Введение
Заболевания головного мозга являются актуальным разделом клинической медицины и имеют не только медицинское, но и социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации. На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить .
Актуальность темы: показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в Российской Федерации (РФ)- один из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450-500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид инсульта, т.е. каждые 1,5 мин кто-то из наших соотечественников переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 500 тыс. россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. В первый месяц после развития заболевания умирает 35%, а в течение года еще 15%.
В Российской Федерации (РФ) проживает более 1 млн. человек с последствиями данного заболевания, из них 80% являются инвалидами, из них третью часть составляют лица трудоспособного возраста. К труду же возвращается только каждый четвертый больной. Инсульт поражает все более молодое население- каждый пятый- это пациент моложе 50 лет. При этом темпы рота смертности более высоки у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет .
В Республике Башкортостан динамика заболеваемости инсультом за последние 10 лет характеризуется тенденцией к повышению показателей с 1,6 до 2,3 на 1000 человек. Причем в структуре общей заболеваемости увеличивается рост числа случаев геморрагического инсульта, который свидетельствует о недостаточно эффективном выявлении и терапии артериальной гипертензии как одного из ведущих факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения .
Таким образом, инсульт - государственная медицинская и социальная проблема, поэтому так значимы и важны реальные усилия по организации эффективных профилактических мероприятий и совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с уже свершившимся инсультом.
Проблема исследования: острые нарушения мозгового кровообращения является очень важной проблемой неврологии и имеет не только медицинский, но и социальный характер. Это обусловлено широкой распространенностью инсульта среди населения, а также значительностью отрицательных последствий для их здоровья.
Цель дипломной работы: определение роли фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения
Объект исследования: пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Предмет исследования: роль фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения
Гипотеза исследования: предположим что, выполнение фельдшером основных обязанностей в отношении больных с инсультом, будет способствовать повышению информированности больных об имеющихся факторах риска, возможных осложнениях и методах борьбы с ними
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения
2. Изучить роль фельдшера в профилактике осложнений инсульта.
3. Провести сравнительный анализ уровня заболеваемости инсультом на территории г.Туймазы и ФАП с. Дуслык, сделать выводы.
4. Провести анкетирование среди пациентов, перенесших инсульт и проанализировать данные о заболеваемости инсультом за последние 3 года.
5. Разработать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение последствий инсультов и методов борьбы с уже имеющимися осложнениями и факторами риска.
6. Внедрить меры профилактики осложнений инсультов в условиях фельдшерско - акушерского пункта.
Теоретическая значимость: проведена оценка комплексного исследования медицинской информированности о своем заболевании и наличии осложнений у больных инсультом и имеющихся факторах риска. Были разработаны профилактические материалы по профилактике осложнений инсульта, которые могут быть рекомендованы к использованию в лечебно – профилактическом учреждении.
Практическая значимость: внедрение индивидуально обучающих программ по профилактике осложнений инсульта для сельских жителей будет способствовать установлению доверительных отношений с пациентом, получению навыков самоконтроля, позволит осуществить комплексный и индивидуальный подход к каждому пациенту; формирует изменение поведения, стиля и образа жизни, отказа от вредных привычек, улучшая прогноз и качество жителей Туймазинского района.
Методы исследования: анализ и обобщение специальной литературы,
интернет ресурсов, анкетных данных, медицинской документации, статистических данных.
Структура работы: соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, практическую часть, заключение, список литературы и приложений.

ГЛАВА 1.Теоретические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения

1.1.Понятия об острых нарушениях мозгового кровообращения, классификация ОНМК, патогенез, клиника

Острые нарушения мозгового кровообращения - это группа клинических симптомов, которые развиваются по причине острого расстройства кровоснабжения головного мозга.
Инсульт (позднелатинское insultus – приступ) - острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака - преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч .
Этим термином объединяют различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является острая сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла.
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов, или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения .
Классификация:
А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга:
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.
2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.
Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения(24 часа):
1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)
2. Гипертонические церебральные кризы
В. Инсульт:
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние
2. Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние в мозг (в зависимости от локализации):
2.1. Паренхиматозное (в ткани головного мозга)
2.2. Внутрижелудочковое (в желудочки головного мозга)
2.3. Субарахноидальное (пространство между паутиной и мягкой мозговыми оболочками)
2.4. Субдуральное (субдуральном пространстве головного мозга)
2.5.Эпидуральное (пространство между надкостницей и внутренней поверхностью покровных костей черепа - чаще теменных)
3. Инфаркт мозга (ишемический инсульт):
3.1. Церебральный ишемический инсульт
3.2. Спинальный ишемический инсульт
По механизму развития традиционно выделяют пять основных подтипов ишемического инсульта:
1) атеротромботический- в основе которого лежит образование тромба на месте атеросклеротической бляшки;
2) эмболический - при котором эмболы из сердца или атеросклеротической бляшки крупного сосуда с током крови переносятся в более мелкие мозговые сосуды и закупоривают их;
3) лакунарный - развивается на фоне артериальной гипертензии, для которых характерно сужение мелких артерий в результате атеросклероза;
4) гемодинамический - возникает при сочетании двух факторов: резкого снижения артериального давления (АД), вследствие временного ухудшения сердечной деятельности стеноза (сужения) одного из крупных сосудов головного мозга;
5) гемореологическая окклюзия (закупорка) мозговых сосудов возникает при повышении свертываемости крови и (или) гиперагрегации (повышенной способности к слипанию) тромбоцитов.
4. Малый инсульт (3 недели).
5. Последствия ранее перенесенного мозгового инсульта (более 1 года).
Выделяют несколько периодов ишемического инсульта:
острейший период - первые 3 суток. Из них первые три часа получили определение «терапевтического окна», когда есть возможность применения тромболитических препаратов для системного введения. В случае регресса симптомов в течение первых суток диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
острый период - до 4-х недель;
ранний восстановительный период - до полугода;
поздний восстановительный период - до 2-х лет;
период остаточных явлений - после 2-х лет.
Патогенез
Основным патогенетическим условием ишeмичecкoгo инсульта является недостаточный приток крови к определенному участку
мозга с последующим развитием очага гипоксии и некрозообразованием. Ограничение очага ишемического инсульта определяется
возможностью развития коллатерального (в обход основной артерии или вены) кровообращения, которая резко снижается в пожилом возрасте. Потребность перераспределения крови между различными областями мозга возникает
как в физиологических условиях повышения функциональной активности, так и при патологии, обусловленной стенозом и тромбоэмболией сосудистого просвета. Быстрое развитие коллатерального кровообращения является
важным условием осуществления эффективного мозгового кровотока. Высокая чувствительность ганглиозных нервных клеток мозга
к фактору гипоксии и ишемии определяет короткий временной промежуток восстановления кровообращения путем расширения коллатеральных сосудов. Несвоевременное развитие коллатерального
кровообращения приводит к образованию очага ишемии с гибелью
мозговой ткани (рисунок 1). Возможность развития адекватного кровотока зависит, прежде всего, от темпа окклюзии просвета сосуда. Так, при
высоком темпе развития закупорки сосуда (например, при эмболии наблюдается, как правило, очаговая симптоматика; напротив, при
медленном закрытии просвета артерии и, соответственно, хорошем
развитии коллатерального кровообращения клиническая симптоматика может иметь преходящий характер). Развитию ишемического инсульта
часто предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Наиболее характерно возникновение ишемического инсульта во сне или сразу после сна. Нередко он развивается
во время инфаркта миокарда .
Геморрагический инсульт, как правило, этиологически обусловлен гипертонической болезнью. Однако наиболее часто он возникает при гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом.
Развитие анатомических изменений (липогиалиноз - снижение эластичности стенки сосуда, фибриноидный некроз- пропитывание пораженных тканей фибрином) в перфорирующих артериях мозга и образование микроаневризм на фоне артериальной гипертензии являются наиболее частой предпосылкой для возникновения инсульта. Кровоизлияние возникает вследствие разрыва измененной перфорирующей
артерии (рисунок 2). При этом происходит пропитывание сосудистой стенки
плазмой крови с нарушением ее трофики, образованием микроаневризм, разрывами сосудов и выходом
крови в вещество мозга. При разрыве артерии или микроаневризмы (патологического выпячивания) кровотечение продолжается от нескольких минут до несколько
часов, пока в месте разрыва не образуется тромб. Кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертензией, локализуется преимущественно в бассейнах перфорирующих артерий мозга в области
базальных ядер, таламуса, белого вещества полушарий большого
мозга, моста, мозжечка.
Кровоизлияния могут происходить по типу гематомы - при
разрыве сосуда или же по типу геморрагического пропитывания. Гематома хорошо отграничена от окружающих тканей и представляет собой полость, заполненную жидкой кровью и ее сгустками. При кровоизлияниях
в мозг, обусловленных разрывом сосуда, в 80-85% случаев наблюдается прорыв крови в субарахноидальное пространство или в желудочки.

Рисунок- 1. Ишемизированная область головного мозга

Рисунок- 2. Кровоизлияние из разорвавшегося сосуда
Клиника
Для ишемических инсультов характерно внезапное начало с острым развитием стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой симптоматики (парезов мышц рук, ног, лица, слепоты на один глаз, нарушений речи, нарушений чувствительности и т.д.). При тромботическом инсульте симптомы часто развиваются в ночное время, и больной уже просыпается с парезом или афазией. Если же инсульт возникает в дневное время, то характерно постепенное прогрессирование неврологического дефекта в течение нескольких часов.
Общемозговая симптоматика (головная боль, угнетение сознания), как правило, выражена в значительно меньшей степени, чем при кровоизлиянии в мозг, или отсутствует. Выраженные общемозговые проявления более характерны для обширных полушарных ишемических ОНМК, обширных инфарктов ствола мозга, мозжечка - тяжелого течения ишемического инсульта.
- Афазия (утрата речи)
- Апраксией (нарушением целенаправленных действий, при поражении левого полушария)
- Анозогнозией (нарушения пространственной ориентации и невнимание к противоположной половине пространства, отсутствием критической оценки своего дефекта при поражении правого полушария).
- Выпадение правых и левых половин зрения (гомонимная гемианопсия) и отведение глазных яблок в сторону очага. На стороне гемипареза обычно наблюдается слабость нижней части мимических мышц подбородочно-язычной мышцы, выталкивающей язык (проявляется при высовывании языка отклонением его в сторону пареза).
Клинически для эмболического инсульта характерно внезапное развитие симптоматики. Иногда больной, у которого стремительно развился парез, не успев, ухватиться за ближайшую опору падает на пол. Неврологический дефект бывает максимальным уже в самом начале заболевания, нередко встречаются потеря сознания и эпилептические припадки. Ограниченные эмболические инсульты могут проявиться, например изолированной сенсорной афазией (в этом случаи больной не понимает обращенную к нему речь, а его собственная речь бессмысленна). Ухудшение состояния таких больных впервые дни после инсульта может быть обусловлено не только отеком, но и кровоизлиянием в зону инфаркта.
Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.
Из очаговых симптомов при ишемических инсультах нередко наблюдается развитие центрального гемипареза (слабости в руке и ноге на одной стороне тела). В острой стадии, как правило, мышечный тонус и сухожильные рефлексы в парализованных руке и ноге бывают снижены, но выявляется рефлекс Бабинского. Для больных с инсультом характерно повышение мышечного тонуса преимущественно в сгибателях руки и разгибателях ноги, в результате чего развивается гемипаретическая походка, особенностью которой является то, что паретичная нога при ходьбе описывает полукруг (циркумдукция), а паретичная рука согнута и приведена к туловищу .
Для геморрагического инсульта характерно быстрое нарастание неврологической симптоматики. Заболевание возникает чаще днем,
во время физической нагрузки или эмоционального напряжения
и проявляется характерным сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная резкая головная боль, рвота, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, тахикардия, гемипарез
или гемиплегия - наиболее частые начальные симптомы кровоизлияния. Нарушение сознания колеблется от легкого оглушения,
сопора до глубокой атонической комы. Утрачиваются все рефлексы, изменяется ритм дыхания, кожные покровы гиперемированы,
нередко обильное потоотделение, пульс напряжен, артериальное
давление повышено до 180-200 мм.рт.ст. и выше. Часто отмечаются парез взора, анизокория, расходящееся косоглазие, гемиплегия,
иногда менингеальные симптомы, сенсорно-моторная афазия. В 10% случаев развиваются генерализованные эпилептические припадки. Заболевание сопровождается, как правило,
гипертермией. Для кровоизлияний из артериальных аневризм клинически характерно быстрое развитие менингеального симптомокомплекса ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия, иногда - нарушения
психики типа спутанности, дезориентированности, психомоторное возбуждение.
В остром периоде наблюдаются повышение температуры до 38-39°С, признаки повышения внутричерепного давления - тошнота, рвота, иногда застойные явления на глазном дне. Нередко развиваются и легкие симптомы очагового поражения мозга - парезы конечностей, речевые расстройства, нарушения чувствительности .
Последствия и осложнения инсульта
Течение инсульта делится на периоды:
1)острый - длится до 1 мес. после инсульта;
2)восстановительный - от 1 мес. до 1 года;
3)резидуальный - после 1 года ;
Именно в резидуальном периоде формируются последствия инсульта. Иными словами, последствия инсульта - это результат лечения и восстановления после инсульта в острый и восстановительный период.
1. Параличи и парезы – наиболее частые последствия инсульта являются двигательные расстройства обычно односторонние гемипарезы .
2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей – обычно это повышение тонуса по спастическому тонусу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение 1 месяца после инсульта, часто приводя к развитию контрактур.
3. Постинсультные трофические нарушения: атрофии суставов паретичных конечностей; «синдром болевого плеча», связанный с нарушением положения позвоночника со смещением вправо влево, вверх или вниз; мышечные атрофии, пролежни. Наиболее часто у больных в первые 2 недели после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора – трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающей под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц .
4. Нарушения чувствительности – среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно- суставного чувства - это затрудняет восстановление ходьбы и навыков самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений.
5. Центральный болевой синдром – примерно у 3% больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Таламический синдром включает: острые часто – жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности; гемипарез. Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей.
6. Речевые нарушения. Афазия наблюдается больше чем у трети больных. Выделяют виды афазии: моторная (нарушение собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (забывание отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены собственная речь и понимание речи окружающих), тотальная афазия. Другой вид речевых нарушений – дизартрия- нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.
7. Нарушение высших психических функций – когнитивные нарушения (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания. Также может развиться: апатико – абулический синдром (отсутствие собственных побуждений к деятельности – аспантанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), депрессия сопровождающаяся астенией, возникает у 40 – 60% постинсультных больных.
8. Зрительные нарушения – чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и наоборот). Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, двоение в глазах, парезы взора.
9. Постинсультная эпилепсия развивается у части больных в 6 -8% случаев, в сроки от 6 месяцев до 2 –х лет после ОНМК.
Нарушение равновесия, координации и статики затрудняет восстановление функций ходьбы и навыков самообслуживания .

1.2.Роль фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения

1.2.1.Роль фельдшера в диагностике ОНМК и оказании неотложной помощи

Фельдшер является первичным звеном в оказании помощи лицам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, он должен знать основные принципы оказания доврачебной неотложной помощи на догоспитальном этапе, для того чтобы предотвратить развитие многих осложнений.
Фельдшер должен уметь различать инфаркт мозга и геморрагический инсульт, так как это важно для оказания квалифицированной помощи пациентам (таблица 1) .
Таблица 1- Дифференциально- диагностическая характеристика инсультов
Факторы и симптомы Геморрагический инсульт Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
В анамнезе Артериальная гипертензия Атеросклероз мозговых сосудов
Возраст Молодой и средний Пожилой и старческий
Начало Острое внезапное Более медленное
Сознание Внезапное или очень быстро угнетено (до комы) Постепенное угнетение
Головная боль Очень сильная Не выражена
Рвота Часто Не типична
АД Повышено Нормальное
или понижено
Регидность затылочных мышц Характерна Отсутствует
Гиперемия лица Характерна Отсутствует
Ликвор С примесью крови Кровь отсутствует
Пульс и дыхание Резкие изменения Нет резких изменений
Анизокория Характерна Отсутствует
Кровоизлияние в сетчатку Характерно Отсутствует
Динамика состояния Прогрессирующее ухудшение Постепенное ухудшение
При установлении диагноза фельдшер должен пользоваться стандартом оказания первой медицинской помощи – приказами. Приказ № 930 от 30.11. 2009 г. «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Приказ № 389- м « Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и исходящим из них «Руководством по скорой медицинской помощи».
Фельдшер проводит осмотр и физикальное обследование пациента: оценка общего состояния, сознания, дыхания; визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно - мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо - и гематореи); исследование частоты и ритма пульса (>60); проводит измерение АД (повышение); аускультацию сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов и снимает ЭКГ .
При исследовании неврологического статуса фельдшеру особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков:
o Двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить боль-ного удержать поднятые конечности в течение 10 с, паретичная ко-нечность будет опускаться быстрее (проба Барре).
o Речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной сохранности понимания обращенной речи собственная речь нечёткая, возникает ощущение «каши во рту»; при афазии боль-ной может не понимать обращенную речь, может отсутствовать собст-венная речевая продукция.
o Расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания - попёрхивание при приёме жидкой или твёрдой пищи).
o Расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков конечностей или туловища выявляют одностороннее сни-жение болевой чувствительности.
o Снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома).
o Дефекты поля зрения (чаще всего гемианопсия - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах) .
В случае если фельдшер выявляет явные симптомы острого нарушения мозгового кровообращения, он делает следующее:
- должен провести нейропротективную терапию: мексидол - в/в струйно в течение 5-7 мин (4-8 мл) или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида; семакс - по 2-3 капли 1% раствора в каждый носовой ход; глицин от 8-10 таблеток под язык, если пациент в сознании; цераксон – 1000 мг (10мл) в/в медленно.
Если пациент находится без сознания:
- необходимо провести санацию верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы), повернуть ее на бок для предупреждения аспирации слюной и рвотными массами и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.
- ингаляция кислорода. ИВЛ показано, при брадипноэ (ЧДД 35-40 в минуту), нарастающем цианозе.
- при наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.), показано медленное снижение АД (не более чем на 15-20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст., опасны усугублением ишемии головного мозга): эналаприл 0,625-1,25 мг в/в (1-2мл) струйно медленно;
магния сульфат - в/в 1000-2000 мг(10-20 мл), вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10-15 мин;
- при возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мг(1-2мл), в последующем, при необходимости - 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.
- срочная госпитализация больных в блок интенсивной терапии или в нейрохорургическое отделение (при геморрагическом инсульте) .

1.2.2.Роль фельдшера в предупреждении ОНМК

Важнейшей предпосылкой эффективного лечения является: своевременное оказание неотложной квалифицированной медицинской помощи пациентам с развившимися острыми нарушениями мозгового кровообращения и продуманная индивидуальная работа с больными с ОНМК, т.е. ликвидация по возможности факторов риска и развития возможных осложнений ОНМК .
Фельдшер ФАП может столкнуться с ОНМК не только на этапе диагностики и оказания неотложной помощи, но и работать с пациентами на предупреждение ОНМК и принимать участие в реабилитации больных после ОНМК.
Фельдшер ФАП должен знать, что существует две группы факторов риска развития ОНМК:
1) Модифицируемые, на которые можно воздействовать и добиться уменьшения частоты инсульта;
2) не модифицируемые, которые нельзя изменить, но можно, зная о них, предпринять профилактические шаги, особенно при наличии других факторов риска .
Не модифицируемые факторы риска:
1. Возраст - после 55 лет риск развития инсульта возрастает вдвое на каждые 10 лет. В возрастной группе старше 60 лет регистрируются 70% всех случаев инсульта.
2. Пол - инсультом чаще болеют мужчины, чем женщины (в отношении 4:1).
3. Наследственная предрасположенность (у родственников первой линии) - вероятность развития инсульта увеличивается в 2 раза, если это заболевание было у кого-либо из родителей. Считается, что наследственная склонность к инсультам чаще передается по материнской линии .
Модифицируемые факторы риска:
1.Артериальная гипертензия (35%) - повышенное артериальное давление является наиболее распространенным фактором риска инсульта и ТИА.
2.Сахарный диабет - повышает риск развития инсульта в 3 раза. Это заболевание встречается у 8% населения. У пациентов с ишемическим инсультом сахарный диабет отмечается в 15-33% случаев.
3.ТИА или ранее перенесенный инсульт - повышают риск развития последующего инсульта в 10 раз.
4.Ожирение (27%) - определяется как превышение индекса массы тела (ИМТ) более чем на 30 кг/м2. Определяют ИМТ по формуле Кетле: массу тела (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах) в квадрате (таблица 2) .
Таблица 2- Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

4.Ишемическая болезнь сердца - перенесенный инфаркт миокарда повышает риск возникновения инсульта в 3 раза.
5.Нарушение липидного обмена - увеличение содержания в крови общего холестерина (не > 5,2 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности в сочетании со снижением холестерина высокой плотности ведет к развитию атеросклероза кровеносных сосудов.
6.Стеноз сонных артерий - выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий в виде стеноза сосудов является причиной возникновения 5-7% нарушений мозгового кровообращения ежегодно.
7.Нарушение сердечного ритма - фибрилляция предсердий не зависимо от причины ее вызвавшей, повышает вероятность возникновения инсульта в 3,6 раз.
8.Сердечная недостаточность - независимо от причины возникновения повышает риск развития инсульта в 3 раза.
9.Курение (> 20 сигарет в день) - ускоряет процесс поражения сосудов и усиливает влияние других факторов риска.
10.Злоупотребление алкоголем - хронический алкоголизм является фактором риска для всех подтипов инсульта.
11.Употребление таблетированных противозачаточных средств (оральных контрацептивов) с содержанием эстрагенов более 50 мг и постменапаузальная гормональная терапия. Прием указанных лекарственных препаратов увеличивает вероятность развития нарушений мозгового кровообращения только в случае наличия других факторов риска, особенно курения и повышенного артериального давления .
12.Длительный негативный психоэмоциональный и психосоциальный стресс (9%).
Для борьбы с факторами риска развития ОНМК фельдшер ФАП обязан: вести пропаганду ЗОЖ; проводить регулярную санитарно- просветительскую работу среди всего населения; активно привлекать сельских жителей к прохождению диспансеризации взрослого населения .

1.2.3.Роль фельдшера в резидуальном периоде ОНМК

В связи с возможным развитием большого количества осложнений в резидуальном периоде инсульта больным требуется соответствующий уход и индивидуальный план реабилитации для каждого пациента. Фельдшер ФАП должна принимать в этом непосредственное участие.
Основные задачи фельдшера в реабилитации больных с ОНМК:
1. Обучение пациентов страдающих инсультом и их родственников, а также лиц, находящихся в группе риска по данному заболеванию, правилам измерения артериального давления;
2. Следить за строгостью приема рекомендованных медикаментозных препаратов;
3. Обучить родственников профилактике пролежней; основным принципам пассивной гимнастики и массажа парализованных частей тела;
4. Для профилактики тромбоэмболии родственникам лежачих пациентов необходимо порекомендовать приобрести компрессионные чулки или бинтовать ноги эластичным бинтом - это поможет свести к минимуму риск образования кровяных сгустков – тромбов;
5. Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения «здорового психологического климата» в семье и что именно это является залогом более успешного восстановления утраченных функций;
6. Еще одним важным моментом в реабилитации пациентов с ОНМК является правильное питание, фельдшер обязана дать все необходимые рекомендации по питанию;
7. Проводить беседы с пациентами о необходимости соблюдения лечебной гимнастики, обучение пациентов, страдающих инсультом выполнению ежедневного комплекса лечебно – физической культурой;
8. Организация и проведение бесед среди пациентов с инсультом, а также среди здорового населения, о вреде алкоголизма и табакокурения; рекомендовать больным с данной нозологией, соблюдение режима труда и отдыха, рекомендовать избегать стрессовых ситуаций.
9. Знать основные принципы лечения ОНМК, для своевременного проведения профилактического лечения лекарственными препаратами по назначению врача и контроля приема препаратов, больными перенесшими инсульт.
Основные принципы медикаментозного лечения после инсульта:
1. Антиагреганты: Аспирин кардио по назначению врача;
2. Антигипертензивная пожизненная терапия - Каптоприл по назначению врача;
3. Антиоксиданты и Ноотропы: Мексиприм, каждые пол года по назначению врача;
4. Антидепрессанты: Прозак;
5. Антикоагулянты: Фраксипарин, Клексан;
6. Витамины группы В: Тиамин, Пиридоксин .
Таким образом, ОНМК является очень серьезной проблемой здравоохранения, нанося вред здоровью пациентов и приводя к смерти больных.
Фельдшер должен знать стандарты диагностики и оказания неотложной помощи, знать основные факторы риска развития заболевания. Уметь проводить первичную их профилактику и в случае появления на ФАП больных, с перенесенным ОНМК участвовать в их реабилитации, знать основные принципы медикаментозного лечения больных с ОНМК.

ГЛАВА 2. Эмпирическое исследование роли фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения

2.1.Организация базы и методов исследования

Наше исследование проводилось на базе ФАП села Дуслык ГБУЗ РБ Туймазинская ЦРБ. В исследовании приняли участие 21 больной, страдающий инсультом. Исследование проводилось с 4 мая по 13 мая 2016 года, которое состояло из четырех этапов исследования.
На первом этапе исследования был проведен сравнительный анализ заболеваемости инсультом в г. Туймазы и с. Дуслык за 2013- 2015 гг.
На третьем этапе исследования был проведен анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, имеющихся осложнениях и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача (приложение А).
После социологического исследования нами была проведена санитарно- просветительская работа с больными инсультом и их родственниками, а именно: беседа с больными перенесенными инсульт отдельно по имеющимся у них осложнениям, где изложена информация об особенностях инсульта, методах борьбы с факторами риска, имеющимися осложнениями и профилактике повторных приступов инсульта (приложение Б); беседа с родственниками лежачих больных о профилактике пролежней и принципах ухода за кожей, даны рекомендации о методах борьбы с пневмонией, при нарушениях работы толстого кишечника (приложение В). Так же был выпущен буклет на тему «Скажи, нет последствиям инсульта» для повышения информированности больных о своем заболевании и основных принципах профилактике осложнений (приложение Г); памятка «20 несложных упражнений для ходячих больных, перенесщих инсульт» (приложение Д); выпущен санбюллетень (приложение К).
На четвертом этапе был проведен повторный анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, осложнений перенесенного инсульта и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача (приложение И).
В целях осуществления анализа деятельности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, в профилактике осложнений инсульта испытуемым было предложено анкетирование.
Анкетирование как метод исследования позволяет за короткий срок получить максимально возможный объем информации о каком-либо заболевании, узнать мнения общества по каким-то вопросам и в прочих подобных случаях.

