Развернуть ▼
Форма Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (N 025/у) соответствует Приложению 1 к .
Взамен :
Порядок заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
"
1. Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
" является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
2. Карта
заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта
, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
3. Карты
не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
4. Карта
заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
5. Карты
в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты
граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты
).
6. Титульный лист Карты
заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
7. На титульном листе Карты
проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты
- индивидуальный номер учета Карт
, установленный медицинской организацией.
8. В Карте
отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
9. Карта
заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта
путем заполнения соответствующих разделов.
10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте
исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту
. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
11. При заполнении Карты
:
11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты
.
Пункты 2 - 6 Карты
заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 - название страховой медицинской организации.
11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 "
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.
11.6. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
11.7. Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
11.8. Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.
11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.
11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.
11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.
11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.
11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк.
11.15. Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике.
11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 - заключение врачебной комиссии 11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, записываются в пункте 29.
11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).
В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы , а также указываются все записанные в нем причины смерти.
В нашем интернет-магазине Вы можете отдельно приобрести .
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
Код организации по ОКПО ___________
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____
1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город ________________ населенный пункт _______________
улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2.
7. Полис ОМС: серия __________ N ______________ 8. СНИЛС __________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
|
Дата начала диспансерного наблюдения |
Дата прекращения диспансерного наблюдения |
Код по МКБ-10 | ||
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит
в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее
3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней
службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие -
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________
17. Место работы, должность _______________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
|
Дата (число, месяц, год) |
Заключительные (уточненные) диагнозы |
Установленные впервые или повторно (+/-) | |
21. Группа крови ____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции ________
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,
Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Группа здоровья ________ Диспансерное наблюдение ______________________
|
Льготные рецепты |
|
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства |
|
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
стр. 5 ф. N 025/у
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
стр. 6 ф. N 025/у
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
Данные наблюдения в динамике |
|
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
Код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
Код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Зав. отделением _______________ Лечащий врач ______________________________
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
Код по МКБ-10 ______
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель _____________ Члены комиссии _________________________________
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
Код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных
условиях
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
стр. 12 ф. N 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
стр. 13 ф. N 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования.
Такая карта заполняется регистратором любого медицинского учреждения, оказывающего лечение пациентов. Когда человек в первый раз обращается в поликлинику, ему нужно предъявить паспорт, на него заводят медицинскую карточку. Далее она хранится в регистратуре лечебного заведения.
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного
Если человеку предстоит консультация у специалиста, ведущего прием в другом лечебном учреждении, то потребуется предоставить выписку из своей постоянной карты. Для этого нужно посетить врача, заказать такой документ. Такая процедура требует дополнительного времени.
Медицинская карта амбулаторного больного купить
Зачастую, жизнь и здоровье пациента зависят от того, насколько быстро будет оказана помощь или проведена операция. Для получения выписки из своей карты, нужно потерять очень много времени. Мы предлагаем возможность купить медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного .
Заполнение медицинской карты амбулаторного больного
Наши специалисты очень тщательно относятся к оформлению медицинских книжек , справок, документации, поэтому купленная у нас медицинская карта амбулаторного больного в Москве, будет содержать все необходимые сведения о пациенте, четко указанные диагнозы. Такой документ будет содержать все степени защиты, печати и подписи лечащих врачей.
Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного больного
Сама карта содержит небольшое количество листов, поэтому при недостатке места, применяются вкладные листы. Они должны быть надежно прикреплены.
Новая медицинская карта амбулаторного больного
Мы предлагаем услугу оформления такой медицинской карты. Нужно позвонить по телефону, оформить заказ. Наши специалисты сразу приступят к работе. В тот же день готовая новая медицинская карта амбулаторного больного будет у вас в руках.
С таким документом вы сможете обратиться в любое медицинское учреждение, продолжить лечение у выбранного специалиста. Доставка осуществляется при помощи курьерской службы.
Медицинская карта амбулаторного больного в косметологии
Зачастую у многих пациентов наблюдаются аллергические реакции на определенные группы медикаментов, поэтому некоторые косметические средства противопоказаны такому клиенту. Опытный косметолог всегда заводит специальную карточку, чтобы знать о медицинских противопоказаниях своего пациента.
