2 компонента – сосудистый (колебание стенок магистральных сосудов) и клапанный (движение створок клапанов аорты и легочного ствола) в момент расслабления сердечной мышцы. Он имеет высокий тембр, по сравнению с первым тоном.
Стремительное заполнение желудочков кровью колеблет их стенки и создает звуковой эффект, называемый третьим тоном.
Часто он может выслушиваться в молодом возрасте. Четвертый тон определяется по окончанию фазы расслабления сердца и началу сокращения предсердий благодаря быстрому заполнению кровью полостей желудочков.
При определенных условиях у людей изменяются характеристики тонов (усиление, раздвоение, ослабление, расщепление). Поводом для усиления тонов может быть внесердечная патология:
- заболевания дыхательной системы с изменением размеров легких;
- заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);
- пузырь с газом большого размера в желудке;
- плотность скелета человека (дети и пожилые люди).
Увеличение работы сердца, при нагрузке или повышении температуры тела, обуславливает усиление звучания за счет компенсаторного сердцебиения. Ослабление тонов указывает на внесердечную патологию при большой жировой прослойке, увеличении воздушности ткани легких, наличии экссудативного плеврита.
Изменения сердечных тонов при патологии
Изменение звучания первого тона может возникать при следующих заболеваниях:
- Усиление – стеноз обоих предсердно-желудочковых клапанов, тахикардия.
- Ослабление – гипертрофия левого желудочка, недостаточной сердца, миокардиты, кардиосклероз, недостаточность предсердно-желудочковых клапанов.
- Раздвоение – нарушение проводимости (блокады), склеротическое изменение стенок аорты.
Следующая патология вызывает вариацию звучания второго тона:
- Усиление справа во втором межреберном промежутке – гипертоническаяболезнь, атеросклероз сосудов.
- Усиление слева во втором межреберье – поражение легких (пневмосклероз, эмфизема, пневмонии), пороки левого артиовентрикулярного клапана.
- Раздвоение – стеноз левого атриовентрикулярного клапана.
- Ослабление на легочной артерии – пороки легочного клапана.
- Ослабление на аорте – аномалии клапана аорты.
Достаточно сложно различить раздвоение/расщепление основных тонов сердца с появлением дополнительных. При повреждении миокарда может возникать «ритм галопа». Он характеризуется присоединением к основным третьего тона. Его появление обусловлено растяжением стенок желудочков, поступающим объемом крови из предсердий, при ослаблении миокарда. Ритм может быть услышан непосредственно ухом у больного, лежащего на левом боку.
«Ритм перепела» – патологическое звучание сердца, включающее хлопающий 1 тон, 2 и добавочный тоны. Ритм имеет большую площадь выслушивания, он проводится от верхушки сердца до его основания и в район подмышки.
Принципы аускультации сердца у детей
Точки выслушивания клапанов сердца у детей и порядок его проведения не отличаются от взрослых. Но возраст больного имеет значение. Для детей характерно наличие следующих особенностей аускультативной картины:
- Присутствие акцента 2 тона над легочной артерией в младшем школьном возрасте;
- Наличие 3, 4 тонов.
- Определение «кошачьего мурлыканья» в 12-15 лет.
- Изменение границ сердца (в центильных таблицах можно узнать нормы для каждого возраста и пола).
У новорожденных определение шумов и неправильных тонов сердца свидетельствует о врожденных пороках развития. Их раннее выявление и оказание помощи увеличивает прогноз выживания таких пациентов. Патологию сердца определяют еще в периоде внутриутробного развития плода по данным УЗИ.
Преимущества и недостатки метода
Основными методами обследования больных еще со времен Гиппократа считаются перкуссия, аускультация и пальпация. Благодаря им можно предположить наличие какой-либо патологии сердца. Преимуществом аускультации является ее простота и высокая специфичность.
Но только по услышанной картине нельзя дать точное заключение о диагнозе. Главным недостатком метода является субъективная оценка врачом тонового звука. При этом нельзя прослушать, что услышал доктор. В медицине появились цифровые фонендоскопы, способные записывать аудиосигналы хорошего качества. Однако их стоимость очень высока, что не позволяет их внедрить в практику.
Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.
Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления в малом круге кровообращения.
Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.
Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.
Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.
Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.
Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.
Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.
Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.
Правила аускультации
Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аускультацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер.
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона.
У здоровых лиц всегда выслушиваются 2 тона сердца. В образовании I тона участвуют 3 фактора. Начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор). II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.
При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. При определении тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.
Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.
Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:
отсутствием периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок;
повышением диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов;
ослаблением сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе) за счет ослабления мышечного компонента I тона;
выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.
Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:
уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);
увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемой при тахикардии, экстрасистолии.
Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".
Различные физиологические и патологические причины способны приводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться как расщепление или даже раздвоение I или II тона. II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во II межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I тону или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение артериального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легочной артерии в свою очередь может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге.
Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.
Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях - в возникновении добавочных тонов. При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.
Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».
Интенсивность I тона (англ.):
Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).
Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).
Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.
Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона . Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона . Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление - начальная фаза, а раздвоение - более выраженная степень нарушения единства тонов.
Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания. Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца. Это может быть при значительной блокаде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты.
Физиологически расщепленный I тон (англ.):
Раздвоенный I тон (англ.):
В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади - «ритм галопа ». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III-IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.
Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).
gallop rhythm an auscultatory finding of three (triple r.) or four (quadruple r.) heart sounds; the extra sounds occur in diastole and are related either to atrial contraction (S), to early rapid filling of a ventricle (S), or to concurrence of both events (summation gallop) .
Перевод:
ритм галопа
выслушивается как трехчленный или четырехчленный ритм. Дополнительные тоны появляются в диастолу и обусловлены или сокращением предсердий, или ранним быстрым наполнением желудочка, или сочетанием обоих механизмов (summation gallop).
Summation gallop:
Четырехчленный ритм (англ.):
Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.
Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда - и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.
Парадоксальное расщепление II тона (англ.):
Патологическое раздвоение II тона (англ.):
Фиксированное расщепление II тона (англ.):
Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.
От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, - «ритм перепела ». Область распространения его обширна - от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.
Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско . Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.
Тоны изгнания (англ.):
Все тоны сердца (англ.):
Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте
II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление -если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление -Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.
24.III и IV тоны сердца.Ритм "галопа".
III тон идет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тон идет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопа идет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.
25.Раздвоение тонов сердца.Тон открытия митрального клапана.
Раздвоение II тона- связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии из-за разной продолжительности сокращений левого и правого желудочков соответственно изменениям в большом и малом круге.При повышении давления,повышенном кровенаполнении в малом или большом круге.В норме может быть небольшое раздвоение(на основании сердца-во 2 межреберье)-у молодых при глубоком вдохе(из-за увеличенного притока крови к правому сердцу систола правого желудочка удлиняется,над легочной артерией-расщепление.второй его компонент связан с захлопыванием клапана аорты.В патологии-при дилатации правого желудочка на фоне стеноза легочной артерии,при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка Гиса(более позднее захлопывание клапана легочной артерии).При дефекте межпредсердной перегородки-увеличение объема крои в правом предсердии,затем-в правом желудочке,что приводит к перегрузке кровью малого круга(расщепление сильное,над легочной артерией не зависит от фаз дыхания).При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких(расщепление менее выраженное и отчетливое,т.к. правый желудочек гипертрофирован и его систола не удлинена.Раздвоение I тона- в норме вдоль левого края грудины(слышен трехстворчатый компонент),иногда на верхушке вместе с IV тоном и ранним систолическим щелчком.В патологии-при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса,что приводит к задержке систолы одного из желудочков.
Тон открытия митрального клапана- идет после II тона,на верхушке сердца(медиальнее и вдоль левого края нижней трети грудины) в положении больного на левом боку.Он высокий,щелкающий.У больных с митральным стенозом(при склерозе и сращении створок)-их раскрытие в начале диастолы ограничено,поэтому поток крови вызывает колебание этих створок(они прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии).
Загрузка...
