Современная медицина предлагает различные методы контрацепции, среди которых презервативы, противозачаточные таблетки и различные спирали. Последний метод по мнению врачей считается наиболее действенным, сегодня будем разбираться в плюсах и минусах этого метода защиты.
Внутриматочная гормональная спираль предоставляет собой Т-образную конструкцию, имеющую небольшие размеры около 3-5 сантиметров. Она содержит отсек, в котором располагается гормон левоноргестрел. Устройство разработано таким образом, чтобы препарат вводился постепенно в равных дозах.
Спираль устанавливается на срок до 5 лет и является средством защиты от нежелательной беременности номер один. Из-за введенного гормона замедляется рост эпителия матки, снижается функция желез, уплотняется цервикальная слизь, которая не позволяет оплодотворенной яйцеклетке попасть в полость матки. Все эти меры направлены на воспрепятствование прикреплению оплодотворенной яйцеклетки и наступлению беременности.
Как и обычные спирали, гормональные также не позволяют полости матки сомкнуться, а медное основание приводит к потере способности к оплодотворению сперматозоидов.
Гормональные спираль относится к раннеабортивным средствам, поскольку не столько препятствуют оплодотворению, сколько мешают прикреплению яйцеклетки. То есть беременность может наступить, но яйцеклетка не сможет созреть.
Виды гормональных спиралей для женщин
Наибольшей популярности достигли два вида гормональных внутриматочных спиралей:
- Внутриматочная гормональная спираль Мирена
Самая популярная в России гормональная спираль производится в Германии. Срок установки- 5 лет, по мнению гинекологов, этот метод защиты от нежелательной беременности можно считать самым эффективным, поскольку презервативы не дают 100% гарантии и могут порваться, а прием таблеток можно пропустить. В этом случае никаких подобных неожиданностей вам не стоит опасаться. В течение первых лет гормон поступает со скорость 20 мкг в сутки и его количество постепенно снижается к пятому году до 10 мкг. После установки изменится менструальный цикл, его обильность, вплоть до полного исчезновения.
- Внутриматочная гормональная спираль Левонова
Левонова производится в Финляндии и имеет схожие характеристики по содержанию гормона и его распределению. Подходит женщинам, которым запрещен прием препаратов с эстрогеном. Имеет ту же конструкцию, что и Мирена.
Гормональная спираль Мирена побочные эффекты
Среди побочных эффектов, заявленных производителем, можно перечислить следующие:
- вагинальные или маточные кровотечения
- внематочная беременность
- доброкачественные кисты яичников
- перфорация матки
- увеличение фолликулов
- снижение настроения
- боли в животе
- головные боли
- болезненность молочных желез
- эндометрит
Согласно инструкции, побочные эффекты обычно возникают в первые месяцы и постепенно исчезают после нормализации уровня гормона и общему привыканию организма.
Гормональные спирали плюсы и минусы
Рассмотрев все конструктивные особенности спиралей, можно кратко описать основные плюсы и минусы.
К плюсам относится:
- 99,9% гарантия защиты от нежелательной беременности
- удобство применения
- гормон не попадает в кровь, а действует местно
- не влияет на изменения веса
- долгий срок службы
- мужчина не испытывает никаких неприятных ощущений во время секса и не должен заботиться о предохранении
- лечебный эффект при миоме
К минусам :
- наличие побочных эффектов
- риск попадания инфекции в полость матки
- устанавливается только рожавшим женщинам (женщинам, еще не имеющим детей только по медицинским показаниям)
- способность к деторождению восстанавливает только через 6-12 месяцев после извлечения спирали
- высокая цена установки (в среднем 10-12 тысяч рублей)
- требует привыкания, не всем женщинам удобно носить гормональную спираль
- нельзя использовать при ряде заболеваний
- исключение приема гормональных препаратов без консультации с врачом
- не защищает от инфекций передающихся половым путем.
Плюсы и минусы в этом списке могут меняться в зависимости от личных предпочтений, к примеру, если вы уверены, что ближайшие 6 лет (5 лет работы спирали и год на восстановлении) не хотите детей, то плюсы перевесят на чаше весов.
Гормональная спираль после беременности и родов
В качестве основного способа контрацепции для женщин после родов предлагается установка гормональной спирали. Восстановление менструального цикла при лактации может занять 6-9 месяцев, при этом в заботах молодой мамы очень легко пропустить этот момент, и очнуться, лишь ощутив признаки наступившей беременности. Поэтому врачи рекомендуют обязательное использование контрацептивов.
Гормональную спираль можно ставить уже через 6 недель после родов. За счет того, что гормон оказывает местное действие, он не попадает в грудное молоко и вы можете продолжить лактацию.
Установка гормональной спирали
Установкой должен заниматься только опытный врач, обычно это не вызывает болезненных или неприятных ощущений. Перед установкой стоит пройти полное обследование и исключить возможность беременности, а так же сдать анализы:
- мазок
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- УЗИ гинекологическое
В зависимости от индивидуальных особенностей, могут потребоваться дополнительные исследования и консультации с узкими специалистами.
Гормональная внутриматочная спираль это современное изобретение, которое поможет вам спланировать свою жизнь и защититься от нежелательной беременности. В первую очередь оно разработано для тех женщин, которые уже рожали детей и имеют постоянного партнера. Установка занимает непродолжительное время, а эффект длится целых 5 лет. Оцените для себя все плюсы и минусы и примите правильное решение! Будьте здоровы!
Видео: Гормональная спираль Мирена
Внутриматочная спираль Мирена – высокоэффективный контрацептив, обладающий, к тому же, лечебным влиянием. Производитель этого препарата – финская компания Байер, представительство которой находится в Германии. По анатомо-терапевтической классификации средство относится к пластиковым внутриматочным спиралям с прогестагенами. Действующее вещество, высвобождающееся из спирали – левоноргестрел. В течение суток постепенно выделяется 20 мкг этого гормона.
