Первый визит к гинекологу – это всегда стресс. Да что греха таить, даже взрослые женщины нередко испытывают неловкость на приеме у гинеколога. В этом нет ничего удивительного, и виной тому естественна женская стеснительность. И все же, избегать гинекологических осмотров ни в коем случае нельзя, поэтому придется справиться с застенчивостью и связанным с ним предубеждением. Если вы знаете, как проходит прием у гинеколога, то понимаете, что все неприятные ощущения сильно преувеличены воображением, и ничего особенного не происходит в кабинете гинеколога.
Но совсем юным девушкам, для которых осмотр специалиста по женскому здоровью еще в новинку, эта информация пойдет на пользу. Зная, как проходит прием у гинеколога, девочки не будут опасаться и надумывать. Рассказать о том, как происходит осмотр у гинеколога – задача мамы или старшей сестры. Но в подростковом возрасте авторитет родственников часто не жалуют. За информацией девушки отправляются в интернет. И наша статья поможет им узнать, как проходит прием у гинеколога, без лишних эмоций и преувеличений.
Стандартный гинекологический осмотр: что происходит в кабинете у гинеколога
Гинеколог – это специалист по лечению заболевания женской репродуктивной системы. Несмотря на то, что гинекология занимается исключительно вопросами здоровья женского организма, гинеколог – такой же врач, как и любой другой. Осмотр у гинеколога так же необходим, и относиться к нему нужно точно так же, как к врачу любой другой специализации, ЛОРу или терапевту. И посещать гинеколога нужно тоже регулярно, а не только в случае возникновения тревожных симптомов.
Тем не менее, многие женщины оттягивают визит к гинекологу как можно дольше. Как ни странно, их останавливают причины, не имеющие ничего общего с действительностью. Вот основные страхи перед приемом гинеколога:
Другими словами, все преграды на пути к гинекологу так или иначе вызваны незнанием того, как проходит прием у гинеколога. Недостаток информации мешает мыслить здраво, что, в свою очередь, может обернуться гораздо большими неприятностями, если не обратиться к врачу вовремя.
Как происходит прием у гинеколога
Время, которое вы проведете в кабинете у гинеколога, зависит от цели вашего визита, частоты ваших посещений и конкретных задач. Но в целом прием занимает от 15 до 30 минут, в течение которого врач успевает и пообщаться с вами, и провести осмотр. Таким образом, прием и гинеколога проходит в два этапа:
Так проходит прием у гинеколога в большинстве случаев. Некоторые врачи осматривают молочные также железы и/или берут дополнительные анализы – это зависит от ваших жалоб и цели визита. С вашей стороны в большинстве случаев не нужно никакой специальной подготовки к приему у гинеколога. Достаточно спокойного морального настроя, личной гигиены и комплекта одноразовых инструментов, если они не включены в стоимость приема. Удалять волосы в паху не обязательно. Запланируйте прием на промежуток между менструациями и смело отправляйтесь к гинекологу.
Как проходит прием у гинеколога в 14 лет (в 9 классе)
Как часто посещать гинеколога? Этот вопрос волнует девушек и женщин всех возрастов. По общему правилу, после 18 лет нужно самостоятельно приходить на прием к гинекологу дважды в год, в крайнем случае – не реже раза в год. Но до этого зачастую происходит первый прием у гинеколога: в возрасте около 14-15 лет, в рамках обязательного медицинского осмотра старшеклассников. Первый визит к гинекологу заставляет девочек сильно переживать, даже если они не показывают этого родителям и одноклассницам. Чтобы упростить ребенку посещение врача, расскажите, как проходит прием у гинеколога впервые:
- Если нет никаких жалоб и организм развивается положенными темпами без осложнений и отклонений (о которых, в случае чего, необходимо сообщить врачу), подростковый гинеколог может ограничиться собеседованием и визуальным осмотром, без использования гинекологического кресла и инструментов.
- Если проводится осмотр на гинекологическом кресле, то состояние внутренних половых органов оценивается методом пальпации через прямую кишку, а не через влагалище. Так осматривают девственниц, для сохранения целостности плевы, но диагностики состояния придатков и матки.
- Детский и подростковый гинеколог может взять мазок, но только с внешних половых органов, не вводя инструмент внутрь.
Как проходит прием у гинеколога при беременности?
Беременные женщины посещают гинеколога часто, но не каждый прием происходит по стандартной схеме. Зачастую нужно лишь получить направление на анализы и/или консультацию. Еще до начала беременности нужно прийти на прием к гинекологу и сообщить ему о своих планах на зачатие. Врач проведет стандартный осмотр, возьмет мазки и сделает необходимые анализы. В дальнейшем течение беременности будет проходит под постоянным контролем врача – от подтверждения факта беременности до самого разрешения от бремени и после него. Ведение беременности – тема отдельной беседы, но вы должны знать, что своевременное обращение к грамотному гинекологу – первейшее условие вашего здоровья и безопасности. Страх перед приемом у гинеколога не оправдывает беспечного отношения к своему организму. Берегите себя и будьте здоровы!
Осмотр у гинеколога – обязательная и регулярная процедура для каждой женщины. Используется как для профилактики нарушений мочеполовой системы, так и с целью выявления серьёзных отклонений в ней.
Гинекологический осмотр помогает узнать состояние мочеполовой системы
Для чего нужен гинекологический осмотр?
Важной процедурой сохранения женского здоровья является осмотр .
На приёме у врача женщина обязана бывать:
- в профилактических целях – не реже 1 посещения в 6–12 месяцев (даже если жалобы отсутствуют);
- при беременности (график визитов индивидуальный) – не реже 1 раза в 3–4 недели первые 2 триместра, а начиная с 7–8, месяца походы к врачу осуществляются почти еженедельно;
- после родов – обязательно проходить осмотр спустя 2–3 дня, затем через 1,5–2 месяца и, если жалоб нет, регулярно 1 раз в полгода или год.
Процедура позволяет врачу оценить внешнее и внутреннее состояние влагалища.
При поверхностном осмотре специалист обращает внимание на:
- кожу (степень сухости или засаленности эпидермиса);
- волосяной покров (рост волос, наличие лепа);
- половые губы (уплотнения, наросты, выпуклости);
- цвет слизистой гениталий.
