Обзор по рентгенологической диагностике пневмоторакса. Пневмоторакс: рентгенологическая диагностика Спонтанный пневмоторакс рентгенологическая картина

Пневмоторакс – достаточно часто встречающееся острое состояние. Название образовано от греческих слов «воздух» и «грудь», что четко характеризует патологию – воздух проникает между стенкой груди и легким.

Определение

Пневмоторакс – попадание воздуха, газа в полость между слоями плевры. Скопившийся воздух вызывает сдавливание легких, нехватку кислорода и дыхательную недостаточность, провоцирует полное или частичное спадание легкого.

Возникает такое состояние спонтанно или вследствие вмешательства извне. Рецидивы наблюдаются почти в половине случаев. Характерной развитие осложнений – внутриплевральных кровотечений, подкожной эмфиземы, пневмоплевритов.

Распространение

Многочисленные случаи данной патологии зафиксированы во всем мире. Наиболее часто это состояние встречается у новорожденных младенцев и молодых мужчин не старше 30 лет, особенно если они худощавы и высокого роста. В группе риска находятся также курящие люди и имеющие хронические заболевания легких.

Происхождение

В нормальном состоянии давление в плевральной полости поддерживается на уровне ниже атмосферного. Это позволяет легким постоянно находится в полностью расправленном состоянии. Проникший воздух поднимает внутриплевральное давление, способствуя сдавлению и опаданию (коллапсу) легкого, полному или частичному. Сердце и крупные сосуды также сдавливаются и оттесняются в противоположную сторону груди.

Причины пневмоторокса

В зависимости от происхождения различают спонтанный первичный и вторичный, травматический, ятрогенный пневмоторакс.

Первичный спонтанный

Образуется без видимых оснований. Его причины:

Врожденная слабость плевральных тканей , разрывающихся при кашле, смехе, повышенной нагрузке;
генетический дефект – недостаточная выработка α-1-антитрипсина;
резкий перепад давления (при полете на самолете, нырянии).

Вторичный

Развивается чаще у людей пожилого возраста при наличии болезней легкого:

Хронических и наследственных ( , , );
инфекционных (, );
онкологически х ().

Травматический

Причиной являются травмы:

Открытые – резаные, колотые, огнестрельные;
закрытые – полученные при драке, падении с большой высоты.

Ятрогенный

Образуется при хирургическом вмешательстве:

При вентиляции легких ;
сердечно-легочной реанимаци и;
пункции полости плевры .

Симптомы (признаки) при пневмотораксе

В зависимости от объема поступившего воздуха, скорости его проникновения и величины спадания легкого величина проявления признаков может значительно варьироваться.

Наиболее характерные симптомы:

Боль в груди – резкая, неожиданная, усиливается при вдохе. Может распространяться в живот, плечо, шею;
одышка – внезапно развившееся затрудненное дыхание;
учащенное сердцебиение;
повышенное потоотделение – пот липкий, холодный;
бледность или синюшность кожи – из-за недостаточного кровообращения;
кашель – приступообразный, сухой;
панический страх;
возможна эмфизема под кожей – в результате попадания воздуха в подкожную клетчатку.

Виды пневмоторакса

В зависимости от сообщения с внешней средой различают следующие виды:

Закрытый – сообщение с окружающей средой отсутствует, количество попавшего воздуха постоянное. Самый легкий вид, часто самопроизвольно рассасывается;
открытый – есть соотношение с окружающей средой. Функции легкого значительно нарушаются;
клапанный – характеризуется образованием клапана, дающего доступ воздуху внутрь полости плевры, но не выпускающего его наружу. При каждом вдохе объем воздуха в полости увеличивается. Наиболее опасный вид – легкое перестает функционировать, развивается плевропульмональный шок, сдавливаются кровеносные сосуды, смещается сердце, трахея.

Диагностика

Возможное стремительное развитие пневмоторакса требует быстрой его диагностики для оказания своевременной помощи. Методы диагностики:

Клинический осмотр – выявление характерных симптомов, прослушивание стетоскопом для выявления пораженной области;
рентгенографическое обследование – на рентгенограмме на периферии видна четко отделенная зона просветления без рисунка легкого. Сердце, трахея, крупные сосуды смещены в противоположную сторону, а диафрагма – вниз;
компьютерная томография – имеет большую надежность по сравнению с рентгеном. Используется для диагностики небольших поражений, выявления причины, при дифференциальной диагностике;
анализ крови – выявляется гипоксемия в 75 % случаев.

Рентген при пневмотораксе

Дифференциальный диагноз

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

аневризма аорты ;
инфаркт миокарда ;
диафрагмальная грыжа .

Лечение

Терапия включает в себя оказание первой помощи и последующую медицинскую помощь.

Первая помощь при пневмотораксе

При любом пневмотораксе необходима экстренная госпитализация в отделение хирургии.

Внезапно наступающий пневмоторакс требует оказания экстренной медицинской помощи, так как является угрозой для жизни человека. Недопустимо ни минуты промедления!

Скорую помощь вызывают сразу же при появлении симптомов. Во время ее ожидания больному оказывают первую помощь:

Обеспечение свободного доступа воздуха ;
успокаивание больного;
обеспечение полусидячего положения больного;
при открытом пневмотораксе – на отверстие накладывается герметичная повязка (из стерильного пакета, лейкопластыря, прорезиненной ткани или полиэтилена);
при клапанном – экстренно производят плевральную пункцию для устранения попавшего воздуха с помощью иглы и большого шприца.

Квалифицированная медицинская помощь

Лечение проводится в хирургическом стационаре и зависит от вида и течения патологии:

Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины.

Блок-схема организации медицинской помощи по результатам клинического осмотра

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий в данном случае не существует.

Первичная

Основана на поддержании здоровья всего организма:

Полный отказ от курения ;
регулярные длительные прогулки ;
проведение дыхательной гимнастики ;
своевременная диагностика заболеваний легких и их лечение;
избегание травмирования грудной клетки.

Вторичная

Ее цель заключается в предотвращении развития рецидивов:

Сращение плевральных листков;
удаление причины заболевания.

