Организация и оснащение хирургического кабинета. Должностная инструкция медицинской сестры хирургического кабинета

Перевязки играют большую роль при лечении ран. По этой причине нужно строго выполнять правила перевязки ран. Есть общие правила , а есть специфические, в зависимости от вида повреждения.

Общая информация о перевязках

Перевязка – это лечебная процедура, которая незаменима в лечении ран. Ее главные задачи:

• осмотр раневой поверхности;
• обработка области повреждения и кожи вокруг нее;
• очистка раны;
• медикаментозная терапия;
• замена старой повязки путем наложения новой.

Таков и общий алгоритм процедуры перевязки. Выполнять ее может медицинская сестра в перевязочном кабинете в присутствии лечащего врача. Последний может взять на себя ответственность по наложению повязки в особо тяжелых случаях.

Частота перевязки ран зависит в первую очередь от обширности повреждения и процесса заживления, а также от вида самой повязки:

• чистые постоперационные раны перевязываются через 1 неделю после операции с целью снятия швов;
• поверхностные повреждения, которые заживают под струпом, тоже перевязывают редко;
• гнойные раны перевязывают каждые 2-3 дня, если они не имеют признаков намокания;
• сухие язвы тоже перевязывают 1 раз в 2-3 дня;
• влажно высыхающие повязки, которые обильно пропитываются гнойными выделениями, меняют каждый день;
• повязки, которые пропитываются содержимым кишечника или мочевого пузыря, меняют от 2 до 3 раз в сутки.

В стационаре сначала обслуживают больных с чистыми ранами и только после них – с гнойными.

Общие правила наложения повязки

Специалист, выполняющий данную манипуляцию, должен следовать общим правилам.

Основные из них такие:

1. Не трогать рану. Ни при каких обстоятельствах нельзя касаться раневой поверхности руками.
2. Дезинфекция. Перед началом обработки сестра должна вымыть и продезинфицировать руки и кожу пациента.
3. Стерильность. Это касается в первую очередь перевязочного материала и инструментария.
4. Положение. Очень важно для ровного наложения повязки, чтобы пострадавшая часть тела была в правильном положении.
5. Направление бинтования. Правильно выполнять эту процедуру по направлению снизу вверх и слева направо. Бинт нужно разматывать правой, а повязку придерживать левой рукой, одновременно расправляя бинт. Если бинтуется конечность, начинать процедуру нужно по направлению от края раны к центру.
6. Корректный подбор материала. Важно, чтобы бинт соответствовал размерам раны. Так, его диаметр должен быть несколько больше диаметра поврежденной области.
7. Фиксация. Чтобы перевязочный материал прочно зафиксировался, бинтовать нужно от самой узкой части к самой широкой. Не нужно делать повязку более плотной, чем это необходимо.

Важно, чтобы повязка не была слишком свободной, чтобы не спадала. Вместе с тем она не должна быть и очень тугой, чтобы не нарушать местное кровообращение. Для этого в местах сдавливания накладывают мягкие прокладки.

Алгоритм перевязки чистой раны

Чистой называется рана, в которой нет признаков инфекции: в ней отсутствует гной или какие-либо патологические процессы , она гранулируется, отсутствует местное повышение температуры, покраснение расположенных вокруг кожных покровов и пр. Главная задача врача – не допустить инфицирования и в будущем.

Показаниями к перевязке чистой послеоперационной раны являются такие ситуации:

• если после оперативного вмешательства в ней был оставлен тампон или дренаж и при этом прошло от 1 до 3 суток;
• настал срок для снятия швов;
• если повязка обильно промокает кровью или сукровицей.

Для обработки чистой раны необходимо подготовить следующий стерильный инструментарий:

• 2 лотка, один из которых предназначен для использования перевязочных материалов;
• перевязочный материал: пластырь, бинт, клеол;
• пинцеты;
• медицинская маска и перчатки;
• антисептики для обработки рук медицинской сестры и кожных покровов больного;
• чистая ткань;
• физраствор для обеззараживания использованного перевязочного материала и поверхностей.

Процесс перевязки осуществляется в 3 этапа: подготовительный, основной и заключительный.

Этапы проведения процедуры

Первый этап – это подготовительный. Врач выполняет следующие манипуляции:

1. Проводит дезинфекцию рук: моет их с мылом, после чего обрабатывает антисептиком. Надевает перчатки и маску.
2. Подготавливает перевязочный стол. Для этого стол накрывают чистой простыней, ведь процедура выполняется в положении больного лежа.

После этого начинается следующий этап – основной. При этом врач или медицинская сестра выполняют следующие манипуляции (весь перевязочный материал удерживается при помощи пинцета, а не пальцев!):

1. Удаляет старую повязку. Для этого используется пинцет.
2. Проводит осмотр раны. При этом применяется не только метод визуального осмотра, но и метод пальпации для оценки состояния кожных покровов шва.
3. Проводит обработку кожного покрова вокруг раны. Для этого медсестра смачивает в антисептике салфетку. При этом направление пинцета – от краев раны к периферии.
4. Проводит обработку шва. Для этого тоже используется салфетка с антисептиком. Выполняется эта процедура промокательными движениями.
5. Накладывает на рану сухую чистую салфетку. После этого закрепляет ее при помощи бинта, пластыря или клеола.

Наконец, последний этап заключается в полной дезинфекции использованных инструментов, материалов для перевязки и рабочих поверхностей.

Алгоритм перевязки гнойной раны

Если рана инфицируется, в ней появляются гнойные выделения . Кроме того, у больного повышается температура тела, в ране появляются болезненные ощущения пульсирующего характера. Показанием к проведению перевязки являются следующие ситуации:

• повязка пропитывается гнойным содержимым;
• пришло время очередной перевязки;
• повязка сместилась.

Для проведения процедуры необходимо подготовить следующий стерильный инструментарий:

1. Лотки. Их понадобится 2, один из которых предназначен для отработанных инструментов и материала. Кроме того, необходим столик для инструментов.
2. Перевязочный материал. В частности, клеол, пластырь, бинт.
3. Инструменты для перевязки: пинцеты, ножницы, зонд, шприц, зажимы, дренажи из резины (плоские). Также понадобятся медицинские перчатки, фартук из клеенки и маска.
4. Антисептический раствор. Он нужен для обработки рук врача и кожных покровов больного.
5. Раствор перекиси водорода.
6. Раствор для дезинфекции. Он нужен для заключительной обработки поверхностей.
7. Чистая ткань.

Процедуру выполняет врач. Как и при обработке чистых ран, тоже проходит в 3 этапа.

Этапы перевязки инфицированных ран

Подготовительный этап такой же, как и при работе с чистыми ранами: врач моет и обрабатывает руки антисептиком, надевает маску, перчатки и фартук. Фартук дополнительно обрабатывается дезинфицирующим раствором. Затем дополнительно моются с мылом и обрабатываются антисептиком и руки, на которые уже надеты перчатки.

После этого начинается основной этап процедуры, то есть обработка и перевязка раны. Врач выполняет следующие манипуляции (при этом весь перевязочный материал удерживается при помощи пинцета, а не пальцев!):

1. Снимает старую повязку. Делать это нужно при помощи пинцета.
2. Обрабатывает рану. Для этого нужна салфетка, смоченная в растворе перекиси водорода.
3. Сушит шов. Для этого используется чистая сухая салфетка. Движения при этом носят промокающий характер.
4. Обрабатывает шов и кожу. Для этого используются салфетки, смоченные раствором антисептика. Ими обрабатывают шов и кожные покровы возле него.
5. Выявляет место нагноения. Для этого врач проводит пальпацию вокруг шва.
6. Снимает швы. В очаге нагноения врач снимает не более 1-2 швов и расширяет рану при помощи зажима.
7. Промывает рану. Для этого применяется салфетка, смоченная перекисью водорода, или же шприц с тупой иглой.
8. Просушивает рану. Для этого врач берет сухую салфетку.
9. Обрабатывает кожу вокруг раны. Для этого используется салфетка с антисептическим раствором.
10. Вводит в рану раствор натрия хлорида. Его можно ввести двумя способами: при помощи дренажа или турунды.
11. Накладывает на рану салфетку, смоченную в растворе антисептика.
12. Закрепляет салфетку. Для этого используется бинт.

После этого врач проводит полную дезинфекцию всех рабочих поверхностей и инструментария.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ХИРУРГИИ.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС - это метод организации и оказания квалифицированной сестринской помощи пациенту.

2. ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

СП – это серия действий, ведущая к определенному результату и включающая 5 основных этапов.

ПЕРВЫЙ ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:

1) сбор анамнеза: общие сведения о пациенте, история возникновения проблемы, факторы риска; психологические данные; социологические данные (из истории болезни);

2) физическое обследование: АД, ЧСС, температура тела; рост, вес; выявление нарушений зрения, слуха, памяти, сна, двигательной активности; осмотр кожи, слизистых; обследование по системам (костно-мышечной, дыхательной, ССС, пищеварительной, мочевыделительной);

3) лабораторные и инструментальные исследования: по назничению врача.

Фундаментом сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

ПОТРЕБНОСТИ по А.Маслоу:

Физиологические: есть, пить, дышать, выделять, поддерживать температуру (гомеостаз)

Потребности защиты – быть здоровым, чистым, спать, отдыхать, двигаться, одеваться, раздеваться, избегать опасности

Потребности в принадлежности и любви – общаться, играть, учиться, работать

Потребности уважения – быть компетентным специалистом, достижения успеха, одобрения

Позднее Маслоу выделил еще 3 группы потребностей:

Познавательные – исследовать, знать, уметь, понимать

Эстетические – в красоте, гармонии, порядке

Потребность помогать другим.

Важно помнить, что потребности каждого последующего уровня становятся актуальными только после того, как удовлетворены предыдущие!!

