Микоз - общее название для всех видов грибковых поражений. Самые распространенные виды грибка на ногах - дерматомикоз и онихомикоз. Первое означает поражение кожи, во втором случае микроорганизмы проникают под ноготь. Другие классификации грибков выделяют по возбудителю болезни и основным симптомам.
Виды
Разновидность грибка на ногах зависит в первую очередь от возбудителя болезни. Патогенные микроорганизмы делятся на несколько типов: плесневые, дрожжевые, дерматофиты. Они приводят к самым распространенным видам поражения:
- руброфитии;
- эпидермофитии;
- кандидозу стоп;
- онихомикозу.
Патологии объединены под общим названием «рубромикоз», которое означает поражение стоп. Также заболевание делится на несколько групп по клиническим проявлениям: мембранный, мокасиноподобный, везикулярный типы.
Руброфития
У заболевания есть второе название - рубромикоз. Отличается переполненностью кровеносных сосудов кровью, сухостью и шелушением. Патология развивается постепенно и незаметно для носителя инфекции.
Первые признаки ввиде зуда и жжения проявляют себя на поздних стадиях болезни. На этом же этапе происходит поражение ногтей.
Внешние признаки болезни: волдыри, корочки, бляшки и пустулы, покрывающие всю площадь подошвы. Если пузырьков и бляшек становится слишком много, человек испытывает боли при ходьбе.
При терапии грибка стопы вид болезни играет ключевую роль. Лечение руброфитии назначается после микроскопии и изучения клинической картины.
Очаги поражения устраняются с помощью кератолитических (отшелушивающих) препаратов. К ним относятся мази и кремы на основе салициловой кислоты. Терапия дополняется антигрибковыми средствами, к которым относятся: Кетоконазол, Низорал, Микозолон, Тридерм.
При тяжелых формах болезни назначают таблетированные формы лекарств. Поражение ногтей лечится их удалением с помощью размягчающих средств: , .
Этот вид микоза отличается высокой заразностью. Чтобы «подхватить» грибок, достаточно использовать вещи, к которым прикасался носитель инфекции. Если у вас повышенная потливость, повреждения стоп или ослабленный иммунитет, вероятность заболеть многократно повышается.
Возбудитель болезни - грибок Tr. mentagrophytesvar. Он проникает в роговой или зернистый слой кожи, распространяется и вызывает выраженные аллергические и другие реакции:
- высыпание пузырьков с плотной корочкой;
- появление отеков, пустул;
- мацерация (разъедание кожи);
- распространение болезненных трещин, чешуек, корочек;
- пожелтение и деформация ногтей;
- выраженный зуд, жжение, болезненность при ходьбе.
При диагностике заболевания врач изучает клиническую картину и внешние признаки. Клинические исследования, например, микроскопическое изучение скребка, применяется, если возбудитель патологии находится под вопросом.
При острой форме болезни назначается применение нитрата серебра 0,25%, резорцина 1% и кальция 10%. Аллергические реакции устраняются препаратами антигистаминной группы: Диазолином, Супрастином, Димедролом.
Диазолин
Супрастин
Этот вид грибка встречается на порядок реже, чем рубромикоз или эпидермофития. Патология вызвана грибками рода Кандида.
Микроорганизмы такого типа присутствуют в организме каждого человека, но считаются условно патогенными. Это означает, что в небольших количествах они не представляют угрозы, но при размножении вызывают неприятные симптомы и последствия для организма. Последнее происходит под влиянием факторов, приводящих к снижению иммунитета: переохлаждения, частых стрессов, переутомления и т.д.
В число внешних факторов входят:
- частая мацерация кожи (отделение кожных слоев друг от друга при длительном контакте с водой);
- травмы, полученные в быту или на производстве;
- ношение неудобной обуви, особенно летом (при жарком климате).
Кандидоз стоп бывает везикулезно-пустулезным или гиперкератотическим. В первом случае болезнь проявляется гиперемией (переполненностью кровеносных сосудов), мацерацией и выраженной отечностью. Кожа в зоне поражения покрывается пустулами и мелкими плоскими пузырьками. Как только воспалительные процессы угасают, появляется шелушение.
Гиперкератотическая форма кандидоза характеризуется утолщением рогового слоя дермы. На ней появляются широкие шелушащиеся борозды буроватого цвета. Диагностика такого заболевания проводится при отшелушивании - грибы рода Кандида выявляют в отделившихся чешуйках.
Лечение назначается врачом после выставления точного диагноза. Медикаменты прописываются индивидуально. Как правило, это системные и местные лекарства: , .
Флуконазол
Итраконазол
Патология, при которой происходит грибковое поражение ногтевой пластины. Инфицирование возможно в общественных бассейнах, саунах, душевых. Патология не менее заразна, чем микоз кожи.
Чешуйки с микроорганизмами легко отделяются от ногтей, попадают на ковры, полы, подстилки и неокрашенные скамейки. В условиях повышенной влажности они не просто выживают, а активно размножаются, что повышает риск заражения.
Вначале инфекция попадает на кожу стоп, вызывает сильный зуд. Человек начинает расчесывать пораженное место в надежде ослабить неприятные ощущения, но только усугубляет ситуацию.
Кожа, пораженная грибком, покрывается мелкими трещинами, царапинами, а микроорганизмы распространяются и проникают под ноготь, где активно размножаются.
Риск заболеть усиливается при травмировании ногтя, нарушенном кровоснабжении, тяжелых заболеваниях (ВИЧ, сахарный диабет).
Онихомикоз делится на 3 типа:
- Нормотрофический. Цвет ногтя меняется от нормального до желтовато-бурого. Толщина, форма и естественный блеск пока остаются прежними.
