Исследование глазного дна при тяжелых гипертонических инсультах возможность выявить различно выраженные гипертонические изменения кровоизлияния на глазном При нарушении кровообращения в ветвях внутренней сонной артерии изменение глазного дна выражено более отчетливо, чем при расстройствах кровообращения в зоне, снабжаемой ветвями позвоночных или основной артерий. Кровоизлияние в сетчатку указывает обычно на геморрагический инсульт. При кровоизлиянии на глазном дне отмечаются явления гипертензии, а при размягчении часто бывают склеротические изменения. В поздних стадиях гематомы мозга обнаруживаются застойные явления на глазном дне.
Наличие гипертонической ретинопатии указывает на возможность гипертонического инсульта. При гипертонических инсультах на глазном дне обнаруживаются следующие изменения: резкое сужение артерий сетчатки, «феномен серебряной проволоки»; неравномерность калибра сосудов; бывают извиты или слегка расширены, наблюдаются «штопорообразные венулы» (симптом Гвиста); артериовенозные вдавления (симптом Салюса I, III степени); сетчатки вокруг сосочков ходу крупных сосудов; кровоизлияния в сетчатку, хлопьевидные и мелкие ишемические очаги. Иногда фигура звезды в области желтого пятна. Неясность границ сосочков, гиперемия, отечность, иногда напоминающая явления застойного соска, изредка побледнение сосочков. Оба глаза поражаются иногда в неодинаковой степени.
При злокачественной гипертонии сетчатка значительно отечна, местами на глазном дне отмечается кровоизлияние в сетчатку, стенка сосудов при злокачественной гипертонии бывает утолщена.
Глазное дно при артериосклерозе иногда помогает дифференциальному диагнозу между геморрагическим, гипертоническим и артериосклеротическим тромботическим инсультом. При церебральном артериосклерозе обнаруживается вытянутое, как бы укороченное сосудистое русло, легкое сужение артерий, иногда неравномерность калибра. Иногда симптом Салюса I степени, желтоватые очаги в сетчатке, в случаев деколорация сосков. Отека сетчатки вокруг сосочков обычно не наблюдается. В некоторых случаях атеросклероза отмечаются мелкие желтовато-белые участки на сетчатке вокруг желтого пятна. Иногда наблюдается тромбоз центральной артерии сетчатки. Атрофия зрительного нерва происходит вследствие окклюзии сонной артерии, при тромбозе центральной артерии сетчатки, а иногда без закупорки ее.
Большое диагностическое значение имеет офтальмодинамометрия для определения разницы диастолического давления в центральной артерии сетчатки обоих глаз. Тоноскопия центральной артерии сетчатки показывает в некоторой степени изменения мозгового кровообращения.
Глазное дно часто исследуют при различных заболеваниях. Это, по сути, единственное «окошко» которое позволяет заглянуть внутрь организма без хирургического вмешательства и выявить многие патологии на начальных стадиях. Поэтому данная тема будет интересной многим людям.
Понятие глазного дна и как его исследуют
Глазное дно – это внутренняя , которая видима при офтальмоскопии. Эта методика дает возможность детально рассмотреть с увеличением внутреннюю поверхность , с расположенными на ней диском зрительного нерва, и кровеносными сосудами. Глазное дно при таком исследовании имеет красный цвет, на этом фоне выделяется зрительный нерв (круг или овал розового цвета), сосуды и желтое пятно. Наибольшую информативность имеют такие показатели:
- цвет диска зрительного нерва;
- четкость его границ;
- количество вен и артерий (норма – от 16 до 22);
- наличие пульсации.
Всякие отклонения от нормы и малейшие изменения о многом могут рассказать опытному офтальмологу. И очень часто после проведенной диагностики он дает направления к другим специалистам. Что касается самой процедуры офтальмоскопии, то она совершенно безвредна для человека, и никакого ухудшения зрения после такой диагностики, вопреки разным мнениям, не наблюдается.
Она является стандартной процедурой при посещении офтальмолога и, пожалуй, самым информативным методом выявления болезней глаз.