ВТОРОЙ ЭТАП – ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА И ФОРМУЛИРОВКА СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОБЛЕМ:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ – боль, удушье, кашель, потливость, сердцебиение, тошнота, отсутствие аппетита и др.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ – страх, депрессия, тревога, боязнь, беспокойство, отчаяние и др. Отражают дисгармонию попавшего в необычную ситуацию (стыд при постановке клизмы и т.п.).

СОЦИАЛЬНЫЕ – потеря работы, развод, изменение социального положения.

ДУХОВНЫЕ – потеря смысла жизни, один на один с болезнью, нет друга.

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА подразделяются на СУЩЕСТВУЮЩИЕ И ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ.

СУЩЕСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ – те, которые волнуют пациента в данный момент. Например, страх перед операцией, невозможность самостоятельно перемещаться по отделению и ухаживать за собой.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ – те, которые могут возникнуть с течением времени. У хирургических больных – это нарушение психического состояния (реакция организма на премедикацию), боль, изменение состояния организма (Т, АД, сахара крови, нарушение работы кишечника) при сопутствующих заболеваниях. Как правило, у больного может быть сразу несколько проблем. В таких случаях необходимо выяснить, какие из них первичные и требуют экстренного вмешательства (повышение АД, болевой синдром , стресс), а какие промежуточные – неопасные для жизни (вынужденное положение после операции, дефицит самоухода).

Следующей задачей второго этапа является формулировка СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ - это состояние здоровья пациента, определенное в результате проведения сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны медсестры. Фактически это проблемы, которые медсестра может предупредить или разрешить. Сестринский диагноз отличается от врачебного и нацелен на выявление реакций организма на заболевание. Диагноз может меняться по мере изменений реакций в организме. Сестринский диагноз формулируется в PES формате, где P- проблема…, Е-…связанная с…, S-…подтверждаемая… (признаки проблемы)

ТРЕТИЙ ЭТАП – ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ. Медсестра должна сформулировать цели ухода и разработать план действий для достижения поставленных целей.

Цели должны быть реальными и находиться в пределах компетенции медсестры!!

Существует два вида целей:

КРАТКОСРОЧНЫЕ должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания/

ДОЛГОСРОЧНЫЕ достигаются за более длительный период времени (более 2 недель). Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП – ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

НЕЗАВИСИМОЕ сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе.

ЗАВИСИМОЕ сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением.

ВЗАИМОЗАВИСИМОЕ сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами (диетологом, инструктором ЛФК).

Поводя четвертый этап сестринского процесса сестра осуществляет два стратегических направления:

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу. И то, и другое регистрируется в сестринской истории болезни.

ПЯТЫЙ ЭТАП – ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Его ЦЕЛЬ – оценка реакции пациента, результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной сестрой постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и начале каждой смены. Если цель не достигнута, то необходимо выявить причины, сроки реализации, внести коррективы.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ.

Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: приемное отделение, операционный блок, хирургические отделения (урологическое, сосудистой хирургии , нейрохирургии, ожоговое и т.п.), перевязочные, процедурные.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ: предназначено для размещения больных на период их хирургического лечения . Оно состоит из больничных палат, кабинета заведующего отделения и врачей сестринского поста процедурного кабинета , перевязочных, санитарных узлов, подсобных помещений (цистоскопическая, гипсовальная и пр.).

Одной из главных задач отделения является обес­печение профилактики внутрибольничной инфекции (ВБИ), поэтому все хирургические больные делятся на «гнойных, септических»(ГСИ), «чистых, асептических» и травматологических. Потоки этих больных должны быть разделены.

В палатах размещаются специальные функциональные кровати и минимальное количество предметов мебели (прикроватная тумбочка, стул для каждого больного, имеется сигнализационная система для вызова мед.персонала), которая легко моется и подвергается дезинфекции.

Оптимальное количество коек в палатах – до 4, а для ожоговых больных и ГСИ – 2. Заполнение палат для ожоговых больных «одномоментное». К койкам должен быть обеспечен доступ со всех сторон. Оптимальная Т воздуха в палатах 20-25*.

Уборка отделения 3 раза в сут, в т.ч. 1 раз с дезсредствами, в ожоговых и ГСИ палатах – 3 раза с дезсредствами. После уборки – обеззараживание воздуха. Персонал при выполнении работ в палатах для пациентов с ГСИ должен работать в перчатках и СГО, специально выделенной и имеющей отличительную маркировку.

Смена постельного белья 1 раз в 7 дней и по мере загрязнения, сбор белья – в непромокаемую тару, хранение в спецпомещении отделения максимум 12 часов. Постельные принадлежности (матрац, одеяло, подушка) подлежат дезкамерной обработке после выписки, перевода в другое отделение или смерти больного, загрязнении их биоматериалом. Матрацы и подушки, находящиеся в наглухо зашитых гигиенических чехлах, могут быть обеззаражены путем протирания или орошения чехлов раствором химического средства дезинфекции.

Обработка кровати, тумбочки дезсредством – после выписки больного, перевода в другое отделение, перед поступлением пациента.

Генеральная уборка 1 раз в 7 дней, в ожоговых палатах – и после одномоментной выписки пациентов, при перепрофилировании палат.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДСЕСТРЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ.

Работа медсестры основана на знании и выполнении требований нормативной документации, регламентирующей соблюдение санэпидрежима, организацию работы и правильное выполнение всех манипуляций, относящихся к компетенции медснстры.

ОСНОВНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

В работу медсестры входят следующие обязанности:

Строго соблюдать правила внутреннего трудового распорядка;

Четко и своевременно выполнять назначенные врачом процедуры;

Обеспечивать выписку, получение, хранение, контроль сроков годности, расходование медикаментов, имущества, необходимого для работы;

Своевременно доукомплектовывать посиндромные наборы для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях;

Обеспечивать выполнение мероприятий, направленных на предупреждение ВБИ

Вести медицинскую документацию по установленным формам (журналы приема и сдачи дежурств, врачебных назначений, учета медикаментов, регистрации поступивших и выбывших больных, температурные листы и пр.);

Постоянно повышать свою квалификацию и профессиональный уровень.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ.

ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ – специально оборудованное помещение хирургического стационара или учреждения амбулаторного типа для производства перевязок и малых оперативных вмешательств.

В хирургических стационарах, как правило, создаются чистые и гнойные перевязочные; при наличии одной перевязочной перевязки гнойных больных проводятся после чистых . Оборудование перевязочной состоит из перевязочных столов, шкафов с инструментами и медикаментами, стола со стерильным материалом, на котором расположены наиболее часто употребляемые инструменты и заготовленные стерильные повязки. У перевязочных столов располагаются тазы на подставках для использованного перевязочного материала. Кроме того, в перевязочной должны быть подставки для переливания крови и растворов, портативные аппараты для дачи кислорода и наркоза. ПОРЯДОК РАБОТЫ В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ

Во время перевязок вход посторонним запрещен;

Медперсонал в перевязочной работает в халате, непромокаемом фартуке (после каждой перевязки он дезинфицируется), перчатках, маске, шапочке. Смена спецодежды – ежедневно и по мере загрязнения. Смена перчаток – после каждой перевязки;

Мединструментарий дезинфицируется по вирулицидному режиму;

В перевязочных, предназначенных для оказания неотложной помощи , стерильный стол находится в готовности круглосуточно (медсестра несет ответственность за подготовку стерильного материала и инструментов!);

Раз в сутки стерильный материал на столе меняется, даже если столом не пользовались;

Для плановой работы стерильный стол готовится к началу перевязок каждое утро;

Необходимо следить за быстрым удалением использованного перевязочного материала, который собирается в герметические контейнеры с последующим сжиганием;

Белье гнойной перевязочной должно иметь особую маркировку, потому что недопустимо его использование в чистой перевязочной.

Уборку перевязочной (предварительную, текущую, заключительную, генеральную) и бактериологический контроль производят так же, как и в операционной (см.ниже).

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРБЛОКА

Операционный блок – комплекс специально оборудованных помещений для выполнения операций и проведения обеспечивающих их мероприятий. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса. В нем выделяют разделенные между собой операционные для выполнения чистых и гнойных операций. Помимо операционных, в операционном блоке предусматриваются следующие специально оборудованные помещения: предоперационная, стерилизационная, кабинет переливания крови, наркозная, материальная, гипсовая, кабинет заведующего, комнаты персонала, санитарный пропускник.

Организация работы операционного блока и правила поведения в нем строго регламентированы. Основополагающим принципом в работе оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики. В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращается объем движений и хождений, ограничиваются разговоры, в операционной не должно быть лишних людей. В операционной не разрешается находиться лицам с острыми респираторными заболеваниями и гнойно-воспалительными процессами. Вход в операционную персонала – через санпропускник, который разделен на 2 зоны; персонал (при необходимости) принимает душ, надевает хирургический костюм бахилы, шапочку, маску и проходит в предоперационную, где проводит мытье и хирургическую антисептику рук. Члены хирургической бригады надевают непромокаемый фартук. Стерильный халат и перчатки персонал надевает в операционной. Смена одежды и ИСЗ – после каждой операции. Смена масок и перчаток – каждые 3 часа с повторной хирургической антисептикой рук.. При повреждении перчаток – то же. Для всех участников оперирующей бригады используется специальная одежда, которая отличается по цвету от принятой одежды в других подразделениях стационара

Доставка пациента – на каталке оперблока через шлюз. Каталка дезинфицируется после каждого пациента. Все приборы, аппараты, ввозимые в оперблок, должны быть продезинфицированы.

В операционной при проведении плановых операций в первую очередь выполняются чистые операции (на щитовидной железе, сосудах, суставах, по поводу грыж) и лишь затем производят операции, связанные с возможным микробным загрязнением (холецистэхктомия, резекция желудка). После выполнения срочного (неотложного) медицинского вмешательства пациенту с нагноительными процессами в общей(!) операционной, общей перевязочной в них должны быть проведены: уборка; заключительная дезинфекция; обеззараживание воздушной среды в соответствии с требованиями настоящих Санитарных правил.

