Вибрационная болезнь
Экспертиза трудоспособности
При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда ещё все процессы лёгко обратимы, нет серьёзных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья.
При II степени - умеренно выраженных явлениях, отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка КЭК и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности.
Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения.
Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учётом указанных ограничений. При наличии в профессиональном маршруте больного про-фессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для своего здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию.
Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.
При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Трудовой прогноз уже по II стадии сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определения трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации. Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей.
Рациональное трудоустройство является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов.
Профилактика
Наиболее существенным в профилактике вибрационной болезни является исключение неблагоприятного воздействия вибрации на организм работающих, а следовательно, создание таких инструментов и оборудования, которые генерировали бы вибрацию в пределах ПДУ. Необходимо проводить организационно-технические, санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия.
В ГУЗ «ОПНБ № 5» создано «Положение об экспертизе временной нетрудоспособности», в котором четко обозначены уровни экспертизы временной нетрудоспособности. На первом уровне экспертизу осуществляет лечащий врач учреждения...
Актуальные аспекты формирования оптимальной модели проведения медицинских экспертиз в психиатрической службе на современном этапе
Параллельно с экспертизой нетрудоспособности, в ГУЗ «ОПНБ № 5» проводится экспертиза профессиональной пригодности пациентов...
Актуальные аспекты формирования оптимальной модели проведения медицинских экспертиз в психиатрической службе на современном этапе
Основным законодательным документом при проведении военной экспертизы является Постановление Правительства РФ № 123 от 25.02.2003г. «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»...
Биологически активные добавки и их роль в укреплении здоровья человека
На настоящее время порядок допуска на рынок БАД осуществляется в соответствии с Постановлением главного санитарного врача РФ "О государственной регистрации биологически активных добавок к пище" (№21 от 15.09.97)...
История развития медико-социальной экспертизы в России
В XI - XIII в.в. основной задачей попечения сирых и убогих было «питание», но эта форма поддержки в виде подаяния или милостыни носила временный и непостоянный характер, хотя по предположениям была адресной...
Медико-социальная работа в онкологии
Вопросы инвалидности онкологических больных решаются комиссиями медико-социальной экспертизы - МСЭ (бывшие ВТЭК) по представлению необходимой документации районными онкологами...
Медико-социальная экспертиза степени утраты трудоспособности
По данным статистики в России проживает 13.02 млн. инвалидов. Из них инвалидов пенсионного возраста - 65%, трудоспособного возраста - 30.5%, инвалидов-детей - 4.5%. В 2008 году Россией была подписана Конвенция ООН «О правах инвалидов»...
Методика изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени
Рассматривая вопрос о комплексном использовании средств и методов реабилитации после переломов трубчатых костей нижних конечностей, следует основной акцент сделать на анализ литературы, касающейся проблемы восстановления трудоспособности...
Организация медико-социальной экспертизы. Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы. Медицинская реабилитация
Основные категории и понятия Под термином медико-социальная экспертиза понимается освидетельствование гражданина медико-социальной экспертной комиссией (МРЭК) с целью: определения у него степени нарушения функций органов и систем...
Пироплазмоз крупного рогатого скота
Послеубойная диагностика. В ливере отмечают отечность легких и желтушность легочной плевры, увеличенное сердце и дряблость сердечной мышцы, на эпикарде и эндокарде кровоизлияния. Печень бывает увеличенной, дряблой, серо-коричневого цвета...
Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми твердыми предметами
При исследовании повреждений, оставленных тупыми предметами на трупах, судебный медик может использовать весь арсенал современных технических возможностей и все современные рекомендации науки. При изучении несмертельной травмы он...
Шизофрения: этиология, диагностика, лечение, экспертиза
ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Необходимо учитывать, что трудоустройство -- важная часть реабилитационной работы. Решение экспертных вопросов основывается на общем клиническом прогнозе -- знании общих и частных закономерностей течения (формы течения)...
Экспертиза трудоспособности
Экспертиза трудоспособности - это медицинское исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения степени и длительности его нетрудоспособности. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1- е. - М.: 1982 Т 1. 23с...
Экспертиза трудоспособности
Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценкой состояния здоровья пациентов, качества и эффективности проводимого обследования и лечения...
Экспертиза трудоспособности
Стойкая нетрудоспособность или инвалидность -- это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности. I Инвалид (лат. invalidus бессильный, слабый) -- лицо...
В соответствии с единой классификацией вибрационная болезнь включена в 3-й группу профессиональных заболеваний, которые возникают под воздействием физических факторов.
Впервые о вибрационной болезни заговорили в конце XIX с появлением инструментов, принцип работы которых связан с вибрацией. Под вибрацией понимается механическое движение, при котором происходят колебания с определённой частотой.
Способ передачи предполагает подразделение вибрации на локальную и общую.
При работе с ручными инструментами вибрация локально передаётся в основном на руки. Отрицательным воздействиям такой вибрации подвержены вальщики леса, рубщики металла, формовщики, клёпальщики, полировщики.
При воздействии на весь организм подразумевается общая вибрация. Под такое отрицательное воздействие попадают рабочие текстильных фабрик, железобетонных производств, строители, работники транспортных средств.
Вибрационная болезнь, как профессиональное заболевание, формируется в течение длительного времени, вызывая необратимые изменения в организме. Клиническая картина достаточно разнообразна. Особенности конкретного организма определяют поражение различных его систем:
- нервной;
- сердечнососудистой;
- опорно-двигательной;
- иммунная.
Что провоцирует развитие болезни
Развитие вибрационной болезни провоцируется рядом факторов. В первую очередь, это производственная вибрация – локальная или общая.
Доказано, что самая неблагоприятная для организма частота вибраций – 16 – 200 Гц. К сопутствующим возникновению болезни и отягощающим её факторам можно отнести:
- превышающий пределы допустимого шум;
- переохлаждение;
- длительное напряжение мышц тела в статической позе;
- длительное наклонное положение.
Под воздействием переменных раздражителей нарушаются механизмы нормального функционирования нервной системы, как наиболее восприимчивой к вибрации. Изменения происходят в периферической нервной системе, в нервных волокнах спинного мозга, в стволе головного мозга.
Под воздействием такого сильного раздражителя, как высокочастотные колебания, увеличивается образование норадреналина, который в больших количествах поступает в кровь.
Разбалансировка функций нервной системы вызывает расстройство регулировки сосудистого тонуса, что приводит к развитию аномальному сужению стенок сосудов, перепадам кровяного давления, нарушению работы сердца. Сужение сосудов вызывает нарушение питания тканей конечностей на клеточном уровне.
Разновидности проявлений
Полисиндромность и расплывчатость симптомов не всегда конкретно указывают на вибрационную болезнь. Влияние факторов другого происхождения вызывает значительное отклонение от общей симптоматики.
Классифицируется вибрационная болезнь по специфике её проявления и степени отражения клинической картины.
Место приложения вибрации придаёт болезни определённую форму:
- от воздействия локальной вибрации;
- общей вибрации;
- комбинированного воздействия.
4 стадии показывают степень развития заболевания с сопутствующими патологическими процессами:
- начальная;
- умеренная;
- выраженная;
- генерализованная, отмечаемая очень редко.
При начальной степени о болезни сигнализируют немногочисленные, не ярко выраженные симптомы. Это – умеренные боли в руках, появления в них ощущения онемения, побледнение пальцев после охлаждения.
Медицинский осмотр показывает лёгкое изменение тонуса капилляров, изменение чувствительности на концевых фалангах.
Вторая степень – это переход к более серьёзным изменениям в организме. Боли в конечностях становятся частыми и более интенсивными. Изменяется тонус капилляров и крупных сосудов. В результате поражения периферических нервов снижаются сухожильные рефлексы, нарушается чувствительность, развивается мышечная слабость.
Излечение происходит очень медленно с частыми рецидивами болезни.
Третья степень заболевания характеризуется ярко выраженными симптомами:
- значительными расстройствами чувствительности;
- атрофией мышц;
- сосудистыми и трофическими отклонениями от нормы;
- частыми приступами ангиоспазмов, в которые вовлечены не только периферические сосуды, но также коронарные и мозговые;
- резким понижением трудоспособности.
Лечению на этой стадии заболевание поддаётся с большим трудом, велик риск осложнений.
Симптомы в зависимости от воздействия
Длительное воздействие локальной вибрации вызывает ряд неприятных ощущений:
- Боли ноющего и тянущего характера во время отдыха проходят с началом работы минут через 15.
- Возникает чувство ползания мурашек по рукам, онемения и покалывания .
- Повышенная зябкость конечностей особенно характерна при пониженных температурах.
- Пальцы белеют , что отчётливо проявляется в холодную погоду или при взаимодействии с водой пониженной температуры.
- Сосудистые нарушения проявляются ангиоспазмами, резкими изменениями артериального давления, нарушениями тонуса сосудов, появлением болей в области сердца, тахикардией.
- Проявляются признаки . Если на самой ранней стадии чувствительность повышается, то затем она снижается постепенно захватывая область пальцев, а затем и кисти или стопы. При этом наблюдаются трофические нарушения – утолщения слоя эпидермиса и ногтевых пластин.
- Ухудшение общего состояния, и .
От общей вибрации болезнь развивается в течение 5-7 лет. Начальные симптомы практически незаметны, но постепенно они нарастают, вызывая многочисленные нарушения в организме.
Первые признаки, которые указывают на вегето-сосудистые нарушения:
- периодические головные боли;
- боли в конечностях;
- потливость.
