Ранение легкого. Оказание помощи при ранении грудной клетки

В нашей жизни могут случиться различные непредвиденные ситуации. Быть застрахованным от несчастного случая не может никто. Часто, при авариях, падениях с высоты, бытовых травмах, при занятиях боевыми видами спорта имеет место поражение грудной клетки.

Это достаточно обширная группа повреждений, которая включает в себя не только переломы ребер, но и различные повреждения внутренних органов. Нередко такие повреждения приводят к значительной кровопотере, дыхательной недостаточности, что, в свою очередь, может повлечь серьезные осложнения здоровья и даже смерть.

Все травмы грудной клетки можно разделить на открытые и закрытые

Закрытые повреждения грудной клетки

Главная отличительная особенность – отсутствие раны. Давайте рассмотрим виды повреждений и их клиническую картину.

1. Переломы ребер:

• Боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании;
• Цианоз кожи и слизистых оболочек;
• Учащенное сердцебиение;
• Грудная клетка деформирована;
• Локализация боли в месте перелома;
• Патологическая подвижность и костная крепитация.

1. Сотрясение грудной клетки:

• Тахикардия, аритмия;
• Цианоз;
• Частое, поверхностное дыхание;
• Изменение глубины и ритма дыхания.

1. Гемоторакс:

Симптоматика часто зависит от степени. Самый частый признак любого гемоторакса – повышения температуры тела после получения травмы грудной клетки. Так же могут нарастать явления гипоксии, одышка.

1. Пневмоторакс:

• Резкое ухудшение общего состояния;
• Увеличение пульса, нарастание одышки;
• Кожные покровы холодные, цианотичные.

• Травматическая асфиксия.
• Нарастающая осиплость голоса;
• Цианоз верхней половины тела;
• Набухание яременных вен;
• Увеличение объема шеи;
• Быстрое развитие сердечно – сосудистой недостаточности.

1. Травматическая асфиксия.

• Резкая синюшность кожи, особенно носогубного треугольника;
• Множество точечных кровоизлияний верхней половины туловища;
• Кашель с кровянистой мокротой;
• Расстройство слуха, зрения, осиплость голоса.

Так как в грудной клетке сосредоточены жизненно важные органы, повреждение которых может привести к тяжелым последствиям, неотложная помощь пострадавшим должна быть оказана незамедлительно.

Оказание доврачебной помощи при закрытой травме грудной клетки

• Придать пострадавшему полусидячее положение;
• Запретить говорить и глубоко дышать;
• Аккуратно освободить пострадавшего от стесняющей одежды (расстегнуть, разрезать);
• Если пострадавший без сознания, запрокинуть голову назад, слегка набок;
• Если пострадавший в сознании, принять обезболивающий препарат (анальгин, баралгин и тд);
• До приезда врача не отходить от пострадавшего, контролировать сознание, пульс.

Открытые травмы грудной клетки

Все открытые травмы грудной клетки делятся на: проникающие и непроникающие.

Непроникающие – обычно наносятся каким – либо предметом (ножом, палкой). У пострадавшего состояние удовлетворительное, кожа сухая, небольшой цианоз губ, во время вдоха присасывание воздуха не наблюдается, отсутствует кашель, кровохаркание.

Такие ранения не представляют угрозы для жизни, если не повреждены жизненно важные органы.

Первая помощь при не проникающем ранении грудной клетки

• Успокоить пострадавшего;
• Вызвать скорую помощь;
• Наложить на рану давящую повязку из любого подручного материала;
• До приезда скорой контролировать состояние пострадавшего.

Проникающие – значительно ухудшают состояние пострадавшего. Появляются:

• Выраженные боли в грудной клетке;
• Одышка, чувство нехватки воздуха;
• Кожа бледная, с цианотичным оттенком, особенно в области носогубного треугольника;
• Липкий, холодный пот;
• Прогрессирует падение артериального давления, нарастает тахикардия;
• В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют неравномерно;
• Во время вдоха воздух присасывается в рану;
• Возможно появление пенистой, кровянистой мокроты, кровохаркание.

Чаще всего проникающие ранения грудной клетки могут сопровождаться травмами таких органов, как:

• Легкие;
• Межреберные сосуды;
• Сердце;
• Диафрагма;
• Сосуды средостенья;
• Трахея, бронхи, пищевод;
• Органы брюшной полости.