К порядку работы в гнойной операционной предъявляются некоторые дополнительные требования. Хирургические инструменты, перевязочный материал и белье хранят отдельно и ни при каких условиях не используют для асептических операций. Исключается совмещение работы персонала (медсестер, санитарок) в чистой и гнойной операционной. Использованный перевязочный материал сжигают.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗОНЫ. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные функциональные зоны.

ЗОНА ОБЩЕГО РЕЖИМА: здесь находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для хранения и разбора белья и инструментария.

ЗОНА ОГРАНИЧЕННОГО РЕЖИМА, или техническая зона объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока. Здесь находятся аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, установки для снабжения операционной кислородом, аккумуляторная подстанция для аварийного освещения, фотолаборатория для проявления рентгеновских пленок. Материальная – комната для хранения запасов инструментов, шовного материала и медикаментов.

ЗОНА СТРОГОГО РЕЖИМА включает такие помещения как санпропускник, помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, помещения для дежурной бригады, старшей операционной сестры.

ЗОНА СТЕРИЛЬНОГО РЕЖИМА объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную.

УБОРКА ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА всегда осуществляется влажным способом. Существуют следующие виды уборки операционной:

Предварительная проводится утром перед началом работы; все горизонтальные поверхности (пол, столы и подоконники) протирают влажной ветошью, чтобы собрать пыль, осевшую за ночь, включаются бактерицидные ультрафиолетовые лампы для дезинфекции воздуха;

Текущая проводится во время операции; санитарка собирает с пола все случайно упавшие шарики, салфетки, вытирает попавшую на пол кровь или другую жидкость;

Промежуточная делается между операциями; убирается весь материал, использованный во время операции, пол вытирается влажной ветошью;

Окончательная осуществляется в конце операционного дня.

Генеральная проводится по плану в свободный от операции день один раз в неделю.

Рабочий день начинается с осмотра перевязочной. Перевязочная медицинская сестра проверяет, пользовался ли дежурный персонал в ночное время перевязочной. При экстренном вмешательстве или внеплановой перевязке использованный и загрязненный перевязочный материал убирают в ведра с крышками, использованные инструменты, помыв, замачивают в растворе антисептика. Сестра проверяет, протерты ли полы и мебель влажной тряпкой, расставляет биксы с материалом, устанавливает полученные накануне из аптеки медикаменты.

Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. В первую очередь перевязывают больных с гладким послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ранами.

Убедившись в готовности перевязочной, сестра приступает к обработке рук. Предварительно она надевает операционную форму, тщательно прячет волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает маску. После обработки рук сестра одевается. Она берет из бикса халат, не касаясь им краев бикса. Осторожно развернув его на вытянутых руках, она надевает его, завязывает тесемками рукава халата и прячет тесемки под рукав. Открывает биксы и завязывает сзади тесемки халата санитарки перевязочной. После этого сестра надевает стерильные перчатки и накрывает инструментальный стол. Для этого она достает из бикса стерильную простыню и стелит ее, сложенную вдвое, на инструментальный стол.

При стерилизации воздушным способом в крафт-бумаге медсестра должна выяснить предварительно дату стерилизации. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, могут храниться не более трех суток. Инструменты следует раскладывать в определенном порядке, который перевязочная медсестра выбирает сама. Обычно инструменты раскладывают на левой стороне стола, перевязочный материал на правой стороне , в середине размещают специальные инструменты и дренажные трубки. Здесь же сестра ставит стерильные банки для новокаина, перекиси водорода, фурацилина. Правый угол сестра оставляет свободным для приготовления наклеек и повязок во время перевязки. Простыней, сложенной вдвое, сестра закрывает инструментальный стол. Подготовительная работа должна быть закончена к 10 ч.

1. Организация перевязок. Санитарка вызывает из палат больных, руководствуясь списком, составленным перевязочной медицинской сестрой. Лежачих больных перевозят на каталке с одеялом и подушкой, взятыми с их кровати. Переложив больного на перевязочный стол, каталку вместе

с одеялом и подушкой вывозят за пределы перевязочной до окончания перевязки. В перевязочной намного удобнее работать, когда имеются два стола: пока хирург перевязывает одного больного, санитарка на другом подготавливает второго больного - укладывает его на стол, снимает верхние повязки. Если нет возможности организовать два стола, в перевязочной необходимо иметь две каталки, чтобы следующий больной ожидал перевязку, лежа около перевязочной. Использовать каталку из операционной недопустимо. При отсутствии двух каталок перевязки можно ускорить, чередуя лежачих и ходячих больных. Ходячие больные снимают верхнюю одежду и проходят к перевязочному столу. Палатная сестра и санитарка помогают лечь больному на перевязочный стол, затем закрывают его до пояса чистой простыней. При перевязке присутствует врач; особо ответственные процедуры, а также первую перевязку он делает лично.

Каждая перевязка состоит из пяти этапов:

1) снятие старой повязки и туалет кожи;

2) выполнение манипуляций в ране;

3) защита кож и от выделений из раны;

4) наложение новой повязки;

5) фиксация повязки.

1. Снятие старой повязки, туалет кожи. Бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, его нельзя скручивать, так как нижние слои могут оказаться инфицированными. Бинты, пропитанные кровью или гноем, не разматывают, а разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия лейкопластыря, его полоски смачивают, а при отклеивании придерживают кожу руками. Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого сестра корнцангом передает ему хирургический пинцет. Старую наклейку снимают вдоль раны от одного конца к другому. Снятие повязки поперек раны приводит к ее зиянию и боли. Снимая повязку, кожу придерживают шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не давая ей тянуться за повязкой. Прочно прилипшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия. С кисти и стопы старые присохшие повязки лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет сделать ручную или ножную ванну из теплого раствора перманганата кадия (1:4000). Перед началом процедуры ванночку обрабатывают спиртом, или моют горячей водой с синтетическими моющими средствами. Затем в ванночку наливают теплую воду 38- 40 °С и добавляют несколько капель 30%-ного раствора перманганата калия до получения интенсивно-розового цвета. Конечность погружают на 5 минут вместе с повязкой. Сняв повязку, конечность вынимают из воды, перевязочный материал захватывают корнцангом и сбрасывают в газ. Хирург осматривает рану и обрабатывает ее. Ванночку моют горячей водой с синтетическими моющими средствами, обмывают дезинфицирующими растворами и хранят в сухом виде.

Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение , его останавливают, слегка прижав кровоточащее место марлевым шариком.

После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны. Очищают рану марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, а затем смоченными техническим эфиром. Для очистки можно использовать теплую мыльную воду 0,5%-ный раствор нашатырного спирта . Пасту Лассара хорошо снимать шариками, смоченными вазелиновым маслом. Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капли жидкости не должны попадать в рану. При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно защитить раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, основательно вымыть всю конечность мылом, а если рана гноится, то такую процедуру надо производить каждую перевязку. Очистив кожу, ее осушают марлевыми шариками, а затем обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другими красящими антисептиками. Чистота кожи вокруг раны - первое условие успешного лечения. Помимо очистки, обработка вызывает местную гиперемию, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление.

2. Выполнение манипуляций в ране. При перевязке производят следующие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, мазевая тампонада, промывание гнойных полостей.

Снятие кожных швов может производить сестра в присутствии врача. Для этого необходимы хирургический пинцет, ножницы и маленькая салфетка. Пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанный сбоку от линии швов. После того как из глубины тканей покажется 2-3 мм подкожной части шелковой нитки белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают пинцетом. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия швов сворачивают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.

Снятие металлических скобок. Для снятия скобок необходимо иметь скобкосниматель и зажим для скобок Мишеля. Вместо зажима для скобок можно пользоваться изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием инструмента скобку распрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия швов или скобок антисептиком обрабатывают линию швов и делают наклейки.

3. Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на раны с кишечным, желчным отделяемым (при наличии кишечных, желчных, панкреатических свищей) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. С этой целью кожные покровы вокруг раны смазывают вазелином, пастой Лассара, цинковой мазью. Сестра при помощи шпателя наносит на кожу толстым слоем пасту или мазь от краев раны и далее на протяжении 3-4 см и дает ей подсохнуть.

4. Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно асептической повязки. Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, которая прикрыта еще одним слоем марли, размеры которой на 3-4 см больше. Марлю по периферии приклеивают клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без наклейки. Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Сверху на раны накладывают повязки, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазями. Если в ране имеется дренажная трубка, то для ее выведения наружу повязку надрезают, проводя дренаж через разрез. Толщина слоя ваты зависит от обилия отделяемого из раны. Размеры ватно-марлевой повязки определяют, исходя из размеров раны или послеоперационного шва с тем расчетом, чтобы размеры ее перекрывали линию швов на 3 см. При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают слой серой ваты, чтобы предупредить промокание повязки.

5. Фиксация повязки производится бинтованием, приклеиванием или при помощи сетчато-трубчатого бинта. Сестра ватной палочкой, смоченной в клеоле, смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3-4 см. Кожа вокруг раны должна быть чисто выбрита и обезжирена спиртом. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы, кусок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю плотно прижимают к коже. Ее неприклеенные края подрезают ножницами. При фиксации лейкопластырем хирург сближает руками края раны и удерживает их в нужном положении, а сестра отрывает от рулона липкого пластыря полосу нужной длины, не касаясь руками участка пластыря, который ложится на рану. Наклеивают обычно 1-3 полоски. Чтобы рана не разошлась, необходимо делать полоски достаточной длины, захватывая не менее 10 см здоровой кожи . Таким образом, общая длина полосы составляет 20-22 см. Поверх поперечных полос параллельно ране накладывают две продольные полосы, отступая от края раны на 3-5 см.

Правильно наложенная повязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождается болезненными процедурами и манипуляциями, то вызванные ими боли быстро стихают.

Необходимо обращать внимание на жалобы больного, на усиление болей после перевязки. Чаще всего они связаны с туго наложенной повязкой, иногда ожогом кожи при неосторожном применении йода, но могут быть и более серьезные причины, например, вторичные кровотечения с образованием распирающей гематомы. По окончании перевязки надо убедиться в прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарки перевязочной. Санитарка должна следить за тем, чтобы больные входили только по вызову и не задерживались после перевязки.