На нарушения в ЦНС указывают:
Вибрационная болезнь от общей вибрации имеет специфические особенности, у больных наблюдаются следующие симптомы:
- тошнота;
- несистемное головокружение;
- укачивание;
- нарушение важных функций желудка.
Подвергающиеся воздействию общей вибрации женщины отмечают нарушения менструального цикла.
Дифференциальная диагностика
Схожесть клинических картин сосудистых и неврологических патологий с вибрационной болезнью заставляет проводить её дифференциацию с , болезнью и рядом других заболеваний.
При большой вариативности симптомов вибрационной болезни основное значение для установления правильного диагноза имеет анализ условий труда работника.
С целью установления общей картины заболевания проводится ряд диагностических процедур:
- Кожная термометрия проводится обычно с холодовой пробой. Она позволяет выявить степень нарушения функциональности сосудов. Электротермометром измеряется температура кожи на пальцах рук. У людей здоровых температура фиксируется в пределах 27-31°. У заболевших вибрационной болезнью она ниже – 18-20°. Проба на холод показывает, на сколько сохранены компенсаторные реакции.
- Капилляроскопия даёт представление о степени изменений в мелких сосудах.
- Исследование комплексного электрического сопротивления кожи предоставляет достоверную информацию о стадии заболевания.
- Альгезиметрия – исследование болевой чувствительности с помощью медицинской аппаратуры. Специальные иглы погружают в кожу, определяя болевой порог, который при вибрационной болезни значительно превышен.
По мере необходимости используют также методы:
- рентгенографию суставов;
- исследование органов ЖКТ.
Только объективное всестороннее обследование с привлечением врачей разных специализаций позволит поставить точный диагноз и назначить адекватное эффективное лечение.
Принципы и методы терапии
Выбор методов лечения зависит от формы заболевания и степени его выраженности. Чем раньше начато лечение вибрационной болезни, тем выше его эффективность.
Принципы лечения основываются на всестороннем подходе к проблеме или 3-х принципах:
- этиологический принцип представляет собой совокупность мер, направленных на предупреждение возникновения и развития болезни;
- патогенетический принцип основан на предупреждении дальнейшего развития болезни и её осложнений;
- симптоматическая терапия направлена на устранение симптоматики, ухудшающей качество жизни больного.
В комплекс лечения включаются медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры.
Из медикаментозных средств больному назначаются:
- хонолитики;
- сосудорасширяющие препараты;
- ганглиоблокаторы;
- спазмолитин;
- общеукрепляющие средства.
Хороший терапевтический эффект отмечается при применении следующих физиотерапевтических процедур:
- электрофорез раствором новокаина или бензогексония;
- родоновые, сероводородные, азотно-термальные ванны;
- массаж рук и воротниковой зоны;
- гидропроцедуры;
- климатолечение.
При самых начальных проявлениях болезни вовремя начатое адекватное лечение эффективно. Все болезненные процессы на 1-й стадии ещё возможно повернуть вспять. Человек сохраняет трудоспособность, но следует исключить такие рабочие операции, как работу с вибрационными инструментами и подъём тяжестей.
Несколько хуже, но также поддаётся лечению болезнь на 2-й стадии.
В запущенной стадии болезни от общей вибрации может развиваться множество болезней – от нарушения давления и обменных процессов до . В перспективе развития болезни – инвалидность.
Предупрежден, значит вооружен
Предупредить вибрационную болезнь можно при строгом соблюдении норм организации труда.
Регулярно проводимая диспансеризация помогает вовремя выявить отклонения в функционировании организма.
В первую очередь больного нужно ориентировать на перетрудоустройство. Ему противопоказаны не только вибрация, но также шум, переохлаждение, физическое перенапряжение.
Снизить факторы риска и обеспечить восстановление здоровья помогают производственные профилактории, санатории и курорты.
Государственное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования
Ставропольская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Утверждаю
Зав. кафедрой
Внутренних болезней №1
С курсом поликлинической
Терапии А.В. Ягода
«___» _____________ 200__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К практическому занятию для студентов
5 курса специальности «лечебное дело»
По учебной дисциплине «профессиональные болезни»
^ ТЕМА №1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЯХ
ЗАНЯТИЕ №1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЯХ
Обсуждена на заседании
Кафедры внутренних болезней №1
С курсом поликлинической терапии
«___» _____________ 200__
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Гладких Н.Н.
г. Ставрополь, 200__
^ Тема №1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях
Занятие №1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях
Учебные вопросы занятия:
понятие о профпатологии и профессиональных болезнях. Классификация профессиональных болезней;
оценка условий и характера труда, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на производстве;
особенности обследования и необходимая документация для установки профессионального характера заболевания;
виды утраты трудоспособности. Группы инвалидности. Трудовая и медицинская реабилитация.
^ Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.
^ Материально-лабораторное обеспечение:
учебные таблицы
Перечень медицинских противопоказаний для работы в условиях возможного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды
Список профессиональных заболеваний
Инструкция по применению списка профессиональных заболеваний
наборы электрокардиограмм
наборы эхокардиограмм
наборы тестовых задани
наборы ситуационных задач
Учебные и воспитательные цели:
А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом диагностики профессиональных болезней, изучить основные задачи и принципы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации в клинике профессиональных болезней, научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.
Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен
ЗНАТЬ:
определение «профессиональной патологии», «профессиональных болезней»;
классификацию профессиональных болезней;
критерии для установления связи заболевания с выполняемой работой;
диагностические возможности методов непосредственного обследования профессионального больного;
иметь представление о диагностических возможностях современных методов лабораторного и инструментального (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом, фибробронхоскопия, КТ легких) исследования больного;
принципы организации, виды, цели и порядок проведения медицинских осмотров на производстве;
основные принципы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации.
провести расспрос больного и получить полную информацию по заболеванию, установив возможные причины его возникновения;
провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса);
составить план дополнительного лабораторного и инструментального исследования больного;
самостоятельно диагностировать основные клинические патологические синдромы и обосновать диагноз;
установить и обосновать клинический диагноз заболеваний;
оценить результаты общего анализа крови, мочи, мокроты, биохимического анализа крови при профессиональном заболевании;
расшифровать спирограмму, рентгенограмму органов грудной полости, ЭКГ;
изложить результаты обследования больного в виде истории болезни с обоснованием предварительного диагноза и составлением плана дальнейшего обследования больного.
методами общеклинического обследования больного с профессиональной патологией;
интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, спирография, рентгенография органов грудной полости);
методикой написания истории болезни;
алгоритмом постановки предварительного диагноза (основного, сопутствующего, осложнений);
алгоритмом развернутого клинического диагноза;
выполнением основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий.
способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики профессиональных заболеваний;
способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с профессиональным заболеванием с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления профессиональной патологии на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики профессиональных заболеваний и отравлений; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;
способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение профессиональных заболеваний;
способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;
^ ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
О составлении клинико-социальных заключений при профессиональных заболеваний.
Межпредметные связи:
пропедевтика внутренних болезней: методы исследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата;
нормальная физиология: физиологические константы внутренних органов;
гигиена с основами экологии человека: влияние окружающей среды на здоровье человека.
основная:
Артамонова, В.Г. Профессиональные болезни: учебник / В.Г. Артамонова, Н.А. Мухин. – М.: Медицина, 2006.
дополнительная:
Батурин, В.А. Современные аспекты антибиотикотерапии респираторных инфекций: рук-во для врачей / В.А. Батурин, Е.В. Щетинин. – Ставрополь, 2002. [экз].
Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / Сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, 2009. [экз].
Этапы исследования респираторной функции / Ж.К. Науменко, Г.В. Неклюдова, С.Ю. Чикина и др. – СПб.: Образование, 2006. [экз].
Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):
Понятие о профпатологии и профессиональных болезнях. Классификация профессиональных болезней
Профессиональная патология – клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней.
Профессиональные болезни – это группа заболеваний, возникающих исключительно или преимущественно в результате воздействия на организм неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
^ Оценка условий и характера труда. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на производстве
Различают следующие классы условий труда:
Класс I оптимальные условия труда, при которых исключено неблагоприятное воздействие на работающих опасных и вредных производственных факторов, создаются предпосылки для сохранения высокого уровня работоспособности.
Класс II допустимые условия труда, при которых уровень опасных и вредных производственных факторов не превышает установленных гигиенических нормативов на рабочих местах, а возможные функциональные изменения, вызванные трудовым процессом, восстанавливаются во время регламентированного отдыха в течение рабочего дня или домашнего отдыха к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство.
Класс III вредные условия труда, характеризующиеся воздействием вредных производственных факторов в значениях, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное влияние на организм работающего и/или его потомство.
Первая степень III класса (3.1) - условия труда, характеризующиеся такими отклонениями от ПДК и ПДУ, которые вызывают обратимые функциональные изменения в организме и обусловливают развитие заболеваний.
Вторая степень III класса (3.2) - это условия труда, характеризующиеся такими уровнями вредных производственных факторов, которые могут вызвать стойкие функциональные изменения, привести в большинстве случаев к росту заболеваемости с временной утратой трудоспособности, появлению признаков профессиональной патологии.