Неотложная доврачебная помощь при проникающих ранениях грудной клетки

ДОЛЖНА БЫТЬ ОКАЗАНА НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО!

1. Немедленно вызвать бригаду скорой помощи;
2. Не отходить от пострадавшего ни на шаг, успокоить, усадить в полусидячее положение;
3. Запретить глубоко дышать, говорить, есть, пить;
4. На первое время, после обнаружения больного, рану следует прикрыть рукой;
5. Далее приступают к наложению оклюзионной повязки из подручных материалов. Перед наложением повязки пострадавшего просят сделать глубокий выдох.

• Прилегающую к ране область обрабатывают раствором кожного антисептика (йод, хлоргексидин, зеленка);
• Кожу вокруг раны смазывают вазелином или любым жирным кремом (при наличии);
• Первый слой – любой кусок чистого бинта, марли или любой ткани так, чтобы края бинта отступали на 4-5 см от края раны; закрепить по краю лейкопластырем.
• Второй слой – любая клеенка, пакет, сложенный в несколько раз. Так же закрепляется лейкопластырем.
• Сверху вокруг туловища делается несколько туров бинта.

1. При наличии в ране постороннего предмета, ни в коем случае, не пытаться его вытащить. Его нужно зафиксировать, обложив по краю салфетками и зафиксировать бинтом или лейкопластырем.
2. Если рана состоит из 2-х отверстий (вход и выход), повязка накладывается на обе раны.
3. Если помощь пострадавшему оказывается спустя 40 – 50 минут, то до приезда медиков оклюзионная повязка накладывается в виде п – образного кармана, то есть крепится только с 3 – х сторон.

Любые ранения грудной клетки относятся к достаточно серьезным и опасным травмам. Поэтому правильные, четкие действия человека, который оказывает помощь пострадавшему, помогут сохранить здоровье и даже жизнь.

Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения лёгких.

Закрытые повреждения лёгких: 1. Ушиб лёгкого. 2. разрыв лёгкого. 3. размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме – линейными, многоугольными, лоскутными.

Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают: колото-резанные и огнестрельные.

А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная.

Опасная зона – корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.

Угрожаемая зона – центральная часть лёгкого. Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.

Безопасная зона – так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.

Ушиб легкого

Ушиб лёгкого – повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры. Ушибы лёгких подразделяют на ограниченные обширные.

Патанатомия: в зоне ушиба имеется геморрагическое пропитывание паренхимы лёгкого без резких границ, разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани лёгкого, бронхов, сосудов с образованием в лёгком полости, заполненной воздухом и кровью. При ушибе лёгкого развиваются ателектаз, пневмония, воздушная киста лёгкого.

Клиника зависит от размера зоны повреждения лёгкого.

При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже – средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. АД не изменено, пульс несколько учащен. Аускультативно имеется ослабление дыхательных шумов над местом ушиба с наличием влажных хрипов. Перкуторный звук притуплен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.

При обширных ушибах лёгкого состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Пострадавшие поступают в состоянии шока и выраженной дыхательной недостаточности с одышкой до 40 в минуту, цианозом кожи лица, АД снижено, тахикардия достигает высоких цифр. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными хрипами.

Диагностика. 1. Клиника. 2. Обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3.Томография. 4. Бронхоскопия. 5. Компьютерная томография.

Лечение: 1. Снятие болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики). 2. Антибактериальная терапия. 3. Сосудистая терапия. 4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов. 5. Дыхательная гимнастика. 6. Физиотерапия.

Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям: 1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.

2. Развивается т.н. посттравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого.

Раны и разрывы лёгкого

Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.

Характерные признаки повреждения лёгкого: 1. Пневмоторакс. 2. Подкожная эмфизема. 3. Гемоторакс. 4. Кровохарканье.

Все пострадавшие с закрытыми повреждениями лёгкого делятся на следующие группы:

1. с пневмотораксом; 2. с клапанным пневмотораксом; 3. с гемотораксом.

При открытых повреждениях лёгкого добавляется ещё одна группа – с открытым пневмотораксом.

Клиника: 1. Общие симптомы повреждений. 2. Специфические симптомы.

К общим симптомам относятся: боль, признаки кровотечения, шока, дыхательной недостаточности. К специфическим симптомам относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье.

Диагностика: 1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография (скопия) грудной клетки. 3.УЗИ грудной клетки. 4.Плевральная пункция. 5. торакоскопия 6. пхо раны.