После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, протирают дезинфицирующим раствором. При случайном попадании гноя на пол, санитарка тут же протирает пол шваброй, смоченной в дезинфицирующем растворе.

Перевязки больных с гнойными ранами . Гнойные перевязки начинают только после того как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены и не осталось ли неперевязанных гнойных больных. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки. Санитарка доставляет больного в перевязочную, подстилает под пего клеенку, учитывая возможность растекания гноя, подставляет к ране почкообразный тазик или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойника санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение. Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны. Лечение гнойных ран и перевязки, в частности, основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного процесса, имеющего три фазы:

Фаза воспаления, в которую входят два периода - сосудистых изменений (гиперемия, отек) и очищения раны;

Фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани);

Фаза эпителизации и реорганизации рубца.

После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.

При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку с 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.

В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, сорбилекс и т.д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37 °С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, т. е. во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил гель, синтомициновая эмульсия и т.д. Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.

Питание хирургических больных .

Особые требова­ния предъявляются к санитарному режиму помеще­ний для получения, раздачи и приема пищи больными.

Несоблюдение гигиенических правил может явиться причиной пищевых отравлений, глистных и инфекци­онных заболеваний. Помещение буфета должно содер­жаться в образцовой чистоте. С этой целью ежедневно после каждого приема пищи производится проветрива­ние, влажная уборка помещений буфета и столовой моющими средствами с дезинфицирующими средства­ми. Инвентарь, применяемый для уборки, должен быть маркирован, закреплен за буфетом. Он подле­жит хранению в специально выделенных для этой цели шкафах.

Готовую пищу доставляют в раздаточные и бу­феты в предварительно хорошо промытых термосах или в посуде с плотно закрывающими крышками. Медицинский работник, принимающий участие в кормлении, должен надеть халат, на котором написано «Для раздачи пищи», вымыть руки и продезинфици­ровать их 0,5% раствором хлорамина, или 80% эти­ловым спиртом, или 0,5% раствором гибитана (хлор-гексидина биглюконата). При раздаче пищи необхо­димо строго соблюдать сроки реализации продукции, следить за тем, чтобы пища имела привлекательный внешний вид, возбуждала аппетит. Больных, находя­щихся на свободном режиме, кормят в столовой. При этом важно следить за тем, чтобы больной получил назначенный ему стол. Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раз­даче пищи не допускается.

Кормление тяжелобольных входит в обязанности палатной сестры. Перед приемом пищи все процедуры должны быть закончены, палаты убраны, проветрены. Необходимо помочь больным вымыть руки и лиио перед едой. Степень участия сестры в кормлении зави­сит от состояния больного. Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра кормит с ложки, предварительно прикрыв грудь больного салфеткой, приподняв головной конец крова­ти или поддерживая голову больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормлении больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии, медицинская сестра очищает ему рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

Если в силу заболевания больной не может или ему противопоказано питание естественным путем, при­бегают к искусственному питанию, которое может быть энтеральиым зопдовым и парентеральным. Зондовое питание производится в трех видах: 1) через оро- или назогастральный зоил; 2) через гастростому; 3) через еюностому.

Зондовое питание позволяет ввести достаточ­ное количество необходимых питательных веществ, компенсировать энергетические затраты организма и может проводиться длительное время. Необходимым условием его является отсутствие механических препятствий в желудочно-кишечном тракте дисталь-нее места введения зонда и нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника.

Искусственное энтеральное питание применяется: 1) после травмы ротовой полости, гортани, глотки, пищевода или после операций на них; 2) после операций на пищеводе и желудке с восстановлением непрерывности пищевари­тельного тракта; 3) при тонкокишечных свищах; 4) при нарушении акта глотания; 5) при тяжелой черепно-мозговой травме с длительной потерей созна­ния и других коматозных состояниях; 6) при неудалимых опухолях пищевода, глотки, вызывающих об-турацию просвета этих органов. Для энтерального зондового питания используются мягкие пластмассо­вые, силиконовые или резиновые трубки с наружным диаметром 3-5 мм. При длительном стоянии зонда больные легче переносят назогастральное или назоин-тестинальное введение, чем введение через рот. Если зонд вводят во время операции, то дистальный его конец устанавливают в начальном отделе тощей кишки или на 20-30 см дистальнее наложенного анастомоза. Облегчает проведение зонда наличие на его конце специальной оливы.

Зондовое питание осуществляется специально подобранными смесями. Состав пищевых смесей при­ближается к сбалансированному питанию: 80-100 г белка, 400-500 г углеводов, 80-100 г жиров и необходимое количество витаминов, микроэлементов, ми­неральных солей. Питательные смеси для энтераль­ного питания должны быть хорошо усвояемыми, сба­лансированными по заменимым и незаменимым факто­рам питания, стойкими при хранении. Они должны легко и быстро готовиться к употреблению, обладать высокой степенью дисперсности и легко проходить че­рез зонды малого сечения, иметь достаточно высокую пищевую ценность и энергетическую плотность в расчете на 1 мл готовой смеси. Этим требованиям удов­летворяют смеси отечественного производства - эн-пит, оволакт. При их отсутствии могут быть исполь-юваны различные пищевые вещества в жидком или полужидком состоянии, гомогенизированные в мик­сере (куриный и мясной бульоны, молоко, сливки, яйца, сахар, сливочное масло, фруктовые соки), а также детские пищевые смеси («Малыш», «Вита-лакт», «Детолакт» и др.). Эти смеси сбалансированы в витаминном и энергетическом отношении, изготов­ляются из деминерализованной молочной сыворотки, цельного молока, сливок, растительного масла , напол­нены витаминами А, В1, В2, В6, С, D2, E, В12, био-тином, а также кальцием, железом, фосфором, медью, цинком, марганцем.

Зондовое питание может осуществляться фракцион­ным методом или постоянно капельно с помощью спе­циальных дозирующих устройств.

Кормление больных

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.

Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.

Пассивное питание

При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимости и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с подушкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить больного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубочки.

1.Проветрить помещение.

2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).

3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.

4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой едой.

5. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).

При строгом постельном режиме следует одной рукой приподнимать голову больного вместе с подушкой, другой - подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой.

6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (на­пример, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения).

7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание.

8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной трубочки.

9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (протереть) ему руки.

10. Уложить пациента в исходное положение.
Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питатель-ных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – ря-дом,entera – кишки) – минуя ЖКТ.

Основные показания для искусственного питания.

Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение , ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.

Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – нарушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

Заболевания желудка с его непроходимостью.

Коматозное состояние.

Психическое заболевание (отказ от пищи).

Терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь введения питательных веществ – ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), однако в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасываются жиры и аминокислоты. Тем не менее, в ряде случаев (например, при резком обезвоживании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физиологического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод называют питательной клизмой.

Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному питанию.

Основные показания:

Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;

Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;

Лучевая и химиотерапия;

Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;

Заболевания печени и желчевыводящих путей;

Травма, ожоги, острые отравления;

Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;

Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный
психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.

Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые формы мальабсорбции (лат. таlus – плохой, absorptio – поглощение; нарушение всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пищевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питатель-ных смесей.

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.

2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).

3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наружный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двенадцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хи-рургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.

Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:

Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);

Капельно, медленно, длительно;

Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.

Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь), минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные, овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных со-лей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.

1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержания гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гастролит», «Регидрон».

2. Элементные, химически точные питательные смеси – для питания больных с выражен-ными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (печёночная и почечная недостаточность , сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот – валина, лейцина, изолейцина) и пр.

3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав входит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.

4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещест-ва): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреб-лению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).

5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микроэлементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пепта-мин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не являются сбалансированными.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести течения заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребно-стях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами, при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств.

Основные показания.

Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного
отдела желудка.

Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, истощённых пациентов.

Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.

Ожоговая болезнь, сепсис.

Большая кровопотеря.

Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтероколит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.

Анорексия и отказ от пищи.

Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов. « Белки – белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.

Жиры – жировые эмульсии.

Углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и витаминов.

Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида парентерального питания.

1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт даже воду.

2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы).

3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное вве-дение ряда питательных веществ.

Большие дозы гипертонического раствора глюкозы (10% раствора), назначаемые при па-рентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.

Перевязочная - специально оборудованное помещение для выполнения перевязок и небольших хирургических манипуляций (снятие швов, лапароцентез, лечебные и диагностические пункции и др.). П. развертывают в больницах и медицинских учреждениях амбулаторного типа, при отделениях и кабинетах хирургического профиля (хирургических, травматологических, урологических). Выделяют П. для так называемых чистых перевязок и отдельные П. для больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями. В отделениях на 100 коек следует организовывать 2 перевязочные с двумя столами в каждой.

Площадь перевязочных определяют из расчета на 1 стол 22 м 2 а для перевязочных на 2 стола - 30 м 2 . Помещение для П. оборудуют с учетом необходимости проведения влажной уборки. Потолок окрашивают масляной краской в серо-зеленый или серо-голубой цвет. Стены облицовывают керамической плиткой такого же цвета на высоту не менее 1,7-2 м от пола, но лучше до потолка. Пол покрывают керамической плиткой или широкими листами прочного линолеума, стыки между которыми должны быть хорошо промазаны специальной замазкой, не пропускающей воду. В перевязочной должны быть 2 овины отдельно для мытья рук и для мытья инструментов с соответствующей маркировкой и кранами-смесителями горячей и холодной воды. Конструкция системы отопления не должна затруднять влажную уборку. Наиболее удобны калориферы в виде труб, расположенных горизонтально друг над другом на расстоянии 25-30 см от стены, или сплошных щитов. Оптимальная для П. температура воздуха около 22°. Окна П. ориентируют на север, северо-восток или северо-запад. Для лучшего естественного освещения отношение площади окон (или окна) к площади пола должно быть не менее 1:4.

