Лечение пульпита временных, постоянных и несформированных зубов. Способ лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов с несформированными корнями

Пульпит постоянных зубов у детей. Закономерности клинических проявлений у детей разного возраста. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Выбор метода лечения пульпита постоянных зубов у детей в зависимости от формы пульпита и этапа развития зуба

Лечение пульпита постоянных зубов у детей. Консервативный метод. Показания, методика выполнения, контроль эффективности, прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянних зубов у детей

Воспаление пульпы зубов, как правило, является результатом реакции ткани на различные раздражители. На развитие воспаления, его интенсивность значительное влияние оказывают охранные факторы организма в целом и самой пульпы частности, а также сила и продление действия раздражителя. Чаще всего причиной пульпита являются биологические агенты (микробы и их токсины), которые попадают в пульпу из кариозной полости через дентинные канальцы, перфорационный отверстие, патологические зубодесневые кармане, с током крови и лимфы при острых инфекционных заболеваниях, воспалении тканей, окружающих зуб, или через апикальное отверстие. При пульпите действует полиморфная микробная флора, но преобладают ассоциации гноеробних кокков гнилосних микробов, фузоспирохетнои флоры, грибов, грамположительных палочек. Воспаление пульпы зубов, как правило, является результатом реакции ткани на различные раздражители. На развитие воспаления, его интенсивность значительное влияние оказывают охранные факторы организма в целом и самой пульпы частности, а также сила и продление действия раздражителя.

Пульпит является распространенным осложнением кариеса постоянных зубов у детей. Клинические проявления пульпита зависят от периода развития постоянного зуба, этиологического фактора и иммунологической реактивности организма ребенка.

Диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов не такая сложная, как временных. Дети школьного возраста могут лучше определить и сформулировать жалобы, точнее оценить реакцию пульпы на термические раздражители, зондирования и перкуссию. С целью диагностики и дифференциальной диагностики пульпита постоянных зубов с сформированым корнем может применяться электрометрическое исследования пульпы - электроодонтодиагностика (ЭОД). В постоянных зубах, формирование которых не закончено, применения ЭОД не всегда дает объективные результаты В таком случае, чтобы оценить состояние пульпы больного зуба, необходимо предварительно проверить ЭОД здорового, симметрично расположенного зуба для определения нормальной возрастной чувствительности пульпы к электрическому току.

Установление правильного диагноза зависитво многом от тщательного и последовательного обследования больного. Причем, здесь важно как субъективное, так и объективное обследование. При установлении диагноза воспаление других тканей, в большинстве случаев, мы имеем возможность выяснить почти весь симптомокомплекс воспалительного процесса или его кардинальные признаки - rubor , dolor , calor , tumor , functio laesa , а при воспалениях пульпы такой возможности у нас нет , потому что pulpa dentis глубоко скрыта в cavum dentis , и даже если бывает открытой в каком-то участке, то ее все же недостаточно видно для всестороннего исследования. Поэтому в своей работе стоматолог базируется при постановке диагноза на субъективных данных и на тех симптомах, может выявить при клиническом анализе.

Основным симптомом при пульпите является боль, причем он самовольный, без действия каких-либо раздражителей. Этот основной симптом пульпита зависит от того или иного состояния ткани пульпы, состояния слоя дентина над пульпой и может иметь различный характер. Действительно, при закрытой полости зуба отмечается сильная болевая реакция, при открытой - она ​​ значительно меньше. Возникновение самовольных болей связано с нарушением кровотока, изменением рН в очаге воспаления, раздражением нервных волокон продуктами распада и токсинами.

Боль при пульпите имеет приступообразный характер, а между приступами есть промежутки отсутствии боли - интермисии . Такое чередование боли связано с адаптационной способностью организма к его восприятию, переутомлением нервной системы, компенсаторными возможностями пульпы, ее высокой реактивной способностью. Иногда, в промежутках между приступами, отмечается гиперестезия участков кожи лица и шеи, которые соотносятся с пораженными зубами. Иногда боль иррадиирует по ответвлением n.trigeminus . Как правило, это бывает в том случае, когда интермисии очень короткие .

При остром пульпите боль возникает или усиливается от термических, химических и механических раздражителей и не исчезает при их устранении. Даже незначительной силы раздражитель может вызвать длительный болевой приступ.

Такая клиническая картина не характерна для кариозного процесса и будет дифференциальной признаком кариеса от пульпита.

Усиление боли ночью, что характерно для острого пульпита и хронического обострения, можно объяснить превалированием ночью парасимпатической нервной системы, а также уменьшением ритма сердечной деятельности и кровотока, что приводит к накоплению в пульпе токсических продуктов обмена и раздражение нервных рецепторов.

При объективном обследовании необходимо выяснить следующие симптомы:

1. Форму и глубину кариозной полости, при острых пульпитах полость не такая глубокая и не занимает большого пространства на коронке зуба, как при хронических.

2. Обнаженная пульпа или нет, а если полость зуба закрыта, то каково состояние околопульпарного дентина. Для острых форм характерно наличие серого, мягкого, податливого дентина, снимается слоями, а при хронических он пигментированный, коричневого или даже черного цвета, плотный, неподатлив.

3. Наличие боли при зондировании дна полости. При острых формах зондирования будет болезненным у рогов пульпы, или по всему дну, при хронических формах зондирования будет болезненным только в случае обнажения живой пульпы.

4. При мучительной перкуссии можно утверждать о наличии патологических изменений в тканях периодонта.

Из вспомогательных методов наиболее информативным является электроодонтодиагностика . Так, в норме пульпа реагирует на раздражение 2-6 мкА, при воспалении коронковой - 20-50 мкА, корневой - 50-95 мкА, реакция зуба на силу тока более 100 мкА говорит о гибели всей пульпы.

Гиперемия пульпы - это начальная стадия острого воспаления пульпы. Следует отметить, что острый воспалительный процесс пульпы всегда развивается в закрытой полости зуба, что и определяет клиническую картину заболевания.

Гиперемия пульпы характеризуется кратковременной, приступообразной болью, иногда стреляющего характера, который возникает вследствие воздействия термических или механических раздражителей. Приступы боли продолжаются 1-2 мин и изменяются безболевими светлыми промежутками от 12 до 48 часов. Боль чаще имеет локализованный характер. Некоторые больные отмечают кратковременные (молниеносные) болевые приступы в течение 1 минуты, не связанные с действием раздражителей.

С анамнеза заболевания больного оказывается, что кариозная полость появилась несколько недель назад и отмечались боли от раздражителей, которые сразу проходили после прекращения их действия.

Объективное исследование позволяет выявить глубокую кариозную полость, в зубах с формирующимся корнем - сравнительно меньшей глубины. Стенки и дно полости содержат размягченный, депигментированный или слабо пигментированный дентин. Во время зондирования оказывается незначительная боль по всему дну кариозной полости. Вследствие действия холодной воды возникает сильная боль, которая длится 1-3 мин.

Окончательный диагноз гиперемии пульпы устанавливается на основании данных ЭОД: снижение електровозбудимости пульпы до 10-15 мкА.

Гиперемия пульпы чаще диагностируется в постоянных зубах со сформированным корнем в соматически здоровых детей.

Дифференциальная диагностика . Гиперемию пульпы следует отличать от острого глубокого кариеса, острого ограниченного пульпита. От острого глубокого кариеса гиперемию пульпы отличает удлиненная болевая реакция на действие термических и механических раздражителей и возможный самовольный приступообразная боль. При остром глубоком кариесе такой боли никогда не бывает. При остром ограниченном пульпите самовольные приступы боли имеют большую продолжительность, действие раздражителей вызывает приступ боли больших интенсивности и продолжительности, чем при гиперемии пульпы.

Острый ограниченный пульпит характеризуется более выраженным болевым синдромом. При остром ограниченном пульпите воспаление охватывает коронковую пульпу, более выраженное в области пульпы, прилегающей к кариозной полости.

Отмечаются жалобы на острую, приступообразный , спонтанную боль. Болевой приступ сначала продолжается 15-30 мин, в отличие от гиперемии пульпы, но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 час. Промежутки между болевыми приступами сначала продолжаются 2-3 ч, но со временем укорачиваются.

Дети обычно указывают на кариозный зуб, потому что боль локализированный. Характерны также жалобы на боль вследствие действия раздражителей: боль длится от 30 мин до 1-2 ч после устранения причины, его причины. Так, холодная пища (температуры 22-26 ° С) вызывает болевой приступ. Приступы боли усиливаются и учащаются ночью. По характеру боль бывает стреляющей, пульсивной , резко ноющей.

Объективное исследование дает возможность выявить кариозную полость, что соответствует острому глубокому кариесу. Дно полости содержит размягченный депигментированный дентин, который снимается пластами, подтверждающий острое течение кариеса.

Во время зондирования отмечается болезненность по всему дну полости, более выраженная в одной ограниченном участке соответствии с размещением воспаленного рога пульпы. Пульпа может просвечивать через утонченный слой дентина.

Электрометрическое устанавливается выше (20 мкА) чувствительность пульпы к электрическому току сравнению с одноименным интактным зубом.

Длительность острого ограниченного пульпита обычно не превышает 2 суток.

Дифференциальная диагностика . Острый ограниченный пульпит следует отличать от гиперемии пульпы, острого серозного диффузного пульпита и обострение хронического фиброзного пульпита (табл.1).

При остром диффузном пульпите отмечаются приступы боли большей продолжительности и интенсивности, боль может приобретать иррадиирующего характера, становится болезненной перкуссия. При остром ограниченном пульпите боль всегда локализирована, перкуссия зуба безболезненна. В случае обострения хронического фиброзного пульпита приступы острой боли в зубе могли иметь место в прошлом. Во время объективного обследования почти всегда оказывается сочетание кариозной полости с полостью зуба.

Острый диффузный пульпит является результатом дальнейшего развития и распространения острого воспаления на корневую пульпу. При этом клиническая картина заболевания значительно меняется.

Дети жалуются на возникновение острого приступообразного боли, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Из анамнеза выясняется, что еще вчера зуб болей в течение 10-30 мин, а сейчас болит часами. Это указывает на развитие диффузного пульпита из ограниченного острого. Приступ боли длится до 2-4 ч, светлые промежутки очень короткие (10-30 мин). Иногда боль не исчезает совсем, а только временно затихает. Характерная устойчивая боль в ночное время, особенно в лежачем положении. Под действием раздражителей возникает длительный приступ интенсивной боли.

Как уже упоминалось, одним из признаков острого диффузного пульпита являэтся иррадиация боли. При пульпите зубов верхней челюсти боль иррадиирует в висок, надбровного , скуловой области, иногда в зубы нижней челюсти. При пульпите зубов нижней челюсти боль иррадиирует в затылок, ухо, подчелюстной участок, иногда - в висок и зубы верхней челюсти. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти.

В зубах с несформированными корнями боль менее интенсивна, не иррадиирует , приступы боли короче. Диффузная форма воспаления пульпы в зубах с формирующимся корнем может развиться в течение суток.

Объективное исследование выявляет глубокую кариозную полость. Пульповую камеру от кариозной полости отделяет тонкий слой розмягченного дентина. Холодовой раздражитель вызывает резкий длительная боль, а тепло успокаивает его. Зондирования определяет значительную болезненность по всему дну кариозной полости.

Характерным объективным симптомом является боль вследствие вертикальной перкуссии зуба. Этот симптом является ведущим для дифференциальной диагностики, так как перифокальный периодонтит - это признак диффузного воспаления пульпы.

ЭОД проявляет повышенную реакцию пульпы на электрический ток - 40-50 мкА.

Дифференциальная диагностика . Острый диффузный пульпит необходимо отличать от острого ограниченного серозного пульпита, острого гнойного пульпита, острого серозного, острого гнойного или обостренного хронического периодонтита.

При остром гнойном пульпите боль почти постоянная, усиливается от теплого и унимается от холодного.

При остром или обострении хронического периодонтита боль в зубе постоянная, нарастающей интенсивности. Надкусывание на зуб резко болезненное, такая же реакция и на перкуссию. Реакция термические раздражители отсутствует. Есть изменения десен и переходной складки в области причинного зуба.

Острый гнойный пульпит развивается из ограниченного или диффузного серозного воспаления. Эта форма пульпита также имеет характерную клиническую картину.

Ребенок жалуется на спонтанную боль, имеющая характер нарастающей , разрывающей, пульсивной , волнообразной, иррадиируя за ходом тройничного нерва. Вследствие выраженной иррадиации ребенок не может точно указать зуб, который болит. Болевой приступ нарастает, боль становится почти постоянным и частично ослабевает на несколько минут, после чего возобновляется с большей силой. В ночное время боль еще интенсивнее, невыносимый , изнурительный. Боль усиливается под воздействием тепловых раздражителей (от горячей пищи температуры более 37 ° С).

Холодная вода несколько утоляет боль, поэтому больные стараются держать ее во рту постоянно. Боль возникает и вследствие надкусывания на зуб. В зубе с формирующимся корнем боль менее интенсивна, не иррадиирует по ходу тройничного нерва.

Объективное обследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, расположенная в пределах околопульпарного дентина, с размягченным дном. Поверхностное зондирования его безболезненная, при этом оно легко перфорируется, выделяется капля гноя, а затем крови. Глубокое зондирование болезненно. После вскрытия пульповой камеры интенсивность боли резко уменьшается, болевые приступы возникают реже и с меньшей интенсивностью. Если полость зуба открывается самовольно, то воспалительный процесс может приобрести хроническое течение.

Рис.1. Внутрипульпарная гранульома резца.

При перкуссии появляется значительная боль, свидетельствующая о наличии перифокального периодонтита. Острый гнойный пульпит у детей сопровождается переходом воспаления на периодонт , о чем свидетельствуют коллатеральный отек, болезненность в этой области, увеличение регионарных лимфатических узлов. Особенно часто реакция со стороны периодонта наблюдается в зубах с формирующимся корнем.

Дифференциальная диагностика . Острый гнойный пульпит следует отличать от острого серозного диффузного пульпита, обострение хронического или острого гнойного периодонтита.

В случае обострения хронического периодонтита боль имеет постоянный, нарастающий характер, реакция зуба на термические раздражители отсутствует, в корневых каналах обнаруживают распад пульпы. Перкуссия зуба резко болезненна, имеются значительные изменения на переходной складке и деснах в области причинного зуба.

