Лечение аппендицита делают только с помощью проведения операции, при которой используют специальный набор инструментов для аппендэктомии. Перед тем как удалить образование, проводят подготовительные мероприятия: берут кровь и урину на анализ, проводят томографические и ультразвуковые исследования, делают рентген, изучают наличие боли. При наличии всех результатов можно приступать к проведению аппендэктомии. Существует разные способы проведения такой процедуры: открытая (традиционная) или, как он еще называется, метод по Волковичу-Дьяконову, лапароскопическая и транслюминальная техники.
Аппендэктомия - это процедура ликвидации воспаления аппендикса.
Традиционное удаление
Открытая аппендэктомия проводится при помощи надрезов около пупка, в правом боку. Затем происходит распознавание всех органов брюшной полости. Врач анализирует состояние организма на наличие других болезней и нарушений, причину боли. Для удаления аппендицита, поврежденный орган отсоединяется от слепой кишки и других тканей, после этого можно произвести вырезание. Часть, где была произведена аппендэктомия, необходимо закрыть. Это делается путем сшивания мышц и кожных покровов. Срочная процедура проводится на бюджетной основе, а вот дальнейшее восстановление - платное.
Лапароскопическая
Лапароскопия - еще одна разновидность оперативного вмешательства, которая характеризуется проколами брюшной стенки. При этом методе производится 4 надреза длинной около 2−3 см. Первый - режут в районе пупка, следующий - между лобковой костью и пупком. Еще нужно, чтобы резали правый бок, внизу живота - такие сечения по размеру меньше, чем предыдущие. Через эти разрезы внутрь вводится камера и другие специальные приспособления. Данное оборудование дает возможность осмотреть состояние внутренних органов в разрезе и образование аппендицита. Удаление червеобразного отростка производится через сделанные ранее сечения. По окончании процесса все вспомогательное оборудование выводится из брюшной полости, а надрезы закрываются. Такая операция требует дополнительного оборудования и производится платно.
Транслюминальная
Данный метод аппендэктомии предполагает проведение операции через естественные отверстия организма. Для этого используют специализированные пластичные инструменты. Различают два типа ввода оборудования в тело: трансвагинальное и трансгастральное. В первом случае операцию производят через маленький надрез во влагалище, а во втором - проколом режем отверстие на желудочной стенке. Такое оперативное вмешательство удобно тем, что выздоровление после процедуры происходит гораздо быстрее, боль гораздо меньше и отсутствуют эстетические проблемы - шрамов не видно. Такая процедура доступна не во всех больницах и выполняется платно.
Традиционная и лапароскопическая: сравнение
Какой же вид аппендэктомии выбрать? Мнения на этот счет разделяются. Если врач опытный, для него не составит труда провести любое из этих хирургических вмешательств в короткие сроки. Хотя, если учитывать, сколько времени понадобится, традиционная проходит немного быстрее. При применении лапароскопической операции существует больший фактор риска - возникновение нежелательных осложнений. Кроме того, этот тип устранения аппендицита требует наличия специализированных инструментов, соответственно, и стоимость его будет выше.
Лапароскопическая аппендэктомия более дорогостоящая, но доставляет меньший дискомфорт при оперировании. Однако для женщин лапароскопическая аппендэктомия - более приемлемый вариант, так как для них этот процесс сложный. Особенно наглядно это проявляется при наличии гинекологических заболеваний, таких как воспаления яичников и других органов малого таза, наличие кисты, эндометриоз. Зачастую они сопровождаются приступами боли. В общих случаях оба метода лечения характеризуются схожей диетой и аналогичными лекарственными препаратами, период восстановления равноценный. Исходя из этого, выбирать тип аппендэктомии необходимо индивидуально, с учетом состояния здоровья пациента.
Чем опасна операция?
Как при любом оперативном вмешательстве, здесь есть осложнения. Операция на аппендицит проводится с общим наркозом, чтобы оперируемому не было больно. При этом брюшная полость остается открытой. Исходя из этого, появляются отклонения:
- Чаще всего наблюдается коллапс и пневмония дыхательных путей - больно дышать (курильщики больше подвержены постоперационным отклонениям, чем некурящие).
- Бывает, что развивается тромбофлебит или венозное воспаление, сопровождаемые болью.
- Иногда наблюдается открытие кровотечений - это обусловливает необходимость проведения процедуры переливания крови.
- Наблюдается также образование спаек, которые опасны тем, что приводят к кишечной непроходимости и образованию рака.