Третья степень III класса (3.3) - это условия, характеризующиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональной патологии легкой и средней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в период трудовой деятельности, росту хронической (производственно обусловленной) патологии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Четвертая степень III класса (3.4) - условия труда, при которых могут возникнуть выраженные формы профессиональных заболеваний со значительным ростом хронической патологии и высокими уровнями заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Класс IV опасные (экстремальные) условия труда, при которых воздействие на организм вредных производственных факторов в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, обусловливает высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных поражений. Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда Центра Госсанэпиднадзора по запросу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Санитарно-гигиеническая характеристика должна содержать, кроме фамилии, имени, отчества, года рождения, сведения о профессии, месте работы и названии предприятия, его ведомственной принадлежности, информацию о трудовом и общем стаже в данной профессии; в ней должна быть описана гигиеническая характеристика производственного процесса, трудовая деятельность, указаны вредные факторы и время контакта с ними, дана оценка их по классу тяжести, приведены данные хронометража, определены общий класс тяжести труда и средства индивидуальной защиты.
Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда Центра Госсанэпиднадзора по запросу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Санитарно-гигиеническая характеристика должна содержать, кроме фамилии, имени, отчества, года рождения, сведения о профессии, месте работы и названии предприятия, его ведомственной принадлежности, информацию о трудовом и общем стаже в данной профессии; в ней должна быть описана гигиеническая характеристика производственного процесса, трудовая деятельность, указаны вредные факторы и время контакта с ними, дана оценка их по классу тяжести, приведены данные хронометража, определены общий класс тяжести труда и средства индивидуальной защиты.
^ Принципы организации, виды, цели и порядок проведения медицинских осмотров на производстве.
Медицинские осмотры подразделяются на предварительные (при поступлении на работу) и периодические (в процессе трудовой деятельности работающих).
Цель предварительных медицинских осмотров – определение соответствия здоровья работников поручаемой им работе, т.е. профессиональной пригодности трудящихся по состоянию их здоровья.
Цель периодических медицинских осмотров – динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей, профилактика и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, а также предупреждение несчастных случаев и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в условиях воздействия вредных опасных веществ и производственных факторов. Такие осмотры способствуют выявлению онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза и другой патологии.
Задачи периодических медицинских осмотров – диспансерное наблюдение за больными хроническими профессиональными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов и назначение им курсов профилактического лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, а также решение вопросов о профессиональной пригодности и рациональном трудоустройстве больных, анализ результатов медицинских осмотров с выработкой комплекса мероприятий по снижению заболеваемости и профилактике различных заболеваний работающих.
Основные требования, предъявляемые к медицинским осмотрам трудящихся: целенаправленность, тщательность, полнота охвата, качество, четкость ведения документации и координация действий всех учреждений и специалистов.
Проведение медицинских осмотров трудящихся регламентируется приказами и инструкциями Министерства здравоохранения РФ.
При проведении периодического медицинского осмотра представители ГЦСЭН определяют контингент рабочих по неблагоприятным производственным факторам, профессиональным группам, указывая в специальном акте участие врачей-специалистов, дополнительные исследования и периодичность обследования работающих. Заключение ЦГСЭН (совместно с администрацией и профсоюзной организацией) основывается на данных количественной и качественной характеристики вредных факторов предприятия. Отдел кадров предприятия составляет списки работающих, подлежащих медицинскому осмотру. На предприятии издается приказ о проведении периодического медицинского осмотра, в котором указываются дата, место и график его проведения.
Предварительные и периодические медицинские осмотры имеет право проводить лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензию и сертификат на проведение экспертизы профпригодности и выдачу медицинских заключений по предварительным и периодическим медицинским осмотрам.
Медицинский осмотр проводит терапевт при условии наличия у него сертификата об усовершенствовании по профессиональным болезням. Соответствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других специалистов, участвующих в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, и, кроме того, они должны иметь сертификат специалиста по своему профилю.
В лечебно-профилактическом учреждении должен быть календарный план проведения периодических медицинских осмотров, в котором обозначаются их сроки, состав медицинской комиссии, необходимые дополнительные исследования. Ответственность за явку на медицинский осмотр несет администрация предприятия, а за их качество - медицинская комиссия во главе с ее председателем.
Данные периодических медицинских осмотров вносят в амбулаторную карту (ф. 025/у-87). Каждый специалист, проводящий медицинский осмотр, дает заключение о профессиональной пригодности рабочего, а председатель медицинской комиссии выносит окончательное решение о возможности рабочего продолжать работу в своей профессии. Медицинская комиссия дает также индивидуальные лечебно-профилактические рекомендации о постановке рабочего на диспансерный учет, при необходимости - о проведении амбулаторного лечения или направлении его в стационар для обследования или лечения, о санаторно-курортном лечении, диете, временном переводе на другую работу и др.
С учетом результатов периодических медицинских осмотров комиссия составляет акт, где отмечает число рабочих, прошедших осмотр, число выявленных первичных случаев хронических заболеваний, при которых необходимо диспансерное наблюдение, число случаев с подозрением на профессиональные заболевания и последующим направлением больных в специализированный стационар. Лечащему врачу комиссия дает сведения о назначенных лечебно-профилактических мероприятиях и рекомендации по профилактике профессиональных и других заболеваний. На заседание комиссии по подведению итогов медицинских осмотров желательно приглашать представителей администрации предприятий, профсоюзной организации и ЦГСЭН.
Качественное и своевременное проведение профилактических медицинских осмотров, четкая координация деятельности всех заинтересованных учреждений и специалистов являются гарантией сохранения здоровья работающих.
^ Особенности обследования и необходимая документация для установки профессионального характера заболевания
Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ анамнеза, клинических и лабораторно-диагностических показателей. Большое значение при этом имеет так называемый трудовой (профессиональный) анамнез, так как только при наличии контакта больного с профессиональными вредностями может быть установлена связь заболевания с выполняемой работой. Кроме того, в некоторых случаях по трудовому анамнезу приходится решать вопрос о профессиональном характере заболевания в связи с тем, что в клинической картине не всегда наблюдаются различия между профессиональными и непрофессиональными заболеваниями.
Большое внимание при распознавании заболевания уделяется критериям этиологической диагностики профессиональных болезней (установление связи заболевания с профессией). Диагностика при профпатологии имеет некоторые особенности, связанные с необходимостью установления этиологического диагноза, т.е. выявления доказательств связи заболевания с воздействием производственного фактора. При специфических профессиональных болезнях диагнозы силикоза или вибрационной болезни соответствуют нозологии и содержат указания на этиологический фактор. При относительно специфических и неспецифических профессиональных болезнях (интоксикация свинцом, пылевой бронхит, бронхиальная астма) наличие нозологического диагноза не освобождает от доказательства связи заболевания с профессией или установления этиологического диагноза.
Выявление этиологии заболевания желательно в любой области клинической медицины, однако это не всегда возможно, не говоря уже о том, что причины многих болезней до сих пор остаются неизвестными. В профпатологии установление этиологического диагноза обязательно. Можно заподозрить связь заболевания с профессией и не располагая подробными данными об условиях работы. Однако для убедительного обоснования диагноза необходимо их детальное описание, составленное врачом по гигиене труда. В таком документе – санитарно-производственной характеристике – дают оценку всех факторов производственной среды, их интенсивности (концентрация пыли и газов, уровень шума и радиации, масса перемещаемых грузов), важнейших параметров (частота и амплитуда вибрации, состав пыли), эффективности защитных мероприятий. На основании анализа этих данных можно высказать суждение о возможности и степени вероятности развития в описанных условиях профпатологии.
Дополнением к санитарно-производственной характеристике служат документально подтвержденные сведения о трудовом анамнезе (копия трудовой книжки). Для диагностики многих профессиональных болезней необходимо знание некоторых признаков, существенно не отражающихся на клинической картине, но играющих чрезвычайно важную диагностическую роль. Они могут быть субъективными (особый характер сновидений при интоксикациях сероуглеродом или этилированным бензином), могут выявляться при осмотре ("свинцовая" кайма на деснах) или при инструментальных и лабораторных исследованиях (снижение вибрационной чувствительности, обнаружение металлов в биосредах). При обнаружении таких признаков следует провести внимательное, целенаправленное обследование.
Необходимо также знание особых вариантов течения некоторых болезней. Для большинства из них характерны усиление выраженности при продолжении контакта с этиологическим фактором и стабилизация состояния при его прекращении. Это наиболее ярко проявляется при аллергических заболеваниях в виде симптомов элиминации и реэкспозиции. Некоторые виды пыли и токсичных веществ вследствие материальной или функциональной кумуляции вызывают заболевания, при которых клинические и морфологические проявления могут развиваться и даже прогрессировать после ухода с предприятия опасного производства (силикоз, интоксикации свинцом, марганцем и т.д.).
Дополнительные аргументы для диагностики можно получить при сопоставлении данных амбулаторной карты, медицинской документации предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров пациента. Это позволяет оценить состояние здоровья рабочего в прошлом, динамику развития болезни, обнаружить время появления ее начальных признаков, еще не вынуждавших больного обращаться за медицинской помощью в поликлинику и не ставших причиной освобождения его от работы. Полезными могут оказаться сведения о повышенной частоте данного заболевания или подобных ему в той же профессиональной группе, в том же цехе, на том же участке.
В трудовом анамнезе должны быть отражены те условия, которые могли бы способствовать развитию профессионального заболевания. К ним относятся профессия, подробная характеристика условий труда, связанного с воздействием конкретных неблагоприятных (вредных) факторов производственной среды за все периоды трудовой деятельности; использование средств коллективной и индивидуальной защиты; длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды. Установление профессионального генеза заболевания, дающее больному право на материальные льготы, должно соответствовать юридическим, или правовым, требованиям. Основные регламентирующие положения по данному вопросу утверждаются приказом министра здравоохранения и периодически пересматриваются. В настоящее время имеет силу Список профессиональных заболеваний, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской федерации. В инструкции по его применению указано, что диагноз острого профессионального заболевания (интоксикации) может быть установлен врачом любого лечебно-профилактического учреждения, т.е. на догоспитальном этапе. При заболеваниях инфекционной этиологии связь заболевания с профессиональной деятельностью больного устанавливает врач-эпидемиолог, проводящий расследование случая инфекционного заболевания в очаге заражения. Впервые устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания имеют право только специалисты - врачи-профпатологи, работающие в таких специализированных профпатологических лечебно-профилактических учреждениях, как центры профпатологии, профпатологические клиники, научно-исследовательские институты, кафедры профессиональных заболеваний медицинских академий, институтов усовершенствования врачей и т.д.
