В любой ране даже после хирургического вмешательства, на коже около, присутствуют патогенные микроорганизмы. Как только человек создаст для них благоприятные условия для размножения (загрязнение раны, попадание инородного тела, большая площадь раны) микроорганизмы заставляют рану гноиться в процессе их разможения. Процесс сопровождается отеком тканей вокруг раны, появлением гноя и болевых ощущений. Гнойные раны долго не заживают и даже увеличиваются в размерах, при отсутствии соответствующего лечения развиваются разнообразные опасные осложнения.
Лечение сводится к регулярной:
Очистке раны от гноя и отмерших участков кожи, загрязнений;
Обработке краев раны;
Обработке самой раны.
Использование различных медицинских препаратов и средств для ухода за поврежденной тканью в некоторых случаях бывает невозможно либо неэффективно. Их успешно заменяют народные средства, которые всегда есть под рукой, полностью бесплатны и почти не имеют побочных действий. Средства народной медицины для возможного лечения гнойных ран допускается использовать по мере необходимости, не опасаясь передозировки.
Очищение раны
Для очищения могут использоваться различные компрессы, отвары или настойки. В летнее время используется сок или кашица измельченных листьев растений, в зимнее – заранее приготовленное сырье на настойки, либо отвары из высушенных листьев.
Важно ! Лечить гнойные раны в домашних условиях допускается при небольших размерах раны, отсутствии соматических заболеваний, сахарного диабета, инфицирования ВИЧ. При поражении новых областей кожи вокруг раны, проникновение гнойной инфекции в более глубокие слои, появление аллергической реакции на средства лечения требует немедленно обратиться к врачу.
При очищении раны от гноя рекомендуется обрабатывать только ее края, удаляя гной, присохшие кусочки грязи, запекшейся крови, сукровицы. Обработку проводят дважды в день. Необходимо использовать только чистые инструменты (в том числе и в процессе приготовления мазей, отваров). Удобнее использовать жидкие лекарственные средства:
1. Сок клюквы и алоэ смешивают в пропорции 1:1. Для приготовления лекарства ягоды пропускают через соковыжималку, либо помещают в марлю и давят. Лист алоэ разрезают по длине, вдоль и извлекают сочную мякоть, которую смешивают с клюквенным соком. Все тщательно измельчают (лучше блендером), еще раз очищают при помощи марли, чтобы избавиться от мякоти. Хранить жидкость следует в холодильнике не больше 2 суток.
2. Сок из листьев сирени. Листья измельчают и помещают в ступку (или что-то похожее), затем тщательно отбивают для появления сока. Полученную кашицу и всю жидкость выкладывают на марлю и тщательно отжимают. Края раны протираются бинтом, щедро смоченным в полученном соке до тех пор, пока не удалятся полностью все загрязнения.
3. Настойка сирени, крапивы, ромашки, подорожника, календулы. Каждая из них вполне может использоваться в качестве эффективного средства для очистки ран от гноя и защиты от распространения инфекции. Настойку готовят летом, собирая свежие листья или цветы растений. Затем их плотно укладывают в тару из стекла и заливают водкой. Настаивают в притемненном и прохладном месте. Через десять дней жидкость процеживают, плотно закрывают и убирают в темное прохладное место. Настойка может использоваться в чистом виде для очистки при небольших размерах ран (царапины, мелкие порезы, проколы, занозы), если же раны послеоперационного характера, глубокие, долго незаживающие, то перед использованием рекомендуется разбавлять настойку еле теплой кипяченой водой.
4. Если на улице зима, а заготовить необходимые травы летом не получилось, то промывать рану от гноя можно используя черный крепкий чай или используя настой ромашки аптечной, заваренный как чай. Для этих целей используется только жидкость «температуры белого ключа», приготовленная из листового (рассыпного, а не пакетированного) чая без добавления различных ароматизаторов. В случае использования ромашки – используют аптечное сырье.
5. Может помочь и сок репчатого лука, который считается прекрасным антисептиком. Луковую мякоть измельчают до получения кашицы, а затем отжимают для получения сока. Хранят жидкость в чистом виде, а для обработки кожи используют в разбавленном виде (на стакан кипяченой воды берут 1-2 ст. ложки).
После очистки рану следует немного подсушить и только затем использовать мазь или компресс для заживления.
Цветы для нее мелко нарезают и смешивают с кипящим жиром, томят в закрытой кастрюльке 15 минут, а затем остужают. Между пораженным участком кожи и мазью должен быть слой бинта, для комфортного ее удаления, поверх мази используют кальку и повязку.
Компрессы имеют перед мазью определенное преимущество: они не перекрывают доступ кислорода к ране. Выбор составляющих для компресса рекомендуется делать исходя из характера раны:
При ссадинах и порезах эффективен компресс из натертой моркови и ее измельченной в кашицу ботвы, компресс из охлажденной в течение суток мякоти листа алоэ, компресс из листьев Волчьего языка или Подорожника, измельченных в кашицу.
