Во избежание недостатков интрамедуллярной фиксации, можно рекомендовать следующие приемы, использованные авторами при оперативном лечении части больных. При сочетанном остеосинтезе стержнем и болтом-стяжкой и низком уровне перелома малоберцовой кости допустимо вводить толстый четырехгранный стержень с шириной грани 4 мм только до уровня сужения костномозгового канала. Длину стержня предварительно рассчитывают по рентгенограмме. Достаточно стабильная фиксация достигается при остеосинтезе малоберцовой кости двумя тонкими стержнями Богданова, один из которых вводят не на всю длину, а также только до уровня сужения костномозгового канала. Стержни устанавливают большим размером сечения во фронтальной плоскости и вводят в наружную лодыжку несколько спереди и сзади так, что в нижней части они оказываются изогнутыми один кпереди, другой кзади. Таким образом, без увеличения массивности конструкций жесткость фиксации во фронтальной плоскости возрастает за счет расположения стержней наибольшим размером поперечного сечения, а в сагиттальной плоскости – из-за того, что фиксаторы представляют собой предварительно напряженную конструкцию аналогично методике Н.К. Митюнина и В.В. Ключевского.

Исходя из законов механики, сближающее усилие болта-стяжки наиболее эффективно реализуется при максимально низком поперечном его проведении, вблизи суставной щели. Боязнь протрузии шайб через истончающийся книзу корковый слой дистальных метаэпифизов костей голени иногда заставляет хирургов перестраховываться и помещать стяжку излишне высоко, получая вальгусное искривление малоберцовой кости.

Наилучшая адаптация опорных элементов болта-стяжки к поверхностям большеберцовой и малоберцовой костей достигается при несколько косом проведении его снаружи снизу внутрь и вверх под углом до 30° к горизонтали и размещении головки болта со стороны малоберцовой кости, а гайки – со стороны большеберцовой кости. К сожалению, при этом эффективность стягивающего усилия несколько уменьшается.

При переломах Дюпюитрена с расположением линии перелома малоберцовой кости выше уровня синдесмоза и с разрывом последнего нет необходимости в точной адаптации отломков. Более важно устранить смещение дистального отломка по длине, низведя последний, и восстановить соотношения между ним и малоберцовой вырезкой дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При этом непосредственно между концами отломков малоберцовой кости может сохраняться довольно значительное смещение по ширине, иногда на целый поперечник диафиза. Однако консолидация, как правило, происходит хорошо. С другой стороны, и в случаях несрастания перелома малоберцовой кости в диафизарной ее части для нормального функционирования голеностопного сустава бывает достаточно фиброзной спайки между отломками. Таким образом, в описанных ситуациях для правильной фиксации дистального отломка нужен не остеосинтез малоберцовой кости как таковой, а фиксация ее болтом-стяжкой в малоберцовой вырезке большеберцовой кости.

При этом следует помнить, что применение болта-стяжки, а также других стягивающих устройств с локальным приложением силы в принципе таит в себе опасность возникновения вальгусного углового смещения дистального отломка малоберцовой кости в момент затягивания болта. Вальгусное положение наружной лодыжки приводит к несостоятельности «вилки» голеностопного сустава, появлению или сохранению пронационного подвывиха таранной кости и делает оперативное вмешательство бессмысленным. Профилактика указанного смещения заключается в остеосинтезе малоберцовой кости конструкциями, стабильно фиксирующими отломки, с меньшей надежностью – тонким стержнем Богданова с размерами поперечного сечения 2x3 мм. Иногда при косом переломе с ходом его линии изнутри снизу кнаружи и кверху некоторое противодействие вальгированию может оказать конец проксимального отломка за счет упора в него верхнего конца дистального.

Большие возможности для хирурга представляют различные типы кольцевидных конструкций с памятью формы. Они обеспечивают прочную упругую фиксацию отломков, не создавая эффекта «удушения» кости.

Удержать фрагменты малоберцовой кости можно и с помощью проволочного серкляжа. Чтобы наличие проволоки не препятствовало перестройке костной мозоли, целесообразно извлечь ее сразу после проведения и затягивания болта-стяжки. Повторные смещения отломков практически невозможны. Мы неоднократно с успехом использовали проволочный серкляж именно в качестве средства временной фиксации отломков малоберцовой кости как для снижения риска вальгусного смещения, так и в не меньшей степени для удержания дистального отломка в положении низведения до проведения болта-стяжки.

Иллюстрацией удобства остеосинтеза малоберцовой кости серкляжем в нижней трети диафиза при одновременной фиксации дистального межберцового сочленения служит следующее наблюдение.

Больной П-й, 42 лет, доставлен в стационар в первые 12 ч. после бытовой травмы. Механизм – опосредованный, пронационно-эверсионный. Выявлены закрытый перелом внутренней лодыжки, косой оскольчатый перелом малоберцовой кости в нижней трети с ее продольным растрескиванием во фронтальной плоскости на протяжении всей нижней трети, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза левой голени с подвывихом стопы кнаружи. Классификационная группа по АО – 44-С1.1. В связи с неудачей двукратной закрытой репозиции больной оперирован на 7-й день. После открытой репозиции с восстановлением длины малоберцовая кость фиксирована проволочным серкляжем, после чего остальные этапы, а именно ее остеосинтез стержнем Богданова, внутренней лодыжки – швом, фиксация межберцового сочленения болтом-стяжкой не представляли сложности. Серкляж был удален в срок 8 недель с момента операции, на извлечение остальных конструкций больной не явился.

