Геморрагический шок представляет собой сложное, требующее срочной помощи состояние пациента, при обильной или средней потери крови. Достижение критического состояния происходит в результате недостаточности полисистемного или полиорганного типа.
Нарушение модуляции кровяных телец носит органический характер, патология препятствует проникновению в ткани тела основных питательных элементов. Также возникают проблемы с постоянным доступом кислорода и продуктов энергетического плана. При геморрагическом шоке отсутствует возможность нормального устранения из организма токсинов и вредных, загрязняющих элементов. С течением времени развивается кислородное голодание. Интенсивность его определяется конкретной скоростью потери основной питательной жидкости. Шок рассматриваемого типа наступает в том случае, когда организм теряет примерно 500 миллилитров крови или более. Такое трудное состояние может стать причиной смерти пациента, развития анафилактического шока, проблем с лёгочной или мозговой деятельностью. В лёгких или головном мозге нарушается кровообращение, что и становится причиной проявления в последующем всех описываемых проблем.
Предпосылки развития шока
Основной предпосылкой проявления, и последующего развития шокового состояния, является получение серьёзных травматических повреждений, приводящих к кровопотери . В таких случаях обычно отмечается открытые и закрытые повреждения сосудов круга кровообращения. Другой причиной можно считать сильные кровотечения, которые вызываются болезнями матки , органов желудка и кишечника, прободными язвами . Кроме того, описываемые ситуации могут стать следствиями развития раковых образований , особенно такое характерно для завершающих стадий течения онкологических заболеваний.
Патогенез гемморагического шока имеет центральное звено в виде сбоев системного кровообращения в большом или малом круге. Стремительно понижается общее количество циркулирующей по кругам крови. Соответственно, естественные силы всего организма оказываются не способными самостоятельно противостоять сложившейся негативной ситуации. Нервные рецепторы мышечных окончаний передают импульсы, которые становятся причиной нарушения нормальной работы сердца и сбоев сосудистой деятельности. Учащается дыхание, кровообращение централизуется, биологическая жидкость усиливает циркуляцию в пространстве внутренних органов. С течением некоторого промежутка времени отмечается постепенная изоляция всех органов и систем от процессов кровоснабжения всего организма. В системе лёгких резко понижается общий объём вырабатываемого кислорода, что может повлечь за собой летальный исход.
Шоковая симптоматика
Специалисты в области медицины различают следующие основные симптомы развития шокового состояния:
- Во рту пациента появляется сильная сухость.
- Проявляются и в последующем распространяются приступы сильной тошноты.
- Человек начинает ощущать сильное головокружение и чувство слабости.
- В глазах темнеет, в некоторых случаях даже отмечается потеря сознания.
- Происходит компенсаторное распределение крови, в мышцах её общее количество понижается, кожа в различных участках тела от этого бледнеет. Она может также приобретать серозный оттенок, особенно подобное характерно для конкретных случаев потери сознания.
- Конечности с течением времени постепенно увлажняются, от выступающего пота приобретают липкий оттенок.
- Происходит нарушение циркуляции крови в области почек, что может привести с течением времени к гипоксии, а также прочим неприятным нарушениям.
- У пациента отмечается сильная одышка, функция дыхания сильно нарушается.
- Сбиваются сердечные ритмы, появляется чрезмерное возбуждение.
Подобная симптоматика позволяет специалистам провести диагностику описываемого состояния. Патология требует немедленного выявления, это требуется для того, чтобы была реальная возможность избежать летального исхода.
Классификация
Классификация рассматриваемого состояния возможна по целому ряду признаков. Ниже представлены некоторые из них.
По степени кровопотери
По стадии развития
Стадии развития описываемого синдрома напрямую связаны с этапами описываемой потери крови. При потери крови до 15% наступает начальная стадия геморрагического шока. Пациент находится в полном сознании и только начинает ощущать слабость. Впоследствии при увеличении объёма утрачиваемой крови общее состояние человека значительно ухудшается. Наступает вторая стадия развития, а за ней и третья. При достижении уровня потери крови до значения 45% показатели тахикардии достигают значения 160 ударов пульса в минуту. Возможны потеря сознания и расстройства центральной нервной системы. В последующем нарушения процессов нормального кровообращения может стать причиной необратимой потери плазмы, похолоданию конечностей, постоянному ступору. Расстройства систем дыхания при этом резко усиливаются. Последняя стадия развития описываемого шокового состояния предполагает необходимость срочную госпитализацию.