На осмотре доктор детально проверяет половые структуры – клитор, половые губы (внутренние), мочеиспускательный канал, шейку матки, девственную плеву (при наличии).
Гинекологический осмотр предполагает обязательную сдачу биологического материала – мазка на флору. Это делается как для профилактики, так и для выявления источника негативных нарушений в мочеполовой системе.
Гинекологический осмотр предусматривает мазок на флору
Опытный врач при внешнем осмотре может сразу определить имеющиеся патологические отклонения:
- воспаление, экземы, язвенные процессы, кондиломы, папилломы, бородавки, опухоли;
- гипоэстрогению (половые губы бледные, повышена сухость слизистой матки и влагалища);
- высокий уровень эстрогена в организме (смена цвета вульвы, обильные выделения из влагалища);
- беременность (ярко красные гениталии, что связано с повышенным притоком крови к органам малого таза и гормональными перестройками в организме);
- гиперандрогения (клитор увеличен и отдалён от мочеиспускательного канала, половые губы (внутренние) слабо развиты).
Как подготовиться к осмотру у гинеколога?
Перед походом к гинекологу нужно правильно подготовиться.
- Исключить половые контакты за 3 суток до посещения доктора.
- Не спринцеваться и не использовать дезодорирующие среда гигиены в день визита к врачу.
- Провести гигиену половых органов обычной водой без сильных надавливаний на гениталии.
- Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть пустыми перед осмотром.
Тщательная подготовка к гинекологической процедуре позволяет врачу оценить реальное состояние мочеполовой системы и получить достоверные результаты мазка на флору.
Перед походом к гинекологу проведите гигиену половых органов
Как проходит осмотр у гинеколога?
Обследование у женского врача начинается с опроса пациентки:
- изучаются жалобы (болевые ощущения при посещении туалета, во время секса, наличие сыпей, характер выделений);
- врач расспрашивает о менструальном цикле (в каком возрасте начались, есть ли сбои, сколько дней, какая обильность, дата последних месячных);
- собираются данные о репродуктивной функции (наличие беременностей, родов абортов, выкидышей);
- изучается половой аспект (наличие полового партнёра, использование средств контрацепции);
- врач интересуется об перенесённых заболеваниях мочеполовой системы.
Следующим шагом является осмотр на гинекологическом кресле. Он включает 2 этапа – с помощью зеркал и бимануальный (пальпация обеими руками). У каждой категории женщин (дети, беременные, девственницы, после родов) процедура имеет свои отличия.
При беременности
Осмотр у врача начинается на ранних сроках вынашивания плода (первый раз в 8–12 недель). В это время проводится внутреннее обследование шейки матки, промежности зеркалом. Цель процедуры – выяснение общего состояния детородного органа и исключение внематочной беременности. Обязательно берётся мазок на флору (бактериологический посев) и цитологический мазок (на выявление злокачественных изменений). Для этого нужно принести с собой гинекологический набор (продаётся в любой аптеке).
Помимо манипуляций на гинекологическом кресле, доктор измеряет вес и рост пациентки, давление, пульс, изучает положение матки и ширину таза. Опрос включат информацию о наследственных заболеваниях, хронических патологиях и вредных привычках.
Начиная с 15 недели, внутренние осмотры на кресле не проводятся. Теперь при каждом визите врач измеряет окружность живота пациентки, стояние дна матки, слушает сердцебиение ребёнка при помощи стетоскопа. Обязательными параметрами остаются давление, пульс и вес.
До 29 недели посещения гинеколога ограничиваются 1 разом в 3 недели. Далее походы к врачу учащаются – 1 визит в 14 дней. Начиная с 36 недели – посещения каждые 7 суток. За 10–15 дней до родов снова появляется потребность в гинекологическом осмотре. Важно проверить готовность родовых путей, по которым будет проходить ребёнка, а также состояние зева – открытие шейки матки.
За весь период вынашивания плода женщине нужно лечь на гинекологическое кресло не менее 5–6 раз. Всё зависит от протекания беременности и возможных отклонений.
После родов
Естественные роды и нормальный послеродовой период предполагают посещение врача, когда выделения примут естественный характер – не будут обильными и кровяными. Цель осмотра – проверить состояние родовых путей, формирование матки – стал ли орган на место, степень его сокращения до нормальных размеров, исследовать швы (если есть), их заживляемость.
Специалист осматривает женщину сначала зеркалом, затем берёт мазок. Далее проводит пальпацию – 2 пальца засовывает во влагалище, а пальцами второй руки надавливает на живот ближе к паховой зоне. Это позволяет определить плотность тканей, проверить придатки, узнать, нет ли на матке и её шейке посторонних уплотнений или рубцеваний,
Медосмотр в школе
Впервые гениталии девочек осматриваются в роддоме, затем в 1 год и перед поступлением в садик. В школе визиты к гинекологу первый раз начинаются с 12–14 лет. Девочек осматривает исключительно детский гинеколог.
Процесс обследования заключается в опросе (жалобы, первые месячные) и осмотре половых органов. Девочки располагаются на кушетке, где врач осуществляет пальпацию через прямую кишку. Второй рукой специалист надавливает на брюшину. В случае отсутствия жалоб на половую сферу подобной манипуляции может не происходить.
Перед осмотром детский гинеколог проводит опрос
У подростков, которые не ведут половую жизнь, мазок берётся специальным тонким приспособлением, что позволяет не травмировать девственную плеву. Обследование несовершеннолетних девушек, уже имеющих интимные отношения, проводится аналогично обычному профилактическому визиту взрослых женщин.
Девственница у гинеколога
Обследование девственницы проходит так же, как и у маленькой девочки – через анус. Врач проверяет состояние наружных половых органов, проводит пальпацию живота, пальцем через задний проход прощупывает матку. Мазок берётся тонким инструментом, осмотр зеркалом при этом не проводится.
Осмотр девственницы проходит через анальное отверстие
До начала половой жизни и при отсутствии жалоб со стороны половой сферы посещать врача достаточно раз в 1–2 года.Гинекологический осмотр помогает выявлять патологические изменения на ранних стадиях развития, наблюдать за течением беременности и регулярно мониторить состояние детородных органов. Женщине в целях профилактики нужно посещать врача не менее 1 раза в год. Если имеются жалобы, не медлить с визитом к специалисту – своевременное обследование позволяет предотвратить опасные заболевания.