Лечение: Общие принципы лечения зависят от вида и тяжести разрыва или раны лёгкого. Они включают в себя: устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости с целью быстрого расправления лёгкого, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную и поддерживающую терапию.

При повреждении лёгкого с открытым пневмотораксом, прежде всего, производится пхо раны, ушивание открытого пневмоторакса и дренирование плевральной полости. Режим разряжения при аспирации для склеивания краев раны лёгкого составляет 15-20 см.вод.ст.

При повреждении лёгкого с малым гемотораксом – производится пункция плевральной полости и удаление крови из синуса. При среднем гемотораксе показано дренирование плевральной полости с реинфузией крови.

Показания к торакотомии при повреждениях лёгкого:

1. Профузное внутриплевральное кровотечение. 2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение – если по дренажу выделяется 300 мл крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 3. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

Оперативный доступ при травме лёгкого - боковая торакотомия в 5-6 межреберье.

Оперативная тактика: При поверхностных ранах, повреждении периферической зоны лёгкого - накладываются узловые швы. Для этого используются тонкие шелковые, капроновые или лавсановые нити.

При глубоких ранах лёгкого: производится ревизия раневого канала, с удалением сгустков крови, инородных тел. При необходимости рассекается лёгочная ткань над раневым каналом. При ревизии прошиваются и перевязываются поврежденные сосуды и мелкие бронхи. Особенно тщательно производится ревизия ран в корне легкого. Глубокая рана лёгкого должна быть ушита герметично, без оставления мёртвых пространств. Для достижения этого рана ушивается на всю глубину одной нитью или несколькими рядами швов. Для прошивания применяется круглая, большая круто изогнутая игла.

При обширном разрушении края лёгкого показана клиновидная атипичная резекция. Лёгкое в пределах здоровых тканей дважды прошивают аппаратом УКЛ.

При размозжении ткани лёгкого в пределах одного или нескольких сегментов - производится резекция одного или нескольких сегментов. При массивном разрушении лёгочной ткани в пределах одной доли производится лобэктомия. При разрушении всего лёгкого, повреждении его корня - показана пульмонэктомия.

После окончания вмешательства на лёгком плевральная полость освобождается от сгустков крови и устанавливается плевральный дренаж по Бюлау. Перед ушиванием торакотомной раны необходимо убедиться в полном расправлении легкого или его оставшейся части.

Повреждение трахеи и бронхов .

Классификация : различают закрытые и открытые повреждения трахеи и бронхов.

По глубине повреждения бывают - неполные (повреждение слизистой или хрящей) и полные (проникающие в просвет) Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно лёгкие, средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи.

Клиника: зависит от локализации и объёма повреждения.

Характерные признаки: 1.Эмфизема средостения. 2. Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье. 4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на шее, сообщающаяся с трахеей.

При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия.

При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови.

При сочетанных повреждениях трахеи и бронхов на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности.

Диагностика: 1. Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. Основные рентгенологические признаки повреждения бронхов: эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого, подкожная эмфизема. 3. Бронхоскопия. 4. торакоскопия 5. компьютерная томография. Обязательно необходимо исследовать пищевод. Косвенными признаками повреждения бронхов являются: обильное отхождение воздуха по плевральному дренажу, неэффективность дренирования плевральной полости, коллапс доли или лёгкого на фоне плеврального дренажа, нарастающяя эмфизема средостения.

Лечение: Главная задача предоперационного периода – обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. При эмфиземе средостения производится шейная медиастинотомия. При напряжённом пневмотораксе устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье. При подозрении на повреждение бронха или грудного отдела трахеи или установленном диагнозе повреждения бронха, показана срочная торакотомия. Наиболее удобным является боковой доступ. При изолированном повреждении грудного отдела трахеи выполняется продольная или продольно-поперечная стернотомия.

О

перативная тактика: Различают следующие виды операций при повреждении бронхов: 1. наложение швов на раневой дефект; 2. иссечение краёв дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета; 3. наложение анастомоза конец в конец при отрыве бронха; 4. лобэктомия или пульмонэктомия.

Показанием к ушиванию является небольшие раны и дефекты. При рваных, ушибленных ранах производится иссечение краев раны с восстановлением проходимости бронха. Показания к пульмонэктомии: значительное разрушение лёгочной ткани, невозможность восстановления проходимости бронха, повреждения сосудов корня лёгкого.