Что представляет собой препарат
Гормональная спираль Мирена состоит из сердцевины, наполненной гормонально-эластомерным содержимым, расположенной на корпусе Т-образной формы. Сверху контрацептив покрыт мембраной, постепенно высвобождающей гормональное содержимое в количестве 20 мкг за 24 часа. Темп выделения постепенно уменьшается и спустя 5 лет он равен 10 мкг за 24 часа.
На свободном конце корпуса имеется петля, к ней прикрепляются нити, помогающие извлечь спираль. Вся эта конструкция помещена в трубку-проводник.
Состав спирали Мирена: в одном контрацептиве содержится 52 мг левоноргестрела. Кроме того, в состав входит 52 мг полидиметиэлоксанового эластомера – нейтрального вещества, являющегося резервуаром для лекарства.
В состав упаковки входит один контрацептив. Внутреннее содержимое упаковки стерильно, поэтому нельзя устанавливать спираль, если внешнее покрытие повреждено.
Действие на организм
Внутриматочное гормоносодержащее средство Мирена выделяет левоноргестрел в полость матки. При этом суточное выделение гестагена крайне низкое, но непосредственно в слизистой оболочке матки содержание гормона велико. Лекарство в очень небольшом количестве попадает в кровь, практически не оказывая системных эффектов. Он не влияет на липидный обмен, не вызывает значимого повышения сахара в крови и уровня артериального давления, не повышает свертываемость крови. Поэтому у здоровых женщин применение Мирены практически безопасно.
Левоноргестрел снижает чувствительность половых рецепторов как к гестагенам, так и к эстрогенам. При этом эндометрий становится нечувствительным к эстрадиолу, перестает пролиферировать (разрастаться) и отторгаться. В результате возникает истончение эндометриального слоя. Это основной механизм контрацептивного и лечебного воздействия препарата.
В матке формируется незначительный локальный ответ на инородное тело. Уплотняется шеечная слизь, что затрудняет попадание спермиев в полость органа. Мирена также подавляет их подвижность в матке и трубах. У некоторых женщин это средство даже незначительно подавляет овуляцию. Таким образом, осуществляется полноценный контрацептивный эффект.
Препарат влияет и на гормональную регуляцию: под его влиянием в гипофизе происходит снижение выработки лютеинизирующего гормона.
Беременность после удаления средства у 80-90% женщин наступает в течение года.
В первые несколько месяцев использования Мирены подавляется пролиферация (циклический рост) эндометрия, вследствие чего наблюдается некоторое усиление выделения крови из половых путей. Постепенно продолжительность и объем менструаций сокращаются, в итоге месячные при спирали Мирена крайне скудные или совершенно отсутствуют. В течение этого процесса яичники функционируют нормально, в крови сохраняется удовлетворительная концентрация половых гормонов, прежде всего эстрадиола. Лишь незначительно угнетается овуляция и регресс желтого тела.
Аналоги внутриматочной терапевтической системы Мирена отсутствуют. Как альтернатива предлагаются комбинированные препараты левоноргестрела и эстрогенов для приема внутрь. Этот гормон в чистом виде используется лишь для посткоитальной контрацепции.
Показания к применению
Внутриматочная спираль Мирена применяется в следующих ситуациях:
- предохранение от беременности;
- идиопатическая меноррагия;
- предупреждение гиперпластических процессов эндометрия (его чрезмерного разрастания) при лечении эстрогенами.
Одним из основных показаний к применению является идиопатическая меноррагия. Это состояние, проявляющееся обильным кровотечением при отсутствии гиперплазии эндометрия. Оно возникает при раке матки, крупных , а также болезнях с выраженным нарушением свертываемости крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопения). Через полгода применения кровопотеря снижается в два раза, а через два года эффект сопоставим с удалением матки.
При (подслизистой) миоме матки эффект менее выражен. Однако применение Мирены позволяет снизить выраженность боли во время менструации, а также уменьшить проявления железодефицитной анемии. Спираль Мирена при эндометриозе оказывает выраженное лечебное действие, вызывая атрофию эндометриоидных очагов.
В Т-образной основе спирали имеется сульфат бария. Он виден при рентгенологическом исследовании, например, при компьютерной томографии. Можно ли делать МРТ? Да, противопоказаний для или каких-то других диагностических процедур при установленной системе Мирена нет.
Можно ли ставить при мастопатии спираль Мирена? Это заболевание не является противопоказанием, если исключен рак молочной железы.
Способ применения
Средство вводится внутриматочно, его срок действия – не менее пяти лет. Левоноргестрел выделяется вначале в количестве 20 мкг в стуки, постепенно оно уменьшается до 10 мкг в стуки. Средняя доза левоноргестрела, получаемая женщиной в день, составляет 14 мг гормона.
Мирену можно использовать с любыми препаратами для заместительной гормональной терапии (таблетки, пластырь), содержащими только эстрогены.
Можно ли забеременеть со спиралью Мирена?
Беременность может наступить у одной из 500 женщин, использующих это средство в течение года. За пять лет применения беременность возникает у 7 женщин из 1000 использующих контрацептив.
На какой день цикла ставят спираль?
С целью контрацепции ее вводят в один из первых 7 дней с начала менструального кровотечения. Ее можно ввести сразу после проведения аборта. Замена спирали на новую проводится в любой день цикла.
В послеродовом периоде нужно дождаться инволюции матки, то есть ее сокращения до нормальных размеров. Обычно она происходит через полтора месяца после окончания беременности. Если обратное развитие замедлено, врач исключает послеродовый эндометрит. Мирену устанавливают при полном восстановлении матки.
Если средство применяется для защиты эндометрия во время лечения эстрогенами, то при отсутствии менструации ввести его можно в любое время. В случае если у пациентки сохранено менструальное кровотечение, следует установить спираль в его первые дни.
Если во время введения или после него возникли боли, обильное кровотечение, необходимо срочно обследовать пациентку для исключения перфорации матки.
Введение спирали
Введение спирали должен осуществлять хорошо подготовленный специалист.