- Гипертрофический. Ногтевая пластина окончательно меняет цвет. Блеск исчезает, форма ногтя становится неправильной, наблюдается утолщение, частичное разрушение. При таком типе онихомикоза становится очень больно передвигаться, особенно в неудобной обуви.
- Онихолитический. Пораженный ноготь становится бурым, истонченным, начинает постепенно отделяться от ложа. Открытая часть ногтевого ложа покрыта неровными наслоениями.
Лечение местными антигрибковыми средствами при онихомикозе малоэффективно, так как споры грибов скрыты под ногтем. Перед началом лечения его нужно удалить. Делается это с помощью кератолитических препаратов и пластырей.
В отдельных случаях можно убрать пораженный ноготь механически - отмершие части ногтя срезаются кусачками или пилочкой. Обращаем внимание, что инструменты должны быть стерильными.
Сочетание кератолитических пластырей и механического удаления - наиболее эффективный способ избавиться от больной ногтевой пластины. В качестве кератолитического средства подойдет готовый набор Микоспор, который содержит специальную мазь, пластырь и пилочки для соскабливания. После удаления ногтя прописываются системные антимикотики: , Итраконазол, .
Один из самых частых и наиболее неприятных видов этой патологии. Часто возникает в теплое время года, начинается с промежутка между 3 и 4 пальцами. Позже инфекция выходит за пределы этой области и поражает остальные межпальцевые зоны.
В складке между пальцами возникает трещина, язвочка или воронка, окруженная шелушащейся зеленоватой кожей или опрелостью. Повреждение мокнущее, в отдельных случаях из него выделяется гнойное содержимое.
При стертом типе грибка шелушение становится выраженным муковидным, поверхность пальца словно присыпана мукой. Такое впечатление создается за счет множества пораженных чешуек, отделившихся от кожи. Зуд присутствует, но не вызывает сильного дискомфорта.
Запущенная форма болезни характеризуется:
- выраженным пожелтением;
- роговым уплотнением, напоминающим мозоли;
- сильным огрубением, множественными трещинами;
- расслоением ногтей.
В более редких случаях (около 8% пациентов) развивается «мокрый» тип болезни - экссудативный грибок. Отличается высыпаниями везикул - пузырьками, наполненными жидкостью.
Комплексная терапия включает в себя местные средства: , . Ногти обрабатываются Лоцерилом, Батрафеном, . При запущенных случаях назначаются системные лекарства: Ламизил, Флуконазол, Тербинафин. Препараты принимаются до полного исчезновения грибка.
Сквамоз - проникновение патогенных микроорганизмов во внешние клетки кожи. Гиперкератоз - уплотнение дермы за счет образования рогового слоя. По этой причине у сквамозно-гиперкератотической формы микоза существует еще 2 названия: «стопа атлета» и «мокасиновый грибок».
При сквамозно-гиперкератотическом типе микоза наблюдаются следующие симптомы:
- подошвенная часть стопы покрыта толстым ороговевшим слоем кожи, из-за чего создается впечатление, что на ногу надеты мокасины;
- подошва грубеет настолько, что покрывается толстыми и широкими мозолями;
- мозоли покрываются болезненными трещинами;
- рисунок на коже виден невооруженным глазом, а шелушение становится муковидным;
- зуд становится практически нестерпимым;
- ногти со временем истончаются, ломаются, крошатся.
При лечении мокасинового грибка важно в первую очередь избавиться от рогового слоя кожи. Делается это с помощью мыльно-содовых ванночек, ихтиоловой мази, салициловых компрессов, обертываний. С этой целью применяется салициловая мазь (до 10%), кремы с вазелином или мази с молочной кислотой.
Если в домашних условиях справиться с этой задачей не получается, обратитесь в подологический центр. С помощью аппаратного педикюра специалисты аккуратно снимут ороговевший слой дермы.
Дальнейшее лечение зависит от возбудителя и назначается после выставления точного диагноза. Без снятия ороговевшей кожи делать это не рекомендуется - компоненты лекарства не смогут достигнуть очага поражения, что сведет на нет все усилия при лечении микоза.
По-другому – везикулярный грибок - наиболее редкий вид заболевания. Основной симптом - многочисленные везикулы, которые объединяются в конгломераты. Это пузырьки, наполненные жидкостью или гноем.
Когда их жидкость начинает мутнеть, везикулы лопаются, оставляют после себя язвы. Последние сливаются в одну линию и образуют на коже выраженные рубцы. Происходит это из-за того, что кожа высыхает и отслаивается.
В 70% случаев у людей с везикулярным грибком наблюдаются аллергические высыпания. В язвы проникают различные вирусы и бактерии, из-за чего болезнь становится смешанной и определить изначального возбудителя становится намного сложнее. По этой причине врача нужно посетить при первых признаках болезни.
Лечение нужно начинать незамедлительно. Перед обработкой стоп антимикотическими препаратами нужно снять острый процесс. Лучше доверить эту задачу специалисту: врач аккуратно проколет везикулы, обработает оставшиеся язвы борной кислотой (2%) и намажет метиленовым синим или бриллиантовым зеленым раствором.
При запущенности болезни назначают кортикостероидные мази. Когда воспалительный процесс будет снят, прописывают местные антимикотические средства для подавления возбудителя болезни.
Стертая форма
Этот вид микоза практически незаметен и отмечается минимальными симптомами. Это муковидное шелушение, микротрещины в межпальцевых зонах, легкое жжение, зуд. Если не обратиться к врачу при первых признаках стертого грибка, патология переходит в другую форму - онихомикоз. Такой тип поражения лечить гораздо сложнее, а отслоившийся ноготь отрастает от месяца до полугода.
Лечение проводится с помощью местных препаратов: мазей, кремов, пенок. С их помощью на стопе создается слой, защищающий от заражения новыми инфекциями.