По шоковому индексу Альговера
Скорость потери крови имеет решающее значение при необходимости провести определение геморроидального шока по индексу Альговера. Принимается в качестве показателя разделение деление индекса на систолетическое АД, показатель которого при нормальном положении вещей не может быть ниже единицы.
По описываемому индексу принимаются следующие категории степеней распределения:
- Лёгкая степень, индекс принимает значения от 1 до 1,1.
- Средняя степень тяжести, значение индекса в данном случае принимается 1,5.
- Тяжёлая разновидность. Индекс в данном случае принимается равным значению не ниже двойки.
- Крайняя степень тяжести. Показатель описываемого значения индекса принимается равным выше 2,5.
Кровопотеря является основным показателем рассматриваемого уровня геморроидального шока. В зависимости от общего объёма утрачиваемой крови изменяется значение коэффициента, по которому определяется индекс Альговера.
Диагностические мероприятия
Длительность процесса кровотечения и уровень утрачиваемой крови являются основными показателями диагностики рассматриваемого шокового состояния. Часто возникают сложности с недостаточной оценкой объёмов утраченной жидкости и как результат возникают задержки с началом терапии.
Обязательными мероприятиями диагностики в рассматриваемой ситуации являются следующие:
- максимально качественно проводится уточнение общего объёма утраченной в организме крови, оно соотносится с точным, расчётным объёмом;
- определяется точное состояние деятельности центральной нервной системы, её психической и рефлекторной функциями;
- оценивается общее состояние кожных покровов на текущий момент времени, принимается во внимание их цвет, различные оттенки, изменение цветовой гаммы;
- проводится вычисление точного значения шокового индекса:
- выполняется вычисление конечного значения часового и минутного диуреза.
Заключительным этапом выполняемой диагностики является точная оценка степени тяжести состояния пациента. Ставится структурный диагноз с учётом всех вышеизложенных факторов. Формируется последующая стратегия оказания действенной медицинской помощи.
Первая помощь
Принципы оказания первой помощи при подобном шоковом состоянии предполагают выявление источника кровотечения и его постепенную ликвидацию. Гинекологическая практика предполагает в подобных случаях непременное хирургическое вмешательство.
В последующем принимается необходимым скорейшее восстановление нормального процесса кровообращения. Одновременно следует выполнять катеризацию двух основных сосудов, расположенных на периферии. Если состояние пострадавшего критическое или близкое к таковому, необходимо выполнять внутриартериальное нагнетание растворов.
Все эти мероприятия имеют целью сохранение надлежащего уровня потребления кислорода тканями организма. Поддерживается на должном уровне метаболизм в них. Продлевается искусственная вентиляциях органов тела и лёгких, выполняется чёткое маневрирование системами газов и адекватное обезболивание.
Средства остановки кровотечений:
Основы лечения геморрагического шока
Основу терапии геморрагического шока составляет остановка кровотечения и принятие все необходимых мероприятий по устранению возможности последующего развития данного состояния.
Лечебные мероприятия
Инфузионная терапия применяется активно в целях полноценного восстановления объёмов плазмы в теле человека, что поможет предупредить опасные осложнения и негативные процессы. Для этого рекомендуется применение следующих средств:
- установка заменителей плазмы, в изготовлении которых применялись основы из гидроксиэтилового крахмала;
- назначаются к применению растворы кристаллоидного типа;
- применяются коллоидные растворы;
- вливаются дозы крови доноров ;
- применяются препараты для сужения сосудов, необходимые для качественного снятия их спазмов.
Методы терапии
В медицинской практике применяются следующие распространённые методы терапии рассматриваемого шокового состояния:
- Ликвидация гиповолемии и процедура восстановления утраченного объёма циркуляции крови.
- Проведение дезинтоксикации.
- Качественная микроциркуляция и гарантирование выброса сердца.
- Стабилизация исходных значений биполярности и способности крови к транспортировке кислорода.
- Приведение в нормальное состояние и последующее поддержание на должном уровне показателей диуреза.
- Профилактика рассматриваемого состояния.
Все рассматриваемые терапевтические методики применяются только опытными специалистами своего дела в медицинских учреждениях.
Препараты и средства
Белковые вещества. Альбумин в форме растворов концентрации от 5% до 20%. Отвечает за качественное повышение давления и способствует поступлению жидкостей в русло крови. Увеличению общего объёма плазмы способствует применение протеиновых белков.
Плазма в сухом и жидком состояниях. Переливается она с выполнением правил техники безопасности для предупреждения утечек и учётом установленного резус-фактора. Выполняется разведение сухой плазмы физиологическим раствором. Переливание проводится с применением в качестве заменителей крови органических и неорганических элементов.