После оперирования аппендикса вероятность разрыва незначительна. То, как часто возникают отклонения после аппендэктомии, находится в зависимости от запущенности аппендикса на момент удаления. Когда прорыва не было, возможность отклонений не превышает 3%. Однако, если разрыв все-таки произошел, фактор риска возрастает до 60%. Самыми частыми недомоганиями после операции считаются инфекции, попавшие в организм через рану. Они вызывают нагноения и приступы боли.
Бывает, что разрыв происходит до того, как была проведена полостная операция по удалению аппендицита, тогда все содержимое аппендицита попадает в область желудка. Эта ситуация опасна развитием перитонита или инфекционным заражением в брюшной полости. Для устранения последствий разрыва необходимо произвести чистку для извлечения остатков органа, а также введение резиновых трубок и лечение аппендицита антибиотиками. При затягивании с постановкой диагноза и проведением операции происходят серьезные осложнения, поэтому вырезание производится сразу, как только возникли подозрения.
Противопоказания
Традиционная аппендэктомия практически не имеет противопоказаний, а вот лапароскопическая может применяться не во всех случаях. Для безопасного проведения аппендэктомии врачу необходимо оценить состояние больного. Проявления отклонений возможны в таких случаях:
- Прошло более 24 часов с момента развития болезни. В таких случаях наблюдается появление абсцессов и разрывы, могут понадобиться антибиотики при аппендиците.
- Наличие воспалительных процессов в органах пищеварения.
- Еще одно противопоказание - присутствие нарушений в других органах (например, развитие рака). Почему такая ситуация очень опасная? Она способна негативно сказаться на здоровье больного. Это относится к таким болезням, как недостаточность сердца, деструктивные процессы в легких и бронхах, инфаркт миокарда и пр.
Как правило, аппендикс оперируют в срочном порядке и операции не предшествует предварительная подготовка. Показания и подготовка к операции
Такая разновидность операции, как аппендэктомия, проводится в большинстве случаев срочно. Подготовка начинается с того момента, как было решено вырезать аппендицит. Возможно и плановое удаление отростка (аппендикулярный инфильтрат) после снижения воспаления, через несколько недель после начала патологии. Если же наблюдается сильное отравление и есть подозрения о возможном разрыве, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Длительность процесса занимает не больше часа. Важно под каким наркозом удаляют аппендицит. При аппендэктомии и грыжесечении применяют анестезию либо местную, либо общую. Выбор делается, исходя из анализа состояния здоровья и индивидуальных показателей больного, таких как: возраст, вес, наличие иных заболеваний, которые влияют на абсцесс. Например, для подростков, людей с ожирением и нервной нестабильностью показание - общий наркоз при аппендиците. Это обусловлено опасностью травм при проведении аппендэктомии. А вот будущим мамам, здоровым взрослым людям, без значительных отклонений подойдет - местная анестезия.
Подготовка
Требуется экстренная помощь по ликвидации абсцесса, когда ставят диагноз острый аппендицит (код МКБ 10 К35). Пациент испытывает сильную боль, так что не всегда есть возможно провести подготовительные мероприятия. Однако хотя бы минимальная часть анализов должна быть проведена - исследование мочи и крови, рентген и ультразвук. Для безопасности женщинам желательно посетить гинеколога. Для того, чтобы снизить риск образования тромбов, вены крепко бинтуют перед операцией. Для выведения жидкости из мочевого пузыря вставляют катетер на время процедуры, а желудок очищается с применением клизмы. Подготовительная часть занимает не более 2-х часов. По окончании диагностирования больного отправляют в операционную, где вводится анестезия и подготавливается поле для операции - обеззараживание, удаление волос на теле.
Техника выполнения традиционной аппендэктомии
Традиционную оперативную процедуру делят на две части: оперативный доступ и выведение слепой кишки. По длительности она занимает час. Чтобы открыть доступы к абсцессу, надо резать сечение по линии, находящейся между пупком и подвздошной костью. Его длина обычно составляет до 8 см. После надреза на коже хирург рассекает жировые ткани либо просто отодвигает их (при малом количестве). Далее находятся соединительные волокна косой мышцы - они надрезаются при помощи специальных ножниц. После этого открывается путь к внутреннему мышечному слою, под которым находится брюшная клетчатка и брюшина. После рассечения этих слоев хирург наблюдает процессы в полости желудка. Если все действия выполнены правильно, там должен быть купол слепой кишки.
Далее наступает следующая стадия - выведения. В случае, когда вывод аппендикса затруднен, надрез можно увеличить. Врач проводит осмотр на наличие или отсутствие спаек, которые затрудняют процесс операции. При отсутствии помех кишку вытягивают в сечение, а за ней выходит абсцесс. Действия хирурга должны быть предельно аккуратными, чтобы ничего не повредить. Есть два типа удаления аппендицита - антеградный и ретроградный.