Ушиб легкого обычно появляется в результате травмы грудной клетки. Это закрытое повреждение, которое можно получить из-за удара, сотрясения или же сдавливания легкого. При ушибе легкого в легочной ткани появляются кровоизлияния, также возможны различной степени повреждения бронхов и сосудов.

Иногда вследствие такой травмы в легких могут образоваться полости, заполненные кровью или воздухом. При ушибе легкого висцеральная плевра – оболочка, которая покрывает легкие и грудную клетку, остается неповрежденной.

Симптомы

Симптомы ушиба легкого могут быть различными, но чаще всего это боль в том месте, на которое пришлась травма. Во время глубокого дыхания боль обычно усиливается. Также усиление неприятных ощущений возможно при перемене положения тела, движении, наклонах. Отхаркивание кровью и легочное кровотечение – тоже признаки ушиба легкого, говорящие о повреждении легочной ткани. При ушибе легкого возможна тахикардия и цианоз, т.е. синюшный цвет кожи.

В случае серьезных повреждений у человека, получившего травму, может проявиться дыхательная недостаточность в сильной степени, тяжелый шок, а в некоторых случаях даже синдром «шокового» легкого, выражающийся обычно в тяжелой прогрессирующей одышке, учащенном дыхании, недостатке кислорода в организме. На грудной клетке в месте травмы могут быть видны подкожные кровоизлияния, а также припухлости и отеки.

Затруднить распознавание ушиба легкого могут повреждения ребер и грудной клетки, полученные в процессе травмы. Очень часто человек не может сразу понять, что у него именно ушиб легкого, поскольку первые симптомы появляются не сразу, особенно если ушиб легкого сопровождался лишь небольшими повреждениями.

В течение суток или двух вследствие травмы легкого может появиться пневмония, которая может быть очаговой, с острым воспалительным процессом на определенном участке легкого, либо крупозной, представляющей собой воспаление легочной ткани вследствие инфекции.

Диагностика

Диагностировать ушиб легкого можно несколькими способами:

• При внешнем осмотре (чаще всего ушиб определяют по наличию кровоизлияния в месте травмы грудной клетки)
• С помощью аускультации, т.е. прослушивании звуков при работе органа. Аускультация проводится как без специальных приборов (прикладыванием уха), так и с использованием стетоскопа или фонендоскопа. С помощью этого способа врач может зафиксировать ушиб легких по наличию влажных хрипов в легких – прерывистых звуков, похожих на те, что возникают при пропускании воздуха через жидкость. Влажные хрипы при ушибе легких могут быть как мелкопузырчатыми, которые образуются в мелких бронхах и по звуку напоминают пузырьки воздуха, лопающиеся мгновенно, так и среднепузырчатыми, похожими на лопанье средних пузырей, они образуются в средних бронхах.
• С помощью – на УЗИ при ушибе легкого возникает эхопозитивная тень.
• Методом – в этом случае диагностировать ушиб легкого можно по полиморфному затемнению ткани легкого в той области, на которую пришлось повреждение. Также рентген может показать мелкие и крупные гематомы, между которыми на снимке будут видны просветления. Ушибы легкого также могут также вызывать пневматоцеле – , наполненные воздухом, наличие которых покажет рентгенограмма.
• При – исследовании легких с помощью бронхоскопа, который представляет собой полую трубку с источником света на конце. Эта процедура покажет отек слизистой оболочки бронхов, гиперемию (увеличенное кровенаполнение легочной ткани) или кровяное скопление в просветах бронхиального дерева, если у человека действительно ушиб легкого.

Диагностика ушиба легкого должна обязательно проводится врачом, и ни в коем случае не самостоятельно.

Лечение

Лечение ушиба легкого производится для того, чтобы предупредить легочные кровотечения, и дать очагам кровоизлияний рассосаться, а также для того чтобы провести лечение пневмонии, если она все-таки появилась. Если ушибы легких не тяжелые, и проявляются лишь в легкой форме, пациенту рекомендуется покой в течение нескольких дней, а также прописываются средства для снятия боли и антибиотики для того, чтобы предотвратить пневмонию. В случае легкой травмы полное излечение обычно происходит достаточно быстро – в течение нескольких дней.

Чтобы удалить из легких мокроту и кровь, назначают санационную бронхоскопию – удаление из трахей и бронхов методом отсоса постороннее содержимое и новообразования. Если в легких из-за травмы нарушается газообмен, лечение производится искусственной их вентиляцией. Тяжелые повреждения проходят не ранее, чем через несколько недель.