Острый травматический пульпит довольно часто наблюдается у детей, что обусловлено возрастными анатомо-морфологическими особенностями строения зуба. Во время острой бытовой транспортной или спортивной травмы возможен перелом зуба на различных его уровнях: коронки, шейки или корня. В результате пульпа подвергается сотрясения или травмируется до полного разрыва. Как следствие - быстрое зажигание и все симптомы пульпита.

Во всех случаях такой травмы необходим рентгеновский снимок для установления целостности зуба и проведения электроодонтодиагностики для подтверждения жизнедеятельности пульпы.

При препарировании тоже возможно возникновение травматического пульпита, причем большую роль здесь играет не только механическая травма пульпы, но и перегрев тканей, вибрация.

Жалобы больного, как правило, связаны с острой болью, возникающей сразу после травмы. Механическое травмирование пульпы сопровождается ее инфицированием. Раскрытие угла пульпы во время препарирования кариозных полостей чаще отмечается в случае острого течения кариеса, чем хронического.

Мал.2

Рис.3

Лечение пульпита постоянных зубов у детей. Витальная ампутация, экстирпация пульпы у детей. Девитальніе методы. Показания. Методика лечения. Прогноз. Осложнения и ошибки при диагностике и лечении пульпита временных и постоянных зубов у детей, их предупреждение и устранение

Витальная ампутация пульпы - это метод лечения пульпита, чаще всего применяется в зубах с несформированными корнями, поскольку он позволяет сохранить функциональную полноценность корневой пульпы и тем самым обеспечить условия для роста и формирования корней постоянных зубов.

Показания: острый серозный диффузный пульпит без выраженной реакции со стороны периодонта, травматическое обнажение пульпы, если с момента травмы прошло более 6 ч, хронический фиброзный и хронический гипертрофический пульпит постоянных зубов с несформированными корнями, а также случаи, когда применение биологического метода лечения противопоказано или неэффективно. При выборе метода витальной ампутации также принимают во внимание состояние общесоматической здоровья.

При остром серозном диффузном пульпите в зубах с несформированными корнями иногда выполняют субтотальной экстирпацию пульпы или так называемую глубокую ампутацию.

Во время первого посещения осуществляют внутринесухожыльно (интралигаментарно ), инфильтрационное или проводниковое обезболивание современными анестезирующими средствами или раствором лидокаина с адреналином. Высокую обезболивающую эффективность имеют анестетики группы артикаина : Ultracain DS Forte (Hochst ), Septanest (Septodont ), Ubestesin (ESPE). Все они содержат в своем составе вазоконстрикторы, содержание которых строго дозированое . В детской практике целесообразно использовать анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (1:200 000), например Ultracain DS (Hochst ). После обезболивания и препарирования раскрывают полость зуба, шаровидным бором удаляют коронковую пульпу и пульпу в области отверстий корневых каналов, а при глубокой ампутации - из средней трети корневых каналов, останавливают кровотечение из культи пульпы и проводят антисептическую обработку. На корневую пульпу накладывают мягкую кальцийсодержащую пасту, изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Контакт гидроксида кальция с живой пульпой вызывает ее поверхностный коагуляционный некроз с последующей кальцификацией волокон пульпы и образованием дентинного барьера (мостика) (рис.5).

Рис. 5. Образование заместительного дентина через 6 мес. после витальной ампутации и наложения пасты на основе гидроксида

При сохранении функциональной активности корневой пульпы под действием кальцийсодержащих препаратов происходит полноценное формирование верхушки корня и периодонта. Это явление называется апексогенез .

Выбор растворов для антисептической обработки и лечебных паст осуществляется так же, как и при лечении консервативным методом. Для остановки кровотечения используют 3% раствор гемофобшу , 5% раствор аминокапроновой кислоты, 1% раствор феракрил , тромбин, феркамин , капрофер , расеститн . После глубокой ампутации пульпы часть канала корня зуба заполняют пастой на основе гидроксида кальцию. Залогом эффективности метода витальной ампутации является строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также обеспечение покоя корневой пульпы. Нежелательные повторные ревизии полости зуба, повторные наложения лекарственных веществ, зондирования корневой пульпы, что приводит к ее травмировании и инфицировании. Дети, которым проведено лечение пульпита методом прижизненной ампутации пульпы в период до окончания формирования корня, формирование дентинного мостика или стойкой стабилизации состояния пульпы, нуждаются в медицинской реабилитации. Первое контрольное посещение им назначают через 10-14 дней, другие - через 3, 6 мес. и через год.

При значительном инфицировании пульпы однокоренных несостоявшихся постоянных зубов можно попытаться сохранить верхушечную часть корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого под анестезией проводят максимально возможное удаление пульпы бором, а на культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола с формалином (2 капли + 1 капля соответственно). Завершают лечение наложением на культю формалиновая пасты. Пасту готовят ex tempore : берут 1 каплю формалина, 1 каплю глицерина, кристалл тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая отделяется от жизнеспособной верхушечной части ее и ростковой зоны. Эффективность лечения контролируют через 3-6-12 мес и так до окончания формирования корня. Если обнаружено, что формирование корня прекратилось, показано лечение, как при хроническом периодонтите, т.е. проводят полное удаление пульпы.

Витальная экстирпация пульпы (пульпоектомия ). Суть этого метода заключается в полном удалении как коронковой , так и корневой пульпы, без использования Девитализирующих веществ. Поздравительная экстирпация пульпы позволяет избежать токсического воздействия Девитализирующих средств на ткань ростковой зоны в случае формирующегося корня и на периодонт при сложившемся корни, соответствует биологическим требованиям и позволяет рассчитывать в будущем на образование цементокисткоподибнои ткани, обтурируют верхушечную часть корневого канала. Такая регенеративная способность прикорневых тканей возможна лишь в случае устранения раздражителей и стимулирования их защитных свойств. Очень важно исключить использование цитотоксических средств дл я антисептической обработки и пломбирования канала корня, а также возможность механического повреждения во время эндодонтических вмешательств. Эффективное обезболивание, осуществляемой проводниковой и вспомогательной внутрипульпарной анестезии, позволяет провести лечение пульпита за одно посещение врача-стоматолога. После препарирования кариозной полости или трепанации коронки интактного зуба, раскрывают полость зуба и формируют так, чтобы стенки кариозной полости переходили без выступлений в полость зуба (рис.6). Это позволит иметь свободный доступ к корневым каналам. Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или экскаватором, а затем пульпоекстрактор медленно вводят по стенке корневого канала до верхушки, возвращают на 2 оборота и вынимают из зафиксированной на нем пульпой. Возможно использование и диатермокоагулятора . Для этого корневую иглу, закрепленную в активном электроде коагулятора, вводят в корневой канал, подают напряжение 60 В течение 3 сек. Иногда вместе с иглой вынимается и пульпа. В случае, если пульпа осталась в канале, ее получаем пульноекстрактором . Диатермокоагуляция обеспечивает гемостаз операционной раны, тогда как в случае использования только пульпоекстрактора необходимо применить гемостатические вещества для остановки кровотечения.

Когда после экстирпации пульпы, из корневого канала кровотечение прекратилось - проводим механическую обработку корневых каналов, используя дрильбора , Буравы, развертки, а затем высушиваем корневой канал, пломбируем и ставим постоянную пломбу.

Недостатком этого метода является осложнения в виде корневого пульпита, потому удаляется пульпа только с макроканала , а в дельтовидных ответвлением пульпа остается живой и корневая, пломба, раздражая ее, способствует появлению боли.

Рис. 6 Неправильно вскрытая полость зуба

Показания: все формы острого и хронического пульпита постоянных зубов со сформированным корнем, если сберегающие методы лечения неэффективны. В постоянных зубах с формирующимся корнем целесообразно использовать поздравительную экстирпацию при остром гнойном и Хронический гангренозный пульпит, а также при пульпите, что сопровождается выраженной реакцией со стороны периодонта. В зубах с незавершенным ростом корня пульпа широко сочетается с тканью зоны роста. У таком случае эндодонтические инструменты невозможно ввести до конца, не повредив ткани зоны роста. Пульпа при этом разрывается, а не удаляется полностью, что вызывает значительное кровотечение, которое очень трудно остановить.

Противопоказанием к проведению этого метода являются: временные и постоянные зубы у детей с незавершенным формированием корня.

Учитывая это, при выборе екстирпацйного метода лечения пульпита зуба с формирующимся корнем нужно ренггенологично определить степень сформированности корневого канала. Если не сформирована верхушечная треть корня зуба, целесообразно осуществить глубокую ампутацию с последующей остановкой кровотечения и наложением паст на основе гидроксида кальция.

Местное обезболивание проводят вышеуказанными растворами. Для обезболивания пульпы в зубах верхней челюсти достаточно совершить инфильтрационную или внутрисухожыльную анестезию путем введения 1-1,5 мл обезболивающего средства. Для обезболивания пульпы больших коренных зубов верхней челюсти иногда дополнительно вводят 0,2 мл обезболивающего средства под слизистую оболочку с небной стороны. Для обезболивания пульпы больших и малых коренных зубов нижней челюсти проводят нижнечелюстной (мандибулярного ) анестезию путем введения 1,5-2 мл обезболивающего средства. С целью обезболивания группы фронтальных зубов нижней челюсти применяют инфильтрационную или внутринесухожыльную анестезию. Конечно обезболивание наступает через 2-8 мин и продолжается в течение 2 часов. Затем проводят препарирования кариозной полости, раскрывают полость зуба и удаляют коронковую пульпу. Пульпу из корневого канала возвращают по часовой стрелке на 90-180 ° и вынимают пульпу. В случае удаления пульпы из широких каналов несостоявшихся корней, особенно во фронтальных зубах, приходится вводить 2-3 пульпекстракторы одновременно.

Кровотечение из корневого канала останавливают одним из кровоостанавливающих средств, проводят антисептическую обработку канала корня и пломбируют его с обязательным рентгенологическим контролем.

Эффективность лечения в отдаленные периоды зависит от выбора пломбировочного материала для канала корня зуба и степени его заполнения.

Для антисептической обработки корневого канала при гнойном пульпите целесообразно использовать средства, действующие преимущественно на аэробную микрофлору: производные нитрофурана , эктерицид , хлорофиллипт , штроксолин , Микроцид с протеолитическими ферментами.

При хроническом гангренозном пульпите для антисептической обработки применяют производные нитрофурана , характеризующихся широким спектром действия, в том числе и антианаэробной активностью, сохраняют активность при наличии в корневых каналах продуктов тканевого распада. Используют метронидазол (1% суспензия), растворы метроджилу , трихомонациду . Обязательно проводят механическую обработку корневого канала предусматривает удаление с его стенок инфицированного предентину . Для этого используют Н-файлы, корневой рашпиль или соответствующий по диаметру пульпекстрактор .

Каналы сформированного корня пломбируют в пределах отверстия верхушки корня пастами или пластическими материалами на основе искусственных смол (Силер ) в сочетании с гуттаперчевыми шгифтамы , что способствует эффективному заполнению канала. Широко применяют такие Силер , как Apexit (Vivadent ), SealApex (Kerr ), TubliSeal (Kerr ), AHPlus (De Trey ), Can-a-Seal (H.Shein ).

Во время лечения пульпита методом витальной экстирпации в зубах с формирующимся корнем пломбирования корневого канала проводят в 2 этапа.

Первый этап - это пломбирования корневого канала в пределах сложившейся части пастами, содержащими гидроксид кальция. Такая паста может быть приготовлена ​​ ex tempore с официнального порошка гидроксида кальция путем смешивания его с дистиллированной водой или раствором анестетика. Для рентгеноконтрастности добавляют сульфат бария в соотношении 1:8. Можно воспользоваться готовыми пастами, такими как Endocal (Septodont ), Calxyl (VOCO), Calcicur (VOCO) или кальцийсодержащих штифтами (фирма "Roeco "). После пломбирования корневого канала относится временная пломба с склоиномерного цемента, что обеспечивает необходимый герметизм .

Под действием кальцийсодержащих паст происходит формирование остеоцементной или остеодентинной ткани в области верхушки корня, за счет которой и происходит закрытие отверстия верхушки корня. Это явление называется апексификация .

Использование кальцийсодержащих пасты требует тщательного диспансерного наблюдения, во время которого оценивают состояние самой пасты в кореневомо канале и динамику рентгенологических показателей. Рассасывания кальцийсодержащих пасты требует повторных заполнений канала такой пастой. Первое повторное заполнение проводят через 1 мес , затем - каждые 2-3 мес. Продолжительность лечения составляет в среднем 12-18 мес.

С целью стимуляции апексификация может быть использована и цинкевгенолова паста.

Формирования апикального барьера определяется рентгенологическое и клинически.

Второй этап пломбирования корневого канала выполняется после закрытия апикального отверстия. Для этого используют твердеющие пасты или гуттаперчевые штифты в сочетании с Силер .

Несмотря на достижения науки и техники в поисках новых средств и методов лечения пульпита, основным методом остается девитальний . Для некротизации пульпы мышьяковистая кислота была впервые предложена Спунер в 1836 году. Мышьяковистая кислота является протоплазматических ядом, действует на сосуды пульпы, вызывая в них тромбоз, крововиливання , а также на нервную и соединительную ткань и ее клеточные элементы. Для девитализации пульпы необходимая доза 0,0006-0,0008 гр. Время действия этой дозы в однокоренных зубах 24 часа, а в многокорневых - 48 часов. После воздействия мышьяка в пульпе под микроскопом наблюдаются: нарушение целостности сосудистой стенки, диффузная геморрагия, варикозное перерождение нервных волокон, гибель клеточных элементов, что проявляется кариорексис . Мышьяк диффундирует (адсорбируется) тканями пульпы и фиксируется этими тканями. Фиксация зависит от срока пребывания препарата в полости зуба: через 3-4 часа в корне фиксируется в среднем 1/30 дозы, через сутки - 1/16 дозы. Через сутки, когда клиническая устанавливается девитализация пульпы, в тканях зуба диффундирует 1/10 наложенной дозы мышьяка, и от 1/50 до 1/20 начальной дозы диффундирует за верхушку корня. При оставлении пасты на больший срок происходит рост диффузии в районе, окружающем верхушку корня, а при насыщении периапикальных тканей мышьяком в них возникают изменения, аналогичные изменениям в пульпе. Поэтому, для замедления диффузии мышьяка за верхушку, Гофунг Е.М. было предложено в состав пасты для девитализации включать вяжущие препараты. Но исследования Робеля указывают на то, что диффузия мышьяка периапикальных тканей зависит от строения периодонта. Плотный, фиброзный периодонт более устойчив, а рыхлый, васкуляризованной , более восприимчив.