Однако наиболее важным обстоятельством для предотвращения вальгирования наружной лодыжки является выбор уровня и направления проведения болта-стяжки. Дело в том, что в вертикальном направлении малоберцовая вырезка большеберцовой кости располагается не прямо по вертикали, а изогнута по дуге с выпуклостью, обращенной кнаружи. Вершина этой дуги – точка, наиболее выступающая кнаружи, расположена на 1-1,5 см выше горизонтального участка суставной щели голеностопного сустава. При проведении болта-стяжки ниже указанного уровня и в несколько косом направлении по отношению к горизонтали снаружи снизу кнутри и кверху дистальный отломок малоберцовой кости оказывается фиксированным в нижней части малоберцовой вырезки большеберцовой кости с тенденцией к варусу. Таким путем обеспечивается противодействие вальгирующему воздействию, возникающему в результате упора наружной лодыжки в блок таранной кости.

Многие авторы рекомендуют опосредованную фиксацию сочленения за счет остеосинтеза малоберцовой кости, если осталась интактной порция синдесмоза, соответствующая проксимальному отломку. Невозможно не признать положительные стороны этой методики: отсутствие травматизации тканей в межберцовом промежутке и некоторое снижение травматичности операции. Однако следует подчеркнуть, что анализ результатов лечения заставляет даже сторонников ее очень избирательно определять показания.

Следующее наблюдение интересно с точки зрения особенностей поражения, способа оперативной фиксации, течения и исхода повреждения.

Больной В., 28 лет, поступил в одну из городских больниц Санкт-Петербурга после травмы в алкогольном опьянении. Диагноз: закрытый перелом внутренней лодыжки, краевого фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза левой голени с вывихом стоны кзади и кнаружи и вывихом малоберцовой кости кзади. При поступлении рентгенография была выполнена только в одной проекции, в результате чего вывих малоберцовой кости в приемном покое остался не выявленным. Неоперативно достичь репозиционного положения отломков не удалось. На 3-й день развились обширные субэпидермальные пузыри, на 6-й день – острая пневмония, задержавшие лечение. Через 4 недели после травмы произведена открытая репозиция, вправление вывиха малоберцовой кости, остеосинтез последней сдвоенными стержнями Богданова, внутренней лодыжки – чрескостным швом. Межберцовое сочленение фиксировано проволокой, проведенной поперечно через большеберцовую кость. На внутренней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости, где после фиксации синдесмоза наиболее часто наблюдается протрузия металлоконструкций, под проволоку уложена опорная накладка из стержня Богданова. В послеоперационном периоде наблюдалось образование серомы в области наружной лодыжки, которая была дважды пунктирована.

При обследовании через 2 года после травмы при удовлетворительном положении отломков найдены почти полное отсутствие рентгеновской суставной щели, выраженные краевые костные разрастания, резкий субхондральный склероз, фиброзный анкилоз левого голеностопного сустава.

Регион «нижняя треть голени – голеностопный сустав – стопа» из-за преобладания большого количества брадитрофных тканей и затрудненного крово- и лимфооттока представляет для хирурга повышенную опасность в плане послеоперационных инфекционных осложнений. Средствами их профилактики являются возвышенное положение конечности, внешняя иммобилизация, регулярность и тщательность перевязок, антибактериальная терапия.

Важнейшее значение имеет строгий постельный режим с укладкой конечности в положение венозной разгрузки. Минимальный срок – 3-4 сут, далее – в соответствии с общим состоянием и местной динамикой, в отдельных случаях – до 2 нед. И при оперативном, и при неоперативном лечении обязательно должен быть обеспечен постепенный переход к вертикальному положению, тренировка сосудов дозированным опусканием конечности и последующим возвратом в возвышенное положение. Положение венозной разгрузки должно быть преобладающим на весь период заживления ран.

При стабильном остеосинтезе достаточно иммобилизации лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети голени в сочетании с положением на шине Белера. При необходимости жесткой внешней фиксации можно использовать укрепленные лонгетные или окончатые циркулярные повязки. Наиболее удобна для послеоперационного ведения больного повязка из двух лонгет, передней и задней, от кончиков пальцев до коленного сустава. При стандартном расположении доступов – передневнутреннем и наружном или задненаружном – переднюю лонгету смещают несколько кнаружи, заднюю – несколько кнутри. Края лонгет в области ран слегка отворачивают и складывают, оставляя доступ к ранам и формируя «ребра жесткости». Невозможности до застывания гипса производят фиксацию повязки мягкими бинтами. Получается аналог окончатой гипсовой повязки. Если требования к иммобилизации минимальны, то после отвердения и частичного высыхания гипса передняя лонгета становится избыточной и может быть удалена во время первой перевязки. Для сохранения же полноценной внешней фиксации при перевязках рассекают только мягкие бинты в области «окон». При желании в момент наложения можно сомкнуть лонгеты с одной или обеих сторон в области стопы и нижней – средней трети голени и без излишних затруднений получить практически окончатую повязку. В случае открытых повреждений с плохим состоянием кожи и мягких тканей вообще, большими размерами раны в момент наложения переднюю лонгету на уровне голеностопного сустава можно снять, сформировав дугообразную «ручку-мост», и обеспечить тем самым удобный доступ к 2/3-3/4 окружности сустава.

Если травматолог уверен в стабильности остеосинтеза и разумном поведении больного, при неосложненном течении не позже 8-9-го дня начинают дозированные движения в медленном темпе, начиная с качательных, не допуская болевых ощущений. В промежутках между занятиями ЛФК и на ночь больные, вначале с помощью медперсонала, а затем самостоятельно, прибинтовывают лонгету.

Требования к перевязкам основаны на общих принципах:

регулярность – вначале ежедневно или через день, далее в соответствии с динамикой;

эвакуация гематом, экс- и транссудата;

дренирующие, как правило – влажно-высыхающие, антисептические повязки.