Как и чем проводят офтальмоскопию?
Перед процедурой в закапывают специальный препарат, который . Это делается для того, чтобы лучше рассмотреть дно глаза. Данная процедура практически не имеет противопоказаний. А самые частые показания к проведению — нарушения зрения, или просто когда болит глаз.
О чем же могут рассказать изменения в глазном дне? По виду сосудов, находящихся в нем, можно в некоторой степени судить и о состоянии кровеносных сосудов головного мозга. А диск зрительного нерва расскажет и о заболеваниях ЦНС. Иногда такая диагностика можно выявить болезнь, симптомы которой выражаются лишь в изменениях сетчатки. Это очень серьезные недуги, такие, например, как опухоли мозга.
Именно поэтому врачи регулярно направляют на такое обследование пациентов, у которых имеются нарушения в работе следующих органов и систем:
- сердечно-сосудистой;
- эндокринной;
- нервной системы;
- нарушения обмена веществ.
Проводят данную манипуляцию при помощи офтальмоскопа – круглого вогнутого зеркала, в центре которого имеется небольшое отверстие. Однако сейчас такую процедуру выполняют при помощи электронных приборов, которые при необходимости могут даже сфотографировать глазное дно.
О каких недугах говорят патологические изменения?
Офтальмоскопия дает врачам много информации. Какие же недуги позволяет выявить данный вид диагностики? Они следующие:
- сахарный диабет . Одним из самых первых признаков этого недуга, когда еще ничего не болит, и человек себя нормально чувствует, может стать небольшое кровотечение в сетчатке. При раннем обнаружении такого явления существенно увеличиваются шансы на то, что недуг не перейдет в стадию, когда изменения в организме становятся необратимыми.
- артериальная гипертензия . При гипертонической болезни врач может обнаружить на глазном дне ряд симптомов, например сужение сосудов глазного дна. Это явление, по-другому именуемое ангиопатией, говорит о неполадках в сердечно-сосудистой системе человека. И очень часто эти трансформации являются первым признаком, проявляющимся при гипертонической болезни.
- рак . Опытный глазной врач может обнаружить не только признаки онкологического заболевания головного мозга, но и других органов. Причем на ранней стадии, когда у пациента еще ничего не болит. Поэтому можно смело утверждать, что вовремя проведенная офтальмоскопия способна спасти жизнь человека.
- рассеянный склероз . Воспаление зрительного нерва может быть предвестником этого серьезного заболевания. По некоторым исследованиям этот симптом проявляется самым первым в 75% случаев.
- ревматоидный артрит . Это коварное заболевание может долго себя не проявлять, а проявится тогда, когда изменения коснутся сердечно-сосудистой системы, и станут необратимыми. Именно при исследовании глазного дна можно обнаружить этот недуг на самой ранней стадии. Данная диагностика выявит воспаление сосудистой оболочки, что и будет характерным симптомом артрита.
Подводя итог
Человеку, у которого ничего не болит, необходимо все равно раз в год посещать офтальмолога и проводить обследование.
Людям, имеющим проблемы со зрением, при гипертонической болезни или других хронических заболеваниях, эту процедуру следует делать и того чаще – минимум раз в полгода.
Глазное дно – зеркало многих недугов. Оно дает самую первую информацию о них. Ранняя диагностика таких заболеваний очень важна, ведь она будет способствовать их быстрому излечению или ослаблению симптомов.
Автор статьи: Анна ГолубеваАлтунбаев Рашид Асхатович — главный специалист-невролог Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Ухудшение зрения требует консультации не только врача-офтальмолога, но и невролога. Часто одной из причин проблем со зрением является неврологическая патология.
О неврологических аспектах диагностики офтальмологических заболеваний мы беседуем с профессором кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ Рашидом Асхатовичем Алтунбаевым.
— К расстройствам зрения могут приводить поражения центральной и периферической нервной системы. Какие именно неврологические заболевания могут приводить к ухудшению зрения? Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.