^ Виды утраты трудоспособности. Группы инвалидности. Трудовая и медицинская реабилитация.
Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, может быть частично или полностью утраченной.
При этом различают следующие виды утраты трудоспособности: временную, длительную и постоянную.
Временная утрата трудоспособности обычно возникает при острых формах и обострениях хронических форм профессиональных заболеваний и интоксикаций, которые имеют благоприятный клинический и трудовой прогноз, т.е. характеризуются полным выздоровлением или значительным восстановлением нарушенных функций организма в относительно короткие сроки. При этом в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности функциональных расстройств временная утрата трудоспособности таких больных может быть полной или частичной.
Полная временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных острых интоксикациях, например у больных острым токсическим бронхитом, токсическим отеком легких, при острых интоксикациях оксидом углерода, четыреххлористым углеродом, бензолом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособности может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: хронического токсического или пылевого бронхита, бронхиальной астмы и т.д.
Частичная временная утрата трудоспособности при профессиональных заболеваниях наступает в тех случаях, когда больные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья их можно использовать на других работах. Например, при вибрационной болезни они могут быть временно трудоустроены вне воздействия вибрации, а также перенапряжения, высокой влажности, охлаждения.
Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечебно-профилактических учреждениях – поликлиниках, стационарах, МСЧ лечащими врачами и врачебными комиссиями (ВК), назначаемыми руководителями этих учреждений.
Основными функциями ВК являются решение сложных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, методическое руководство и контроль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности. При необходимости эти комиссии могут привлекать для консультаций различных специалистов.
Вопросами постоянной или длительной потери трудоспособности занимаются МСЭ, которые относятся к органам социальной защиты. Под инвалидностью следует понимать длительную или постоянную потерю трудоспособности, возникшую вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значительному нарушению функций организма. Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны.
К инвалидам I группы могут быть отнесены больные бронхиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсическим или пылевым бронхитом, при которых наблюдается IIIстепень дыхательной недостаточности; больные с выраженной интоксикацией марганцем. В отдельных случаях инвалиды I группы могут приспособиться к некоторым видам труда в особо созданных, индивидуально организованных условиях (например, надомный труд). Инвалидность II группы устанавливается больным со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи (уход или надзор), а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально созданных облегченных условиях.
Основания для установления инвалидности IIгруппы:
недоступность трудовой деятельности в связи с наличием у больного выраженных функциональных нарушений;
возможность ухудшения состояния здоровья под влиянием трудовой деятельности;
наличие заболевания, при котором трудовая деятельность
возможна только в специально созданных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработки, дополнительными перерывами, строгим соблюдением санитарно-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания систематической врачебной помощи).
Инвалидность III группы устанавливается лицам с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма.
Основания для определения инвалидности III группы следующие:
необходимость в переводе больного на другую работу
более низкой квалификации вследствие имеющегося у него
заболевания;
необходимость по состоянию здоровья больного значительно изменить условия его работы, которые приводят к резкому сокращению объема производственной деятельности и снижению производительности труда;
значительное ограничение рационального трудоустройства больного, имеющего выраженные функциональные нарушения, в связи с низкой квалификацией или отсутствием трудового стажа;
анатомические дефекты или деформации, влекущие за собой функциональные нарушения, значительные затруднения в выполнении профессионального труда (независимо от характера работы).
В комплекс мероприятий по реабилитации больного входят:
раннее и своевременное выявление начальных форм как
профессиональных, так и непрофессиональных заболеваний;
назначение патогенетически обоснованной терапии;
временное или рациональное постоянное трудоустройство больного или полное освобождение его на определенный период от трудовой деятельности с учетом медицинского и трудового прогноза имеющегося заболевания.
Основными задачами медицинской реабилитации являются проведение лечебных мероприятий, в том числе и трудотерапии; профессиональной реабилитации – обучение (переквалификация) инвалида профессиям и видам труда, которые он может выполнять без ущерба для здоровья; социально-трудовой реабилитации – трудовое устройство инвалида. Следует отметить, что понятия медицинской и трудовой реабилитации неравнозначны. Так, не всегда даже при полном выздоровлении человек может выполнять свою прежнюю работу, в то же время при некоторых заболеваниях он может работать по своей профессии.
При решении экспертных вопросов о трудоспособности больного и разработке его трудовой реабилитации необходимы объективность, индивидуальный подход, соблюдение законодательных актов и инструкций.
Приложение 2. Тестовые задания по теме (правильный ответ выделен подчеркиванием):
1. В обязанности врача-профпатолога входят:
проведение анализа профессиональной заболеваемости
и инвалидности вследствие профзаболеваний
проведение санитарно-просветительной работы,
пропаганды здорового образа жизни
ведение учетно-отчетной документации
систематическое повышение своей квалификации
все ответы правильные
К группе профессиональных заболеваний относятся заболевания: а) развившиеся у лиц, проживающих вблизи промышленных предприятий, загрязняющих атмосферный воздух, б) перечисленные в Списке профессиональных заболеваний, утвержденном МЗ и МП РФ, в) развившиеся по пути на работу или с работы. Выберите правильный ответ:
а, б, в
а, в, д
а, б, д
а, г, д
а, г
б, г, д
4. На основании каких документов (приказа) проводятся ПМО и от чего зависит метод его проведения? а) приказ № 700; б) приказ № 83; в) специфики производства; г) от жалоб обследуемых; д) от специфики поражения органов и систем. Выберите правильную комбинацию ответов:
б, д
Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет:
администрация предприятия
представитель профкома предприятия
инспектор по технике безопасности
санитарный врач по гигиене труда центра госсанэпиднадзора
цеховой врач
Экспертиза трудоспособности больного с профессиональной бронхиальной астмой (атопической):
нуждается в трудоустройстве, переводе на «свежую» струю, вне контакта с производственным фактором
трудоспособен в своей профессии при динамическом наблюдении профпатолога
нуждается в определении группы инвалидности
7. Документом, необходимым для решения вопроса о характере заболевания, является:
акт о несчастном случае
санитарная характеристика условий труда
все ответы правильные
8. В функции врача-профпатолога входят:
консультативный прием больных профессиональными заболеваниями, инвалидов вследствие профзаболеваний и лиц с подозрением на профзаболевания, госпитализация и курация больных в отделениях профпатологического стационара
диагностика профзаболеваний, лечение и реабилитация больных профзаболеваниями и инвалидов вследствие профзаболеваний
выдача медицинских заключений по результатам консультации и рекомендаций для лечения врачами по месту жительства, по трудоустройству и ведению указанных больных и инвалидов, направление больных и инвалидов на МСЭ
клинико-экспертная оценка качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих
все ответы правильные
9. К факторам, вызывающим профессиональные заболевания, относятся:
химические и биологические
промышленные аэрозоли
физические
перетруживание, перенапряжение отдельных органов и систем
все ответы правильные
10. К категории общих заболеваний, которые могут быть признаны профессиональными, относятся все, кроме:
бронхиальной астмы
дерматита
полиневропатии
силикоза
нейросенсорной тугоухости
11. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:
имеет решающее значение
не имеет решающего значения
12. К необходимым медицинским осмотрам рабочих, состоящих под диспансерным наблюдением, относятся все, кроме:
предварительных (при поступлении на работу)
периодических (в период работы)
целевых (на выявление заболеваний определенной нозологии)
после снятия с соответствующей группы инвалидности
13. Целью предварительного, при поступлении на работу, медицинского осмотра является:
определение соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе
предупреждение общих заболеваний
предупреждение профессиональных заболеваний
все ответы правильные
все ответы неправильные
14. Формами экспертных решений при профессиональных заболеваниях являются:
справка о временном переводе на легкую работу максимально до 1 года
процент утраты профессиональной трудоспособности
группа инвалидности
все ответы правильные
15. Основными задачами Центра профпатологии являются:
установление связи заболеваний с профессией
оздоровление больных, инвалидов вследствие профзаболеваний
оздоровление лиц из группы риска
разработка и проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по болезни и инвалидности
все ответы правильные
16. Целью периодических медицинских осмотров является:
динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда
своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний и их профилактика
выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях
выявление заболеваний для предупреждения несчастных случаев и обеспечения безопасности труда, охраны здоровья населения
все ответы правильные
17. Инвалидность I группы устанавливается больным:
18. Инвалидность II группы устанавливается больным:
которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре
со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности
с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма
19. Инвалидность III группы устанавливается больным:
которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре
со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности
с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма
20. Учет острых профессиональных заболеваний ведется:
в амбулаториях и поликлиниках всех типов
в клиниках профессиональных болезней НИИ
ЛПУ, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять их профессиональный характер в профпатологических центрах.
Приложение 3. Ситуационные задачи
Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации
Воздействию общей вибрации подвергаются в основном механизаторы сельского хозяйства, водители грузовых машин, машинисты экскаваторов, сваебойщики и др.