Екстирпацийна рана после воздействия мышьяка быстро заживает, так как эта рана является модификацией резаной, и в апикальной части образуется некротическая зона, скопления лейкоцитов, а это основа для быстрого заживления. После поздравительной экстерпация рана имеет вид рваной, кровотечение затрудняет заживление.

И.Г.Лукомський считает, что при воздействии мышьяка можно выделить 2 фазы:

1) деструкция пульпы

2) стимуляция культе пульпы и периодонта к восстановлению (регенерации), том, что небольшие дозы мышьяка, проникая в периодонт , оказывают стимулирующее действие, тогда как длительная и длительная по времени воздействие приводит к деструкции.

Девитальни методы предусматривают девитализации пульпы с последующим удалением частично (ампутация) или полностью (экстирпация). Для лечения постоянных зубов у детей девитальни методы используются в том случае, когда по той или иной причине невозможно выполнить анестезию и безболезненно удалить пульпу. Девитальна экстирпация, как правило, проводится в зубах со сформированными корнями. Девитальна ампутация, по мнению большинства исследователей, неэффективна и приводит к развитию хронического периодонтита. Поэтому в постоянных зубах девитальна ампутация может применяться только в случае лечения пульпита в зубах с формирующимся корнем с обязательным эндодонтического лечения после завершения его формирования.

Показания к методу девитальнои ампутации есть такие же формы пульпита постоянных зубов с незавершенным формированием корня, как и к методу витальной ампутации. Согласно показаниям к методу девитальнои экстирпации есть такие же формы пульпита, и к методу витальной экстирпации.

Для девитализации пульпы в постоянных зубах с формирующимся корнем используют пасты, содержащие параформальдегид и не оказывают токсического воздействия на периодонт. В зубах со сформированным корнем может применяться мышьяковистая паста. Техника девитальнои ампутации в постоянных зубах такая же, как и во временных.

Метод девитальной ампутации чаще всего применяется в детской стоматологической практике при лечении острого общего и хронического фиброзного пульпита молочных моляров, а также при лечении постоянных несостоявшихся моляров. Метод не показан при хроническом гангренозном пульпите, обострении хронического пульпита. Если полость зуба не вскрыта, то ее целесообразно раскрыть шаровидным бором № 1 после предыдущего применения аппликационного обезболивания.

Как Девитализирующие средство используют мышьяковистый пасту, которая предоставляет некротизирующее действие на пульпу. Использование мышьяковистой пасты связано с ее способностью быстро диффундировать в тканини . У случае нахождения этой пасты в зубе более 24-48 ч мышьяковистый ангидрид достигает периодонта и вызывает в нем очаги деструкции.

При хроническом гипертрофическом пульпите мышьяковистую пасту накладывают после удаления при аппликационной анестезией части грануляционной ткани, разросшейся и пульпы. Для аппликационного обезболивания пульпы применяют 3% раствор дикаина, порошок анестезина, «Pulperyl », «Anesthopulpe » (Франция), состоящий из нескольких компонентов (выпускается в виде волокнистой пасты).

Мышьяковистый пасту в дозе, равной величине головки шаровидного бора № 1, накладывают на раскрытую пульпу в однокоренных зубах на 24 ч, в многокорневых - на 48 ч под дентинную повязку, поставленную без давления. Есть пасты и пролонгированного действия. Их накладывают на 7-14 дней.

Для некротизации пульпы применяют также параформальдегидни пасты.

Rp.: Paraformaldegidi 9,0

Anaesthesini 1,0

Eugenoli q.s .

M.f . pasta

D.S. Для некротизации пульпы.

Некротизация пульпы мышьяковистой пастой все еще остается основным методом лечения пульпита у детей, поскольку этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом методе нет необходимости в проведении местного обезболивания, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, как у взрослых. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно раскрывая полость зуба, учитывая топографию устья корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон резорцинформалиновои смесью (жидкостью), которая обладает способностью диффундировать по дентинных канальцах. В Т ретье посещение удаляют временную повязку, тампон и на дно полости зуба накладывают резорцинформалинову пасту, которая за счет диффузии продолжает заканчивать мумификацию пульпы.

Мумификующие вещества не нарушают процесс формирования корня и резорбцию корней молочных зубов.

В нашей стране на протяжении многих десятилетий для лечения «непроходимых» каналов применялся резорцинформалиновий метод. Его эффективность была удовлетворительной (практически 50-70%). В настоящее время применяются готовые препараты с четкими инструкциями: резодент («Радуга»), трайтемент («Spad »), форфенан («Septodont »).

Местный и общий токсический эффект формальдегида зависит от способа его применения. Тогда как его введения в корневые каналы после депульпирования следует признать нежелательным, использование химического Пульпотомия целесообразно в определенных категорий больных при наличии значительно суженных, неравномерных, сильно искривленных корневых каналов при дентиклях , а также при ампутации пульпы молочных зубов [Барер Г.М., 1997 ] .

Важно проводить рентгенологический контроль через год после лечения (эндодонтическая диспансеризация).

Как некротизирующее средство можно использовать фенол с анестезином или формалином (тампон оставляют на 4-5 дней). Поскольку мышьяковистая паста обладает большой токсичностью, для некротизации пульпы рекомендуют использовать пасты, в состав которых входит параформальдегид .В пульпе параформальдегид расширяет сосуды с последующим стазом и некрозом, он не вызывает патологических изменений в периодонте даже при длительном нахождении. Лечение проводят методом ампутации в 3 видвидування . Доза параформальдегидной пасты равна головке шаровидного бора № 3.Пасту накладывают на 5-26 дней. Существуют готовые параформальдегидни пасты. Однако приготовленные впрок они быстро теряют свою активность, поскольку параформальдегид на воздухе под действием температуры и воды деполимеризуеться .

Если острый пульпит у детей сопровождается резко выраженной воспалительной реакцией периодонта, окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует накладывать мышьяковистый пасту. Нужно осторожно раскрыть полость зуба, создать отток экссудата и назначить противовоспалительное лечение (внутрь - ацетилсалициловую кислоту с учетом возраста, после еды - сульфаниламидные препараты, глюконат кальция, обильное питье). Мышьяковистую пасту накладывают после того, как утихнут воспалительные явления.

Метод девитальной экстирпации показан при всех видах пульпита однокоренных молочных и постоянных зубов, постоянных сформированных моляров с хорошо проходимыми каналами. Етапы лечения при девитальний экстирпации такие же, как у взрослых.

Метод полного удаления пульпы - надежный относительно ликвидации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы на всем протяжении. Медикаментозную обработку каналов после экстирпации проводят антисептиками с широким спектром действия, не раздражающие периодонт. Пры хорошо проходных каналах для пломбирования используют нераздражающим пасты на основе эвгенола (евгенолова , евгедент ), на основе эпоксидных смол - АН-26, эндодонт , интрадонтд (РФ) и др.., пасты с гидроксидом кальция - биокалекс (Франция), «Apexit ». Если канал плохо проходной, применяют пасту «Forfenan » (Франция) или резорцинформалинову .

Девитальна экстирпация выполняется в два посещения. Во время первого посещения после частичной некротомии накладывают девитализувальну пасту на срок, обусловленный действием пасты, и закрывают полость герметичной повязкой. При наличии кариозной пустой жаркого, расположенной на апроксимальной поверхности ниже экватора зуба, нужно вывести ее на жевательную поверхность и наложить Девитализирующие пасту на угол пульпы ближе к окклюзионной поверхности, чтобы избежать некроза десен

Во время второго посещения проводят препарирования кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутацию пульпы круглым или фисурним бором или экскаватором, экстирпацию пульпы, удаление предентину со стенок корневого канала, антисептическую обработку, а если нужно, - расширение канала и пломбирование в пределах верхушечного отверстия зуба. Иногда возникает необходимость расширения корневого канала химическим путем. Для этого используют етилдиаминтетраоцтову кислоту (ЭДТА), который действует как хелятор , имеет дентинорозмьякшувальни свойства. Препарат не повреждает навколоверхивкови ткани, поэтому в детской терапевтической стоматологии ему отдают предпочтение, если требуется расширить корневой канал.

Пломбировочные материалы для корневых каналов постоянных зубов должны отвечать следующим требованиям:

1) легко вводиться;

2) перед введением быть жидкими или пастопоподобним и твердеть в канале;

3) иметь хорошие адгезивные свойства;

4) не размываться тканевой жидкостью;

5) не уменьшаться в объеме после ввода в канал;

6) производить бактериостатическое действие;

7) быть рентгеноконтрастнимы ;

8) не окрашивать ткани зуба;

9) не повреждать навколоверхивковие ткани;

10) если нужно, легко выводиться;

11) не производить аллергического или токсического воздействия на организм.

Соответствии с этими требованиями выбор пломбировочного материала осуществляется индивидуально с учетом групповой принадлежности зуба и степени сформированности корня.

При пломбировании корневых каналов в постоянных зубах со сформированным корнем предпочтение следует отдавать гуттаперчевый штифт в сочетании с гверднучимы Силер (Apexit , Seal Apex , Tubbi Seal , Can-a-Seal и in .). Пломбирования корневого канала осуществляется методикой латеральной конденсации гуттаперчи.

Введение штифтов в канал обеспечивает плотное прилегание пломбировочной массы к стенкам канала, способствует продвижению ее к отверстию верхушки корня, облегчает и ускоряет пломбирования.

Для пломбирования постоянных сформированных моляров еще достаточно широко используется резорцин-формалиновая паста и материалы на основе резорцин-формальдегидной смолы.

Резорцин-формалиновая пасту готовят ex tempore из водного насыщенного раствора резорцина, 40% раствора формалина, которые смешивают в равных пропорциях (например, по 2 капли) к этой смеси как катализатор добавляют 10% раствор едкого натра (1 капля) и как наполнитель - оксид цинка субнитрат висмута или сульфат бария оказывают массе рентгеноконтрастности .

На основе резорцин-формальдегидной смолы являются такие пломбировочные материалы, как "Resoplast ", "Foredent " (Spofa Dental ), "Endoform " (Chema Polfa ) и др..

В последнее время предложен новый пломбировочный материал для корневых каналов - стеклоиономерный цемент - "Kefac Endo Aplicap " (ESPE), "Endion " (VOCO).

Пломбирования корневых каналов в зубах с формирующимся корнем после девитальнои экстирпации производится так же в 2 этапа, как и при проведении поздравительной экстирпации. Первый этап предусматривает пломбирования корневого канала кальцийсодержащих или цинкевгеноловою пастами. Второй этап - после закрытия апикальной части корня - пломбирования гуттаперчевыми штифтами или твердеющего пастами.

Девитальний комбинированный метод лечения пульпита

Этот метод используется при лечении пульпита в многокорневых зубах, если есть каналы, которые эндодонтическими инструментами, из-за их облитерации или искажения, пройти не удается. Чаще всего это медиальный и дистальный щочний на верхней челюсти, и медиальный язычный и щечный на нижней щелепи .С уть комбинированного метода заключается в экстирпации пульпы из доступного канала с последующим его пломбированием и мумификацией пульпы в недоступных каналах.

Методика комбинированного девитального лечения

После наложения Девитализирующие пасты в второе посещение больного, проводим раскрытия склепа полости зуба и ампутацию коронковой пульпы. Пульпекстрактором удаляем корневую пульпу из доступных каналов, проводим их медикаментозную обработку и пломбируем. На устах недоступных каналов накладываем мумификуючи вещества на 2-3 дня. В следующее посещение на дне оставляем мумификуючу пасту и пломбируем кариозную полость.

Несмотря на большое количество девитальних методов ле ¬ ния пульпы, необходимо помнить, что количество осложнений по данным некоторых авторов составляет от 30 до 70 процентов. Одна из причин этих осложнений - плохо запломбирован корневой канал и недостаточная мумификация.

Этапы подготовки к эндодонтического лечения

Процесс лечения корневых каналов включает несколько этапов:

Сбор анамнеза;

Диагностика;

Профессиональная гигиена;

Анестезия;

Изоляция рабочего поля;

Создание доступа

Определение рабочей длины;

Инструментальная и медикаментозная обработка;

обтурация корневого канала.

Прежде чем приступать к эндодонтического лечения, необходимо тщательно собрать анамнез и провести диагностику.

Сбор анамнеза пациента

Сбор анамнеза является первым шагом начала эндодонтического лечения и имеет следующую последовательность:

1. Жалобы пациента;

2. История данного заболевания;

3. История жизни больного.

Обследование пациента (диагностика) производится с помощью клинических и параклинических методов.

Методы обследования пациента

Клинические методы:

Внешний осмотр больного;

Осмотр полости рта и оценка состояния слизистой оболочки полости

рта;

Обследование зубов и зубных рядов;

Обследование пародонта.

Пара клинические методы:

Инструментальные;

Лабораторные;

Рентгенологические;

электроодонтодиагностика .

Обзор.

При эндодонтическом лечении особое внимание следует обратить на следующие моменты:

1. Положение зуба;

2. Форма зуба;

3. Цвет зуба;

4. Состояние твердых тканей зуба (наличие кариеса или не кариозных поражений, пломб, и их состояние);

5. Устойчивость зуба;

6. Соотношение внеальвеолярнои и альвеолярнии части зуба;

7. положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;

8. Пальпация;

9. Перкуссия

10. Рентгенологическое обследование;

11.Електороодонтометрия.

Рентгенологическое исследование:

Проведение качественного стоматологического лечения в современной стоматологии, эндодонтии частности, невозможно без рентгенологического метода исследования (ортопантомограмма , прицельные снимки) (рис. 8).

Для получения рентгеновского снимка необходим источник излучения - ортопантомографом или рентгеновская трубка и носитель для получения изображения.