Гинекологическое исследование. Немаловажным представляется выбор положения пациентки. Принято различать два основных положения при гинекологическом исследовании детей: первое - когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, ноги согнуты только в коленных суставах или вытянуты; второе - когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, бедра приведены к животу и поддерживаются кем-либо из медицинского персонала. При этом положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее для исследования и процедур. Ногодержателями у детей пользоваться не следует. Для них выпускается гинекологическое кресло КГД-1. Перед обследованием необходимо произвести опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Специальное, в отличии от общего обследования у гинеколога, производится в следующем порядке: осмотр живота и наружных гениталий, в том числе и девственной плевы. Оценивается внешний вид девственной плевы (кольцевидный, полулунный, губовидный, бахромчатый, дольчатый; в виде перепонки без отверстия, с одним отверстием или со множеством отверстий; девственная плева в виде жома, конуса, «спирали» и т. п.), форма, величина и расположение гименального отверстия (отверстий), а также ее толщина, эластичность, растяжимость. Затруднительно бывает отличить дольчатую форму плевы с естественными выемками от надрывов вследствие травмы, приведшей к дефлорации.
В последнем случае дополнительно находят рубцовую деформацию участков девственной плевы, ее избыточную растяжимость, гиперпигментацию покровов вблизи входа во влагалище, наличие признаков воспаления.
Вслед за этим можно взять мазки для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и из прямой кишки. При необходимости берется мазок из выделений влагалища для цитологического исследования.
Для взятия мазков можно пользоваться различными инструментами: специальными детскими стеклянными катетерами, пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками различной формы и, наконец, деревянными палочками с туго накрученной ватой. Методика получения мазка тоже может варьировать: от прикосновения к слизистой оболочке до легкого соскабливания. Допускается получение выделений при помощи пипетки с грушей или шприца Брауна. Полученные выделения наносятся на предметное стекло. Предметные стекла с мазками соответственно маркируются. Высушенные и зафиксированные мазки могут сохраняться в течение весьма длительного времени; впрочем, хорошо сохраняются и нефиксированные мазки.
Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование у детей, как правило, не применяется, а заменяется прямокишечно-брюшностеночным.
При осмотре девочек более младшего (до 6 лет) возраста прямокишечное исследование надлежит производить мизинцем и только в крайнем случае указательным пальцем. В исключительных случаях допускается комбинированное прямокишечно-влагалищное исследование (при подозрении на опухоль влагалища или шейки матки, а также при получении нечетких данных в результате ректального исследования). В этих случаях влагалищное исследование производится очень осторожно, одним пальцем, обязательно с согласия родителей и в присутствии третьего лица.
В гинекологической клинике ЛПМИ при осмотре девочек практически влагалищное исследование не применяют, а с успехом заменяют его ректально-абдоминальным исследованием, дополняя осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал. У детей до 4 лет нередко бимануальное (прямокишечно-брюшно-стеночное) исследование производится под ингаляционным наркозом, что способствует хорошему расслаблению мышц передней брюшной стенки и промежности.
Дополнительные виды специального исследования. Исследование влагалища у детей производится при помощи метода эндоскопии.
Вагиноскопия. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью различных осветительных систем обозначается термином «вагиноскопия ».
На первых этапах делались попытки использования для вагиноскопии ушных и носовых зеркал. Однако применение их широкого распространения не получило. В дальнейшем с этой целью с успехом был применен уретроскоп. Наиболее широкое распространение получил сухой смотровой уретроскоп типа уретроскопа Валентина, который дает возможность сравнительно легко осмотреть глубокие отделы влагалища и влагалищную часть шейки матки. Не менее широко распространены детские зеркала с пристегивающимися осветителями и без таковых: когда источником света является лобный рефлектор.
В последнее время для производства вагиноскопии у детей очень успешно стали применять детские зеркала, снабженные современными осветителями. Необходимо подчеркнуть, что любой эндоскопический прибор следует применять с большой осторожностью, так как неумелое и неосторожное манипулирование может привести к травматизации гениталий девочки.
Зондирование. Этот способ применяется нередко для исследования влагалища у детей. В ряде случаев целесообразно применять комбинированное прямокишечное и влагалищное исследование с помощью зонда. Такое комбинированное исследование дает хорошие результаты, например, в тех случаях, когда нужно обнаружить и извлечь из влагалища инородное тело.
Пробный прокол. У детей к пробному проколу приходится прибегать не в области заднего свода влагалища, как это производится у взрослых женщин, а в области гинатрезий (при атрезии девственной плевы или атрезии влагалища). В подобных ситуациях пробный прокол производится при подозрении на наличие гематокольпоса или для установления наличия или отсутствия полости влагалища.
Кольпоцитологическое исследование. У детей кольпоцитологическое исследование довольно широко применяется для суждения о гормональной функции яичников и при наличии показаний для проведения онкоцитологического или эндокринноцитологического исследования. Для проведения последнего мазки берутся из боковых сводов (для онкоцитологического - из наружного маточного зева и заднего свода).
Техника взятия мазка. Идеальный участок, из которого берется материал для мазка при проведении эндокринноцитологического исследования,- это боковой свод влагалища в месте перехода его на переднюю стенку. Мазок берут без форсирования с помощью половины деревянного шпателя (у старших девочек), детского зонда, ватным плотным тампоном на деревянной палочке, сточенной неострой ложкой Фолькмана, пипеткой. Его высушивают и после окраски одним из полихромных методов изучают в световом микроскопе. В ряде учреждений предпочитают окрашивать мазки акридином оранжевым (1:40 000) для люминесцентного микроскопирования.
Если отсутствует возможность взять мазки из влагалища (кольпит, атрезия девственной плевы, малое ее отверстие), то их можно приготовить из центрифугата утренней мочи; можно также взять мазок с внутренней поверхности щеки.
Возрастная динамика кольпоцитологической картины. На первой неделе жизни преобладают промежуточные клетки, поверхностные клетки составляют около 10%. В дальнейшем, с 7-го дня жизни и до 7-8-летнего возраста, наблюдаются лишь базальные и парабазальные клетки, что свидетельствует о невысокой пролиферативной активности влагалищного эпителия, обусловленной низкой эстрогенной насыщенностью. В препубертатном периоде (с 8-9 лет) появляются промежуточные клетки, причем поверхностные клетки уже могут составлять 50 %.