— Неврология имеет отношение к таким расстройствам зрения, которые локализуются за глазным яблоком. Все, что находится за глазом: зрительный нерв, зрительный тракт, зрительные центры в головном мозге – это уже в строгом смысле не офтальмологические, а неврологические клинические проблемы. Но, поскольку центральные структуры зрительного анализатора тесно связаны с сетчаткой, иногда бывает непросто разобраться, что является сугубо офтальмологической патологией, а что — неврологической. Это касается таких заболеваний, как ишемическая зрительная невропатия, зрительный неврит, наследственная зрительная нейропатия и некоторых других. В таких случаях необходима консультация как врача-офтальмолога, так и невролога. Часто патологические процессы в головном мозге отражаются на состоянии глазного дна, его сосудов, и невролог, направляя пациента на консультацию к офтальмологу для исследования глазного дна, ожидает получить для постановки диагноза необходимые признаки.
Конечно, больной с жалобами на проблемы со зрением, сначала обращается к офтальмологу, и врач, не обнаружив изменения в глазном яблоке, направляет пациента к неврологу, чтобы решить, не могла ли неврологическая проблема, связанная со зрительным нервом, трактом или головным мозгом стать причиной ухудшения зрения.
Нужно отметить, что патология зрительной системы имеет многообразные и сложные взаимоотношения с церебральными нарушениями, что обусловило формирование самостоятельного научно-практического направления – нейроофтальмологии, весьма активно развивающегося в странах с развитой медициной, с когортой специалистов, которые глубоко погружены в эту междисциплинарную проблему. У нас эта область знания пока еще не оформилась в самостоятельную отрасль и находится в сфере ведения неврологов и офтальмологов.
Достаточно часто заболевания нервной системы приводят к ухудшению зрения. Зрительная функция имеет сложную организацию, а сам зрительный анализатор представляет собой многокомпонентную структуру периферической и центральной нервной системы. Самые разнообразные заболевания нервной системы могут приводить к ухудшению зрения. При этом, например, дебютируя изолированным зрительным невритом, прогрессирующая демиелинизация приводит к экспрессии рассеянного склероза.
Хиазма зрительных нервов и зрительные тракты находятся в тесном взаимодействии с гипофизом, при опухоли которого больные начинают жаловаться на расстройство зрения, с нарушением центральных или периферических полей зрения в зависимости от характера роста опухоли. Современные нейрохирургические технологии, в том числе малотравматичные трансназальные, стали доступны для больных с этой патологией и в Казани.
Воспалительные заболевания головного мозга — энцефалиты, а чаще — острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, могут повредить промежуточные и концевые отделы зрительного анализатора — таламус, глубокие отделы полушарий, затылочные доли. Перекрестный принцип функциональной организации действителен и для зрения: правое полушарие головного мозга отвечает за зрение в левом поле зрения, а левое полушарие, наоборот, в правом поле. Во время инсульта чаще имеет место одностороннее поражение, при этом появляется такой симптом, как гемианопсия — слепота в обоих глазах в одинаковых половинах полей зрения. В реабилитации используются нейропсихологические компьютерные методики компенсации гемианопсии.
— Обозначьте, пожалуйста, общие точки соприкосновения врача-невролога и офтальмолога в плане диагностики и ведения пациента.
— Общие точки соприкосновения неврологии и офтальмологии относятся, в основном, к дифференциальной диагностике: специалисты определяют, что явилось причиной расстройства зрения: структуры глазного яблока или проводящая невральная система.
На глазном дне можно увидеть признаки разных заболеваний. Примечательно, что у наших западных коллег исследование глазного дна является прерогативой самих неврологов. У нас этим традиционно занимаются офтальмологи, хотя интерпретация результатов визуализации глазного дна входит в подготовку неврологов.