Необходимые исследования перед установкой системы:
- общие анализы крови, мочи;
- определение уровня хорионического гонадотропина человека для исключения беременности;
- гинекологический осмотр, двуручное исследование;
- осмотр и обследование грудных желез;
- анализ мазка с поверхности шейки;
- анализы на инфекции, передающиеся при половом контакте;
- матки и ее придатков;
- расширенная .
Контрацептив вводят при отсутствии воспалительного процесса мочеполовых органов, удовлетворительном общем состоянии, нормальной температуре тела.
Техника введения спирали Мирена
Вводят влагалищное зеркало, шейку с помощью тампона обрабатывают антисептическим средством. В полость матки через цервикальный канал помещают проводник – тонкую пластмассовую трубку, а внутри нее проводят саму спираль. Следует тщательно проследить за правильным расположением «плечей» средства в матке, чтобы не допустить самопроизвольного выделения – экспульсии спирали.
Больно ли ставить систему Мирена?
Введение спирали может быть чувствительным, но сильная боль отсутствует. При повышенной болевой чувствительности не исключается местная анестезия шейки матки. При сужении канала шейки или других препятствиях контрацептив лучше не устанавливать «через силу». В этом случае под местной анестезией лучше выполнить расширение канала шейки. Спираль Мирена толще обычных, поскольку она содержит резервуар с гормональным средством.
После введения средства женщина отдыхает в течение получаса. В это время у нее могут появиться головокружение, слабость, потливость, снижение артериального давления. Если через 30 минут эти признаки сохраняются, проводят ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в правильном расположении спирали в матке. Если она расположена не так, как нужно, ее удаляют.
В течение первых дней после введения средства могут появиться кожный зуд, крапивница и другие аллергические проявления. В этом случае женщина должна обратиться к врачу. Иногда аллергию можно вылечить с помощью лекарств. В более тяжелых случаях требуется удаление спирали.
На контрольный осмотр женщина должна прийти через месяц, затем через полгода, а потом ежегодно.
Если точно соблюдается инструкция по применению, осложнений после введения системы Мирена не наблюдается.
После каждой менструации пациентку необходимо научить проверять наличие нитей спирали во влагалище, чтобы не пропустить экспульсию («выпадение») контрацептива. При подозрении на такое состояние нужно провести ультразвуковое исследование.
Удаление спирали Мирена
Вытягивают спираль за нити, которые захватывают щипцами. Если это невозможно, производят расширение цервикального канала и удаляют контрацептив с помощью крючка. Такое удаление в норме проводят спустя пять лет после введения. При желании пациентки следующую спираль устанавливают сразу же.
Удалять контрацептив лучше во время менструации. Если извлечь спираль в середине цикла, не установив новой, то женщина может забеременеть, если у нее в течение недели до удаления был половой контакт. За эти семь дней могло произойти оплодотворение, миграция яйцеклетки по трубе и выход ее в полость матки, где она может прикрепиться. Задержка овуляции при отмене гормональной спирали практически не возникает.
После удаления контрацептива могут быть кровотечения, обмороки и даже эпилептические приступы у предрасположенных пациенток. Поэтому процедуру должен выполнять подготовленный врач в специализированном лечебном учреждении.
Нежелательные эффекты
В течение первых месяцев нерегулярные кровотечения сохраняются у 2/3 женщин, у пятой части они становятся более интенсивными, а у каждой десятой пациентки – более редкими. Практически ни у одной из пациенток месячные не прекращаются. К концу первого года у большинства женщин сохраняются редкие и нерегулярные кровотечения, наблюдается лишь у 16% пациенток. Все эти явления считаются нормой. Снижение кровопотери без влияния на гипоталамус и гипофиз является даже преимуществом Мирены, ее лечебным эффектом.
Побочные эффекты от спирали Мирена чаще всего (более чем в 1% случаев) включают следующие состояния:
- сниженный эмоциональный фон, вплоть до депрессии;
- головная боль и мигрень;
- боли в животе, внизу живота, тошнота;
- угревая сыпь, проявления гирсутизма (например, элементы оволосения по мужскому типу – усы);
- боль в спине;
- вульвовагинит, другие инфекции половых путей, тяжесть в молочных железах;
- возникновение , которые в большинстве случаев рассасываются через некоторое время без лечения.
Многие из этих неприятных симптомов не требуют лечения и самостоятельно проходят через некоторое время.
Более редкие побочные эффекты:
- непереносимость, аллергические реакции;
- выпадение волос, экзема;
- артериальная гипертония.
Когда нельзя использовать препарат
Противопоказания к спирали Мирена:
- беременность или неуверенность в ее отсутствии;
- инфекции мочевыводящих и половых органов;
- предраковые состояния (цервикальная интранеоплазия 2-3 степени) и рак шейки матки;
- злокачественная опухоль матки и молочной железы;
- маточное кровотечение неизвестной природы;
- деформация полости матки, в том числе миомой; спираль Мирена при миоме матки может быть установлена при небольшом размере узлов, их расположении в толще миометрия или ;
- опухоли и другие тяжелые болезни печени (гепатит, цирроз);
- возраст более 65 лет;
- индивидуальная непереносимость;
- тромбофлебит (воспаление вен), тромбоэмболии других органов, подозрение на системную красную волчанку.
С большой осторожностью можно использовать систему Мирена в следующих ситуациях:
- транзиторные ишемические атаки, мигрень, приступы интенсивной головной боли;
- высокие цифры артериального давления;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- тяжелая недостаточность кровообращения;
- пороки сердца и другие клапанные поражения в связи с риском инфекционного эндокардита;
- сахарный диабет 1 и 2 типов, особенно с высоким уровнем глюкозы в крови и осложнениями.
Если во время использования спирали наступила беременность, контрацептив осторожно удаляют. Если это невозможно, женщине предлагают прервать беременность. Развитие плода в матке, где имеется инородное тело, может привести к септическому аборту во 2 триместре, гнойному послеродовому эндометриту и другим тяжелым осложнениям. Если же беременность удается сохранить, то ребенок обычно рождается без существенных отклонений в развитии. Хотя в полости матки высока концентрация левоноргестрела, он редко влияет на плод, вызывая его вирилизацию (усиление мужских признаков), потому что развивающийся ребенок защищен плацентой и плодными оболочками.