Если раны появились в результате ожога или обморожения, то применяют компресс из меда пчел, не подкармливаемых сахаром, либо компресс из измельченного листа капусты, смешанного с сырым яйцом.
При проколах рекомендуется использовать компресс на который используется растение крапива двудомная и поваренная соль. Мякоть крапивы тщательно измельчается и смешивается в пропорции 10:1, ее накладывают непосредственно на место прокола. Быстро снимается боль, отек, происходит заживление.
Лечение в домашних условиях позволяет подобрать простые способы для обработки раны, не требующие от человека вносить изменения в свой привычный образ жизни или тратить свои финансы на дорогостоящие мази. В отличие от аптечных натуральные средства имеют лишь 1-2 компонента в своем составе, что исключает развитие нежелательных побочных эффектов.
Частой патологией, с которой обращаются к хирургам, является гнойная рана. Это состояние требует своевременного и адекватного лечения, чтобы избежать тяжелых последствий. В терапии гнойного образования применяют антибактериальные средства, которые подавляют опасную микрофлору и способствуют ее очищению. Помимо этого целесообразно симптоматическое лечение, направленное на устранение патологических симптомов.
В этой рубрике вы найдете ответы на такие вопросы: каковы причины и симптомы инфицирования травм, чем лечить гнойные раны, какие препараты можно использовать, чем мазать гнойную рану, как правильно сделать перевязку при нагноении раны и найдете ответы на другие не менее важные интересующие вас вопросы.
Причины нагноения раны
Любая рана может нагноиться. Процесс нагноения развивается при наличии следующих условий:
- Загрязнение раны, попадание в нее инородных тел. Это способствует значительному обсеменению раны бактериями;
- Большая площадь повреждения, размозжение мягких тканей, колотое ранение с узким и длинным ходом;
- Наличие участков некроза (мертвых тканей), сгустков крови в большом количестве.
В современной хирургии выделяют несколько основных причин, которые провоцируют развитие гнойной травмы:
Симптомы инфекции
Клиническая картина гнойного ранения весьма характерна. Специалисты выделяют как местную, так и общую симптоматику, выраженность которой зависит от вида и размеров травмы.
К местным признакам относятся:
- В просвете травмированного участка визуализируются гнойные выделения. Их цвет может быть от светло-желтого до бурого. Это зависит от возбудителя инфекции (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, грибки и так далее);
- Интенсивная боль . При наличии невскрытого гнойника или затека она носит пульсирующий характер. Порой боль бывает нестерпимой;
- Гиперемия (покраснение) в области повреждения;
- Отечность окружающих мягких тканей;
- Местная гипертермия , то есть кожные покровы вокруг раны горячие на ощупь;
- Если повреждена конечность, то ее функции резко нарушены.
Общие признаки патологии характеризуются нарушением состояния пациента:
- Слабость, вялость;
- Общая гипертермия – повышение температуры тела, которая сопровождается ознобом;
- Снижение аппетита или полное его отсутствие;
- Тошнота;
- При лабораторном исследовании крови выявляются признаки воспаления; лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), ускоренное СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Как убрать гной из раны
Чтобы обработка была эффективной необходимо . Если гноя немного, то можно просто промыть рану растворами . Однако при обильных выделениях следует вытягивать содержимое травмы. С этой целью могут быть использованы дренажи.
Дренирование бывает:
Местные препараты направлены на предупреждение распространения гнойной инфекции ран по организму. В том случае, когда этот вид терапии не оказывает должного эффекта или же развиваются осложнения показано общее лечение с применением системного действия.
Чаще всего используют лекарства следующих групп:
- Тетрациклины (Доксициклин);
- Полусинтетические пенициллины (Ампиокс, Ампициллин);
- Макролиды (Азитромицин, Кларитромицин);
- Аминогликозиды (Гентамицин, Изепамицин).
Системные антибактериальные препараты выпускаются как в виде капсул, таблеток, так и в виде растворов и порошков для инъекций. Какую форму лекарственного средства применить в той или иной ситуации решает лечащий врач.
Когда инфекция значительно распространилась, показано парентеральное введение антибиотиков. В тяжелых случаях они вводятся внутривенно.
Следует помнить, что бесконтрольный прием антибактериальных средств приводит к адаптации микроорганизмов к ним и появлению устойчивых форм. Именно поэтому все назначения должен делать врач и только в том случае, когда другие методы лечения не работают.
Перевязка раны и уход за повязкой
Осуществляется 1 – 2 раза в день в зависимости от ее состояния.
В некоторых случаях может потребоваться внеочередная перевязка :
- Значительное загрязнение и промокание повязки;
- Появление кровянистых выделений, которые отчетливо видны на бинтах;
- Усиление боли;
- Если повязка сползла и оголила рану.
Данная манипуляция проводится хирургом и медицинской сестрой. При ярко выраженных болевых ощущениях требуется провести обезболивание.
Перевязка гнойной раны:
В течение дня необходимо контролировать повязку и следить за ее состоянием . Ее необходимо беречь от намокания и загрязнения. Если наблюдается умеренное пропитывание бинтов гноем, то медсестра должна подбинтовать повязку. В том случае, если выделения обильные или кровянистые следует сообщить об этом врачу.
Народные методы лечения
Оправдано при наличии небольших ран с незначительным выделением гноя. Перед использованием таких методов необходимо проконсультироваться с лечащим хирургом и исключить наличие аллергии на компоненты.
Для промывания и обработки используют:
Хорошим ранозаживляющим эффектом обладает мякоть алоэ. Лист данного растения следует помыть, почистить и использовать в цельном или измельченном виде (кашица). Менять такой компресс нужно каждые 3 часа.
Антисептическим и антибактериальным свойством обладает лук и чеснок, они также применяют в лечении гнойных ран. Из них готовят кашицу, которую прикладывают к повреждению на салфетке. Такой компресс следует закрепить с помощью повязки.
Возможные осложнения
Гнойные раны могут привести к развитию осложнений:
- Незаживающая рана — если в течение длительного времени (дольше 7 дней) не видно тенденции к очищению и заживлению;
- Лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, расположенных около повреждения. На коже присутствуют красные тяжи. В этом случае инфекция выходит за пределы раневой поверхности;
- Лимфаденит – инфекция переходит на регионарные лимфатические узлы. Они увеличиваются в размерах (визуализируются округлые образования) и болят. Может наблюдаться незначительное повышение температуры тела;
- Остеомиелит – воспаление костной ткани. Это состояние развивается тогда, когда инфекция проникает глубже мягких тканей;
- Сепсис – общее заражение организма, которое проявляется интоксикацией. В тяжелых случаях отмечаются признаки повреждения головного мозга, кома.
Гнойная рана характеризуется наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.
Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.
Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация.
Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.
ВОСПАЛЕНИЕ
Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.
Задачи лечения этапа: дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:
Гипертонические растворы:
Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так
называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические
растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др.
Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако
установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего
они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее
время хирурги отказываются от гипертонического раствора.
Мази:
В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе;
мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая,
неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу.
Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого
секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в
составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного
антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей
- Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе
антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность
этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в
течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для
эффективного действия на рану.
Энзимотерапия (ферментотерапия):
Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические
препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин,
химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей
и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране
ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного
лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически
невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази.
Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и
антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем
их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на
салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки
полностью обеспечивает лечебный эффект.
Использование растворов антисептиков.
Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др.
Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной
активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод,
используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%);
диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую
кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.
Применение лазера.
В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или
хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера
выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно
добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать
первичный шов на рану.
РЕГЕНЕРАЦИЯ
Этап характеризуется полным
очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового
цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем
заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.
Задачи этапа: противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на
жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази -
противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое
масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют
низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим
действием.
ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ и рубцевание
Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью (см.рисунок). Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во
2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления
грануляций, можно проводить дермопластику:
а) искусственной кожей
б) расщепленным перемещенным лоскутом
в) шагающим стеблем по Филатову
г) аутодермопластика полнослойным лоскутом
д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу
На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.
Актуальность темы. История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил различные раны и повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. С.С.Гирголав в монографии «Огнестрельная рана» писал: «Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и их сочетаний, так и целых методов и систем, чем для лечения ран». В результате научно-технической революции в последние 30-40 лет были получены новые мощные химиопрепараты, антибиотики, иммунотерапевтические средства и вещества, ускоряющие очищение раны и ее регенерацию. Сама техника обработки ран значительно улучшилась. Возникли новые технические возможности по поддержанию асептики во время операции и лечения раны. Появились операционные и перевязочные палаты со стерильным воздухом. Стало возможным создать вокруг раны благоприятную для ее заживления среду. Ввиду того, что раны и раневая инфекция часто встречаются в практике врача любой специальности, представляется актуальной проблема применения современных методов лечения ран.
Цель занятия
Студент должен знать : морфологию и патогенез раневого процесса, микробиологию ран, состояние местного и общего иммунитета при раневой инфекции, клинику раневого процесса, местное и общее лечение гнойных ран, физические методы, позволяющие улучшить результаты лечения гнойных ран.
Студент должен уметь на основании клинического обследования определить стадию раневого процесса, составить лечебный алгоритм в зависимости от стадии воспаления, произвести вторичную хирургическую обработку, выполнить перевязку у больных с различными стадиями раневого процесса, уметь выбрать препараты для лечения гнойной раны в различные стадии раневого процесса. Применить различные методы обезболивания, выбрать способ дренирования, раны, решить вопрос о сроках наложения швов.
Гнойная (неспецифическая) инфекция – воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.
Факторами, определяющими начало развития, особенности течения и исход заболеваний, связанных с инфекцией в хирургии, являются:
1 Состояние иммунобиологических сил макроорганизма. При высоких защитных силах организма даже попадание в него высоковирулентной флоры может пройти бесследно и, наоборот, при низком их потенциале даже сапрофиты могут начать вести себя агрессивно и вызвать тяжелый гнойный процесс.
2 Количество, вирулентность, лекарственная устойчивость и другие биологические свойства микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека. Чем больше доза и выше вирулентность проникших в организм микробов, тем больше вероятность развития заболевания.
3 Анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошим кровообращением. Так, на голове и лице, где имеется густая сеть кровеносных сосудов, гнойные процессы развиваются реже, чем в других областях. Важную роль в предупреждении развития воспаления играет местный иммунитет, который наиболее выражен в местах постоянного контакта с инфекцией. Например, воспалительные процессы в области промежности встречаются реже, чем в других областях, и процессы регенерации здесь развиваются быстрее. Критическим уровнем, при котором развивается воспалительный процесс, считается 10 5 микробов на 1 г тканей. Наряду с этим для адаптации микробов, попавших в рану, к новой биологической среде необходимо время. Инкубационный период составляет около 6-12 ч, продолжительность его зависит от биологических особенностей микро- и макроорганизма. В связи с этим считается, что первичная хирургическая обработка наиболее целесообразна в эти сроки.
4 Состояние общего и местного кровообращения.
Кроме того, развитию воспалительного процесса способствуют расстройства крово- и лимфотока, наличие некрозов, кровоизлияний и ряд других факторов.
5 Степень аллергизации больного.
Важное значение в развитии воспаления имеет иммунобиологическое состояние организма, которое обусловлено такими понятиями, как реактивность и сопротивляемость.
Реактивность организма в зависимости от степени проявления может быть нормергическая, гиперергическая, гипергическая и анергическая.
Нормергическая реактивность характеризуется адекватной ответной реакцией организма на очаг раздражения, в частности на инфекционный агент. Гиперергическая реактивность проявляется запредельной патологической, иногда таногенной реакцией организма в ряде случаев на небольшой раздражитель. Классическим примером является феномен Артюса в патофизиологии, а в клиникев качестве примера можно привести анафилактический шок, злокачественную гипертермию и другие гиперергические реакции, порой на самые безобидные, на первый взгляд, факторы (прием таблетки анальгина, антибиотика, укус пчелы, осы и др.).
Гипо- и особенно анергическая реактивность, проявляющаюся незначительной реакцией или вовсе ее отсутствием даже при наличии тяжелого воспалительного процесса, свидетельствует, как правило, о тяжелом состоянии больного и является прогностически неблагоприятным фактором. Примерами такой реактивности могут служить нормальная и пониженная температура тела, сниженный.лейкоцитоз при наличии тяжелого гнойного процесса, сепсиса.
Сопротивляемость (резистентность, или устойчивость) организма инфекции может быть нормальной, повышенной или пониженной.
Нормальная сопротивляемость организма на попадание инфекционного агента проявляется адекватным ответом, соответствующим по силе раздражителю.
Повышенная сопротивляемость в отличие от гиперергичесиой реактивности является положительным приобретением организма, который легко справляется с воспалительным процессом даже в случае вирулентной инфекции.
Пониженная сопротивляемость организма при гнойной хирургической инфекции во многом предопределяет тяжелое течение заболевания с генерализацией процесса, в связи с чем лечебные усилия должны быть направлены на повышение защитных сил организма.
Сопротивляемость, или резистентность, может быть специфической и не специфической. Специфическая резистентность обусловлена иммунитетом вследствие наличия антител к определенному микробному антигену, а неспецифическая – определяется активностью фагоцитоза, уровнем лизо-цима, комплемента и других защитных механизмов, которые призваны оградить организм от микробной агрессии независимо от видового состава микрофлоры.
Классификация хирургической инфекции
В зависимости от вида микрофлоры
1 острая хирургическая инфекция: гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).
2 хроническая хирургическая инфекция:
Неспецифическая (гноеродная);
Специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).
Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесообразно подразделять на общую и местную.
По локализации очага поражения различают гнойно-воспалительные заболевания:
Кожи и подкожной клетчатки, мышц.
Железистых органов.
Лимфатической и кровеносной систем.
Покровов черепа, мозга и его содержимого
Грудной стенки, плевры, легких.
Средостения.
Брюшины и органов брюшной полости.
Таза и его органов.
Костей и суставов.
По этиологии:
Стафилококковая.
Стрептококковая.
Пневмококковая;
Колибациллярная.
Синегнойная.
Анаэробная, неклостридиальная.
Смешанная и др.
Если воспалительный процесс вызван одним возбудителем, имеет место моноинфекция, несколькими – полиинфекция. Необходимо отметить, что воспалительный процесс, вызванный моноинфекцией, как правило, протекает легче полиинфекционного процесса.
С учетом структуры патологии:
Ифекционные хирургические болезни.
Инфекционные осложнения хирургических болезней.
Послеоперационные инфекционные осложнения;
Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм
Заболеваемость и летальность
Хирургическая инфекция занимает одно из основных мест в хирургической клинике. Частота раневых инфекционных осложнений в разных областях хирургии достигает 14-20%. Около 40% летальных исходов после операции обусловлено именно гнойно-септическими осложнениями.
По материалам Всероссийского съезда хирургов (Краснодар, 1995 г.), резко возрасла частота гнойных осложнений в кардиохирургии (до 26%), в урологии (до 30%), и травматологии (до 40%). Летальность при таких гнойных осложнениях, по данным некоторых авторов, достигает 30-60%.
Острая гнойная инфекция – это острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микрофлорой. Для ее развития необходимо наличие трех элементов:
Возбудители гнойной хирургической инфекции
Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганзмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, сапрофитами – Proteus vulgaris. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникнуть в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).
Входные ворота инфекции
В развитии гнойного процесса важное значение имеют пути внедрения и распространения возбудителей.
Повреждение эпидермиса или эпителия слизистых оболочек, через которые могут внедриться микробы, может быть результатом механической травмы, воздействия химических веществ и других травмирующих факторов. Размер повреждения имеет относительное значение. Наоборот, нередко микротравмы представляют собой особую опасность, которая состоит в том, что они не вызывают значительных субъективных ощущений, часто остаются не замеченными и не подвергаются обработке.
Через дефект эпителия микробы попадают в межклеточные щели, лимфатические сосуды и током лимфы заносятся в гпублежащие ткани.
Реакция макроорганизма
Дальнейшее распространение и развитие воспалительного процесса зависит от количества и вирулентности попавших микробов, а также от им-мунобиологических сил организма. Вирулентность микробов обусловлена способностью их выделять токсины (гемолизин, лейкоцидин, некротоксин и др.), ферменты (плазмокоагулаза, протеолитические ферменты и др.) и другие биологически активные вещества.
Исходя из вышеизложенного видно, что форма воспаления зависит от сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических факторов и в очаге может наблюдаться преимущественное преобладание альтерации, экссудации или пролиферации.
Клиническая картина и диагностика
От сочетания вышеназванных факторов во многом зависит характер проявления местной и общей реакции организма, т. е. течение заболевания.
Характер местных проявлений заболевания определяется патофизиологическими и патоморфологическими изменениями в тканях, развивающимися в очаге воспаления.
В частности, на месте внедрения микробов в качестве защитной реакции развивается реактивная гиперемия, в основе которой лежат накопление в тканях вазоактивных веществ, метаболитов, изменение рН в кислую сторону. В результате этого ускоряется кровоток, увеличивается приток крови, усиливается обмен веществ, соответственно реактивная гиперемия имеет саногенный эффект и многие лечебные воздействия рассчитаны на ее достижение. Наряду или вслед за этим повышается проницаемость сосудов в очаге поражения, нарастают экссудация и отек тканей за счет экстравазации плазменного компонента крови. Это ведет к замедлению кровотока в капиллярах, стазу форменных элементов, формированию микротромбов, что обусловливает нарушение тканевого метаболизма, гипоксию тканей, развитие некрозов и застойной гиперемии, клинически проявляющихся цианозом кожных покровов, венозным стазом.
В зону поражения мигрируют лейкоциты, макрофаги и другие форменные элементы, обеспечивающие фагоцитоз, протеолиз нежизнеспособных тканей протеолитическими ферментами микробов, погибших лейкоцитов и тканей. Это ведет к расплавлению и отторжению мертвых тканей с образованием гнойного очага, развитием вокруг него грануляционной ткани и формированием пиогенной капсулы.
Кроме прогрессирования процесса по вышеизложенному сценарию, очаг воспаления может претерпевать и обратное развитие, т.е. иметь абортивное течение. В связи с этим в клиническом течении воспалительного процесса выделяют две стадии развития местного очага: серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. Первая стадия обратимая и подлежит консервативной терапии, вторая – необратимая и нуждается в оперативном лечении.
Типичными местными клиническими проявлениями очага воспаления являются:
Ruber (краснота),
Calor (местный жар),
Tumor (припухлость),
Dolor (боль),
Funcio laesa (нарушение функции).
При развитии гнойных заболеваний возможно развитие местных осложнений: воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и узлов (лимфаденит), тромбофлебит.
Формирование некрозов связано с деятельностью микроорганизмов, а также с нарушением микроциркуляции вследствие воспалительного процесса. При этом в зоне воспаления появляются участки черного цвета.
Лимфангит – вторичное воспаление лимфатических сосудов. При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфатических узлов – к подмышечной ямке или паховой складке. При пальпации отмечается болезненные уплотнения в виде тяжей, “шнуров” по ходу лимфатических сосудов.
Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций. Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов. При прогрессировании процесса и развитиии периаденита лимфатические узлы, сливаясь между собой и окружающими тканями, становятся неподвижными. Процесс может перейти в деструктивную форму вплоть до развития аденофлегмоны.
Тромбофлебит – воспаление вен, по которым осуществляется отток крови от зоны воспаления. Такой тромбофлебит называют восходящим. Обычно речь идет о поверхностных венах. Клинически определяется болезненнный инфильтрат по ходу вены, имеющий форму жгута, валика. Над ним кожа гиперемированна, может быть несколько приподнята.
Наряду с местными признаками для хирургической инфекции характерна и общая реакция организма, особенно в случае развития тяжелого воспалительного процесса, которая проявляется рядом симптомокомплексов, выраженных в той или иной степени. Среди них следует выделить общие симптомы токсикоза, проявляющиеся слабостью, головной болью, ломотой в суставах, костях, мышцах, разбитостью, апатией, а также развитие лихорадки, повышение теплопродукции и нарушение теплорегуляции.
В случае тяжелого течения гнойного процесса практически все системы организма в той или иной степени реагируют на наличие инфекционного токсикоза.
В частности, со стороны ЦНС отмечаются возбуждение, эйфория, плохой сон, галлюцинации, психоз, которые могут смениться угнетением сознания, прострацией, бредом.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, гипотония, снижение ЦВД или его повышение при развитии сердечной недостаточности, уменьшение ОЦК, расширение границ сердца, глухие тоны, появление систолического шума, изменение ЭКГ вследствие миокар-диодистрофии;
Реакция желудочно-кишечного тракта на интоксикацию проявляется снижением или потерей аппетита, тошнотой, в ряде случаев отвращением к пище и рвотой, поносами или запором, желтушностью кожных покровов, увеличением размеров печени, нарушением ее основных функций.
Мочевыделительная система реагирует на гнойную интоксикацию олигурней, протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией, а в ряде случаев наступают анурия и острая почечная недостаточность.
Со стороны кроветворной системы отмечаются увеличение селезенки и лимфатических узлов, их болезненность, особенно регионарных узлов, развитие лейкоцитоза со сдвигом формулы влево до юных форм, нейтро-филезом и токсической зернистостью нейтрофилов, повышенной СОЭ, ги-похромной анемией с анизоцитозом и пойкилоцитозом, гипопротеинеми-ей, преимущественно вследствие гипоальбуминемии со снижением альбу-мин-глобулинового коэффициента, азотемией с повышением уровня остаточного азота и креатинина, гипербилирубинемией за счет непрямой его фракции, ферментемией с развитием в ряде случаев ДВС-синдрома. Развитие полиорганной недостаточности даже при адекватной интенсивной терапии часто ведет к смерти больного.
Изменения лабораторных данных
Определение степени выраженности общей реакции организма на возникновение очага гнойной инфекции имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, прогнозирования осложнений и выбора оптимальных способов лечения.
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Изменения в биохимическом анализе крови: повышение азотистых показателей (креатинин, мочевина), определяются белки острой фазы (С-реактивный белок, церулоплазмин, гаптоглобин), изменение в составе белковых фракций (увеличение количества глобулинов).
Посев крови на стерильность. Производится на высоте лихорадки и помогает диагностировать сепсис.
Изменения в клиническом анализе крови: протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
Интегральные показатели уровня интоксикации: лекоцитарный индекс и гематологический показатель интоксикации, уровень средних молекул.
Принципы лечения
Характер лечебных мероприятий и их объем прежде всего зависят от стадии воспалительного процесса и степени выраженности общих и местных проявлений заболевания.
При серозно-инфильтративной стадии больной подлежит консервативному, а при гнойно-некротической – оперативному лечению. Кроме того, лечение может быть местным, направленным преимущественно на очаг воспаления, и общим, призванным уменьшить интоксикацию и ее вредное воздействие на организм больного.
Местное лечение
Следует отметить, что основной принцип хирургического лечения гнойного процесса, сформированный еще Гиппократом: «Где гной, удаляй, где гной, там разрез», и в настоящее время не потерял своей актуальности и практического значения.
Основными принципами местного лечения:
Вскрытие гнойного очага,
Адекватное дренирование гнойника,
Местное антисептическое воздействие,
Иммобилизация.
В серозно-инфильтративной стадии в целях купирования воспалительного процесса и направления его в русло абортивного течения применяется комплекс лечебных мероприятий. Прежде всего необходимо обеспечить покой местному очагу и организму в целом, провести обезболивание с помощью ненаркотических анальгетиков, применить блокады антибиотико-новокаиновой смесью, использовать антибиотики вместе с сульфанила-мидами, нитрофуранами и другими антисептиками. Местно показаны повязки, ванночки, компрессы с антисептиками, такими как хлоргексидин, димексид, диоксидин, фурацилин и др.
Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО, диадинами-ческие токи, парафин, озокерит и др.), которые усиливают реактивную гиперемию, улучшает микроциркуляцию, метаболические процессы в тканях и дает существенный лечебный эффект.
В гнойно-некротической стадии основной целью местного лечения являются ограничение прогрессирования процесса, ускорение освобождения очага от гнойно-некротического содержимого и улучшение процессов заживления раны. Для этого необходимо прибегать к своевременному хирургическому лечению, в ходе которого гнойный очаг вскрывается, осуществляется некрэктомия и обеспечивается адекватное дренирование гнойной раны. Следует различать активное и пассивное дренирование раны. Активное дренирование осуществляется с помощью трубчатых дренажей, помещенных в рану с подключением их к источникам вакуума (водоструйный или электроотсос, централизованная вакуумная система, приспособления для автономного вакуумирования раны и др.). Наряду с этим можно использовать постоянный или фракционный лаваж раны. Для пассивного дренирования применяются тампоны с антисептиками, гипертоническим раствором поваренной соли, мазями на гидрофильной основе, а также трубчатые дренажи, резиновые полоски, тампоны "сигары", угольные тампоны и другие средства.
С антисептической целью служит применение протеолитических ферментов, ультразвуковой кавитации гнойной полости, высокоэнергетического лазерного излучения, плазменной струи и других способов. После очищения раны от гнойно-некротических масс для стимуляции регенерации и ускорения заживления ран показаны применение биостимудирующих мазей (метилурациловая, натрия успината. облепиховое масло, солкосериловая. «Репа-реф-2» и др.), раневых покрытий, физиопроцедур, низкоинтенсивного лазерного излучения (гелий-неоновый, полупроводниковый и др.), наложение вторичных швов.
Общее лечение
Общее лечение больного с воспалительным процессом должно начинаться с момента поступления его в стационар. Вначале проводится предоперационная подготовка, после операции – послеоперационное лечение, причем интенсивность и объем его тем больше, чем выраженное интоксикация.
Общие методы лечения хирургической инфекции можно разделить на четыре вида:
Антибактериальная терапия,
Дезинтоксикационная терапия,
Иммунокоррекция,
Симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия.
Антибактериальная терапия проводится с учетом вида и чуствительности микрофлоры.
Способы введения антибиотиков.
Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пероральный способ. Поверхностная и внутриполостная терпаия относятся к средствам местного лечения.
Дозы антибиотиков должны быть максимальными терапевтическими для исключения выработки к ним резистентности микрофлоры. Курс лечения должен быть не более 8-10 дней, а при необходимости его продолжения показано назначение другого препарата с иным механизмом действия на микробную клетку. В этом случае в комплекс лечения надо ввести противокандидозный препарат (нистатин, леворин и др.).
Дезинтоксикационная терапия.
В целях детоксикации организма прежде всего проводится инфузионная терапия , скорость и объем которой определяются под контролем ЦВД. В качестве инфузионных сред в первую очередь при отсутствии ге-модинамических нарушений используются глюкозо-кристаллоидные растворы (5% или 10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесоль и др.), с помощью которых, кроме нормализации электролитного баланса и обменных нарушений, достигаются гемодилюция и гипергидратация организма, ведущие к снижению концентрации токсинов (принцип разведения). На этом фоне при отсутствии нарушения функции почек большую детоксикационную роль может играть форсированный диурез , достигающийся путем введения диуретиков (фуросемид, лазикс и др.). Объем инфузионной терапии, особенно у лиц молодого возраста, может достигать 5-7 л в сутки при условии адекватного диуреза (принцип выведения).
Этой же цели (детоксикации) способствуют связывание и нейтрализация токсинов, для чего можно использовать ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, цалол, гордокс и др.), антигистаминные препараты, сорбенты (активированный уголь, биоспецифические сорбенты и др.), гемодез. неокомпенсан, полидез и др. (принцип связывания). Опосредствованным детоксикационным эффектом обладают внутривенная лазеротерапия, окси-баротерапия, реинфузия ультрафиолетом облученной собственной крови (РУФОСК) и др.
Методы экстракорпоральной детоксикации.
Сорбционные методы способствуют удалению гидрофильных и гидрофобных, связанных с альбумином, веществ средней и высокой молекулярной массы.
Основные виды: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция.
Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови всех видов токсических веществ. Основной метод – плазмаферез.
Дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить из организма лимфу, значительно более токсичную, чем кровь при многих гнойных заболеваниях.
Электрохимическое окисление крови. Метод основан на использовании носителя активного кислорода.
Методы квантовой терапии. Квантовое облучение крови вызывает образование свободных радикалов, функциональные изменения многих белков плазмы, изменяет заряд и форму форменных элементов крови, способствует освобождению биологически активных субстанций. К ним также относится большая аутогемотерапия с использованием озона и инфракрасного лазера.
Иммунокоррекция.
Иммунокоррегирующая терапия подразделяется на:
- Иммуностимуляция (активация иммунитета), которая бывает специфической – стимулируется определенный клон клеток, и неспецифической – повышает общее усиление иммунной защиты. В качестве иммуностимуляторов применяют вакцины, сыворотки, препараты бактериального происхождения (бронхомунал, рибомунил), пирогенал, продигиозан и другие.
- Иммуномодуляция – медикаментозное, немедикаментозное (УФО, лазер,магнитное поле) или другое воздействие, направленное на восстановление измененных звеньев иммунитета, и не затрагивающее нормально функционирующие клетки и полноценно протекающие реакции. Иммуномодуляторы подразделяются на препараты синтетического и природного происхождения (препараты тимуса, костного мозга и растительные средства).
- Иммунопотенциирование – воздействие на иммунную систему с целью активации иммунологических механизмов через иммунопотенцирующие агенты и неиммунологические регуляторные механизмы. Препараты растительного происхождения (ромашка, мелисса, шалфей, эвкалипт), а также препараты синтетического происхождения (диуцифон, левамизол).
Иммуносупрессия – вид иммунотерапии, направленной на подавление активности иммунной системы. Используется при лечении аутоиммунных, лимфопролиферативных заболеваний, при пересадке органов и тканей.
Рана - это механическое повреждение тканей организма. Она может быть небольшой и обширной, неопасной и угрожающей жизни. Мелкие повреждения кожи, даже нагнаивающиеся, можно лечить в домашних условиях, а с серьезными справиться своими силами сложно. В таких ситуациях возникает вопрос о том, как лечить гнойные раны. Этим должен заниматься квалифицированный специалист, иногда в стационарных условиях.
Фазы в заживлении раны и условия образования гнойных процессов
В процессе существования и заживления раны выделяют 3 фазы:
- воспаление;
- регенерация;
- образование рубца и эпителизация.
Нагноение раны может развиться только при определенных условиях:
- при наличии инородных тел, отмерших тканей или скопившейся крови, лимфы;
- при присутствии патогенных микробов в достаточном количестве.
Лечение в фазе воспаления
Лечение гнойных ран проводится в соответствии с фазами процесса, протекающего в месте повреждения тканей. На первом этапе удаляют гной и некротические ткани, добиваются уменьшения отека и выделения жидкости из мелких кровеносных сосудов, возникающих при воспалении (экссудации). Параллельно с этими процессами проводят борьбу с микроорганизмами.
Применение мазей и энзимотерапия
На первом этапе гнойные раны целесообразно лечить гидрофильными водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики, такими как "Левосин", "Левомеколь", "Мафенида ацетат". Их накладывают на стерильные салфетки и закрепляют, одной перевязки в сутки бывает вполне достаточно. Лечение гнойных ран ускоряется при использовании энзимотерапии, способствующей удалению омертвевших тканей. На сегодняшний день выпускаются мази, содержащие как антибиотики, так и протеолитические ферменты. К примеру, югославский препарат «Ируксол» содержит хлорамфеникол (антисептик) и пентидазу (фермент).
Применение антисептических растворов
Кроме мазей, в хирургии используются растворы антисептиков (перекиси водорода, фурацилина и др.). Однако проводимые исследования выявили их недостаточную антибактериальную активность по отношению к частым хирургическим инфекциям. Более действенными являются препараты нового поколения антисептиков: "Йодопирон", "Гипохлорид натрия" и "Диоксидин".
Физические методы лечения
Лечение гнойных ран с применением физических методов лечения (кварцевания, ультразвуковой кавитации, УВЧ, гипербарической оксигенации) ощутимо ослабляет гнойный процесс. Использование высокоэнергетического (хирургического) лазера позволяет выпаривать гной и некротизированные ткани, а также добиваться полной стерильности.
Лечение в фазе регенерации
На втором этапе проводится противовоспалительное лечение, защищаются образовавшиеся грануляции, стимулируется регенерация клеток и тканей. Используются водорастворимые мази с противовоспалительным действием и мази на жировой основе для сохранения грануляций. Можно применять растительные препараты: масла облепихи и шиповника, соки алоэ и каланхоэ. Использование низкочастотного (терапевтического) лазера будет значительно ускорять процесс регенерации.
Лечение в фазе эпителизации и образования рубца
В заключительной фазе лечения необходимо ускорить процесс рубцевания раны. Этому способствуют масла шиповника и облепихи, троксевазиновая мазь и терапевтическое лазерное облучение.
В заключение
Лечение гнойных ран - процесс длительный. К нему следует отнестись серьезно, а по возможности - не допустить его.
Загрузка...