Системная терапия назначается в крайних случаях. Дело в том, что такие препараты токсичны и оказывают негативное влияние на внутренние органы, в частности, на печень. Если местное средство справляется с поражением, принимать таблетки не нужно.
Чтобы предотвратить болезнь, соблюдайте простейшие профилактические меры. Пользуйтесь только личными вещами, обрабатывайте ногти стерильными инструментами и посещайте общественные места (душевые, бассейны, пляжи) в сланцах. Позаботьтесь о том, чтобы ваша обувь была удобной для ношения, позволяла ногам дышать и всегда оставалась чистой.
Основные симптомы:
Микозы стоп – это недуги любой природы, которые поражают кожные покровы и ногти человека. В медицинских кругах микоз стоп также именуют дерматофитами. Чаще всего местом первичной локализации патологического процесса являются межпальцевые складки (бывают редкие исключения). Если на данном этапе не подвергнуть микоз стоп медикаментозному лечению или лечению народными средствами, то постепенно он выйдет за их пределы.
Клиницисты выделяют 7 клинических форм протекания заболевания:
- стёртая;
- поражение ногтей или онихомикоз;
- сквамозная;
- интертригинозная или опреловидная;
- гиперкератотическая;
- острая;
- дисгидротическая.
Для микозов стоп более характерным является хроническое течение – недуг может постепенно прогрессировать на протяжении нескольких лет. Такое монотонное течение («сухой тип») более характерно для лиц пожилого возраста. У молодых людей заболевание протекает остро, с экссудативными клиническими проявлениями.
Этиология
В распространении микозов стоп главная роль принадлежит различным саунам, душевым, плавательным бассейнам и прочим местам, в которых бывает много народу. Дерматофит в эпидермис проникает через потёртости, опрелости, незначительные ранки, а также вследствие чрезмерной сухости кожи или, наоборот, повышенной её потливости.
Формы и симптоматика
Симптомы недуга напрямую зависят от формы заболевания. В некоторых случаях они могут быть более выраженными или же, наоборот, «стёртыми». При обнаружении у себя первых признаков патологии рекомендовано незамедлительно обратиться к врачу-дерматологу для подтверждения или опровержения диагноза. Не стоит заниматься самолечением при помощи синтетических медицинских препаратов или же народных средств.
Стёртая форма
В большинстве клинических ситуаций именно она является начальной стадией развития микоза стоп. На данном этапе клиническая картина недуга довольно скудная. При осмотре у пациента можно заметить незначительное шелушение между пальцами (иногда только в одной складке). Иногда также можно отметить наличие мелких трещинок, затрагивающих только верхний слой эпидермиса. Данные признаки микоза человеку не доставляют абсолютно никакого беспокойства.
Сквамозная форма
При таком течении патологического процесса у пациента появляются следующие симптомы – кожа между пальцами шелушится мелкими пластинчатыми чешуйками, позже присоединяется гиперемия кожного покрова, а также незначительный зуд. Признаков воспаления при этом нет.
Гиперкератотическая форма
Для этой формы недуга характерно формирование плоских папул и лихенифицированных ниммулярных бляшек, имеющих синюшно-красноватую окраску (характерный симптом). Как правило, они локализуются преимущественно на сводах стоп. Вся поверхность образований покрыта сверху наслоениями чешуек серовато-белой окраски. Границы чёткие. По периферии образовывается небольшой «бордюр», представленный отслаивающимся эпидермисом. Если приглядеться к высыпаниям более внимательно, то можно отметить также образование единичных пузырьков.
Патологические высыпания имеют тенденцию к слитию. Как результат, образуются диффузные очаги, размеры которых могут быть очень большими. Постепенно они поражают полностью всю подошву, тыл и боковые поверхности стопы.
Кроме таких очагов при данной форме могут формироваться гиперкератотические образования (по типу диффузных омозолелостей). Они имеют жёлтый окрас и по всей поверхности покрыты трещинами. При этом кожные покровы человека сухие, отмечается умеренная болезненность и зуд.
Интертригинозная форма
По своим клиническим проявлениям она очень схожа с обычной опрелостью. Недуг поражает преимущественно межпальцевые складки между 3 и 4, 4 и 5 пальцами. Кожа в месте локализации патологического процесса приобретает красный оттенок и становится отёчной.
Позже к данным симптомам присоединяется мацерация и мокнутие. Без своевременного лечения медикаментами и народными средствами начнут образовываться болезненные и глубокие трещины и эрозии. Также отмечаются следующие симптомы – болезненность поражённого участка, зуд и сильное жжение.
Дисгидротическая форма
Для неё характерно образование большого количества пузырьков, имеющих толстую покрышку. Излюбленная локализация патологического процесса – своды стоп. Высыпания имеют тенденцию к распространению, поэтому если не провести своевременное лечение микоза стоп, то они могут распространиться на всю поверхность стопы, межпальцевые складки и кожу самих пальцев.
Мелкие пузырьки со временем начинают сливаться и образовывать многокамерные пузыри больших размеров, которые могут прорывать и на их месте возникнут эрозии (окрас розово-красный). По мере нарастания воспалительных явлений к указанным симптомам присоединяется также отёчность кожного покрова и гиперемия.
После того как воспалительный процесс утихнет, в месте первичной локализации крупного очага образуются три зоны. В центральной зоне можно увидеть розово-красную гладкую кожу с лёгким синюшным оттенком. В средней зоне располагаются эрозии, из которых выделяется в небольшом количестве серозная жидкость (все это на фоне отёчности и гиперемии). По периферии располагаются многокамерные пузыри. Данные участки кожи зудят.