2.2.Сравнительный анализ статистических данных больных инсультом в г. Туймазы и селе Дуслык

Для более полного осведомления о заболеваемости инсультом и сравнительного анализа мы изучили и проанализировали статистические данные о заболеваемости в г. Туймазы (таблица 3) и с. Дуслык (таблица 6) за последние три года с 2013 по 2015гг.
Таблица 3- Заболеваемость инсультом по г. Туймазы за 2013-2015гг.

Год Зарегистрировано больных с данным заболеванием

Состоят на диспансерном учете
Всего Мужчин Женщин Диагноз установлен впервые в жизни
2013 802 641 161 802 643

2014 642 513 129 642 415
2015 844 675 169 844 716
Вывод: заболеваемость инсультом на территории г. Туймазы резко выросла в 2015 году, так в 2013 году число больных составляло- 802 человека, в 2014 году- 642 человека, а в 2015 году уже 844человека. Можно предположить, что это связано с частыми стрессовыми ситуациями, в связи с трудным экономическим положением в стране. Из них, заболеваемость среди мужчин и женщин составляет (соотношение 4:1), так в 2013 году мужчин-641, женщин- 161; в 2014 году мужчин- 513, женщин- 129; в 2015 году мужчин- 675, женщин-169.
Таблица 4- Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
2013 г 2014 г 2015 г
Субарахноидальное
кровоизлияние 6 5 9
Внутримозговое и др. внутричерепное кровоизлияние 54 36 56
Инфаркт мозга 497 410 419
Инсульт не уточненный как кровоизлияние или как Инфаркт мозга 9 8 4
Представим полученные результата в виде диаграммы (рисунок 3):
Рисунок- 3. Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
Таким образом, число заболеваемости инсультом у людей трудоспособного возраста в 2013 году составило 566 человек, в 2014 году- 459 человек, в 2015 году- 488 человек.
Таблица 5- Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц пенсионного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 год
2013 г 2014 г 2015 г
Субарахноидальное
кровоизлияние 1 1 1
Внутримозговое и др. внутричерепное кровоизлияние 30 32 35
Инфаркт мозга 138 162 318
Инсульт не уточненный как кровоизлияние или как Инфаркт мозга 9 6 3

Представим полученные результаты в виде диаграммы (рисунок 4):

Рисунок- 4. Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц пенсионного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
Таким образом, число заболеваемости инсультом у людей пенсионного возраста в 2013 году составило 178 человек, в 2014 году- 183 человек, в 2015 году- 357 человек.
Мы изучили медицинскую документацию ФАП: форму № 025/у медицинские карты амбулаторного больного; журнал диспансерного наблюдения форма № 030/у. В ходе изучения были выявлены следующие данные о заболеваемости инсультом, за последние 3 года с 2013 по 2015 года, среди лиц, проживающих в с. Дуслык.
Таблица 6- Заболеваемость инсультом на территории села Дуслык за 2013- 2015 гг.
Диагноз, установленный впервые в жизни Состоят на диспансерном наблюдении с диагнозом инсульт Всего пациентов перенесших инсульт
2013 5 5 5
2014 7 7 7
2015 7 9 9
Представим полученные результаты в виде диаграммы (рисунок 5):

Рисунок- 5. Заболеваемость инсультом на территории села Дуслык за 2013 – 2015 гг.
Как видно из данных, приведенных на таблице 4 и на рисунке 1, заболеваемость инсультом на территории села Дуслык с каждым годом увеличивается. Если в 2013 году больных с инсультом было 5 человек, в 2014 году уже 7 человек, а в 2015 году- 9 человек.
Представим анализ по гендерному составу выявленных больных в виде (таблицы 7):
Таблица 7- Гендерный состав выявленных больных
Из них мужчин Из них женщин
2013г. 4 1
2014 г. 5 2
2015 г. 7 2
Анализируя данные таблицы 7, мы видим, что заболеваемость инсультом среди мужчин выше, чем у женщин. Так в 2013 г. Инсульт перенесли 4 мужчины и 1 женщина, в 2014 г. 5 мужчин и 2 женщины, в 2015г. 7 мужчин и 2 женщины.
Теперь представим анализ, по распространенности типов инсульта (рисунок 6).

Рисунок- 6. Распространенность типов инсульта с 2013по 2015 год в селе Дуслык
Анализируя данные рисунка 6, мы видим, заболеваемость ишемическим инсультом преобладает, над заболеваемостью геморрагическим инсультом. Так если разница между ишемическим и геморрагическим инсультом в 2013 году 3 человека, то в 2014 году и 2015 году- 5 человек.
Возрастной состав представлен на рисунке 7:

Рисунок- 7. Возраст пациентов
Таким образом, из опрошенных, 15% больных в возрасте 30-40 лет, 20% больных в возрасте 40-50 лет, 35% больных в возрасте 50-60 лет и 30% больных в возрасте старше 60 лет перенесли инсульт.
Вывод: после проведения сравнительного анализа статистических данных по г. Туймазы, данных из амбулаторных карт пациентов, журнала диспансерного наблюдения и анкетирования больных в с.Дуслык, можно сделать следующие выводы:
1. Заболеваемость инсультом с каждым увеличивается, предполагаем, что это связано с увеличением количества людей, страдающих заболеваниями сердца, неосведомленностью населения о факторах риска развития заболевания; с недостаточным охватом диспансеризации больных, имеющих факторы риска развития заболевания. Немаловажное значение в увеличении заболеваемости инсультом играет и наследственность.
2. Чаще всего инсульт переносят мужчины, чем женщины, возможно, это связано с тем, что мужчины, в отличие от женщин в большей степени подвержены стрессу и пагубному действию вредных привычек, курению и алкоголю, также большую роль играет наличие у женщин в организме полового гормона эстрогена, который защищает сосудистые стенки, сохраняет их эластичность до наступления климактерического синдрома в среднем до 50- го возраста.
3. Ишемический инсульт развивается чаще, чем геморрагический, возможно это связано с возростными изменениями в организме;
4. Увеличивается число больных инсультом трудоспособного возраста, можно предположить, что «омоложение» инсульта связано с увеличением количества больных с повышенным артериальным давлением, частыми стрессами, наличием вредных привычек, незнания факторов риска развития инсульта.

2.3. Характеристика фельдшерско - акушерского пункта села Дуслык

Фельдшерско - акушерский пункт села Дуслык является самым большим по всему Туймазинскому району. Состоит из: ожидальной, кабинета фельдшера, кабинета акушерки, процедурного кабинета, кладовая для предметов уборки. В штате ФАП числятся три работника: заведущая - фельдшер, фельдшер и акушерка, двое с высшей категорией, один отличник здравоохранения. В обслуживании ФАП находится: школа, один детский сад, пекарня и магазины.
Документация фельдшерско - акушерского пункта представлена в приложении Ж.
Основные приказы, регламентирующие работу фельдшерско-акушерского пункта с. Дуслык.
ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения, методы, средства, режимы»;
Приказ № 770« О введении в действие отраслевого стандарта. ОСТ 42-21-2-85 " по стерилизации и дезинфекции»;
Приказ № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфицированных в Российской Федерации»;
Приказ № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;
Приказ № 342. «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом»;
3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»;
СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность;
СанПиН 2.1.7.2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами;
Приказ № 36. « О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии».
Количество обслуживаемого населения на 2016 год составляет 2181 человек, из них 1063- мужчины, 1118- женщины, 426- детей.
Фельдшер ФАП с. Дуслык обязан:
1. Вести по установленному графику амбулаторный прием и обслуживание на дому прикрепленного населения.
2. Оказывать неотложную и экстренную доврачебную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.
3. Выполнять своевременно и в полном объеме назначения врача при организации динамического наблюдения и лечения пациента по месту жительства.
4. Осуществлять динамическое наблюдение, включая контроль за организацией своевременного лечения, больных с социально-значимыми заболеваниями (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, психические и наркологические заболевания, онкологическая патология, сахарный диабет).
5. Участвовать под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений в проведении профилактических и диспансерных осмотров декретированных групп населения и состоящих на диспансерном учете больных. Вести в установленном порядке контрольные карты (форма № 030/у) на диспансерных больных и обеспечивать их своевременную явку к врачам-специалистам, осуществлять профилактические мероприятия среди диспансерных больных по рекомендациям врачей.
6. Проводить мероприятия по активному раннему выявлению больных и лиц с факторами риска развития заболеваний: заполнение карт первичного осмотра пациента + I этап целевой диспансеризации, организация флюорографического обследования прикрепленного населения, цитологическое обследование женщин, измерение артериального давления лицам старше 16 лет, измерение внутриглазного давления лицам старше 40 лет и др.
7. Вести патронаж беременных (в отсутствие акушерки), родильниц и детей в возрасте до 1 года; осуществлять динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, относящимися к группе риска, профилактику рахита, анемии, пропагандировать рациональное вскармливание, участвовать в работе с социально неблагополучными семьями по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.
8. Своевременно и качественно проводить профилактические прививки населению в соответствии с календарем прививок; знать постоянные и временные противопоказания к ним.
9. Проводить под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений и специалистов ФГУЗ комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания. Знать клинику особо опасных инфекций и тактику среднего медицинского персонала при их выявлении.
10. Регулярно проводить подворные обходы с целью активного наблюдения за состоянием прикрепленного населения, раннего выявления заболеваний, включая инфекционные.
Фельдшер ФАП имеет право:
1. В пределах своей компетенции проводить обследование, устанавливать диагноз, назначать лечение, выполнять медицинские манипуляции и профилактические мероприятия.
2. Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранения РФ и РБ, касающимися деятельности ФАП.
3. Вносить предложения по улучшению работы ФАП, совершенствованию системы оказания медицинской помощи на территории обслуживания.
4. Повышать профессиональную квалификацию на курсах совершенствования в учреждениях последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.
5. Пользоваться установленными льготами согласно действующему законодательству.

2.3.1.Диспансеризация больных инсультом на ФАП

Больные с инсультом подлежат обязательной диспансеризации на основании статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-н «Об основах охраны здоровья граждан РФ».
Фельдшер ФАП в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ от 23 марта 2012 г. № 252- н.
В зависимости от поставленного диагноза, больные относятся к той или иной диспансерной группе: пациенты с преходящими нарушениями мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой относятся к Д III группе; пациенты перенесшие мозговой инсульт с полным восстановлением нарушенных функций в течении первых 3- х недель («малый инсульт») ДIII группа; пациенты с остаточными явлениями мозгового инсульта ДIII группа.
Документация проведения диспансеризации больных с инсультом:
1. Основным медицинским документом, в котором отражается динамика диспансерного наблюдения за больным, является «Медицинская карта амбулаторного больного» форма № 025/у, на корешках ставится буква Д или шифр заболевания, чтобы не перепутать эту карту с другим документом.
2. Заполняется на каждого больного «Карта учета диспансеризации» форма №131/у- 86. Хранится она у участкового терапевта.
3. Также заполняется «Журнал диспансерного наблюдения» форма № 030/у.
Фельдшер ФАП в отношении больных инсультом обязан:
- проводить динамическое наблюдение за пациентами с инсультом 4 раза в год;
- организовывать вызов врача 2 раза в год;
- мотивировать больных к выздоровлению путем проведения профилактических бесед с пациентами и их родственниками;
- повышать информированность среди больных о факторах риска и принципах борьбы с ними;
- осуществлять выполнение назначенных врачом процедур на дому (инъекций);
- осуществлять обучение больных и их родственников основным принципам ухода.

2.4. Результаты до проведенного исследования

На вопрос, «Из каких источников вы получали информацию о своем заболевании?» были получены следующие результаты (рисунок 8):

Рисунок- 8. Источник информации об инсульте
Таким образом, 50% опрошенных вообще не интересовались информацией об инсульте, 15% получают информацию от друзей или знакомых, 15% от медицинских работников и телепередач, а 5% из книг или журналов.
Проанализировав анкетные данные, были получены следующие результаты: на вопрос «курите ли вы?» 70% опрошенных ответили что курят, 30% не курят; на вопрос «употребляете ли вы спиртные напитки?» 40% опрошенных ответили «да, употребляю», 60% ответили отрицательно; на вопрос «часто ли вы подвергаетесь стрессовым ситуациям», 45% опрошенных ответили «часто», 55% «редко»;
На вопрос «Придерживаетесь ли вы принципов правильного питания или соблюдаете диету?» были получены следующие результаты (рисунок 9):

Рисунок- 9. Соблюдение принципов правильного питания или диеты
Анализируя данные рисунка 9, мы видим, что всего 25% опрошенных больных соблюдают принципы правильного питания или придерживаются диеты, 25% же из них иногда придерживаются и 40% не придерживаются вовсе.
На вопрос, «Какие сердечно - сосудистые заболевания у вас имеются?» были получены следующие результаты (рисунок 10):

Рисунок- 10. Наличие сердечно - сосудистого заболевания
Таким образом, у 70% опрошенных в анамнезе имеется гипертоническая болезнь, у 20% перенесенный инфаркт миокарда, у 10% нарушения ритма.
На вопрос «Имеется ли у вас в анамнезе ранее перенесенный инсульт?» были получены следующие результаты (рисунок 11):

Рисунок- 11. Наличие ранее перенесенного инсульта
Как видно из данных, представленных на рисунке 11, среди опрошенных у 10% имеется в анамнезе перенесенный инсульт, у 80% не имеется.
На вопрос «Соблюдаете ли вы все назначения и рекомендации врача?» были получены следующие данные (рисунок 12):

Рисунок- 12. Соблюдение назначений и рекомендаций врача
Таким образом, всего 47% опрошенных, соблюдают все назначения врача.
На вопрос «Выполняете ли вы лечебную физкультуру в домашних условиях и как часто?» были получены следующие результаты (рисунок 13):

Рисунок- 13. Выполнение лечебной физкультуры
Таким образом, 45% опрошенных иногда выполняют лечебную физкультуру в домашних условиях, 35% из них не выполняют вовсе и всего 20% проводят занятия лечебной физкультуры.
На вопрос, «Какие последствия на сегодняшний день вас волнуют?» были получены следующие данные (рисунок 14):

Рисунок- 14. Наличие осложнений
Анализируя данные рисунка 14, мы видим, что у 20% опрошенных имеется осложнение в виде нарушений чувствительности одной половины тела, у 15% имеется нарушение чувствительности в руках, еще у 15% имеется нарушение чувствительности у 15% в обеих ногах, у 15% присутствуют нарушение речи, чтения и письма, у 13% больных присутствует плохое настроение и быстрая утомляемость, у 6% больных имеются боли различной локализации и характера, у 6% больных имеется застойная пневмония.
На вопрос «Нуждаетесь ли вы в помощи при выполнении элементарной деятельности: приеме пищи, умывании, купании, одевании, передвижении?» были получены следующие результаты (рисунок 15):

Рисунок- 15. Необходимость в посторонней помощи
Таким образом, из рисунка 15, мы видим, что 55% опрошенных пациентов нуждаются в помощи при выполнении элементарной деятельности, 45% не нуждаются в посторонней помощи.
На вопрос «Охотно ли вы обучаетесь утраченным навыкам по самообслуживанию?» были получены следующие данные (рисунок 16):

Рисунок- 16. Обучение утраченным навыкам
Таким образом, из рисунка 16, мы видим, что 40% опрошенных пациентов, не охотно, обучаются навыкам самообслуживания, 60% из них охотно обучаются навыкам самообслуживания.
После социологического исследования нами была проведена сан - просвет работа, а именно беседа с пациентами, перенесенными инсульт, где изложена информация об особенностях инсульта (приложение Б); проведена беседа с родственниками больных инсультом, где изложена доступная информация о таком грозном осложнении, как пролежни и даны рекомендации по уходу за кожей (приложение В). Также пациенты были обеспечены буклетами на тему профилактики осложнений инсульта, где описывается доступная информация о инсульте и основных принципах профилактики осложнений (приложении Г); памяткой, где описаны простые физические упражнения для профилактике парезов, контрактур (приложение Д); санбюллетень (приложение К).

2.5. Результаты после проведенного исследования

Основные результаты анкетирования пациентов после проведения вышеизложенных мероприятий по профилактике осложнений инсульта представлены в таблице 8.
Таблица 8- Результаты анкетирования пациентов после проведенного исследования.
№ Вопрос Результат
Да, % Нет, % Сомневаюсь,
иногда, %
1 Хотите ли вы бросить курить и употреблять спиртные напитки? 80% 10% 10%
2 Боритесь ли вы со стрессом, формируете у себя стрессоустойчивость? 75% 20% 5%
3 Соблюдаете ли вы принципы правильного питания или диету? 60% 30% 15%
4 Соблюдаете ли вы все назначения и рекомендации врача и фельдшера? 80% 10% 10%
5 Контролируете ли вы свое артериальное давление и принимаете ли вы лекарства постоянно? 80% 10% 10%
6 Выполняете ли вы лечебную физкультуру в домашних условиях регулярно? 50% 35% 15%
7 Охотно ли вы стараетесь обучаться всем утраченным навыкам? 70% 20% 10%
Как видно из данных, приведенных в таблице 8, 80% испытуемых хотят бросить курить и употреблять спиртные напитки, борются со стрессом и формируют в себе стрессоустойчивость 75% испытуемых, соблюдают принципы правильного питания или диету 60% испытуемых, соблюдают все назначения и рекомендации врача и фельдшера 80% испытуемых, контролируют свое артериальное давление и принимают лекарства регулярно 80% испытуемых, регулярно выполняют лечебную физкультуру 50% испытуемых и охотно стараются обучаться всем утраченным навыкам 70% испытуемых.
Таким образом, после обучения больные знают, что полезно правильно питаться, заниматься физкультурой, соблюдать все назначения врача, так как это будет способствовать улучшению здоровья, предупреждению последующих осложнений.
Основная цель в профилактике осложнений перенесенного инсульта в условиях фельдшерско – акушерского пункта села Дуслык: предупреждение повторных случаев заболевания, повышение трудоспособности больных.

Заключение
Заболевания головного мозга являются актуальным разделом клинической медицины и имеют не только медицинское, но и социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности во всем мире. На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить.
Проведенный анализ изученной литературы свидетельствует о том, что острые нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место среди других заболеваний. Подтверждена актуальность и обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий у пациентов с инсультом. Важнейшей задачей в профилактике осложнений инсульта имеет семейная обстановка, питание, соблюдение режима труда и отдыха, контроль артериального давления, прием всех лекарственных препаратов назначенных врачом, выполнение всех советов и рекомендаций фельдшера и врача по
выполнению лечебной физкультуры и обучению всем утраченным навыкам.
Особая роль в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения отводится среднему медицинскому работнику, который должен помочь больным бороться с имеющимися и возможными последствиями и не допустить повторных приступов заболевания.
Для анализа роли фельдшера в профилактике осложнений инсульта нами было проведено эмпирическое исследование на базе ФАП с. Дуслык Туймазинского района Республики Башкортостан.
Исследование проходило в четыре этапа:
На первом этапе мы изучили статистические данные и провели сравнительный анализ по заболеваемости инсультом в г. Туймазы и с. Дуслык за три года с 2013 по 2015гг. Мы пришли к следующим выводам:
5. Заболеваемость инсультом с каждым увеличивается, предполагаем, что это связано с увеличением количества людей, страдающих заболеваниями сердца, неосведомленностью населения о факторах риска развития заболевания; с недостаточным охватом диспансеризации больных, имеющих факторы риска развития заболевания. Немаловажное значение в увеличении заболеваемости инсультом играет и наследственность.
6. Чаще всего инсульт переносят мужчины, чем женщины, возможно, это связано с тем, что мужчины, в отличие от женщин в большей степени подвержены стрессу и пагубному действию вредных привычек, курению и алкоголю, также большую роль играет наличие у женщин в организме полового гормона эстрогена, который защищает сосудистые стенки, сохраняет их эластичность до наступления климактерического синдрома в среднем до 50- го возраста.
7. Ишемический инсульт развивается чаще, чем геморрагический, возможно это связано с возростными изменениями в организме;
8. Увеличивается число больных инсультом трудоспособного возраста, можно предположить, что «омоложение» инсульта связано с увеличением количества больных с повышенным артериальным давлением, частыми стрессами, наличием вредных привычек, незнания факторов риска развития инсульта.
На втором этапе мы изучили организацию работы ФАП с. Дуслык.
На третьем этапе исследования был проведен анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, имеющихся осложнениях и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача.
Затем нами были разработаны профилактические мероприятия, направленные на предупреждение последствий инсультов и методов борьбы с уже имеющимися осложнениями: беседа с больными перенесенными инсульт, где изложена информация об особенностях инсульта (приложение Б); беседа сродственниками лежачих пациентов о профилактике пролежней и принципах ухода за кожей (приложение В). Так же были выпущены буклеты на тему «Скажи, нет последствиям инсульта» для повышения информированности больных о своем заболевании и принципах профилактике осложнений (приложение Г); памятка «20 несложных упражнений, для больных, перенесших инсульт» (приложение Д); выпущен санбюллетень (приложение К) и внедрены в условиях фельдшерско - акушерского пункта.
На четвертом этапе был проведен повторный анализ степени соблюдения пациентами всех назначений врача, степени борьбы с факторами риска и имеющимися осложнениями перенесенного инсульта (приложение И). Результаты повторного анкетирования: 80% испытуемых хотят бросить курить и употреблять спиртные напитки, борются со стрессом и формируют в себе стрессоустойчивость 75% испытуемых, соблюдают принципы правильного питания или диету 60% испытуемых, соблюдают все назначения и рекомендации врача и фельдшера 80% испытуемых, контролируют свое артериальное давление и принимают лекарства регулярно 80% испытуемых, регулярно выполняют лечебную физкультуру 50% испытуемых и охотно стараются обучаться всем утраченным навыкам 70% испытуемых.
После проведения комплекса профилактических мероприятий, осведомленность испытуемых о своем заболевании улучшилось, увеличилось количество больных соблюдающих назначения рекомендаций врача и фельдшера.
По итогам исследования можно дать следующие рекомендации для населения:
Контролируйте уровень своего артериального давления;
Откажитесь от вредных привычек;
Боритесь с лишним весом;
Соблюдайте принципы правильного питания или диету назначенную врачом;
Регулярно выполняйте лечебную физкультуру;
Формируйте в себе стрессоустойчивость;
Регулярно принимайте лекарственные препараты назначенные лечащим врачом.
Таким образом, гипотеза исследования подтвердилась, выполнение фельдшером основных обязанностей в отношении больных с инсультом, будет способствовать повышению информированности больных о имеющихся факторах риска, возможных осложнениях, и методах борьбы с ними.
Цель достигнута, задачи реализованы.

Список литературы:
1. Балунов О.А., Кугиниренко Я.Н. Динамика функционального состояния больных, перенесших инсульт// Журнал неврологии и психиатрии №6. 2014г., стр 8-17.;
2. Виленский Б.С. Инсульт, профилактика, диагностика и лечение.- СПб, 2011г., с 120-126;
3. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных - СПб.: Политехника 2013г., с. «254-257.;
4. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.// Инсульт. Прил. к журн. Неврол. И психиат.- 2014г. №1- с. 34-40;
5. Гусев Е.И. , Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М: Медицина, 2012г. -328стр.;
6. Издание: Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт, 2013г., №12 с. 72-76. Авторы: Новикова Л.Б.;
7. Издание: Журнал Клиническая фармакология и терапия, 2014 г., том 13,номер 5, с. 55-60. Авторы: В.С. Моисеев;
8. Издание (Научно-практический журнал Медицинская помощь /под редакцией Мусалатова Х. А.), 2013г., номер 3, с.20-25.
9. Инсульт/ П.А. Фадеев- М.: ООО « Издательство Омниск» 2012г- 160с. (Энциклопедия медицинских знаний);
10. Научно- практический журнал для врачей «Медицинский совет» Неврология, 2015г./№5;
11. Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю., Мироненко А.Н. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов. Учебное пособие. / Под ред. Проф. С.П. Евсеева.- 2-е изд., 2014г.- с 320;
12. Нервные болезни: учебник для средних медицинских учебных заведений/ (А.М. Спринц и др.); под редакцией А.М. Спринца. – 3-е изд., доп. и испр.- СПб.: СпецЛит, 2011- 431с.;
13. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство. -- 3-е изд., перераб. и доп.- Трошин В.Д., Густов А.В.: М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2014г. - 432 с.;
14. Руководство по неврологии.:/ Под ред. Лоуренса Р.М.: Медицина, 2013г., стр. 290-301;
15. Руководство по скорой медицинской помощи/ под редакцией А. Л Вёрткина, А. Г. Мирошниченко -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013г. - 816 с.;
16. Смертность населения Российской Федерации, 2012г. (статистические материалы)- М.: Минздрав РФ, 2012г.;
17. Смусин А.Я., Рыбина И.Я., Слезин В.Б. Особенности клинических проявлений болезни при правосторонним, и левосторонним ишемическом инсульте // Журнал неврол. и психиат. 2014г.-№ 3-стр.50-51;
18. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В., Черченко В.Г. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии. (Монограмма)- 2012г.-140с.;
19. Фритас Г.Р., Богуславский Д.Ж. Первичная профилактика инсульта// Журнал невр. и психиат. 2014г.- вып.1- стр. 52-56;
20. Виберс Д.О., Фейчин В., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям.- М.,2012г., стр. 200-203;

На правах рукописи

ПОДОЛЬСКАЯ

Марина Николаевна

на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:	Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор СЕДОВА Наталья Николаевна
Официальные оппоненты:	Доктор философских наук, профессор ПЕТРОВА Ирина Александровна, заведующая кафедрой истории и культорологии ГБОУ ВПО ««Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Волгоград Доктор медицинских наук, Заслуженный врач Республики Татарстан , ХИСАМУТДИНОВА Зухра Анфасовна, директор ГАОУ СПО «Казанский медицинский колледж », г. Казань
Ведущая организация	ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Г. Астрахань

Разработал научно-обоснованные предложения по совершенствованию организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Однако анализ литературных данных не даёт единого представления о значимости и профессиональной роли фельдшера в структуре Российской системы здравоохранения, которая в настоящее время предстает в дефрагментированном виде – каждый из исследователей отмечает какую-то существенную особенность, но целостного представления о данной роли пока нет. В этой связи представляет практический интерес исследования в междисциплинарном поле социологии медицины параметров профессиональной роли фельдшера в современной Россиии, перспективы её реализации в условиях реформы здравоохранения. Особую значимость имеет определение границ профессиональной компетентности в условиях конкуренции с врачом общей практики, так как существует актуальная проблема дублирования (перекрёстного выполенения) прямых обязанностей между этими специалистами.