Также для лечения ушиба легкого применяется физиотерапия.

Последствия

Если травму вовремя не диагностировать и не получить соответствующее лечение, последствия ушиба легкого могут быть очень серьёзными: ушиб может вызвать пневмонию различной степени тяжести, которая в свою очередь может даже привести к летальному исходу. Также очень опасны проколы легкого ребром вследствие травмы – человек, не получивший помощь своевременно, может потерять много крови.

В большинстве случаев, если пострадавший человек обращается к врачу в первые же часы после получения травмы, ушиб легкого проходит без каких-либо неприятных последствий.

Различают закрытые и открытые повреждения легких. Первые возникают при сдавлении грудной клетки, ударе тупым предметом, ударе взрывной волны. Открытые повреждения легких могут быть с открытым пневмотораксом или без него.

Повреждения легких при закрытой травме зависят от тяжести травмы. При сильных повреждениях возможно кровоизлияние в легкое и его разрыв с появлением гемоторакса (см.) и пневмоторакса (см.). При открытых повреждениях легкого его разрывы (осколками, пулями) сочетаются с тяжелыми повреждениями грудной стенки.

Клиника повреждений легких зависит от тяжести ранения легких и его вида. Небольшие закрытые повреждения распознают с трудом.

При значительных повреждениях легочной ткани состояние больного очень тяжелое. Больные жалуются на сильные боли в грудной клетке, одышку, затруднение дыхания. Все эти признаки могут зависеть от повреждения ребер, которые встречаются у 50% больных с закрытым повреждением легких. (А. О. Берзин).

Повреждение легких характеризуется 4 признаками: кровохарканьем, подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом. Скопление крови в полости плевры в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически. При большом гемотораксе возникают смещение средостения в здоровую сторону, перегиб полых вен, цианоз, одышка.

При повреждениях легких с открытым или клапанным пневмотораксом состояние больных резко ухудшается и все описанные признаки нарастают.

Диагностика ранений легких вызывает трудности, особенно при закрытых повреждениях. Большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить наличие воздуха, крови, повреждение костей, наличие инородных тел в легких и т. д. Клинические признаки - обильное кровохарканье, нарастающая подкожная эмфизема - также позволяют заподозрить ранение легких.

Лечение ранений легких зависит от тяжести и особенностей повреждения. Задача заключается в остановке кровотечения, восстановлении нормального дыхания и сердечной деятельности. Лечение повреждений легких сочетается с лечением ранений грудной стенки.

При закрытых повреждениях легких с небольшим краевым ранением легочной ткани требуется консервативная терапия. Больные нуждаются в покое, назначении противошоковых средств, кислорода. Подкожная эмфизема небольших размеров не требует хирургического лечения. Небольшой пневмоторакс и гемоторакс ликвидируют плевральной, пункцией и введением в полость плевры антибиотиков.

Быстрое накопление крови в полости плевры после пункции - признак тяжелого ранения легких, что делает показанным оперативное вмешательство.

При повреждениях легких с закрытым пневмотораксом объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения. При небольшом ранении легких и отсутствии нарастающего гемоторакса показана тщательная хирургическая обработка раны грудной стенки без ревизии плевральной полости. Торакотомия показана при значительном разрушении легких, ведущем к тяжелому внутриплевральному кровотечению, при наличии инородных тел в поверхностных слоях легких. Резаные раны легких можно ушивать кетгутом. При значительном размозжении легких показана лобэктомия или сегментэктомия.

Наиболее трудную задачу представляет лечение ранений легких с открытым пневмотораксом. При оказании первой помощи нужно немедленно закрыть рану грудной клетки массивной повязкой, предупреждающей поступление воздуха в плевру, ввести больному морфин и сделать шейную вагосимпатическую блокаду, одновременно перелив кровь и введя противошоковые растворы. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания.

После хирургической обработки раны грудной стенки следует осмотреть плевральную полость и легкие. Объем операции на легком зависит от характера его повреждения. Плевральную полость зашивают с дренажем, введенным через VIII межреберье с целью удаления воздуха, крови и экссудата из плевральной полости и введения антибиотиков.

Осложнения: эмпиема плевры, позднее легочное кровотечение, вторично открывшийся пневмоторакс.