— У пациента N в течение месяца болит левый глаз. Боль давящая, тупая, иногда проходит, но потом снова возобновляется. Боль локализуется, как правило, в верхней части глаза, часто сочетается с болью в левом виске, иногда еще прибавляется боль в области левой брови. Порой, при работе с компьютером, может добавляться и режущая боль, но, в основном, болит глазное яблоко. Пациент проверялся у нескольких окулистов — глаз здоровый, единственное, что обнаружили, это суженные сосуды. Также пациент жалуется на остеохондроз. Может ли остеохондроз стать причиной развития болей в глазу?
— Боль в глазу и глазнице является симптомом многих офтальмологических и неврологических заболеваний. При глаукоме, например, часто возникает боль в глазу, и это, пожалуй, первое, о чем важно думать. Мигрень и кластерная цефалгия часто сопровождаются болью в области глаза или за глазом. Конечно, длительная работа за компьютером, утомление зрения могут спровоцировать головную боль, в том числе, глазничную. Более редкие причины болезненных явлений связаны с воспалительной, сосудистой, опухолевой патологией образований глазницы.
Боль, вызванная остеохондрозом позвоночника или спондилоартрозом, может иррадиировать из области шеи, головы и передних отделов головного мозга в область глаза. Такие случаи встречаются нечасто. При остеохондрозе боль бывает разлитая, может захватывать затылок и иррадиировать в висок. Боль может быть связана с патологией позвоночной артерии, а именно, симпатического сплетения позвоночной артерии.
— Стрессы, депрессии могут стать источником развития заболеваний глаз?
— Любые перегрузки, стрессы, тревоги, депрессии влияют на разные функции организма человека, в том числе и на зрительные. Переутомление может сказаться и на остроте зрения, на способности различать цвета. Но связь между стрессом и органическим заболеванием зрительной системы носит опосредованный, не прямой характер.
— В настоящее время какие задачи стоят перед неврологической службой города?
— Перед неврологической службой города стоят задачи, которые связаны с повышением качества оказания медицинской неврологической помощи. Сейчас немного обостряется кадровая проблема, отмечается дефицит кадров в неврологической службе, что связано с развитием системы оказания квалифицированной помощи больным с инсультом, весьма емкой в кадровом плане. Многие лечебные учреждения дежурят в круглосуточном режиме, им требуется больше специалистов, которые выполняли бы большие объемы работы.
А если говорить о перспективных аспектах, то следует отметить дальнейшую специализацию видов неврологической помощи. В настоящее время существует центр по демиелинизирующим заболеваниям, центр по экстрапирамидной патологии, центр по эпилептологии, нужны центры по нервно-мышечным болезням, головной боли, нейропсихологии, сомнологии, где больные могли бы в рамках обязательного медицинского страхования получать консультативную и лечебную помощь. Нужно отметить, что параллельно с существующей службой развиваются частные центры, которые предлагают квалифицированную специализированную помощь.
Гульнара Абдукаева
Исследование глазного дна является одним из объективных методов, применяемых в клинике неврологии раннего возраста. Исследование глазного дна у детей раннего возраста затруднено. Для расширения зрачка закапывают 1% гоматропин в конъюнктивальный мешок. У новорожденных и грудных детей голову фиксирует мать или медицинская сестра. Если ребенок очень беспокоен, зажмуривает глаза, врач может пользоваться векоподъемником. При хорошем контакте с ребенком 2-3 лет можно заставить его фиксировать взгляд на интересном предмете. Глазное дно осматривают с помощью зеркального или электрического офтальмоскопа.
Глазное дно новорожденного отличается рядом особенностей. Оно окрашено в светло-желтый цвет. Диск зрительного нерва бледно-розовый с сероватым оттенком, границы четкие, отсутствует макулярный рефлекс. У взрослых такое глазное дно бывает при атрофии зрительного нерва. Сероватый цвет макуляр-ной области и депигментация остальных отделов глазного дна сохраняется до 2-летнего возраста. Артерии сетчатки новорожденных нормального калибра, а вены шире обычного.
У новорожденных , родившихся в асфиксии, на глазном дне можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния вдоль артериол в виде языков пламени, клякс, штрихов, пятен, лужиц. Эти кровоизлияния рассасываются на 6-7-й день жизни. Кровоизлияния в макулярную область и периретинальные кровоизлияния сохраняются дольше. Иногда они возникают повторно на 12-14-й день жизни.