В пубертатном периоде постепенно возрастает удельный вес высокодифференцированных клеток стенки влагалища; в соответствии с фазами менструального цикла можно в динамике обнаружить признаки нарастающего эстрогенного влияния, сменяемого прогестероновым.
При нарушении продукции гормонов, расстройстве менструальной функции , отклонениях в процессах полового созревания кольпоцитологическии метод исследования несет большую диагностическую информацию. При отклонении от нормы кольпоцитологические картины могут быть самыми разнообразными.
Измерение базальной температуры . У девочек пубертатного возраста часто приходится измерять базальную температуру, которая при повышается во второй (прогестероновой) фазе на 0,4-0,6 °С. Незначительное (менее 0,4°) повышение базальной температуры свидетельствует о неполноценности желтого тела . Монотонная кривая говорит об отсутствии двухфазности, т. е. об отсутствии овуляции, причем чем больше температурная кривая приближается к 37-градусной отметке, тем с большей вероятностью это свидетельствует о низкой эстрогенной насыщенности.
Взятие аспирата. За последние годы все чаще и чаще практикуется взятие аспирата из полости матки для цитологического исследования. В силу легкой проходимости цервикального канала у девочек забор аспирата из полости матки производится шприцем Брауна без расширения цервикального канала.
Методы функциональной диагностики. Измерение базальной температуры и кольпоцитологические исследования получили у детей широкое распространение. Применяются они главным образом для суждения о характере менструального цикла (одно- или двухфазный цикл).
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки. Этот вид вмешательства (у девочек) должен производиться только в исключительных случаях. Никогда не следует забывать, что выскабливание слизистой оболочки полости матки может нанести тяжелую нейротрофическую травму этому органу, поэтому у детей и подростков оно должно применяться только при наличии весьма серьезных показаний (невозможность остановки консервативными методами ювенильного кровотечения, угрожающего жизни; подозрение на злокачественный процесс и т. п.).
Пробное чревосечение. Пробное чревосечение как диагностический метод показано при подозрении на злокачественную опухоль яичника.
Рентгенологическое исследование. Особое значение у детей имеет рентгенологическое исследование. Наряду с клиническими и лабораторными целесообразно проводить различные рентгенологические исследования для выявления (или исключения) ряда патологических состояний половых органов. Часто применяются (с диагностической целью) следующие рентгенологические методы для исследования детей: газовая рентгенопельвиография, гистерография, вагинография, рентгенография надпочечников в условиях пневморетроперитонеума.
В силу того, что рентгенологическое исследование у детей имеет ряд особенностей, приводится описание указанных методов более подробно.
Страница
1 - 1 из 2
Начало | Пред. |
1
|
Посещение поликлиники никак нельзя назвать приятной процедурой, но есть особо «любимый» женщинами врач – это гинеколог. Миновать общения с хранителем женского здоровья не получится ни у одной представительницы слабого пола. Из-за пугающей неизвестности решиться на первый визит к гинекологу не так просто, особенно подросткам и нерожавшим женщинам, хотя посещать доктора надо регулярно.
Как проходит осмотр у гинеколога
Прием, независимо от причины обращения (лечение или профилактика), начинается с обстоятельной беседы с пациенткой. Интимные вопросы на осмотре у гинеколога не должны смущать.От этой информации зависят правильность постановки диагноза и дальнейшие рекомендации по лечению. Доктор спросит:
- когда произошла первая менструация;
- характер менструаций (регулярность, болезненность, обильность);
- возраст начала половой жизни;
- регулярность половых актов;
- есть ли во время акта болевые ощущения ;
- какие контрацептивы используете;
- были ли беременности и роды;
- делали ли аборты.
Что видит гинеколог при осмотре
Визуально определяется конституция пациентки (соответствие веса росту), расположение жировых отложений (это помогает определить возможные проблемы яичников и гипофиза, гормональные сбои). Потом гинеколог осматривает молочные железы, обращает внимание на соски, их размер, наличие выделений, проверяет симметрию грудей, их развитие, болевые ощущения во время пальпации.
Осмотр на кресле должен проходить в несколько этапов. Начинается он с наружного осматривания гениталий без инструментов. Оценивается состояние слизистой оболочки вульвы. Доктор смотрит, есть ли покраснение, спровоцированное выделениями, высыпания или кондиломы. Если осмотр у гинеколога проходит в первый раз, то оценивается соответствие степени развития половых органов возрасту, отсутствие патологий.
Внутривагинальное (девочкам не проводят) обследование у гинеколога будет происходить путем введения гинекологического зеркала. Его используют, чтобы раздвинуть стенки влагалища, оценить цвет и целостность его эпителия, осмотреть, как выглядит шейка матки. При необходимости могут быть взяты мазки для определения наличия или отсутствия патогенной микрофлоры . Эту часть осмотра в гинекологии можно считать самой неприятной. Чтобы избежать боли, нужно постараться максимально расслабиться.
Если уже произошла дефлорация, то ей проводится пальпация яичников, маточных труб и матки при помощи обеих рук. В гинекологии этот вид обследования называется биномиальное исследование. Врач помещает внутрь влагалища два пальца правой руки, а левую руку располагает на животе и, слегка надавливая, аккуратно его прощупывает. Если девушка девственница, то исследование проводят через прямую кишку.
Как подготовиться к приему у гинеколога
Планировать посещение гинеколога необходимо примерно на середину менструального цикла, чтобы в мазке на флору не было следов крови, а шейка матки и слизистая влагалища находились в обычном состоянии. Накануне необходимо продумать ответы на все вопросы о проблемах в гинекологии, которые может задать врач.
Кроме того, необходимо подготовить пакет с пеленкой (можно одноразовой), носками или бахилами (надевать непосредственно в кабинете), влажными салфетками. В некоторых клиниках пациенткам разрешают приносить индивидуальный набор для осмотра, включающий одноразовое пластиковое влагалищное зеркало, простынку и резиновые перчатки.
