Тема №2 Первая помощь при воздействии высоких и низких температур, поражении электрическим током, обмороке, тепловом и солнечных ударах, функциональных повреждениях. Реанимация.
Занятие № 3 Способы реанимации
Цель занятия: изучитьпризнаки клинической и биологической смерти,понятие реанимации, принципы, показания и противопоказания к её проведению. Изучить и отработать технику выполнения непрямого массажа сердца, искусственного дыхания и всего базового реанимационного комплекса.
Литература:
1. Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи: Приказ Минсоцздрава РФ от 04.05.2012 № 477н. // СПС «Консультант плюс».
2. Величко Н. Н., Кудрич Л. А. Первая медицинская помощь: учебник. - ДГСК МВД России – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М: ЦОКР МВД России, 2008 – 624 с.
3. Тузов А. И. Оказание сотрудниками органов внутренних дел первой помощи пострадавшим: Памятка. – М.: ДГСК МВД России, 2011. – 112с.
4. Богоявленский И. Ф. Оказание первой помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций: справочник. – СПб: «ОАО Медиус», 2014. – 306 с.
5. Санникова Э. Л. Первая помощь: учебное пособие. – Ижевск. ЦПП МВД по УР, 2015. – 85с.
Понятие, признаки клинической и биологической смерти
Клиническая смерть – короткий период времени (не более 5 минут) после остановки дыхания и кровообращения, в который еще возможно восстановление жизненно важных функций организма.
Основные признаки клинической смерти :
Потеря сознания, отсутствие реакции на звуковые и тактильные раздражители;
Отсутствие дыхания
Отсутствие пульса на сонных артериях;
Кожные покровы бледные с землистым оттенком;
Зрачки широкие (во всю радужку), не реагируют на свет.
Реанимационные мероприятия, начатые в это время, могут привести к полному восстановлению функций организма, включая сознание. Напротив, по истечении этого периода медицинская помощь может способствовать появлению сердечной деятельности, дыхания, но не приводит к восстановлению функции клеток коры головного мозга и сознания. В этих случаях наступает "смерть мозга", т.е. социальная смерть. При стойкой и необратимой утрате функций организма говорят о наступлении биологической смерти.
К явным признакам биологической смерти, которые появляются не сразу, относятся:
Похолодание тела ниже 200 С через 1-2 часа;
Размягчение глазного яблока, помутнение и высыхание зрачка (нет блеска) и наличие симптома "кошачий глаз"– при сдавливании глаза зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз;
Появление трупных пятен на коже. Трупные пятна образуются в результате посмертного перераспределения крови в трупе в нижележащие части тела. Они появляются через 2–3 часа после смерти. В судебной медицине трупные пятна – бесспорный достоверный признак смерти. По степени выраженности трупного пятна судят о давности наступления смерти (по расположению трупных пятен можно определить положение трупа, его перемещение);
Трупное окоченение развивается через 2–4 часа по нисходящему типу сверху вниз. Полностью оно наступает через 8–14 часов. Через 2–3 дня трупное окоченение исчезает. Основное значение в разрешении трупного окоченения имеет температура окружающей среды, при высокой температуре оно исчезает быстрее.
Определение признаков жизни:
Демонстрируется преподавателем с использованием тренажера-манекена «Максим»
Наличие сердцебиения (определяют рукой или ухом на грудной клетке). Пульс определяют на шее на сонная артерии;
Наличие дыхания (определяют по движению грудной клетки и живота, по увлажнению экрана сотового телефона, приложенного к носу и рту пострадавшего;
Наличие реакции зрачка на свет. Если осветить глаз пучком света (например, фонариком), то наблюдается сужение зрачка (положительная реакция зрачка на свет) или при дневном свете эту реакцию можно проверить так: на некоторое время закрывают глаз рукой, затем быстро отводят руку в сторону, при этом заметно сужение зрачка.
2. Реанимация: принципы, показания, противопоказания к ее проведению
РЕАНИМАЦИЯ – это комплекс мероприятий, направленных на своевременное восстановление кровообращения и дыхания, чтобы вывести пострадавшего из терминального состояния
Эффективность реанимации определяется соблюдением основных принципов:
1. Своевременность. Если человек внезапно умер буквально на Ваших глазах, то следует немедленно приступить к реанимации. Реанимация наиболее эффективна, если начата не позднее 1-2 минут после остановки сердца и дыхания. Если Вы не были очевидцем смерти и момент смерти не известен, то необходимо убедиться в отсутствии признаков биологической смерти (они перечислены выше).
2. Последовательность. Определяют следующую очередность мероприятий:
Освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей;
Наружный массаж сердца;
Искусственное дыхание;
Остановка кровотечения;
Борьба с шоком;
Придание пострадавшему щадящего положения, наиболее благоприятного для дыхания и кровообращения. Знание последовательности при реанимации позволяет провести ее четко и быстро, без суеты и нервозности.
3. Непрерывность диктуется тем, что жизненные процессы поддерживаются на нижнем пределе, и перерыв в их проведении может иметь для больного неблагоприятные последствия.
Продолжительность реанимации определяется восстановлением утраченных функций дыхания и сердечной деятельности, прибытием медицинского транспорта и началом оказания специализированной помощи или появлением признаков биологической смерти, которая определяется врачом.
Реанимационную помощь необходимо оказывать при внезапной смерти в случаях поражения током и молнией, при ударах в область сердца или солнечного сплетения, в случаях утопления или повешения, при инфаркте, осложнённом эпилептическом припадке, попадании инородного тела в дыхательные пути, общем замерзании и ряде других случаев, когда смерть наступает внезапно.
Противопоказания к проведению реанимации :
Явные признаки смерти;
Травмы несовместимые с жизнью;
При клинической смерти на фоне неизлечимых заболеваний (рак 4 ст.и др.);
Нарушение целостности грудной клетки.
Реанимацию можно прекратить:
· если прощупывается самостоятельный пульс на сонной артерии, а грудная клетка поднимается и опускается, то есть пострадавший дышит сам, сужаются ранее расширенные зрачки, восстанавливается естественная (бледно-розовая) окраска кожных покровов;
· если реанимационные мероприятии берет на себя прибывшая бригада скорой медицинской помощи;
· если врач отдает приказ о ее прекращении ввиду неэффективности (констатировал смерть);
· при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут.
Смерть человека - это полное прекращение биологических и физиологических процессов в его организме. Страх совершить ошибку в ее распознании заставил врачей и исследователей разработать точные методы ее диагностирования и определить основные признаки, указывающие на наступление гибели человеческого организма.