Женщине следует обратиться к врачу, если у нее возникли следующие симптомы:
- отсутствие менструаций в течение полутора месяцев для исключения беременности;
- длительная боль внизу живота;
- озноб с лихорадкой, проливной пот по ночам;
- боль при половом акте;
- необычные по объему, цвету или запаху выделения из половых путей;
- увеличение объема крови, выделяемой во время менструации (признак экспульсии спирали).
Гормональные и негормональные ВМС относятся к одной группе контрацептивных средств, но при этом они имеют существенные отличия. Что лучше – Мирена или обычная спираль? Какое средство выбрать и в чем принципиальная разница между ними? Читайте ниже – и вы найдете ответы на все возникающие вопросы.
Зачем нужна внутриматочная спираль?
Негормональные внутриматочные спирали применяются для наступления противозачаточного эффекта и защиты от нежелательной беременности. В отличие от негормональных средств, Мирена усиливает контрацептивное действие и одновременно обладает лечебными свойствами, предотвращая развитие некоторых заболеваний.
Гормональная ВМС нашла свое применение в терапии таких недугов:
- Миома матки: сдерживает рост узлов и уменьшает неприятные симптомы болезни.
- Гиперпластические процессы эндометрия.
- Нарушения менструального цикла. Благодаря Мирене месячные становятся скудными и менее болезненными, а яичники при этом продолжают нормально функционировать.
На схеме ниже представлены основные преимущества гормональной системы Мирена в сравнении с обычными спиралями и противозачаточными таблетками. Видно, что Мирена объединяет в себе плюсы ВМС и оральных контрацептивов и исключает некоторые минусы обоих средств.
Эффективность внутриматочных спиралей
Для определения надежности способа контрацепции применяется специальный показатель – индекс Перля. Чем он ниже, тем лучшими противозачаточными свойствами обладает средство. Негормональная ВМС имеет значения 0,9-3, а Мирена – 0,1-0,5. Это говорит о том, что гормональная внутриматочная спираль является более эффективной, и риск наступления незапланированной беременности ниже.
Срок установки
Применение внутриматочной системы Мирена у нерожавших женщин возможно только по строгим показаниям и исключительно . В качестве контрацептива ВМС до первых родов не ставится.
Вероятные побочные эффекты
Для всех внутриматочных спиралей характерны такие неблагоприятные последствия:
- Со стороны органов половой системы – развитие вульвовагинита, инфекции органов малого таза, выпадение спирали из маточной полости, кровянистые выделенийя и дискомфорт при сексуальном контакте, перфорация матки.
- Изменение характера менструаций.
В отличие от негормональной спирали, Мирена имеет большую вероятность возникновения побочных явлений ввиду содержания в ней левоноргестрела. К таким эффектам относится:
- Нарушение характера и цикличности менструаций вплоть до аменореи.
- Аллергические реакции в виде крапивницы, ангионевротического отека.
- Появление кист яичника, мастопатии.
- Нарушение функции сердечно-сосудистой системы – гипертония.
Между негормональными и гормональными внутриматочными спиралями имеется . Какое именно средство контрацепции подойдет женщине, решает лечащий доктор на основании сопутствующих заболеваний, анамнеза и противопоказаний.
Вконтакте
Внутриматочная гормональная система это удобное средство контрацепции, которое не обладает так называемым абортивным эффектом, а потому может без опаски использоваться верующими женщинами.
Что из себя представляет применение внутриматочной гормональной системы, как она работает? Слизь в цервикальном канале загустевает, то есть меняет свои свойства, это останавливает продвижение сперматозоидов внутрь матки и в маточные трубы. Кроме того, благодаря воздействию гормона, который выделяется спиралью Мирена в полость матки, ее внутренний слой, эндометрий, остается тонким, непригодным для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Да и непосредственно оплодотворения практически никогда не происходит, так как гормон левоноргестрел блокирует овуляцию.
Установка внутриматочной гормональной системы для врача - задача не такая простая, как установка обычной ВМС. Поэтому, прежде чем отправляться с купленной Миреной к врачу, нужно уточнить у него, занимается ли он установкой именно этой ВМС. Дело в том, что стоимость внутриматочной гормональной системы Мирена довольно внушительна, в сравнении с иными средствами контрацепции, и будет очень обидно, если она «не приживется». Цена этой ВМС порядка 10000 рублей в аптеках.
Кстати, внутриматочная гормональная система Мирена ценится еще и тем, что оказывает положительное влияние на женское здоровье. Многочисленные статистические данные показывают, что у женщин, предохраняющихся данным контрацептивом, намного реже бывают железодефицитная анемия, проявления ПМС, альгодисменорея - болезненные менструации. А у некоторых женщин гормональная внутриматочная спираль Мирена побочные эффекты вызывает в виде полного отсутствия менструации. Это норма и в целом хорошо для женского здоровья. Однако многих женщин такое положение вещей пугает, ведь таким образом, не видя свои менструации, нельзя быть уверенной в том, что нет беременности.
Что лучше выбрать гормональные противозачаточные таблетки или внутриматочную гормональную систему, в чем их отличие? Женщинам, которые уже рожали и не планируют ребенка ближайшие годы хорошо подойдет внутриматочный контрацептив. Кстати его, несмотря на то что он содержит гормон, разрешают использовать при грудном вскармливании. Можно поставить Мирену уже через несколько недель после родов, как только матка восстановит свои размеры. А вот комбинированные оральные контрацептивы (содержащие эстроген) принимать при лактации в первые 6 месяцев после родов нельзя.
Для цитирования:
Прилепская В.Н., Тагиева А.В. Гормональная внутриматочная
рилизинг – система «Мирена» // РМЖ. 2006. №1. С. 13
Внутриматочные средства контрацепции (ВМС) являются одним из наиболее эффективных и приемлемых обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. Очередным этапом в разработке ВМС стало создание гормоновысвобождающих ВМС.