Подготовка к гинекологическому осмотру начинается с гигиенических водных процедур, только с использованием средств с нейтральной кислотностью и без сильного запаха. За сутки-двое необходимо отказаться от секса, чтобы получить достоверные результаты мазка.
Осмотр гинеколога на ранних сроках беременности
После того, как женщина видит две полоски на пластинке теста, её жизнь круто меняется, ведь на неё ложится ответственность не только за себя, но и за будущего ребенка. Поэтому гинекологический осмотр на ранних сроках беременности необходимо пройти как можно раньше. Посещение врача поможет избежать возможных проблем со здоровьем у будущей роженицы и малыша. Самый приемлемый вариант – попасть на прием до 12 недель предполагаемой беременности.
Первый осмотр у гинеколога при беременности
Встреча со врачом начинается с собеседования, сбора анамнеза, а далее проводится полный осмотр с зеркалом на кресле для исключения гипертонуса матки, наличия миомы либо кисты. В конце приема врач обязательно выпишет направление на анализы крови и мочи, а также направит на УЗИ (вагинальное или внешнее). Может быть рекомендовано посещение кардиолога.
Осмотр гинеколога после родов
Рекомендации молодая мама получает еще в роддоме, а более подробные уже во время осмотра гинеколога после родов. Во время приема производится внешний осмотр половых органов. Если проводилась эпизиотомия (надрезы промежности), то проверяется состояние швов. Обязательно осматривать женщину на кресле с использованием зеркала для проверки состояния матки и стенок влагалища, взятие мазка влагалищного и с шейки матки.
Осмотр детского гинеколога
Первое посещение кабинета женского врача может обернутся для девочки стрессом, поэтому перед осмотром у гинеколога мама должна откровенно поговорить с дочерью и объяснить все нюансы процедуры. Первый осмотр у детского гинеколога должен пройти в 6-7 лет (чтобы исключить патологии), а после начала полового созревания визиты должны стать ежегодными. Поводом для внепланового похода девочки к врачу могут послужить выделения, кровотечение, воспаление, задержка менструации, либо ее длительность и обильность.
Видео: гинекологический осмотр
Каждая женщина должна посещать гинеколога не менее одного раза в год даже при отсутствии жалоб.
Подготовка к гинекологическому осмотру
Женщине, идущей на прием к врачу-гинекологу необходимо помнить следующее:
- перед осмотром рекомендуется принять душ или ванну и надеть свежее белье. Вместе с тем, особенно тщательно подмываться, а тем более, спринцеваться не следует, так как врач должен увидеть микрофлору влагалища в нормальном, "повседневном" состоянии;
- не рекомендуется пользоваться специальными интимными дезодорантами или духами;
- за сутки до визита к врачу исключите половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверный анализ;
- если женщине пришлось проходить курс лечения антибиотиками, к гинекологу лучше пойти через 1 - 2 недели после прекращения лечения. Антибактериальные препараты специфически влияют на влагалищную микрофлору и затрудняют процесс диагностики. То же самое относится к противогрибковым средствам;
- лучший период для посещения врача - первые дни после менструации. Во время месячных проходить осмотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстренных случаев (например, сильное кровотечение , сопровождающееся резкой болью).
- Дома, перед посещением гинеколога обязательно опорожнить мочевой пузырь. Кишечник, по возможности, тоже должен быть пустым. В противном случае, проведение гинекологического осмотра, особенно пальпации (исследование состояния внутренних органов через кожу руками) для врача будет затруднено. Если вы долго сидите в очереди к гинекологу - не поленитесь сходить в дамскую комнату, когда будет подходить ваша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.
Кроме того, немаловажно психологически подготовить себя для визита к гинекологу, что особенно касается молодых девушек. Нужно понимать, что вопросы врача об интимных особенностях и специфике половой жизни нужны для правильной постановки диагноза. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть максимально честными и развернутыми. Квалифицированный гинеколог никогда не будет осуждать вас за что-либо, а напротив, постарается помочь и объяснить любые трудные моменты. Вся доверенная врачу информация останется в стенах кабинета, но она существенно поможет специалисту в установлении максимально точного диагноза.
Какие вопросы задает врач на приеме у гинеколога
Для посещения гинеколога вы должны знать дату вашей последней менструации, должны знать характер и длительность вашего менструального цикла. Гинеколог задаст вопросы: когда начались первые менструации, регулярные или нерегулярные, какие гинекологические и инфекционные болезни перенесли, есть ли хронические заболевания, живете или нет половой жизнью, предохраняетесь или нет, чем предохраняетесь, были ли беременности (в том числе аборты), роды (характер родов, осложнения, здоров ли ребенок), состав семьи и характер работы.
При диагностике по поводу бесплодия врач может задать вопрос, были ли проблемы с зачатием у ваших близких родственников, были ли у вашей матери проблемы во время зачатия, беременности и родов, хронические заболевания родственников, бреете ли вы ноги (это очень важно при подозрении на гиперандрогению)
Ответы на эти вопросы помогают врачу в постановке диагноза - сегодня очень многие женские заболевания связаны с условиями жизни, особенностями работы, питания и диет, перенесенными стрессами. Если вы сами заинтересованы в достоверности результатов и назначении правильного лечения, отвечайте на вопросы врача максимально искренне. Данные, которые получит гинеколог в результате беседы, помогут ему выбрать дальнейшее направление исследования, методы осмотра и диагностики.
Общее объективное обследование на приеме у гинеколога
При общем объективном обследовании, в первую очередь, врач проводит оценку типа сложения женщины, состояния кожных покровов и оволосения, исследует органы брюшной полости, дает характеристику молочных желез и развития половой системы. Все эти факторы являются необходимыми для точной постановки диагноза и подбора соответствующего лечения.
Выделяют следующие основные типы конституции: а) инфантильный (гипопластический); б) гиперстенический (пикнический); в) интерсексуальный; г) астенический. Перечисленные четыре типа конституции редко встречаются в "чистом" виде. При их оценке необходимо учитывать такие факторы, как образ жизни, питание, возраст, которые, несомненно, сказываются на внешнем виде женщины. Стоит также знать: заболевания характерные для того или иного типа во многом условны, и в любом случае для установления диагноза необходим более тщательный индивидуальный осмотр пациентки.