Антеградная
Данный тип аппендэктомии характеризуется накладыванием зажима на брыжеечку сверху образования и прокалыванием ее снизу. Через этот проход брыжеечка зажимается и затягивается ниткой из капрона. Возможно произвести не один зажим, в зависимости от степени отечности. Далее следует этап наложения шва. Он накладывается в 10 мм от червеобразного отростка. После накладывания зажима на кетгутовую лигатуру производят отсечение отростка. Остаток обреза возвращается в слепую кишку, а наложенный кисетный шов затягивается. После этого зажим вытаскивают. В конце накладывается еще один - серозно-мышечный.
Ретроградная асппендэктомия
Ретроградная аппендэктомия применяется в случаях сложностей с выведением аппендицита. Такими осложнениями бывают: спайки и нетипичное положение абсцесса. В такой ситуации, сначала накладывается лигатура снизу образования. Аппендицит удаляют под зажимом, а его остаток возвращается внутрь слепой кишки. Поверх могут быть наложены нити. При окончании этой процедуры переходят к перевязке червеобразного отростка. По окончании операции брюшная полость подлежит осушению Для этого используются электроотсосы и тупферы. Далее разрез зашивают наглухо.
Лапароскопически устраняют воспаление аппендикса всего за 1 час. Существуют этапы лапароскопической операции:
- Разрезают область рядом с пупком, через него в живот пускают углекислый газ - такая процедура улучшает видимость. Потом туда же вводят специальное приспособление - лапароскоп.
- Проход получают через правый бок, между лобковой костью и ребрами. Через него с помощью инструментов происходит захват отростка, перевязка сосудов, отсечение брыжейки и удаление аппендицита.
- После изучения состояния внутренних органов, надрезы на этом месте ушиваются.
Такой тип аппендэктомии происходит в течение часа. Следы практически незаметны. Восстановительный период длится не более 4-х дней.
Лапароскопия: виды
- Экстракорпоральный. Его характеристика объясняется тем, что лапаротомия сначала помогает уточнить диагноз. Потом выясняют местоположение конца отростка и производят его захват с помощью зажима. Далее аппендикс извлекается наружу и зашивается. Такой метод эффективен при подвижности слепой кишки и малых размерах отростка.
- Комбинированный. Данный метод используют при малой длине брыжейки. Ее рассекают изнутри, а аппендицит вытаскивается на поверхность. Далее оперирование проводится по технологии процесса.
- Интракорпоральный. Самый распространенный способ при лапароскопии. В таком случае, все действия производятся внутри брюшной полости, при помощи специальных инструментов.
Послеоперационные осложнения и их профилактика
При проведении оперативного вмешательства нужно учитывать возможность появления осложнений. Самым распространенным типом отклонений в постоперативный период являются нагноения аппендицита, такое последствие можно встретить в 10% случаев. Кроме того, развивается перитонит и открываются кровотечения. Провоцируется это расхождением или соскальзыванием швов, наличием спаек, тромбов. Возможны осложнения, такие как гнойные воспаления, образование абсцессов.
Пилефлебит
Нагноение в кишечнике после удаления аппендикса может проявиться уже в первые несколько дней после оперирования. Отдельное внимание нужно уделить появлению пилефлебита - одного из самых серьезных последствий. Данное заболевание представляет собой гнойный процесс в аппендиксе, который распространяется на печеночную систему и способствует распространению гнойных образований. Проявления такого отклонения можно увидеть в течение нескольких дней после проведения аппендэктомии или растянуться до нескольких недель. К основным проявлениям относят:
- подъем и падение температуры тела;
- учащенный пульс, плохо прослушиваемый;
- болевые ощущения справой стороны ребер;
- бледность.
Такое заболевание крайне опасно и способно привести к смерти пациента.
Кишечные свищи
Появлению свищей способствует несколько причин:
- петливые нарушения в кишечнике, перитонит;
- неправильное выполнение технических предписаний на протяжении операции;
- образование пролежней из-за слишком тугих тампонов и дренажей, когда больно напрягать мышцы пресса.
О появлении кишечного свища свидетельствуют:
- боли в области удаленного отростка;
- непроходимость кишечника;
- выделение через рану кишечного содержимого, или его попадание в область живота и, когда болит область возле пупка.
Устраняется такая проблема путем повторного оперативного вмешательства. Чтобы предотвратить появление отклонений, необходимо быть под наблюдением специалиста после удаления аппендикса, а также соблюдать восстановительный режим. При наличии симптомов осложнений сразу же обращаться за помощью.