Острая форма
Данную форму можно рассматривать как сенсибилизацию к грибкам-возбудителям этого недуга. Развитие этой формы начинается с прогрессирования экссудативного микоза стоп. Кожный покров в области голени и стопы становится отёчным и гиперемированным. Вскоре на ней возникают многочисленные везикулы и пузырьки, внутри которых располагается серозно-гнойный экссудат. Вскрытие образований становится причиной возникновения многочисленных эрозий. У человека стремительно повышается температура тела до высоких цифр.
Дополнительные симптомы – лимфангит, двухсторонний пахово-бедренный лимфаденит, слабость, затруднение при ходьбе, головная боль.
Диагностика
Диагностика недуга основывается на обнаружении патогенного грибка при микроскопическом исследовании, а также на клинических проявлениях.
Лечение
Лечить микоз стопы необходимо только в стационарных условиях или же под постоянным контролем лечащего врача. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением народными средствами без предварительного согласования со своим лечащим врачом. Не все средства, которые подошли одному человеку, также хорошо подойдут и другому. А бесконтрольное использование медикаментов или народных средств может только усугубить течение недуга.
Лечение микоза стоп проводится в два этапа – подготовительный и основной.
Приоритетная цель подготовительного этапа – устранить воспаление при дисгидротической и интертригинозной форме, а также удалить образовавшиеся роговые наслоения (обычно это характерно для сквамозно-гиперкератотической формы). Если мацерация достигла больших размеров, наблюдается обильное мокнутие и многочисленные эрозивные поверхности, то в таком случае показано проводить тёплые ножные ванны со слабым раствором перманганата калия и делать примочки с раствором борной кислоты. Также можно в это время прибегнуть и к народным рецептам, но только с разрешения своего лечащего врача. Ножные ванны с травами дают поразительные результаты.
В то время, когда пациент принимает ножные ванны, ему следует осторожно удалить со стоп корки и мацерированный эпидермис. После этого на очищенные участки наносят специальный крем с активными веществами – антибиотиками и кортикостероидными гормонами. Мазями пользоваться строго запрещено!
Кремы для лечения микоза:
- целестодерм В с гарамицином;
- тридерм;
- дипрогент.
Как только острое воспаление начнёт стихать, приём ножных ванн можно прекратить. На данном этапе можно начинать использовать мази, которые в своём составе содержат те же активные вещества, что и кремы.
Следующий этап лечения можно начинать с использования кремов, а потом мазей. Чтобы удалить с поражённых участков роговые наслоения, врачи рекомендуют прибегать к кератолитическим методам и средствам. Лучше всего с поставленной задачей справляется салициловый вазелин. Его тонким слоем наносят на место локализации поражения два раза в сутки до полного удаления роговых масс.
Также хорошим терапевтическим эффектом обладает молочно-салициловый коллодий. Препаратом показано смазывать подошвы дважды в день на протяжении восьми дней. После этого врачи назначают на ночь делать компресс из салицилового вазелина. Заключительный этап лечения – ножные мыльно-содовые ванны.
Главная цель основного этапа лечения микоза – уничтожить инфекционный агент, в этом случае – грибок.
Лечение народными средствами данного недуга может быть только вспомогательной терапией, но не основной методикой лечения.
Профилактика
Профилактика микозов стоп сводится, в первую очередь, к мероприятиям личной и общественной гигиены. Необходимо следить за состоянием общественных бань, саун и душевых. Также нужно бороться с потливость и сухостью кожи.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания
Заболевания со схожими симптомами:
Дерматит – это общего типа определение, подразумевающее под собой воспаление кожи, спровоцированное воздействием тех или иных факторов (внутренних или внешних). Дерматит, симптомы которого могут развиться при биологическом, химическом или физическом воздействии со стороны различного типа факторов, соответственно, может проявляться в конкретной форме, определяемой из особенностей этого воздействия, в этой статье мы рассмотрим, что в общем варианте представляет собой дерматит.
– одна из форм грибкового поражения ладоней или стоп, вызываемая грибком Trichophyton mentagrophytes и характеризующаяся умеренным воспалением с признаками гиперкератоза. Симптомами этого заболевания являются образование на коже стоп или ладоней бляшек размером 1-4 сантиметра, гиперкератоз и умеренный зуд. В некоторых случаях бляшки могут отсутствовать, единственными проявлениями патологии выступают зуд и шелушение. Диагностика сквамозной эпидермофитии основывается на результатах дерматологического осмотра и микроскопического изучения соскобов с очагов поражения. Лечение заболевания проводится аналогично терапии других микозов стоп или ладоней, но имеет выраженную этапность.
Общие сведения
Сквамозная эпидермофития (сквамозно-гиперкератотическая эпидермофития) – разновидность ладонно-стопного дерматомикоза , при которой наблюдаются нарушение процессов ороговения кожи в виде шелушения и гиперкератоза . Само по себе заражение Trichophyton mentagrophytes кожи стоп и (в меньшей степени) ладоней является очень распространенным состоянием, наблюдающимся у огромного количества людей по всей планете. При этом доля именно сквамозной эпидермофитии в общей структуре данного заболевания точно неизвестна, выяснение осложняется еще и тем, что различные формы патологии (включая сквамозно-гиперкератотическую) могут переходить друг в друга. Данный тип стопного микоза считается в дерматологии наиболее контагиозным, так как на обильно выделяющихся чешуйках кожи длительное время может сохраняться возбудитель, что увеличивает вероятность заражения других лиц. Заразность сквамозной эпидермофитии значительно повышается при стертых формах заболевания, когда выраженных клинических симптомов не наблюдается, и больной может, сам того не зная, инфицировать огромное количество людей.