У недоношенных детей , которые находились в атмосфере с повышенным содержанием кислорода, на глазном дне находят ретролентальную фиброплазию - пролиферацию эндотелия капилляров, кровоизлияния, отек нервных волокон. В дальнейшем нервные волокна утолщаются, новообразованные капилляры прорастают в стекловидное тело. Начавшись на периферии, процесс захватывает всю сетчатку и стекловидное тело.
При повышении внутричерепного давления , декомпенсированной гидроцефалии, объемных процессах на глазном дне отмечаются расширение вен, сужение артерий, стушеванность гранпц диска зрительного нерва вследствие отека сетчатки. Отек распространяется также по ходу сосудов. При нарастании гипертензии диск увеличивается в размерах и проминирует в стекловидное тело, сосуды тонут в отечной сетчатке, появляются кровоизлияния из расширенных вен. Длительная внутричерепная гипертепзия приводит к субатрофии, а затем и ко вторичной атрофии диска зрительного нерва. Диск становится бледно-серый с нечеткими границами. Сосуды сужены, особенно артерии.
Врожденная атрофия зрительного нерва характеризуется резким побледнеиием диска зрительного нерва, особенно височных половин. Границы диска четкие в отличие от вторичной атрофии зрительного нерва. Артерии сужены.
Для мозговых липоидозов (ганглиозидозы, сфинголипидозы) и некоторых муколипидозов характерно наличие вишнево-красного пятнышка в макулярной области, которое не изменяется на всем протяжении болезни. Эти изменения на глазном дне связаны с атрофией сетчатки и просвечиванием сосудистой оболочки. Их можно обнаружить уже в первые месяцы жизни, что имеет важное значение для дифференциального диагноза. Хориоретинит, микрофтальм наблюдаются при врожденном токсоплазмозе.
Видео методики обратной офтальмоскопии для исследования глазного дна
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Оглавление темы "Развитие ребенка. Исследования у детей в неврологии":72. Проверка остроты и полей зрения.
При исследовании функций зрения необходимо определить остроту зрения , под которой подразумевается способность глаза раздельно воспринимать 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется с помощью таблиц Сивцева со знаками различной величины.
На стандартных таблицах имеется обычно 12 рядов знаков – оптотипов. Изменение величины оптотипо выполнено в арифметической прогрессии в десятичной системе, так что при обследовании с 5 метров чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0,1. За нормальную остроту зрения равную 1 принята обратная величина угла зрения в 1 минуту. Детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения в 1минуту, следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна 1.
Поле зрения проверяется с помощью периметра. Он представляет собой черную металлическую полосу, изогнутую в форме полукруга, со шкалой, градуированной от 0 до 180°, укрепленную шарниром на вертикальной стойке. В середине этого полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Вращение дуги вокруг оси позволяет произвести исследование поля зрения в разных меридианах. Голова обследуемого фиксируется на специальной подставке в таком положении, чтобы глаз находился в центре кривизны дуги периметра напротив фиксационной точки. Другой глаз закрывается повязкой. В качестве подвижных объектов применяются белые и цветные кружки (диаметр 5 мм). Обследующий медленно передвигает метку по шкале периметра от периферии к центру, отмечая на шкале угол, при котором появляется метка. Затем объект передвигают от центра к периферии и отмечают момент его исчезновения. Углы появления и исчезновения метки при хорошем внимании испытуемого почти совпадают и являются границей поля зрения для данного меридиана. Такое исследование проводят и меняя положение дуги каждый раз на 15° от горизонтального к вертикальному уровню. Результаты исследований заносят на специальный бланк. Отмеченные точки соединяют линиями, и эти величины сопоставляют с нормальными показателями. На белый цвет в норме границы полей зрения следующие: наружная – 90°, внутренняя – 60°, нижняя – 70°, верхняя – 60°. Для красного цвета эти границы на 20-25° меньше.