Значение антропометрических показателей для врача-гинеколога.
Антропометрические показатели имеют чрезвычайно большое значение для диагностики ряда эндокринных расстройств, тесно связанных с гинекологическими заболеваниями. Кроме того, при дефиците или избытке массы тела имеется склонность к нарушениям менструального цикла. В этой связи, одним из необходимых действий при осмотре женщины, является вычисление ее индекса массы тела (ИМТ), равного частному массы тела (в кг) и квадрата роста (в м). ИМТ женщины репродуктивного возраста в норме должен быть равен 20 - 26. ИМТ свыше 30 означает среднюю степень риска развития гормональных и эндокринных заболеваний . ИМТ свыше 40 - степень развития заболеваний высокая.
Также немаловажной антропометрической характеристикой является степень развития жировой клетчатки у женщины. По этому квалифицированный врач может судить о функции эндокринных желез. При наличии каких-либо нарушений наблюдается отложение жира на лице, туловище, спине и животе. Например, резкое снижение функциональной активности яичников (которое часто возникает в климактерическом периоде) может характеризоваться отложением жира на плечах, груди, животе, бедрах. Поэтому, если Вы заметили, что поправились, причем именно за счет жировых отложений, а не мышечной ткани, не спешите садиться на диету. Лучше обратиться к врачу, так как это может являться симптомом серьезных заболеваний, требующих скорейшего лечения.
Вместе с выяснением антропометрических характеристик на первом приеме проводят оценку оволосения тела женщины. Особенности распределения волосяного покрова и его густота дают информацию о гормональной деятельности яичников, а также позволяют судить о действии гормонов типа андрогенов, которые применяются для лечения некоторых гинекологических заболеваний. По фенотипическим проявлениям гормональных особенностей , таким образом, можно заранее предсказать, будет ли эффективным то или иное лекарство, или лучше заменить его другим.
Оценка полового развития и молочных желез
Оценка полового развития осуществляется по сумме трех показателей - степени развития молочных желез, степени оволосения на лобке и в подмышечных впадинах и по характеристике менструальной функции.
Менструальная функция определяется следующим образом: менструации еще не было никогда; первичная менструация (менархе) в момент обследования или незадолго до него;
нерегулярные менструации; регулярные менструации.
Исходя из информации, полученной при разговоре с пациенткой, специалист делает вывод о характере менструальной функции, что позволяет как можно быстрее диагностировать наличие каких-либо нарушений.
Исследование молочных желез в гинекологии обуславливается тем, что многие специфические заболевания сопровождаются патологией молочных желез. Прежде всего, обращают внимание на степень их развития, форму соска. Кроме того, важно определить, нет ли уплотнений, болезненности при нажатии, выделений.
Методы исследования органов брюшной полости
При осмотре передней брюшной стенки максимум внимания уделяется ее размерам, форме, участию в дыхательном процессе. Все это определяется методом пальпации (прощупывания), который, кроме того, позволяет выяснить наличие опухолей и их характер.
Следующий метод исследования области живота - перкуссия. Заключается этот метод в том, что врач с помощью пальцев или специального инструмента выстукивает поверхность живота и анализирует возникающие при этом колебания. При его использовании можно определить границы наличествующих опухолей, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия совершенно безболезненна и часто проводится при первичном осмотре, если есть подозрение на ряд заболеваний.
Метод аускультации живота, представляет собой выслушивание движения газов или жидкости внутри тела и обычно проводится с помощью специального стетоскопа. Данный метод хорошо подходит для исследования кишечника, состояние которого нередко говорит о наличии ряда гинекологических заболеваний и нарушений. Также аускультация позволяет без специальных анализов провести дифференциацию между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.
Все гинекологические осмотры проводятся преимущественно в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле, которое отвечает всем современным требованиям. Осмотр проводится с помощью одноразовых и стерильных инструментов (зеркала, пинцеты, инструменты для взятия мазков и т.п.). Врач перед осмотром надевает стерильные резиновые перчатки, которые уничтожаются после предварительной обработки в специальном дезинфицирующем растворе.
Гинекологическое кресло состоит из собственно кресла и подставок для ног (рогаток). Расположиться на гинекологическом кресле, на самом деле, не сложно. Вы стелите на поверхность, на которой будете "сидеть" салфетку, по ступенькам забираетесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом краю гинекологического кресла. Затем поднимаете ноги и помещаете их на подставки так, чтобы рогатки оказались в подколенной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроится в гинекологическом кресле, если эта конструкция вам незнакома.
Обследование на гинекологическом кресле начинается с исследования наружных половых органов. Следующим по очередности методом, является осмотр в зеркалах - существуют специальные гинекологические инструменты, называемые зеркалами, которые позволяют осмотреть шейку матки и влагалище. Следующим по очередности после осмотра в зеркалах является исследование внутренних половых органов. При этом исследовании врач определяет положение, размер, состояние самой матки, маточных труб и яичников. При помощи влагалищного исследования возможно заподозрить эндометриоз. Диагностируются такие заболевания, как миома матки, воспаление придатков, кисты яичников, внематочная беременность , маточная беременность и др. При обследовании врачи берут мазок на инфекцию, на цитологию, при необходимости проводят кольпоскопию, назначают УЗИ и другие дополнительные методы исследования. Например, при подозрении на инфекционные заболевания , гинекологи будут рекомендовать сдать кровь и сделать соскоб из влагалища.
Как правило, весной идет обостренные хронических заболеваний и проблемы с женской половой системой не являются исключением. Сейчас самое время записаться на прием к гинекологу и сделать полное обследование . Давайте выясним, что включает в себя эта процедура и что необходимо при себе иметь.
Если вы собираетесь посетить участкового врача-гинеколога в своей районной поликлинике, приобретите в аптеке одноразовый набор для гинекологического осмотра. Он включает в себя зеркало, стерильные перчатки и пеленку. Если вы записались в частную клинику, то эти заведения обеспечивают своих пациентов такими наборами, и вам не о чем беспокоиться.
На приеме вы должны сообщить доктору дату последней менструации, рассказать о том, что вас беспокоит и с какой целью вы пришли на осмотр.
Врач-гинеколог должен оценить состояние ваших половых органов, слизистой
влагалища и шейку матки. Кроме того, он возьмет два необходимых мазка.