В первое время у многих больных имеется тенденция к отеку и у некоторых наблюдается легкая гиперемия в области ран и голеностопного сустава. Они заставляют врача беспокоиться, но, как правило, не являются признаками осложнения и проходят в течение первых 8 сут.

Профилактика антибактериальными средствами необходима, хотя ее значение не нужно преувеличивать. Для наибольшей эффективности можно сочетать пред- и послеоперационное использование препаратов. Наиболее рациональна следующая схема: за 1-2 ч до операции – антибиотик пенициллинового или цефалоспоринового ряда внутримышечно + 1 флакон метрогила внутривенно. Если жгут не применяется, то те же препараты можно ввести внутривенно во время операции.

После вмешательства продолжается антибактериальная профилактика теми же препаратами, которые можно дополнить, к примеру, группой аминогликозидов.

У пациентов с повышенным риском хирургических осложнений обязательно сочетание пред- и интра- и послеоперационной антибактериальной терапии. В иных случаях массивное применение антибиотиков не требуется.

Открытые повреждения голеностопного сустава

При открытых переломах показана срочная ПХО с обильным промыванием сустава большими объемами жидкости, открытой репозицией. При удовлетворительном состоянии мягких тканей в области раны и сустава и достаточной уверенности хирурга в чистоте раны после ее хирургической обработки идеальным будет стабильный малотравматичный внутренний остеосинтез с массивной пред-, интра- и послеоперационной антибактериальной терапией. При наличии размозжения, нарушения кровоснабжения, а тем более дефектов мягких тканей, массивном загрязнении раны используется фиксация спицами чрескожно, аппаратами внеочаговой фиксации, окончатыми или мостовидными гипсовыми повязками.

Спасти сустав и максимально ограничить развивающуюся инфекцию позволяет проточно-промывное дренирование растворами антисептиков, изотоническим солевым раствором в течение 1-2-3 недель на фоне парентеральной антибактериальной терапии и надежной иммобилизации.

Для иллюстрации подходит следующее наблюдение:

Больной П., 67 лет, был сбит автомобилем, в результате чего произошел открытый косой переломом диафиза большеберцовой кости, перелом обеих лодыжек правой голени с подвывихом стопы кнаружи. Механизм перелома большеберцовой кости – воздействие прямого удара в сочетании с ротацией, переломов лодыжек – пронационно-эверсионный. На передненаружной поверхности средней трети голени имелась косо расположенная рана 8 см длиной с неровными краями, в нижней части сообщавшаяся е местом перелома большеберцовой кости. За исключением быстро развившегося отека всей голени и стопы, мягкие ткани в области раны были в удовлетворительном состоянии. При поступлении произведена ПХО раны с наложением наводящих швов, пассивным дренированием подкожной клетчатки, наложено скелетное вытяжение, выполнена активно-пассивная профилактика столбняка, начата антибактериальная терапия. После заживления раны первичным натяжением через 2 недели с момента травмы произведены открытая репозиция, остеосинтез переломов. Для фиксации диафиза большеберцовой кости применена ставшая классической комбинация винта и кольцевидного фиксатора из никелида титана, наружной лодыжки – стержень Богданова с компрессирующей скобой с эффектом памяти формы, внутренней – стягивающей скобой с защитной ножкой. Для повышения стабильности использован аппарат Илизарова с модулем из двух колец на проксимальной части голени и модулем для стопы. Сращение перелома наступило к 5 мес. с момента травмы. Компрессионно-дистракционный аппарат удален в 5 мес., погружные конструкции – к 9 месяцам.

Артродез голеностопного и подтаранного сустава используют при значительных разрушениях хряща и суставных поверхностей в результате травмы или осложнившей ее внутрисуставной инфекции, а также как метод лечения посттравматического артроза. В большинстве случаев эту операцию выполняют в отдаленные сроки. Многие специалисты считают, что показания к первичному артродезу должны быть максимально ограничены.

Переломы конечностей наиболее распространены среди травм. Ситуация осложняется зимой, когда улицы покрывает снег, и присутствует гололед. Одной из наиболее тяжелых является травма большой берцовой кости. При переломе части большеберцовой кости повреждается боковой отдел сустава. Перелом сопровождается смещением либо вдавливанием отломков. Проявляется травма резкой болью в ноге, ограничением движения и нарушением опоры. Схему лечения врач назначает индивидуально после рентгена. Возможно подключение к терапии хирургических методов, гипсовой повязки и применение вытяжения.

Разновидности травмы

Мышечно-связочный аппарат крепится к утолщению на кости – мыщелку. Подобных утолщений на косточке существует два:

1. Внутренний медиальный.
2. Наружный латеральный.

Данные участки являются наиболее хрупкими, их покрывает хрящевая ткань. Она по своей природе подвержена повреждению. Травма может быть со смещением голени наружу либо вовнутрь. В первом случае повреждается внешний мыщелок, во второй ситуации - переламывается внутренний фрагмент кости.

Классификация травм достаточна большая. Диагностируют полные и неполные повреждения, переломы обоих участков берцовой кости. В основном травмы разделяют на:

• переломы со смещением отломков;
• переломы без смещения.

Повреждение мыщелка часто сопровождается разрывом мениска и связок, переломами межмыщелкового возвышения, надрывом колена.

Характерная симптоматика

Для перелома характерно появление боли и дискомфорта. Неприятные ощущения настолько сильные, что порой не возникает сомнения, что это серьёзный перелом. Уточнить диагноз можно с помощью рентгена.

Данный перелом несложно определить даже не специалисту:

• в коленном суставе может наблюдаться боковая подвижность и деформация;
• нарушается функционирование сустава;
• возникает сильная боль в ноге и колене;
• нередко перелом сопровождается гемартрозом.

Сустав также может увеличиться в объёме и опухнуть. Наблюдается отечность большого размера. Это свидетельствует о нарушении кровообращения в суставном аппарате. Характерным признаком травмы является гемартроз.