73. Проверка глазодвигательной иннервации.
Изучение функции глазодвигательных нервов начинают с осмотра больного; при этом обращают внимание на ширину глазных щелей, форму и ширину зрачков, положение глаз в глазнице, наличие косоглазия. Затем проверяют зрачковые реакции и движения глазных яблок.
Исследования функции поперечно-полосатых мышц глаза производят, предлагая больному следить взглядом за движениями молоточка во все стороны. При этом сравнивают объем движений каждого глаза в стороны. Ограничение подвижности глаза кнаружи возникает при поражении отводящего нерва, кнаружи и книзу – блокового. В этих случаях можно наблюдать сходящееся косоглазие, которое усиливается при движении глаз. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы, поворачивающие глаз кнутри, кверху и частично книзу. Поражения этого нерва вызывают птоз и отведение глаза кнаружи (отчасти книзу) – возникает расходящееся косоглазие.
Самый частый симптом нарушения функции мышц глаза – диплопия. Если предъявлена жалоба на диплопию, необходимо уточнить следующие обстоятельства. В какой плоскости (горизонтальной, вертикальной) возникает диплопия;при взгляде в какую сторону она возникает или усиливается; когда диплопия возникает или усиливается – при взгляде вдаль или вблизи. Еще отчетливее диплопия выявляется когда больного просят следить взглядом за перемещаемым предметом, при этом один глаз прикрывают цветным стеклом.
74. Исследования глазного дна.
Важное значение в неврологии придается исследованию глазного дна. Офтальмоскопия позволяет выявить неврит зрительного нерва (в результате воспалительного процесса), атрофию соска зрительного нерва (при опухоли гипофиза, рассеяном склерозе, нейросифилисе и др), застойный сосок зрительного нерва (при повышении внутричерепного давления).
75. Проверка нистагма.
Нистагм – ритмичное подергивание глаз при взгяде в стороны или вверх (тремор глазных мышц).
Проверяя движения глаз в разные стороны, можно выявить нистагм, возникающий в результате поражения разных отделов нервной системы (мозжечка и его связей, вестибулярного аппарата, медиального продольного пучка). Различают горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. Исследование нужно проводить в положении больного не только сидя, но и лежа. В ряде случаев горизонтальный нистагм лучше наблюдается не при крайних отведениях глазных яблок, а при установке их на 20-30° в сторону от средней линии. В ходе исследования движения глаз можно обнаружить парез или паралич взора.
76. Исследование чувствительной порции тройничного нерва.
Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Поражение 3 ветви ведет к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны.
Если страдает 1 ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вызывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корнеальный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к роговице – обычно происходит смыкание век).
В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Распознавание этих поражений представляет большие трудности. Оно облегчается, когда появляются герпетические высыпания, характерные для поражения полулунного узла.
Исследование чувствительности в зоне тройничного нерва проводится по общим правилам. Болевую и температурную чувствительность следует испытывать не только сверху вниз (по зонам проекции трех ветвей), но и от ушной раковины к губам (по зонам сегментарной иннервации).
77. Исследование двигательной порции тройничного нерва.
Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей.
Поражение двигательных волокон 3 ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти.
При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.
Нижнечелюстной рефлекс – при слегка открытом рте ударяют несколько раз молотком, следуя сверху вниз по подбородку, сначала на одной, потом на другой стороне. Можно также наносить удары по дистальной фаланге обследующего, приложенной к подбородку. В ответ на эти раздражения происходит сокращение жевательных мышц и нижняя челюсть поднимается кверху.
78. Проверка иннервации лицевой мускулатуры.
Исследование функций лицевого нерва начинают с осмотра. Часто в покое заметна асимметрия мимических мышц: разная ширина глазных щелей, неодинаковая выраженность лобных и носо-губных складок, перекашивание угла рта.
Для оценки силы круговой мышцы глаза предлагают больному сильно зажмурить глаза; обследующие старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления.