Прогноз

На прогноз в значительной мере влияет вид патологии и быстрота оказания помощи:

При спонтанном неосложненном пневмотораксе – при своевременно оказанной помощи прогноз благоприятный;
при наличии легочной патологии – возможно развитие частых рецидивов (почти в половине случаев);
при травматическом пневмотораксе – прогноз зависит от полученных повреждений;
при клапанном пневмотораксе – чем раньше больной окажется в больнице, тем благоприятнее прогноз.

Пневмоторакс – серьезное, потенциально летальное состояние. В любом случае требуется неотложная помощь и экстренная госпитализация. В случае развития характерных симптомов пнемоторакса нужно сразу же вызывать скорую помощь, далее лечение будет проводить торакальный хирург и пульмонолог.

Пневмоторакс — это синдром, при котором во время обследования обнаруживается воздух в грудной полости между листками плевры. В норме листки плевры плотно прижаты друг к другу, а плевральная полость герметична и имеет вид узкой щели. При нарушении герметичности развивается пневмоторакс. Диагностировать это состояние поможет рентгенограмма, пневмоторакс на ней имеет четкие признаки.

У здорового человека в момент вдоха ребра поднимаются, объем грудной клетки увеличивается, и в ней появляется отрицательное давление. Это создает «присасывающую» силу, которая расправляет легкие вслед за грудной клеткой. При этом воздух заходит в альвеолы через трахею и бронхи. Во время выдоха ребра опускаются, легкие спадаются. Воздух выходит из дыхательных путей.

При повреждении легкого или грудной стенки герметичность может нарушаться, и тогда внутрь плевральной полости заходит воздух, разъединяя листки плевры и оттесняя легкое. Нарушение герметичности может происходить вследствие различных причин:

во время травмы (ножевое ранение, перелом ребер);
из-за развития патологии (абсцесс легкого, опухоль, буллезная эмфизема);
в результате медицинских манипуляций (операция на легком).

Само по себе присутствие воздуха между листками плевры не представляет угрозы. Небольшое его количество быстро рассасывается без осложнений. Но воздух занимает некоторый объем в грудной клетке. Легкие из-за этого расправляются не в полной мере. Это приводит к нарушению газообмена, кислородной недостаточности, а в некоторых случаях является опасным для жизни.

Классификация заболевания

Классифицируется пневмоторакс по причине возникновения, а также по тому, как попал газ в плевральную полость — посредством раны в грудной стенке или через поврежденное легкое. Есть и другие критерии (например, по объему — отграниченный и тотальный). Наиболее распространена классификация в соответствии с типичными клиническими ситуациями.

Открытый

При этой форме дефект, приведший к попаданию воздуха внутрь грудной клетки, остается открытым. Поэтому воздух во время дыхания свободно заходит и выходит через него. В грудной полости давление перестает быть отрицательным — оно уравнивается с атмосферным.

Легкое на пострадавшей стороне из-за своей эластичности полностью спадается и поджимается к корню (место, где в легкое входят бронхи и сосуды). Грудная клетка с пораженной стороны выглядит на рентгеновском снимке «пустой». Пораженное легкое выключается из газообмена. Из-за дефицита кислорода у пациента развивается острая дыхательная недостаточность.

Закрытый

Этот вид пневмоторакса чуть более благоприятен, чем прочие. Он возникает, когда дефект, посредством которого воздух попал внутрь грудной клетки, впоследствии самопроизвольно или после проведения лечебных манипуляций закрылся. Поступление воздуха прекращается.

Закрытый пневмоторакс может диагностироваться после операции на легком или после плевральной пункции. Он может быть осложнением другой патологии. Тяжесть состояния пациента и тактика лечения, помимо основного заболевания, зависят от количества воздуха, скопившегося в грудной клетке.

Спонтанный

Это заболевание развивается у относительно здоровых людей, имеющих предрасположенность. У них при чрезмерных усилиях, а иногда и при бытовой нагрузке (поднятие тяжести, кашель, прыжок) спонтанно возникает микроразрыв ткани легкого. Спонтанный пневмоторакс на рентгенограмме выглядит чаще всего как отграниченный и закрытый — небольшой объем воздуха в проекции верхушки легкого без тенденции к увеличению его объема.

Клапанный

Самое неблагоприятное течение заболевания. При нем в месте дефекта из мягких тканей формируется подобие клапана. Воздух легко проходит внутрь во время вдоха, при выдохе же происходит временное закрытие дефекта (например, за счет того, что легкое плотно прижимается изнутри к ране в грудной стенке), и воздух остается внутри.

При следующем дыхательном цикле происходит втягивание новой порции воздуха. И так при каждом вдохе. Через некоторое время в плевральной полости накапливается большое количество газа, что приводит к осложнениям.

Напряженный

Самое неблагоприятное при клапанном пневмотораксе то, что воздух, даже при тотальном заполнении, во время каждого вдоха продолжает «подсасываться» внутрь плевральной полости. А при выдохе, когда ребра опускаются, скопившийся воздух «распирает» грудную клетку изнутри — так формируется напряженный пневмоторакс.

Скопившийся внутри газ давит на сердце и сосуды, происходит смещение органов средостения. При этом нарушается дыхание и кровообращение. Это состояние является неотложным, и если быстро не оказать помощь больному (выпустив воздух для ослабления напряжения), он может умереть.

Плащевидный

Эта разновидность пневмоторакса выделяется из-за специфической картины на рентгенограмме легких. В соответствии с законами физики воздух в закрытых полостях стремится вверх, а жидкость — вниз. Поэтому скопление жидкости в плевральной полости наиболее часто обнаруживается над диафрагмой, а газ — в проекции верхушек легких.

Если состояние больного не позволяет принять вертикальное положение, приходится выполнять рентген при пневмотораксе в положении лежа. При этом в плевральных полостях свободный воздух перемещается в наиболее высоко расположенные отделы и располагается в виде тонкой прослойки между легкими и ребрами на всем их протяжении. Плащевидный пневмоторакс при рентгенологическом обследовании выглядит как плащ, «окутывающий» легкие.

Как можно заметить пневмоторакс на рентгене

Описание рентгенограммы при пневмотораксе, как и при любой другой патологии, включает в себя ряд пунктов, в том числе и легочного рисунка. Из всех характеристик легочный рисунок наиболее важен в данном случае. Он сформирован тенями от сосудов, а иногда и бронхов. Основные рентгенологические признаки пневмоторакса:

Если легкое или его часть спались, а на этом месте находится воздух, то легочный рисунок в проекции такого участка отсутствует.
В этом же месте прозрачность легочного поля локально повышена.
Практически всегда этот участок четко визуально отграничен полоской легочной ткани, на которой рисунок сгущен за счет того, что легкое «поджато».
Иногда на границе видна линейная тень от утолщенной плевры.