В современной медицине выделяют клиническую и биологическую (окончательную) смерти. Отдельно рассматривается гибель мозга.
О том, как выглядят основные признаки клинической смерти, а также как проявляет себя наступившая биологическая смерть, мы поговорим в этой статье.
Что такое клиническая смерть человека
Это обратимый процесс, под которым понимают остановку сердцебиения и дыхания. То есть жизнь в человеке еще не угасла, и, следовательно, восстановление процессов жизнедеятельности при помощи реанимационных действий возможно.
Дальше в статье будут подробнее рассмотрены сравнительные признаки биологической и клинической смерти. Кстати, состояние человека между этими двумя видами гибели организма называется терминальным. И клиническая смерть вполне может перейти в следующую, необратимую стадию - биологическую, бесспорным признаком которой является окоченение тела и последующее появление на нем трупных пятен.
Каковы признаки клинической смерти: предагональная фаза
Клиническая смерть может наступать не сразу, а проходить несколько фаз, характеризующихся как предагональная и агональная.
Первая из них проявляется в заторможенности сознания при его сохранении, а также в нарушении функций ЦНС, выражающихся сопором или комой. Давление, как правило, при этом низкое (максимум 60 мм рт. ст.), а пульс учащенный, слабый, появляется одышка, ритм дыхания нарушается. Продолжаться это состояние может как несколько минут, так и несколько суток.
Перечисленные выше предагональные признаки клинической смерти способствуют появлению кислородного голодания в тканях и развитию так называемого тканевого ацидоза (из-за снижения рН). Кстати, в предагональном состоянии и основной вид обмена веществ - это окислительный.
Проявление агонии
Начало агонии отмечается небольшой по продолжительности серией вдохов, а иногда и единственным вдохом. Из-за того, что у умирающего человека происходит одновременное возбуждение мышц, которые осуществляют и вдох, и выдох, практически полностью прекращается вентиляции легких. Высшие отделы ЦНС выключаются, а роль регулятора жизненных функций, как доказано исследователями, в этот момент переходит к спинному и продолговатому мозгу. Эта регуляция направлена на то, чтобы мобилизовать последние возможности сохранения жизни человеческого организма.
Кстати, именно во время агонии тело человека теряет те самые пресловутые 60-80 г веса, которые списывают на покидающую его душу. Правда, ученые доказывают, что на самом деле потеря веса происходит из-за полного сжигания в клетках АТФ (ферментов, поставляющих энергию в клетки живого организма).
Агональная фаза обычно сопровождается отсутствием сознания. Зрачки человека расширяются и не реагируют на свет. Артериальное давление определить невозможно, пульс практически не прощупывается. Сердечные тоны в таком случае глухие, а дыхание редкое и поверхностное. Данные признаки клинической смерти, которая надвигается, могут длиться несколько минут или несколько часов.
Как проявляется состояние клинической смерти
При наступлении клинической смерти дыхание, пульс, кровообращение и рефлексы исчезают, а клеточный обмен проходит анаэробным путем. Но длится это недолго, потому что количество энергетиков в мозге умирающего истощается, и его нервная ткань погибает.
Между прочим, в современной медицине установлено, что после прекращения кровообращения смерть разных органов в теле человека происходит не одновременно. Так, первым погибает головной мозг, потому что он наиболее чувствителен к недостатку кислорода. По истечении 5-6 мин в клетках мозга случаются необратимые изменения.
Признаками клинической смерти являются: бледность кожных покровов (они становятся холодными на ощупь), отсутствие дыхания, пульса и роговичного рефлекса. В этом случае следует провести срочные реанимационные мероприятия.
Три главных признака клинической смерти
К основным признакам клинической смерти в медицине относят кому, апноэ и асистолию. Каждый из них мы рассмотрим подробнее.
Кома - это тяжелое состояние, которое проявляется потерей сознания и утратой функций ЦНС. Как правило, ее наступление диагностируют, если зрачки больного не реагируют на свет.
Апноэ - остановка дыхания. Проявляется отсутствием движения грудной клетки, что свидетельствует об остановке дыхательной активности.
Асистолия - главный признак клинической смерти, выражающийся остановкой деятельности сердца совместно с отсутствием биоэлектрической активности.
Что такое внезапная смерть
Отдельное место в медицине отводят понятию внезапной смерти. Ее определяют как ненасильственную и наступившую непредвиденно в течение 6 часов после появления первых острых симптомов.
К такому виду смерти относят возникшие без видимой причины случаи прекращения работы сердца, которые обуславливаются возникновением фибрилляции желудочков (разрозненным и нескоординированным сокращением некоторых групп мышечных волокон) или (реже) острым ослаблением сердечных сокращений.
Признаки внезапной клинической смерти проявляются потерей сознания, бледностью кожи, остановкой дыхания и пульсации на сонной артерии (кстати, определить ее можно, если приложить четыре пальцы на шею пациента между кадыком и кивательной мышцей). Иногда это состояние сопровождается кратковременными тоническими судорогами.
В медицине выделяют еще ряд причин, которые могут вызвать внезапную смерть. Это электротравмы, поражения молнией, удушение в результате попадания инородного тела в трахею, а также утопление и замерзание.
Как правило, во всех этих случаях жизнь человека напрямую зависит от оперативности и правильности реанимационных мероприятий.
Как делается массаж сердца
Если у пациента обнаруживаются первые признаки клинической смерти, его кладут на спину на твердой поверхности (пол, стол, скамью и т. п.), расстегивают ремни, снимают стесняющую одежду и начинают непрямой массаж сердца.
Последовательность реанимационных действий выглядит так:
- оказывающий помощь занимает место слева от пострадавшего;
- накладывает руки одну на другую на нижней трети грудины;
- делает толчкообразные надавливания (15 раз) с частотой 60 раз в минуту, используя при этом свой вес, чтобы добиться прогибания грудной клетки примерно на 6 см;
- затем захватывает подбородок и зажимает нос умирающего, запрокидывает его голову, делает максимальный выдох в его рот;
- искусственное дыхание делается после 15 толчков массажа в виде двух выдохов в рот или в нос умирающего длительностью по 2 с (при этом нужно следить, чтобы приподнималась грудь пострадавшего).