Носителем изображения могут быть:

1) пленка (что самовиявляеться и проявляется с помощью аппарата) (рис. 8);

2) датчик (с проволокой и беспроводной)

Получение изображения с помощью датчика (сенсора) - метод радиовизиография (рис. 9) - имеет ряд преимуществ:

Снижает дозу облучения у пациента и персонала

Не требует дополнительного помещения

Снижает время получения изображения

Позволяет откорректировать качество изображения с помощью компьютерных программ

Дает возможность распечатать снимок с масштабированием

Позволяет архивировать данные

Делает возможной передачу изображения на большие расстояния с минимальной потерей времени (через интернет ).

Рентгеновский аппарат

Рентгенографические снимки подразделяют на :

Диагностические;

Рабочие снимки (для контроля проведения манипуляций);

Заключительные (для контроля качества лечения);

контрольные (контроль отдаленных результатов).

Профессиональная гигиена

Важным этапом подготовки к эндодонтического лечения является проведение профессиональной гигиены. На поверхности зубов постоянно происходит образование зубной бляшки с большим количеством микроорганизмов. Полноценной очистки зубов можно провести только с помощью профессиональной гигиены, которая включает следующие этапы:

Механическое очищение зубов от зубного налета и микробной бляшки;

Удаление над-и поддесневых зубных отложений.

Изоляции рабочего поля

Одним из факторов, влияющих на качество проведения эндодонтического лечения, является качественная и своевременная изоляция рабочего поля. Оптимально проводить изоляцию рабочего поля с помощью изолирующих латексных (или не содержащих латекс) систем: коффердамм , рабердамм , оптидамм . Они в значительной степени обеспечивают надежную изоляцию операционного поля от различных загрязнений и влаги, что является основой долговечности клинического результата, облегчающие проведение манипуляций и повышают их ефективность . До тому же обеспечивают больший комфорт как стоматологу, так и пациенту.

Основные причины использования изолирующих систем:

Сохранение сухого и чистого рабочего поля;

Предотвращения аспирации или проглатывания пациентом инородных предметов;

Защиту мягких тканей;

Уменьшение риска инфицирования врача и ассистента вследствие попадания слюны и крови пациента.

При систематическом использовании коффердама на его установку потребуется не более 2-3 минут. Основным условием эффективного использования изолирующих систем является владение врачом соответствующими методиками его наложения и умением правильно выбрать инструменты и способ лечения, оптимальные в каждом конкретном случае.

В настоящее время существует несколько видов изолирующих систем и все они включают:

Изолирующую латексную или резиновая платок (резину);

Специальную рамку (для растягивания и фиксации внешних краев резины);

Перфоратор / пробойник (для создания отверстий для зубов на резине)

Щипцы для наложения кламмеров / зажимов коффердама;

кламера коффердама (охватывают зуб апикальнише экватора

удерживая резину);

Шаблон со схемой зубного ряда (для быстрой и удобной манкировкы места перфорации);

Резиновый корд и флоссы (для дополнительной фиксации резины на зубах).

OptiDam (KerrHawe )

Инструментальная обработка корневых каналов

Инструментальная обработка корневых каналов - ответственный этап эндодонтического лечения. Цель инструментальной обработки-удаление инфицированных тканей из корневого канала и создание благоприятных условий для его пломбирования.

Для успешного достижения этой цели необходимо иметь набор необходимых эндодонтических инструментов.

Первый этап: раскрытие полости зуба с целью создания прямого доступа к отверстию корневого канала. Для успешного осуществления этого этапа нужно хорошо знать топографо-морфологические особенности полости зуба и отверстий корневых каналов

Удаление кариозного дентина, пломб и расширения кариозной полости проводят с помощью фисурних или круглых боров соответствующего диаметра. Раскрывают полость зуба твердосплавным фисурним или алмазным бором.

Раскрытие полости резцов и клыков проводится со стороны оральной поверхности. Направление бора должен соответствовать оси зуба, что позволит предотвратить перфорации его коронки. Раскрытие полости зуба премоляров и моляров проводится со стороны жевательной поверхности. Для раскрытия полости зуба и удаления нависшего краю крыши пользуются фисурним конусообразным твердосплавным бором или алмазной головкой с тупым концом, чтобы предотвратить перфорации дна полости зуба.

С помощью эндодонтического или обычного зонда определяют устья корневых каналов.

Эндодонтический доступ к корневому каналу

Критерии доступа

Для успешного эндодонтического лечения корневого канала необходимо обеспечить к нему правильный доступ. (Рис. 12).

Критерии доступа:

Локализация, соответствующая топографии рогов пульпы

Форма, соответствующая топографии пульповой камеры;

Правильный размер (принцип щадящей препарирование с учетом топографии)

Полное удаление крыши пульповой камеры.

Рис. 12 Неправильно сформированный доступ (не удален крышу пульповой камеры, вследствие чего пропущенный дополнительный канал)

Основным принципом создания доступа является обеспечение прямолинейного введения инструментов в направлении апекса или до точки кривизны канала.

Точками-ориентирами для прямолинейного доступа в устье каналов есть (рис. 13, 14, 15):

0. бугорок зуба;

1. рог пульпы

2. устьевое сужение;

3. апекс или точка кривизны канала.

Последовательность создания доступа к устью каналов:

Начальное раскрытие коронковой части зуба, удаление несостоятельных реставраций и кариозных измененных тканей;

Удаление крыши пульповой камеры;

Препарирования согласно топографии пульповой камеры;

Удаление коронковой части пульпы

Выявление и препарирования устья каналов для создания прямолинейного

доступа к апикальной части канала.

Методы выявления устья каналов:

Зондирования (стоматологический и эндодонтический зонд);

Подсветка (стоматологическое зеркало, оптический наконечник, внутриротовая видеокамера);

Окраска (кариес-маркер, фуксин);

Индикация с помощью гипохлорита натрия (ориентир на выход небольших пузырьков газа при растворении органики);

Точки-ориентиры для создания прямолинейного доступа

Рис. 14 Прямолинейный доступ

Рис. 15 Прямолинейный доступ

Второй этап: механическая обработка корневого канала. Успех эндо-донтичного лечения зависит от качества очистки, формирования и пломбирования корневых каналов. Обработанный канал должен иметь конусообразную форму, постепенно сужаться в направлении от устья до верхушечной части. Инструментальная обработка завершается на расстоянии 0,5- 1 мм до анатомического верхушечного отверстия соответствует верховом сужению (физиологический отверстие) корневого канала. Иногда анатомический отверстие не соответствует своему отражению на рентгенофами . Он может находиться на боковой поверхности корня. Обработку корневого канала начинают с определения его рабочей длины. Существует два метода оценки длины корневого канала - рентгенологический и електроннометричний . Длину корня определяют на основе изучения рентгеновского снимка, выполненного к лечению, и переносят ее на эндодонтический инструмент, который осторожно вводят в корневой канал на глубину 2- 2,5 мм, короче за кажущуюся длину зуба. Рабочую длину инструмента отмечают силиконовым или резиновым ограничителем (стоппером). Перед в ведением к каналу эндодонтический инструмент нужно согнуть в соответствии с конфигурацией канала. Если в корне два или три канала, то вводят различные по форме инструменты, например, в один Н-файл, а во второй К-файл будет хорошо идентифицировано на рентгенофами . Непосредственно на рентгенофами проводят коррекцию рабочей длины, измеряя расстояние от кончика инструмента в рентгенологической верхушки корня и вычитая или добавляя 1 мм в зависимости от его размещения. Расстояние от кончика файла до ограничителя, и определяет рабочую длину, измеряют миллиметровой линейкой и записывают в историю болезни.

Для определения рабочей длины без рентгеновского снимка ко-ристуються электронным искателем (апекслокатор ), который определяет расположение апикального отверстия на основании разницы между э ним сопротивлением мягких и твердых тканей. Современные электронные локаторы (например, Evident Farmatron IV) могут работать и в сухом, и во влажном канале, имеют автоматический цифровой индикатор, подкрепленный световым и звуковым индикатором. Однако эти аппараты могут заменять рентгенологический метод исследования, особенно в зубах с незавершенным ростом и развитием корней и во временных зубах.

Методы определения рабочей длины

Под рабочей длиной канала понимают расстояние между апикальной границей (внутренний ориентир) инструментальной обработки и коронковой точкой (внешний ориентир), от которого будет проводиться измерения (Nicholls , 1967). Внешний ориентир должен находиться в горизонтальной плоскости. (Рис. 16).

Рис. 16. Правильный выбор внешнего ориентира

Рис. 17. Правильное и неправильное расположение стоп-отметки

Для точного измерения рабочей длины нужен постоянный контроль строго горизонтального расположения стоп-отметки на инструменте (рис.17).

Методы определения рабочей длины-рентгенологических

0 - апекслокация

1 - тактильный

2 - метрический

3 - «метод красной точки»

4 - «варварский»

Рентгенологический метод

Рентгенологический метод получил наибольшее распространение

Методика:

1.Замиряты расстояние между точками внешнего и внутреннего ориентира (рентгенологическая верхушка корня зуба) на диагностическом снимке.

2.С полученной длины отнять 1мм.

3.Установить ограничитель на диагностическом инструменте на полученной длине.

4.Ввесты инструмент в канал и произвести с ним рентгенографию.

5.Замиряты расстояние между верхушкой зуба и верхушкой инструмента на рентгенограмме.

6. Суммировать полученную разницу и начальную отмеченную длину инструмента.

7. Из полученной сумки вычесть 1 мм.

8. Установить ограничитель на полученной длине.

9. Провести повторную рентгенографию.

10.При необходимости провести повторное измерение длины зуба.

При наличии периапикальных резорбции кости отнимают не 1, а 1,5 мм, при резорбции кости и корня - 2 мм из-за смещения апикального сужения. В согнутых каналах длину необходимо перепроверить после инструментальной обработки. В премолярах следует измерять отдельно длину каждого канала или использовать косой (10 "- 30" мезиальнише ) направление луча.

Недостатки рентгенологического метода заключаются в неточности результатов при следующих особенностях:

Анатомические особенности лицевого скелета;

Сложная анатомия зуба;

Разная оптическая плотность кости челюсти и корня зуба.

К тому же необходимость соблюдения параллельной техники требует определенных навыков врача или ассистента, что может привести к погрешностям в точности измерений.

Метод апекслокации .

Широкое применение получил метод электронной апекслокации (Sunada L., 1962). Он основан на постоянстве сопротивления между слизистой и периодонтом .П ринцип определение строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба.Опир тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкание электрической цепи, пока электрод, размещенный в канале, не достигнет физиологического сужения (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что сопровождается сигналом (звуковым или индикацией на приборе).

Показания к применению апекслокатора :

1) в самом начале создания ковровой дорожки в узких каналах, когда через маленький размер файла не прослеживается на рентгенограмме;

2) при необходимости повторного эндодонтического лечения после резекции верхушки корня зуба;

3) в случае сложной анатомии каналов, когда нет возможности определить положение рентгенологического апекса, (рис. 18)

4) для снижения лучевой нагрузки при лечении (в частности у детей и

беременных);

5) для контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах во время обработки.

Недостатки апекслокаци :

Необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости;

При наличии живой пульпы в каналах могут быть неточны показы;

Невозможность апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в канале;

Апекслокатором некоторых производителей предоставляют неточные показания при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале.

Недостатки других методов:

Тактильный метод для опытных врачей может создавать трудности в каналах с широким апикальным отверстием.

Метрический основан на среднестатистических данных (таблицы с расчетной длиной коронковой части и корня зуба) без учета исключительных случаев анатомических особенностей.

Суть метода «красной точки» заключается в том, что при выходе бумажного штифта за пределы апикального сужения, кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться местоположение апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного экссудата в канале или в периодонте.

Следует отметить, что методы определения рабочей длины является относительно точными, поэтому оптимально использовать их сочетания.

Целью очистки и ирригации корневых каналов являются:

Максимальное удаление бактерий из системы канала, включая анастамозы , латеральные каналы и дельты;

Удаление органических субстратов для предупреждения повторного бактериального роста;

Удаление наиболее инфицированных слоев со стенок корневого канала.

Требования к ирригацийних растворов:

Должны растворять органику;

Должны удалять смазанный слой;

Быть нетоксичными;

Обладать низким поверхностным натяжением;

Обладать антисептическими свойствами;

Не иметь сенсибилизиуючои действия;

Быть удобными в применении;

Улучшать условия для работы инструментами в канале;

Иметь адекватный срок хранения.

Растворы для ирригации корневых каналов

Основным раствором для ирригации корневых каналов являются:

1 - гипохлорит (NaOCl ).

Это сильный окислитель, который приближается по своему влиянию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная активность обусловлена ​​ способностью генерировать активные производные галоидов - гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты , которые являются сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлористой кислоты с выделением газообразного хлора.

Гипохлорит "Белодез " фирмы Влад Ми B а

Распространены следующие концентрации растворов: 5,25%, 3%, 2,6%, 1% и 0,5%. Гипохлорит при медикаментозной обработке каналов выполняет функции антисептика, растворителя мертвой и фиксированной ткани.

Для ирригации каналов рекомендуют растворы различных концентраций: от 0,5% до 6%. Оптимальная рабочая температура гипохлорита для растворения органики - от 21оС до 40 ° С , максимальный бактерицидный эффект - при нагревании до 37 ° С.

Следует отметить, что бактерицидность раствора гипохлорита снижается в присутствии органических веществ из-за задержки образования кислоты, поэтому необходима многократная замена раствора каждые 5 минут.

Представители: "Забор" (Scptodont ), Белодез (ВладМиВа ) - стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорита натрия.

Осложнения, связанные с использованием гипохлорита натрия:

Ослабление индивидуальных антибактериальных свойств др угих

ирригантив ;

Фрагментация инструментов вследствие их коррозии, возникающей в случае применения гипохлорита с высокой концентрацией (более 5%);

При взаимодействии гипохлорита натрия с органикой в ​​ системе канала может образовываться воздушная пробка, что приводит к развитию вторичной инфекции или послеоперационных болей, боль, отек, некроз околозубных тканей при выведении за апекс.

Еще одним раствором ирригаций является хлоргексидин . Последние исследования показали, что наиболее оптимальной антимикробным и антигрибковым активностью к микрофлоры полости рта, обладает 2% раствор хлоргексидину .П ригничуе микробную активность в течение 48 часов после применения.