Огнестрельные ранения грудной клетки могут быть сквозными и слепыми, касательными, тангенциальными, сегментальными, диаметральными и скользящими. Они могут сопровождаться повреждением мягких тканей и костей скелета грудной клетки. Чаще пуля проникает в полость груди, повреждая плевру и легкое. Такие ранения носят название проникающих.

Если пуля встречает на своем пути ребра, грудину или лопатку, то она дробит их и может занести осколки в глубину мягких тканей и легкого.

Осколки, рикошетированные пули наносят большие разрушения. Вместе с пулей и осколками в рану попадают частицы одежды, грязь с поверхности кожи и т. п.
Огнестрельные повреждения грудной клетки относятся к тяжелым и сопровождаются шоком (плевропульмональный шок).

Из осложнений, которые наблюдаются при огнестрельных ранениях грудной клетки и легкого, нужно отметить пневмоторакс.

Пневмоторакс . Пневмотораксом называют скопление воздуха в полости плевры, куда он попадает через поврежденный бронх, легкое или снаружи, через рану грудной клетки, вследствие отрицательного давления в полости плевры и присасывающего действия грудной клетки в момент вдоха. После вхождения в полость плевры воздуха легкое спадается, и в силу этого наступает расстройство дыхания и кровообращения. В некоторых случаях легкое выключается из акта дыхания полностью.

Различают следующие виды пневмоторакса.

1. Открытый пневмоторакс . Открытый пневмоторакс образуется при наличии постоянного сообщения с наружной средой через бронх, легкое или рану грудной клетки. При открытом кнаружи пневмотораксе у раненого развивается тяжелое общее состояние с расстройством дыхания и кровообращения на почве спадения легкого, раздражение нервных сплетений вошедшим в полость плевры воздухом, смещение сердца и колебание средостения. При небольшом отверстии в грудной стенке воздух входит в полость плевры с характерным свистом при вдохе и выдохе. Такие раны в грудной стенке носят название сосущих. Если рана не будет закрыта, то явления одышки будут нарастать, общее состояние раненого ухудшится и может наступить смерть.

2. Клапанный пневмоторакс . При клапанном пневмотораксе воздух из легкого свободно входит в полость плевры, а обратный его выход затруднен образовавшимся клапаном. В таких случаях давление в полости плевры резко повышается, сердце и средостение смещаются, а в некоторых случаях наступает перегиб больших сосудов. При несвоевременной подаче помощи раненый быстро погибает. При пневмотораксе с образованием клапана раненый испытывает стеснение в груди, резкую одышку и общий упадок сил. Появление этого вида пневмоторакса часто совпадает с наступлением шока. При распознавании обращает на себя внимание высокий тимпанит и отсутствие дыхательных шумов при выслушивании.

3. Закрытый пневмоторакс . Если рана в легком будет зажата, то открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый. Состояние раненого начинает постепенно улучшаться, одышка прекращается, сердечная деятельность постепенно улучшается.

Дыхательными движениями грудной клетки воздух может нагнетаться в клетчатку между тканями и в подкожную клетчатку, вызывая так называемую подкожную травматическую эмфизему, причем воздух иногда проникает далеко за пределы раны и грудной клетки. Лицо, туловище, мошонка и конечности резко раздуваются. Как указывалось выше, обычно такая эмфизема опасности для жизни больного не представляет, только в редких и наиболее тяжелых случаях, когда эмфизема захватывает средостение, может наступить смерть вследствие расстройства кровообращения и дыхания.

При вскрытии грудной полости осколком или пулей, когда наружный воздух в большом количестве сразу входит в полость плевры и сдавливает легкие, образующийся открытый пневмоторакс опасен тем, что к нему легко присоединяется инфекция и в полости плевры появляется гной: образуется пиопневмоторакс, нередко заканчивающийся смертью.

При ранении грудной стенки могут быть повреждены кровеносные сосуды, в результате чего может быть кровотечение наружное или в полость плевры. Кровь, излившаяся при ранении сосудов грудной стенки и легкого в полость плевры, образует скопление, которое носит название гемоторакса.

При ранении легочных сосудов и бронхов может быть кровотечение. Кровотечение из легкого чаще всего не бывает длительным и значительным вследствие способности ткани легкого спадаться. Кровотечение обычно останавливается само собой. Ранение легкого сопровождается кровохарканьем. Ранение сосудов у ворот легкого обычно бывает смертельным.