Донорская кровь в консервированном виде. Недостаточно при ликвидации последствий перенесённого шока переливания крови и использования соответствующих растворов. Требуется также использование цельной крови донора, в которую добавляются коагулирующие вещества.
Возможные осложнения
Возможно прекращение сердечной деятельности в случае большой потери крови. В ряде случаев могут иметь место патологические изменения состояния также после оперативного вмешательства и неправильно выполненной терапии. Может развиваться недостаточность печени, гипоксия, как результат понижения уровня гемоглобина в крови. Учащение уровня дыхания сопровождается развитием лёгочной недостаточности. При почечной недостаточности отмечаются случаи нарушения сворачиваемости крови и прочие подобные проблемы.
Профилактика
Правильно выполненная профилактика крайне важна для недопущения в последующем подобной ситуации. Профилактика геморрагического шока включает в себя такие мероприятия:
- назначение особенно рискованных факторов по признакам кровотечения;
- квалифицированное и качественное обслуживание пострадавших на любом этапе с соблюдение профилактики развития осложнений при кровотечениях;
- готовность медицинского персонала к любым экстренным мерам по реабилитации больного;
- согласованное выполнение всех действий на всех терапевтических этапах;
- наличие и приведение в полную готовность всех необходимых инструментов и медикаментов для выполнения необходимых мероприятий.
Профилактические мероприятия могут различаться по характеру выполнения и степени сложности в зависимости от характера развития состояния пострадавшего.
19. Геморрагический шок. Причины, клиника, лечение.
Геморрагический шок – серьезное осложнение, связанное с острой большой кровопотерей.
Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия.
В развитии геморрагического шока принято различать следующие стадии : 1-я стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса); 2-я стадия - декомпенсированный обратимый шок; 3-я стадия - необратимый шок.
Клиника (по нарастающей):
ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери - потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.
Лечение шока сводится к лечению острой кровопотере:
Быстрая и надежная остановка кровотечения с учетом причины кровотечений;
Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др..;
Вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
Лечение ДВС, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водноэлектролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическое защиту мозга;
Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
Поддержание деятельности сердца, печени;
20. Опасности и исходы кровотечений.
Среди опасностей кровотечения выделяют:
кровопотерю,
сдавление органа, расположенного в небольшой по объему полости при скоплении в ней крови;
инфицирование крови, скопившейся в тканях или в полостях организма;
сдавление магистральных сосудов и нервовобразовавшейся гематомой.
При кровопотере развиваетсяанемия , а при значительной (обильной кровопотере) - может наступить смертьСдавление излившейся кровью жизненно важных органов – головного мозга, сердца,
легкого происходит в тех случаях, когда возникает кровотечение в ограниченную полость
– полость черепа, перикарда, грудную полость.
Инфицирование излившейся крови . Любое скопление крови вне сосуда является хорошей питательной средой для микроорганизмов и может привести к образованию гнойного процесса –абсцесса, флегмоны, нагноения операционной раны, гнойного
плеврита.
Гематома. При ранении крупного артериального сосуда кровь может скопиться в промежутке тканей – возникает гематома, которая продолжает сообщаться с просветом сосуда (пульсирующая гематома).Со временем вокруг этой гематомы формируется
соединительно-тканная капсула, и пульсирующая гематома превращается вложную аневризму. Образование большой гематомы может привести к сдавлению магистрального сосуда и вызвать нарушение кровоснабжения тканей.
21. Кровотечения. Характеристика отдельных видов кровоизлияний и кровотечений.
Кровотечение (геморрагия)-выход крови за пределы сосудистого русла.
наружное – выход крови в окружающую среду (кровохарканье, кровотечение из носа), внутреннее- выход крови в полости организма (гемоторакс, гемопреикард).
Кровоизлияние -выход крови вткань.
Скопление свернувшейся крови в ткани называется гематомой , а при сохранении тканевых элементов - геморрагическим пропитыванием(инфильтрацией ). Плоскостные кровоизлияния-кровоподтеки , мелкие точечные -петехии .
22. Временная остановка кровотечений.
Для временной остановки артериального кровотечения применяют следующие виды. I. Пальцевое прижатие артериального ствола.
Остановить кровотечение из магистрального сосуда можно путем прижатия его к кости выше раны.
1) общая сонная артерия: прижимают I пальцем или у середины внутреннего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка
2) наружную челюстную артерию - к нижнему краю нижней челюсти (граница задней и средней 1/3 челюсти).