Первый – урогенитальный, который берется из уретры, канала шейки
матки и заднего свода влагалища. Его анализируют с точки зрения
количества лейкоцитов, эритроцитов, исследуют состав микрофлоры, что
может вовремя выявить наличие трихомонад и гонококков. Второй берется с
поверхности влагалищной части шейки матки для цитоморфологического
исследования. В итоге он позволит определить состояние эпителия, вовремя
выявить различные изменения в клетках, что характеризуется присутствием
воспалительного процесса, вирусной инфекцей или дисплазией шейки матки.
В частной клинике гинеколог вам обязательно предложит сделать кольпоскопию или видеокольпоскопию - осмотр шейки матки и слизистой влагалища под микроскопом и с выведением на экран монитора. Такой способ осмотра помогает определить патологические участки и степень их изменения и распространения.
Кроме того, что доктор проведет вышеуказанные манипуляции, он еще с помощью пальцев проведет исследование, которое называется бимануальным. При этом он вводит указательный и средний пальцы одной руки во влагалище, а вторую легонько кладет на брюшную стенку. Таким образом, он может оценить плотность и консистенцию шейки матки, перешейка, размеры и консистенцию самой матки, придатков. Этот процесс может сопровождаться болезненностью, что свидетельствует о воспалительных процессах в брюшной полости.
И последним этапом гинекологического осмотра является прощупывание молочных желез. Доктор проводит его в трех разных положениях: когда вы сидите, лежите и стоите. При этом он обязательно обращает внимание на размер, плотность, симметричность, консистенцию, состояние кожи молочных желез, состояние и симметричность сосков, паховые лимфатические узлы.
Почему-то считается, что гинекологические заболевания встречаются только у взрослых женщин. Наверное, поэтому многие мамы не понимают, для чего их дочкам нужен , и наотрез отказываются от посещения врача. Хотя, как показывает практика, значительную часть можно было выявить уже в детском и подростковом возрасте.
По статистике, каждая десятая девочка-дошкольница и каждая пятая девушка подросткового возраста уже имеют гинекологические заболевания (гормональные нарушения, и другая патология). Все это говорит о крайней важности детской и подростковой гинекологии .
 |
 |
В каком возрасте следует обращаться к детскому и подростковому врачу-гинекологу?
Сразу после рождения ребенка проводится первый осмотр внешних половых органов для того, чтобы выявить половую принадлежность.
Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации, необходимо провести два плановых :
- перед тем, как девочка идет в школу, в 6-7 летнем возрасте;
- перед началом первой менструации, в возрасте до 15 лет.
По достижении 14 лет девочке рекомендуется наносить визит подростковому врачу-гинекологу раз в год. При наличии жалоб со стороны девочки и внешних отклонениях от нормы следует обратиться к врачу внепланово. Прийти к доктору можно самостоятельно или вместе с родителями.
К сожалению, у нас в стране в настоящий момент отсутствует культура ответственного отношения к собственному репродуктивному здоровью. Мамы, не посещающие сами, и дочерей к этому не приучают. В дальнейшем подобное пренебрежение к собственному женскому здоровью может обернуться для девочки и другими осложнениями. Помните: наблюдаясь у гинеколога с раннего детства, вы можете предупредить появление многих опасных !
Какие проблемы может выявить детская и подростковая гинекология?
Половые органы плода начинают формироваться уже на 16 неделе беременности. И если беременность проходит хорошо, и оба родителя здоровы, то малышка рождается на свет с правильно сформированными внешними половыми органами (малыми и большими половыми губами, девственной плевой и клитором), а также с внутренними половыми органами (маткой, влагалищем, маточными трубами и яичниками).
При стечении некоторых обстоятельств, у девочки возможны нарушения полового развития. Например, у новорожденной может возникнуть половой криз с набуханием молочных желез и появлением из половых путей вязких выделений белого цвета. Пугаться не нужно, это происходит из-за попадания к ребенку в организм большого количества материнских гормонов. В данном случае достаточно соблюдать правила гигиены, о которых вам расскажет врач.
Необходимо обратить особое внимание на аномалии в строении внешних половых органов. Например, небольшое увеличение клитора может указывать на неправильную работу коры надпочечников.
Уже в первые месяцы жизни младенца и вплоть до полового развития у девушки может наблюдаться сращивание малых половых губ (или синехии ). Данная аномалия создает проблему для нормального мочеиспускания, поэтому необходимо срочно обратиться к врачу. В начале заболевания возможно неоперативное лечение с помощью эстрогенсодержащих мазей.
Девочки дошкольного и раннего школьного возраста могут болеть , так как у них еще не сформировалась кислая среда влагалища, поддерживаемая лактобактериями, подавляющая рост патогенной флоры. Лучшая профилактика инфекции - постоянная вечерняя гигиена половых органов.
В детском возрасте в связи с высокой активностью и подвижностью ребенка у него могут появиться травмы половых органов . В этих случаях юную пациентку необходимо срочно показать детскому врачу-гинекологу.
К сожалению, в детском и подростковом возрасте могут быть выявлены и такие грозные заболевания, как, например, опухоли яичников. Обратите внимание на жалобы девочки на боль внизу живота, на изменение формы и размера живота и как можно скорее посетите врача-гинеколога.
Особенности полового развития девочек-подростков
Детская и подростковая гинекология уделяет большое значение особенностям полового созревания девочек-подростков. Примерно в возрасте 9 лет у девочек начинается рост молочных желез, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Затем в среднем через 1,5 -2 года начинается менструация.
При появлении этих признаков в более раннем возрасте (до 9 лет), необходимо срочно обратиться к специалисту. Возможно, это поражение гипофиза, надпочечников или гормональные опухоли яичников.
Другая крайность - отсутствие вторичных половых признаков до 14 лет и менструаций в 15 лет.
После того как появились менструации, необходимо научиться вести «женский календарь» и ставить отметки о начале и конце каждой менструации. Первые два года могут наблюдаться отклонения в ритме. Нормальным считается цикл от 21 до 35 дней. Если интервалы между месячными все время увеличиваются, то необходимо уменьшить физические и интеллектуальные нагрузки.
Детская и подростковая гинекология предупреждает, что если во время полового развития девочка будет стараться сильно похудеть, то на уровне гипофиза может появиться блокада менструаций.