Эти признаки касаются любых форм пневмоторакса. Еще один симптом, по которому можно заподозрить напряженный пневмоторакс, — смещение тени средостения и расширенные межреберные промежутки на пораженной стороне.

Роль процедуры в его лечении

По рентгеновскому снимку врач не только диагностирует пневмоторакс, но и определяет локализацию воздушного «пузыря», чтобы точно в этом месте произвести прокол для его удаления, а также оценивает примерный объем газа, подлежащего эвакуации.

При невозможности одномоментного удаления воздуха больному может потребоваться установка дренажей. С помощью рентгена контролируется правильность их положения и динамика болезни.

Альтернативная диагностика

Если использование рентгенологического исследования невозможно и есть необходимость уточнить особенности течения основного заболевания, в диагностике могут применяться любые методы визуализации. Это могут быть КТ, МРТ, ультразвуковое и прочие исследования. При этом критерием для постановки диагноза пневмоторакс будет отсутствие в каком-либо месте грудной полости легочной ткани. Вместо нее будет определяться газ (воздух). Другие визуальные признаки пневмоторакса также могут прослеживаться.

Пневмоторакс легкого – опаснейшее заболевание, связанное с проникновением воздуха в плевральную полость. По этой причине средостение сдвигается, кровеносные сосуды испытывают сдавливание, отчего происходит нарушение дыхания, в легких образуется недостаток кислорода.

Из-за попадания в полость плевры воздуха внутриплевральное давление повышается, и легкое частично или целиком спадает. Пострадавшему требуется экстренная помощь.

Причины заболевания

Механизм развития болезни связан со следующими факторами:

Травма грудной клетки (как открытая, так и закрытая), когда легкое повреждается отломком ребра.
Травма, нанесенная при выполнении манипуляций с лечебной целью (установка катетера, пункция).
Заболевания легких, когда травмируется соединительная ткань.
Патологии дыхательных путей – ХОБЛ, бронхиальная астма.
Легочные инфекции.
Системные патологии, когда страдает соединительная ткань.

Пневмоторакс легких часто случается у новорожденных.

Основные причины возникновения:
Сильный плач.
Наследственный фактор, когда имеется генетическая патология легких.
Киста.
Искусственная вентиляция легких.

Пневмоторакс у новорожденных формируется и в связи с врожденными особенностями структуры плевры. Фактором, провоцирующим болезнь, иногда является асфиксия, возникшая во время родовой деятельности. Будущим мамам важно следить за состоянием своего здоровья, чтобы снизить вероятность подобной проблемы . Разрыв легочной ткани может вызвать способ форсированного искусственного дыхания. У недоношенных детей слабо развита респираторная система, что является для развития пневмоторакса причиной очень частой.

Классификация

По наличию контакта с внешней средой пневмоторакс разделяют на такие виды:

Закрытый. При этом типе заболевания плевральная полость не контактирует с внешней средой, поэтому количество воздуха там не растет и постепенно может самостоятельно рассосаться. Это наиболее легкая форма заболевания.

Открытый. Для данной формы характерно наличие повреждений грудной клетки, в результате чего плевральная полость сообщается с окружающей средой. Физиология открытой формы заболевания заключается в проникновении внутрь воздуха в момент вдоха, при выдохе он покидает плевральную полость, не накапливаясь. Изменение давления вызывает спадание легкого, оно престает участвовать в процессе дыхания, и кровь перестает снабжаться кислородом.
Клапанный. Самая тяжелая форма заболевания. Механизм и физиология этого вида заболевания заключается в формировании клапанной структуры, при которой происходит беспрепятственное поступление воздуха в полость плевры, однако возможность выходить из нее отсутствует, из-за чего давление нарастает, что выключает легкое из дыхательного процесса. Кроме того, возникает плевропульмональный шок, смещение органов, находящихся в области средостения. Из-за сдавливания кровеносных сосудов развивается дыхательная недостаточность.

Распространение патологического процесса делит недуг на односторонний и двусторонний. При первом происходит спадание какого-либо одного легкого. Оно может быть как частичным, так и полным. Физиология двустороннего пневмоторакса грозит гибелью больного.

Клиническая картина

При пневмотораксе симптомы так же, как и при плевритах, проявляются в зависимости от многих факторов.

Физиология спонтанного пневмоторакса отличается острым протеканием процессов. Возникает сильная боль при выполнении вдоха и выдоха, отдающая в руку и усиливающаяся даже при незначительном движении. По причине кратковременных или продолжительных расстройств дыхательной функции ее сопровождает одышка, побледнение кожи, появление на ней синюшного оттенка.

Через несколько часов этот симптом ослабевает. На стороне поврежденного легкого дыхание почти не прослушивается. Проникновение воздуха в подкожную клетчатку средостения приводит к развитию эмфиземы. При этом наблюдается вздутие, при пальпации слышен перкуторный звук.

Реже спонтанный пневмоторакс развивается по атипичному виду. Одышка, болевой синдром не настолько ярко выражены, поэтому пациент быстро адаптируется к новым условиям. Более заметными симптомы заболевания становятся после спадания легкого. Постепенно к этому добавляется воспалительный процесс со стороны плевры. Спустя несколько дней образуются плевральные сращения, препятствующие расправлению легочной ткани.

Симптом клапанного пневмоторакса – резкая колющая боль в области груди, которая может отдавать в близлежащие органы. Незамедлительно появляется одышка, слабость, посинение кожных покровов, не исключен обморок. Перкуссионные звуки приглушены.

Признаки пневмоторакса у младенца проявляются обычно одутловатостью лица, затруднением дыхания, тахикардией, синюшным оттенком кожи. Ребенок ведет себя беспокойно, плохо спит.