Классификация ВБ от действия общей вибрации утверждена в 1982 г. Она построена по синдромному принципу и выделяет 3 степени выраженности патологического процесса:
Начальные проявления
1) ангиодистонический синдром (церебральный или периферический),
2) вегетативно-вестибулярный синдром,
3) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей.
Умеренно-выраженные проявления:
1) церебрально-периферический ангиодистонический синдром,
2) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии),
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба),
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении)
Выраженные проявления:
1) синдром сенсорно-моторной полинейропатии,
2) синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополинейропатии).
Клиническая картина. Для современного производства характерны относительно низкие уровни вибрации рабочих мест с преобладанием низкочастотного спектра колебаний.
1 степень болезни включает нестойкие церебральные или периферические нервно-сосудистые нарушения. Для ПАДС характерны непостоянные и умеренно выраженные парестезии и боль в нижних конечностях, иногда судороги икроножных мышц. При осмотре наблюдается легкий цианоз или мраморность, гипотермия стоп, гипергидроз подошв, снижение восприятия вибрационной и болевой чувствительности на пальцах стоп. Усиление боли и парестезии в стопах и голенях, выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений, снижение поверхностной чувствительности (особенно болевой) по полиневритическому типу, преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей, являются основанием для установления синдрома ВСП нижних конечностей. Четкое преобладание в клинической картине нарушений чувствительности свидетельствует о сенсорной полиневропатии нижних конечностей.
На наличие церебрального ангиодистонического синдрома указывают нерезко выраженные симптомы неврастенического или астеноневротического характера (периодическая головная боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна) в сочетании с вегетативной дисфункцией (лабильность пульса, артериального давления с преобладанием гипертензии, потливость, нарушение дермографической реакции и др.).
Вегетативно-вестибулярные нарушения проявляются синдромом укачивания, головокружением, пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга, непостоянным горизонтальным нистагмом, усилением вестибуловегетативных реакций при вестибулярных нагрузках.
Одним из вариантов умеренно-выраженных проявлений болезни является одновременное развитие церебральных и периферических ангиодистонических нарушений, что расценивается как церебрально-периферический синдром. При этом, в некоторых случаях, наряду с развитием вегетативно-сосудистых нарушений на нижних конечностях, аналогичные симптомы появляются и в области кистей.
Клинические проявления синдрома ВСП в этой стадии заболевания становятся более выраженными и наблюдаются не только на нижних конечностях, но и на верхних конечностях. На этом фоне могут появляться корешковые симптомы (синдром полирадикулоневропатии).
Наряду с ВСП, развивается вторичный пояснично-крестцовый корешковый синдром вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба. Объясняется это тем, что апериодически возникающие вследствие вибрации толчки, которые испытывают на своих рабочих местах водители большегрузного транспорта и самоходного оборудования, оказывают микротравматизирующее воздействие на пояснично-крестцовые позвонки, межпозвоночные диски, суставы с нарушением их трофики. Это является, по-видимому, одной из причин развития или прогрессирования остеохондроза, деформирующего артроза пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов.
В этой стадии заболевания могут наблюдаться выраженная вегетативно-сосудистая дистония и функциональные изменения ЦНС, протекающие по типу неврастении. Указанным изменениям обычно сопутствуют вегетативно-вестибулярные нарушения.
У рабочих, подвергающихся воздействию общей вибрации, нередко наблюдаются дисфункция пищеварительных желез, нарушение менструального цикла у женщин, обострение воспалительного процесса в органах малого таза. Эти изменения объясняются нарушением регулирующего влияния центральной нервной системы, а также опущением органов брюшной полости и раздражением чревного сплетения под влиянием вибрации.
При комбинированном воздействии общей и локальной вибрации формируется сложный симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных ВБ от воздействия локальной и общей вибрации. Данная форма заболевания встречается, например, у работающих на виброуплотнении бетона, бурильщиков- шахтеров, когда вибрации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности.
Диагностика вибрационной болезни. Ранняя диагностика ВБ проводится на периодических медицинских осмотрах. При этом обращается внимание на характерные жалобы, данные объективного осмотра, показатели камертоновой, холодовой пробы и динамометрии. Каждый специалист, принимающий участие в ПМО, должен тщательно описать жалобы, объективные данные в медицинской карте. При необходимости назначается амбулаторное дообследование.
В условиях поликлиники возможно проведение реовазографии, электромиографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, рентгенографии опорно-двигательного аппарата.
Диагностика ВБ в центре профпатологии основывается на данных:
профессионального маршрута (по копии трудовой книжки, подтверждающей достаточно длительный профессиональный стаж в контакте с вибрацией),
санитарно-гигиенической характеристики условий труда, свидетельствующей о систематическом воздействии на рабочего вибрации, превышающей ПДУ. Учитываются рабочие операции, выполняемые больным, характер различных источников вибрации и ее основные параметры. Кроме того, следует располагать сведениями и о других неблагоприятных профессиональных факторах (значительное мышечное напряжение, вынужденное положение тела, неудобная рабочая поза, общее охлаждение, а также охлаждение кистей и смачивание их растворителями, водой; производственный шум и т.д.). Важны сведения о профилактических мерах, применении индивидуальных средств защиты;
анамнеза заболевания: типичные жалобы, постепенное развитие заболевания и значительное улучшение состояния больного при более или менее длительных перерывах в работе (во время отпуска, проведении курсового лечения и использовании доплатного больничного листа,
объективного исследования - тщательное описание status localis (оценка состояния периферического кровоснабжения: окраска кожи ладоней, гипотермия кистей, гипергидроз, иногда сухость ладоней, наличие трофических нарушений в виде гиперкератозов, изменений ногтевых пластин и т.д.),
симптомы: “белого пятна” (больной крепко сжимает кисти в кулак и через 5 секунд быстро разжимает их. В норме образовавшиеся белые пятна на ладонях и пальцах должны исчезнуть через 5 секунд, если же следы побеления удерживаются дольше, проба считается положительной).
Боголепова (человеку, вытянувшему вперед руки, предлагают поднять одну из них и опустить другую на 15 секунд, а затем вновь вытянуть их горизонтально. Окраска обеих кистей в норме восстанавливается через 15 секунд. При нарушении периферического кровообращения на восстановление окраски кистей уйдет значительно больше времени).
Паля (у сидящего больного находят синхронный пульс на обеих лучевых артериях, а затем быстрым движением поднимают обе руки больного вверх, при этом пульс может исчезнуть с одной или с обеих сторон на несколько секунд. Такая проба оценивается как положительная).
клинико-функциональных методов исследования, позволяющих оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов, определить пороги вибрационной и болевой чувствительности и т.д. Так, исследование вибрационной чувствительности проводится на приборах ИВЧ или ВТ, а также на вибротермоанализаторе и с помощью камертоновой пробы. Для исследования болевой чувствительности используется алгезиметрия. Периферические сосудистые нарушения изучаются с помощью капилляроскопии, реовазографии, тепловизионного исследования, а также холодовой пробы с определением времени восстановления температуры на пальцах рук после нее. Кроме этого проводятся динамометрия, электромиография (глобальная и стимуляционная), рентгенография опорно-двигательного аппарата, по показаниям: электроэнцефалография, реоэнцефалография, допплерография периферических сосудов.
Лечение вибрационной болезни. Этиологический принцип терапии предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений и т.д. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.
При ангиоспазмах рекомендуются сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, галидор, трентал (пентоксифиллин), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реоглюман, реополиглюкин). При выраженном болевом синдроме, сочетающемся с нейрососудистыми расстройствами, показано применение ганглиоблокаторов в сочетании с малыми дозами холинолитиков и сосудорасширяющих средств.
Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена и пр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина, ангиотрофина, а также аскорбиновая кислота.
При выраженном болевом синдроме в комплекс терапии необходимо включать инъекции витаминов В 1 и В 12 , нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен и др.), новокаиновые блокады. В комплексе лечения практикуется применение биостимуляторов, адаптогенов.
Физиотерапевтические методы лечения: фонофорез с аналгезирующими смесями, амплипульсотерапия, электрофорез 5% раствора новокаина, 1% раствора анальгина или 1% раствора папаверина на конечности, аппликации с 25% раствором димексида, электрофорез с пелоидином, лазертерапия кистей, парафиново-озокеритовые аппликации, 2- и 4-камерные ванны, СМТ на шейно-грудные сегменты симпатического отдела нервной системы, рефлексотерапия, циркулярный душ.
В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеотерапии. Благоприятное действие на течение болезни оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны, грязевые аппликации.
Экспертиза трудоспособности. Вопросы экспертизы трудоспособности при вибрационной болезни решаются с учетом стадии, ведущего клинического синдрома, особенностей течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний, эффективности лечения.
Основными причинами снижения трудоспособности больных ВБ являются стойкий болевой синдром, снижение силы рук и выносливости к статическому усилию, частые и длительно протекающие ангиоспазмы пальцев рук, выраженные периферические вегетативно-сосудистые нарушения.
При первой степени ВБ имеет место временная утрата трудоспособности (полная - больничный лист, частичная - доплатной больничный лист). Стойкий терапевтический эффект дает стационарное лечение в специализированном отделении профпатологии или неврологическом отделении, оздоровление в санатории-профилактории при условии временного перевода больного сроком на 1-2 месяца на работу вне воздействия вибрации физического перенапряжения и охлаждения с выдачей доплатного больничного листа. ДБЛ оформляется как БЛ, только сверху указывается «трудовой», продлевается через каждые 10 дней врачом-неврологом с указанием динамики патологического процесса. В течение календарного года ДБЛ выдается сроком до 2 мес.