Непрямой массаж способствует сжатию сердечной мышцы между грудной клеткой и позвоночником. Таким образом кровь выталкивается в большие сосуды, а во время паузы между толчками сердце опять наполняется кровью. Этим путем возобновляется сердечная деятельность, которая спустя некоторое время может стать и самостоятельной. Ситуацию можно проверить через 5 минут: если у пострадавшего исчезают признаки клинической смерти, и появляется пульс, розовеет кожа и сужаются зрачки, то массаж был эффективным.
Как происходит умирание организма
У различных тканей и органов человека устойчивость к кислородному голоданию, как уже было сказано выше, не одинакова, и гибель их после того, как остановится сердце, происходит в разный временной промежуток.
Первой, как известно, погибает кора головного мозга, затем подкорковые центры, и, наконец, спинной мозг. Через четыре часа после прекращения работы сердца погибает костный мозг, а через сутки начинается разрушение кожи, сухожилий и мышц человека.
Как проявляется смерть мозга
Из сказанного выше понятно, что точное определение признаков клинической смерти человека очень важно, ведь с момента остановки сердца до наступления смерти мозга, влекущей непоправимые последствия, есть только 5 минут.
Смерть мозга - это необратимая остановка всех его функций. И главным диагностическим признаком ее является отсутствие каких-либо реакций на раздражения, что свидетельствует о прекращении работы полушарий, а также так называемое ЭЭГ-молчание даже при наличии искусственного раздражения.
Медики также считают достаточным признаком гибели мозга отсутствие внутричерепного кровообращения. И, как правило, это означает наступление биологической смерти человека.
Как выглядит биологическая смерть
Чтобы легче ориентироваться в ситуации, следует различать признаки биологической и клинической смерти.
Биологическая или, другими словами, окончательная гибель организма является последним этапом умирания, который характеризуется необратимыми изменениями, развивающимися во всех органах и тканях. При этом функции основных систем организма восстановить не удается.
К первым признакам биологической смерти относят следующие:
- при надавливании на глаз отсутствует реакция на это раздражение;
- роговица становится мутной, на ней образуются треугольники высыхания (так называемые пятна Лярше);
- если глазное яблоко аккуратно сдавить с боков, то зрачок преобразуется в вертикальную щель (так называемый симптом «кошачьего глаза»).
Кстати, перечисленные выше признаки указывают и на то, что смерть произошла не менее часа назад.
Что происходит во время биологической смерти
Основные признаки клинической смерти трудно спутать с поздними признаками биологической кончины. Последние проявляются:
- перераспределением крови в теле умершего;
- трупными пятнами фиолетового цвета, которые локализуются на низлежащих местах на теле;
- трупным окоченением;
- и, наконец, трупным разложением.
Прекращение кровообращения вызывает перераспределение крови: она собирается в венах, в то время как артерии оказываются практически пустыми. В венах и происходит посмертный процесс свертывания крови, причем при быстрой смерти сгустков бывает мало, а при медленном умирании - много.
Трупное окоченение, как правило, начинается с лицевых мышц и рук человека. А время его появления и продолжительность процесса сильно зависят от причины смерти, а также от температуры и влажности в месте нахождения умирающего. Обычно развитие этих признаков происходит в течение 24 часов после кончины, а по истечении 2-3 суток после смерти они в той же последовательности исчезают.
Несколько слов в заключение
Чтобы предотвратить наступление биологической смерти, важно не потерять время и оказать необходимую помощь умирающему.
Нужно учитывать, что длительность клинической гибели напрямую зависит от того, что послужило ее причиной, в каком возрасте находится человек, а также от внешних условий.
Известны случаи, когда признаки клинической смерти можно было наблюдать и на протяжении получаса, если она наступала, например, из-за утопления в холодной воде. Обменные процессы во всем организме и в головном мозге в такой ситуации сильно замедляются. А при искусственной гипотермии продолжительность клинической смерти увеличивают и до 2 часов.
Сильная кровопотеря, наоборот, провоцирует быстрое развитие патологических процессов в нервных тканях еще до остановки сердца, и восстановление жизни в этих случаях невозможно.
По инструкции Минздрава России (2003 г.) реанимационные мероприятия останавливаются только при констатации смерти мозга человека или при неэффективности врачебной помощи, оказываемой в течение 30 минут.
Внезапная смерть - смерть, вызванная внезапной остановкой дыхания и кровообращения. Переход от жизни к смерти составляет несколько этапов: агония, клиническая смерть, биологическая смерть.
Признаки агонального состояния:
бледные кожные покровы;
расширенные зрачки;
аритмичное судорожное дыхание;
затуманенное сознание;
артериальное давление и пульс не определяются.
Если при первом взгляде на пострадавшего возникает вопрос: «А дышит ли он?», если нет явных признаков дыхания, то не теряйте драгоценных секунд на их определение с помощью «народных» методов. Запотевание зеркальца, поднесенного ко рту, может отмечаться и у остывающего в течение нескольких часов трупа.
Запомните! Уже через 4 минуты после остановки кровообращения произойдут необратимые изменения в коре головного мозга, вплоть до полной потери психической и интеллектуальной деятельности. Произойдет полная потеря человека как личности, наступит социальная смерть. В таких случаях, если даже удастся вернуть пострадавшего к жизни, его можно будет отождествлять скорее с «организмом-растением», нежели с разумным существом. Мозг умер. Сохранились лишь центры, поддерживающие жизнедеятельность организма и исправные функции органов, всех, кроме головного мозга. В медицине это получило название смерть мозга.
В подавляющем большинстве случаев через 4 минуты после остановки сердца оживить человека невозможно. В тканях головного мозга и многих других органах происходят необратимые изменения. Наступает биологическая смерть. При ее наступлении никакие усилия не вернут умершего к жизни.
Только в первые 3-4 минуты после остановки кровообращения сохраняется реальная возможность реанимировать человека без потери его интеллекта. Это пограничное состояние между жизнью и смертью получило название клинической смерти.
Признаки клинической смерти:
отсутствие сердцебиения и дыхания;
отсутствие пульсации на сонной артерии;
расширенные зрачки, не реагирующие на свет;
холодные бледные или синюшные кожные покровы;
Потеря сознания, вслед за которой появляются судороги, продолжающиеся 3-10 минут (длительность зависит от возраста, температуры окружающей среды).
В этом случае не должно быть никаких сомнений в необходимости реанимационных мероприятий. Чем длительнее период умирания, тем больше истощаются и становятся нежизнеспособными органы и ткани. В этом случае даже через 1 минуту после клинической смерти человека не удается оживить. В тоже время при внезапной остановке сердца (например, при электротравме) пострадавший может рассчитывать на спасение даже после 8-9 минут клинической смерти. При утоплении время для спасения увеличивается до10 минут, а в ледяной воде - до 2-х часов, т.к. замедляется процесс умирания.