При попадании инфекции в полость плевры на месте гемоторакса образуется пиоторакс и развивается гнойное воспаление плевры (эмпиема). Кроме того, при ранении в легком могут развиться гнойники (и особенно в местах нахождения инородных тел - пуль и осколков). Гангрена легкого при ранении наблюдается редко, чаще наблюдается воспаление легкого.

Симптомы огнестрельного ранения легкого . В первое время после ранения появляются признаки острого малокровия, затруднение дыхания и нарушение кровообращения. В некоторых случаях при кажущейся легкой картине ранения единственным симптомом является кровохарканье. За ранение легкого может говорить направление раневого канала (при сквозных ранениях). При тяжелых ранениях кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, губы синеют, появляется одышка, мучительный кашель, кровохарканье (чистой кровью с примесью пузырьков воздуха). Пульс малый, едва ощутимый, неправильный. Часть раненых при таких явлениях умирает; при благоприятном течении все эти нарушения постепенно проходят, но позднее могут присоединиться явления закрытого пиоторакса. На 4-6-й день, а иногда и позднее температура быстро поднимается до 40°, появляются проливные поты. Если рана открыта, из нее изливается гнойная жидкость. При закрытой ране количество жидкости в полости плевры увеличивается, раненая половина грудной клетки расширяется, межреберные промежутки сглаживаются, одышка и цианоз усиливаются, пульс становится малым и частым, наблюдается бред. Это указывает на переход гемоторакса в пиоторакс.

Кровохарканья при ранении поверхностных слоев легкого может и не быть. Все указанные явления - одышка, падение пульса, признаки острого малокровия - могут быть выражены слабее.

Рентгенологическое исследование может указать местонахождение инородного тела (осколка, пули), а также определить высоту уровня жидкости в плевре (гемоторакс) и наличие воздуха.

Лечение . Сквозные огнестрельные ранения с небольшим входным и выходным отверстием и такие же слепые ранения при отсутствии нарастающего кровотечения или пневмоторакса и т. д. не следует трогать. При таких ранах нужно, смазав йодом кожу вокруг отверстий, наложить коллодийную повязку, применяя в дальнейшем консервативные мероприятия и систематические пункции полости плевры, с отсасыванием из ее полости крови, экссудата и введении в полость плевры пенициллина. По оказании помощи раненому за ним следует тщательно наблюдать. Быстрое нарастание притупления, усиление симптомов смещения органов, усиление одышки, уменьшение и учащение пульса, нарастающая бледность, падение температуры указывают на продолжающееся кровотечение; это может потребовать оперативного вмешательства (вскрытия полости плевры), торакотомии. Для остановки кровотечения рекомендуют делать внутривенные вливания 5-10% хлористого кальция (следует остерегаться некроза клетчатки от попадания раствора в подкожную клетчатку). С целью остановки кровотечения некоторые применяют переливание 100-200 мл крови (гемостатическая доза).

При прогрессирующем пневмотораксе применяется клапанный дренаж. При гемотораксе, особенно сопровождающемся высокой температурой, необходимо с первых дней после ранения делать пункцию с целью удаления крови. При больших ранах, проникающих в грудную полость с открытым пневмотораксом, накладывают герметическую повязку (мазевую, влажную) и на ближайшем перевязочном пункте оказывают хирургическую помощь.

В стационаре производят первичную обработку, освежают края раны легкого, перевязывают кровоточащие сосуды, на раны легкого иногда накладывают шов или вшивают поврежденный участок легкого по всей окружности отверстия грудной клетки, удаляют скопившуюся кровь. Кожу и мышцы зашивают. При загрязнении лучше кожу не зашивать. Если отверстие небольшое и кровотечение невелико, рану зашивают (кожу и мышцы).

Пострадавшего укладывают на раненый бок в полусидящем положении, что облегчает дыхание.

После операции (особенно на легком) раненых нельзя транспортировать приблизительно в течение двух недель.

При скоплении в полости плевры мутного экссудата или при уже развившемся пиотораксе делают систематические пункции с отсасыванием жидкости или гноя и введением в полость плевры 100 000-200 000 ЕД пенициллина. При недостаточной эффективности такого лечения производят дренирование плевральной полости. Дренаж вводят через небольшой межреберный разрез, реже прибегают к резекции ребра. Хороший результат достигается при лечении постоянной аспирацией. Дренаж, введенный в полость плевры, соединяют с водоструйным или каким-либо другим отсосом. Благодаря этому в полости плевры создается постоянное отрицательное давление, способствующее постоянному отсасыванию гноя и расправлению спавшегося легкого.