Для искусственного освещения на потолке монтируют светильники общей мощностью не менее 500 Вт на 50 м 2 помещения, которые можно подвергать влажной уборке. Дополнительно над перевязочным столом устанавливают бестеневую лампу, создающую освещенность не менее 130 лк . П. оборудуют кондиционером или приточно-вытяжной вентиляцией с преобладанием притока воздуха, обеспечивающей двукратный воздухообмен в 1 ч . Рекомендуется также иметь передвижные рециркуляционные воздухоочистители (ВОПР-0,

9 и ВОПР-1,5 м ), которые способны за 15 мин работы снизить запыленность воздуха и количество микробов в нем в 7-10 раз. Для обеззараживания воздуха устанавливают бактерицидные облучатели: потолочные (ОБП-300, ОБП-350) и настенные (ОБН-150, ОБН-200). Лампы располагают на расстоянии 2,5 м одна от другой. В присутствии людей можно включать только экранированные лампы, но не более чем на 6-8 ч . Желательно через каждые 2-3 ч работы П. делать 10-минутный перерыв и включать бактерицидные лампы. В гнойной П. следует дополнительно иметь бактерицидный облучатель маячного типа или передвижной облучатель.

В перевязочной устанавливают специальную мебель: перевязочный стол, большой стол для стерильного материала и инструментов, малый передвижной стол для стерильных инструментов, малый стол со стеклянной панелью для растворов антисептиков, медицинский шкаф для инструментов, шкаф для перевязочного материала и белья, подставку-лесенку, вешалку-стойку. Необходимы также эмалированные тазы и ведра с крышками для использованного перевязочного материала. В качестве перевязочного стола можно использовать операционный стол любой модели (см.

Медицинское оборудование ). Перед каждой перевязкой перевязочный стол накрывают чистой простыней. Большой инструментально-материальный стерильный стол готовят ежедневно в начале рабочего дня после предварительной уборки П. Открывает его только перевязочная сестра. Все предметы со стола берут стерильным длинным пинцетом или корнцангом. Инструменты, перевязочный материал, сосуды с растворами антисептиков должны иметь на столах и в шкафах свои строго определенные места, полки в шкафах следует маркировать. Набор инструментов и их количество зависят от профиля отделения или кабинета, при которых развернута перевязочная.

Медперсонал, работая в перевязочной, обязан строго соблюдать правила асептики , ежедневно менять халат, шапочку, маску. В чистой П. в первую очередь производят манипуляции, требующие строгой асептики (блокады, пункции, лапароцентез и др.), далее перевязывают больных, оперированных накануне. Во вторую очередь выполняют остальные чистые перевязки и снимают швы.

В гнойной П. в первую очередь перевязывают больных с заживающими гнойными ранами, затем со значительным гнойным отделяемым и в последнюю очередь больных с каловыми

Хирургический кабинет в поликлинике предназначен для проведения перевязок и несложных операций. Здесь должна находиться необходимая мебель, инструменты и приборы, соответствующие определенным стандартам.

В кабинете обязательно должно быть установлено кресло для операций. Для более серьезных действий и сложных случаев используется операционный стол с регулируемым положением высоты и угла наклона. Выбирать стол нужно таким образом, чтобы он был удобным для пациента и применяемых действий врача.

Также важно позаботиться об освещении. В хирургическом кабинете всегда требуется холодный свет. Его можно добиться при помощи современных бестеневых ламп и светильников.

Портативные вакуумные аспираторы потребуются для отсасывания жидкости и воздуха при операции. Их польза очевидна, а компактные размеры позволяют не загромождать свободное пространство.

Ни один хирург не сможет обойтись без лазерного скальпеля. В отличие от обычного механического инструмента он характеризуется высокой точностью, мгновенной коагуляцией, быстротой заживления разрезов и минимальным риском заражения тканей.

Рабочая территория хирурга должна быть оснащена электрохирургическими аппаратами. Они предназначены для быстрого испарения клеточной жидкости за счет тока высокой частоты. Электронож помогает аккуратно рассекать мягкие ткани и участвовать в коагуляции.

Согласно стандартам, оснащение кабинета хирурга в поликлинике в обязательном порядке должно включать следующее оборудование:

• ростомер;
• мешок Амбу;
• лазерный аппарат коагуляции;
• радиохирургический нож;
• малый набор хирурга;
• стерилизатор для инструментов;
• тонометр;
• аспиратор;
• транспортная шина;
• проволочная шина;
• фиксирующая шина;
• весы;
• бестеневая лампа;
• бактерицидный облучатель;
• негатоскоп;
• воротник Шанца;
• термометр;
• шпатель;
• реанимационный набор переносного типа;
• сантиметровая лента;
• емкости для отходов и дезинфекции инструментов;
• стетофонендоскоп;
• персональный компьютер с доступом в интернет.

Также необходимо позаботиться о кушетке, холодильнике, операционном и перевязочном столе, контейнерах для инструментов, шкафах и рабочем кресле.

Правильное оснащение кабинета хирурга делает работу врача максимально эффективной и оперативной. Приобретенное оборудование нужно расставить так, чтобы оно не мешало свободным перемещениям специалиста, но при этом всегда находилось в зоне его видимости и беспрепятственного использования.

Вся , купить которую вы можете в нашей компании, имеет сертификаты качества, соответствует требованиям безопасности.

Широкий диапазон цен и возможностей оборудования - залог выбора наиболее подходящих моделей для стоматологии, крупных медицинских центров, лабораторий, муниципальных больниц или частных клиник.

Сотрудничество с нами позволит комплексно оснастить учреждение медицинским оборудованием высокого класса. Также своим клиентам мы предоставляем гарантийное и постгарантийное обслуживание.

Оказание хирургической помощи пациенту в поликлинике является вторым этапом получения им медицинской помощи или первым этапом получения специализированной помощи.

Поликлиника – это лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее обследование и оказание медицинской помощи, до уровня специализированной, приходящим (амбулаторным) больным и их лечение на дому.

От амбулатории поликлиника отличается уровнем оказания медицинской помощи и ее объемом.

Поликлиники классифицируются по ряду принципов: административно-хозяйственный, ведомственный, по возрастному характеру больных, консультативно-диагностическому, по задаче специализации, по профессии, по мощности, по финансированию, методам лечения и другим принципам.

Поликлиника является ведущим звеном в системе организации первичной медико-санитарной помощи населению, так как в этих лечебных учреждениях обследуется и лечится около 80% пациентов в нашей стране.

Основным критерием оценки мощности и объема работы поликлиники является число посещений пациентов в смену.

Структура поликлиники, организация отделений и кабинетов специалистов или кабинетов с учетом вида работы зависит от мощности поликлиники или ее специализации.

Одним из определяющих мощность поликлиники критериев является административно-хозяйственный. Он определяет район обслуживания населения, организационную структуру и штаты.

При расчете необходимого числа врачей, специалистов в поликлинике учитываются нормы нагрузки врачей на 1 час работы.

По существующим в настоящее время нормативам, в поликлиниках на 100 тысяч населения города или района должно быть четыре ставки хирурга. Кроме того, специализированную помощь должны оказывать травматологи, уролог, онколог, сосудистый хирург.

В поликлиниках, в которых нет соответствующих специалистов, при обслуживании меньшего количества населения, эти виды специализированной помощи оказывает хирург.

На каждую ставку хирурга выделяются 2 ставки медицинских сестер.

Сложившимся нормативом потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи принято 12,9 посещения на одного городского жителя и 8,2 посещения сельского жителя в год.

С учетом возможностей оказания качественной специализированной медицинской помощи, технической оснащенности и экономической эффективности наиболее рациональным является типовой проект поликлиники на 1000 и более посещений в смену.

Для рациональной организации и эффективной работы хирургической службы поликлиники необходимо знать общую организационную структуру городской поликлиники, ее основные подразделения и принципы взаимодействия.

К основным подразделениям поликлиники относятся: регистратура, отделение профилактики (смотровые кабинеты, доврачебного приема, санитарного просвещения, гигиенического воспитания и др.), лечебно-диагностические отделения или кабинеты (терапевтическое, хирургическое, других специалистов, лаборатория, рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое, отделение восстановительного лечения, включающее методы лечения: физиотерапевтический, механотерапию, лечебную физкультуру, массаж, трудотерапию и др.), административно-хозяйственная служба.

Хирургическое отделение поликлиники включает хирургический кабинет для приема больных, кабинет заведующего отделения, две перевязочные (чистую и гнойную) операционную, стерилизационную, комнату для хранения материала, помещение для ожидания приема, палату или отделение для однодневного пребывания больных.

Организационно к хирургическому отделению может относиться травматологический пункт, кабинет уролога и онколога.

Поликлиника является лечебно-профилактическим учреждением, в котором осуществляется профилактическая, диагностическая, лечебная и реабилитационная работа в отношении разных групп пациентов. С учетом вида патологии это могут быть больные с различной хирургической патологией плановой или экстренной, нуждающиеся в амбулаторном или стационарном обследовании, диагностике и лечении. Важным разделом работы является проведение плановых и экстренных прививок населения и пострадавших.

Помимо больных с хирургической патологией на прием к хирургу могут попадать больные с травматическими повреждениями мягких тканей, конечностей, суставов, органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, органов мочеполовой системы, больные с гнойными заболеваниями различных органов, онкологические больные и пациенты со многими другими заболеваниями.

Часто хирургу приходится оказывать консультативную помощь другим специалистам и консультировать у них своих пациентов.

Значительный объем работы хирурга поликлиники составляет повторный прием больных, проходивших стационарное лечение и перенесших операции. Большинство из них лечится до восстановления трудоспособности, другие же теряют частично или полностью трудоспособность и переводятся на инвалидность, третьи нуждаются в проведении оздоровительных или реабилитационных мероприятий и составляют диспансерную группу.