Восстановление
Анальгетики
Постоперативное состояние больного зачастую сопровождает боль, особенно на шве. Чтобы больному было не так больно, выписывают лекарства, которые помогут обезболить рану. Такими анальгетическими медикаментами служат таблетки и инъекции внутримышечно. При стационарном периоде чаще используют уколы, а продолжить лечение дома можно с помощью таблетированных анальгетиков.
Двигательный режим
Долго ли будет длиться заживание на месте надреза, зависит от разновидности проведенной аппендэктомии и индивидуальных особенностей организма больного. Если наблюдается анемия и диабет, придется ограничиться в физических нагрузках, бегать в этот период не нужно. Пока процесс заживления не окончится, необходимо поддерживать область живота в периоды смеха и кашля, осторожно двигаться, чтобы брюшные мышцы не напрягались. Сначала полезно будет соблюдать постельный режим, а потом постепенно начинать прогуливаться и увеличивать нагрузки. Кроме того, назначаются физиопроцедуры, такие как: УВЧ-терапия и лазерное лечение. Эти процедуры будут способствовать заживлению.
Диетотерапия
В период реабилитации после аппендэктомии рекомендованы особые условия питания. В самые первые дни необходимо ограничить свой рацион. Подойдут жидкие нежирные продукты: йогурты, каши, кисели. Организму будет требоваться больше воды. Нельзя употреблять продукты, способствующие метеоризму - горох, фасоль, квас, капусту, чечевицу, молоко и т. п. Также вредной будет еда с избытком жира и пряностей. Впоследствии можно вводить в питание фрукты и овощи, птицу и рыбу. Готовить пищу лучше, запекая или на пару, чтобы облегчить задачу для желудка. Войти в привычный режим питания можно за 2−3 недели.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОА возникает в любом возрасте, чаще в подростковом или раннем зрелом, реже всего - у детей младше 2 лет.Преобладающий пол - мужской (заболеваемость в 1,4 раза выше, чем у женщин). Ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает ОА. В хирургических стационарах до 40% больных - больные ОА. Смертность составляет 0,2–0,8%. У больных старше 70 лет она достигает 20% из-за поздней диагностики ОА и наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Частота послеоперационных осложнений - 5–9%.
СКРИНИНГ
Всех пациентов с болями в животе, диспепсией или дизурией следует направлять к хирургу для исключения ОА.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от стадии воспалительного процесса и степени выраженности морфологических изменений различают следующие формы заболевания:
■ острый катаральный аппендицит;
■ острый флегмонозный аппендицит;
■ острый гангренозный аппендицит;
■ эмпиема червеобразного отростка;
■ острый перфоративный аппендицит.
Осложнения ОА:
■ аппендикулярный инфильтрат;
■ аппендикулярный абсцесс;
■ абсцессы брюшной полости другой локализации;
■ распространённый перитонит;
■ флегмона брюшной стенки;
■ пилефлебит.
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на ОА - консультация хирурга для решения вопроса о госпитализации в хирургический стационар. При невозможности осуществления экстренной консультации и сомнениях в диагнозе - госпитализация с диагнозом «острый живот».
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
АНАМНЕЗ
■ Умеренная боль в животе (100%). Боль появляется (иногда вначале пациенты отмечают чувство тяжести, тошноту и лишь затем боль) в эпигастральной или околопупочной области, через 4–6 ч она перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Миграцию болей из эпигастрия в правую подвздошную область наблюдают в 80% случаев.
■ Отсутствие аппетита (почти 100%).
■ Тошнота (90%).
■ Однократная рвота (75%). Она, как правило, следует за болями. Если рвота предшествует болям, диагноз ОА сомнителен.
■ Стул обычно нормальный, но возможна его задержка или однократный жидкий стул (у 18% больных).
■ В начальных стадиях заболевания отмечают субфебрильную температуру тела, но при последующем прогрессировании воспалительных изменений червеобразного отростка и вовлечении брюшины она превышает 38 °С.
У 80% взрослых больных ОА продолжительность догоспитального этапа не превышает 48 ч, но пожилые больные могут поступать в стационар значительно позже. У 2% больных длительность догоспитального этапа доходит до 2 нед.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащён. Язык влажный, чаще обложен налётом. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхании. При прогрессировании заболевания ухудшается общее состояние: повышается температура тела, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот ограниченно участвует в акте дыхания.
Поверхностную пальпацию живота необходимо начинать с областей передней брюшной стенки, где болезненность выражена меньше всего, постепенно приближаясь к правой подвздошной области. При пальпации и перкуссии живота находят симптомы раздражения брюшины.
■ Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (dеfense musculaire) в правой подвздошной области.