В 1976 году в США разработано первое гормонпродуцирующее гормональное внутриматочное средство «Прогестасерт» Т–образной формы, изготовленное из этиленвинилацетатного полимера, содержащего диоксид титана. В вертикальном стержне контрацептива расположен резервуар, содержащий 38 мг прогестерона с хлоридом бария, распыленным в силиконе. Скорость выделения прогестерона – 65 мкг в сутки. Основной недостаток «Прогестасерта» – короткая продолжительность контрацептивного и терапевтического действия (12–18 месяцев) из–за небольшого количества гормона в резервуаре. По этой причине, а также из–за повышенного риска развития внематочной беременности, «Прогестасерт» не получил широкого распространения. По мнению многих специалистов, наиболее эффективным и перспективным является левоноргестрел–выделяющая внутриматочная система Мирена, разработанная в 1975 году фирмой «Лейрас Фармасьютикалс» (дочернее предприятие компании Шеринг АГ) в Финляндии. В настоящее время она широко применяется в более, чем 100 странах мира.
Описание метода
Мирена представляет собой пластиковое Т–образное внутриматочное средство, с резервуаром диаметром 2,8 мм, содержащим 52 мг левоноргестрела, который расположен вокруг вертикального стержня в виде муфты длиной 19 мм (рис. 1). Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, регулирующей и поддерживающей скорость выделения левоноргестрела до 20 мкг в сутки. Общая длина ВМС составляет – 32 мм.
Левоноргестрел (ЛНГ), выделяющийся из резервуара Мирены, попадает в полость матки, откуда через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и органы–мишени, но доза его настолько мала, что вероятность системных побочных реакций минимальна. Рекомендуемый срок использования составляет 5 лет, после чего Мирена должна быть удалена и заменена новой.
Противопоказания
к применению Мирены
Как любой метод контрацепции Мирена наряду с явными преимуществами имеет ряд абсолютных противопоказаний к его применению.
Таковыми являются:
беременности или подозрение на нее;
подтвержденные или подозреваемые злокачественные новообразования органов малого таза;
острые или обострение хронических воспалительных заболеваний половых органов, в том числе инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) в настоящем или за последние три месяца;
аномальные маточные кровотечения из половых путей невыясненной этиологии;
деформации полости матки (врожденные или приобретенные);
острый гепатит;
геморрагические проявления, тромбофлебит или тромбоэмболические нарушения, в том числе положительный тест на волчаночный антикоагулянт.
Механизм контрацептивного
действия Мирены
Высокий контрацептивный эффект Мирены достигается несколькими механизмами:
влиянием на цервикальную слизь;
специфическим влиянием на эндометрий;
влиянием на гипоталамо–гипофизарную систему: торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла.
В настоящее время все еще дискутируется роль изменений цервикальной слизи в контрацептивном эффекте ЛНГ–ВМС. У женщин, применявших Мирену более 7 лет, обнаружено сохранение фертильной шеечной слизи в 69% овуляторных циклов. Предполагают, что воздействие левоноргестрела на цервикальную слизь не является основным контрацептивным механизмом ЛНГ–ВМС, хотя уменьшение ее количества и изменения структуры вполне могут затруднять прохождение сперматозоидов в полость матки.
Мирена оказывает многогранное действие. Основным является подавление роста эндометрия. При этом в нем наблюдается атрофия, строма становится отечной и подвергается децидуальной трансформации, слизистая оболочка истончается, а эпителий становится однослойным. На фоне высокой концентрации левоноргестрела в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстрогенный и антимитотический эффекты Мирены. Полагают, что последние реализуются через прямое влияние высоких концентраций левоноргестрела на эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндометрии. Одним из факторов, опосредующим митотический эффект эстрогенов на эндометрий, является инсулинподобный фактор роста. Доказано, что при использовании прогестерона атрофические процессы эндометрия выявлены в 69% случаев, а секреторные изменения наблюдались у 31% женщин. Левоноргестрел не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие. Так C.S. Nilsson et al. (1984) показали, что внутриматочное высвобождение левоноргестрела приводит к атрофическим процессам эндометрия независимо от наличия или отсутствия овуляции. Большинство исследователей считают описанные изменения эндометрия наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного действия данного средства.
При использовании Мирены изменения в гипоталамо–гипофизарной системе незначительны: слабо выраженное торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела. Влияние левоноргестрела на функцию яичников зависит от уровней гормона в плазме крови, которые различны у каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне применения ЛНГ–ВМС, одни авторы указывают на то, что после первого года использования Мирены 85% менструальных циклов остаются овуляторными. Но по другим данным, у 55% женщин в течение первого года контрацепции менструальные циклы были ановуляторными.
Из всего выше изложенного следует, что выделение левоноргестрела в полость матки приводит к невыраженным изменениям функции яичников, а аменорея, возникающая на фоне применения Мирены, в первую очередь обусловлена локальным влиянием левоноргестрела на эндометрий, а не торможением функции гипоталамо–гипофизарной системы и яичников.
Таким образом, диапазон механизма контрацептивного действия Мирены достаточно широк и осуществляется различными путями: за счет морфологических и биохимических изменений эндометрия, изменений физико–химических свойств цервикальной слизи, невыраженных изменений в гипоталамо–гипофизарной системе и функции яичников.
Преимущества метода:
надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;
низкие дозы гестагенов в кровотоке;
отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно–кишечный тракт и печень;
высокая безопасность;
обратимость контрацептивного действия (беременность может наступить уже в первом цикле после удаления Мирены; у 79–96% женщин беременность наступает в течение 1 года после удаления системы, что соответствует уровню фертильности в популяции);
отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;
способствует уменьшению объема и длительности менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);
лечебный эффект применения при идиопатической меноррагии, при дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров, аденомиозе, гиперплазии эндометрия, дисменорее, предменструальном синдроме.
Возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии.
низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности;
Недостатки:
нарушения менструального цикла в виде ациклических скудных кровянистых выделений и нерегулярный менструальный цикл в первые 1–3 месяца после введения Мирены;
возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не торможением функции системы гипоталамо–гипофизарно – яичниковой системы. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.
Возможные побочные
реакции и осложнения
Наиболее вероятны такие осложнения как нарушение менструального цикла и ациклические скудные кровянистые выделения, а также тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, акне, которые исчезают без дополнительного лечения и не считаются показаниями для удаления контрацептива.
Самый распространенный побочный эффект Мирены впервые три месяца – ациклические скудные кровянистые выделения и нерегулярный менструальный цикл. При сравнении характера менструальных циклов у женщин с ЛНГ–ВМС и с «Nova–T» обнаружено, что в первые два месяца продолжительность менструального кровотечения и ациклических скудных кровянистых выделений значительно выше на фоне применения Мирены, но уже к третьему и четвертому месяцу эти различия исчезали, а через пять месяцев количество дней менструальных и ациклических кровотечений в группе с Миреной резко снизилось по сравнению с группой использовавших «Nova–T». По данным F. Sturridge et al. (1997), более чем у 10% женщин через пять месяцев после введения Мирены наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воздействия левоноргестрела, но не нарушения функции яичников. Примечательно, что многие авторы считают не приемлемым использование термина «аменорея» для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ–ВМС в виду того, что аменорея в данном случае является симптомом, а не заболеванием, и может расцениваться как терапевтический эффект данного метода контрацепции. C.S. Nilsson et al. (1984) выявили значительное уменьшение объема менструальной кровопотери на фоне применения Мирены по сравнению с характером менструации до введения ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержащих средств. По итогам ретроспективного исследования объем менструальной кровопотери уменьшался на 62–75% в течение первых трех месяцев у всех женщин (у пациенток с меноррагией – на 86%) и на 96% – через год применения ЛНГ–ВМС. Механизм снижения объема менструальной крови на фоне ЛНГ–ВМС объясняют уменьшением степени повреждения и васкуляризации эндометрия, снижением уровня простагландинов и факторов фибринолитической активности, торможением пролиферативных процессов в эндометрии и развитием в последующем его атрофии.
Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в течение первых месяцев после введения Мирены, что специалисты объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.
Головная боль на фоне применения ЛНГ–ВМС наблюдается у 5–10% женщин. Как правило, она исчезает через 2–3 месяца и не требует специального лечения. Иногда наблюдается нагрубание молочных желез преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула. На фоне применения Мирены могут возникать функциональные кисты яичников, однако, обычно они подвергались обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС.
Частота возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза при использовании ЛНГ–ВМС невелика. Общий показатель составил 0,5 по сравнению с 2,0 при использовании TCu200Ag , что позволило авторам сделать вывод о защитном действии ЛНГ–ВМС против воспалительных заболеваний половых органов. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо предварительное обследование на инфекции, передающиеся половым путем, особенно женщин моложе 25 лет и тех, кто недавно сменил партнера.
Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличением продолжительности использования ЛНГ–ВМС.
По данным Прилепской В.Н. и соавт. (2000 г.) наиболее часто встречающимися побочными реакциями при применении Мирены являются: ациклические межменструальные кровянистые выделения (50,8%), нагрубание молочных желез (15,4%) и акне (15,4%), которые появляются в первые 2–3 месяца контрацепции и в последующем исчезают без назначения какой–либо терапии причем у 38,5% женщин к концу первого года наблюдения, возникает аменорея.
Способ применения Мирены
Техника введения Мирены несколько отличается от таковой при введении обычных ВМК, в связи с большим диаметром устройства из–за наличия резервуара с гормональным препаратом. Поэтому иногда при введении требуется расширение цервикального канала и местная анестезия. Мирену можно вводить в любое время менструального цикла (при условии, что беременность исключена) после искусственного аборта, произведенного в I триместре (сразу после операции) при отсутствии инфицирования, После родов Мирену рекомендуют вводить не ранее чем через 6 недель. Перед введением Мирены необходимо провести общеклиническое обследование пациентки (общий осмотр, измерение АД) влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию и бактериоскопию отделяемого из влагалища.
Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:
через 1 месяц после введения Мирены необходимо провести первый контрольный осмотр, для того чтобы проверить наличие нитей и убедиться, что ВМС установлена правильно;
повторные осмотры следует проводить через 3 мес., в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 месяцев и затем ежегодно;
следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, чтобы не пропустить «экспульсию» Мирены. При их необнаружении необходимо выполнить трансвагинальное ультразвуковое обследование.
следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.
при отсутствии менструального кровотечения в течение 6 недель после последней менструации, исключить возможность наступления беременности (необходимо определение b ХГ в крови и моче) и ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения экспульсии Мирены.
Эффективность
Таким образом Мирена является одним из популярных и высокоэффективных методов контрацепции (Индекс Перля 0–0,3). Так, результаты трех международных и одного национального исследования, в которых участвовали 7323 женщины из 17 стран мира, показали, что Мирена обладает длительным контрацептивным эффектом: частота беременности – 0,2 на 100 женщин/лет при 0,9 для «Nova–Т» и 0,4 для Сu Т380. В исследовании, проведенном в Финляндии в течение пяти лет, индекс Перля составил 0,1 для Мирены и 1,6 для ВМС «Nova Т». По нашим данным при использовании этого метода контрацепции в течение одного года ни у одной из 65 женщин беременность не наступила. В целом специалисты считают, что эффективность Мирены сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от нее это полностью обратимый метод контрацепции.
Восстановление фертильности
после отмены
На основании ряда многочисленных исследований можно сделать вывод, что после удаления Мирены фертильность женщины восстанавливается достаточно быстро: в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1–96,4%. Состояние эндометрия восстанавливается через 1–3 мес., после удаления ЛНГ–ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность – в среднем через 12 мес.