Причины сквамозной эпидермофитии
Как уже было сказано выше, причиной сквамозной эпидермофитии является заражение кожи микроскопическим сапрофитным грибком Trichophyton mentagrophytes, который внедряется через микроповреждения тканей. Инфицирование обычно происходит при ношении обуви больного, в местах общественного пользования с повышенной температурой и влажностью (бани , сауны , бассейны). В некоторых случаях грибок может жить на поверхности кожи на протяжении многих лет в составе сапрофитной флоры, не вызывая заболевания, но при появлении провоцирующих факторов (ношение неудобной обуви, снижение иммунитета, нарушение микроциркуляции в тканях кожи) приводить к выраженным клиническим проявлениям.
Сквамозная эпидермофития редко развивается в результате первичного заражения грибком, обычно ей предшествует другая форма патологии, например, дисгидротическая или эпидермофития ногтей . Причины, по которым в ходе жизнедеятельности грибка развивается гиперкератотическая реакция кожи, достоверно неизвестны – дерматологи предполагают, что свою роль играют реактивность организма, уровень метаболизма и микроциркуляции в тканях кожи, генетические факторы. Нарушение процессов ороговения при сквамозной эпидермофитии отражается на подходах к лечению данного микоза, так как значительная доля возбудителя защищена утолщенным роговым слоем как от системно используемых противогрибковых препаратов, так и от наружно применяемых средств.
Симптомы сквамозной эпидермофитии
В подавляющем большинстве случаев сквамозная эпидермофития развивается на коже стоп – описаны случаи ее возникновения на ладонях, но некоторые исследователи полагают, что такая форма возможна только на фоне выраженного иммунодефицита. Обычно поражаются подошвы и боковые поверхности стоп, развитию заболевания могут предшествовать другие формы микозов – поражение ногтей, иные типы эпидермофитии. Собственно очаг поражения выглядит как бляшка неправильной формы красноватого, реже багрового цвета, не возвышающаяся над окружающей кожей. Поверхность элемента покрыта крупными грязно-серыми чешуйками. При длительно протекающих случаях сквамозной эпидермофитии вокруг очагов формируются выраженные гиперкератотические наслоения. Субъективные симптомы на этом этапе обычно ограничиваются умеренным зудом и иногда болезненностью.
Гиперкератоз значительно ухудшает эластические свойства кожи, поэтому вокруг очагов микоза нередко формируются болезненные трещины, которые могут стать входными воротами для вторичной инфекции. Течение сквамозной эпидермофитии очень длительное, порой занимает многие месяцы и годы. Иногда данная разновидность заболевания трансформируется в дисгидротическую эпидермофитию . Самопроизвольно или на фоне недостаточного лечения сквамозно-гиперкератотическая форма микоза может переходить в стертую, которая проявляется преходящим зудом и шелушением кожи. Сквамозная эпидермофития такого типа наиболее опасна в плане заразности больного. Иногда к симптомам этого состояния присоединяются проявления заболеваний, провоцирующих микоз кожи стопы, – сахарного диабета , трофических нарушений, плоскостопия и ряда других.
Диагностика сквамозной эпидермофитии
Для определения сквамозной эпидермофитии применяют метод дерматологического осмотра пораженных участков кожи и соскоб с последующей микроскопией. В ряде случаев для идентификации возбудителя производят посев образцов соскоба на патогенные грибы в селективные питательные среды. Осмотр лучше всего выполнять при помощи лампы Вуда, которая позволяет определить границы грибкового поражения. Также можно использовать метод простой дерматоскопии . При расспросе больного сквамозной эпидермофитией выясняется, что заболевание протекает длительно, зуд умеренный, при наличии трещин гиперкератотических участков кожи определяется выраженная болезненность. В ходе осмотра можно произвести измерение рН кожи , которое при сквамозной эпидермофитии (как и при любой другой форме этого состояния), будет смещено в щелочную сторону.
Лечение сквамозной эпидермофитии
Особенностью лечения сквамозной эпидермофитии является его проведение в несколько этапов, поскольку простое использование противогрибковых средств, как системных, так и местных, неспособно уничтожить возбудителя. Первоначально необходимо уменьшить выраженность гиперкератоза и его наслоений, так как грибок может располагаться среди роговых масс, будучи надежно защищен от кровотока (то есть, от системно использующихся препаратов) и от местно назначаемых лекарств. Для устранения роговых наслоений при сквамозной эпидермофитии применяют компрессы из растворов молочной, салициловой или фруктовой кислот, механическое удаление. После этого можно приступать к этиотропной (противогрибковой) терапии заболевания.
В ряде случаев лечение сквамозной эпидермофитии может быть ограничено длительным (до 6-ти недель) назначением местных противогрибковых препаратов – фунгицидных мазей и растворов (тербинафин, клотримазол), регулярными ножными ваннами, поддержанием гигиены кожи стоп. При рецидиве после ранее проведенного местного лечения или при тяжелом течении заболевания могут использоваться системно действующие противогрибковые средства. В тех случаях, когда сквамозная эпидермофития осложняется вторичной инфекцией, в программу терапии могут быть добавлены антибиотики из группы пенициллинов или макролидов.
Прогноз и профилактика сквамозной эпидермофитии
Сквамозная эпидермофития характеризуется длительным течением и склонностью к частому рецидивированию, однако прогноз относительно выздоровления при правильном и упорном лечении обычно благоприятный. Для того чтобы снизить вероятность рецидива, помимо вышеуказанных терапевтических мер необходимо обработать изнутри всю обувь больного (и, желательно, обувь членов семьи) слабым раствором формальдегида. Обувь должна носиться по сезону, чрезмерно теплые или тесные туфли и ботинки могут спровоцировать развитие сквамозной эпидермофитии.