Диспансеризация больных осуществляется в зависимости от стадии и клинических синдромов. Больные ВБ нуждаются в осмотрах невролога, терапевта и оториноларинголога I раз в год на периодических медицинских осмотрах. Кроме того, ежегодно в условиях специализированного профпатологического центра для уточнения выраженности клинических синдромов им проводится обследование (исследование вибрационной чувствительности, альгезиметрия, динамометрия, электротермометрия, холодовая проба, капилляроскопия, тепловизионное обследование). По показаниям назначаются рентгенография костно-суставного аппарата, электромиография, определение вибрационной и температурной (тепловой и холодовой) чувствительности на вибротермоанализаторе, реовазография, электроэнцефалография и др. При необходимости больные консультируются ангиохирургом, травматологом (ортопедом).
Лечебные мероприятия проводятся 2 раза в год с учетом синдромов и степени ВБ. Один курс осуществляется в отделении профпатологии, второй - в ЛПУ или в санатории-профилактории предприятия.
Лица с остаточными проявлениями ВБ подлежат диспансерному наблюдению по той же схеме. При исчезновении признаков ВБ они считаются практически здоровыми при отсутствии сопутствующих заболеваний. Эти лица трудоспособны в широком круге профессий, кроме вибрационных. Возвращение на прежнюю работу нецелесообразно особенно в возрасте 45 лет и старше, т.к. у них возможно раннее развитие вибрационной патологии.
Согласно приказу № 90 МЗ и МП РФ, периодические медицинские осмотры лицам, работающим в контакте с локальной вибрацией, проводятся 1 раз в год и 1 раз в 2 года при превышении ПДУ общей вибрации по “Санитарным нормам...”. Периодичность осмотров в центре профпатологии - 1 раз в 3 года (локальная вибрация), 1 раз в 5 лет (общая вибрация).
Дополнительные медицинские противопоказания к работе в контакте с локальной и общей вибрацией:
Облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм,
Хронические заболевания периферической нервной системы,
Аномалии положения женских половых органов. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями,
Высокая и осложненная близорукость (выше 8,0 Д).
Профессиональные заболевания работников. Часть 1. Вибрационная болезнь
Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до новой эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI-IV вв. до н. э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх в своих писаниях представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смерти металлургов и кожевников.
Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до новой эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI-IV вв. до н.э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх в своих писаниях представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смерти металлургов и кожевников. Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) обратил внимание на высокую смертность горнорабочих. Он впервые указал на вредность свинцовой пыли, составил даже перечень «свинцовых» профессий того времени и описал клинику «свинцовых колик». Однако все эти описания были единичными и отрывочными.
ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ. ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Лишь с развитием промышленности в XVI в. стали появляться специальные работы о профессиональных заболеваниях. В 1556 г. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе «О горном деле и металлургии» описал тяжелые профессиональные заболевания горняков. Позже вышла книга врача и химика эпохи Возрождения Парацельса «О горной чахотке и других горных болезнях», в которой дана клиническая картина заболевания горняков, сопровождавшегося лихорадкой, одышкой, кашлем, похуданием. Парацельс обратил внимание на непродолжительность жизни горняков в результате тяжелых условий труда и частых заболеваний. Раннюю смерть самого Парацельса многие историки связывают с его работой на горно-металлургических предприятиях в Тироле.
В XVII в. Мартин Пане опубликовал работу о болезнях горнорабочих и плавильщиков металла и описал случаи свинцовых отравлений. Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внес итальянский врач, профессор практической медицины Бернардино Рамаццини. Его книга «О болезнях ремесленников. Рассуждения», изданная в 1700 г., была первым систематизированным трудом того периода, в котором довольно широко представлено описание различных профессиональных болезней рабочих разнообразных профессий. Он описал заболевания шахтеров, позолотчиков, химиков, штукатуров, кузнецов и других ремесленников.
Развитие крупной промышленности во второй половине XIX в. и в начале XX в. сопровождается появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Это способствовало более широкому изучению различных форм профессиональных болезней, описание которых было представлено в трудах Л. Телеки, А. Лемана, Т. Оливера, А. Хилла, В. Бредфорда, Девото, А. Гамильтон, К. Дринкер и др.
Жестокая эксплуатация трудящихся, плохие условия труда приводят к росту и утяжелению профессиональных заболеваний. Растет смертность среди рабочих рудников и других отраслей промышленности. Появляется необходимость в открытии специализированных медицинских учреждений для лечения таких больных. В 1910 г. в Милане Девото основал клинику профессиональных болезней. Вскоре были созданы институты промышленной медицины с клиниками профессиональных заболеваний (или без них) в Финляндии, Японии, Испании, США.
Отдельные сведения о вредном влиянии производственных факторов на состояние здоровья рабочих можно найти в трактате М. В. Ломоносова «Первые основания металлургии или рудных дел», написанном в 1763 г. Первая русская книга «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер», которая посвящена описанию профессиональных заболеваний, написана широкообразованным петербургским врачом Н. Никитиным, издана в 1847 г. Им же был опубликован в журнале «Друг здравия» ряд статей о мерах предохранения болезней на различных промыслах.
Передовые врачи того времени Ф. Ф. Эрисман, А. В. Погожаев, В. В. Светловский неоднократно обращали внимание царского правительства на безысходность жизни рабочих, высокую их смертность от непосильного и вредного труда. В. И. Ленин, глубоко знавший нужды трудящихся, писал о положении рабочего класса в царской России: «Тысячи и десятки тысяч людей, трудящихся всю жизнь над созданием чужого богатства, гибнут от голодовок и от постоянного недоедания, умирают преждевременно от болезней, порождаемых отвратительными условиями труда, нищенской обстановкой жилищ, недостатком отдыха». В этот тяжелый для рабочего класса период появляется первое оригинальное отечественное руководство по гигиене труда Ф. Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда». В руководстве приведены данные о влиянии условий труда на здоровье и физическое развитие рабочих.
В книге Е. М. Дементьева «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет» показано влияние тяжелых условий труда на здоровье рабочих. Массовость и выраженность профессиональных заболеваний у рабочих в период капитализма привлекали внимание врачей-общественников. Так, санитарным врачом Подольского уезда Московской губернии В. А. Левицким впервые были описаны выраженные ртутные отравления рабочих и членов их семей, занятых на производстве фетра.
Основными задачами работы органов здравоохранения и органов социальной защиты населения по профилактике профессиональных заболеваний являются:
- определение профпригодности для работ, связанных с возможным воздействием вредных и опасных факторов производственной среды (проведение предварительных медосмотров);
- диагностика профессиональных заболеваний и обоснование оценки трудоспособности больного (проведение регулярных периодических медосмотров);
- установление и обоснование рекомендаций по рациональному трудоустройству больных, позволяющих им участвовать в общественно полезном труде без ущерба для здоровья (врачебно-консультационная комиссия);
- обоснование и установление рекомендаций по рациональной организации труда, по безопасным условиям труда (санитарно-эпидемический надзор);
- контроль за состоянием здоровья трудящихся (проведение регулярных периодических медосмотров);
- выяснение и устранение причин, способствующих снижению или утрате трудоспособности (санитарно-эпидемический надзор).
КРИТЕРИИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСПОСОБНОСТИ
Временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных интоксикациях, например, окисью углерода, четыреххлористым углеродом, бензолом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособности может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: токсического или пылевого бронхита, профессиональной бронхиальной астмы и т.п.
Частичная временная утрата трудоспособности у больных профессиональными заболеваниями наблюдается в случаях, когда по характеру заболевания они временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья могут быть использованы на других работах. Временно частично нетрудоспособными считаются больные легкими формами профессиональных интоксикаций и заболеваний, при которых после прекращения контакта с соответствующими неблагоприятными факторами производственной среды и лечения возможно полное выздоровление.
При временном переводе на другую работу в связи с профессиональным заболеванием по решению ВКК больному выдается так называемый трудовой («доплатной») больничный лист, по которому производится доплата до прежнего среднего заработка. Трудовой больничный лист единовременно выдается не более чем на 10 дней, а максимальный срок продления его не должен превышать 2 мес. в календарном году. Если больной при частичной потере трудоспособности может быть рационально трудоустроен не только без ущерба для здоровья, но и без снижения квалификации, необходимость в выдаче больничного листа отпадает. Поэтому при решении вопроса о выдаче трудового больничного листа следует учитывать профессию и должность больного. Так, например, если легкая свинцовая интоксикация обнаружена у плавильщика свинца, который по характеру работы вынужден иметь с ним контакт, то при переводе на другую работу он вследствие снижения своей квалификации нуждается в получении трудового больничного листа на период временного трудоустройства. Электромонтер литейного цеха свинцового производства, имеющий легкую свинцовую интоксикацию, может быть рационально трудоустроен вне контакта со свинцом без смены профессии; поэтому нет необходимости в выдаче ему трудового больничного листа.
Вопросами длительной и постоянной нетрудоспособности занимаются врачебно-трудовые экспертные комиссии, которые относятся к органам социальной защиты населения. Под инвалидностью следует понимать стойкое нарушение трудоспособности, при котором больной не может выполнять свою работу или нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно.
ВТЭК устанавливает инвалидность и процент утраты трудоспособности больного по направлению ВКК. При профессиональных заболеваниях (и интоксикациях) направлению подлежат больные, которые в течение длительного периода по состоянию здоровья не могут выполнять свою работу, а перевод их на другую работу вне контакта с соответствующими неблагоприятными факторами производственной среды связан со снижением квалификации. Направляют на ВТЭК также больных, у которых имеется полная стойкая утрата трудоспособности.