Сила круговой мышцы рта: больному предлагают надуть щеки, врач надавливает на них. При слабости круговой мышцы рта на пораженной стороне воздух выходит из угла рта.
Механическая возбудимость лицевого нерва повышается не только в определенной фазе неврита, но и при многих других заболеваниях (тетания, кахексия). При ударе молоточком по коже впереди слухового прохода на 1,5-2 см ниже скуловой дуги возникает сокращение мимических мышц – положительный симптом Хвостека.
При периферическом параличе обнаруживается реакция дегенерации и удлинение хронаксии, а также понижение роговичного и надбровного рефлекса. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови; при этом молоточек следует держать не перпендикулярно и не косо по отношению к линии глазной щели, а параллельно, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция – легкое сокращение круговой мышцы глаза.
Для определения степени потери сознания имеет значение исследование назопальпебрального рефлекса: удар молотком по корню носа вызывает сокращение круговых мышц глаза, если сознание не сохранено.
При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе паралич мимических мышц сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третях языка и глухотой на это ухо.
Поражение лицевого нерва в лицевом канале над уровнем отхождения n. stapedius сопровождается слезотечением, гиперакузией и нарушением вкуса.
Поражение лицевого нерва выше отхождения барабанной струны приводит к прозоплегии, слезотечению и нарушению вкуса на передних двух третях языка.
При поражении лицевого нерва на уровне выхода через шилососцевидное отверстие клиническая картина складывается только из паралича мимических мышц и слезотечения.
При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич только нижней мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне. Это может сочетаться с центральным параличом половины языка (фацио-лингвальный паралич) или языка и руки (фацио-лингво-брахиальный паралич), или всей половины тела (центральная гемиплегия).
79. Исследование сухожильных и периостальных рефлексов.
Сухожильный рефлекс – удар молотком раздражает находящийся в сухожилии рецептор, представляющий собой окончание дендрита нервной клетки спинального ганглия, возникающий в этой клетке импульс передается на нейрон переднего рога, импульс от которого достигает мышцы, вызывая сокращение и движение.
Рефлекс с сухожилия бицепса. Вызывается при ударе молотком по сухожилию этой мышцы над локтевым суставом. У обследуемого слегка сгибается верхняя конечность в этом суставе. Этот рефлекс – сгибательно-локтевой. Его дуга замыкается на уровне С5-С6 сегментов спинного мозга, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса походят в составе мышечно-кожного нерва.
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча. Вызывается ударом молотка по сухожилию этой мышцы на 1-1,5 см выше локтевого отростка, появляются сокращение мышцы и разгибание верхней конечности в локте (разгибательно-локтевой рефлекс). Рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва, замыкается на С7-С8.
Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс. При ударе молотком по шиловидному отростку лучевой кости возникает сгибание в локте и пронация предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне С5-С8, волокна входят в состав срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов.
Коленный рефлекс. Разгибание нижней конечности в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Дуга коленного рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга L2-L4.
Ахиллов рефлекс. Сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молотком по ахиллову сухожилию. Дуга: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты спинного мозга S1-S2.
Кремастерный рефлекс. Дуга – L1-L2, чувствительные и двигательные волокна бедренно-полового нерва.
Подошвенный рефлекс. Дуга – L5-S2, проходит в составе седалищного нерва.
Анальный рефлекс. Дуга – S4-S5.
80. Исследование болевой и температурной чувствительности.
Сначала жалобы. Выясняется характер боли, локализация, иррадиация и т.д.
Далее исследуется чувствительность при нанесении определенных раздражений. При проверке кожной чувствительности необходимо создать нужную обстановку позволяющую больному сосредоточиться. Задания давать в четкой форме, предварительно показывается какое исследование будет проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Обязательно определяются границы наносимых раздражений.
Исследование начинают с определения болевой чувствительности . Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого попеременно, но без правильной последовательности прикасаются к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро». Уколы должны быть короткими, их следует производить так, чтобы не вызвать резкой болезненности. Для уточнения границы зоны измененной чувствительности исследование проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении. Границы расстройств можно отметить демографом.