Нужно избегать ношения чужой обуви, посещения общественных бань, саун и бассейнов. Администрации подобных заведений также следует производить регулярную санитарную обработку полов, предметов мебели и принадлежностей для купания, выявлять среди рабочих (банщиков, тренеров в бассейне) больных с эпидермофитией. Крайне важна правильная гигиена ног: ежедневные ножные ванны (желательно с использованием хозяйственного мыла), замена носков или чулок. Если сквамозная эпидермофития возникла на фоне общего провоцирующего заболевания, его своевременная терапия будет способствовать излечению кожной патологии.
К распространенным формам грибковой инфекции относится сквамозно-гиперкератотический микоз. Грибок поражает кожный покров стопы и область между пальцами ног. Характерными проявлениями грибковой инфекции является сильное шелушение и ороговение кожи стоп. Отсутствие соответствующей лечебной терапии приводит к повышенной сухости кожного покрова, покраснению, зуду и появлению болезненных трещин.
Основные причины развития
Сквамозно-гиперкератотический микоз - форма , возбудителями которой являются грибы:
- Trichophyton rubrum;
- Trichophyton mentagrophytes;
- Epidermophyton flocossum.
Грибок стопы относится к инфекционным заболеваниям, передающимся:
- через прямой контакт с очагом поражения;
- при примерке обуви в магазинах;
- при хождении босиком в банях и бассейнах;
- через предметы личной гигиены.
К основным причинам появления и развития грибковой инфекции относятся:
- ослабленный иммунитет;
- заболевания эндокринной системы;
- использование чужих предметов личной гигиены;
- ранки, царапины, мозоли на кожном покрове стоп;
- постоянное ношение тесной или закрытой обуви;
- повышенная потливость ног из-за некачественной дешевой обуви.
В большинстве случаев заболевание поражает мужчин. Ношение закрытой обуви и синтетических носков способствует развитию патогенной микрофлоры.
Симптомы сквамозно-гиперкератотического грибка стопы
При микозе стоп наблюдается поражение подошвенной и боковых поверхностей стопы, а также межпальцевых складок. Начальная стадия недуга - сквамозная форма грибка не доставляет дискомфорт и неприятных ощущений человеку. Болезнь характеризуется бессимптомным течением и проявляется в незначительном шелушении кожных покровов стопы. Развитие заболевания происходит поэтапно и зависит от иммунной системы человека. Каждый этап сквамозно-гиперкератотического микоза характеризуется появлением следующих симптомов:
- Появляется шелушение на подошве стопы.
- С увеличением активности грибка кожа грубеет, на ней появляются трещинки.
- Грибок локализуется на пятках. Вокруг пораженных участков образуется слой ороговевшего эпидермиса.
- В очагах поражения развивается воспалительный процесс. Появляются покраснение, сильный зуд и омозолелости.
- Объединяясь в колонии, грибок увеличивает площадь и поражает всю подошву.
- Стопа покрывается чешуйками бледно-желтого цвета. Бороздки кожи начинают сильно шелушиться, что усиливает рисунок кожи.
- Гиперкератоз распространяется на все боковые участки стоп. Поражаются обе стопы и возникает онихомикоз.
Диагностика и лечение сквамозно-гиперкератотического микоза
Для диагностики сквамозно-гиперкератотического микоза и определения вида патогенного грибка используется микроскопия. Она включает микроскопическое исследование соскоба пораженного участка стопы. При запущенных формах заболевания проводится бактериологический посев, изучающий основные характеристики грибковых инфекций.
Лечебная терапия
Главная задача лечебной терапии - уничтожить грибок. Лечение сквамозно-гиперкератотического микоза проводится в 2 этапа:
- Подготовительный заключается в предварительном механическом удаление роговых образований и корок, содержащих споры грибков. Для размягчения пораженного эпидермиса используются ножные ванные с ромашкой, календулой, спиртовые настойки прополиса.
- Основной включает противогрибковую медикаментозную терапию. Медпрепараты и их лечебные свойства представлены в таблице.
Н.С.ПОТЕКАЕВ, член-коореспондент РАМН, профессор, Н.Н.ПОТЕКАЕВ, доктор медицинских наук, профессор,Препараты для лечения сквамозно-гиперкератотического микоза рекомендуется использовать после консультации с врачом.
ММА им. И.М.Сеченова
Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Как правило, микоз стоп вызывается дерматофитами: трихофитоном красным (Tr. rubrum), трихофитоном интердигитальным (Tr. interdigitale), эпидермофитоном паховым (E. floccosum). Частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70-95% случаев приходится на Tr. rubrum, от 7 до 34% - на Tr. interdigitale и лишь 0,5-1,5% - на E. floccosum .
Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.
Стертая форма (выделена Л.Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко - в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.
Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено обозначать как классическую форму руброфитии стоп.
Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре), покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии - бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые и тыльные поверхности стоп (рис. 2). При локализации на межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Клиническая картина сходна с таковой при псориазе, тилотической экземе и роговых сифилидах. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма).
 |
|
| Рис. 1. Сквамозная форма микоза стоп | Рис. 2. Гиперкератотическая форма микоза стоп |
Интертригинозная форма микоза стоп клинически сходна с банальной опрелостью (лат. intertrigo - «опрелость»). Чаще поражаются межпальцевые складки между III и IV, IV и V пальцами. Кожа складок насыщенно-красная, отечная, присоединяются мокнутие и мацерация, нередко - эрозии и довольно глубокие и болезненные трещины (рис. 3). От банальной опрелости интертригинозный микоз отличают округлые очертания, резкие границы и белесая бахромка по периферии отслаивающегося эпидермиса. Обнаружение мицелия при микроскопическом исследовании патологического материала помогает поставить окончательный диагноз. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность.
Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация - своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, придавая этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой. При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются 3 зоны: центральная представлена гладкой кожей розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками, в средней зоне на гиперемированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии с отделением скудной серозной жидкости, а по периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд.
 |
 |
| Рис. 3. Интертригинозная форма микоза стоп | Рис. 4. Атрофическая форма онихомикоза |
Непременный спутник микоза стоп - поражение ногтей (онихомикоз). В отечественной микологии различают 3 типа онихомикоза: нормо-, гипер- и атрофический (онихолитический). В 1-м случае изменяется лишь окраска ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину), во 2-м присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе). Для онихолитического типа заболевания характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений (рис. 4).
В основу принятой за рубежом классификации онихомикоза положен топический критерий - локализация микотического процесса в ногте: дистальный онихомикоз с пахионихией или онихолизисом; латеральный с онихолизисом, гипертрофией или формированием поперечных борозд; проксимальный; тотальный. Кроме того, выделяют белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами у заднего валика ногтя, а затем - по всей его поверхности. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Поражение ногтей происходит не одновременно; у одного и того же больного возможны различные варианты онихомикоза (рис. 5, 6).
Обострение экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп способно привести (в зависимости от вида гриба) к острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать как проявления высокой сенсибилизации к грибам-возбудителям и трактовать как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза, сочетающегося с гипертрофическим онихомикозом. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация выходит за пределы межпальцевых складок, осложняется эрозиями и трещинами (рис. 7). Эритематозно-сквамозные пятна и папуловезикулезные высыпания распространяются по всему кожному покрову. Отмечаются высокая температура тела, двусторонний пахово-бедренный лимфаденит, лимфангиит, ульцерация; развиваются общая слабость, головная боль, недомогание, затруднение при ходьбе.
Рис. 7. Острая форма микоза стоп
Течение микоза стоп
Для микоза стоп характерно хроническое течение с частыми обострениями. Обострения и экссудативные клинические проявления присущи больным молодого и зрелого возраста, монотонное течение по «сухому типу» - пациентам пожилого и старческого возраста.
Микоз стоп у пожилых - обычно многолетний микотический процесс (заболевание, приобретенное еще в молодые годы, продолжается всю жизнь). Поражаются преимущественно подошвы и межпальцевые складки; их кожа розовато-синюшного цвета, сухая, покрыта мелкими чешуйками, особенно по бороздам. Поражение захватывает кожу пальцев, боковые (нередко - тыльные) поверхности стоп. На местах давления и трения при плохо пригнанной обуви значительно чаще, чем в молодом возрасте, возникают очаги гиперкератоза с трещинами (порой глубокими и болезненными, особенно в области пятки и ахиллова сухожилия). При микозе стоп у пожилых, особенно при руброфитии, наблюдаются множественные поражения ногтей, чаще протекающие по типу тотальной дистрофии. Этим обусловлен тот факт, что 40% больных онихомикозом - лица старше 65% лет .
При руброфитии (возбудитель - Tr. rubrum) поражение не всегда ограничивается пределами стоп.
Лечение микоза стоп нередко проводится в 2 этапа. Цель подготовительного этапа - регресс острого воспаления при интертригинозной и дисгидротической формах и удаление роговых наслоений при сквамозно-гиперкератотической. При обширной мацерации, обильном мокнутии и сплошных эрозивных поверхностях показаны теплые ножные ванны из слабого раствора перманганата калия и примочки из 2% раствора борной кислоты. Во время ванны следует осторожно (лучше пальцами) удалить мацерированный эпидермис и корки. Затем, осушив кожу стоп, на пораженные участки наносят крем (но не мазь!), содержащий кортикостероидные гормоны и антибиотики (экссудативный микоз богат кокковой флорой). Показаны в первую очередь кремы «Тридерм» (бетаметазона дипропионат, клотримазол, гентамицин), «Дипрогент» (бетаметазона дипропионат, гентамицин), «Целестодерм В с гарамицином» (бетаметазона валерат, гентамицин). При угасании острого воспаления (отторжение мацерированного эпидермиса, прекращение мокнутия, эпителизация эрозий) заканчивают прием ножных ванн, а перечисленные выше кремы заменяют мазями, содержащими те же компоненты и имеющими те же торговые названия. При тяжелом воспалении с обширными экссудативными проявлениями, включающими диффузную отечность стоп, назначают кортикостероидные гормоны внутрь . Особенно это целесообразно, по нашему мнению, при наличии многочисленных и распространенных дерматофитидов. Наиболее эффективен дипроспан, оказывающий пролонгированное действие (бетаметазона дипропионат и бетаметазона динатрия фосфат; внутримышечно в дозе 1 мл - 1 ампула). При массе тела больного более 80 кг предпочтительно вводить двойную дозу (2 мл). Обычно остроту воспаления удается купировать 1-2 инъекциями.
При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) необходимость в ножных ваннах отпадает; лечение можно начинать с применения кремов, а затем мазей. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап сводится к удалению роговых наслоений различными кератолитическими средствами. Так, 5-15% салициловый вазелин наносят на подошвы 1-2 раза в сутки (на ночь можно под вощаной бумагой) до полного удаления роговых масс. Более эффективна отслойка по Ариевичу (при необходимости - повторная): на подошвы (в стационаре - на 2 сут, а амбулаторно - на ночь в течение 4-5 сут) под компресс наносят мазь, содержащую салициловую (12,0), молочную (6,0) кислоту и вазелин (82,0). Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты - по 10,0, коллодия - 80,0), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6-8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны; отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. Размягчение утолщенного (особенно при руброфитии) рогового слоя эпидермиса способствует проникновению в пораженные ткани наружных противогрибковых средств.