Хирург поликлиники является первым звеном по диагностике, определению лечебной тактики и оказанию специализированной помощи пациенту. Это определяет его ответственность в лечебно-диагностическом процессе, но специфика работы хирурга поликлиники в значительной степени определяется и тем, что прием большого количества плановых пациентов может нарушаться поступлением тяжелых, экстренных больных или необходимостью экстренного выезда к тяжелому больному на дом. В значительной степени эффективность этой работы зависит от слаженности работы хирурга и медицинской сестры.

Медицинская сестра определяет порядок поступления, ведения и хранения медицинской документации, деления больных на два потока – первичных и вторичных, регулирует очередность приема. Проводит подготовку больных к осмотру хирурга, заполняет направления на лабораторные и инструментальные исследования, консультации у других специалистов, осуществляет их учет, помогает хирургу в проведении перевязок.

Из общего потока больных хирург должен выделить экстренных, оценить их тяжесть и с учетом этого определиться с объемом и местом обследования, срочности лечения. Пациенты с острой хирургической патологией нуждаются в экстренной госпитализации в стационар.

Консервативному лечению в условиях поликлиники подлежат больные с заболеваниями костей, суставов, связочного аппарата (миозиты, тензовагиниты, бурситы, артриты и др.), периферических сосудов (облитерирующий атеросклероз, эндартереит, тромбофлебит и др.), ряде проктологических заболеваний (геморрой, трещины, проктиты и др.), травмы мягких тканей и костей конечностей и грудной клетки (ушибы, сотрясения, гематомы, кровоизлияния, переломы мелких костей и др.). В хирургическом отделении поликлиник выполняют и малые хирургические вмешательства: удаление атеромы, вскрытие панарициев и флегмон кистей, хирургическая обработка небольших ран, вскрытие абсцессов и флегмон подкожной клетчатки, удаление вросшего ногтя, поверхностно-расположенных инородных тел, пункция суставов, наложение вторичных швов на рану, операции по поводу фимоза, лапорацентез для эвакуации асцитической жидкости.

Показаниями для экстренной госпитализации служат:

1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка, кишечная непроходимость, перитонит любого происхождения, острый холецистит, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения), острые заболевания органов грудной клетки (спонтанный пневмоторакс, кровотечения).

2. Закрытые и открытые травматические повреждения (закрытая травма груди, живота, повреждения крупных костей конечностей, таза, позвоночника, проникающие ранения).

3. Тромбозы и эмболия магистральных сосудов.

4. Тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, требующие больших по объему операций (дезинтоксикационная терапия).

В плановом порядке направляются больные с хроническими хирургическими заболеваниями, которым предстоят большие по объему операции (резекция желудка по поводу язвенной болезни или рака, холецистэктомия по поводу ЖКБ, резекция кишечника по поводу опухоли, пластика сосудов при облитерирующих заболеваниях и др.).

Размещение и планировка хирургического отделения поликлиники должны способствовать улучшению доставки и обслуживанию тяжело больных. Следовательно, оно должно размещаться на нижних этажах, рядом с рентгенологическим, эндоскопическим, кабинетом УЗИ и лабораторией.

В зависимости от мощности поликлиники в ней работает разное количество хирургов.

При одном работающем враче хирургическое отделение поликлиники должно включать кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальную комнату.

Если в хирургическом отделение поликлиники работает одновременно несколько хирургов, то каждый из них работает в отдельном кабинете, рядом с которым имеется своя перевязочная. Операционная, стерилизационная и материальная в этом случае общие. При наличии в хирургическом отделение 4 ставок хирургов выделяется, ставка заведующего и его кабинет.

Прием онкологических, травматологических и урологических больных в больших поликлиниках проводится соответствующими специалистами в отдельных кабинетах.

Кабинет врача должен комплектоваться письменным столом с ящиками, закрывающимися на замок и настольной лампой.

В кабинете должен быть шкаф платяной или встроенный для одежды врача.

В хирургическом кабинете для работы медицинской сестры может иметься второй письменный стол.

Кроме того, кабинет комплектуется тремя стульями, полужестким топчаном с подъемным подголовником для осмотра больных в сидячем положении и положении лежа.

В кабинете для осмотра больных должна быть вешалка для одежды больного.

Удобно иметь рядом со столом врача полочки для амбулаторных карт наблюдающихся больных и больных диспансерной группы.

Перевязочная должна иметь смежную дверь с кабинетом хирурга для приема больных и вторую дверь из коридора для вызова медицинской сестрой повторных больных для перевязки.

Перевязочная комплектуется перевязочным столом, на котором размещается пациент во время перевязки или других лечебных манипуляций.

Кроме того, в перевязочной должен быть: полужесткий больничный топчан с подголовником, три стерильных стола для инструментов, перевязочного материала, белья и для лекарственных средств, использующихся на перевязках.

В перевязочной должны находится два рабочих столика размерами 40 на 40 см, медицинский стеклянный запирающийся шкаф с дневным запасом лекарственных средств и набором наиболее часто использующихся инструментов, бестеневая лампа над перевязочным столом и переносной рефлектор, стерилизатор с набором щеток для мытья рук, мыльница с мылом, лоток для отработанного материала или удаляемых жидкостей, педальное ведро с крышкой для снятых повязок и отработанных материалов, подставка (ножная) для облегчения укладывания больных на перевязочный стол.

В перевязочной должны находится емкости с дезсредствами для обработки использованных инструментов.

Во многих случаях в перевязочной есть необходимость в наложении гипсовых повязок и должны быть предусмотрены ящики для хранения гипсовых бинтов и столы для приготовления лонгет.

Операционная комплектуется операционным столом облегченного типа, двумя маленькими столиками-подставками под руки для выполнения операций на руках, стационарной безтеневой лампой, переносной лампой, кварцевыми и бактерицидными лампами, двумя инструментальными столиками для стерильных инструментов, стерильного материала и белья, стерильными биксами с учетом объема выполняемых оперативных вмешательств. В операционной также должна иметься ножная скамейка-подставка.

В предоперационной размещается раковины для мытья рук со специальными хирургическими кранами, стерилизаторы со щетками для мытья рук, моющие средства, тазы с дезинфицирующими средствами, биксы со стерильными масками или шлем-масками.

Стерилизационная комната комплектуется автоклавом, тремя шкафами или полками для биксов с материалом и инструментами, приготовленными для стерилизации, простерилизованными биксами и для лекарственных средств, подлежащих стерилизации. Стерилизация может проводиться в сухожаровых шкафах, стерилизаторах и другими методами.

Материальная комната предназначена для хранения запаса инструментов, медикаментов, перевязочного материала, стандартных шин, костылей, санитарных носилок, гипса, дезинфицирующих и моющих средств.

Организация работы среднего и младшего медицинского персонала. Санитарно гигиенический режим в хирургическом отделении поликлиники

Работа медицинской сестры в хирургическом отделении на приеме с врачом- хирургом определяется характером его работы и им же контролируется.

Медицинская сестра должна иметь хорошие знания в области асептики и антисептики и вместе с хирургом пользоваться ими в своей работе, знать хирургический инструментарий, методику обследования хирургических больных, деонтологию.

Медсестра должна помогать врачу- хирургу в провидении приема больных.

Перед приемом больных она должна просмотреть амбулаторные карты больных, переданные из регистратуры, рассортировать их на две группы: первичные и повторные больные. Во время приема больных сестра приглашает одного первичного больного к врачу, а одного или двух вторичных больных в перевязочную, где она снимает повязку и готовит больных к осмотру врача. Осмотрев первичного больного, врач делает запись в амбулаторную карту, анализирует клиническую картину и проводит первичную диагностику заболевания. Для уточнения диагноза проводятся лабораторные исследования и необходимый минимум инструментальных исследований.

Медсестра помогает заполнять направления на лабораторные и другие исследования, подклеивает результаты исследований в амбулаторную карту. После окончания приема в хирургическом кабинете остаются амбулаторные карты больных, которые продолжают лечиться и возвращаются в регистратуру отработанные карты (излеченных пациентов).

Выставив диагноз, врач определяет лечебную тактику. Если больной нуждается в лечении в поликлинике, ему назначается необходимое медикаментозное лечение и другие виды терапии, о которых делаются записи в амбулаторной карте больного, выписываются необходимые рецепты или даются направления для провидения лечения в физиотерапевтическом отделении, делаются отметки в больничном листе о продлении его или закрытии, выдаются пациенту необходимые справки.

В перевязочной медсестра у повторных больных выполняет распоряжения, сделанные хирургом по обработке раны с учетом всех правил современной асептики.

Такой характер планирования работы врача- хирурга и медицинской сестры хирургического кабинета позволяет максимально повысить производительность хирургического приема больных.

Для обеспечения мероприятий по асептике, первым требованием является соблюдение личной гигиены персонала. Медперсонал должен работать в спецодежде, которой является медицинский халат или медицинский костюм, медицинская шапочка или косынка, полностью закрывающая волосы.

При работе в перевязочной или операционной медицинская форма дополняется стерильной шестислойной медицинской маской. Маска также используется и во время приема больных с целью противоэпидемиологических и карантинных мероприятий.

Хирург и медсестра хирургического кабинета поликлиники должны строго следить за чистотой рук и целостностью кожных покровов кистей и пальцев. Ногти должны коротко стричься и не должны покрываться лаком. Перед каждой перевязкой больного необходимо мыть руки стерильной щеткой с мылом. Исследование очагов инфекции, для исключения инфицирования кожи рук медперсонала, должно проводиться с помощью инструментов. При выполнении перевязок у больных с гнойными заболеваниями или при необходимости исследования (пальцевой ревизии) раны врач должен надевать стерильные резиновые перчатки. Таким образом проводится профилактика контактной инфекции.

При большой интенсивности работы в перевязочной возможно весь прием больных вести в перчатках. В этом случае руки быстро обрабатываются растворами сильных антисептиков, но в этом случае руки больше устают и у многих хирургов возникают изменения на коже в виде дерматита.