При диагностике выполняется необходимая пальпация. Врач таким образом определяет, где именно локализуется сильная боль и выясняет характер проблемы. К доктору следует обратиться непременно в том случае, если при надавливании на колено ощущается болезненность.

Чтобы самостоятельно выявить проблему, можно выполнить постукивание по оси голени. Нередко рентген показывает косой перелом, кость повреждается наискось. Закрытые переломы часто диагностируется при повреждении колена, поэтому очень важно своевременно обратиться к врачу за помощью. Насколько сильно смещены отломки - покажет рентген.

Лечебные мероприятия

Лечение обязательно должно осуществляться в больнице. При диагностировании смещения пациента могут направить на пункцию и удаление накопившейся в суставном аппарате крови. Далее конечность необходимо прочно зафиксировать для полного срастания отломков. Несомненно, потребуется врачебная помощь:

• вправление конечности;
• восстановление мыщелков в суставной впадине;
• наложение гипса.

На конечность нельзя опираться более 3-х месяцев, поэтому назначается ходьба на костылях. Пациенту также показаны ЛФК и УВЧ.

При переломе, когда осколки смещены, применяется вытяжение с одномоментной репозицией или без нее. показано при значительном смещении и вывихе утолщения. Вытяжение используют на протяжении двух месяцев, после чего назначаются лечебные упражнения.

При особо сложных переломах дистального отдела назначается оперативное вмешательство с вправлением наружного мыщелка. Хирурги добиваются полного совмещения отломков кости и исключают ущемление участка в суставном аппарате. Устраняется выраженная компрессия отломков. При многооскольчатом переломе применяется винтообразный . Сооружение позволяет правильно расположить отломки заднего края кости. В щели отломков вводится специальный клин, который стягивается винтовыми шурупами и специальной пластиной.

В некоторых случаях выполняется операция на кости по методу Ситенко. Сустав вскрывается для проведения остеотомии. Верхнюю часть мыщелка утолщения приподнимают, стягивают специальными креплениями. После чего рана ушивается и устанавливается дренаж на 3 дня.

Полная опора на конечность при подобной операции возможна только через полгода. Это позволяет предотвратить осложнения и дать перелому качественно срастись.

Реабилитация и восстановление

При долгой неподвижности мышцы атрофируются, поэтому период восстановления является весьма важным. После снятия гипса начинается курс реабилитации. Он включает:

• сгибание и разгибание конечности;
• приседания;
• ходьбу.

Назначается специальный комплекс упражнений, который поможет отказаться от костылей и начать ходить самостоятельно. Нагрузка на конечность должна увеличиваться постепенно, чтобы не возникло осложнений. В процессе реабилитации улучшается двигательная функция травмированной конечности, мышцы приходят в норму и становятся крепче и эластичнее. Происходит полное восстановление суставного аппарата.

В восстановительном периоде назначаются:

• электрофорез;
• магнитотерапия;
• воздействие током на большеберцовый нерв.

Эти физиопроцедуры усиливают регенерацию суставных и мышечных тканей в проксимальном отделе и улучшают обмен веществ и кровообращение в суставе. Мышцы укрепляются, отчего пациент может обходиться без костылей. Улучшается транспорт питательных веществ к суставному аппарату, что способствует скорейшему выздоровлению.

Немаловажным является и питание в восстановительном периоде при импрессионном переломе. Больному требуется налегать на пищу, богатую фосфором, кальцием и витаминами. Правильное полноценное питание усиливает микроциркуляцию крови в тканях. Показан прием мультикомплексов с содержанием токоферола, аскорбиновой кислоты, ретинола и других веществ. Сроки лечения зависят от характера травмы и вида операции.

Возможные последствия

В период реабилитации боли в суставном аппарате могут усилиться. Это связано с перенесенной травмой. При необходимости врач может назначить курс препаратов. Следует знать, что берцовая кость восстанавливается не менее пяти–шести недель. Все это время пациенту нужно постоянно находиться в гипсе и не нагружать лишний раз травмированную конечность.

Из возможных осложнений могут наблюдаться хромота или укорочение ноги. При выраженной деформации колена требуется срочно обратиться к врачу. При повреждении сосудисто-нервных пучков возможно проникновение инфекции.

После длительной иммобилизации возможна потеря дееспособности. Восстановление движений с помощью комплекса упражнений и физиопроцедур поможет вернуть двигательную активность колена. При соблюдении всех врачебных мер осложнения развиваются крайне редко. Возникновение неблагоприятного прогноза возможно только под действием различных негативных факторов.

Переломы диафиза большеберцовой кости отличаются большим разнообразием. Встречаются не очень сложные переломы, вызванные низкоэнергетической силой с непрямым «скручивающим» механизмом травмы, хорошо поддающиеся консервативному лечению. Наряду с этим, высокоэнергетическое воздействие приводит к возникновению тяжелых переломов с обширным повреждением мягких тканей и часто возникающими острыми проявлениями подфасциального гипертензионного синдрома.

Оценку поглощенной голенью энергии можно дать на основании данных рентгенографии сломанной большеберцовой кости. Общие исходы переломов зависят главным образом от тяжести повреждений мягких тканей, как открытых, так и закрытых. Например, наличие выраженного раздавливания камбаловидной и икроножной мышцы не позволяет закрыть местными ротационными лоскутами дефекты, образовавшиеся в результате открытого перелома.

Медиальная поверхность большеберцовой кости плохо защищена мягкими тканями, поэтому даже небольшие открытые переломы могут вызывать значительные затруднения в выборе оптимальной лечебной тактики в отношении обнаженного участка кости. Оказание помощи варьирует от кожной пластики и пересадки местных или свободных лоскутов с созданием капиллярных микроанастомозов, до ампутации конечности.