■ Симптом Щёткина–Блюмберга - напряжение мышц живота при надавливании на брюшную стенку и усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки.
■ Симптом Раздольского - боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки.
■ Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке поверх натянутой рубашки от правого рёберного края вниз.
■ Симптом Ровзинга - усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области.
■ Симптом Ситковского - усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок.
■ Симптом Бартомье–Михельсона - усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка боли могут локализоваться в поясничной области, а также становятся положительными следующие симптомы:
■ Габая - болезненность при пальпации в области поясничного треугольника Пти;
■ Яуре–Розанова - надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей;
■ Образцова - усиление боли при пальпации в правой подвздошной области при приподнятой правой ноге;
■ Коупа - усиление болей в правой подвздошной области при ротации правого бедра.
Ректальное исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, вагинальное - иногда - нависание свода влагалища справа.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
■ Дети.
✧Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита, отсутствие полноценного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости при формировании аппендикулярного инфильтрата.
✧Температура тела чаще фебрильная.
✧Рвота и понос более выражены.
✧При выздоравливании - раннее возвращение к режиму полноценной физической активности.
■ Пожилые.
✧ Стёртость клинических симптомов может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации, возможна первично гангренозная форма ОА за счёт нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка.
■ Беременные.
✧Частота: 1 случай на 2000 беременных.
✧Диагностика затруднена: червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации боли, а расположение его за маткой - к снижению выраженности симптомов раздражения брюшины.
✧Внутриутробная гибель плода возникает в 2–8,5% случаев.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
На догоспитальном этапе при подозрении на ОА достаточно сделать общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и подсчёта лейкоцитарной формулы. При условии, что на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования диагноз ОА не вызывает сомнений, а исследование крови может привести к задержке госпитализации, выполнение лабораторных исследований не обязательно.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
■ Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (10–16 109/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает ОА.
■ Общий анализ мочи при ОА не изменен. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения. При выявлении лейкоцитурии, эритроцитурии необходимо проводить дифференциальную диагностику с урологическими заболеваниями.
■ Группу крови и резус-фактор необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии.
■ Реакция Вассермана и определение ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер (операция обычно выполняется до получения результатов этих анализов).
■ Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и конъюгированный, амилаза, глюкоза, калий, натрий): для коррекции патологических изменений во время и после операции.
■ Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
Проведение дополнительных методов обследования в подавляющем большинстве случаев не требуется.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
ЭКГ в плане предоперационной подготовки: исключение нарушения кровоснабжения миокарда, ритма и проводимости. При необходимости проводится их коррекция.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
■ Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости проводят при подозрении на плевропневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечную непроходимость. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области можно увидеть раздутую толстую кишку или рентгеноконтрастные каловые камни в проекции червеобразного отростка.
■ УЗИ брюшной полости, малого таза и почек:
✧позволяет выявить характерные для ОА ультразвуковые признаки: утолщённый и инфильтрированный червеобразный отросток, выпот в брюшную полость, признаки пареза петель тонкой кишки;
✧исключить патологические изменения других органов брюшной полости, малого таза и почек. При явных клинических признаках ОА УЗИ не проводят.
■ Диагностическая лапароскопия - наиболее информативный метод при диагностических и тактических затруднениях. Она позволяет обнаружить воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемию серозных покровов), а также исключает или подтверждает патологические изменения других органов брюшной полости. Выполняется достаточно часто при сомнительном диагнозе, тем более что в настоящее время существует возможность лапароскопической аппендэктомии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В типичных случаях диагноз ОА не представляет существенных сложностей. Но вариабельность расположения червеобразного отростка приводит к необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
■ Острый сальпингоофорит.
■ Внематочная беременность.
■ Апоплексия яичника.
■ Перекрут ножки кисты яичника.
■ Разрыв кисты яичника.
■ Правосторонняя почечная колика.
■ Кишечные инфекции.
■ Перфоративные гастродуоденальные язвы.
■ Острый панкреатит.
■ Острый холецистит.
■ Дивертикулит.
■ Некроз жирового подвеска ободочной кишки.
■ Болезнь Крона.
■ Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Гинеколог: проведение дифференциальной диагностики с острыми гинекологическими заболеваниями; консультация гинеколога обязательна.
■ Уролог: проведение дифференциальной диагностики ОА с правосторонней почечной коликой, наличие сопутствующих урологических заболеваний.
■ Терапевт: до- и послеоперационная коррекция тяжёлых сопутствующих терапевтических заболеваний.