Для профилактики воздушно-капельной инфекции во время приема больных и перевязок врач и медсестра надевают маски. Кроме того, во время перевязок в перевязочной должны быть ограничены разговоры.

Особую осторожность медперсонал должен проявлять в отношении использованного перевязочного материала. Снятые с раны повязки медсестра сбрасывает в лоток. Затем отработанные материалы помещаются в специальное закрывающееся ведро с мешком. Необходимо исключать возможность попадания инфицированного отработанного перевязочного материала на перевязочный стол или доступа к нему мух.

В обязанности медперсонала входит и оценка общего состояния больных во время приема и перевязок. Ослабленных и эмоциональных больных надо успокоить, уложить, при необходимости провести обезболивание перед перевязкой.

Для безболезненного снятия повязки, при отсутствии противопоказаний, их надо отмачивать а растворе фурациллина, слабом растворе марганцевого кислого калия или смачивая раствором 3% перекиси водорода.

Повышение качества наложения повязок, ее эффективность в значительной степени определяется рациональным выбором самой повязки с учетом области тела, на которую накладывается повязка, вида повязки и ее функционального назначения. Повязки должны быть удобными для больного, эстетичными, легко выполняемыми. В большинстве случаев мягкие бинтовые повязки являются закрепляющими, то есть удерживающими на ране перевязочный материал.

Закрепляющие повязки не должны причинять боль, неудобство, нарушать нормальное кровоснабжение в области наложения.

Рациональность повязки помимо перечисленных факторов должна включать экономичность повязки и простоту ее наложения.

Прием большого количества больных в хирургическом кабинете и перевязочной требует настойчивых усилий всех сотрудников хирургического отделения по поддержанию хорошего санитарно- гигиенического состояния отделения.

Для обеспечения возможности проведения частых уборок с применением дезинфекционных средств, стены и потолки хирургического кабинета красятся масляной краской спокойных мягких тонов.

В перевязочной и операционной стены облицовывают кафелем. Полы покрывают в хирургическом кабинете линолеумом, а в перевязочной и операционной - кафелем. Учитывая то, что больные с травматическими повреждениями могут доставляться с места происшествия в загрязненной одежде уборку в хирургическом кабинете и перевязочной необходимо производить 2-3 раза в день. Уборка проводиться влажная, с применением антисептических (дезинфицирующих) средств, лишенных сильного неприятного запаха.

Хирургический кабинет, перевязочная, операционная должны быть обеспеченны раковинами для мытья рук, в операционной должен быть кран для открывания и закрывания локтем.

Освещение в хирургическом кабинете должно быть естественным и искусственным. В перевязочной и операционной искусственное освещение должно быть общим и местным. Местное освещение обеспечивается стационарными бестеневыми лампами и переносными рефлекторами.

Обязательно необходимо наличие аварийного освещения, обеспечивающегося за счет аккумуляторных батарей и переносных рефлекторов, или за счет керосиновых ламп.

В хирургическом кабинете и перевязочных используется естественная вентиляция через засеченные форточки, окна и фрамуги или искусственная - с использованием кондиционеров. В операционной используется приточный вариант подключения кондиционера.

Санитарно-гигиеническое состояние в подразделениях хирургического отделения в значительной степени зависит от работы санитарок. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам и особенностям уборки с учетом подразделения хирургического отделения, где осуществляется уборка. Санитарка должна помогать врачу и сестре при раздевании поступивших больных, поддерживать больных при перевязках, различных процедурах. Она должна спокойно, терпеливо относиться к больным, выслушивать их жалобы, успокаивать, не вступать с ними в конфликт.

Санитарка должна знать об опасности нарушения асептики. Она должна уметь правильно подать сестре стерильный бикс, уметь правильно его открыть. Санитарка должна быть обучена методике мытья хирургических инструментов, методике заготовки перевязочного материала для стерилизации, особенностям уборки хирургического кабинета, перевязочной, операционной.

Рабочий инструментарий санитарки должен быть маркирован и использоваться только строго с учетом маркировки.

Работает санитарка хирургического отделения под руководством медицинской сестры и под контролем врача-хирурга.

Работа в операционной.

В зависимости от мощности поликлиники и хирургического отделения в нем может быть установлен один или несколько операционных дней в неделю. На этот день записывают больных на плановые не большие по объему и продолжительности операции. После выполнения операции больного отпускают домой или, если он нуждается в наблюдении, госпитализируют в стационар одного дня.

В случае если хирург не имеет возможности наблюдать за пациентом ближайшие часы после операции он должен наиболее полно учесть все противопоказания к операции предупредить возможные осложнения.

Важной системой мероприятий по предупреждению осложнений операции является строгое соблюдение асептики на всех этапах операции и в послеоперационном периоде.

Работа в операционной в день операции начинается с утренней влажной уборки. Протирают столы, лампы, стены, пол, всю мебель. Перед началом работы в операционную доставляют простерилизованные биксы с инструментами, перевязочным материалом и стерильным бельем или стерилизует отобранный для операции инструментарий, одним из способов, сама медицинская сестра.

Непосредственно перед операцией операционная сестра моет и обрабатывает одним из известных способов свои руки и с помощью других медработников облачается в стерильную одежду. Стерильную шапочку и маску операционная сестра может одеть до дезинфекции рук.

Перед облачением в стерильную одежду медсестра проверяет доставленный в операционную бикс, правильность его хранения. Бикс должен быть закрыт. Срок хранения определяют по бирке на ручке бикса, на которой указана дата стерилизации и подпись ответственного за стерилизацию. Затем другие медработники открывают бикс, а операционная сестра проверяет качество стерилизации по индикаторам. После проверки качества стерилизации белья операционная сестра стерильным корнцангом или пинцетом берет свернутый халат, разворачивает его от воротника с изнаночной стороны. Без посторонней помощи вводит по очереди руки в рукава, после чего к ней сзади подходит санитарка и помогает сестре одеть халат. Затем операционная сестра самостоятельно надевает стерильные перчатки. Одевшись в стерильную одежду, медицинская сестра накрывает стерильными простынями операционный стол, раскладывает на нем инструменты, необходимые для предстоящей операции, стерильное белье, перевязочный и шовный материал. После комплектации операционного стола медицинская сестра накрывает его стерильной простыней до начала операции.

В перевязочной санитарка готовит больного к операции, снимает одежду, обувь, сбривает волосы в области операционного поля, облачает его в халат, тапочки, убирает волосы под повязку, вводит в операционную, укладывает на операционный стол, фиксирует и накрывает простыней.

В это время хирург моет и обрабатывает руки, операционная сестра подает ему развернутый стерильный халат и помогает ему его одеть, завязывает завязки на рукавах. Санитарка завязывает завязки халата на спине, пояс, завязывает маску. Операционная сестра помогает хирургу надеть стерильные перчатки.

Операционное поле обрабатывают по принципу Филончикова-Гроссиха. Первый раз обработка операционного поля одним из антисептиков широко в области пораженного сегмента. На обработанную поверхность накладывается стерильное белье и открытой оставляют только область планируемого операционного разреза. Эта область повторно обрабатывается антисептиком. Две последующие обработки антисептиком проводятся после выполнения операции перед наложением и после наложения швов на кожу.

Большинство оперативных вмешательств в поликлинике выполняется под местной анестезией или под рауш-наркозом, кратковременным внутривенным или масочным ингаляционным наркозом. Если операция выполняется под местной анестезией, в операционной не должны проводиться разговоры, касающиеся больного и выполняемой операции. Врач не должен делать резких словесных замечаний персоналу по ходу операции, так как у больного могут возникать сомнения в правильности того, что ему сделано, достаточном уровне знаний и подготовленности медперсонала. Операция заканчивается наложением асептической повязки. Учитывая то, что больной лечиться амбулаторно хирург должен объяснить ему, как обеспечить сохранность повязки, как оценить течение послеоперационного периода и избежать осложнений. Во время последующих посещений больным поликлиники хирург контролирует состояние больного операционной раны и корректирует лечение.

В операционной по ходу операции в случае ее загрязнения излившимися и попавшими на пол гноем или кровью санитарка проводит текущую влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. После операции в операционной проводится заключительная уборка, которая включает уборку помещения, обработку инструментария, санитарную обработку и подготовку к стерилизации белья. Использовавшиеся на операции инструментарий в зависимости от степени его загрязнения проходит различную предстерилизационную обработку, инструменты после чистых плановых операций моются проточной водой в раскрытом виде с механической их обработкой щеткой. При загрязнении инструментов гноем или использовании их у больных с вирусным гепатитом, СПИДом, онкологических пациентов и у некоторых других категорий больных инструменты предварительно замачивают в растворах дезинфицирующих средств, а затем подвергают механической очистке и мытью. После мытья инструменты насухо вытирают и раскладывают в инструментальном шкафу до следующей операции.

Для проверки качества предстерилизационной обработки инструмента проводятся пробы на наличие на инструментах остатков крови и моющих средств. С этой целью используется бензединовая и фенолфталеиновая пробы.

Современная асептика как система мероприятий по борьбе с попаданием в рану микроорганизмов и методы организации работы хирурга направленные на реализацию этой задачи не ограничиваются в настоящее время только применением различных физических методов, широко для этой цели стали использоваться различные антисептические средства и все методы антисептики.

Задача повышения качества лечебно- диагностического процесса в поликлинике в настоящее время включает использование ряда новых приемов построения работы с пациентами, таких как активный вызов врача к пациенту для повторного осмотра на дому, патронаж тяжелых больных и пациентов диспансерной группы, развертывание стационаров одного дня для пребывания пациентов в послеоперационном периоде, если они нуждаются в кратковременном диагностическом наблюдении и лечении, или если в течении заболевания могут возникнуть осложнения. Многогранность различных видов работ осуществляющихся в хирургическом кабинете предусматривает необходимость четкого ведения большого количества медицинской документации.