Истинная смерть констатируется не по формальному признаку (остановка дыхания и кровообращения), а по возникновению в организме (главным образом в мозге) несовместимых с жизнью необратимых нарушений. Прежде угасает деятельность коры головного мозга, поэтому сознание утрачивается раньше, чем другие функции центральной нервной системы.
Признаки биологической смерти:
помутнение и высыхание роговицы («селедочный блеск»);
Если при сжатии зрачка большим и указательным пальцем, он изменит свою форму и станет похожим на «кошачий глаз», то перед Вами человек, умерший более 10-15 минут;
Трупное окоченение, которое наступает через 30-40 минут после смерти, прежде возникает в области шеи и верхней части туловища, в нижних конечностях окоченение наступает через 15-20 часов;
трупные пятна (красно-фиолетового цвета на нижней поверхности тела).
Первые действия:
Подойдите к неподвижно лежащему пострадавшему и определите:
каков цвет кожных покровов;
каков характер позы (естественный, неестественный);
есть ли сознание;
есть ли кровотечение, судороги.
Если человек отвечает на вопросы, значит он в сознании, есть пульс и дыхание. Убедитесь в отсутствии кровотечения. Если нет кровотечения, спокойно выясните суть происшедшего, характер повреждений, вызовите медицинскую помощь и действуйте по ситуации. При сильном кровотечении, прежде всего, прижмите артерию рукой в соответствующей точке, быстро наложите жгут (ремень).
Если человек не отвечает на вопросы, не тратьте времени на определение признаков дыхания. Сразу проверьте реакцию зрачков на свет. Зрачок не сужается - значит подозрение на остановку сердца. Нет возможности проверить реакцию зрачков - ищите пульс на сонной артерии. Продвигайте подушечки 2-го, 3-го, 4-го пальцев в глубину тканей шеи сбоку от кадыка.
Если нет сознания, но пульс есть, значит, человек в состоянии обморока или комы. Ослабьте одежду, переверните на живот, очистите ротовую полость, вызовите скорую помощь и действуйте по обстоятельствам.
Смерть - явление, однажды настигающее каждого человека. В медицине ее описывают как необратимую потерю функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Различные признаки указывают на момент ее наступления.
Проявления данного состояния могут быть изучены по нескольким направлениям:
- признаки биологической смерти - ранние и поздние;
- непосредственные симптомы.
Что такое смерть?
Гипотезы о том, что представляет собой смерть, различны в разных культурах и исторических периодах.
В условиях современности она констатируется, когда имеет место остановка сердца, дыхания и кровообращения.
Соображения общества относительно гибели человека представляют не только теоретический интерес. Прогресс в медицине позволяет быстро и правильно установить причину этого процесса и предотвратить его, если возможно.
В настоящее время существует ряд вопросов, обсуждаемых врачами и исследователями касательно смерти:
- Можно ли отключить человека от аппарата искусственного поддержания жизнедеятельности без согласия родственников?
- Может ли человек умереть по собственной воле, если лично просит не принимать никаких мер, направленных на сохранность его жизни?
- Могут ли родственники или законные представители принимать решения касательно смерти, если человек без сознания, а лечение не помогает?
Люди верят, что смерть - это уничтожение сознания, а за ее порогом душа умершего переходит в иной мир. Но то, что происходит на самом деле, по сей день является загадкой для общества. Поэтому сегодня, как уже говорилось, остановимся на следующих вопросах:
- признаки биологической смерти: ранние и поздние;
- психологические аспекты;
- причины.
Когда сердечно-сосудистая система перестает действовать, нарушая транспортировку крови, то прекращает функционировать мозг, сердце, печень, почки и остальные органы. Это не происходит одновременно.
Мозг является первым органом, который теряет свои функции из-за отсутствия кровоснабжения. Через несколько секунд после того, как подача кислорода прекращается, человек теряет сознание. Далее заканчивает свою деятельность механизм обмена веществ. После 10 минут кислородного голодания клетки мозга погибают.
Выживание различных органов и клеток, исчисляемое в минутах:
- Мозг: 8–10.
- Сердце: 15–30.
- Печень: 30–35.
- Мышцы: от 2 до 8 часов.
- Сперма: от 10 до 83 часов.
Статистические данные и причины
Основным фактором гибели человека в развивающихся странах являются инфекционные заболевания, в развитых - атеросклероз (болезнь сердца, инфаркт и инсульт), раковые патологии и другие.
Из 150 тыс. людей, умирающих по всему миру, примерно ⅔ погибают от старения. В развитых странах эта доля гораздо выше и составляет 90 %.
Причины биологической смерти:
- Курение. В 1910 году от него умерло более 100 миллионов человек.
- В развивающихся странах плохие санитарные условия и отсутствие доступа к современным медицинским технологиям повышают процент смертности от инфекционных заболеваний. Чаще всего люди умирают от туберкулеза, малярии, СПИДа.
- Эволюционная причина старения.
- Самоубийство.
- Автокатастрофа.
Как видите, причины смерти могут быть различными. И это далеко не весь перечень причин того, из-за чего умирают люди.
В странах с высоким уровнем дохода большинство населения доживает до 70-летнего возраста, преимущественно умирая из-за хронических заболеваний.
Признаки биологической смерти (ранние и поздние) проявляются после наступления клинической смерти. Они наступают сразу же после момента прекращения мозговой активности.
Симптомы-предвестники
Непосредственные признаки, указывающие на смерть:
- Нечувствительность (потеря движений и рефлексов).
- Потеря ритма ЭЭГ.
- Остановка дыхания.
- Остановка сердца.
Но такие признаки, как потеря чувствительности, движений, остановка дыхания, отсутствие пульса и т. д. могут появиться из-за обморока, торможения блуждающего нерва, эпилепсии, наркоза, электрошока. Другими словами, они могут означать смерть лишь тогда, когда связаны с полной потерей ритма ЭЭГ в течение длительного периода времени (более 5 минут).
Большинство людей часто задают себе сакраментальный вопрос: «Как это произойдет и почувствую ли я приближение смерти?». Сегодня на этот вопрос однозначного ответа не существуют, поскольку у каждого симптомы различны, в зависимости от имеющегося заболевания. Но есть общие признаки, по которым можно определить, что в скором будущем человек умрет.