Переломы диафиза нередко приводят к острому развитию компартмент-синдрома, что связано с непосредственным воздействием сдавливающих сил. Клинические проявления повышенного подфасциального давления особенно типичны для случаев раздавливания мягких тканей или перенесенной временной гипоксии. Первым признаком является несоразмерная клинической картине боль в области голени или голеностопного сустава, усиливающаяся при осуществлении пассивных движений в суставе или в передних отделах стопы.

Отмечается нарастающая плотность в области икроножной мышцы или, в редких случаях, в области стопы. Снижение чувствительности стопы и слабость при выполнении активных движений связаны с гипоксическим поражением мышц и нервов, расположенных в пределах мышечных футляров, и относятся к поздним проявлениям (своевременно не диагностированного) подфасциального гипертензионного синдрома. Кровоснабжение кожных покровов и пульс в дистальных отделах конечности не страдают вплоть до поздней стадии заболевания, так как затруднения кровотока в вовлеченных в процесс подфасциальных пространствах больше касаются капилляров, чем магистральных артерий.

Диагноз ставится на основании клинического обследования. Измерение подфасциального давления необходимо проводить у пациентов с угнетенным сознанием или находящихся в коме, а также для исключения подфасциального синдрома в неясных или пограничных случаях. При остром вовлечении в процесс икроножной мышцы лечение заключается в немедленной декомпрессии путем рассечения четырех мышечных футляров с выполнением разрезов по медиальной и боковой поверхности голени.

Время и способы лечения переломов диафиза зависят от тяжести травмы и сопутствующих осложнений. Представляющие опасность в отношении жизнеспособности конечности повреждения, такие как открытые переломы, ранения артерии и подфасциальный гипертензионный синдром, требуют немедленного хирургического вмешательства. При отсутствии подобных осложнений предварительное закрытое вправление вручную и наложение гипсовой повязки на всю конечность обеспечивают первичную иммобилизацию перелома.

При менее тяжелых переломах и отсутствии значительного смещения отломков методом выбора является консервативное лечение. Разрешается ходить в гипсовой повязке, нагружая конечность по мере возможности. В дальнейшем, когда появляются признаки стабилизации перелома и общее состояние улучшается, переходят на ношение ортеза или укороченной гипсовой повязки, закрывающей связку надколенника. Такая тактика может оказаться успешной.

Но при более тяжелых переломах она приводит к несвоевременному сращению, остаточной деформации и увеличивает продолжительность нетрудоспособности. В этом отношении оперативная фиксация имеет больше преимуществ, так как позволяет лучше контролировать правильность репозиции, не ограничивает движения в стопе и голеностопном суставе, и обеспечивает возможность ранней нагрузки весом. Методом выбора при переломах диафиза большеберцовой кости является интрамедуллярный остеосинтез.

Расширяются показания к использованию внутрикостных фиксаторов для лечения более дистально и более проксимально расположенных переломов метафиза. Это связано с использованием новейших моделей стержней, позволяющих провести блокирование в трех плоскостях в самых проксимальных и дистальных отделах большеберцовой кости. Основная опасность при внутрикостном остеосинтезе переломов такой локализации заключается в вальгусной или варусной установке голени, если не достигнута анатомичная репозиция с использованием, например, блокирующих шурупов.

Рассверливание костномозгового канала создает условия для введения достаточно больших по диаметру стержней, что обеспечивает надежность фиксации почти при всех диа-физарных переломах большеберцовой кости. Диаметр таких стержней позволяет использовать подходящие по прочности блокирующие шурупы для надежной стабильности репозиции. Прочность и устойчивость к усталостному разрушению малых по диаметру интрамедуллярных стержней, вводимых без рассверливания, а особенно малый диаметр предназначенных для них блокирующих шурупов не позволяют сохранить стабильность репозиции на протяжении всего периода срастания перелома.

Стержень без рассверливания для сопряжен с высоким риском осложнений, таких как поломка блокирующих шурупов, неправильное сращение и несращение перелома. Многочисленные крупные клинические исследования показали, что консервативное лечение и внутрикостный остеосинтез без рассверливания часто влекут за собой нарушение консолидации перелома, в противоположность фиксации отломков канюлированными стержнями с рассверливанием. Более того, интрамедуллярное штифтование зарекомендовало себя как приемлемый способ лечения открытых переломов с I по IIIВ тип по Gustilo.

Для лечения некоторых переломов по-прежнему целесообразна наружная фиксация. Это касается переломов, вызванных энергией большой силы, сопровождающихся тяжелым повреждением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов с необходимостью их реконструкции, или случаев множественной травмы, когда наружная фиксация используется для ограничения последствий травмы. Наружные круговые фиксаторы могут быть наложены для перемещения сегмента кости в случаях тяжелого ее разрушения или для исправления неправильно сросшихся и несросшихся переломов.

Длительное (более двух недель) использование аппарата внешней фиксации является причиной бактериального загрязнения в местах прохождения спиц и увеличивает риск нагноения при последующем вну-трикостном остеосинтезе. Непродолжительное (несколько дней) применение наружных конструкций вполне безопасно перед окончательным лечением перелома диафиза боль-шеберцовой кости интрамедуллярным штифтованием.

При всем многообразии конструкций для внешней фиксации , достоверных преимуществ одной из них не установлено. В большинстве случаев прокалывающие спицы или проволока используются в наиболее проксимально и дистально расположенных участках большеберцовой кости, а «полуспицы» и длинные винты, вводимые транскутанно в области вентрально-медиальной поверхности, используются для скрепления рамы наружного фиксатора. Наружный фиксатор не следует удалять до завершения процесса сращения. Преждевременное удаление конструкции в большинстве случаев приводит к типичному позднему осложнению в виде искривления оси кости.
Для ускорения сращения переломов диафиза с первичным дефектом кости желательно с самого начала выполнить заднелатеральную остеопластику.