Влияние на метаболические процессы (систему гемостаза, липидный спектр крови и углеводный обмен)
По данным крупномасштабных исследований с контрольными периодами пять лет Мирена не оказывает отрицательного влияния на показатели свертывающей системы крови. Использование Мирены не приводит гипер– или дислипидемии. Кроме того, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что Мирена не оказывает отрицательного влияния на показатели артериального давления, массу тела.
Неконтрацептивные
лечебные эффекты
ЛНГ–рилизинг–система была разработана как метод контрацепции. Однако результаты некоторых клинических исследований показали, что эта система обладает целым рядом лечебных свойств, которые связаны в основном со специфическим влиянием ЛНГ на эндометрий, в результате чего уменьшается кровопотеря.
По данным К. Аndersson и G. Rybo (1990), менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес. после введения Мирены и на 97% – через 1 год.
Влияние ЛНГ–ВМС на эндометрий может быть использовано для лечения некоторых гинекологических заболеваний и в первую очередь дисфункциональных маточных кровотечений и меноррагии.
Известно, что уменьшение объема и длительности менструального кровотечения на фоне использования ЛНГ–ВМС приводит к увеличению уровня гемоглобина и ферритина.
По мнению ряда исследователей, Мирена может быть хорошей альтернативой хирургическому лечению в связи с выраженным влиянием на эндометрий и значительным уменьшением кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов.
В публикациях, посвященных лечению меноррагии с помощью ЛНГ–ВМС, большое внимание уделяется возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются 60% женщин с кровотечениями. Несмотря на эффективность хирургического лечения, имеется опасность послеоперационных осложнений.
Положительный эффект использования Мирены при гиперплазии эндометрия был получен у 85,2% женщин уже после 2 мес. (полная регрессия гиперплазии). После удаления ЛНГ–ВМС не возникало рецидивов . Авторы этого исследования считают, что наиболее целесообразно применение ЛНГ–ВМС для местного лечения гиперплазии эндометрия женщинам репродуктивного возраста, нуждающимся в контрацепции, а также тем, кому противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия. Однако результаты этих работ должны быть подтверждены более длительными углубленными исследованиями.
Уменьшение симптомов дисменореи при использовании Мирены показано в работах J. Barrington и соавт. (1997) и J. Sivin и соавт. (1994). Положительный эффект отмечен у большинства пациенток. Хорошие результаты лечения дисменореи, связанной с аденомиозом, получили P. Vercellini и соавт. (1997). Механизм положительного действия ЛНГ–ВМС авторы объяснили прямым влиянием его на очаги аденомиоза: гипотрофия эктопического эндометрия.
Для лечения предменструального синдрома (ПМС) используются различные медикаментозные средства. J. Barrington и соавт. (1989) для лечения ПМС применили подкожную имплантацию эстрадиола в сочетании с ЛНГ–ВМС. Эстрадиол подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а ЛНГ–ВМС предупреждала развитие гиперпластических процессов эндометрия.
Другие авторы применяли ЛНГ–ВМС для лечения меноррагии в сочетании с ПМС. У 56% женщин купированы симптомы ПМС.
По нашим данным клинические проявления предменструального синдрома (раздражительность, снижение трудоспособности, слабость, вздутие живота, отеки нижних конечностей и др.) исчезли у 21,5% женщин к 6–му месяцу контрацепции, у 36,9% – к 12 месяцу применения Мирены. Исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений отмечено у 20,0% пациенток с первичной дисменореей к 6–му месяцу контрацепции и у 35,4% – к 12 месяцу контрацепции.
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ЛНГ–ВМС является эффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста и фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в пременопаузе. Возможно, применение ЛНГ–ВМС как микродозированного гормонального гестагенного компонента заместительной гормональной терапии совместно с эстрогенами. Критериями выбора показаний для применения ЛНГ–ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии является наличие симптомов климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея. Наиболее целесообразно применение ЛНГ–ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, а также при дисменореи, предменструальном синдроме, меноррагии, анемии.
Одной из перспектив для использования Мирены является ее применение для защиты эндометрия при проведении заместительной гормонотерапии эстрогенами. В этих случаях преимуществом этого средства является отсутствие менструальных реакций и системных побочных явлений.
Другой перспективной возможностью для применения Мирены является ее использование в комбинации с тамоксифеном при лечении рака молочной железы. В настоящее время тамоксифен довольно широко используется гинекологами и онкологами. Однако известно, что, являясь частичным агонистом эстрогенов, этот препарат может способствовать повышению риска возникновения гиперплазии эндометрия. В этой связи некоторые ученые полагают, что использование Мирены целесообразно у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы.
Таким образом, Мирена является одним из высокоэффективных методов контрацепции. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями, и как метод контрацепции – индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма.
Литература
1. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная контрацепция: Руководство. М: МедПресс 2000; 325с.
2. Ревазова Ф.С. Клинико–морфолологические особенности внутриматочной контрацепции: Автореф. Едис. кан. мед. наук. – 2003. 26с.
3. Тагиева А.В. Эффективность и приемлемость левоноргестрел–содержащего внутриматочного средства «Мирена» у женщин репродуктивного возраста: Автореф. Едис.кан.мед.наук.– 2001. 26с.
4. Andersson K.,Rybo G. Levonorgestrel– releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia, Brit. J. Obstet. Gynecol. 1990, 97,690–694.
5. Andersson K., Odlind V., Rybo G., Levonorgestrel–releasing and copper– releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomisod comparative trial. Contraception, 1994, 49,1, 56–72.
6. Antoniou G., Kalogirou D., Karakitsos P., et all, Transdermal estrogen with a levonorgestrel–releasing intrauterine device for climacteric complaints versus estradiol–releasing vaginal ring with a vaginal progesterone suppository: clinical and endometrial responses. Maturitas, 1997, 26, 2, 103–111.
7. Barbosa I., Bakos O., Olsson S. et al, Ovarian function during use of levonorgestrel–releasing IUD. Contraception, 1990, 42, 51–66.