Симптомы, проявляющиеся при приближении смерти:
- белый кончик носа;
- холодный пот;
- бледные руки;
- неприятный запах изо рта;
- прерывистое дыхание;
- нерегулярный пульс;
- сонливость.
Общие сведения о начальных симптомах
Точную грань между жизнью и смертью трудно определить. Чем дальше от рубежа, тем яснее разница между ними. То есть чем ближе смерть, тем визуально заметнее она будет.
Ранние признаки обозначают молекулярную или клеточную смерть, они длятся на протяжении 12–24 часов.
Физические изменения характеризуются следующими ранними симптомами:
- Высыхание роговицы глаз.
- Когда наступает биологическая смерть, то обменные процессы прекращаются. Следовательно, все тепло, находящееся в теле человека, выходит в окружающую среду, и наступает охлаждение трупа. Медицинские работники утверждают, что время остывания зависит от температуры в помещении, где находится тело.
- Синюшность кожных покровов начинается в течение 30 минут. Она появляется из-за недостаточного насыщения крови кислородом.
- Трупные пятна. Их локализация зависит от положения человека и от заболевания, которым он был болен. Они возникают из-за перераспределения крови в организме. Проявляются в среднем спустя 30 минут.
- Трупное окоченение. Оно начинается примерно через два часа после смерти, идет от верхних конечностей, медленно перемещаясь на нижние. Полностью выраженное трупное окоченение достигается во временном промежутке от 6 до 8 часов.
Сужение зрачка - один из первоначальных симптомов
Симптом Белоглазова - один из самых первых и достоверных проявлений у умершего человека. Именно благодаря этому признаку можно без лишних обследований определить биологическую смерть.
Почему его еще называют кошачий глаз? Потому что в результате сдавливания глазного яблока, зрачок из круглого превращается в овальный, как у кошек. Это явление действительно делает умирающее человеческое око похожим на кошачий глаз.
Этот признак является очень достоверным и появляется из-за любых причин, итогом которых оказалась смерть. У здорового человека присутствие такого явления невозможно. Симптом Белоглазова появляется по причине прекращения кровообращения и внутриглазного давления, а также из-за дисфункции мышечных волокон вследствие смерти.
Поздние проявления
Поздние признаки представляют собой разложение тканей, или гниение тела. Оно ознаменовано появлением зеленовато-обесцвеченного окраса кожных покровов, которые появляются спустя 12-24 часа после смерти.
Другие проявления поздних признаков:
- Мраморность - это сеть отметин на коже, наступающая после 12 часов, которая становится заметной по прошествии от 36 до 48 часов.
- Черви – начинают появляться в результате гнилостных процессов.
- Так называемые трупные пятна становятся видны примерно через 2–3 часа после остановки сердца. Они возникают, потому что кровь обездвижена, и поэтому собирается под действием силы тяжести в определенных точках тела. Образование таких пятен может характеризовать признаки биологической смерти (ранние и поздние).
- Мышцы расслаблены на первых порах, процесс затвердения мышц занимает от трех до четырех часов.
Когда именно будет достигнута стадия биологической смерти, на практике определить невозможно.
Основные стадии
Существует три стадии, через которые проходит человек в процессе умирания.
Общество по паллиативной медицине делит заключительные этапы смерти следующим образом:
- Предагональная фаза. Несмотря на прогрессирование болезни, пациенту необходима независимость и самостоятельная жизнь, но он не может себе этого позволить из-за того, что находится между жизнью и смертью. Ему необходим хороший уход. Эта фаза относится к последним нескольким месяцам. Именно в этот момент больной чувствует некоторое облегчение.
- Терминальная фаза. Ограничения, вызванные болезнью, не остановить, симптомы накапливаются, пациент становится слабее, и его активность снижается. Данный этап может наступить за несколько недель до смерти.
- Завершающая фаза описывает процесс умирания. Она протекает короткий промежуток времени (человек либо слишком хорошо себя чувствует, либо очень плохо). Спустя несколько дней больной умирает.
Процесс терминальной фазы
Она различна для каждого человека. У многих умерших незадолго до смерти определяются физические изменения и признаки, которые говорят о ее приближении. У других эти симптомы могут отсутствовать.
Многие умирающие люди хотят съесть что-нибудь вкусное в последние несколько дней. У других, наоборот, плохой аппетит. И то и другое является нормальным явлением. Но необходимо знать, что потребление калорий и жидкости усложняет процесс умирания. Считается, что организм менее чувствительно реагирует на изменения, если никакие питательные вещества некоторое время не поставляются.
Очень важно следить за слизистой оболочкой рта, обеспечить хороший и регулярный уход, чтобы не было сухости. Поэтому умирающему нужно давать понемногу пить воду, но часто. В противном случае могут возникнуть такие проблемы, как воспаление, затруднения при глотании, боли и грибковые инфекции.
Многие умирающие незадолго до смерти становятся беспокойными. Другие – никак не воспринимают наступающую смерть, поскольку понимают, что уже ничего не исправить. Часто люди находятся в полусонном состоянии, взгляд тускнеет.
Возможна частая остановка дыхания, либо оно может быть быстрым. Иногда дыхание очень неравномерно, постоянно меняется.
И наконец, изменения кровотока: пульс слабый или быстрый, температура тела падает, руки и ноги холодеют. Незадолго до наступления смерти сердце бьется слабо, дыхание затрудненное, активность мозга снижается. Через несколько минут после угасания работы сердечно-сосудистой системы мозг перестает функционировать, наступает биологическая смерть.
Как проводится осмотр умирающего?
Осмотр должен проводиться быстро, чтобы, в случае если человек жив, успеть направить пациента в больницу и провести соответствующие мероприятия. Вначале необходимо прощупать пульс на руке. Если он не прощупывается, то можно попробовать почувствовать пульс на сонной артерии, слегка на нее нажав. Затем при помощи стетоскопа прослушать дыхание. Опять никаких признаков жизни не обнаружилось? Тогда врачу потребуется сделать искусственное дыхание и массаж сердца.
Если после проделанных манипуляций у пациента нет пульса, значит, необходимо подтвердить факт смерти. Для этого открывают веки и двигают головой умершего в стороны. Если глазное яблоко фиксируется и движется вместе с головой, значит, наступила смерть.