■ Физиотерапевт: при необходимости проведения физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Лечение ОА хирургическое. Цель - ликвидация очага воспаления в брюшной полости и предупреждение развития осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Подозрение на ОА - абсолютное показание для госпитализации.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
На догоспитальном этапе: голод, холод на правую подвздошную область, постельный режим.
На этапе стационарного лечения: в предоперационном периоде - подготовка операционного поля (бритьё живота и лобка), промывание желудка с помощью зонда (при наличии показаний).
В послеоперационном периоде:
■ профилактика дыхательных и тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация, дыхательная гимнастика, массаж нижних конечностей у пожилых и тучных пациентов);
■ лечебная физкультура;
■ физиотерапевтическое лечение: вибромассаж грудной клетки, ингаляции для профилактики и при развитии легочных осложнений;
■ профилактика и лечение воспалительных инфильтратов передней брюшной стенки в области послеоперационной раны: щадящее оперирование, рациональная антибиотикотерапия, физиотерапия (после консультации физиотерапевта).
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
На догоспитальном этапе лекарственная терапия по поводу ОА в подавляющем большинстве случаев не требуется. Во время транспортировки или во время её ожидания может быть начата инфузионная терапия при наличии признаков дегидратации и токсемии.
На этапе стационарного лечения:
■ в предоперационном периоде: премедикация (наркотические анальгетики); внутривенное введение антибиотиков на операционном столе непосредственно перед кожным разрезом; инфузионная терапия при наличии признаков дегидратации и токсемии;
■ в послеоперационном периоде: адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики); антибактериальная терапия (показана только при наличии гнойного выпота в брюшной полости или лечения сопутствующих заболеваний);
■ лечение аппендикулярного инфильтрата: антибактериальная терапия, местно - холод, при стихании явлений острого воспаления - физиотерапия. При явных признаках нагноения (высокая температура тела, интоксикация, данные УЗИ или КТ) показано вскрытие сформировавшегося абсцесса.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания. Наличие ОА является абсолютным показанием к проведению оперативного лечения.
Перечень методов оперативного лечения. Выполняют открытую или лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказанием к проведению операции считают аппендикулярный инфильтрат (без признаков абсцедирования и перитонита).
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
■ Аппендицит острый:
✧ катаральный - 16–18 дней;
✧ флегмонозный - 18–21 день;
✧ гнойный - 21–24 дня;
✧ с прободением - 26–30 дней;
✧ с перитонитом - 30–40 дней.
■ Аппендицит хронический с операцией - 18–20 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
При благоприятном течении послеоперационного периода:
■ посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного и послеоперационной раны;
■ снятие швов на 7–8-е сутки;
При осложнённом течении послеоперационного периода:
■ посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования; назначение консультаций специалистов; коррекция проводимой терапии;
■ медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений;
■ ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 мес;
■ при рассасывании аппендикулярного инфильтрата рекомендуют плановую аппендэктомию через 4–6 мес от начала заболевания;
■ симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
До операции больному разъясняют суть заболевания, необходимость оперативного лечения, способы хирургических операций, возможные последствия отказа от операции. В послеоперационном периоде (в стационаре и дома) больному сообщают о необходимом режиме, характере питания, допустимых физических нагрузках; обучают обращению с дренажами (если они установлены), особенностям подъёма из горизонтального положения в вертикальное.
ПРОГНОЗ
При своевременно и правильно выполненной операции, при отсутствии осложнений во время и после неё прогноз благоприятный.
При развитии осложнений ОА прогноз напрямую зависит от характера осложнений, правильной их диагностики, своевременности начала и адекватности лечения.
Диагностические критерии
Клиника острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.
Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с выраженной местной и общей реакцией организма.
Жалобы и анамнез
1. Боль - возникает внезапно, в начале заболевания в надчревной области или по всему животу, в динамике локализуется в правой подвздошной области, чаще носит постоянный характер.
2. Тошнота - в первые часы заболевания.
3. Рвота - чаще однократная в первые часы заболевания.
4. Сухость во рту.
5. Температурная реакция - обычно бывает 37,5-37,8°С.
6. Лейкоцитоз - со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при наличии осложнений увеличивается СОЭ.
7. Вынужденное положение тела - чаще на правом боку с приведенными к животу ногами.
Физикальное обследование
При обследовании брюшной полости определяется ряд основных, характерных симптомов:
1. При пальпации в правой подвздошной области отмечается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки.
2. Симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания.
3. Симптом Ситковского - усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
4. Симптом Ровзинга - усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой кишке.
5. Симптом Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу.
Проявление местных симптомов зависит от расположения червеобразного отростка, но общая реакция организма остается типичной:
1. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка - болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре-Розанова). С переходом воспаления на мочеточник или лоханку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче.