Не обладает растворимым активностью по отношению к органическим и неминерализованих тканей. Поэтому необходимо его сочетания с другими ирригацийними растворами.

Представители: хлоргексидина биклюконат 0,09% (Россия), Cetrexidin 0,2% (Vebas )

1.При первичном прохождении, особенно в облитерированный каналах, инструмент для лучшего скольжения смазывается любриканты .

2.На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы обрабатываются последовательностью растворов гипохлорита 0,5% и ЭДТА 17% (раствор или любрикант ).

3.Остаточна Водная: экспозиция водного раствора ЭДТА 15% -17% в течение 1 минуты, экспозиция гипохлорит натрия 0,5-5,0% в течение 5 минут, промывание спиртом 97% для качественного высушивания всей системы канала.

4.Ретельне высушивания системы каналов с помощью бумажных штифтов, желательно стерилизованных.

Правила проведения процедуры ирригации:

Тщательная изоляция рабочего поля для предотвращения попадания ирригантив на слизистую и рецепторы полости рта;

использование шприцев с мягким ходом поршня и эндодонтических игл с запанним или перфорированным концом для предотвращения вывода ирригантив за апекс;

Не блокировать иглу в канале для предотвращения фрагментации;

Не использовать последовательность растворов, дающие качественную реакцию (выпадение осадка) для предотвращения блокировки канала;

Для промывания каждого канала необходимо использовать 5-10 мл ирриганта .

Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита зубов.

Ошыбки при диагностике пульпита

Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследования состояния пульпы в каждом зубе механическим, термическим, перкуторно , электрическим и рентгенологическими методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибки, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Ошибок в диагностике пульпита допускают в случае плохого собранного анамнеза, неточно выясненного характера боли (непроизвольное, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), данных о начале заболевания, локализации боли, развития болезни, сопутствующих заболеваниях, лечении, которое применялось. Упущения хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.

Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это локализация больного зуба. Боль при пульпите может иррадиировать по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних . Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может быть решен вопрос с помощью локальной анестезии или исследование состояния пульпы аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, ОД-2М, ивн-1), которыми определяется електрозбудливисть пульпы при различных ее состояниях. Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностикы могут привести к диагностическим ошибкам.

Ошибок в диагностике пульпита допускают и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.

Для правильной постановки диагноза необходимо дифференцировать данные, полученные при сборе анамнеза, жалоб, обследования больного, от таковых при похожих заболеваниях.

Ошибки в лечении пульпита.

Анафилактический шок - самое проявление гиперчувствительности немедленного типа, возникающая в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. В результате взаимодействия комплекса «антиген-антитело» с клетками-эффекторы (тучными, эозинофилами, нейтрофилами) происходит массивный выброс медиаторов анафилаксии, резко нарушают функционирование сердечно-сосудистой системы, эндокринной, дыхательной, вызывающий терминальные нарушения макро-и микроциркуляции .

В зависимости от вида клинического варианта анафилактического шока преобладают те или иные симптомы: у больного после введения аллергена остро возникает состояние дискомфорта, появляется страх смерти, тошнота, рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, головокружение, ощущение покалывания или зуд кожи лица, рук, головы, ощущение прилива крови, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки, появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать выдох. Расстройства сознания возникают в терминальной фазе шока и сопровождаются нарушениями речевого контакта с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата. Объективно выявляется бледность кожных покровов или цианоз, отек век или лица, обильная потливость. Дыхание шумное, реакция на свет зрачков ослаблена, пульс частый, резко ослаблен на периферических артериях. АД снижается быстро. Появляется одышка, затрудненное дыхание.

Лечение заключается в немедленном прекращении проведения анестезии и введении в место вкола 0,5 мл 0,1% раствора адреналина для снижения поступления анестетика в кровь, такое же количество анестетика вводят подкожно. Необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Проводят измерения АД, если он не поднимается, то через 10-15 минут вновь вводят 0,5 мл 0,1% адреналина. Кроме того, необходимо внутривенно ввести гидрокортизон (125 мг) или преднизолон (30 мг). Для устранения коллапса подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина, кордиамина. При бронхоспазме делают внутривенную инъекцию 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% р-ра глюкозы. Антигистаминные препараты вводят только после нормализации АД под его контролем в стационаре.

При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба. Правильный сечение рога пульпы является. Нужно хорошо знать, где, в каком зубе и как раскрыть рог пульпы. Не соблюдая топографии, грубо оперируя бором, можно травмировать пульпу, и тогда уже никакие щадящие методы его не спасут. При антисептической обработке при лечении биологическим методом ошибкой является использование антисептиков высокой концентрации, а также спирта, эфира, что приводит к гибели пульпы.

При лечении пульпита осложнения возникают в ближайшие и отдаленные сроки. К первым относят кровоточивость из корневого канала, невольный боль или боль при перкуссии, приступообразная боль или длительная боль от температурных раздражителей, Таймер эндодонтических инструментов в корневом канале. В отдаленные сроки, особенно с помощью поздравительных методов, наиболее частым осложнением является периодонтит, основная причина его возникновения (по данным рентгенографии) - недопломбування каналов. Проследили отдаленные результаты лечения пульпита методом витальной экстирпации, обнаружены рентгенологические изменения в 22,1% зубов. Рентгенологические изменения были обнаружены в тех зубах, где корневые каналы запломбированы не до верхушки, а также в зубах с непроходимыми каналами.

В зависимости от формы пульпита проводится ампутация или экстирпация пульпы. Главное - применять их строго по показаниям. Так, ампутация пульпы может повлечь за собой травму ее культи. Это наблюдается при ампутации пульпы бором, когда возникает разбита рана культи, что есть дальнейшем причиной кровотечения. Кровотечение из пульпы является осложнением, которое приводит к полной ее гибели, поскольку пока нет щадящих способов остановки кровотечения из пульпы. При применении давящего тампона, перекиси водорода, аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К , диатермокоагуляции поверхность культи или сдавливается, или припикаеться , что опасно для жизнедеятельности пульпы. Возникновение гематомы не менее опасен , поскольку сдавление пульпы гематомой приводит к ее некрозу.

Пульпу лучше ампутировать острым экскаватором. Важным моментом является покрытие культи зуба пастами, пломбировочным материалом. Успех лечения пульпита зависит от того, как будут наложены на культю лекарств и материал прокладки. Часто ошибкой является наложение лечебной пасты и подложки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется . Поэтому пасту и дентинные прокладки нужно накладывать без давления. Важно, чтобы дентинная прокладка хорошо затвердела, и только после этого надо накладывать пломбу. Следует считать грубой ошибкой, если не накладывают изолирующую прокладку под постоянную пломбу. Часто при этом пульпа погибает и развивается периодонтит.

При полном удалении пульпы могут быть допущены следующие ошибки: несоблюдение асептики, неполное удаление пульпы (чаще связано с использованием пульпекстрактора , не соответствующего размерам канала или искривлением канала), травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования, вывода пломбировочного материала за верхушку, недопломбування канала.

При лечении пульпита приветственным методом возможно применение диатермокоагуляции для некротизации пульпы перед экстирпацией. Нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и др.). Может вызвать тяжелые ожоги тканей зубов и пародонта, которые приводят к некрозу и удаление зуба. Может быть и такая ситуация, при которой сила тока настолько мала, что не оказывает никакого воздействия на пульпу зуба. Применять диатермокоагуляцию культи пульпы нужно с большой осторожностью, так как вследствие неисправности аппарата, при недостаточном владении методикой диатермокоагуляции и передозировка силы тока, можно вызвать ожог навколоверхивковои ткани.

При лечении пульпита девитальним методом ошибки встречаются при применении мышьяковистой пасты, поскольку она легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задерживается там на длительное время, и это надо учитывать при его использовании. У отдельных больных даже малые дозы мышьяка вызывают явления интоксикации.

Серьезной ошибки допускают врачи, когда повторно применяют мышьяковистый пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм, поэтому, если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистый пасту не следует - нужно ампутировать или екстерпуваты пульпу под анестезией.

При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка и даже тела челюсти с последующей секвестрацией кости и деформацией лица.

К ошибкам относится длительное нахождение мышьяка в полости зуба - больные не приходят на повторный прием или приходят позже назначенного срока. У них возникают осложнения со стороны периапикальных тканей. Это нужно считать ошибкой врача, поскольку он, видимо, недостаточно убедительно объяснил больному опасность примененного способа лечения.

Врач допускает ошибку при применении мышьяка для лечения пульпита и в том случае, когда после наложения в области угла пульпы недостаточно закрывает его дентинной повязкой. Вследствие этого мышьяк проникает в полость рта, вызывает неприятное ощущение, а иногда - аллергические реакции или отравления.

Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет. Отсюда опасность мышьяковистого периодонтита, остеомиелита челюстей, заглатывание мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Эти осложнения приносят больше вреда, чем само заболевание. Длительное пребывание Девитализирующие пасты в полости зуба так же, как многократное ее применения или передозировки, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта. Мышьяковистый периодонтит протекает длительно, трудно поддающихся лечению, для их лечения и предотвращения воздействия мышьяка рекомендуется использовать антидот - унитиол . Можно применять раствор йодинол или йодида калия. В настоящее время многие авторы считают применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита пройденным этапом.

Ошибки при обработке корневого канала

Перфорация дна полости зуба и стенок корня возникает чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и чрезмерном расширении устьев корневых каналов. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, труднопроходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющие инструмента направления канала. Клинически определяется кровотечением при зондировании перфорационного отверстия. Перфорационный отверстие желательно закрыть стеклоиономерним цементом.

Если кариозная полость недостаточно раскрыта, невозможно провести качественное лечение пульпита, поскольку нет прямого доступа к корневым каналам.

Возникают ошибки при недостаточном расширении устьев каналов, когда пульпа удаляется не полностью. При лечении пульпита екстирпацийним методом устья каналов должны быть широко раскрыты и свободные от нависающих краев дентина. Серьезной ошибкой следует считать оставление в каналах обрывков пульпы. Культя пульпы, сохранившаяся в области верхушечного отверстия вследствие хронического воспаления может некротизуватися и вызвать воспаление периодонта, остеомиелит и флегмону. При неполной екстирпации пульпы часто развивается хроническое воспаление в культе, оставшейся в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В ткани, оставшейся есть условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Недопустимо оставлять ткань больных, сенсибилизированных к микробов и продуктов их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, а зуб снова запломбировать.

Грубую ошибку допускает врач, когда глубоко продвигает иглу или инструмент в канале и тем самым травмирует ткани периодонта.

Осложнением является блокада просвета канала дентинной опилками в результате недостаточного промывания канала в процессе обработки и пренебрежение рекапитуляции. Критерием этого является невозможность продвижения инструмента в канале на прежнюю длину. Для устранения блокады необходимо ввести в канал средство на основе ЭДТА и попытаться пройти инструментом минимального размера.

Образование уступа возникает при недостаточном изгибе инструментов с агрессивной верхушкой больших размеров перед работой в корневом канале. Врач может определить осложнения по упору инструмента в стенку канала ранее достижения им рабочей длины.

Ошибкой является чрезмерное расширение апикального отверстия, вследствие чего возникает кровотечение из канала. Для устранения осложнения необходимо сформировать апикальный уступ инструментами на 2 размера больше, чем тот, которым в последнее расширили верхушку.

Серьезной ошибкой является Таймер эндодонтического инструмента в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Инструмент, вращается, не выдерживает многократных изгибов и менее его заклинивания в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации, поэтому перед использованием эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе - умело дозировать усилие. При данном осложнении необходимо пройти рядом инструментом маленького размера с применением средств резорбции, попытаться обойти обломок и удалить его. Если это возможно, применение одного из следующих методов: электрофорез с йодидом калия, депофорез , импрегнацию пасты на основе резорцина и формалина.

Кровотечение при лечении пульпита является наиболее осложнением, часто встречается (1 -6%) и опасным. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно первую 6 часов. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечения различна. Способов остановки кровотечения существует несколько: выбор зависит от характера кровотечения. При интенсивной кровотечения вводят гемостатические вещества - аминокапроновой кислоты, препараты витамина К (викасол ), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал укладывают на несколько минут сухую или смоченную перекисью водорода ватный турунду. С герметичной целью применяют препараты из плазмы - тромбин или гемостатической губку. Тромбин заранее растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верховой области корневого канала. Гемостатическая действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина . Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.

Установлена ​​ зависимость возникновения кровотечений от возраста больного: они чаще наблюдаются у детей с постоянных зубов с недавно сформированным корнем, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.

Инструментальная обработка корневых каналов многокорневых зубов верхней челюсти может повлечь за собой и такую ​​ ошибку, как перфорация верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и проталкивание в ее полость инфицированных тканей, что приводит к развитию гайморита. Описаны случаи, когда при лечении пульпита в верхнечелюстную пазуху проникал видламок корневой иглы или пломбировочный материал. При инструментальной обработке каналов нижней челюсти иглами и при их поломке может произойти ранения сосудисто-нервного пучка, находящегося вблизи верхушек корней. Невралгический боль служит поводом для удаления зуба вместе с оставленным иглой в канале.

Неправильный выбор материала для пломбирования каналов также может привести к непоправимым осложнений и удаление зуба. Существующее мнение, что каналы должны пломбироваться только пастами, оказалось ошибочным - нетвердеющим пасты не могут длительное время находиться в канале. Они быстро рассасываются, и канал остается пустым. Это ведет к усложнению в периапикальных тканях. Было также выяснено, что при пломбировании корневых каналов нетвердеющим пастами изменения тканей у верхушки корня не ликвидируются и инфекционный очаг остается.

При том, что значительному доказывают пломбировочного материала к верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.

Если верхушечное отверстие при пломбировании канала не обтурвано (пломбировочный материал не доведен до физиологической верхушки), то, как правило, развивается заболевание периодонта. Вокруг верхушки корня вскоре после недопломбування канала происходит разрежение кости, образуется грануляционная ткань, а иногда и кистогранулема . В то же время, вывод твердеющих паст, которые не рассасываются, или гуттаперчевых штифтов вызывает сильную боль, острый периодонтит, образование свищей.

Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора материала. Это наблюдается при пломбировании корневых каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновая пастой. Окраска зуба может также произойти после пломбирования корневого канала пастой Ешк-Козе , которая имеет в своем составе формалин.

Ошибкой является не изоляция устьев корневых каналов перед постановкой постоянной пломбы.

Однако невозможно учесть все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита. Необходимо четко знать анатомию зубов, клинические проявления, патанатомии , патогенез пульпита. Залогом успеха есть и хорошие мануальные навыки врача, использования современных средств дл я диагностики и лечения, совершенствования своих знаний, а также внимательное отношение к пациентам, независимо от их социального статуса.

Литература:

1. «Терапевтична стоматологія дитячого віку » Л.О. Хоменко, Київ-2001 р. ст. 270-292.

2. «Етіологія , патогенез, клініка , д іагностика і лікування пульпіту » - Н.В.Курякіна , С.А. Безмен, ст. 72-78.

3. «Сучасні технології в ендодонтії » - М.А. Дубова, Г.А. Шпак, Видавничий д ім С.-Петербургського державного університету , 2005р, ст.10-31.

4. «Пульпіт . Патоморфологія . Клініка . Лікування » - Є. В. Ковальов , В.М.Петрушанко, А.І. Сидорова, Полтава, 1998, ст. 40-42, 69-70.

5. Интернет источники.

Введение. Лечение постоянных зубов с несформированным корнем всегда является сложной задачей для стоматолога. Это связано со сложной анатомией несформированного корня, когда апикальная часть имеет форму раструба. Основным принципом лечения зубов с несформированной верхушкой корня является максимально длительное сохранение витальности пульпы до завершения процесса образования верхушки корня.

Лечение пульпита постоянных несформированных зубов у детей. Современные методы терапии пульпы постоянных зубов с незаконченным формированием корней включают в себе: 1.Консервативные биологический метод метод непрямой пульпотерапии метод прямого покрытия пульпы 2.Хирургические витальная ампутация девитальная ампутация или пульпотомия (глубокая ампутация)

При выборе метода лечения воспаленной пульпы постоянных зубов у детей необходимо учитывать ряд факторов: форму течения пульпита; данные электоровозбудимости пульпы; степень активности кариеса; стадию формирования корней; общее состояние здоровья ребенка; психоэмоциональный статус ребенка.

Консервативные методы. Непрямое покрытие пульпы – это метод непрямого покрытия позволяет избежать случайного вскрытия пульпы при удалении глубокого пораженного дентина. Цель лечения: стимуляция дентиногенеза сохранение жизнеспособности всей пульпы. Показания: глубокий кариес (глубокие кариозные полости без клинических симптомов воспаления пульпы); гиперемия пульпы.

Условия, обеспечивающие успех лечения: Зуб должен быть витальным. Пульпа без воспалительных явлений. Весь инфицированный, размягченный дентин со стенок полости должен быть удален, на дне кариозной полости может быть оставлено небольшое количество размягченного (деминерализованного и возможно несколько инфицированного дентина, способного реминерализироваться и под которым вырабатывается вторичный заместительный (синонимы репаративный, третичный). Лечебная прокладка должна обладать антибактериальным, противовоспалительным и стимулирующим дентиногенез действием.

Техника выполнения: R-логическое исследование с целью определения зоны пульпы наиболее близко прилежащей ко дну кариозной полости. Удаление поверхностных слоев кариозного дентина экскаватором без анестезии до получения первых признаков болевой чувствительности. Локальная анестезия. Тщательное препарирование стенок кариозной полости, щадящее дна.

Высушивание полости. Наложение на дно полости цинк оксид эвгенолевой или кальций гидроксид содержащей пасты например: Jife, Dycal, Ultra-blend Calcimol. Реставрация коронки зуба (отсроченное пломбирование). Если во время лечения выясняется, что потенциальной опасности вскрытия полости зуба после удаления кариозного дентина нет, препарированный дентин твердый, с минимальными изменениями цвета, повторного посещения не требуется и лечение может быть закончено в одно посещение.

Повторное посещение через 6-8 недель-6 месяцев (но не ранее 6-8 недель время наиболее активного образования заместительного дентина). Проводится: рентгенологический и клинический контроль образования заместительного дентина: удаляют пломбу; допрепарируют дно кариозной полости при наличии оставшегося размягченного дентина; проводят постоянную реставрацию. Но следует помнить, что при допрепарировании кариозной полости всегда присутствует риск вскрытия пульпы

Показания: Случайное обнажение пульпы не более 1мм в диаметре в процессе препарирования кариозной полости при лечении кариеса дентина; Осложненный перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба (до 1мм в диаметре, если после травмы прошло не более 6 часов). Клиническое (до 1мм в диаметре) и/или рентгенологическое вскрытие полости зуба кариозного генеза при условии отсутствия жалоб на самопроизвольные боли, длительные боли от температурных и механических раздражителей, а также рентгенологических изменений периодонта (метод выбора).

Биологический метод. Методом выбора для лечения пульпитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней является биологический метод, позволяющий сохранить жизнеспособной всю пульпу. Основанием для проведения метода является способность пульпы молодых, т.н. «незрелых» постоянных зубов к регенерации, обусловленная гистологическими особенностями ее строения.

Показания: случайное обнажение пульпы в процессе препарирования при лечении кариеса дентина, острая механическая травмы зуба (перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба); острый серозный пульпит при отсутствии явлений острого периодонтита; хронический фиброзный пульпит обострение хронического фиброзного пульпита (если обострения возникают не чаще 1-2 раза в год и без явлений острого периодонтита). обострение хронического фиброзного пульпита впервые возникшее.

В ближайшие после лечения сроки критериями успешно проведенного лечения пульпита у детей являются клинические данные: Отсутствие боли (самопроизвольной, ночной, от термических раздражителей и при накусывании). Безболезненная перкуссия; Слизистая оболочка без видимой патологии Положительная динамика данных ЭОД в процессе наблюдения

В отдаленные после лечения сроки оценка эффективности проведенных методов лечения проводится на основании клинических данных: Отсутствие боли Цвет коронки зуба не изменился Перкуссия безболезненная Слизистая оболочка без патологии Показатели ЭОД не отличаются от аналогичного зуба противоположной стороны челюсти R-логических данных: 1.продолжение формирования корней (рост корней в длину, закрытие верхушечного отверстия, сужение канала); 2.образование заместительного дентина, закрытие перфорационного отверстия; 3.отсутствие внутренней и наружной резорбции корня/корней и деструктивных изменений в области верхушек.

Цели лечения: Сохранение жизнеспособности (витальности) корневой пульпы Продолжение формирования корня/корней (апексогенез). Показания: Те же, что и для биологического метода (метод выбора). Возникновение осложнений в ходе лечения консервативными методами. Хронический гиперпластический пульпит (метод выбора). Невозможность технически выполнить метод прямого покрытия пульпы при осложненном переломе коронки зуба из-за особенности прохождения линия перелома.

Предварительная рентгенография Обезболивание Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба. Раскрытие полости зуба. Ампутация коронковой пульпы. Оценка и контроль кровотечения. Высушивание полости с помощью стерильных ватных шариков. На устья каналов накладывают кальций гидроксидсодержащую пасту для прямого покрытия, цинк эвгенолевую пасту или цинк оксидэвгенольный цемент. Реставрация коронки зуба.

Критерии успешного лечения методом витальной ампутации: Клинические не отличаются от таковых при консервативных методах лечения. Рентгенологические: –сужение корневых каналов; –рост корня в длину; –образование дентинного мостика; –закрытие верхушечного отверстия; отсутствие кальцификатов в просвете канала; внутренней и наружной резорбции, деструктивных процессов в области фуркации и верхушек корней

Показания: Те же, что и для витальной ампутации, но при отсутствии возможности создать условия, обеспечивающие благоприятный исход лечения из- за психосоматических особенностей ребенка при отсутствии материально-технических возможностей или при наличии аллергических реакций на обезболивающие препараты. Методика лечения Не отличается от таковой, применяемой при лечении пульпита временных зубов.

Метод витальной экстирпации (пульпэктомия, биопульпэктомия) Показанием к пульпэктомии является значительные дегенеративные изменения в корневой пульпе: острый гнойный пульпит; хронический гангренозный пульпит; обострение хронического пульпита с явлениями острого периодонтита; хронический и обострение хронического пульпита, при наличии R-логических изменений в периодонте.

Лечение пульпита зубов с несформированными корнями экстирпационным методом представляет определенные трудности, что обусловлено, прежде всего, особенностями строения корней: короткие корни; широкие каналы и верхушечные отверстия; апикальная часть корня выполнена «зоной роста», которая обеспечивает формирование корня и верхушечного отверстия, травма, тканей которой, может привести к ее гибели. Поэтому эндодонтические манипуляции должны проводиться осторожно и аккуратно. Инструменты и пломбировочный материал не должны выходить за пределы начала расширения верхушечного отверстия.

Техника выполнения: Рентгенологический контроль состояния околоверхушечных тканей и длины сформированного корня. Обезболивание. Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего некротизированного дентина. Раскрытие полости зуба. Рентгенологическое определение длины корня (лучше с помощью обратного конусо гуттаперчевого штифта).

Важным условием успешного проведения эндодонтических манипуляций является правильное определение глубины экстирпации. Пульпа должна быть удалена на уровне начала расширения верхушечной части корня. Пульпу экстирпируют, не доходя до верхушки корня зуба на 1,5-2 мм. Эту манипуляцию проводят очень осторожно, с минимальной травмой оставшейся культи пульпы.

Пломбирование канала. Культя пульпы покрывается Ca(OH)2-содержащими препаратами («Эндокаль», «Calcicur», «Biocalex», «Каласепт», «Апексдент» и т.д.) с последующей пломбировкой канала пастой на основе окиси цинка и эвгенола либо ее зарубежными аналогами («Эндобтур», «Эндометазон», «Эстезон» и т.д.). Внесение слоя цинкоксидэвгенолевого цемента, водного дентина или другой изолирующей прокладки. Финальная реставрация зуба постоянным пломбировочным материалом.

Критерии успешного лечения: Клинические данные те же, что и при других методах лечения. R-логические: рост корня в длину и закрытие верхушечного отверстия. После окончания формирования корней и рентгенологического подтверждения закрытия верхушечного отверстия рекомендуется провести окончательную пломбировку каналов классической техникой с использованием гуттаперчевых штифтов.

Целевая установка. Научиться выбирать и выполнять метод лечения пульпита.

Основная задача лечения пульпита - ликвидация одонтогенного воспаления и профилактика заболеваний периодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У детей также важно обеспечить условия для дальнейшего развития корней несформированных зубов и физиологической резорбции корней молочных зубов. При этом желательно, чтобы методика лечения была возможно более простой, а все манипуляции - малоболезненными.
В детской стоматологии применяются различные методы лечения пульпита, имеющие определенные достоинства и некоторые недостатки.
1. Лечение коронковой и корневой пульпы с целью сохранения ее жизнеспособности и физиологической активности (биологический метод).
2. Витальная ампутация пульпы - удаление коронковой и создание условий для физиологической функции корневой пульпы (проводится под местным или общим обезболиванием).
3. Высокая ампутация пульпы - удаление коронковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба.
4. Витальная экстирпация - полное удаление пульпы из всех каналов зуба (проводится под местным или общим обезболиванием).
5. Девитальная ампутация - удаление коронковой пульпы после ее деви- тализации мышьяковистой пастой или другими средствами. Импрегнация корневой пульпы формалинсодержащими препаратами, предотвращающими ее гнилостный распад и развитие периодонтита. В несформированных постоянных молярах возможно при этом сохранение ростковой зоны и формирование верхушки корня.
6. Девитальная экстирпация - удаление пульпы после ее некротизации из всех каналов с последующим их пломбированием.

Выбор метода лечения пульпита у детей зависит от групповой принадлежности зубов, стадии их развития и диагноза заболевания.

Стоматолог, работающий с детьми, должен хорошо знать сроки формирования и резорбции корней.
Биологический метод. Показания к этому методу лечения следующие:
1. Случайно обнаженная пульпа в процессе препарирования среднего или глубокого кариеса.
2. Острый очаговый пульпит постоянных сформированных и несформированных зубов.
3. Острый диффузный пульпит только несформированных однокорневых постоянных зубов.
4. Хронический фиброзный пульпит молочных и постоянных зубов при отсутствии реакции со стороны периодонта и при наличии хороших условий для фиксации пломбы (главным образом в полостях I класса).
Техника лечения имеет у детей некоторые особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации. При случайном обнажении пульпы перфорацию дна кариозной полости следует как можно скорее закрыть свежеприготовленной гидроокисью кальция или пастой «Кальмецин» (не допускать попадания слюны в кариозную полость!). Зуб закрывают повязкой. При отсутствии болей в течение 5 - 7 дней зуб пломбируют, как при глубоком кариесе (рис. 150).
При острых пульпитах в первое посещение раскрывают кариозную полость, обезболивают размягченный дентин 3 - 4% водным раствором дикаина, кристаллическим анастезином или другими анестетиками, оставляя эти препараты в полости на 2-3 мин, и послойно удаляют пораженный дентин со стенок и дна полости. Полость зуба при диффузном пульпите вскрывают маленьким шаровидным бором для оттока экссудата и улучшения условий для репаративного процесса в пульте (прямое покрытие пульпы). При очаговом пульпите можно применять и непрямое покрытие пульпы. Полость зуба при непрямом покрытии не вскрывают, рассчитывая на достаточный отток экссудата через широкий раструб не- сформированного корня и на диффузию лекарств в пульпу через тонкий слой размягченного дентина дна кариозной полости.
Кариозную полость промывают подогретыми растворами антибиотиков, ферментами, высушивают только сухими тампонами и оставляют под повязкой на 1 - 3 дня лекарства, обладающие -антибактериальным и противовоспалительным действием, например раствор антибиотика в эмульсии гидрокортизона с добавлением трипсина или другого протеолитического фермента. Лучше применять антибиотики широкого спектра действия: неомицин , эритромицин , стрептомицин и другие белого цвета, чтобы не окрасить ткани зуба.
Родителей ребенка предупреждают о немедленной явке в поликлинику при возникновении острых болей. При отсутствии болей через 2 - 3 дня заканчивают формирование кариозной полости, соблюдая принципы препарирования полостей при глубоком кариесе, кладут на дно пасту на основе гидроокиси кальция, сухой тампон и повязку. Общее лечение (если оно назначено) проводят, в течение 7-10 дней. Пломбируют зуб, как при глубоком кариесе, через неделю, убедившись в эффективности противовоспалительного лечения.
Методика лечения хронического фиброзного пульпита в молочных зубах проста. Препарируют и формируют кариозную полость, вскрытую пульпу и дно кариозной полости закрывают кальмецином или свежеприготовленной пастой из порошка искусственного дентина, замешанного на винилине (бальзам Шостаковского). Пасту высушивают теплым воздухом и пломбируют зуб фосфат-цементом или силидонтом с прокладкой из фосфатцемента. Пломбирование можно проводить и во время второго посещения.
Применение биологического метода при начавшейся резорбции корней молочных моляров достаточно эффективно и экономически оправдано (одно посещение). Осложнения со стороны периодонта редки; при их возникновении зуб подлежит удалению (рис. 150, в).