По глазам можно несколькими способами наверняка определить, умер человек или нет. Например, взять клинический фонарик и проверить глаза на сужение зрачков. Когда человек умирает, зрачки становятся узкими, появляется помутнение роговицы. Она теряет глянцевый вид, но не всегда такой процесс происходит сразу. Особенно у тех пациентов, которым диагностировали сахарный диабет или имеются заболевания, связанные со зрением.
В случае сомнений можно сделать ЭКГ и ЭЭГ-мониторинг. ЭКГ в течение 5 минут покажет, жив человек или мертв. Отсутствие волн на ЭЭГ подтверждает смерть (асистолия).
Поставить диагноз «смерть» нелегко. В некоторых случаях возникают трудности из-за анабиоза, чрезмерного употребления седативных и снотворных средств, переохлаждения, алкогольного опьянения и др.
Психологические аспекты
Танатология - междисциплинарная область исследования, занимающаяся изучением вопросов смерти. Это относительно новая дисциплина в научном мире. В 50–60-е годы ХХ века исследования открыли путь к психологическому аспекту данной проблемы, начали разрабатываться программы для оказания помощи в преодолении глубоко эмоциональных проблем.
Ученые выделили несколько этапов, через которые проходит умирающий человек:
- Отрицание.
- Страх.
- Депрессия.
- Принятие.
По мнению большинства специалистов, эти стадии не всегда возникают в таком порядке, как указано выше. Они могут быть смешаны и дополнены чувством надежды либо ужаса. Страх -сжатие, притеснение от ощущения надвигающейся опасности. Особенность страха - интенсивный психический дискомфорт от того, что умирающий не может исправить грядущих событий. Реакцией на страх могут быть: нервное или диспепсическое расстройство, головокружение, нарушение сна, дрожь, внезапная потеря контроля над выделительными функциями.
Не только умирающий человек, но и его родственники и друзья проходят через стадии отрицания и принятия. Следующий этап - горе, наступающее после смерти. Как правило, оно переносится тяжелее, если человек не знал о состоянии родственника. В этой фазе присутствует нарушение сна и потеря аппетита. Иногда посещает чувство страха и гнева из-за того, что уже ничего не изменить. Позже грусть переходит в депрессию и одиночество. В какой-то момент боль утихает, жизненная энергия возвращается, но психологическая травма может сопровождать человека длительный период.
Уход человека из жизни может осуществляться на дому, но в большинстве случаев таких людей помещают в больницу в надежде оказать помощь и спасти.
Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.
Трупные пятна - это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 ч после прекращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) - до 12-14 ч: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.
Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 ч от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разрешается через 3-4 сут.
Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются условиями внешней среды.
Констатация биологической смерти
Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирования - по совокупности следующих симптомов:
Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);
Время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 мин (при обычной температуре окружающей среды);
Отсутствие самостоятельного дыхания;
Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
Отсутствие роговичного рефлекса;
Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.
Смерть мозга
Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:
Полное и устойчивое отсутствие сознания;
Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;
Исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;
Атония всех мышц;
Исчезновение терморегуляции;
Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы). Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.
В таких случаях при постановке диагноза дополнительно необходимы:
Ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;
Заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подтверждающие мозговую смерть.
По существующему в большинстве стран законодательству «смерть мозга» приравнивается к биологической.
Реанимационные мероприятия
Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма.
Реаниматор один
Реаниматор производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяется.
Реаниматоров двое
Один реаниматор осуществляет ИВЛ, другой - массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реаниматор должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно; более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из легких поступает в сердце и более эффективным становится искусственное кровообращение.
Эффективность реанимационных мероприятий
Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий является постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:
Эффективность реанимации,
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.
Эффективность реанимации
Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считаются эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией артериального давления не ниже 70 мм рт. ст., сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и возобновления самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения
Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят тогда, когда реанимационные мероприятия не привели еще к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти.
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям.
· Сужение зрачков.
· Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реаниматором при проведении другим компрессий грудной клетки).
· Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).
При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.
Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская помощь, транспортировка. Принципы лечения.
Закрытые повреждения черепа и мозга.
Травма мягких тканей черепа по своему течению почти не отличается от повреждений других областей. Отличия появляются при повреждении мозга. Выделяют сотрясение мозга, ушиб, сдавление мозга, переломы свода и основания черепа.
Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время падения. Сущность происходящих при этом изменений состоит в сотрясении нежной мозговой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.
Симптомы и течение.
Потеря сознания, развивающаяся в момент травмы, - основной признак сотрясения мозга. В зависимости от тяжести она может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться несколько часов и даже суток. Вторым важным симптомом является так называемая ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание, не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой.
Оказание первой помощи состоит в обеспечении покоя и проведении мероприятий, уменьшающих отек и набухание мозга. Местно - холод, успокаивающие, снотворные, мочегонные средства.
Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы с назначением им постельного режима. При резко повышенном внутричерепном давлении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой и др., для уточнения диагностики показана мпинальная пункция, которая позволяет определить давление спинномозговой жидкости и содержание в ней крови (что бывает при ушибах мозга и субарахноидальных кровоизлияниях). Удаление при пункции 5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного и при этом совершенно безвредно.
Ушиб
Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара).
При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы. Наблюдаются общемозговые явления, т.н. контузионно-коммоционный синдром: головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др. Иногда к ним присоединяется повышение температуры. От сотрясения ушиб мозга отличают очаговые признаки: выпадение функции тех или иных участков мозга. Так, могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика, речь и др. По этим симптомам неврологическое обследование больного позволяет поставить точную топическую диагностику поврежденного участка мозга.
Оказание помощи при ушибе мозга то же, что и при сотрясении мозга, но постельный режим соблюдается длительнее.
Сдавление мозга , внутричерепное кровотечение.
Сдавление мозга является результатом давления на мозг крови при внутречерепных кровотечениях или костных отломков или переломах черепа. Осколки кости, сдавливающие вещество мозга, диагностируются при рентгенографии черепа, обязательной при черепно-мозговой травме. Они подлежат хирургическому удалению при трепанации черепа.
Значительно сложнее распознать компрессию мозга, вызванную внутричерепной гематомой (кровяная опухоль). Кровоизлияние в полость черепа объемом 30-40 мл приводит к повышению давления, сдавлению мозга и нарушению его функций. Скопление крови может быть над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома) или внутри мозга (внутримозговая гематома).
Симптомы и течение.
Характерное состояние при внутричерепных кровотечениях развивается не сразу после травмы, а через несколько часов, необходимых для накопления крови и сдавления мозговой ткани, и носит название "светлого" промежутка. Симптомы при повышении внутричерепного давления: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория (разные размеры зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаются на свету).