8. Barrington J., Bowen–Simpkins P., The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Brit. J.Obstet. Gynaecol. 1997, 104, 5, 614–616.
9. Barrington J.W., Leary A.O., Bowen– Sinpkins P. Management of refractory pre–menstrual syndrome using subcutaneous oestradiol implants and levonorgestrel intrauterine systems// J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 17. – № 4. – P. 416–417.
10. Coleman M., Cowan L., Farquhar C., The levonorgestrel–releasing intrauterine device: a wider role than contraception. Aust. NZ Obstet. Gynaecol.1997, 37, 2, 195–201.
11. Critchley H., Wang H., Kelly R., et all, Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using a levonorgestrel–releasing intrauterine system. Hum. Reprod. 1998, 13, 5, 1210–1710.
12. Crosignani P., Vercellini P., Mosconi P., at all, Levonorgestrel–releasing intrauterine device versus Hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet. Gynecol. 1997, 90, 257–263
13. Greendale G., Lee N., Arriola E. The menopause. Lancet, 1999, 353, 9152, 571– 580.
14. Gu Z., Zhu P., Luo H., at all, Morphometric study on the endometrial activity of women before and after one year with LNG–IUD in situ. Contraception, 1995, 52, 57–61.
15. Fedele L. et al. Use of the levonorgestrel–releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis Fert. Steril. 2001, 75: 485–488.
16. Hurk P., O’Brien S., Non–contraceptive use of the levonorgestrel–releasing intrauterine system. Obstet. Gynaecol. 1999, 1, 1, 13–19.
17. Irvine G., Campbell–Brown M., Lumsden M., at all Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1998, 105, 6, 592–598.
18. Jarvela I., Tekay A., Jouppila P., The effect of a levonorgestrel–releasing intrauterine system on uterine artery bloodflow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women. Hum. Reprod. 1998, 13, 12, 3379–3383.
19. Johansson E., Future aspects of the levonorgestrel–releasing intrauterine systetem. Gynecoly Forum, 1998, 3, 3, 311–32.
20. Klein N., Soules M., Endocrine changes of the perimenopause. Clin. Obstet. Gynecol., 1998, 41, 4, 912–920.
21. Kubba A., Contraception: a review. IJCP, 1998, 52, 2, 102–105.
22. Lahteenmaki P., Health benefits of a levonorgestrel–releasing IUD (abstract). 7th European Congress of Gynaecology and Obstetric, 1992, 28 June–1 July, Helsinki, Finland
23. Lahteenmaki P., Bardin C., Eloma K. at all, Selection and performance of the levonorgestrel–releasing intrauterine system. Obstet. Gynaecol. Scand. 1997, 164, 69–74
24. Mandelin E., Koistinen H., Koistinen R. at all, Levonorgestrel–releasing intrauterine device–wearing women express contraceptive glycodelin–A in endometrium during midcycle: another contraceptive mechanism. Hum. Reprod. 1997, 12, 12, 2671–2675.
25. Nilsson C.S., Lahteenmaki P.L.A., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel–releasing intrauterine device// Fert. Steril. –1984. –Vol. 41. –№ 1. –P. 52–55.
26. Ortiz M.E., Croxatto H. Mode of action of IUDs// intrauterine Pakarinen P., Lahteenmaki P., Rutanen E., The effect of intrauterine and oral levonorgestrel administration on serum contracentrations of sex hormone – binding globulin, insulin and insulin–like growth factor binding protein–1. Acta Obstet. Gynaecol. 1999, 78, 5, 423–428.
27. Pakarinen P., Toivonen J., Luukkainen T. Randomized comprasion of a levonorgestrel– and copper– releasing intrauterine system immediately after abortion, with 5 years follow up. Contraception, 2003, 68, 31–34.
28. Pekonen F., Nyman R., Lahteenmaki P., et al, Intrauterine progestin induces continuous insulin–like growth factor–binding protein–1 production in the human endometrium. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992, 75, 660–664.
29. Rutanen E., Endometrial response to intrauterine release of levonorgestrel. Gynaecology Forum, 1998, 3, 3, 11–13.
30. Rybo G., Tretment of menorrhagia using intrauterine administration of levonorgestrel. Gynecology Forum, 1998, 3, 3, 20–22.
31. Sivin I., Stern J. Health during prolonged use of levonorgestrel
20 micrograms/d and the Copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. International Committee for Contraception Research (ICCR)// Fertil. Steril. –1994. –Vol.61. –P. 70–77.
32. Stewart A et. al. The effectiveness of the levonorgestrel–releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynecology 2001, 108: 74–86.
33. Sturridge F., Guillebaund J., Gynaecological aspects of the levonorgestrel–releasing intrauterine system. Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1997, 104, 3, 285–289.
34. Suhonen S., Alonen H., Lahteenmaki P., Sustained–release estradiol implants and levonorgestrel–releasing intrauterine device in hormone replacement therepy. Am. J. Obstet. Gynaecol. 1995, 172, 562–567.
35. Suhonen S., Holmstrom T., Allonen H et al, Intrauterine and subdermal progestin administration in postmenopausal hormone replacement therapy. Fertil. Steril. 1995, 63, 336–342.
36. Suvisaari I., Lahteenmaki P., Detailed analysis of menstrual bleeding patterns after postmenstrual and postabortal insertion of a copper IUD or a levonorgestrel–releasing intrauterine system. Contraception, 1996, 54, 4.
37. Toivonen J., Luukkainen T. et al. Postabortal insertion of a levonorgestrel releasing IUD (Abstract)// Gynecol. Endocrinol. –1995. –FC 23.
38. Toivonen J., Luukkainen T., Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years’ comparative experience of levonorgestrel– and copper–releasing intrauterine devices// Obstet. Gynecol. –1991. –Vol. 77. –№ 2. –P. 261–264.
39. Vercellini P et al. A levonorgestrel–releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil. Steril. 1999, 72, 505–508.
Загрузка...