3) височную - в области виска выше козелка уха
4) подключичную - в середине надключичной области к бугорку I ребра
5) плечевую - к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы
6) подмышечную - в подмышечной впадине к головке плечевой кости
7) лучевую - к лучевой кости, где определяется пульс
8) локтевую - к локтевой кости
9) бедренную - у середины пупартовой связки к лонной кости
10) подколенную - к середине подколенной ямки
11) тыльную артерию стопы - на тыльной поверхности ее между наружными и внутренними лодыжками
12) брюшную - кулаком к позвоночнику слева от пупка
II. Круговое перетягивание конечности жгутом:
Правила наложения резинового жгута Эсмарха.
- накладывать жгут на ровную ткань без складок, чтобы не травмировать кожу;
- накладывать жгут выше раны и по возможности ближе к ней;
- первый виток растянутого резинового жгута должен прекратить кровотечение;
- последующие несколько оборотов закрепляют достигнутый успех;
- свободные концы завязать или закрепить крючками,
- правильность наложения жгута проверить по прекращению кровотечения и исчезновения пульса;
- под жгут подкладывают записку с указанием времени его наложения;
- в холодное время жгут накладывать не более чем на 30 мин, в теплое не более чем на 1 час;
- если с момента наложения прошло более 1,5 часов, на 1 – 2 минуты жгут нужно ослабить для притока крови во избежание омертвения, одновременно кровоточащий сосуд прижимают пальцем выше раны;
- для профилактики шока - производить иммобилизацию конечности;
- транспортировку больного со жгутом - в I очередь, в зимнее время конечность укрыть.
III. Предельное сгибание конечностей в суставах.
1. Артерия предплечья – сдавливается при сгибании руки в локтевом суставе до отказа с последующей фиксацией. Применяется при артериальном кровотечении из кисти и н/3 предплечья.
2. Подключичная, плечевая артерии - оба локтя с согнутыми предплечиями отвести назад до возможного соприкосновения и зафиксировать.
3. Подколенная – максимальное сгибание в коленном суставе (в подколенную ямку - валик). Применяется при кровотечении из артерий стопы и н/3 голени.
IV. Наложение кровоостанавливающего зажима.
При артериальном кровотечении - раздвигают края раны, отыскивают оба конца артерии и захватывают стерильными зажимами споследующем наложением асептической повязки. При венозномкровотечение - возвышенное положение конечности и давящая повязка.
Описание:
Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.
Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, и артериальная гипотония.
Симптомы:
Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.
Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, олигурия до 20 мл / час.
Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.
Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.
Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:
Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено;
Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;
Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия;
Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, ;
Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.
Для начальной стадии гемморрагического шока характерно расстройство микроцеркуляции за счёт централизации кровообращения. Механизм централизации кровообращения происходит из-за острого дефицита ОЦК вследствие кровопотери, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается венозный возврат к сердцу, снижается ударный объём сердца и падает АД. В результате этого повышается активность симпатической нервной системы, происходит максимальный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), увеличивается частота сердечных сокращений и возрастает общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку.
На ранней стадии шока централизация кровообращения обеспечивает кровоток в коронарных сосудах и сосудах головного мозга. Функциональное состояние этих органов имеет очень важное значение для поддержания жизнедеятельности организма.
Если не происходит восполнения ОЦК и симпатоадренэргическая реакция затягивается во времени, то в общей картине шока проявляются отрицательные стороны вазоконстрикции микроциркуляторного русла – уменьшение перфузии и гипоксия периферических тканей, за счёт которых достигается централизация кровообращения. В случае отсутствия такой реакции организм погибает в первые минуты после кровопотери от острой недостаточности кровообращения.
Основными лабораторными показателями при острой кровопотери являются гемоглобин, эритроциты, гематокрит (объём эритроцитов, норма для мужчин 44-48 %,для женщин 38-42 %). Определение ОЦК в экстренных ситуациях затруднительно и связано с потерей времени.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроцеркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.
Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.
Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.
Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тром-ботических осложнений или повторных кровотечений.
И коагулопатические , и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроцеркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).
Причины возникновения:
Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.
Лечение:
Для лечения назначают:
Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:
1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.
2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.
3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.
Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.
Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе - это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. Трансфузионная терапия является только частью этого комплекса и направлена на восполнение ОЦК.
В проведении интенсивной терапии при острой кровопотере необходимо надёжное обеспече-ние непрерывной трансфузионной терапии при рациональном сочетании имеющихся средств. Ещё не менее важно соблюдать определённую этапность в лечении, быстроту и адекватность помощи в самой сложной обстановке.