Возможные осложнения

Опасные последствия пневмоторакса проявляются почти у 50 процентов людей, перенесших заболевание. Чаще всего осложнения возникают в виде появления экссудативного плеврита, острой дыхательной недостаточности. Случавшийся нередко разрыв легочной ткани приводит к образованию гемопневмоторакса (или гемоторакса), когда кровь попадает в плевру. Существует высокая вероятность возникновения медиастинальной эмфиземы.

Методы диагностирования

При пневмотораксе диагностика преимущественно сводится к осмотру пациента и рентгенографическому обследованию. Если рентгенологические исследования недостаточны для постановки диагноза, дополнительно проводится УЗИ, компьютерная томография, газометрия крови.

При выполнении диагностического осмотра наличие пневмоторакса определяется по следующим признакам:

Больной стремится занять вынужденное, чаще всего полусидячее, положение, при котором болевые ощущения не так выражены.
Межреберные промежутки расширены.
На коже выступает холодный пот, появляется синюшный оттенок.
У пациента появляется выраженная одышка.
Артериальное давление понижается, границы сердца смещаются к здоровому органу.
Перкуссия обнаруживает симптомы, проявляющиеся тимпаническим звуком.

Окончательный диагноз устанавливается с помощью рентгена. Пневмоторакс на рентгенограмме выявляется по наличию области просветления с отсутствующим легочным рисунком. Участок спавшего легкого на рентгеновском снимке отделен выраженной границей, купол диафрагмы смещен вниз.

При открытом пневмотораксе лечение предполагает предварительное ушивание, чтобы не допустить проникновения воздуха в полость плевры. Дальше лечение проводится так же, как и при закрытой форме .

С целью исключения после пневмоторакса последствий, таких как экссудативный плеврит, выполняют плевродез с использованием нитрата серебра, талька. При рецидивирующем пневмотораксе может потребоваться операция для удаления воздушной кисты.

В случае скопления большого количества газов в полости плевры устанавливается дренаж, при котором используется так называемая банка Боброва. Проводится при местном обезболивании.

Профилактика и прогноз заболевания

Легкие формы пневмоторакса обычно заканчиваются благоприятным исходом. Важно соблюдать определенные правила, чтобы не допустить рецидива. Реабилитация после пневмоторакса предполагает исключение физических нагрузок в течение первого месяца после окончания лечения, регулярное прохождение обследования на туберкулез и хронические заболевания легких. Противопоказано заниматься видами спорта, при которых происходит перепад давления – дайвингом, прыжками с парашютом. По статистике, рецидив случается в 30% случаев в течение первых 6 месяцев после лечения.

Меры предупреждения заболевания сводятся к следующему:

Регулярное прохождение обследования на наличие легочных заболеваний (флюорография, рентгенодиагностика), своевременное их излечение.
Специальные упражнения, в составе которых дыхательная гимнастика.
Продолжительные прогулки на свежем воздухе.
Отказ от сигарет. Пациенты, не бросившие курить, наиболее подвержены осложнениям в случае заболевания.

Не допустить развития вторичного пневмоторакса можно, если заниматься профилактикой заболеваний, при которых существует риск его возникновения.

При выслушивании грудной клетки справа дыхание не выслушивается. После этого больной был направлен кардиологом на рентгенографию органов грудной полости в прямой и правой боковой проекциях.

На представленной рентгенограмме легких в прямой проекции в проекции грудной клетки справа визуализируется коллапс правого легкого к нижней доле парастернально. В остальной части грудной клетки прослеживается тотальное просветление. Сердечная тень смещена влево. Купол диафрагмы и реберно-диафрагмальный синус справа без особенностей. Слева – легкое пневмотизировано. Легочной рисунок прослеживается на всем протяжении. Корень структурен. Купол диафрагмы и синус – без особенностей.

Заключение: Р-признаки правостороннего пневмоторакса.

Любое заключение наших врачей не является призывом к действию до консультации с личным врачом!

Пневмоторакс на рентгенограмме: рентген-признаки плеврального воздуха

Пневмоторакс на рентгенограмме проявляется просветлением с отсутствием легочного рисунка, вызванным скоплением воздуха в плевральной полости. Если патология продолжается длительно, формируется ателектаз легкого (полное или частичное спадение легочной ткани с нарушением вентиляции).

Большая часть случаев заболевания в Западной Европе возникает из-за разрыва эмфизематозных булл верхней доли легкого. Данные сегменты подвергаются максимальному растяжению при дыхании, поэтому имеют низкие резервные возможности к противостоянию растяжению.

Рентген-картина спонтанного пневмоторакса:

легочной рисунок не определяется;
на снимках, выполненных на вдохе и выдохе, легкое немного расправляется, а затем возвращается в исходное положение.

Патогенетические особенности пневмоторакса на рентгеновском снимке

Скопление газа в полости плевры приводит к спадению определенной части легочной ткани. Рентгенологически это явление характеризуется воздушным участком с отсутствующим легочным рисунком и тонкой полоской утолщенного плеврального листка (около 1 мм).

Что такое плащевидный пневмоторакс

Плащевидный пневмоторакс – патология, которая часто пропускается молодыми рентгенологами. Из-за специфических особенностей рентген-картины, предполагающей лишь незначительное скопление воздуха вблизи средостения, не каждый специалист с первого раза заметит тонкую линию по латеральному краю легкого.

Малое количество воздуха не вызывает клинических симптомов и постепенно всасывается тканями, поэтому заболевание «переносится на ногах». Оно является случайной находкой при выполнении профилактической флюорографии. Тем не менее, если патология прогрессирует, она приводит к спадению легочной ткани и формированию дыхательной недостаточности.

При подозрении на плащевидное скопление воздуха рентгенограмма в прямой проекции не информативна, поэтому рекомендуется выполнять рентгенографию и рентгеноскопию при вертикальном положении пациента. Установить диагноз в такой ситуации можно по горизонтальному уровню жидкости (образуется за счет кровотечения).

Что такое напряженный пневмоторакс

На рентгеновским снимке напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам:

отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки;
смещение средостения в сторону, противоположную патологии;
опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.

Схема и рентгенограмма клапанного скопления воздуха в плевральной полости

Патология хорошо определяется аускультативно, когда при попытке выслушать дыхание врач его не отмечает. При простукивании грудной клетки пальцами руки слышится коробочный звук, образованный большим объем воздушной смеси.