2. При тазовом расположении - характеризуется отсутствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации определяется значительно ниже типичного расположения и наиболее четко определяется при ректальном исследовании.
3. При подпеченочном расположении - болезненность при пальпации определяется выше типичного расположения, напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать.
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.
УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.
Обзорная рентгеноскопия: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки.
Аппендицит (англ. appendicitis или epityphlitis ) - воспаление аппендикса , червеобразного отростка на слепой кишке человека. Наиболее часто встречающееся заболевание, требующее хирургического вмешательства.
Классификация аппендицитов согласно МКБ-10
Международная классификация болезней МКБ-10 относит аппендицит к Классу XI. Болезни органов пищеварения . Вариантам течения заболевания присвоены следующие коды МКБ-10:K35 Острый аппендицит :
K35.2 Острый аппендицит с разлитым перитонитом (острый аппендицит с разлитым (диффузным) перитонитом вследствие разрыва или перфорации)K36 Другие формы аппендицита (включая хронический и рецидивирующий)
K35.3 Острый аппендицит с локальным перитонитом (острый аппендицит (с или без разрыва или перфорации) с перитонитом; острый аппендицит с перитонеальным абсцессом)K35.8 Острый аппендицит, другой или неуточнённый (острый аппендицит без уточнения типа перитонита: местного или разлитого)
K37 Аппендицит неуточнённый
Аппендицит может сопровождается и диареей , и запором . В последнем случае приём каких-либо слабительных не рекомендован.
У детей аппендицит возникает на фоне спазма или тромбоза сосудов, инфекции в сочетании с нарушением реактивности организма. Ребенок жалуется на резкие боли внизу живота, больше справа, которые затем перемещаются вверх в область пупка, после чего смещаются в правую подвздошную область. Отмечаются рвота, тошнота, может быть понос (при тазовом расположении отростка). Повышается температура тела до 38–39°С. При пальпации живота определяется дефанс, болезненность. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается болезненность и нависание ее передней стенки. Имеют место симптомы раздражения брюшины. У детей симптомы нарастают быстрее, чем у взрослых, и чаще развивается перитонит , поэтому в неясных случаях нельзя ограничиваться наблюдением, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию (Чернеховская Н.Е.).
Лечение аппендицита
В настоящее время основным методом лечения аппендицита является хирургическое удаление аппендикса - аппендэктомия. При подозрении на аппендицит необходимо срочное обращение к врачу. Обязательна ли аппендэктомия при воспалении аппендикса?
По мнению некоторых учёных (Palminen S. et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154) для неосложнённого острого аппендицита, подтверждённого компьютерной томографией, хирургическая операция не обязательна. Достаточно терапии антибиотиками: внутривенно эртапенем (1 г/сут) в течение 3 дней и, далее, в течение 7 дней перорально левофлоксацин (500 мг один раз в день) и метронидазол (500 мг 3 раза в день). У 70 % больных после этого в течение года не требуется хирургического вмешательства. У тех же, у кого вмешательство потребовалось, из-за задержки с операцией не встречаются серьёзные осложнения.Также в исследовании Minneci PC, Mahida JB, Lodwick, DL, Sulkowski JP, Nacion KM, Cooper JN, Ambeba, EJ, Moss RL, Deans KJ. The effectiveness of patient choice in non-operative versus surgical management of uncomplicated acute appendicitis. JAMA Surgery. 2015 Dec 16 установлено, что неосложнённый острый аппендицит у детей от 7 до 17 лет в большинстве случаев может быть вылечен медикаментозно.
При подозрении на перфорацию аппендицита, инфекцию в брюшной полости, наличие камней в аппендиците и других осложнениях хирургическое вмешательство необходимо.
Антибиоткотерапия аппендицита - объект научных изысканий и в клиническую практику пока не внедрена.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита с помощью электрогастроэнтерографии
При остром аппендиците измеренные методом периферической электрогастроэнтерографии электрофизиологические показатели перистальтики ЖКТ характеризуются статистически значимым снижением относительной электрической активности и повышением коэффициента ритмичности толстой кишки, в сравнении с группой пациентов без интраоперационной верификации диагноза острый аппендицит. При отечной формеОстрый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка.