В качестве примера можно привести следующий порядок действий:
Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют;
Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную те-рапию, измеряют ЦВД. При коллапсе, не дожидаясь катетеризации, начинают струй-ное вливание полиглюкина путём пункции периферической вены;
Струйным вливанием полиглюкина восстанавливают центральное кровоснабжение, а струйным вливанием физраствора восстанавливают диурез;
Определяют число эритроцитов в крови и содержание гемоглобина, гематокрит, а так-же приблизительную величину кровопотери и ещё возможной в ближайшие часы, аказывают необходимое количество донорской крови;
Определяют группу крови больного и резус-принадлежность. После получения этих данных и донорской крови проводят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу и приступают к переливанию крови;
При повышении ЦВД сверх 12 см водного столба ограничивают скорость вливания редкими каплями;
Если предполагается хирургическое вмешательство, решают вопрос о возможности его проведения;
После нормализации кровообращения поддерживают водный баланс и нормализуют показатели гемоглобина, эритроцитов, белка и др.;
Прекращают непрерывное в/в вливание после того, как 3-4 часовым наблюдением доказаны: отсутствие возникновения нового кровотечения, стабилизация АД, нормальная интенсивность диуреза и отсутствие угрозы
Кровопотеря: виды, определение, допустимые значения, геморрагический шок и его стадии, терапия
Что такое кровопотеря лучше всего знают в хирургии и акушерстве, поскольку они наиболее часто встречаются с подобной проблемой, которая осложняется тем, что единой тактики в лечении этих состояний как не было, так и нет. Каждый больной требует индивидуального подбора оптимальных комбинаций лечебных средств, потому что гемотрансфузионная терапия основана на переливании компонентов крови донора, совместимых с кровью пациента. Иной раз добиться восстановления гомеостаза бывает весьма сложно, так как организм на острую кровопотерю реагирует нарушением реологических свойств крови, гипоксией и коагулопатией. Эти расстройства могут привести к возникновению неуправляемых реакций, грозящих закончиться летальным исходом.
Кровопотеря острая и хроническая
Количество крови взрослого человека составляет приблизительно 7% от его веса, у новорожденных и грудных детей этот показатель вдвое выше (14-15%). Довольно значительно (в среднем на 30-35%) повышается он и при беременности. Приблизительно 80-82% принимает участие в кровообращении и называется объемом циркулирующей крови (ОЦК), а 18-20% находится в резерве в депонирующих органах. Объем циркулирующей крови заметно выше у людей с развитой мускулатурой и не обремененных лишним весом. У полных, как ни странно, этот показатель снижается, поэтому зависимость ОЦК от веса можно считать условной. Снижается ОЦК и с возрастом (после 60 лет) на 1-2 % в год, при месячных у женщин и, конечно, при родах, но эти изменения считаются физиологическими и, в общем-то, не влияют на общее состояние человека. Другой вопрос, если объем циркулирующей крови снижается в результате патологических процессов:
- Острая кровопотеря, вызванная травматическим воздействием и повреждением сосуда большого диаметра (или нескольких с меньшим просветом);
- Острое желудочно-кишечное кровотечение, связанное с имеющимися у человека заболеваниями язвенной этиологии и являющееся их осложнением;
- Потеря крови при операциях (даже плановых), возникающая в результате ошибки хирурга;
- Кровотечение при родах, влекущее массивную кровопотерю – одно из самых тяжелых осложнений в акушерстве, приводящее к материнской смертности;
- Гинекологические кровотечения (разрыв матки, внематочная беременность и др.).
Потерю крови организмом можно разделить на два вида: острую и хроническую , причем хроническая переносится больными лучше и не несет такой опасности для жизни человека.
Хроническая (скрытая ) кровопотеря обычно вызвана постоянным, но незначительным кровотечением (опухоли, геморроидальные узлы), при котором успевают включиться компенсаторные, защищающие организм механизмы, чего не происходит при острой кровопотере. При скрытой регулярной потере крови, как правило, ОЦК не страдает, а вот количество кровяных клеток и уровень гемоглобина заметно падает. Это связано с тем, что пополнить объем крови не так уж и сложно, достаточно выпить определенное количество жидкости, а вот произвести новые форменные элементы и синтезировать гемоглобин организм не успевает.
Физиология и не очень
Потеря крови, связанная с месячными, является для женщины процессом физиологическим, негативного воздействия на организм не оказывает и на здоровье ее не влияет, если не превышает допустимых значений. Средняя кровопотеря при месячных колеблется в пределах 50-80 мл, но может доходить до 100-110 мл, что тоже еще считается нормой. Если женщина теряет кровь свыше этого, то следует задуматься, ибо ежемесячная потеря крови приблизительно 150 мл считается обильной и так или иначе повлечет и вообще может быть признаком многих гинекологических заболеваний.