Классификация пневмоторакса на рентгеновском снимке

По рентгеновскому снимку можно определить следующие виды пневмоторакса:

Открытое скопление воздуха в плевральной полости подразумевает наличие постоянного очага, который «подпитывает» патологию. Открытый тип сопровождается смещением средостения, уплощением купола диафрагмы и постепенным коллабированием легкого (сдавлением). Заболевание является опасным в прогностическом плане.

Закрытый тип – появляется, когда наблюдается преграда на пути проникновения внешнего воздуха. Патология является финальной стадией открытого варианта и благоприятна по дальнейшему разрешению. Посредством хирургической пункции врачи выкачивают плевральный воздух, а легкое самостоятельно расправляется из-за нормализации давления.

При клапанном типе воздушная масса проникает в плевральную полость, но обратного выхода не имеет. Опасность патологии зависит от объема проникшего воздуха за единицу времени.

Все рентген-признаки пневмоторакса

Установить пневмоторакс рентгенологу позволяют следующие рентген-признаки заболевания:

переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм);
смещение тени средостения;
небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе;
латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким;
некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха. Такой подход не является основательным, что подтверждено клиническими исследованиями;
углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»).

Рентгенологические методы исследования при диагностике плеврального воздуха

Не всегда рентгенография грудной клетки является перспективным методом при диагностике патологии. Компьютерная томография более рациональна при следующих состояниях:

для выявления небольших пневмотораксов;
диагностика эмфизематозных булл, которые являются причиной патологии;
с целью определения причины вторичного пневмоторакса (кисты, интерстициальные образования, буллезная эмфизема).

На основе рентгенографии и компьютерной томографии можно определить размеры спадения легкого (пневмоторакса).

Существуют специальные формулы:

Объем легкого и гемоторакса пропорциональны размеру их диаметров, возведенных в 3-ю степень (формула R.Light).
Размеры между грудной стенкой разделяются на малые и большие (границей является 2 см). При изменении этих величин можно судить об объеме воздуха.

Для определения верхушечного локализованного скопления воздуха применяется рентгеноскопия (просвечивание). При вращении пациента врачу удается рассмотреть смещение воздушной массы.

Такая ситуация возникает, когда давление грудной клетки изменяется незначительно, но часть легкого уже коллабирована. Органы средостения еще не смещаются, а купол диафрагмы уплощается незначительно. Если патологию вовремя не обнаружить на рентгенограмме, давление возрастет, а легочная ткань полностью спадется. Возникнет острая дыхательная недостаточность.

Почему важно своевременно выявить скопление воздуха в плевральном пространстве

На рентгенограмме пневмоторакс следует выявлять на ранних стадиях. Заболевание жизнеугрожающее! Если оно развивается медленно, приводит к следующим изменениям:

воспаление плевры;
дыхательная недостаточность;
большое количество серозного экссудата в реберно-диафрагмальном синусе;
скопление фибрина на плевральных листках;
склерозирование и утолщение легочной ткани;
образование гнойных полостей;
гемопневмоторакс (кровоизлияние).

При слабости легочной ткани любое физическое усилие (кашель, резкое движение) может способствовать разрыву легкого с выходом свободного газа. Данная патология приводит к частым ателектазам (спадению легкого) со скоплением воздуха в плевральной полости.

Рентгенограмма при патологии играет основную роль в спасении жизни человека. При быстром разрыве легкого у врачей остается мало времени, чтобы оказать пациенту адекватную помощь.

Постепенное формирование пневмоторакса сопровождается следующими клиническими симптомами:

кинжальная боль в грудной клетке;
одышка и сухой кашель;
болевой синдром в сердце;
потеря сознания (при выраженной патологии);
расширение межреберных промежутков.

Наличие вышеописанных симптомов позволяет врачу-рентгенологу адекватно оценить состояние пациента и достоверно сформировать заключение с учетом всех особенностей патологии.

В заключение заметим, что определить пневмоторакс на рентгеновском снимке может не только врач-рентгенолог. При внимательном изучении рентген-признаков заболевания и анализе рентгенограммы обнаружить пневмоторакс сможет даже неподготовленный специалист.

Фото рентгенограмм при локальном пневмотораксе в нижней доле справа

Пневмоторакс

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.

Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.

Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.

Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.

1. Спонтанный пневмоторакс:

2. Травматичный

Вследствие проникающего ранения грудной клетки;

Вследствие тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный.

Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;

Вследствие постановки подключичного катетера;

Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;

По распространенности выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).

В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Несмотря на то, что современное определение требует отсутствия заболевания легких при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП), при помощи современных методов исследования (компьютерная томография и торакоскопия) эмфиземоподобные изменения (буллы и субплевральные пузырьки – blebs), преимущественно в апикальных отделах легких, обнаруживают более чем у 80% больных. Риск развития ПСП в 9–22 раза выше у курящих, чем у некурящих. Такая сильная ассоциация между курением и возникновением ПСП предполагает наличие определенной легочной патологии. Действительно, относительно недавно было обнаружено, что среди курящих больных, перенесших ПСП, морфологические изменения ткани легких у 87% больных соответствуют картине респираторного бронхиолита.

Наиболее частые причины ВСП

Заболевания дыхательных путей:

ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.

Инфекционные заболевания легких:

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii ; туберкулез, абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк).

Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.

Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, включая наследственные синдромные (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло) и несиндромные формы дисплазии соединительной ткани.

Опухоли: рак легкого, саркома.

Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 26 случаев на 100 тыс. человек в год, преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% – на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза, встречается преимущественно у мужчин с низким индексом массы тела, тяжелыми обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ 1 – менее 50%) и хронической колонизацией Pseudomonas aeruginosa . При некоторых редких заболеваниях легких, относящихся к группе кистозных заболеваний легких, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% при гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) и до 80% при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулезе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.

Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки. Характерной особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом – до 20%, а также сложности их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет выявить до 40% так называемых оккультных, или скрытых, пневмотораксов.

Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1 – 10%; при торакоцентезе – 5 – 20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии легких – 1 – 2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5 – 15%.

В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное давление менее -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от газа.

Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.

Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого «клапанного» механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.

Анамнез, жалобы и физикальное обследование:

Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;

Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка;

Боль часто описывается больным как «острая, пронзающая, кинжальная», усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны;

Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных;

Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность;

Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса;

Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия;

При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений;

Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса;

Возможно развитие подкожной эмфиземы;

Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях Марфана, синдроме Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза.