Наиболее частыми причинами, обусловливающими инвалидность при профессиональных заболеваниях и интоксикациях, являются:
- осложнения и остаточные явления, возникающие при острых (особенно тяжелых формах) интоксикациях;
- хронические заболевания, характеризующиеся прогрессирующим течением и частыми обострениями;
- острые и хронические заболевания и интоксикации, на лечение которых требует длительные сроки (более 2 мес.), а трудоустройство больного на период лечения связано со снижением квалификации.
Некоторые формы хронических профессиональных заболеваний и интоксикаций в начальных стадиях могут быть полностью излечимы (например, вибрационная болезнь I стадии, хронические интоксикации свинцом, ртутью, бензолом). Поэтому утрата трудоспособности у таких больных может быть временной и частичной. В тех случаях, когда хронические заболевания и интоксикации полностью не излечимы (например, пневмокониозы, хроническая интоксикация марганцем и др.), утрата трудоспособности у таких больных независимо от степени тяжести клинической картины является постоянной, поэтому они с самого начала заболевания нуждаются в рациональном трудоустройстве.
Степень утраты трудоспособности больных зависит от формы и тяжести течения заболевания, выраженности функциональных расстройств, клинического и трудового прогнозов. Поэтому различают три группы инвалидности - I, II и III. Кроме того, при определении состояния трудоспособности и установлении группы инвалидности следует учитывать возраст, профессию, общеобразовательную и профессиональную подготовку, а также стаж по вредности и конкретные условия труда больного.
Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут сами себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны. К инвалидам I группы могут относиться больные профессиональной, бронхиальной астмой, пневмокониозом, хроническим пылевым бронхитом с декомпенсацией дыхательной функции. Инвалидность II группы устанавливается больным со значительным функциональным нарушением, при прогрессировании заболевания, однако они не нуждаются в постоянном уходе или надзоре. Инвалидность III группы устанавливается больным хроническим заболеванием или анатомическим дефектом, значительно снижающими трудоспособность. При этом необходим перевод на другую, менее квалифицированную работу, изменение условий труда.
ВИБРАЦИОННАЯ ПРОФПАТОЛОГИЯ
По мере технического прогресса в современном производстве все шире используются различные механизмы и новые технологические процессы. Это в свою очередь обусловливает воздействие на организм работающих различных неблагоприятных физических факторов, таких, как вибрация, шум, электромагнитные волны радиочастотного и оптического диапазона. Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды, могут встречаться в различных отраслях народного хозяйства: в машино-, судо- и самолетостроении, электронной и радиотехнической, строительной и горнорудной промышленности, сельском хозяйстве и др. Все заболевания, обусловленные воздействием того или иного физического фактора, отличаются своеобразием патологического симптомокомплекса, полисиндромностью с наличием специфических и чаще неспецифических симптомов, что создает определенные диагностические трудности. В то же время осуществление ранней диагностики, своевременного лечения, рационального решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации - необходимое условие для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Вибрационная болезнь - профессиональное заболевание, отличающееся многообразием клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором является производственная вибрация. Значительную роль в развитии заболевания играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужденное положение тела и т. д. Они могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить некоторые особенности клинической картины.
СТАТИСТИКА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВИБРАЦИИ
Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди всех профессиональных заболеваний и чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленностей, занятых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВРЕДНЫМ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМ ФАКТОРАМ РАБОТНИКОВ,
ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА (%)
Источник статистических данных: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора
ЭТИОЛОГИЯ ВИБРАЦИОННОЙ ПРОФПАТОЛОГИИ
Продолжительному воздействию вибрации могут подвергаться работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепальщики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщики, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики.
Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщиков, работающих на станках динамического наклепа, у формовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и так далее.
По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды времени. Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота колебаний и виброскорость. Частота колебаний оценивается в герцах (герц или Гц - одно колебание в секунду), виброскорость - в метрах в секунду (м/с).
Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость. Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 16-64 Гц - среднечастотной, от 64 до 1000 Гц - к высокочастотной. В отношении опасности развития вибрационной болезни наибольшее значение имеет вибрация с частотой 16-250 Гц.
В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают местную (локальную) и общую вибрацию (вибрация рабочих мест). При местной (локальной) вибрации сотрясение тела происходит путем передачи ее через конечности. С такой формой вибрации чаще встречаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.
Вибрация рабочего места (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится рабочий, и т.д.) определяется как общая. Эта форма встречается при виброуплотнении бетона в железобетонном и строительном производствах, в текстильной промышленности, а также при обслуживании транспорта и сельскохозяйственной техники. Особенно сложный характер приобретает общая вибрация при работе на подвижных составах железнодорожного транспорта, на тракторах и др.
В этих условиях чаще всего вибрация носит толчкообразный характер. В производственных условиях может иметь место сочетание локальной и общей вибрации. Так, комбинированное действие с преобладанием местной вибрации возникает при работе ряда ручных машин, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например, при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновременным ручным разравниванием бетонной массы.
Механические колебания (вибрации) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации. Наиболее чувствительны к воздействию вибрации нервные окончания и прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стопы. В передаче вибрационных раздражений принимает также участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Выявлено потенцирование биологического эффекта при совместном действии вибрации и шума.
Степень чувствительности человека к восприятию механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа - к горизонтальным. Исследованиями Е. Ц. Андреевой-Галаниной и ее учеников установлена определенная зависимость биологического действия вибрации от ее физической характеристики. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работающих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 60-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибрационной и болевой чувствительности. Действие на организм вибрации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и его отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата.
Определенную роль в реакции организма на воздействие механических колебаний играет биологически присущая организму в целом и отдельным органам и тканям резонансная частота. Так, установлено, что для тела она в среднем равна около 6 Гц, для головы и желудка - 8 Гц.
Уже к середине ХХ в. появилась необходимость дифференцированной оценки биологического действия вибрации в зависимости от ее спектра
и места приложения, в связи с чем в 1963 г. была предложена классификация Е. Ц. Андреевой-Галаниной и В. Г. Артамоновой. Авторы рассматривали вибрационную болезнь в виде трех форм заболевания:
1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.
2. Вибрационная болезнь от воздействия «комбинированной» вибрации - локальной и общей.
3. Вибрационная болезнь от общей вибрации.
В своей классификации авторы попытались отразить клиническую симптоматику вибрационной патологии в зависимости от степени выраженности, формы проявления и, главное, спектральной характеристики действующей вибрации и места ее приложения. По степени выраженности патологического процесса выделены четыре стадии заболевания: I - начальная (легкие явления); II - умеренно выраженная; III - выраженная; IV - генерализованная (крайне редко).
Помимо стадий, предложено отмечать наиболее типичные синдромы заболевания в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиоспастический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневритический от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.
Данная классификация носит условный характер, однако она помогает решить вопросы экспертизы трудоспособности и выбрать терапевтическое средство.
В 1967 г. появилась классификация Э. А. Дрогининой, позволяющая рассматривать это заболевание в виде семи синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, вегетативного полиневрита, невритического, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.
Вибрационная болезнь от местной вибрации. Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием местной вибрации, как правило, возникает исподволь и развивается постепенно. Beдущее место занимает сосудистый синдром, сопровождающийся явлениями спазма сосудов конечностей. Нередко заболевание протекает латентно и может выявляться лишь во время проведения профилактических медицинских осмотров.
Основными жалобами при данной форме вибрационной болезни являются:
- внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма — ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;
- общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области ж елудка.
Обращает на себя внимание характер болей в руках. Боли чаще возникают самопроизвольно, больше беспокоят по утрам, ночью или после работы. По словам больных, через 10-15 мин после начала работы с пневматическими инструментами боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается, однако вечером или ночью боли в руках возобновляются. Интенсивность болей в руках, из-за которых нередко нарушается сон, бывает различной (от слабых до резких) и зависит от выраженности заболевания. Одним из основных симптомов вибрационной болезни являются сосудистые расстройства. Чаще всего они заключаются в нарушении периферического кровообращения, изменении тонуса капилляров, нарушении общего кровообращения. Клинически это проявляется в виде ангиодистонического синдрома с явлениями спазма периферических сосудов. Нарушения гемодинамики выявляются в виде изменения артериального давления, минутного и систолического объемов кровообращения, упруго-вязких свойств сосудистых стенок и периферического сопротивления. Нередко отмечается снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типов. Однако подобные изменения чаще встречаются при работе с тяжелыми пневматическими инструментами.
Показателями сосудистых расстройств являются также асимметрия артериального давления, феномен белого пятна, изменение тонуса капилляров-спазм или спастико-атоническое состояние. Обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов кистей рук: у одних он багрово-цианотичный, а у других - бледный. У большинства больных кисти отечные, с деформацией концевых фаланг или межфаланговых суставов. Нередко пальцы кистей имеют вид барабанных палочек. Секреторные нарушения проявляются в повышенной потливости кистей рук, реже
в сухости.
Отмечается понижение кожной температуры, преимущественно в дистальных отделах кистей. У некоторых больных можно отметить явления скрытой потливости ладоней, которые наблюдаются после болевого раздражения иглой. В выраженных случаях заболевания сосудистые расстройства могут отойти на задний план. При этом поражается чувствительная сфера. Один из постоянных показателей наличия вибрационной болезни - расстройство чувствительности. Наиболее резко страдает вибрационная, болевая и температурная чувствительность, менее - тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.
Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни. Изменение вибрационной чувствительности может быть выявлено при помощи камертона (значительно укорачивается восприятие вибрации - до 5-7 с) или естезиометра - специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувствительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки.