Медицинская карта амбулаторного больного 2015
В нынешнем году введен новый вид карточек, обязательных для применения в лечебных учреждениях. Они также отражают необходимые сведения о пациенте, перенесенных заболеваниях, результатах анализов, проведенной вакцинации. Также содержат записи врачей, осматривающих больного.
Медицинская карта амбулаторного больного 025 у
Мы сможем изготовить такую карту в день обращения, она будет заполнена согласно действующему законодательству России.
Медицинская карта пациента форма 025 у является исходным материалом для оформления различного рода справок, необходимых для поступления на работу, на учебу или выезд из страны.
Медицинская карта 025 у 04
Оформляется в медицинском учреждении, предусмотрена для каждого пациента. Мы предлагаем недорого купить такую карту, организуем доставку в любой район Москвы.
Медицинская карта 025 у в Москве
Москва — большой город, поэтому открыто много различных медицинских учреждений, для получения любого документа потребуется очень много времени. Мы предлагаем услуги изготовления медицинских карт. Такой документ оформляется быстро, является легальным и может быть предъявлен любому доктору.
Медицинская карта 025 у врачи
Медицинская карта 025 у содержит всю информацию о пациенте. Человек проходит медицинские осмотры, посещает специалистов, окулистов , эндокринологов . Каждый доктор делает свои пометки в документе, ставит печать и подпись. При повторном обращении появляются новые записи. Такая карта является историей лечения каждого человека.
Медицинская карта 025 у купить
Если карта срочно необходима, например, вы переехали в Москву из другого города. У нас можно купить такую форму. Оформление заказа происходит по телефону, дальше мы самостоятельно занимаемся оформлением всех врачебных записей.
Мы предлагаем доступную цену, потому что все врачи находятся на месте. Это реальные доктора, мы гарантируем подлинность выданного документа.
Медицинская карта амбулаторного пациента форма 025
Такая карта позволит вам выполнить требуемые юридические формальности, продолжить лечение в любом медицинском заведении.
Наша медицинская карта форма 025 у имеет небольшую стоимость, поэтому доступна для любого человека. Мы изготавливаем документ в день оформления заказа. Вам даже не придется приезжать. Нужно сообщить нам свои данные, а мы оформим документ без вашего участия.
Когда такая карта будет готова, то наш администратор вам перезвонит. Далее курьер доставит уже заполненную карту в любое выбранное вами место.
У нас Вы найдете:
Форма 025/у 04 была введена в обращение в 2004 году. Разработку бланка проводил Минздрав. Утверждающий документ – Приказ за номером 255. Используется медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у 04 учреждениями, предоставляющими помощь амбулаторно (без предоставления койко-места).
Заполняется форма 025/у 04 при первичном посещении учреждения пациентом или при выезде на дом для оказания медицинских услуг. Для одного пациента в одном учреждении заводится один экземпляр карты. Если больной наблюдается у нескольких специалистов, то для ведения записей они используют один и тот же документ. Дублирование первичной документации неизбежно внесло бы путаницу в историю болезни и затруднило бы лечение.
Карта амбулаторного больного форма 025/у 04 может использоваться любыми медицинскими амбулаторными организациями, не зависимо от места расположения или специализации. Бланк используют ФАПы и здравпункты. Местонахождение бланка – регистратура клиники. Здесь же производится заполнение информации, находящейся в титульном листе.
Медицинская карта форма 025/у 04 представляет собой карту альбомного типа, включающую титульный лист и внутренние страницы для внесения информации. При печати бланк изготавливается в полном соответствии с формой. Изменения существующего документа не допускаются.
Форма карты 025/у 04 содержит важные персональные сведения о больном. Документ включает не только основные паспортные данные, но и номера телефонов, позволяющих связаться с пациентом, информацию о месте работы. Обязательно вносится номер страхового полиса и СНИЛС. Для людей, имеющих какие-либо льготы нужно также внести код льготы. При наличии инвалидности заполняется соответствующая графа. В бланк формы 025/у 04 вносят и сведения о перемене адреса и места работы.