Роды – процесс естественный и физиологическая потеря крови будет иметь место обязательно, где допустимой нормой считаются значения около 400 мл. Однако в акушерстве все бывает и, следует сказать, что акушерские кровотечения являются достаточно сложными и очень быстро могут стать неуправляемыми.
В этой стадии ярко и четко проявляются все классические признаки геморрагического шока:
- Похолодание конечностей;
- Бледность кожных покровов;
- Акроцианоз;
- Одышка;
- Глухие тоны сердца (недостаточное диастолическое наполнение камер сердца и ухудшение сократительной функции миокарда);
- Развитие острой почечной недостаточности;
- Ацидоз.
Отличить декомпенсированный геморрагический шок от необратимого сложно, поскольку они очень схожи. Необратимость – вопрос времени и, если декомпенсация, несмотря на лечение, продолжается более полусуток, то прогноз весьма неблагоприятный. Прогрессирующая органная недостаточность, когда страдает функция главных органов (печень, сердце, почки, легкие) приводит к необратимости шока.
Что такое инфузионная терапия?
Инфузионная терапия не значит замена потерянной крови кровью донорской. Уже давно ушел в небытие лозунг «капля — за каплю», предусматривающий полное замещение, а иногда даже с лихвой. – серьезная операция, предполагающая трансплантацию чужеродной ткани, которую организм больного может и не принять. С гемотрансфузионными реакциями и осложнениями бороться еще сложнее, чем с острой кровопотерей, поэтому цельную кровь и не переливают. В современной трансфузиологии вопрос инфузионной терапии решается по-другому: переливаются компоненты крови, преимущественно свежезамороженная плазма, и ее препараты (альбумин) . Остальное лечение дополняется добавлением коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидов.
Задача инфузионной терапии при острой кровопотере:
- Восстановление нормального объема циркулирующей крови;
- Восполнение количества эритроцитов, так как они переносят кислород;
- Поддержание уровня свертывающих факторов, так как система гемостаза уже отреагировала на острую кровопотерю.
Нам нет смысла останавливаться на том, какой должна быть тактика врача, поскольку для этого нужно иметь определенные знания и квалификацию. Однако в заключение еще хочется заметить, что инфузионная терапия предусматривает различные способы ее осуществления. Пункционная катетеризация требует особого ухода за пациентом, поэтому нужно очень внимательно относиться к малейшим жалобам больного, поскольку здесь тоже могут иметь место свои осложнения.
Острая кровопотеря. Что делать?
Как правило, первую помощь в случае кровотечений, вызванных травмами, оказывают люди, находящиеся в этот момент рядом. Бывает, что это просто прохожие. А иногда человеку приходится это делать самому, если беда застигла вдали от дома: на рыбалке или на охоте, например. Самое первое, что нужно сделать – попытаться с помощью имеющихся подручных средств или пальцевым прижатием сосуда. Однако используя жгут, следует помнить, что он не должен быть наложен более чем на 2 часа, поэтому под него подкладывается записка с указанием времени наложения.
Помимо остановки кровотечения, доврачебная помощь состоит и в том, чтобы провести транспортную иммобилизацию, если имеют место переломы, и сделать так, чтобы больной как можно раньше попал в руки профессионалов, то есть, необходимо вызвать бригаду медиков и дождаться ее приезда.
Неотложную помощь оказывают медицинские работники, и она состоит в том, чтобы:
- Остановить кровотечение;
- Оценить степень геморрагического шока, если он имеет место;
- Возместить объем циркулирующей крови путем вливания кровезаменителей и коллоидных растворов;
- Провести реанимационные мероприятия в случае остановки сердца и дыхания;
Геморрагический шок – состояние критического дисбаланса в организме, вызванное быстрой однократной потерей крови. В результате нарушений сосуды не справляются с объемом крови, циркулирующей по ним.
Развитие геморрагического требует неотложной помощи, ведь его результатом является критическое в органы и ткани, что приводит к опасным проявлениям и последствиям. Состояния признаны опасными для жизни, так как стрессовая реакция организма не позволяет в полном объеме управлять его системой.