Большая хирургическая работа проводится в хирургических кабинетах поликлиник, амбулаторий и диспансеров. Она заключается главным образом в перевязках и частично в небольших производимых на ходу операциях (малая хирургия). Желательно, чтобы помещение для амбулаторного приема было изолировано от хирургического отделения и обслуживалось особым, во всяком случае неоперационным персоналом, так как в хирургическом кабинете большая часть работы гнойная. Для хирургического кабинета необходимы три комнаты. В первой комнате осматривают больных без повреждений покровов и, если это необходимо, больной раздевается; вторая комната - перевязочная, где перевязывают и осматривают больного с открытыми повреждениями, и третья - операционная. Организация и распределение работы зависят от того, сколько человек принимает участие в работе. Если фельдшеру помогает сестра, то он осматривает больных и дает назначения; перевязывает же и бинтует больных сестра, а няня следит за чистотой и порядком и разбинтовывает больных. Если фельдшер ведет прием только с няней, то последнюю нужно научить не только разбинтовывать, но и накладывать простейшие бинтовые повязки. Для быстрой и хорошей работы необходимо хорошо наладить правильную очередность прихода больных и бороться с образованием очередей. Лучше всего это удается, если на каждый час назначается определенное количество больных, особенно являющихся на повторные перевязки. Амбулаторные карты должны храниться в порядке, чтобы они не терялись и не приходилось их разыскивать. Хорошая налаженность приема больных и порядок в карточках значительно облегчают работу. После знакомства с амбулаторной картой фельдшер осматривает больного. Уложить больного, помочь ему раздеться должна няня. После опроса и осмотра больного ему назначается лечение и фельдшер или сестра делает перевязку. Перевязки должны быть организованы по типу инструментальных, причем необходимые инструменты (10-15 пинцетов, 3-4 ножниц, 1-2 зонда, 1 скальпель, 1-2 кровоостанавливающих зажима, 2-3 шпателя) должны быть прокипячены заранее и лежать в лотке. По мере их загрязнения няня должна обмывать их над раковиной и вновь класть в кипятильник. При такой организации работы можно за время приема быстро и правильно произвести много перевязок. Фельдшер должен дать совет больному, как ему надо себя вести, сделать отметки в амбулаторной карте (диагноз, течение заболевания, лечение) и в больничном листе, если больной застрахован, и дать необходимые справки.

193. Стационар одного дня. Хирургическая документация в поликлинике.

Документация . Основным медицинским документом в поликлинике является стандартная индивидуальная амбулаторная карта больного . В эту карту врач при обращении к нему больного записывает все данные о нем: жалобы, анамнез, данные объективного исследования, диагноз, назначения и т. д. Эта карта хранится в регистратуре поликлиники и при записи больного к тому или иному врачу передается в соответствующий кабинет. В эту же карту заносятся результаты обследования больного на дому, протоколы произведенных операций и т. д. В хирургическом кабинете поликлиники, кроме амбулаторной карты, ведется несколько регистрационных документов. Все произведенные в поликлинике операции записываются в операционные журналы, имеется журнал для предварительной записи больных на плановые операции. Этот журнал ведет медицинская сестра, она же ведет журнал регистрации расхода перевязочного материала и дорогостоящих медикаментов. В процедурном кабинете поликлиники ведутся специальные журналы для регистрации расхода наркотиков. Важной документацией являются талоны очередности на прием к врачу, где указываются номер кабинета, номер очереди, дата и часы, в которые больной должен явиться к врачу. Эти талоны вносят порядок в работу поликлиники, ликвидируют очереди. Больные, идущие на прием к врачу, заранее записываются в регистратуре. Последняя передает все карточки записавшихся больных в кабинет врача, больным же выдает талоны, где указаны номер очереди и время приема. Все больные с острой болью, особенно болями в животе, и нуждающиеся з немедленном хирургическом вмешательстве принимаются вне очереди и без предварительной записи. Принимая больного, врач делает то или иное назначение, при необходимости дает больному освобождение от работы. Амбулаторные операции могут выполняться или же сразу после исследования больного, если они экстренные (вскрытие абсцесса, панариция, фурункула), или же в плановом порядке (удаление липомы, инородного тела и т. д.), когда больной назначается на операцию в какой-то следующий, специально выделенный операционный день.

Хирургия в условиях стационара одного дня имеет много преимуществ и является предпочтительной альтернативой для многих пациентов, которым не требуется длительная госпитализация. Безопасность, комфорт и приемлемая цена - основные принципы, лежащие в основе работы отделения.

В стационаре имеются палаты со всеми удобствами (телевизор, кондиционер, санузел с душевой кабиной), аппаратура для постоянного наблюдения за пациентом. Операционная стационара оснащена самым современным хирургическим оборудованием в соответствии с мировыми стандартами. Все оперативные вмешательста выполняются хирургами высшей категории, кандидатами и докторами наук.

В стационаре одного дня проводится плазмаферез при различных заболеваниях, инфузионная терапия при неврологической, сердечно-сосудистой патологии, патологии ЛОР-органов и др. Выполняются диагностические гастроскопия и колоноскопия, а также эндоскопическое удаление полипов желудка и толстой кишки под внутривенной анестезией.

После операции больной, как правило, в тот же день выписывается домой под наблюдение оперирующего хирурга. В случае необходимости пациент наблюдается в стационаре дежурным врачом. Восстановление после операции протекает в обстановке комфорта и уюта собственного дома под пристальным наблюдением медицинского персонала.

Большая хирургическая работа проводится в хирургических кабинетах поликлиник, амбулаторий и диспансеров. Она заключается главным образом в перевязках и частично в небольших производимых на ходу операциях (малая хирургия). Желательно, чтобы помещение для амбулаторного приема было изолировано от хирургического отделения и обслуживалось особым, во всяком случае неоперационным персоналом, так как в хирургическом кабинете большая часть работы гнойная.

Для хирургического кабинета необходимы три комнаты. В первой комнате осматривают больных без повреждений покровов и, если это необходимо, больной раздевается; вторая комната - перевязочная, где перевязывают и осматривают больного с открытыми повреждениями, и третья - операционная.

Устройство операционной и перевязочной - более простое, чем в соответствующих комнатах хирургического отделения. В перевязочной и операционной устраивают раковины для мытья рук; в перевязочной ставят кипятильники для инструментов; стерилизовать же материал желательно в особой, четвертой комнате (стерилизационная, она же материальная) или вне хирургического кабинета амбулатории.

В хорошо организованных поликлиниках, а также в поликлиниках медико-санитарных частей предприятий выделяется травматологический пункт или кабинет, в котором оказывается неотложная помощь при травмах. Его устройство и оборудование предусматривают возможность сделать перевязку, произвести первичную хирургическую обработку раны при небольших повреждениях и наложить шинную или гипсовую повязку.

В маленькой амбулатории нередко всю работу приходится проводить в одной комнате. При этом в одной части комнаты ставят стол для лица, ведущего прием, для необходимых записей в амбулаторных карточках и выписки рецептов, стол с перевязочными материалами, инструментами и медикаментами. В другой части комнаты помещают стол для осмотра больных и табуреты для сидячих больных. Около них ставят ведра и тазы для грязных повязок.

В условиях сельской обстановки на участковых медицинских пунктах нередко амбулаторный прием, в том числе и хирургических больных, ведет фельдшер, а поэтому он должен хорошо знать устройство хирургического кабинета амбулатории. Чем больше будет приближаться амбулаторный хирургический кабинет к перевязочной , тем лучше. Фельдшер не только должен знать устройство перевязочной, но и уметь правильно организовать ее, снабдив всем необходимым оборудованием.

Укажем необходимое оборудование: стол для перевязывания больных, стол для инструментов и перевязочного материала, 2-3 табурета для сидячих больных, табурет для лица, ведущего прием, умывальник с горячей водой, ведро или таз для снятых повязок, сосуд с прокипяченными щетками для мытья рук, тарелочка для мыла. Кроме того, необходимы: бутыль с дезинфицирующим раствором (например, раствором 1: 1000 сулемы), коробка со стерильным материалом, лоточек с чистыми инструментами, лоточки для грязных инструментов, баночки и склянки с мазями и дезинфицирующими жидкостями. Необходимые медикаменты: йодная настойка, перекись водорода, 2% содовый раствор, риванол, стерильный вазелин, мази (цинковая, висмутовая). Стерилизуют инструменты в хирургическом кабинете амбулатории или в соседней комнате. Все предметы оборудования должны быть легко моющимися.

Организация и распределение работы зависят от того, сколько человек принимает участие в работе. Если фельдшеру помогает сестра, то он осматривает больных и дает назначения; перевязывает же и бинтует больных сестра, а няня следит за чистотой и порядком и разбинтовывает больных. Если фельдшер ведет прием только с няней, то последнюю нужно научить не только разбинтовывать, но и накладывать простейшие бинтовые повязки.

Для быстрой и хорошей работы необходимо хорошо наладить правильную очередность прихода больных и бороться с образованием очередей. Лучше всего это удается, если на каждый час назначается определенное количество больных, особенно являющихся на повторные перевязки. Амбулаторные карты должны храниться в порядке, чтобы они не терялись и не приходилось их разыскивать. Хорошая налаженность приема больных и порядок в карточках значительно облегчают работу.

После знакомства с амбулаторной картой фельдшер осматривает больного. Уложить больного, помочь ему раздеться должна няня. После опроса и осмотра больного ему назначается лечение и фельдшер или сестра делает перевязку.

Перевязки должны быть организованы по типу инструментальных, причем необходимые инструменты (10-15 пинцетов, 3-4 ножниц, 1-2 зонда, 1 скальпель, 1-2 кровоостанавливающих зажима, 2-3 шпателя) должны быть прокипячены заранее и лежать в лотке. По мере их загрязнения няня должна обмывать их над раковиной и вновь класть в кипятильник. При такой организации работы можно за время приема быстро и правильно произвести много перевязок.

Фельдшер должен дать совет больному, как ему надо себя вести, сделать отметки в амбулаторной карте (диагноз, течение заболевания, лечение) и в больничном листе, если больной застрахован, и дать необходимые справки.