Нарушения движения и чувствительности в конечностях обнаруживаются на стороне, противоположной травме.
В клинике сдавления мозга выделяют три фазы: начальная, полного развития и паралитическая. В 1 фазе отмечаются начальные признаки повышения внутречерепного давления и очаговых поражений. Полное, яркое развитие общемозговых и очаговых симптомов типично для второй фазы. В паралитической фазе развивается коматозное состояние, параличи сфинктеров, конечностей, частый и малый пульс, прерывистое, хриплое дыхание, заканчивающееся остановкой дыхания.
При сдавлении мозга показана операция. Точную локализацию у тяжелобольных иногда определить трудно; для этого требуются, кроме тщательного неврологического обследования, дополнительные методы (ультразвуковая эхолокация, вентрикулография и др.).
Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицинское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.
Кроме сотрясений, ушибов, сдавлении грудной стенки, легких и сердца, переломов ребер и др. костей, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости. Обычно после травмы у больных развиваются: резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, шок, а иногда и потеря сознания.
При оказании помощи необходимо обеспечить покой, назначить постельный режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят (если нет переломов костей или повреждений органов).
Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ребер, разрывом сосудов грудной стенки, травмой плевры и легкого. Сердце, как орган анатомически более укрытый, повреждается редко, еще реже повреждается пищевод.
При переломах ребер и разрывах легкого может развиться пневмоторакс или гемоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при разрыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образуется гемоторакс. Наконец, тяжелый ушиб может вызвать развитие шока.
Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Скопление воздуха в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой.
При разрывах легкого в виде лоскута может развиться клапанный пневмоторакс, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легкого закрывает поврежденный бронх и не пропускает его. Таким образом, при клапанном пневмотораксе количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличивается и его давление повышается, поэтому он носит еще название напряженного пневмоторакса.
Симптомы и течение.
Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве обычно не вызывает нарушений и если его дальнейшее поступление прекращается, то он рассасывается. Значительное скопление воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность. Опасность открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средостения, раздражению нервных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких. При этом проявляется выраженная одышка, цианоз, учащение пульса, ограничение дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки, появление подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослабление дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется скопление воздуха в плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс осложняется шоком более, чем у 60 % больных.
Помощь при открытом пневмотораксе должна заключаться в наложении герметической (окклюзионной) повязки. Лечение оперативное. При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воздуха. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж или постоянная аспирация), при неэффективности этих методов показана операция.
Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов.
Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого повреждения легкого. Она сама не требует применения специальных лечебных мероприятий даже при сильных степенях развития. При разрыве же легкого по показаниям производится операция. Из подкожной клетчатки воздух обычно вскоре рассасывается.
Гемоторакс,т.е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии. Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. В этих случаях показаны повторные пункции плевры для эвакуации крови и последующего введения антибиотиков.
При эвакуации крови воздух не должен проникать в плевру, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экстренных показаний пункции начинают со 2-3 дня после травмы. Частота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости. Различают малый гематоракс (кровь в синусе), средний (кровь до угла лопатки), большой (выше угла лопатки) При большом гематораксе – лечение оперативное, возможны реинфузии крови.
Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.
Повреждения органов брюшной полости.
Наиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.
Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при разрыве органов живота.
Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения определяется тяжесть повреждения. Более обширными разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены. Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезенка, печень при гепатитах и др.) могут быть даже при незначительной травме.
При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии. У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной среды - крови.
Симптомы и течение.
Клиника закрытых повреждений органов живота характеризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.
Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.
Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давления и т.д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения тела. Иногда при внутрибрюшном кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Бурное развитие перитонита характерно для разрыва полых органов.
Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает уточнению диагноза, т.к. позволяет определить в ней наличие свободного газа.
Повреждения органов живота требуют немедленной операции.
При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный поясничный разрез.
Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшинной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной острой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод на поясницу, введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее эвакуируют после пункции под контролем УЗИ и вводят антибиотики.
Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - удаление ее или ушивание раны с последующим дренированием. В случае необходимости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного второй функционирующей почки.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. Показана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспечения оттока мочи.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.
Экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру.
У пострадавших с повреждением грудной клетки или живота всегда следует учитывать возможность так называемых торакоабдоминальных повреждений (одномоментное груди и живота).
Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением органы живота в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки.
Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.
Вывих – стойкое нефизиологическое смещение суставных поверхностей костей по отношению друг к другу.
Вывихи принято именовать по дистальной кости, входящей в сустав – например вывих в плечевом суставе называется вывихом плеча (исключения – вывихи позвонков и акромиального конца ключицы).
Часто при вывихах повреждаются также капсула сустава и его связки.
50% всех вывихов – вывихи плеча, затем локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Могут наблюдаться вывихи ключицы в акромиальном и грудинных отделах, надколенника, костей запястья, стопы, нижней челюсти. Очень опасны вывихи позвонков.
Причины вывихов: нарушения развития сустава (чаще тазобедренного сустава), травма, внезапные резкие движения, разобщение суставных поверхностей вследствие опухолей, туберкулеза, остеомиелита и др.
Классификация.
Полный вывих – суставные поверхности обеих костей перестают соприкасаться.
Неполный вывих (подвывих) – суставные поверхности сохраняют частичный контакт.
Врожденные, приобретенные
По срокам возникновения: свежие (до 2 сут.), несвежие (до 3-4 нед.), застарелые (более 4 нед.).
Вправимые, невправимые (при интерпозиции мягких тканей, лечение только хирургическим путем).
Привычные вывихи – постоянно повторяющиеся после первичного вывиха в суставе (чаще вывих плеча). Причина – грубые повреждения суставной капсулы и связочного аппарата.
Врожденный вывих бедра.
Различают три формы формы:
1. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) – головка бедренной кости находится в суставе без нарушения центровки.
2. Подвывих бедра – головка бедренной кости остается в суставе но центровка ее нарушена – смещена кнаружи и кверху.
3. Вывих бедра – головка бедренной кости выходит за пределы сустава.
Диагностика врожденного вывиха.
Ребенок поздно начинает ходить.
При одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем – «утиная походка».
Ограничение отведения в тазобедренном суставе – определяется при положение ребенка на спине путем отведения ног при сгибании в коленном и тазобедренном суставах.
В норме возможность отведения – 90 о, к 9 месяцам уменьшается до 50 о.