Накостный остеосинтез пластиной в острых случаях переломов диафиза лучше оставить для околосуставных повреждений, которые трудно фиксировать интрамедуллярными стержнями. При тяжелом повреждении мягких тканей остеосинтез опасен в отношении некроза тканей в области операционного доступа и/или инфицирования.

большеберцовой кости на месте перехода их в диафиз по гвоздю из нержавеющей стали длиной 15 см, толщиной 4 мм, а затем накладывал лонгетно-циркулярную повязку. Таким образом, гвозди оказывались вгипсованными в повязку. Больному в такой повязке разрешали ходить. Через 4-5 нед гвозди удаляли, а гипсовую повязку накладывали еще на 6 нед.

Мы после одномоментного вправления косых и спиральных переломов костей голени с успехом производили временную закрытую чрескожную фиксацию отломков при помощи одной спицы (диафиксация по Папу) или двух спиц Киршнера. Если смещение по длине устранено или отсутствует, но имеется широкая щель между отломками при косом и винтообразном переломах, сближение их можно осуществить посредством двух спиц с упорными площадками. Острый конец обеих спиц натягивают в противоположном направлении в одной дуге Киршнера до сближения отломков.

После рентгенологического контроля накладывают гипсовую повязку. Спицы удаляют через 6 нед. Гипсовая повязка до середины бедра или до ягодичной складки остается, пока не наступит костное сращение отломков, обычно через 2,5-3 мес после травмы.

Лечение перелома диафиза большеберцовой кости

При переломах в нижней трети голени без смещения накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до середины бедра, а при переломах в средней и верхней третях - до ягодичной складки. Повязку накладывают на 8 нед. При поперечных переломах через 8- 10 дней накладывают стремя и больным разрешают ходить с двумя костылями, а на 15-20-й день - с одним костылем или с палкой. При косых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости без смещения стремя накладывают на 35-й день. Во избежание вторичного смещения отломков внутри гипсовой повязки больные должны пользоваться при ходьбе двумя костылями, не нагружая конечность, в течение 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

При переломах со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной шине. Спицу проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 6-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз, начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра при низких переломах, а при высоких - до ягодичной складки. Через 2 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить вначале с двумя костылями без нагрузки на ногу. С 30-40-го дня нагрузку можно постепенно увеличивать. Спустя 8-10 нед после травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2,5-3,5 мес.

Лечение перелома малоберцовой кости

Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети.

При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на 2-3 нед накладывают гипсовый тутор. На 2-3-й день больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после травмы.

Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины B1 и B12 , физиотерапевтические процедуры,

массаж, лечебную гимнастику. Через 2-3 нед гипсовую повязку заменяют съемной лонгетой до колена. При полных разрывах малоберцового нерва показано оперативное вмешательство - сшивание нерва. В случаях стойкого отвисания стопы на почве повреждения малоберцового нерва хороший результат может дать пересадка мышц или тенодез, фиксирующий стопу в функционально правильном положении. При отказе больного от операции, наличии противопоказаний к ней, а также в процессе долечивания после операции показано ношение ортопедической обуви.

Отрывные переломы верхушки малоберцовой кости лечат оперативным путем. Задача заключается в том, чтобы пришить оторвавшуюся часть головки вместе с прикрепляющейся к ней боковой связкой к своему ложу, иначе остается такая же неустойчивость колена, как и при разрыве боковой связки.

Рис. 183. Винтообразный перелом костей голени (а). Остеосинтез одним винтом с гипсовой иммобилизацией (б).

Лечение перелома диафиза обеих костей голени

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении. После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11-12-й день пригипсовывают стремя. На 12- 15-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20- 25-й день он начинает ходить с палкой.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения. В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного. Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним костылем или палкой.

Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес после травмы. Назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.

Переломы диафиза обеих костей голени со смещением отломков лечат вытяжением на стандартной шине, которую накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят через пяточную кость, через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз в 7-9 кг. Через 2- 3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг.

Вальгусное положение, как было указано выше, обычно исправляют боковой тягой или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этим приемом и восстанавливаем естественное легкое варусное положение голени вытяжением на шине, установленной на постели в положении приведения. При винтообразных и косых переломах опасности перерастяжения и образования диастаза, в связи с вытяжением практически не существует.

При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как только отломки вправятся, груз уменьшают до 4-5 кг. На 24-27-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. При этом нужно предупредить возможность искривления оси голени назад и наружу путем одновременного давления на голень на уровне перелома сзади наперед и снутри кнаружи. Через 2 дня пригипсовывают стремя. При косых, спиральных и оскольчатых переломах гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес после травмы, а при поперечных переломах срок ношения повязки удлиняется еще на 2 нед. Переломы в нижней трети голени срастаются медленнее, чем переломы в вышележащих отделах. Трудоспособность восстанавливается через

Надлодыжечные переломы голени лечат так же, как и другие переломы диафиза костей голени в нижней трети. Лечение отрывов заднего и переднего краев большеберцовой кости, а также внутрисуставного перелома нижнего конца большеберцовой кости описывается в разделе «Переломы лодыжек».

Рис. 184. Поперечный перелом голени с большим смещением. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем, костное сращение отломков через 4 мес

Оперативное лечение переломов диафиза костей голени показано при: 1) опасности прорыва кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо

репонируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах большеберцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.

К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и местные условия. Лучше всего оперировать на 1- 5-й день после травмы. В этот период вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет.

Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно применяться из-за опасности вторичного смещения.

Рис. 185. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем и искусственное сужение костного канала по Каплану.

Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больного укладывают на спину со слегка согнутой ногой. После того как голень смазана йодом и операционное поле защищено стерильными простынями, делают разрез на уровне перелома большеберцовой кости длиной 12-16 см, отступя кнаружи от переднего гребешка большеберцовой кости на 1-2 см. Обнажают место перелома большеберцовой кости. Нередко между отломками видны ущемившиеся мягкие ткани, которые мешают вправлению. Поднадкостнично освобождают сначала центральный, а затем периферический отломки. Ущемившиеся мягкие ткани освобождают и удаляют. Если произвести вытяжение за стопу, то вправить отломки большеберцовой кости с помощью однозубых крючков, костных щипцов или подъемников в большинстве случаев нетрудно. Положение отломков малоберцовой кости не имеет практического значения и специального вправления не требует. После вправления и фиксации отломков большеберцовой кости одним из описываемых ниже способов рану послойно зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро. Кожную рану можно зашить тонкими кетгутовыми нитками, тогда не придется снимать швы и разрезать для этого гипсовую повязку.

Рис. 186. Косой перелом обеих костей голени со смещением отломков. Репозиция и фиксация аппаратом Гудушаури (а); через 7 мес – костное сращение (б).

Рис. 187. Ложный сустав после оскольчатого перелома костей голени, остеосинтеза большеберцовой кости металлическим стержнем и циркулярно наложенными проволоками. Гвоздь сломался и проксимальный конец гвоздя удален (а). Наложен аппарат Волкова-Оганесяна закрытым путем, не удаляя гвоздь (б).

Рис. 188. Ложный сустав, остеомиелит и свищи после осложненного инфекцией открытого перелома (а); остеотомия малоберцовой кости и постепенная репозиция аппаратом ВолковаОганесяна с репонирующим устройством (б, в); сращение через 6 мес (г).

Остеосинтез металлическими пластинками. Для этой цели применяются пластинки Лена, тавровая балка Климова, деторсионно-компрессирующая пластинка Каплана-Антонова и др. Разрез следует делать, отступя на 1-2 см кнаружи от переднего гребешка большеберцовой кости. Металлический фиксатор укладывают на наружной поверхности большеберцовой кости. Укладка пластинки на передней поверхности большеберцовой кости является грубой ошибкой, так как при этом пластинка лежит под кожей и вызывает пролежень.

Пластинка Лена на шести винтах используется для остеосинтеза редко. При остеосинтезе пластинкой Лена поперечных переломов нередко остается или образуется диастаз вследствие рассасывания концов отломков, что является одной из причин замедленного сращения и несращения переломов.

Тавровая балка Климова может с успехом применяться при скошенных и поперечных переломах. При винтообразных и сильно скошенных переломах пользоваться ею нецелесообразно.

Деторсионно-компрессирующую пластинку Каплана-Антонова следует применять при поперечных, косых, винтообразных и двойных переломах. При поперечных переломах использование этой пластинки позволяет плотно сблизить отломки и предупредить диастаз.

Остеосинтез с помощью винтов (рис. 183). Целесообразно применять его при оскольчатых, винтообразных и косых переломах. Метод прост и малотравматичен.

Остеосинтез спицами. Одну, две спицы, а иногда и больше используют для фиксации отломков. Концы спиц могут быть скушены и оставлены под или над кожей. Спицы, концы которых оставлены над кожей, легко удалить, что делают обычно через 4-6 нед после остеосинтеза. Этот простой метод целесообразно применять у детей, пожилых людей со значительным остеопорозом, ослабленных больных и пр.

Рис. 189. Остеосинтез малоберцовой кости и костная аутопластика при инфицированном ложном суставе большеберцовой кости.

а - ложный, сустав после внутрикостного остеосинтеза по поводу открытого перелома, металлический стержень удален в связи с нагноением; остеомиелит и свищи; в течение 10:мес после наложения компрессионного аппарата сращения нет; б, в – костная аутопластика большеберцовой кости и остеосинтез малоберцовой кости пластинкой Каплана-Антонова. Наступило костное сращение.

Остеосинтез циркулярно наложенной проволокой, металлической лентой и металлическим кольцом. Используется при косых и спиральных переломах диафиза костей голени. Обычно накладывают 2-4 циркулярных кольца. Рану зашивают наглухо кетгутовыми или шелковыми швами и обязательно накладывают бесподстилочную гипсовую повязку, иммобилизующую коленный и голеностопный суставы, так как пластинки, кольца, проволочные швы, ленты, спицы не обеспечивают необходимого обездвижения отломков. В дальнейшем поступают так же, как и при консервативном лечении. Металлическую пластинку удаляют через 3-6 мес после костного сращения отломков.

Внутрикостная фиксация перелома диафиза большеберцовой кости металлическим стержнем. Применяется при переломах, локализующихся не менее чем на 7-8 см ниже коленного сустава и не ближе 6-7 см от голеностопного сустава. Толщина стержня должна соответствовать каналу большеберцовой кости; нижний конец его слегка изогнут. Длина стержня должна быть такой, чтобы нижний конец его не доходил до нижней суставной поверхности большеберцовой кости на 2 см, а верхний конец выстоял из сделанного отверстия большеберцовой кости на 1,5-2 см. В некоторых случаях при косых и спиральных переломах, чтобы предупредить вторичное смещение отломков при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, целесообразно

дополнительно соединить отломки одним или двумя проволочными или узколенточными металлическими кольцами.

Рис. 190. Дефект большеберцовой кости после остеомиелита, осложнившего открытый перелом. Малоберцовая кость срослась под углом (а); пересадка малоберцовой кости, взятой со здоровой ноги в область дефекта большеберцовой кости (б).