В зависимости от выраженности вибрационной болезни, расстройства болевой чувствительности в виде повышенной чувствительности (в ранних стадиях) и пониженной чувствительности могут распространяться не только на пальцы, но и на кисть или захватить нижнюю треть предплечья по типу длинной перчатки. При воздействии вибрации на ноги или в стадии генерализации процесса понижение чувствительности отмечается и на стопах, и на голенях по типу носков, причем степень расстройства нарастает с периферии (дистальнее) по полиневритическому типу. К описанным расстройствам при выраженной форме вибрационной болезни присоединяются расстройства чувствительности по сегментарному типу, захватывающие чаще всего зоны иннервации сегментов.
ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Наиболее заметны явления повышенной ороговелости - как на ладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда она определяется в виде округлых бледных гладких образований на тыле межфаланговых суставов. Нередко может наблюдаться стертость кожного рисунка, особенно на концевых фалангах. Ногти, как правило, утолщенные, мутные, деформированы или истончены и отполированы наподобие часовых стекол. На пальцах множество трещин.
Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, ткани межфаланговых суставов, сухожилий мышц. У работающих с тяжелыми пневматическими инструментами вследствие значительного перенапряжения верхних конечностей часто наблюдаются миофасцикулиты, миозиты мышц плечевого пояса, тендомиозит предплечья. Нередко обнаружится дегенеративно-дистрофические процессы в области костей. Рентгенологически устанавливаются очаги органического остеосклероза. Имеются изменения и в позвоночнике, преимущественно в межпозвоночных дисках и суставах, в основном, дегенеративные.
У обрубщиков и шахтеров иногда возникает асептический некроз полулунной кости, реже ладьевидной, что, безусловно, отягощает заболевание. Наиболее значительно нарушение функции верхних конечностей при некрозе головки плечевой кости. В большинстве случаев рентгенологические данные не совпадают с субъективными расстройствами: последние или отсутствуют или выражены настолько незначительно, что рабочие не обращают на них внимания. Поражения проявляются только при активном рентгенологическом обследовании.
Таким образом, указанные симптомы заболевания укладываются в картину вегетативного полиневрита конечностей, протекающего со своеобразными сосудистыми и трофическими нарушениями. В редких случаях может наблюдаться поражение и периферических двигательных волокон, что сопровождается не резко выраженной атрофией мелких мышц кистей. Все эти изменения, как правило, протекают на фоне функциональных нарушений центральной нервной системы, которые клинически проявляются главным образом в виде вегетативной дистонии и астении. В большинстве случаев ввиду совместного действия вибрации и шума у работающих возникает неврит слуховых нервов. В начальных стадиях заболевания отмечается лишь легкое понижение воздушной проводимости звуков (на высокие тона 4 096-8 192 Гц), укорочение костной проводимости. Однако у рабочих с большим стажем и при выраженных стадиях заболевания наблюдаются понижение слуха не только на высокие, но и на низкие тона (64-128 Гц), а также нарушение слуха и на шепотную речь. Невриты слуховых нервов обычно бывают двусторонними; лучше всего они диагностируются методом аудиометрии.
Из общих клинических симптомов обращают на себя внимание функциональные нарушения деятельности пищеварительных желез: гастриты, дискинезии кишечника, нарушения обмена веществ - углеводного, белкового, фосфорно-витаминного (В6, С) и др. Безусловно, изменения со стороны внутренних органов не являются специфическими и могут быть отнесены за счет воздействия вибрации лишь в случае, когда развиваются на фоне вибрационной болезни. Таким образом, клиническая картина описываемой вибрационной болезни сложна, не всегда специфична и трудно диагностируется. Это затрудняет решение сложных вопросов экспертизы трудоспособности.
В течение вибрационной болезни различают четыре стадии.
Первая (начальная) стадия протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии.
При осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на концевых фалангах, нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев появляются крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.
Вторая
- стадия умеренно выраженных явлений. По характеру ее можно отнести к функциональной, однако количество жалоб при ней увеличивается.
Болевые феномены приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, особенно вибрационной; определяются вегетативная дисфункция и явления астении. Процесс носит обратимый характер при условии активного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Третья - стадия выраженных вазомоторных и трофических нарушений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны чувствительные расстройства, которые могут носить сегментарный характер. Резкое снижение, а иногда и полное выпадение вибрационной чувствительности. Заболевание в этой стадии трудно и медленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.
Четвертая - стадия генерализованных органических поражений. Встречается крайне редко. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика, поражения центральной нервной системы, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофии мышц, расстройства функции сустава. Сосудистые кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. В редких случаях возможно развитие гангрены пальцев. Эта стадия органических поражений имеет склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности.
Э.А. Дрогичина выделила «абортивную» форму вибрационной болезни, которая отличается сравнительно благополучным течением. Единственным проявлением заболевания является наклонность к приступам спазма сосудов конечности. Вне такого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Трудоспособность сохранена. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системной и устойчивой вегетативной регуляцией.
ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ
Данная форма вибрационной болезни встречается чаще всего у людей в условиях воздействия вибрации рабочих мест, в частности, при виброуплотнении бетона. Для этой формы характерны значительные изменения центральной нервной системы, протекающие по типу невроза с усилением возбудительного процесса и резким ослаблением тормозного процесса. Это дало основание А. С. Мелькумовой назвать ее «церебральной». Однако частым синдромом данной формы вибрационной болезни остается также полиневритический, больше проявляющийся на нижних конечностях.
Заболевание может развиваться исподволь. Появляются жалобы на головные боли с локализацией в лобно-височных областях, головокружение, повышенную раздражительность, общее недомогание, быструю утомляемость, ноющие боли в нижних конечностях, их онемение, парестезии. Иногда наблюдаются приступы побеления пальцев стоп. В более выраженных случаях характер жалоб может меняться. Головные боли становятся постоянными, появляются приступы «дурноты», нарастают возбудимость, плаксивость. Иногда на этом фоне возникают «вегетативные кризы». В таких случаях периодически наступает «дурнотное состояние», сопровождающееся тошнотой, кратковременным провалом памяти, головокружением и общей потливостью. Как правило, кожные покровы становятся бледными, появляется блеск в глазах, зрачки расширены, мышцы напряжены, температура тела повышается до 38°С и более. Приступ заканчивается потоотделением, после чего наступает состояние прострации. В поздних стадиях заболевания развиваются раздражительная слабость, снижение памяти, нарушение сна. В дальнейшем возможно формирование диэнцефального синдрома, выражающегося в похудании, отсутствии аппетита, резкой acтeнии, повышенной жажде, а также в появлении симптоматики поражения стволового отдела головного мозга и гипоталамической области. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается изменение пульса, артериальная гипертония. Иногда отмечается асимметрия или даже отсутствие пульса на тыльных артериях стоп.
По степени выраженности различают четыре стадии.
Первая стадия (начальная) проявляется в виде неврастенического синдрома с явлениями вегетативной дисфункции. Довольно часты симптомы болей нижних конечностей с соответствующими расстройствами вибрационной и болевой чувствительности. Заболевание носит компенсированный характер, и после прекращения контакта с вибрацией полностью восстанавливается трудоспособность.
Вторая - функциональная - характеризуется появлением приступов «дурноты», неустойчивостью сердечно-сосудистой системы, болей в конечностях. Нарушается сон, у большинства женщин наступает перестройка овариально-менструального цикла, у мужчин возможно нарушение половой функции. Наблюдается астенический синдром.
Третья - переходная . В ней возможно развитие диэнцефального синдрома. Головные боли носят постоянный характер, более часто отмечаются предобморочные состояния, нередки кризы, протекающие с кратковременной потерей сознания. Развивается вегетативный полиневрит конечностей. Заболевание приобретает наклонность к прогрессированию.
Четвертая - органическая - встречается крайне редко. Выражен диэнцефальный синдром, протекающий с обменными и эндокринными нарушениями.
ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ И ТОЛЧКОВ
Одним из основных синдромов является расстройства вестибулярного аппарата, проявляющегося в виде головных болей и несистематизированных головокружений. У большинства больных отмечается повышенная возбудимость вестибулярного анализатора. Однако эти расстройства нерезко выражены
и быстро проходят. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, возможны сдвиги в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко возникают дисфункции пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости в результате воздействия толчкообразной вибрации, часто приводящим к возникновению воспаления солнечного сплетения.
Более стойкими оказываются нарушения в позвоночнике, проявляющиеся в виде деформирующего остеоартроза поясничного и пояснично-крестцового отдела или дискозов. При обследовании трактористов у большинства из них были обнаружены остеохондрозы в пояснично-крестцовой части позвоночника. Это, как правило, сопровождается возникновением вторичных корешковых расстройств, быстро приводящих к нарушению трудоспособности.
Общая и толчкообразная вибрации оказывают отрицательное влияние и на женскую половую сферу, что выражается расстройством менструального цикла, отмечается обострение воспалительных процессов в женских половых органах. Некоторые изменения могут наблюдаться и со стороны центральной нервной системы в виде вегетодисфункции на неврастеническом фоне. Эта форма вибрационной болезни является компенсированной, к инвалидности, как правило, не приводит.
Вибрационная болезнь редко возникает в условиях, связанных исключительно с воздействиям вибрации. Работающие подвергаются одновременным воздействием пыли, шума, охлаждению. Все это является отягощающими моментами, которые существенно влияют не только на сроки развития изменений, обусловленных воздействием вибрации, но и на тяжесть течения заболевания.
Продолжение следует.