Механизмы развития патологии
Сразу следует отметить, что на развитие геморрагического шока влияет скорость потери крови. То есть, даже значительная кровопотеря не станет причиной патологического состояния, если она протекает медленно. Это факт объясняется с механизмами компенсации, которые «включаются» в работу по сигналу организма, ведь у него достаточно времени, чтобы восполнить недостающее количество кровяного баланса. Тогда как при внезапности наступления кровотечения даже пол-литра потерянной крови приведет к острому кислородному голоданию тканей.
Тяжесть развития геморрагического шока зависит от пяти факторов:
- Возможности конкретного организма к нервной регуляции тонусов сосудов;
- Уровень свертываемости крови;
- Состояние сердечно-сосудистой системы и ее возможности при работе в условиях острой гипоксии;
- Наличие или отсутствие дополнительного обеспечения кислородом тканей;
- Состояние иммунной системы.
Обратите внимание!
У пациента с хроническими патологиями внутренних органов шансов пережить геморрагический шок крайне мало.
Средняя наполненность кровью артерий и вен составляет порядка 5 литров. 75% из этого объема принимают вены или, как их еще называют, венозный магистральный поток. Поэтому скорость восстановления организма зависит от состояния венозной системы, возможностей ее адаптации. Резкая кровопотеря 1/10 от общего количества крови не позволяет немедленно восполнить недостающее количество из депо. Стремительно падает венозное давление, поэтом организм направляет оставшуюся кровь централизовано: он «спасает» ткани сердца, легких и головного мозга. Мышечная и кожная ткань, кишечник начинают играть второстепенную роль и вскоре полностью исключаются из процесса снабжения кровью.
Недостаток крови сказывается и на потере выталкиваемого объема в период систолического сокращения. Незначительного количества этого кровяного выброса хватает лишь на обеспечение кровью коронарных артерий, а ткани и внутренние органы его не получают вообще. В экстренном порядке начинается эндокринная защита, проявляющаяся в повышенной выработке гормонов. Это помогает остановить потерю жидкости, блокируя мочевыводящую способность почек.
Параллельно с потерей калия повышается концентрация натрия и хлоридов. Из-за чрезмерного синтезирования катехоламинов начинаются спазмы сосудов, что вызывает сосудистое сопротивление. Кислородное голодание тканей провоцирует повышенную концентрацию шлаков, которые быстро разрушают сосудистые стенки.
Начинают образовываться многочисленные тромбы, которые в виде накопленных клеточных элементов оседают в сосудах. В таких случаях возникает риск развития необратимых процессов свертывания крови в сосудах.
Сердце работает в усиленном режиме, увеличивая количество сокращений, но этих экстренных мер недостаточно: из-за стремительной потери калия уменьшается способность миокарда к сокращению, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность, а показатели артериального давления стремительно падают.
Причины и проявления
Нарушение микроциркуляции крови, которое вызывает геморрагический шок, вызвано открытого или закрытого типа. Причины и признаки патологии всегда связаны с резкой потерей не менее 1 литра крови. К их числу относятся такие факторы:
- Послеоперационный период;
- Распад злокачественных образований на завершающей стадии онкологии;
- Прободение желудочной язвы;
- Внематочная беременность;
- Преждевременная отслойка плаценты;
- Обильные послеродовые кровопотери;
- Замершая беременность;
- Травмирование родовых путей во время родоразрешения.
Основными признаками шока считают такие проявления клинической картины:
- Сердце и легкие работают в ускоренном режиме: учащается сердцебиение и дыхание;
- Психоэмоциональное возбуждение;
- Побледнение кожных покровов, их влажность;
- Тошнота;
- Ощущение сухости во рту;
- Слабость и головокружение;
- Запустение вен под кожей на руках;
- Появление темных кругов перед глазами;
- , сопровождающаяся крайне .
Симптоматика существенно отличается на разных стадиях развития патологии.
Степени тяжести геморрагического шока и специфика его проявлений представлены в таблице.
Обратите внимание!
Кровопотеря более 40% потенциально опасна для жизни пациента! В этом случае его состояние требует неотложных реанимационных действий.
Следует знать, что потерю крови у детей оценивают другими показателями. Для смертельного исхода новорожденному малышу достаточно потерять до 50 мл крови. К тому же подобное состояние у детей протекают значительно сложнее: в их организмах процессы компенсации еще не сформировались в полном объеме.
Диагностические мероприятия
Диагностические мероприятия при геморрагическом шоке направлены на определение количества потерянной крови. Внешний вид пациента не может дать объективных данных. Поэтому для уточнения стадии шока используют 2 методики:
- Непрямые способы. Определение кровопотери проводят с помощью визуального осмотра пациента и оценке работы главных органов и систем: наличие пульсации, артериальное давление, цвет кожных покровов и особенности дыхания.