Частота
— ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает острым аппендицитом .Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- K35 - Острый аппендицит
- K37 - Аппендицит неуточненный
Классификация
Катаральный (простой, поверхностный). На этой стадии острый воспалительный процесс в червеобразном отростке может регрессировать. Деструктивный. Флегмонозный. Флегмонозно - язвенный. Эмпиема червеобразного отростка. Гангренозный. Первичный (в результате первичного тромбоза артерии червеобразного отростка) . Вторичный (естественное следствие гнойного процесса в органе).Аппендицит острый: Причины
Этиология
Единой причины возникновения острого аппендицита нет, как нет и специфического микробного возбудителя. Инородные тела в просвете червеобразного отростка повреждают слизистую оболочку — путь проникновения инфекции. Повышение давления в просвете червеобразного отростка (обтурация каловыми камнями, гельминтами, рубцовым процессом и т. д.) . Застой каловых масс в отростке (нарушения моторики илеоцекального угла) . Ангионевротические расстройства — нарушение питания стенки червеобразного отростка. Морфологические предпосылки — гипертрофия лимфоидной ткани. Нарушения иммунного статуса. Особенности пищевого режима (чаще возникает у людей, употребляющих большое количество мясной пищи).Патогенез
Спазм гладкомышечных клеток (ГМК) стенки червеобразного отростка ведёт к нарушению эвакуации и застою содержимого и сопровождается спазмом сосудов. Последний приводит к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной воспаления сначала слизистой оболочки, а затем и других слоёв органа.Патоморфология
Воспалительная инфильтрация стенок червеобразного отростка. Сосудистый стаз. Обструкция просвета. Гангренозные изменения. Абсцесс и перфорация.Аппендицит острый: Признаки, Симптомы
Клиническая картина
Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет. Острое начало. Боль в животе (100%) — появляется боль (иногда вначале появляется чувство тяжести, тошнота, и лишь затем — боль) в эпигастральной или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль уменьшается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе. Отсутствие аппетита (почти 100%) . Тошнота (90%) . Однократная рвота (75%) . Стул обычно нормальный, но возможен и жидкий стул (однократно), в результате перехода воспаления на слепую кишку (тифлит) . Субфебрильная температура тела. Вынужденное положение на правом боку. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (dеfense musculaire) в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины. Щёткина- Блюмберга — усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после лёгкого надавливания. Раздольского — боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки; максимально выражен в точке МакБарни. Воскресенского (симптом « рубашки») — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз. Ровзинга — усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области. Образцова — усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге. Ситковского — усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок. Бартомье- Михельсона — усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.Возрастные особенности
Дети. Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита. Температура тела чаще фебрильная. Рвота и диарея более ярко выражены. Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности. Пожилые. Стёртость клинических симптомов может быть причиной несвоевременных диагностики и госпитализации.Беременность
Частота 1 на 2000 беременных. Диагностика затруднена. Червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение его за маткой — к снижению выраженности симптомов раздражения брюшины. Внутриутробная гибель плода возникает в 2- 8, 5% случаев.Аппендицит острый: Диагностика
Лабораторные исследования
Обычно у больных с острым аппендицитом выявляют умеренный лейкоцитоз (10- 16´ 109/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острого аппендицита . В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.Специальные исследования
Ректальное (или вагинальное) исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, иногда — нависание свода справа. Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на плевропневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, мочекаменную болезнь. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области может быть раздутая кишка или рентгеноконтрастные каловые камни. В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены с помощью лапароскопии — обнаруживают воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемия серозных покровов) . УЗИ позволяет выявить утолщённый и отёчный червеобразный отросток.Аппендицит острый: Методы лечения
Лечение
Лечебная тактика. При подозрении на острый аппендицит необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. Лечение хирургическое. Противопоказанием к операции считают аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и перитонита. В зависимости от технических возможностей (оснащения), выполняется открытая или лапароскопическая аппендэктомия. Открытая аппендэктомия — метод выбора при деструктивных формах острого аппендицита . При выборе доступа рекомендуют ориентироваться на точку максимальной болезненности при пальпации (после премедикации). При явлениях разлитого перитонита или сомнениях в диагнозе, рекомендуют срединную лапаротомию. Лапароскопическая аппендэктомия предпочтительна у больных с ожирением, а также в случаях неясного диагноза (диагностическая лапароскопия завершается аппендэктомией при остром аппендиците ).
Осложнения
Аппендикулярный инфильтрат. Отграниченный или диффузный перитонит. Пилефлебит. Каловый свищ. Спаечная непроходимость кишечника.Прогноз
Летальность при остром аппендиците колеблется в пределах 0, 15- 0, 30%. Пожилой возраст, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний (СД, лёгочно - сердечная недостаточность), явления разлитого перитонита существенно ухудшают прогноз.МКБ-10 . K35 Острый аппендицит . K37 Аппендицит неуточнённый
Метки:
Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 328 Рэйтинг:
Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Аппендицит острый (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)
Загрузка...