Высокая социальная значимость труда фельдшера, с одной стороны, и отсутствие научно обоснованной интерпретации его профессинальной роли на всех этапах профессионального развития - с другой, порождают теоретическую и практическую востребованность изучения этой ключевой фигуры в системе здравоохрарения и медицинского образования с применением социологических методов. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы интегрировать знания о профессии фельдшера на единой концептуальной основе, провести анализ его функций как высококлассного специалиста, определить престиж и значимость этой профессии для общества и разработать прогноз развития данной профессии.

Цель исследования - определить параметры профессиональной роли фельдшера в современной России и перспективы её реализации в условиях реформы здравоохранения, разработать рекомендации для повышения социального престижа фельдшера в современной России.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

1. Обосновать методологию медико-социологического исследования профессиональной роли фельдшера;

2. Дать характеристику социального статуса фельдшера в современной России;

3. Выяснить отношение действующих фельдшеров к своей профессиональной роли;

4. Эксплицировать мотивы выбора профессии «фельдшер»;

5. На основе эмпирического исследования составить социальный портрет современного фельдшера;

Объект исследования – фельдшерская служба как составная часть социального института здравоохранения.

Предмет исследования – профессиональная роль фельдшера.

Рабочая гипотеза. В связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» можно выдвинуть 2 гипотезы о роли фельдшера в отечественном здравоохранении:

1. Фельдшер – это профессия умирающая. Потребность в ней уменьшается в связи с: а) расширением высокотехнологичных видов медицинской помощи, при осуществлении которых фельдшер не может реализовать свои функции и б) в контексте становления профессиональной роли семейного врача, который берёт на себя часть фельдшерских функций.

2. Фельдшер – это профессия широко востребованная в современной России в связи с: а) неструктурированностью, в основном, сельской медицины и нехваткой квалифицированных кадров врачей в ней и б) в связи с тем, что роль семейного врача оказалась невостребованной на урбанизированных территориях.

Эти две гипотезы являются альтернативными. Чтобы подтвердить одну из них и опровергнуть другую, необходимо провести комплексное медико-социологическое исследование профессиональной роли фельдшера.

Научная новизна исследования состоит в обосновании медицинских возможностей и социальной необходимости закрепления и расширения профессиональной роли фельдшера в современной России в условиях навязанной деструкции ее профессионально-гуманистического смысла, в разработке рекомендаций по повышению социального статуса фельдшера и эффективности его работы.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В настоящее время в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» на всей территории РФ возникает двойственное положение профессиональной роли фельдшера в отечественном здравоохранении. С одной стороны, в связи с расширением высокотехнологичных видов медицинской помощи, при осуществлении которых фельдшер не может реализовать свои функции и в контексте становления профессиональной роли семейного врача, который берёт на себя часть фельдшерских функций потребность в профессии «фельдшер», уменьшается. А с другой стороны - эта профессия, широко востребованная в современной России в связи с неструктурированностью, в основном, сельской медицины и нехваткой квалифицированных кадров врачей в ней, и в связи с тем, что роль семейного врача оказалась невостребованной на урбанизированных территориях.

2. Все жители сёл знают, что в их населённом пункте есть ФАП. Пользовались услугами фельдшера 96,08% опрошенных, остались полностью довольны 63,87%. В случае возникновения заболевания 92,44% сельского населения предпочитают обращаются к фельдшеру, при этом 21,85% обращаются только к фельдшеру. 75,91% жителей села считают, что с обязанностями фельдшера лучше справится женщина с опытом работы, со средним (48,74%) или высшим (27,17%) образованием. 93,56% сельских жителей относятся к предложению Министерства здравоохранения о закрытии ФАПов отрицательно, а 15,97% считают, что количество ФАПов нужно увеличить. 20,73% не хотели бы, чтобы их дети работали фельдшером. Таким образом, потребность в фельдшере как необходимом участнике процесса медицинской помощи, подтверждена объективными данными социологического опроса.

3. Органы управления здравоохранением и, частично, местные администрации, не выполняют задачу поддержания высокого социального статуса фельдшера, плохо обеспечивают условия выполнения им своей профессиональной роли. Социальный статус фельдшера нуждается в укреплении и поддержке путем конкретных социально-экономических мероприятий. Эксперты считают такими мерами следующие: обеспечить ФАПы транспортом, обеспечить их всеми требуемыми компонентами оборудования, водоснабжением и канализацией, повысить зарплату фельдшерам, расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам, ТФОМСам оплачивать не только первичные, но и последующие посещения пациентов, присылать на стажировку на ФАПы выпускников медицинских колледжей.

4. Выбор профессии фельдшера у студентов медицинских колледжей обусловлен следующими мотивами: важность профессии в обществе, работа с людьми (причём все студенты считают, что умеют работать с людьми), соответствие работы фельдшера способностям и характеру студентов, работа требует постоянного творчества, возможность самосовершенствования. Преобладающими и наиболее значимыми мотивами являются: возможность наиболее полной самореализации именно в данной деятельности, стремление к продвижению по службе. Практически неизменными по значимости в начале и в конце обучения остались мотивы: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, стремление избежать возможных наказаний и неприятностей.

5. Социальный портрет фельдшер в современной России: Это женщина, в возрасте от 41 до 55 лет, замужем, имеющая 1-2 ребёнка, проживающая в данном районе более 20 лет. Общий трудовой стаж - более 20 лет, стаж работы фельдшером от 10 до 20 лет. Заработная плата составляет 12,065± 3,365 рублей в месяц. Она обеспечивает на 58,98% ±15,18% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц. Не имеет чёткого представления о том, как последние реформы в здравоохранении повлияли на работу фельдшеров. Испытывает такие трудности, как отсутствие или недостаток средств связи и транспорта, низкая заработная плата , отсутствие условий оказания качественной помощи на ФАПе и ненормированный рабочий день. Считает, что надо в первую очередь решать проблемы транспорта для фельдшеров, оснащения и ремонта ФАПов, аптечных пунктов на селе. Уверена в том, что ФАПы нельзя сокращать, а нужно оставить в прежнем количестве, потому что сельское население заинтересовано в развитии фельдшерской службы. При возможности, если можно было бы «начать жизнь заново», пошла бы опять работать фельдшером, но сомневается, что желает видеть своего ребёнка в этой профессии.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику профессиональной роли фельдшера. Исследование основано на теории социальных ролей и теории профессионализма Т. Парсонса, классических исследований социологии медицины, фундаментальных исследований социальных ролей и факторов, способствующих успешности ролевого поведения (Р. Дарендорф, Р. Линтон, Д. Морено, Т. Парсонс) и др. В некоторых компарациях диссертант опирался на данные, полученные (2004), (2005), (2009), (2006), (2006) и других. В работе использованы методы социологии: интервьюирование, анкетирование и фокус-группа.

Экспериментальная база исследования. Для проведения настоящего исследования была разработана программа, позволяющая изучить востребованность фельдшера и его профессиональную роль в современной России на материале Волгоградской области . Программа исследования включала в себя три этапа. Первый этап - мультипараметрическая анкета (Приложение 1), содержащая следующие шкалы: номинальную, ранговую, метрическую. Основной целью данного раздела программы было изучение удовлетворённости населения оказываемой фельдшером медицинской помощью, мнения о том, кто лучше справляется с обязанностями фельдшера, кого предпочитают респонденты – семейного врача или фельдшера, отношения к предложению МЗ РФ о закрытии ФАПов.

Второй этап – интервьюирование экспертов (Приложение 2). Сбор информации проводился с помощью специально разработанного опросника.

Третий этап – фокус-группа, представленная в виде последовательных функциональных блоков и включающая систему решаемых задач, разработку методологии исследования, определение критериев подбора участников, приготовление помещения и оборудования, разработку плана ведущего, проведение собственно дискуссии, написание отчёта.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в обосновании необходимости профессиональной роли фельдшера как институционального компонента системы здравоохранения, доказательстве преимуществ данной функциональной единицы по сравнению с нереализуемыми полностью в настоящее время функциями семейного врача, выявлении необходимых и достаточных условий работы ФАПов, экспектаций сельского населения в сфере оказания медицинской помощи.

Выводы исследования могут быть использованы местными органами здравоохранения для оптимизации мероприятий Программы модернизации здравоохранения по профилю фельдшерской службы. Этому способствуют практические рекомендации, сформулированные в Заключении диссертации. Кроме того, материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе в медицинских колледжах, осуществляющих подготовку фельдшеров.

Апробация диссертации. Материалы и выводы исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2010, 2013; Москва, 2013; Архангельск, 2011; Уфа, 2012 и др.). По результатам исследования разработаны методические пособия для системы повышения квалификации фельдшеров: «Профессиональная роль фельдшера в современной России» (Волгоград, 2012) и «Социологический мониторинг удовлетворенности населения оказанием фельдшерской помощи» (Волгоград, 2013). Разработанная диссертантом Программа социологического исследования закреплена авторским свидетельством . Исследование разрешено Региональным этическим комитетом Волгоградской области (Комиссия по исследовательской этике). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ , в том числе четыре – в журналах Перечня ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения, содержащего Практические рекомендации, Списка литературы - 206 источников (189 отечественных и 17 зарубежных), Списка сокращений и двух Приложений. Объем работы - 139 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснованы актуальность темы исследования, новизна, практическая и теоретическая значимость работы, сформулирована ее цель и основные научные задачи, охарактеризована степень разработанности проблемы, методологическая и экспериментальная базы исследования.

ГЛАВА 1 «ФЕЛЬДШЕР» КАК ПРОФЕССИЯ» состоит из двух параграфов, в первом из которых – «Методология исследования профессиональной роли фельдшера в социологии медицины» - дан обзор социологических исследований по проблеме профессий, выделены труды и идеи, касающиеся медицинских профессий.

Диссертант опирается на методологию изучения профессий, разработанную Т. Парсонсом, отмечая, что, несмотря на известную критику в его адрес, до сих пор более ясной и доказательной методологии никто из социологов не предложил.

В то же время в диссертации характеризуется современное состояние разработки проблем медицинских профессий в отечественной социологии и медицине. Так, вопросы повышения квалификации медицинских работников рассматривались в работах российских исследователей: публикациях, Вечёркиной Л. В., др., а также казанских учёных: , и Антоновой профессионального становления личности медицинских работников среднего звена изучались, В работах последних лет больше внимания стали уделять вопросам здоровья медицинских работников (,) и др.

Социологический аспект изучения группы средних медицинских работников представлен в трудах таких авторов, как,

Условия труда и быта средних медицинских работников были объектом пристального внимания,

Одним из важных аспектов нашего исследования являются вопросы изучения трудовой активности средних медицинских работников. В связи с этим, особый интерес представляют труды по разработке методологии исследования проблем социальной и трудовой активности (, Нугаев P. M., и др.). В частности, в монографии Казанского социолога представлена концепция трудовой активности, которая определяется как особая разновидность социальной активности, с одной стороны, и как отражение субъективной составляющей труда - с другой.

Проблему профессиональной подготовленности врачей различных специальностей и фельдшеров в общей врачебной практике изучила Артамонова. Она попыталась определить роль фельдшера в системе общей врачебной практики (семейной медицине) в сельском здравоохранении в современных условиях. Установлено, что структура оказания помощи населению фельдшерами ФАПов в сельской местности очень близка деятельности врача общей практики. Но, как полагает диссертант, это может свидетельствовать и о взаимозаменяемости двух профессий, следовательно, необходимо определить, какая из них в большей степени социально востребована.

В настоящее время в медицинских учреждениях Российской Федерации работает около 5 млн. средних медицинских работников, обеспеченность ими составляет 112,7 нажителей. Подготовку, переподготовку и повышение квалификации средних медицинских работников осуществляют 450 учрежденийсреднего профессионального образования. Необходимо отметить, что при положительной, в целом, динамике роста численности медицинских работников, имеет место отрицательный прирост численности средних медицинских работников. Как следствие, отмечается снижение показателя соотношения врачей и среднего персонала до 1:2,4, что значительно ниже, чем в развитых странах мира, где аналогичный показатель составляет 1:4,0 и выше. Данный факт в социально-гигиеническом анализе сестринского дела в России подтверждает. Приведенные ею данные свидетельствуют о том, что состояние подготовки средних медицинских работников в стране не удовлетворяет современное общество. Этот вывод важен потому, что в последние годы многие медицинские училища обрели новый статус (медицинский колледж) и ведут подготовку среднего медицинского работника не только по базовому, но и повышенному уровню.

Анализ литературы позволил сделать вывод, что профессиональная роль фельдшера изучена недостаточно. Фельдшеры могут рассматриваться как самостоятельное звено на этапе оказания первой помощи населению в сельской местности, на заводах, в образовательных учреждениях различного уровня, либо в экстренных случаях. Но их функции весьма ограничены, а все компоненты профессиональной роли реализуются, практически, только у тех, кто работает на ФАПе.

В §1.2 «Социальный статус профессии «фельдшер» в современной России» раскрывается противоречие в отношении к профессии фельдшера со стороны организаторов здравоохранения и населения, которое пользуется фельдшерской помощью. Диссертант представляет обзор нормативных документов, регламентирующих подготовку и профессиональную деятельность фельдшеров. Так, согласно Приказу № 000н от 25 июля 2011 г. «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации фельдшер может занимать следущие должности: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом, заведующий здравпунктом, старший фельдшер, фельдшер, фельдшер скорой медицинской помощи, фельдшер-водитель скорой медицинской помощи, фельдшер-нарколог, фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи. Квалификационные характеристики занимаемых фельдшером должностей регламентированы Приказом № 000н от 23 июля 2010 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Отдельно обсуждается в диссертации работа ФАПов, где сосредоточен основной контингент фельдшеров и где роль фельдшеров при оказании медицинской помощи сельскому населению сохраняется в полном объёме. Делается вывод о том, что в Российской Федерации сельское здравоохранение представлено в основном фельдшерским звеном, а профессия фельдшера органично вписывается в ролевую структуру отечественного здравоохранения. Теоретически, государство обладает не только потребностью в фельдшерах, но и возможностями для их качественной подготовки. Но теоретическое обоснование необходимости профессии фельдшера и возможностей подготовки высококвалифицированных специалистов в этой отрасли должно быть подтверждено на практике. Поэтому главным аргументом «за» или «против» фельдшерской службы является мнение потребителей ее услуг – сельских жителей. В этой связи было проведено изучение их позиции по этому вопросу. Был проведён социологический опрос жителей тех населённых пунктов Волгоградской области, в которых имеется фельдшерско-акушерский пункт. Число опрошенных респондентов составило 357 человек. Из них 42,58% мужчин и 57,42% женщин.

Пользовались услугами фельдшера и остались полностью довольны - 63,87% жителей (24,65% мужчин и 39,22% женщин), скорее да – 28,01% (13,45% мужчин и 14,57% женщин), скорее нет – 1,12% (0,28% мужчин и 0,84% женщин), нет – 0,28% жителей, причём это только женщины; затруднились ответить – 2,80% жителей (1,68% мужчин и 1,12% женщин). Обращаются сначала к фельдшеру, а если он направит, то к врачу 70,59% респондентов. Обращаются к врачу, минуя визит к фельдшеру, 7,56% опрошенных. Мужчины несколько чаще обращаются к врачу, женщины – к фельдшеру. Предпочтения населения по вопросу о том, кто лучше справится с работой фельдшера, представлены в табл.1. По результатам опроса выяснилось, что треть населения (33,66%) хотели, чтобы их дети или кто-то из детей работал фельдшером; у 1,40% (0,56% мужчин и 0,84% женщин) дети уже работают фельдшерами.

Таблица 1. Кого хотели бы видеть своим фельдшером сельские жители

Женщина с высшиобразоанием и опытом работы, %	Женщина со средним специальным образованием и опытом работы, %	Молодойспециалист-женщина с высшим образованием, %	Молодой специалист-женщина со средним специальным образованием, %	Мужчина с опытом работы и высшим образованием, %	Мужчина с опытом работы и средним специальным образованием, %	Молодой специалист-мужчина с высшим образованием, %	Молодой специалист-мужчина со средним специальным образованием, %	Затруднились ответить, %

Таким образом, потребность в фельдшере как необходимом участнике процесса медицинской помощи, подтверждена объективными данными социологического опроса. Более того, население считает, что необходимо улучшить условия труда и жизни работников первичного звена здравоохранения.

И, тем не менее, в Программе модернизации здравоохранения просматривается тенденция на сокращение фельдшерского корпуса. Почему? Ответу на этот вопрос посвящена ГЛАВА 2 «СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В ОТЕЧЕСТВЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ», где в §2.1 «Отношение фельдшеров к своей профессии (по результатам фокус-группы)» приводится интерпретация мнения экспертов о сложившейся ситуации. С целью выяснения этого мнения была проведена фокус-группа (14.03.2013). Фокус-группа проводилась на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Медицинского Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в Волгоградском Социально-Гуманитарном центре. Раздаточный материал – данные анкетирования сельского населения Волгоградской области об удовлетворённости работой фельдшера, интернет-материалы. Материал был отобран по Волгоградской области. Состав группы: монитор, семь фельдшеров из разных районов Волгоградской области, аспирант-социолог, студентка-выпускница медицинского колледжа.

В результате проведенной фокус-группы были получены следующие ответы на поставленные вопросы:

1. Каков статус ФАПов в современной России? Согласно Программе модернизации здравоохранения, ФАПы относятся к первому уровню оказания медицинской помощи («помощь шаговой доступности») и их число должно быть оптимизировано. Реально происходит их сокращение.

2. Как оценивают фельдшеры условия, в которых работают? Условия работы не соответствуют требованиям. На многих ФАПах нет необходимого – холодильников, решеток на окнах, нормального отопления, а где-то – и водопровода . Транспортом фельдшеры не обеспечены. Не обеспечен вывоз отходов . При большинстве ФАПов нет аптечных пунктов, что вынуждает жителей ездить за лекарствами в райцентр. Проблема оборудования помещений ФАПов и предоставления транспорта – дело местной администрации. Проблема лекарственного обеспечения и вывоза отходов – дело местных органов управления здравоохранением. Среди этих проблем самой острой фельдшеры считают проблему транспорта.

3. Как оценивают фельдшеры свои материальные и жилищно-бытовые условия? Жилищные условия у фельдшеров разные, но на них они не жалуются. Больше всего недовольства вызывает отсутствие детских садов и плохие условия транспортировки детей в школу и в те же детские сады. Заработная плата очень низкая – в среднем, 5-6 тысяч рублей в месяц. Были доплаты в рамках реализации Национального проекта «Здоровье», но сейчас они прекратились. Практически, все фельдшеры ведут приусадебное хозяйство.

4. Как оценивают фельдшеры возможность профессиональной самореализации? Положительным фельдшеры считают регулярное повышение квалификации в областном центре. Отрицательным – низкий уровень внимания к ним со стороны врачей (прежде всего – врачей ЦРБ), ненормированный рабочий день. Недовольство вызывают ограничения, накладываемые на работу фельдшера (запрет проводить ряд манипуляций, которые проводят медсестры). Сформулирована этическая дилемма: должен ли фельдшер оказывать помощь пациенту, если тот в ней остро нуждается, но фельдшер не имеет права на данную манипуляцию (например, прием родов). Все фельдшеры признаются, что помощь оказывают всегда, когда к ним обращаются, но в ряде случаев а) получают административные взыскания , б) не получают оплату от страховой компании. Претензии также по поводу проплат по ОМС: оплачиваются только первичные обращения. Фельдшеры отмечают, что процесс омоложения кадров в их службе в регионе, практически, приостановился.

5. Каково отношение жителей к фельдшерской службе? Все, без исключения, фельдшеры отмечают теплое отношение к ним местных жителей, их помощь в транспортных проблемах, ремонтных работах на ФАПах и т. п. Недовольство местных жителей вызывает только отказ в проведении каких-то манипуляций, которые фельдшер не имеет права делать и по поводу которых приходится ехать в райцентр.

6. Как относятся к фельдшерской службе органы управления здравоохранением и местная администрация? Органы управления здравоохранением относятся без должного внимания. Местная администрация иногда помогает. Больше всего обижает фельдшеров равнодушное и снисходительное отношение некоторых врачей ЦРБ, невнимание к ним при доставке пациента в больницу, рекомендации мероприятий, которые фельдшер не имеет права проводить с одновременным отказом в госпитализации.

7. Что хотели бы фельдшеры изменить в своей работе? Приоритеты распределились следующим образом: обеспечить ФАПы транспортом, обеспечить их всеми требуемыми компонентами оборудования, водоснабжением и канализацией, повысить зарплату фельдшерам, расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам, оплачивать не только первичные посещения пациентов, присылать на стажировку на ФАПы выпускников медицинских колледжей.

По результатам фокус-группы был сделан вывод о том, что социальный статус фельдшера остается высоким в глазах пациентов, но административные органы территорий, региона, а также органы управления здравоохранением не проявляют заинтересованности в его укреплении.

В §2.2 «Мотивы выбора профессии и социальный портрет современного фельдшера» анализируются мотивационные диспозиции студентов медицинских колледжей, решивших стать фельдшером, и результат их профессионального выбора в виде социального портрета современного фельдшера. В исследовании участвовало 139 студентов в возрасте от 18 до 21 года, из них юношей – 32 человека, девушек – 107 человек. Использовались следующие методики: «Мотивация профессиональной деятельности» К. Замфир в модификации А. Реана, «Измерение мотвации достижения» А. Мехрабиана и методика изучения факторов привлекательности профессии в модификации И. Кузьминой и А. Реана. Первой выявленной особенностью в структуре мотивов личности современных студентов-фельдшеров с 1 по 3 курс явилось доминирование избегания неудач у 100% респондентов и у 95,12% на 4 курсе. Вторая особенность - снижение среди респондентов оптимального мотивационного комплекса от 1 курса (48%), к 4 курсу (43%). Однако наихудшие мотивационные комплексы с преобладание отрицательной мотивации, наблюдающиеся на 1 курсе у 3% студентов, на 4 курсе – не наблюдаются. Всё это свидетельствует о том, что активность студента в овладении профессией отмечается менее чем у половины респондентов. Практически неизменными по значимости в начале и в конце обучения остались мотивы: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, стремление избежать возможных наказаний и неприятностей.

Для разработки социального портрета современного фельдшера сельского здравоохранения нами были проведены 37 интервью, в которых участвовали фельдшеры, работающие на фельдшерско-акушерских пунктах в различных районах Волгоградской области, в период прохождения ими курсов повышения квалификации на базе ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1, Волгоград». Все интервьюируемые были женщинами, однако это не означает, что фельдшеров ФАП мужского пола нет, просто их число настолько мало, что не позволяет получить достоверные данные.

Анализ возрастной структуры показал, что более половины респондентов (51,35%) находятся в возрасте от 41 до 55 лет, в возрасте от 31 до 40 лет - 35,14% и старше 55 лет 13,51%. В возрасте от 20 до 30 лет респондентов не было. Подавляющее большинство фельдшеров ФАП замужем (89,19%), состоят в разводе 8,11 %, вдовы - 2,70%, незамужних нет. Более половины (51,55%) имеют 2 ребёнка; 37,84% - 1 ребёнка; 8,11% - 3 ребёнка и 2,70% - более 3 детей; бездетных фельдшеров среди опрошенных нет. Наиболее многочисленной группой респондентов (32,43%) являются фельдшеры с общим трудовым стажем больше 20 лет в возрасте от 41 до 55 лет. При этом у 29,73% из данной возрастной категории стаж работы фельдшером составляет от 10 до 20 лет. 94,59% всех респондентов проживают в данном районе более 20 лет. Размер заработной платы фельдшера закономерно увеличивается в зависимости от стажа работы. При этом большую часть семейного дохода обеспечивают опрошенные. Так, заработная плата фельдшера в возрасной категории от 31 года до 40 лет со стажем от 5 до 10 лет составляет 62,26% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц; со стажем от 10 до 20 лет – 65,97%. Фельдшер в возрасте от 41 до 55 лет со стажем от 5 до 10 лет обеспечивает 45,68% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц; от 10 до 20 лет – 55,75%; больше 20 лет – 75,52%. Старше 55 лет и со стажем более 20 лет – 69,70%. Таким образом, самая многочисленная составляющая (48,65%) фельдшеров трудоспособного возраста от 41 до 55 лет со стажем от 5 до 20 и более лет обеспечивает на 58,98% ±15,18% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц.

32,43% фельдшеров считают, что последние реформы в здравоохранении повлияли на их работу скорее отрицательно, нежели положительно; скорее положительно 24,32%; положительно повлияли – 2,70%; отрицательно – 8,11%; никак не повлияли – 18,92%; затруднились ответить – 13,51%. Распределение мнений о том, какие трудности существуют в работе фельдшера, представлено в табл.2.

Таблица 2. Проблемы, которые в первую очередь надо решать

Ранговое место	материальные проблемы самих фельдшеров, %	оснащение и ремонт ФАПов, %	проблему транспорта для фельдшеров, %	проблему аптечных пунктов на селе, %		проблему отношения с ТФОМС, %	пересмотр стандартов фельдшерской помощи, %

Фельдшеры считают, что больше всего заинтересованы в развитии фельдшерского дела в России сельские жи,05%), затем - сами фельдшеры (24,32%) и региональные органы здравоохранения (16,22%). Затруднились ответить 2,70%. Врачи и местные администрации, по мнению фельдшеров, совсем не заинтересованы (0%). Тем не менее, у фельдшеров оптимистический настрой, что в дальнейшем фельдшерская служба в России будет развиваться (40,54%). Однако есть пессимисты и скептики. Так, 21,62% считают, что будет ухудшаться; 18,92% - не изменится, и 18,92% затруднились ответить.

По результатам интервью был составлен социальный портрет современного фельдшера.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ отмечается, что проведенное исследование подтвердило правильность второй гипотезы из тех, что были выдвинуты во Введении, а его результаты позволяют предложить следующие рекомендации.

1. Министерству здравоохранения необходимо решить вопрос о том, чтобы повысить заработную плату фельдшерам; расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам. Определить границы профессиональной ответственности между ВОП (врачом общей практики) и фельдшером, а также определить условия, при которых происходит передача полномочий от ВОП фельдшеру. Территориальному фонду ОМС оплачивать фельдшерам не только первичные посещения пациентов, но и повторные.

2. Местным администрациям регионов необходимо укреплять социальный статус и поддержку фельдшера путём конкретных социально-экономических мероприятий: улучшить условия работы фельдшеров, согласно требованиям; продолжить оснащение ФАПов холодильниками, решётками на окнах, отоплением, водопроводом, а главное, транспортом; привлекать молодых специалистов различными стимулирующими мерами: денежные доплаты, жильё, детские сады и школы для детей в шаговой доступности.

3. Главным врачам ЦРБ целесообразно провести разъяснительную работу среди врачей об основах деловой культуры и взаимоотношениях в условиях выполнения профессионального долга специалистами среднего звена, как полноправными участниками лечебно-диагностического процесса.

4. Медицинским колледжам, в целях повышения престижа профессии фельдшера, полезно было бы направлять студентов выпускных групп на стажировку на ФАПы в сельские районы.

1. Подольская прав пациентов сельской местности на качественную медицинскую помощь / , //Социальное и пенсионное право. – 2013. - №2 – 0,55 п. л.

2. Подольская риски здоровья в представлениях студентов городских колледжей / , // Социология города№3. – 0,5 п. л.

3. Подольская этических профессиональных установок медицинских работников / , // Биоэтика№1(7) – 0,3 п. л.

4. Подольская этических взаимоотношений фельдшера и врача скорой помощи // Биоэтика№2,3 п. л.

5. Подольская портрет фельдшера Волгоградской области// Социология медицины – реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2013. – 0,3 п. л.

6. Подольская роль фельдшера в современной России. Волгоград. 2012. – 1,2 п. л.

7. Подольская мониторинг удовлетворенности населения оказанием фельдшерской помощи. Волгоград. 2013 – 1 п. л.

8. Подольская исследования уровня физического и психического здоровья студентов ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1, Волгоград» / , // Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления. Уфа. 2012 – 0,3 п. л.

9. Подольская мотивации к профессии фельдшера у студентов специальности «Лечебное дело» // Гуманизациясетсринского дела: наука, образование, практика. Архангельск: Издательство Северного государственного медицинского университета. 2011. – 0,2 п. л.

10. О необходимости социологического исследования профессиональной роли фельдшера в современной России // Социология медицины – реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. – 0,3 п. л.

ПОДОЛЬСКАЯ МАРИНА НИКОЛАЕВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

диссертации на соискание учёной степени кандидата социологических наук

Подписано к печати 29.08.2013г.

Формат 60х84х 16. Бум. офсет. Гарнитура Times New Roman.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАСИМОВСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 060101 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:

«Роль фельдшера в профилактике анемий у детей младшего и среднего школьного возраста».

Выполнила:

студентка группы 5ф2

Конкина Светлана
Сергеевна

Касимов 2008

ВВЕДЕНИЕ.. 3

ГЛАВА 1. АНЕМИИ.. 3

1.1. Железодефицитная анемия. 3

1.1.1.Этиология.. 3

1.1.2.Патогенез. 3

1.1.3.Клиника.. 3

1.1.4.Лечение. 3

1.2. В 12 -дефицитная анемия. 3

1.2.1.Этиология.. 3

1.2.2.Клиника.. 3

1.2.3.Патогенез. 3

1.2.4.Лечение. 3

ГЛАВА 2. Анализ количества анемий у детей младшего и среднего школьного возраста.. 3

ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ... 3

3.1. Профилактика и диспансерное наблюдение при железодефицитной анемии 3

3.2. Диспансерное наблюдение В12-дефицитной анемии. 3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.. 3

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА... 3

ВВЕДЕНИЕ

Многие анемии у детей, несмотря на усиленный интерес к ним врачей-педиатров, все еще недостаточно хорошо распознаются, а патогенетические методы их лечения слабо внедряются в широкую клиническую практику. Между тем, изучение этой патологии имеет большое практическое значение. Некоторые формы анемий представляют непосредственную угрозу жизни или неизбежно связаны с отстаиванием детей в физическом, а иногда и в умственном развитии. За последние 10 лет в области гематологии в связи с внедрением биохимических, иммунологических, цитологических, молекулярно – генетических и физиологических методов исследования достигнуты большие успехи. Благодаря созданию метода клонирования кроветворных клеток в селезенке облученных мышей, хромосомного анализа, трансплантации костного мозга доказана роль стволовой клетки как основополагающей единицы кроветворения. Крупным достижением является факт установления первичного поражения стволовых клеток при апластических анемиях. Доказано, что причиной гемолитической болезни новорожденных может быть не только групповая или резус- несовместимость крови матери и ребенка, но и несовместимость по другим эритроцитарным антигенам. Численность носителей аномалий гемоглобина и наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в мире огромна. Установлены мутантные варианты этого фермента. Среди русского населения встречаются такие наследственные аномалии, как гетерозиготная β-талассемия, гемолитические анемии, обусловленные нестабильными гемоглобинами, дефициты ферментов Г-6-ФД, пируваткиназы, гексокиназы, аденилаткиназы, метгемоглобинректазы в эритроцитах и др. получены новые данные о структуре мембраны эритроцитов, их ферментов, роли мембранных липидов и белков в изменении формы эритроцитов, механизмах устранения дефектных эритроцитов. В связи с вышеизложенным данная темя представляется весьма актуальной.

Цель работы – исследование частоты встречаемости анемий у детей и разработка мер профилактики по их предотвращению.

Задачи работы:

· Рассмотреть теоретические основы данной темы,

· Изучить учебно-методическую литературу, касающуюся как самих заболеваний так и их профилактике.

· Проанализировать частоту возникновения анемий.

· Разработать меры профилактики по этим заболеваниям.

Объект исследования: дети, больные железодефицитной анемией и В 12 -дефицитной анемией.

Данная работа состоит из трех частей. В первой части изложена теоретические основы возникновения течения и осложнений данных анемий. Во второй части произведен анализ заболеваемости и динамика его развития за последние три года. В третьей части даются рекомендации по профилактике данных заболеваний.

При написании данной работы были использованы нормативно-правовые документы в области здравоохранения, учебно-методическая литература.

ГЛАВА 1. АНЕМИИ.

В детском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий, однако, отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых для нормального кроветворения, в первую очередь - железа. В то же время отдельные клинические формы анемий развиваются обычно в результате разнообразных воздействий и имеют сложный патогенез. В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у 1/3 - в пубертатном возрасте, значительно реже - в другие возрастные периоды.

Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка, сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови и высокой активностью эритропоэза.

В процессе кроветворения участвует весь костный мозг ребенка, организму постоянно требуется большое количество железа, полноценного белка, микроэлементов, витаминов.

Поэтому даже небольшие нарушения вскармливания, инфекционные воздействия, применение лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга, легко приводят к анемизации детей, особенно второго полугодия жизни, когда истощены неонатальные запасы железа.

Длительно сохраняющаяся сидеропения вызывает глубокие тканевые и органные изменения развитие гипоксии и расстройств клеточного метаболизма.

При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, более часто наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов.

1.1. Железодефицитная анемия

1.1.1.Этиология

Причиной дефицита железа является нарушение баланса его в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях.

Повышенное расходование железа, вызывающее развитие гипосидеропении, чаще всего связано с кровопотерей или с усиленным его использованием при некоторых физиологических состояниях (беременность, период быстрого роста). У взрослых дефицит железа развивается, как правило, вследствие кровопотери. Чаще всего к отрицательному балансу железа приводят постоянные небольшие кровопотери и хронические скрытые кровотечения (5 - 10 мл/сут). Иногда дефицит железа может развиться после однократной массивной потери крови, превышающей запасы железа в организме, а также вследствие повторных значительных кровотечений, после которых запасы железа не успевают восстановиться.

Различные виды кровопотерь, приводящие к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии, по частоте распределяются следующим образом: на первом месте находятся маточные кровотечения, затем кровотечения из пищеварительного канала. Редко сидеропения может развиться после повторных носовых, легочных, почечных, травматологических кровотечений, кровотечений после экстракции зубов и других видах кровопотерь. В отдельных случаях к дефициту железа, особенно у женщин, могут приводить частые кроводачи у доноров, лечебные кровопускания при гипертонической болезни и эритремии.

Встречаются железодефицитные анемии, развивающиеся вследствие кровотечений в закрытые полости с отсутствием последующей реутилизации железа (гемосидероз легких, эктопический эндометриоз, гломические опухоли).

По статистическим данным, у 20 - 30 % женщин детородного возраста наблюдается скрытый дефицит железа, у 8 - 10 % обнаруживается железодефицитная анемия. Основной причиной возникновения гипосидероза у женщин, кроме беременности, являются патологическая менструация и маточные кровотечения. Полименорея может быть причиной уменьшения запасов железа в организме и развития скрытого дефицита железа, а затем и железодефицитной анемии. Маточные кровотечения в наибольшей мере увеличивают объем кровопотери у женщин и способствуют возникновению железодефицитных состояний. Существует мнение о том, что фибромиома матки, даже при отсутствии менструальных кровотечений, может привести к развитию дефицита железа. Но чаще причиной анемии при фибромиоме является повышенная кровопотеря.

Второе место по частоте среди факторов, вызывающих развитие постгеморрагической железодефицитной анемии, занимают кровопотери из пищеварительного канала, которые часто имеют скрытый характер и трудно диагностируются. У мужчин это вообще основная причина возникновения сидеропении. Такие кровопотери могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения и болезнями других органов.

Нарушения баланса железа могут сопровождать повторные острые эрозивные или геморрагические эзофагиты и гастриты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, хронические инфекционные и воспалительные заболевания пищеварительного канала. При гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие) и полипозном гастрите слизистая оболочка легко ранима и часто кровоточит. Частой причиной скрытых труднодиагностируемых кровопотерь является грыжа пищевого отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки при портальной гипертензии, геморрой, дивертикулы пищевода, желудка, кишок, протока Меккеля, опухоли. Легочные кровотечения - редкая причина развития дефицита железа. К развитию дефицита железа иногда могут приводить кровотечения из почек и мочевых путей. Очень часто сопровождаются гематурией гипернефромы.

В некоторых случаях кровопотери различной локализации, являющиеся причиной железодефицитной анемии, связаны с гематологическими заболеваниями (коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями), а также с поражением сосудов при васкулитах, коллагенозах, болезни Рандю - Вебера - Ослера, гематомах.

Иногда железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерей, развивается у новорожденных и грудных детей. Дети в значительно большей степени чувствительны к кровопотере, чем взрослые. У новорожденных потеря крови может быть следствием кровотечения, наблюдавшегося при предлежании плаценты, ее повреждении при кесаревом сечении. Другие труднодиагностируемые причины кровопотери в период новорожденности и грудном возрасте: кровотечения из пищеварительного канала при инфекционных заболеваниях кишок, инвагинации, из дивертикула Меккеля. Значительно реже дефицит железа может возникать при недостаточном его поступление в организм.

Дефицит железа алиментарного происхождения может развиться у детей и взрослых при недостаточном его содержании в пищевом рационе, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, при ограничении питания с лечебной целью, при однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров. У детей может наблюдаться недостаточное поступление железа из организма матери как следствие железодефицитной анемии во время беременности, преждевременных родов, при многоплодности и недоношенности, преждевременной перевязке пуповины до прекращения пульсации.

Длительное время считали основной причиной развития дефицита железа отсутствие хлористоводородной кислоты в желудочном соке. Соответственно выделяли гастрогенную или ахлоргидрическую железодефицитную анемию. В настоящее время установлено, что ахилия может иметь только дополнительное значение в нарушении всасывания железа в условиях повышенной потребности в нем организма. Атрофический гастрит с ахилией возникает вследствие дефицита железа, обусловленного снижением активности ферментов и клеточного дыхания в слизистой оболочке желудка.

К нарушению всасывания железа могут приводить воспалительные, рубцовые или атрофические процессы в тонкой кишке, резекция тонкой кишки.

Существует ряд физиологических состояний, при которых потребность в железе резко увеличивается.

К ним относятся беременность и лактация, а также периоды усиленного роста у детей. Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию.

Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию железодефицитной анемии.

В жизни ребенка существует два периода, когда наблюдается повышенная потребность в железе.

Первый период - это первый - второй год жизни, когда ребенок быстро растет.

Второй период - это период полового созревания, когда снова наступает быстрое развитие организма, у девочек появляется дополнительный расход железа вследствие менструальных кровотечений.

Железодефицитная анемия иногда, особенно в грудном и пожилом возрасте, развивается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, ожогах, опухолях, вследствие нарушения обмена железа при сохраненном его общем количестве.

1.1.2.Патогенез

Железодефицитной анемии связан с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема - соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина, который связывает кислород, что необходимо для сократительных процессов в мышцах. Кроме того, гем является составной частью тканевых окислительных энзимов - цитохромов, каталазы и пероксидазы. В депонировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин (сидерофилин).

Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия.

1.1.3.Клиника

Железодефицитных состояний зависит от степени дефицита железа и скорости его развития и включает признаки анемии и тканевого дефицита железа (сидеропении). Явления тканевого дефицита железа отсутствуют лишь при некоторых железодефицитных анемиях, обусловленных нарушением утилизации железа, когда депо переполнены железом. Таким образом, железодефицитная анемия в своем течении проходит два периода: период скрытого дефицита железа и период явной анемии, вызванной дефицитом железа. В период скрытого дефицита железа появляются многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитных анемий, только менее выраженные. Больные отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера - Винсона), сердцебиение, одышка.

При объективном обследовании больных обнаруживаются "малые симптомы дефицита железа": атрофия сосочков языка, хейлит ("заеды"), сухость кожи и волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией.

Скрытый дефицит железа может быть единственным признаком недостаточности железа. К таким случаям относятся нерезко выраженные сидеропении, развивающиеся на протяжении длительного времени у женщин зрелого возраста вследствие повторных беременностей, родов и абортов, у женщин - доноров, у лиц обоего пола в период усиленного роста.

У большинства больных при продолжающемся дефиците железа после исчерпания его тканевых резервов развивается железодефицитная анемия, являющаяся признаком тяжелой недостаточности железа в организме.

Изменения функции различных органов и систем при железодефицитной анемии являются не столько следствием малокровия, сколько тканевого дефицита железа. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого дефицита железа.

Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль после переутомления, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от степени малокровия, а от продолжительности заболевания и возраста больных.

Железодефицитная анемия характеризуется изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щек, она становится сухой, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Специфичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия).

У больных железодефицитной анемией возникает мышечная слабость, которая не наблюдается при других видах анемий. Ее относят к проявлениям тканевой сидеропении. Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках пищеварительного канала, органов дыхания, половых органов. Поражение слизистой оболочки пищеварительного канала - типичный признак железодефицитных состояний. В связи с этим возникло неправильное представление о том, что первичным звеном в патогенезе железодефицитной анемии является поражение желудка с последующим развитием дефицита железа.

У большинства больных железодефицитной анемией снижается аппетит. Возникает потребность в кислой, острой, соленой пище. В более тяжелых случаях наблюдаются извращения обоняния, вкуса (picachlorotica): употребление в пищу мела, известки, сырых круп, погофагия (влечение к употреблению льда). Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа.

В 25 % случаев наблюдается глоссит и изменения полости рта. У больных снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке, особенно его кончике. При осмотре обнаруживаются атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях - участки покраснения не правильной формы ("географический язык") и афтозные изменения. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ и полости рта. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали.

Характерен сидром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера - Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой оболочки) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. Это заболевание возникает вследствие сидеропении, а затем прогрессирует до развития атрофических форм.

У больных железодефицитной анемией постоянно наблюдаются одышка, сердцебиение, боль в груди, отеки. Определяются расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, "шум волчка" на яремной вене, тахикардия и гипотензия. На ЭКГ обнаруживаются изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. Железодефицитная анемия при тяжелом течении у больных пожилого возраста может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность.

Проявлением дефицита железа иногда является лихорадка, температура обычно не превышает 37,5 °С и исчезает после лечения железом. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа.

1.1.4.Лечение

Включает устранение причин, вызвавших заболевание, организацию правильного режима дня и рационального сбалансированного питания, нормализацию секреции желудочно-кишечного тракта, а также лекарственное восполнение имеющегося дефицита железа и применение средств, способствующих его устранению. Режим активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе. Детям раннего возраста назначают массаж и гимнастику, более старшим - умеренные занятия спортом, имеющие целью улучшить всасыванием утилизацию пищевых продуктов, стимулировать обменные процессы.

Диета показана в зависимости от степени тяжести анемии: при легкой и среднетяжелой степенях и удовлетворительном аппетите - разнообразное, соответствующее возрасту ребенка питание с включением в рацион продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами. В первом полугодии - более раннее введение тертого яблока, овощного пюре, яичного желтка, овсяной и гречневой каш, во втором - мясного суфле, пюре из печени. Можно использовать гомогенизированные консервированные овощи (пюре) добавлением мясных продуктов. При тяжелой анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постепенно возрастающие количества грудного молока или смесей. Недостаточный объем восполняют соками, овощными отварами, у старший детей - минеральной водой. По достижении должного суточного объема пищи постепенно меняют ее качественный состав, обогащая необходимыми для кроветворения веществами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.

Патогенетическую терапию осуществляют лекарственными препаратами железа (ферроцерон, резоферон, конферон, актиферрин, ферроплекс, орферон) и витаминов. Железо чаще всего назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Применяют также хлорид, лактат, аскорбинат, глюконат и сахарат железа. Лекарственные препараты изготавливают из солей железа в сочетании с органическими веществами (аминокислотами, яблочной, янтарной, аскорбиновой, лимонной кислотами, диоктилсульфосукцинатом натрия и т.д.), которые в кислой среде желудка способствуют образованию легкорастворимых комплексных соединений железа - хелатов и более полному его усвоению. Принимать железо рекомендуется между кормлениями или за 1 час до еды, так как некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с ним нерастворимые соединения. Заливают препараты фруктовыми и овощными соками, особенно полезны соки цитрусовых. Детям раннего возраста средняя лечебная доза назначается из расчета 4 - 6 мг элементарного железа на 1 кг массы в сутки в 3 приема. Большая часть препаратов содержит 20 % элементарного железа, поэтому расчетную дозу обычно увеличивают в 5 раз. Индивидуальную дозу на курс лечения рассчитывают в миллиграммах по следующей формуле:

Fe = Р х (78 - 0,35 х Hb ),

где Р - масса тела, кг; Hb - фактический уровень гемоглобина у ребенка, г/л. Курс лечения обычно длительный, полная доза назначается до достижения стабильного нормального содержания гемоглобина, а в течение последующих 2 - 4 месяцев (до 6 месяцев при тяжелой анемии доношенных и до 2 лет жизни у недоношенных) дается профилактическая доза (1/2 лечебной 1 раз в день) для накопления железа в депо и предупреждения рецидивов заболевания. При плохой переносимости железа лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая их, сменяют препараты. Эффективность лечения определяется по нарастанию гемоглобина на (на 10 г/л, или 4 - 6 ед. в неделю), уменьшению микроцитоза, ретикулоцитарному кризу на 7 - 10 день применения препаратов железа, повышению содержания железа в сыворотке до 17 мкмоль/л и более, а коэффициента насыщения трансферрина - до 30 %. Парентерально препараты железа назначают с осторожностью при тяжелой форме анемии, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, язвенной болезни, нарушениях всасывания, отсутствии эффекта от энтерального применения, так как у детей возможно развитие гемосидероза. Курсовую дозу рассчитывают по следующим формулам:

Fe (мг) = (масса тела (кг) х ) / 20

Или Fe (мг) = Рх (78 - 0,35 Hb ),

где Fe (мкг/л) - содержание железа в сыворотке больного; Hb - уровень гемоглобина периферической крови. Максимальная ежедневная разовая доза препаратов парентерального железа при массе тела до 5 кг - 0,5 мл, до 10 кг - 1 мл, после 1 года - 2 мл, взрослым - 4 мл. Наиболее часто употребляют сахарат железа, эффективно лечение фербитолом (сорбитол железа), ферковеном (2 % сахарат железа с глюконатом кобальта в растворе углеводов). Препараты железа внутрь назначают одновременно с пищеварительными ферментами с целью нормализации кислотности внутренней среды, ее стабилизации. Для лучшего усвоения и всасывания назначают соляную кислоту с пепсином панкреатин с кальцием, фестал. Кроме того, показаны большие дозы аскорбиновой кислоты и другие витамины в возрастной дозировке внутрь. Переливание цельной крови и эритроцитной массы производится только по витальным показаниям (содержание гемоглобина ниже 60 г/л), так как оно лишь на короткое время создает иллюзию выздоровления. В последнее время показано, что гемотрансфузии подавляют активность синтез, гемоглобина в нормобластах, а в некоторых случаях даже вызывают редукцию эритропоэза.

1.2. В 12 -дефицитная анемия

Впервые эту разновидность дефицитных анемий описал Аддисон в 1849 г., а затем в 1872 г. - Бирмер, назвавший ее "прогрессирующей пернициозной" (гибельной, злокачественной) анемией. Причины, вызывающие развитие анемий указанного вида, могут быть разделены на две группы:

· недостаточное поступление витамина В 12 в организм с продуктами питания

· нарушение усвоения витамина В 12 в организме

Мегалобластные анемии возникают при недостаточном поступлении в организм витаминов В12 и/или фолиевой кислоты. Дефицит этих витаминов приводит к нарушению в клетках синтеза ДНК и РНК, что вызывает нарушения созревания и насыщения гемоглобином эритроцитов. В костном мозге появляются крупные клетки - мегалобласты, а в периферической крови - крупные эритроциты (мегалоциты и макроциты). Процесс кроворазрушения преобладает над кроветворением. Неполноценные эритроциты менее устойчивы, чем нормальные, и гибнут быстрее.

1.2.2.Клиника

В костном мозге обнаруживают в большем или меньшем количестве мегалобласты диаметром более (15 мкм), а также мегалокариоциты. Мегалобласты характеризуются десинхронизацией созревания ядра и цитоплазмы. Быстрое образование гемоглобина (уже в мегалобластах) сочетается с замедленной дифференциацией ядра. Указанные изменения в клетках эритрона сочетаются с нарушением дифференцировки и других клеток миелоидного ряда: мегакариобласты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные лейкоциты также увеличены в размерах, ядра их имеют более нежную, чем в норме, структуру хроматина. В периферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 - 0,8 x 10 12 /л. Они большого размера - до 10 - 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты избыточно насыщены гемоглобином. Цветовой показатель обычно более 1,1 - 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно снижено в связи со значительным уменьшением числа эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже - нормальное. Как правило, наблюдаются лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (в основном в костном мозге) развивается билирубинемия. В 12 - дефицитная анемия обычно сопровождается и другими признаками авитаминоза: изменениями в желудочно-кишечном тракте связи с нарушением деления (при этом выявляются признаки атипичного митоза) и созревания клеток (наличие мегалоцитов), особенно в слизистой оболочке. Наблюдается глоссит, формирование "полированного" языка (в связи с атрофией его сосочков); стоматит; гастроэнтероколит, что усугубляет течение анемии в связи с нарушением всасывания витамина В 12 ; неврологический синдром, развивающимся вследствие изменений в нейронах. Эти отклонения в основном являются следствием нарушения обмена высших жирных кислот. Последнее связано с тем, что другая метаболически активная форма витамина В12 - 5 - дезоксиаденозилкобаламин (помимо метилкобаламина) регулирует синтез жирных кислот, катализируя образование янтарной кислоты из метилмалоновой. Дефицит 5 - дезоксиаденозилкобаламина обусловливает нарушение образования миелина, оказывает прямое повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов), что проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей и др.).

Данной разновидности мегалобластических анемий заключается в нарушении образования соединений, участвующих в биосинтезе ДНК, в частности тимидинфосфата, уридинфосфата, оротовой кислоты. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полипептидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический. Проявления указанных анемий в большинстве своем такие же, как при витамин В12 - дефицитной анемии.

Развитие мегалобластических анемий возможно не только по причине дефицита витамина В 12 и (или) фолиевой кислоты, но также в результате нарушения синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Причиной этих анемий обычно является наследуемое (как правило, рецессивно) нарушение активности ферментов, необходимых для синтеза фолиевой, оротовой, адениловой, гуаниловой и, возможно, некоторых других кислот.

1.2.3.Патогенез

Недостаток в организме витамина В 12 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей. Витамин В 12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5 - дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, эритробластического, кроветворения. Тетрагидрофолиевая кислота, образующаяся при участии метилкобаламина, необходима для синтеза 5, 10 - метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфата. Последний включается в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты, обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания эритроцитов. Они увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), в связи с чем напоминают эритрокариоциты и мегалоциты у эмбриона. Однако это сходство только внешнее. Эритроциты эмбриона полноценно обеспечивают кислородтранспортную функцию. Эритроциты же, образующиеся в условиях дефицита витамина В 12 , являются результатом патологического мегалобластического эритропоэза. Они характеризуются малой митотической активностью и низкой резистентностью, короткой продолжительностью жизни. Большая часть их (до 50 %, в норме около 20 %) разрушается в костном мозге. В связи с этим существенно снижается число эритроцитов и в периферической крови.

1.2.4.Лечение

Комплекс лечебных мероприятии при В 12 - дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

· непременным условием лечения В 12 - дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).

· при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).

· нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.

· сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В 12 и фолиеводефицитной анемии.

· патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину ("внутреннему фактору") или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузий).

ГЛАВА 2. Анализ количества анемий у детей младшего и среднего школьного возраста.

В период с 2005 по 2007 года на территории города Касимова и Касимовского района было зарегистрировано 53 случая анемий у детей младшего и среднего школьного возраста.

Таблица 1

Статистические данные заболеваемостью анемиями по Касимову и Касимовскому району среди детей за 2005 -2007 гг

Диаграмма 1

Таблица 2

Соотношение заболеваемости железодефицитной В12-дефицитной анемиями среди детей за 2005 – 2007 гг.

Диаграмма 2

Соотношение заболеваемости железодефицитной и В 12 -дефицитной анемиями среди детей за 2005 – 2007 гг.

Из данного материала наглядно видно, что число заболеваемости анемиями у детей младшего и среднего школьного возраста с каждым годом растет. Это связано с неосведомленностью родителей о правильном рациональном питании ребенка и позднем обращении их в лечебные учреждения, а также с неблагоприятными условиями как окружающей так и социальной среды. Данные также показывают что несмотря на рост заболеваемости уровень заболеваемости железодефицитной анемией выше, чем В 12 -дефицитной анемией, это обуславливается особенностями окружающей среды района в котором проживает население.

ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

3.1. Профилактика и диспансерное наблюдение при железодефицитной анемии

Первичная профилактика заключается в употреблении продуктов, содержащих много железа (мясо, печень, сыры, творог, гречневая и пшеничная крупы, пшеничные отруби, соя, яичный желток, курага, чернослив, сушёный шиповник). Её проводят среди лиц группы риска (например, перенёсшим операции на ЖКТ, при синдроме нарушенного всасывания, постоянным донорам, беременным, женщинам с полименореей).

Вторичная профилактика показана после завершения курса лечения железодефицитной анемии. После нормализации содержания Нb (особенно при плохой переносимости препаратов железа) терапевтическую дозу снижают до профилактической (30-60 мг ионизированного двухвалентного железа в сутки). При продолжающихся потерях железа (например, обильных менструациях, постоянном донорстве эритроцитов) профилактический приём препаратов железа проводят в течение 6 мес и более после нормализации уровня Нb в крови. Контроль содержания Нb в крови проводят ежемесячно в течение 6 мес после нормализации уровня Нb и концентрации сывороточного железа. Затем контрольные анализы проводят 1 раз в год (при отсутствии клинических признаков анемии).

Профилактика железодефицитных анемий сводится к полноценному питанию с потреблением животных белков, мяса, рыбы, контролю за возможными заболеваниями, о которых сказано выше. Показатель благосостояния государства - причины железодефицитных анемий: у богатых она носит постгеморрагический характер, а у бедных - алиментарный.

3.2. Диспансерное наблюдение В 12 -дефицитной анемии

Диспансерное наблюдение - пожизненное. Поддерживающую терапию (профилактику рецидивов) проводят под контролем уровня Нb и содержания эритроцитов, с этой целью применяют цианокобаламин курсами 25 инъекций 1 раз в год (в период ремиссии) в течение всей жизни. Один раз в полгода обязательно эндоскопическое исследование желудка с биопсией для исключения рака желудка.

Важную роль в профилактике анемий играет правильное рациональное питание ребенка. Фельдшер должен объяснить родителям ребенка, какие продукты надо давать ему в его возрасте, что в состав продуктов обязательно должно входить железо, так как недостаток железа приводит к развитию анемий. Фельдшер должен вести санитарно-просветительную работу по профилактике анемий. При подозрении на анемию фельдшер должен направить ребенка к педиатру, чтобы он начал своевременное лечение анемии. А значит, кроме санитарно-просветительной работы огромную роль играет ранняя диагностика заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анемия (малокровие) - уменьшение количества эритроцитов и (или) снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромом, сопровождающим течение другого патологического процесса.

При анемии наблюдаются не только количественные, но и качественные изменения эритроцитов: их размера (анизоцитоз), формы (пойкилоцитоз), окраски (гипо- и гиперхромия, полихроматофилия).

Классификация анемий сложна. В ее основе согласно причинам возникновения и механизмам развития заболевания лежит распределение анемий на три группы: анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии); анемии вследствие нарушений процесса образования гемоглобина или процессов кроветворения; анемии, вызванные усиленным распадом эритроцитов в организме (гемолитические).

Из статистических данных наглядно видно, что число заболеваемости анемиями у детей младшего и среднего школьного возраста с каждым годом растет. Это связано с неосведомленностью родителей о правильном рациональном питании ребенка и позднем обращении их в лечебные учреждения, а также с неблагоприятными условиями как окружающей так и социальной среды. Данные также показывают что несмотря на рост заболеваемости уровень заболеваемости железодефицитной анемией выше, чем В 12 -дефицитной анемией, это обуславливается особенностями окружающей среды района в котором проживает население.

Роль фельдшера заключается в проведении санитарно-просветительной работы по профилактике анемий у детей. При подозрении на анемию фельдшер должен направить ребенка к педиатру, чтобы он начал своевременное лечение анемии. А значит, кроме санитарно-просветительной работы огромную роль играет ранняя диагностика заболевания.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Анемии у детей: диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей /Под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. М: МАКС-Пресс, 2000.

2. Волкова С. Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения. Изд.: Центрполиграф. 2005 – 162 с.

3. Гогин Е. Протокол ведения больных. «Железодефицитная анемия». Изд.: Ньюдиамед. 2005 г. – 76 с.

4. Иванов В. Железодефицитная анемия беременных. Учебное пособие. Изд. Н-Л. 2002 г. – 16 с.

5. Казюкова Т. В. Калашникова Г. В., Фаллух А. и др. Новые возможности ферро-терапии железодефицитных анемий// Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 9 (2). С. 88-92.

6. Калиничева В. Н. Анемии у детей. М.: Ме­дицина, 1983.

7. Калманова В.П. Показатели эритропоэтической активности и обмена железа при гемо­литической болезни плода и новорожденного и внутриутробных трансфузиях эритроцитов: Дис... канд. мед. наук. М., 2000.

8. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Заха­рова И. Н. Железодефицитные анемии у де­тей. М., 1999.

9. Мирошникова К. Анемия. Лечение народными средствами. Изд.: ФЕИКС. 2007 г. – 256 с.

10. Михайлова Г. Болезни детей от 7 до 17 лет. Гастрит, анемия, грипп, аппендицит, вегетососудистая дистония, невроз и др. Изд.: ВЕСЬ. 2005 г. – 128 с.

11. Эллард К. Анемия. Причины и лечение. Изд.: Норинт. 2002 г. – 64 с.

«Вольский медицинский колледж им. З.И. Маресевой»

Лёксина Оксана Николаевна
Студентка 4 курса, 141 группа

Роль фельдшера ФАП в профилактике рака шейки матки

Выпускная квалификационная работа

по специальности «Лечебное дело» (квалификация - фельдшер)

Научный руководитель
преподаватель Кочетова В.В.

2016 г.

Введение..................................................................................................................3

Глава 1 Распространенность онкогинекологических заболеваний............................................................................................................5

1.1 Частота ЗНО РФ и ПФО………………………………………......................5

1.2 Онкогинекологические заболевания в структуре всех ЗНО………………

1.3 Пути совершенствования ранней диагностики ЗНО………………………

Глава 2. Анализ частоты онкогинекологической патологии в Ульяновской области…………………………………………………………………………….

2.1 Частота ЗНО в Ульяновской области…………………………………………

2.2 Онкологические заболевания в структуре ЗНО Ульяновской области….

2.3 Проблемы ранней диагностики онкогинекологии…………………………..

Заключение

Список использованной литературы

Приложение 1 Статистические данные о раке шейки матки в РФ

Приложение 2 Алгоритм «Взятие мазка на цитологическое исследование»

Введение

По данным Росстата, ежегодно в России диагноз рак ставится порядка 500 000 человек, а смертность от онкологических заболеваний остается на втором месте в структуре смертности после сердечно-сосудистых заболеваний. Актуальность решения этой проблемы стала приоритетной и снижение смертности от онкологических заболеваний поставлено в ряд задач государственного масштаба. Онкологические заболевания являются основн ыми причинами инвалидизации и смерти в развитых и многих развивающихся странах мира, ежегодно унося большее число жизней, нежели суммарно все остальные причины смерти. По мере снижения уровня смертности и роста продолжительности жизни в странах, находящихся на более поздних этапах эпидемиологического перехода, происходит последовательное вытес нение экзогенных (инфекций, внешних причин) детерминант смертности эндогенными , как правило, связанными с биологическим старением человеческого организма. В наиболее развитых странах мира происходят изменения непосредственно в структуре смертности от заболеваний неинфекционного профиля, что ведет к увеличению доли умирающих с диагнозом злокачественное новообразование (ЗНО). Вместе с тем, прослеживаются устойчивые тенденции в изменении и структуры самой онкологической заболеваемости и смертности .

В контексте наблюдаемых трансформаций в структуре смертности по причинам смерти, по мнению многих экспертов, будут во многом зависеть от медицинских достижений и их внедрения в практику охраны здоровья населения. Однако и модели поведения человека, являются немаловажными факторами риска возникновения онкологических и других неинфекционных заболевания.

Среди комплекса мер, направленных на повышение качества профилактических мер, роли среднего медицинского персонала (фельдшеров ФАП) не уделяется должного значения. Забывается о том, что фельдшер ФАП это жизненно важное звено в профилактической работе в сельской местности.

Объект исследования: профилактическая деятельность фельдшера ФАП .

Предмет исследования: организация работы по профилактике рака шейки матки.

Цель дипломной работы – определить роль фельдшера в профилактике развития рака шейки матки и совершенствование процесса.

Для достижения поставленной цели предлагается решить следующие задачи:

• провести анализ распространенности рака шейки маки среди онкологических заболеваний в России и ПФО;
• провести исследование организации профилактики рака шейки матки;
• провести исследование практической работы по профилактике развития рака шейки матки фельдшера ФАП;
• предложить рекомендации по совершенствованию профилактической работы фельдшера ФАП развития рака шейки матки.

Глава 1. Распространенность онкогинекологических заболеваний

1.1 Частота ЗНО РФ и ПФО

Опухоли (новообразования) представляют собой группу заболеваний, вызванных неконтролируемым делением, ростом числа и распространением опухолевых клеток. Выделяют доброкачественные опухоли, для которых характерен неинвазивный рост и отсутствие метастазов, и злокачественные с инфильтрирующим ростом, разрушающим соседние ткани, и формированием метастазов. Термин «рак» в российской практике употребляют только по отношению к опухолям из эпителия. Опухоли неэпителиального происхождения (как правило, из соединительной ткани) называются саркомами.

В настоящее время преобладает полиэтиологическая теория происхождения новообразований, т.е. одновременная роль нескольких факторов, вызывающих опухолевые трансформации. Тем не менее, медики выделяют отдельные группы причин и факторов риска возникновения онкологических заболеваний:

• генетические (наследственные) фактор;
• поведенческие факторы:

• курение;
• ожирение вследствие потребления и несоблюдения диеты;
• малоподвижный образ жизни;
• чрезмерное потребление алкоголя;
• незащищенное пребывание на солнце;
• инфекции, в частности, передающиеся половым путем;
• несвоевременное и нерегулярное обращение к врачам, в том числе с целью проведения скрининговых процедур.

Очевидно, что виды рака, вызванные поведенческими факторами и факторами окружающей среды, являются потенциально устранимыми. Исследования, проведенные в 2005 году в Японии, показывают, что около 57% смертей мужчин и 30% смертей женщин от рака были вызваны предотвратимыми факторами риска поведенческого характера. При этом наиболее значимыми факторами оказались табакокурение, инфекции и чрезмерное употребление алкоголя. Аналогичное исследование по миру показывает, что 35% смертей от рака в 2001 году были связаны с девятью основными потенциально устранимыми факторами риска.

В мире около 15% всех раков связано с инфекционным происхождением, в развивающихся составляет 25% и более. Существует как минимум десять основных распространенных инфекционных агентов, способных вызвать злокачественное новообразования той или иной локализации (табл. 1).

Таблица 1. Инфекции и ассоциированные с ними формы злокачественных новообразований

	Локализация новообразования
Вирус папилломы человека (ВПЧ)	Шейка матки, вульва, анус, пенис, голова и шея
Вирус гепатита В	Печень
Вирус гепатита С	Печень
Helicobacter Pylori	Желудок
Вирус Эпштейна-Барра	Носоглотка, болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома
Вирус герпеса человека 8 типа	Саркома Капоши
Вирус иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1)	Саркома Капоши, лимфома
Т-лимфотропный вирус человека 1 типа	Лейкемия / лимфомы
Шистосомы	Мочевой пузырь
Печёночные сосальщики	Желчный проток

В качестве основных источников статистической информации использовалась Российская база данных по рождаемости и смертности, данные Росстата (форма С51 и данные демографического прогноза), мировая и европейская базы данных ВОЗ по причинам смерти.

Начиная с 2004 года наметилась тенденция к устойчивому росту ожидаемой продолжительности жизни, увеличившись на 5,7 и 3,7 года для мужчин и женщин соответственно за период 2004-2014 годов, достигнув значений 64,6 и 75,9 года. Результаты декомпозиции изменений ожидаемой продолжительности жизни по возрасту и классам причин смерти показывают, что отмеченный рост ОПЖ при рождении у мужчин был обеспечен преимущественно за счет снижения смертности от внешних причин смерти (43,7%) и болезней системы кровообращения (38,7%). Увеличение продолжительности жизни женщин происходило также за счет снижения смертности от БСК (61,6%) и внешних причин (24,1%). Вклад снижения уровня смертности от новообразований в рост ОПЖ - незначителен как для мужчин, так и для женщин, и составляет около 4%.

Класс причин смерти под общим названием «новообразования» очень разнороден, уровень и динамика смертности от отдельных форм рака различается, а поэтому смертность от злокачественных опухолей различных локализаций по-разному влияет на изменение продолжительности жизни мужчин и женщин. Для оценки вклада смертности от основных онкологических причин смерти была выполнена декомпозиция ОПЖ по этим причинам. Результаты расчетов (рис. 1 и 2) показывают, что рост продолжительности жизни мужчин обеспечивался главным образом за счет снижения смертности от ЗНО трахеи, бронхов и легких и рака желудка.

Негативная тенденция отмечался по раку предстательной железы и затрагивала мужчин в возрасте старше 60 лет. У женщин негативный вклад в динамику ОПЖ связан со смертностью женщин от ЗНО женских половых органов и поджелудочной железы. При этом важно отметить, что негативные тенденции в смертности женщин от рака половых органов особенно ярко выражены в возрастной группе 30-45 лет.

Рис. 1. Вклад изменений смертности от отдельных форм рака в общее изменение продолжительности жизни мужчин в разрезе возрастных групп, 2004-2014 годы, лет

Рис. 2. Вклад изменений смертности от отдельных форм рака в общее изменение продолжительности жизни женщин в разрезе возрастных групп, 2004-2014 годы, лет

Показатель активного выявления злокачественных новообразований составил 18,7% (2013 г. – 17,3%). Как низкий следует рассматривать показатель активного выявления новообразований визуальных локализаций. Из числа больных, выявленных активно (95 401) 74,2% имели I-II стадию заболевания (2013 г. 83 916, 69,9%). Опухоли визуальных локализаций I-II стадии заболевания составили 48,0% (2013 г. 45,2%) всех новообразований, выявленных при профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I-II стадии, выявленных при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией составила в 2014 г. 25,0% (в 2013 г. 22,3%).

Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Самый низкий удельный вес злокачественных новообразований, выявленных активно, зафиксирован в следующих территориях (среднероссийский показатель 18,7%): республики Чечня (0,6%), Калмыкия (1,1%), Адыгея (1,2%), Еврейская автономная область (1,3%), республики Тыва (4,3%), Ингушетия (4,5%), Камчатский (4,7%), Ставропольский (5,6%) края, Ярославская область (5,9%).

Максимальные показатели активного выявления отмечены в следующих территориях: Тамбовская область (49,7%), Чукотский автономный округ (47,7%), Курская область (35,3%), Пермский край (32,2%), Республика Хакасия (29,8%), Ленинградская область (29,1%).

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2014 г. 26,7% злокачественных новообразований были диагностированы в I стадии заболевания (2013 г. 25,6%), 25,3% во II стадии (2013 г. 25,2%), 20,6% в III стадии (2013 г. 21,2%). Было выявлено 7 267 случаев рака в стадии in situ, что соответствует 1,3 (2013 г. 1,3) случаев на 100 всех впервые выявленных случаев рака. Рак шейки матки в стадии in situ диагностирован в 4 418 случаях (27,4 случаев на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований шейки матки; 2013 г. 27,5); молочной железы 1 218 и 1,9 соответственно (таблица приложения 1).

1.2 Онкогинекологические заболевания в структуре всех ЗНО.

Злокачественные опухоли женских половых органов занимают особое место в клинической онкологии: они являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями у женщин.

Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн. новых случаев рака, из них более 1 млн. приходится на заболевания женской половой сферы . В России в 2014 г. число вновь выявленных заболеваний женских половых органов достигло 47,7 тыс. (17% от числа всех злокачественных опухолей).

Анализ данных о состоянии онкологической помощи больным раком женских половых органов показал, что в 2014 г. в России доля морфологически верифицированных диагнозов при раке яичников (89,1%) была ниже по сравнению с долей рака шейки (97,4%) и тела (96,5%) матки. Распределение больных раком яичников по стадиям достоверно отличается от их распределения при раке шейки и тела матки, характеризуясь вдвое меньшей долей I-II стадий среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом и преобладанием III-IV стадий заболевания (табл. 1). Одним из путей снижения смертности от злокачественных новообразований является скрининг - выявление бессимптомного рака путем массовых профилактических осмотров населения. Ранняя диагностика злокачественных опухолей вульвы, вагины и шейки матки возможна с помощью простейших методов обследования - осмотра и пальпации. Раннее распознавание опухолей эндометрия (тела матки) также не требует сложных методов обследования. Менее доступными для ранней диагностики являются лишь опухоли яичников. Несмотря на то, что профилактические осмотры играют значительную роль при диагностике рака шейки матки (выявляется 28,9% заболевших в России), за последние 10 лет доля больных, выявленных при их проведении, увеличилась всего на 5%, значительно ниже доля при раке тела матки (12,2%) и яичников (10,2%). На 100 вновь выявленных больных раком шейки матки приходилось 44 умерших; минимальным этот показатель был в группе больных раком тела матки (31), максимальным - при раке яичников (59).

Показатели состояния онкологической помощи больным раком женских половых органов в России (2000-2010 гг.)

Показатель	Локализация
	шейка матки			тело матки			Яичники
	2000	2005	2010	2000	2005	2010	2000	2005	2010
Морфологическая верификация диагноза, %	96,0	97,5	97,4	94,7	96,5	96,5	83,1	85,7	89,1
Выявляемостьна профосмотрах, %	23,9	27,4	28,9		11,2	12,2			10,2
Распределение вновь выявленных больных по стадиям процесса:
I-II	58,8	59,5	59,8	74,3	77,0	78,6	32,3	34,5	35,3
	28,4	29,0	29,0	14,1	13,1	12,1	37,9	38,6	40,7
	10,7						26,2	23,9	21,7
не установлена
Летальность на первом году с момента установления диагноза, %	20,5	19,5	17,2	14,5	11,9	10,9	33,0	28,7	26,3
На 100 вновь выявленных больных приходится умерших
Находились под наблюдением на конец года, тыс.	169,0	156,6	159,8	138,7	164,1	196,9	64,8	75,2	89,5
Из них 5 лет и более, %	72,4	70,1	67,8	59,6	60,2	60,3	54,6	56,0	56,2
Индекс накопления контингентов	14,1	12,5	11,2		10,0	10,5
Летальность контингентов, %							12,0

Летальность на первом году с момента установления диагноза рака тела матки (10,9%) была в 2,3 раза ниже, чем при раке яичников (26,3% соответственно). Сравнение доли больных с опухолями IV стадии и летальности на 1-м году с момента установления диагноза говорит о занижении доли больных с опухолями IV стадии: отношение этих показателей при раке шейки составляло 1,9; при раке тела матки - 1,7; при раке яичников - 1,2. За период с 2000 по 2010 г. отмечено незначительное снижение доли IV стадии.

Сравнительная оценка состояния онкологической помощи в динамике и в различных регионах сопряжена с большими трудностями из-за обилия анализируемых показателей. В связи с этим был разработан кумулятивный критерий, позволивший свести в одно числовое значение множество частных показателей деятельности службы, к которым относятся морфологическая верификация диагноза, выявляемость на профилактических осмотрах, ранняя выявляемость заболеваний, индекс накопления контингентов, их летальность и т.д.

По кумулятивному критерию состояние онкологической помощи больным раком яичников находится на самом низком уровне (0,71) по сравнению с другими локализациями злокачественных новообразований женской половой сферы (0,96-0,98). Это обусловлено низкой верификацией диагноза, большой долей заболеваний IV стадии, высокой одногодичной летальностью, летальностью контингентов и максимальным числом умерших в расчете на 100 заболевших.

В онкогинекологии наиболее подробно изучены и идентифицированы так называемые предраковые состояния и заболевания, поиск которых путем систематических массовых профилактических осмотров стал наглядным примером значения этой формы профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей. В США после внедрения массового скрининга стали чаще выявляться опухоли insitu, чем инвазивные формы. В 2010 г. в России было выявлено 4867 (в 2000 г. - 2343) больных с преинвазивным раком. Основная масса таких больных (2939) имела локализацию в шейке матки: 21 на 100 больных инвазивным раком этой локализации.

Рак шейки матки.

В 2010 г. в России было зарегистрировано 14,7 тыс. больных раком шейки матки (табл. 2). За период с 2005 по 2010 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 13,9%. Его доля в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России снизилась с 7,0% (в 1989 г.) до 5,3% (в 2010 г.) (5-е ранговое место); в возрастной группе 15-39 лет среди всех злокачественных новообразований у женщин максимальна доля злокачественных новообразований шейки матки (22,4%), в 40-54 г. она составляет 9,4% (2-е место после рака молочной железы) (табл. 3).

Динамика заболеваемости раком женских половых органов в России, 1989-2010 гг.

Показатель	Локализация	Годы наблюдения
		1989	1993	1996	1999	2002	2005	2010
Абсолютное число вновь выявленных заболеваний (в тыс.)	Шейка матки	13,5	11,6	11,8	12,2	12,3	12,9	14,7
	Тело матки	11,0	11,9	13,8	14,5	15,0	17,1	19,8
	Яичники		10,6	10,8	11,4	11,7	12,3	13,1
Доля в структуре заболеваемости, %	Шейка матки
	Тело матки
	Яичники
Средний возраст заболевших (лет)	Шейка матки
	Тело матки
	Яичники
Показатель заболеваемости раком: стандартизованный*	Шейка матки	12,4	10,6	10,7	11,1	11,4	12,3	14,3
	Тело матки		10,2	11,7	12,1	12,5	13,9	15,7
	Яичники				10,1	10,3	10,7	11,2

* Мировой стандарт, десятилетние возрастные группы.

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в разных возрастных группах (2014 г.)*

Ранг	Все возрасты	Возраст, годы
		0-14		40-54	55-69	70-84
	Рак молочной железы (20,5%)	Лейкозы (29,9%)	Рак шейки матки (22,4%)	Рак молочной железы (29,6%)	Рак молочной железы (23,0%)	Рак молочной железы (14,6%)	Рак молочной железы (12,6%)
	Рак тела матки (7,1%)	Опухоли ЦНС (17,9%)	Рак молочной железы (17,7%)	Рак шейки матки (9,4%)	Рак тела матки (9,7%)	Рак ободочной кишки (9,4%) Рак желудка (8,7%) Рак прямой кишки (5,8%)	Рак ободочной кишки (9,7%) Рак желудка (8,9%) Рак легкого (5,2%)
	Рак ободочной кишки (6,9%)	Лимфомы (9,8%)	Лимфомы (9,3%)	Рак тела матки (8,6%)	Рак ободочной кишки (6,8%)
	Рак желудка (6,2%)	Рак почки, мезотелиальныхи мягких тканей (по 7,4%)	Рак щитовидной железы (8,4%)	Рак яичников (7,2%)	Рак желудка (5,4%) Рак прямой кишки, яичников (по 4,9)
	Рак шейки матки (5,3%)	Опухоли костей и суставных хрящей (4,3%)	Рак яичников (7,4%)	Рак щитовидной железы (4,6%)		Рак тела матки (5,0%)	Рак поджелудочной железы, прямой кишки (по 4,7%)

* Исключены немеланомные новообразования кожи.

Ежегодно в мире регистрируется 529,4 тыс. больных раком шейки матки (9% среди всех злокачественных новообразований у женщин) и 274,9 тыс. умерших. Широкое распространение рака шейки матки отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% случаев, а его доля достигает 15% от числа всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых странах - 4,4%). Настораживает прирост заболеваемости раком шейки матки в России (с 12,4 на 100 тыс. женского населения в 1989 г. до 14,3 на 100 тыс. в 2010 г. - 15,3%) в то время как в странах Запада, где проводится массовый скрининг, позволяющий диагностировать предраковые состояния и ранние формы рака, показатели заболеваемости (и смертности) значительно снизились за последнее десятилетие. Средний возраст заболевших в России снизился на 6 лет: с 58 (в 1989 г.) до 52 лет (в 2010 г.). Максимальные возрастные показатели заболеваемости раком шейки матки зарегистрированы в возрастной группе 50-64 года (31-32 на 100000), тела матки - в возрастной группе 60-64 года (91,9 на 100000), яичников - в возрастных группах 60-74 и 70-74 года (40-41 на 100000) (рис. 1). Анализ динамики возрастных показателей заболеваемости в России с 1990 по 2010 г. выявил некоторую тенденцию к снижению частоты случаев рака шейки матки в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше и к росту числа заболеваний раком тела матки и яичников во всех возрастах (табл. 3).

Рисунок 3. Возрастные показатели заболеваемости раком женских половых органов в России в 2014 г. (на 100 тыс. женского населения)

Более 6,2 тыс. больных ежегодно умирает от рака шейки матки в России (4,6% среди всех злокачественных новообразований у женщин) (табл. 4). Средний возраст умерших составляет 58 лет (в 1991 г. - 64 года). Смертность от рака шейки матки в среднем по России в 2014 г. (5,2 на 100000) была в 2,8 раза ниже, чем заболеваемость (14,3 на 100000). У женщин в возрасте от 15 до 40 лет рак шейки матки является основной причиной смерти среди всех больных злокачественными новообразованиями, достигая 19,5%; в 40-54 года рак шейки матки переходит на 2-е место (9,7%).

Среди 50 стран мира самые высокие показатели смертности от рака шейки матки зарегистрированы в Зимбабве (43,1 на 100000), Мали (25,4 на 100000) и Колумбии (18,2 на 100000); минимальные (менее 3 на 100000) - в Австралии, США, Канаде, Финляндии, Греции, Италии. В развивающихся странах мира стандартизованные показатели смертности были в 3 раза выше, чем в развитых странах (9,8 и 3,2 на 100000).

Показатели выживаемости варьируют: хорошие прогнозы отмечены в странах с низким риском рака шейки матки (в США - 72% , в европейских странах - 60%). Даже в развивающихся странах, в которых чаще диагностируются более распространенные (запущенные) случаи рака шейки матки, выживаемость достигает 48%; самые низкие показатели - в Восточной Европе. Показатели выживаемости в зависимости от степени распространенности процесса представлены в табл. 5.

Показатели 5-летней относительной выживаемости больных злокачественными новообразованиями, выявленными в США в 1999-2005 гг. (%)*

Локализация	Процесс
	Всего	в том числе:
Шейка матки
Тело матки
Яичники

* Степень распространенности процесса:

1. локализованный;
2. переход на окружающие ткани, регионарные метастазы;
3. отдаленные метастазы.

Рак тела матки.

Географическое распределение рака тела матки аналогично распространению рака яичников. Для него характерно большее ежегодное число новых случаев (188,8 тыс. в мире), чем смертей, что может объясняться наиболее благоприятным прогнозом. В России ежегодно регистрируется более 19,8 тыс. больных раком тела матки. За период с 2005 по 2010 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 15,6%. Средний возраст заболевших раком тела матки в России составлял в 2010 г. 62 года (умерших - 68 лет). Соотношение рака эндометрия и рака шейки матки в европейских странах и США составляет от 1:2 до 1:7.

В развитых странах мира заболеваемость раком тела матки (12,9 на 100000 женского населения) была в 2,2 раза выше, чем в развивающихся (5,9 на 100000). В странах СНГ заболеваемость раком тела матки колебалась от 4,5-9,9 на 100000 (в Азербайджане, Кыргызстане, Казахстане и Армении) до 15,7-20,2 на 100000 (в России, Беларуси и на Украине). За период с 1989 по 2010 г. стандартизованные показатели заболеваемости в России увеличились с 9,6 до 15,7 на 100000 (прирост составил 63,5%).

В структуре заболевших доля рака тела матки достигала 7,1%. В России он занимал 3-е ранговое место после молочной железы и шейки матки в возрастной группе 40-54 года (8,6%) и 2-е место в возрастной группе 55-69 лет (9,7%); с увеличением возраста он переходит на 5-е место в 70-84 года и его доля сокращается до 5%.

Показатели заболеваемости раком тела матки в 2010 г. увеличились во всех возрастных группах, начиная с 25 лет. Они были максимальные в возрастной группе 60-64 года (91,9 на 100000). Интенсивность роста заболеваемости с возрастом хорошо характеризует индекс накопления возрастного пика заболеваемости к уровню заболеваемости в возрасте до 50 лет, например, в 45-49 лет. При злокачественных новообразованиях женских половых органов он колебался от 1,0 при раке шейки матки до 3,7 при раке тела матки и 1,7 - при злокачественных новообразованиях яичников.

Среди 50 стран мира самые высокие показатели смертности от рака тела матки (5-7 на 100000) в Чехии, Словакии, Кыргызстане, Кубе и Азербайджане, низкие - в Китае, Японии, Мали, Уганде (0,4-1,2 на 100000).

Злокачественные новообразования яичников.

Ежегодно в мире регистрируется 225,5 тыс. новых случаев злокачественных новообразований яичников и 140,2 тыс. смертей от него, в США - 22,3 тыс. и 15,5 тыс., в России - 13,1 тыс. и 7,8 тыс. За период с 2005 по 2010 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 6%. Во многих странах эта патология занимает среди злокачественных новообразований 5-е ранговое место. Злокачественные опухоли яичников встречаются у женщин всех возрастных групп, начиная с младенчества. В России доля рака яичников среди злокачественных новообразований колебалась от 4,9% (в 55-69 лет) до 7,2% (в 40-54 года) и 7,4% (в 15-39 лет). Показатель заболеваемости достигал наибольшего значения (41,2 на 100000) в возрастной группе 60-64 года. В Англии, Дании, Финляндии, Чехии, Швеции заболеваемость этой формой рака составляла 9-15 (на 100 тыс. женского населения, мировой стандарт). В развитых странах мира заболеваемость раком яичников была в 1,9 раза выше, чем в развивающихся (9,4 и 5,0 на 100000).Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в России увеличились на 20,4% (с 9,3 на 100000 в 1989 г. до 11,2 на 100000 в 2010 г.).

В 2010 г. в России от рака яичников умерло 7,8 тыс. больных (5,8% среди всех злокачественных новообразований у женщин). В структуре умерших от злокачественных новообразований рак яичников стоит на 5-м месте. Максимальна доля умерших в возрастной группе 40-54 года (9,2%, 3-е ранговое место); с увеличением возраста она сокращается до 6,8% в возрастной группе 55-69 лет и 4,5% в возрастной группе 70-84 года. Доля умерших от рака яичников составляла 35% среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. Средний возраст заболевших в России составлял 59 лет (умерших - 64 года).

1.3 Пути совершенствования ранней диагностики ЗНО

Профилактика в онкологии - система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и их прогрессирования.

Один из ведущих отечественных ученых-онкологов, академик РАМН Н.П. Напалков (1932–2008) несколько лет назад писал: «Нет сомнения в том, что последовательное и широкое внедрение мер по первичной профилактике рака дело, хотя и очень нелегкое, но способное в течение одного-двух десятилетий вполне реально сократить смертность населения страны от злокачественных опухолей, по крайней мере, на одну треть». (По оценкам ВОЗ только соблюдение населением здорового образа жизни может предотвратить 40% случаев заболевания раком, еще 20% может быть предотвращено предупреждением хронических инфекций, ведущих к возникновению опухолей). Опыт экономически развитых стран подтверждает такую возможность.

Вместе с тем, ни в России, ни за рубежом первичной профилактике рака не уделяется должного внимания (правда, в экономически развитых странах этот феномен проявляется в значительно меньшей степени) .

Разнообразные виды излучений, огромное количество канцерогенов, содержащихся и в воздухе, и в питьевой воде, и в продуктах питания постоянно оказывают свое разрушающее, а именно канцерогенное действие. Канцерогенные вещества очень разнообразны от простых (как четыреххлористый углерод - ССl 4 ) до сложных полициклических гетероциклических соединений (метилхолантрен или бензантрацен). Их эффект основан на стимуляции размножения клеток-предшественниц. Исходя из известных нам сведений о канцерогенных факторах разрабатываются и осуществляются соответствующие мероприятия по ликвидации провокаторов злокачественного роста как во внешней, так и во внутренней среде. Основные принципы профилактики заложены в здоровом образе жизни каждого человека.

Предупреждение канцерогенного воздействия внешних и внутренних факторов, нормализация питания и образа жизни, повышение устойчивости организма к вредным факторам включается в понятие первичной профилактики рака. Под этим понятием подразумеваются, с одной стороны, широкие оздоровительные мероприятия государственного масштаба. Основные источники загрязнения атмосферного воздуха, почвы, водных бассейнов - предприятия металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, а также транспорт.

Под влиянием облучения злокачественные опухоли могут возникать во всех органах, но наиболее высок риск развития гемобластозов, поражений кожи, костей, легкого, молочной и щитовидной желез, слюнных желез, яичников. Использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах существенно снижает заболеваемость злокачественными опухолями.

Первичная профилактика рака предполагает закрытие вредных производств. Планирование и строительство современных производств должны находиться под контролем, предусматривать переработку токсичных продуктов в безвредные, утилизацию отходов, строительство очистных сооружений, предохраняющих от заражения вредными продуктами окружающей среды. Оздоровление экологии нашей страны требует рациональной планировки городов, жилых и общественных зданий. Хорошая аэрация в них избавляет человека от контакта с канцерогенами. Профилактика опухолей должна предусматривать меры законодательного контроля за предельно допустимыми концентрациями вредных воздействий (химических, механических, радиоактивных, СВЧ и др.). Предупреждать их вредное воздействие на человека, контактирующего с ними на производстве и в быту. Должно быть предусмотрено проведение соответствующих мероприятий по рациональной защите работников вредных производств. Например, древесная пыль и использование лакокрасочной продукции приводит к развитию рака слизистых носовых пазух у рабочих деревообрабатывающей промышленности. Профессиональные факторы вызывают чаще опухоли тех локализаций, для которых характерен прямой контакт с канцерогенными факторами. Все мероприятия, исключающие воздействие перечисленных факторов на человека, являются прерогативой государства.

С другой стороны, каждый человек должен знать, что, соблюдая элементарные нормы здорового образа жизни, он предупреждает развитие у себя злокачественных новообразований. Для органов полости рта и глотки, а также слизистой оболочки верхних отделов дыхательной и пищеварительной системы установлено, что табак и алкоголь являются ведущими факторами риска в развитии рака. Соответствующая разъяснительная работа должна проводиться повсеместно. Информация для населения должна содержать основные сведения о личной профилактике злокачественных опухолей разной локализации, о симптомах, которыми проявляется опухоль в начальных стадиях заболевания, о вариантах самообследования для своевременного распознавания наиболее распространенных опухолей и др. Эти сведения помещаются на стендах «немой информации» в поликлиниках, публикуются в научно-познавательных журналах и брошюрах, распространяются в виде листовок. Необходимые сведения могут быть изложены также в виде лекций по местному радио или для организованного населения.

Почти для каждой локализации рака известны предопухолевые состояния. В связи с этим в отношении значительного количества предраков, а следовательно, и злокачественных опухолей известны соответствующие предупредительные меры. Так, основой профилактики рака легкого является борьба за чистоту вдыхаемого воздуха и активацию процессов самоочищения легкого. Необходима пропаганда отказа от курения, рекомендация занятий спортом, систематических физических нагрузок на свежем воздухе. Для профилактики рака органов желудочно-кишечного тракта необходимо соблюдение правил гигиены питания и полости рта. Для профилактики рака молочной железы необходим отказ от абортов и бесконтрольного применения гормональных контрацептивов. Очень важно длительное, нормальное вскармливание детей грудью. Необходимо освоение методик самообследования по наиболее частым онкологическим заболеваниям. Иммунизация для предупреждения инфекции онкогенными типами вируса папилломы человека также является стратегией первичной профилактики рака шейки матки.

Важную роль в предупреждении и лечении рака играют витамины. Недостаток жирорастворимых витаминов часто сопровождает развитие предопухолевой патологии. В ряде случаев проведение интенсивной витаминотерапии является основным компонентом лечения предраковых заболеваний. Особенно часто с этой целью используются препараты жирорастворимых витаминов, играющих огромную роль в дифференцировке эпителиальных клеток.

В конце 80-х гг. прошлого века было выявлено, что именно комбинация витаминов А, С и Е является важнейшим для здоровья человека оксидантом. Некоторое количество свободных радикалов образуется в процессе окисления, когда в клетках происходит реакция высвобождения энергии с участием кислорода. Небольшое количество свободных радикалов необходимо для борьбы с бактериями и вирусами, однако большие количества свободных радикалов в организме в высшей степени вредны. Свободные радикалы образуются в значительной степени под воздействием загрязняющих веществ, таких, как табачный дым, ультрафиолетовое солнечное излучение. Витамины А, С, Е способны нейтрализовать эти частицы прежде чем они смогут повредить клеткам организма. Антиоксиданты связывают свободные радикалы. Значительная часть опухолей возникает вне заметной связи с каким-нибудь канцерогенным воздействием .

Кроме того, есть еще ряд микроэлементов, которые помогают бороться со свободными радикалами. Первая линия обороны в борьбе с повреждениями, вызванными свободными радикалами, проходит через группу ферментов, которые содержат ионы металлов: Mg (марганца), Cu (меди), Zn (цинка), Se (селена) - металлопротеиназы. Их образование происходит при участии указанных витаминов. Если витаминная недостаточность является следствием нарушенной всасывательной и переваривающей функции желудочно-кишечного тракта, то включение витаминных препаратов в комплексное лечение совершенно необходимо.

Соблюдение правил личной гигиены и своевременное лечение хронических гинекологических заболеваний служат профилактикой рака шейки матки. Многочисленные роды с разрывом шейки матки, беспорядочная и ранняя половая жизнь также способствуют развитию злокачественных опухолей женских половых органов.

Нормализация веса тела один из важных факторов профилактики большинства злокачественных опухолей, так как ожирение и гиподинамия активно способствуют развитию рака, снижая иммунитет и активизируя повреждения ДНК. Почти половина всех случаев рака матки и пищевода у женщин связано с ожирением и избыточным весом. С избыточным весом связано развитие рака почки, простаты, поджелудочной железы, рака яичника, лейкоза, неходжинской лимфомы, рака молочной железы и мочевого пузыря. Риск рака молочной железы и мочевого пузыря возрастает только у женщин в менопаузе. Рекомендуется ограничение жареной, копченой, нитрит-содержащей пищи как источников канцерогенов.

Индивидуальная профилактика рака каждого человека состоит в знании и соблюдении практических рекомендаций с целью снижения онкологического риска. Осведомленность о признаках или симптомах, которые могут относиться к раку, имеет важное значение. Признаки и симптомы, которые не являются абсолютно специфическими для рака, не должны игнорироваться, а должны служить предупреждением человеку о необходимости проконсультироваться и получить совет у врача.

Таковы индивидуальные меры профилактики при наиболее частых раковых опухолях человека, т.е. отказ от вредных привычек и рациональное питание уменьшают, а в ряде случаев устраняют риск возникновения опухолей. Из перечисленных выше мер профилактики злокачественных опухолей следует, что в основе такой первичной профилактики лежит соблюдение правил личной гигиены, уменьшение контакта с канцерогенами, содействие нормальной функции органов и систем человеческого организма, повышение иммунной защиты. Рак - длительный многостадийный процесс. Известно, что до достижения опухолью легкого, желудка или молочной железы размера 1-1,5 см в диаметре проходит 5-10 лет. Большинство опухолей закладывается в 25-40 лет, а иногда и в детстве, поэтому профилактику рака следует начинать как можно раньше .

К вторичной профилактике рака относится ряд мер при наличии уже развившихся избыточных клеточных разрастаний с атипией эпителия и сформировавшихся предраковых состояний. Из больных, страдающих предопухолевыми заболеваниями, формируются группы повышенного риска, что является перспективным направлением многоплановой медицинской профилактики рака. Для этого разработаны многоцелевые скрининговые программы. В плане мероприятий вторичной профилактики осуществляется наблюдение за группами риска, выявление и лечение предраковых заболеваний и ранняя диагностика рака.

Под скринингом понимают применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни. Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики. Ранняя диагностика - выявление заболевания у лиц, которые при появлении у них симптомов заболевания сами обратились за медицинской помощью. Скрининговые программы рака должны проводиться с учетом их целесообразности для тех форм рака, которые являются важной проблемой здравоохранения страны или региона ввиду высокой заболеваемости и смертности от них.

В России считается целесообразным проведение скрининга рака шейки матки, так как заболеваемость и смертность от этого вида рака остается высокой. Для обнаружения рака шейки матки применяют цитологическое исследование мазка с поверхности шейки. В настоящее время популяционный цитологический скрининг представляет собой идеальную модель вторичной профилактики рака шейки матки: цитологическое исследование мазков с шейки матки выполняются у всех обратившихся в поликлинику впервые в текущем году. Вследствие этого мероприятия значительно увеличилось выявление ранних форм этого заболевания.

Об эффективности того или иного метода скрининга можно судить на основании снижения частоты выявления распространенных форм опухолей данного вида и увеличение частоты ранних форм. Наиболее достоверен показатель снижения смертности и улучшение выживаемости от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился. В настоящее время критерии выделения тех или других категорий населения в группы повышенного риска по тому или иному онкологическому заболеванию еще при многих заболеваниях окончательно не определены. В то же время клиническая практика показывает, что правильное лечение состояний, определенных как предопухолевые, спасает человека от потенциальной возможности заболеть раком. В этих группах осуществляется диспансерное наблюдение до момента установления факта излечения предракового заболевания. Это значительно повышает качество профилактических осмотров, позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т.д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и обеспечивает преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностических методов, их простота и экономические затраты.

Третий этап профилактики рака заключается в предупреждении прогрессирования уже возникшей злокачественной опухоли (генерализации, рецидива) путем своевременного применения рациональных методов лечения, а также квалифицированного осмотра и специального обследования лиц, получивших полный курс первичного лечения и наблюдающихся без явных признаков рецидива и мета- стазов, находящихся на диспансерном наблюдении. Сюда же относится и предупреждение новых случаев опухолевых заболеваний у излеченных онкологических больных. Обычно эти мероприятия осуществляются в специализированных клинических или поликлинических подразделениях.

Таким образом, в систему профилактики рака входят мероприятия по борьбе с вредными привычками, по выявлению и лечению больных с предопухолевыми заболеваниями; т.е. выявление и обследование групп «повышенного риска», охрана внешней среды, рациональная противораковая пропаганда. Для сокращения смертности от опухолевых заболеваний существует два подхода: уменьшение числа новых случаев за счет первичной профилактики и увеличения процента излечения и выживаемости тех, у кого уже возник рак, за счет ранней диагностики и рациональной терапии. «Однако лучше осуществлять профилактику болезни, чем ее лечение» (Давыдов М.И., 2007). Более целесообразной, чем массовые осмотры в настоящее время принято считать разработку анкет, которые заполняют обследуемые пациенты, чтобы при выявлении настораживающих симптомов, свойственных какому-либо заболеванию, провести более детальное обследование. Изучаются те или иные особенности образа жизни населения, которые могли бы повлиять на развитие наиболее частых в данном регионе опухолей и в случае выявления таких факторов основной упор делается на пропаганду соответствующих знаний среди населения.

Таким образом, можно сделать выводы.

Выявлено, что первичная профилактика направлена на выявление и устранение или ослабление влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли. Прежде всего, это полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами.

Установлено, что вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса. К исследованиям, позволяющим эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли, относятся: маммография, флюорография, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, эндоскопические исследования, профилактические осмотры, определение в биологических жидкостях уровня онкомаркеров и др.

Определено, что третичная профилактика з аключается в предупреждении рецидивов и метастазов у онкологических больных, а также новых случаев злокачественных опухолей у излеченных пациентов. Для лечения злокачественной опухоли и третичной профилактики рака следует обращаться только в специализированные онкологические учреждения.

Глава 2. Анализ частоты онкогинекологической патологии в Ульяновской области.

2.1 Частота ЗНО в Ульяновской области.

Злокачественные новообразования в Ульяновской области занимают второе место по частоте и социальной значимости среди причин смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний и составляют до 15% всех причин.

Рис. 3. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Ульяновской области в 2011 году (оба пола)

За 9 месяцев 2012г. в Ульяновской области:

• выявлено 3902 новых случаев злокачественных новообразований (на 3% по сравнению с 2011г.);
• умерло от злокачественных новообразований 1856 человек (на 5% по сравнению с 2011г.);
• запущенность – 24,8%;
• морфологическая верификация - 30,6%;
• 67,6% первичных онкобольных направлены из первичных онкологических кабинетов (ПОК).

На основании данных можно построить таблицу 2.

Таблица 2. Работа первичных онкологических кабинетов Ульяновской области

В 2013 году в Ульяновской области:

• выявлено 5 319 онкозаболеваний, в т.ч. у 35 детей;
• умерло от злокачественных новообразований 2 825 человек, в т.ч. 9 детей.

На конец 2013 года контингент больных со злокачественными новообразованиями составил 28083 человека – это 2,2% населения области. Из них 51,8% больных состоят на учёте 5 лет и более. Этот показатель увеличился по сравнению с 2012 годом (2012 – 50,2%, РФ 2012 – 51,1%). Онкологическая заболеваемость и смертность в Ульяновской области значительно превышает среднероссийские значения. В ПФО Ульяновская область по итогам 2013г. занимает 3-е место по величине показателя смертности от злокачественных новообразований после Оренбургской и Нижегородской области. Структура причин общей смертности по Ульяновской области за 2013 г. представлена на рис. 4

Рис. 4. Структура причин общей смертности, Ульяновская обл., 2013 г.

Злокачественные новообразования занимают второе место по частоте среди причин смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний и составляют 16% всех причин.

Выше, чем в среднем по области заболеваемость злокачественными новообразованиями в г. Новоульяновске, Бакзарносызганском, Барышском, Вешкаймском, Инзенском, Кузоватовском, Майнском, Старокулаткинском, Тереньгульском районах, г. Ульяновске.

Ниже, чем с среднем по области заболеваемость в следующих муниципальных образованиях: Карсунский, Мелекесский, Николаевский, Павловский, Новомалыклинский, Новоспасский, Радищевский, Сенгилеевский, Старомайнский, Сурский, Ульяновский, Цильнинский, Чердаклинский р-ны, г Димитровград.

Выше, чем в среднем по области смертность от ЗНО в следующих МО –Старокулаткинский, Инзенский, Карсунский районы, г.Н.Ульяновск, Майнский, Сурский, Барышский, Новомалыклинский, Радищевский, Сенгилеевский, Кузоватовский районы, г. Димитровград. Ниже, чем в среднем по области – Мелекесский, Павловский, Тереньгульский районы, г. Ульяновск, Баз. Сызганский, Чердаклинский, Цильнинский, Новоспасский, Вешкаймский, Ульяновский, Старомайнский, Николаевский районы.

Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения Ульяновской области распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легких (21,3%), кожи (10,2%), предстательной железы (9,5%), желудка (8,2%). В 2013 году рак простаты переместился с 4-го места на 3-е.

Злокачественные опухоли молочной железы (21,7%) являются ведущей онкологической патологией женского населения Ульяновской области, далее следуют новообразования кожи (14,4%), тела матки (7,9%), ободочной кишки (7,0%), желудка (5,7%).

Показатель запущенности в 2013 г. остался без динамики по сравнению с предыдущим годом – 25,2%. Показатель выше среднероссийского и по ПФО.

Высокий уровень запущенности в следующих районах: Кузоватовский, Базарносызганский, Старомайнский, Карсунский, Барышский, Тереньгульский, Майнский, Вешкаймский, Чердаклинский, Николаевский, Цильнинский, Новомалыклинский.

По г. Ульяновску запущенность ЗНО составила 24,8%. Высокий уровень запущенности в ЦК МСЧ, поликлинике №1, ЦГКБ, поликлинике №2, отделенческой больнице ОАО РЖД (прикрепленное население).

Одногодичная летальность по сравнению с прошлым годом снизилась на 2,0% до 30,8% (2012г УО -31.4%, РФ 26.7%) .

Среди муниципальных образований менее 80% охвата профилактическими осмотрами зарегистрировано в Радищевском, Тереньгульском, Старомайнском, Ульяновском, Барышском, Новоспасском, Кузоватовском районах, Рязановской и в Никольской (самый низкий) участковых больницах. По г. Ульяновску самый низкий охват в городских больницах № 3 и 4, ЦК МСЧ, отделенческой больнице ОАО РЖД (прикрепленное население).

Высокая выявляемость рака в Рязановской, Мулловской участковых больницах, Сурском, Новомалыклинском, Новоспасском, Тереньгульском районах, отделенческой больнице ОАО РЖД, городской больнице №3, поликлинике №2.

Таким образом, анализ статистических данных динамики злокачественных новообразований показал, рост данной категории заболеваний не только в Ульяновской области, но и целом по России. Кроме того, данные свидетельствует о низкой профилактической работе и выявляемости рака на ранних стадиях во многих районах Ульяновской области и больницах г. Ульяновска.

2.3 Проблемы ранней диагностики онкогинекологии.

В современной профилактической медицине выдвинута концепция двух-этапной системы обследования. На I этапе проводится первичное выявление, скрининг («отсев» больных от здоровых). Лица, прошедшие через сито диагностической программы, считаются здоровыми. На II этапе методы углубленной диагностики применяются только при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы. Уменьшение показателей заболеваемости и смертности от РШМ отмечено в регионах, где цитологическим скринингом охвачено большинство женщин. В целом по стране выявляется лишь снижение этих показателей для РШМ, тогда как заболеваемость и смертность от РЭ, РМЖ и РЯ увеличиваются. Не вызывает сомнений, что профилактический осмотр должен быть заменен профилактическим обследованием, так как параллельно с осмотром необходимо применять высоко-достоверные и «чувствительные» специальные методики. Целью такого обследования является выявление не только начальных стадий рака, но также фоновых процессов, предраковых заболеваний и преинвазивного рака. Исключительная роль в ранней диагностике предрака и рака органов репродуктивной системы принадлежит врачу женской консультации. Многие женщины еще избегают прохождения массовых обследований, что главным образом связано с недостаточной осведомленностью об онкологических заболеваниях, возможностях их ранней диагностики и излечения. Между тем почти каждая женщина неоднократно посещает врача женской консультации по различным поводам (сохранение или прерывание беременности, контрацепция, гинекологические заболевания и т.д.). Это удобный повод для цитологического исследования шеечно-влагалищных мазков у всех женщин и выявления с помощью анкетирования факторов риска РЭ, РЯ и РМЖ. Имеются существенные различия между методами раннего выявления и углубленной диагностики гинекологического рака. Для того чтобы диагностическая методика была принята как инструмент скринирующей программы, должны быть соблюдены несколько критериев. Нужно, чтобы методика легко выполнялась в поликлинических условиях, безболезненно переносилась женщиной и не давала осложнений. Оборудование и реактивы не должны быть дорогими. Как только получен материал для исследования, его оценка должна быть выполнена быстро и с минимальным количеством ошибок. Здесь уместно заметить, что методики выявления первичного рака органов репродуктивной системы не должны давать ложноотрицательных заключений, так как гиподиагностика может привести к потере времени и прогрессированию заболевания. Менее опасны ложноположительные или предположительные заключения (подозрение на рак), так как гипердиагностика может быть исправлена на II этапе углубленного обследования, которое при необходимости проводится в условиях стационара.

Результаты обследования женщин, имеющих факторы риска PЭ Рассмотрим результаты скрининга 2204 женщин из групп риска. В любом учебнике по гинекологии можно прочесть, что маточные кровотечения отмечаются у 98-99% больных раком эндометрия. Так ли это? Наиболее существенный результат проведенного исследования заключается в том, что среди женщин из групп риска, не имевших гинекологических жалоб и симптомов, было активно выявлено 124 больных атипической гиперплазией (5,6%) и 69 - раком эндометрия (3,1%). При обследовании больных с синдромом Штейна-Левенталя часто определяются железистая гиперплазия и нередко - атипическая гиперплазия. Риск развития рака увеличивается у больных с синдромом склерокистозных яичников в сочетании с ожирением и при длительном клиническом течении. Предрасположенность к атипической гиперплазии и раку эндометрия наблюдается у больных с миомой матки в пре- и постмепопаузе в сочетании с ожирением, сахарным диабетом и эстрогенным типом кольпоцитологической реакции. Нелеченая железистая гиперплазия эндометрия в течение 3 лет и более может регрессировать (40%), оставаться стабильной (55%), прогрессировать в атипическую гиперплазию (2,6%) или рак (1,7%). Это определяет необходимость лечения рецидивирующих гиперпластических процессов и динамического контроля за состоянием эндометрия. Продолжение менструальной функции после 50 лет повышает риск возникновения железистой и атипической гиперплазии эндометрия. Высокая частота обнаружения бессимптомных гиперпластических процессов и рака эндометрия при величине кариопикнотического индекса, превышающей 40-50%, свидетельствует о целесообразности обследования состояния эндометрия в этой группе женщин. При сочетании сахарного диабета и ожирения определяются выраженные нарушения менструальной и генеративной функций. Риск атипической гиперплазии и рака оказывается наиболее высоким при начале развития ожирения диэнцефального типа в пубертатном возрасте, рождении крупных детей (масса более 4000 г), выявлении инсулинонезависимого сахарного диабета в пре- и постменопаузе. Таким образом, патогенетический подход к оценке факторов и формированию групп открывает новые возможности раннего распознавания гиперпластических процессов и рака эндометрия. Эффективность предпринятого обследования женщин, страдающих эндокринно-обменными нарушениями, могла бы существенно возрасти, если одновременно предпринять у них маммографию (для выявления ранних форм РМЖ) и ультразвуковое исследование таза (для диагностики увеличения яичников). Если обратиться к специальной литературе, то нетрудно заметить, что каждый автор стремится к детализации методов ранней диагностики какой-либо одной локализации рака. Иными словами, наблюдается тенденция изолированного изучения диагностики и профилактики четырех основных локализаций рака органов репродуктивной системы - РШМ, РЭ, РЯ и РМЖ. Очевидно, что ранняя диагностика и профилактика указанных четырех опухолей должна проводиться по единой программе. Обязательное применение цитологического обследования у всех женщин старше 20 лет позволяет решить вопросы ранней диагностики дисплазии, про- и инвазивного РШМ. Возможности дальнейшего усовершенствования профилактических обследований связаны с активным выявлением РЭ, РЯ и РМЖ в группах риска. Учитывая сходную направленность эндокринно-обменных нарушений, играющих определенную роль в патогенезе РЭ, РМЖ и РЯ, представляется перспективным формирование общей группы риска для активного выявления указанных трех опухолей. Факторы риска у каждой женщины могут быть представлены со значительной вариабельностью. Основной принцип формирования общей группы риска- наличие 3 и более факторов риска у женщин старше 40 лет и сочетание признаков гиперэстрогепии с нарушениями жирового и/или углеводного обмена. Далее должен быть осуществлен активный поиск онкологической патологии в трех тканях-мишенях - эндометрии, молочных железах и яичниках. С этой целью применяется цитологическое исследование эндометриальных аспиратов, маммография, ультразвуковое исследование таза.
Важным профилактическим мероприятием по раннему выявлению патологии шейки матки является исследование мазка на онкоцитологию. Как правило, у здоровых женщин в любом возрасте этот анализ необходимо выполнять минимум 1 раз в год. При наличии изменений на шейке матки цитологическое исследование нужно проводить чаще. При прегравидарной подготовке мазок на онкоцитологию обязателен.

За 24 часа до взятия мазка нельзя спринцеваться, заниматься сексом и вводить вагинальные свечи, крема и гели. Мазок должен быть взят не ранее 5 дней от первого дня менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до месячных. Оптимальный срок – за 2 недели до ожидаемой менструации. Если во влагалище есть воспалительный процесс, то информативность исследования резко снижается.

При осмотре с помощью гинекологических зеркал врач тампоном вначале убирает слизистые выделения из шейки матки. Затем специальной цитощеткой забирает клетки цервикального канала и наружной поверхности шейки с последующим нанесением материала на предметное стекло. Для этого он слегка прижимает щеточку к слизистой оболочке и покручивает ее. Никаких болевых или неприятных ощущений при этом нет. В некоторых случаях при выраженном воспалении возможны незначительные сукровичные выделения в течение нескольких минут после взятия мазка.

В лаборатории мазок под микроскопом смотрят специально обученные врачи-цитологи. Затем результат доставляется к врачу. Возможны следующие варианты:

• цитограмма без особенностей, что позволяет считать женщину здоровой;
• цитограмма воспаления, что требует дополнительного обследования и лечения с последующим повторением исследования;
• различные степени дисплазии шейки матки, при которых необходимое дальнейшее обследование и лечение в кабинете патологии шейки матки;
• рак шейки матки, с которым женщина направляется на лечение в онкодиспансер.

Регулярное цитологическое обследование позволяет своевременно выявить предраковые изменения, что особенно важно при наличии эрозии шейки матки, инфицировании вирусом папилломы человека и при планировании беременности. Алгоритм «Взятие мазка на цитологическое исследование» представлен в приложении 2.

Приложение 1

Сведения о контингенте больных со злокачественными новообразованиями,

состоящем на учете в онкологических учреждениях в 2014 г. шейка матки (с53)

Техника выполнения манипуляции

Показания

Обследование на онкопатологию женщин от 18 лет и старше

Противопоказания

Нет

Место проведения манипуляции

Смотровой (манипуляционный) кабинет

Состав бригады

Акушерка смотрового кабинета

Санитарка

Спецодежда

1. Чистый рабочий халат

2. Одноразовые: маска, колпак

3. Одноразовый фартук

Оснащение

1. Кресло гинекологическое

2. Светильник смотровой

3. Манипуляционный столик

4. Зеркало Куско

5. Пинцет

6. Стерильные ширики

7. Одноразовая цервикс-щетка

8. Предметное стекло

9. Контейнеры (емкости) для дезинфекции ИМН и сбора медицинских отходов

Обработка рук

Гигиеническое мытье

Гигиеническая антисептика

Использование перчаток

Стерильные смотровые перчатки

Техника проведения

1. Подготовка к процедуре

➢ Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или кожного антисептика)

➢ Получить информированное согласие на выполнение процедуры

➢ Приготовить все необходимое для выполнения процедуры

➢ Постелить на кресло одноразовую салфетку

➢ Объяснить пациентке цель, ход процедуры. Помочь занять удобное положение на гинекологическом кресле

2.Выполнение процедуры

➢ Провести гигиеническую антисептику рук

➢ Надеть перчатки

➢ В правую руку взять зеркало, большим и указательным пальцем левой руки раздвинуть большие половые губы, развернуть зеркало на 90 градусов и осторожно ввести во влагалище

➢ Обнажить шейку матки. При наличии слизи ее следует удалить стерильными шариками.

➢ В правую руку взять щеточку. Щеточку ввести во влагалище под контролем глаза и ее конус осторожно направить в цервикальный канал

➢ Материал берется из зоны стыка («зона превращения») плоского и цилиндрического эпителия цервикального канала, на глубину от 0,8 до 2,5 см.

«Зона превращения» у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость взятия материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубину 2,5 см.

➢ После ведения щеточку прижать к поверхности шейки и произвести 5 полных круговых движений- трижды по часовой стрелке и дважды против часовой стрелки

➢ Аккуратно удалить цервикс-щеточку из влагалища

➢ Осторожно извлечь зеркало из влагалища

3.Окончание процедуры

➢ Содержимое щеточки нанести на предметное стекло линейными движениями вдоль стекла, используя обе стороны щеточки

➢ Поставить идентификационный номер на стекле и сопроводительном направлении

➢ Стекло и направление поместить в разные транспортировочные емкости

➢ Салфетку, использованный материал, ИМН однократного применения поместить в емкости для сбора (дезинфекции) медицинских отходов класса Б

➢ Изделия медицинского назначения многократного применения поместить в контейнеры для дезинфекции

➢ Щеточку поместить в непрокалываемый контейнер

➢ Снять перчатки, обработать руки жидким антибактериальным мылом или кожным антисептиком.

Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - 2009. - 512 с. -С. 110. Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - 2009. - 512 с. - С. 135.

Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - 2009. - 512 с. - С. 140.

Панченко С. В. Доклад главного онколога Ульяновской области "Состояние онкологической службы Ульяновской области в 2011 г. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://yokod73.narod.ru/docum.html

Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. - 236 с.

ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Лечебное дело»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: «Исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике желчно-каменной болезни в условиях поликлиники»

Студентки Лежневой Татьяна Владимировны

Специальность «Лечебное дело»

Краснодар 2015

АННОТАЦИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА1. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ОДНО ИЗ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИШЕВАРЕНИЯ

2 Этиология и патогенез

3 Факторы риска развития желчно-каменной болезни

4 Клиническая картина

4.1 Физико-химическая стадия желчно-каменной болезни

4.2 Латентная стадия заболевания

4.3 Клинически-выраженная стадия желчно-каменной болезни

5 Диагностика

6 Лечение

7 Осложнения желчно-каменной болезни

8 Профилактика развития заболевания

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1

ГЛАВА 2.ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1.Ранняя диагностика желчно-каменной болезни на догоспитальном этапе

2 Неотложная помощь фельдшера на догоспитальном этапе

3 Анализ заболеваемости желчно-каменной болезни на базе Динской ЦРП

3.1 Статистические данные по станице Динской за 2014 год

3.2 Выявление частоты встречаемости желчно-каменной болезни среди пациентов Динской ЦРП

4 Анкетирование пациентов

5 Деятельность фельдшера по профилактике желчно-каменной болезни в условиях Динской ЦРП

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

АННОТАЦИЯ

В дипломной работе выполнено исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике желчнокаменной болезни в условиях поликлиники. В доступной литературе недостаточно встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между биохимическими сдвигами, клиническими, психоэмоциональными изменениями в организме человека при заболеваниях желчевыводящей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса. В связи с этим оптимизация диагностики и лечебно-профилактических мероприятий, в деятельности фельдшера, у лиц разного возраста с желчевыводящей патологии является важной и необходимой. Это и определило актуальность исследования.

Гипотезой исследования стало предположение о том, что качественно проведенная фельдшером санитарно-просветительная работа и профилактические мероприятия на поликлиническом этапе приведут к повышению знаний пациентов из группы риска о данной патологии, что, в свою очередь, способствует повышению качества жизни и психоэмоционального статуса пациентов.

Структура дипломной работы состоит из введения, двух глав, выводов по главам, общего вывода, заключения, списка использованной литературы и приложения. Общий объем дипломной работы составил 75 страниц машинописного текста, включая приложения. Работа содержит 6 рисунков, 3 таблицы. Список использованной литературы включает 25 наименований.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются острой для современной медицины проблемой, и занимает одно из ведущих мест среди всех болезней желудочно-кишечного тракта. Поэтому внедрение образовательных программ является актуальным вопросом.

Ранняя диагностика и лечение патологий гепатобилиарной системы имеет большое клиническое значение из-за трансформации функциональных нарушений желчевыводящей системы в органическую патологию. Развивается она из-за нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединению воспалительного процесса.

В России частота желчно-каменной болезни находится на уровне среднеевропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй половине ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения страны удваивалась каждое десятилетие. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины.

Желчно-каменная болезнь принадлежит к тем заболеваниям, частота которых снижается с развитием медицинской науки и улучшением благосостояния. В последние десятилетия во всем мире, несмотря на определенные успехи, связанные с появлением на рынке новых эффективных фармакологических средств, для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы.

И связанна она с тем, что происходит резкое снижение качества питания, люди ведут малоподвижный образ жизни, у многих имеются вредные привычки.

Современные методы лечения желчно-каменной болезни, если их использовать вовремя, позволяют добиться полного выздоровления в 85-95% случаев. Общая летальность после всех подобных операций составляет 0,5-0,8% и, как правило, в случаях с развитием осложнений, которые увеличивают тяжесть самой операции, особенно среди пожилых людей.

Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Деятельность фельдшера важное звено в системе здравоохранения в нашей стране. Для подтверждения данного утверждения, я хочу рассмотреть деятельность фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике заболеваний, на примере желчно-каменной болезни в условиях поликлиники.

В доступной литературе недостаточно встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между биохимическими сдвигами, клиническими, психоэмоциональными изменениями в организме человека при заболеваниях желчевыводящей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса.

В связи с этим оптимизация диагностики и лечебно-профилактических мероприятий, в деятельности фельдшера, у лиц разного возраста с желчевыводящей патологии является важной и необходимой. .

Острой проблемой в клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы, имеющие тенденцию к росту. Данные литературы указывают на ежегодное увеличение числа больных с заболеваниями гепатобилиарной системы на 15-30%. В связи с этим проблема заболеваний печени и желчевыводящих путей становится все более актуальной..

Область исследования: деятельность фельдшера в поликлинике.

Объект исследования: профессиональная деятельность фельдшера при желчно-каменной болезни.

Предмет исследования: статистические данные ЦРБ станицы Динской; карты амбулаторных пациентов; результаты анкетирования.

Гипотеза: качественно проведенная фельдшером санитарно-просветительная работа и профилактические мероприятия на поликлиническом этапе приведут к повышению знаний пациентов из группы риска о данной патологии, что, в свою очередь, способствует повышению качества жизни и психоэмоционального статуса пациентов.

Цель исследования: провести анализ влияния профилактических мероприятий деятельности фельдшера на эффективность ранней диагностики, лечения и профилактики данного заболевания в условиях поликлиники.

Выполнить анализ литературы по теме исследования; выявить факторы риска, провоцирующие развитие желчно-каменной болезни.

Расширить и углубить знания пациентов по особенностям течения желчно-каменной болезни;

Провести исследование среди пациентов Динской ЦРП с патологией гепатобилиарной системы;

Разработать анкету и провести анкетирование среди выявленных пациентов с желчно-каменной болезнью; выполнить анализ полученных результатов;

Разработать памятку для пациентов с желчно-каменной болезнью и санбиллютень для расширения знаний о данном заболевании.

Методы исследования:

научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

социологический (анкетирование, беседа);

эмпирический (наблюдение, дополнительные методы исследования);

статистический (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость: в ходе выполнения исследования закреплены, расширены и углублены знания о желчно-каменной болезни. Подтверждена значимость влияния деятельности фельдшера в ранней диагностике, на эффективность лечения и профилактику желчно-каменной болезни в условиях поликлиники. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе подготовки студентов по специальности «Лечебное дело» при изучении ПМ.02.01. «Лечение пациентов терапевтического и гериатрического профиля».

ГЛАВА 1. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ОДНО ИЗ РАСПРОСТРАНЕННЫХ И ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1 Желчно-каменная болезнь. Понятие. Классификация

желчный заболевание фельдшер лечебный

Желчно-каменная болезнь (син. калькулезный холецистит) - хроническое обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Классификация желчно-каменной болезни

Современная концепция желчно-каменной болезни выделяет следующие формы заболевания:

Симптоматическая желчно-каменная болезнь - это состояние, сопровождающееся возникновением желчной колики. Желчная колика представляет собой интенсивные или сильные боли в эпигастрии или правом подреберье, продолжительностью около 30 минут. Желчную колику может сопровождать тошнота, рвота и головная боль.

Бессимптомная желчно-каменная болезнь - эта форма болезни, которая не вызывает желчные колики.

Камни желчного пузыря также могут присутствовать в общем желчном протоке, а не в самом желчном пузыре. Это состояние называется холедохолитиаз.

Вторичные камни общего желчного протока. В большинстве случаев, камни общего желчного протока первоначально образуются в желчном пузыре и перемещаются в общий желчный проток. Поэтому они называются вторичными камнями. Вторичныйхоледохолитиаз встречается примерно у 10% больных с желчными камнями.

Первичные камни общего желчного протока. Реже, камни образуются в самом общем желчном протоке (так называемые первичные камни). Они, как правило, коричневого пигментного типа, чаще вызывают инфекцию, чем вторичные желчные камни.

Бескаменное заболевание желчного пузыря. Это состояние называется бескаменной болезнью желчного пузыря. В этом состоянии человек имеет симптомы камней желчного пузыря, но нет никаких доказательств камней в самом желчном пузыре или желчных путях. Она может быть острой или хронической. Острая бескаменная болезнь желчного пузыря обычно возникает у пациентов с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях происходит воспаление в желчном пузыре. Такое воспаление обычно возникает в результате снижения поступления крови или неспособности желчного пузыря правильно сокращаться и очищать свою желчь.

Хроническое бескаменное заболевание желчного пузыря, также называемое дискинезия желчевыводящих путей, которая вызвана дефектами мышц, вмешивается в естественные сокращения, необходимые для выброса желчи.

Классификация желчных камней и механизм их образования

В образовании желчных камней участвуют 2 основных вещества: холестерин и кальций билирубината.

Холестериновые желчные камни.

Более 80% желчных камней содержат холестерин в качестве основного компонента. Клетки печени выделяют холестерина в желчь, а также фосфолипиды (лецитин) в виде небольших сферических мембранных пузырьков, называемых однослойные везикулы. Клетки печени также выделяют соли желчных кислот, которые являются мощными средствами, необходимыми для переваривания и всасывания пищевых жиров. Соли желчных кислот в желчи растворяют однослойные везикулы, образуя растворимые агрегаты, называемые смешанные мицеллы. Это происходит главным образом в желчном пузыре, где желчь концентрируется, поглощая электролиты и воду.

По сравнению с пузырьками (которые могут вместить до 1 молекулы холестерина на каждую молекулу лецитина), смешанные мицеллы имеют более низкую пропускную способность холестерина (около 1 молекулы холестерина на каждые 3 молекулы лецитина). Если желчь содержит относительно высокий процент холестерина в крови с самого начала, то, по мере того, как увеличивается концентрация желчи, прогрессированое растворения пузырьков может привести к состоянию, при котором холестерин накапливается из-за уменьшения пропускной способности мицелл и остаточных пузырьков. В итоге, желчь перенасыщена холестерином, и начинается образование кристаллов моногидрата холестерина.

Таким образом, основными факторами, которые определяют образование холестериновых желчных камней, являются:

количество холестерина, выделяемого клетками печени, по отношению к лецитину и желчным солям. Печень вырабатывает слишком много холестерина в желчи.

Степень концентрации и степень застоя желчи в желчном пузыре.

Желчный пузырь не в состоянии нормально сокращаться, так что желчь застаивается. Клетки, выстилающие желчный пузырь, не в состоянии эффективно поглощать холестерин и жиры из желчи.

Кальциевые, билирубиновые и пигментные желчные камни.

Билирубин является веществом, обычно образуются при распаде гемоглобина в красных кровяных клетках. Он выводится из организма с желчью. Большая часть билирубина содержится в желчи в виде конъюгатов глюкуронида (прямой билирубин), которые вполне растворимы в воде и стабильны, но небольшая часть состоит из непрямого билирубина. Свободный билирубин, такой как жирные кислоты, фосфаты, карбонаты и другие анионы, как правило, образует нерастворимые осадки с кальцием. Кальций поступает желчь пассивно вместе с другими электролитами.

Кальций билирубината затем может кристаллизоваться из раствора и в конечном итоге образовывать камни. С течением времени различные окисления вызывают изменение цвета осадков билирубина, камни становятся черные как смоль. Такие камни называются черные желчные пигментные камни. Черные пигментные камни представляют 10-20% от всех желчных камней. К их к развитию более склонны люди с гемолитической анемией, малокровием, при котором красные кровяные клетки разрушаются при аномально высокой скорости.

Желчь, как правило, стерильна, но в некоторых необычных обстоятельствах она может стать колонизацией бактерий. Бактерии гидролизуют билирубин, и в результате увеличения непрямой билирубин может привести к выпадению кристаллов кальция билирубината. Бактерии также могут гидролизовать лецитин, чтобы освободить жирные кислоты, которые также могут связывать кальций, который выпадает в осадок из раствора желчи. В результате конкременты имеют глиноподобную консистенцию и называются коричневыми пигментными камнями. В отличие от холестериновых или черных пигментных камней, которые образуют почти исключительно в желчном пузыре, коричневые пигментные желчные камни, часто образуют отложения в желчных протоках. Они содержат больше холестерина и кальция, чем черные пигментные камни. Инфекция играет важную роль в развитии этих камней.

Коричневые пигментные камни более распространены в азиатских странах.

Смешанные камни в желчном пузыре.

Смешанные камни представляют собой смесь пигментных и холестериновых камней. Холестериновые желчные камни могут инфицироваться бактериями, что, в свою очередь, может вызвать воспаления слизистой оболочки желчного пузыря. В результате, с течением времени, холестериновые камни могут накапливать значительную часть билирубината кальция, ферменты из бактерий и лейкоцитов, жирные кислоты и другие соли, образуя смешанные камни в желчном пузыре. Большие камни могут развиваться с ободом кальция на поверхности напоминающего скорлупу, и могут быть видны на обычных рентгеновских пленках.

Клинические особенности форм ЖКБ в зависимости от локализации камня. .

Холецистолитиаз (камень в желчном пузыре). Клиническая симптоматика полностью соответствует выше изложенной. Наиболее характерным при выраженной форме заболевания является болевой синдром (желчная колика).

)Желчная колика - следствие спастических сокращений мускулатуры желчного пузыря, направленных на то, чтобы протолкнуть камень в пузырный и далее в общий желчный проток. Иногда камень действительно выходит из желчного пузыря и может быть обнаружен при тщательном исследовании каловых масс. Однако наиболее часто после ликвидации спазма в пузырно-шеечном отделе (самопроизвольно или под влиянием спазмолитических средств) камень проскальзывает обратно в так называемую «немую» зону (тело желчного пузыря). После купирования приступа прекращается рвота, нормализуется температура тела, постепенно исчезает боль. Однако на протяжении нескольких дней могут сохраняться общая слабость, разбитость, плохой аппетит, неинтенсивная тупая боль в области правого подреберья постоянного характера. У некоторых больных во время приступа удается прощупать увеличенный желчный пузырь. Однако наиболее часто это наблюдается в период ремиссии заболевания при обструкции пузырного протока камнем (развивается водянка желчного пузыря). В этом случае остатки желчи всасываются, полость пузыря заполняется слизи подобной жидкостью, желчный пузырь прощупывается в виде болезненного опухолевидного гладкого образования, которое при глубоком вдохе может смещаться книзу вместе с печенью. Нижний полюс увеличенного желчного пузыря подвижен и смещается кнутри и кнаружи. Водянка желчного пузыря может исчезнуть самостоятельно, если камень сумеет выйти из пузырного протока в ductuscholedochus или вернуться обратно в желчный пузырь и, следовательно, отток желчи восстановится. Однако часто желчный пузырь сморщивается, полость его исчезает («отключенный желчный пузырь»). Следует также помнить об атипичных эквивалентах желчной колики. К ним относятся: периодические боли в правом плече, под правой лопаткой, в правом локтевом суставе и предплечье, в эпигастрии (при этом боли в подложечной области сочетаются с диспептическими явлениями - тошнотой, отрыжкой, изжогой и имитируют «желудочное заболевание»). Во всех случаях атипичных эквивалентов боли в проекции желчного пузыря мало выражены или даже совсем отсутствуют.

) Холедохолитиаз (камень в общем желчном протоке). По данным Глоуцала (1967) камни в общем желчном протоке наблюдаются у 10-25% больных холецистолитиазом. В большинстве случаев камни поступают в общий желчный проток из желчного пузыря. Этому способствует наличие инфекции и препятствие оттоку желчи в 12-перстную кишку. Автохтонные конкременты состоят из кальция билирубината, имеют коричневатый оттенок и, как правило, располагаются в дистальном отрезке общего желчного протока. Довольно часто, встречается скопление замазкообразных масс и кристаллов кальция билирубината (в виде зерен), при этом общий желчные проток и внутрипеченочные желчные протоки оказываются расширенными. Клиническая картина холедохолитиаза зависит от места расположения камня в общем желчном протоке. Камень в супрадуоденальном отрезке ductuscholedochus может не проявляться клинически в связи с отсутствием обструкции и застоя желчи, особенно, если общий желчный проток расширен. Ущемление камня в конечном дистальном отрезке общего желчного протока вызывает значительные клинические проявления.

Выделяют следующие клинические формы холедохолитиаза:

) латентную,

) диспепсическую,

) клинически выраженную (полностью развитую),

) холангитическую.

Латентная форма холедохолитиаза характеризуется почти полным отсутствием жалоб, лишь периодически наблюдаются тупые боли в области правого подреберья.

Диспептическая форма. При этой форме в клинической картине на первый план выступают диспепсические проявления - тошнота, отрыжка, горечь и сухость во рту, снижение аппетита. Возможно, ощущение давящей боли, а иногда кратковременные приступы острой боли в правом подреберье, что может быть обусловлено преходящим ущемлением камня в пери папиллярной области. В этом случае наблюдается кратковременная желтуха. Спазм и отек слизистой оболочки общего желчного протока быстро ликвидируются, боли и желтуха исчезают.

Латентная и диспептическая формы холедохолитиаза имеют большое клиническое значение, так как маловыраженная симптоматика заболевания не привлекает пристального внимания больных и врачей, а между тем вследствие хронического застоя желчи и инфекции в желчевыводящих путях постепенно формируется значительное поражение печени.

Клинически выраженная (полностью развитая форма) характеризуется триадой Вилляра (желчная колика, лихорадка, желтуха), а также увеличением печени.

Желчная колика - следствие спастических сокращений мускулатуры желчного пузыря, направленных на то, чтобы протолкнуть камень в пузырный и далее в общий желчный проток. Боли носят приступообразный, очень выраженный, интенсивный характер, локализуются в области правого подреберья, иррадиируют вправо и в спину. При локализации камня в области сосочка Фатера боли ощущаются в области XI грудного позвонка, а при ущемлении камня в сосочке - в левой эпигастральной области. Очень часто боль при холедохолитиазе сопровождается тошнотой и рвотой.

Лихорадка при холедохолитиазе обычно свидетельствует о развитии холангита и, как правило, сопровождается ознобом. При внезапной и полной закупорке холедоха инфекция отсутствует и температура тела нормальная.

Желтуха является важнейшим клиническим признаком холедохолитиаза. Она носит механический характер и появляется вследствие обтурации общего желчного протока. Желтуха появляется, как правило, через 12-24 ч после приступа боли и может продолжаться от нескольких часов или дней до нескольких недель. При этом желтуха сопровождается кожным зудом, моча приобретает темный цвет, содержит билирубин и не содержит уробилина. Стул ахоличен. Вначале желтуха имеет оттенок меди, а при длительном существовании приобретает зеленоватый оттенок. При холедохолитиазе желтуха наблюдается у 50% больных, закупорка общего желчного протока не всегда бывает полной. Стойкая полная обтурация холедоха наблюдается лишь у 8-10% больных (при ущемлении камня в ампуле над сосочком Фатера). У лиц пожилого возраста полная обтурационная желтуха при холедохолитиазе может развиваться постепенно, причем в преджелтушном периоде выраженного болевого синдрома не бывает. В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику с раком головки поджелудочной железы или метастазами опухоли в регионарные лимфоузлы, сдавливающие ductuscholedochus.

В ряде случаев возможно наличие вентильного камня в общем желчном протоке, который периодически может менять свое положение, открывая выход для желчи в 12-перстную кишку. В связи с этим желтуха через несколько дней исчезает, однако в дальнейшем появляется вновь.

) Холангитинеская форма характеризуется развитием холангита и имеет следующую симптоматику:

температура тела повышена, нередко до высоких цифр, сопровождается ознобом; следует заметить, что при холедохолитиазе инфекция и, следовательно, холангит развивается при неполной или перемежающейся закупорке общего желчного протока (в этом случае создаются условия для проникновения инфекции из кишечника восходящим путем);

лихорадка сопровождается желтухой с типичными проявлениями механического (под печеночного) типа желтуха носит перемежающейся характер. У некоторых больных желтуха отсутствует или выражена нерезко (субиктерус);

наблюдается кожный зуд;

боль в области правого подреберья обычно неинтенсивная, что объясняется постепенным растяжением общего желчного протока;

характерно увеличение печени, при длительном существовании холестаза она становится плотной;

часто наблюдается увеличение селезенки;

при неполной, но длительной обструкции общего желчного протока и повторных эпизодах холангита может сформироваться вторичный билиарный цирроз печени.

2 Этиология и патогенез

Это полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие различных факторов способствует образованию камней. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчно-каменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Развитию желчно-каменной болезни так же способствует гиповитаминоз, том числе эндогенного и экзогенного происхождения, а также наследственный фактор. Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, воспаление общего пузырного и общего желчного протоков), нарушения метаболизма и застой желчи. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина - обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемиях IIА, IIБ, III, IV типов, подагре.

Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственныймикросфероцитоз). Большое значение имеет нарушение рационального питания - избыточное употребление богатой жиром пищи. Развитию желчно-каменной болезни способствуют гиповитаминоз А экзо- и эндогенного происхождения, а также наследственный фактор.

По мнению А. М. Ногаллера, к развитию желчно-каменной болезни предрасполагают:

беременность (у 77.5% всех больных женщин),

нерегулярное питание (53.4% всех больных),

малоподвижный образ жизни (48.5%),

избыточная масса (37.8%),

отягощенная заболеваниями обмена веществ наследственность (32.1%),

перенесенные ранее брюшной тиф или сальмонеллез (31.396),

малярия (20.8%),

вирусный гепатит (6.5%),

богатое жирами или избыточное питание (20%),

Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП). При ХНДП развивается высокая степень дуоденальной гипертензии, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.

Так же камни в желчном пузыре образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способствуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, реже - в желчном и печеночном протоках и внутрипеченочных желчных ходах.

Современные представления о механизме образования желчных камней следующие:

) перенасыщение желчи холестерином;

)активация в ней процессов перекисного окисления липидов;

) уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы; сдвиг реакции желчи в кислую сторону);

) резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней. В состав липидного комплекса входят желчно-кислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты;

) под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид;

) в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ;

) слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0.2 см3, а наружные - на 0.9 см3 в год, коэффициент роста составляет 2.6 мм в год (Н. Мок, 1986).

1.3 Факторы риска развития желчно-каменной болезни

Генетическая предрасположенность. До одной трети случаев камни в желчном пузыре могут быть связаны с генетическими факторами. Мутация в гене ABCG8 значительно увеличивает риск возникновения камней в желчном пузыре. Этот ген контролирует уровень холестерина, переносимый из печени в желчный проток. Эта мутация может привести к переносу холестерина с высокой скоростью. Дефекты в транспорте белков, вовлеченных в секрецию липидов желчи, предрасполагают некоторых людей к желчно-каменной болезни, но этого само по себе не достаточно для образования камней в желчном пузыре. Исследования показывают, что заболевание является сложным и может быть следствием взаимодействия между генетикой и окружающей средой.

Расовая принадлежность. Камни в желчном пузыре связанны с питанием, особенно с потреблением жиров. Заболеваемость желчно-каменной болезни варьируется между странами и регионами. Например, выходцы из Латинской Америки и Северной Европы имеют более высокий риск для желчных камней, чем лица азиатского и африканского происхождения. Люди азиатского происхождения страдают коричневыми пигментными камнями.

Пол. Соотношение женщин и мужчин составляет 2-3 женщины на 1 мужчину. Женщины имеют повышенный риск, потому что эстроген стимулирует печень, на удаление холестерина из крови и направить его в желчь. Так же эстроген повышает уровень триглицеридов, веществ, которые увеличивает риск развития холестериновых камней. Поэтому заместительная терапия тоже может способствовать камнеобразованию.

Беременность. Во время беременности повышается риск развития камней в желчном пузыре. Хирургическая операция должна быть отложена на период после рождения ребенка, если это возможно. Если операция остро необходима, лапароскопия является наиболее безопасным подходом.

Возраст. Желчно-каменная болезнь у детей встречается относительно редко. Когда камни в желчном пузыре имеют место в этой возрастной группе, это, скорее всего, будут пигментные камни. Пациенты старше 60 лет и те, кто имел многочисленные операции кишечника (в частности, в области тонкой и толстой кишки) имеют особенно высокий риск

Ожирение и резкие изменения веса. Избыточный вес является значительным фактором риска для развития камней в желчном пузыре. Печень производит перенасыщенный холестерин, который поступает в желчь и оседает в виде холестериновых кристаллов. Быстрая потеря веса, диеты, стимулируют дальнейшее увеличение производства холестерина в печени, что приводит к его перенасыщению и повышает риск образования желчных камней на 12% после 8 -16 недель ограниченной калорийности диеты и риск более чем 30% в течение 12 - 18 месяцев после операции шунтирования желудка. Риск желчно-каменной болезни является самым высоким при следующих диетах и колебаниях веса:

Потеря более 24% своего веса. Больше, чем 1,5 кг в неделю.

Диеты низким содержанием жиров, низкокалорийные диеты.

Сахарный диабет. Люди с диабетом имеют более высокий риск развития желчных камней. Заболевания желчного пузыря может прогрессировать быстрее у пациентов с сахарным диабетом, которые уже, как правило, осложнены инфекций.

Длительное внутривенное питание. Длительное внутривенное питание уменьшает поток желчи и увеличивает риск желчных камней. Примерно у 40% пациентов, находящихся на внутривенном питании развиваются камни в желчном пузыре.

Болезнь Крона. Болезнь Крона <#"260" src="/wimg/17/doc_zip1.jpg" />

Рисунок №1. Разделение мужчин и женщин по видам трудовой деятельности.

Результаты.

Обследуемым пациентам было проведено УЗИ органов брюшной полости независимо от субъективных данных (наличия жалоб или их отсутствие) и ряд стандартных исследований (общий анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови). Холецистолиаз диагностирован у 22 человек, у 21 исследуемых острый холецистит, а оставшихся 47 человек была диагностирована дискинезия.

Рисунок № 2. Результат обследования 90 пациентов с патологией гепатобилиарной системы

Если разделить 90 исследуемых пациентов по гендерному признаку, то камни желчного пузыря выявлены у 15 из 42 женщин, что составляет 35% и у 7 из 48 мужчин, что составляет 14%.

Рисунок № 3. Частота встречаемости ЖКБ у обследуемых женщин среди всех заболеваний гепатобилиарной системы

Рисунок № 4. Частота встречаемости ЖКБ у обследуемых мужчин среди всех заболеваний гепатобилиарной системы

Мною была проведена диагностика соотношения «мужчины-женщины» в разных возрастных категориях: в возрасте 21-30 лет 1:0,8; в 31-40 - 1:1,7; в 41-50 лет - 1:2,5; в возрасте 51-60 лет 1:3,3.

Таблица № 1. Диагностика соотношений частоты встречаемости ЖКБ между «мужчинами - женщинами», в разных возрастных группах

ВозрастСоотношение «мужчины-женщины»21-30 лет1:0,831-40 лет1:1,741-50 лет1:2,551-60 лет1:3,3Средний показатель1:2

Единичные конкременты желчного пузыря были определены у 4(19%) из 22 выявленных пациентов (1 женщин и 3мужчин). Множественный холецистолитиаз наблюдался у оставшихся 18 обследуемых (15 женщин и 3 мужчин).

Рисунок № 5. Процентное соотношение диагностированных единичных и множественных конкрементов.

Рисунок № 6. Абсолютный показатель множественного и единичного холецистолитиаза у мужчин и женщин

Частота встречаемости ЖКБ у пациентов, занимающихся физическим и умственным трудом. Из 6 пациентов занимающихся физической трудовой деятельностью: 4 женщины (67%) и 2 мужчины (33%), а из 16 человек занимающихся умственной деятельностью, 12 женщин (87,5%) и 4 мужчины (12,5%).

Таблица № 2 Число выявленных пациентов с ЖКБ по виду их деятельности

данные пол ествоУмственный трудФизический трудВсего Число выявленныхПроцент выявленныхВсего Число выявленныхПроцент выявленныхженский 16 1275% 6 4 67%мужской 425% 2 33%

3 Анкетирование пациентов

Для проверки знаний о данной патологии и оценки санпросвет работы фельдшера в Динской поликлинике, мною была разработана анкета (см. приложение №1) и проведен опрос среди 22 пациентов с ЖКБ (15 женщин и 7 мужчин). В анкете было предложено 18 вопросов

Таблица № 3. Результаты анкетирования.

Варианты ответов № вопросаПравильныйНе знают ответНе правильный119 86%2 9%1 5%217 73%3 14%2 9%321 95%1 5%-415 68%-7 32%516 73%4 18%2 9%615 68%5 22%2 10%722 100%--821 95%1 5%-918 82%- 4 18%1020 90%-2 10%1117 77%4 18%1 5%1222 100%--1322 100%--1415 68%2 10%5 22%1515 68%3 14%4 18%1622 100%--1718 82%4 18%-1822 100%--Всего320 81%43 11%30 8 %

Из 393 ответов правильными были 320, что составляет 81% от общего числа. По результатам анкетирования можно сказать, о высокой осведомлённости опрошенных пациентов о ЖКБ и хорошей санпросвет работе фельдшера Динской ЦРП.

4. Деятельность фельдшера по профилактике желчно-каменной болезни в условиях Динской ЦРП

В связи с высокой долей в структуре заболевания желчно-каменной болезни и большим количеством бессимптомного носительства главным направлением деятельности фельдшера является, прежде всего ранняя диагностика и профилактика развития, особенно у людей с факторами риска.. При подозрении на наличие данной патологии проводить своевременное назначение дополнительных методов диагностики, для точной постановки диагноза (ОАК; БХК, УЗИ; рентгенография; пероральная холецистография; холеграфия; РХПГ; гепатобилиарная сцинтиграфия; компьютерная томография желчного пузыря; МРТ).

Пациентам, для наглядности, я разработала раздаточный материал буклеты и памятка, для повышения знаний населения станицы Динской о данной патологии (см. приложение №2)(см. приложение №3).

В буклете о «Желчно-каменной болезни» представлены факторы риска и меры по их коррекции.

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, обусловленное образованием и наличием камней (конкрементов) в желчном пузыре и

желчных протоках. Удельный вес ЖКБ в общей структуре заболеваний органов пищеварения постоянно растет. Ежегодно в мире выявляется 1 млн больных ЖКБ.

Факторы риска развития ЖКБ: 1.Желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин. 2. Нерегулярное питание. В группу риска входят лица, пропускающие завтрак, обед, или ужин. (слишком длинные промежутки между приемами пищи (особенно ночной промежуток, когда пищеварительный трак «отдыхает» более 12 часов) приводят к застою желчи в желчном пузыре и его протоках. А застой желчи-одна из причин, провоцирующих камнеобразование).3. Малоподвижный образ жизни, тоже способствует застойным явлениям в желчном пузыре и его протоках, что ведет к снижению сократительной функции желчного пузыря. 4. Беременность. Просвет протока во время беременности сужен все 9 месяцев. Что тоже приводит к застойным процессам и камнеобразованию.

Раскрыты меры профилактики:1.Полноценное, сбалансированное питание 4-6 раз в день. Необходимо питаться, по лечебной диете «СТОЛ № 5». Исключить из своего рациона следует: копчености, колбасные изделия и раздражающие приправы. Животные жиры заменить растительными, с ограничением их количества. 2. Своевременный прием ферментных препаратов. 3. Вести здоровый, активный образ жизни (занимайтесь гимнастикой, плаванием, пешими прогулками). 4. Не занимайтесь траволечением по собственному усмотрению. Желчегонные сборы - как кнут для больного органа: они постоянно раздражают, подстегивают печень и желчный пузырь. Если их и принимать, то лишь по назначению врача.

Раскрыты меры контроля состояния желчного пузыря. Достаточно регулярно проходить ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ 1 раза в год, где терапевт или гастроэнтеролог назначит вам необходимое обследование.

Выводы по главе 2

В практической части работы проведен анализ заболеваемости желчно-каменной болезни по ст. Динской за 2013-2014 гг., разработана анкета и проведен опрос среди выявленных пациентов с ЖКБ, а также разработаны буклеты с информацией о профилактике желчнокаменной болезни для населения, проживающего в ст. Динской. Из этого выявлено:

Анализ динамики заболеваемости желчно-каменной болезни по ст. Динской за 2013-2014 года показал рост числа больных на 4%.

По анализу результатов исследования установлено:

желчнокаменной болезнью чаще страдают женщины, за исключением возрастного промежутка от 21 - 30 лет;

количество женщин с множественными конкрементами преобладает над количеством мужчин;

у мужчин множественные и единичные камни в желчном пузыре и его протоках встречаются с одинаковой частотой.

люди, занимающиеся умственной трудовой деятельностью чаще подвержены развитию данного заболевания;

у женщин среди всех заболеваний гепатобилиарной системы ЖКБ выявлена в 35% случаев; среди мужчин данный показатель равен 14%.

По анализу проведенного анкетирования, выявлены:

процент правильных ответов равный 81%;

высокие знания пациентов о своем заболевании;

высокое качество профилактической фельдшерской работы в станице Динской с людьми, состоящими на учете.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

Для достижения повышения знаний о желчно-каменной болезни, в первой главе я в полном объеме провела теоретический анализ медицинской литературы по данной теме. Во второй главе мною была разработана анкета и проведено анкетирование у пациентов с желчно-каменной болезнью. Из чего следует:

Желчно-каменная болезнь относится к распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Литературные данные указываю о том, что России частота желчно-каменной болезни находится на уровне среднеевропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй половине ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения страны удваивалась каждое десятилетие. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины указывают на высокий процент больных во всех странах. В течение всей жизни этой болезнью страдает до 20% взрослого населения.

Данное заболевание болезнь имеет высокую тенденцию к росту населения ст. Динской. Сравнительный анализ заболеваемости желчно-каменной болезнью за период с 2013 по 2014 годы показал, что показатель вырос на 4%.

Основой профилактики желчнокаменной болезни является, прежде всего, учет факторов риска и постоянная их коррекция. К факторам риска развития язвенной болезни относят: наследственную предрасположенность; нерациональное и не регулярное питание (жирная, слишком горячая пища); низкая физическая активность; наличие вредных привычек (курение, алкогольная зависимость). К корректирующим мероприятиям относят: выработку пищевых привычек, употребление в пищу качественных продуктов, отказ от вредных привычек, повышение уровня физической активности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выполнении работы исследованы теоретические аспекты желчно-каменной болезни, разработана анкета, выполнено анкетирование пациентов.

Подтверждена гипотеза, о том, что качественно проведенные фельдшером санитарно-просветительной работы и профилактические мероприятия на поликлиническом этапе приведут к повышению знаний пациентов из группы риска о данной патологии, что, в свою очередь, поспособствует повышению качества жизни и психоэмоционального статуса пациентов.

Цель и задачи исследования выполнены.

Итогом моей дипломной работы стало составление памяток для пациентов на тему: «Диета для пациентов, с желчнокаменной болезнью».

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении студентами специальности «Лечебное дело» профессиональных модулей в соответствии с программой подготовки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абасов И.Т., Иоф И.М., Гидаятов А.А. Распространенность заболеваний желчевыводящих путей // Советское здравоохранение, 1983. - № 1. С. 22-26.

Барановский А.Ю Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта в пожилом и старческом возрасте // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -1999. № 2. - С. 29-35.

Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии. -СПб., 1995.-С. 183.

Бацков С.С., Гордиенко А.В., Ткаченко Е.И. Желчно-каменная болезнь. Терапевтические аспекты, проблемы. СПб., 1996. - С. 26.

Бацков С.С., Иноземцев С.А., Ткаченко Е.И. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. СПб.: Стройлеспечать, 1996. - С. 95.

Белашкин И.И. Клиника и диагностика желчно-каменной болезни 1988.

Богер М.М., Мордвов С.А. Ультрозвуковая диагностика в гастроэнтерологии. Новосибирск: Наука, 1988.-С. 159.

Булатов А.Н., Черняховская Н.Е., Ерохин П.Г., Розиков Ю.Н. Рентгенологическая семиотика желчно-каменной болезни при прямом контрастировании желчевыводящих путей // Вести рентгенологии. - 1982. -№ 5.-С. 36-39.

Бурков С.Г., Гребнев A.JI. Факторы риска развития желчно-каменной болезни. Статистические данные // Клин.мед. 1994. - № 3. - С. 5962.

Великорецкий А.Н. Желчно-каменная болезнь и холецистит (этиология, патогенез и классификация) // Фельдшер и акушерка. 1979. - № 4. - С. 16-11. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчно-каменная болезнь. -М.: «Медицинская газета», 1998. С. 159.

Виноградов В.В., Лапикин К.В., Брагин Ф.А. и др. Прямая анте- и ретроградная холангиография в диагностике обструкции желчевыводящих. путей//Хирургия. 1983.-№8.-С. 121-125.

Воротынцев А. С. Современные представления о диагностике и лечении желчно-каменной болезни и хронического калькулезного холецистита

Григорьев К. И. Перфильев Г. М. «Медицинская сестра» 22011

Ильченко А.А. классификация желчно-каменной болезни // Экспир. и клинич. гастроэнтерология.- 2010.-№1.-131с

Маев И.В. Желчно-каменная болезнь / И.В. Маев.- М.- ГОУ ВУНМЦ МЗ и РФ, 2009г

На Правах Рукописи Подольской М. Н. Профессиональная Роль Фельдшера В Современной России 2009 год.

Мараховский Ю. Х. Желчно-каменная болезнь, 2003.

Шерлок И. Заболевания печени и желчных путей, 1999.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

)Что такое желчно-каменная болезнь?

А)Это воспаление желчного пузыря .

Б)Это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре , жёлчных протоках.

В)Это нарушение моторики желчевыводящих путей.

)Всегда ли показано хирургическое лечение при желчно-каменной болезни?

В)Не знаю.

)Может ли наследственность влиять на образования камней в желчном пузыре?

В)Не знаю.

)Для профилактики развития желчно-каменной болезни, на сколько порций следует делить свой дневной рацион?

В)Устраивать себе 1-2 раза в месяц разгрузочные дни (голодовки).

) Можно ли периодически применять желчегонные препараты для профилактики образования камней в желчном пузыре?

В)Не знаю.

)Жалобы на тяжесть в надчревной области после еды, вздутие живота, иногда отрыжку, могут говорит о скрытой форме желчно-каменной болезни?

В)Не знаю.

) Знаете ли вы что такое тюбаж?

)Полезно ли проводить тюбаж при желчно-каменной болезни?

В)Не знаю.

) Что предпочтительней применять на область проекции желчного пузыря при болевом синдроме желчно-каменной болезни?

В)Иглоукалывание.

)У кого чаще развивается желчно-каменная болезнь?

А)Женщин.

Б)Мужчин.

В)Не знаю.

)Могут ли камни в желчном пузыре не вызывать болевые ощущения?

В)Не знаю.

)Обнаружить камни в желчном пузыре и его протоках можно только путем компьютерной или магнитно-резонансной томографии?

В)Не знаю.

)Может ли боль отдавать ("иррадиировать") в спину справа?

В)Не знаю.

)Может ли болевой синдром при желчно-каменной болезни иррадиировать за грудину, и имитировать приступ стенокардии?

В)Не знаю.

)Назовите симптомы, которые не относятся к желчно-каменной болезни.

А)боли в правом подреберье, горечь во рту, тошнота;

Б)отрыжка, изжога, метеоризм;

В)рвота, желтуха (редко);

Г)боль в пояснице, боль при мочеиспускании, боль в паховой области.

) Можно ли купировать приступ желчно-каменной колики приемом анальгетиков со спазмолитиками?

В)Не знаю.

) Обязательно ли обращение в поликлинику при возникновении острой боли в правом подреберье?

В) Не знаю.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

ДИЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

с желчнокаменной болезнью

Диета № 5

ЦЕЛЕВОЕ НАЗНАЧЕНИЕ. Способствовать нормализации нарушенных функций желчевыводящих путей, стимулировать желчеотделение и двигательную функцию кишечника.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. Полноценная по энергетической ценности диета с оптимальным содержанием белков, жиров и углеводов, исключением продуктов, богатых пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами, продуктов окисления жира (акролеины, альдегиды), образующихся в процессе жарения. Рацион обогащается липотропными веществами (холин, метионин, лецитин) и содержит значительное количество клетчатки и жидкости.

Энергетическая ценность 10 467-12 142 кДж (2500- 2900 ккал).

Химический состав, г: белков - 90-100 (60 % животных), жиров - 80-100 (30 % растительных), углеводов -350-400 (70-90 г сахара), хлорида натрия - 10; свободной жидкости - 1,8-2,5 л.

РЕЖИМ ПИТАНИЯ. Пищу принимают 5 раз в сутки в теплом виде.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ И ИСКЛЮЧАЕМЫЕ ПРОДУКТЫ И БЛЮДА ХЛЕБ И МУЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ. Рекомендуются: хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Изделия из несдобного теста. Исключается: свежий хлеб, в жареном виде, изделия из сдобного теста, торты с кремом. МЯСО И ПТИЦА. Рекомендуются: нежирные сорта мяса птицы (говядина, кролик, куры, индейки); в отварном, запеченном виде с предварительным отвариванием, куском или рубленые, нежирная ветчина, докторская и диетическая колбасы. Исключаются: жирные сорта мясных продуктов (гусь, утка, дичь, мозги, печень, почки, консервы, копчености), жареные блюда. РЫБА. Рекомендуются: нежирные виды рыбы; в отварном или запеченном шпинат, репа, чеснок, грибы, маринованные овощи. МОЛОЧНЫЕ И КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ. Рекомендуются: молоко, кефир, простокваша, сметана как приправа к блюдам, творог и блюда из него (пудинг, запеканка, ленивые вареники), неострый сыр. некислых сортов, компоты, кисели, желе, муссы из них, снежки, меренги. Исключаются: сливки. СОУСЫ И ПРЯНОСТИ. Рекомендуются: молочные, сметанные, овощные, фруктово-ягодные подливы. Петрушка, укроп, корица, ванилин. Исключаются: острые соусы, на мясном и рыбном бульоне, грибном наваре; запрещен перец, горчица, хрен. виде с предварительным отвариванием, заливная рыба (на овощном отваре), фаршированная. Исключаются: жирные копченые, соленые виды рыбных продуктов; консервы. ЖИРЫ. Рекомендуются: масло сливочное в натуральном виде и масло растительное: подсолнечное, оливковое, кукурузное. Исключаются: топленое масло; свиное, говяжье, баранье сало, маргарин. КРУПЫ. Рекомендуются: крупы в полном ассортименте (особенно овсяная и гречневая) в виде каш, запеченных пудингов с добавлением творога, моркови, сушеных фруктов, плова с овощами или фруктами. ОВОЩИ. Рекомендуются: в сыром, отварном, тушеном и запеченном виде; лук только после отваривания, так же разрешена некислая квашеная капуста. Исключаются: редис, редька, щавель, СУПЫ. Рекомендуются: молочные, на овощном отваре с крупами, вермишелью, лапшой, фруктовые, борщ и вегетарианские щи. Муку и овощи для заправки не поджаривают. Исключаются: супы на мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, зеленые щи, окрошка. ФРУКТЫ, ЯГОДЫ. НАПИТКИ. Рекомендуются: чай с лимоном, кофе с молоком, овощные, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника. Исключаются: кофе, какао, холодные напитки. Рекомендуются: фрукты и ягоды Исключаются: кислые сорта фруктов..

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

«Ваше здоровье в ваших руках!»

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Факторы риска

профилактика

СКАЖИ, НЕТ ЖКБ!!

Желчнокаменная болезнь

(ЖКБ) - заболевание, обусловленное образованием и наличием камней (конкрементов) в желчном пузыре и

желчных протоках. Ежегодно в мире выявляется 1 млн больных ЖКБ. Операции на желчном пузыре

занимают 2-е место по частоте после удаления аппендикса.

Удельный вес ЖКБ в общей структуре заболеваний органов пищеварения постоянно растет.

Факторы риска развития ЖКБ:

Желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин.

Нерегулярное питание. В группу риска входят лица, пропускающие завтрак, обед, или ужин. (слишком длинные промежутки между приемами пищи (особенно ночной промежуток, когда пищеварительный тракт

«отдыхает» более 12 часов) приводят к застою желчи в желчном пузыре и его протоках. А застой желчи-одна из причин, провоцирующих камнеобразование)

Малоподвижный образ жизни, тоже способствует застойным явлениям в желчном пузыре и его протоках, что ведет к снижению сократительной функции желчного пузыря.

Беременность. Просвет протока во время беременности сужен все 9 месяцев. Что тоже приводит к застойным процессам и камнеобразованию.

Профилактика.

Полноценное, сбалансированное питание 4-6 раз в день. Необходимо питаться, по лечебной диете «СТОЛ № 5».

Исключить: копчености, колбасные изделия и раздражающие приправы. Животные жиры заменить растительными, с ограничением их количества.

Своевременный прием ферментных препаратов.

Вести здоровый, активный образ жизни (занимайтесь гимнастикой, плаванием, пешими прогулками).

Желчегонные сборы - как кнут для больного органа: они постоянно раздражают, подстегивают печень и желчный пузырь. Если их и принимать, то лишь по назначению врача.

Контроль состояния желчного пузыря.

Для этого достаточно регулярно проходить ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ 1 раза в год, где терапевт или гастроэнтеролог назначит вам необходимое обследование.

«ЗАЙМИТЕСЬ ПРОФИЛАКТИКОЙ СЕГОДНЯ, ЧТОБЫ БЫТЬ ЗДОРОВЫМ ЗАВТРА»