При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.

При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.

Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V 1 –V 3 .

Рентгенография органов грудной клетки.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).

Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.

Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.

Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.

Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.

Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.

Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является компьютерная томография (КТ).

КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).

Определение размера пневмоторакса.

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса:

пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно;

пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см;

Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии. Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:

Наблюдение и кислородотерапия;

Установка дренажной трубки;

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе, даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 часов.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

двусторонний спонтанный пневмоторакс;

рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия. Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель;

Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 месяца. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Признаки пневмоторакса на рентгенограмме

Пневмоторакс на рентгенограмме проявляется в виде более светлых областей, не имеющих легочного рисунка. Это состояние вызывается накоплением воздуха в плевральной полости. При длительном течении патологии, возможно обнаружение ателектаза (частичного или генерализованного спадения тканей легкого). Развитию пневмоторакса способствует разрыв эмфизематозных булл в верхних отделах легких. Именно эти ткани максимально растягиваются при вдохе, поэтому они не имеют возможности противостоять дополнительному растяжению. Описание рентгенологической картины пневмоторакса включает отсутствие легочного рисунка, небольшое растяжение легкого на вдохе и его спадение при выдохе.

Классификация патологий на рентгеновских снимках

Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сжатию тканей легочных долей либо целого органа. Рентгенограмма отражает эту патологию как воздушное включение с отсутствующим легочным рисунком и тонким ободком утолщенного плеврального листка. Плащевидный пневмоторакс - заболевание, предполагающее скопление небольших объемов воздуха. Очень часто эта патология остается не распознанной. На рентгенограмме она отображается как тонкая полоска по краю легкого. Скопление небольшого количества газа не приводит к появлению каких-либо симптомов и заболевание остается незамеченным, в том числе и самим пациентом.

Плащевидный пневмоторакс может обнаружиться при профилактическом флюорографическом обследовании. При дальнейшем развитии патологии возможно спадение тканей доли легкого и возникновение симптомов дыхательной недостаточности. При подозрении на пневмоторакс, необходимо выполнить рентгеноскопию в нескольких проекциях. Постановка окончательного диагноза осуществляется путем определения горизонтального уровня жидкости, образующейся при кровотечениях.

Напряженный пневмоторакс на рентгенограмме определяется по следующим признакам: отсутствие легочного контура на фоне затемненной тени части грудной клетки, смещение средостения, смещение купола диафрагмы вниз.

Клапанный пневмоторакс легко определяется при прослушивании легких пациента. Дыхание при такой патологии прослушать не удается. При простукивании слышится коробочный звук, связанный с накоплением больших объемов газа.

Рентген позволяет выявить следующие типы патологии: открытая, клапанная, закрытая. Открытый пневмоторакс подразумевает наличие первичного очага, способствующего дальнейшему накоплению воздуха. При открытом характере патологии отмечается смещение средостения, сжатие легочных тканей, изменение купола диафрагмы. Заболевание имеет крайне неблагоприятные прогнозы.

При закрытом типе патологии образуется естественное препятствие на пути проникающего извне воздуха. Закрытый пневмоторакс является конечной стадией открытого и обычно поддается лечению. С помощью плевральной пункции врач откачивает скопившийся воздух, после чего легочные ткани расправляются самостоятельно. При клапанном пневмотораксе газ попадает в плевральную полость, однако обратно выйти не может. Прогнозы зависят от объема попадающего воздуха.

Как диагностируют пневмоторакс с помощью рентгеновского снимка?

Поставить окончательный диагноз можно с помощью следующих отражающихся на снимке признаков: смещенная тень средостения, тонкая линия плеврального листка, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном пространстве. При выполнении снимка в боковой проекции, обнаруживается светлая полоска в районе средостения, прижатое к средостению легкое. Опытные рентгенологи советуют проводить исследование на пике вдоха и при окончании выдоха. Не всегда рентгеновский снимок дает достоверные результаты. Для подтверждение диагноза следует проводить дополнительные диагностические исследования.

Компьютерная томография - более современный и безопасный метод рентгенологического обследования. Ее назначают при выявлении скоплений небольших объемов воздуха в плевральной полости; эмфизематозных булл, приводящих к развитию патологии; причин вторичного пневмоторакса. С помощью компьютерной томографии и рентгеновского снимка возможно определение масштабов ателектаза легкого. При пневмотораксе наблюдается изменение размера пространства между плеврой и грудной стенкой.

Для определения скопления воздуха в верхних отделах легких используется рентгеноскопия. При вращении туловища возможно отследить перемещение воздушных масс. Подобная ситуация наблюдается при незначительном повышении давления за грудиной и сдавлении легкого. Смещения средостения не наблюдается, купол диафрагмы изменяется незначительно. При несвоевременном обнаружении патологии давление в грудной клетке возрастает, ателектаз захватывает все легкое. Появляются симптомы острой дыхательной недостаточности.

В этом видео говорится о пневмотораксе:

Пневмоторакс на рентгенограмме следует выявлять на ранних стадиях. Патология является опасной для жизни.

При медленном накоплении воздуха в плевральной полости может развиться плеврит, нарушения дыхания, накопление серозного экссудата, скопление фибрина в плевральном пространстве, склеивание легочных альвеол и спадение доли органа, образование гнойного содержимого, кровоизлияния.

При слабости легочных тканей даже незначительное усилие способно привести к разрыву органа и выходу свободного воздуха в плевральную полость. Рентгенологическое исследование при пневмотораксе часто спасает пациенту жизнь. При разрыве легкого у врачей бывает немного времени на оказание неотложной помощи больному.

В этом видео говорится о причинах пневмоторакса:

Постепенно развитие патологии приводит к появлению таких симптомов, как острая боль за грудиной, сухой мучительный кашель, боли в сердце, увеличение межреберных промежутков. Такие симптомы помогают рентгенологу правильно поставить диагноз, на основании которого будет назначено адекватное лечение.