Рис. 150
а - прямое покрытие пульпы: 1 - кальмецин, 2 - прокладка, 3 - пломба; б - эффективное лечение - корни сформированы; в - неэффективное лечение: 1 - некроз пульпы, 2 - разрежение костной ткани.

Витальная ампутация пульпы. Показания (кроме указанных выше для биологического метода) следующие:
1) хронический фиброзный пульпит несформированных молочных и постоянных зубов (особенно фронтальных); 2) пульпит при отломе части коронки с обнажением пульпы в первые двое суток после травмы; 3) плоскостная форма среднего и глубокого кариеса молочных зубов, исключающая фиксацию пломбы.
Витальную ампутацию пульпы проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией или под наркозом.
Препарирование кариозной полости проводят послойно, часто меняя боры, чтобы не инфицировать расположенные в глубине слои дентина. Перед раскрытием полости зуба и ампутацией промывают кариозную полость антисептиком и стерильным бором (колесовидным, шаровидным, обратноконическим), отсекают пульпу в области устья канала (в однокоренных зубах на уровне анатомической шейки зуба) (рис. 151, а). Для остановки кровотечения удобнее всего использовать раствор адреналина, который оставляют (без давления) над устьем на стерильном тампоне в течение 10-12 мин. После остановки кровотечения на устье канала накладывают кальмецин или свежеприготовленную гидроокись кальция, а затем сухой стерильный тампон и повязку. Через 5 - 7 дней при отсутствии жалоб зуб пломбируют. Пломбировочные материалы выбирают с учетом возраста ребенка, групповой принадлежности зубов. Под токсичные материалы и амальгаму обязательна прокладка из фосфат-цемента (рис. 151,6). Эффективность лечения должна контролироваться через 3 - 6 мес, а затем 1 раз в год с помощью рентгенологического метода и электроодонтодиагностики. Через год после витальной ампутации на рентгенограмме хорошо виден дентинный мост - слой дентина толщиной 1 - 2 мм, расположенный поперек корневого канала вблизи ампутационной раны. Формирование корней несформированных ранее зубов продолжается и часто несколько быстрее, чем в симметричном зубе, так как препараты гидроокиси кальция стимулируют дентиногенез (рис. 151, в).
При гибели пульпы зуб подлежит лечению, даже если ребенок не предъявляет никаких жалоб, а врач не определяет клинических признаков воспаления периодонта (рис. 151, г).
Высокая ампутация пульпы. Это удаление коронковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба.
Как показывает название метода, он применяется только при лечении несформированных зубов в тех случаях, когда не только коронковая, но и корневая пульпа имеют значительные нарушения структуры и функции за счет длительного воспалительного процесса.
Показанием к данному методу лечения является главным образом наличие хронического гангренозного пульпита в несформированных постоянных однокорневых зубах. Этот метод применяется также в случаях, когда после травмы зуба с обнажением пульпы прошло более 48 ч и пульпа глубоко инфицирована.
Метод высокой ампутации пульпы предусматривает возможно более глубокое отсечение устьевой части корневой пульпы в канале корня. На оставшуюся в канале часть корневой пульпы воздействуют лекарственными веществами с целью прекращения воспалительного процесса и обеспечения дальнейшего формирования корня зуба (рис. 152).
План лечения каждого зуба составляют в соответствии с особенностями клинической картины заболевания. Препарируют кариозную полость или выводят травматический дефект коронки на небную (язычную) поверхность с целью достижения хорошего доступа к полости зуба, а затем и к устью канала.
При выраженной болезненности корневой пульны применяют проводниковое или инфильтрационное обезболивание, при слабой чувствительности можно ограничиться аппликационным обезболиванием кристаллическим анестезином или 3-4% раствором дикаина. Во время лечения зубов верхней челюсти обычно применяют прямой наконечник, в который вводят стержень бора не на всю глубину, а лишь настолько, чтобы он фиксировался в цанговом зажиме. При лечении зубов нижней челюсти применяют боры к угловому наконечнику длиной 27 мм. Правильный подбор инструментов позволяет ввести шаровидный бор № 3 или № 5 в канал корня на 3 - 5 мм и иссечь устьевую часть корневой пульпы (рис. 152,6).
При отсутствии обострения хронического гангренозного пульпита (жалоб на боли нет, перкуссия зуба безболезненна) и при высокой чувствительности корневой пульпы, потребовавшей инъекционного обезболивания, можно предполагать, что оставшаяся в канале часть пульпы мало повреждена воспалительным процессом, и покрыть культю пульпы (после остановки кровотечения адреналином!) кальмецином. Пасту накладывают гладилкой на устье канала и осторожно продвигают в канал с помощью ватной турунды на корневой игле до соприкосновения с раневой поверхностью (рис. 152, в). Важно, чтобы заполнение пастой свободной от пульпы части канала проводилось без давления. Пломбу в первое посещение лучше не накладывать, чтобы убедиться в отсутствии болей после вмешательства. Через 5 - 6 дней снимают повязку и пломбируют зуб, предварительно наложив на застывший кальмецин прокладку из фосфат-цемента.

Рис. 151 .
а - ампутация на уровне анатомической шейки; б - завершение лечения: 1 - кальмецин, 2 - прокладка, пломба из амальгамы; в - эффективное лечение: 1 - дентинный мост; г - неэффективное лечение: 1 - разрежение костной ткани.
Рис. 152 . Высокая ампутация при хроническом гангренозном пульпите .
а - до лечения: 1 - воспаленная пульпа, 2 - некротизированная пульпа; б - ампутация в глубине канала корня; в - после лечения: 1 - прокладка, 2 - формалинсодержащая паста, 3 -пломба; г - эффективное лечение; д - верхушка зуба сформировалась: 1 - прокладка, 2 - остеопороз, 3 - жизнеспособная пульпа, 4 - обширная зона асептического некроза, 5 - формалинсодержащая паста, 6 - пломба; е - неэффективное лечение: 1 - хронический периодонтит, 2 - формирование корня прекратилось, 3 - некроз пульпы.

При выборе лечебных средств при методе высокой ампутации важно учитывать их антибактериальное действие, способность к диффузии, влияние на пульпу зуба. Так, гидрат окиси кальция, входящий в состав кальмецина, обладает определенным антибактериальным и противовоспалительным действием, но оно распространяется лишь на поверхностные слои пульпы, непосредственно контактирующие с пастой. На более глубокие слои антибактериальное действие кальмецина практически не распространяется. Поэтому при обострении воспалительного процесса в корневой пульпе необходимо провести более интенсивную противовоспалительную терапию. На ампутационную рану накладывают смеси антибактериальных средств с противовоспалительными, например антибиотик широкого спектра действия (неомицин, эритромицин, стрептомицин или др.), ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) с эмульсией гидрокортизона или другим глюкокортикоидом.
По показаниям антибактериальные и противовоспалительные средства через 1-2 дня накладывают на ампутированную пульпу повторно. При отсутствии жалоб завершают лечение, заполняя устьевую часть канала формалинсодержащей пастой, приготовленной ex tempore, следующего состава: формалин 1 капля, глицерин 1 капля, кристаллик тимола, окись цинка в количестве, достаточном для приготовления пасты. Такая паста не окрашивает зуб, глубоко дезинфицирует корневую пульпу, предотвращая ее гнилостный распад. Апикальная часть пульпы и ростковая зона зуба сохраняют жизнеспособность - продолжаются дентиногенез и построение верхушечной части корня зуба (рис. 152, г).
Эффективность лечения контролируют методом рентгенографии зуба через 3 - 6 мес, а позднее не реже одного раза в год до полного завершения формирования корня. Нередко на рентгенограмме выявляется полное формирование верхушки корня, а в средней части канал остается широким, так как построения дентина в зоне мумификации пульпы не происходит (рис. 154, д). Иногда в костной ткани, окружающей сформировавшуюся верхушку корня, наблюдается остеопороз, периодонтальная щель более широкая, чем в норме. В этих случаях лучше перелечить зуб, удалив пасту и остатки корневой пульпы, т. е. применить экстирпационный метод, который после окончания формирования корня не представляет технических трудностей. При полном клиническом благополучии и отсутствии патологических изменений на рентгенограмме перелечивать зуб не надо.
В несформированных молочных и постоянных молярах при хроническом гангренозном пульпите, а также и при других формах пульпита, сопровождающихся воспалительными изменениями в окружающих зуб тканях, после высокой ампутации и противовоспалительного лечения (по показаниям) проводят резорцин-формалиновый метод и используют резорцин-формалиновую пасту при завершении лечения.
Витальная экстирпация. Как правило, витальная экстирпация проводится у детей при пульпите, обусловленном травмой в сформированных фронтальных зубах. Этот метод можно применять при любой форме пульпита в сформированных зубах при наличии достаточно эффективных анестезирующих средств и времени у врача. Внутрипульпарная анестезия, в том числе с помощью безыгольного инъектора, значительно повышает эффективность обезболивания пульпы и позволяет успешно экстирпировать пульпу не только в однокорневых зубах, но и в молярах.
Девитальная ампутация. Этот вид ампутации применяется для лечения пульпита у детей чаще всех других методов.
Этот метод прост, каждый этап лечения не требует большой затраты времени, не утомляет ребенка, после девитализации пульпы ампутация ее малоболезненна (рис. 153, а -ж). Показания к нему следующие.

1. Все формы пульпита в молочных молярах независимо от стадии развития зуба (не сформированы корни, сформированы, начало резорбции корней).
2. Все формы пульпита в несформированных постоянных молярах.
Девитальная ампутация противопоказана при остром диффузном пульпите и при обострении хронического пульпита, если выражены изменения в окружающих зуб тканях (болезненная перкуссия, гиперемия и отек переходной складки, свищ на десне, регионарный лимфаденит). При таком течении воспалительного процесса в пульпе показана в сформированных молочных молярах экстирпация, в несформированных молочных и постоянных молярах - высокая ампутация.
Методика лечения в первое посещение имеет у детей особенности при некоторых формах пульпита и разном характере его клинического течения. Так, при остром диффузном пульпите обязательно вскрытие полости зуба для уточнения диагноза и оттока экссудата. Перед наложением мышьяковистой пасты следует купировать приступ острой боли, оставив на 5 -7 мин тампон с обезболивающей жидкостью. При выраженных воспалительных изменениях в окружающих тканях внутрь назначают антибактериальные и противовоспалительные средства (сульфаниламиды, кальция хлорид) в возрастной дозировке. При обострении хронического гангренозного пульпита полость зуба раскрывают в первое посещение, зуб оставляют открытым, так как корневая пульпа, хотя еще и не подверглась распаду, но уже не является барьером на пути распространения инфекции в периодонт.
При хроническом гипертрофическом пульпите после аппликационной анестезии разрастания грануляционной ткани из кариозной полости удаляют острым экскаватором, а затем накладывают мышьяковистую пасту. Для полной девитализации коронковой пульпы при этой форме пульпита требуется наложение большего количества мышьяковистой пасты (в П/г-2 раза), так как превратившаяся в грануляционную ткань пульпа более резистентна к препаратам мышьяка.
При хроническом фиброзном пульпите в зубах с рассасывающимися корнями, когда болезненность пульпы незначительна, а Также при хроническом гангренозном пульпите в таких зубах мышьяковистую пасту не применяют, а оставляют под повязкой на тампоне смесь фенола с формалином (2: 1), добавляя к ней анестезин или другой обезболивающий препарат.

Рис. 153 .
а, б - дефект до лечения; в - наложение мышьяковистой пасты: 1 - повязка, 2 - тампон с обезболивающей жидкостью, 3 -паста; г - после ампутации пульпы: 1 -повязка, 2 -тампон с резорцин-фор малиновой смесью; д - завершение лечения: 1 - пломба, 2 - прокладка, 3 - резорцинфор- малиновая паста; е - эффективное лечение; ж - неэффективное лечение: 1 - некроз пульпы, 2 - разрежение костной ткани.