Для исследования температурной чувствительности в качестве раздражителей пользуются пробирками с горячей (+40-50°С) и холодной (не выше 25°С). сначала выясняют различает больной теплое от холодного (здоровые замечают разницу в пределах 2°). Затем сравнивают интенсивность восприятия, и отмечают границу пониженной или утраченной чувствительности. Температурные раздражения должны наноситься в таком темпе, как уколы, иначе больной не успеет правильно оценить их характер и интенсивность.
82. Исследование мышечного тонуса.
Существуют разные пробы, с помощью которых можно количественно измерить силу сокращения тех или других мышечных групп, но обычно применяют динамометр, которым измеряют силу сжатия кисти (в килограммах) при выпрямленной руке. Ориентировочно силу сокращения различных мышечных групп можно определить так называемым ручным способом. Противодействуя какому-нибудь элементарному произвольному движению, совершаемому больным, исследующий определяет усилие, достаточное для остановки этого движения. Существует 2 модификации этой методики. При первой врач оказывает препятствие больному при активном движении в разных отделах туловища и конечностей в определенном направлении. Задача обследующего является определение силы сопротивления, которая может приостановить движение, например при сгибании верхней конечности в локтевом суставе. В большинстве случаев используют другую модификацию. Обследуемому предлагают выполнить заданное активное движение и удерживать конечность с полной силой в этой новой позе. Обследующий пытается произвести движение в обратном направлении и обращает внимание на степень усилия, которое для этого требуется. Например, силу сгибателей предплечья определяют при полном сгибании в локтевом суставе. Больного просят оказать сопротивление при активном сгибании верхней конечности. Обследующий обхватывает своей правой кистью нижнюю часть предплечья и, упираясь левой кистью в середину плеча больного, пытается разогнуть верхнюю конечность в локтевом суставе.
83. Исследование патологических рефлексов.
Патологические рефлексы :
На нижней конечности патологические рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. К разгибательным относятся:
· рефлекс Бабинского – при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев, в норме получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев;
· рефлекс Оппенгейма – в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского;
· рефлекс Гордона – сжимают рукой икроножную мышцу, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского;
· рефлекс Шеффера – щипают или сильно сдавливают ахиллово сухожилие, ответ – рефлекторное разгибание большого пальца;
· рефлекс Чеддока – при штриховом раздражении кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы происходит разгибание большого пальца;
· рефлекс Гроссмана – при сдавлении дистальной фаланги 5-го пальца стопы происходит разгибание большого пальца;
К сгибательным относятся:
· рефлекс Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы;
· рефлекс Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев;
· рефлекс Жуковского-Корнилова – при ударе по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев стопы;
· рефлекс Гиршберга – при штриховом раздражении внутреннего края подошвы происходит сгибание и поворот стопы кнутри;
На кисти, патологические рефлексы являются менее постоянными, из них выделяют:
· рефлекс Бехтерева – при ударе по тылу кисти в области 2-4 пястных костей происходит быстрое кивательное движение 2-5 пальцев;
· рефлекс Жуковского – при ударе по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей происходит сгибание 2-5 пальцев;
· рефлекс Гоффмана – при щипковых раздражениях ногтевой пластинки 3 пальца пассивно свисающей кисти происходит сгибание пальцев;
· рефлекс Клиппеля-Вейля – при пассивном разгибании 2-5 пальцев происходит сгибание 1 пальца;
К числу патологических рефлексов, также относятся рефлексы осуществляемых ротовой мускулатурой:
· назо-лабиальный рефлекс – при постукивании по спинке носа происходит сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед);
· хоботковый рефлекс – при постукивании по верхней или нижней губе происходит вытягивание губ вперед;
· сосательный рефлекс – при прикосновении к губам или при штриховом раздражении их происходят сосательные движения губами;
· дистанс-оральный рефлекс – при приближении ко рту больного молоточка (еще до удара), происходит «хоботковое» вытягивание губ вперед;
Загрузка...