На основном этапе лечения микоза стоп применяются многочисленные противогрибковые препараты местного действия (клотримазол, экзодерил, микоспор, низорал, батрафен и др.), однако препаратом выбора является Ламизил ® . Его действующее вещество (тербинафин) наиболее эффективно в отношении основных возбудителей заболевания - дерматофитов. Противогрибковые мази (кремы) применяют 2 раза в день (ламизил - 1 раз), слегка втирая в пораженную кожу и прилегающие участки. Применение местных форм Ламизил® 1 раз в сутки обеспечивает более точное соблюдение пациентом рекомендаций врача. Местное лечение проводится при интактных ногтевых пластинках; в случае вовлечения в процесс ногтей проводится терапия системными антимикотиками.
Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями, особенно у пожилых и престарелых больных, обремененных нередко различными заболеваниями. С этих позиций в первую очередь показан Ламизил®, обладающий очень высокой активностью против дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития побочных действий.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕПАРАТА ЛАМИЗИЛ ®
| Механизм действия | Фунгицидный. Действие осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на клеточной мембране гриба. Это ведет к дефициту эргостерола и внутриклеточному накоплению сквалена, что обусловливает гибель гриба. |
| Спектр действия | Широкий. Эффективность в отношении дрожжей меньше, чем у азолов (60-70%). Эффективность в отношении плесеней сопоставима с азолами. Эффективность в отношении дерматофитов очень высока и составляет 80-96%. |
| Безопасность |
|
| Персистенция в тканях и органах | В крови - 12-14 нед, в ногтевой пластинке - 36-48 нед. При местном применении остается в фунгицидной концентрации в роговом слое эпидермиса как минимум еще в течение 7-10 дней, что снижает вероятность возникновения рецидивов дерматофитий. |
| Применение в детской практике | Прием пероральных форм разрешен с 2 лет. Опыт применения местных форм у детей недостаточен, в связи с чем их использование у детей не рекомендуется. |
| Противопоказания | Индивидуальная непереносимость препарата |
| Зависимость от алиментарных факторов | Уровень препарата в крови не зависит:
|
Помимо противогрибкового эффекта, местные формы Ламизила® оказывают антибактериальное и противовосполительное действие.
Особое внимание следует обратить на две формы препарата: Ламизил® Дермгель, который быстро впитывается в кожу, не оставляет жирных пятен, обладает охлаждающим и эпителизирующим эффектом, и Ламизил® спрей, наносить который можно, не касаясь пораженных грибковой инфекцией участков кожи.
При онихомикозе стоп и кистей Ламизил® применяют по 250 мг/сут в течение соответственно 12 и 6 нед. В ногтях и плазме крови препарат долгое время сохраняется в терапевтической концентрации после окончания его приема. Микологическое излечение наступает раньше, чем клиническое, так как Ламизил® диффундирует в ноготь из ногтевого ложа, вызывая гибель гриба; для клинического излечения при тотальном и проксимальном онихомикозе необходима полная смена ногтевой пластины, что занимает 12-18 мес на ногах и до 6 мес - на руках. Микологическое излечение непосредственно по окончании курса Ламизила® отмечается в 80% случаев, а через 6 мес эффект, постепенно нарастая, достигает 94% .
При лечении дерматофитий кожных покровов (ограниченные варианты) без поражения ногтей Ламизил® принимают по 1 таблетке в сутки в течение 2 нед. Препараты Ламизил® для наружного применения (крем, Дермгель, спрей) наносят на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 7 дней, что обеспечивает терапевтический эффект. При генерализации дерматофитий кожи и поражении длинных волос (что, впрочем, при отсутствии поражения ногтей встречается редко) необходим пероральный прием Ламизила® по 250 мг/сут в течение не менее 4 нед. Стремясь добиться 100% излечения онихомикоза, мы составили терапевтическую программу, в основу которой легли результаты исследований, опубликованных в последние годы, а также нашего собственного многолетнего опыта лечения дерматофитий и, в частности, онихомикоза. Предлагаемая тактика включает следующие положения:
- диагноз онихомикоза должен быть подтвержден микроскопически;
- необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез, касающийся лекарственной и алиментарной переносимости;
- произвести общеклинический и биохимический анализ крови;
- ограничить прием лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых;
- придерживаться гипоаллергенной диеты;
- исключить из пищи продукты, вызывающие метеоризм;
- провести лечение Ламизилом® по 250 мг/сут в течение 12 нед при онихомикозе стоп и 6 нед - при онихомикозе кистей (возможно дополнительное применение кератолитических средств);
- осуществлять клинический контроль в виде осмотра больного: 1-й раз - через 2 нед, затем 1 раз в месяц;
- микроскопия - через 6 мес после окончания лечения; при выявлении мицелия патогенных грибов необходимы хирургическое удаление пораженных ногтей и повторный курс Ламизила®.
- подбор удобной обуви.
Подобная тактика позволяет усилить терапевтический эффект Ламизила®, сократить его побочные действия, своевременно выявить возможные отклонения в состоянии пациента и во всех случаях добиться успеха.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. - М: МСД. - 1999. - 317 с.2. Рахманов В.Α., Потекаев Н.С., Иванов О.Л. Современные аспекты клиники и лечения руброфитии //Cов. медицина. - 1966. - №11. - С.117-122.
3. Рахманов В.Α., Потекаев Н.С., Иванов О.Л. Острая руброфития - новый клинический вариант руброфитии. Материалы II конференции дерматовенерологов Кузбасса. - Новокузнецк, 1966.
4. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология. с. 700. «Практика», 1999, 1044.
5. Drake Lynn A., Shear Richard. Onychomycosis: a significant and important disease. Proceedings of the II International Symposium on Onychomycosis, Florence. - 1995. - Р.3-6.
6. Roberts D.T. The clinical efficacy of terbinafine in the treatment of fungal infections of the nails // Rev. in Contemporasy Pharmacoth. - 1997; 8, LAS 787: 299-312.
Загрузка...