Во время второго посещения окончательно формируют кариозную полость, выводят ее на жевательную поверхность, раскрывают полость зуба, ампутируют пульпу и оставляют на 2 - 3 дня тампон с резорцин-формалино- вой смесью (рис. 153, г). Резорцин не должен быть розовым, а формалин не должен иметь белого осадка, иначе не произойдет полимеризация смеси и корневая пульпа не будет достаточно пропитана полимеризатом. Глубина пропитывания пульпы обычно не более 2 - 4 мм, поэтому ростковая зона ненормированного зуба, представляющая собой незрелую ткань с малодифференцированными клеточными элементами, обычно сохраняется, продолжает функционировать, что подтверждается дальнейшим формированием корней молочных и постоянных моляров (рис. 153, е).
Лечение заканчивают в третье посещение, накладывая на устье резорцин- формалиновую пасту, прокладку и пломбу (рис. 153,д). Выбирая материал для пломбы, нужно учитывать толщину стенок полости и повышенную их хрупкость в депульпированных зубах. Амальгаму и акриловые пластмассы можно применять при наличии толстой прокладки из фосфат-цемента. Молочные зубы чаще пломбируют силидонтом.
Метод девитальной ампутации достаточно надежен, малоболезнен для ребенка. При его проведении в большинстве случаев не нарушается ростковая зона несформированного зуба. Рассасывание корней молочных зубов происходит в обычные сроки.
Девитальная экстирпация. Показана при лечении всех форм пульпита в сформированных постоянных зубах, а также в однокорневых молочных зубах.
Необходимо отметить некоторые особенности при лечении молочных зубов.
На следующий день после наложения мышьяковистой пасты широко раскрывают полость зуба, которая у маленьких детей имеет очень большие размеры, например в верхних резцах (наиболее часто пораженных кариесом и пульпитом) она в 2 - 3 раза толще стенок зуба. Удаляют пульпу 2 - 3 пульпэкстракторами, что помогает более надежно захватить мощную пульпу и удалить ее. При наличии широкого апикального отверстия нередко возникает довольно сильное кровотечение, требующее перерыва в лечении. В канале оставляют отжатую турунду со смесью жидкости Платонова или камфарофенол с формалином (2: 1). Во время следующего посещения осторожно протирают стенки канала сухими турундами, удаляя свернувшуюся кровь, и пломбируют канал эвгенол-тимоловой или другой пастой на масляной основе.
Если корни молочных однокорневых зубов сформированы, то после экстирпации пульпы кровотечения обычно не возникает и канал, если он хорошо проходим, пломбируют при втором же посещении эвгенол-тимоловой пастой.
Нередко верхушки корней молочных резцов изогнуты в вестибулярную сторону в связи с близким расположением зачатков постоянных зубов и при экстирпации не удается удалить апикальную часть пульпы. В этом случае применяют для пломбирования канала резорцин-формалиновую пасту, которая мумифицирует оставшиеся в канале 2 - 3 мм апикальной пульпы и предохраняет ее от гнилостного распада более надежно, чем паста на масляной основе.
При лечении постоянных однокорневых зубов у детей не рекомендуется пломбировать каналы фосфат-цементом, так как дети нетерпеливы и по их реакции трудно определить степень пломбирования канала, а удалить цемент при некачественном заполнении канала значительно труднее, чем пасту.
В многокорневых постоянных зубах после экстирпации пульпы из всех каналов целесообразно провести импрегнацию микроканалов и дельтовидных разветвлений пульпы резорцин-формалиновой смесью.
Наиболее частые осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита разными методами и после его завершения, приведены в табл. 4 и 5.

Таблица 4
Наиболее частые осложнения в процессе лечения пульпита у детей

Жалобы ребенка или объективные признаки осложнения		Причины осложнения
	При биологическом методе лечения: боли в зубе ночью и при еде после применения противовоспалительных средств или кальмецина	Неправильно определены показания к лечению или применяемые средства неэффективны	Витальная ампутация в ^сформированных зубах; девитальная ампутация в молочных молярах, экстирпация в сформированных зубах
	При витальных методах лечения: (ампутации, экстирпации); резкая болезненность пульпы, несмотря на анестезию	Недостаточно эффективное средство для анестезии, нарушение техники анестезии	Внутрипульпарная анестезия, можно с помощью БИ-8
	При девитальных методах лечения: боли возникли сразу после наложения мышьяковистой пасты и не стихают, ребенка снова привели к врачу	а) не было наложено обезболивающее средство под повязку б) повязка давит на вскрытую пульпу	Снять повязку, купировать боль, вновь наложить мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающей жидкостью, повязку из водного дентина без давления
	боли при накусывании на зуб через 1-3 дня после наложения мышьяковистой пасты	Большая доза мышьяковистой пасты или несвоевременное ее удаление	В сформированных зубах - экстирпация, в несформирован- ных - высокая ампутация. Уни- тиол или противовоспалительные средства под повязку на 4-6 дней
	боли возникли сразу после наложения тампона с резорцин-формалиновой смесью на устья каналов после ампутации пульпы и не стихают	Раздражение недостаточно девитализированной корневой пульпы формалином	Коагулировать пульпу в устьях каналов фенолом или другим химическим веществом. Вновь наложить резорцин-формалиновую смесь под повязку
	сильное кровотечение из канала в процессе экстирпации пульпы	Разрыв пульпы, неполное ее удаление Глубокое продвижение инструментов за широкое апикальное отверстие	Ввести в широкий канал 2-3 пульпэкстрактора для лучшего захвата пульпы Оставить в канале на 1-2 дня турунду с адреналином под повязку
	канал запломбирован не до верхушки зуба (по данным рентгенографии)	Неполное удаление пульпы, чаще наблюдается в 4 2 1 2 4 зубах	Вывести из канала пасту, удалить пульпу, расширить дриль-бором узкую часть канала, проверив его проходимость с помощью рентгенографии (с введенной в канал иглой). Вновь запломбировать канал.

Таблица 5
Наиболее частые осложнения после лечения пульпита у детей

Жалобы ребенка или объективные признаки осложнения	Причины осложнения
1. При витальных методах лечения: боли ноющего характера, усиливающиеся при жевании. Гиперемия и отек мягких тканей. Лимфаденит	Распад пульпы или ее части вследствие неправильного определения показаний к лечению или инфицирования пульпы в процессе лечения	Удалить пломбу, распавшуюся пульпу, зуб оставить открытым. Назначить антибактериальные и противовоспалительные средства внутрь
на контрольной рентгенограмме выявлено расширение канала овальной или округлой формы (внутрипульпарная гранулема или псевдокиста);	Грубая травма и инфицирование пульпы в процессе лечения	Удалить пломбу и погибающую пульпу, запломбировать канал и полость гранулемы (кисты)
на контрольной рентгенограмме выявлены изменения, типичные для хронического периодонтита	Некроз пульпы	Лечение хронического периодонтита
2. При девитальной ампутации и «смешанном» методе: боли от холодного, горячего, иногда при накусывании на зуб	Хроническое воспаление корневой пульпы	Экстирпация в сформированных зубах, высокая ампутация в несформированных зубах
свищ на десне	Распад корневой пульпы	Эндодонтическое лечение периодонтита или удаление молочного зуба
на контрольной рентгенограмме выявлен очаг деструкции кости, патологическая резорбция корней молочного зуба;		Удаление молочного зуба
клинические и рентгенологические признаки воспалительной кисты, образовавшейся от молочного зуба		Цистотомия, удаление молочного зуба

Контрольные вопросы
1. В чем принципиальная разница между витальными и девитальными методами лечения пульпита?
2. Каковы показания к биологическому методу лечения и витальной ампутации?
3. Назовите показания к сохранению апикальной пульпы и ростковой зоны зуба. Расскажите об особенностях выполнения этого метода.
4. Какой метод показан для лечения сформированных молочных резцов? Как выбрать пломбировочные материалы?
5. Каким методом наиболее часто лечат молочные моляры и почему?

Повреждение пульпы постоянных зубов по причине кариеса или травмы по-прежнему часто встречается у детей. Постоянные зубы, у которых продолжается развитие корней и не произошло закрытие апекса, называют зубами с несформированными корнями. После того, как происходит закрытие апекса, эти зубы считают зубами со сформированными корнями.

Постоянный зуб с несформированными корнями при некрозе пульпы имеет неблагоприятный прогноз, что в будущем может привести к преждевременной потере такого зуба. Эндодонтическое лечение таких зубов несёт в себе некоторые сложности, которые будут описаны далее.

Из вышесказанного следует, что лечение постоянных зубов у детей должно быть направлено на сохранение жизнеспособности пульпы и создание условий для продолжения развития корней и физиологического формирования дентина.

Пульпарно-дентинный комплекс постоянных зубов у детей

Также как это было описано для молочных зубов, наиболее важным и сложным аспектом в лечении патологии пульпы является определение её жизнеспособности и стадии воспаления. Пульпа постоянных зубов у детей содержит большое количество клеток и кровеносных сосудов, что способствует лучшему заживлению по сравнению с постоянными зубами у взрослых. Степень развития корня у таких зубов определяет факторы, которые будут учитываться при составлении плана лечения.

Как и в молочных, в детских постоянных зубах третичный дентин откладывается в качестве реакции пульпы на кариес или оперативное вмешательство.

Считается, что матрикс дентина - это резервуар для биоактивных молекул и факторов роста, которые были изолированы в процессе дентиногенеза. В результате повреждения тканей зуба(например, кариесом или кислотами, которые продуцируют бактерии) эти молекулы могут высвобождаться из дентина вместе с другими компонентами внеклеточного матрикса, запуская формирование третичного дентина. Значительное внимание относительно их влияния на мезенхимальные клетки и стимуляцию регенерации дентина получили представители надсемейства трансформирующих факторов роста, в частности TGF-ps. Предполагают, что эти биоактивные молекулы служат сигналом для привлечения стволовых клеток-предшественниц к месту повреждения пульпы с последующей их пролиферацией и дифференциацией, таким образом начиная регенерацию ткани и формирование дентинного мостика.

Вскрытие пульпы в постоянных зубах у детей происходит преимущественно из-за кариеса или травмы

Боль в зубе заслуженно считается одной из наиболее сильных и изматывающих. Ее очень сложно игнорировать, и далеко не каждое лекарство способно с ней справиться. Кроме того воспалительный процесс, локализованный в зубе, при отсутствии правильной и своевременной терапии может сильно осложняться. И в результате визит к стоматологу все равно станет неизбежным. Темой нашего сегодняшнего разговора станет лечение пульпита постоянных, несформированных и временных зубов.

Пульпит временных зубов

На сегодняшний день многие родители пребывают в уверенности, что в лечении временных молочных зубов нет необходимости, ведь они все равно выпадут. Но такая точка зрения является на сто процентов ошибочной, ведь при отсутствии адекватной терапии кариес может осложняться пульпитом зубов, и такое состояние способно доставить крохе много мучений. Поэтому читателям «Популярно о здоровье» нужно внимательно следить за состоянием молочных зубов деток и своевременно проводить их лечение.

Под пульпитом подразумевают острое воспаление, затрагивающее те мягкие ткани и сосудисто-нервные образования, которые заполняют зубную полость. Существует несколько основных подходов к его терапии. Так, детские стоматологи многих бюджетных организаций отдают предпочтение допотопному методу девитальной ампутации, когда на вскрытый нерв ставят мышьяковистую пасту либо девитализирующую пасту, в составе которой нет мышьяка. При таком способе терапии нет необходимости воздействовать инструментами на каналы молочных зубов, что считается в некоторой степени щадящим для детской психики. Во второе посещение врача, медик закачивает в молочный зуб резорцин-формалиновую смесь, а затем и пасту.

Благодаря этому инфицированная и «убитая» пульпа мумифицируется, что в свою очередь предупреждает ее разложение. Далее на временный зуб устанавливают постоянную пломбу.

Однако применение девитализирующей пасты или мышьяковистой пасты имеет ряд минусов:

Пролеченный зуб через время меняет окраску, становится розовым, а иногда даже коричневым;

Паста формирует пробку в канале, из-за чего зуб не может быть пролечен повторно, если в этом возникнет необходимость;

Паста способствует спаиванию корней зуба с окружающими его «костями», что может затруднять удаление или естественное выпадение зуба.

Современные стоматологи предпочитают лечение зубов с пульпитом при помощи метода витальной либо девитальной экстирпации, устраняя нерв из канала. После каналы пломбируют пастой с противовоспалительными качествами, которая со временем способна рассасываться вместе с корнями (когда происходит смена временного зуба).

Средством выбора для корневой пломбы чаще всего становится цинкэвгеноловая паста, отличным вариантом может стать зарубежное средство – Magipex.

Некоторые стоматологи отдают предпочтение витальной ампутации при лечении пульпита временных зубов. В такой ситуации врачи устраняют лишь верхнюю (коронковую) часть нерва, устанавливая на корневую пульпу особенное лекарство. После прекращения болей на молочный зубик устанавливают постоянную пломбу.

Сохранение жизнеспособности пульпы является предпочтительным, так как пульпа поставляет к зубу питательные вещества, и он остается высокопрочным. При устранении нерва зуб, наоборот, со временем становится хрупким.

Как проводится лечение постоянных зубов с пульпитом ?

Пульпит постоянных зубов – это достаточно распространенная проблема пациентов разного возраста. Существует два основных подхода к ее терапии:

Биологический (когда сохраняется жизнеспособность пульпы);

Ампутационный (когда удаляется часть нерва);

Экстирпация (когда удаляется вся пульпа).

Выполнение биологического лечения возможно лишь при раннем обращении за медицинской помощью. В такой ситуации медики вскрывают пораженный зуб, обрабатывают пульпу антисептиком, накладывают поверх уже упомянутую выше пасту с гидроксидом кальция и устанавливают временную пломбу. После прекращения болей и медицинского (рентгенологического) контроля пломбу заменяют постоянной. Данный метод требует высокого профессионализма врача и стопроцентной стерильности.

В основном, в наших клиниках медики предпочитают полностью удалять всю пульпу, используя метод витальной экстирпации. Врачи устраняет пораженные кариесом зубные ткани, далее проникает внутрь каналов с использованием особенных тоненьких иголочек. Ими он извлекает воспаленный нерв, параллельно осуществляя обработку антисептиками. Далее врач пломбирует каналы и устанавливает постоянную пломбу.

Как проводится лечение несформированных зубов ?

Когда происходит смена временных зубов постоянными, корни прорезавшихся зубов формируются не сразу. Они начинают образовываться лишь после прорезывания зуба, и этот период может продолжаться от трех и до девяти лет. И терапия зубов с несформировавшейся корневой системой отличается от лечения постоянных сформированных зубов.

При пульпите на несформированных зубах врачи предпочитают сохранять жизнеспособность пульпы, применяя метод биологического лечения или витальной пульпотомии (когда удаляется коронковая пульпа, а корневая остается жизнеспособной). Это позволяет сохранить функциональность зуба и обеспечить дальнейшее полноценное формирование корневой системы.

Но в некоторых случаях сохранение корневой пульпы становится невозможным, поэтому проводится ее частичная ампутация или полная экстирпация. При дальнейшем лечении стоматологи заполняют корневой канал нетвердеющей пастой с гидроксидом кальция, а сверху накладывают временную пломбу. Только после того, как рентген подтверждает, что формирование корневой системы зуба завершилось, врачи удаляют пасту с гидроксидом кальция и осуществляют пломбирование с применением постоянных материалов.

При лечении пульпита зубов временных, постоянных и несформированных крайне важно не медлить, и обращаться за медицинской помощью сразу же после возникновения болей.