Симптом щелчка (Маркса-Ортолани) – при отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком (определяется в возрасте от 1 до 3 мес.).
Ассиметрия кожных складок – косвенный признак.
Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела)
Консервативное:
Лечебная физкультура, широкое пеленание (в положении отведения ребер). Продолжают в течение 4-5 мес.
Использование специальных шин.
Хирургическое лечение (при поздней диагностике и неэффективности консервативного лечения).
Открытое вправление вывиха, реконструктивные операции, эндопротезирование сустава.
Травматические вывихи.
Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60%)
Виды травматических вывихов:
Открытые (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава);
Закрытые.
Механизмы травмы:
Падение на вытянутую или согнутую конечность;
Удар при фиксированной конечности;
Чрезмерное сокращение мышц.
Диагностика.
Травма в анамнезе;
Деформация в области сустава и изменение оси конечности;
Вынужденное положение конечности, изменение длины (чаще - укорочение);
Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;
- «пружинящая фиксация», когда конечность при попытке отведения принимает исходное положение.
Вправление вывиха;
Иммобилизация;
Восстановление функции.
Первая помощь:
Обезболивание.
Вправление вывиха.
Вправление производит врач-травматолог (обычно вдвоем).
Вправление вывиха крупных суставов лучше проводить под наркозом.
Методы вправления вывиха плеча:
Способ Гиппократа-Купера.
Способ Кохера.
Способ Джанелидзе.
Оперативное лечение вывихов. Показания к хирургическому лечению:
Открытые вывихи;
Невправимые свежие вывихи (при интерпозиции мягких тканей).
Застарелые вывихи.
Привычные вывихи.
Задача – устранение вывиха, укрепление связок и капсулы сустава.
Иммобилизация и реабилитация.
Длительность иммобилизации – 2-3 нед. (вначале гипсовые повязки или лонгеты, затем - косыночная повязка и др.).
Через 1-2 нед. При сохранении мягкой иммобилизации постепенно начинают движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры. Полное излечение наступает через 30-40 дней, возможность полной нагрузки через 2-3 месяца.
Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.
Перелом – нарушение целостности кости.
Классификация.
1. По происхождению – врожденные, приобретенные.
Врожденные переломы встречаются крайне редко (возникают во внутриутробном периоде). Переломы возникшие во время родов относятся к приобретенным.
Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы – травматические и патологические (причины: остеопороз, метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая гумма и др.).
2. По наличию повреждения кожных покровов – открытые (повреждены кожа и слизистые) и закрытые.
Отдельная группа – огнестрельные переломы.
3. По месту приложения силы:
Прямые – перелом возникает в месте приложения силы;
Непрямые – перелом возникает на определенном расстоянии от места приложения силы.
4. В зависимости от вида воздействия переломы подразделяют на возникшие при: сгибании, скручивании (ротации), сдавлении (компрессии), от удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные переломы.
5. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.
К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа.
6. По направлению линии перелома выделяют – поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, компрессионные, отрывные.
7. В зависимости от наличия смещения костных отломков переломы бывают без смещения и со смещением. Различают смещения: по ширине, по длине, под углом, ротационное.
8. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными.
Метафизарные переломы часто сопровождаются сцеплением периферического и центрального отломков (сколоченные или вколоченные переломы). Если линия перелома кости проникает в сустав, его называют внутрисуставным. У подростков иногда наблюдается отрыв эпифиза – эпифизиолиз.
9. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.
10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.
11. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.
12. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.
Осложнения переломов:
Повреждение внутренних органов;
Повреждение сосудов;
Жировая эмболия;
Интерпозиция мягких тканей;
Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
Виды смещения отломков:
Смещение по длине;
Боковое смещение;
Смещение под углом;
Ротационное смещение.
Различают первичное смещение – наступает в момент травмы;
Вторичное - наблюдается при неполном сопоставлении отломков:
Ошибки в тактике фиксации фрагментов кости;
Преждевременное снятие скелетного вытяжения;
Необоснованные преждевременные смены гипсовых повязок;
Наложение свободных гипсовых повязок;
Преждевременные нагрузки на поврежденную конечность;
Патологоанатомические изменения при переломах можно разделить на три этапа:
1) повреждения, вызванные травмой;
2) образование костной мозоли;
3) Перестройка структуры кости.
Регенерация костной ткани.
Различают два вида регенерации:
Физиологическая (постоянная перестройка и обновление костной ткани);
Репаративная (направлена на восстановление ее анатомической целостности).
Фазы репаративной регенерации.
1-я фаза – катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.
2-я фаза – образование и дифференцировка тканевых структур.
3-я – образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).
4-я фаза – полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.
Виды костной мозоли.
Различают 4 вида костной мозоли:
Периостальная (наружная);
Эндостальная (внутренняя);
Интермедиарная;
Параоссальная.
Виды сращения переломов.
Сращение начинается с образования периостальной и эндостальной мозоли, временно фиксирующих отломки. В дальнейшем сращение может осуществляться двумя путями.
Первичное сращение. Условия – отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необходимости в образовании мощной костной мозоли нет.
Вторичное сращение. Вначале регенерат, представленный выраженной костной мозолью замещается хрящевой тканью, а затем костной.
Диагностика переломов.
Абсолютные симптомы перелома.
1. Характерная деформация.
2. Патологическая подвижность.
3. Костная крепитация. (исключение составляют вколоченные переломы, где этих симптомов может не быть).
Относительные симптомы перелома.
Болевой синдром, усиливающийся при движении, нагрузке по оси;
Гематома;
Укорочение конечности, вынужденное ее положение (может быть и при вывихе);
Нарушение функции.
Рентгенологическое исследование.
Лечение переломов. Консервативные и оперативные методы лечения. Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей. Принципы лечения переломов с замедленной консолидацией костных отломков. Ложные суставы.
Методы лечения:
1. Консервативное лечение.
2. Скелетное вытяжение.
3. Оперативное лечение (остеосинтез).
Основные компоненты лечения:
Репозиция костных отломков;
Иммобилизация;
Ускорение процессов формирования костной мозоли.
Репозиция (вправление) отломков – установка их в анатомически правильное положение. Допускается смешение несоответствие по ширине до 1/3 поперечника кости.
Правила репозиции:
Обезболивание;
Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному;
Рентгенологический контроль после репозиции.
Виды репозиции:
Открытая, закрытая;
Одномоментная, постепенная;
Ручная, аппаратная.
Загрузка...