- Прямые способы. Суть методик заключается в определении веса самого пациента или материалов, с помощью которых проводилась остановка крови.
Непрямые методики оценивания состояния пациента могут помочь высчитать индекс шока. Для этого нужно определить жизненно важные показатели у пострадавшего и сравнить их с примерными показателями степени кровопотери. Определением шокового индекса, как правило, занимаются на этапе до госпитализации. В условиях стационара диагностические данные уточняются с помощью лабораторных исследований.
Мероприятия неотложного характера
Неотложная помощь при геморрагическом шоке основывается на 2 главных задачах:
- Остановить потерю крови;
- Предотвратить обезвоживание.
Учитывая то, что его немедленная остановка, алгоритм неотложных действий будет следующим:
- Используйте или особые перетягивающие повязки для остановки кровотечения;
- Уложите пострадавшего, так как при наличии первой стадии шока больной пребывает в состоянии эйфории и может сделать попытки к самостоятельному передвижению;
- Давайте человеку как можно больше пить чистой воды без газов;
- Согрейте его с помощью любых подручных средств: одеял, одежды, грелок.
Независимо от состояния пациента при подозрении на наличие геморрагического шока нужно немедленно вызвать медицинских работников. От того, как быстро профессионалы начнут оказывать неотложную помощь пострадавшему, зависит его жизнь.
Действия профессионалов
Чтобы исключить наступление тяжелого осложнения, врачебная помощь начинает оказываться еще по пути в медицинское учреждение. При параллельно проводятся лечебные мероприятия, которые заключаются в выполнении трех действий:
- Для восполнения в системе крови необходимого баланса и стабилизации клеточных мембран устанавливаются катетеры на периферические вены;
- Для поддержания обмена газов и нужной проходимости в органах дыхания устанавливают специальный зонд. В случае крайней необходимости используют аппарат для искусственной вентиляции легких;
- Устанавливают катетеры в область мочевого пузыря.
После того, как пострадавший доставлен в медицинское учреждение, проводят диагностические мероприятия для определения степени тяжести шока, а затем приступают к интенсивной терапии. Действия медицинского персонала проводятся согласно неотложному алгоритму:
- Проводятся необходимые лабораторные исследования;
- В экстренном порядке начинают мероприятия профилактического профиля, чтобы предотвратить развитие и энцефалопатии Вернике;
- В случае экстренной необходимости используют антидоты узкого профиля;
- Устраняют отечность мозговых оболочек и снижают внутричерепное давление;
- Используют симптоматическую терапию, направленную на устранение и ;
- В период стабилизация состояния пациента в обязательном порядке проводят мониторинг давления, пульса, сердечной деятельности, количества выделяемой мочи.
Следует отметить, что собственно терапия проводится только после стабилизации состояния больного. Стандартный набор препаратов, улучшающих восполнение кровяного русла, следующий:
- Витамин C и лекарственные средства, его содержащие;
- Ганглиоблокаторы для купирования последствий спазмов вен;
- С целью улучшить сердечный метаболизм используют рибоксин, карветин и цитохром;
- Развивающаяся может потребовать включение преднизолона и гидрокортизона для улучшения сократительных способностей сердечных мышц;
- Контрикал используют, чтобы привести в норму свертываемость крови.
Терапия неотложного состояния геморрагического шока прошла долголетнюю апробацию и признана успешной при строгих соблюдениях врачебных предписаний и дозировки медикаментозных средств. Для закрепления терапевтических действий важна реабилитация после лечения, которая включает в себя щадящие нагрузки ЛФК.
Восполнение кровяного русла
При значительных кровопотерях для предотвращения необратимых последствий пострадавшему в экстренном порядке проводят переливание крови. Процедура выполняется согласно определенным правилам:
- Потерю крови в пределах 25% возмещают ее заменителями;
- Малышам, не достигшим трехлетнего возраста, недостающий объем компенсируют кровью с добавлением эритроцитов в пропорциях 1 к 1;
- При кровопотерях до 35% от ОЦК компенсируемый раствор должен состоять из крови, ее заменителей и эритроцитарной массы;
- Объем жидкостей, искусственно вводимых в организм, должен превышать кровопотерю на 20%;
- В случае снижения объема ОЦК на половину, жидкости вводят больше в 2 раза, при этом количество эритроцитов должно превышать заменители крови также в 2 раза.
Неотложные мероприятия прекращают при стабилизации состояния больного, которое проявляется в нормализации артериального давления, сердечной деятельности и диуреза.
Загрузка...