Репродуктивное здоровье девушки может «пошатнуться» от сильных эмоциональных и физических перегрузок, злоупотребления диетами, ослабления иммунитета и проч.
В подростковом возрасте у девочек могут появиться интимные секреты от родителей, которые они могут доверить только профессиональному врачу.
Основные причины для срочного посещения подросткового гинеколога:
- аномалии в развитии наружных половых органов ребенка;
- наличие бактерий и увеличенного количества содержания лейкоцитов в моче;
- краснота слизистой наружных половых органов и кожи;
- двухсторонняя и односторонняя паховая грыжа;
- уплотнение, боль и вздутие в животе;
- если в анамнезе у матери наблюдались заболевания , и другими ;
- отсутствие менструаций у девушек 14 лет и другие .
Как проходит гинекологический осмотр у детей и подростков?
Детский и подростковый гинеколог должен быть немного психологом - важно подобрать правильные слова и не напугать ребенка, у которого первый визит к незнакомому доктору может вызывать волнение.
На приеме доктор выясняет, есть ли у девочки жалобы, затем осуществляет осмотр молочных желез и внешних половых органов. При этом врач обращает внимание на их строение, отмечает признаки недоразвития или наоборот, их увеличенный размер. Мазок берется только с наружных половых губ.
При необходимости может проводиться
Странно звучит, но если раньше первый осмотр проходил в школе у гинеколога в 14 лет, то сегодня девочки попадают на кресло в возрасте 10-12 лет. Почему? Все дело в раннем половом развитии детей. И дело не в сексуальных познаниях, а в естественной перестройке организма. Здесь определяется выработка женских половых гормонов, что приводит к увеличению молочных желез, началу растительности в подмышечной впадине и на лобке, а также начало менструации. Отсутствие своевременного гинекологического осмотра приводит к запущенности развитого заболевания – нередко девочки страдают от образования кист на яичнике, что объясняется неконтролируемой выработкой гормонов.
Как и в каком возрасте проходят осмотр?
Как уже было представлено выше, первое посещение гинеколога в школе может произойти в возрасте 10 лет. Разумеется, здесь девочек не доводят до стеснительных обстоятельств – не проводится стандартный осмотр на гинекологическом кресле. Врач лишь проверяет растущие молочные железы, в которых могут образоваться уплотнения (мастопатия), а также половые органы – определяют растительность на лобке. Видимое половое созревание оценивается и определяется следующее посещение гинеколога. Также по возможности оговаривается вероятное наступление месячных.
Осмотр в школе на кресле в раннем возрасте осуществляется только для девочек, которые уже столкнулись с менструацией. Под осмотром предполагается визуальное рассмотрение состояния матки, при наличии жалоб возможна проверка состояния внутренних половых органов через задний проход.
В возрасте 14 лет, как правило, у всех девочек присутствуют менструации. Здесь уже необходимо «отслеживать» цикл – в среднем он варьируется от 25 до 35 дней. В первое время менструальный цикл может быть ненормированным, что в возрасте 14 лет не редкость, если месячные начались всего с полгода-год назад. Но нередко причиной подобных сбоев выступает наличие заболеваний внутренних половых органов. Те же кисты на яичниках могут быть фолликулярными и повлечь задержки менструации – выделение яйцеклетки. При отсутствии своевременного лечения это приводит к дисфункции яичников, а, следовательно, проблемам с зачатием в старшем возрасте.
Поэтому осмотр у гинеколога в 14 лет проходит комплексно. Если девушка ведет половую жизнь, гинеколог вводит во влагалище увеличительное зеркало, рассматривая состояние матки. При отсутствии половых контактов проводится осмотр через задний проход. Этот метод также вместо привычного УЗИ помогает определить состояние яичников – размеры и наличие кист на органе.
Как перебороть страх?
Многие девочки 10-14 лет в гинекологическом кресле испытывают дискомфорт – стыд и неприятные ощущения провоцируют чувство страха. Что говорить – даже взрослые женщины испытывают дискомфорт при осмотре, потому как половые органы – это совсем интимное и сокровенное, чего не хочется показывать даже специалисту. Как перебороть страх?
Сами гинекологи советуют девочкам:
- не смотреть подобные видео в интернете и не изучать прочие пособия – это только увеличивает чувство страха, ведь видео содержит материал «глазами» специалиста. Девочка же подобного не увидит, поэтому изучать всю процедуру пациентам 10-14 лет в гинекологическом кресле нет необходимости;
- при осмотре в гинекологическом кресле расслабиться – дискомфорт, неприятные ощущения или даже боль провоцируются именно напряженными мышцами;
- довериться специалисту – девочка должна полностью доверять работе гинеколога и его действиям, только так можно избежать возникновения чувства страха и стыда;
- не принимать душ за 3-4 часа до предполагаемого осмотра – мытье гениталий может неверно «предоставить» имеющиеся данные. Попросту говоря, подмывание смывает выделения, которые могут указать на возможный воспалительный процесс;
- не подвергаться себя бритью – волосяной покров на лобке девушки свидетельствует о ее половом созревании и гормональной картине в целом, поэтому сбривать волосы нежелательно перед осмотром.
Осмотр у гинеколога в школе может осуществляться как женщиной, так и мужчиной. Разумеется, пребывание в возрасте 10-14 лет в кресле гинеколога весьма некомфортно в принципе, чего уже говорить о проведении осмотра гинекологом мужчиной. Но, если довериться опытным женщинам (опыт с точки зрения регулярного гинекологического осмотра), то мужчины более аккуратны в своих действиях, нежели женщины. Факт объясняется природой – мужчина не может знать в точности, когда девушке при осмотре станет больно. Поэтому он заранее пытается предотвратить подобные ощущения во время своих действий. Женщина же на собственном опыте знает, что своими даже несколько неаккуратными действиями, она не навредит пациентке. Но в силу индивидуальных особенностей и в случае элементарного напряжения пациентке безопасные действия могут доставить дискомфорт.
Осмотр у гинеколога в школе необходим для своевременного выявления заболеваний и гормональных нарушений. При обнаружении проблем девочке дают направление на прохождение комплексного осмотра у гинеколога в женской консультации.
Загрузка...