Обзор по рентгенологической диагностике пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс является относительно распространенным явлением . Частоту случаев ятрогенного пневмоторакса трудно оценить, но она, вероятно, возрастает ввиду распространенного использования искуственной вентиляции легких (ИВЛ) и интервенционных процедур, таких как дренирование и биопсия легкого. В таких случаях необходима правильная интерпретация рентгеновского снимка грудной клетки в клинических условиях и при необходимости использование более сложных методов исследования. В данной статье будет обсуждаться роль рентгенологического исследования для диагностики пневмоторакса до и после проведения лечения, а также значение компьютерной томографии и установки дренажа, проводимого под рентгенологическим контролем.

Диагностика пневмоторакса до лечения

Пневмоторакс обычно четко просматривается на рентгеновских снимках (рис.1). Висцеральная плевральная линия видна без периферического легочного рисунка. Для диагностики сомнительных случаев рекомендуется делать рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа . На стандартном рентгеновском снимке в боковой проекции висцеральная плевральная линия может просматриваться в ретростернальной позиции или лежит на позвонках, параллельно грудной клетке . Рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа можно делать у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ, или у новорожденных. Хотя оценка дыхательной функции довольно противоречива , многие врачи считают ее полезной при определении небольших пневмотораксов, когда рентгенологические параметры в норме, но наличие пневмоторакса нельзя исключить. По рекомендациям Британского торакального общества пневмотораксы делят на большие (более 2 см) и маленькие (менее 2 см); расстояние рассчитывается от висцеральной плевры (края легкого) до грудной клетки (стенки). Небольшая воздушная кромка вокруг легкого в действительности преобразуется в достаточно большое снижение легочного обьема, при глубине пневмоторакса в 2 см он занимает почти 50% гемоторакса . Обширный пневмоторакс является объективным показанием для проведения дренирования .

У лежачих больных воздух в плевральном пространстве, как правило, легко просматривается в основании легкого (рис. 2), в кардиодиафрагмальном кармане и может привести к увеличению ребернодиафрагмального угла (признак глубоких борозд). Прилипание воспаленной плевры к грудной стенке может ограничить пневмоторакс, так как локализует часть плеврального пространства вокруг места просачивания воздуха (рис. 3). Дренирование вдали от этой области не эффективно. Если хирург будет вводить дренаж в области прилипания плевры, это может привести к повреждению паренхимы легкого и дальнейшему выхождению (просачиванию) воздуха (рис. 4). По этой причине, по мнению авторов, подход к камерным (локальным) пневмотораксам должен осуществляться под контролем рентгеноскопии и в некоторых случаях компьютерной томографии. Эмфизематозные буллы также могут быть похожи на камерный пневмоторакс, в особенности при наличии хронического легочного заболевания. Иногда использование яркого света помогает различить в булле внутренний легочный рисунок. Если клиническая картина заболевания вызывает определенные сомнения, необходимо проведение компьютерной томографии.

Рентгенография грудной клетки должна тщательно изучаться на предмет наличия основного паренхиматозного легочного заболевания (рис. 5). Наиболее распространенными заболеваниями, предрасполагающими к развитию пневмоторакса, являются эмфизема, фиброз легочной ткани любой этиологии, кистозный фиброз, быстро прогрессирующая пневмония или пневмония с распадом легочной ткани, кистозные заболевания легких, такие как клеточный гистиоцитоз Лангерганса и лимфангиомиоматоз. Выявление данных заболеваний очень важно, поскольку: во–первых, паренхиматозное легочное заболевание поддается лечению; во–вторых, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса пациенты с диагнозом вторичного пневмоторакса требуют тщательного стационарного наблюдения . Наконец, все, кроме наимельчайших вторичных пневмотораксов (определенных как верхушечные или менее 1 см в глубину), требуют проведения лечения, даже при минимальных симптомах .

Некоторые известные артефакты могут походить на пневмоторакс, и их надо всегда принимать во внимание при расшифровке рентгеновского снимка. Медиальный край лопатки может имитировать край легкого, но при более тщательном рассмотрении прослеживается единая совокупность края лопатки с остальной частью (рис. 5). Кожные складки снаружи грудной клетки (рис. 6), могут походить на висцеральную плевральную линию и при относительной нечеткости легочного рисунка в верхних отделах ведут к неправильной диагностике, особенно у детей. Кожные складки, как правило, прямые или минимально изогнутые, и не располагаются параллельно грудной стенке, как истинная висцеральная плевральная линия. Одежда или простыни могут производить подобный обманчивый эффект. В отличие от неплотной висцеральной плевральной линии, кожные складки образуют достаточно плотную линию – ярко выраженную с одной стороны и размытую – с другой. Последнее различие, может, тем не менее, быть достаточно субъективным. В некоторых случаях, оно оставляет определенную долю сомнения. В такой ситуации, следует проводить повторное рентгенологическое исследование с изменением позиции руки и устранением лишней одежды. Рентгеноконтрастные линии нередко отражают внутренние границы ребер, которые могут быть приняты за висцеральную плевральную линию. Их зачастую называют сопутствующими затемнениями, хотя некоторые авторы используют этот термин в отношении плотности в области первого и второго ребер. Они обусловлены выступающим экстраплевральным жиром или подреберным желобом. Так называемое сопутствующее затемнение характеризуется четкой связью с внутренней границей сопутствующего ребра, в то время как висцеральная плевральная линия отклоняется от ребра, образуя параллельную линию с грудной клеткой. Сопутствующие затемнения, расположенные, как правило, вблизи от смежного ребра, могут иногда выступать на некоторое расстояние, приводя к определенному замешательству (рис. 7). После плеврэктомии по поводу рецидивирующего пневмоторакса рентгеноконтрастная линия может прослеживаться в операционном поле по шовному материалу или скобам (рис. 8). Последнее может неправильно интерпретироваться, как новое просачивание воздуха, особенно по сравнению с рентгеновскими снимками, сделанными накануне операции, или ввиду незнания истории болезни и предшествующей операции.