Для лечебного учреждения медицинская карта (форма 025/у 04) является основным документом гражданина, получающего амбулаторные услуги. Бланк содержит актуальную информацию об основных диагностированных заболеваниях пациента. В соответствующие графы вносятся сведения о наличии уже имеющихся заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению. Это важный источник для лечащего врача.
Важное значение имеет и информация о таких параметрах больного, как группа крови, резус-фактор и лекарственная непереносимость. Эти данные играют главную роль при оказании некоторых видов экстренной помощи, оперативных вмешательствах.
Карта содержит вкладные листы, где описывается динамика течения заболеваний. Все посещения или оказание услуг на дому фиксируются. Форма также фиксирует случаи выдачи листков нетрудоспособности. В ходе лечения больному может потребоваться госпитализация в стационар при поликлинике. В этом случае форма 025/у 04 передается на время лечения в стационар и присовокупляется к основной медицинской карте больного стационара.
Купить медицинскую карту амбулаторного больного формы 025/у 04
Купить мед карту больного формы 025 у 04 в Москве можно в магазине типографии Сити Бланк. Мы можем изготовить бланк амбулаторной карты 025/у 04 в единичном экземпляре или отпечатать партию нужного размера. Определенное количество форм может находиться на складе. Уточняйте наличие у менеджеров.
Забрать медицинскую карту можно лично при посещении наших офисов. Возможен заказ курьерской доставки до двери. Мы также сотрудничаем с крупнейшими компаниями перевозчиками, и можем отправить покупку в любой регион России. Возможна почтовая доставка в нужный населенный пункт.
Врачи не всегда оценивают значимость правил ведения первичной меддокументации не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе, в частности, на том, правильно ли заполнена учетная форма 025/у - карта амбулаторного больного.
Форма N 025/у - основной учетный документ медорганизации, оказывающей помощь в амбулаторных условиях взрослому населению
Для корректного оформления, учета и хранения амбулаторной карты нужно знать требования и правила ведения первичной медицинской документации.
В материале доступны образцы заполнения и готовые формы для скачивания.
↯ Больше статей в журнале
Главное в материале статьи
Медкарта амбулаторного больного должна быть заполнена с учетом существующего порядка правил и требований к ее заполнению, согласно инструкции ведения новой формы N 025/у требуется внесение в медкарту долговременной и оперативной информации о больном.
Учетная форма 025/у: регламент ведения
- Описание состояния больного, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации.
- Соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений.
- Отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса.
- Понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления ;
- Рекомендации больному при завершении обследования и окончании лечения.
Требования к оформлению амбулаторной карты
- отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профосмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
- выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
- излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медперсонала от возможности жалобы или судебного иска;
- фиксировать дату каждой записи;
- каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
- оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
- не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медпомощи данному пациенту;
- записи в карте больного должны быть последовательными, логичными и продуманными;
- своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
- уделять особое внимание записям при оказании экстренной медпомощи и в сложных диагностических случаях;
- обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
- предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту больного).
Чем регламентированы требования к заполнению формы 025/у
Чем регламентируется в форме 025/у порядок ведения записей в части сбора жалоб, анамнеза, объективного статуса, плана обследования, плана лечения, а также внесение записей о назначаемых лекарственных препаратах по международному непатентованному названию, помимо приказа ?
Помимо указанного порядка необходимо руководствоваться следующими правовыми нормами.
Какая информация должна быть в медицинской карте амбулаторного пациента
В рабочей таблице представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить.
Назначения и выписывания ЛС
Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов утвержден приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н.
Согласно п.5 Порядка сведения о назначенном и выписанном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) указываются в медицинской карте амбулаторного пациента.
Факт выдачи рецепта на лекарственный препарат законному представителю фиксируется записью в медицинской амбулаторной карте пациента.
На основании п.3 Порядка назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному наименованию.
В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного наименования лекарственного препарата, лекарственный препарат назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию.
Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
При выписывании наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, доза которых превышает высший однократный прием, медицинский работник пишет дозу этого препарата прописью и ставит восклицательный знак (п.14 Порядка).
Регламент выписывания и назначения НС и ПВ
Изменили порядок назначения НС и ПВ. В раздел I перечня лекарственных препаратов, которые подлежат предметно-количественному учету, добавили сочетание НС с антагонистом опиоидных рецепторов. Как теперь выписывать препараты, читайте инструкцию в журнале «Заместитель главного врача».
В статье также можно посмотреть таблицы по формам бланков на НС и ПВ и предельно допустимое количество НС и ПВ на рецепт.
Способ применения лекарственного препарата обозначается с указанием дозы, частоты, времени приема относительно сна (утром, на ночь) и его длительности, а для лекарственных препаратов, взаимодействующих с пищей, - времени их употребления относительно приема пищи (до еды, во время еды, после еды) (п.17 Порядка).
В случаях, указанных в п.25 Порядка, назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).
В случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии, решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента (п.27 Порядка).
Таким образом, при назначении лекарственных препаратов в медицинской карте пациента указываются:
- Наименование лекарственного препарата (международное непатентованное, группировочное или торговое; допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке).
- Способ применения (доза, частота, время приема относительно сна (утром, на ночь), длительность приема, время употребления относительно приема пищи (до еды, во время еды, после еды).
- Обоснование назначения лекарственного препарата.
- Факт выдачи рецепта на лекарственный препарат законному представителю (при наличии такого факта).
- Решение врачебной комиссии о назначении лекарственного препарата (в установленных случаях).
- Подпись медицинского работника, назначившего лекарственный препарат.
- Подпись заведующего отделением, ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица (в установленных случаях).
- Подпись секретаря врачебной комиссии (в установленных случаях).
Как предоставлять пациенту медицинскую документацию. Новые правила
Разъясним, как на практике реализовать закон во время амбулаторного приема и в отделениях стационара.
Инструкция
Форма N 025/у - основной учетный меддокумент, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению
Отличия: амбулаторная карта форма 025/ у-04 и 025/у
Форма №025/у имеет существенные отличия от своей предшественницы – формы №025/-04 «Медицинская карта амбулаторного больного». Она более детализирована, то есть при ее заполнении необходимо указывать большее количество сведений о пациенте.
Однако именно благодаря своей детализации новая форма может подсказать врачам, какую информацию о больном в обязательном порядке необходимо внести в первичные медицинские документы.
Порядок заполнения учетной формы N 025/у
(утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н)
1. Учетная форма N 025/у (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. На каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
3. Карты не ведутся на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты).
6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
9. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.
10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
11. При заполнении Карты
11.1. В графе 1 проставляют дату первичного заполнения Карты. Пункты 2- 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента.
11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, п. 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), п. 9 - название страховой медицинской организации.
11.3. В строке 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг:
- "1" - инвалиды войны;
- "2" - участники Великой Отечественной войны;
- "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.95 N 5-ФЗ "О ветеранах";
- "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
- "5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
- "6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
- "7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
- "8" - инвалиды;
- "9" - дети-инвалиды.
11.4. В строке 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента.
11.5. В "12" указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой) и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).
В случае, если пациент состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в п. 12.
11.6. В разделе "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
11.7. "Образование" заполняется со слов пациента:
- в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
- в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
11.8. 15 - "Занятость" заполняется со слов пациента или родственников:
- В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу или приравненную к ней службу;
- В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
- В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
- В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней;
- В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
11.9. При наличии у пациента инвалидности, в графе 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.
11.10. В 17 пункте со слов пациента указывается место работы или должность.
11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктaх 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
11.12. 20 - указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О врача.
11.13. В пунтaх 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента были ранее.
11.14. В "24" производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк.
11.15. Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента при наблюдении в динамике.
11.16. "26" содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пунrт 28 - заключение врачебной комиссии.
11.17. Данные о пациенте, в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, записываются в 29 разделе.
11.18. В 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 -сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
11.20. 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.
В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.
Загрузка...