Внутрикостная фиксация перелома диафиза голени металлическим стержнем с обнажением места перелома (открытый способ). Операция эта не требует специальной аппаратуры и широко распространена. Делают продольный разрез на передневнутренней поверхности большеберцовой кости в области перелома. Вправляют отломки и после этого вводят стержень в костномозговой канал проксимального отломка через специально сделанное отверстие в верхнем отделе большеберцовой кости, как при закрытом способе. При введении стержня голень должна быть согнута в колене.

По мере продвижения стержня из проксимального отломка вытекает костный мозг. Как только из этого отломка покажется конец стержня, к нему подводят дистальный конец большеберцовой кости. Придав правильное положение периферической части голени и хорошо фиксировав сопоставленные отломки костными щипцами, несильными ударами молотка вбивают стержень в костномозговой канал нижнего отломка; при этом следует принять меры, чтобы не образовалась щель между отломками и конец стержня не проник в голеностопный сустав (рис. 184). Если костномозговой канал большеберцовой кости на уровне перелома оказывается шире введенного гвоздя, то для устойчивости остеосинтеза до введения гвоздя в дистальный отломок мы производим искусственное сужение канала (рис. 185). После этого обе раны зашиваем наглухо. В дальнейшем поступают так же, как при закрытом способе.

Компрессионно-дистракционный метод лечения. Показан при любых переломах костей голени (рис. 186). Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении переломов костей голени, в том числе открытых и инфицированных, а также при замедленном сращении и ложных суставах.

Большеберцовая кость расположена в голени. Она является самой длинной и крупной ее костью. В ее строении нет ничего сложного: два суставных конца и тело. Верхний конец принимает участие в образовании коленного сустава, а нижний конец вместе с таранной и малоберцовой костью образуют голеностопный сустав.

Анатомия

Если углубиться в анатомию, становится понятно, что проксимальный конец этой кости образует медиальный и латеральный мыщелки, которые снабжены несильно вогнутыми суставными площадками. Суставные поверхности мыщелков разделяются возвышением, имеющим два бугорка. Кроме того, их окружает утолщенный край. Передняя поверхность кости имеет массивную шероховатую выпуклость. Заднебоковая часть латерального мыщелка имеет маленькую плоскую суставную поверхность. В этом месте происходит сочленение с головкой малой берцовой кости.

В итоге можно увидеть, что большеберцовая кость имеет трехгранную форму:

• передний край;
• медиальный край;
• латеральный край, который обращен к малой берцовой кости.

Между этими гранями есть три поверхности:

• задняя;
• медиальная;
• латеральная.

Под кожей очень хорошо прощупывается самая острая, передняя грань, и медиальная поверхность. Анатомия нижнего дистального конца основана на наличии медиальной лодыжки – это крепкий отросток, расположенный внизу на медиальной стороне. Позади этой лодыжки есть плоская костная бороздка – это след от прохождения сухожилия. Нижний конец кости имеет приспособления для соединений со стопой. Латеральный край дистального конца обладает вырезкой, которая является местом соединения с малой берцовой костью.

Большеберцовая кость имеет простое, но очень продуманное строение, которое позволяет человеку осуществлять необходимые движения. Травмы, трещины, переломы в этой области приносят большие неудобства, не говоря уже о серьезных последствиях.

Травмы большеберцовой кости

Стоит отметить, что переломы большеберцовой кости являются одними из самых распространенных травм трубчатых длинных костей. Могут происходить повреждения со смещением, трещины и различные ушибы. Эта часть скелета человека подвергается различным ушибам, которые случаются в результате ДТП и других ситуаций. Рассмотрим две основные классификации травм этой области.

Кроме этого, выделяется еще несколько видов переломов, которым подвержена большая берцовая кость.

Лечение

Если видно, что произошла травма в области большой берцовой кости, нужно оказать пострадавшему первую помощь. До приезда в стационар больному дают обезболивающее и делают иммобилизацию голени с помощью шины или подручных средств . Открытый перлом заметен сразу, поэтому важно удалить вокруг раны все инородные тела и загрязнение и закрыть ее стерильной повязкой. Если происходит обильное кровотечение, на бедро накладывают жгут. Невозможно сразу определить наличие трещины, смещения и тип травмы. Все необходимые обследования проводятся в стационаре.

Тактика стационарного лечения после оказания первой медицинской помощи зависит от характера повреждения. Проводится оперативное или консервативное вмешательство. При стабильных переломах без смещения, хотя такое встречается довольно редко, делается гипсовая повязка. Однако чаще всего большеберцовая кость поддается : спица проводится через пяточную кость, а нога укладывается на шину. Для взрослого пациента средняя величина первого груза составляет от 4 до 7 кг, но многое зависит от веса, вида перелома и так далее. От того, сколько составляет масса груза, зависит эффективность процедуры. Массу груза можно уменьшать или увеличивать.

Если лечение консервативное, вытяжение сохраняется месяц. Если появляются признаки костной мозоли, вытяжение снимается, но на ногу накладывается гипс на 2,5 месяца. Вначале пациент должен употреблять анальгетики. Показано физиолечение и ЛВФ. После снятия гипса большое значение имеют мероприятия по реабилитации.

Хирургическое лечение проводится после многооскольчатых переломов, когда невозможно консервативным путем восстановить положение отломков. Также оно позволяет избежать посттравматических контрактур. Через сколько времени делается операция? Обычно через неделю после поступления больного в больницу, так как за это время можно провести полноценное обследование и уменьшить отек конечности.

Большеберцовая кость – важная часть нижней конечности. Переломы, трещины, смещение, ушибы – все это плохо сказывается на жизнедеятельности человека, а в особо серьезных случаях приводит к серьезным последствиям. Именно поэтому нужно внимательно относиться к лечению этих проблем и к реабилитации, от которой зависит дальнейшая жизнь и работоспособность человека.