Диагностика пневмоторакса после лечения

После проведения дренирования необходимо рентгенологическое исследование, благодаря которому можно проследить рассасывание (разрешение) пневмоторакса, определить наличие осложнений и удостовериться в правильной постановке дренажа. При поверхностном рассечении тканей в месте дренирования подкожное или внутримышечное введение дренажа (что может быть определено с помощью пальпации) приведет к внеплевральной установке дренажа и неэффективности лечения. Наиболее часто это происходит, когда дренирование планируется проводить по задней поверхности грудной клетки, а рентгеновский снимок в передней проекции выглядит удовлетворительным (рис. 9) Необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в боковой проекции или компьютерной томографии. Длина дренажа должна быть также правильно подобранной, чтобы все боковые отверстия размещались в плевральном пространстве. Неправильно подобранный дренаж может привести к нарушению дренирования и выходу воздуха в подкожные ткани. Длина трубки с боковыми отверстиями может определяться при помощи стандартных грудных хирургических дренажей по расстоянию рентгеноконтрастной линии (рис. 10). После удовлетворительного разрешения пневмоторакса дренажный катетер удаляется и дополнительно проводится рентгенологическое исследование грудной клетки. Вдоль линии стоявшего ранее катетера, как правило, наблюдается прямая рентгеноконтрастная линия, известная как «путь дренажа» (рис. 11). Она может быть неверно интерпретирована, как возможный рецидив пневмоторакса, однако ее точный прямой курс и четкая взаимосвязь с местонахождением дренажа, определяемого на рентгеновском снимке до его удаления, обычно помогает сделать верное заключение. Вероятней всего, это обусловлено отпечатками дренажа на тканях плевры.

После установки дренажа последний прикрепляется к подводному дренажу или вибрирующему клапану . Пациент обычно проходит ежедневное рентгенологическое исследование до момента разрешения пневмоторакса. Нужно точно удостовериться, что при проведении рентгенологического исследования незакрытая дренажный флакон не помещена выше уровня грудной клетки пациента. Это может привести к скоплению воздуха и жидкости в плевральной области и появлению гидропневмоторакса. Это должно учитываться при неожиданном ухудшении состояния больного (особенно при отсутствии каких–либо клинических признаков). Данной проблемы можно избежать, если медицинский персонал будет с большим вниманием относиться к вопросу позиционирования дренажного флакона.

Перекрывание дренажа с помощью зажима до проведения рентгенологического исследования нередко выполняется с целью выявления незначительного просачивания. По рекомендации Британского торакального общества обычно не следует прибегать к такому методу, но он возможен при условии наличия должного опыта у медицинского персонала .

Основное назначение компьютерной томографии (КТ) в данных клинических условиях заключается в проведении дифференциального диагноза между эмфизематозной буллой и пневмотораксом, что может являться достаточно сложной задачей при стандартном рентгенологическом исследовании. Высокое разрешение компьютерных томографов позволяет выявить и паренхиматозное легочное заболевание (при его наличии), которое не может быть четко верифицировано при рентгенографии грудной клетки. На КТ всегда хорошо отслеживается путь введения экстраплеврального или внутрилегочного катетера. Послойное поперечное изображение бывает необходимо при проведении дренирования камерного пневмоторакса, расположенного в труднодоступных местах.

Дренирование под рентгенологическим контролем

Доступ к камерным пневмотораксам лучше всего осуществляется с помощью пункционной иглы, вводимой под контролем рентгеноскопии. Пациента, как правило, кладут на спину под усилитель изображения, что делает проведение исследования более удобным, как для пациента, так и для врача. Небольшие верхушечные пневмотораксы у пациентов с хроническими заболеваниями легких, особенно при наличии плевральных спаек, можно пунктировать через подмышечную впадину. При таком доступе пациента усаживают на стул, а усилитель изображения вращается вокруг него для получения боковой проекции. Иногда, в случаях, когда боковую проекцию сделать невозможно, необходимо провести пункцию во втором или даже первом межреберье (рис. 12). Небольшие спиралевидные дренажи 8–10 размера с закрывающим шовным устройством являются наиболее часто используемыми в нашем отделении катетерами. Они пригодны по косметическим соображениям и более удобны в использовании, чем большие дренажи 20 или 28 размера, при отсасывании небольшого количества воздуха. К тому же наряду с большими катетерами маленькие катетеры подтвердили свою эффективность при лечении пневмоторакса . Тем не менее, вытягивание маленьких бесшовных катетеров за дренажный флакон может привести к быстрому выпадению с пролапсом боковых отверстий. При использовании таких катетеров, они должны быть хорошо закреплены клейкой лентой. Если дренаж ставится на длительное время (более 24 часов) или пациент не может сам его придерживать, то катетер должен быть прочно закреплен шовным материалом.

По материалам статьи A.R. O’Connor, W.E. Morgan

«Radiological review of pneumothorax»

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379–82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):ii39–52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS, Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax: appearances on lateral chest radiographs. Radiology 1989;173:707–11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting pneumotho–races. Am J Roentgenol 1996;166:313–6.

5. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics 1999;19:105–19;151–2.

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Fundamentals of chest radiology. Philadelphia: WB Saunders, 1996:29–31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58:53–9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;] 19:590–602

Наиболее просматриваемые статьи:

Актуальные темы

Лечение геморроя Важно!
Лечение простатита Важно!

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) є генетично детермінованим захворюванням міокарда, що характеризується комплексом специфічних морфофункціональних змін і.

Юцковский А.Д. Известно, что само понятие «венерические болезни» возникло более 500 лет назад, тогда как поражение кожи гениталий еще с древнимх времен.

Полька Н.С. Український науковий гігієнічний центр. На сьгодні в системі загальної освіти України працює більш ніж 5 тисяч комп`ютерних класів, обладнаних.

Акарачкова Е.С., Вершинина С.В. Многие годы в России и странах СНГ в обозначении целого ряда пациентов активно используется термин «синдром вегетативной.

Токмалаев А.К. При острых кишечных инфекционных болезнях основные клинические проявления определяет синдром поражения желудочно–кишечного тракта (ЖКТ).

Кардиогенный шок – это острое нарушение перфузии тканей организма, вызванное значительным повреждением миокарда и нарушением его сократительной функции. К.

Вовлечение в атеросклеротический процесс нескольких сосудистых регионов сопровождается неблагоприятным клиническим течением и прогнозом, а традиционное.

Кузнецова И.В. Комбинированная оральная контрацепция сегодня - наиболее популярный метод предохранения от нежеланной беременности, представляющий огромный.

В.Н. Серов Современные гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100% предупреждать беременность и, при умелом использовании, благоприятно.

За результатами аналізу епідеміологічних даних Фремінгемського дослідження, гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) є предиктором серцево-судинної захворюваності.

Видеоконсультации

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры: