Губы. Красная кайма губ является переходной зоной между кожей и слизистой оболочкой. В силу этого на ней отсутствуют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мелких слюнных желез. Красная кайма покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта - многослойным плоским неороговевающим. Уздечки верхней и нижней губы при коротком прикреплении к десне могут способствовать смещению зубов - возникновению диастемы.
Щеки. На щеках имеется выраженный подслизистый слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. В подслизистой основе располагаются множество мелких сосудов, сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти образования принимают за патологические. На слизистой оболочке щеки, на уровне второго большого коренного зуба (моляра) верхней челюсти, открывается выводной проток околоушной слюнной железы, эпителий которого не ороговевает.
Десны. Анатомически различают три участка десны: маргинальную, или краевую, альвеолярную, или прикрепленную, и десневой сосочек. В десне отсутствует подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плотно соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет все признаки ороговения.
Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и перехода неба в альвеолярный отросток подслизистая основа отсутствует и слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В переднем отделе в подслизистой основе твердого неба содержится жировая ткань, а в заднем - слизистые железы, что обусловливает податливость этих участков слизистой оболочки. На небе, вблизи центральных резцов верхней челюсти, имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В передней трети твердого неба в обе стороны от небного шва расходятся 3-4 складки.
Мягкое небо. Слизистая оболочка мягкого неба характеризуется наличием значительного количества эластических волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует). В подслизистой основе располагаются слизистые слюнные железы. Многослойный плоский эпителий не ороговевает, а в отдельных участках приобретает признаки мерцательного.
Дно полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта очень подвижна за счет выраженного подслизистого слоя, а эпителий в норме не ороговевает.
Язык. Это мышечный орган полости рта, участвующий в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, а также верхнюю (спинка), нижнюю поверхности и боковые края языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней парной бахромчатой складкой соединяется уздечкой с дном полости рта.
Слизистая оболочка языка состоит из многослойного плоского неороговевающего или частично ороговевающего (нитевидные сосочки) эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря наличию подслизистой основы она подвижна. На спинке языка слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах. На задней трети языка имеетсяскопление лимфоидной ткани в виде больших или малых фолликулов. Лимфоидная ткань розового цвета, хотя может иметь и синеватый оттенок. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы, которые по характеру секрета делят на серозные, слизистые и смешанные.
Рис. 3.3. Строение языка: 1 - нитевидные сосочки; 2 - грибовидные; 3 - желобовидные; 4 - листовидные.
Собственная пластинка слизистой оболочки языка вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы - сосочки языка (рис. 3. 3). Различают нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки языка.
Нитевидные сосочки (papillae filiformes) - самые многочисленные (до 500 на 1 см 2). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что придает им белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговевающих чешуек, например при патологии желудочно-кишечного тракта, на языке образуется белый налет - «обложенный» язык. Возможно интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации. Нитевидные сосочки обладают тактильной чувствительностью.
Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. Грибовидные сосочки имеют хорошее кровоснабжение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой не ороговевает, они выглядят как красные точки. В грибовидных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).
Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди желобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусовые почки (луковицы).
Желобоватые сосочки (papillae vallatae - сосочки языка, окруженные валом) - самые крупные сосочки языка - располагаются в один ряд (по 9-12) уступом (подобно римской цифре V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек имеет форму цилиндра диаметром 2-3 мм и окружен желобком, в который открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц).
Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный отток происходит по язычной вене. На боковой поверхности у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают за патологическое. Лимфатические сосуды располагаются преимущественно по ходу артерий.
С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изменений. Истончается эпителиальный слой, уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эластические волокна, происходит разволокнение коллагеновых пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целостности базальной мембраны, следствием чего может быть прорастание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки.
Слизистая оболочка рта в отличие от других слизистых оболочек организма человека имеет ряд особенностей. Она устойчива к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций. Регенераторная способность повышена. Эти свойства в определенной степени обусловлены ее строением.
На всем протяжении слизистая оболочка полости рта выстлана многослойным плоским эпителием, состоящим из нескольких слоев клеток. Под ним располагаются базальная мембрана, собственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. Твердое нёбо, язык, десна, которые подвергаются наиболее сильному давлению во время приема пищи, имеют более мощный эпителий. Губы, щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой; а дно полости рта и переходные складки - преимущественно развитой подслизистой основой.
Эпителий непосредственно обращен в полость рта и вследствие слущивания верхнего слоя подвергается постоянному обновлению. В некоторых участках эпителий способен ороговевать в результате механических, физических и химических воздействий. Наиболее сильно процесс ороговения выраженна твердом нёбе, языке и деснах и представлен несколькими рядами безъядерных клеток. К нему примыкает зернистый слой. Клетки этого слоя вытянуты и содержат в своей цитоплазме зерна кератогиалина. Этот слой бывает только там, где выражен процесс ороговения. В области щек, губ, дна полости рта, переходных складок, в десневой борозде и нижней поверхности языка в норме ороговения не наблюдается. Здесь поверхность образована уплощенными клетками. К ним примыкают несколько рядов шиповидных клеток полигональной формы, плотно соединенных друг с другом.
Самым глубоким слоем эпителия является ростковый, образованный клетками цилиндрической формы. Они располагаются в один ряд на базальной мембране, поэтому называются базальным слоем. Базальные клетки содержат округлое ядро с ядрышком и цитоплазму с многочисленными митохондриями. Кроме цилиндрических клеток в базальном слое встречаются клетки звездчатой формы с длинными отростками - клетки Лангерганса. Они выявляются только с помощью импрегнации серебром. Регенерация эпителия происходит за счет росткового слоя.
Базальная мембрана образована густым сплетением тонких аргирофильных волокон и является связующим звеном между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки.
Собственно слизистая оболочка состоит из соединительной ткани, представленной основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами. Этот слой в виде сосочков волнообразно вдается в эпителиальный слой. Здесь располагаются капиллярная сеть, нервные сплетения и лимфатические сосуды. Защитная функция соединительной ткани заключается в создании механического барьера. В этой связи для нормального состояния соединительной ткани важное значение имеет субстратферментная система: гиалуроновая кислота основного вещества - гиалуронидаза. При увеличении количества тканевой или микробной гиалуронидазы происходит деполимеризация гиалуроновой кислоты, в результате чего увеличивается проницаемость соединительной ткани.
Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и аргирофильными волокнами. Наибольшее количество коллагеновых волокон располагается в слизистой оболочке десны и твердого нёба.
Клеточные элементы собственной пластинки слизистой представлены в основном фибробластами, макрофагами, тучными клетками, плазматическими, гистиоцитами (оседлые макрофаги).
Фибробласты - главная клеточная форма соединительной ткани. Они выделяют преколлаген, проэлластин и др.
Макрофаги выполняют защитную функцию. Они фагоцитируют инородные частицы бактерий, погибшие клетки, активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. При воспалении гистиоциты превращаются в макрофаги, а после воспаления вновь в покоящиеся клеточные формы.
Тучные клетки - функциональные клетки соединительной ткани - характеризуются наличием в протоплазме гранул. Чаще они локализуются вдоль сосудов. Этих клеток больше в области слизистой губ и щек, меньше - в области языка, твердого нёба, десен, т.е. их меньше там, где эпителий ороговевает. Тучные клетки служат носителями биологически активных веществ, являющихся пусковыми механизмами при воспалении: гепарина и гистамина. Они регулируют проницаемость сосудов, участвуют в процессе аллергических реакций.
Плазматические клетки осуществляют защитные, иммунологические процессы слизистой оболочки, содержат в большом количестве РНК. Образуются под действием антигена из Р-лимфоцитов. Вырабатывают иммуноглобулины.
При возникновении патологических процессов в слизистой оболочке полости рта появляются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты.Гистиоциты могут трансформироваться в эпителиоидные клетки, которые, в свою очередь, могут образовывать гигантские клетки. Эпителиоидные клетки выявляются при специфических заболеваниях слизистой оболочки и кандидозе.
Подслизистый слой представлен рыхлой соединительной тканью. В слизистой оболочке языка, десен и частично твердого нёба подслизистая основа отсутствует, а в области дна полости рта, переходных складок губ, щек - хорошо выражена. В этом слое располагается большое количество мелких сосудов, малые слюнные железы и сальные железы Фордайса. От степени выраженности подслизистого слоя зависит подвижность слизистой оболочки полости рта (кроме языка, где подвижность обусловлена мышцами).
Ткани полости рта, губ, зубов и передних 2/3 языка иннервирует тройничный нерв (периферические отростки нервных клеток Гассерова узла). С передних 2/3 языка вкусовую чувствительность воспринимает лицевой нерв (7-я пара). Чувствительным нервом задней 1/3 языка является языкоглоточный нерв (9-я пара). Симпатические волокна проникают вдоль артерий из верхнего шейного узла. Они влияют на кровоснабжение слизистой оболочки и на секрецию слюнных желез.
Особенности строения слизистой оболочки рта
Губа ограничена с одной стороны слизистой оболочкой, а снаружи - кожей. Красная кайма является переходной зоной между ними. Место перехода красной каймы губы в слизистую полости рта называют зоной Клейна. Многослойный плоский эпителий со стороны преддверия - неороговевающий, а на красной кайме - проявляет тенденцию к ороговению и имеет хорошо выраженный зернистый слой. Собственная пластинка слизистой оболочки губ образует многочисленные выступы (сосочковый слой), которые глубоко внедряются в эпителий. Непосредственно на поверхности эпителия открываются протоки слюнных и сальных желез. На границе слизистой оболочки и мышечного слоя имеется большое количество мелких слюнных желез, которые придают губам мягкость. Глубже находятся пучки мышечных волокон.
Щека со стороны полости рта выстлана неороговевающим эпителием. По линии смыкания зубов эпителий иногда проявляет тенденцию к ороговению. Собственно слизистая оболочка содержит большое количество эластичных волокон. В подслизистой основе находятся мелкие слюнные железы и сальные железы Фордайса, которые иногда в норме образуют зернистость желтоватого цвета. В подслизистой основе имеются также жировые клетки. При обилии жировой ткани в щеках на слизистой оболочке образуются отпечатки зубов. На уровне 7-х зубов верхней челюсти открываются протоки околоушных слюнных желез.
Десна выстлана эпителием, склонным к ороговению, за исключением эпителия десневой борозды, где он более тонкий и в норме никогда не ороговевает. К особенностям эпителия десны относится высокая митотическая активность, содержание большого количества РНК в клетках базального и шиповидного слоев. Подслизистый слой в десне отсутствует, слизистая оболочка плотно соединена с надкостницей.
Эпителий десневой борозды называется бороздковым или сулькулярным. Место прикрепления эпителия к кристаллам апатита эмали называется эпителиальным прикреплением, а эпителий в этом участке - соединительным. Эпителий десневой борозды продолжается в соединительный эпителий. Он способен быстро обновляться по сравнению с ротовым эпителием и обладает повышенной проницаемостью в связи с близким расположением кровеносных сосудов. В результате этого в десневой борозде образуется десневая жидкость. В норме клетки эпителия десны не содержат гликогена.
Дно полости рта и переходные складки щек и губ выстланы неороговевающим эпителием. Хорошо выражена подслизистая основа. Слизистая оболочка легко собирается в складки. В ее толще заложено большое количество мелких слюнных желез.
Мягкое нёбо представляет собой мышечное образование с поперечно-полосатыми волокнами. Оральный, или передний, отдел выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием. Задний, обращенный к носоглотке, отдел у новорожденных покрыт многоядерным мерцательным эпителием. Со временем он трансформируется в многослойный плоский эпителий. Собственная пластинка слизистой оболочки богата эластическими волокнами. В подслизистом слое располагаются многочисленные слюнные железы.
Твердое нёбо покрыто многослойным плоским эпителием, проявляющим тенденцию к ороговению. В области нёбного шва нет подслизистого слоя. В переднем отделе в подслизистом слое располагается жировая ткань, в заднем - множество слюнных желез, что придает этим участкам подвижность. На нёбе вблизи центральных резцов имеется резцовый сосочек. В стороны от нёбного шва идут 3-4 складки.
Язык представляет собой мышечный орган. Он покрыт многослойным плоским ороговевающим эпителием. Подслизистый слой отсутствует. Слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах. На задней 1/3 языка имеется скопление лимфоидной ткани розового цвет а, иногда с синюшным оттенком. Это язычная миндалина. Под слизистой оболочкой, особенно в заднем отделе, располагаются мелкие слюнные железы, выводные протоки которых открываются на поверхность. По характеру секрета различаются серозные, слизистые и смешанные железы. Эпителий и собственно слизистая оболочка на спинке языка образуют сосочки : нитевидные, листовидные, грибовидные и желобоватые.
Нитевидные сосочки покрывают всю поверхность спинки языка. Они вытянутой формы, не содержат вкусовых луковиц. Эпителий в области вершин сосочков подвергается ороговению и слущиванию. При замедлении слущивания язык становится обложенным. При ускорении слущивания эпителия образуются десквамативные участки.
Листовидные сосочки располагаются по боковым поверхностям языка в задних отделах в виде складок в количестве 8-15. В покровном эпителии заложены вкусовые луковицы.
Грибовидные сосочки располагаются среди нитевидных в области кончика языка в виде красных точек. Они покрыты тонким слоем неороговевающего эпителия, в котором находятся вкусовые луковицы.
Желобоватые сосочки - самые крупные сосочки языка - располагаются в виде римской цифры V ближе к корню и окружены валиком и бороздкой. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых луковиц.
На границе тела языка и его корня, позади желобоватых сосочков, располагается слепое отверстие - следствие заросшего щитоязычного протока.
За слепым отверстием языка сосочки отсутствуют.
На боковой поверхности языка у корня видно венозное сплетение. На нижней поверхности слизистая оболочка более подвижна и в средней части переходит в уздечку. От уздечки по обе стороны отходят две подъязычные складки.
С возрастом в строении слизистой оболочки полости рта происходят изменения: истончение эпителия, усиленный гиперкератоз, дегенеративные процессы.
Функции слизистой оболочки
Слизистая оболочка полости рта выполняет ряд функций.
Защитная функция осуществляется за счет непроницаемости слизистой оболочки для микроорганизмов и вирусов, слущивания эпителия, свойств слюны и десневой жидкости.
Пластическая функция обеспечивается высокой регенеративной особенностью эпителия.
Чувствительная функция осуществляется тепловыми, болевыми, тактильными и вкусовыми рецепторами.
Всасывательная функция дает возможность вводить лекарственные вещества через слизистую оболочку полости рта.
Для описания слизистой оболочки используют такие признаки, как цвет, блеск, поверхность, структура, характеристика складок и секреция.
6.1. Цвет зависит от степени васкуляризации, растяжения, освещённости и расстояния, с которого проводится наблюдение.
Нормальная слизистая оболочка имеет равномерную бледно-розовую окраску в пищеводе и красновато-розовую в желудке и двенадцатиперстной кишке. Границей между слизистой оболочкой пищевода и желудка является отчетливо определяемая Z – линия. Различия между цветом тела желудка, антрального отдела и двенадцатиперстной кишки слабо выражены, а границы неотчетливы.
Бледная слизистая оболочка встречается при острой кровопотере, хронической анемии или атрофии.
Красная (гиперемированная) слизистая является проявлением воспаления, отёка, застойных явлений, усиленной васкуляризации или кровонаполнения (например, при портальной гипертензии или у здорового человека в пищеварительную фазу желудочной секреции).
Желтовато-розовая окраска слизистой обнаруживается при желтухах.
Пёстрая слизистая оболочка имеет серовато-розовую или серовато-красную пятнистую окраску, может быть при анемии либо атрофии.
6.2. Блеск обусловлен сплошным, равномерным слоем слизи, который покрывает поверхность слизистой оболочки. В норме слизистая блестящая, отражающая свет, при нарушении слизеобразования становится тусклой и матовой.
6.3. Поверхность в норме гладкая, при патологии может быть бугристой, зернистой, узловатой, ворсинчатой и т.д.
6.4. Структура нормальной слизистой со слабовыраженным сосудистым рисунком и мелкой зернистостью, особенно при наблюдении с близкого расстояния и с увеличением. Мелкозернистый рисунок для участков, покрытых цилиндрическим эпителием. Однако, при патологических состояниях характер рисунка грубеет, становится крупнозернистым, а слизистая описывается как зернистая.
6.5. Складки возникают из-за несоответствия между площадью поверхности слизистой оболочки и подслизистого слоя. Типичной чертой является пластичность (аутопластичность), то есть изменение размера и формы складок при растяжении просвета. Степень пластичности отличается в различных отделах пищеварительного тракта.
6.5.1. Нормальные складки должны соответствовать органу и месторасположению. В пищеводе складки обычно продольные и тонкие, не всегда легко различимы. В желудке вдоль малой кривизны они направляются продольно, а по большой кривизне, передней и задней стенкам располагаются в виде сети складок. В растянутом воздухом антральном отделе складки обычно не видны. Типичная черта нормальных складок – пластичность – лучше всего видна на большой кривизне. При раздувании воздухом извитые складки уплощаются и выпрямляются, а складки вдоль малой кривизны могут полностью разгладиться. В луковице двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка, как правило, плоская с незначительно выраженными складками.
В остальных отделах двенадцатиперстной кишки видны циркулярные (Керкрингеровские) складки, которые не уплощаются при раздувании воздухом.
6.5.2. Уменьшенные (нечёткие складки) – уменьшение или исчезновение складок, обусловленное перерастяжением либо атрофией.
6.5.3. Увеличенные – необычно большие, но пластичные складки, покрытые нормальной слизистой оболочкой, обычно не патологические.
6.5.4. Застойные увеличенные гиперемированные и отёчные складки иногда с экссудатом и эрозивными поражениями на вершинах. Обычно являются результатом какого-либо раздражения или воспаления, но подобные изменения могут быть и вторичными по отношению к функциональному расстройству.
6.5.5. Гигантские – широкие, извилистые, завитые, уплотнённые складки, обычно покрытые нормальной слизистой оболочкой. Типичным для этого вида складок является отсутствие уплощения при растяжении.
6.5.6. Деформированные складки служат важным признаком в диагностике раннего рака желудка на предварительном этапе и могут выглядеть в виде мостиков (перемычек), либо быть радиальными, конвергирующими, конусообразными, резко обрывающимися, булавовидными, сливающимися, с разрушенными краями.
6.5.7. Послеоперационные складки являются результатом перекручивания стенки желудка наложенными швами и аналогичны шовным полипам.
6.6. Секреция во время эндоскопического исследования может быть оценена лишь приблизительно по косвенным признакам. При этом описывается состав пищеварительных соков, которые в норме должны быть представлены соответственно органу, количество содержимого, которое зависит от секреторной активности, времени исследования и психогенной стимуляции; наличие патологических примесей. Изменение этих параметров может служить косвенным признаком секреторных нарушений.
При описании слизистой оболочки используют также термины, для которых характерно устойчивое сочетание признаков.
Атрофическая слизистая оболочка бледная, истонченная, через нее отчетливо видны сосуды подслизистого слоя.
Эритема – это очаговое покраснение слизистой оболочки желудка.
Застойная слизистая – это комбинация гиперемии, отёка и экссудации. Слизистая оболочка красная, отечная, ранимая (повышенно контактно кровоточивая), с усиленной секрецией слизи, бляшками белого или желтого экссудата, с увеличенными складками. Сосудистый рисунок при этом не виден.
Эрозированная или изъязвлённая слизистая оболочка застойная, гиперемированная с множественными поверхностными или более глубокими дефектами.
Воспаление слизистой оболочки характеризуется гиперемией, отёком, застоем и другими изменениями цвета и структуры. Однако макроскопические различия между воспалительными и функциональными изменениями слизистой оболочки не достоверны.
Анатомические и гистологические особенности строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей, твердое, мягкое небо и другие участки полости рта, имеют определенное значение з выборе метода протезирования больного и в успехе его. По своему положению слизистая оболочка относится к тканям пограничной среды, поэтому она устойчива к действию различных раздражителей механического и термического характера, которым она подвергается при приеме пищи, питье, жевании и т. д. Слизистая оболочка полости рта обладает большими регенеративными способностями, что подтверждено многолетними наблюдениями за заживлением ран, язвенных стоматитов и ожогов.
В тканях ее располагаются нервные рецепторы различного назначения. Одни из них помогают определять консистенцию и вкус пищи, другие- температуру, давление, величину давления и т. п.
Тактильное раздражение лучше всего воспринимается кончиком языка. Холод и тепло воспринимаются всей слизистой оболочкой полости рта. Ощущение холода возникает при температуре от 0 до 10°, при температуре 20-30° появляется ощущение слабого тепла, при температуре 30-50° - тепла. Ощущение горячего появляется при температуре, превышающей 50°. К температурным изменениям особенно чувствительны задние отделы твердого и мягкого неба.
Вкусовые рецепторы находятся в слизистой оболочке языка и некоторых отделах задней поверхности мягкого неба. Наличие большого количества рецепторов в слизистой оболочке полости рта позволяет рассматривать ее как рецепторное поле, раздражение которого может вызывать различные ответные реакции не только со стороны органов полости рта, в частности слюнных желез, но и других отдаленных органов пищеварительного тракта.
Слизистая оболочка полости рта обладает большой всасывающей способностью. Как показали исследования А. И. Марченко, на всасывательную способность ее влияют интероцептивные воздействия со стороны нервов слизистой оболочки желудка и кишечника. Механическое раздражение рецепторов желудка и прямой кишки животных стимулирует всасывание слизистой оболочкой языка. Экспериментальный гастрит и энтерит усиливает всасывательную активность слизистой оболочки языка. При перерезке блуждающего нерва при этих заболеваниях всасывание не усиливается, а угнетается. Эти данные с несомненностью подтверждают функциональную взаимосвязь слизистой оболочки полости рта и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.
При съемном протезировании слизистая оболочка подвергается необычным раздражениям, поскольку она становится опорной тканью-для базиса протеза. Это коренным образом изменяет ее состояние.
В клинике ортопедической стоматологии различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Подвижная слизистая оболочка совершает экскурсии при сокращении мимической мускулатуры. Неподвижная оболочка этой способностью не обладает. Однако понятие «неподвижная слизистая оболочка» относительно. При надавливании она может смещаться по направлению к кости, которую она покрывает. Эту пассивную подвижность в клинике ортопедической стоматологии называют податливостью. Например, слизистая оболочка, покрывающая твердое небо, не обладая активной подвижностью, в то же время имеет вертикальную податливость, неодинаково выраженную на различных участках.
При переходе слизистой оболочки с альвеолярного отростка на губу и щеки образуется свод, называемый переходной складкой. По переходной складке располагаются анатомические образования, положение и выраженность которых имеют большое практическое значение в протезировании. На верхней челюсти в преддверии полости рта, по средней линии расположена уздечка верхней губы (frenulum labii superioris) (рис. 39). Один конец ее сливается с переходной складкой, другой прикрепляется к слизистой оболочке альвеолярного отростка несколько выше десневого края. Иногда уздечка имеет низкое прикрепление, располагаясь нижним концом между резцами, которые при этом могут быть раздвинуты. Губные уздечки служат неподвижной точкой для губ, благодаря чему ограничивается размах их движений.
Боковая складка (frenulum lаterale), расположенная на верхней челюсти в области премоляров, ограничивает переднюю часть преддверия от боковой части. Функция этих складок аналогична только что описанной. Различают также крыло-челюстную связку, идущую от крючка крыловидного отростка до гребешка щечной мышцы на нижней челюсти.
На нижней челюсти с вестибулярной стороны имеются уздечка нижней губы (frenulum labii inferioris) и складка в области премоляров (plicae buccales inferiores). С язычной стороны к альвеолярному отростку прикрепляется язычная уздечка. Высота ее прикрепления имеет большое значение для функции языка, а также при определении границ протеза с язычной стороны. На твердом небе в передней трети его имеются поперечные складки слизистой оболочки (plicae palatinae transversalis), хорошо выраженные у молодых людей и менее у пожилых. С внутренней стороны альвеолярного отростка верхней челюсти по средней линии, позади центральных резцов имеется резцовый сосочек. С потерей зубов он атрофируется, но иногда может оставаться, .будучи чувствительным к давлению базиса протеза.
Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При наличии различных патологических процессов окраска слизистой оболочки меняется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают на воспаление, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При обнаружении тех или иных отклонений в окраске и структуре слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений, какими ощущениями они сопровождаются, определить тактику дальнейшего обследования, не забывая об онкологической настороженности. Например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаг новообразования.
Элементы поражения слизистой оболочки. Обследование слизистой оболочки должно базироваться на правильной оценке местных и общих этиопатогенетических факторов, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут быть: 1) механическая травма; 2) нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводимости протеза из пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, болезни эндокринные, желудочно-кишечного тракта); 6) микозы.
Встречаются следующие элементы поражения слизистой оболочки: эрозии — поверхностный дефект; афты — небольшие округлые участки изъязвления эпителия желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком; язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями и покрытым серым налетом дном; гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. Необходимо использовать все поликлинические и лабораторные методы для выявления причины поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным больным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.). Не следует исключать весьма вероятные причины — травму этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое повреждение тканей в результате применения (при изготовлении протезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом надо помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированного участка языка или щеки за счет смещения тканей или языка в момент разговора либо приема пищи. Во время обследования просят больного открывать и закрывать рот, перемещать язык — это позволит уточнить травмирующий участок.
Травматические повреждения — язвы — необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв.
Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой оболочки. Образуются доброкачественные опухоли: фиброма — опухоль из волокнистой соединительной ткани, папиллома — опухоль, развивающаяся из плоского эпителия и выступающая над его поверхностью; папилломатоз — образование множественных папиллом.
При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, образовавшееся в результате капиллярного кровоизлияния) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизистой оболочке появляются участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелкоточечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричневожелтый цвет.
Следует помнить о химическом, электрохимическом повреждении слизистой оболочки, а также о возможной аллергической реакции на базисный материал.
Предположив ту или иную форму заболевания, необходимо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические, иммунологические исследования) или направить больного к терапевту-стоматологу или хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение клинического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показанием не только к повторному обследованию, но и к расширению методов исследований.
Установление характера поражений слизистой оболочки рта, причин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают ведущее место в комплексной терапии.
Увеличение размеров дешевых сосочков, появление кровоточивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражения десневого края краем искусственной коронки, пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут быть при различных видах гингивита, пародонтите (рис. 44). Наличие свищевых ходов, рубцовых изменений на десне служит подтверждением наличия воспалительного процесса в пародонте (рис. 45). На десне, а также по переходной складке могут образовываться болезненные зоны, припухлости (выбухание), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым. Они возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте.
На слизистой оболочке щеки, языка иногда можно заметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний от прикусывания слизистой оболочки во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания языка, щек можно выявить при снижении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов; наконец, они могут появиться во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройство координированных двигательных актов, заключающееся в нарушении пространственной координации движений) языка при поражении нервной системы.
Оценке подлежит и степень увлажненности слизистой оболочки. Сухость слизистой оболочки (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как результат заболеваний околоушных и подъязычных желез; отмечается при диабете, кандидозе. При жалобах на сухость во рту необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета.
Топографоанатомические особенности строения слизистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследовании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, приобретает изучение топографоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа. Особое значение это имеет при выборе слепочных материалов, применении съемных конструкций протезов, диспансерном наблюдении за лицами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения).
Рис. 46. Слизистая оболочка полости рта.
а — уздечка верхней; губы; б — щечно-десневая складка; в — поперечные небные складки; г — шов неба; д — слепые ямки; е — крылочелюстная складка; ж — небная миндалина; з — зев; и — язык; к — нижняя щечно-десневая складка.
Рис. 47. Схема расположения слизистой оболочки альвеолярного отростка.
а — активно-подвижная; б — пассивно-подвижная; в — неподвижная слизистая; г — переходная складка; д — клапанная зона.
В преддверии рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней губы и нижней губы (рис. 46). Как правило, уздечки заканчиваются на слизистой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края на 5—8 мм. Другой конец соединяется с апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прикрепляясь к десневому сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикрепление, как правило, ведет к образованию промежутка между центральными резцами — диастеме, а со временем и к ретракции десневого края у этих зубов. в
С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.
Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте.
При потере зубов место прикрепления уздечек и складок не меняется, но вследствие атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней — границу перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную.
Пассивно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, имеющий выраженный под слизистый слой, благодаря чему она может смещаться в различных направлениях при приложении внешней силы (следует не путать понятие «подвижная» и «податливая». Слизистая оболочка всегда податлива, однако степень податливости весьма различна, но податливая слизистая оболочка не всегда подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой оболочки с вестибулярной стороны в ортопедии получила название нейтральной зоны (рис. 47).
Активно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.
Место перехода активно-подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка в такую же слизистую оболочку щеки называют переходной складкой. Она является верхней (для верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверия рта.
Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности и, как правило, узкий в переднем участке и расширяется в дистальном направлении. Уменьшается как объем свода, так и его вертикальный размер при открывании рта, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к альвеолярному отростку.
В ортопедической стоматологии принят специальный термин «клапанная зона». Она простирается от места перехода неподвижной слизистой оболочки до активно-подвижной на щеке.
Для определения границ различных участков слизистой оболочки применяют пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, просят обследуемого медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц. Для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти просят перемещать язык. Эти пробы подробно описаны в главе 7. За бугром верхней челюсти определяется крылонижнечелюстная складка, идущая от крыловидного крючка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широком открывании рта. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая слизистая складка. Последняя, как и все перечисленные, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при определении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, точно соответствующие объему складок.
В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра, находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.
С оральной стороны осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба. Определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезненность) резцового сосочка (papilla incisiva), поперечных небных складок (plicae palatinae transversae), шва неба (raphe palati) и наличие небного валика (torus palatinus). У разных лиц они могут быть значительно или, наоборот, слабо выражены либо совсем незаметны, но это не является патологией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от вертикального размера альвеолярного отростка (эта величина изменяется в зависимости от наличия или отсутствия зубов, причины потери зубов) и развития всей челюсти. Так, при узкой верхней челюсти свод неба почти всегда высокий, при брахицефалической форме черепа и широком лице — плоский.
На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного небного шва располагаются небные слепые ямки, служащие ориентиром при определении границ съемных протезов.
Рис. 48. «Болтающийся» альвеолярный гребень по Суппли.
По линии расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую оболочку мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно соединена с надкостницей (альвеолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него). В этих участках слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. На участках в переднем отделе твердого неба в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее вертикальную податливость (сдавление при пальпации, сдавлен ние от твердого предмета). Небные складки, резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.
В задней трети неба на уровне второго-третьего моляра находятся большое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди, с хорошо выраженным подслизистым слоем. В зоне от основания альвеолярного отростка до области небных складок и срединного шва слизистая оболочка очень податлива.
Учитывая строение подслизистого слоя, выделяют в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой оболочке, исходя из различной степени податливости, следующие зоны: область альвеолярного отростка, область срединного шва, область поперечных небных складок и резцового сосочка, область средней и задней третей неба.
Изменения, отмечающиеся после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке; по центру альвеолярного отростка она разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительности, а также участки подвижной слизистой — «болтающийся» альвеолярный гребень (рис. 48).
Эти изменения возникают при несоблюдении гигиены рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.
На нижней челюсти, в собственно полости рта, осматривают уздечку языка, дно рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Слизистая оболочка, выстилающая дно рта, переходит с языка, а затем в слизистую оболочку тела и альвеолярной части челюсти. Здесь образуется несколько складок. Уздечка языка — это вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к дну рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо проявляется при движениях языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая косноязычие. Если складка прикреплена близко кдесневому краю резцов, может произойти ретракция десны. После удаления резцов вследствие атрофии костной ткани складка как бы переходит на центр альвеолярной части тела. По сторонам от уздечки открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, от которых дистально идет возвышение (валик), образованное протоком и телом железы.
Особенностью слизистой оболочки дна рта является наличие хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами: челюстно-подъязычной и подбород очно-подъязычной. Это объясняет высокую подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничена задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область важна тем, что именно в ней нет мышечного слоя. Отсутствие его определяет необходимость использовать эту область для фиксации съемного протеза. Нижнечелюстной бугорок — образование слизистой оболочки по центру альвеолярной части, сразу же за зубом мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается кверху при широком открывании рта.
Слизистый нижнечелюстной бугорок имеет различные форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Загрузка...
